Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Бронхолегочная дисплазия у недоношенных новорожденных детей (оптимизация диагностики и лечения)

На правах рукописи

СМАГИН Александр Юрьевич

БРОНХОЛЕГОЧНАЯ ДИСПЛАЗИЯ У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ (ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ)

14.00.09 - Педиатрия 14.00.37 - Анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург - 2004

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия. Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научные руководители:

доктор медицинских наук Светлана Юрьевна Захарова

доктор медицинских наук, профессор Андрей Кириллович Чернышев

Официальные оппоненты: доктор мед. наук, профессор Владислав Александрович Романенко доктор мед. наук, профессор Владимир Михайлович Егоров

Ведущая организация:

Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии

Защита состоится «_»_2004 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.102.02 ГОУ ВПО УГМА Минздрава России (620219, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Уральской государственной медицинской академии (620928, г. Екатеринбург, ул Ключевская, 5А)

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Е.Д. Рождественская

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние годы развитие неонатальной реаниматологии и интенсивной терапии привело к снижению летальности при критических состояниях новорожденных, требующих респираторной поддержки (Шабалов Н.П., 1999; Михельсон В.А. и соавт., 2001; Володин Н.Н. и соавт., 2002; Романенко В.А., 2003). Однако, продолжает оставаться ряд проблем, связанных с качеством оказания неотложной помощи недоношенным младенцам, требующим проведения пролонгированной ИВЛ (Флеминг П. и соавт., 1994; Гомелла ГЛ. и соавт., 1995; Каракозов М.Р., 2001; Колесниченко А.П. и соавт., 2000). Вследствие этого встает вопрос о снижении осложнений, которые приводят к развитию хронического заболевания легких уже в первый месяц жизни, а именно бронхолёгочной дисплазии (БЛД) (Миленин О.Б. и соавт., 1995; Комарова Л.П. и соавт., 1999; Yoon B.H., 1999; Kotecha S., 2002).

Частота развития БЛД у новорожденных по данным разных авторов колеблется в пределах 5-8 % (Tobin M.J., 1992; Briassoulis G.C., 2000), а у недоношенных с экстремально низкой массой тела может доходить от 20% до 60% (Mariani G. et al, 1999; Богданова А.В. и соавт., 2000).

Это заболевание практически всегда развивается после применения перемежающейся вентиляции легких с положительным давлением, дополняющей оксигенотерапию с высоким содержанием кислорода в ингалируемой смеси (Эммануилидис Г.К., 1994; Van Marter L.J., 2000; Kotecha S., 2002).

Анатомо-физиологические особенности недоношенного ребенка, делают его более склонным к развитию легочных осложнений, чем детей старшего возраста и взрослых (Виктор В.Х.Ю., 1991; Гойтсман Б.В. и соавт., 1999; Куликов А.В. и соавт., 2001; Кельмансон И.А., 1999; Jobe А.Н., 1999).

Проблема респираторной поддержки у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом в последнее время все чаще стала освещаться в отечественной и зарубежной литературе (Грицан А.Н. и соавт., 2000; Колесниченко А.П. и соавт., 2001; Фомичев М.В., 2002; Clark R.A. et al., 2000; Greenough A., 2002). Однако, углубленные исследования о выявлении факторов риска и механизмах формирования патологического процесса в легких, объективных ранних методах диагностики, патогенетически обоснованных методах терапии и профилактики вторичных поражений легочной ткани у новорожденных до настоящего времени окончательно не решены (Шабалов Н.П., 1999; Bancalari E., 2000; Eber E., 2001; Jobe A.H., 2001). Ни один из современных методов респираторной поддержки не может снизить частоту и тяжесть БЛД, что диктует необходимость совершенствования клинико-функциональных критериев ее диагностики и

поддержки недоношенных детей на этапе реанимации и интенсивной терапии

Цель исследования. Снижение частоты, тяжести поражения лёгких и улучшение исходов течения БЛД у новорожденных на пролонгированной ИВЛ, путем оптимизации лечебно-диагностического комплекса интенсивной терапии. Задачи исследования

1. Изучить эпидемиологию БЛД у недоношенных детей по данным работы Омского городского клинического перинатального центра, оценить эффективность традиционно используемых схем лечения и информативность дополнительных факторов риска возникновения БЛД.

2. Изучить возможности пневмотахометрии и эффективность ее использования в диагностике ранних стадий БЛД у недоношенных новорожденных.

3. Оптимизировать стандартный лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с БЛД путем внедрения нового метода респираторной поддержки с укороченным повышенным инспираторным давлением (УПИД), и показать его эффективность.

Научная новизна. Доказано, что в формировании БЛД у новорожденных, находящихся на длительной ИВЛ, одно из ведущих мест занимает инфекционный процесс. Доказана эффективность пневмотахометрического исследования у недоношенных младенцев в диагностике ранних стадий БЛД. Разработана компьютерная угрозометрическая шкала ранней диагностики повреждения легких у новорожденных находящихся на ИВЛ, МУКУШ-Н (св-во. гос. per. пЭВМ №2002611427). Предложен метод респираторной поддержки с укороченным повышенным инспираторным давлением у новорожденных с БЛД, позволяющий сократить длительность и частоту осложнений ИВЛ и ускорить темпы отлучения больных от респиратора.

Практическая значимость. Разработанная угрозометрическая шкала МУКУШ-Н позволила выявить среди новорожденных находящихся на ИВЛ, группу риска недоношенных по развитию БЛД. Использование пневмотахометрии и спирометрического мониторинга позволило снизить частоту рентгенологической нагрузки у недоношенных детей на 46,9%. Использование метода респираторной поддержки с укороченным повышенным инспираторным давлением у недоношенных новорожденных с предрасположенностью к развитию БЛД позволило сократить среднюю длительность ИВЛ на 35,6%. Использование оптимизированного лечебно-диагностического комплекса позволило уменьшить частоту осложнений ИВЛ (ателектазирование, синдром утечки воздуха) с 10% до 1%, повысить выживаемость младенцев при тяжелой и хронической БЛД в 8,2 раза и снизить летальность среди недрношенных детей на 22,3%.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Формированию БЛД у новорожденных, находящихся на длительной ИВЛ, способствует текущий внутриутробный, и/или присоединившийся инфекционный процесс.

2. Пневмотахометрия со спирометрическим мониторингом является ранним эффективным методом диагностики развивающейся БЛД, позволяя оптимизировать индивидуальные параметры ИВЛ у детей.

3. Технология ИВЛ с укороченным повышенным инспираторным давлением у недоношенных с БЛД позволяет быстро отойти от токсического воздействия кислорода, резко сократить частоту осложнений, ускорить темпы отлучения больных от вентиляционной поддержки.

4. Предложенный лечебно-диагностический комплекс у недоношенных, находящихся на длительной ИВЛ, является высокоэффективным для профилактики формирования хронического заболевания легких, позволяет снизить тяжесть БЛД и летальные исходы.

Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены на заседании научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002); на научной студенческой конференции (Омск, 2002); на заседании ассоциации лучевых диагностов (Омск, 2002); на VIII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002); на межрегиональных конференциях «Интенсивная терапия в неонатологии» (Екатеринбург, 2002, 2003); на междисциплинарной конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии» (Петрозаводск, 2003).

Внедрение. Результаты исследования внедрены в практическую работу отделений реанимации и интенсивной терапии Омского городского клинического перинатального центра, Омской областной детской клинической больницы им. В.П. Бисяриной, ОРИТ новорожденных МУЗ родильного дома № 6 г. Омска, используются в учебных программах для студентов педиатрического факультета, врачей-интернов, на циклах последипломного усовершенствования врачей-неонатологов,

анестезиологов-реаниматологов на кафедрах Омской государственной медицинской академии.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста, содержит 36 рисунков, 28 таблиц и 1 схему. Состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, отражающих результаты собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 313 наименований, из них 100 отечественных и переводных и 213 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В настоящей работе проведен ретроспективный анализ 1314 историй болезни детей, находившихся на лечении в отделении реанимации новорожденных и недоношенных детей Омского городского клинического перинатального центра (главный врач С.В. Николаев). Учитывая, что БЛД развивается преимущественно у недоношенных детей, в статистическую разработку включены 665 детей, отвечающих этим требованиям, из них мальчики составили 54%, девочки 46%. В отделение больные поступали из 6 родильных домов города в среднем на 3 ± 1,1 сутки жизни, с массой тела при рождении 1799 ± 377 и гестационным возрастом 33 ± 2,3 нед. Из общего количества недоношенных детей 122 ребенка умерло. Наблюдаемые были разделены на 3 репрезентативные группы. В I группу вошли 429 недоношенных младенцев, получавших традиционную терапию, по схеме, предложенной И.О. Нариманбековым (1997). Респираторная поддержка на конвекционном аппарате ИВЛ имела традиционный характер: использовалось самое минимальное давление на вдохе (менее 25 см.вод.ст.) до достижения адекватной вентиляции, а также длинное время вдоха (0,45-0,5 сек. и выше) и высокая скорость потока (до 14-20 л\мин).

Во II группу отнесен 101 новорожденный ребенок, получавший лечение с применением ингаляционных бронходилятаторов на основе схемы А. В. Богдановой (2000). Респираторная поддержка на конвекционном аппарате ИВЛ также несла традиционный характер. Использовалось минимальное давление на вдохе (менее 25 см.вод.ст.) до достижения адекватной вентиляции и высокая скорость потока (до 14-20 л\мин), но с укорочением времени вдоха до 0,35-0,4 сек., а так же увеличенное давление конца выдоха до 4-6 см.вод.ст. с ограничением частоты вентилятора до 60 дых/мин для обеспечения оптимального газообмена.

В III группу вошли 135 недоношенных детей, получавших лечение по оптимизированной нами схеме интенсивной терапии и разработанным методом респираторной поддержки с укороченным повышенным инспираторным давлением (УПИД) (время вдоха < 0,3 сек., инспираторное давление > 28 см.вод.ст., под контролем пневмотахометрии и КОС крови).

Согласно существующим рекомендациям (Богданова А.В. и соавт., 2000; Судакар Г. и соавт., 2000; Jobe A.H., 2001), по степени тяжести БЛД больные подразделялись на подгруппы.

- В первую подгруппу были включены недоношенные новорожденные, требовавшие ИВЛ не более 4-10 дней (классический РДС, без. формирования БЛД-491 ребенок).

- Во вторую подгруппу были включены недоношенные новорожденные, требовавшие ИВЛ с высокими концентрациями кислорода до 11-20. суток жизни (среднетяжелая БЛД - 79 детей).

- В третью подгруппу были включены недоношенные новорожденные, требовавшие ИВЛ с высокими концентрациями кислорода в течение 20-28 дней (тяжелая БЛД - 54 ребенка).

- В четвертую подгруппу были включены недоношенные новорожденные, требовавшие ИВЛ с высокими концентрациями кислорода с рождения и более 28 дней (хроническая БЛД - 41 ребенок).

Всего в проспективную разработку были включены 174 недоношенных новорожденных ребенка с диагностированной и в последствие развившейся БЛД различной степени тяжести. Контрольную группу составили 14 недоношенных младенцев не имевшие патологического поражения легких, требовавшие интубации трахеи и кратковременную ИВЛ не более 24 часов.

Все дети родились с низкой оценкой по Апгар, находились в критическом состоянии, обусловленной дыхательной недостаточностью и нуждались в интенсивной респираторной поддержке. Основным методом респираторной помощи у всех детей была конвекционная перемежающаяся ИВЛ с использованием современных режимов с контролем по давлению (Sechrist - 200 SAVI и Sechrist IV-100, США; Bear Cub, США; Bebylog-IHF, Германия). Применяемая для респираторной поддержки дыхательная аппаратура соответствовала стандарту (контроль температуры, влажности, давления и временных интервалов дыхательного цикла).

Накопление материала осуществляли методом непреднамеренной выборки. Группы наблюдений формировали по принципу выделения у недоношенных новорожденных основной патологии, которая непосредственно могла являться причиной длительного проведения ИВЛ, приводившая к развитию БЛД. При этом изучали не только частоту встречаемости БЛД у младенцев, но и последовательность, очередность вовлечения органов и систем в данное заболевание, с учетом сроков и продолжительности временного фактора.

Всем детям проводилось лабораторно-инструментальное обследование, включающее ЭКГ с ее суточным мониторированием, показатели внешнего дыхания (пневмотахометрия), определение газового состава капиллярной крови, ультразвуковое и рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Для оценки состояния легких и стадий БЛД использовали рентгенографические шкалы тяжести по Northway W.H. Jr. (1979), Jashi V. (1980) и Богдановой А.В. (2000).

Показатели внешнего дыхания снимали по показателям пневмотахограммы мобильного анализатора «VentCheck-101», Novametrix (США). Определялись следующие параметры: динамическая податливость (комплайнс) легких (Cdin, мл/см.вод.ст.); отношение вдох/выдох (1:Е); среднее воздушное давление (MAP, см.вод.ст.); минутный объем (MV л/мин); положительное конечное давление выдоха (PEEP, см.вод.ст.);

пиковый расход воздуха при выдохе (PEF, мл/мин); пиковый расход воздуха при вдохе (PIF, мл/мин); пиковое давление при вдохе (PIP, см.вод.ст.); частота дыхания (RR, вдох/мин); время выдоха (Тех, сек); время вдоха (Tin, сек); воздушный объем (средний) (VT, мл); воздушный объем вдоха (Vti, мл); воздушный объем выдоха (Vte, мл); петля давление/объем (РАО; петля поток/объем (F/V).

Графический анализ дыхания применялся для определения эффективности взаимодействия пациента с вентилятором, а также, для предупреждения побочных эффектов механической вентиляции, включая перераздутие альвеол, воздушные утечки, динамическое перерастяжение ("воздушную ловушку"), и нарушение синхронизации пациента с респиратором.

Одновременно с анализом КОС крови и регистрации параметров ИВЛ (PIP, MAP, FiO2, Tin), рассчитывались индекс оксигенации (IO = MAP x (^Ю2 х 100)/Ра02)) и альвеолярно-артериальный градиент по кислороду (AaDO2= (713 х FiO2- PaCO2) - РаО2 мм.рт.ст).

Ультразвуковому обследованию подвергались структуры мозга, сердца, плевральных синусов, а также состояние легочного-системного кровотока.

Аутопсийный материал легких умерших новорожденных подвергался морфологическому анализу. Окраска микропрепаратов легких проводилась гематоксилин-эозином и по методу Ван-Гизона.

Статистическая обработка материала проведена с использованием метода корреляционного анализа и непараметрической статистики (Власов В.В., 1988: Гланц С, 1998). Для анализа количественных и качественных характеристик исследования были использованы эпидемиологические и биостатические величины (Fletcher R.H., 1992; Бащинский С.Е., 1997). Для стандартизации результатов статистических оценок, критические значения для всех исследованных параметров выбирались на уровне доверительного интервала 95% (р < 0,05). Полученные цифровые данные обработаны методом вариационной статистики и корреляционно-регрессионного анализа с помощью стандартных компьютерных программ. Обработка данных IBM PC/AT-P-III, Intel Celeron-1100 MHz (прикладные программы Excel-XP, Word-XP, Statistics-5,0).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исследование велось в несколько этапов. На первом этапе, нами изучена эпидемиология БЛД у новорожденных и клинико-анамнестические особенности наблюдаемых больных с 1997 г. по 2001 г. (табл. 1).

Таблица 1

Показатели распространенности и тяжести БЛД среди недоношенных новорожденных с 1997 по 2001 г.г.

Анализируемые показатели Анализируемые годы

1997 1998 1999 2000 2001

абс % абс % абс % абс % абс %

Всего пролечено детей в отделении 289 276 258 222 269

Из них недоношенных 138 48,0 153 55,0 138 53,0 101 45,0 135 50,2

В том числе с БЛД 18 13,0 37 242 37 768 40 39,6 42 28,0*

БЛД 2 стадия 9 50,0 22 593 14 373 16 40,0 20 47,6

БЛД 3 стадия 7 38£ 10 27,0 12 32,4 9 224 13 30,9

БЛД 4 стадия 2 11,1 5 13,5 11 29,7 15 37,5 9 21,4*

Ср. кол. дней на ИВЛ при БЛД 20,4 ±7,9 18,7 ±7,4- 26,0 ±83 28,0 ±103 21,0 ± 124

Умерло недоношенных 38 27,5 27 17,6 21 15Д 20 193 16 10,7~

В том числе с БЛД 6 33,5 5 13,5 7 18£ 8 20,0 1 2,4»

БЛД 2 стадия 3 16,7 4 103 1 2,7 3 73 0 (У*

БЛД 3 стадия 2 11,1 1 2,7 4 103 1 24 1 2,4

БЛД 4 стадия 1 5,6 0 - 2 5,4 4 10,0 0 0"

Примечание: *- р < 0,05, **-р < 0,01 достоверность различий показателей 2001 по

сравнению с 1997-2000 г.г.

Установлено, что с 1998 г. по 2000 г. отмечается неуклонный рост частоты БЛД среди недоношенных детей с 24,2% до 39,6%, но в 2001 г. частота БЛД снизилась до 28%. Аналогичная ситуация обнаруживается и в отношении тяжести БЛД. Так с 1998 г. по 2000 г. частота БЛД 3-4 степени возрастает, и лишь к 2001 г. намечается тенденция к ее снижению (52,2%). Анализируя показатели летальности, обнаружено, что на фоне ее снижения в целом среди недоношенных детей, летальность от БЛД до 2000 г. так же возрастает, а с 2001 г. наблюдается ее сокращение до 2,4%. Следует отметить, что при 2 и 4 стадий БЛД летальный исходов не отмечалось, и только на фоне БЛД 3 стадии один ребенок умер от генерализованного инфекционного процесса с полиорганной недостаточностью. Выявленные тенденции мы связываем с тем, что с 2001 г. в работу нашего лечебного учреждения начал внедряться разработанный лечебно-диагностический комплекс с новым методом респираторной поддержки с укороченным повышенным инспираторным давлением.

Проанализировав частоту распространенности, тяжесть и исходы БЛД среди недоношенных детей, мы установили, что эти показатели увеличиваются по мере снижения массы тела при рождении, достигая максимальных значений у недоношенных с экстремально низкой и очень низкой массой тела. Данная закономерность совпадает с общемировыми

тенденциями. Из 429 детей I группы БЛД развилась у 92 детей (21,4%), из 101 ребенка II группы - у 40 (39,9%), из 135 новорожденных III группы - у 42(31%).

Следующим этапом наших исследований было выявление к общеизвестным факторам риска БЛД дополнительных критериев, которые, по нашему мнению, могли способствовать развитию заболевания и его клинических проявлений.

Анализ анамнестических данных показал, что наибольшую прогностическую значимость имели факторы, способствующие инфицированию плода. Так в периоде прогенеза наибольшую информативность (8Е > 80%) имели многочисленные аборты, повторная беременность при первых родах, воспалительные заболевания репродуктивных органов, очаги хронической инфекции у матери. В антенатальном периоде наибольшее прогностическое значение имели поздние гестозы (8Р > 69%), часто связанные с текущей инфекцией и угрозами прерывания беременности, а в интранатальном - наиболее значимым фактором оказался хорионамнионит (8Е > 95%) (табл. 2).

Таблица 2

Прогностическая «ценность» неблагоприятных факторов риска предрасполагающих к развитию БЛД

Наименование признака Количество детей n«(6S

БЛД развилась п=174 БЛД не развилась п-491

Inf SP SE (%) Inf

Очаги хронической инфекции у матери 0,402 0,59* 73,8 0,13

Хроиическне заболевания бронхолегочноб системы у матери 0,315 0,56* 70,4 0,13

Предшествующие медаборты 0,707 0,74* 81,1** 0,16

Воспалительные заболевания половой сферы у матери 0,663 0,72* 81,7** 0,15

Повторная беременность при первых родах 0,717 0,71* 70,8 0,3

Гестоз 0,587 0,69* 87,5** 0,08

Угроза прерывания 0,348 0,58* 77,0 0,1

Хориоиаминонит 0,424 0,63* 95,0** 0,02

Примечание. Inf - информативность, SP - специфичность, SE - чувствительность, *- высокая специфичность, **- очень высокая чувствительность признака.

Проведя анализ структуры перинатальной патологии у наблюдаемых больных, мы установили, что на фоне перинатального поражения ЦНС различной степени тяжести, регистрируемого у всех больных, и детей с БЛД, с высокой частотой обнаруживается сопутствующий инфекционный

процесс в виде сепсиса (12,1%), внутриутробной инфекции - 36,2% (р < 0,001), пневмонии - 97,1% (р < 0,001).

Этиологическая структура инфекционной патологии у недоношенных с проявлениями БЛД различных стадий, также отличалась (табл. 3).

Таблица 3

Этиологическая структура инфекций перинатального периодау наблюдаемых

больных

Этиология инфекций Количество больных п - 665

БЛД развилась п •» 174 БЛД не развилась ' п = 491

абс % абс %

Бактериальная (Бак) 68 39,1** 93 18,9

Герпетическая (ВПГ) 14 8,1 36 7,3

Цитомегаловирусиая (ЦМВИ) 10 5,7 46 9,3

Мико- уреоплазмеииав, хламидийиая (Плазм) 27 15,5** 25 5,1

Кандидозиая (Канд) 5 2,8 5 1,1

Смешанная вирусно-бактериальиая (Микст) 45 25,8* 72 14,6

Примечание. *- р < 0,05, **- р < 0,01 достоверность различий в группе без развития

БЛД к группе где БЛД развилась.

Так в 39,1% случаев диагностировались инфекция бактериальной природы (р < 0,001), в 15,5% - мико- уреоплазменной и хламидийной (р < 0,001), 13,8% составила группа вирусных инфекций (ВПГ и ЦМВИ), причем смешанный инфекционный процесс вирусно-бактериальной природы имел каждый четвертый пациент (25,8%) (р < 0,05).

При этом частота и характер выявленной инфекционной патологии прогрессировал по мере увеличения тяжести БЛД. При БЛД-2 преобладала бактериальная инфекция, составившая 18,4%; при БЛД-3 значение моноинфекции снижалось, уступая место вирусной и микоплазменной инфекции с их смешанными формами (14,9%); хроническая БЛД характеризовалась в основном вирусно-бактериальным инфекционным процессом, составившим 10,9% от всех заболевших, причем, именно у данной категории пациентов регистрировалось самое тяжелое состояние.

Таким образом, по нашему мнению, внутриутробное инфицирование, реализованное после рождения в развернутый инфекционный процесс, а также постнатальные инфекции, связанные с контаминацией госпитальной флорой, занимают одно из ведущих мест в формировании и прогрессировании БЛД у недоношенных младенцев.

На третьем этапе нашей работы мы оценили эффективность и исходы лечения БЛД у детей с использованием традиционно назначаемых схем лечения по Нариманбекову И.О. (I группа) и Богдановой А.В. (II группа).

Установлено, что в I группе, БЛД развивалось у недоношенных новорожденных любых весовых категорий. У детей массой более 1500 г, заболевание чаще протекало в среднетяжелой форме, а у детей менее 1500 г, преобладали тяжелые стадии БЛД. Низкие показатели выявляемости тяжелых форм БЛД у новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ, возможно связаны с их низкой выживаемостью в раннем неонатальном периоде. При анализе показателей летальности установлено, что среди больных с БЛД, в целом летальность составляет 19,8%, при этом среди умерших преобладают младенцы с БЛД 3 и 4 стадиями (11,1%).

Среди больных II анализируемой группы показатель летальности от БЛД составил 22,5% (р > 0,05), но структура летальности изменилась. Так, среди умерших младенцев преобладали дети с 3 и 4 стадиями БЛД (17,5%) (р < 0,05). Т.е. недоношенные дети на фоне лечения бронходилятаторами «доживали» до формирования у них тяжелых форм БЛД, несмотря на коррекцию гиперкапнии «ужесточением» режимов вентиляции, усугубляющим повреждение легких.

Таким образом, проведенный анализ эффективности лечения по предшествующим технологиям показал, что, несмотря на их совершенствование, в структуре БЛД преобладают тяжелые формы (3 и 4 стадии), а летальность продолжает оставаться высокой. По нашему мнению, это связано с несовершенством диагностических критериев и режимов традиционной респираторной поддержки больных с БЛД.

Учитывая вышеизложенное, на следующем этапе наших исследований, с целью объективизации оценки состояния бронхолегочной системы и индивидуального подбора режимов вентиляции, мы внедрили в клиническую практику метод пневмотахометрии у недоношенных детей (табл. 4).

Из таблицы видно, что наиболее достоверными признаками, характеризующими возможное развитие БЛД. на ранних этапах РДС, является снижение УГ менее 4 мл/кг (р < 0,01), СШп менее 0,3 мл/(см.вод.ст/кг) (р < 0,01), МУ более 0,25 л/мин (р < 0,01), причем специфичность признаков дисбаланса динамического комплайнса составляет более 90%, но самым высокоспецифичным признаком (8Р > 95%) была определена конфигурация петли Р/У с ее уплощением до 10 -15 и признаки бронхоконстрикции по петле Б/У

Блок-схема №1 лечебно-диагностического алгоритма БЛД у новорожденных

Анамнез Клиника Респираторные изменения

1. Гестационный возраст 35-37 нед

2. Гестационный возраст 31 -34 нед

3. Гестационный возраст < 30 нед

4. Осл. гин. сомат анамнез матери

5. Высокий инфекционный фон

1. РДС, хронич. гипоксия плода

2. Отечный сш1дроми\или ФАП

3. Токсикоз (пневмония, ВУИ)

4. Снижение экскурсии гр. клетки

5. «Слипание» легких, обструкция

1. Л-лог. признаки пневмопатии.

2. ИЮг > 0,6 >72 час, гиперкапния.

3. ИВ Л «жесткие» режим >7 дней

4. Зависимость от высокого Р»Р.

5. Низкие СсНп, УТ, Р/У, ацидоз

Классический РДС

На 1-7 сутки

Нарушение гемодинамики При сохранении клиники

Коррекция

Нормализация КОС

Профилактика БЛД

VitA2500 МЕ/кг per os до снятия с кислородотерапии Фуросемид 1% в дозе 1мг/кг не чаще 1р. в 12 ч. Эуфиллин 2,4% по схеме 0,5-0,35-0,25 мг/(кг*час).

+ + + + +

При улучшении

Спонтанное дыхание, Экскурсия грудной клетки, Кашлевой рефлекс, Энтеральное питание, Купирование отеков,

Стабильная гемодинамика.

На 4-10 сутки

При улучшении

Алогическая картина: снижение прозрачности легочных полей, после повышения Р1Р - эмфизема Знач. С(1ш < 0,3,УТ < 4, МУ> 0,25, Р/У< 10°- 15° Ребенка не удается снять с ИВЛ в связи с сохранением признаков «склеивания» легких.

Лечебные мероприятия

Амброксол 10 м^гв 3 приема в/в, per os, небулайзер. Беродуал 1 кап. в 2мл физ р-ра., 2-6 раз/сут э/тр, небулайзер. Альдецин по 1-2 ингаляции э/тр., дозирующий ингалятор.

Л-логическая картина: ателектазирование. с нарастанием легочной плеторы. Проводится выявление и терапия специфического инфекционного агента, илшунокоррекция. ИВЛ или BBJI с УПИД до экстубацпи В плане лечения: бронходилятаторы, антиоксиданты, отмена эуфиллина, фуросемид переводят на прием per os, Добавляются физиопроцедуры (цинк-йодистый ионофорез)

Тяжелая БЛД На 21-28 сутки i—4 При улучшении | ' | | . 1

-=L J=- 1 Г

И-логическая картина: Размытость контуров, неоднородность (эмфизема с колабированными участками), «пузыри». Гормоны при снижении инфекционного индекса, на фоне АЕ терапии. Продолжается стандартная терапия бронхообструкцни и дексаметазон по схеме (0,2 мг/кг в 3 приема в/в, в/м 1-3 день; 0,1 мг/кг в 2 приема 4-6 день; 0,05 мг/кг в 2 приема 7-9 день). На время стероидной терапии снимается УНА..

Хроническая БЛД Старше 28 дней _к Cdin>l,0; VT>10 мл P/V>35° Снижение бронхообструкцни, | рН >7,3. Ра02< 70 мм.рт.ст

В-логическая картина: негомогенность легочной ткани, буллы, «кружевоподобный» рисунок, кардиомегалия, тень размыта. Исключить: грубые поражения ЦНС, фиброплазия, пороки развития легких, поликистоз, ВУИ, пневмония (НУз, мико-, уреоплазменная, хламидийная) Продолжаются базовые терапевтические мероприятия: 1. УйА до снятия с дополнительной подачи кислорода; 2. Беродуал до б раз в сутки ч/з небулайзер; 3. Фуросемид снимают после купирования отеков 4. Муколитики (амброксол) ингаляционно; 5. Повторно физиопроцедуры, вибромассаж, ротации; 6. Дексаметазон повторно, недельным курсом; 7. АБ широкого спектра по чувствительности, п\грибковые; 8. ВВЛ с УПИД 5-10 циклов конвекционного вентилятора; 9. Увеличение калоража на 1/3, за счет белка, жиров Экстубация NCPAP Oi-палатка \W// мог limev JUnih: *wni1n-»nrtw* f-Mtl: wiyiiwiiiMtbr»

Таблица 4

Средние показатели пнеемотахограммы у детей с различными стадиями БЛД

Показатели пнеемотахограммы Количество детей п » 174 Контрольная группа п» 14

БЛД 2 п«=64 БЛДЗп-49 БЛД 4 п=61

саш 0,24»* 0,72 0,91 1,3 ±0,34

МАР 12,8** 10,0 7,3 6,2 ±2,32

МУ 0,42* 0,73** 0,69 0,25 ±0,12

Р1Р 26,2* 28,1 273 17,1 ±2,6

РееР 4.1* 3,1 2,9 2,5 ± 0,6

Р№ 3,4* 3,3 2,9 2,3 ± 1,22

РЕР 3,0* 3,5 3,7 2,4 ±1,12

ЯК 38,4 46,1* 20,3 25,0 ± 12,0

Тш 0,32 0,33 0.35 0,4 ±0,06

УТ 9,28** 15,8 15,1 17,2 ±2,4

Уй 10,2* 16,4 15,9 17,5 ±1,8

У1е 8,6* 15,1 14,7 15,9 ±2,2

Р/У ' '«10-15* ** 4 к »20-30* * «30-35* 4 ' V'__X />'>45* / / /норма

Р/У J к '--1 » < --^ к - 1 N .. 1 1 норма -О»

/ к / N ■

Примечание. *- р < 0,05, **-р < 0,01 достоверность различий к группе контроля

Таким образом, внедренная в работу с недоношенными детьми методика пневмотахометрии показала себя как высокоинформативный метод, позволяющий рано обнаруживать признаки начинающейся БЛД, индивидуально подбирать параметры ИВЛ и контролировать ее качество.

Используя ранее описанные в литературе факторы риска (Bancalari E.; Jobe A.H., 2001) и выявленные нами дополнительные признаки, определяющие развитие БЛД у недоношенных, на следующем этапе исследований мы определили прогностическую «ценность» ряда клинических, анамнестических и инструментальных факторов.

Клинические проявления БЛД у наблюдаемых нами больных соответствовали и стадиям заболевания, описанным в литературе (Шабалов Н.П., 1997; Богданова А.В., 2000). Для более конкретного описания клинической картины БЛД нами- предложено использование термина «склеивание» («слипание») легких. Характерными чертами этого состояния являются резкое снижение экскурсии грудной клетки в сочетании с гипоксемией, нарастание частоты мигрирующих ателектазов, десинхронизация с предложенными циклами аппаратной вентиляции и повышенная потребность в оксигенации. Последнее диктует

необходимость дополнительной седативной терапии, повышения давления на вдохе, дотации кислорода, т.е. «ужесточения» режимов ИВЛ. При снижении пикового давления на вдохе после стабилизации состояния и купирования гипоксемии, через несколько часов происходит повторный дисбаланс респираторных показателей. При рентгенологическом обследовании органов грудной клетки детей со «склеиванием» («слипанием») обнаруживается резкое снижение пневматизации («белые» легкие), а при пневмотахометрии - резкое снижение комплайнса легких.

В дальнейшем исследовании было подтверждено, что такие ранние факторы, как перенесенная гипоксия плода, гестационный возраст ребенка менее 32 недель, масса тела при рождении менее 1500 г., являются высокоинформативными. Однако, среди клинических признаков наибольшую специфичность имели инфекционный процесс вызванный бактериальной флорой (8Р > 0,98), длительно текущий отечный синдром (8Р > 0,89), пиковое давление на вдохе свыше 30 см.вод.ст и концентрация кислорода во вдыхаемой смеси свыше 60% более 72 часов (8Р > 0,90), длительность ИВЛ более 7-11 дней (8Р > 0,98), низкая экскурсия грудной клетки, феномен «склеивания» легких (8Р > 0,98), длительная зависимость от инспираторного давления, высокая работа дыхательной мускулатуры, хрипы, сохраняющиеся после санации трахеобронхиального дерева, одышка, десинхронизация с аппаратом ИВЛ, приступы бронхообструкции (8Р > 0,90). Выделенные основные клинические признаки имели практически 100% чувствительность и высокую прогностичность отсутствия этих признаков в группе сравнения.

Аналогичный анализ мы провели и в отношении лабораторно-инструментальных методов диагностики. Среди показателей биомеханики дыхания, определяющих риск развития БЛД, наибольшую прогностическую «ценность» имели воздушный объем менее 4 мл/кг, минутный объем более 0,25 л/мин/кг, комплайнс легких менее 0,3 мл/(см.вод.ст/кг), уплощение петли Р/У, специфичность (8Р) которых составила 0,89 (р < 0,001). Среди лабораторных показателей, являющихся факторами риска формирования БЛД, ведущее значение имели нейтрофилез (8Р > 0,92), выделение патогенной и условно-патогенной флоры из трахеобронхиальных смывов (8Р > 0,98), лабильная гипоксемия, индекс оксигенации более 12, альвеолярно-артериальный градиент по кислороду более 500 (8Р > 0,85). Среди рентгенологических показателей, определяющих риск развития БЛД, наибольшую прогностическую «ценность», по нашим данным, имели кистозные просветления с коллабированными участками в легких (8Р > 0,93), верхнедолевые мигрирующие ателектазы и гиперинфляция легочной ткани (8Р > 0,85). Из ультразвуковых признаков высокоспецифичным оказалось повышение воздушности паренхимы легких (8Р> 0,93).

На основании проведенного анализа нами был сформирован диагностический комплекс раннего выявления БЛД у новорожденных, включающих 5 анамнестических, 5 клинических и 5 физикальных признаков. Каждый признак оценивался от 1 до 5 баллов. При наборе в сумме 5-9 баллов - БЛД мало вероятна, при наборе 10-14 баллов - БЛД очень вероятна, при наборе более 15 баллов - БЛД высоко вероятна. Данные из разработанных комплексных критериев ранней диагностики повреждения легких у новорожденных, находящихся на длительной ИВЛ, были оформлены в виде компьютерной угрозометрической программы МУКУШ-Н (свидетельство государственной регистрации пЭВМ № 2002611427).

Нами разработан и внедрен в клиническую практику новый метод ИВЛ с укороченным повышенным инспираторным давлением (УПИД). Режим ИВЛ, а затем и режимы вспомогательной вентиляции легких (ВВЛ) с УПИД, были предприняты для вентиляции недоношенных, имеющих высокую степень риска развития БЛД.

Принцип усовершенствованной технологии ИВЛ состоял в следующем. Больного из группы риска по БЛД, находящегося на ИВЛ, которому в дальнейшем может потребоваться длительная респираторная поддержка, при появлении новых клинических признаков «склеивания» легких, с низкими показателями Сёш и УТ, увеличением МУ и уплощением петли Р/У, частыми приступами бронхоконстрикции (деформация петли Б/У), а также с высокой зависимостью от инспираторного давления, переводили на синхронизированный режим ИВЛ. Конвекционный респиратор устанавливали на частоте 40-60 циклов в минуту, укорачивая время вдоха до 0,3 секунд и ниже, а инспираторное давление ступенчато повышали до 28 см.вод.ст и выше под строгим контролем пневмотахометрии и КОС крови. Предложенные режимы ИВЛ поддерживали на каждом промежуточном этапе не менее 2 часов. При увеличении частоты спонтанного дыхания свыше 80 в мин., усилении работы дыхательной мускулатуры, десинхронизации с аппаратом, нарастании бронхообструктивного синдрома и гипоксемии, возвращались на 2 этапа предшествующего режима.

Экстубацию больных проводили при стабильных показателях КОС, БаОг, УГ в течение последних суток вспомогательной вентиляции легких, при частоте циклов вентиляции менее 5 в мин., Ф\Ог менее 30% и адекватном кашлевом рефлексе. После экстубации, детей оставляли на спонтанном дыхании под положительным давлением через носовые канюли. В этот период продолжалось лечение бронхообструктивного синдрома и гипоксемии.

Поддержание УПИД при ИВЛ и ВВЛ у недоношенных из группы риска по БЛД, позволило сократить частоту развития ателектазирования легких, снизить развитие пневмотораксов с 10% до 1%. Метод позволял при

наименьших затратах на дорогостоящую аппаратуру, не увеличивая выше критической отметки среднее давление в дыхательных путях в группе предрасположенных к развитию БЛД, повышать инспираторное давление, не опасаясь за развитие баро/волюмтравмы.

Внедрив данную технологию, мы проанализировали динамику снимаемости с ИВЛ наблюдаемых больных.

Как видно из рис. 1, отчетливый эффект от проведения респираторной поддержки с использованием УПИД обнаруживается уже с 11 суток ИВЛ и прогрессивно нарастает к 14,20 суткам, причем к 28 дню проведения ИВЛ при нашем способе респираторной поддержки было отлучено уже более 80% больных.

поступление к 7 суткам >11 суткам к 14суткам к20суткам к28суткам >28суток

сутки жизни

Рве. 1.' Динамика снимаемости больных с ИВЛ по суткам жизни при использовании разных схем лечения.

Аналогичная положительная тенденция обнаруживалась и в показателях выживаемости и летальности больных на длительной ИВЛ. В сравнительных группах летальность составила 19,6% и 22,5% соответственно. При респираторной поддержке с использованием УПИД до 20 суток вентиляции, летальных исходов не было зарегистрировано, однако в более поздние сроки в этой группе умер единственный ребенок с полиорганной недостаточностью на фоне генерализованной инфекции, составивший в структуре летальности 2,4% (р < 0,001).

Таким образом, используя новый метод ИВЛ, мы изменили представление о некурабельности детей с хронической БЛД и практически исключили летальные исходы.

Далее мы сопоставили респираторные показатели и параметры ИВЛ у детей, получавших лечение традиционными методами и с использованием

УПИД. Анализируемые показатели фиксировали в течение первых 3 суток после поступления в отделение через каждые 12 часов, а затем каждые 24 часа ежедневно на весь период проведения ИВЛ. «Стартовые» параметры вентиляции были одинаковы у больных всех сравниваемых групп. Несмотря на их «жесткие» режимы у новорожденных сохранялась гипоксемия, нарушение газообмена в легких, что выражалось в высоких значениях индекса оксигенации и альвеолярно-артериального градиента по кислороду, а также в низком уровне парциального напряжения кислорода в артериализированной крови. При поступлении оценивались факторы риска, и младенцев, предрасположенных к развитию БЛД, переводили на описанную выше ИВЛ с УПИД. На данном режиме вентиляции уже через 12 часов отмечалось достоверное повышение парциального напряжения кислорода (РаОг) до 80,6 ± 6,7, против 45,2 ± 2,7 в контрольных группах (р < 0,05), что позволяло в более быстрых темпах отходить от токсического воздействия кислорода с 0,98 ± 0,01 до 0,56 ± 0,019 через 24 часа, по сравнению с первыми двумя группами, где этого не происходило (с 0,92 ± 0,01 до 0,89 ± 0,018) (рис. 2).

На фоне снижения ¥\Оз динамика индекса оксигенации (10) в анализируемых группах выглядела следующим образом. У больных, получавших ИВЛ с УПИД, уже через 24 часа вентиляции 10 снижался более чем в 3 раза и составлял 8,4 ± 0,3 против 27,0 ± 1,6 в I группе и 26,3 ± 0,9 во II группе больных (р < 0,001). Причем применение УПИД позволяло сохранять низкие уровни 10 в продолжение всего времени ИВЛ. Начиная с 11 суток механической вентиляции легких, несмотря на сохранение

постоянно высокого инспираторного давления, большинство пациентов переводились на вспомогательный режим, поэтому к этому моменту можно наблюдать снижение среднего давления в дыхательных путях (MAP) до 8,1 ± 0,4 см.вод.ст, однако к данному критическому временному интервалу большинство пациентов I и II групп оставались на «жесткой» ИВЛ и были зависимы от MAP в пределах 11-12 см.вод.ст. Альвеолярно-артериальный градиент по кислороду (AаDO2) на фоне проведения ИВЛ с УПИД, сопровождающийся низкими цифрами фракционной концентрации кислорода во вдыхаемой смеси (Fi02), также имел тенденцию к регрессу с плавным снижением в критические временные интервалы БЛД (7, 11, 14 сутки) (рис.3).

Таким образом, проведенный анализ позволил выявить явные преимущества ИВЛ с УПИД перед традиционными методами вентиляции недоношенных новорожденных с БЛД, а именно:

1) удается намного быстрее отходить от токсического воздействия кислорода, что позволяет уменьшить травмирование легочной ткани за счет минимизации воздействия оксидантной агрессии;

2) нами установлены временные интервалы, когда можно уходить от режимов гипервентиляции, прогнозировать возможные приступы бронхоконстрикции и «склеивания» легких, что тем самым уменьшает риск ателектазирования и «ужесточение» режимов ИВЛ;

3) респираторная поддержка происходит с плавным снижением параметров в нормоксии и допустимой гиперкарбии без критических скачков гипоксемии.

Далее мы провели анализ эффективности метода УПИД на основании оценю спирометрических показателей (Cdin, VT, MV), и частоты сердечных сокращений (ЧСС) как метода контроля за нагрузкой, которая возможна при проведении ИВЛ с высоким инспираторным давлением (PiP). «Стартовые» пневмотахометрические показатели были одинаковы во всех анализируемых группах больных. Снижение среднего воздушного давления (MAP) у больных I и П групп происходило лишь с 11 по 20 сутки ИВЛ. Оно характеризовалось уменьшением инспираторного давления при улучшении растяжимости легких. Однако, довольно часто, через несколько часов или дней, наблюдалось развитие ателектазов в верхней доле, что заставляло «ужесточать» режим ИВЛ и проводить лаважи трахеобронхиального дерева

У больных, получавших ИВЛ с УПИД, уже после 12-24 часов ИВЛ наблюдалось плавное повышение динамического комплайнса (Cdin) с 0,27 ± 0,037 мл/см.вод.ст до 0,84 ± 0,042 мл/см.вод.ст и поддерживалось в пределах 1,0 мл/см.вод.ст на весь период лечения (р < 0,05) (рис.4).

В контрольных группах сравнения при традиционных методах ИВЛ наблюдался отчетливый дисбаланс комплайнса в уже описанные критические моменты БЛД с развернутой клиникой «склеивания» легких.

С целью контроля за возможными проявлениями баро/волюмтравмы проводился индивидуальный подбор режимов вентиляции по возрастным нормам воздушного объема (УГ), что позволяло профилактировать механическое повреждение легких, поддерживая его в более плавном состоянии, не превышая 13-15 мл во все временные интервалы (р < 0,05). В сравнительных группах мы не увидели постоянства поддержки дыхательного объема на всем протяжении проведения ИВЛ, показатель мог варьировать от 11,2 ± 0,9 мл до 23,6 ± 1,4 мл.

Показатели минутного объемы (MV) также претерпели значительные изменения. У больных I группы MV при начале вентиляции составил 0,43 ±0,015 л/мин с резким его повышением после 24 часов ИВЛ и стабильно высокие показатели 0,8-0,9 л/мин в течение всего времени проведения ИВЛ Данная ситуация была связана с тем, что с момента поступления при традиционной ИВЛ детей, как правило, переводили на высокочастотные режимы, при которых имеется нарушение распределения газов за единицу времени. У больных, получавших ИВЛ с УПИД, минутный объем при начале ИВЛ составил 0,98 ± 0,009 л/мин с медленным и плавным его снижением.

До 7 суток ИВЛ во всех анализируемых группах ЧСС оставалась примерно одинаковой (р > 0,05). По данным некоторых авторов (Г.К. Эммануилидис, 1994; А.В. Богданова и соавт, 2000; А.В. Мостовой, 2002), повышение PiP предполагает возникновение легочной гипертензии, при этом должно происходить увеличение ЧСС. В наших исследованиях среди больных, получавших ИВЛ с УПИД, такой закономерности не прослеживается.

Таким образом, мы заключили, что использование ИВЛ с УПИД, несмотря на повышение параметров давления на вдохе, не приводит к значительной перегрузке сердечно-сосудистой системы.

Медикаментозная терапия БЛД не выходила за рамки известных схем лечения. В группе исследуемых нами новорожденных использовались следующие лекарственные средства: дексаметазон из расчета 0,1 мг/кг в сутки в 2 приема парентерально с девятидневным курсом со снижением дозы в два раза каждые 3 дня при условии задержки на ИВЛ более 20 суток; эуфиллин из расчета 0,5 мг/кг в час в первые 6 часов, со снижением дозы до 0,35 мг/кг в час в последующие 6 часов и в дальнейшем по 0,25 мг/кг в час, курсом не более 7 дней; витамин А в дозе 2500 МЕ/кг в сутки однократно парентерально, а при переводе ребенка на полное энтеральное питание перорально из расчета 3200 МЕ/кг в сутки в 2 приема; фуросемид, назначаемый парентерально в дозе 1 мг/кг с переходом на энтеральный прием из расчета 2 мг/кг в сутки; ингаляционный беклометазон назначали через интубационную трубку при помощи дозирующего ингалятора по 1 ингаляции 2 раза в сутки, или через небулайзер; амброксол из расчета 10 мг/кг в сутки парентерально, перорально или в ингаляциях через струйный небулайзер; беродуал, альбутерол в виде ингаляций через бронхиолярный небулайзер подсоединенный к дыхательному контуру аппарата ИВЛ по 1 капле в 2 мл физиологического раствора на прием до 6 раз в сутки. Дополнительными мероприятиями в лечении больных с БЛД являлись вибрационный массаж, дренажное положение тела, цинк-йодистый электрофорез на грудную клетку. Все дети получали антибактериальную, инфузионную терапию, парентеральное питание по стандартным технологиям.

- На основании проведенных исследований, учитывая информативность клинико-инструментальных параметров, нами был создан лечебно-диагностический алгоритм ведения новорожденных с БЛД, предполагающий включение в план мероприятий нового метода респираторной поддержки с УПИД (см. схему).

Внедрение новых технологий диагностики и лечения БЛД у недоношенных новорожденных позволило снизить частоту рентгенографического обследования органов грудной клетки в группах с 7,29 ± 3,1 в I группе, до 4,55 ± 2,7 в III группе, т.е. на 383% и на 11,9% в общей группе недоношенных. Это было связано с тем, что контроль за состоянием бронхолегочной системы интенсивно велся при помоши пневмотахометрии, а метод ИВЛ с УПИД позволил значительно сократить количество пневмотораксов и ателектазирования легких (с 10% до 1%)

ВЫВОДЫ

1. Проведенное эпидемиологическое исследование по результатам работы отделения реанимации новорожденных Омского городского клинического перинатального центра с 1997 г. по 2000 г. показало неуклонный рост частоты БЛД разной степени тяжести с 13,0% до 39,6%, и тенденцию к ее снижению до 28,0% с 2001 г. после внедрения новых технологий диагностики и лечения.

2. Инфекционный процесс, вызванный бактериальной (39,1%) и смешанной (25,8%) флорой, развившийся внутриутробно и/или постнатально, является дополнительным фактором риска для развития тяжелых форм БЛД.

3. Традиционно используемые схемы лечения БЛД являются малоэффективными, что связано с несовершенством диагностических критериев БЛД.

4. Пневмотахометрия у недоношенных младенцев является высокоинформативным методом диагностики начинающейся БЛД. позволяет индивидуально подбирать параметры вентиляции и контролировать качество проведения ИВЛ.

5. Разработанный способ респираторной поддержки у недоношенных новорожденных с риском развития БЛД с укороченным повышенным инспираторным давлением при проведении вентиляции легких под контролем пневмотахометрии, позволяет снизить частоту тяжелых форм заболевания до 21,4% и длительность ИВЛ в группе недоношенных до 8,7 дней, что способствует уменьшению частоты инвалидизации детей от бронхолегочной дисплазии.

6. Внедрение новых критериев диагностики и лечения БЛД позволило снизить интенсивность рентгенологической нагрузки на 38,3%; сократить количество синдрома утечки воздуха, ателектазов легких с 10% до 1%; уменьшить потребность в кислородотерапии, снизить летальность в группе недоношенных на 88,2%, а также предотвратить развитие ХЗЛ в позднем неонатальном периоде, уменьшая повреждающее воздействие ИВЛ на легочную ткань.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для выявления новорожденных, предрасположенных к развитию БЛД, необходимо использовать компьютерную угрозомстрическую шкалу МУКУШ-Н, и сокращенный диагностический комплекс раннего выявления БЛД с подсчетом баллов.

2. Всем младенцам с риском развития БЛД необходимо проводить исследования на предмет выявления внутриутробных и нозокомиальных инфекций.

3. С целью раннего выявления больных, предрасположенных к развитию БЛД, всем недоношенным детям, находящимся на ИВЛ, необходимо проводить пневмотахометрию динамического комплайнса, воздушного объема, минутного объема и конфигурации петель давление/объем и поток/объем не менее 4 раз в сутки с помощью графического мониторинга.

4. Новорожденного из группы риска, имеющего низкую Cdin < 0,3 мл/(см.вод,ст/кг), уплощение петли P/V до 10-15, индекс оксигенации более 12, высокую зависимость от пикового давления на вдохе и с симптомом «склеивания» легких, следует переводить на ИВЛ с УПИД (PiP £ 28 СМ.ВОД.СТ, Tin i 0,3 сек).

5. На этапе подготовки детей к экстубации, производят ступенчатое снижение сначала Fl02 во вдыхаемой смеси, во вторую очередь циклов вентиляционной поддержки, при этом повышенное инспираторное давление и короткое время вдоха необходимо оставлять постоянным. В случае увеличения спонтанных дыхательных попыток свыше 80 в минуту, нарастания бронхообструктивного синдрома, десинхронизации с аппаратом ИВЛ, нарастающей гипоксемии, следует возвратиться к предшествующему режиму вентиляции.

6. Параллельно с респираторной поддержкой новорожденным с БЛД необходимо начинать медикаментозное лечение с использованием на первом этапе ретинола, бронходилятаторов, салуретика, а на втором этапе, если задержка на ИВЛ сохраняется более 20 дней, системных кортикостероидов.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Смагин, А.Ю. Опыт применения цинк-йодистого электрофореза в комплексной терапии бронхолегочной дисплазии у новорожденных. / А.Ю. Смагин, Г.Ф. Водопьянова // Сборник тезисов к IX съезду педиатров России. «Детское здравоохранение России: стратегия развития». - Москва, 2000. — С. 528.

2. Смагин, А.Ю. Катамнез детей с бронхолегочной дисплазией по данным ГКГЩ г. Омска. / А.Ю. Смагин, Л.Д. Курманова // Тезисы к студенческой научно-практической конференции «актуальные вопросы современной педиатрии». -Омск, 2001. -С.7.

3. Чернышев, А.К.Современные проблемы неонатальной реаниматологии сибирского мегаполиса. / А.Ю. Смагин, И.О. Мельне, ЮА. Великодная // Материалы IV съезда РАСПМ. - Москва, 2002. - С. 70-71.

4. Смагин, А.Ю. Современный метод интенсивной терапии при бронхолегочной дисплазии у новорожденных. / А.Ю. Смагин, А.К. Чернышев // Материалы VIII всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. - Омск, 2002. - С. 85.

5. Смагин, А.Ю. Диагностика бронхолегочной дисплазии у новорожденных на современном этапе. / А.Ю. Смагин, И.О. Мельне, Е.Н. Шинкаренко, В.И. Бекетова // Материалы VIII всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов. - Омск, 2002. - С. 85-86.

6. Бронхолегочная дисплазия у новорожденных принципы ранней диагностики, профилактики и лечения. / А.Ю. Смагин, И.О. Мельне, СА. Голавский, В.В. Мещеряков, Л.Э. Смагина, А.Я. Ашуха, ЮА. Великодная, В.В. Москалев, Д.В. Баженов, КА. Замиралов, Е.Н. Шинкаренко // Учебно-методическое пособие для студентов медицинских институтов, интернов и врачей, работающих в области реанимации и интенсивной терапии новорожденных под общей редакцией д.м.н., проф. ОГМА А.К. Чернышева. - Омск, 2002. - 28 с.

7. Респираторная коррекция в практике медицинской сестры отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных. / А.Ю. Смагин, Л.Э. Смагина, И.О. Мельне, СА Голавский, И.Н. Астафурова, С.В. Николаев // Учебно-методическое пособие для медицинских сестер палат интенсивной терапии и реанимации новорожденных. - Омск, 2002. - 24 с.

8. Ашуха, А.Я. Опыт работы по снижению вентилятор-ассоциированных пневмоний на уровне отделения реанимации новорожденных перинатального центра. / А.Я. Ашуха, А.Ю. Смагин, В.Л. Сгасенко, СВ. Николаев // Интенсивная терапия в неонатологии. - 2003. - № 2. - С. 64-66.

9. Смагин, А.Ю. Современные аспекты бронхолегочной дисплазии у новорожденных (лекция). / А.Ю. Смагин // Материалы Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии». — Петрозаводск, 2003. - С. 48-54.

10. Смагин, А.Ю. Небулайзерная терапия: миф или реальность? / А.Ю. Смагин // Интенсивная терапия в неонатологии. - 2003. - №3. - С. 42-48.

11. Страх, А.П. Ультразвуковая диагностика гидроторакса у новорожденных. / А.П. Страх, А.Ю. Смагин, В.И. Бекетова // Материалы 2 съезда специалистов ультразвуковой диагностики Сибири, декабрь 2003. - Новосибирск, 2003 (принята к печати).

Получен патент на медицинскую универсальную компьютерную

угрозометрическую шкалу для новорожденных «МУКУШ-Н» (св-во. гос. рег. пЭВМ

№2002611427) от 21 августа 2002 года. / А.К. Чернышев, С.К. Поддубный, ЮА.

Чернышева А.Ю. Смагин, С.А Голавский, СВ. Пальянов, и соавт.

На правахрукописи

СМАГИН Александр Юрьевич

БРОНХОЛЕГОЧНАЯ ДИСПЛАЗИЯ У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ (ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ)

14.00.09-Педиатрия

14.00.37 - Анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург - 2004

Лицензия ЛР № 020845

Подписано в печать24.02.04 Формат 60x84/16 Бумага офсетная П.л.-1,0 Способ печати - оперативный Тираж 100

Издательско-полиграфический центр ОмГМА 644099, г. Омск, ул. Ленина, 12,тел: 23-05-98

Р- 4178

Апробация работы 8

Публикации 8

Объем и структура работы 8

10 10

Глава 1 СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И

ПРОФИЛАКТИКИ БДЛ У НОВОРОЖДЕННЫХ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Эпидемиология, причииы и концепции происхождения БЛД у новорожденных

1.2. Определение клиника и диагностика БЛД у новорожденных 18

1.3. Принципы интенсивной терапии БЛД у новорожденных 21

1.3.1. Респираторная коррекция 21

1.3.2. Медикаментозное лечение 28

1.3.3. Профилактика БЛД 34

Глава 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 36

Глава 3 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ДИСПЛАЗИИ И

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДАЕМЫХ БОЛЬНЫХ 3.1. Эпидемиология БЛД по результатам собственных исследований 47

3.2 Клинико-анамнестическая характеристика наблюдаемых ^ новорожденных с БЛД 3.3. Эффективность и исходы лечения БЛД у наблюдаемых больных ^

I и II группы

Глава 4 НОВЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ БЛД У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ

4.1. Пневмотахометрия и ее значение в диагностике БЛД и контроле ^ качества ИВЛ

Глава 5 НОВЫЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ

ДИСПЛАЗИИ У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ И ЕГО 90

ЭФФЕКТИВНОСТЬ

5.1. Искусственная вентиляция легких с укороченным повышенным инспираторным давлением (УПИД) и его эффективность

5.2. Медикаментозная терапия, применяемая у новорожденных с БЛД 108

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ 114

ПРИЛОЖЕНИЯ 133

ВЫВОДЫ 134

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 136

ЛИТЕРАТУРА 138

ОСНОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ II СОКРАЩЕНИЯ

БЛД - бронхолегочная дисплазия

ВУИ - внутриутробная инфекция

ВЖК — внутрижелудочковое кровоизлияние

BBJ1 - вспомогательная вентиляция легких

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИТ — интенсивная терапия

КОС - кислотно-основной состав крови

МВЛ - механическая вентиляция легких

НМТ - низкая масса тела

ОНМТ - очень низкая масса тела

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

ОЦК - объём циркулирующей крови

ПЭП - парентеральное питание

ПЛГ - синдром персистирующей лёгочной гипертензии

РДСН - респираторный дистресс-синдром новорожденных

РДСВ - респираторный дистресс-синдром по взрослому типу

СДППД (СРАР) - спонтанное дыхание под положительным давлением

СРТ - сочетанная родовая травма

ТБД - трахеобронхиальное дерево

ТИВЛ -триггерная искусственная вентиляция легких

УГТИД - укороченное повышенное инспираторное давление

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФАП (PDA) - функционирующий артериальный проток

ХЗЛ - хроническое заболевание легких

ХФПН - хроническая фетоплацентарная недостаточность

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭНМТ - экстремально-низкая масса тела

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

AaD02 - альвеолярно-артериальный градиент по кислороду

Fi02 - фракционная концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси

IMV - перемежающаяся искусственная вентиляция

10 - индекс оксигенации

MAP - среднее давление в дыхательных путях

NCPAP - СДППД через назальные канюли

Ра02 - парциальное давление кислорода в артериальной крови

РаС02 - парциальное давление углекислого газа в артериальной крови

PEEP - давление в конце выдоха

PIP — пиковое давление на вдохе

RR— частота дыхательных циклов вентиляции

SIMV- синхронизированная перемежающаяся искусственная вентиляция HFOV - высокочастотная осцилляторная вентиляция лёгких БаОг - насыщение артериальной крови кислородом Tin - время аппаратного вдоха вентилятора

P/V - pressure/volume (графическое отображение петли давление/объем) F/V — flow/volume (графическое отображение петли поток/объем) VT - дыхательный объем MV - минутный объем

Cdin - динамическая растяжимость легких (комплайнс) VILI - вептилятор-обусловленное повреждение легких

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

В последние годы развитие неонатальной реаниматологии и интенсивной терапии привело к снижению летальности при критических состояниях новорожденных, требующих респираторной поддержки [6, 69, 74, 95]. Однако, продолжает оставаться ряд проблем, связанных с качеством оказания неотложной помощи недоношенным младенцам требующим проведения пролонгированной ИВЛ [32, 52, 55, 86]. Вследствие этого встает вопрос о снижении осложнений, которые приводят к развитию хронического заболевания уже в первый месяц жизни, а именно бронхолёгочной дисплазии (БЛД) [57, 67, 205, 308]. Это заболевание практически всегда развивается после применения перемежающейся вентиляции с положительным давлением, дополняющей оксигенотерапию с высоким содержанием кислорода в ингалируемой смеси [98, 206, 292].

Анатомо-физиологические особенности новорожденного и особенно недоношенного ребенка делают его более склонным к развитию легочных осложнений, чем детей старшего возраста и взрослых [21, 27, 49]. Недостаток сурфактанта, податливая грудная клетка, незрелость механизмов регуляции дыхания, узкие дыхательные пути, несформированный иммунитет, а также незаконченное формирование альвеол и отсутствие пор Кона и каналов Ламберта - вот неполный перечень причин способствующих развитию РДС требующего респираторной поддержки, которая приводит к БЛД [53, 190].

Проблема респираторной поддержки у новорожденных с респираторным дистресс-синдромом (РДС) в последнее время все чаще стала освещаться в в отечественной и зарубежной литературе [33, 56, 87, 138, 168]. Однако, углубленные исследования о выявлении факторов риска и механизмах формирования патологического процесса в легких, объективных ранних методах диагностики, патогенетически обоснованных методах терапии и профилактики вторичных поражений легочной ткани у новорожденных до настоящего времени окончательно не решены [94, 155, 189].

Частота развития БЛД у новорожденных по данным разных авторов колеблется в пределах 5-8 % [124, 287], а у недоношенных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) может доходить от 20% до 60% [18, 215]. Многие исследователи считают, что применение "жестких" режимов ИВЛ увеличивает риск развития БЛД [70, 81, 139, 281], тем не менее, такая тактика обусловлена рядом причин: респираторными нарушениями, дефицитом сурфактанта, пневмонией, внутриутробными инфекциями (ВУИ), поздними сроками закрытия фетальных коммуникаций [40, 78, 83, 113].

До настоящего времени ни один из современных методов респираторной поддержки и лечебно-профилактических мероприятий не может снизить частоту и тяжесть БЛД. Последнее диктует необходимость совершенствования клиннко-функциональных критериев диагностики БЛД и оптимизации способов респираторной поддержки недоношенных детей на этапе реанимации и интенсивной терапии

Цель исследования

Снижение частоты, тяжести поражения лёгких и улучшение исходов течения БЛД у новорожденных на пролонгированной ИВЛ, путем оптимизации лечебно-диагностического комплекса интенсивной терапии.

Задами исследования

1. Изучить эпидемиологию БЛД у недоношенных детей по данным работы Омского городского клинического перинатального центра, оценить эффективность традиционно используемых схем лечения и дополнительных факторов риска возникновения БЛД.

2. Изучить возможности пневмотахометрии и эффективность ее использования в диагностике ранних стадий БЛД у недоношенных новорожденных.

3. Оптимизировать стандартный лечебно-диагностический алгоритм ведения больных с БЛД путем внедрения нового метода респираторной поддержки с укороченным повышенным инспираторным давлением (УПИД), и показать его эффективность.

Научная новизна

1. Доказано, что в формировании БЛД у новорожденных, находящихся на длительной ИВЛ, одно из ведущих мест занимает инфекционный процесс.

2. Доказана эффективность пневмотахометрического исследования у недоношенных младенцев в диагностике ранних стадий БЛД.

3. Разработана компьютерная угрозометрическая шкала ранней диагностики повреждения легких у новорожденных находящихся на ИВЛ, МУКУШ-Н (св-во. гос. per. пЭВМ №2002611427).

4. Предложен метод респираторной поддержки с укороченным повышенным инспираторным давлением у новорожденных с БЛД, позволяющий сократить длительность и частоту осложнений ИВЛ и ускорить темпы отлучения больных от респиратора.

Практическая значимость

1. Разработанная угрозометрическая шкала МУКУШ-Н позволила выявить среди новорожденных, находящихся на ИВЛ, группу риска недоношенных по развитию БЛД.

2. Использование пневмотахометрии и спирометрического мониторинга, позволило снизить частоту рентгенологической нагрузки у недоношенных детей на 46,9%.

3. Использование метода респираторной поддержки с укороченным повышенным инспираторным давлением (УПИД) у недоношенных новорожденных с предрасположенностью к развитию БЛД, позволило сократить среднюю длительность ИВЛ на 35,6%.

4. Использование оптимизированного лечебно-диагностического комплекса позволило уменьшить частоту осложнений ИВЛ (ателектазирование, синдром утечки воздуха) с 10% до 1%, повысить выживаемость младенцев при тяжелой и хронической БЛД в 8,2 раза и снизить летальность среди недоношенных детей на 22,3%.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Формированию БЛД у новорожденных, находящихся на длительной ИВЛ, способствует текущий внутриутробный, и/или присоединившийся инфекционный процесс.

2. Пневмотахометрия со спирометрическим мониторингом является ранним эффективным методом диагностики развивающейся БЛД, позволяя оптимизировать индивидуальные параметры ИВЛ у детей.

3. Технология ИВЛ с укороченным повышенным инспираторным давлением у недоношенных с БЛД, позволяет быстро отойти от токсического воздействия кислорода, резко сократить частоту осложнений, ускорить темпы отлучения больных от вентиляционной поддержки.

4. Предложенный лечебно-диагностический комплекс у недоношенных, находящихся на длительной ИВЛ, является высокоэффективным для профилактики формирования хронического заболевания легких, позволяет снизить тяжесть БЛД и летальные исходы.

Апробация материалов диссертации

Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях врачей и специалистов широкого профиля; на заседании научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002); на научной студенческой конференции (Омск, 2002); на заседании ассоциации лучевых диагностов (Омск, 2002); на VIII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологов (Омск, 2002); на межрегиональных конференциях «Интенсивная терапия в неонатологии» (Екатеринбург, 2002, 2003); на междисциплинарной конференции «Критические состояния в акушерстве и неонатологии» (Петрозаводск, 2003).

Внедрение

Результаты исследования внедрены в практическую работу отделений реанимации и интенсивной терапии Омского городского клинического перинатального центра, Омской областной детской клинической больницы им. В.П. Бисяриной, ОРИТ новорожденных МУЗ родильного дома №6 г. Омска, используются в учебных программах для студентов педиатрического факультета, врачей-интернов, на циклах последипломного усовершенствования врачей-неонатологов, анестезиологов-реаниматологов на кафедрах Омской государственной медицинской академии.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста с помощью компьютерной техники, содержит 36 рисунков, 28 таблиц и 1 схему. Состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, отражающих результаты собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 313 наименований, из них 100 отечественных и переводных и 213 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

1. Проведенное эпидемиологическое исследование по результатам работы отделения реанимации новорожденных Омского городского клинического перинатального центра с 1997 г. по 2000 г. показало неуклонный рост частоты БЛД разной степени тяжести с 13,0% до 39,6%, и тенденцию к ее снижению до 28,0% с 2001 г. после внедрения новых технологий диагностики и лечения.

2. Инфекционный процесс, вызванный бактериальной (39,1%) и смешанной (25,8%) флорой, развившийся внутриутробно и/или постпатально, является дополнительным фактором риска для развития тяжелых форм БЛД.

3. Традиционно используемые схемы лечения БЛД являются малоэффективными, что связано с несовершенством диагностических критериев БЛД.

4. Пневмотахометрия у недоношенных младенцев является высокоинформативным методом диагностики начинающейся БЛД, позволяет индивидуально подбирать параметры вентиляции и контролировать качество проведения ИВЛ.

5. Разработанный способ респираторной поддержки у недоношенных новорожденных с риском развития БЛД с укороченным повышенным инспираторным давлением при проведении вентиляции легких под контролем пневмотахометрии, позволяет снизить частоту тяжелых форм заболевания до 21,4% и длительность ИВЛ в группе недоношенных до 8,7 дней, что способствует уменьшению частоты инвалидизации детей от бронхолегочной дисплазии.

6. Внедрение новых критериев диагностики и лечения БЛД позволило снизить интенсивность рентгенологической нагрузки на 38,3%; сократить количество синдрома утечки воздуха, ателектазов легких с 10% до 1%; уменьшить потребность в кислородотерапии, снизить летальность в группе недоношенных на 88,2%, а также предотвратить развитие X3JI в позднем неонатальном периоде путем уменьшения повреждающего воздействия ИВЛ на легочную ткань в раннем неонатальном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для выявления новорожденных, предрасположенных к развитию БЛД, необходимо использовать компьютерную угрозометрическую шкалу МУКУШ-Н, и сокращенный диагностический комплекс раннего выявления БЛД с подсчетом баллов.

2. Всем младенцам с риском развития БЛД необходимо проводить исследования на предмет выявления внутриутробных и нозокомиальных инфекций.

3. С целью раннего выявления больных, предрасположенных к развитию БЛД, всем недоношенным детям, находящимся на ИВЛ, необходимо проводить иневмотахометрию динамического комплайнса, воздушного объема, минутного объема и конфигурации петель давление/объем и поток/объем не менее 4 раз в сутки с помощью графического мониторинга.

4. Новорожденного из группы риска, имеющего низкую Cdin < 0,3 мл/(см.вод.ст./кг), уплощение петли P/V до И)-15°, индекс оксигенации более 12, высокую зависимость от пикового давления на вдохе и с симптомом «склеивания» легких, следует переводить на ИВЛ с УПИД (PiP ^ 28 см.вод.ст, Tin < 0,3 сек).

5. На этапе подготовки детей к экстубации, производят ступенчатое снижение сначала FiOi во вдыхаемой смеси, во вторую очередь циклов вентиляционной поддержки, при этом повышенное инспираторное давление и короткое время вдоха необходимо оставлять постоянным. В случае увеличения спонтанных дыхательных попыток свыше 80 в минуту, нарастания бронхообструктивного синдрома, десинхронизации с аппаратом ИВЛ, нарастающей гипоксемии, следует возвратиться к предшествующему режиму вентиляции.

6. Параллельно с респираторной поддержкой новорожденным с БЛД необходимо начинать медикаментозное лечение с использованием на первом этапе ретинола, бронходилятаторов, салуретика, а на втором этапе, если задержка на ИВЛ составляет более 20 дней, кортикостероидов.