Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Бронхообструктивный синдром

¿-ЯГ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

I ЛЮСКОВСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ имени И. М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи

А Л Е к СА

'го"%у ^—?<0,<Валерия Ивановна

,/<» V/. • Х// л _ /. ' Ч » - ..

" УДК 616';: 24 : 612, 216:612, 13

[/ у Б КТ И В Н Ы Й СИНДРОМ

(патогенез, клиника и лечение)

Специальность 14.00.05 — внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА—1989

Работа выполнена в I ММИ им. И. М. Сеченова и 1ГКБ № 23 им. Медсантруд г. Москва

Официальные оппоненты:

академик АМН СССР, лауреат Государственной премии СССР, заведующий кардио-лульмонологическим отделением МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского Н. Р. Палеев

член-корреспондент АМН СССР, .заведующий кафедрой внутренних болезней № 1 ММСИ им. Н. А. Семашко, профессор Е. И. Соколов

доктор медицинских наук, заведующий кафедрой внутренних болезней № 2 1-го лечебного факультета

1 ММИ им. И. М. Сеченова, профессор А. В. Сумароков

Ведущее учреждение:

2 ММИ им. Н. И. Пирогова

Защита диссертации состоится «_»_19_г.

в « » часов на заседании специализированного совета Д.074.05.01. при I Московском ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте имени И. М. Сеченова (119435, Москва, Большая Пироговская ул., д. 2/6).

Автореферат разослан_19_ г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке I ММИ им. И. М. Сеченова (Зубовская ллощадь, д. 1).

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук доцент

И. Г. Аллилуев

. . , 1 3

. rper. Актуальность темы, В настоящее время в структуре общей за-иссертаций !

---бтавтаемости населения все больший удельный вес приобретают

неспецифические заболевания легких, составляющие около 39,6% всех учтенных заболеваний (Добрев П., Божков Ст., 1984). До

больных в этой группе приводится на долю хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ), среди которые за рубеном ввделяют наиболее многочисленные хронические обструктиЕНые заболевания легких (ХОЗД) { Rotiinson d.h. ana oth., 19И4. ). При этом подчеркивается, что истинная распространенность и структура ХНЗЛ, в том числе и ХОЗЛ часто ке находят своего отражения в статистической документации. По данным ряда авторов (Бутсров И.В., 1983; Божков Ст., I9S6; líoite d, 1984), истинная заболеваемость ХОЗЛ в 20,1 раза превышает зарегистрированную.

На долю ХОЗЛ в настоящее вреда приходится до 46$ всех трудо-потерь по заболеваниям и травмам и 26$ общего числа трудопотерь ( I'olte D. ,1984), а количество госпитализаций по поводу ХОЗЛ увеличилось за последние 10 лет более чем в 2 раза ( Szezuka i.»

1984).

Нарушения функции внешнего дыхания (ЙЦЦ), характерные для ХНЗЛ, неуклонно прогрессируют и "как причина инвалздности ХОЗЛ занимают 4-5 место ( Heister R. ,1983; Kauicel Е. ,1985).

Значительное место занимают ХОЗЛ й в структуре общей смертности населения, причем смертность от заболеваний, характеризующихся прогрессирующей бронхиальной обструкцией, постоянно растет ( йалк р.* Bal G., 1984; Carrasco Е. ,1982; Heister К. .

1985). Смертность от ХОЗЛ в значительной степени обусловлена развитием хронического легочного сердца (ХЛС) ( KLiak Ii. ,1984).

Среди населения нашей страны распространенность ХНЗЛ достигает 6-16$ (Буторов H.Q. и др.,1985; Тарлов Е.Л. и др.,1984).

Ежегодный прирост численности больных л этой груше составляет для городского населения от б до для сельского - от 2 до 3%, причем заболеваемость имеет тенденции к неуклонному росту (Ое- * досеев Г.Б. ,и Герасин В.А., 1978; ГУхловина М.Г., 1981; Алейников В.й. и Кокосов А.Н.» 1982). Одной из причин этого является недостаточно эффективное лечение острых пневмоний (Зльщников Д.Ы., 1969; Молчанов Н.С., 1977; Сильвестров В.П., 1981/. Кроме того, в последние десятилетия отмечается значительная трансформация острых пневмоний, которая сопровождается увеличением числа больных с осложненными формами - затянувшейся и абсцедирую-щей пневмонией, дгшцих высокий процент перехода в хроническую форму (Зльщников Д.М.,1969; Смирнов Г.А.,1972; Молчанов Н.С., 1977; Сильвестров В.П.,1981). Причины этого многообразны, но особое место в этом процессе принадлежит нарушению дренажной функции бронхов, т.е. развитию бронхиальной обструкции (Вагг-1е« а 0^1974; Углов Й.Г., Кокосов А.Н.,1972; Стручков

В.И. и др.,1972; Кокосов А.Н., 1982; Вагпег в. а, о-ЬЬ. ,1971). Несмотря на то, что теоретически необходимость-восстановления эффективного бронхиального дренажа очевидна, по этогду вопросу имеются лишь единичные клинические исследования либо хирургов, либо педиатров с небольшим числом'наблюдений (Сахаутдинов В.Г., 1968; Углов Й.Г., Кокосов А.Н.,1972; Рипйезои й. а. о1Ж. ,1967), В известной степени исключение представляет абсцедирующая пневмония, но и то лишь на стадии сформировавшейся полости.

Остро развивающаяся бронхиальная обструкция клинически проявляется приступом удушья. Однако удушьем может манифестировать не только заболевание бронхо-легочного аппарата, но и патология других органов и систем. Трудности дифференциальной диагностики усугубляются нечеткостью клинического определения бронхиальной

астмы как нозологической единицы, и сложностью ее лабораторной диагностики (Успенская З.П.,1973; Кокосов А.Н., Осинин С.Г., 1973; Charpia J. а1 oth. , ,1974; ffreour P. ,1987).

В этих условиях изучение и уточнение особенностей патогенеза развития нарушений ЙЦЦ при Х02Я и ХЛС является весьма актуальной задачей, тем более, что разработка и внедрение в практику радиологических методов исследования лзгких позволяет выявлять и регионарные нарушения ЙВД. (Агранат В.З.,1971; Корсунский В.Н., 1967; ЕНаэзоа 0. sna Degraff A.S., 1985; Sinonsson S.G. a. otb, 1974). Однако, несмотря на большое количество работ по исследованию регионарных функций легких, все они проводились по нозологическому принципу, а исследование, влияния бронхолитических препаратов проведено лишь в единичных работах ( Chopra S.K. a.oth.» 1977; Savijäria H.A. a.oth. ,1982).-

В связи со всем вышеизложенным, изучение вопросов патогенеза, клиники, диагностики и коррекции нарушений бронхиальной проходимости при острых и хронических заболеваниях легких представляет в настоящее время очевидный и все возрастающий интерес, как в плане эффективной борьбы с осложненными формами острой пневмонии , так и в плане профилактики развития ХЛС у больных с X03JI.

Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы явилось определение роли бронхиальной обструкции при различных видах ХНЗЛ, и возможных путей ее коррекции. .

Были поставлены следующие задачи:

1. Провести анализ словесной характеристики приступа удушья по предложенной нами схеме с разработкой на его основе алгоритма первичной дифференциальной диагностики различных заболеваний, манифестирующих удушьем.

2. Определить характер нарушений ЙВД при различных видах ХНЗЛ и при недостаточности кровообращения различного генеза.

3. Уточнить роль бронхиальной обструкции в развитии осложнен-

б

ных форм острой пневмонии и эффективность включения бронхологи-ческ:?о пособия в их комплексную терапию.

4. Изучить пути и эффективность медикаментозной коррекции нарушений бронхиальной проходимости.

5. Разработать методические рекомендация по коррекции нарушений бронхиальной проходимости у больных с осложненными формами острой пневмонии и ХНЗЛ.

Для решения поставленных задач были проведены исследования:

1) выявление основных черт клинической характеристики приступов удуиья при различных заболеваниях;

2) исследование и анализ нарушений ОВД у больных с различными формами ХНЗЛ;

3) исследование ФЕД у больных с ХНЗЛ, застойной недостаточностью кровообращения (ЗНК) и митральным стенозом;

4) анализ результатов восстановления бронхиальной проходимости у больных с осложненными формами острой пневмонии;

5) наблюдение за больными с различными ьидами длительно проводимой фармакотерапией бронхиальной обструкции.

Научная новизна. Впервые проведен анализ словесной характеристики приступа удушья, разработана ее схема, позволившая создать алгоритм первичной дифференциальной диагностики приступов удушья различного генеза.

Установлен характер нарушения бронхиальной проходимости при различных формах ХНЗЛ с выявлением их особенностей.

Впервые в отечественной литературе проведен сравнительный анализ нарушений $ЕД при недостаточности кровообращения различного генеза.

Установлена роль восстановления эффективного бронхиального дренака а комплексном лечении осложненных острых пневмоний (за-

тянувшейся и абсцедирующей) и в профилактике перехода их в хроническую форму.

Показана возможность и эффективность профилактики развития ХЛС при диспенсерном наблюдении и длительной медикаментозной коррекции нарушений бронхиальной проходимости у больных ХНЗЛ.

Разработаны методические рекомендации по проведению таких мероприятий.

Практическая ценность. Определены основные черты словесной характеристики приступов удушья и на ее основе разработан алгоритм первичной дифференциальной диагностики удушья различного генеза. Показана возможность такой диагностики уже при первом клиническом непосредственном исследовании больного в условиях поликлиники.

Показана нозологическая неспецифичность нарушений 2ЦЦ при различных видах патологии органов дыхания .

Впервые показано, что различные изменения 5ДД при недостаточности кровообращения различного генеза обусловлены качественно разнородными изменениями в бронхо-легочном аппарате; при этом выявлены как общие, так и специфические изменения 53Д.

Установлены возможность и эффективность длительного систематического применения в-адреностимуляторов у больных с бронхиальной обструкцией и,таким образом, намечены пути профилактики хронического легочного сердца.

Разработаны методические рекомендации по диспансерному наблюдению и медикаментозной (в-адреностицуляторы, кортикостероид-ные гормоны) коррекции нарушений бронхиальной проходимости.

Внедрение. Результаты работы внедрены в лечебную практику ПШ № 23 им."Медсантруд".

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 40 работ,

из них 32 - в соавторстве.

Апробация работы. Материалы диссертации должны на Всесоюзной конференции "Бронхиальная астма" (М., 1974 г.), на Международном симпозиуме по применению препарата "Интал" (М.,1975 г.), на Международном симпозиуме по применению препарата "Беротек" (М., 1976 г.), на Международном симпозиуме "Место препарата Бекотид в комплексном лечении бронхиальной астмы" (М., 1977 г.), на Международном симпозиуме по применению препарата "Ласолван" (М., 1986 г.), на заседании Московского городекого терапевтического общества (М., 1986 г.), на Международном симпозиуме по применению препарата "Беклоыет" (М., 1988г.). Результаты работы доложены на совместной конференции кафедры пропедевтической терапии 2 лег.факуг.тета, кафедры клинической фармакологии I ШИ им.И.Ы.Сеченова и коллектива базовой ГКБ № 23 им. "Медсантруд".

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, практических рекомендаций и выводов.

Диссертация изложена на 285 страницах машинописного текста. Иллюстрирована 77 таблицами, 22 рисунками и выписками из историй болезни.

Библиография включает 292 отечественных и 564 иностранных источника.

Материал и методы исследования. Для решения поставленных в работе задач, нами, в условиях пульмонологического отделения 23 ГКБ им."Медсантрудн г.Москвы, в 1974-1987 гг. были исследованы' несколько групп больных.

При изучении клинических особенностей приступов удушья различного генеза нами проанализированы жалобы 1235 больных с бронхообструктивным синдромом (БОС): с инфакционно-аллергической формой бронхиальной астмы - 810 человек, с атонической формой бронхиальной астмы - II, с хроническим бронхитом - 186, с хрони-

ческой пневмонией - 25, с гипопаратиреозом - 31, с карциноидным синдромом - I, с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы - 4, с истерией - 14, с пневмотораксом - 16, с кардиальной астмой -100, со стридором различного генеза - 16, со смешанной астмой -16. У всех удушье описывалось по специально разработанной схеме.

При изучении изменений 5ВД исследозано 246 больных с острой пневмонией и группа больных с ХНЗЛ: с инфекционно-аллергической формой бронхиальной астмы — 310, с хроническим бронхитом — 210, с хронической пневмонией в фазе обострения - 268. 3 группе больных с недостаточностью крозообращения исследовано: с застойной недостаточностью кровообращения (ЗНК) - 118 человек, с легочно-сердечной недостаточностью (ЛСН) - 236, с недостаточностью кровообращении,, обусловленной митральным пороком севдца с преобладанием стеноза, - ИЗ.

Для исключения влияния на 5ЭД активного ревматического процесса у больных с митральным стенозом и обострения хронического воспалительного процесса у больных с ЛСН, мы проводили их тщательное клкнико-лабораторное исследованиеотбирая для анализа и наблвдения лишь лиц без признаков активного процесса.

Для выявления роли бронхологического пособия в комплексном лечении осложненных форм острой пневмонии нами обследовано и наблюдалось 456 больных (из них с затянувшейся пневмонией - 217, с абсцедирующей пневмонией - 239). Несмотря на полиморфизм и скудость клинической симптоматики, особенно у больных с затянувшейся пневмонией, при анализе оказалось возможным выявить некоторые, наиболее часто встречающиеся симптомы. В 98,2% случаев у больных отмечался субфебрилитет, длительный и у большинства больных с затянувшейся пневмонией - низкий. В 88,1$ отмечался капель со скудной слизистой, реже - слизисто-гнойной мокротой. Типичными симптомами затянувшейся пневмонии были общая слабость и пот-

ливость, особенно в ночное Бремя. Перкуссия и аускультация позволяли получить лишь ориентировочные данные о наличии, локализации и распространенности процесса. В связи с этим особое значение в диагностике затянувшейся пневмонии имело рентгенологическое исследование.

Исследование медикаментозной коррекции бронхиальной обу^трак-ции проведено нами на фоне антиаллергической терапии (интал, ризобен) у 257 больных), применения в-адреностимуляторов (180 больных), ингаляционных глюкокортикоидов (103 больных), мукорегу-лятора лазолвана (93 больных). Кроме того с 1974 г, наш осуществляется диспансерное наблюдение за 183 больными с гормонозави-симой бронхиальной астмой инфекционно-аллергической формы.

Всем больным проводилось общее клиническое обследование. Клиническая картина приступа удушья описывалась по специально разработанной наш схеме его словесной характеристики.

При исследовании ¡5ВД проводились спирография, выполнявшаяся на спирографе СП-2 Киевского завода медоборудования, пневмотахо-метрия, выполнявшаяся на пневмотахометре Вотчала, у части больных - общая плетизмография всего тела (боди-плетизмография), выполнявшаяся на аппарате "Бодискрин П". Внутриальвеолярное смешение газов исследовалось, кроме того, методом разведения инертного газа (гелия) на спирографической приставке П00Л-1. Расчет физиологического мертвого пространства производился по формуле visear

Регионарные функции легких исследовались методом радиопульмо-

нографии с

на аппарате "Ксенон-1".

Наличие, степень и характер бронхиальной обструкции оценивались по данным ЙЩ и функциональных проб с ингаляционными в-адре-ностимуляторами и пероральными мочегонными (фуросемид).

У всех больных с осложненными формами острой пневмонии вы-

полнилось бронхологическое исследование, проводимое поднаркозно кестким бронхоскопом Зркделя. Кроме того, у части из больных этой группы прослежены отдаленные результаты лечения и проведено динамическое функциональное и рентгенологическое исследование.

В группе больных с коррекцией имеющихся нарушений бронхиальной проходимости антиаллергкческими препаратам исследовалась и динамика интала в крови. В этой ке группе прослеиены результаты длительного применения интала (от 3 до 12 месяцев). Для клинической характеристики эффективности принимаемого препарата во время динамического наблюдения больные пользовались специальным! карта.™ субъективной оценки состояния, проводился динамический спирографический, пневмотахометрический и электрографический контроль.

В группе больных, леченных ингаляционными глюкокортикоидами (бекотид, бекломет) у 12 из них проведено исследование функционального состояния коры надпочечников.

У больных, леченных лазолваном, помимо динамики £ЕД, динамически исследовалась вязкость мокроты на аппарате "Вискозиметр." Учитывая разнородный характер мокроты у одного и того же больного, в каждой пробе мы определяли максимальную, минимальную и среднюю вязкость.

Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики.

Первым элементом предлагаемой схемы описания приступа является определение характера удушья. Далее, в группе с экспираторным удушьем наиболее существенным признаком является отношение к инфекции. В тех случаях, когда эту особенность удается проследить, критерием дальнейшей дифференциальной диагностики становится описание окончания приступа. При наличии типичного окончания удушья кашлем с отхоядением нескольких плевков густой слизистой

мокроты удушье расценивается как бронхиальная астма. В дальнейшем, по особенностям приступа и предприступного периода проводится определение ее формы. Если указанные диагностические кри-' терии выявить не удается, особое внимание акцентируется на таких особенностях приступа удушья, как сопрововдающие его боли в грудной клетке, связь возникновения удушья с приемом пищи, появление судорог во время приступа, пятнистые багровые высыпания на коже лица и туловища.

Анализируя данные словесной характеристики удушья, предлагаемый алгоритм позволяет дифференцировать II различных, наиболее часто встречающихся вариантов удушья (рис.1).

Таким образом, показано, что бронхиальная обструкция при приступах удушья, обусловленных различными заболеваниями, имеет в своей клинической картине рад специфических черт. Выявление их по разработанной нами схеме позволяет уже при первом непосредственном исследовании больного в условиях поликлиники провести дифференциальную диагностику основных нозологических форм, которые могут манифестировать такими приступами.- Резко ограничивая круг необходимых и достаточных лабораторных и функциональных исследований, это. значительно облегчает дальнейший диагностический поиск. " '

Конечно, предлагаемому алгоритму присущи все недостатки любой схемы. Однако, он не только значительно упрощает путь определения заболевания, но дисциплинирует и оптимизирует мышление врача. Уке само исключение из дифференциального поиска ряда крупных нозологических единиц существенно помогает выявить более редко встречающуюся патологию. Не претендуя на всеобщность, предлагаемый алгоритм в случае другой, необычной комбинации признаков и особенностей словесной характеристики пр^тупа удушья заставит врача задуматься о его необычной клинической оценке.

рмй. I

Amrnm тщтщштт диагностики ПРИСТУПОВ УДУШЬЯ по дакны/й клинического исследовлнмя

ХдрАктер

УДУШЬЯ

Дистлнцнонные

лрмпы

Типичное оынуж-¿енное положение

Типичное окончание npudfynA

Связь с

инфекцией

Связь а Запахами

Судороги во

время удушья

Роли в

грудной клетке с приемом

пищи

Dak л мнение

Экспираторный

Ннспмраторнын Смешднньш

Л

нет есть нет

| | л .

нет есть нет есть есть естI

есть ecu

нет пег нет нет нгт нет

есть

есть есть за г-х ¿гор. градинок Игт

А■

есть {'

5

есть

6

есть

1-CTOf.

V 10

Y

11 лг

(рис. № 4)

1. Инфекционно-аллергическая форма бронхиальной астмы.

2. Атопическая форма бронхиальной астмы.

3. Гипопаратиреоз.

4. Обострение хронического бронхита.

5. Грьжа пищеводного отверстия диафрагмы.

6. Карциноидный синдром.

7. Удушье, связанное с поражением центральной нервной системы (истерия, эпилепсия).

8. Стридор.

10. Пневмоторакс.

11. Смешанная астма.

12. Кардиальная астма.

Для решения вопроса о роли бронхиальной обструкции в развитии различных воспалительных заболеваний легких нами исследованы группы больных с острой пневмонией и основными нозологическими формами ХНЗЛ (хроническая пневмония, хронический оронхит, ин-фекционно-аллергическая форма бронхиальной астмы).

Нарушения бронхиальной проходимости выявлены у всех больных с острой пневмонией, независимо от локализации и распространенности процесса. При ограниченных поражениях небольшого объема с нерезко выраженными явлениями интоксикации (легкое течение пневмонии) они в значительной части случаев обнаруживаются только при зональной радиопульмонографии. При массивных поражениях, когда в процесс вовлекается одна или 2 дели легкого, с выраженными явлениями интоксикации (тяжелое течение острой пневмонии) нарушения ШЦЦ имеют рестриктиЕНый или смешанный тип с преобладанием рестриктивных изменений. При средней тяжести течения острой пневмонии определяются нарушения ФВД смешанного типа. Таким образом, показано, что в группе больных с острой пневмонией характер изменений ЙЦЦ определяется тяжестью течения воспалительного процесса.

При исследовании после ингаляции в-адреностимулятора динамики показателей регионарной бронхиальной проходимости в зоне поражения в прилежащей зоне нет. В противоположной и параллельной зонах они достоверно улучшаются. Таким образом, показано, что при острой пневмонии имеется генерализованное нарушение бронхиальной проходимости со значительным колебанием удельного веса основных факторов развития бронхиальной обструкции в отдельных регионах легких. В зоне поражения и в приленащей зоне она обусловливается, в основном, чефункциональк^лл факторами - воспалительным отеком слизистой бронхиального дерева и дискринией. В параллельной и противоположной зонах - преимущественно бронхоспазмом

Это положение.подтверждается и при динамическом наблюдении за больными. При достижении клинического выздоровления значительно улучшаются показатели, характеризующие состояние бронхиальной проходимости, особенно в зоне поражения. Одновременно значительно, до статистически недостоверного, уменьшается влияние ингаляций в-адреностимуляторов в противоположной и параллельной зонах,. т.е. исчезает имевшийся там бронхоспазм.

При исследовании ... £ЦЦ и регионарной бронхиальной проходимости у больных с обострением хронической пневмонии выявляются подобные же, но более резко выраженные изменения. Различие заключается лишь в наличии умеренно выраженного бронхоспазма и " в зоне поражения, а такие в меньшей обратимости выявленной бронхиальной обструкции после ликвидации обострения.

При сравнительном анализе нарушений ЕДД и, в частности, регионарной бронхиальной проходимости у больных с хроническим бронхитом и инфекционно-аллергической формой бронхиальной астмы определяются однотипные изменения по обструктивноцу типу, значительно варьирующие по степени выраженности в различных зонах легких. Астме присуща лишь ббльшая неравномерность этих нарушений. После ингаляции в-адреностимулятора имеется мозаичное уменьшение регионарной бронхиальной обструкции, Одинаково характерное как для хронического бронхита, так и для инфекционно-аллергической формы бронхиальной астмы, но более выраженные при последней.

При ингаляционной пробе с в-адреностимулятором полное отсутствие динамики показателей, характеризующих состояние регионарной бронхиальной проходимости в одной из зон легкого, как правило, свидетельствует об органической природе бронхиальной обструкции. В таких сл.учаях для выяснения ее генеза показана диагностическая, бронхоскопия.

Полученные нами данные, во-первых, позволяют утверждать, что

бронхиальная обструкция с большим удельным весом бронхоспазма является универсальной системной реакцией органов дыхания на локальный острый воспалительный процесс в легких. Во-вторых, они доказывают нозологическую неспецифичность нарушения ЗЭД. При различной легочной патологии воспалительного или инфекционно-аллергического характера они сводятся к изменениям по рестриктив-ноцу, обструктивному или смешанному типу. В последнем случае могут преобладать либо'обструктивные, либо рестриктивные изменения.

Сравнительный анализ результатов исследования ФЦЦ у больных с недостаточностью кровообращения различного генеза, прежде всего, показывает однонаправленность нарушений. У всех больных очень рано снижаются резервные возможности аппарата внешнего дыхания. Затем появляется компенсаторная гипервентиляция, прогрессивно • снижается экономичность, а в дальнейшем, по мере развития недостаточности кровообращения, и эффективность легочной вентиляции, в основном за счет нарушения бронхиальной проходимости и внутри-альвеолярного смешения газа. Эти параметры, по нашему мнению, являются, с одной стороны, наиболее универсальными, а с другой,-наименее специфичными компенсаторными реакциями аппарата внешнего дыхания при патологии сердечно-сосудистой системы.

Анализ вентиляционных показателей у больных с ЗНК выявляет умеренное увеличение МОД, нарастающее по мере развития недостаточности кровообращения. Бронхиальная обструкция также выраяена весьма умеренно. Однако удельный вес 00Л в структуре ОЕЛ остается практически неизменным. При эффективном лечении мочегонными показатели ФЦЦ у этих больных восстанавливаются до нормальных или субнормальных значений. Значительно увеличиваются и величины ПИ. В то же время проба с ингаляцией в-адреностидуляторов не дают достоверного эффекта. Все эти данные сввдетельствуют о том,

что у больных о ЗНК имеется преимущественно рестриктивный тип нарушений ЭДД, обусловленный, в основном, застоем крови в малом круге кровообращения. По мере развития ЗНК уменьшение 00Л стано*-вится менее значительным, а при Ш степени 00Д далее несколько увеличивается. Одновременно снижается и эффект от лечения мочегонными. Это, очевидно, связано с тем, что по мере нарастания тяжести (и длительности существования), ЗНК все болыцую роль начинают играть увеличение жесткости сосудистого каркаса легких и снижение эластичности легочной ткани.

Совсем по-другому развивается нарушение 05ВД при JICH, обусловленной ХНЗЛ. Гипервентиляция в этом случае возникает очень рано и резко выражена. В начале она осуществляется, в основном, за счет увеличения дыхательного объема при почти неизмененном числе дыханий в минуту. Одновременно определяется и значительное, статистически достоверное увеличение 00Л. Удельный вес ОСШ в с ,;уктуре ОЕЛ быстро растет, хотя в отличие от ЗНК происходит и существенный рост ОЕЛ. Все это указывает на то, что при ЛСН основным фактором в нарушении ЙВД с самого начала является прогрессирующее развитие бронхиальной обструкции. В начальном периоде ЛСН проба с ингаляцией в-адреностиадулятора дает значительное улучшение бронхиальной проходимости, т.-е. в это время в ее нарушении преобладает влияние функционального фактора. В дальнейшем все большую р'ояь начинают играть нефункциональные механизмы. При ингаляции в-адреностимуляторов динамика соответствующих показателей становится все меньше и меньше. Появляется увеличение скорости воздушной струи на вдохе. Применение мочегонных при ЛСН в фазе компенсации не приводит к улучшения показателей ФВД.

Основным фактором к мпенсации нарушений ОВД при ЛСН является гипервентиляция. Однако,она очень быстро становитмя неэффективной. в связи с этим при ЛСН рано развивается альвеолярная

гиповентиляция и обусловленная ее гипоксемия.

Более сложен механизм нарушений 5ВД при недостаточности кровообращения, обусловленной митральным стенозом. В I стадии развития порока происходит уменьшение 00Л и величины отношения 00Л/0ЕЛ. Терапия мочегонными в этой стадии полностью.нормализует ФВД в покое. Это означает, что основным фактором, определяющим изменение ФВД,в это время является застой в малом круге- кровообращения. В дальнейшем, по мере развития порока, измерения ФВД характеризуются прогрессирующим увеличением ООЛ и его удельного веса в структуре ОВД. Однако, в отличие от ЛСН, эти изменения выражены менее резко и появляются значительно позже. Все меньше и меньше становится динамика ЙДД после эффективного'применения мочегонных-. Это свидетельствует о том, что в механизме нарушений ЭВД все большее значение приобретают нефункциональные факторы обструкции, превде всего снижение эластичности легких и увеличение жесткости их сосудистого каркаса. - . ;

• Таким образом, при развитии недостаточности кровообращения различного генеза превде всего выявляются общие, нозологически ■ неспецифичные нарушения §ВД. Степень их выраженности соответствует степени недостаточности кровообращения. :

В то же время особенности механизмов развития недостаточности кровообращения различного генеза приводят к тому, что на разных этапах нарушения, "поломки" этих систем- включаются не только общие, но и специфичные1 для данного нарушения кровообрйщейия "'•''•" компенсаторные механизмы. Длительное существование этих механизмов приводит к различным изменениям отдельных параметров ФЁД. Таким образом, механизм развития недостаточности-кровообращения-существенно сказывается на особенностях изменения ФЦЦ. Следовательно, при анализе нарушений ОВД, выявляемых при недостаточности кровообращения,' нёобходимо:исх6дить не'1 только:из степени-выражен-

ности этой недостаточности, но и из механизмов ее развития.

Итак, по данным наших исследований, для любых воспалительных или инфекционно-аллергических заболеваниях легких, как острых, так и хронических на любой стадии их развития, включая и развитие ЛСН, типично раннее и выраженное нарушение бронхиальной проходимости, основными компонентами которой являются бронхоспазм, отек слизистой бронхиального дерева и дискриния. Одной из задач нашей работы явилось установление роли коррекции этих нарушений.

У больных с осложненными формами острой пневмонии (затянувшейся и абсцедирующей) восстановление эффективного бронхиального дренажа осуществлялось нами включением в комплексную терапию заболевания бронхологического пособия.

В подавляющем большинстве случаев затянувшейся пневмонии выраженная положительная клиническая и рентгенологическая динамика отмечалась уже после первой бронхоскопии. Сравнительный анализ данных эндоскопического исследования и ФВД, полученных через неделю после бронхологического пособия, показал, что бронхоскопическая санация в этих условиях приводит к ликвидации или значительному уменьшению отека слизистой бронхиального дерева, восстанавливая таким образом нарушенную бронхиальную проходимость и существенно уменьшая за счет этого компенсаторную гипервентиляцию.

У больных с абсцедирующей пневмонией эффективность первого бронхологического пособия была менее выраженной, хотя и несомненной.

Эффект включения в терапию бронхологического пособия отразился прежде всего на длительности лечения. У больных с затянувшейся пневмонией клинические симптомы исчезли, а лабораторные показатели нормализовались в 2,5-3 раза быстрее, чем в контрольной группе. Естественным результатом этого явилось сокращение

средней длительности пребывания больного на койке. Включение бронхологического пособия позволило не только быстрее лечить затянувшуюся пневмонию, но и добиваться при этом более стойкого выздоровления. Отличные результаты лечения достигались в 1,5 раза чаще, а клиническое выздоровление - в 1,2 раза чаще, чем по данным других авторов.

Включение бронхологического пособия в комплексную терапию абсдедирующих пневмоний в 90£ случаев позволило добиться не только ликвидации морфологических изменений, но и более полного функционального восстановления. Переход в хроническую форму в этой группе больных отмечен нами только в 10,1^ случаев (против 1833;», по данным других авторов при традиционной консервативной терапии). Такой результат достигается именно за счет раннего, еще на стадии абсцедируицей пневмонии, применения бронхологического пособия.

Под маской осложненной формы острой пневмонии, по нашим данным, часто скрываются такие заболевания как рак легкого, доброкачественные опухоли бронхов, туберкулез легких, инородное тело в бронхе, любая осложненная острая пневмония должна являться показанием для диагностической бронхоскопии.

• Фармакологическая коррекция нарушений бронхиальной терапии изучена нами в группе больных с ХНЗЛ (бронхиальная астма, хронический бронхит). Исследовалась эффективность антиаллергических препаратов (интал, ризобен), в-адреностш^уляторов, глюкокортикои-дов, цукерегуляторов (лазолван). Анализ полученных данных позволил нам решить последнюю задачу настоящего исследования - разработку методических рекомендаций по выявлению и определению характера нарушения бронхиальной проходимости у больных с ХНЗЛ, бронхиальной обструкции и путей ее фармакологической коррекции.

Проведенные нами исследования фармакокинетики интала под-

зердили положение о том, что его клинический эффект не связан с концентрацией препарата, циркулирующего в крови, а обусловлен непосредственным воздействием на слизистую оболочку бронхиального дерева. Очевидно, именно этим объясняется отсутствие эффекта от применения интала при бронхоспастическом синдроме, сопровождающем обсотрение бронхо-легочной инфекции, в частности при инфекционно-аллергической и смешанной формах бронхиальной астш.

Нами также подтвервдено положение о том, что антиаллергические препараты (интал, ризобен) но обладают непосредственным бронхолитическим эффектом. Поэтому нет оснований рекомендовать их применение для купирования уже развившегося приступа удушья или в комплексной терапии астматического состояния.

В то же время нами показано, что на фоне длительного применения этих препаратов у большинства больных бронхиальная обструкция значительно уменьшается, по-ведимоку, за счет снижения гшер-реактивности бронхиального дерева. Именно этим, по вашему мнению, объясняется возможность уменьшения суточного потребления симпато-миметиков на фоне длительного применения интала или ризобена в период ремиссии". Резобен одновременно дает и возможность снижения МЗСД глюкокортиковдов. При правильно подобранной МЭСД подучить такой из эффект на фоне применения интала не удается.

Таким образом, пол} .енные наш данные позволяют рекомендовать применение интала и ризобена у больных с инфекционно-аллергической и смешанной формой бронхиальной астш или при выраженном бронхоспастическои сивдромэ, сопровождающем бронхо-легочную инфекцию, лишь в фазу ремиссии воспалительного процесса. Эндоскопические данные позволяют также утверждать, что частая неэффективность антиаллергических .препаратов и вэто время обусловливается распространенными атрофическиыи изменениям:! слизистой бронхиаль-

zs

ноги дерева, которые развиааится у больных с Х1Ш а розультито д<зчония эидобронхита.

Клинический оффект от применения антналлоргическкх препаратов ввиду способразия их действия шдегг проявляться но сразу, а через '¿-А недоля. Отсода следует практическая рекомендация припиши ь их рзгулярно и длительно. Начав терапии интпчом или ризобо-ном, и врач, к больной должны запастись терпеиизм и на обрывать прием препарата через несколько днлй вводу aro "ийоМактишюсти". Для питала и ризоСона, по-видиадцу, ко существует понятия "курс лечения", за исключением сезонных поллиноэов или астмы с четкой сезонностьп (атоническая форма), lio даяо и в отих случаях Солоо приемлемо выражение "сезонное применениэ". На осиоопши собствон-ного длительного (от 4-5 лот и болео) причинения кнтала ш считаем, что предлагаемая тактика ивдрсовогоп дачоиия ни?шг~и Сольных с XJ1JJ1 обсурдна. Позднее, а 00-х годах, кшл! рэкоиждеидеи были подтверждена к другими авторами (ЕёгцзЪе1ц,1Э8?». Weinberg, 1965).

li отношении аллоргической защиты питал и риз об он дополняй* ДРУГ друга, и случал недостаточно полного протокянвного действия шпала присоединение ризобена значительно увеличивает полноту оф£экта, Ризобон оказывался оф^омивнш практически во псех случаях, когда Сил дойстпснон ранее применявшийся шггал. Соло о того, он бил OiJ-|<3Ki'UBj!! и з ряде случаев, ногда ралао лрамоняшийся мктал действия на имел.

Оба пр^параиа - и интал, а рхзобен - почти свободны о? пзяе-латольных побочных оИсктоп.

При исследования воэмояностеЛ коррекции наруизкиП бронхиальной проходимости в-адроаостимуллторами нами показано, что всо бйзучанных препаратов (ководркн, адулелг, брякалид, салЛутамоя, Лероток) обладай? приблизительно одинакоиим и достаточно юднш бронхолитичоскик доДствион, a несколько Польши-« су б ta кг к r.i' -.i и

объективным эффектом беротека. При этом отмечается четкая зависимость бронхорасширящего эффекта от тяжести бронхиальной обструкции. В отношении влияния на другие параметры ФДЦ все препараты вызывали достоверную гипервентиляцию, обусловленную непосредственным воздействием на дыхательный центр. Наиболее выражена эта реакция у новодрина и алупента; наименее - у салбутамола.

При употреблении различных форм одного и того же препарата существенного различия в.клиническом эффекте нет. Характер ликвидации приступа удушья остается тем же, но при оральном и внутривенном введении мощность действия снижается. При оральном пути введения препаратов эффект появлялся позже и длился меньше, чем при ингаляции.

Сравнительная эффективность различных препаратов при различных путях их введения (оральном, внутривенном, в дозированных ингаляциях) была приблизительно одинакова. Исключение составили новодрин и алупент при их оральном применении.

Нежелательные побочные эффекты наиболее часто отмечались при любом пути введения новодрина. При ингаляционном способе введения наибольшую частоту побочных эффектов имел беротек, наименьшую - салбутамол.

Баш опьгг длительного систематического, планового применения в-адреностицуляторов свидетельствует об их положительном влиянии на функциональные (бронхоспазм) и нефункциональные факторы бронхиальной обструкции. Длительное применение этих препаратов снижает напряженность легочной вентиляции, повышает ее эффективность и экономичность. Последнее особенно важно у больных с ХОЗД, при резко возрастающих энергозатратах на внешнее дыхание. Устраняя или значительно уменьшая бронхоспазм, такая тактика применения в-адреностицуляторов замедляет прогресс бронхиальной обструкции и тем самым отдалает развитие ХЛС. Длительное применение современ-

ных селективных в^-адреностицуляторов, по нашим данным, не вызывает нарушения деятельности миокарда или развития резистентности к действию препаратов.

Для борьбы с дискринией нами применялся мукорегулятор лазол-ван, оказавшийся весьма эффективным. Под его влиянием улучшается бронхиальный дренаж не только крупных и средних, но, что особенно важно, мелких и мелчайших бронхов. Это делает лазолван препаратом выбора среди отхаркивающих средств, применяемых в терапии атсматического состояния.

По нашим данным, оценка действия лазолвана может проводиться только комплексно, лишь при тщательном анализе всех параметров, определяющих эффективный бронхиальный дренаж. Ни один из них, взятый в отдельности, - количество отделяемой мокроты, изменение ее характера, легкость отхаркивания, динамика вязкости - не может рассматриваться, как единственно возможный и наиболее важный критерий эффективности препарата. При сухом каше появление мокроты на фоне его применения должно оцениваться, как результат значительного улучшения муноцилиарного клиренса. Также оценивается и увеличение вязкости мокроты, отмечаемое нам! на 3-4 день лечения лазолваном. По-видимому, это объясняется тем, что под влиянием лазолвана происходит удаление слизистых пробок из мелких бронхов и вымывание ретрообтурационного содержимого. Правильность этого положения подтверждается и изменением характера мокроты, которое обычно сопутствует изменении ее вязкости. В дальнейшем характер мокроты вновь меняется, уменьшается ее "гнойность", а максимальная вязкость значительно снижается.

Отсутствие непосредственного эффекта при однократном применении лазолвана не должно смущать врача, т.к. в дальнейшем, при курсовом лечении препаратом, эффект обычно достигается на 3-5 день.

Лазолван хорошо переносится больными, в том числе и теми, которые имеют идиосиккрозию к йоду и брому.

На основании нашего длительного диспансерного наблюдения за гормонозависимьаи больными с ХОЗЛ, можно утверждать, что хорошо скоррегированной КСГ-терапией удается значительно замедлить прогресс бронхиальной обструкции. Таким образом, прежде всего создается возможность для более позднего развития XJ1C и инвалиди-зации больных.

Основными элементами длительной КСГ-терапии являются тщательный подбор МЭОД гормонов и щадящий режим дозирования. Благодаря этому удается максимально снизить общую дозу принятых глюкокор-тикоидов и таким образом существенно уменьшить риск развития нежелательных побочных эффектов. Кроме того, хорошо скоррегиро-ванная КСГ-терапия включает в себя комбинацию различных путей введения глюкокортиковдов. Особое значение при этом имеет употребление ингаляционных препаратов, обладающих лишь местным эффектом и сохраняющих его, по нашим данным, в течение "всего времени их применения (до 10-15 лет).

Применение ингаляционных кортикостероидов - бекотида, бекло-мета - показано при тяжелой бронхиальной обструкции аллергической природы любого генеза, которая плохо или совсем не поддается лечению бронхолитическими препаратами и хромогликатом натрия. Ингаляционные формы беклометазона дипропионата являются препаратами выбора при обострении ХОЗЛ у больных, не получавших в прошлом глюкокортикоиды. У гормонозависимых больных ингаляционные гормоны могут быть применены и в период ремиссии для снижения минимальной эффективной поддерживающей суточной дозы глюкокортикоидов, применяемых перорально.

У гормонозависимых больных ХОЗЛ вполне возможна и достаточно' эффективна замена или, по крайней мере, уменьшение МЭСД глюкокор-

тикоидов системного действия ингаляционными формами (бекотед, бекломет). При этом выявлена зависимость эффекта лечения ингаляционными кортикостероидами от длительности предшествующей КСГ-терапии оральными формами и от величины МЭСД. При длительном (10 лет и более) их употреблении применение бекотида (бекломета), как правило, мало эффективно.

Большим преимуществом ингаляционных форм глюкокортикоидов является то, что лечение ими даже в течение'длительного времени не угнетает функцию коры надпочечников. Для лиц, впервые получающих гормоны, рекомендуется начинать с 400-600мкг бекотида в сутки. В дальнейшем, при хорошем результате, количество вводимого препарата можно снижать по обычным правилам подбора минимальной эффективной суточной дозы глюкокортикоидов. У гормонозависимых больных следует начинать с ингаляции 200-400 мкг бекотида в сутки с поступенным увеличением его суточной дозы и одновременным снижением суточной дозы пероральных гормонов.

Бекотид (бекломет) в суточной дозе 400 мкг позволяет отменить или уменьшить существенно МЭСД глюкокортикоидов системного действия. Совместное применение бекотеда и пероральных глюкокортикоидов необходимо продолжать до того времени, пока не удастся определить минимальную эффективную суточную дозу того и другого. При этом далеко не всегда пероральные препараты возможно свести к нулю. Чаще всего больные остаются на совместном применении хор-тикостероидных препаратов перорального и ингаляционного введения.

При обострении бронхолегочной инфекции, выраженных стрессовых ситуациях, в том числе оперативных вмешательствах, необходимо временно переводить больных на пероральные глюкокортикоиды или увеличивать их дозу.

Большие и максимальные дозы бекотида обоснованы лишь при отсутствии эффекта от обычных количеств глюкокортикоидов у гормо-

нозависимых больных, которым по тем или иным причинам жизненно необходимо отменить или хотя бы резко снизить минимальную эффективную суточную дозу пероральных препаратов (сопутствующая язвенная болезнь желудка, сахарный диабет, тяжелая артериальная гипер-тензия и т.п.). В литературе четких указаний по этому поводу нет, однако, по собственному многолетнему опыту, мы считаем, что при больших дозах бекотида (1200-1600 мкг в сутки) иногда удается значительно снизить дозу преднизолона (с 40 до 5-7,5 мг в сутки).

Клиническая эффективность бекотида (бекломета) сопровождается улучшением показателей ¡СЕД, характеризующих состояние бронхиальной проходимости. В то же время выявляется четкая зависимость эффективности бекотида (бекломета) от длительности предшествующей КСГ-терапии. Наилучшие результаты получаются в тех случаях, когда непрерывный прием гормонов системного действия длится не более 6-12 месяцев.

При правильной тактике применения ингаляционных форм бекло-мэтазона дипропиоката нежелательные побочные эффекты развиваются сравнительно редко (в 12$ случаев, по нашим данным). Они не опасны для жизни, не требуют отмены препарата и в большинстве случаев исчезают самостоятельно. Зависимости частоты осложнений от вида дозированного ингалятора (бекотид, бекдомет) нет.

Другим элементом комбинированной КСГ-терапии являются дюрантныэ препараты с парентеральным цутем введения (кеналог). Основными факторами, ограничивающими применение кеналога являются выраженные явления геморрагического диатеза (у женщин - метрорра-гии) и асептические абсцессы в области введения препарата, обусловленные дисперсность» вводимого субстрата.

Наши наблюдения не подтверждают данных литературы о большой частоте и почти неизбежности развития на фоне длительного применения глюкокортикоидов язвенного поражения желудочно-кишечного

гранта, склонного к кровотечениям и перфорации. Правильная тактика длительной КСГ-терапии, превентивное применение антиоксидан-тов и обвалакившощих средств с рациональным режимом их дозирования приводят, по нашим данным, к топу, что лишь у трети гормоноза-висимых больных с ХОЗЛ появляются явления гастрита. Еще реже (в 6,6% случаев) возникает язвенное поражение, обычно желудка. Однако, всегда удается добиться рубцевания этих язв. Среди наших больных за 10 лет наблюдения не отмечено ни одного случая-язвенного кровотечения или перфорации.

Наиболее грозным осложнением длительной КСГ-терапии, по нашим данным, является развитие остеопороза. И хотя частота его явного проявления невелика (2,2$), однако, по-видимому, истинная частота развития остеопороза у гормонозависимых больных значительно выше.

Особенно следует подчеркнуть, что при корректно проводимой длительной КСГ-терапии у всех наших больных во время самых различных по объему операций отсутствовали какие-либо обусловленные ею послеоперационные осложнения, в том числе и нагноения. Заживление послеоперационных ран происходило также без осложнений и в обычные сроки.

Подавляющее большинство больных в течение всего времени наблюдения чувствует себя хорошо и удовлетворительно. Лишь в 4,9$ случаев ш не смогли добиться полноценной ремиссии з амбулаторных условиях наблюдения и вынуждены были з плановом порядка госпитализировать больных. Ни одного случая развития астматического состояния за время наблюдения у наших больных не было.

Таким образом, результаты нашего исследования, длительное

наблюдение за больными с ХОЗЛ, в том числе и гормонозависимымн,

сиайивдвюш

показывают необходимость диспансерного/с постоянной коррекцией имеющихся нарушений бронхиальной проходимости комплексным при-

менением антиаллергических препаратов, в-адреностимуляторов, му-корегуляторов и, при необходимости, глюкокортикоидов, предпочтительнее местного действия. Задерживая развитие бронхиальной обструкции такое наблюдение предупреждает или существенно замедляет развитие ХЛС, на долгие годы сохраняя больным не только жизнь, но и работоспособность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработан и рекомендуется для практического применения алгоритм первичной дифференциальной диагностики заболеваний, манифестирующих приступами удушья, составленный на основе предлагаемой схемы словесной характеристики удушья.

2. Учитывая, что бронхоспазм является универсальной системной реакцией органов дыхания на воспалительный процесс в легком в комплексное исследование больных с ХОЗЛ рекомендуется включать определение регионарной бронхиальной проходимости с бронхолити-ческой пробой (ингаляцией в-адреностимулятора). Отсутствие динамики показателей, характеризующих состояние регионарной бронхиальной проходимости следует расценивать как свидетельство органической природы бронхиальной обструкции, для выяснения происхождения которой показана диагностическое бронхологическое исследование.

3. В комплексную терапию осложненных форм острой пневмонии (затянувшейся и абсцедирующей) настоятельно рекомендуется обязательное включение бронхологического пособия. Это позволяет добиться не только более быстрого, но и более полноценного и стойкого выздоровления и является одной из важнейших мер в профилактике хронизации острого воспалительного процесса в легких.

4. Больным с ХОЗЛ рекомендуется длительное систематическое применение антиаллергических препаратов, которое приводит к ликви-

дации или уменьшению гиперреактивности бронхиального дерева. Эффект этих препаратов может проявиться лишь через 2-4 недели, В случае недостаточного протективного эффекта одного препарата присоединение другого значительно увеличит получаемый эффект.

5. Длительное систематическое применение в-адреностицулято-ров рекомендуется как одна из мер замедления прогресса бронхиальной обструкции и профилактики развития ХЛС у больных с ХОЗЛ.

6. При лечении больных с поражением мелких бронхов средством выбора является лззолван. Препарат следует принимать длительно, т.к. максимальный эффект обычно достигается на 3-5 день. При астматическом состоянии предпочтительное парентеральный путь введения, в остальных случаях - пероральный.

7. Ингаляционные формы беклометазона дипропионата (бекотид, бекломет) являются препаратами выбора при необходимости гормонотерапии больных с ХОЗЛ, ранее не получавших глюкокортикоиды. У гормонозависимых больных ингаляционные кортикостероиды могут быть использованы для снижения МЭОД пероральных препаратов. Большим преимуществом ингаляционных форм беклометазона дипропионата является то, что применение их даад в течение длительного времени не угнетает функцию коры надпочечников.

■ 8. Для того, чтобы длительно поддерживать трудоспособность больных и значительно уменьшить риск развития осложнений, характерных для кортикостероидной терапии необходимо динамическое наблюдение гормонозависимых больных с ХОЗЛ и систематическая коррекция МЭСД глюкокортикоидов различных путей введения.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная схема словесной характеристики приступа удушья позволяет непосредственно у постели больного проводить дифференциальную диагностику различных заболеваний, манифестирующих удушьем.

2. Бронхоспазм является универсальной системной реакцией органов дыхания на воспалительный процессе легком.

3. Нарушения 53Д при легочной патологии нозологически неспецифичны. При различных процессах воспалительного и инфекцион-но-аллергического характера они сводятся к изменениям по рест-риктивному, обструктивному и смешанному типу, степень выраженности которых соответствует тяжести течения заболевания.

4. При недостаточности кровообращения наиболее универсальными реакциями ФЕЙ являются снижение ее резервных возможностей и вентиляционные нарушения в виде компенсаторной гипервентиляции. В дальнейшем за счет нарушения бронхиальной проходимости ухуд-

V»

шается внутриальвеолярное смешение газов и снижается эффективность легочной вентиляции.

5. Механизм развития недостаточности кровообращения различного генеза существенно сказывается на особенностях нарушения

ад.

6. В основе затяжного и абсцедирующего течения осложненной острой пневмонии лежит нарушение эффективного бронхиального дренажа. Восстановление его путем включения бронхологического пособия в комплексную терапию осложненных форм острой пневмонии позволяет добиться более быстрого, полного и стойкого выздоровления, предупреждая таким образом переход процесса в хроническую форму.

7. Антиаллергические препараты (интал, ризобен), не обладая непосредственным бронхолитическиы эффектом, при длительном их

• применении уменьшает бронхиальную обструкцию и дают возможность снизить суточное потребление бронхолитиков. У гормонозависимых больных ризобен дает возможность снижения и МЭСД глюкокортикои-дов.

8. Для получения непосредственного бронхолитического действия эффекта наиболее эффективен ингаляционный путь введения в-адреностицуляторов. При употреблении различных форм одного и того же препарата существенного различия в клиническом эффекте нет, однако, при оральном пути введения он появляется позже и длится меньше времени, чем при ингаляции. При ингаляционном пути введения наибольшую частоту нежелательных побочных эффектов имеет беротек, наименьшую - салбутамол.

9. Длительное плановое применение в-дареностимуляторов позволяет замедлить прогресс бронхиальной обструкции у больных с ХОЗЛ и может быть использовано как способ предупреждения инвали-дизации этих больных в результате развития у них ХЛС. При этом ни повреждения миокарда, ни появления резистентности к препарату не появляется.

10. Ингаляционные глюкокортиковды (бекотид, беклоывт) являются эффективными гормональными препаратами местного действия. Их большим преимуществом является то, что они не угнетают функцию коры надпочечников даже при длительном применении,

11. При хорошо скоррегировагаой КСГ-терапии удается значительно замедлить прогресс бронхиальной обструкции при минимальном развитии нежелательных побочных эффектов. Основными элементами длительной КСГ-терагши являются тщательный подбор МЭСД, щадящий режим дозирования и комбинация различных путей введения глюкокортикоедов.

12. Лазолван является эффективным мукорегулятором,улучшающим бронхиальный дрена* всей систош бронхов, в том число и мелких. Это делает лазолван препаратом выбора среди отхаркивающих средств при лечении астматического состояния.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Легочные объемы и состояние "второго барьера" у больных митральным стенозом. - Сов.мед., 1970, № II, с.13-16.

2. Дыхательная недостаточность у больных митральным стенозом в различных стадиях развития порока. - Сб.работ конф.молодых научн.сотр. 2 ММИ им.Н.И.Пирогова, М., 1970, с.51-52.

3. Функциональное состояние аппарата внешнего дыхания у больных митральным стенозом в различных стадиях развития порока. -Автореф. дисс.канд.мед.наук, М., 1971,21с.

4. Остаточный объем легких и функциональная остаточная емкость у больных со стенозом митрального отверстия. - Кардиология, 1971, № 10, с.Ш-Пб.

5. Резервные возможности аппарата внешнего дыхания у больных митральным стенозом в различных стадиях развития порока. - Матер, научн.конф. МЗ СССР, ин-та биофизики и клинич.б-цы № 6, М.,1971, с.195-198. • ^

6. Легочные объемы и факторы, определяющие их изменения, у больных митральным стенозом в различных стадиях развития порока.-1-я межвузовская конф.молодых ученых, М., 1971, с.206-207.

7. Неравномерность альвеолярной вентиляции и объем физиологического мертвого пространства у больных митральным стенозом в различных стадиях развития порока. - Кардиология, 1976, № 6,

с.131-132.

'8. Некоторые особенности нарушения функции внешнего дыхания у больных митральным стенозом. - Соврем.проблемы биохимии дыхания и клиники. Иваново, 1972, т.2, с.150-151.

9. Качество легочной вентиляции и факторы, определяющие ее у больных митральным стенозом. '- Тр.2 МОЛШИ им.Н.И.Пирогова, М., 1972, т.1, серия терапия, вып.1, с.74-82.

10. Легочная вентиляция больных митральным стенозом в различных стадиях развития порока. - Там же, с.82-86.

11. Состояние бронхиальной проходимости у больных митральным стенозом в различных стадиях развития порока. - Там же, с.87-88.

12. Сравнительная оценка эффективности препаратов, стимулирующих в^-рецепторы, при лечении больных хроническим бронхитом и бронхиальной астмой. - Вопр.совр.диагностики и терапии заболев, внутр.орг., М., 1973, с.84-85 (соавт.- Цой А.Н.).

13. О клиническом применении в-адреностимулятороз у больных бронхиальной астмой. - Клинич.мед., 1974, ]? 12, с.90-94 (соавт. Кукес В.Г., Сивков И.И., Цой А.Н., Дурантэ Т.О.).

14.. Применение бета-адреностимулятороз при нарушениях бронхиальной проходимости - Бронх.астма (сб.докл.Всесоюзн.конф.)., М., 1974, с.142-143 (соавт.Кукес В.Г., Цой А.Н., Прозорова В.К., Еремина С.С., Анохина С.П.).

15. Нарушение бронхиальной проходимости при хронической лего-чно-сердечной недостаточности. - Tp.I ММИ им.И.М.Сеченова, М., 1975, с.69-70 (соавт.Дурантэ Т.О., Прозорова В.К.).

16. Легочная вентиляция у больных с различный степенями нарушения кровообращения. - Таг,) же, с.39-41 (соавт.Сивков И.И.).

■ 17. Некоторые особенности фармакодинамики динатриепого хро-могликата. - Сб.докл.междунар.симп. по применению препарата Интал. М., 1975, с.66-69 (соавт.Дурантэ Т.О., Книжник А.З., Берлянд A.C., Прозорова В.К., Гольфер A.B., Цой А.Н.).

18. К вопросу о фармакологических исследованиях боротска. -Нов.возм.применения стиг^уляторов бета-адрснорецопторов при бронх, астме, М., 1976, с.51-56 (соавт.Цой А.Н., Касымканова Р.Д.,йу-копския В.Д., Дурантэ Т.О., Прозорова В.К., Блистанова Л.С., Ма-зий С.А.).

19. Применение селективных в-адрсностимулятороз. - Там же,

с.21-24, (соавт.Цой А.Н., Нуковский В.Д.).

20. Опыт санации дыхательных путей в терапии затянувшихся пневмоний.-Клинич;мед., 1977, К» 12, с.57-61 (соавт. Лохвицкий C.B., Ильина Л.В., Гусев Н.М.).'

21. Опыт длительного применения хроыогликата натрия (инта-ла) у больных с инфекционно-аллергической формой бронхиальной астмы.-Терапевт.архив, 1977, №9, с.67-69. (соавт.Кукес В.Г., Дурантэ Т.О., Цой А.Н.).

22. Оценка функциональных и морфологических изменений при определении "второго барьера" у больных с митральными пороками сердца.-Терапевт.архив, 1977, №4, с.93-99. (соавт.Сивков И.И., Фельдман C.B.).

23. Применение бекотида у больных с инфекционно-аллергической формой бронхиальной астмы,-Место препарата Бекотид в комплексном лечении бронхиальной астмы.

Кукес В.Г., Бунатян А.2., Цой А.Н. Дурантэ Т.О., Гапонова Э.В.

24. Бронхоскопическая санация в комплексной терайии абсцеди-рущих пневмоний.-Терапевт,архив,1978,№ 3, с.57-62. (соавт. Кукес В.Г., Лохвицкий C.B., Ильина Л.Б., Гусев Н.Ы.).

25. Применение аэрозоля нового гормонального препарата "Бекотид" при лечении больных бронхиальной астмой.-Терапевтич. архив, 1978, № 12, с.62-66. (соавт.Кукес В.Г., Бунатян A.S., Цой А.Н., Дурантэ Т.О., Шехтер И.М.).

26. Некоторые аспекты современных представлений о патогенезе, клинике, осложнениях и лечении хронических неспецифических пнев-ыоний.-проблемы туберк., 1978, № 8, с.35-42. (соавт.Сивков И.И.).

27. Некоторые вопросы фармакодинаыики беротека—Советск. медицина, 1978,» 7, с.108-112. (соавт.Кукес В.Г., Сивков И.И., Прозорова В.К., Цой А.Н., Касымканова Р.Д.).

£8. Клиника затянувшейся, пневмонии/-Советская медицина, 1978,

. Coatji*'

J? 4, с.44-48^ивков И.И., Кукес В.Г., Ильина Л.Б.

29. Интал в лечении бронхиальной астмы,-Советская медицина, 1980, К' б, с.60-64. (соавт. Дурантэ Т.О.).

30. Фармакодинамика оптических изомеров и рацемической формы камфоры,'-Советская медицина, 1981, 1? 3. Цой А.Н., Прозорова З.К., Розинов Ю.И., Левчук В.П.

31. Особенности нарушения функции аппарата внешнего дыхания при недостаточности кровообращения различного генезаг Лкт.пробл. кардиологии, М., 1982, с.83-89.

32. Особенности клиники и лечения острых пнзвмоиий.-Совст-ская медицина, 1982, I? 8, с 55-62. (соавт.Сивков И.И.).

33. Применение бекотида в лечении бронхиальной астмы,-Советская медицина, I98G, !Га 2, с.57-60. (соавт.Дурантэ Т.О.).

34. Применение фурагина в лечении хронических неспецифических заболеваний легких.-Депонировано ШШШ МЗ СССР, Ы., 1983, 15-19 (}? 8036-84). (соавт.Прозорова В.К., йедоров Е.А.).

35. Дифференциальная диагностика приступов удушьяг Советская медицина, 1985, !? 4, с.79-83. (соавт.Сивков И.И.).

36. функция аппарата внешнего дыхания при нарушениях легочной гемодинамики различного генеза-Советская медицина, 1986, № 10, с.93- 95 . (соавт.Галонова Э.В.).

37. Клиническая оценка фармакологической пробы с сульфокамфо-каином в оценка регионарной функции легких у больных с острой и обострением хронической пневмонии.-Депонировано ВНИИМИ МЗ СССР, М., 1986. (соавт.Прозорова В.К.).

38. Ризабен (триниласт) в лечении больных бронхиальной аст-мой.-Депонировано ВШШИ МЗ СССР, П., 1986. (соаэт.Прозорова В.К.),

39. Длительное применение в-едреностииуляторов.-Депонировало ВНИИМИ МЗ СССР, М., 1986. (соавт.Галонова Э.В.).

за

40. Применение препарата Бекломет в лечении бронхиальной астмы,-Сб. докладе в международного симпозиума по применению препарата Бекломет, М., 1988. (соавт.Прозорова В.К.).

Л~Ц859£ от 30.YO.S9. Объем^п. л. Зак.Х-&5й> Тир./£?£?

Типография Мосметростроп, пр. Серебрякова, 14/1