Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Часто болеющие дети: клинико-психологические особенности, механизмы адаптации, реабилитация

005010202

На правах рукописи

Владимирова Елена Валерьевна

ЧАСТО БОЛЕЮЩИЕ ДЕТИ: КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, МЕХАНИЗМЫ АДАПТАЦИИ, РЕАБИЛИТАЦИЯ

14.01.08 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 С 0ЕЗ 2012

Саратов - 2012

005010202

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Болотова Нина Викторовна.

Зрячкин Николай Иванович; Балыкова Лариса Александровна.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное

учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится «6» марта 2012 г. в /О часов на заседании диссертационного совета Д 208.094.02 при ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России» по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России».

Автореферат разослан « »____________2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Козлова И.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Проблема часто болеющих детей (ЧБД) на протяжении последних десятилетий остается одной из актуальных медико-социальных проблем. По данным национального доклада о здоровье населения России, отмечено, что часто и длительно болеющие дети составляют 70-75 % от числа детского населения, а 15-20 % из них имеют хронические заболевания. Причины высокой заболеваемости ОРВИ детей многочисленны. Они делятся на экзогенные и эндогенные. К экзогенным относят социально-гигиенические, психологические, медико-демографические и экологические факторы, к эндогенным - наследственные и перинатальные факторы [Ожегов А.М., Мальцев С.А., Мякишева JI.C., 2001; Чхаидзе И.Г., Немсаидзе К.П., Мавджавидзе Н.Ш. и соавт., 2001; Зрячкин Н.И., Поляков К.А., 2005; Gupta S. К., Gupta R.C., Gupta А.В. et al., 2000; Bradshaw J.H., Moore P.P., 2003; Estrella B., Estrella R., Oviedo J., Narvaez X., 2005]. Частая заболеваемость напрямую связана с нарушением состояния общих адаптационных механизмов. Ряд авторов [Алексина С. Г., Дорохова Н. Ф., Извольская З.А.,1999; Титов Л.П., 2000; Романцов М.Г., 2006] выявили нарушения в иммунном статусе часто болеющих детей, что проявляется дисбалансом в синтезе интерферонов, нарушением фагоцитоза, дисиммуноглобулинемией, снижением клеточной цитотоксичности. Некоторые зарубежные исследователи [Halt P. et al., 2001] считают, что многие хронические заболевания взрослых связаны с нарушением созревания иммунной системы в детстве. Есть мнение, что причинами высокой заболеваемости ОРВИ являются дисфункция и незрелость вегетативной нервной системы, которая приводит к адаптационным нарушениям в этой группе детей [Бабий И.Л., Морозова О.В., 2002].

Вопросы лечения и профилактики ОРВИ у часто болеющих детей интересуют как отечественных, так и зарубежных исследователей. Разработано и применено множество лекарственных средств и методик оздоровления [Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Чебуркин А.В., Захарова И.Н., 2001; Макарова З.С., 2004; Хан М.А., Червинская А.В., Микитченко Н.А.,2011]. Наиболее перспективным направлением в реабилитации является разработка рациональных оздоровительных мероприятий, повышающих адаптационные возможности конкретно у каждого часто болеющего ребенка на основании комплексной оценки состояния его здоровья. Все вышесказанное обуславливает проведение данного исследования, посвященного изучению адаптационных механизмов часто болеющих детей и возможности их коррекции.

Цель исследования

Обосновать дифференцированный подход к реабилитации различных

групп часто болеющих детей с различным клиническим течением на

основе комплексного изучения механизмов адаптации.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-психологические особенности группы часто болеющих детей.

2. Оценить состояние вегетативной нервной системы у часто болеющих детей как одного из интегральных показателей адаптационных механизмов.

3. Определить уровень адаптации у часто болеющих детей по показателям общего анализа крови с применением программы донозологической диагностики «Здоровье - XXI век».

4. Изучить показатели иммунограммы и уровня кортизола крови часто болеющих детей.

5. Оценить эффективность новых методик терапии часто болеющих детей.

Научная новизна:

1. Впервые проведена комплексная оценка адаптационных возможностей часто болеющих детей путем изучения вегетативной нервной системы, общего анализа крови с оценкой по программе «Здоровье -XXI век», иммунограммы, уровня кортизола крови, оценки психологического статуса, на основании которых выделены различные варианты течения заболевания.

2. Впервые в реабилитации часто болеющих детей использованы транскраниальное воздействие бегущим импульсным магнитным полем (БИМП), цветоритмотерапия. Впервые использовано сочетание транскраниального воздействия БИМП и электростимуляции надпочечников (патент №2394610 от 20 июля 2010 года).

3. Впервые разработаны индивидуальные программы реабилитации с применением различных физиотерапевтических методик в зависимости от клинического течения заболевания.

Практическая значимость

Практическому здравоохранению предложена методика реабилитации часто болеющих детей с использованием немедикаментозных методов воздействия. Показана необходимость дифференцированного подхода к реабилитации в зависимости от индивидуальных особенностей ребенка с применением разработанных методик. Впервые для детей «с преобладанием неврологических нарушений» предложено транскраниальное воздействие

бегущим импульсным магнитным полем, для детей «с преобладанием вегетативных нарушений» - цветоритмотерапия, для детей «с преобладанием лимфатико-аллергических нарушений» рекомендовано к использованию сочетание транскраниалыюго воздействия БИМП и электростимуляции надпочечников (патент №2394610 от 20 июля 2010 года).

Положения, выносимые на защиту:

1. В группе часто болеющих детей выявлены нарушения адаптационных механизмов, характеризующиеся изменениями в нервной, иммунной и эндокринной системах.

2. Группа часто болеющих детей неоднородна по клиническим проявлениям. Выделены клинические варианты с преобладанием неврологических, лимфатико-аллергических и вегетативных нарушений, что требует индивидуального подхода к проведению реаоилитационных программ.

3. Разработаны физиотерапевтические методики, применяемые с учетом выделенных клинических вариантов. Включение разработанных методик с использованием бегущего импульсного магнитного поля, электростимуляции и цветоритмотерапии в комплекс реабилитационных мероприятий часто болеющих детей позволяет улучшить их адаптационные реакции.

Личное участие автора в получении научных результатов

Автор принимала непосредственное участие в клиническом обследовании и лечении часто болеющих детей, организовывала проведение клиниколабораторных и инструментальных исследований, процедур магнитотерапии, электростимуляции и цветоритмотерапии. Диссертантом разработана методика проведения цветоритмотерапии, транскраниальной магнитотерапии бегущим импульсным магнитным полем, сочетания магнитотерапии и электростимуляции надпочечников. Автором проведены формирование базы данных, анализ результатов исследования и статистическая обраоотка материала. . . •

Апробация работы:

Материалы диссертации представлены на 69-й научно-практической конференции студентов и молодых специалистов Саратовского государственного медицинского университета «Молодые учёные — здравоохранению региона» (Саратов, 2008); V международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2008» (Москва, 2008), 2-й Всероссийской научно-практической конференции "Физиология адаптации» (Волгоград, 2010); на конкурсе журнала «Лечащий врач» (Москва, 2008).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ; получен патент на изобретение «Способ повышения адаптационных возможностей часто болеющих детей» № 2394610 (от 20 июля 2010г).

Внедрение в практику здравоохранения

Материалы диссертации внедрены в работу кафедры и клиники пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии Клинической больницы имени С.Р. Миротворцева при Саратовском государственном медицинском университете; в работу педиатрической службы ГУЗ «Областной госпиталь для ветеранов войн» г. Саратова. Полученные материалы используются при чтении лекций и проведении семинаров с клиническими интернами, клиническими ординаторами на кафедре пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России».

Апробация работы состоялась 19 декабря 2011г. на совместной конференции кафедр пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии; госпитальной, поликлинической педиатрии и неонатологии; факультетской педиатрии; педиатрии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России».

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 165 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 165 источников, из них 130 отечественных и 35 зарубежных. Работа содержит 25 таблиц, 23 рисунка.

Объем и методы исследования

Данная работа выполнена на кафедре пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии (заведующая кафедрой - д-р мед. наук, проф. Н.В. Болотова) ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздравсоцразвития России» (ректор - В.М. Попков) на базе Клинической больницы имени С.Р. Миротворцева (главный врач -В.В.Рощепкин); ГУЗ «ОГВВ» (главный врач - В.А. Шульдяков).

Для решения поставленных задач было проведено комплексное обследование 150 детей в возрасте от 3 до 12 лет. 110 часто болеющих детей и подростков составили I (основную) группу; 40 практически здоровых детей составили II группу (сравнения). Всем детям проведено комплексное обследование, включающее сбор и анализ жалоб, анамнеза заболевания и

жизни, объективный статус, оценку психологических особенностей по рисуночным тестам «Несуществующее животное» и «Рисунок семьи». Лабораторно-инструментальное обследование включало в себя изучение показателей иммунограммы (CD 3, CD4, CD 8, CD 16, CD 19, 0-лимфоциты, фагоцитарный индекс (ФИ), фагоцитарное число (ФЧ), IgA, IgG, IgM); уровня кортизола сыворотки крови. Оценку состояния вегетативной нервной системы (ВНС) проводили по данным кардиоинтервапографии (КИГ) (исходный вегетативный тонус (ИВТ), вегетативная реактивность (ВР), устойчивость регуляции, активность подкорковых нервных центров (АПНЦ), показатель активности регуляторных систем (ПАРС)). Анализ адаптационных реакций осуществляли по показателям общего анализа крови с использованием программы донозологической диагностики «Здоровье -- XXI век»; рассчитывали абсолютное и относительное количество лейкоцитов, гематологический показатель интоксикации (ГПИ), лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), «Балл здоровья».

Для коррекции выявленных нарушений использовали физиотерапевтические методики. Транскраниальную магнитотерапию осуществляли от аппарата «АМО-АТОС» с приставкой «Оголовье» в положении больного сидя или лежа битемпорально с индукцией на поверхность излучателя от 27 до 35мТл (в зависимости от возраста) и частотой модуляции (пробега) 1-10 Гц в течение 7-12 минут. Частоту модуляции и время экспозиции с каждой процедурой постепенно увеличивали, начиная с минимального значения. Общее количество процедур - 8 -14.

Проводили также сочетанную методику, включающую транскраниальную магнитотерапию БИМП по вышеописанной методике и электростимуляцию надпочечников. Воздействие импульсами электрического тока осуществлялось на проекцию надпочечников от аппарата «Миоволна» по поперечной (брюшно-поясничной) методике пачкой импульсов с огибающей трапециевидной формой заполнения пачки длительностью 0,5 - 2,0 с, амплитудой тока 0,4 - 10 мА и периодом импульса заполнения пачки 0,1- 0,2 мс. Длительность сеанса - 10-12 минут. Общее количество процедур - 8 -14.

Цветоритмотерапию проводили в положении больного сидя с помощью специальных очков с автономным источником стимуляции для каждого глаза. Длительность светового сигнала - 2 секунды. Длительность нарастания (спада) свечения одного импульса - 1 с. Продолжительность процедуры - 8 минут. Курс лечения - 10 сеансов. Эффективность терапии оценивали через 1 месяц после курсового лечения.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием статистической программы «XLSTATS», Version 4,0 (Rodney Carr, Австралия, 1998). Характер распределения количественных показателей оценивали при помощи гистографических данных. Если показатель имел нормальное распределение, то использовались методы параметрической статистики

(средняя арифметическая, стандартное отклонение). Для показателей, не имеющих нормального распределения, вычисляли медиану. Для расчета достоверности различия количественных показателей в однородных группах использовали ^критерий Стьюдента, в группах с неоднородным распределением признака - критерий Манна-Уитни. Для сравнения распределения качественных показателей в исследуемых группах детей применяли точный критерий Фишера. Различия считали достоверными при р <

0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

. В результате изучения анамнеза часто болеющих детей было установлено, что отягощенная наследственность по заболеваниям дыхательной системы, неблагоприятные пренатальные факторы как отдельно взятые, так и в сочетании, в группе ЧБД встречались в 1,8 раза чаще, чем в группе сравнения, и имели место у 95,4% детей. Перинатальное поражение нервной системы у ЧБД, как следствие осложненного течения беременности и родов у матери, наблюдали в 66,4% случаев. 42,3% детей находились на диспансерном учете у невролога. Анализируя особенности постнаталыюго периода, было установлено, что 64,6 % часто болеющих детей получали искусственное или смешанное вскармливание до 1 года.

При обращении в клинику ЧБД предъявляли многочисленные жалобы

- на эмоциональную лабильность (92,7%), головную боль (48,2%), снижение аппетита (70%), периодические боли в животе (37,3%) и нарушение носового дыхания (27,3%>).

В I группе детей респираторные инфекции в 15 раз чаще, чем во II группе, осложнялись поражением нижних отделов респираторного тракта, а также синуситами, отитами и аденоидитами (р<0,05).

Большое внимание в работе уделялось изучению психологического статуса, при оценке которого установлено повышение уровня тревожности и агрессии, носящего защитный характер (р<0,05-0,01). Отмечали достоверное снижение самооценки и заинтересованности в восхищении окружающих. У трети часто болеющих детей (39,1%) выявлена пассивная жизненная, позиция, у 30,1% - замкнутость, что в 2 раза больше, чем в группе сравнения (17,5% и 15,0% соответственно).

В вопросах адаптации большое значение также имеет состояние ВНС, как интегрального показателя, отражающего состояние адаптационных механизмов (рис.1).

В1ЙТОНИЯ □ ваготония

□ симпатикотония □ норма

■ асимпатикотония □ шперсимпатикотония

В устойчивая □ переходный процесс

□ диссегуляпия

Часто Группа Часто Группа Часто Группа

болеющие сравнения болеющие сравнения болеющие сравнения

дети дета дети

КЮ%

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

Рис.1. Показатели вегетативной нервной системы у часто болеющих детей и в группе сравнения.

Примечание, статистическая достоверность значений по сравнению с группой сравнения:* р<0,05.

При объективной оценке вегетативного статуса у 93,6% часто болеющих детей зарегистрировано изменение исходного вегетативного тонуса. Существенные различия выявлены при исследовании вегетативной реактивности у детей I группы по сравнению с данным показателем у детей II группы. У 42,7% детей I группы преобладала гилерсимпатикотокическая вегетативная реактивность (р<0,05), свидетельствующая о напряженности адаптационных механизмов. Асимпатикотоническая вегетативная реактивность диагностирована у 36,4% ЧБД, что свидетельствует об истощении компенсаторных механизмов. У 64,0% детей выявлена дисрегуляция вегетативных процессов. При анализе активности подкорковых нервных центров на основании изменчивости медленных колебаний ритма в зависимости от значений мощности дыхательных волн установлено, что у часто болеющих детей в 3,8 раза чаще, чем в группе сравнения, отмечалось усиление активности подкорковых нервных центров (р<0,05). У 2/3 ЧБД выявленная активация высших регуляторных механизмов свидетельствовала о напряжении адаптационных процессов.

Изменения ПАРС у ЧБД и детей группы сравнения представлены на

рис. 2.

болеющие дети сравнения

03 норма

■ функциональное напряжение

□ выраженное функциональное напряжение

□ перенапряжение регуляторных систем йЗ срыв адаптации

Рис.2. Показатели активности регуляторных систем у часто болеющих детей и в группе сравнения.

Примечание: статистическая достоверность значений по сравнению с группой сравнения:* р<0,05.

При оценке ПАРС среди часто болеющих детей преобладала группа с выраженным функциональным напряжением регуляторных систем (ПАРС 56 баллов Ме - 6 (3;7) - 37,3% детей. Более 25% детей I группы имели неудовлетворительную адаптацию (7-8 баллов) и срыв адаптации (9-10 баллов). Значение ПАРС во И группе было Ме-2 (1 ;4).

В соответствии с поставленными задачами, оценку адаптационных реакций у часто болеющих детей проводили также по показателям общего анализа крови с применением программы донозологической диагностики «Здоровье - XXI век». Результаты исследования показали значительные различия в качественном и количественном составах клеток периферической крови у детей I группы по сравнению с детьми II группы. У детей I группы в 4,5 раза чаще выявлялись базофилия, в 5,4 раза чаще - эозинофилия, чем в группе сравнения (р <0,05), что свидетельствует об аллергической настроенности организма ребенка. Следует отметить наличие у детей I группы эозинопении (35,5%),

моноцитопении (80,9%), а также нейтрофилёза (73,6%), что характерно для напряженности адаптационных механизмов.

Сравнительная характеристика индексов интоксикации представлена в таблице 1.

Таблица 1

Индексы интоксикации и состояние адаптационного здоровья в группе часто болеющих детей и в группе сравнения

Показатели интоксикации Группа 1 (часто болеющие дети) (п =110) Группа II (группа сравнения) (п =40)

Индекс Гаркави 1,27 + 0,35** 0,41+ 0,08

Лейкоцитарный индекс интоксикации 0,45 +0,07 0,56+0,06

Гематологический показатель интоксикации 0,37+0,15 0,57+0,07

«Балл здоровья» 769,6 + 96,8* 924,2+ 101, 8

Примечание: * - "р<0,05, ** - р<0,01; * - достоверность различий по сравнению с показателями в группе сравнения.

Средние значения лейкоцитарного индекса интоксикации и гематологического показателя интоксикации были ниже оптимума функционирования. У 80,9% детей I группы был выявлен интоксикоз. Манифестация эндотоксикоза на уровне периферической крови была зарегистрирована у 12,7% детей. Установлено повышение в 3,1 раза индекса Гаркави у пациентов I группы (р<0,05).

В I группе детей «Балл здоровья» был достоверно ниже, чем в группе сравнения, и колебался в пределах 769,6 + 96,8 (р<0,05). Во II группе значения этого показателя достигали 924,2+ 101,8.

Измененная реактивность была выявлена у 64,5% ЧБД и лишь у 35,4%

- благоприятная, с точки зрения адаптации, реакция спокойной активации. При оценке уровней реактивности у обследуемых было установлено, что в I группе преобладали дети с низким уровнем реактивности (39,1%) и с очень низким уровнем реактивности - 26,4%. У 45,4% часто болеющих детей

адаптационные реакции находились в состоянии «предболезни», у 26,4% — в состоянии «болезни».

При оценке адаптационных реакций учитывали также уровень кортизола сыворотки крови. У детей I группы его значение колебалось в

пределах 515,55+290,45 нмоль/л, что в 1,7 раз выше, чем у детей II группы (р<0,05).

Всё вышеизложенное свидетельствует о том, что у ЧБД отмечалось значительное снижение адаптационных механизмов.

В соответствии с поставленными задачами были изучены показатели иммунограммы. Установлено, что у часто болеющих детей в обеих возрастных группах они отличаются от здоровых детей группы сравнения.

У школьников выявлено достоверное снижение абсолютного числа Т-лимфоцитов (до 1479,49+ 156,42кл/мкл), при повышенных относительных величинах, у дошкольников - повышение абсолютного числа Т- лимфоцитов (до 2324,61+241,54 кл/мкл) при сниженном относительном количестве и снижении лейко-Т-лимфоцитарного индекса (до 3,32+1,6). У дошкольников отмечали повышение CD8- лимфоцитов (до 910,41+103,33), значительное повышение В-лимфоцитов (до 1640,37+19,99) (р<0,05). Достоверное (р<0,05) повышение в обеих возрастных группах фагоцитарного индекса (до 87,82+9,34

- у дошкольников и 85,5+7,74 - у школьников) и фагоцитарного числа (до 15,12+1,6 у дошкольников и 15,53+2,04 у школьников) объясняется попыткой максимального использования резервных возможностей клеток защиты при неадекватной работе других клеток иммунного ответа. Наблюдали увеличение абсолютного и относительного количеств 0-лимфоцитов в обеих возрастных группах (р<0,05), что характерно для иммунной недостаточности функционального характера, возникающей вследствие влияния

неблагоприятных эндогенных и экзогенных факторов. Анализ показателей гуморального звена иммунитета у детей I группы позволил установить снижение уровня IgA (до 0,94 + 0,11 г/л) и IgM (до 0,82+ 0,22 г/л) у дошкольников, что типично для транзиторной иммунной недостаточности. Выявленные изменения у детей I группы школьного возраста свидетельствуют о возможном включении компенсаторных механизмов, сопровождающемся повышением синтеза IgA, IgG и снижением IgM, отражающих истощение функциональных резервов организма. В группе сравнения показатели иммунограммы находились в пределах нормальных значений.

С учетом выявленных особенностей перинатального периода, течения респираторных инфекций, жалоб, клинического осмотра и полученных данных лабораторно-инструментальных исследований были выделены следующие клинические группы часто болеющих детей - «с преобладанием неврологических нарушений» (36,4%), «с преобладанием лимфатикоаллергических нарушений» (45,5%), «с преобладанием вегетативных нарушений» (18,1%) (рис.З).

18,1%-_________________________

36,4%

)

'"43^%------------------------

□ "С преобладанием неврологических нарушений"

В "С преобладанием лимфатико-аллергических нарушений"

□ " С преобладанием вегетативных нарушений"

Рис. 3. Распределение часто болеющих детей по клиническим группам.

У детей «с преобладанием неврологических нарушений» в психологическом статусе отмечалась повышенная агрессия, носящая защитный характер. Наибольшие изменения выявлены со стороны ВНС, что свидетельствует о главенствующей роли нервной системы в срыве адаптации у данных детей. Для них были характерны преобладание ваготонической активации ВНС, гиперсимпатикотонический тип вегетативной реактивности, а также усиление АПНЦ и дисрегуляция вегетативных процессов

Дети «с преобладанием лимфатико-аллергических нарушений» в психологическом статусе имели наименьшие показатели агрессии и защиты по сравнению с другими часто болеющими детьми. Изменения ВНС носили характер ваготонической активации. Вегетативная реактивность имела асимпатикотонический тип, а также наиболее выражены были нарушения регуляции вегетативных процессов, усилена АПНЦ. Уровень кортизола сыворотки крови у этих детей был ниже, чем у детей других клинических вариантов.

Для детей «с преобладанием вегетативных нарушений» были характерны самые выраженные психологические нарушения - низкая самооценка, повышенные тревожность и защита. Изменения показателей ВНС характеризовались преобладанием симпатикотонической активации ВНС.

Таким образом, группа часто болеющих детей неоднородна, что требует неоднозначного подхода к их реабилитации. В данном исследовании использовали следующие методики: транскраниальная терапия БИМП,

цветоритмотерапия, а также сочетанное воздействие БИМП и электростимуляции надпочечников.

Учитывая ваготоническую активацию ВНС у детей «с преобладанием неврологических» и «лимфатико- аллергических нарушений», в реабилитацию этих детей было включено курсовое транскраниальное

воздействие БИМП. У детей «с преобладанием лимфатико- аллергических нарушений» уровень кортизола сыворотки крови был ниже, чем у детей других групп. С учетом этого факта, данным детям было проведено воздействие БИМП транскраниально и осуществлена электростимуляция надпочечников. У детей «с преобладанием вегетативных» нарушений отмечали симпатикотоническую активацию ВНС, а также выраженные изменения психологического статуса. Детям этой группы был проведен курс цветоритмотерапии.

Для оценки эффективности разработанной методики транскраниальной магнитотерапии дети были разделены на 2 группы: группу 1а (20 человек), которые получали лечение БИМП транскраниально, и группу 16 (20 человек)

- контроль получавших плацебо-терапию.

После проведенного курсового лечения БИМП в группе 1а контрольная КИГ выявила нормализацию показателей ВНС (рис.4).

Группа I а до лечения Группа1а после Группа 1 б до лечения Группа 16 после лечения______________________________________________________________________ лечения

Н дисрегуляция вегетативных процессов И нормальная вегетативная реактивность □ усиление АГТНЦ

Рис.4. Динамика показателей ВНС после проведенного курса ма гнитотера п ии.

Примечание: статистическая достоверность значений по сравнению с группой контроля: * р<0,(Ъ.

Наблюдали достоверное (р<0,05) увеличение числа детей с нормальной вегетативной реактивностью на 40,0 %. Число детей с

дисрегуляцией вегетативных процессов уменьшилось (р<0,05) и составило 20% (исходно - 55,0%). У 30,0% детей нормализовалась активность подкорковых нервных центров. Отмечено снижение количества детей с усилением АПНЦ с 70,0% до 20,0%. Выявлено достоверное (р<0,05)

уменьшение в 2 раза индекса ПАРС. В группе контроля значения ПАРС также снизились, однако изменения не носили статистически значимый характер (р>0,05).

Изменились показатели периферической крови у детей группы 1а. На 15 % увеличилось число детей с оптимальным уровнем лейкоцитов, с 25,0% до 10% сократилось число детей с базофилией. Достоверно (р<0,05) увеличилось количество детей с оптимальным уровнем эозинофилов на 15%; в 4,5 раза снизилось число детей с моноцитопенией (р<0,05); значительно уменьшилось число детей с нейтрофилёзом (до 30% против исходных 70,0%) (р<0,05), что свидетельствует о снижении напряженности адаптационных механизмов. У всех детей повысился уровень лимфоцитов периферической крови (р<0,05), оптимум был выявлен у 2/3 детей. В группе 16 также отмечены изменения в составе периферической крови (р>0,05).

Произошла нормализация индексов интоксикации. Индекс Гаркави снизился до 0,6+0,2 (исходно - 1,32+0,65); у 71,7% детей он достиг оптимального значения. В 2 раза уменьшилось число детей с интоксикозом, признаков эндотоксикоза у детей группы 1а не было зафиксировано. Балл здоровья повысился на 25,0% и достиг значений 962,4+ 117,3(р<0,05). В группе 16 сохранялись исходные показатели индексов интоксикации и «Балла здоровья» (р>0,05).

После применения БИМП изменились уровни реактивности и стадии адаптационных реакций. Только у 17,5% детей 1а группы, после проведенной магнитотерапии, сохранялись неблагоприятные низкий и очень низкий уровни реактивности (до лечения количество таких детей достигало 65,0%). Часть детей с переактивацией и реакцией тренировки и все дети со стрессом перешли на более благоприятную стадию адаптационных реакций; увеличилась группа детей с повышенной и спокойной активацией на 25%. Таким образом, число детей в состоянии «здоровье» увеличилось в 2,5 раза (р<0,05). В группе 16 значимых изменений уровней реактивности и типа адаптационных реакций не было.

Уровень кортизола сыворотки крови после лечения снизился до 318,45+41,3 нмоль/л, что достоверно (р <0,01) ниже исходных значений (515,55+290,45 нмоль/л).

В иммунном статусе отмечалась тенденция к нормализации показателей. У школьников выявлено достоверное (р <0,05) увеличение абсолютного количества Т-лимфоцитов в 1,4 раза на фоне достоверного (р<0,05) снижения СЭ16 в 2,2 раза. У дошкольников наблюдалось достоверное снижение абсолютного числа СБ16 в 2,1 раза (р<0,05), СР19 - в 1,5 раза (р<0,05). После лечения отмечалось достоверное (р<0,05) снижение 0-лимфоцитов в обеих возрастных группах: абсолютного числа (в 2,3 раза у

дошкольников и в 2 раза у школьников) и относительного числа (в 1,9 раза у дошкольников и в 2,5 раза у школьников).

Ответ гуморального звена иммунитета проявлялся у дошкольников достоверным (р<0,05) снижением уровня 1§М в 1,6 раза, у школьников -снижением уровня в 1,8 раза (р<0,05) и 1§0 в 2,8 раза на фоне достоверного (р<0,05) повышения уровня до 5,75+ 0,5 г/л. В группе 16 изменений в иммунном статусе не выявлено (р>0,05).

Таким образом, использование БИМП позволяет улучшить адаптационные реакции часто болеющих детей, что характеризуется стабилизацией вегетативных процессов, нормализацией качественного и количественного составов клеток периферической крови, улучшением показателей клеточного и гуморального иммунитета.

Для оценки эффективности разработанной методики сочетанного использования БИМП и электростимуляции надпочечников дети были разделены на 2 группы: группу 2а (30 человек) получавших сочетанное лечение БИМП транскраниально и электростимуляцию надпочечников, и группу 26 (20 человек) - контроль получавших плацебо-терапию.

У детей, которым проводили комплексное физиотерапевтическое лечение с использованием транскраниального воздействия БИМП и электростимуляции надпочечников, отмечали положительную динамику показателей адаптации. Контрольная КИТ в группе 2а выявила улучшение показателей вегетативной нервной системы (рис.5).

80%

Группа 2а до Грутша2а после Группа 26 ло Группа 26 после лечения лечения лечения лечения

I ■ дисре1уляция вегетативных процессов □ гиперсимпатикотоническая ВР | Ш нормальная АПНЦ__________________________________________________________________

Рис.5. Динамика показателей ВНС после применения сочетанной методики.

Примечание статистическая достоверность значений по сравнению с группой контроля * р<0,()5

16

Число детей с дисрегуляцией вегетативных процессов достоверно (р<0,05) уменьшилось на 50,0%. Выявлено снижение количества детей с гиперсимпатикотоническим типом ВР до 6,6% (исходно этот тип был у 42,5%). Достоверная (р<0,05) стабилизация активности подкорковых нервных центров была выявлена у 43,3% детей (исходно - 10,0%). Особо следует выделить улучшение в 2 раза (р<0,05) показателей активности регуляторных систем. Сократилось число детей с выраженными функционалыгым напряжением и перенапряжением регуляторных систем (ПАРС 5-8 баллов).

В группе 26 изменение показателей, отражающих состояние ВНС, не нашло статистического подтверждения.

Далее была проведена оценка эффективности лечения часто болеющих детей по показателям общего анализа крови с применением программы «Здоровье - XXI век». Отмечалась тенденция к нормализации количественного состава клеток периферической крови: лейкоцитов,

базофилов, эозинофилов. Достоверно (р<0,05) увеличилось число детей с оптимумом моноцитов (с 3,3% до 76,7%), нейтрофилов (с 13,3% до 66,7%), лимфоцитов (с 30,0% до 76,7%). О стабилизации адаптационных реакций свидетельствует достоверное (р<0,05) сокращение числа детей с базофшшей в

1,8 раза, моноцитопенией - с 90, 0% до 20,0%, а также нейтрофилезом - с 73,4% до 26,6 %.

У детей группы 26 также выявлены изменения в составе периферической крови, однако значения недостоверны (р>0,05).

После курсового лечения в группе 2а отмечалась нормализация индексов интоксикации. Индекс Гаркави достоверно (р<0,05) снизился до

0,62+0,1 (исходно - 1,32+0,65), у 63,3% детей он достиг оптимума. На 39% уменьшилось число детей с интоксикозом, после сочетанной терапии признаков эндотоксикоза у детей 2а группы не было зафиксировано. Балл здоровья повысился на 23,6% и достиг значений 966,2+100,5 (р>0,05). У детей 26 группы изменение показателей индексов интоксикации и «Балла здоровья» не носило статистически значимый характер (р>0,05).

Следует отметить изменение уровней реактивности и стадий адаптационных реакций при использовании сочетанной методики лечения: у 16,6% детей 2а группы сохранялись неблагоприятные низкий и очень низкий уровни реактивности (до лечения количество таких детей достигало 63,3%). Увеличилась группа детей с повышенной и спокойной активацией на 25%. Таким образом, в группе 2а число детей в состоянии «здоровье» увеличилось на 33,3%, число детей в состоянии «предболезни» уменьшилось на 8,8%; детей в состоянии «болезнь» после курсового лечения не было. В группе 26 значимых изменений уровней реактивности и типа адаптационных реакций не было выявлено.

Уровень кортизола сыворотки крови после лечения достоверно (р <0.05) снизился в 1.2 раза и составил 385,53+42,4 нмоль/л.

У детей 2а группы отмечалось достоверное (р<0,05) повышение абсолютного значения СО 8 в 1,1 раза у школьников. Особо следует отметить достоверное (р<0,05) снижение в обеих возрастных группах 0 -лимфоцитов в 2,6 раза, что свидетельствует о стабилизации адаптационных реакций. Выявлено достоверное снижение СО 16 в 1,8 раза у дошкольников (р<0,05). в 1,4 раза у школьников (р<0,05) и СЭ 19 (в 1,5 раза у дошкольников). У школьников уровень СЭ 19 (р<0,05) достоверно повысился в 1,1 раза. Изменения гуморального звена выявлены только у школьников 2а группы: достоверное (р<0,05) снижение уровня в 1,5 раза и повышение уровня |!>М до 5,16+0,5 г/л. В группе контроля значимых изменений показателей не зарегистрировано (р>0,05).

Таким образом, комплексное физиотерапевтическое лечение с использованием транскраниального воздействия БИМП и электростимуляции надпочечников позволяет повысить адаптационные возможности часто болеющих детей, что характеризуется нормализацией показателей, отражающих состояние ВНС, уровня кортизола крови, качественного и количественного составов клеток периферической крови и иммунограммы.

Следует отметить однонаправленные изменения в показателях, отражающих процессы адаптации, после транскраниального воздействия БИМ11 как отдельно, так в сочетании с электростимуляцией надпочечников.

Оценку эффективности использования курсовой цветоритмотерапии проводили у 20 детей группы 3 (рис. 6).

Группа 3 после лечения

Группа 3 до лечения

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%

-------------------------------------------------------------------------------]

□ дисрегуляция вегетативных процессов □ нормальная вегетативная реактивность | В нормальная АПНЦ ___________________________________________________________I

Рис. 6. Динамика показателей вегетативной нервной системы после курса цветоритмотерапии.

І Іримечание. статистическая достоверность значений но сравнению с группой до лечения -р^0.05

После проведения курса цветоритмотерапии контрольная КИ1 выявила достоверное (р<0,05) увеличение числа детей с нормальной ВР на _з5%. На

15% достоверно (р<0,05) снизилось количество детей с дисрегуляцией вегетативных процессов, устойчивую регуляцию удалось достичь у 40,0% пациентов. Что касается АПНЦ, то нормальная активность после курсового лечения с применением цветоритмотерапии была выявлена у 40,0% детей (исходно у 20,0%). Показатель ПАРС снизился с б (3;7) до 4 (2;6), у 70,0% детей регуляторные системы функционировали нормально или находились в функциональном напряжении. Таким образом, применение цветоритмотерапии позволяет улучшить показатели ВНС.

Результаты проведенного исследования позволили дифференцировать группу часто болеющих детей, выделить клинические варианты и определить индивидуальный подход к их реабилитации с использованием различных физиотерапевтических методик.

ВЫВОДЫ

1. Респираторные инфекции в группе часто болеющих детей в 15 раз чаще,

чем в группе сравнения, осложнялись поражением нижних отделов

респираторного тракта, синуситами, отитами и аденоидитами. В психологическом статусе часто болеющих детей превалируют признаки тревожности и агрессии защитного характера, заниженной самооценки, пассивной жизненной позиции.

2. Для часто болеющих детей характерны нарушения показателей вегетативной нервной системы: нарушение ИВТ выявлено у 60,0% детей, изменение вегетативной реактивности I у 79,1%, дисрегуляция вегетативных процессов ~ у 57,3%, изменения АПНЦ-у 85,0%.

3. Нарушения адаптационных реакций у часто болеющих детей характеризуются дисбалансом количественного и качественного составов клеток периферической крови (снижением моноцитов у 80,9% детей, эозинофилов I: у 35,5%, повышением числа нейтрофилов .1 у 73,3%, снижением уровня реактивности □ у 65,5%, «Балла здоровья» до 769,6+98,6). Диагностирован интоксикоз у 80,9% детей, эндотоксикоз ~ у 12,7%. Уровень кортизола сыворотки крови повышен в 1,7 раза.

4. Для часто болеющих детей характерен лабораторный синдром иммунной недостаточности, проявляющийся повышением числа 0- лимфоцитов (у дошкольников в 2,8 раза, у школьников - в 1,3 раза); повышением фагоцитарного индекса в 1,4 раза в обеих возрастных группах и фагоцитарного числа (у дошкольников ^ в 3,8 раза, у школьников ". в 4,4 раза); снижением уровня (у дошкольников I в 1,6 раза, у школьников - в 1,8 раза).

5. На основании проведенного исследования выделены группы детей «с преобладанием неврологических нарушений», «с преобладанием лимфатикоаллергических нарушений», «с преобладанием вегетативных нарушений».

Для детей «с преобладанием неврологических нарушений» характерны: повышенная агрессия, носящая защитный характер, преобладание ваготонической активации ВНС, гиперсимпатикотонический тип ВР,

усиление АПНЦ И дисрегуляция вегетативных процессов. У детей «с преобладанием лимфатико-аллергических нарушений» в психологическом статусе установлены низкие показатели агрессии и защиты по ^сравнению ^с другими ЧБД. Изменения ВНС характеризовались ваготонической активациеи, асимпатикотоническим типом ВР, выраженными нарушениями регуляции вегетативных процессов, усилением АПНЦ. Уровень кортизола сыворотки крови составил 464, нмоль/л. Для детей «с преобладанием вегетативных нарушений» характерны выраженные психологические нарушения: низкая самооценка, повышенная тревожность и защита. Со стороны ВНС . преобладание симпатикотонической активации ВНС,

6. Разработаны методики и доказана клиническая эффективность применения транскраниальной методики с использованием бе1ущею импульсного магнитного поля, сочетанного воздействия БИМП и элекгростимуляции надпочечников, цветоритмотерапии. Применение разработанных методик позволяет улучшить адаптационные реакции на различных уровнях: нормализовать вегетативные нарушения у 92,8% детей,

иммунные показатели Г у 78,6% детей, показатели периферической крови Г:

у 94,3%; снизить уровень кортизола сыворотки крови в 1,6 раза.

Практические рекомендации

1. Включить часто болеющих детей в группу «адаптационного риска» и рекомендовать комплексную оценку неблагоприятных биосоциальных факторов, наследственности, вегетативного, иммунного и эндокринного статусов, а также установление типов реактивности для определения клинического варианта часто болеющих детей с целью рациональной организации оптимальных оздоровительных мероприятий конкретно для каждого ребенка.

2. Практическому здравоохранению предложены новые методы реабилитации часто болеющих детей с использованием транскраниального воздействия БИМП, сочетание транскраниального воздействия БИМП и электростимуляции надпочечников, а также цветоритмотерапию в зависимости от клинического варианта.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Роль динамической магнитотерапии в реабилитации часто болеющих детей /

Н.В. Николаева, Н.В. Болотова, Ю.А.Зотова, Е.В. Владимирова // Педиатрия. — 2008. — Т. 87. — №2. — С. 56-61.

2. Владимирова, Е.В. Изучение адаптационных возможностей часто болеющих детей. Новые подходы к реабилитации /Е.В. Владимирова, Н.В.Болотова// Молодые учёные - здравоохранению региона: Материалы 69-й научнопрактической конференции студентов и молодых ученых Саратовского

государственного медицинского университета. - Саратов: Изд-во СГМУ, 2008.-С. 301-302.

3. Владимирова, Е.В. Коррекция нарушений адаптации у часто болеющих детей / Е.В. Владимирова, Н.В. Болотова // Восстановительная медицина и реабилитация 2008: Материалы пятого международного конгресса. - М., 2008. - С. 44-46.

4. Динамическая магнитотерапия в комплексном восстановительном лечении бактериального вагиноза у девочек из группы часто болеющих детей /В.О.Андреева, Н.В.Болотова, Е.В.Владимирова, Ю.М. Райгородский // Акушерство и гинекология. -2009. -№4. - С. 50-54.

5. Использование транскраниальной магнитотерапии в комплексном лечении атопического дерматита у детей. / Н.В. Болотова, Е.Г.Дронова, И.С. Родникова, Е.В.Владимирова// Российский журим кожных и венерических болезней. - 2009. — Л'°5. - С.40-43.

6. Владимирова, Е.В. Коррекция нарушений адаптации у часто болеющих детей /Е.В. Владимирова, Н.В. Болотова// Физиология адаптации: Материалы 2-й Всероссийской научно-практической конференции. -Волгоград, 2010. - С. 224-227.

7. Владимирова, Е.В. Комбинированная магнитотерапия при адаптационных нарушениях у часто болеющих детей / Н.В.Болотова, Е.В.Владимирова // Практика педиатра. - 2011. - №2. - С. 3-7.

Изобретения

1. Пат. 2394610, РФ МПК A61N 2/04. Способ повышения адаптационных возможностей часто болеющих детей/ Н.В. Болотова, Ю.М Райгородский, Е.В.Владимирова (РФ; Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Росздрава).

- №2009119610/14. Заявл. 25.05.2009; Опубл. 20.07.2010. Бюл. №20.

Список принятых сокращений.

БИМП - бегущее импульсное магнитное поле

ВНС - вегетативная нервная система

ВР - вегетативная реактивность

ГПИ - гематологический показатель интоксикации

ИВТ - исходный вегетативный тонус

КИТ - кардиоинервалография

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

ПАРС - показатель активности регуляторных систем

ЧБД- часто болеющие дети

ФИ - фагоцитарный индекс

ФЧ - фагоцитарное число

Подписано к печати 11.12.2011г. Объем -1 печ.л. Тираж 100. Заказ Л» 29

Отпечатано в типографии ООО «Скайрей» по адресу: 410054 г. Саратов, ул. Политехническая, д. 122