Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Бронхоплевральные осложнения в хирургии рака легкого



Лисичкин АНДРЕЙ ЛЕОНИДОВИЧ

БРОНХОПЛЕВРАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ В ХИРУРГИИ РАКА ЛЕГКОГО (Прогнозирование, профилактика, диагностика)

14.00.27-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения Российской Федерации» на кафедре госпитальной хирургии, анестезиологии и реаниматологии с курсом онкологии и хирургии ФУВ.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,

профессор Сергей Александрович Плаксин

Оффнциальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор Павел Яковлевич Сандаков

Доктор медицинских наук Игорь Андреевич Шарипов

Ведущая организация: Уральская государственная медицинская академия

Защита состоится «_[_» ию/кр 2004 года в 10 часов на заседании диссертационного Совета Д 208.067.03 при ГОУ ВПО «ПГМА Минздрава России» (614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии (614000, г.Пермь, ул. Коммунистическая, 26).

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор Л. П. Котельникова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

В структуре онкологических заболеваний рак легкого занимает первое место и более чем в 35 странах мира является ведущей причиной смерти мужчин-старше 45 лет, страдающих злокачественными новообразованиями (Л. Н. Бисенков с соавт., 1996; G. L. Shaw et al., 1994). Каждый год в мире от него умирает около 2 000 000 человек и выявляется на 6-8% случаев больше, чем в предыдущем (А.Я. Гринен-ко с соавт., 2000). Основным методом лечения злокачественных опухолей легких является оперативный. Непосредственная опасность радикальных операций на легких, обусловленная при раке травматично-стью хирургического вмешательства, наличием сопутствующих заболеваний, а также раковой интоксикацией, обеспечивает высокую вероятность развития различных послеоперационных осложнений. Если летальность при оперативном лечении рака легкого колеблется от 3,8% до 28,1% (Л.Н. Бисенков с соавт, 1998; ВЛ. Харченко с соавт., 1994,), то различные осложнения встречаются у 27-70% больных (А.Х. Трах-тенберг с соавт., 2000, Abbas Ael-S et al., 2002, Schneiter D et al., 2001).

Бронхоплевральные осложнения, включающие несостоятельность культи бронха, бронхиального анастомоза и эмпиему плевры являются одной из важнейших проблем легочной хирургии и обусловливают большую часть неблагоприятных результатов лечения больных с легочной патологией (К.Г. Жесткое, 1999). Такие осложнения зачастую становятся причиной повторных операций, инвалидности и летальных исходов (O.K. Отс, 1995). По данным литературы, частота несостоятельности шва бронха после резекции легких составляет 3-15%, а после пневмонэктомии встречается еще в 2-3 раза чаще (А.Х. Трахтен-берг, 2000). В настоящее время все авторы признают, что этиология и патогенез послеоперационных острой эмпиемы плевры и бронхиального свища неразрывно связаны между собой. Причиной их часто яв-

ляется недостаточная оценка предоперационного фона и адаптационных возможностей организма. Любое оперативное вмешательство оказывает выраженное стрессовое влияние на организм больного, с другой стороны большинство пациентов, особенно, в пожилом возрасте, изначально имеют значительные изменения гомеостаза, обусловленные сопутствующей патологией, а также раковой интоксикацией (В.И.Стариков, 1992). Изучение факторов риска развития бронхоплев-ральных осложнений, совершенствование ранней их диагностики и путей профилактики остается актуальной проблемой торакальной хирургии (К.Г. Жесткое, 1999).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Усовершенствовать методы ранней диагностики, прогнозирования и профилактики бронхоплевральных осложнений после хирургических вмешательств по поводу рака легкого.

ЗАДАЧИ:

1. Проанализировать частоту и характер послеоперационных бронхоплевральных осложнений у больных раком легкого, выявить факторы риска их развития.

2. Изучить микроциркуляцию у больных со злокачественными опухолями легкого в пред- и послеоперационном периоде. Оценить степень корреляции между выраженностью микроциркуляторных нарушений и частотой послеоперационных воспалительных осложнений. Усовершенствовать методы коррекции расстройств микроциркуляции.

3. Исследовать характер изменений микробиологического и цитологического состава бронхоальвеолярной жидкости у пациентов с раком легкого в предоперационном периоде и оценить его прогностическое значение для развития бронхоплевральных осложнений.

4. Изучить факторы неспецифической резистентности (бета-лизины, лизоцим) в крови и плевральном экссудате больных со злокачественными опухолями легких в послеоперационном периоде, определить возможности их использования в прогнозировании и ранней диагностике бронхоплевральных осложнений.

5. Оценить эффективность различных способов профилактики инфекционно-воспалительных осложнений: предоперационного введения антибиотиков, применения препаратов, улучшающих микроциркуляцию, ингаляций адаптированных бактериофагов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые исследованы факторы неспецифической резистентности (лизоцим и бета-лизин) в крови и плевральном экссудате после резекций легкого и пневмонэктомий у больных раком легкого. Разработан новый оригинальный метод ранней диагностики послеоперационной эмпиемы плевры по изменению уровня бета-лизина в плевральном экссудате.

Впервые изучено состояние микроциркуляции методом лазерной доплеровской флоуметрии у больных раком легкого, в том числе в культе главного бронха, и оценено его значение в развитии несостоятельности культи бронха. Определены клинические факторы риска развития послеоперационных бронхоплевральных осложнений.

Предложена новая методика исследования БАЛЖ на мембран -ном фильтре, значительно повышающая быстроту и информативность анализа. Показана эффективность дооперационного введения антибиотиков, использования адаптированных бактериофагов, препаратов улучшающих микроциркуляцию для профилактики инфекционно-воспалительных осложнений при оперативных вмешательствах по поводу рака легкого. Доказано преимущество лимфотропного пути профилактического введения антибиотиков.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

В работе показана роль микроциркуляторных нарушений в развитии послеоперационных бронхоплевральных осложнений после хирургического лечения рака легкого. Выявлена группа риска больных с наибольшей вероятностью осложнений- пациенты с распространенностью опухоли ТЗ, в возрасте старше 50 лет, страдающие гипертонической болезнью, ИБС и облитерирующим атеросклерозом нижних

конечностей. Для коррекции нарушений предложено использовать антитромботический препарат с вазоактивным эффектом сулодексид.

Показана важность бактериологического исследования бронхо-альвеолярной жидкости в предоперационном периоде. Предложена новая методика учета общей численности микроорганизмов и соотношения их морфотипов на мембранном фильтре, значительно упрощающая и ускоряющая его проведение.

Подтверждена эффективность профилактического предоперационного введения антибиотиков при хирургическом лечении больных раком легкого.

Предложен способ снижения риска внутрибольничной инфекции ингаляционным применением адаптированных бактериофагов.

Предложен способ ранней диагностики послеоперационной эмпиемы плевры по изучению динамики уровня бета-лизина в плевральном экссудате.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Факторами риска развития бронхоплевральных осложнений при хирургическом лечении рака легкого являются распространенность процесса, соответствующая стадии ТЗ, возраст старше 50 лет и сопутствующая патология сердечно-сосудистой системы- ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, облитерирующий атеросклероз нижних конечностей. Микроциркуляторные нарушения играют важную роль в патогенезе несостоятельности культи бронха и послеоперационной эмпиемы плевры. Исследование факторов неспецифической резистентности обладает высокой прогностической ценностью. Динамика уровня бета-лизина в плевральном экссудате после операции свидетельствует, раньше других клинических признаков, о развитии воспалительного процесса в плевральной полости и может быть использована для ранней диагностики послеоперационной эмпиемы плевры.

2. Микробиологическое и цитологическое исследование брон-хоальвеолярной жидкости до операции позволяет оценить исходную степень микробной обсемененности и состояние стенки бронха. Про-4

гностически неблагоприятны атрофические и воспалительные изменения слизистой бронха. Использование предложенной оригинальной методики исследования бронхоальвеолярной жидкости на мембранном фильтре упрощает технологию, повышает информативность и быстроту анализа. Причиной инфицирования плевральной полости в послеоперационном периоде является бронхиальная микрофлора, а в дальнейшем, особенно при наличии дренажа, госпитальные штаммы. Внутрибольничная инфекция вызывает каждое третье послеоперационное гнойное осложнение.

3. Предоперационное введение антибиотиков, применение препаратов, улучшающих микроциркуляцию (сулодексид), ингаляции адаптированных бактериофагов существенно снижают риск послеоперационных бронхоплевральных осложнений. Лимфотропный путь профилактического введения антибактериальных препаратов наиболее эффективен.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Работа проводилась в соответствии с планом НИР Пермской государственной медицинской академии. Результаты работы применяются в клинике госпитальной хирургии ПГМА, отделении торакальной хирургии Пермской областной клинической больницы.

Материалы диссертации вошли в методическое пособие «Совершенствование методов прогнозирования и профилактики инфекци-онно-воспалительных осложнений в хирургии легких» и внедрены в учебный процесс на кафедрах госпитальной хирургии с курсом хирургии ФУВ и микробиологии ПГМА.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ

Основные положения работы доложены и обсуждены на V конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении», Египет, 2002, II Межрегиональной конференции иммунологов Урала, Пермь, 2002, II Межрегиональной кон-

ференции молодых ученых, Пермь, 2002, IV Международном конгрессе молодых ученых в г. Томске, 2003.

По теме диссертации опубликовано 9 работ.

Получено свидетельство Всероссийского научно-технического информационного центра номер 73200200122 о регистрации интеллектуального продукта «Способ ранней диагностики бронхоплевральных осложнений в легочной хирургии» и удостоверение ПГМА на рационализаторское предложение №2259 «Экспресс-метод определения бактериальной обсемененности плевральной полости в послеоперационном периоде».

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 22 рисунками и 18 таблицами. Указатель литературы содержит 265 источников.

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии Пермской государственной медицинской академии на базе Пермской областной клинической больницы. Бактериологические исследования и определение гуморальных факторов неспецифической резистентности проводились на кафедре микробиологии ПГМА под руководством профессора Т.Н. Карпуниной.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Анализ клинических данных основан на результатах лечения 493 больных, которым были выполнены резекции легких и пневмонэк-томии по поводу злокачественных новообразований в период с 1995 по 2002 год. Среди пациентов с раком легкого было 432 мужчины (87,6%) и 61 женщина (12,4%) в возрасте от 17 до 78 лет.

Более половины (69,3%) больных имели сопутствующие заболевания: хронический бронхит (63,2%), артериальную гипертензию (22,5%), ишемическую болезнь сердца (15,8%), облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей (19,8%).

При оперативном лечении данной группы больных чаще других выполняли пульмонэктомию справа - в 114 (23,1%) случаях, пульмо-нэктомию слева в 109 (22,1%) случаях, реже производили верхнюю лобэктомию справа- 69 (14%), верхнюю лобэктомию слева 59 (12%), нижнюю лобэктомию справа- 42 (8,5%), нижнюю лобэктомию слева-35 (7%). Атипичную резекцию выполняли 27 раз (5,5%), верхнюю и нижнюю билобэктомию выполняли по 17 (3,4%) и 19 (3,8%) раз соответственно. Средняя лобэктомия была произведена 2 раза (0,4%).

При обследовании больных анализировали общеклинические тесты. Изучено состояние микроциркуляции в динамике методом лазерной доплеровской флоуметрии у 33 пациентов. Исследование (кроме интраоперационного) проводили в изолированном помещении после 20 минутной адаптации больного в положении лежа при температуре воздуха 20°С. Перед исследованием пациентам исключали прием вазоактивных препаратов и курение за 6 часов. Дополнительно в 8 случаях интраоперационно изучали состояние перфузии в культе резецированного бронха. Полученные данные обрабатывали на пер-

сональном комьютере РепИиш-4 с помощью пакета прилагающихся к аппарату программ.

Компьютерная обработка полученной допплерограммы позволяла вычислить интегральный показатель микроциркуляции (ИМ), характеризующий перфузию тканей и прямо пропорциональный скорости движения эритроцитов, количеству функционирующих капилляров и величине гематокрита в микрососудах и выражающийся в пер-фузионных единицах (п.е.): 5 - среднеквадратическое отклонение, которое отражает временную изменчивость кровотока, КУ — ПМЬ - коэффициент вариации, характеризующий соотношение величины перфузии тканей и ее изменчивости. Также мы оценивали соотношение максимальной амплитуды АтахШ и АшахСБ к АтахЬГ, а также индекс эффективности микроциркуляции, вычисляемый по формуле

Лтах^/ЛтахЯР+ЛтахСК

Исследование бронхоальвеолярной жидкости перед оперативным вмешательствам по предложенной нами методике проведено 49 пациентам. (Рационализаторское предложение № 2259 «Экспресс-метод определения бактериальной обсемененности плевральной полости в послеоперационном периоде»). Метод основан на концентрации клеток на поверхности фильтра в результате пропускания через него определенного объема исследуемой пробы, предварительно разведенной физиологическим раствором, с последующим окрашиванием клеток эритрозином и их подсчетом. В работе использовали мембранные (коллоидные) нитроцеллюлозные фильтры «Владипор» № 3 и № 4 с диаметром пор 0,7 мкм и 0,9 мкм соответственно.

К бронхо-альвеолярной жидкости (БАЛЖ) объемом в 1 мл; 0,1 мл или 0,01 мл в зависимости от ее консистенции, добавляли стерильный физиологический раствор, доводя объем до 10 мл, тщательно взбалтывали во флаконах под резиновой пробкой и выдерживали 20 минут. Далее 1 мл подготовленного раствора пропускали через фильтр.

Количество бактериальных клеток подсчитывали с иммерсионным объективом 90х в квадратах окулярной сетки. Количество клеток в 1 мл БАЛЖ вычисляли по формуле:

5 - площадь поля зрения, мкм2

среднее (из 40 полей зрения) число микроорганизмов, V-объем профильтрованной БАЛЖ, 10 - коэффициент перерасчета объема БАЛЖ,

5 = сторона клетки 0,01 мм; клеток 16; 0,16 • 0,16 = 0,0256 мм2; 106 - коэффициент перевода мм2 в мкм2.

Данная методика позволила изучать одновременно и цитологическую и микробиологическую картину, а также учитывать фактическое количество микроорганизмов, включая строгие анаэробы, микро-аэрофилы и бактерии со сложными пищевыми потребностями. При этом предварительные результаты получали уже через 2-3 часа после забора материала.

Изучение факторов неспецифического иммунитета (лизоцима и бета-лизина) крови и плеврального экссудата с микробиологическим исследованием было проведено в динамике 60 пациентам. При динамическом наблюдении плевральный экссудат получали посредством пункции либо из установленных дренажей в сроки от 3 до 10 суток после лобэктомий и от 16 до 22 суток после пульмонэктомий. Активность лизоцима исследовали фотонефелометрическим методом с учетом рекомендаций Каграмановой. Относительную Р-литическую активность определяли следующим образом: 0,5 мл исследуемой жидкости смешивали с 1,0 мл. взвеси тест-культуры сенной палочки в 0,75 М растворе сахарозы, доведенной до плотности 0,500. На ФЭК определяли оптическую плотность полученной смеси против раствора сахарозы

при длине волны 540 нм (зеленый светофильтр) в кювете с длиной оптического слоя 3,02 мм. Затем смесь инкубировали в термостате при температуре 37°С в течение 1 часа. После этого снова определяли оптическую плотность против раствора сахарозы. Активность р-лизинов рассчитывали по формуле

где Ш - оптическая плотность до инкубации, Б2 - оптическая плотность после инкубации.

Бактериологическое исследование выполнялось по традиционным методикам.

Для профилактики бронхоплевральных осложнений использовали периоперационное применение препаратов, улучшающих микроциркуляцию, антибиотики и адаптированные бактериофаги. Предоперационное введение антибиотиков проводили либо внутримышечным введением 2 граммов цефазолина за 2 часа до операции, либо лимфотропным введением 2 граммов цефазолина, разведенного в 20 мл изотонического раствора №С1 0,9%, под кожу голени на стороне операции под венозным жгутом. Для этого на нижнюю треть бедра накладывали манжетку тонометра и создавали в ней давление 40 мм рт. ст. Инъекцию производили за 2 часа до операции, жгут оставляли на 1,5 часа. В послеоперационном периоде продолжали внутримышечное введение цефазолина в дозировке 2 г/сутки 5-10 дней. Предоперационное введение антибиотиков проводилось 84 пациентам (42 - внутримышечно, 42 - лимфотропно).

Коррекцию микроциркуляторных нарушений проводили ежедневным однократным внутривенным введением трентала в суточной дозировке 100 мг, либо ежедневным однократным внутримышечным введением сулодексида в дозировке 600 Единиц, начиная за сутки до операции и на протяжении 10 дней послеоперационного периода. Группа пациентов, получавших трентал, составила 45 человек, суло-дексид получали 15 человек.

Фагопрофилактику производили ингаляционным применением поливалентных бактериофагов (БФ) производства НПО «Биомед» (г. Пермь). Учитывая недостаточную эффективность фагопрофилактики, в эксперименте в микробиологической лаборатории были получены более активные фаговые варианты к отобранным штаммам бактерий Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeruginosa, выделенных в 32% случаев от больных торакального отделения Областной клинической больницы. При первичных пассажах фаголизабельность культур как секстафагом, представляющим собой стерильный фильтрат фаголизатов стафило, стрептококков, протея, клебсиелл, синегнойной и кишечной палочек, так и монофагами не превышала 43-56% (соответственно). В серии лабораторных экспериментов удалось «адаптировать» БФ к соответствующим культурам: в последовательных пассажах возбудителя и воздействии на посевы исходного коммерческого БФ производили селекцию фага, активного в отношении конкретных штаммов возбудителей. Таким образом, адаптированные фаги явились специфичными по отношению к госпитальной микрофлоре данного лечебного учреждения. Была изучена эффективность использования адаптированных фагов при их профилактическом ингаляционном применении на протяжении 3-5 суток до операции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Послеоперационные бронхоплевральные осложнения (ПБПО) после долевых резекций легкого (п=243) возникли в 16 (6,58%) случаях, в то время как после пневмонэктомии (п=223)- у 32 (14,34%) больных, т.е. практически в два раза чаще.

Таблица 1

Частота послеоперационных бронхоплевральных осложнений

Характер осложнения Объем операции

пулыионэктомия (п-223) лобэктомия (п-243)

ябс. У. абс. %

Эмпиема плевры 8 3,5 8 3,2

Несостоятельность культи бронха 18 8,0 5 2

Свернувшийся гемоторакс 6 2,6 3 1,2

Всего 32 14,34 16 6,58

После лобэктомии эмпиема плевры была отмечена в 8 (3%) случаях, что, как правило, было связано с негерметичностью легкого на 4-10-е сутки после операции. Несостоятельность культи бронха после долевых резекций развилась у 5 (2%) больных. Послеоперационный свернувшийся гемоторакс в этой группе больных выявили в 3 (1,2%) случаях. После пневмонэктомии чаще других имела место несостоятельность культи бронха у 18 (7,8%) пациентов, диагностированная на 3-15-е сутки послеоперационного периода. Эмпиема плевры без брон-хоплеврального свища отмечена в 8 (3,5%) случаях. Свернувшийся гемоторакс был выявлен у 6 (2,6%) больных.

В соответствии с поставленными задачами исследования пациенты были распределены на две группы по признаку отсутствия (первая 12

группа, л=162) или наличия (вторая группа, г=48) ПБПО. Сравнение производилось по 68 факторам, включающим динамическую оценку показателей: общего и биохимического анализа крови, коагулограммы, тканевой перфузии по результатам лазерной доплеровской флоуметрии (ЛДФ), динамики факторов неспецифической резистентности организма (лизоцима, бета-лизина, бактерицидной активности сыворотки).

Частота развития. ПБПО зависела от объема операции, ее продолжительности и величины кровопотери. Осложнения возникали после пульмонэктомии значительно чаще, чем после лобэктомии и атипичной резекции легкого.

У 10 из 12 пациентов с ПБПО по данным лазерной доплеровской флоуметрии были выявлены значительные нарушения микроциркуляции - снижение показателя микроциркуляции до 2 перф.единиц, снижение вазомоций до 12% и ниже. В этой группе больных преобладал за-стойно-гиперемический тип микроциркуляции, выявленный у 6(51%) пациентов. Нормоциркуляторный и спастический тип встречался реже -в 4 (32%) и 2 (17%) случаях соответственно. Больные второй группы исходно характеризовались достоверно более низкими вазомоциями-миогенной активностью гладкомышечных клеток (вазомоторов) в стенках микрососудов и прекапиллярных сфинктеров (11,3±2,8% против 18,4±5,3% в первой группе, р<0,05) и большим вкладом пульсовых колебаний в поддержание тканевого кровотока (21,4+3,5% против 18,2±2,6% у больных 1 группы). В динамике прослежено более выраженное (на 20-25%) снижение перфузии с первых по третьи сутки послеоперационного периода у пациентов с ПБПО (Р<0,05).

У восьми пациентов первой группы было произведено измерение перфузии в культе резецированного бронха интраоперационно. Существенного различия показателей в зависимости от типа механического шва мы не отметили. В результате исследований было выявлено падение среднего значения показателя микроциркуляции до 2,6±0,2 усл. ед. у больных с медиастинальной лимфодиссекцией, что составило 60,2% по отношению к показателю микроциркуляции (ПМ)

ткани бронха до его пересечения, в сравнении с теми случаями, где лимфодиссекция не использовалась (р<0,05), и показатель ПМ составлял 74,5% (3,3±0,3 усл. ед.). Соответственно изменялся индекс эффективности микроциркуляции. «Фурье-анализ» показал снижение амплитуды низкочастотных флаксомоций и повышение амплитуды кардио-ритма при использовании дополнительного обвивного шва. Небольшое число наблюдений не позволяет сделать окончательные выводы, но есть основания полагать, что такой способ оценки кровоснабжения может быть использован для прогноза несостоятельности культи и принятия мер для улучшения ее перфузии.

При исследовании БАЛЖ до операции у пациентов с ПБПО отмечали большую ее инфицированность (первая группа - до 103 КОЕ\мл, вторая - В этой группе было больше на треть

количество ассоциаций бактерий. (Р<0,05). Так, при сравнении цитологической картины БАЛЖ пациентов сравниваемых групп, выявлено исходно большее содержание нейтрофилов в бронхоальвеолярной жидкости при ПБПО (2,2±0,2 против 6,2±2,2 в п\з). По-видимому, имело значение, что пациенты с выраженным эндобронхитом получали антибактериальную и аэрозолетерапию в качестве предоперационной подготовки. При сравнении групп у 22% пациентов с ПБПО отмечалось значимое повышение содержания эпителиальных и плазматических клеток (Р<0,05) при низкой бактериальной контаминации и небольшом содержании лейкоцитов в фильтрате, что соответствовало картине атрофиче-ских изменений стенки бронха. Из 14 обследованных больных с брон-хоплевральными осложнениями у восьми имелись выраженные воспалительные изменения стенки бронха, у трех - атрофические.

Исследование плеврального экссудата после пульмонэктомий и резекций легкого в динамике также производили на мембранных фильтрах. Инфицированность экссудата оказалась выше у пациентов с ПБПО. При неосложненном течении • послеоперационного периода плевральный экссудат был инфицирован на вторые сутки в 15 случаях (33,3%), на 4 сутки в 18 (40%) случаях. Аэробные бактерии выделяли

чаще, их обнаружили в 78,9% инфицированных образцов, облигатные анаэробы изолировали в 21,1% случаев. Монокультуры выделили от 37,1% обследованных, ассоциациями бактерий были контаминированы 22,9% проб. Преобладали двухкомпонентные ассоциации аэробных микроорганизмов, комбинации аэро-анаэробных видов зарегистрированы в 8,6% изученных образцов. При осложненном течении послеоперационного периода инфицированность плеврального экссудата на вторые - третьи сутки была выше и составила 94,8%. В ней также преобладали аэробные бактерии - 82,3% образцов, анаэробы изолировали в 16,7% случаев. Значительно вырос удельный вес ассоциаций бактерий, обнаруженных в 58,3% исследований. Ретроспективно у больных с первичной эмпиемой плевры отмечали различия в 1,5-3 раза в микробных числах уже в первые сутки (р<0,05). При сравнении бактериологии и антибиотикочувствительности микрофлоры БАЛЖ и плеврального экссудата выявлено, что в контаминации плевральной полости после операции сначала играет роль бронхиальная микрофлора, с дальнейшим расширением микробного спектра, особенно при наличии плеврального дренажа, за счет госпитальной инфекции.

Неспецифические факторы резистентности являются одним из первых барьеров на пути инфекционного процесса, и их изучение может отражать динамику воспалительного процесса в плевральной полости. При сравнительном анализе показателей уровня бета-лизина крови у всех пациентов выявлена положительная корреляционная связь с количеством сегментоядерных нейтрофилов в общем анализе крови (г=0,47-0,49, коэффициент Кендалла 0,35, распределение Стью-дента 15,4). При сопоставлении уровня бета-лизинов плеврального экссудата и количества лимфоцитов крови выявили отрицательную коррелятивную связь (коэффициент корреляции- 0,53-0,59, коэффициент Кендалла- 0,47, распределение Стьюдента- 7,15,/КО,О5). Достоверность выводов во всех случаях 95%.

Положительную взаимосвязь содержания бета-лизинов крови с количеством сегментоядерных нейтрофилов можно объяснить повыше-

нием обоих показателей при воспалительной реакции организма. Наличие у всех пациентов с бронхоплевральными осложнениями сдвига лейкоцитарной формулы влево соотносится с повышением в крови защитного Т-катионного белка (бета-лизина). Отрицательная связь бета-лизи-нов в плевральном экссудате с уровнем лимфоцитов, определяется угнетением клеточного и гуморального иммунного ответа.

Исследование динамики изменения факторов неспецифической резистентности организма (лизоцима, бета-лизина, бактерицидной активности сыворотки) в крови и в плевральном экссудате выявили различия в исследуемых группах. Концентрация бета-лизина нарастала на 2-3 день после операции с дальнейшим снижением как в крови, так и в плевральном экссудате у пациентов без ПБПО. У всех обследованных пациентов с развившимися осложнениями концентрация бета-лизина в плевральном экссудате не снижалась или продолжала нарастать, опережая таковую в крови (рис.1, рис.2). Это обстоятельство позволило сделать вывод о прогностической ценности изучения динамики бета-лизина в плевральном экссудате, которая была предложена в качестве способа ранней диагностики бронхоплевральных осложнений в легочной хирургии (Свидетельство ВТИЦ № 73200200122). Чувствительность метода составила 100%, специфичность- 88,8% (р<0,05). Достоинства данного способа состоят в возможности своевременно корригировать лечебную тактику, в его высокой чувствительности и специфичности, универсальности и низких материальных затратах.

Нами был проведен анализ адаптационных реакций с помощью компьютерных программ прикладной статистики. При этом был оценен риск осложнений в зависимости от характера основной патологии (центральный рак, периферический рак) стадии опухоли (Т1-2, ТЗ), сопутствующей патологии (отсутствие патологии, заболевания органов дыхания, сердечно-сосудистые заболевания, заболевания ЖКТ, печени и аллергия), объема оперативного вмешательства (атипичная резекция, лобэк-томия, пульмонэктомия), возраста больных (31-40, 41-50,51-60, 71-80).

Рис. 1. Динамика бета-лизина крови и плеврального экссудата при неосложненном п \о периоде

Рис. 2. Динамика бета-лизина крови и плеврального экссудата при осложненном п\о периоде

Задачей исследования было выявление тех параметров, которые были характерны для пациентов с развившимися ПБПО. Наиболее выражен-

ное сходство в изменениях, свидетельствующее о значительном напряжении адаптационных реакций, особенно микроциркуляторных, было отмечено у пациентов с распространенностью опухоли Т-3; у пациентов в возрасте 51-60 лет; у больных, имеющих сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы, в частности артериальную гипертензию, ишемическую болезнь сердца и облитерирующий атеросклероз нижних конечностей; с аллергией в анамнезе, и больных, которым была выполнена пневмонэктомия. Такие пациенты и составляют группу риска по развитию ПБПО, им показано проведение более углубленного обследования до операции (ЛДФ, БАЛЖ), предоперационной подготовки (лим-фотропное введение антибиотиков до операции) и более настороженное ведение послеоперационного периода с контролем бета-лизина плеврального экссудата.

Системное введение цефалоспоринов утром в день операции 42 пациентам позволило уменьшить количество послеоперационных воспалительных осложнений в 1,5 раза (с 11,9% до 7,1%, р<0,05). Снижение абсолютного риска неблагополучного течения послеоперационного периода составило 10,9%, NNT (number needed to treat- число больных, которых нужно лечить, чтобы предотвратить один неблагоприятный исход)- 9,3. Относительный риск возникновения воспалительных осложнений у больных с антибактериальной профилактикой по сравнению с группой больных без нее равен 0,64. Предоперационное лимфотропное введение антибиотиков такому же количеству пациентов еще больше уменьшило частоту послеоперационных осложнений с 11,9% до 2,3%. (р<0,05). Снижение абсолютного риска осложнений - 23,6%, NNT- 4,2, относительный риск- 0,22, снижение относительного риска- 77,9%.

Использование ингаляционной фагопрофилактики адаптированными бактериофагами в предоперационном периоде у 28 больных сопровождалось снижением частоты инфекционно-воспалительных осложнений в 2,2 раза Послеоперационные инфекционно-

воспалительные осложнения встретились у 4 (11,8%) пациентов с фа-

гопрофилактикой (эмпиема плевры -1, пневмония -1, нагноение тора-котомной раны- 2), и у 5 (15,6%) пациентов без нее (пневмония- 2, нагноение торакотомной раны - 3). К осложнениям в данной группе, кроме бронхоплевральных, также относили пневмонию и нагноение операционной раны.

У пациентов с фагопрофилактикой адаптированными бактериофагами послеоперационные инфекционно-воспалительные осложнения (нагноение торакотомной раны) встретились у 2 (7,1%) пациентов (/т<0,05), при этом выделенные возбудители (Acinetobacter spp., Kfaecalis) не входили в спектр антимикробного действия использованных бактериофагов. Снижение абсолютного риска осложнений- 21,4%, NNT- 4,5, относительный риск возникновения осложнений- 0,41, снижение относительного риска- 54,1%.

Коррекцию микроциркуляторных нарушений, зарегистрированных нами у 83,3% пациентов с ПБПО проводили с помощью введения трентала (45 пациентов) или сулодексида (15 пациентов) на протяжении всего периоперационного периода. Группу сравнения составили больные, не получавшие препаратов, влияющих на микроциркуляцию.

Эффективность их применения в до- и послеоперационном периоде оценивали по данным лазерной доплеровской флоуметрии. При анализе допплерограм мы оценивали динамику ИМ, а и ЕУ, соотношений Атах кардиоритмов, дыхательных ритмов и Атах в области низких частот AmaxCFlAmaxLFy AmaxHFIAmaxLF), а также индекс эффективности микроциркуляции, вычисляемый' по формуле AmaxLFIAmaxHF+AmaxCF. Не смотря на то, что исходные данные в группах были практически одинаковы, в группе сравнения отмечали наиболее выраженные нарушения тканевой перфузии. На фоне сулодексида отмечено нарастание показателя микроциркуляции (на 3-й сутки с 3,15+0,15 до 4,48+0,25), увеличивался вклад кардиального механизма регуляции капиллярного кровотока (нарастание AmaxCFIAmaxLF). При этом не происходит достоверного увеличения соотношения амплитуды дыхательных ритмов и ритмов низкой частоты Показатель эффективности капиллярного

кровотока существенно не изменялся, что косвенно свидетельствует о соответствующей активации механизмов активной регуляции капиллярного кровотока. Нарастание показателя микроциркуляции свидетельствует об улучшении перфузии тканей. Кроме того, все пятнадцать больных, получавших сулодексид, имели гладкое послеоперационное течение. В группе сравнения и в группе получавших трентал соответственно у четырех и трех больных были отмечены срывы сердечного ритма, у трех -признаки перегрузки на ЭКГ. Бронхоплевральные осложнения в сравниваемых группах не возникли.

Комплексное воздействие этого препарата на реологические и гемостазиологические параметры системы микроциркуляции объясняет его максимальный терапевтический эффект, в отличие от трентала, в основном, лишь тормозящего агрегацию тромбоцитов. Широкий спектр затрагиваемых механизмов, улучшающих микроциркуляцию, может обеспечивать максимальное протективное действие сулодекси-да и снижать риск развития ПБПО при оперативном лечении рака легкого. Изучение состояния свертывающей системы крови и микроциркуляции показало повышенное содержании фибриногена, склонность к гиперкоагуляции и значительном нарушении перфузии по сравнению с пациентами группы без осложнений как исходно, так и в динамике. Пациентов с застойно-гиперемическим типом микроциркуляции, у которых по данным ЛДФ имеются такие нарушения, как снижение показателя микроциркуляции ниже 2 перф.ед., снижение индекса ва-зомоций ниже 12 процентов, следует считать группой риска по ПБПО и нуждающимися в назначении препаратов, коррегирующих микро-циркуляторные нарушения.

Ретроспективный анализ результатов проведенных профилактических мероприятий, каждое из которых снижает риск развития послеоперационных бронхоплевральных осложнений, позволяет предложить рациональную схему их профилактики, учитывающую разные механизмы возникновения и развития патологического процесса.

выводы

1. Частота инфекционно-воспалительных осложнений после пневмонэктомий и резекций легкого по поводу рака составляет 14,6%. Бронхоплевральные осложнения встречаются в 10,14%. Наиболее частыми из них являются несостоятельность культи бронха (4,93%), эмпиема плевры без бронхиального свища (3,6%). Группа риска развития послеоперационных бронхоплевральных осложнений включает больных старше 50 лет, пациентов с распространенностью опухоли Т-3, сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы (гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей).

2. Микроциркуляторные нарушения играют существенную роль в развитии бронхоплевральных осложнений. Применение антнтромбо-тического препарата с вазоактивным эффектом сулодексида позволяет эффективно корригировать микроциркуляторные расстройства и снижать количество осложнений.

3. Микробиологическое и цитологическое исследование брон-хоальвеолярной жидкости до операции позволяет прогнозировать развитие послеоперационных бронхоплевральных осложнений. Использование мембранных фильтров повышает его информативность и быстроту анализа. Прогностически неблагоприятными являются атрофи-ческие и воспалительные изменения стенки бронхов. Послеоперационная контаминация плевральной полости обусловлена первоначально бронхиальной микрофлорой, а в дальнейшем, особенно при наличии дренажа, госпитальной инфекцией. Этиологическим фактором послеоперационных гнойных осложнений у трети пациентов являются внутрибольничные штаммы.

4. Повышение уровня бета-лизина в плевральном экссудате в динамике после пульмонэктомии является одним из ранних достоверных диагностических критериев развития воспалительного процесса.

5. Введение антибиотиков непосредственно перед операцией уменьшает частоту инфекционно-воспалительных осложнений, в том числе бронхоплевральных. Высоко эффективным является лимфо-тропный путь введения антибактериальных препаратов. Ингаляционное использование адаптированных бактериофагов перед операцией эффективно снижает риск внутригоспитальной инфекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Антитромботический препарат сулодексид- рекомендуется включать в лечение пациентов, оперирующихся по поводу рака легкого, с целью коррекции микроциркуляторных нарушений до и после операции. Лазерная допплеровская флоуметрия является эффективным способом контроля за состоянием микроциркуляции в периоперацион-ном периоде.

2. У пациентов с предстоящим вмешательством на легких рекомендуется производить микробиологическое и цитологическое исследование бронхоальвеолярной жидкости, позволяющее выявить атро-фические и воспалительные изменения стенки бронхов, являющиеся факторами риска развития ПБПО.

3. Начинать профилактическое введение антибактериальных препаратов рекомендуется до операции, чаще используя лимфотроп-ный путь введения препаратов.

4. Контроль гуморального фактора неспецифической резистентности бета-лизина в плевральном экссудате рекомендуется в послеоперационном периоде у пациентов группы риска по ПБПО. Длительное повышение уровня бета-лизина свидетельствует о развитии воспалительного процесса в плевральной полости.

5. Адаптация бактериофагов к высеваемым с определенной стабильностью и резистентным к антибиотикам штаммам микроорганизмов возможна в обычной бактериологической лаборатории. Для предоперационной подготовки и профилактики инфекционно-воспали-тельных осложнений следует применять адаптированный к данной микрофлоре бактериофаг.

список

ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Опыт использования периоперационного скрининга факторов неспецифической резистентности для ранней диагностики инфекцион-но-воспалительных осложнений в грудной хирургии // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2002. - № 4. - С. 113-115. (Соавт.: ВА Черкасов, С.А.Плаксин, Т.И. Карпунина)

2. Совершенствование методов прогнозирования и профилактики инфекционно-воспалительных осложнений в хирургии легких: Методические рекомендации. - Пермь, 2003. - С. 29. (Соавт.: Т.И. Карпунина, С.А. Плаксин, А.В. Касатов)

3. Профилактика инфекционных осложнений при хирургическом лечении онкозаболеваний легких // Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении. - № 2. - 2003. - С.88.

4. Прогнозирование хирургического лечения рака легкого // Пермский медицинский журнал. - 2003. - № 2. - С.193. (Соавт.: В А Черкасов, С.А. Плаксин, А.А. Косяк, Д.А. Перминов).

5. Лизоцим в оценке эффективности послеоперационной анти-биотикотерапии// Современные проблемы микробиологии и иммунологии. -2002. - С. 50. (Соавт.: Т.И. Карпунина, Е.В. Афанасьевская).

6. Бронхоплевральные осложнения в хирургии рака легкого// Материалы Четвертого конгресса молодых ученых и специалистов. -Томск, 2003. - С. 97-99. (Соавт.: С.А Плаксин, Т.И. Карпунина).

7. Гуморальные факторы неспецифической защиты при хирургическом лечении рака легкого // Материалы второй конференции иммунологов Урала. - Пермь, 2002. - С. 44-41. (Соавт.: Т.И. Карпунина)

8. Прогнозирование, ранняя диагностика и лечение бронхоплев-ральных осложнений в легочной хирургии. // В кн. Актуальные вопросы фтизиохирургии легких. - Екатеринбург, Банк культурной информации. - 2002. - С. 45-47. (Соавт.: ВА Черкасов, С.А.Плаксин, Т.И. Кар-пунина, А.В. Касатов.)

9. Интраплевральные инфекционно-воспалительные осложнения в хирургии рака легкого // Пермский медицинский журнал. -Т. 21. - С. 46-49. (Соавт.: Т.И. Карпунина, С.А. Плаксин, А.А. Косяк).

10. Способ ранней диагностики бронхоплевральных осложнений в легочной хирургии: Свидетельство Всероссийского научно-технического информационного центра номер 73200200122 о регистрации интеллектуального продукта (Соавт.: С.А. Плаксин, Т.И. Карпу-нина, А.В. Касатов).

11. Экспресс-метод определения бактериальной обсемененности плевральной полости в послеоперационном периоде: Удостоверение на рационализаторское предложение № 2259, выдано ПГМА. (Соавт. Т.И. Карпунина).

Лицензия ПД-11-0002 от 15.12.99

Подписано в печать 19.05.2004. Тираж 100 экз. Усл. печ. л. 1,0. Формат 60x90/16. Набор компьютерный. Заказ N° 415/2004.

Отпечатано в отделе Электронных издательских систем ОЦНИТ Пермского государственного технического университета 614600, г. Пермь, Комсомольский пр., 29, к.113, т.(3422) 198-033

»131.93