Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Бронхоастматический статус. Диагностика и интенсивная респираторная терапия

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИП НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИИ ИНСТИТУТ ПУЛЬМОНОЛОГИИ

На правах рукописи

СПИЦЫН ОЛЕГ НИКОЛАЕВИЧ

БРОНХОАСТМАТИЧЕСКЙИ СТАТУС . ДИАГНОСТИКА И ИНТЕНСИВНАЯ РЕСПИРАТОРНАЯ ТЕРАПИЯ.

14.00.43 - Пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург ,19 9 1

Работа выполнена в Луганском медицинском институте.

Научный консультант:

Заслуженный деятель науки и техники УССР, доктор медицинских наук.профессор Г. А. Можаев.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,профессор О. А. Долина,

доктор медицинских наук,профессор В. (X Щелкунов,

доктор медицинских наук,профессор О. И. Король.

Ведущая организация:

институт усовершенствования врачей, г. Санкт-Петербург.

Защита состоится "2-0"_. 1992 года в часов

на заседании специализированного совета Д. 074.15.01 по защите

докторских диссертаций при научно - исследовательском институте пульмонологии ИЗ РС2СР по адресу: 197089,Санкт-Петербург,ул. Рентгена, 12.

С диссертацией мохно ознакомиться в библиотеке НИИ пульмонологии МЗ РС2СР (ул. Рентгена, 12).

Автореферат разослан _1991 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор

Н. А. Богданов

_____ - •. (3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

1f Актуальность проблемы. Важность проблем бронхоастматнчэе-нрщтстатуса (ВАС) как нзкбЙзгя тяжелого ослошенга ЙронхиаяькоЯ

;зрт?.ЦиП

асткы~в-щосл&дние годы продолзкзет возрастать (.П.И.Юренэв с соаэт., 1978; А.Г.Чучалин, 1985; А.И.Трецкнеккй с соавт., 1985; Н.В.Путоз с соавт., 1988; Г.Б.Федосеев, Г.П.Хлопотова, 1988; B.Burrcws,1981t

i.;!;>rtIn et al., 1if_r).

Прежде всего, это связано с увеличение*! частоты возникновения БАС, более тяжелым его течением я возраставшей резиетснтносзьп к проводимому лечению (Г.Б.Федосеев, 1934; Т.П.Спзых, 1935; Т.А.Сорокина, 1987; О.А.Долина, Т.А.Буковская, 1937). Особенно трево.тншп чвляюггся показатели летальности при БАС, которые колеблются от 2,3 до 16,6% (Т.Б.Тулеутаев, 1976; Н.В.Путов, В.С.Щелнунов,1980; 1.В.Усенко с соавт.,1980; B.H.ABepKKH,IS86; Х.Х.Хапкй, I9S0; с. ü. i'üchtiil -л., Гораздо Bisse, до 50i и более,

эказквается летальность при ЕЛС, когда для сохранения зизнн боль-*ого требуется применение методов дыхательной реанимации (Г.И.Лу-юмекнй, 1979; В.Л.Кассиль,1982; А.С.Сметнев, В.Ц.Юревич,1984; 3. Д.Малышев, 1989; А.П.Зильбер, 1939).

Немаловажное значение в формировании бронхоастматического ¡татуса принадлежит нарушениям в механизмах местной защита органов (ыхания и, в частности, иммунитету дыхательной системы (ИДС), ко-'орий при бронхоастыатичесяом статусе изучен крайне недостаточно, i литературе имеются лизь единичные сообщения, касающиеся,в основ-юм.отдельных форм ХНЗЛ (Я.С.Шваршан, Л.Б.Хазенсон, 1978; [.М.Авербах, 1980; О.И.Король,1983; А.А.Польнер, И.И.Кузгн,1984; i.И.Дворецкий, H.A.Дидковский,1983; И.В.Походзей, Н.В.Яковле», :988; А.Г.Чучалин, 1989; H.A.Дидковский, Л.И.ДворепкиЯ, 1990;

J. Siertenstoc'K, Ч.Мс D^'n-.ott, 1>>^0).

Возникающие нарушения в этой важной защитной системе могут

способствовать развитию воспалительных изменений со стороны слизистой оболочки дыхательных путей, сопровождающихся ее отеком, гкперсекрецией, нарушением дренажной функции бронхов, брон-хсобтурации и, как следствие, формированием на этом фоне синдрома одн.

Для устранения БАС широко применяются ралличные методы респираторной терапии, из которых наиболее действенными являются бронхоскопия, санация трахеобронхиального дерева, интубация трахеи, спонтанное дыхание в условиях положительного давления в конце выдоха, вспомогательная и искусственная вентиляция легких.

Однако, с помощью ятих методов лечения не всегда удается предупредить и устранить развитие воспалительных процессов со стороны дыхательной системы, восстановить бронхиальную проходимость и внешнее дыхание, вывести больного из критического состояния. Более того, интубация трахеи, ИМ и особенно трахеостомия сами могут способствовать развитию и поддержанию воспалительно-нагноительных осложнений со стороны органов дыхания, генерализации инфекции и септических состояний.

Кроме того, спорными остаются вопросы, касакхциеся применения этих методов на высоте бронхоастматического статуса (В.А.Герасим, 1981; Г.И.Лукомский с соавт., 198?.; Л.М.Клячкш, Е.И.Скопила, 1982; В.С.Щелкунов с соавт.," 1985; А.П.Зильбер, " 1889).

Таким образом, неизученными до настоящего времени остаются вопросы о состоянии ИДС и изменениях в отой важной системе в процессе проведения интенсивной респираторной терапии и дыхательной реанииашш. Не разработаны, что особенно важно, у больных с бронхо-аетиатическич статусом способы регионарной иммуномодулируктдей терапии. Дальнейшего совершенствования у ртих больных требуют мето-

дц интенсивной респираторной терапии и, в первуп очерець, трахео-бронхосанашш.

Цель исследования. Заключалась б изучении БАС как опасного для жизни осложнения ЕЛ, обусловленного воспалительными изменениями и нарушениями в механизме самоочищения бронхов. С учетом состояния бронхолегочной система и нарушений в местных защитных механизмах органов дыхания разработать способ дифференцированной трахео-бронхосанации и регионарной иммуномодулирущей терапии, позволяющей повышать эффективность интенсивной терапии при БАС. Задачи исследования.

1. Изучить эндоскопическую картину трахеобронхиального дерева и оценить цитологические, бактериаологическиэ и биохимические показатели бронхкзльного секрета у большее с БАС в зависимости от стадия заболеваняя.

2. Исследовать показатэли местной защити оргапов дыхания п, в частности, функшонаяытос состояние мерцательного эпителия по Щ!Э; фагоцитарную я бактерицидную активность АН; показатели гликогена п лотпдов; концентрации в бронхиальном секрете иммуноглобулинов А, С и М классов и неспецифического бактерицидного фермента курамидазы.

3. Установить, имеется ли у данных больных зависимость между изменениями в НДС и степенью выраженности нарушений в основных показателях газообмена и кислотно-основного состояния крови, а также' между нарушениями в последних показателях и изменениями в общей иммунной реактивности организма.

4. Определить роль и место ИДС в развитии и поддержании БАС.

5. Установить, какое влияние оказывают методы интенсивной респираторной терапии и дифференцированной трахеобронхосанашш на состояние бронхолегочной системы и иммунитет органов дыхания.

6. Выяснить, какое влияние оказывает регионарная иммуномоду-

лирующая терапия на функциональное состояние бронхолегочной систем и, в первую очередь, на неспецифические и специфические иезанизш местной защити органов дыхания.

7. На основании полученных результатов разработать способ регионарной кмиуномодулирупцей терапии, выработать показания к применению и определить его место в общем комплексе мер интенсивной респираторной терапии и дифференцированной трахеобронхосана-ции при ВАС.

8. Наметить пути дальнейшего совершенствования методов трахеобронхосан&ции и регионарной кнмуномодуляции при ОДН. Основные положения, подледащке рассмотрению и защите.

1. Ведущим механизмом развития и поддержания ЕАС являются обструктивныв нарушения дыхательных путей, которые возникают в результате воспалительных изменений со стороны слизистой оболочки трахеи и бронхов.

2. Повреждения специфических и неспецифическкх механизмов местной защиты органов дыхания определяют степень вираяенности БАС, оффективность интенсивной респираторной терапии и исход заболевания.

3. Искусственная вентиляция легких вызывает угнетение в органах дыхания гуморального иммунитета, что приводит к усилению дисбаланса в ВДС.

4. Дифференцированная трахеобронхосанацкя оказывает положи' тельное слияние на неспэцифяческие механизмы защиты органоз дыхания. Нарушения в гуморальном иммунитете при этом сохраняются.

5. Способ дг4ференц;фозанкой регионарной иммуномодулируицей терапии способствует восстановлению клеточных и гуморальных факторов ВДС. Включение данного способа в комплекс интенсивной респираторной терапии и трахеобронхосанации повышает эффективность лечения при БАС.

- б -

б. Одним из путей совершенствования метода дифференцированной трахеобронхосанашш и регионарной нммуномодуляции,по данным экспериментальных исследований, может являться способ трахео-бронхосорбции.

Научная нозгана. Определено новое научноэ направление в изучении брснхоастматического состояния и дана оценка эндоскопическим, цитологическим, бактериологическим, биохимическим и иммунологическим показателем бронхолегочной системы у больных с бронхоастмати-чзским статусом.

Анализ проведенных исследований показал, что основной причиной возникновения ВАС явяяотся воспалительные изменения со стороны органов дыхания и нарушения в механизмах самоочищения бронхов, которые и приводят к развитию бронхообструхтивных нзруиений.

Впергые установлено, что степень выраженности бронхоастма-тнческого статуса зависит от глубины повреждения в специфических и неспецкфическкх механизмах местной защиты органов дыхания. Выяснено, что броихсастматический статус возникает на фоке комбинированного повреждения ВДС с преимущественным нарушением гуморального иммунитета. Обнаружено, что у данных больных более тяжелое течение ВАС сопровождается подавлением синтеза 51дА вплоть до поллого его отсутствия, которое нередко сопровождается значительным снижением концентрации в бронхиальном секрете 1дС. При этом устпнэплено, что активность воспалительного процесса и нарушения бронхиальной проходимости возрастает, эффективность интенсивной терапии оказывается низкой, а исход заболевания - неблагоприятным.

Особую значимость и новизну работе придает разработанный способ дифференцированной регионарной иммуномоцуляции, направленный на восстановление и замещение утраченных функций неспецифических и специфических механизмов местной защиты органов дыхания.

Впервые для этой цели использован новый отечественный препарат Чигаин.

Впервые экспериментально обоснована возможность использования для восстановления бронхиальной проходимости, возникшей в результате воспалительных нарушений в дыхательных путях, нового способа лечения - трахеобронхосорбцни. При этом показано влияние траяеобролхосорбция на морфо-функцнональное состояние органов цнхьния и неспецкфическкз механизмы защиты.

Практическая значимость работы. Установлена приоритетная роль воспа-■ лительного процесса в развитии бронхоастматического статуса.

Показана эффективность дифференцированного подхода к различным способам трахеобронхосанацки. Установлено, что длительная интубация трахеи, ИВЛ оказывают отрицательное воздействие ьа факторы местной защиты органов дыхания,в основном,за счет снижения в трахеобронхиальном дереве концентрации 51дА. Эти обстоятельства должны учитываться при проведении интенсивной респираторной терапии и дыхательной реанимации.

Разработанный способ дифференцированной трахообронхосанации и регионарной гамуномодулирующей терапии позволяет существенно повысить функциональную и метаболическую активность АМ, концентрацию в бронхиальном секрете 51дА и 196, улучшить биохимические, цитологические и бактериологические показатели, быстрее купировать воспалительные изменения в органах дыхания и восстанавливать бронхиальную проходимость. Это значительно улучшает результаты лечения, что позволило снизить летальность на II,8%. Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании Проблемной комиссии "Анестезиология к реаниматология" МЗ УССР (г.Харьков, 1980; г.Киев, 1934) и ЫЗ СССР (г.Петрозаводск, 1985), на заседании Костромского областного научно-медшинского общестса анестезиологов-реаниматологов МЗ РС£СР (г.Кострома,1979),

Киевского городского научно-медицинского общества анестезиологов- ' реаниматологов (г.Киев, 1981) и .Днепропетровского областного научно-медицинского общества анестезиологов-реаниматологов (г.Днепропетровск, 1983), на 1У Пленуме правления республиканского научного общества анестезиологов-реаниматологов УССР (г.Харьков,1980), на 1У и У съездах анестезиологов-реаниматологов УССР ^.Днепропетровск. 1934; г-Ворояиловград, 1939), на XI Международном симпозиуме социалистических стран "Внутривенная общая анестезия. Методы детоксикации" (г.Киев,1286), на Международном симпозиуме "Итоги и перспективы развития современной реаниматологии" (г.Москва.1986), па 1У Всесоюзном съезде анестезиологов-реаниматологов (г.Одесса, 1939), на Ш республиканской конференции анестезиологов-реаниматологов Грузии (г,Тбилиси.1990), на 8 Европейском конгрессе анестезиологов-реаниматологов (г.Варнава,1990).

Публикации и реализация работы. По теме диссертации опубликовано 28 научных работ в центральных журналах, сборниках, тезисах докладов на Международных симпозиумах и конгрессах, Всесоюзных и Республиканских съездах и конференциях. Материалы диссертации включеин в монографию "Интенсивная терапия и дыхательная реанимация при астматических состояниях" (г.Киев, 1935) и справочник по анестезиологии (г.Киев,198?). Изданы методические рекомендации и 3 информационных письма. Получено авторское свидетельство на изобретение, одно положительное решение и одна приоритетная справка на предполагаемое изобретение. Теоретические положения диссертации излагаются при чтении курса лекций на кафедрах анестезиологии-реаниматологии Киевского института усовершенствования врачей, Днепропетровского и Луганского медицинских, институтов. Результаты исследований внедрены в практику работы областных больниц Украинской ССР через МЗ УССР в форме методических рекомендаций и информационных писем. С целью практической реализации основных положений

диссертации и совершенствования реанимационной помощи пульмонологическим больным в г.Луганске о 1989 года открыто реанимационно-пульмонологическое отделение.

Объем я структура работы. Диссертация излокека па 285 страницах машинописного текста и дополнительно включает 92 таблица, 9 рисунков. 16 фотографий к 53 страницы указателя литературы. Состоит из введения, обзора литературы (1-3 глаш), главы "Метода исследований бронхолегочной системы и оценки иыцунного статуса органов дшсаняя при брокхоастштвчвскои статуса" (4 гл.), главы "Характеристика клинических наблюдений. Результаты диагностического обследования больных с бронхоаоткатичесхш статусом" (5 гл.). шести глав собственных исследований, заключения, выводов и указателя литературы, вклвчащего 521 источник, из которых 280 отечественных е 231 иностранных. (ЗДЕШНИЕ ДИССЕРТАЦИИ.

Материалы и метод; исследований, В работе приведены результат клинических наблвдений за 625 больными с бронхоастштичесхшм статусом, среди которых лиц цунского пола было 233 (.38,1%), »ейского -387 (61,в возрасте от 9 до 68 лет. Наибольший процент (76,16$) пациентов составляли лица молодого и работоспособного возраста от 21 года до 50 лот. У 560 (89,б£) ранее была даагноевдрована инфак-цаонно-зависшая и только у 65 (10,45?) цеакфвкцаонно-завиекмая (атоническая) форма бронхиальной астыы.

Для определения степени тяжести заболевания использована классификация атиатического состояния, предложенная ЕШЙ пульмонологии ЫЗ СССР (...В.Путов с соавт.,1984) в нашей модификации (А.И.Тродннскнй с соавт., 1985).

Согласно предлагаемой классификации бронхоастыаткческого статуса стадия относительной компенсации была диагносцирована у 239 больных (46,24£), стадия декомпенсации у 263 - (42,88$), гипо-

ксешческая кома - 68 - (10

Из общего числа больных у 435 проведен анализ эффективности традиционных и ранее разработанных и предложенных нами методов интенсивной терапии и дыхательной реанимации,

У 190 больных проведено комплексное изучение бронхолёгочной системы, включая и состояние местных защитных механизмов органов дыхания.

Для оценки бронхолегочной системы у этих больных наряду с обще-хлинической и лабораторной диагностикой применялись функциональные, рентгенологические, эндоскопические, биохимические, цитологические и иммунологические методы исследований.

Для изучения функционального состояния органов дыхания

привлекались спирографичесние, волюметрические и скенопульмоно-

графкческио методы исследования с использованием макроагрегатного 1131 „

альбумина, меченного о . Кроме того, у веек пациентов исследовались показатели кислотно-основного состояния и газового состава крови.

Рентгенологические методы включали рентгенографии органов дыхания и бронхографию (60 больных).

Эндоскопические методы заключались в изучении состояния слизистой оболочки трахеобронхнального дерева и его проходимости сшчеящк регидного брснхоскопа Фриделя с инжекционной ИВЛ и фибробронхо-скопа фирмы "Олимпикус". Бронхоскопическая опенка воспалительных изменений бронхов проводилась по классификации В.А.Герасина (1581) и предусматривала выделение катарального и гнойного энцобронхита.

. При биохимическом исследовании изучался рН трахеобронхнального секрета (с помощью отечественного рН-метра), содержание в нем обцего белка (биуретовым методом) и сиаловых кислот (метод Гессе).

Цитологические методы исследования предусматривали количественное изучение клеточного состава, содержащегося в трахее

и бронхах, с помощью мазков-отпечатков, спонг-биопсии и диагностического бронхоальвеолярного лаважа.

Неспецифйческие механизмы местной защиты органов дыхания изучались по индексу дегенерации мерцательного эпителия (ВДМЭ) по методу А.Я.Осинина и Л.А.Матвеевой (1978 и по функциональной активности альвеолярных макрофагов (AM). О фагоцитарной активности AM супили по их жизнеспособности, фагоцитарному числу ($4) и фагоцитарному индексу (ФИ) при помощи метода В.А.Герасина с соавт. (1981). Метаболическую активность AM оценивали по содержанию в них основных энергосубстратов гликогена с помощью pas реакции ПО Ь'С Иопиз и ЛИПИДОВ ПО методу Sneehan et Storey Бактерицидную активность AM оценивали по способности восстановлн-вать нитросиний тетразолий (с-НСТ-тест) по методике Д.Н.Маянского с соавт.(1966) и содержанию в них антибактериального фермента мурамидазы методом Е.Ф.Чернушенко и А.С.Когосовой (1987). Состояние специфических механизмов местной защиты органов дыхания оценивали по уровню содержания в бронхиальном секрете иммуноглобулинов классов A, G и М методом иммунодиффуэии по Mai шини - по методике ВНИИ пульмонологии МЗ СССР (О.И.Король, В.П.Ыолодцова, 1901).

Исследования выполнялись при поступлении больных (1-2 сутки), во время проведения интенсивной терапии, дифференцированной трахеобронхосанаиии и регионарной имыуномодуляции (5-7 сутки), а такжо после их окончания (12-15 сутки). Результаты исследований подвергались статистической обработке.

У 130 больных эти исследования выполнены в процессе интенсивной респираторной терапии и дыхательной реанимации с использованием дифференцированной трахеобронхосанации. Последняя включала трахеобронхкальное введение лекарственных веществ с помощью ингаляция, катетеризации трахеи и бронхов, микротрахеоцентеза, бронхосяопа или энцотрахеальной трубки.

Прк тборе способа трахзобронхосанации и объема интенсивной респираторной терапии учитывалась стадия БАС.

ГГри^Г стадии ВАС, где катаральный экдобронхит сопровождался слгаистой гиперсекрецией, трахеобронхосанация включала фибробронхо-скопию с интервалом 7-8 дней. Объем лаважной жидкости при этом не превыпал 80-100 мл с коррегированным pH растворов 7,2. В промежутках между бронхоскопиями проводилась аорозоль-терапия. При наличии d трахеобронхиальном дереве слизисто-гнойного секрета интервал между бронхоскопиями составлял 5-6 дней. В зтих наблюдениях объем вводгаой жидкости возрастал до 100-120 мл. В интервалах между ними трахеобронхосанация осуществлялась путем микротрахео-центеза или ежедневных транстрахеальных инсталляций лекарственных веществ. При гнойном энцобронхите трахеобронхосанация осуществлялась с помощью регидного бронхоскопа с инфекционной ИИ интервалом в 4-5 дней и объемом лаважной жидкости 100-150 мл с корригированном pH 5,9-6,0 и с помощью трахеобронхиалькых инсталляций.

При II стадии БАС трахеобронхосанация в условиях бронхоскопии была ограничена и выполнялась только в тех наблюдениях, где декомпенсация в газообмене была нерезко выражена, а также при наличии катарального энцобронхита со слизистой гиперсекрецией с интервалом 5-6 дней. При этом объем лаважной жидкости составлял 80-120 мл, и pH среды - 7,2. В промежутках между бронхоскопиями этим пациентам проводилась аэрозоль-терапия. При выраженных деномпенсирован-ных нарушениях в газообмене и наличии слизистс-гнойного или гнойного секрета трахеобронхосанация проводилась через энцотрахеаль-ную трубку. Объем лаважной жидкости у этих пациентов увеличивался соответственно до 150-200 мл и 250-300 мл с коррэгированным pH 7,2 и 5,9-6,0. В промежутках между лечебными бронхоскопиями трахеобронхосанация осуществлялась с помощью ежедневных инстилляций или микротрахеопентеза. В тех наблюдениях, где для поддержания

адекватного газообмена и сохранения жизни больных была показана дыхательная реанимация, трахеобронхосанация проводилась в условиях ИВЕ через зндотрахеальную трубку с частотой 10-12 раз/сут. объемом 45-50 мл на одну инстилляцию и коррегированшм рН 5,9-6,0.

У 60 больных исследование иммунной реактивности органов дыхания проводилось на фоне дополнительного включения в трахео-бронхосанацию дифференцированной регионарной иммуномодулирупцей терапии.

Коррекцию нарушений в ИДС проводили по двум направлениям. Первое - осуществлялось путем заместительной иммунотерапии. Второе направление включало активную иммунотерапию или иммуномоду-ляцию.

Причем, при I стадии БАС регионарная иммуномодулируюцая терапия предусматривала только трахеобронхиальное введение чигаина.

При П стадии БАС трахеобронхиальное введение чигаина сочеталось с гипериммуннкм гамма-глобулином I раз/сут в течение 5-7 дней, 1% раствором левамизола в течение 3-4 дней и 2% раствором нуклеината натрия в течение 6-10 дней. При Ш стадии БАС регионарная кшуномодулирущая терапия дополнялась 0,005% раствором проди-гиоэана I раз в 3 дня в течение 10-12 суток.

С целью дальнейшего совершенствования методов респираторной терапии и регионарной иммуномодуляции в эксперименте был разработан способ моделирования системы очищения дыхательных путей с помощью адсорбции. Объектом для разработки данного способа служили 50 кроликов, на которых отрабатывался предлагаемый способ -трахеобронхосорбции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ -И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

I. Состояние бронхолегочной системы и местных защитных механизмов при бронхоастматическом статусе.

Анализ основных эндоскопических, бактериологических, цитологических, биохимических и иммунологических результатов исследования

показал, что одной из основных причин развития бронхоастматическо-" • го статуса являлись воспалительные изменения со стороны трахео-бронхиального дерева и лёгких.

Доказательством этому служили эндоскопические признаки воспалительных изменений трахеи и бронхов, которые выявлялись у больных с БАС с максимальной частотой обнаружения (1,0), что позволило рассматривать наличие бронхита как одного из ведущих факторов, способствовавших развитии и поддержании БАС. Другим основанием для данного утверждения являлась высокая частота обнаружения (0,94) в бронхиальном секрете патогенных и условно патогенных бактериальных аллергенов. Кроме того, подтверждением приоритетной роли воспаления в развитии ЕАС являлись результаты цитологических и биохимических исследований бронхиального секрета, которые в значительной степени отражали характер воспаления и степень выраженности БАС. Нами установлено, что чем значительнее были изменения в цитогракках (сникедпо АН, увеличение нейтрофилов), чем выше в бронхиальном секрете была концентрация общего белка и сиаловых кислот, тем более значительней оказывалась частота обнаружения эндобронхита л выраженность обструктивнкх нарушений. При этом декомпенсация в показателях внешнего дыхания, кислотно-основного состояния и газового состава крови возрастала.

Так, при I стадии ВАС, где воспалительные изменения в трахео-бронхиальном дереве были менее выражены, а нарушения в показателях внешнего дыхания, КОС и газового состава крови не носили декомпенсированньтй характер, у больных.по сравнению с контрольной группой в бронхиальных смывах наблюдалось увеличение количества нейтрофилов в среднем до 51,7%. Количество АМ на этом фоне снижалось до 19,515? (рис.1).

Изучение микробиологического спектра бронхиального содержимого указывало на многообразие выявляемой микрофлоры: стрептококк -

КОНТРОЛЬ * ь

1 стадия БАС

ЧЧЧЧЧЧ\ч 24

/ 1.Ч\

6 4

Т 8

8 Я

Е стадия БАС

4 б

19.91

3 стадия ВАС

Рис.1. Эндоскопические и биохимические показатели при БАС. I.Катаральный эндобронхит; 2.Гнойный эндобронхит; З.РН; 4.0бщий белок г/л; б.Сиаловые кислоты усл.ед.; б.Цурамидаза г/л; 7.% АН; 8.% нейтрофилов.

25,555, нейссерии - 19,5£, стафилококк - 15,95?, клебсиеллы - 8,9$5, пневмококк 10,2%, гемофильная палочка - 8,5%, дрожжи - 3,($, кишечная палочка - 3,0£, протей - синегнойная палочка - 2,55?.

При биохимическом исследовании бронхиального секрета выявлено смещение на 0,54±0,02 (Р <0,001) в щелочную сторону рН среды. Обращало на себя внимание значительное, на Ю,14±0,45 г/л (Р< 0,001), увеличение концентрации общего белка. Концентрация сиаловых кислот

возрастала на 76,95^,59 усл.ед. (Р <0,001). В то же время концентрация антибактериального фермента мурамвдазы снижалась на 3,68+0,26 г/л.

При изучении функционального состояния мерцательного эпителия и главных бронхов оказалось, что в этой стадии у пациентов отмечалось повышение индекса дегенерации мерцательного эпителия трахеи на 0,08 единицы (Р <0,001) по сравнению с контрольной группой. В правом главном бронхе этот показатель был превышен на 0,11 единицы, а в левом - на 0,07 единицы.

При П стадии возрастала частота выявления гнойного эндобрсн-хнта (0,60), нарушения в показателях внешнего дыхания, КОС и газового состава крови приобретали декомпенсированный характер. Происходило дальнейшее снижение на 0,21$ количества АН. Кроме АМ, на 0,19£ снижалось количество лимфоцитов и на 2,25$ клеток бронхиального эпителия, то есть, тех клеточных популяций, которые в той или той степени принимали непосредственное участие в очищении дыхательных путей от продуктов воспаления и различных антигенов. Снижение процентного содержания этих клеток сопровождалось повышением в среднем на 6,3% нейтрофильных гранулоцитов. В мазках-отпечатках нарастало число дегенерированных клеточных элементов.

Примерно одинаковой в сравнении с I стадией БАС. оказывалось соотношение выявляемой микрофлоры.

Более выраженными оказались изменения в биохимических показателях трахеобронхизльного секрета.

. Индекс дегенерации мерцательного эпителия дыхательных путей по сравнению с I стадией БАС возрастал.

При.Ш стадии БАС, где состояние больных расценивалось как критическое, а декомпенсация в показателях внешнего дыхания, КОС и газового состава крови была болез значительна, результаты эндоскопических исследований указывали на наличие у этих больных диффуз-

ного гнойного энцобронхита, сочетавшегося с выраженным бронхообту-рационным синдромом.

Анализ цитограмм бронхоальвеолярных смывов показал, что количество АМ по сравнениюсз П стадией БАС уменьшалось в среднем на 5,1%, В то же время, на 33,8% увеличивалось количество нейтро-фильных лейкоцитов. В мазках-отпечатках преобладал детрит, степень дегенерации ¡щеточных элементов была резко выражена.

Бактериологические исследования бронхиального содержимого указывали на увеличение до 100^ числа наблюдений, где выявлена ассоциация 3-6 различных ввдов микроорганизмов.

При биохимическом исследовании трахеобронхиального секрета изменения в содержании общего белка, сиаловых кислот, фермента мурамидазы и показателя рН были более выражены, чем при I и П стадиях БАС.

Показатели ВД1Э указывали на то, что функциональное состояние клеток мерцательного эпителия также находилось в прочной зависимости от степени выраженности воспалительных изменений со стороны слизистой оболочки дыхательных путей.

Таким образом, одной из основных причин обструктивных нарушений, развития и поддержания БАС являлись воспалительные изменения со стороны дыхательных путей и легких с наличием характерных признаков, присущих для катарального или гнойного энцобронхита.

Было установлено, что степень выраженности БАС зависела от глубины повреящения в показателях, характеризующих состояние местной защиты органов дыхания (рис.2).

При I стадии БАС выявленные нарушения характеризовались уменьшением на 16,3414,07$ (Р< 0*001) числа активных клеток, участвующих в фагоцитозе и снижением на I,99^0,48 (Р<0,001) их фагоцитарной активности. Обращало на себя внимание увеличение на 19,содержания АМ, способных восстанавливать нитросиний

КОНТРОЛЬ

1 стадия БАС

\7.35

\ I0-78

0.22 2.0\

в *

?. стадия БАС 4 5

Зстадпя БАС

\ о.?« Ъ 14. Г?

3.08/^ э.о; ЩО.23

Рис.2. Состояние местной защиты органов дыхания при БАС.

I. 51дА; 2. 3.Фагоцитарное число; 4,Фагоцитарный индекс АМ; 5.с-НСТ Ш %; 6.СЦК НСГ; 7. СЦК гли-• когена АМ; 8.СЦК липидов АМ.

тетразолий (с-НСТ-тест). Это сопровождалось увеличением на 0,06±0,01 (Р <0,001) его СЦК. Однако,их тетразолиевая активность оказывалась низкой и, как правило, не превшала I или 2 степень. На этом фоне происходило истощение в АМ запасов гликогена и липидов. Показатель СЦК гликогена оказывался на 0,30^,02 (Р <-0,001), а липидов на 0,92±0,01 СР < 0,001) ниже, чем в контрольной группе. Снижение концентрации основных энергосубстратов

в АМ, безусловно, отражалось на функциональном состоянии этих иммунокомпетентных клеток. Что касается гуморальных факторов иммунологической защиты органов дыхания, то они у больных в этой стадии ВАС находились в состоянии некоторого напряжения. Это проявлялось в том, что у больных, с одной стороны, наблюдалось повышение в бронхиальном секрете на 0,09^0,01 г/л (Р< 0,001), а с другой -снижение на 0,0710,02 г/л ЛдА (Р< 0,001).

При П стации БАС, где воспалительные изменения и нарушения бронхиальной проходимости были более выражены, функциональное состояние АМ оказывалось в состоянии выраженной депрессии. Низким оказывалось не только ФЧ (17,7515,67$)(Р*0,001), но, что не менее важно, почти в 3 раза снижался'ФИ (2,55±1,34)(Р <0,001). в 2,3 раза (Р < 0,001) уменьшалось число жизнеспособных АМ.

Угнетение фагоцитарной активности АМ сопровождалось увеличением до 41,0714,09$ с-НСТ-теста, что было на Ю,431о,65£ больше, чем у пациентов с I стадией БАС. Наиболее низкой оказывалась функциональная активность АМ у пациентов с гнойной формой эддо-бронхита, особенно в наблюдениях, где явления бронхообтурации были наиболее выражены.

Угнетение функциональной активности АМ сопровождалось дальнейшим снижением метаболической активности.

Более значительными оказывались в этой стадии нарушения гуморальных факторов ИДО. Концентрация 51дА в бронхиальной секрете "была на 0,0710,01 г/л (Р< 0,001), а ДО на О.ЙО.ОЙ г/л (Р< 0,001) ниже, чем у пациентов при I стадии ЕАС. Кроме того, в этой стадии отмечено достоверное появление в бронхиальном секрете 1дМ, что указывало на более выраженные воспалительные процессы в этой стадии БАС.

При Ш стадии БАС нарушения в показателях ИДС были наиболее выражены и носили некомпенсированный характер.

Снижение числа жизнеспособных Ш сопровождалось резким угнетением их фагоцитарной и бактерицидной активности. Так, на 38,74i 1,22% или в 5,4 раза (Р^ 0,001) по сравнению с контрольной группой снизилось фагоцитарное число. Особенно низким в этих условиях оказывался фагоцитарный индекс. Его значения были на или в 9,0 ниже (Р* 0,001), чем в контрольной группе. Если во второй стадии БАС процент НСТ-активных клеток был еще компенсаторно повышен, то в 3 стадии этот показатель прогрессивно снижался и оказывался на 26,8il,39 или почти в 3 раза ниже (Р<0,001), чем у пациентов со 2 стадией ВАС. Нгокой оказывалась также тетразо-лиевая активность AM, которая, как правило, не превышала I степени активности.

Значительно снижалась в этой стации и метаболическая активность AM.

Что касается гуморального иммунитета, то он в этой стации находился в состоянии резкого угнетения. Исследования показали, что средний показатель концентрации SIgA в трахеобронхиальном смыве при 3 стадии БАС оказывался на 0,17±0,02 г/л или в 4,4 раза, а IqG на 0,06i0,03 г/л или в 1,75 раза меньше, чем в контрольной группе. В ряде наблюдения содержание SlgA и IgG в бронхиальных смывах не определялось. Исход заболевания у этих пациентов, как правило, был неблагоприятным.

Таким образом, установлено, что ИДС при бронхоастматическом статусе нарушен. Наиболее выраженными эти нарупения оказывались у больных при П и особенно - Ш стадии НАС.

Кроме того, анализ результатов исследований показал, что чем значительнее были нарушения в показателях, характеризующих состояние неспецифических и специфических механизмов местной защиты органов дыхания, чем более выраженными оказывались в них воспалительные и обструктивные нарушения, тем значительнее была степень

выраженности БАС.

2. Дифференцированная трахеобронхосанация, ее эффективность и влияние на иммунитет дыхательной системы.

В первую очередь, эффективность дифференцированной трахео-бронхосанации проявлялась в более быстром устранении обструктив-ных нарушений и купировании БАС. Достигалось это за счет снижения воспалительных процессов со стороны дыхательных путей.

По результатам исследований, проведенным у пациентов, у которых была диагносцирована I стадия БАС, установлено, что наряду с улучшением эндоскопической картины, трахеобронхосанация приводила к определенным изменениям и в биохимических показателях бронхиального секрета (рис.3). Так, отмечен сдвиг pH бронхиального секрета в кислую сторону. Более выраженно этот сдвиг прослеживался на 3 этапе исследования, где pH бронхиального секрета был на 0,30±0,0б (Р < 0,001) меньше, чем при I стадии БАС. Одновременно происходило снижение в бронхиальном секрете концентрации общего белка. На 12-15 сутки его количество снизилось на 1,03 г/л (Р<0,01). В то же время концентрация сиаловых кислот возрастала и была по сравнению с I этапом исследований соответственно на ö,bil,S6 усл.ед. выше. Прирост мурамидазы на 3- этапе исследования составил в среднем 0,57 г/л.

Таким образом, было установлено, что сдвиг pH бронхиального секрета к нейтральной среде, снижение концентрации общего белка -и увеличение интенсивности секреции сиалопротецдов сопровождались снижением у пациентов при I стадии БАС выраженности воспалительных процессов р трахеобронхиальноы дереве.

Подтверждением этому служили также данные цитологической картины в бронхоальвеолярных смывах. Установлено, что на 2 этапе исследования количество AM увеличивалось только в 1,3 раза, а на заверпащем этапе трахеобронхосанации (12-15 сутки) их количество возрастало уже в 2,5 раза. Если на 2 этапе исследований увели-

2 стадия БАС

4 ъ

2 1

3 стадия БАС 17.10

Рис.3, Эндоскопические и биохимические показатели при дифференцированной трахео-бронхосанаиии.

1.Катаральный эндобронхит;

2.Гнойный эндобронхит;

3.РН; 4.Общий белок г/л;

5.Сиаловые кислоты усл.ед.;

6.Мурамидаза; 7.? АН;

8. % нейтрофилов.

чение нейтрофильных гранулоцитов в 1,1 раза рассматривалось как компенсаторно-защитная реакция, то их.снижение в 1,2 раза на 3 этапе исследования - яак ответная реакция на уменьшение воспалительного процесса.

Анализ результатов функционального состояния мерцатех ного эпителия на различных этапах трахеобронхосанации показал, что у пациентов этой стадии полного восстановления функциональной способности мерцательного эпителия к 12-15 суткам интенсивной респираторной терапии не происходило.

При бактериологическом исследовании было отмечено увеличение количества пациентов, у которых рост патогенней микрофлоры

в бронхиальном секрете отсутствовал. При этом возрастало значение условно патогенных микроорганизмов, суммарная частота которых увеличивалась по мере стихания воспалительного процесса.

При П стадии БАС, где трахеобронхосанация проводилась без применения ИВЛ, уже на 5-7 сутки у всех бсльных восстанавливалась бронхиальная проходимость. Эндоскопически наблюдалась картина обратного развития воспалительного процесса. В группе больных, у которых трахеобронхосанация осуществлялась в процессе проведения ИВЛ, было установлено, что она оказывала неблагоприятное влияние на течение воспалительного процесса в органах дыхания при БАС. В частности, ИВЛ стабилизировала и даже нередко активизировала этот процесс. При этом эффективность трахеобронхосанации снижалась.

Анализ биохимических результатов исследования показал, что, такие как и при I стадии БАС, трахеобронхосанация способствовала снижению щелочной реакции среды бронхиального секрета на 2 этапе исследования на 0,26±0,07 (Р <0,001), а на 3 этапе уже на 0,46± 0,06 (Р< 0,001). Более чем на 1,0 г/л происходило снижение на каждом этапе исследования общего белка. Концентрация сиаловкх кислот на 3 этапе исследования имела тенденцию к снижению, однако, оставалась еще достаточно высокой. Не наблюдалось восстановления в бронхиальном смыве и концентрации бактерицидного фермента мура-мидасы.

Анализ цитограмм показал, что если содержание АМ в бронхиальном содержимом в процессе трахеобронхосанации на 2 этапе возрастало в 1,45 раза, то на 3 этапе их количество увеличивалось уже в 3,14 раза. Обращало на себя внимание увеличение на 2 этапе исследования на 7,5$ среднего содержания в бронхиальном секрете нейтрофилов, а на 12-15 сутки трахеобронхосанации по мере стихания воспалительного процесса количество этих фагоцитов снижалось на

10,ОД. Одновременно в мазках-отпечатках, особенно на 3 этапе исследования, сокращалось количество дегенерированных клеточных элементов. Вместе с тем, снижения ИДМЭ не происходило.

При бактериологическом исследовании бронхиального содержимого з^становлено, что частота высеваемости патогенной микрофлоры в процессе трахеобронхосанации снижалась. Так, на фоне снижения частоты высеваемости стафилококка на 5,2$, стрептококка на 8,1$ и нзйссерии на 12,2$, к 12-15 суткам трахеобронхосанации увелдаи- . валась суммарная частота выделения граммотрицательных энтеробак-терий и синегнойной палочки до 30,1$.

При 3 стадии ВАС нормализация показателей НОС и газового состава крови происходила быстро и уже на 5-7 сутки ИВЛ у большинства из них они соответствовали нормальным величинам. В то же время, восстановить самостоятельный адекватный газообмен на этом этапе но удавалось'. Эндоскопически в это время у всех пациентов сохранялись признаки гнойного эндобронхита. На 12-15 сутки трахеобронхосанации у большинства больных гнойный эндобронхит из диффузного трансформировался в ограниченный двусторонний процесс.

Результаты биохимических исследований показали, что в этой стадии БАС трахеобронхосанацкя и методы интенсивной респираторной терапии не оказывали должного влияния на биохимические показатели бронхиального секрета. На 2 этапе исследования наметилась лишь незначительная тенденция к улучшению этих показателей. И только на 3 этапе под влиянием трахеобронхосанации различия в показателях рН, сиаловых кислот и фермента мурамидазы по сравнение с 1 этапом исследования оказались достоверны. В то же время, концентрация общего белка сохраняла только тенденцию к снижению (Р>0,1). Это указывало на недостаточную эффективность трахесбронхосанации в этой стации и сохраняющуюся активность воспалительного процесса.

Анализ цитограмм бронхиального содержимого показал, что на

12-15 сутки трахеобронхосанации, то есть, в тот период, когда большинство пациентов находилось уже на самостоятельном дыхании, контрольные исследования выявляли увеличение на 9,4% или в 2,5 раза среднего количества АМ. Содержание нейтрофильных гранулоиитов снижалось при этом в среднем на 34,5% или в 2,6 раза. В то же время, в мазках-отпечатках заметного снижения числа дсгенерированных клеточных элементов не выявлено, а показатели ВДМЭ на всех этапах исследования достоверно возрастали.

При бактериологическом исследовании бронхиального секрета было установлено, что суммарная частота выделения условно-патогенных микроорганизмов, в том числе, граммнегативных энтеробактерий и синегнойной палочки, в этой стации ВАС возрастала и колебалась в различные периоды исследования от 24,6% до 33,3$.

При этом максимальный показатель их вксеваемости выявлялся на 3 этапе исследования.

(

Анализ эффективности дифференцированной трахеобронхосанации показал, что под ее влиянием интенсивность восстановления неспецифических механизмов местной защиты органов дыхания происходила.в более ранние сроки, чем специфических. Причем, улучшение функционального состояния АМ происходило на фоне восстановления бронхиальной проходимости и нормализации газообмена (рис.4).

Так, при I стадии БАС на 12-15 сутки респираторной терапии количество жизнеспособных АМ увеличивалось почти в 1,4 раза, на 8,1613,43% возрастало фагоцитарное число и на 0,84¿0,09 фагоцитарный индекс. Более чем в 1,5 раза снижалось число НСТ-положи-тельных АМ, возрастала их тетразолиевая активность. Увеличение в АМ СЦК гликогена на 0,05 на 2 этапе и на 0,110,01 на 3 этапе свидетельствовало о зависимости количества гликоген-содержащ!« АМ от концентрации в альвеолярном воздухе, В то же время, трахео-бронхосанаиия не приводила к значимому повышению липидосодержащих

1 стадия EÄC i 5

\ \5.20 39.32 ЯШ А / 19.84 / р§*/о.еэ

чш ||||0.53 L10\

3 стадаг БАС

+ 5

21.88 23.9 щ ш о.ев

^Ш-/ 0.0? ЙЙ о.г 0.42 \

2 стадия ВАС i 5

К /

27.82

\ 4.1? У

[JAl /

ШШР70

|Ш061

/ 0.07 1.05\

Рис.4. Состояние местной защиты органов дыхания при дифференцированной трахеобронхо-санаиии.

I.SIgA; 2.IgG; 3.Фагоцитарное число^М; 4.Фагоцитарный индекс AM; б.с-НСТ б.СЦК HCT; 7.СЦК гликогена АН; 8.СЦК липвдов Ali.

AM., полученных при БАЛ на всех этапах исследования.

Увеличение продолжительности трахеобронхосанации до 12-15 суток сопровождалось дальнейшим снижением SI9A на 0,03i0,02 г/л и IgG на' 0,04^0,01, что оказывалось достоверно нижа концентрации этих иммуноглобулинов в контрольной группе (Р< 0,001).

Сравнительный анализ показал, что при П стадии БАС дифференцированное применение методов трахеобронхосанации способствовало увеличения на 3 этапе исследования числа жизнеспособных AM на 7,I3t0,IlSS, а ®Ч на 12,65±0,38£ (Р< 0,001). Несколько медленнее на этом фоне происходило увеличение $И. К 12-15 суткам трахеобрснхо-

5

санации ФИ увеличился только в 1,3 раза (Р< 0,001). В то же время количество НСТ-положительных АМ снижалось на 13,45^0,74 (Р< 0,001), возрастала степень их тетразолиевой активности. Количество АМ с положительной реакцией на гликоген увеличивалось на 7,1310,65$, а его СЦК повышался на 0,09^0,01 (Р< 0,001). К этому времени достоверно на 4,72^0,2£% увеличивалось количество АЫ содержащих лип иды, а их СЩС возрастал на 0,11.

Влияние трахеобронхосанации на гуморальный иммунитет в этой стадии менее выражено. Установлено, что если на 5-7 сутки трахеобронхосанации концентрация 31дА в среднем возрастала на 0,05^0,2 г/л (Р>0,05), то на 3 этапе его содержание в бронхиальном секрете было на 0,0210,04 г/л меньше, чем на 2 - (Р>0,1). Практически одинаковой оставалась на всех этапах исследования концентрация 1д6, Наиболее низкой концентрация этого иммуноглобулина, также как и 5ГдА, оказывалась у пациентов,находящихся на ИВЛ, и особенно в тех наблюдениях, где применяемые методы интенсивной респираторной терапии оказывались неэффективными.

При И стадии БАС, несмотря на сохраняющийся воспалительный процесс в органах дыхания, трахеобронхосанация и методы респираторной терапии в целом оказывали благоприятное влияние на функциональное состояние АМ. На 3 этапе исследований число жизнеспособных АМ увеличилось в среднем на 13,^¿1,565? (Р < 0,001). Вместе с этим в 2,5 раза или на 13,2^2,02% возрастал показатель ФЧ (Р< 0,001), а ФИ, как один из основных показателей фагоцитоза, увеличивался на или в 2,3 раза. Показатель НСТ-теста по сравнению с

I этапом исследования увеличился на 9,531о,86%( а его СЦК - на 0,3210,13^ (Р <0,001), На этом фоне повышалась метаболическая актив ность АМ.

Практически трахеобронхосанация не оказывала влияния на концентрацию в бронхиальном секрете иммуноглобулина. Всего на 0,01г/л

(Р >0,I) увеличивалась на 2 этапе исследований концентрация 51дА и 1дб. Обращало на себя внимание, что у ряда больных эти иммуноглобулины не определялись. Именно у этих пациентов активность воспалительного процесса в органах дыхания была наиболее выражена, а эффективность интенсивной терапии, наоборот, - низкой. К 12-15 суткам трахеобронхосанации, когда большинство больных уже находилось на самостоятельном дыхании, концентрация 51дА в бронхиальном . секрете по сравнению с I этапом исследования возрастала на 0,2±0,1 г/л, а на 0,03 г/л (Р <0,05).Уровень 1дМ в бронхиальном секрете на этом фоне не изменялся и в среднем его концентрация составляла около 0,01 г/л.

И все же, несмотря на сохраняющиеся нарушения в гуморальном иммунитете, эффективность дифференцированной трахеобронхосанации оказывалась выше, чем у больных, у которых применялись ранее предлагаемые метода интенсивной терапии. На это указывало снижение летальности с 16,8$ до 11,5$.

3. Регионарная иммуномодуляция и ее эффективность в комплексе трахеобронхосанации и интенсивной терапии.

Регионарная иммуномодулирующая терапия при проведении трахеобронхосанации более эффективно снижала степень выраженности воспалительных изменений в трахеобронхиальном дереве, о чем свидетельствовали данные эндоскопических, цитологических, бактериологических и биохимических показателей (рис.5).

Значительно возрастали в условиях регионарной кммуно-модуляции показатели неспецифических и специфических моханизмов местной зшцкны (рис.б). Так, при I стадии ВАС обращало на себя внимание, что -уже на 5-7 сутки регионарной кммуномодуляции тсгазатели, характеризующие фагоцитарную защиту (ФЧ и ФИ)

1 стадия ВАС 4 5

N. 54.0 J Ш

7.04 / / 0.1 / рмае

2 стадия БАС 4 5

2

3 стадия БАС

1Й то / ¡¡¡В

ШШ о.г

Рис.5. Эндоскопические и биохимические показатели при регионарной иммуномодули-рупцей терапии.

1.Катаральный эндобронхит;

2.Гнойный эндобронхит; 3. РН;

4.Общий белок г/л; 5. Сиаловые

кислоты, усл.ед. б.Мурамедаза,г/л;

7.% АЫ; 8,% нейтрофилов.

2 1 8 возросли в среднем на 7,1310,28 и 1,46^,41% или в 1,2 раза (Р< 0,001), а число жизнеспособных АЫ на 8,510,5$ или в 1,1 раза (Р< 0,001). Снижение на 0,5110,47^ или в 1,5 раза числа НСТ-поло-жительных АМ сопровождалось повышением степени их тетразолиевой активности и являлось причиной повышения СЦК НСТ-теста. Увеличивалось содержание в АЫ гликогена и лшидов. В дальнейшем, в сравнении со 2 этапом исследования, интенсивность восстановления функциональной активности АМ снижалась. Более существенным оказалось влияние регионарной иммуномодуляши на гуморальный иммунитет и, в первую очередь, на концентрацию бГдЛ и антибактериальный фермент мурамидазы. Так, на 5-7 сутки трахеобронхосанации кониент-

1 стадия БАС

4- 6

2 стадия БАС

Рис АСостояние местной защиты органов дыхания при регионарной иммуномодулирущей терапии.

I. SlgA; 2.IgG; 3.Фагоцитарное число AM %; 4.Фагоцитарный индекс AM; 5. с-HCT Ali 36; б.СЦК HCT; 7.СЦК гликогена AM; 8.СЦК липидоп AM.

рация 31 дА возросла на 0,Св1~0,01 г/л (Р< 0,001), а мурамидазы на 1,8710,16 г/л. Примерно такими ке оставались эти показатели и на 3 этапе исследования. Концентрация 1д6 на 2 этапе исследования имела тенденцию к увеличению, однако, на 12-15 сутки трахеобронхосанации его содержание в бронхиальном секрете соответствовало исходному уровню.

При П стадии БАС наиболее значительно возрастала фагоцитарная активность АМ, Б 1,5 раза (Р<0,001)- по сравнению со 2 этапог увеличивалось ФЧ и в 1,9 раза (Р < 0.001) ФИ. Показатель с-НСТ-тес-та снизился на 6,311,7$ или в 1,3 раза, а СЦК в то же время увеличился на 0,1610,02 (Р <0,001). Более значительным сказывалось

влияние регионарной иммуномоцуляции на содержание в АЫ гликогена, по сравнению с липвдами на Есех этапах исследования. Особенно выраженным в этой стадии БАС оказывалось' влияние регионарной имму-номодулирукщей терапии на состяние гуморального иммунитета. На завершающем этапе регионарной иммуномодулиругацей терапии в сравнении с первым этапом исследования концентрация 51дА возрастала на 0,09^0,01 г/л или в 2,0 раза, а содержание 1д6 в бронхиальном секрете увеличивалось на 0,11-0,01 г/л или в 1,8 раза (Р <0,001). Значительно, на 3,62±1,24 г/л (Р <0,001), возрастала концентрация бактерицидного фермента мурамидазы. Даже в условиях ИВЛ показатели гуморального иммунитета к особенно концентрация 51дА оказывались достоверно выше, чем они были до ее проведения (Р<0,05).

При Ш стадии БАС влияние регионарной иммуномодулирущей терапии на показатели, характеризующие неспецифкческие и специфические показатели местной защиты органов дыхания, было менее выражено. В частности, на 5-7 сутки иммуномодуляции число жизнеспособных и фагоцитирующих АМ имело только тенденцию к увеличении. Несколько вше на данном этапе оказывалось влияние иммуномодуляции на показатели гуморального кммукитет-а,. Однако, кз зйвершакхцем отс.пс иммуномоцуляции концентрации и 1дб клали тенденцию к снижению. Но все же их значения оказывались на 0,0710,02 г/л и 0,0910,02 г/л (Р< 0,001) выше, чем у больных в аналогичной стадии БАС, у которых дифференцированная трахеобронхосанация проводилась без регионарной иммуномодулкрующей терапии.

Сравнительный анализ эффективности трахеобронхосанации показал, что в случае включения в ее комплекс метода регионарной иммуномодулирутацей терапии исход заболевания, который по клинико-лабораторнкм данным был отнесен к значительному улучшению, увеличился с 32,3% до 60% или в 1,9 раза. Количество исходов заболевания, где было достигнуто только улучшение состояния, наоборот, снизился с 56,2$ до 35,2$ или в 1,6 раза. Обращало на себя внимание

что регионарная иммуномодулируицая терапия способствовала дополнительному снижению на 6,5$ или в 2,3 раза летальности. Кроме того, она снижала потребность больных в ИВЛ. У больных с I стадией ВАС этот показатель, в сравнении с пациентами, у которых регионарная иммуномодуляция не применялась, снизился на 8$. Во П стадии ВАС потребность в ИВЛ уменьшилась на 13$. Не менее важным следует признать снижение продолжительности ИВЛ. Так, во И стадии ее средняя продолжительность оказывалась на 3,3, а в Ш стадии на 1,1 суток меньше, чем у пациентов, у которых регионарная иммуномодулирунцая терапия не проводилась.

Вместо с тем, в ряде наблюдений и особешо у пациентов,у которых была диагносцирована П и Ш стадия БАС, а эндоскопическая картина характеризовалась наличием у них диффузного двустороннего гнойного зндобронхита, эффективность трахеобронхосанации и регионарной иммуномодуляции оказывалась менее выраженной. У этих пациентов, несмотря на значительное улучшение состояния и положительную динамику эндоскопической картины, на 12-15 сутки интенсивной терапии признаки воспалительного процесса в трахебронхизльном дереве сохранялись, а показатели НДС соответствовали стадии относительного напряжения.

4. Способ трахеобронхосорбции при воспалительно-обструктивных нарушениях дыхательных путей.

Основной целью на первом этапе разработки трахеобронхоссрбнии ярлллось: во-первых, обосновать возможность существования данного способа наравне с другими методами респираторной терапии и. во-вторых, изучить в эксперименте его эффективность при Еоепалителышх процессах, сопровождающихся ОДН.

Результаты исследования показали, что при воспалительном бронхолегсчном процессе механизм очищения дыхательных путей от бактериальных антигенов, ксенобиотиков, зкзо-и эндотоксинов и других продуктов воспаления снимен. Трахеобронхосорбция с примене-

нием для этой цели аэросила марки А-175, повыпала воспроизводимость этого механизма, что способствовало достаточно быстрому устранению бронхолегочного воспаления и ОДН.

Подтверждением этому являлось то, что на 3 сутки с момента начала трахеобронхосорбции у животных нормализовалась температура тела, повышалась активность, улучшался аппетит. На б сутки трахеобронхосорбции частота дыхательных движений у животных снижалась до 80 в I минуту. Одновременно происходило улучшение в показателях периферической ¿фови. Бактериологические исследования указывали на отсутствие патогенной микрофлоры, улучшалась цитологическая картина бронхиального смыва. К концу трахеобронхосорбции у животных возрастало число жизнеспособных АМ, увеличивалось фагоцитарное число и фагоцитарный индекс АМ, снижалось число с-НСТ-поло-жительных клеток, а степень их тетразолиевой активности возрастала. Концентрация гликогена и липицов в АМ повышалась. 'Важным является то, что применяемый для трахеобронхосорбции аэросил не оказывал в определенных дозировках повреждающего воздействия на морфофункциональное состояние органов дыхания, ИДС и организм в целом.

Таким образом, способ трахеобронхосорбции подтвердил в эксперименте свою эффективность. Необходимо продолжать проведение исследований по данной проблеме и, в первую очередь, по изысканию и разработке препаратов, позволяющих эффективно протезировать утраченные защитные механизмы бронхолегочной системы при ОДН.

вывода.

1. Еронхоастматический статус - тяжелое и опасное для жизни осложнение М, которое возникает в результате обострения воспалительного процесса и нарушений в механизмах самоочищения дыхательных путей. Это ведет к отеку слизистой оболочки,задержке патологического секрета, бронхообтурацин и экспираторному коллапсу мелких бронхов. Клинически ЕЛО проявляется острой дыхательной недостаточность», протекающей в виде тяжелого приступа удущья.

2. Еронхоастматический статус протекает в виде трех основных его клинических стапий: стадии относительной компенсация,декомпенсации и гипоксемической кош. Стадия относительной компенсации характеризуется наиболее высокой частотой воспалительных изменений, присущих для катарального эндобронхита. В стадии декомпенсации превалирует гнойный зндобронхит. При гипоксемической коме последний является доминирующим. Одновременно с этим происходит повышение индекса дегенерации мерцательного эпителия, угнетение его функциональной активности и нарушение дрена:етой функции бренхов.

3. При брснхоастматическом статусе возникают нарушения в местных защитных механизмах органов дыхания. В частности, при первой стации происходит угнетение фагоцитарной и метаболической активности альвеолярных макрофагов, снижается концентрация 51оА и компенсаторно повышается 1дЗ, Во второй стадии нарушения фагоцитарной и метаболической активности альвеолярных макрофагов возрастают. Их бактерицидная активность на данном этапе находится в состоянии выраженного напряжения, значительно снижается концентрация 319 А. Трет «.я стадия, сопровочщается некомпенсированными нарушениями фагопитарной, метаболической и бактерицидной активности альвеолярных чжрофагов,

в трахеобронхиальном секрете подавляется синтез 51аА и вплоть чо полного гас отсутствия.

4. Искусственная вентиляция легких сштае? активность мехздуз-

мов самоочищения трахеи и бронхов и вызывает угнетение гуморального иммунитета. Эти нарушения возникают в результате отсутствия контакта между воздушно-кислородной средой и слизистой оболочкой верхнего отдела дыхательных путей, где секретируется основная масса 1дА, а также в результате прямого повреждающего воздействия эндотрахеальной трубки и ИВЛ на слизистую оболочку дыхательных путей. Это способствует усилению дисбаланса в ИДО и генерализации инфекции.

5. Дифференцированная трахеобронхосанация повышает эффективность интенсивной терапии при бронхозстматическом статусе за счет восстановления бронхиальной проходимости, снижения воспалительного процесса, улучшения физико-химических свойств бронхиального секрета и дренажной функции бронхов, повышения фагоцитарной и бактерицидной активности альвеолярных макрофагов. При первой стадии бронхоастматического статуса трахеобронхосанация осуществляется

с помощью ингаляций, трахеобронхиальных инсталляций, микротрахео-центеза и лечебной бронхоскопии. При второй стадии рационалымми способами санации являются лабаж трахеобронхиального дерева через эндотрахеальнуга трубку, трахеобронхиальная инстилляция и мккро-трахеоцентез. При третьей стадии трахеобронхосанация выполняется через энцотрахеальную трубку в условиях ИБП.

6. Неотъемлемым элементом в интенсивной респираторной тзра-пии при БАС является рогионарная иммуномодулируюцая терапия, объем и характер которой определяется стадией БАС и степенью нарушений

в местном иммунитете дыхательной системы.

При первой стадии ведущим в регионарной иммуномоцулиругацей терапии является заместительная иммунотерапия, направленная на восполнение дефицита 81дА. Во второй стадии заместительная иммунотерапия дополняется препаратами, восполняющими дефицит 1д5. Активная иммунотерапия предусматривает стимуляцию фагоцитарно» и

метаболической активности альвеолярных макрофагов и воздействие на клеточный иммунитет. При третьей стадии регионарная иммуномодули-рутацая терапия заключается в восполнении дефицита и 1д8,

повышении фагоцитарной, бактерицидной и метаболической активности альвеолярных макрофагов, а также стимуляции клеточного и гуморального иммунитета.

7. Одним из высокооффективных средств для регионарной иммуномоцулирующей терапии является препарат Чигаил. Клинический эффект от его применения обусловлен, с одной стороны, высокой концентрацией 31дА, с другой, - он вызывает аглютинация бактерий и вирусов, нейтрализует токсины, блокирует эффект прилипания бактерий к поверхности слизистой оболочки, повышает эффективность мукоцилиарного транспорта. По этой же причине Чигаин взаимодействует с оболочкой капсульных бактерий, устойчивых к фагоцитозу, способствует их опсонизации и тем са'.гым усилению фагоцитоза и разрушению бактерий альвеолярными макрофагами,

8. Дифференцированное назначение препаратов для регионарной кммуномоцулиругсцей терапии способствует восстановлению клеточных и гуморальных факторов иммунитета дыхательной системы. При первой стации бронхоастматического статуса полностью восстанавливается фагоцитарная и бактерицидная активность альвеолярных макрофагов, значительно повьтется их метаболическая активность, в трахео-бронхиалшом секрете нормалисуется уровень ¿1дА. и При второй стадии, происходит восстановление фагоцитарной активности альвеолярных макрофагов, енктяетея напряжение з ¡я бактериии/тней активности, значительно повышается концентрация ¿1дА и Iз<3. При третьей стадии эффектирушеть регионарной шчуяомодуляиии снижается. Однако, функциональная и метаболическая активность альвеолярных макрофяго

и концентрация в трахеобронхиальном секрете 51дА и охлзываг?-ся вьпе, чем у пациентов, у которых регионарная иммунсмолуляния не пркуеняется.

9, Сочетание дифференцированной трахеобронхосанацин и регионарной иммуномодуляции улучшает результаты лечения у больных при бронхоастматическом статусе и способствует снижения летальности на 6,5^ или в 2,3 раза. Снижается потребность больных в ИВЯ: при первой стадии этот показатель снижается на 8%, во второй - на 135?. При этом происходит снижение продолжительности ИНН: при второй стадии ее средняя продолжительность оказывается на 3,3, а в 3 стадии - на 1,1 суток меньше, чем у пациентов, у которых регионарная иммуномодулиругащая терапия не проводится. Увеличивается продолжительность стойкого клинического эффекта.

Практические рекомендации.

1. Интенсивная терапия при БАС должна строиться, исходя га того, что БАС является опасным для жизни осложнением НА, обусловленным не только воспалительными изменениями со стороны органов дыхания, но и нарушениями механизмов самоочищения бронхов.

2. Повышению эффективности интенсивной терапии- при БАС способствует дифференцированное применение способов трахеобронхоса-нании. Показаниями к выбору способа трахесбронхосанании являются стадия ЕЛС, степень выраженности воспалительных изменений со стороны органов дыхания, состояние мукоцилиарного клиренса и выраженность бронхообтураьионного синдрома. Во внимание при этом должны обязательно приниматься нарушения в биохимических, цитологических, а также специфических защитных механизмах органов дыхания.

3. Длительная интубоиия трахеи, ИВЛ и особенно трахеостомия оказывают повреждающее воздействие на состояние местных защитных механизмов органов дыхания и особенно на гуморальный иммунитет, способствуют генерализации инфекции и развитию септических состоя ний. Эго обстоятельство должно обязательно учитываться при проведении у больных с БАС интенсивной респираторной терапии и дыхательной реанимации.

4. Для устранения нарушений в иммунитете дыхательной системы и повышения эффективности интенсивной терапии у больных с РАС трахеобронхосанапия долгий. рключать в себя дифференцированную регионарную шмуномодулируицуи терапию, направленною на восстановление клеточных и гуморальных факторов иммунной реактивности органов дыхания.

5. Регионарная кммуномодулирувщая терапия должна проводиться ' с обязательным учетом нарушений в показателях НДС. При I стадии . БАС показано местное применение чигаина. П стация предусматривает трахеобронхиальнов введение чигаина, гамма-глобулина, леЕамиэола

и нуклеината натрия. При Ш стадии БАС дополнительно назначается продигиозан.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Роль лечебной бронхоскопии при лечении больных с различными формами хронической пневмонии //Пульмонология: Респ.межвед.сб.1-Киев, Здоровья, 1975.-вып.2.-р.90-91.

2. Интенсивная терапия у больных нагноительными заболеваниями легких //Вопросы легочной хирургии /Тез.докладов У1 Республиканской научной конференции.- Донецк, 1977,- С.60-61.

3. Диспансерное наблюдение и проткворепицивная терапия больных хронической пневмонией //Профилактика заболеваний внутренних органов и .диспансеризация больных /тез.докл.-Москва, 1978,- С.168-169.

4. Причины развития затяжных пневмоний у детей //Организация медицинской помощи и пути повышения ее эффективности /тез.докл.-Ворошиловград, 1978,- С.87-88.(соавт.А.Е.Дремач).

5. Бронхообтурационный синдром и способы его устранения при инфекционно-аллергической форме бронхиальной астмы //Организация медицинской помощи и пути повышения ее эффективности /тез.докл.-Ворошиловград, 1978.- С.66-67 (совт. С.Б.Краевая. В.Г.Грязной).

6. Иммунологические неспецифические факторы защиты и нарушения в них при анестезиологическом обеспечении операций //П съезд анестезиологов-реаниматологов УССР /тез.докл.- Черновцы, 1979. - С.376-378. (совт.Г.А.Можаев, Е.В.Чернов, В.С.Гридин и,цр.)

7. Восстановление газообмена при бронхиальной обструкции у больных с астматическим состоянием. //Современные проблемы лечения и реабилитации /тез.докл. XI Республиканской научной конференции.-Киев, 1979.- С.217-218. (соавт.Г.А.Можаев, А.Н.Тиденко, Е.В.Чергюв и др.).

8. Успешная реанимация при бронхообтурапионном синдроме, осложнившимся двусторонним напряженным пневмотораксом //Клиническая хирургия,- 1979.- № Ю.- С.67.

9. Значение бронхологических и цитологических изменений для диагностики и лечения бронхиальной астмы инфекционно-аллергическсй формы //Иммунология и аллергия: Респ.межвед.сб./Киев, 1930,- вып.М. С.14-17. (соавт. Г.А.МожаепК

10. Особенности инфузиогаюй терапии при бронхообтураниях у больных с астматическими состояниями //1У пленум правления Республиканского общества анестезиологов-реаниматологов /тез.докл.-Харьков, 1980.- С.4-6. (соавт. В.М.Аверкин).

11. Иммунологическая реактивность при инфузионной терапии у больных с астматическими состояниями //1У пленум правления Республиканского общества анестезиологов-реаниматологов /тез.докл. Харьков, 1980.- С.129-130. (совт. В.М.Аверкин).

12. Анестезиологическое обеспечение бронхологических методов санаций при заболеваниях легких // Метод.рек.-Ворошиловград, 1980.- 15с.( соавт. Г.А.Можаев, В.А.Бондарь, В.М.Аверкин).

13. Местная иммунная реактивность в условиях дыхательной реанимации //1У съезд анестезиологов-реаниматологов УССР,- Днепропетровск, 1984.- С.267-268.

14. Методика фармакологической денервании корня легкого при астматическом состоянии //Информ.письмо, - Киев, 1684.- 2с. (соавт. Г.А.Можаев).

15. Интенсивная терапия и дыхательная реанимация при астматических состояниях //-Киев.- "Здоровья". - 1935.- 120с. (совт. \.И.Трещкнский, Г.А.Мсжаев, Л.В.Усонко, В.А.Гамачек).

16. Фагоцитарная защита организма при неингаляниснной знссге зки и ИВЛ //Внутривенная общая анестезия. Методы детоксикапии 'тез. докл. XI Международный симпозиум социалистических стран, -(иев, 1936. _ С.53-55 (совт. Г.А.Можаев, В.В.Носов).

17. Илмунояорригируючая терапия в ко-лшексе реанимационных !ррсприятий при острой дыхательной недостаточности //Инфсрм.писит-

Киев, 1906.- 2с. (соавт. Г.А.Мо^аев, В.М.Аверкин).

18. Нарушения в местном и общем иммунитете при астматическом состоянии. Особенности интенсивной терапии //Острая дыхательная недостаточность /тез.докл. Г1 республиканской конференции анестезиологов-реаниматологов Таджикистана.- Душанбе, 1987.- С.163-167. (соавт.Г.А.Можаев , В.М.Аверкин!.

19.Бронхоскопия и санация трахеобрпнхиального дерева //Справочник по анестезиологии - Киев. "Здоровья", 1987.- С.151— 153. (соавт.Г.А.Можаев).

20. Причины нарушений антиинфекиионной защиты дыхательных путей при астматических состояниях е процессе интенсивной терапии //Ш Всероссийский съезд анестезиологов-реаниматологов /тез.докл.-Москва, 1988.- С.160-182.

21. Иммунитет дыхательной системы при интенсивной респираторной терапии /Д республиканский съезд анестезиологов-реаниматологов /тез.докл.- Ворошиловград, 1938.- С.525-526.

22. Морфо-функпиональные особенности иммунокомпетентных клеток бронхиального секрета в условиях нарушенного газообмена //Первый Всесоюзный иммунологический съезд /тез.докл.- Москва, 1939.- Т.Н.- С.283.(соавт. В.В.Носов, И.Ю.Тихоновский).

23. Эффективность продленной ИВЛ у больных с дыхательной недостаточностью, путем воздействия низкочастотного магнитного поля /./Механизм действия магнитных и электромагнитных полей на биологические системы различных уровней организма /тез.докл.-Ростов-на-Дону, 1989.- С.145-146. (соавт.И.Ю.Тихоновский).

24. Методы профилактики нарушений иммунитета трах<?лЛр-)нхтль-ного дерева во время общей анестезии и искусственной л^нтг.'^'нм легких //йнформ.письмо.- Киев, 1990.- 2с (соавт. Г.А.Мг^лсп. В.В.Носов!.

.25. Регионарная им>1унс\прулятш при острой «ь^пте-к-чч1 недостз-

точности //8 Европейский конгресс анестезиологов /тез.докл. -Сарпавн, 1990,- 4/6._ С.2-9. (соавт. Г.А.Мокаев).

26. Регионарная иммунсмодуляция чигаином в комплексе интенсивной терапии при астматических состояниях //I Всесоюзный конгресс болезней органов дыхания /тез.докл. - Киев, 1990,- 0.575-,

27. Причины возникновения и пути профилактики воспалительно-нагноительных осложнений при длительной ИВЛ //1У Всесоюзный съезд анестезиологов и реаниматологов /тез.докл. - Москва, 1990, С.497-498.

28. Эффективность продленной искусственной вентиляции лёгких

у больных в критических состояниях //Мат-лы третьей республиканской конференции анестезиологов и реаниматологов Грузии /тез.докл.-1990.- С.364-356. (соавт., И.Ю.Тихоновский).

Изобретения.

1. Транспортное средство для оказания экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе /A.C. $ 1250499 от 15 апреля 1986г. (соавт. Г.А.Можаев, В.П.Дьяконов, Э.О.Чолак, И.А.Гусак).

2. Способ лечения острой дыхательной недостаточности/ положительное решение по заявке 4745067/14 (I227I2) от 07 декабря 1990 года, (саавт. Г.А.Можаев).

Способ моделирования системы очищения дыхательных путей с помощью адсорбции аэросилом /приоритетная справка по заявке № 4884214/14 (II1768) от 20.II.1990 г.