Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Применение диафрагмального лоскута в грудной хирургии

На правах рукописи

Синев Евгений Николаевич

ПРИМЕНЕНИЕ ДИАФРАГМАЛЬНОГО ЛОСКУТА В ГРУДНОЙ ХИРУРГИИ

14.01.17 - хирургия

5 ФсВ 2015

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ульяновск-2015

005558473

005558473

Работа выполнена на кафедре хирургии, онкологии и эндоскопии в Государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Пензенский институт усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель : доктор медицинских наук

Чичеватов Дмитрий Андреевич

Официальные оппоненты:

Пикин Олег Валентинович - доктор медицинских наук, ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, отделение торакальной хирургии, руководитель отделения;

Бурмистров Михаил Владимирович - доктор медицинских наук, ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздрава России, кафедра онкологии и хирургии, профессор кафедры.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Защита диссертации состоится 4 марта 2015 г. в 9. 00 на заседании диссертационного совета Д 212.278.06 при ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» по адресу: г. Ульяновск, ул. Набережная реки Свияги, д. 106, корпус 1, ауд. 703. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», с авторефератом на сайте ВУЗа http://www.ulsu.ru и на сайте ВАК http://www.vak.ed.gov.ru.

Отзывы на автореферат просим присылать по адресу: 432017, г. Ульяновск, ул. Льва Толстого 42, Управление научных исследований УлГУ.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Визе - Хрипунова М.А.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Проблема выбора пластического лоскута для пластики трахеи, бронхов, перикарда, пищевода сохраняет свою актуальность в связи с увеличением числа высокоагрессивных поликомбинированных и реконструктивно - пластических операций, требующих надежной профилактики гнойных бронхоплевральных осложнений. Несмотря на применение различных пластических технологий, на высоком уровне остается частота бронхоплевральных, бронховаскулярных свищей и пшцеводноплевральных свищей. Кроме того, достаточно часто возникает необходимость пластического замещения витальных дефектов трахеобронхиального дерева, надежной изоляции сосудистых анастомозов, тонкостенных камер сердца.

Увеличивается число высокоагрессивных поликомбинированных операций требующих надежной профилактики гнойных бронхо - плевральных осложнений. Частота осложнений при таких операциях достигает 50% (L. Spaggiari, 2000).

Частота развития бронхоплеврального свища после выполнения стандартной пневмонэктомии с формированием культи главного бронха может достигать 12%, и не имеет тенденции к снижению за последние 10 лет (Klepetko W. et al., (1999)).

Vladimir A. Porhanov (2002) сообщает о 35,4% осложнений и 16% летальных исходов после пневмонэктомии с циркулярной резекции бифуркации трахеи.

Частота послеоперационных осложнений после бронхопласгических операций может достигать 22,9%, летальность - 4,1% (Yildizeli В. et al., 2007). Несмотря на применение традиционных пластических лоскутов для укрытия межбронхиального анастомоза частота специфических осложнений, таких как бронхоплевральный и со-судистобронхиальный свищи, грануляционный стеноз анастомоза, некроз и отрыв бронха остается на высоком уровне (18,1%, Rea F. et al., 2008). Аналогичные данные приводят Terzi A. et al. (2002), Ludwig С. et al. (2005), Chida M. et al. (2009).

С высоким уровнем летальности ассоциируется дефект мембранозной части трахеи (22% по данным Micambres Е. et al., 2009). Многие хирурги применяют васку-ляризированные мышечные лоскуты для пластики мембранозной стенки трахеи (Meyer A.J. et al., 2004; Ris H. et al., 2008). '

Резекции перикарда могут сопровождаться вывихом сердца. Практически все авторы отмечают редкость, но крайнюю опасность данного осложнения, например, Self RJ, Vaughan RS (1999) полагают, что при развитии острого вывиха сердца летальность может быть свыще 50%.

Также одним из наиболее грозных состояний является пищеводный свищ. По мнению Brinster C.J. et al. (2004) общая летальность, связанная с перфорациями пище-

вода, может достигать 20%. Откладывание лечения более чем на 24 часа приводит к удвоению этой цифры.

При анализе частоты применения различных пластических лоскутов в грудной хирургии было выявлено следующее. Практически 60% всех показаний к использованию пластического лоскута связаны с необходимостью пластики трахеобронхиально-го дерева. Чаще всего применялся межреберный лоскут (37,5%). Большой сальник применяется в 12,3% случаев пластики трахеи и бронхов, на одном уровне с лоскутом широчайшей мышцы спины (10,5%). Перикардиальный лоскут применяется в 6,8% случаев. Доля диафрагмального лоскута при пластике трахеи и бронхов составила всего 1,0%.

Таким образом, исследование эффективности применения диафрагмального лоскута, систематизация показаний к его применению, разработка методик его подготовки и фиксации представляется актуальным.

Цель исследования

Целью исследования является улучшение результатов торакальных хирургических операций, требующих применения пластических технологий.

Задачи исследования

1. Разработать методику подготовки диафрагмального лоскута.

2. Разработать методики применения диафрагмального лоскута для пластики культи бронха, трахеобронхиального и межбронхиального анастомозов, дефектов перикарда, мышечного слоя пищевода, обширных дефектов трахеи и бронхов.

3. Оценить эффективность применения диафрагмального лоскута для пластики культи бронха, трахеобронхиального и межбронхиального анастомозов.

4. Оценить эффективность применения диафрагмального лоскута для пластики дефектов перикарда, мышечного слоя пищевода, обширных дефектов трахеи и бронхов.

Научная новизна

Впервые обобщен и проанализирован опыт применения диафрагмального лоскута в качестве пластического материала при 249 пластиках у 164 пациентов.

Впервые систематизированы спектр операций и показания к применению диафрагмального лоскута.

Разработана методика подготовки лоскута диафрагмы на сосудистой ножке из дополнительной торакотомии.

Разработаны способы фиксации диафрагмального лоскута к культе бронха, трахеобронхиальному анастомозу, межбронхиальному анастомозу.

Разработаны способы фиксации диафрагмального лоскута при пластике обширных окончатых дефектов трахеи и бронхов.

Практическая значимость

Разработанная методика укрытия культи бронха диафрагмальным лоскутом позволяет снизить частоту возникновения бронхоплеврального свища после пневмонэк-томий, и снизить летальность, обусловленную данным осложнением.

Применение диафрагмального лоскута для укрытия трахеобронхиального анастомоза позволяет избежать развития бронхоплевральных свищей после циркулярной резекции бифуркации трахеи.

Применение диафрагмального лоскута для укрытия межбронхиальных анастомозов позволяет уменьшить частоту развития фатальных осложнений в виде бронхоплеврального и сосудистобронхиального свищей, грануляционных и Рубцовых стенозов анастомоза, что повышает надежность бронхопластических операций. Высокая результативность и надежность сложных ангиобронхопластических операций позволяет уменьшить количество инвалидизирующих пневмонэктомий.

Эффективная диафрагмопластика обширных окончатых дефектов трахеобронхиального дерева позволяет расширить спектр реконструктивно - пластических операций, в том числе органосохраняющих, при опухолях трахеи и бронхов. При возникновении летальных дефектов трахеи и бронхов диафрагмопластика позволяет избежать летальных исходов в этой группе пациентов.

Диафрагмопластика дефектов перикарда и мышечного слоя пищевода позволяет предотвратить развитие смертельных осложнений в виде пищеводноплевраль-ных свищей и вывиха сердца, и выполнять расширенные комбинированные операции с устойчивым результатом.

Методология и методы исследования

Исследование применения лоскута диафрагмы в качестве многофункционального пластического материала было открытым, проспективным, нерандомизированным, контролируемым.

Положения, выносимые на защиту

1. В современной мировой торакальной хирургии применение диафрагмального лоскута в качестве пластического материала чрезвычайно ограниченно, показания к применению этого лоскута не систематизированы.

2. Диафрагмальный лоскут является многофункциональным пластическим материалом и может быть использован для пластики культи бронха, трахеобронхи-

ального и межбронхиального анастомозов, дефектов перикарда, мышечного слоя пищевода, обширных дефектов трахеи и бронхов.

3. Применение диафрагмального лоскута является эффективным и приводит к снижению частоты бронхоплевральных, трахеоплевральных, пшцеводноплев-ральных, сосудистобронхиальных свищей, некрозов бронхиальной стенки, грануляционных и рубцовых стенозов межбронхиальных анастомозов, вывиха сердца, и летальности, обусловленной этими осложнениями.

Внедрение результатов исследования

Предложенные технологические решения применяются в работе хирургического торакального отделения Пензенского областного онкологического диспансера и торакального отделения Пензенской областной клинической больницы им. H.H. Бурденко.

Результаты исследования включены в программу обучения слушателей на курсе онкологии Пензенского института усовершенствования врачей.

По материалам работы изданы методические рекомендации «Применение диафрагмального лоскута на питающей ножке для профилактики свищей культи главного бронха» и «Лобэктомия с циркулярной резекцией бронхов при раке легкого».

Апробация работы

Основные фрагменты и положения работы доложены на:

заседании Ученого совета ГОУ ДПО «Пензенский институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (февраль 2011 г.);

- IV Архангельской международной медицинской научной конференции молодых ученых и студентов, г. Архангельск, 2011 г., «Диафрагмопластика межбронхиального анастомоза».

- II международном конгрессе «Актуальные направления современной кар-дио - торакальной хирургии», Санкт-Петербург, 2012 г., «Профилактика бронхоплевральных свищей с применением лоскута диафрагмы: анализ 10-летнего опыта».

- IV международном конгрессе «Актуальные направления современной кар-дио - торакальной хирургии», г. Санкт-Петербург, 2014 г., «Диафрагмопластика обширных дефектов трахеи и бронхов».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 8 в изданиях, рекомендованных ВАК. Получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из списка аббревиатур, введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Работа изложена на 136 страницах машинописного текста, включая иллюстрации. Диссертация содержит 26 таблиц, 42 иллюстрации. Библиографический список представлен 164 источниками, из них 5 отечественных и 159 зарубежных.

Содержание работы

Характеристика пациентов и методов исследования

Проведен анализ результатов 646 операций, выполненных 646 пациентам в торакальном хирургическом отделении Пензенского областного онкологического диспансера в период с мая 1993 г. по октябрь 2011 г. Из 646 пациентов 590 (93,1%) были мужчины и 56 (8,7%) женщины. Возрастной диапазон - от 14 до 83 лет, средний возраст составил 56,85±7,9 лет. По поводу первичного рака легкого были оперированы 623 из 646 пациентов (96,4%). Среди пациентов с раком легкого местно-распространенные опухоли (Т2-ЭЫ2-3, Т4Ш-3) были выявлены у 328 из 623 пациентов (50,1%). Немелкоклеточный рак составил 527 (84,6%) наблюдение, мелкоклеточный рак - 96 (15,4%).

У 196 из 646 (30,3%) пациентов имели место от 1 до 3 осложнений основного заболевания. Всего было отмечено 251 осложнение. Наиболее частыми осложнениями были: ателектаз доли или легкого - 78 (39,8%), распад опухоли - 51 (26,0%), об-структивная пневмония - 34 (17,3%), Гиповентиляция доли или легкого - 32 (16,3%), кровохарканье - 31 (15,8%).

У 337 из 646 (52,0%) пациентов были отмечены 373 сопутствующих заболевания. Каждый из 337 пациентов имел от 1 до 4 сопутствующих заболеваний (5 пациентов - по 5 сопутствующих заболевания, 4 пациента - по 4, 10 пациентов - по 3, 12 пациентов - по 2, и 278 больных имели 1 сопутствующее заболевание). Наиболее частыми были: хроническая обструктивная болезнь легких - 99 (29,4%), варианты ИБС -61 (18,1%), гипертоническая болезнь - 49 (14,5%).

Из методов исследования применялись: рентгенологический ( полипозиционная рентгенография, рентгеноскопия, КТ), эндоскопический (фибробронхоскопия, фиброгастроскопия), ультразвуковой, морфологический (цитологический, гистологический), радиоизотопные, лабораторные, функциональные (спирометрия, ЭКГ), статистические.

Характеристика хирургического лечения

Первичные операции были выполнены 644 из 646 (99,7%) пациентам, 2 (0,3%) пациентам - повторные после операций на пищеводе. Слева оперировано 327 (50,6%), справа - 319 (49,4%) пациентов. Пневмонэктомия с формированием культи главного бронха выполнена 561 (86,8%) пациенту, с циркулярной резекцией бифуркации трахеи - 41 (6,3%) пациенту, с обширной окончатой резекцией трахеи - 1 (0,2%) пациенту. Лобэктомия с циркулярной резекцией бронха и формированием межбронхиального анастомоза выполнена 40 (6,2%) пациентам. Окончатая резекция бронха выполнена 1 пациенту (0,2%) пациенту.

Всего выполнено 249 диафрагмопластик 164 из 646 (25,4%) пациентов. Диа-фрагмопластика культи главного бронха выполнена 120 (18,6%) пациентам, трахеоб-ронхиального анастомоза - 24 (3,7%) пациенту, межбронхиального анастомоза - 16 (2,5%) пациентам, двум пациентам (0,3%) - пластика обширного окончатого дефекта трахеи и бронхов. В 60 (9,3%) случаях выполнена диафрагмопластика дефекта боковой стенки перикарда, в 6 (0,9%) случаях - мембранозной части трахеи и бронхов, в 12 (1,8%) - дефекта мышечного слоя пищевода.

Одномоментная диафрагмопластика 3 органов (пищевод, перикард, культя бронха или трахеобронхиальный анастомоз) выполнена 10 пациентам, 2 органов -64 пациентам, 1 органа - 91 пациенту.

Плевральный лоскут для пластики культи бронха, трахеобронхиального или межбронхиального анастомоза был применен у 29 из 646 (4,5%) пациентов; большой сальник - у 12 (1,9%) пациентов; жировой подвесок перикарда - у 10 (1,5%) пациентов; перикардиальный лоскут - у 1 (0,2%) пациента, внегрудной мышечный лоскут - у 1 (0,2%) пациента.

Комбинированные резекции соседних органов выполнены 305 из 646 (47,2%) пациентам. Всего выполнено 493 комбинированных резекций: у 159 пациентов резецирован 1 смежный орган, у 107 - 2, у 36 - 3, у 3 больных - 4 соседних органа.

Характеристика осложнения операций

У 196 го 646 (30,3%) пациентов было зафиксировано 344 осложнения операции. Одно осложнение возникло у 98 пациентов, 2 - у 60 пациента, 3 - у 29, 4 - у 7 пациентов, 5 осложнений зафиксировано у 1 пациента, 6 осложнений - у 1 пациента. Среди вариантов осложнений доминировали: несостоятельность культи бронха - 71 (11,0%), бронхоплевральный свищ - 65 (10,1%), эмпиема плевры - 49 (7,6%). Доля гнойных бронхоплевральных осложнений составила 17,7%.

Характеристика послеоперационной летальности

Всего умерло 83 из 646 пациентов, послеоперационная летальность составила 12,8%. Доминировала летальность от хирургических послеоперационных осложнений (56,7%), гнойные бронхоплевральные осложнения обусловили 30,1% всех летальных исходов.

Хирургическая технология применения лоскута диафрагмы.

Подготовка васкуляризированного лоскута диафрагмы

Доступом, применяемым для мобилизации диафрагмального лоскута, является дополнительная торакотомия в 8-ом или 9-ом межреберье. Выполняется разрез длиной 10-20 см, что зависит от конституции пациента. Доступа шириной в 6-9 см всегда достаточно для мобилизации лоскута. Определение точки диафрагмотомии - достаточно важный момент, от которого зависит длина лоскута, его конфигурация. Сосудистую ось лоскута составляют нижние диафрагмальные сосуды. Определение точки диафрагмотомии - достаточно важный момент, от которого зависит длина лоскута, его конфигурация. Сосудистую ось лоскута составляют нижние диафрагмальные со-

.Ш|((Л

Рис.1 Схема выкраивания диафрагмального лоскута. Р - точка первичной диафрагмотомии, 1 - сердце, 2 - нижняя полая вена.

Рис.2. Подготовленный лоскут. Стрелками указана сосудистая ось в области ножки лоскута, обведена рабочая часть лоскута.

суды. Нижнедиафрагмальные сосуды являются ориентиром, вдоль которого происходит выкраивание лоскута. Если предположить, что нижняя полая вена при взгляде на диафрагму сверху находится на 9 часах циферблата (рис. 1), то для мобилизации лоскута купол диафрагмы захватывается зажимом ориентировочно на 12-15 часах, отступая 2-3 см от ребернодиафрагмального синуса (рис. 1, точка Р). В этой точке выполняется диафрагмотомия, далее разрез продолжается вправо и влево от точки Р в пределах ограниченной дуги аЬ. Вся дальнейшая мобилизация лоскута представляет собой рассечение диафрагмы вдоль нижних диафрагмальных сосудов, так, чтобы они оставались приблизительно посередине лоскута Направление этих сосудов будет определять направление рассечения диафрагмы, и направление сосудистой ножки. По-

перечный отступ от этих сосудов будет определять ширину лоскута. По мере приближения к нижней полой вене сосудистую ножку целесообразно суживать, так, чтобы ширина ее основания была 1,5 - 2 см (рис. 2). Восстановление купола диафрагмы производится в обратном направлении, то есть от средостения к периферии. Первый шов накладывается на края купола с таким расчетом, чтобы после завязывания он не пережимал сосуды ножки. Далее последовательно ушивается купол диафрагмы узловыми или 8-образными швами по направлению к периферии.

Использование диафрагмального лоскута для пластики культи главного

бронха после пневмонэктомии

После выполнения пневмонэктомии и ушивания культи главного бронха на расстоянии около 1-1,5 см от культи, через все слои трахеи и противоположного главного бронха накладываются фиксирующие провизорные швы. Накладывается 3 сквозных П-образных шва: первый шов - выше культи бронха за боковую хрящевую стенку трахеи (рис. 3, цифра 1), второй шов - спереди от культи за переднюю стенку бифуркации трахеи (рис. 3, цифра 2), третий шов - ниже культи бронха за медиальную хрящевую стенку противоположного главного бронха (рис. 3, цифра 3). Сзади за мембранозную стенку бифуркации трахеи швы не накладываются ввиду механиче-

Рис.З. Провизорные швы Рис.4. Окончательный вид после диа-

(пояснения в тексте). фрагмопластики культи бронха Стрелкой

указан «тугой купол».

ской непрочности трахеобронхиальной мембраны. Трахеобронхиальное дерево отводится вентрально, пищевод - дорзально. Между пищеводом и трахеобронхиальным деревом за парааортальную фасцию (или за предпозвоночную фасцию) накладываются 2 или 3 задних шва. Задний верхний шов располагается на 1,5 см выше уровня культи бронха(рис. 3, цифра 5), задний средний шов - на уровне культи бронха и задний нижний шов - на 1,5 см ниже уровня культи бронха(рис. 3, цифра 4). Таким образом всего накладывается 5 или 6 провизорных П-образных швов, фиксирующих пластический материал (рис. 3). Далее провизорные П-образные швы проводятся через лоскут в определенной последовательности, которая имеет значение. Сначала проводятся задние швы и сразу завязываются, при этом задняя кромка лоскута притягивается к па-рааортальной фасции и погружается в промежуток между пищеводом и трахеей. По-

еле этого проводится и сразу завязывается нижний шов через противоположный главный бронх. Далее проводится и сразу завязывается верхний шов через боковую стенку трахеи. Последним проводится и завязывается передний шов, диафрагмальный лоскут плотно притягивается к культе, закрывая ее со всех сторон в виде «тугого купола» (рис. 4).

Использование диафрагмального лоскута для пластики трахеобронхиаль-

ного анастомоза

Технология применения диафрагмального лоскута при выполнении пневмонэктомий с циркулярной резекцией бифуркации трахеи аналогична таковой при выполнении стандартных пневмонэктомий. После формирования трахеобронхиального анастомоза (рис. 5) выполняется мобилизация лоскута по правилам описанным выше. Фиксация лоскута осуществляется по тем же принципам и техническим правилам, которые были приведены для главного бронха Исключение составляет передний шов: по-

Рис.5. Трахеобронхиаль-ный анастомоз

Рис.6. Окончательный вид после диафраг-мопластики трахеобронхиального анастомоза Стрелкой указан «тугой купол».

скольку после наложения трахеобронхиального анастомоза отсутствует передняя стенка бифуркации трахеи, передний П-образный шов проводится вокруг линии анастомоза, то есть вкол делается в переднюю стенку левого главного бронха, а выкол -из передней стенки трахеи. В результате, диафрагмальный лоскут плотно притягивается к трахеобронхиальному анастомозу, закрывая его со всех сторон в виде «тугого купола» (рис. 6).

Использование диафрагмального лоскута для пластики межбронхиального анастомоза

Мобилизация лоскута проводится по тем же правилам, которые были изложены выше, при этом имеет смысл формировать узкий, лентовидный лоскут. Длина должна быть рассчитана таким образом, чтобы избежать избыточного натяжения лоскута и, как следствие, перегиба бронхиального ствола или ограничения мобильности оставшихся долей легкого. После завершения основного этапа операции лоскут укладывается в виде прокладки между задней стенкой легочной артерии и бронхиальным ство-

лом. Фиксация осуществляется также П-образными швами, проведенными через все слои хрящевой стенки бронхиального ствола (рис. 7). Количество таких швов и места их проведения выбираются индивидуально, исходя из того, что лоскут должен прилежать к бронхиальной стенке плотно и на максимально большой площади. Поскольку лоскут выполняет функцию прокладки между бронхами, анастомозом и легочной

артерией, обязательна его фиксация к передней поверхности бифуркации трахеи и трахеобронхиальному углу. Подобная фиксация обеспечивает достаточно полную изоляцию и зоны анастомоза, и бронхов от легочной артерии, что направлено на профилактику сосудисто-бронхиальных свищей при несостоятельности межбронхиального анастомоза (рис. 8). В ряде случаев, при благоприятных анатомических условиях, допускается циркулярная фиксация лоскута вокруг зоны. В качестве дополнительной меры профилактики ишемических осложнений предлагается методика максимально возможного иссечения бронхиального ствола При пересечении бронхиальных артерий бронхи оставшихся долей легкого могут кровоснабжаться только ретроградно за счет коллатерального кровообращения из системы легочных вен. Исходя из этих анатомических предпосылок, дистальную линию резекции бронхов следует проводить максимально близко к легочной паренхиме, на расстоянии от ворот легкого, минимально достаточном для наложения межбронхиального анастомоза. Практически сохраняется только одно полукольцо бронха оставшейся доли легкого, то есть дистальная линия резекции бронхиального ствола проходит практически на уровне ворот оставшейся доли легкого. Аналогичным образом сохраняется только одно проксимальное полукольцо главного бронха Таким образом, иссекается та часть бронхиального ствола, в которой риск развития послеоперационного ишемического бронхита наивысший, ввиду удаления этих участков от системы коллатерального кровообращения (рис. 9). Укрытие межбронхиального анастомоза в этом случае выполняется аналогично методике, описанной выше.

Рис.7. Схема анастомоза и фиксирующего шва

Рис.8. Окончательный вид после диафрагмопластики трахеоброн-хиапьного анастомоза. Стрелкой указан «тугой купол».

бронха. Черным выделена зона традиционной резекции, желтым - зона максимальной резекции.

Рис.9. Схема резекции

Использование диафрагмального лоскута для пластики дефектов мембра-нозной стенки трахеи и бронхов

При мобилизации диафрагмального лоскута необходимо тщательно продумать размеры и форму предполагаемой заплаты, способ её фиксации. Как правило, дефекты мембранозной части трахеи и бронхов располагаются в крайне неудобных с технической точки зрения областях, что необходимо учитывать при планировании длины лоскута, формы его «рабочего участка». Чаще всего оказывается удобным удлиненный лоскут с небольшой овальной апикальной частью. Мембранозная стенка, тре-

Рис.10. Схема «парашютного шва».

Рис. 11. Окончательный вид после диафрагмопластики дефекта мембраны левого главного бронха

Рис.12. Окончательный вид после диафрагмопластики дефекта перикарда

бующая пластики, обычно истончена, механически непрочная, поэтому требует деликатного обращения. Для вшивания заплаты из лоскута диафрагмы применяется атрав-матический шовный материал полипропилен («Рго1епе») 5-0 или 6-0. В подобной ситуации максимально удобным является непрерывный шов, который начинается в наиболее удаленных участках и первоначально имеет вид «парашютного» шва (рис. 10). В мембрану трахеи игла вкалывается на расстоянии не менее 2 мм от края дефекта, шаг шва составляет 1-1,5 мм. Через диафрагмальный лоскут нить насквозь не проводится, вкол и выкол иглы выполняется на расстоянии 1,5-2 мм друг от друга с захватом мезотелиапь-ного слоя и, частично, мышечного. Целесообразно оставлять свободным около 1 см края лоскута для возможности наложения 2-го ряда П-образных швов. Окончательный вид операционной раны после пластики дефекта мембранозной части трахеи представлен на рис. 11. Аналогичным образом выполняется замещение дефектов трахеи и бронхов при окончатых резекциях, разобщении аэродигестивных свищей.

Использование диафрагмального лоскута для пластики перикарда

Для предполагаемой пластики перикарда должен быть подготовлен лоскут с широкой рабочей частью, достаточной не только для замещения дефекта перикарда,

но и для пластики культи бронха. Это связано с тем, что обширные резекции перикарда выполняются, как правило, при расширенных комбинированных пневмонэкто-миях по поводу местно распространенного рака легкого. При мобилизации может быть иссечена большая часть диафрагмального купола, с последующим восстановлением его целостности посредством аллопластики полипропиленовой сеткой. Такая последовательность пластик абсолютно оправдана, поскольку надежность культи и перикарда являются залогом устойчивого результата в целом. Наиболее выгодной конфигурацией лоскута в данном случае является булавовидная форма. Первоначально выполняется пластика культи бронха апикальной частью лоскута по технологии, описанной выше. Оставшийся свободный лоскут вшивается в дефект перикарда узловыми швами. При окончательной фиксации лоскута должно быть создано натяжение, не вызывающее сдавления камер сердца и магистральных сосудов (рис. 12). Не рекомендуется выполнять полное замещение дефекта пластическим лоскутом в связи с высоким риском развития экссудативного перикардита.

Использование диафрагмального лоскута для пластики дефектов мышечного слоя пищевода

Нередко возникает необходимость в одномоментной диафрагмопластике пищевода, перикарда и культи главного бронха или трахеобронхиального анастомоза. Подобная техника операции требует выкраивания широкого диафрагмального лоскута, чтобы его хватило для пластики сразу трех органов. Технология применения лоскута в подобной редакции имеет некоторые особенности. Прежде всего, увеличивается количество задних швов, фиксирующих лоскут. Как было указано в разделе 3.2, для фиксации лоскута через парааортальную фасцию обычно накладывается 2-3 задних шва. При выполнении одномоментной пластики 3 органов количество таких швов зависит от длины пищеводного дефекта: эти швы провизорно проводятся через парааортальную фасцию, параллельно пищеводу, через каждые 1,5 см, так, чтобы верхний шов был выше, а нижний - ниже границы дефекта пищевода. После этого лоскут прошивается насквозь этими П-образными швами по условной границе между задней и центральной частями лоскута и притягивается к аорте, лоскут таким образом разделяется на переднюю и заднюю части. Следующий этап также требует применения прецизионной хирургической техники с использованием хирургической оптики, деликатных инструментов, атравматического шовного материала. Задняя часть лоскута вшивается в дефект мышечного слоя пищевода непрерывным швом, который обеспечивает плотную фиксацию и герметичность. Следующим этапом выполняется пластика культи бронха, а затем - пластика перикарда (рис. 13). При необходимости изо-

лированной пластики дефекта мышечного слоя пищевода подготавливается узкий лоскут, который вшивается в дефект непрерывным атравматичным швом.

Результаты применения диафрагмального лоскута

Результаты применения диафрагмального лоскута для пластики культи

главного бронха

Пневмонэктомия с формированием культи бронха была выполнена 561 пациенту. Для оценки эффективности применения диафрагмального лоскута при пластике культи главного бронха после пневмонэктомии были сформированы три группы пациентов: исследуемая и две контрольные. В исследуемую группу (группа 1) было включено 120 пациентов, которым была выполнена диафрагмопластика культи главного бронха. В контрольные группы были включены пациенты, которым пластика культи бронха не выполнялась (группа 2, п=401), и пациенты, которым была выпол-

Таблица 1 Частота БПС в группах

Группа Итого

1 2 3

БПС да Абс. 3 38 11 52

% 2,5 9,5 27,5 9,3

нет Абс. 117 363 29 509

% 97,5 90,5 72,5 90,7

Итого Абс. 120 401 40 561

% 100,0 100,0 100,0 100,0

Рис.13. Окончательный вид после диафрагмопластики дефекта пищевода - 1; культи бронха; перикарда - 3.

нена пластика культи бронха иными пластическими лоскутами (группа 3, п=40).

Основным показателем эффективности применения диафрагмального лоскута была частота развития бронхоплеврального свища и летальность, связанная с ним. Был проведен многофакторный регрессионный анализ потенциальных предикторов бронхоплеврального свища. В результате анализа было выяснено, что единственным достоверным фактором, повышающим риск бронхоплеврального свища является сторона операции (р=0,000). Пол, возраст, стадия опухоли, объем медиастинапьной дис-секции, количество резецированных органов на частоту развития бронхоплеврального свища не влияли.

При монофакторном сравнении групп по критерию «сторона операции» было выявлено преобладание пациентов с высоким риском БПС в группе 1 (р=0,000).

При попарном анализе таблиц сопряженности была выявлена статистически достоверно меньшая частота БПС в исследуемой группе (р=0,011) (таблица 1). То есть, несмотря на преобладание пациентов с высоким риском развития бронхоплев-рального свища, в исследуемой группе частота развития свища была минимальной. Кроме того, в исследуемой группе бронхоплевральный свищ реализовался только у 3 (42,9%) из 7 пациентов с несостоятельностью швов культи бронха. Был проведен многофакторный регрессионный анализ потенциальных предикторов летальных исходов. В результате анализа было выяснено, что независимыми факторами развития летального исхода являлись эмпиема плевры (р=0,016) и послеоперационная пневмония (р=0,043).

При попарном однофакторном сравнении групп не было найдено достоверного различия между группами по частоте развития пневмонии, не было установлено достоверной зависимости развития пневмонии от наличия бронхоплеврального свища (р=0,171). Это объясняется тем, что пневмония является многофакторным заболеванием и не всегда связана с наличием бронхоплеврального свища и применением пластических лоскутов.

При попарном однофакторном сравнении групп по частоте эмпиемы было выяснено, что различие по частоте развития эмпиемы плевры между группой 1 (4; 3,3%) и группой 2 (20; 5,0%) не является статистически достоверным (р=0,609). При дальнейшем анализе взаимосвязи факторов летальности и бронхоплеврального свища была выявлена достоверная зависимость развития эмпиемы от наличия у пациента БПС (р=0,007).

Таблица 2

Летальность в группах

Группа

1 2 3 Итого

Жив Абс. 111 354 31 496

% 92,5 88,3 77,5 88,4

Исход Умер Абс. 9 47 9 65

% 7,5 11,7 22,5 11,6

Итого Абс. 120 401 40 561

% 100,0 100,0 100,0 100,0

Относительный риск (RR) развития эмпиемы при наличии у пациента бронхоплеврального свища составил 2,132 (95% доверительный интервал 1,259 - 3,611), отношение шансов (OR) составило 2,818 (95% доверительный интервал 1,350 - 5,884). Таким образом, риск развития эмпиемы плевры в исследуемой группе был статистически значимо меньше в связи с достоверно меньшей частотой бронхоплевральных свищей.

При попарном сравнении групп не было выявлено достоверного различия уровня общей летальности в группах (таблица 2). Это вполне логично и объясняется тем, что в группе 1 преобладали пациенты с высоким риском развития бронхоплев-рального свища, следовательно и уровень летальности в этих группах должен превышать уровень летальности контрольных группах. Тем не менее, уровень летальности в исследуемой группе не превышал уровня летальности в группе 2 и статистически значимо отличался от уровня летальности в группе 3 (р=0,018), что в рамках настоящего исследования было расценено как положительный результат.

Таким образом, анализ результатов позволил выявить следующее:

1. в исследуемой группе зафиксирована наименьшая частота развития бронхо-плеврального свища;

2. риск развития эмпиемы плевры в исследуемой группе был достоверно ниже, чем в контрольных группах;

3. применение диафрагмального лоскута позволило снизить летальность в исследуемой группе за счет снижения риска развития эмпиемы плевры.

Результаты применения диафрагмального лоскута для пластики трахеоб-

ронхиального анастомоза.

В настоящем исследовании пневмонэктомия с циркулярной резекцией бифуркации трахеи и формированием трахеобронхиального анастомоза (ТБА) была выполнена 41 пациенту. Для оценки эффективности применения диафрагмального лоскута при пластике ТБА были сформированы три группы пациентов: исследуемую группу (группа 1) были включены пациенты, которым была выполнена диафрагмопластика ТБА, в группу 2 были включены пациенты, которым пластика ТБА не выполнялась, в группу 3 были включены пациенты, которым была выполнена пластика ТБА иными пластическими лоскутами.

При сравнении по полу (р=0,797), возрасту (р=0,190), по стадии опухоли (р=0,465), по объему медиастинальной лимфодиссекции (р=0,465), количеству осложнений (р=0,460) статистически достоверных различий между группами выявлено не было. По стороне операции группы не сравнивались, так как подавляющее большинство операции (39 из 41) выполнены справа.

Критерием эффективности применения диафрагмального лоскута считалось снижение частоты формирования бронхоплеврального свища и летальности, связанной с ним. Был проведен многофакторный регрессионный анализ потенциальных предикторов летального исхода. В результате анализа было выяснено, что единственным достоверным фактором, влияющим на уровень летальности, была эмпиемы плевры (р=0,007).

В исследуемой группе бронхоплевральных свищей не было (таблица 3). Различие между группами 1 и 2 (р=0,000) и группами 1 и 3 (р=0,025) является статистически достоверным. Кроме того, у 3 пациентов с несостоятельностью швов трахеобронхиального

Таблица 3 Таблица 4

Частота БПС в группах Летальность в группах

Группа Группа

1 2 3 Итого 1 2 3 Итого

БПС да Абс. 0 6 2 8 Исход жив Абс. 23 6 1 30

% 0,0 50,0 40,0 19,5 % 95,8 50,0 20,0 73,2

нет Абс. 24 6 3 33 умер Абс. 1 6 4 11

% 100,0 50,0 60,0 80,5 % 4,2 50,0 80,0 26,8

Итого Абс. 24 12 5 41 Абс. 24 12 5 41

% 100,0 100,0 100,0 100,0 Итого % 100,0 100,0 100,0 100,0

анастомоза в исследуемой группе бронхоплевральный свищ не реализовался. Наибольшей частотой развития эмпиемы характеризуются группа 3(40,0%) и группа 2 (16,7%). В то же время, статистически достоверных различий между группами 1 и 2 (р=0,253), группами 1 и 3 (р=0,068) и группами 2 и 3 (р=0,538) выявлено не было. При дальнейшем анализе взаимосвязи факторов летальности и бронхоплеврального свища была выявлена достоверная зависимость развития эмпиемы плевры от наличия у пациента бронхоплеврального свища (р=0,003). Относительный риск (ИЛ) развития эмпиемы при наличии у пациента бронхоплеврального свища составил 7,200 (95% доверительный интервал 2,590 - 20,019), отношение шансов (ОЯ) составило 32,000 (95% доверительный интервал 2,830 - 361,791). Таким образом, в исследуемой группе риск развития эмпиемы был достоверно ниже, чем в контрольных группах. При исследовании летальности в группах (таблица 4) было выявлено достоверное различие в уровне летальности между группами 1 и 2 (р=0,003), и группами 1 и 3 (р=0,001). Таким образом, уровень летальности, связанной с развитием бронхоплеврального свища и эмпиемы плевры был достоверно ниже в группе пациентов с диафрагмопластикой ТБА.

Анализ результатов позволил выявить следующее:

1. в исследуемой группе частота развития БПС была достоверно ниже;

2. риск развития эмпиемы плевры, связанной с БПС, был достоверно меньше в исследуемой группе;

3. уровень летальности, связанной с развитием эмпиемы плевры, был достоверно ниже в исследуемой группе.

Результаты применения диафрагмального лоскута при броихопластиче-

ских операциях.

Всего в период с 1994 г. по 2011 г. было выполнено 40 бронхопластических лобэктомий. В первую серию (1994 г. - 2001 г.) вошли бронхопластические лобэкто-мии без пластики МБА, а также бронхопластические лобэкгомии с пластикой МБА лоскутом париетальной плевры или жировым подвеском перикарда. Во второй серии (2002 г. — 2009 г.) были выполнены бронхопластические лобэкгомии с диафрагмопла-стикой МБА по описанной выше методике. В третью серию операций (2010 г. - 2011 г.) вошли бронхопластические лобэкгомии с сочетанием модифицированного способа резекции бронхиального ствола и диафрагмопластики МБА.

В период с 1994 по 2001 г. по поводу рака легкого было выполнено 24 бронхопластических операции. Были оперированы 22 мужчины и 2 женщины в возрасте от 41 до 71 года, средний возраст 57,13±7,497 лет. Стадии опухолей распределились следующим образом: I — 13, II - 5, Ш - 6.

Осложнения наблюдались у 10 (41,7%) из 24 пациента. Ишемическое поражение дистальных бронхов со стороны операции и его последствия имели место в 8 (34,8%) из 24 наблюдений и составили 80% всех послеоперационных осложнений, все свищи образовались у пациентов с пластикой анастомоза

Летальность составила 25,0% (6 пациентов). Умерли 4 пациента с бронхоплев-ральными свищами и 2 пациента с деструктивной пневмонией оставшихся долей легкого. Среди 18 выписанных пациентов имели место поздние осложнения, обусловленные ишемическим послеоперационным бронхитом: у 2 (11,8%) больных зафиксирован грануляционный стеноз анастомоза, 2 (11,8%) пациента погибли через 35 и 54 дня после операции от профузного легочного кровотечения на фоне сосудисто-бронхиального свища.

Большая часть осложнений в этой серии операций была связана с ишемией бронхов. Все сосудисто-бронхиальные свищи закончились летально, отсутствие дренажной функции бронхов, длительные фибринозные бронхиты приводили к обтура-ции бронхов и развитию рецидивирующих пневмоний со стороны операции.

Стала очевидной необходимость создания барьера между бронхиальной и сосудистой стенкой для предотвращения свища Кроме того, очевидной была и необходимость реваскуляризации бронхиального ствола и зоны межбронхиального анастомоза, без которых любая бронхопластическая лобэктомия теряла свой функциональный смысл.

Результаты применения лоскута диафрагмы во второй серии бронхопластических операций были следующие. В период с 2002 г. по 2009 г. оперированы 12 пациентов, 11 мужчин и 1 женщина, средний возраст составил 55,7±10,5. Всем выполнена

верхняя лобэктомия с резекцией главного и промежуточного бронхов с медиасти-нальной лимофдиссекцией. Справа проведено 10 операций, слева - 2. Стадии опухолей распределились следующим образом: 1-6, II - 3, III - 3. Послеоперационных осложнений и летальных исходов в этой серии операций не было, все пациенты выписаны. У 2 пациентов имел место послеоперационный ишемический бронхит, проявлявшийся длительными (до 1 мес.) фибринозными наложениями в области анастомоза, которые мы наблюдали при проведении контрольных бронхоскопий (рис.14). У 2 пациентов имел место стеноз межбронхиального анастомоза с сужением его просвета до 0,5 см, сужения не проявляли себя клинически и были эндоскопическими находками. Таким образом, в группе пациентов с диафрагмопластикой межбронхиального анастомоза не было зафиксировано таких специфических осложнений, как бронхоп-левральный и сосудистобронхиальный свищ, деструктивная пневмония оставшихся долей легкого.

Применение диафрагмального лоскута не решило проблему ишемических осложнений. Поскольку основные ишемические изменения наблюдались в проксималь-

Рис.14. Фибринозный брон- Рис. 15. Межбронхиальный

хит, стеноз МБА (эндофото). анастомоз, 4 недели после

операции (эндофото).

ных отделах промежуточного бронха, был сделан вывод о необходимости максимально возможного иссечения той части бронхиального ствола, в которой риск развития послеоперационного ишемического бронхита наивысший ввиду удаленности этих отделов от источника компенсаторного кровоснабжения.

В период с 2009 г. по 2011 г. было выполнено 4 бронхопластических лобэкго-мии с сочетанием резекции бронхиального ствола и диафрагмопластики межбронхиального анастомоза, справа 3 операции, слева - 1. Оперировано 4 мужчин, средний возраст 53,6±8,050. Все пациенты оперированы по поводу рака легкого, стадии распределились следующим образом: 1-3; П - 1.

В этой серии операций не зафиксировано бронхоплевральных и сосудистоб-ронхиальных свищей, некрозов бронхиального ствола, ранних и поздних стенозов межбронхиального анастомоза (рис. 15).

Таким образом, был сделан вывод, что сочетание максимальной резекции бронхиального ствола с диафрагмопластикой межбронхиального анастомоза является наиболее надежной мерой профилактики послеоперационной ишемии бронха, и осложнений, связанных с ней.

Результаты применения диафрагмального лоскута для пластики обширных дефектов перикарда

Необходимость восстановления целостности перикарда чаще всего возникает после выполнения комбинированных пневмонэктомий с обширной резекцией его стенки. В связи с наличием незаполненной легким плевральной полости резко возрастает риск частичного или полного вывиха сердца, фибринозного или гнойно-фибринозного перикардита, разрыва миокарда правых отделов сердца.

Дислокация или вывих сердца через дефект перикарда в плевральную полость сопровождается критическим нарушением гемодинамики в виде тахиаритмии, гипотонии, что требует выполнения экстренной реторакотомии, ликвидации вывиха.

С 2002 г. по 2010 г. было выполнено 60 пневмонэктомий справа с резекцией и пластикой перикарда диафрагмальным лоскутом. Оперировано 54 мужчин и 6 женщин в возрасте 44 - 75 лет, средний возраст 56,9±6,947 лет. У 73,3% больных был распространенный или местно распространенный рак. У 27 больных (45,0%) одновременно выполнена резекция левого предсердия, у 10 (16,7%) - резекция верхней полой вены, у 13 (21,7%) - циркулярная резекция бифуркации трахеи, у 5 (8,35%) -резекция мышечного слоя пищевода. Диафрагмопластика была законченной во всех 60 наблюдениях (рис. 16). Наблюдались 27 осложнений у 14 пациентов, частота осложнений составила 23,3%.

Рис. 16. Окончательный вид Рис- 17- Окончательный вид по-

после ДП дефекта перикарда. сле Дп Дефекта перикарда - 3,

культи бронха - 2, пищевода - 1.

Умерли 8 пациентов (13,3%). Причинами смерти были: гнойные осложнения (2), острая дыхательная недостаточность (4), прогрессирование рака (2).

В этой группе пациентов специфических осложнений, характерных для операций с обширной резекций перикарда, отмечено не было. Таким образом, можно заключить, что диафрагмальный лоскут является надежным пластическим материалом,

с учетом его прочности, простоты подготовки и наличия мезотелиальной выстилки, может эффективно использоваться для пластики обширных дефектов перикарда.

Применение диафрагмального лоскута для пластики дефектов мышечного слоя пищевода

В настоящее исследование были включены 12 операций (комбинированных пневмонэктомий), сопровождавшихся применением лоскута диафрагмы для пластики дефектов мышечного слоя пищевода. Было оперировано 9 мужчин и 3 женщины в возрасте от 26 до 66 года, средний возраст 57,4±8,1 года. Десять (83,3%) пациентов оперированы по поводу рака легкого III ст., 1 пациентка - по поводу злокачественной лимфомы переднего средостения, 1 пациентке выполнена пневмонэктомия в связи с большим метастазом рака почки в легком и лимфоузлах средостения. Во всех случаях выполнялась полнослойная резекция мышечной оболочки пищевода таким образом, что в зоне дефекта только слизистая оставалась интактной. Размеры дефектов были 3 - 10 см по оси пищевода, охватывали 1/3 - 1/2 длины окружности пищевода В 1 (8,3%) случае возникла необходимость восстановить целостность только пищевода В 11 (91,7%) наблюдениях выполнялась одномоментная диафрагмопластика пищевода, перикарда и культи главного бронха или трахеобронхиального анастомоза (рис. 17). Ни у кого из 12 пациентов не было осложнений со стороны пищевода, культи бронха или перикарда. Умерло 2 (16,7%) пациента: от острой дыхательной недостаточности и респираторного дистресс-синдрома (1), от прогрессирования опухоли (1). В одном случае диафрагмальный лоскут был использован для пластики перфорации пищевода

Применение диафрагмального лоскута для замещения дефектов мембра-

нозной части трахеи и главных бронхов

В период с 2004 г. по 2010 г. было выполнено 6 операций, сопровождавшихся диафрагмопластикой мембранознозной части трахеи и бронхов. Оперированы 5 мужчин и 1 женщина в возрасте от 56 до 75 лет, средний возраст 56,7±7,94. Все пациенты оперированы по поводу рака легкого. Троим пациентам выполнена лобэктомия, троим пациента выполнена пневмонэктомия, справа выполнены 4 операции, слева - 2. Поводы для диафрагмопластики мембранозной части трахеи и бронхов были следующие: интраоперационная травма мембраны интубационной трубкой - 3; спонтанный разрыв мембраны - 2, коагуляционный некроз мембраны правого главного бронха

Всем пациентам выполнено замещение дефекта мембранозной части трахеи и главного бронха диафрагмальным лоскутом (рис.18). Ни у одного из 6 пациентов не

было зафиксировано специфических осложнений со стороны диафрагмального лоскута, все пациенты были выписаны.

Всем пациентам после операции осуществлялся эндоскопический контроль состояния трахеобронхиального дерева: степень стеноза трахеи и главных бронхов, нарушение дренажа мокроты, наличие ишемических изменений в бронхиальной стенке.

Во всех случаях не было отмечено критических сужений просвета трахеи и бронхов, пациенты эффективно эвакуировали мокроту, в одном случае был зарегистрирован фибринозно-эрозивный бронхит у пациента после пневмонэктомии с расширенной медиастинальной диссекции. Всем пациентам выполнялось цитологическое исследование эпителия диафрагмального лоскута на 21 сутки после операции. Во всех случаях было отмечено полное замещение мезотелиальной выстилки диафрагмального лоскута нормальным бронхиальным эпителием.

Делая выводы, следует отметить, что во всех случаях пластического замещения витальных дефектов мембранозной части трахеи и бронхов диафрагмальный лоскут оказался чрезвычайно эффективным и надежным пластическим материалом, проявив свои лучшие качества в условиях сложнейших экстренных хирургических ситуаций, требующих немедленного разрешения. Главными его достоинствами в данной ситуации является сходство с трахеобронхиальной мембраной по биологическим и механическим свойствам, гистологическое сходство мезотелия и бронхиального эпителия.

Применение диафрагмального лоскута для пластического замещения обширных окончатых дефектов трахеобронхиальной стенки.

В настоящее исследования включены 2 наблюдения, сопровождающиеся обширной резекцией хрящевой стенки трахеи и главного бронха. Мобилизация и фиксация диафрагмального лоскута осуществлялась по методике, описанной в разделах 3.1 и 3.6. В обоих случаях пациентам выполнена обширная резекция стенки трахеобронхиального дерева на 1/2 длины окружности на протяжении 4 см. Пациентам выполнена диафрагмопластика летального дефекта трахеобронхиальной стенки в виде

Рис.18. Окончательный вид после диафрагмопластики дефекта мембраны левого главного бронха.

Рис. 19. Окончательный вид после ДП окончатого дефекта левого главного бронха.

заплаты (двурядный шов: наружные П-образные швы к стенкам трахеи и правого главного бронха, внутренний непрерывный шов в край дефекта). Специфических осложнений со стороны диафрагмального лоскута, таких как критический стеноз трахеи и (или) главного бронха, бронхоплевральный свищ, сосудистобронхиальный свищ, деструктивная пневмония отмечено не было. Послеоперационный период протекал без осложнений, при эндоскопическом контроле зона дефекта бронха практически не определялась, при цитологическом исследовании на поверхности лоскута обнаружен нормальный бронхиальный эпителий (рис. 19).

Приведенные примеры являются свидетельством высоких пластических свой свойств диафрагмального лоскута, простоты его моделирования и фиксации, способности к реэпитализации, что в сумме приводит к надежной герметизации трахеи и бронхов, изоляции от плевральной полости.

Выводы

1. Разработанная методика мобилизации диафрагмального лоскута на нижне-диафрагмальных сосудах из дополнительной торакотомии, которая отличается технической простотой, универсальностью и позволяет подготовить пластический материал у всех пациентов.

2. Разработанные методики фиксации диафрагмального лоскута к культе главного бронха, к трахеобронхиальному и межбронхиальному анастомозам, дефектам трахеи и пищевода, которые просты в техническом исполнении, и позволяют применять диафрагмальный лоскут при наличии показаний у всех пациентов.

3. Применение диафрагмального лоскута для пластики культи бронха после пневмонэктомии позволило статистически значимо снизить частоту развития бронхо-плеврального свища с 9,5% до 2,5% (р=0,011).

Применение диафрагмопластики трахеобронхиального анастомоза позволило статистически значимо снизить частоту бронхоплеврального свища с 50,0% до 0,0% (р=0,000), снизить летальность с 50,0% до 4,2% (р=0,003).

Применение диафрагмопластики межбронхиального анастомоза в сочетании с максимальной резекцией бронхиального ствола позволило избежать развития брон-хоплевральных, сосудистобронхиальных свищей, грануляционных стенозов анастомоза, фибринозно-эрозивного бронхита и летальности, связанной с ними.

4. Применение диафрагмального лоскута для пластики летальных дефектов трахеи и бронхов позволило избежать летальных исходов в 100% наблюдений.

Применение диафрагмопластики дефектов мышечного слоя пищевода позволило избежать развития пищеводноплеврального свища и летальности, связанной с ним, в 100% наблюдений.

Применение диафрагмального лоскута для пластики обширных дефектов перикарда позволило избежать вывиха сердца в 100% наблюдений.

Практические рекомендации

1. Культю правого главного бронха и(или) трахеобронхиальный анастомоз после циркулярной резекции бифуркации трахеи всегда следует укрывать диафрагмаль-ным лоскутом с целью профилактики бронхоплевральных свищей.

2. При выполнение бронхопластических операций межбронхиальный анастомоз всегда следует укрывать диафрагмальным лоскутом во избежание развития бронхоплеврального и сосудистобронхиального свищей, грануляционных стенозов анастомоза.

3. Рекомендовано использовать диафрагмальный лоскут для выполнения обширных дефектов перикарда и мышечного слоя пищевода.

4. Применение диафрагмального лоскута является методом выбора для пластики обширных окончатых дефектов трахеи и бронхов.

Список опубликованных научных работ

1. Чичеватов Д.А. Хирургическая профилактика бронхоплевральных свищей после резекций легких и пневмонэктомий /Д.А. Чичеватов, А.Н. Горшенев, E.H. Синев, И.В. Сергеев // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. -2004.-№5.-С. 125-127.

2. Чичеватов, Д.А. Клинический прогноз несостоятельности культи главного бронха у больных раком легкого / Д.А. Чичеватов, А.Н. Горшенев, E.H. Синев // Вопросы онкологии - 2005. - Т. 51.- №1.- С. 122 -124.

3. Чичеватов, Д.А. Методика подготовки нижнедиафрагмального лоскута / Д.А. Чичеватов, А.Н. Горшенев, E.H. Синев // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2005. - Т. 164,- №1.- С. 29 - 32.

4. Чичеватов Д.А. Современная статистика послеоперационных бронхоплевральных свищей / Д.А. Чичеватов, А.Н. Горшенев, E.H. Синев, И.В. Сергеев // Казанский медицинский журнал.- 2005. - Т.86.- №6.- С.491 — 493.

5. Chichevatov, D. Preventive Diaphragm Plasty after Pneumonectomy on Account of Lung Cancer / D. Chichevatov, A. Gorshenev, E. Sinev // Asian Cardiovasc. Thorac. Ann.- 2006. - Vol.14 - P. 265-272.

6. Пономарева E.E. Морфология зоны культи главного бронха после выполнения диафрагмопексии или оментопексии. / Пономарева Е.Е., Чичеватов ДА., Горшенев А.Н., Синев E.H. // Архив патологии. - 2006. -Т.68.- №4 - С. 3538.

7. Чичеватов Д.А. Постпневмонэктомические гнойные бронхоплевральные осложнения у больных раком легкого: вариант решения проблемы / Чичеватов Д.А., Горшенев А.Н., Синев E.H. // Вопросы онкологии. - 2007. - 1. - Т53. -С. 32-36.

8. Чичеватов Д.А. Применение диафрагмального лоскута на питающей ножке для профилактики свищей культи главного бронха. / Чичеватов Д.А., Синёв E.H. Методическое пособие // ГОУ ДПО «Пензенский ИУВ» Росздрава - Пенза, 2007. - 10 с.

9. Синёв E.H. Диафрагмопластика межбронхиального анастомоза / Синёв E.H., Чичеватов Д.А. // IV Архангельская международная медицинская научная конференция молодых ученых и студентов: бюллетень Северного Государственного Медицинского Университета - Архангельск, 2011 г. - Стр. 30-31.

10. Синев E.H. Пневмонэктомия с циркулярной резекцией бифуркации трахеи при местно распространенном раке легкого / Синев E.H., Чичеватов Д.А. // Онкология. Журнал им. ПЛ. Герцена. - 2012. - №2 - С. 12 -17.

11. Синёв E.H. Профилактика бронхоплевральных свищей с применением лоскута диафрагмы: анализ 10-летнего опыта / Синёв E.H., Чичеватов Д.А. // И-й международный конгресс «Актуальные направления современной кардио - торакальной хирургии»: материалы конгресса. - Санкт-Петербург, 2012 г. - Стр. 116-117.

12. Синёв E.H. Диафрагмопластика обширных дефектов трахеи и бронхов / Синёв E.H., Чичеватов Д.А. // IV-й международный конгресс «Актуальные направления современной кардио - торакальной хирургии»: материалы конгресса. - Санкт-Петербург, 2014 г. - Стр. 58 - 59.

Научное издание Синёв Евгений Николаевич

ПРИМЕНЕНИЕ ДИАФРАГМАЛЬНОГО ЛОСКУТА В ГРУДНОЙ ХИРУРГИИ

14.01.17- хирургия

Подписано в печать 12.01.2015. Формат 60х841/|6. Усл. печ. л. 1,4. Заказ № 008728. Тираж 100.

Отпечатано в Издательстве ПГУ. 440026, Пенза, Красная, 40. Тел./факс: (8412) 56-47-33; е-таП: iic@pnzgu.ru