Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Прогноз, профилактика и лечение гнойных бронхоплевральных осложнений после пневмонэктомий



□ ОЗОБ2454 На правах рукописи

Чичеватов Дмитрий Андреевич

Прогноз, профилактика и лечение гнойных бронхоплевральных осложнений после пневмонэктомий

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Саратов-2007

003062454

На правах рукописи

Чичеватов Дмитрий Андреевич

Прогноз, профилактика и лечение гнойных бронхоплевральных осложнений после пневмонэктомий

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Саратов-2007

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Сергеев Иван Васильевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент Долишний Владимир Николаевич; доктор медицинских наук, профессор Лосев Роберт Залманович; доктор медицинских наук, профессор Мамонтов Анатолий Сергеевич.

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится v^^ » 2007 г. часов на заседа-

нии диссертационного совета Д208.094.01 при ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Рос-здрава» по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»

Автореферат разослан «_»_2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Маслякова Г.Н.

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Последние два десятилетия развития грудной хирургии характеризуются заметным прогрессом в профилактике и лечении гнойных бронхоплевральных осложнений (ГБПО) после пневмонэктомий. Тем не менее, по-прежнему частота ГБПО в определенных группах пациентов сохраняется на достаточно высоком уровне. Как сообщают Л.Н. Бисенков и P.11J. Биходжин, 2005, частота развития бронхоплевральных свшцей (БПС) в ряде случаев может достигать 33,3%, а летальность от данного осложнения колеблется в пределах 20 - 57%. Эмпиема плевры всегда сопутствует развитию БПС, а в ряде случаев является причиной его формирования.

В значительной степени большая роль ГБПО связана с расширением спектра высокотехнологичных пневмонэктомий (ПЭ), увеличением уровня «хирургической агрессии» на современном этапе. Окончательно вошла в онкологическую практику стандартная расширенная медиастинальная лимфодиссекция (Трахтен-берг А.Х., Чиссов В.И., 2000; Давыдов М.И., 2001), сопровождающаяся высоким уровнем деваскуляризации и девитализации трахеи и бронхов, что, по мнению ряда авторов, отрицательно сказывается на процессах заживления культи бронха (КБ) или трахеобронхиального анастомоза (ТБА). Увеличивается количество поликомбинированных пневмонэктомий, в том числе с резекцией бифуркации трахеи (Левашов Ю.Н. и соавт., 1995; Mitchell J.D. et al., 1999), итеративных пневмонэктомий (Regnard J.F. et al., 1999), сопровождающихся более высоким риском БПС. Возрастает количество тяжелых, высокотравматичных пневмонэктомий по поводу мезо-телиомы плевры, деструктивного туберкулеза, аспергиллеза, «разрушенного» легкого. Данные вмешательства так же предполагают высокий риск развития ГБПО.

Проблема несостоятельности швов (НШ) культи бронха или ТБА состоит еще и в том, что на современном этапе развития грудной хирургии данное осложнение представляет собой в большей степени биологическую, нежели техническую проблему (Бирюков Ю.В. и соавт., 1985; Yamamoto R. et al., 2000; Algar F.J. et al., 2001).

Вопросы прогнозирования ГБПО в настоящее время находятся в состоянии разработки. Несмотря на то что многие достоверные факторы риска развития ГБПО определены, в литературе, как правило, отсутствуют четкие рекомендации по их практическому применению.

Лечение БПС с эмпиемой плевры до настоящего момента также является актуальной задачей: недостаточна эффективность повторных операций (Радионов Б.В. и соавт., 2001); высока частота рецидива БПС и летальность после повторных операций (De la Riviere A.B. et al., 1997); высок уровень «хирургической агрессии» при выполнении повторных операций (Schneiter D. et al., 2001). Это приводит к существенному увеличению сроков лечения, инвалидизации пациентов, наносит им тяжелую физическу ю и психологическую травму, снижает качество жизни больных.

В связи с этим разработан широкий арсенал технических решений, направленных как на профилактическое укрепление культи бронха или трахеоброн-хиального анастомоза, так и на закрытие острого или хронического БПС и гнойной полости с помощью аутопластических материалов: лоскута плевры и жирового подвеска перикарда, лоскута перикарда, мышцы, межреберного лоскута, большого сальника, свободного кожного лоскута, ксеноматериалов, алломатериалов.

Тем не менее, данные литературы, касающиеся эффективности применения различных лоскутов, во многом противоречивы. Использование пластических материалов зачастую продиктовано сложившимися традициями и школами, которые нередко имеют диаметрально противоположные точки зрения относительно эффективности лоскутов.

До настоящего времени отсутствуют стандартизированные подходы к выбору тактики лечения ГБПО. Одни авторы являются сторонниками максимально раннего закрытия БПС, несмотря на высокую опасность подобных вмешательств (Gharagozloo F. et al., 1998; Hollaus P.H. et al., 1999). Другие авторы сдержанно относятся к ранним повторным операциям (Takaoka К., Inoue S., Ohira S., 2002; Trigui W. et al., 2002). До сих пор применяются операции трансстернальной окклюзии культи бронха в «хроническом» периоде после санации эмпиемы (Topcuoglu М., Kayhan С., UIus Т., 2000). Отношение к лечению эмпием варьирует от активного хирургического (Schneiter D. et al., 2001) до крайне консервативного (Ben-Nun A., Soudack М., Best L., 2003).

Таким образом, несмотря на многочисленные исследования и разработки, в настоящее время в мире отсутствует единый концептуальный подход к проблеме гнойных бронхоплевральных осложнений, и сама проблема остается нерешенной.

Разработка новых технологических и тактических мероприятий, направленных на повышение эффективности профилактики и улучшение результатов лечения гнойных бронхоплевральных осложнений после пневмонэктомий, представляется актуальной.

Цель исследования

Улучшение непосредственных результатов пневмонэктомий за счет снижения частоты гнойных бронхоплевральных осложнений и обусловленной ими летальности.

Задачи исследования

1. Провести анализ частоты развития гнойных бронхоплевральных осложнений после пневмонэктомий и оценить роль этих осложнений в структуре послеоперационной летальности.

2. Изучить эффективность применения традиционных методик пластики культи бронха и трахеобронхиального анастомоза в группах больных с высоким риском развития их несостоятельности.

3. Разработать эффективные способы профилактики и лечения бронхо-плевральных свищей путем применения диафрашального и сальникового лоскутов.

4. Определить факторы риска развития несостоятельности культи бронха и трахеобронхиального анастомоза.

5. Разработать эффективный способ оценки риска развития несостоятельности швов культи бронха или трахеобронхиального анастомоза и сформулировать показания к применению профилактических пластический технологий.

6. Оптимизировать тактику профилактики и лечения бронхоплевральных свищей и эмпием плевры с созданием унифицированной системы лечебно-профилактических мероприятий.

7. Изучить непосредственные результаты применения новых пластических технологий и систематизированных тактических подходов в решении проблемы гнойных бронхоплевральных осложнений.

Основные положения, выносимые на защит)'

1. Гнойные бронхоплевральные осложнения являются одними из основных послеоперационных осложнений, отрицательно влияющих на результаты пневмонэктомий.

2. Эффективность традиционных методик и технологий профилактики и лечения гнойных бронхоплевральных осложнений у пациентов с высоким риском их развития недостаточна.

3. Дифференцированный и комплексный подход к выбору объема лечебно-профилактических мероприятий с применением разработанных технологий позволяет существенно улучшить непосредственные результаты пневмонэктомий.

Научная новизна

Научная новизна исследования заключается в разработке комплексного концептуального подхода к гнойным бронхоплевральным осложнениям после пиев-монэкгомий с созданием унифицированного алгоритма лечебно-пофилактических мероприятий.

Впервые разработаны новые пластические технологии укрытия культи бронха или трахеобронхиального анастомоза с применением диафрагмального и сальникового лоскутов.

Осуществлено математическое прогнозирование несостоятельности культи бронха или трахеобронхиального анастомоза с созданием балльной шкалы оценки риска развития несостоятельности швов, которая позволяет объективизировать показания к выбору объема профилактических мероприятий, направленных на предотвращение формирования бронхоплеврального свища.

Практическая значимость

Разработанные в ходе исследования методики диафрагмопластики и омен-топластики культи бронха или трахеобронхиального анастомоза Позволяют эффективно предотвращать формирование бронхоплевральных свищей у пациентов с высоким риском возникновения несостоятельности швов.

Созданная балльная шкала риска развития несостоятельности швов позволяет объективно и конкретно формулировать показания к применению пластических технологий на основании оценки доступных клинических признаков неблагоприятного прогноза данного осложнения.

Активная хирургическая тактика с применением открытых методов санации эмпиемы способствует улучшению результатов ее лечения.

Внедрение унифицированной системы лечебно-профилактических мероприятий позволяет существенно снизить летальность от гнойных бронхоплевральных осложнений и улучшить непосредственные результаты пневмонэктомий.

Внедрение результатов исследования

Предложенные технологические решения и тактические подходы применяются в работе хирургического торакального отделения Пензенского областного онкологического диспансера и торакального отделения Пензенской областной клинической больницы им. H.H. Бурденко.

Результаты исследования включены в программу обучения слушателей на кафедре онкологии и торакоабдоминальной хирургии Пензенского института усовершенствования врачей.

По материалам работы изданы методические пособия «Применение большого сальника на питающей ножке для профилактики и лечения свищей главного бронха» и «Применение диафрагмального лоскута на питающей ножке для профилактики свищей культи главного бронха».

Апробация работы

Основные фрагменты и положения работы доложены на:

- заседании Ученого совета ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (сентябрь 2006 г.);

- заседаниях Пензенского научно-медицинского общества хирургов им. C.B. Кульнева (2001, 2002, 2005 гг. );

- Всероссийской конференции «Хирургия туберкулеза и других заболеваний легких», посвященной 50-летию хирургической службы Челябинского областного противотуберкулезного диспансера. Челябинск (июль 2001 г.);

- XIII научных чтениях, посвященных памяти академика H.H. Бурденко, Пенза (2002 г.);

- юбилейной конференции, посвященной 25-летию Пензенского института усовершенствования врачей, Пенза (2002 г.);

- XII межрегиональной научно-практической конференции ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Росздрава» (2006 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 16 печатных работ. Получены 5 удостоверений на рационализаторские предложения, патент РФ на изобретение.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из списка аббревиатур, введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Работа изложена на 172 страницах машинописного текста, включая иллюстрации. Диссертация содержит 26 таблиц, 48 рисунков. Библиографический список представлен 245 источниками, из них 101 отечественный и 144 зарубежных.

Содержание работы

Характеристика пациентов и методов исследования

Проведен анализ результатов 433 пневмонэктомий, выполненных по поводу рака легкого в торакальном отделении Пензенского областного онкологического диспансера в период с апреля 1993 г. по декабрь 2005 г. Из 433 больных было 408 (94,2%) мужчин и 25 (5,8%) женщин. Возрастной диапазон - от 32 до 76 лет, средний возраст был 56,9±7,3 года. Всего немелкоклеточный рак составил 411 (94,9%) наблюдений, мелкоклеточный рак-22 (5,1%).

Опухоли T2-3N2-3, T4N0-3, то есть местно распространенный рак, наблюдались у 204 больных (47,1%). Опухоли III и IV стадий составили 55,0%, то есть более половины всех больных.

294 (67,9%) пациента из 433 имели от 1 до 5 осложнений рака легкого. Всего отмечено 514 осложнений. Наиболее частые осложнения: ателектаз в сочетании с обструктивной пневмонией -65(15,0%), ателектаз - 64(14,8%), распад опухоли или полость деструкции в зоне ателектаза - 33(7,6%), кровохарканье, легочное кровотечение - 22(5,1%), сочетание ателектаза с обструктивной пневмонией и кровохарканьем (кровотечением) - 21(4,8%).

Наблюдалось 277 сопутствующих заболеваний у 246(56,8%) из 433 пациентов. Каждый из 246 пациентов имел от 1 до 4 сопутствующих заболеваний: (3 пациента - по 4 сопутствующих заболевания; 6 пациентов - по 3; 10 пациентов -по 2, и 227 больных имели по 1 сопутствующему заболеванию). Наиболее частыми

сопутствующими заболеваниями были: хроническая обструктивная болезнь легких - 78(18,0%) и различные формы ишемической болезни сердца -48(11,1%).

Из методов исследования применялись: рентгенологический (полипозиционная рентгенография, рентгеноскопия, КТ), эндоскопический (фибробронхо-скопия, фиброгастроскопия), ультразвуковой, морфологические (цитологический, гистологический), радиоизотопные, лабораторные, функциональные (пневмотахо-графия, спирометрия, ЭКГ), статистические.

Характеристика хирургического лечения

68 (15,8%) пациентов из 433 получили предоперационную лучевую терапию. 27 (6,2%) больным проведена предоперационная полихимиотерапия.

Следующие виды пневмонэктомий были выполнены 433 пациентам: 1) первичные пневмонэктомии 389 (89,8%) - основная часть операций; 2) итеративные пневмонэктомии в ближайшем или отдаленном послеоперационном периоде - 44 (10,6%). Пневмонэктомия справа выполнена у 216 (49,9%), слева - у 217 (50,1%) пациентов. Из 433 пневмонэктомий радикальных медиастинальных лим-фодиссекций было 224 (51,7%), расширенных - 209 (48,3%). У 215 (49,7%) из 433 оперированных больных выполнены 322 комбинированные резекции соседних органов (перикард, левое предсердие, легочная артерия, верхняя полая вена, мышечный слой пищевода). У 130 пациентов резецирован 1 смежный орган, у 66 - 2 органа, у 16 - 3 органа, у 3 больных - 4 соседних органа.

Способы обработки культи бронха были следующие: аппаратный шов применялся у 90(20,8%) пациентов, ручной шов - у 310(71,6%). Наиболее часто использовался ручной шов по методике МНИОИ им. П.А. Герцена - 184(42,5%) пациента. 33 (7,6%) больным выполнена пневмонэктомия с резекцией бифуркации трахеи, при этом у 26(6,0%) имела место циркулярная резекция.

Послеоперационный контроль плевральной полости состоял в полной эвакуации экссудата через 24 часа после операции и удалении всех дренажей. В дальнейшем по мере накопления экссудата выполнялись контрольные пункции с эвакуацией остаточного воздуха.

Характеристика осложнений первичных операций

У 174 (40,3%) оперированных больных зафиксировано 222 послеоперационных осложнения. Гнойные бронхоплевральные осложнения, среди которых рассматривались бронхоплевральный свищ и эмпиема плевры, доминировали в структуре осложнений. Они наблюдались у 96 пациентов, что составило 22,2% от 433 больных, перенесших пневмонэетомию, и 55,2% (более половины) от всех больных, имевших послеоперационные осложнения. БПС в сочетании с эмпиемой наблюдался у 44(10,2%) пациентов, БПС без эмпиемы плевры - у 27(6,2%), эмпиема плевры без БПС - у 25(5,8%). БПС без эмпиемы плевры регистрировался в тех случаях, когда свищ развивался на фоне визуально стерильной плевральной

полости, то есть когда реторакотомия - ликвидация свища - выполнялась в первые часы с момента его образования.

По поводу послеоперационных осложнений выполнено 90 повторных операций, из которых 61 (67,8%) операция осуществлена в связи с гнойными брон-хоплевральными осложнениями.

Характеристика послеоперационной летальности

Всего умерли 77 из 433 пациентов, послеоперационная летальность составила 17,8%. Смерть от гнойных бронхоплевральных осложнений фиксировалась тогда, когда у больного имелись БПС и/или эмпиема плевры и летальный исход наступал от одной из перечисленных причин: I) аспирационной пневмонии единственного легкого; 2) раневого истощения, гнойной интоксикации или сепсиса; 3) острой дыхательной или сердечной недостаточности на фоне напряженного пневмоторакса, пневмомедиастинума, дислокации органов средостения, нарушения вентиляции единственного легкого. В результате от ГБПО умерли 30 пациентов, что составило 39,0% от всех летальных исходов. Таким образом, в структуре послеоперационных осложнений и летальности ГБПО занимали первое место.

Пластические технологии решения проблемы гнойных бронхоплевральных осложнений

Поскольку центральной проблемой ГБГЮ является БПС, то первоначально был предпринят наиболее распространенный в мире подход, заключающийся в использовании пластических лоскутов для укрытия культи бронха или трахеоброн-хиальиого анастомоза с целью профилактики первичных и рецидивных свищей.

Применение плеврального, мышечного, межреберного, перикардиального лоскутов, жирового подвеска перикарда

Подготовка плеврального лоскута осуществлялась путем его выкраивания из костальной плевры с основанием, обращенным к средостению (рис. 1А, цифра 1). Перикардиальный лоскут выкраивался из боковой стенки перикарда, основанием обращенный орально, с таким расчетом, чтобы a. pericardiophrenica составляла его сосудистую ось (рис. 1 А, цифра 2). Жировой подвесок перикарда мобилизовался с питающей ножкой, состоящей из наиболее крупных ветвей внутренних грудных сосудов (рис. 1Б, цифра 1). Лоскуты широчайшей и передней зубчатой мышц выкраивались с учетом их осевого кровоснабжения, проводились в плевральную полость через «окно» в грудной стенке (рис. 1Б, цифра 2). В целом методики подготовки лоскутов были аналогичными указанным Т. Anderson, J. Miller, 1995. Межреберный лоскут мобилизовался на всем протяжении от грудины до позвоночника вместе с надкостницей смежных ребер с целью контроля и сохранения осевого заднего межреберного сосуда (рис. 1В, цифра 3), Далее лоскут, подготовленный одним из

приведенных выше способов. фиксировался узловыми швами к культе бронха, м едиасти н ал ЬНОЙ плевре, соседним органам средостения, изолируя культю бронха от плевральной полости (рис. I Г). Если у больного был трахеобронхиаль-ный анастомоз, то он просто окутывался лоскутом.

Результаты применения данных лоскутов у больных с высоким риском Б11С после ПЭ были следующие: жировой подвесок перикарда был неэффективен в 46.2% наблюдений (б БПС из 13 наблюдений);

перикардиалышй лоскут был неэффективен у 66,7% пациентов (2 из 3); плевральный лоскут оказался неэффективным у 25,9% (7 из 27); межреберный лоскут применялся у ! пациента, Ы 1С сформировался. В контрольной группе из 283 больных, которым пластика не выполнялась, Ь! 1С возник у 13,8% (39 пациентов). В целом, различий, зависящих от использования того или иного лоскута, не было (р>0,2). Примечательным являлся тот факт, что среди пациентов, которым пластика не выполнялась вообще, частота БПС была существенно ниже, чем среди больных с пластикой (р=0,000).

Среди больных, повторно оперированных по поводу уже сформировавшихся БПС, результаты применения данных пластических лоскутов (в том числе и мышечного) были еще менее эффективны. Из 6 операций по ликвидации свища только одна закончилась благополучно, в 5 наблюдениях свищ рецидивировал.

Поскольку подобные результаты нельзя признать удовлетворительными, был сделан вывод о практически полной неэффективности рассматриваемых лоскутов, что связывалось с низким пластическим потенциалом последних.

Поскольку большой сальник считается общепризнанным материалом с уникальными пластическими свойствами, было решено в дальнейшем использовать именно этот наилучший по своим характеристикам пластический лоску т.

Рис. I, Схемы подготовки лоскутов: А-нлевральный{1) и перикардиальный (2) лоскуты; Б-жировой подвесок перикарда (I} и мышечный (2) лоскуты; В-межребер-ныЙ лоскут; Г-фиксация лоскута к культе бронха.

Применение большого сальника на сосудистой ножке

При применении большого сальника на питающей ножке первоначально основное внимание уделялось его высокой адгезивной способности. Подготовка большого сальника осуществлялась отдельным этапом через срединную лапарото-

плевральную полость использовался практически весь большой сальник. После ушивания КБ лигатуры, которыми ушивалась культя, не срезались, ими прошивалась достаточно мощная, сложенная вдвое прядь сальника и притягивалась к культе (рис. 2). После фиксации к культе одной мощной пряди весь остальной сальник укладывался в средостение так, что заполнял собой все медиастинальные пространства, лишенные клетчатки и лимфоузлов после лимфодиссекции, Уложенный сальник фиксировался узловыми швами к перикарду, ме-диастинальной и париетальной плевре, адвентиции порты по типу оментомедиастинопл&стики (ОМГ1) (рис, 3), Эффективность применения большого сальника а виде оменхомедиасгинопластики с предварительной фиксацией пряди сальника к культе бронха составила 46,7% (7 из !5) после пневмонэктомий и всего лишь 23,1% (3 из 13) после рето рахитом и й по поводу имеющегося острого БГ1С. Как и в случаях применения других лоскутов, частота БПС после пневмонэктомяй с ОМ11 была статистически достоверно выше (р=0,001), чем в группе больных без пластики КБ или ГБЛ. Этот факт мог свидетельствовать только об одном: в группе больных с ОМП ожидалась более высокая частота БПС. и применение большого сальника, разно как и других лоскутов. для профилактики свищей себя не оправдало.

У 14 больных, умерших после первичной или повторной ОМП, на аутопсии обнаружен жизнеспособный сальник, который не прикрывал свиш. На аутопсии больных, перенесших другие виды пластики и умерших от ГБПО. как правило, обнаруживался некроз плеврального, перикардиаль-пого лоскутов, жирового подвеска перикарда.

мию. Для транспозиции в

пряди большого сальника к культе бронха.

Рис 3. Вид средостения после окончания омен гоме-диастиноп ластики: ¡-сальник: 2-перикард: 3-диаф-рагма: 4-позвоночник.

Наиболее важный вывод, полученный в результате первого опыта применения различных пластических лоскутов, состоял в том, что для достижения эффективности пластики большое значение имеют не только качество пластического материала, но и конкретная функция, которую выполняет лоскут по обеспечению герметичности плевральной полости в случае несостоятельности швов культи, В ит01х: была сформулирована основная пластическая доктрина: пластический лоскут, будучи фиксированным к КБ, должен самостоятельно и автономно обеспечивать герметичность плевральной полости при развитии НШ.

Реализация основной пластической доктрины

В основу реализации пластической доктрины был положен принцип плотной фиксации лоскута к КБ или ТВА. Поскольку большой сальник зарекомендовал себя как один из лучших пластических материалов, все технологии были разработаны первоначально для пега, а затем применены к диафрш мальному лоскуту.

Техника мобилизации большого сальника

Мобилизация большого сальника выполнялась из минимально достаточного верхнесрединного лапаротомного доступа. Для оментопластики использовался практически целый сальник, а не отдельная его часть или фрагмент. Сосудистая ножка сальника формировалась либо из правых, либо из левых же л удоч но-сальни-кооых сосудов, что зависело от стороны плевральной полости, в которую перемещался сальник. Большой сальник отсекался от поперечной ободочной кишки и желудка. Каждый сосуд лигировался отдельно, чтобы не гофрировать сальник и обеспечить его максимальную длину. При транспозиции в правую плевральную

полость отсечение сальника от желудка было необходимо продолжить дистальнее границы привратника, то есть непосредственно до места выхода правых желу-дочно-сальниковых сосудов (рис. 4). Этот момент являлся принципиальным и позволял избежать деформации антрал ыюго отдела желудка в результате тракции сальника после его перемещения в плевральную полость, Мобилизованный сальник помещался в под-диафрагм ал ьное пространство и извлекался в

Рис. 4. Этап операции. Граница мобилизации сальника вправо; 1-желудочно-сальниковые сосуды; 2-привратник; 3-с1ио(1епит.

Л-там пои ада культи; Б-фиксация сальника на армирующем шве; В-циркулярная (муфтообразная) фиксация сальника.

плевральную полость во время торакотомии через разрез купола диафрагмы. Брюшная полость дренировалась. Пациента поворачивали на бок для выполнения тора-йотомш. Осложнения абдоминального этапа оментоиластики(ОП) наблюдались у 5 пациентов; у 3 имела место подкожная эвентраиия без нагноения, всем больным выполнено повторное ушивание лапаротомной раны, рецидива звентрании не было; у I больного наблюдался дусденостаз, у I - гастростаз, оба осложнения купированы консервативно.

Техника плотной фиксации большого сальника

Одним из вариантов плотной фиксации большого сальника к КБ была тампонада кулыи бронха сальником (рис. 5А). Данная методика применялась у 2 пациентов, в тех ситуациях, когда по техническим и онкологическим соображениям существовала возможность оставить длинную культю главного бронха (не менее 1,5 см). Одним из вариантов тампонады являлась фиксация сальника на армирующем шве (рис. 5Б). Применение данной методики считали целесообразным, когда культя главного бронха практически отсутствовала и на ее месте в зоне трахеобронхиально-гоугла имелся свищ диаметром 1,5-2 см. Подобная методика применена у I больного. Достаточно очевидной с точки зрения достижения плотности прилегания лоскута является плотная муфтообразная фиксация сальника (рис. 5В), которая применялась на 10 операциях, из которых было 5 пневмонэктомий и 5 ликвидации БПС.

Основной, базовой и наиболее часто применявшейся методикой, посредством которой реализовалась основная пластическая доктрина, являлась фиксация сальника П-образиыми швами (рис. 6). Эта фиксация осуществлялась следующим образом; 1) после выполнения ПНевмонэктомии культя главного бронха ушивалась в поперечном направлении, по общим правилам, принятым в торакальной хирургии; 2) на расстоянии около 1 -1,5 см от культи бронха, через все слои трахеи и противоположного главного бронха, вокруг культи накладывались фиксирующие пластический

материал швы. Обычно накладывали три сквозных П-образных шва: первый шов - выше культи бронха за боковую хрящевую стенку трахеи; второй шов -спереди от культи за переднюю стенку бифуркации трахеи; третий шов — ниже культи бронха за медиальную хрящевую стенку противоположного главного

Рис. 6. Схема наложения П-образных швов: А-видспе- 6ponxa(pHt' 6А):3)тра'чео" реди; Б-еид сзади. бронхиальное дерево отво-

дилось вентралыю, пищевод - дорсально. В промежутке между пищеводом итрахеобронхиальным деревом за пред позвоночную фасцию (или за парааортальну ю фасцию) накладывались еще 2-3 задних шва. Задний верхний шов располагался на 1,5 см выше уровня культи бронха, задний средний шов - на уровне культи бронха, и задний нижний шов - на 1,5 см ниже уровня культи бронха (рис, 6Ь), В качестве шовного материала использовались рассасывающиеся нити с атравматичной иглой диаметром 3-0 («Vicryl», «PoJysorb»). Расстояние между точкой вкола и выкола П-образного шва составляло не менее 10 мм; 4) прядь большого сальника, сложенная вдвое или вчетверо (что зависело от толщины сальника), прошивалась этими П-образными швами, укладывалась в средостение и притягивалась к культе. Если расстояния между швами

врамкахлоскутабыли выбраны правильно, то лоскут плотно охватывал КБ со всех сторон в виде «тугого ку пола», что было принципиально важным для достижения эффективности пластики (рис. 7), Оставшийся сальник фиксировался к структурам средостения следующим поверхностным слоем по типу оментомедиа-етинопластики. Метод применялся при 30 операциях:

из них 1 первичная ПЭ, 12 Рис. 7. Этап операции. Вид средостения после завя- итерагивных ПЭ и 17 опе-зыванияП-образныхшвов: !-сальник;2-пшцевод;3-

«тугой купол» вокруг культи бронха: 4-перикард. рации по ликвидации Ы 1С.

Всего ОП повеем методикам плотной фиксации применялась на 43 операциях (4 первичные ГО, 15 итеративных ПЭ и 24 реторакотомии с целью ликвидации БПС),

Недостатками оментопластики при выполнении первичных ПЭбыли увеличение времени Операции и изменение положения больного на операционном столе. Это я ни л ось поводом к разработке методики превентивной диафрагмопластики (ДГ1) для первичных ПЭ.

Техника мобилизации диафрагмального лоскута

Вторым лоскутом, который использовался для укрытия культи бронха или трахеобронхиального анастомоза, был диафрагмальный лоскут. Мобилизация лоскута диафрагмы осуществлялась, как правило, через небольшую боковую торакотомию и 8 или 9-м межреберье. Справа диафрагмальный лоскут формировался на нижних диафрагмальных сосудах (рис. 8). Если предположить, что нижняя полая вена при взгляде на диафрагму сверху находится на 9 часах циферблата, то для мобилизации лоскута купол диафрагмы захватывался зажимом Микулича на 14-15 часах {рис, 8, буква Р). В этой точке выполнялась диафрагмотомия. Рассечение купола проводилось вдоль нижнедиафраг-мальных сосудов так, чтобы они составляли сосудистую ось лоскута. По мере

приближения к нижней полой вене сосудистую ножку суживали до 1,5-2 см. Если диафрагмальный лоскут использовался для одномоментной пластики дефекта перикарда и/или мышечного слоя пищевода, то его полуширина (рис. 8, буква МО была достаточно большой, Дефект купола диафрагмы ушивался, начиная от основания ножки. При большом диастазе краев купола в латеральных отделах вшивалась полипропиленовая сетка. Мобилизация диафрагмального лоску та слева осу щест-влядасьаналогичным способом. Мобилизованные по такой методике лоскуты свободно достигали уровня на 2-4 см выше КЬ или ТБА.

Техника фиксации диафрагмального лоскута

Фиксация лоскута диафрагмы к КЬ или ТБА осуществлялась по основной методике фиксации П-обрачными швами аналогично фиксации сальника. Отличие состояло в том, что в случае применения диафрагмального лоскута проведение швов через него осуществлялось последовательно: сначала проводились задние швы и сразу завязывались, затем нижний шов через противоположный бронх,

Рис. 8. Схе^а выкраивания диафрагмального лоскута: 1-сердце; 2-нижняя полая вена; Р-точка первичной диафраг-мотомии: Ь-длина лоскута; \^-полуши-рина лоскута.

кот орый также сразу завязывался; далее-верхний шов через трахею и последний -передний шов через бифуркацию - проводились и сразу завязывались. Подобная технология позволяла лучше регулировать степень натяжения мышечного диафрагм ального лоскута вокруг культи бронха и добиваться принципиально важного феномена «тугого купола» (рис. 9, цифра 1),

При выполнении одномоментной пластики боковой стенки перикарда сначала выполнялась пластика КЬ или ТБА. а затем передняя, свободная часть диафрагм ального лоскута вшивалась в перикардиальный дефект (рис. 9), Особенность одномоментной пластики мышечного слоя пищевода заключалась в увеличении количества задних П-образных швов, проведенных через околопозвоночную или парааорталь-ную фасцию. Эти швы накладывались от уровня 1,5 см выше КБ до уровня на 1,5 см ниже дефекта пищевода, Таких швов могло быть 6-8. Задняя свободная часть широкого диаф-рагмального лоскута прошивалась этими швами и

Рис. ч, Этап операции. Вид средос тения после одномоментной диафрагмвлластики культи бронха и боковой стенки перикарда: I-«тугой купол» вокруг культи бронха; 2-передняя часть лоскута, вшитая в дефект перикарда; 3-пище вод; 4-перикард.

Рис, 10. Этап операции. Вид средостения после одномоментной диафрагмопластики культи бронха, перикарда и пищевода: 1-пищевод; 2-задняя часть лоскута, укрывающая дефект в пищеводе; 3-лоскут; 4-«тутой купол» вокруг культи бронха; 5-линия задних П-образных швов.

притягивалась к аорте или позвоночнику на протяжении 7-12 см, Затем выполнялась пластика КБ, после чет задняя часть диафраг-мального лоскута вшивалась в дефект пищевода или подшивалась к пищеводу в

виде дополнительного мышечного слоя - «язычка», укрывая дефект (рис. 10). Всего диафрагмопластика культи главного бронха или трахеобронхиального анастомоза выполнена при 74 операциях (69 первичных пневмонэктомий, 3 итеративные пневмонэктомии, 2 реторакотомии с целью ликвидации БПС).

Таким образом, первоначальный негативный опыт применения различных пластических лоскутов привел к разработке новых технологий в рамках основной пластической доктрины. Предполагалось, что новые методики позволят обеспечивать герметичность плевральной полости в случае развития несостоятельности КБ или ТБА и свищ не образуется.

Тактические аспекты в решении проблемы гнойных бронхоплевральных осложнений

Основными задачами данной части исследования были создание клинически адаптированной системы прогнозирования развития HU1 и формулирование единой концепции ГБГ10, имеющей целью унифицировать подходы к профилактике и лечению данной группы осложнений.

Статистическая оценка факторов риска несостоятельности швов культи бронха и трахеобронхиального анастомоза

Разработанные пластические технологии имели целью не допустить формирования БПС в случае развития несостоятельности швов КБ или ТБА. Не предполагалось, что применение пластики могло предотвратить НШ, ввиду значительной биологической детерминированности данного осложнения. Основная идея разработанных технологий как раз состояла в том, что благодаря адекватному применению, пластический лоскут автономно обеспечивал герметичность плевральной полости при наличии у больного НШ. Следовательно, в рамках настоящего исследования понятия «несостоятельность швов» (НШ) и «бронхоплевральный свищ» (БПС) не являлись синонимами. Несостоятельность швов рассматривалась как независимая от пластических технологий первичная проблема. Бронхоплевральный свищ рассматривался лишь как следствие НШ, поэтому проводился анализ риска развития именно НШ, и в этот анализ включались все операции, независимо от применения пластик.

Повторные операции

Всего в рамках исследования анализировались 478 операций, сопровождавшихся наложением швов на культю главного бронха или формированием ТБА. К повторным операциям отнесены 36 срочных итеративных ПЭ по поводу гнойно-деструктивных осложнений лобэктомий и 45 операций по ликвидации острого БПС. Все остальные 397 ПЭ рассматривались как первичные операции. Из 478 операций исключены 5 (3 первичные ПЭ и 2 операции по ликвидации БПС), после которых не

удалось оценить развитие НШ ввиду смерти больного в первые сутки.

Частота НШ после срочных итеративных ПЭ составила 50,0% (18 из 36), частота рецидивов НШ после операций по ликвидации БПС была 76,7% (33 из 43). Эти результаты достоверно (р=0,000) отличались от группы первичных ПЭ, частота НШ в которой составила 16,0% (63 из 394). Принимая во внимание высокие цифры частоты НШ после повторных операций (50% и более), был сделан достаточно очевидный вывод, что все подобные вмешательства являются показанием к выполнению пластики культи бронха или трахеобронхиального анастомоза.

Первичные операции

Тотальное применение пластики культи бронха или трахеобронхиального анастомоза после первичных ПЭ рассматривалось как явное преувеличение опасности развития ГБПО, поэтому смысл дальнейшего анализа состоял в том, чтобы из вероятных факторов риска выделить значимые, определить их вклад в прогноз НШ и создать удобный способ оценки степени риска данного осложнения.

Следующие показатели рассматривались как потенциальные факторы риска развития НШ: 1) пол пациента, 2) возраст, 3) стадия рака легкого и критерии ТЫМ, 4) наличие осложнений опухоли, 5) сторона операции, 6) наличие у больного хронической обструктивной болезни легких, 7) наличие у больного одной из форм хронической ИБС, 8) проведение предоперационной лучевой терапии, 9) проведение предоперационной полихимиотерапии, 10) дефицит массы тела, 11) объем ме-диастинальной лимфодиссекции, 12) комбинированная резекция соседних органов, 13) выполнение резекции бифуркации трахеи, 14) лабораторные показатели: уровень лейкоцитов крови, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) по Кальф-Калифу, степень лимфоцитопении, уровень сывороточного белка.

Первым этапом было проведено непараметрическое сравнение групп больных имевших и не имевших НШ по каждому из исследуемых потенциальных предикторов. Достоверно группы отличались только по стадии рака (р=0,05), критериям Т (р=0,013) и N>0 (р=0,007) системы ТИМ, стороне операции (р=0,000), наличию предоперационной лучевой терапии и ее дозы (р<0,02), количеству поликомбинированных ПЭ (р=0,024), количеству резекций бифуркации трахеи (р=0,000).

Для суждения о независимости и степени влияния каждого из этих факторов была построена бинарная регрессионная модель с пошаговым исключением переменных, уровень значимости 0,1. Достоверно отличались от нуля коэффициенты регрессии следующих предикторов: левая сторона операции (Ь=-1,65, р=0,000), доза лучевой терапии (Ь=0,031, р=0,023), отсутствие резекции бифуркации трахеи (Ь=-0,831, р=0,044), пациенты с N0 (Ь=-0,61, р=0,09). Таким образом, правая сторона операции, предоперационная лучевая терапия, резекция бифуркации трахеи и наличие метастазов в лимфоузлах могли рассматриваться как факторы риска НШ и служить поводом к выполнению пластики КБ или ТБА.

Следует отметить, что применение регрессионной модели в клинической практике не совсем удобно, кроме того, данная модель линейно аппроксимирована,

в то время как реальные связи факторов риска могут иметь сложный нелинейный характер. Был предпринят другой подход к оценке показаний к пластике КБ или ТБА, основанный на создании балльной шкалы. Рассмотренные выше потенциальные факторы риска были включены в регрессионный анализ с оптимальным шкалированием, разработанный в Лейденском университете и реализованный в статистическом пакете «SPSS 10.0». Преимущество данной модели состояло в том, что она позволяла определять не статистическую значимость коэффициента регрессии фактора, а его коэффициент важности, своего рода весовое значение. Чем большую долю дисперсии объяснял исследуемый предиктор, тем больший коэффициент важности он имел. Результаты представлены в таблице 1, из которой следует, что наибольший вес имели те объясняющие переменные, которые были определены как достоверные, независимые предикторы в рамках бинарного регрессионного анализа. Баллы были подсчитаны путем умножения коэффициента важности на 100 и округления полученного числа до целых. После этого для каждого пациента был подсчитан суммарный балл в зависимости от наличия или отсутствия каждого из 10 предикторов.

Следующим этапом было определение порогового значения суммарного балла, начиная с которого риск развития НШ становился высоким. Была построена бинарная регрессионная модель, в которой суммарный балл выступал в качестве единственного предиктора, а несостоятельность швов - в качестве зависимой переменной. Коэффициент регрессии Ь=0,045, р=0,000. Используя уравнение регрессии, была подсчитана вероятность развития HLI1 для каждого больного. Зависимость вероятности НШ от суммарного балла представлена на графике (рис. 11). В группе больных, не имевших НШ, вероятность развития данного осложнения составила 0,137 с доверительным интервалом от 0,124 до 0,151. По графику (рис. 11) видно, что данный вероятностный интервал соответствовал 36-40 суммарным баллам.

Эти цифры рассмотрены как ориентировочные. Для увеличения надежности прогноза в качестве порогового значения был принят суммарный балл 30. Как оказалось, у больных с суммарным баллом 30 и ниже реальная частота НШ составила 4,93% (порядка 5%), а в группе, где суммарный балл был выше 30, частота НШ была 27,75% (порядка 30%). Таким образом, суммарный балл 30

Таблица 1 Результаты регрессионного анализа с оптимальным шкалированием_

№ Фактор Коэффициент важности Баллы

1 Пол (мужской) 0,048 5

2 Критерий Т>2 (ТОМ) 0,018 2

3 N-статус (N>0) 0,062 6

4 Сторона операции (правая) 0,427 43

5 ДГТ (40 Гр) 0,095 10

6 Расширенная лимфодиссекции 0,018 2

7 Резекция 2 и более органов 0,022 2

8 Резекция бифуркации трахеи 0,167 17

9 Лимфоцитопения <8 0,056 6

10 ЛИИ >1,4 0,123 12

у = 0I03S9-0,CQQe,x+71B2&5g-5'y,2

достаточно адекватно разделял все первичные 11Э на группу с высоким риском и группу с низким рнсшм ни]. Шкала в своем окончательном варианте представлена в таблице 2. С учетом данных проведенного анализа были сформулированы показания к применению пластических операций: I) повторные операции по ликвидации БПС; во 100 2) итеративные пневмонэкто-мии по поводу гнойно-деструктивных осложнений Рис. 11 Диаграмма рассеяния. Зависимость вероят- Л0бэ(СГ0МИЙ; 3) первичные ноет и НЩ от суммарного оапла.

' плановые пневмонэкгомии,

сопровождающиеся риском развития НШ порядка 30% и более.

Выбор метода пластики и сроков ее применения

Пластика КБ или ТБА после выполнения первичных ПЭ осуществлялась с применением преимущественно диафрагм ал ьн ого лоскута. Это было продиктовано тем, что продолжительность и травматичность первичной ПЭ, как правило, высокие,

поэтому дополнительная ла-

30 40 so 60 Суммарный Балл

Таблица 2 Шкала суммарной балльной оценки

№ Фактор Значение Баллы

I Пол пациента Мужской +5

2 Критерий Т (ТЫМ) >2 +2

3 Критерий N (ТЫМ) >0 +6

4 Сторона операции Правая +43

5 Лучевая терапия 40 Гр + 10

6 Медиастинальная лимфодиссекция Расширенная +2

7 Комбинированная операция 2 и > органов +2

8 Резекция бифуркации трахеи Есть + 17

9 Лимфоцитопения < 8 в мазке +6

10 ЛИИ >1,4 +12

* суммарный балл более 30 является показателем высокого риска развития несостоятельности швов

паротомия и изменение положения больного на операционном столе, необходимые для мобилизации сальника, могли увеличить как травматичность операции, так и ее длительность. В целом риск развития НШ после первичных ПЭ ниже, чем после повторных операций; первичные операции, как правило, реже сопровождались выраженной гнойной интоксикацией, поэтому пластический потенциал диафрагмальною лоскута был расценен вполне подходящим для первичных профилактических целей.

Итеративные ПЭ по поводу гнойно-деструктивных осложнений лобэкто-мий и операции по ликвидации БПС, напротив, являются непродолжительными, поэтому имелась возможность первым этапом подготовить большой сальник и затем выполнить торакальный этап операции. Кроме того, поскольку повторные операции выполнялись зачастую на фоне гнойной интоксикации, требовался максимально надежный пластический лоскут, такой, как большой сальник.

Вопрос выбора сроков применения пластики после первичных и всех итеративных ПЭ решался однозначно: пластика выполнялась сразу, как этап операции. Относительно операций по ликвидации БПС тактика определялась исходя из ряда предпосылок. Во-первых, для выполнения пластики КБ или ТБА по разработанной технологии необходимы технические условия: органы средостения должны дифференцироваться, то есть не должны быть покрыты плевральной швартой или слоем грануляций. Это было возможно только при ранних свищах, как правило, до 15 суток. Во-вторых, поскольку основной причиной летальных исходов у больных с БПС является аспирационная пневмония и риск ее развития при неликвидированном свище крайне высокий, то было решено выполнять закрытие свища в первые часы его формирования, независимо от наличия эмпиемы и не прибегая к предварительной ее санации путем дренирования. Раннее закрытие БПС рассматривалось и как мера профилактики аспирационной пневмонии, и как мера профилактики развития тяжелой эмпиемы.

Тактика лечения эмпиемы плевры

Предполагалось, что разработанные пластические технологии позволят решить основное количество проблем, связанных с ГБПО. Тем не менее не исключалось, что в определенном проценте наблюдений пластики окажутся неэффективными. Кроме того, в ряде случаев применение пластических технологий вообще было невозможно. Такая ситуация складывалась: 1) при формировании редких поздних БПС; 2) при технической невозможности подготовки сальникового или диафрагмального лоскута.

По отношению к таким пациентам, имеющим сочетание эмпиемы и БПС, с 2002 г. применялась активная хирургическая тактика, состоявшая в немедленном наложении торакостомы и открытом лечении эмпиемы. Главным обоснованием такого подхода служила профилактика аспирационной пневмонии. Кроме того, открытое лечение эмпиемы позволяло санировать ее в короткие сроки.

Среди 8 пациентов, которым была наложена торакостома, сроки полной санации эмпиемы составили от 7 до 12 суток. Ни у кого из пациентов, имевших БПС, аспирационная пневмония не возникла.

Ввиду достаточной эффективности торакостомии было решено применять ее при лечении эмпием без свища. Если в течение 10 суток подобная эмпиема не санировалась консервативными методами (дренирование, плевральные пункции), больному накладывалась торакостома. После санации плевральной полости пациенту в отсроченном периоде выполнялась коррекция остаточной полости и свища.

Оценка факторов риска НШ

Высокий риск

Нет

Стандартная ПЭ

Да

ПЭ с превентивной ДП

Бронхоплевральный свищ

I

Нет

Унифицированная система профилактики и лечения гнойных бронхоплевральных осложнений

После решения основных тактических вопросов была сформулирована рациональная система профилактики и лечения ГБПО, Она являла собой алгоритм технических и тактических решений (рис. 12). Как видно из блок-схемы, приведенной на рисунке 12, алгоритм охватывал практически все наиболее часто встречающиеся сочетания ГБПО, одновременные или последовательные, и определял наиболее существенные тактические решения, начиная с выполнения первичной ПЭ. Внедрение элементов данной схемы действий в практику началось с 1999 г. и полностью реализовалось к 2005 г.

Таким образом, в рамках тактических аспектов решения проблемы ГБПО: 1) детерминированы достоверные факторы риска развития НШ после первичных

пневмонэкгомий, произведена комплексная оценка этих факторов и создана балльная шкала. Данная шкала позволяла достаточно определенно принимать решение в отношение необходимости профилактической пластики КБ или ТБА при первичных операциях; 2) доказана необходимость выполнения профилактических пла-

стик при повторных опе-

рациях; 3) в качестве пластического материала обоснован выбор ди-

афрагмального лоскута при первичных операциях и сальникового лоскута при повторных;

4) показана необходимость пластики БПС в экстренном порядке в сроки до 15 суток с момента пневмонэктомии;

5) показана высокая эффективность открытого лечения эмпиемы

Есть Ранний

Эмпиема

— Нет

3

Поздний

Есть

Экстренная ОП свища

Рецидив БПС

Консервативное лечение 10 дней

Эффективно Не эффективно

Есть

1

Нет —1

Торакостома

Пластика свища, коррекция плевральной полости

Выздоровление

Рис. 12. Алгоритм профилактики и лечения ГБПО

плевры; 6) создана общая лечебно-профилактическая система мероприятий по ликвидации ГБПО.

Результаты и их обсуждение

Анализ результатов применения унифицированной системы лечебно-профилактических мероприятий осуществлялся по нескольким направлениям, основными из которых были оценка непосредственной эффективности пластических технологий и анализ динамики общих показателей ГБПО (частота, летальность).

Непосредственные результаты применения новых способов диафрагмопластики и оментопластики

Для проведения анализа были сформированы три группы сравнения. Группа 1 (основная) состояла из больных, которым выполнялась ДП и ОП по предложенным модифицированным технологиям. Группа 2 (контрольная) включала пациентов, которым выполнялась пластика КБ и ТБА с применением традиционных пластических методик. Группа 3 (контрольная) состояла из пациентов, у которых никакие пластические технологии не применялись. Из 478 операций, выполненных 433 больным, из сравни-

Таблица 3

Частота НШ и БПС после плановых гшевмонэктомий

Показатель Группа Всего по строке

1 2 3

Нет НШ Кол-во 59 17 57 133

% 84,3% 56,7% 59,4% 67,9%

Есть НШ Кол-во 11 13 39 63

% 15,7% 43,3% 40,6% 32,1%

Нет БПС Кол-во 65 17 57 139

% 92,9% 56,7% 59,4% 70,9%

Есть БПС Кол-во 5 13 39 57

% 7,1% 43,3% 40.6% 29,1%

Всего по группе Кол-во 70 30 96 196

% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

тельного анализа исключены 203. Из них 198 не отвечали критериям высокого риска НШ, а 5 - в связи со смертью пациентов в первые сутки и невозможностью оценить развитие ГБПО. Без ограничений в группы сравнения были включены пациенты, у которых была зафиксирована НШ. В целом в сравнительный анализ были отобраны 275 операций.

Эффективность новых пластических технологий при выполнении первичных пневмонэктомий

Из таблицы 3 видно, что минимальное количество НШ наблюдалось в группе 1. Различие частоты НШ, наблюдаемое по таблице 3, являлось статистически достоверным (р=0,001). Группы 2 и 3 статистически достоверно не отличались (р=0,83). Высокая частота НШ во всех трех группах свидетельствовала об адекватном подходе к оценке факторов риска и эффективности применения балльной шкалы риска. Из таблицы 3 следует, что частота БПС в группах 2 и 3 не отличалась от частоты

НШ, то есть каждая несостоятельность швов заканчивалась формированием свища. Напротив, в группе 1 частота БПС составила всего 7,1%, что более чем в 2 раза ниже, чем частота НШ в той же группе. Различия частоты БПС в группах являлись статистически высокодостоверными (р=0,000), при этом группы 2 и 3 не имели различий (р=0,83). Таким образом, применение новых пластических технологий сопровождалось достоверным снижением частоты БПС у больных с высоким риском его развития. Был также обнаружен эффект, ожидаемый от применения лоскута. Последний самостоятельно обеспечивал герметичность плевральной полости, в результате чего 6 из 11 (54,5%) потенциальных БПС не сформировались.

Эффективность новых пластических технологий при выполнении срочных итеративных пневмонэктомий

Срочные итеративные пневмонэктомии (СИПЭ) выполнялись по поводу несостоятельности культи долевого бронха, деструктивной пневмонии оставшихся долей легкого или сочетания этих осложнений. Основным пластическим лоскутом в группе 1, используемым после СИПЭ, был сальниковый. Несмотря на то что частота НШ в группе 1 была ниже, чем в группе 2 (табл. 4), эти различия, не являлись статистически значимыми (р=0,083). Сравнение группы 3 с остальными группами не было корректным ввиду очень малого количества операций в ней. По этой же причине не было корректным оценивать данную группу как наилучшую с точки зрения частоты НШ. Отличие частоты НШ в группе 3 и объединенной группе 1+2 также не было достоверным (р~0,23). В целом, частота НШ п группах 1 и 2 была высокой. Частота БПС в группах сравнения отличалась от частоты НШ. Из таблицы 4 видно, что частоты БПС в группах 1 и 2 имеют диаметрально противоположные значения, которые отличались статистически высокодостоверно (р=0,0016). Только в группе 1 частота НШ была выше частоты БПС, то есть из 7 потенциальных

БПС не сформировались 4 (57,1%) и это произошло благодаря тому, что лоскут полностью обеспечивал герметичность плевральной полости, хотя при контрольных бронхоскопиях у этих 4 больных было обнаружено расхождение краев КБ. Жизнеспособный пластический лоскут (сальник) часто был виден при ФБС через дефект КБ. В целом, после СИПЭ эффективность применения новых пластических технологий была достаточно высокой. Механизм функционирования лоскута реализовался и в рамках данной группы операций.

Таблица 4 Частота НШ и БПС после СИПЭ

Показатель Группа Всего по строке

! 2 3

Нет НШ Кол-во 11 4 3 18

% 61.1% 26,7% 100% 50,0%

Есть НШ Кол-во 7 11 18

% 38,9% 73,3% 50,0

Нет БПС Кол-во 15 4 3 22

% 83,3% 26,7% 100% 61,1%

Есть БПС Кол-во 3 11 14

% 16,7% 73,3% 38,9%

Всего по группе Кол-во 18 15 3 36

% 100% 100% 100% 100%

Эффективность новых пластических технологий после операций по ликвидации бронхоплевральных свищей

В данном случае оценивалась частота рецидива НШ и рецидива БПС после ушивания свища или ререзекции культи бронха (табл. 5). В качестве пластического лоскута в группе 1 применялся большой сальник. Один больной из группы 3 исключен из сравнения ввиду нерепрезентативности. Выполнение ликвидации свища (ЛС) без какой-либо пластики не являлось правилом, поэтому в сравнение были включены только группы 1 и 2. Различия в частоте НШ в группах 1 и 2 не являлись статистически достоверными (р=0,163). Напротив, частота БПС в группе 1 высокозначимо (р=0,ООО 1) отличалась от группы 2. Следует отметить, что после выполнения операции ЛС применение лоскутов по новым технологиям было максимально эффективным: из 17 НШ (потенциальных свищей) реализовались только 4, у 13 пациентов (76,5%) БПС не сформировался благодаря плотно фиксированному сальниковому лоскуту.

Сравнительный анализ частоты НШ и БПС после первичных и повторных операций позволил выявить ряд закономерностей: 1) наилучшие результаты наблюдались в группе 1, что подтвердило ожидаемый эффект; 2) по всем операциям в группе

1 НШ возникла у 35 больных, а БПС сформировался только у 12. У 23 (65,7%), то есть практически у 2/3 пациентов, имевших НШ, свищ не сформировался благодаря адекватно фиксированному лоскуту, который самостоятельно и независимо обеспечивал герметичность плевральной полости. Данный феномен предполагался при разработке но-выхтехнологий фиксации лоскута, и он реализовался; 3) количество БПС в группах 2 и 3 практически не отличалось от количества НШ, что свидетельствовало о неэффективности применения лоскутов в группе 2.

Анализ неэффективного применения новых пластических технологий

Из 113 операций группы 1 после 35(31,0%) возникла НШ КБ или ТБА. Из этих 35 наблюдений, благодаря применению новых пластических технологий БПС не сформировался в 23 (65,7%). В целом, в группе 1, на фоне высокого риска развития, БПС возник только после 12 из 113 операций (10,6%). Оценены причины, приведшие к неудовлетворительным результатам после этих 12 операций. Первый

Таблица 5

Частота НШ и БПС после ЛС

Показатель Группа Всего по строке

1 2 3

Нет НШ Кол-во 8 2 10

% 32,0% 11,8% 23,3%

Есть НШ Кол-во 17 15 1 33

% 68,0% 88,2% 100% 76.7%

Нет БПС Кол-во 21 4 25

% 84,0% 23,5% 58,1%

Есть БПС Кол-во 4 13 1 18

% 16,0% 76,5% 100% 41,9%

Всего по группе Кол-во 25 17 1 43

% 100% 100% 100% 100%

анализ состоял в оценке сроков формирования БПС в группе 1 (табл. 6). Иэтабди-цы видно, что 12 БПС сформировались у 11 больных после 12 операций. У пациентов №№ 3,4.8,9 и 11 БПС сформировались в ге же сроки, что и НШ, поэтому данные 5(4,4%) из 113 наблюдений расценены кактехни-ческий дефект: не был достигнут феномен «тугого купола», функция лоскута не была обеспечена.

У пациента №2 имели место ранняя генерализация рака легкого и апикальный некроз диафр аг ма л ьнопз лоскута на 14-е сутки. У пациента №5 возник апикальный некроз диафрагм ал ьно го лоскута и БПС на 13-е сутки после ПЭ. Рецидив БПС возник через ! 5 дней после ликвидации свища с оментопластикой культи бронха, при этом свищ сформировался через центр «тугого купола» в результате его прободения; по периферии жизнеспособный сальник плотно прирос к трахео-бронхиалыюму дереву. Данный пациент страдал хроническим алкоголизмом с развитием полинейропатии, акгиопатии, дистрофии печени. Таким образом, 3 БПС после 113 операций (2,7%), у пациентов №№ 2 и 5 расценены как следствие влияния общебиологических факторов, ухудшающих апикальную микроциркуляцию лоскутов и препятствующих нормальным процессам регенерации.

У пациентов №№ 1.6,7,10 (4 из ИЗ составило 3,6%) минимальный срок формирования БПС составил 27 суток, то есть как минимум в течение 4 недель лоскут обеспечивал герметичность плевральной полости. Такой временной интервал вполне достаточен для формирования грануляционных сращений, однако этого не произошло. Следует отметить, что причины, существенно ухудшающие процессы заживления, у больных №№ 1,6.7,10 имелись: 2 пациента были крайне истощены на фоне хронического алкоголизма, имели дистрофические изменения органов, васкулопатию. У I больного было раннее прогрес-сиронание рака легкого в виде множественных метастазов. У 1 пациента БПС развился на фоне послеоперационной лучевой терапии в дозе 30 Гр. В целом у 6 из 11 больных имелись явные общебиологические причины, способные подавлять репаративные процессы.

В группе 1 сроки формирования БПС статистически достоверно были выше, чем в группах 2 и 3 (р=0,016), а, следовательно, лоскуты выполняли свою функцию в среднем дольше. Однако у 6 пациентов этого времени оказалось недостаточно для полного заживления КБ, Таким образом, очевидно лоскут был эффективен всегда, когда он мог быть эффективен в принципе.

Таблица 6

Сроки формирования БПС в группе 1

№ 11ациента Сроки формирования БПС (сутки)

5 6 10 12 ¡3 14 15 27 32 ¿4 3»

1 )

2 1

3 1

4 1

5 1 1

6 !

7 1

8 1

9 1

10 }

11 1 1

Результаты применения унифицированной системы профилактики и лечения гнойных бронхоплевральных осложнений

Поскольку основной целью настоящего исследования являлось решение проблемы ГБПО. то наиболее важным было оценит ь общую эффективность применения новых пластических технологий и тактических подходов с точки зрения показателей гнойных осложнений. В качестве критериев оценки были выбраны кумулятивные показатели: !} частоты БПС, 2) частоты рецидивов БПС после их ликвидации, 3) частоты эмпием, 4) частоты рецидивов эмпием после ликвидации БПС, 5) летальности от ГБПО, 6) общей летальности. Данные кумуляты подсчитывались ежемесячно как отношение абсолютного числа показателя к абсолютному числу выполненных соответствующих операций, зафиксированных за весь предыдущий период. Перечисленные выше кумулятивные показатели исследовались в рамках анализа временных рядов: проводилось выделение трендов, исследование их на прерванность и построение прогноза на ближайшие 12 месяцев. Использовались статистическая модель авторегрессионного проинтегрированного скользящего среднего (АРПСС), экспоненциальное сглаживание временного ряда с несезонным трендом.

Динамика частоты бронхоплевральных свищей

I ]ри статист ическом (АРПСС) исследовании временного ряда частоты БПС (рис. 13, график 2) обнаружены значимая константа его уравнения (со1Ш=0.00!6,

р=0,00023), отсутствие статистически значимых параметров скользящего среднего ^1=0,017, р=0,09) и значимые параметры постепенной долговременной интервенции (со=-0,0038, р=0,0018; 8=0,986. р=0.000> на уровне ! 05-го наблюдения (январь 2002 г.). Таким образом было подтверждено, что с 2002 г. част от а БПС закономерно убывала. Данный феномен объяснялся систематическим внедрением в практику превентивной ДП с 2002 г. Результаты анализа временного ряда были проверены непараметри-

Дннамика кумулятивны* показателей ГБПО (сглаживание скользящим средним п=2 ; экспоненциальное сглаживание альфа»0,2) 0,30-----------1,2

-0.2

19Э5 1997 1999 2001 2003 2005 1994 1995 1996 2000 2002 2004 2006

Рис. 13. Временные ряды кумулятивных показателей

2. БПС (лев, ) 0.2

■ 3. Эмгтиеча (лев.)

4. Рец. БПС (прав. ) д р

5. Реч эмпиема (прав. 5

ческими статистическими методами. Из 433 ПЭ до 2002 г. выполнено 235 операций с частотой БПС 22,1% (52 пациента). Начиная с 2002 г., после 198 ПЭ БПС сформировался у 19 (9,6%) пациентов. Три пациента (1,52%) погибли в раннем послеоперационном периоде, поэтому оценить развитие БПС у них не удалось. Снижение частоты БПС после 2002 г. является статистически значимым (р=0,0005).

Используя полученную модель временного ряда, был построен прогноз значений показателя частоты БПС на ближайшие 12 месяцев. Прогноз показал дальнейшее снижение кумулятивной частоты БПС.

Динамика частоты послеоперационных эмпием

График частоты послеоперационных эмпием (рис. 13, график 3) имел направление, параллельное графику частоты БПС. Статистическое исследование с применением модели АРПСС также обнаружило значимую константу уравнения (соп51=0,0012, р=0,02), отсутствие значимых параметров скользящего среднего и значимые параметры постепенной долговременной интервенции (со= -0,0023, р—0,005; 8= 0,99, р=0,000) на уровне 75-го наблюдения (июль 1999 г.). Прогноз с использованием этой модели обнаружил дальнейшее снижение показателя частоты эмпием. Обращало на себя внимание более раннее (1999 г.) начало нисходящего направления графика, которое объяснялось систематическим внедрением модифицированной оментопластики после срочных итеративных ПЭ.

Непараметрические тесты обнаружили аналогичные результаты. До 1999 г. выполнена 161 ПЭ с частотой эмпием 24,2% (39 пациентов). Начиная с 1999 г., выполнены 272 операции с частотой эмпием 11,0% (30 больных); 3 пациента (1,1%) умерли в раннем послеоперационном периоде, и у них факт развития эмпиемы не удалось установить. Снижение частоты послеоперационных эмпием после 1999 г. является статистически значимым (р=0,0007).

Связь динамики послеоперационных эмпием с факторами, влияющими на частоту БПС, являлось дополнительным подтверждением того, что основное количество эмпием было связано с формированием свищей. Именно поэтому профилактика и лечение БПС являлась главной мерой профилактики и лечения эмпием, что лишний раз подчеркивает ведущую роль БПС в структуре ГБПО.

Динамика частоты рецидивных бронхоплевральных свишей

Как и ожидалось, тенденция к снижению показателя обнаружена и при исследовании рецидивных БПС (рис. 13, график 4). С помощью АРПСС была построена модель прерванного временного ряда с параметрами скользящего среднего ^=0,248, р=0,007) и постепенной долговременной интервенции (ю= -0,017, р=0,033; 5= 0,94, р=0,000) с ноября 1999 г. Эта тенденция объяснялась систематическим применением оментопластики при операциях по ликвидации БПС, начиная с 1999 г. Непараметрические тесты подтвердили результаты анализа временного ряда. До 1999 г. было выполнено 17 операций по ликвидации БПС с частотой рецидива свища 76,5% (13 пациентов). Начиная с 1999 г., выполнено 28 операций

по ликвидации бронхоплеврального свища с частотой его рецидива 17,9% (5 пациентов). Два пациента умерли в раннем послеоперационном периоде, поэтому у них не удалось оценить развитие рецидива БПС. Снижение частоты рецидивных свищей, начиная с 1999 г., является статистически значимым (р=0,0003).

Динамика частоты рецидивных эмпием

При исследовании частоты рецидивных эмпием ожидаемый прогноз ее снижения также полностью подтвердился (рис. 13, график 5). Модель АРПСС детерминировала параметры скользящего среднего (q=0,194, р=0,049) и постоянной долговременной интервенции (со= -0,008, р=0,012; 8=0,97, р=0,000) с 80-го наблюдения (ноябрь 1999 г.). Прогноз на 12 месяцев показывал дальнейшее снижение показателя. Улучшение показателя частоты рецидивных эмпием также связывалось с систематическим внедрением в практику в 1999 г. технологии модифицированной оментопластики КБ или ТБА.

Непараметрические тесты подтвердили результаты анализа временного ряда. До 1999 г. было выполнено 17 операций по ликвидации БПС с частотой развития эмпиемы 88,2% (15 пациентов). Начиная с 1999 г., выполнено 28 операций по ликвидации бронхоплеврального свища с частотой эмпиемы 39,3% (11 пациентов). Один пациент (3,57%) умер в раннем послеоперационном периоде, поэтому у него не удалось оценить развитие рецидива эмпиемы. Снижение частоты рецидивных эмпием, начиная с 1999 г., является статистически значимым (р=0,005).

Динамика летальности от гнойных бронхоплевральных осложнений

Летальность от гнойных бронхоплевральных осложнений была наиболее интегративным, целевым показателем эффективности применения унифицированного алгоритма лечебно-профилактических мероприятий (рис. 13, график 1). Из графика видно, что с января 1999 г. отмечалось прогрессивное снижение показателя летальности от ГБПО. В рамках модели временного ряда выявлены константа (const=0,0018, р=0,000), параметр скользящего среднего (ql=0,279, р=0,02), параметры постоянной долговременной интервенции (ю= -0,003, р=0,000; 5=0,99, р=0,000) с 70-го наблюдения (январь 1999 г.). Прогноз, осуществленный на основании данной модели, показывал дальнейшее снижение показателя. В период с 1999 г. по 2002 г. график имеет пологое нисходящее направление, а с 2002 г. - более крутое. Это объяснялось тем, что пластические технологии начали внедряться с 1999 г. и полное обоснование их в рамках основной пластической доктрины осуществилось к 2002 г. Отработка и окончательное внедрение всех тактических принципов, включавших, например, активное применение торакостомии, закончились лишь к 2005 г,

Непараметрические методы статистической оценки демонстрируют аналогичные результаты. До 1999 г. выполнена 161 ПЭ, при этом от ГБПО умер 21 пациент (13,0%). Начиная с 1999 г., выполнено 272 ПЭ, от ГБПО умерли 9 больных (3,3%). Как видно, начиная с 1999 г., летальность от ГБПО удалось снизить в 4 раза, и данное различие является статистически высокозначимым (р=0,0003).

В целом можно констатировать, что все графики, отражающие динамику показателей ГБПО, имеют приблизительно параллельное направление и одинаково отражают достоверное и неуклонное их снижение.

Динамика общей послеоперационной детальности

Показатель общей летальности снижался параллельно летальности от ГБПО. Временной ряд показателя общей летальности исследовался с применением экспоненциального сглаживания с несезонным трендом (параметры а=0,9, 7=0,1). Средняя абсолютная ошибка прогноза составила 0,0015 (хороший прогноз). Прогноз был построен с точностью до 7,7%, при этом, начиная с 2005 г., на ближайшие 12 месяцев ожидалось дальнейшее снижение общей летальности.

Как и в случае анализа предыдущих показателей, общая летальность была оценена непараметрическими методами. До 1999г. из 161 пациента от послеоперационных осложнений и прогрессирования сопутствующей патологии на фоне операции умерли 34 пациента (21,1%). Начиная с 1999 г., от тех же причин умерли 36 из 272 больных (13,3%). Из анализа были исключены 7 пациентов, умерших от раковой интоксикации на фоне прогрессирования опухоли. Предполагалось, что их летальные исходы не могли быть связаны с выполненными операциями, то есть не могли трактоваться как следствия послеоперационных осложнений. Таким образом, из полученных данных видно, что общая летальность от послеоперационных осложнений, начиная с 1999 г., уменьшилась на 7,8%, или в 1,6 раза. Данное уменьшение является статистически значимым (р~0,042).

Кроме того, было показано, что после 72 ПЭ с превентивной ДП от РДСВ, дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности умерли 5(6,94%) пациентов. Контрольную группу составили 283 первичные ПЭ без какой-либо пластики КБ или ТБА. В этой группе частота летальных исходов от дыхательных или сердечно-сосудистых расстройств составила 4,24% (12 пациентов). Различие не является статистически значимым (р=0,3547). Следовательно, можно было констатировать, что применение ДП не увеличило летальность от дыхательных и сердечно-сосудистых осложнений.

Аналогично, из 43 пациентов, которым была выполнена модифицированная оментопластика, от РДСВ, дыхательной или сердечно-сосудистой недостаточности умерли 3(7,0%). В контрольной группе, состоявшей из 334 первичных ПЭ, не сопровождавшихся развитием НШ, этот показатель составил 14(4,2%)) пациентов. Поскольку данное отличие не является статистически значимым (р=0,4259), можно констатировать, что количество летальных исходов от дыхательных и сердечно-сосудистых осложнений после выполнения ОП не выше, чем после первичных ПЭ.

Таким образом было доказано, что, во-первых, снижение летальности от ГБПО привело к прогрессивному снижению общей послеоперационной летальности и, во-вторых, применение новых пластических технологий не привело к предполагаемому увеличению летальности от других осложнений.

Таким образом, анализ показателей ГБПО и общей послеоперационной летальности подтвердил высокую эффективность унифицированного лечебно-профилактического подхода. Существенным было то, что прогноз показывал дальнейшее снижение всех показателей ГБПО.

Динамика факторов риска гнойных бронхоплевральных осложнений

Исследование динамики факторов риска НШ выполнялось с целью доказать, что улучшение показателей ГБПО не было связано со снижением во времени

факторов риска НШ, а (Сглаживание сппьэящиы СредНин.п=2) объяснялось только внедре-

нием новых технологий. Как иидно, начиная с 1999 г,, абсолютное количество Г1Э (рис. 14, график 1). правосторонних ПЭ (рис, |4, график 2) и больных с N>0 (рис. 14, график 3) параллельно возрастало. Следовательно, улучшение показателей ГБПО не могло бьпъ связано со снижением хирургической активности и снижением двух данных факторов риска НШ.

В применении лучевой терапии (рис. ^прослеживалась некоторая периодичность, которая была подтверждена с помощью спектрального статистического анализа временного ряда. Основные периоды наиболее частого применения предоперационной лучевой терапии соответствуют 1997-1999 гг. и в последующем - 2003-2004 гг., то есть в период прогрессивного снижения [рафиков показателей ГБПО предоперационная лучевая терапия применялась не реже обычного.

1994 1996 1398 2000 2002 2004 1995 1697 1899 2001 2003 — 1. ПЭ; —- 2, Прав.ПЭ; — 3. N>0; Рис. 14. Графики динамики факторов риска НШ

5 2 1 О -1

Янв-34 Янв-96 Яив-90 Л не-ПО Ян»4)2

Янв-95 Яив-97 Янв-99 Янв-01 Янв-03 Янв-05 — предоперационная ДГТ ---предоперационная ДГТ: сглйж.

Рис, 15. График динамики предоперационной лучевой терапии

Это давало основания полагать, что улучшение показателей ГБПО не было связано с отказом или уменьшением частоты предоперационной лучевой терапии.

В отношение резекций бифуркации трахеи, как одного из основных факторов риска НШ, следует отметить, что 27 из 33 (81,8%) были выполнены, начиная с 2000 г., то есть данный фактор также не мог повлиять на снижение БПС.

Кроме того, было показано, что колебания среднего годового суммарного балла риска HUI, оцениваемого по шкале, в период с 1993 по 2005 гг. составили от 24 баллов в 1995 г. до 43 баллов в 2000 г.. Средний суммарный балл риска НШ за все годы составил 35,5. Дисперсионный анализ показал, что статистически достоверных различий среднего годового суммарного балла за исследуемый период времени не было (р=0,46). Аналогичный результат был получен в рамках непараметрического анализа (р=0,58), то есть уровень «хирургической агрессии» за исследуемый период был примерно постоянным.

В целом анализ показал, что снижение показателей ГБПО достоверно не было связано с уменьшением факторов риска развития НШ.

Результаты операций по коррекции плевральной полости

Всего различныхторакопластик выполнено 8, причем 7 из них после 2000 г. Если учесть, что системный подход к проблеме ГБПО начал внедряться в практику с 1999 г., то за этот период ( 6 лет) торакопластика выполнена 2,6% больных после ПЭ (7 из 272). Всем 7 больным была выполнена интраплевральная шестиреберная торакопластика, при этом 4 больным -торакомиопластика, 3 больным -оментото-ракопластика. У 1 больного выполнена тампонада сопутствующего БПС большим сальником, у 2 больных - передней зубчатой мышцей. У всех 7 пациентов торакопластика была эффективной: удалось полностью ликвидировать остаточную плевральную полость. Три пациента из 7 умерли на госпитальном этапе, у всех 3 причиной смерти явилось быстрое прогрессирование рака легкого в виде множественных метастазов.

В целом анализ результатов позволил выявить следующее:

1) в группе пациентов, которым применялись новые пластические технологии, частота первичных и рецидивных бронхоплевральных свищей была существенно и достоверно ниже после выполнения всех видов операций;

2) внедрение новых пластических технологий и тактических подходов позволило добиться прогрессивного снижения общих показателей ГБПО, причем существенной является доказанная тенденция к дальнейшему снижению;

3) случаи неэффективного применения унифицированной системы лечебно-профилактических мероприятий, направленных на ликвидацию ГБПО, были единичными, и основные причины неэффективности могли быть связаны с крайне тяжелым общесоматическим состоянием больного на фоне запущенного алкоголизма или генерализации рака;

4) применение новых пластических технологий и тактических подходов позволило практически полностью отказаться от отсроченных операций по поводу

эмпием и БПС в «хроническом» периоде и закончить лечение больных в относительно короткие сроки.

Выводы

1. Частота гнойных бронхоплевральных осложнений была 22,4%, они составили 55,4% от всех пациентов, имевших осложнения и обусловили 39,0% всех летальных исходов. Таким образом, гнойные бронхоплевральные осложнения занимали первое место в структуре всех осложнений и послеоперационной летальности.

2. Применение традиционных методик пластики культи бронха после первичных и повторных пневмонэктомий у больных с высоким риском развития несостоятельности швов культи бронха сопровождалось формированием свищей в 25,9 -53,3% наблюдений, что свидетельствовало о неэффективности данных методик.

3. Разработанные методики диафрагмопластики и оментопластики по сравнению с традиционными методами пластики позволили снизить частоту свищей в 6,1 раза после первичных пневмонэктомий, п 4,4 раза - после срочных итеративных пневмонэктомий и в 4,8 раза - после повторных операций по ликвидации свища культи бронха, что статистически достоверно более эффективно.

4. Факторами риска развития гнойных бронхоплевральных осложнений были: повторные операции по ликвидации бронхоплеврального свища, пневмонэктомий по поводу гнойных деструктивных заболеваний легких, правая сторона операции, проведение предоперационной лучевой терапии, выполнение циркулярной резекции бифуркации трахеи, наличие регионарных метастазов рака легкого.

5. Разработанная балльная шкала оценки риска развития несостоятельности швов культи главного бронха позволила объективизировать и упростить формулирование показаний к применению диафрагмопластики и оментопластики.

6. Создание унифицированной системы лечебно-профилактических мероприятий позволило своевременно предупреждать и эффективно в короткие сроки лечить бронхоплевральные свищи и эмпиему плевры у 97,4% пациентов.

7. Применение новых пластических технологий и тактических подходов привело, в целом, к достоверному снижению первичных свищей культи бронха в 2,3 раза, первичных эмпием - в 2,2 раза, рецидивных свищей - в 4,3 раза, рецидивных эмпием - в 2,2 раза, летальности от гнойных бронхоплевральных осложнений - в 4 раза, что свидетельствует о высокой эффективности предложенных методик.

Практические рекомендации

1. У больных, которым выполняется пневмонэетомия, следует оценивать риск развития несостоятельности швов культи бронха.

2. Следует учитывать, что основными факторами высокого риска развития несостоятельности швов культи бронха являются правая сторона операции, предоперационная лучевая терапия, резекция бифуркации трахеи, наличие метастазов в регионарных лимфоузлах.

3. Разработанная шкала оценки риска развития несостоятельности швов культи бронха может быть применена для объективного формулирования показаний к диафрагмопластике культи при выполнении первичных пневмонэктомий.

4. Пациентам, которым выполняется пневмонэктомия по поводу гнойно-деструктивных заболеваний легких, показана превентивная диафрагмопластика или оментопластика культи главного бронха.

5. Пациентам, у которых острый бронхоплевральный свищ сформировался в сроки до 15 суток с момента пневмонэктомии, показана экстренная оментопластика культи бронха или трахеобронхиального анастомоза.

6. При возникновении бронхоплеврального свища в сроки свыше 15 суток показаны наложение торакостомы и открытая санация плевральной полости с последующей тампонадой свища большим сальником и при необходимости коррекцией плевральной полости.

7. Торакостомия показана пациентам с эмпиемой плевры, если в течение 10 суток не удается купировать эмпиему консервативными методами.

8. При выполнении пластического укрытия культи бронха или трахеобронхиального анастомоза диафрагмальным или сальниковым лоскутом необходимо соблюдать принципы плотной фиксации лоскута, разработанные в рамках настоящего исследования.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Оментопластика - метод лечения несостоятельности культи главного бронха (трахеобронхиального анастомоза) / Д.А. Чичеватов, А.Н. Горшенев, И.В. Горланов и др. // Хирургическое лечение туберкулеза и других заболеваний легких / Под ред. Д.Б. Гиллера, Ю.М. Захарова, А.И. Козеля: Материалы науч. конф,— Челябинск: Изд-во ЧелГМА, 2001. - С. 98 - 104.

2.Чичеватов, Д.А. Несостоятельность культи бронха в структуре осложнений и послеоперационной летальности у больных с раком легкого / А.Н. Горшенев, Д.А. Чичеватов, И.В. Сергеев // Тринадцатые научные чтения памяти академика H.H. Бурденко: Материалы науч. конф - Пенза, 2002.- С.бЗ - 64.

3. Применение большого сальника на питающей ножке для профилактики и лечения свищей главного бронха: Метод, пособие / ГОУ ДПО «Пензенский ИУВ Росздрава»; Сост.: И.В. Сергеев, Д.А. Чичеватов - Пенза. 2002.- 18 с.

4. Чичеватов, Д.А. Анализ факторов эффективности оментопластики культи главного бронха / Д.А. Чичеватов, А.Н. Горшенев, И.В. Сергеев // Тринадцатые научные чтения памяти академика H.H. Бурденко: Материалы науч. конф,-Пенза, 2002,-С.300-301.

5. Чичеватов, Д.А. Оценка факторов прогноза несостоятельности культи бронха/Д.А. Чичеватов, А.Н. Горшенев, И.В. Сергеев//Материалы юбилейной IX науч.-практ. конференции Пензенского института усовершенствования врачей МЗ РФ с участием регионов России: В 2-х т. - Пенза, 2002 - Т. 1. - С.594 - 596.

6. Чичеватов, ДА. Сравнительный анализ различных способов укрытия культи главногобронха(трахеобронхиального анастомоза) при лечении гнойных бронхоплевраль-ных осложнений / Д.А. Чичевагов, А.Н. Горшенев II Материалы юбилейной IX науч,-практ. конференции Пензенского института усовершенствования врачей МЗ РФ с участием регионов России: В 2-х т. - Пенза, 2002,- Т.1. -С.596-599.

7. Чичеватов, Д.А. Профилактика и лечение несостоятельности культи главного бронха и трахеобронхиального анастомоза с применением оментопласти-ки / Д.А. Чичеватов, А.Н. Горшенев // Вестник хирургии - 2004,- № 1.- С.36 - 40.

8. Хирургическая профилактика бронхоплевральных свищей после резекций легких и пневмонэктомий / Д.А. Чичеватов, А.Н. Горшенев, E.H. Синев, И.В. Сергеев // Вестник хирургии. - 2004- №5.-С. 125 - 127.

9. Чичеватов, Д.А. Клинический прогноз несостоятельности культи главного бронха у больных раком легкого / Д.А. Чичеватов, А.Н. Горшенев, E.H. Синев // Вопросы онкологии,- 2005,- Т. 51,- №1,- С.122 - 124.

10. Чичеватов, Д.А. Методика подготовки нижнедиафрагмального лоскута /Д.А. Чичеватов, А.Н. Горшенев, E.H. Синев//Вестник хирургии-2005.-Т.164.- №1- С.29 - 32,

11. Современная статистика послеоперационных бронхоплевральных свищей/Д. А. Чичеватов, А.Н. Горшенев, E.H. Синев, И.В. Сергеев// Казанский медицинский журнал - 2005.- Т.86 - №6 - С.491 - 493.

12. Chichevatov, D. Omentoplasty in Treatment of Early Bronchopleural Fistulas after Pneumonectomy / D. Chichevatov, A. Gorshenev // Asian Cardiovasc. Thorac. Ann.- 2005. - Vol. 13.- P.211 -216.

13. Chichevatov, D. Preventive Diaphragm Plasty after Pneumonectomy on Account of Lung Cancer/D. Chichevatov, A. Gorshenev, E. Sinev//Asian Cardiovasc. Thorac. Ann.- 2006. - Vol. 14,- P.265-272.

14. Морфология зоны культи главного бронха после выполнения диафраг-мопексии или оментопексии / Е.Е. Пономарева, Д.А. Чичеватов, А.Н. Горшенев, E.H. Синев // Архив патологии.- 2006,- Т.68.- №4.- С.35 - 38.

15. Применение диафрагмального лоскута на питающей ножке для профилактики свищей культи главного бронха: Метод, пособие / ГОУ ДГ10 «Пензенский ИУВ Росздрава»; Сост.: Д.А. Чичеватов, И.В. Сергеев, E.H. Синев. - Пенза. 2007,- Юс.

16. Чичеватов, Д.А. Постпневмонэкгомические гнойные бронхоплевраль-ные осложнения у больных раком легкого: вариант решения проблемы / Д.А. Чичеватов, А.Н. Горшенев, E.H. Синев//Вопросыонкологии.-2007.-Т.53.-№1.-С.32-36.

Изобретения

1. Пат. 2242937 РФ, МПК7 А 61 В 17/00 Способ фиксации аутопластичес-кого материала к культе главного бронха / Д.А. Чичеватов, А.Н. Горшенев (РФ ГУЗ «Областной онкологический диспансер»), - №2003113815/14; Заявл. 12.05.2003; Опубл. 27.12.2004. Бюл. №36. - С.722.

Подписано к печати 28.02.2007 г. Формат 60x84/16. Бумага писчая. Печать ризографическая. Усл. печ. л. 2,07. Заказ № 1090. Тираж 100.

Отпечатано в типографии «Г-сервис»: 440600, г. Пенза, ул. 8 Марта, 13.

Актуальность проблемы

Последние два десятилетия развития грудной хирургии характеризуются заметным прогрессом в профилактике и лечении гнойных бронхоплевральных осложнений после пневмонэктомий. Тем не менее эта проблема не является решенной окончательно. По-прежнему частота ГБПО в определенных группах пациентов сохраняется на достаточно высоком уровне, а высокая летальность от этих осложнений не имеет тенденции к снижению. Как сообщают JI.H. Бисенков и Р.Ш. Биходжин (2005), частота развития бронхоплевральных свищей в ряде случаев может достигать 33,3%, а летальность от данного осложнения колеблется в пределах 20 - 57%. Эмпиема плевры всегда сопутствует развитию БПС или является причиной его формирования.

В значительной степени большая роль ГБПО связана с расширением спектра высокотехнологичных пневмонэктомий, увеличением уровня «хирургической агрессии» на современном этапе. Окончательно вошла в онкологическую практику стандартная расширенная медиастинальная лимфодиссекция (Рукосуев А.А., 1994; Горшков В.Ю., 2000; Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И., 2000; Давыдов М.И., 2001; Бисенков JI.H., Шалаев С.А., Гришаков С.В., 2001), сопровождающаяся высоким уровнем деваскуляризации и девитализации трахеи и бронхов, что по мнению ряда авторов [39, 171] отрицательно сказывается на процессах заживления культи бронха или трахеобронхиального анастомоза. Увеличивается количество поликомбинированных пневмонэктомий, в том числе с резекцией бифуркации трахеи (Левашев Ю.Н. и соавт., 1995; Mitchell J. et al., 1999), итеративных пневмонэктомий (Отс О.Н., Бирюков Ю.В., 1991; Гиллер Б.М., Гиллер Д.Б., 1996; Regnard J.et al., 1999), сопровождающихся высоким риском несостоятельности культи бронха или трахеобронхиального анастомоза. Возрастает количество тяжелых, высокотравматичных пневмонэктомий по поводу мезотелиомы плевры [153], деструктивного туберкулеза [221], аспергиллеза [190], «разрушенного» легкого [193]. Данные вмешательства так же предполагают высокий риск развития ГБПО.

Проблема несостоятельности швов КБ или ТБА состоит еще в том, что на современном этапе развития грудной хирургии данное осложнение представляет собой в большей степени биологическую, нежели техническую проблему, проблему заживления культи бронха (Королев Б.А. и соавт., 1982; Бирюков Ю.В. и соавт., 1985; Муромский Ю.А. и соавт., 1986; Yamamoto R. et al., 2000; Algar F. et al., 2001).

Вопросы прогнозирования ГБПО в настоящее время находятся в состоянии разработки [108, 169, 196]. Несмотря на то, что многие достоверные факторы риска развития ГБПО определены, в литературе, как правило, отсутствуют четкие рекомендации по их практическому применению.

Лечение БПС с эмпиемой плевры до настоящего момента также является актуальной задачей: недостаточна эффективность повторных операций (Наумов В.Н. и соавт., 1991; Отс О.Н., 1993; Радионов Б.В. и соавт., 2001), высока частота рецидива БПС и летальность после повторных операций (Королева Н.С. и соавт., 1993; De la Riviere A. et al., 1997), высок уровень «хирургической агрессии» при выполнении повторных операций (Pairolero P. et al., 1990; Schneiter D. et al., 2001). Это приводит к существенному увеличению сроков лечения, инвали-дизации пациентов, наносит им тяжелую физическую и психологическую травму, снижает качество жизни больных.

В связи с этим разработан широкий арсенал технических решений, направленных как на профилактическое укрепление культи бронха или трахеобронхи-ального анастомоза, так и на закрытие острого или хронического БПС и гнойной полости с помощью аутопластических материалов: лоскута плевры и жирового подвеска перикарда [14, 29, 73, 111], лоскута перикарда [63, 110, 158], мышцы [81, 92, 103], межреберного лоскута [204], большого сальника [27, 28, 32, 43], свободного кожного лоскута [75, 90], ксеноматериалов [31, 64, 79], алломатериа-лов [48, 62]. При этом большинство авторов отдает предпочтение мышечным и сальниковым лоскутам на питающей ножке.

Тем не менее, данные литературы, касающиеся эффективности применения различных лоскутов, во многом противоречивы. Использование пластических материалов зачастую продиктовано сложившимися традициями и школами, которые нередко имеют диаметрально противоположные точки зрения относительно эффективности лоскутов [148, 158, 196, 204].

До настоящего времени отсутствуют стандартизированные подходы к выбору тактики лечения ГБПО. Одни авторы являются сторонниками максимально раннего закрытия БПС, несмотря на высокую опасность подобных вмешательств (Kalweit G. et al., 1994; Mineo Т., Ambrogi V., 1995; Gharagozloo F. et al., 1998; Hollaus P. et al., 1999). Другие авторы сдержанно относятся к ранним повторным операциям (De la Riviere A. et al., 1997; Varoli F. et al., 1998; Takaoka K., Inoue S., Ohira S., 2002; Trigui W. et al., 2002). До сих пор применяются операции трансстернальной окклюзии культи бронха в отсроченном «хроническом» периоде после санации эмпиемы (Topcuoglu М., Kayhan С., Ulus Т., 2000). Аналогично, отношение авторов к лечению эмпием варьирует от активного хирургического (Schneiter D. et al., 2001) до крайне консервативного (Ben-Nun A., Soudack М., Best L., 2003).

Таким образом, несмотря на многочисленные исследования и разработки, в настоящее время в мире отсутствует единый концептуальный подход к проблеме гнойных бронхоплевральных осложнений и сама проблема остается нерешенной.

Разработка новых технологических и тактических мероприятий, направленных на повышение эффективности профилактики и улучшение результатов лечения гнойных бронхоплевральных осложнений после пневмонэктомий представляется актуальной.

Цель исследования

Улучшение непосредственных результатов пневмонэктомий за счет снижения частоты гнойных бронхоплевральных осложнений и обусловленной ими летальности.

Задачи исследования

1. Провести анализ частоты развития гнойных бронхоплевральных осложнений после пневмонэктомий и оценить роль этих осложнений в структуре послеоперационной летальности.

2. Изучить эффективность применения традиционных методик пластики культи бронха и трахеобронхиального анастомоза в группах больных с высоким риском развития их несостоятельности.

3. Разработать эффективные способы профилактики и лечения бронхоплевральных свищей путем применения диафрагмального и сальникового лоскутов.

4. Определить факторы риска развития несостоятельности культи бронха и трахеобронхиального анастомоза.

5. Разработать эффективный способ оценки риска развития несостоятельности швов культи бронха или трахеобронхиального анастомоза и сформулировать показания к применению профилактических пластических технологий.

6. Оптимизировать тактику профилактики и лечения бронхоплевральных свищей и эмпием плевры с созданием унифицированной системы лечебно-профилактических мероприятий.

7. Изучить непосредственные результаты использования новых пластических технологий и систематизированных тактических подходов в решении проблемы гнойных бронхоплевральных осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Гнойные бронхоплевральные осложнения являются одними из основных послеоперационных осложнений, отрицательно влияющих на результаты пневмонэктомий.

2. Эффективность традиционных методик и технологий профилактики и лечения гнойных бронхоплевральных осложнений у пациентов с высоким риском их развития недостаточна.

3. Дифференцированный и комплексный подход к выбору объема лечебно-профилактических мероприятий с применением разработанных технологий позволяет существенно улучшить непосредственные результаты пневмонэктомий.

Научная новизна

Научная новизна исследования заключается в разработке комплексного концептуального подхода к гнойным бронхоплевральным осложнениям после пневмонэктомий с созданием унифицированного алгоритма лечебно-профилактических мероприятий. и

Впервые разработаны новые пластические технологии укрытия культи бронха или трахеобронхиального анастомоза с применением диафрагмального и сальникового лоскутов.

Осуществлено математическое прогнозирование риска несостоятельности культи бронха или трахеобронхиального анастомоза с созданием балльной шкалы оценки риска развития несостоятельности швов, которая позволяет объективизировать показания к выбору объема профилактических мероприятий, направленных на предотвращение формирования бронхоплеврального свища.

Практическая значимость

Разработанные в ходе исследования методики диафрагмопластики и омен-топластики культи бронха или трахеобронхиального анастомоза позволяют эффективно предотвращать формирование бронхоплевральных свищей у пациентов с высоким риском возникновения несостоятельности швов.

Созданная балльная шкала риска развития несостоятельности швов позволяет объективно и конкретно формулировать показания к применению пластических технологий на основании оценки доступных клинических признаков неблагоприятного прогноза данного осложнения.

Активная хирургическая тактика с применением открытых методов санации эмпиемы способствует улучшению результатов ее лечения.

Внедрение унифицированной системы лечебно-профилактических мероприятий позволяет существенно снизить летальность от гнойных бронхоплевральных осложнений и улучшить непосредственные результаты пневмонэктомий.

Внедрение результатов исследования

Предложенные технологические решения и тактические подходы применяются в работе хирургического торакального отделения Пензенского областного онкологического диспансера и торакального отделения Пензенской областной клинической больницы им. Н.Н. Бурденко.

Результаты исследования включены в программу обучения слушателей на курсе онкологии Пензенского института усовершенствования врачей.

По материалам работы изданы методические пособия «Применение большого сальника на питающей ножке для профилактики и лечения свищей главного бронха» и «Применение диафрагмального лоскута на питающей ножке для профилактики свищей культи главного бронха».

Апробация работы

Основные фрагменты и положения работы доложены на:

- заседании Ученого совета ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (сентябрь 2006 г.);

- заседаниях Пензенского научно-медицинского общества хирургов им. С.В. Кульнева (2001, 2002, 2005 гг. );

- Всероссийской конференции «Хирургия туберкулеза и других заболеваний легких», посвященной 50-летию хирургической службы Челябинского областного противотуберкулезного диспансера. Челябинск (июль 2001 г.);

- XIII научных чтениях, посвященных памяти академика Н.Н. Бурденко. Пенза (2002 г.);

- юбилейной конференции, посвященной 25-летию Пензенского института усовершенствования врачей. Пенза (2002 г.);

- XII межрегиональной научно-практической конференции ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (2006 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 16 печатных работ. Получены 5 удостоверений на рационализаторские предложения, патент РФ на изобретение.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из списка аббревиатур, введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Работа изложена на 172 страницах машинописного текста, включая иллюстрации, содержит 26 таблиц, 48 рисунков. Библиографический список представлен 245 источниками, из них 101 отечественный и 144 зарубежных.

1. Обзор литературы

Выводы

1. Частота гнойных бронхоплевральных осложнений была 22,4%, они составили 55,4% от всех пациентов, имевших осложнения и обусловили 39,0% всех летальных исходов. Таким образом гнойные бронхоплевральные осложнения занимали первое место в структуре всех осложнений и послеоперационной летальности.

2. Применение традиционных методик пластики культи бронха после первичных и повторных пневмонэктомий у больных с высоким риском развития несостоятельности швов культи бронха сопровождалось формированием свищей в 25,9-53,3% наблюдений, что свидетельствовало о неэффективности данных методик.

3. Разработанные методики диафрагмопластики и оментопластики по сравнению с традиционными методами пластики позволили снизить частоту свищей в 6,1 раза после первичных пневмонэктомий, в 4,4 раза после срочных итеративных пневмонэктомий и в 4,8 раза после повторных операций по ликвидации свища культи бронха, что статистически достоверно более эффективно.

4. Факторами риска развития гнойных бронхоплевральных осложнений были: повторные операции по ликвидации бронхоплеврального свища, пневмонэктомии по поводу гнойных деструктивных заболеваний легких, правая сторона операции, проведение предоперационной лучевой терапии, выполнение циркулярной резекции бифуркации трахеи, наличие регионарных метастазов рака легкого.

5. Разработанная балльная шкала оценки риска развития несостоятельности швов культи главного бронха позволила объективизировать и упростить формулирование показаний к применению диафрагмопластики и оментопластики.

6. Создание унифицированной системы лечебно-профилактических мероприятий позволило своевременно предупреждать и эффективно в короткие сроки лечить бронхоплевральные свищи и эмпиему плевры у 97,4% пациентов.

7. Применение новых пластических технологий и тактических подходов привело, в целом, к достоверному снижению первичных свищей культи бронха в 2,3 раза, первичных эмпием - в 2,2 раза, рецидивных свищей - в 4,3 раза, рецидивных эмпием - в 2,2 раза, летальности от гнойных бронхоплевральных осложнений - в 4 раза, что свидетельствует о высокой эффективности предложенных методик.

Практические рекомендации

1. У больных, которым выполняется пневмонэктомия, следует оценивать риск развития несостоятельности швов культи бронха.

2. Следует учитывать, что основными факторами высокого риска развития несостоятельности швов культи бронха являются правая сторона операции, предоперационная лучевая терапия, резекция бифуркации трахеи, наличие метастазов в регионарных лимфоузлах.

3. Разработанная шкала оценки риска развития несостоятельности швов культи бронха может быть применена для объективного формулирования показаний к диафрагмопластике культи при выполнении первичных пневмонэктомий.

4. Пациентам, которым выполняется пневмонэктомия по поводу гнойно-деструктивных заболеваний легких, показана превентивная диафрагмопластика или оментопластика культи главного бронха.

5. Пациентам, у которых острый бронхоплевральный свищ сформировался в сроки до 15 суток с момента пневмонэктомии, показана экстренная оментопластика культи бронха или трахеобронхиального анастомоза.

6. При возникновении бронхоплеврального свища в сроки свыше 15 суток показано наложение торакостомы и открытая санация плевральной полости с последующей тампонадой свища большим сальником и, при необходимости, коррекцией плевральной полости.

7. Торакостомия показана пациентам с эмпиемой плевры, если в течение 10 суток не удается купировать эмпиему консервативными методами.

8. При выполнении пластического укрытия культи бронха или трахеобронхиального анастомоза диафрагмальным или сальниковым лоскутом необходимо соблюдать принципы плотной фиксации лоскута, разработанные в рамках настоящего исследования.