Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Бронхиальная астма и аллергический ринит в Санкт-Петербурге

На правах рукописи

Р Г Б ОД О 8 ЯНВ 2004

СЕРГЕЕВА Галина Раисовна

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА И АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГЕ (РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ПОДХОДЫ К СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ ВЗРОСЛОМУ НАСЕЛЕНИЮ)

14.00.36- аллергология и иммунология

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2003

Работа выполнена в городском диагностическом центре №1 и Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им.акад. И.П.Павлова.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Емельянов Александр Викторович доктор медицинских наук, профессор Вишняков Николай Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Юрий Алексеевич Митин

доктор медицинских наук, профессор Клара Ильинична Шапиро

Ведущее учреждение:

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится «£■/» декабря 2003 г. в 15 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.08 в Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Автореферат разослан «_» ноября 2003 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

В. А. Пастушенков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

В течение последних десятилетни во многих странах мира отмечается неуклонный рост числа больных аллергическими заболеваниями (A3), в том числе бронхиальной астмой (БА) и аллергическим ринитом (АР), которые существенно снижают качество жизни пациентов, являются причиной утраты трудоспособности и требуют больших затрат на лечение.

По данным официальной медицинской статистики в 2000 году распространенность БА в Санкт-Петербурге была менее 1 %, в то время как в большинстве стран этот показатель составлял не менее 5% (GINA, 1995, European White Paper, 1997). Распространенность АР в Санкт-Петербурге составила менее 0,1%, в зарубежных странах - от 10 до 25 % (ARIA, 2001). Статистические данные, полученные в России, как правило, основаны на анализе обращаемости пациентов за медицинской помощью и не отражают истинной распространенности аллергических болезней.

В условиях такого крупного города, как Санкт-Петербург, планирование аллергологической помощи должно учитывать особенности распространения A3. Научно-обоснованные подходы к ее совершенствованию, разработка и внедрение в практику комплекса профилактических мер будут способствовать более раннему выявлению и эффективному своевременному лечению пациентов с A3. Это позволит уменьшить сроки временной и предупредить развитие стойкой нетрудоспособности, а также снизить смертность пациентов от A3, прежде всего БА. Экономическая целесообразность такого подхода не вызывает сомнений. В целях эффективного лечения больных A3 особое значение приобретают вопросы организации специализированной аллергологической помощи населению, преимущественно ее амбулаторного звена.

Цель исследования - изучить распространенность БА и АР путем активного обследования взрослого населения Санкт-Петербурга и разработать комплекс предложений по совершенствованию лечебно-профилактической помощи больным респираторными A3.

Задачи исследования:

1. Сравнить информативность различных международных вопросников

для выявления БА.

2. Изучить распространенность БА и АР в Санкт-Петербурге на

основании адаптированных международных вопросников.

3. Провести клиническое, функциональное и аллергологическое обследование больных, ответивших положительно на вопросы анкет.

4. Изучить спектр сенсибилизации пациентов БА и АР.

5. Дать рекомендации по совершенствованию специализированной

медицинской помощи больным, страдающим респираторными A3.

Научная новизна

1. Впервые в популяционном эпидемиологическом исследовании репрезентативной выборки взрослого населения всех возрастных групп выявлена высокая распространенность БА и АР среди жителей Санкт-Петербурга, существенно превышающая данные официальной медицинской статистики.

2. Впервые проведено сравнение информативности двух международных вопросников и установлено, что вопросник European Community Respiratory Health Survey (ECRHS) является оптимальным для выявления БА.

3. Впервые показаны особенности спектра сенсибилизации больных атопической БА и АР в Санкт-Петербурге.

4. Впервые установлено, что активное курение может быть фактором риска развития БА у женщин.

5. Впервые рассчитана реальная потребность населения в амбулаторной аплергологической помощи и предложены конкретные меры по ее совершенствованию.

Практическая значимость работы

На основании полученных данных о высокой распространенности БА и АР рассчитана реальная и перспективная потребность взрослого населения Санкт-Петербурга в амбулаторной аллергологической помощи. Разработаны научно-обоснованные рекомендации по этапности проведения диагностики БА и АР, по разграничению контингентов между врачами первичного звена и узкими специалистами, а также по диспансеризации больных БА и АР. Предложены конкретные меры по улучшению организации аллергологической помощи для обеспечения ее доступности по времени и расстоянию для взрослого населения Санкт-Петербурга. Выявлен оптимальный скриннинговый вопросник для выявления БА. Показано влияние активного курения на распространенность БА и АР. Изучены особенности спектра сенсибилизации больных атопической БА и АР. Отработана методика скриннинга на респираторные A3 с использованием стандартных международных вопросников на амбулаторном этапе медицинской помощи населению.

Положения, выносимые на защиту:

1. Истинная распространенность бронхиальной астмы и аллергического ринита в Санкт-Петербурге значительно превышает показатели официальной медицинской статистики, полученные на основе обращаемости населения в медицинские учреждения.

2. При изучении распространенности респираторных аллергических заболеваний результаты анкетного скриннинга следует дополнять данными физикального, функционального и аллергологического обследования респондентов.

3. У больных атопической бронхиальной астмой и аллергическим ринитом в Санкт-Петербурге наиболее часто наблюдается гиперчувствительность к бытовым, пыльцевым и эпидермальным аллергенам, а также множественная сенсибилизация.

4. Реальная потребность взрослого населения Санкт-Петербурга в амбулаторной аллергологической помощи составляет не менее 1,8 должности врача аллерголога-иммунолога на 100000 человек.

Апробация работы. Результаты исследования и основные положения диссертационной работы были представлены и обсуждены на городских научно-практических конференциях «Актуальные вопросы пульмонологии и клинической аллергологии», посвященных памяти профессора П.К.Булатова (Санкт-Петербург, 2000, 2001, 2002); международном симпозиуме по вопросам АЗ (Санкт-Петербург, 2001); 4 конгрессе РААКИ (Москва, 2001); совещании главных специалистов аллергологов-иммунологов Минздрава России (Москва, 2002); 12 и 13 национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2002; Санкт-Петербург, 2003); городской научно-практической конференции «Современное состояние диагностики и лечения астмы и аллергического ринита в Санкт-Петербурге (Санкт-Петербург, 2003); 12 и 13 конгрессах Европейского респираторного общества (Стокгольм, 2002, Вена, 2003); конгрессе Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (Париж, 2003).

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ. Первичная апробация работы проведена на заседании проблемной комиссии «Патология органов дыхания» Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им.акад. И.П.Павлова 28 октября 2003 г.

Внедрение результатов работы в практику. Материалы исследования внедрены в практическую работу городского аллергологического центра, городского диагностического центра №1, аллергологических кабинетов на базе районных поликлиник №3, №19, №27, №94. Результаты исследования используются при планировании организации

специализированной помощи и бесплатного обеспечения лекарственными препаратами пациентов с респираторными A3, а также в учебном процессе на курсе «Аллергология и иммунология» кафедры госпитальной терапии СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 75 отечественных и 105 зарубежных авторов, приложений. Текст диссертации иллюстрирован 35 таблицами и 7 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач в 2000 - 2001 гг. в Санкт-Петербурге было проведено 2-х этапное эпидемиологическое исследование по изучению распространенности БА и АР. На первом этапе осуществлялся сплошной поквартириый опрос населения в пяти районах Санкт-Петербурга ' (Адмиралтейском, Василеостровском, Выборгском, Невском и Фрунзенском). Жителям было предложено заполнить международные скриннинговые вопросники: ECRHS, который был дополнен пунктом о наличии профессиональных вредностей и вредных привычках (курении), а также вопросник Sibbald В. & Rink Е. (1991), послуживший основой для разработки анкеты по изучению распространенности симптомов аллергического риноконъюнктивита в одном из наиболее крупных и современных исследований International Study Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) (1998). Предварительные исследования показали, что вопросник ECRHS отличался от вопросника International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD) лаконичностью и лучшим соотношением чувствительности и специфичности для выявления Б А. При выборе микрорайонов опроса предусматривалось наличие городского аллергологического центра и аллергологических кабинетов в территориальных поликлиниках (№3, №19, №27, №94).

Была обследована репрезентативная (отражающая возрастной и половой состав населения Санкт-Петербурга - по данным Петербургкомстата на 1 января 2000 года) выборка из 4584 человек. Получено 4224 (92%) пригодных для дальнейшей обработки анкеты взрослых жителей города (1782 мужчины и 2442 женщины от 16 до 98 лет). В трудоспособном возрасте (до 60 лет) находилось около 68% обследованных; при этом лица молодого и среднего возраста (от 16 до 44 лет) составили 45% данной выборки.

Положительно ответили на вопрос о курении 50,8% мужчин и 12,4% женщин, что составило 1206 человек (28,5% от всей выборки). Стаж курения составлял от 1 года до 70 лет (в среднем 19,4 года) с количеством сигарет (папирос) от 1 до 40 в сутки (в среднем 15,4 в сутки). Индекс курящего человека (ИКЧ) варьировал от 12 до 480 (в среднем 185). Контакты с профессиональными вредностями имели 664 человека (16%). Одновременно курили и указали на наличие профессиональных вредностей 228 респондентов (5,4%).

Ответившие положительно хотя бы на один вопрос из предложенных анкет считались подозреваемыми на наличие БА и АР (687 и 866 человек, соответственно). По телефон}' они были приглашены на прием к врачу аллергологу-иммунологу в аллергологические кабинеты поликлиник №3, №19, №27, №94 и в городской диагностический центр №1 для сбора подробного анамнеза, объективного обследования, проведения лабораторных и инструментальных исследований. Обследованы 596 пациентов, явившиеся на прием к врачу. Их число составило 87% подозреваемых в плане наличия БА и 69% - от предположительнб страдающих АР.

Для исследования функции внешнего дыхания проводилась спирография (аппарат "Spirosift-3000", Япония) с оценкой FEV, (Forced Expiratory Volume 1.0) с изучением обратимости бронхиальной обструкции (через 15 минут после ингаляции 200 мкг фенотерола). Исследование проводилось по стандартной методике в положении стоя, в первой половине дня (до 14 часов), натощак или не ранее, чем через 2 часа после приема пищи. Показатели петли «поток-объем» автоматически оценивались в процентах по отношению к должным величинам по Knudson R.J. et al. (1976). Пациенты, у которых был отмечен прирост FEVj на 15% и более расценивались как имеющие обратимую бронхиальную обструкцию. У больных с отрицательным результатом пробы или с недостоверным приростом FEVi осуществлялась двухнедельная пикфлоуметрия (пикфлоуметр «Allersearch», Ирландия) с определением утренних и вечерних показателей PEF (Peak Expiratory Flow) для оценки ее суточной вариабельности (GINА, 1995) по следующей формуле:

Суточный разброс= PEF вечером - PEF утром х юо% 'A (PEF вечером + PEF утром)

Пациенты, у которых разброс показателей составлял 20% и более, также классифицировались как имеющие обратимую бронхиальную обструкцию.

Аллергологическая диагностика проводилась по общепринятой методике (Адо А.Д., 1963) стандартными бытовыми, эпидермальными, пищевыми и пыльцевыми аллергенами производства Московского НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова и Ставропольского НИИ

вакцин и сывороток, содержащие 10000 PNU в 1 мл раствора (домашняя пыль, бибилиотечная пыль, клещи рода Dermatophagoides, шерсть кошки, собаки, овцы, морской свинки, перо подушки, перхоть лошади, волос человека, коровье молоко, куриное яйцо и др., береза, ольха, орешник, дуб, ясень, клен, тополь, тимофеевка, ежа сборная, овсянница луговая, мятлик, лисохвост, рожь, полынь обыкновенная, лебеда и др.). Сенсибилизация к распространенным, преимущественно ингаляционным аллергенам (бытовым, эпидермальным, пыльцевым) определялась при помощи кожного прик-теста. Реакция признавалась положительной при размере волдыря 3 мм и более. Для исключения ложноположительных и ложноотрицательных результатов параллельно осуществлялась постановка кожных проб с раствором гистамина (0,1%) и разводящей жидкостью. Наличие сенсибилизации считалось доказанным при наличии положительной реакции хотя бы на один аллерген.

В случае наличия противопоказаний к проведению кожного тестирования у пациентов определялся уровень специфического IgE к распространенным неинфекционным аллергенам (Cypress Diagnostics, Бельгия) в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (ИФА). Оптическая плотность раствора определялась на спектрофотометре Униплант (Россия) при длине волны 450 нм. Исследование проводилось в иммунологической лаборатории Городского Диагностического Центра №1 (зав. лабораторией М.М. Мнускина). Наличие сенсибилизации считалось доказанным при наличии положительного специфического IgE по крайней мере на один из исследуемых аллергенов.

Диагностика БА осуществлялась согласно международным критериям (Американского Торакального Общества, 1995 и G1NA, 1995), диагностика АР проводилась на основании рекомендаций Европейской академиии аллергологии и клинической иммунологии (2000) и ВОЗ (ARIA, 2001). Все больные были осмотрены оториноларингологом для исключения других причин, которые могли обусловить наличие симптомов ринита.

Расчет основных приведенных показателей проводился согласно рекомендациям по эпидемиологии респираторных заболеваний в Европе (Annesi-Maesano I. et al., 2000). Для статистической обработки результатов исследований использованы корреляционный и альтернативный анализ, критерий у2, доверительные интервалы; для оценки относительного риска рассчитывалось отношение шансов (OR) и доверительные интервалы для OR. Достоверность различий и корреляционных связей считалась установленной при р<0,05 (Сепетлиев Д., 1968, Стентон Гланц, 1999, Реброва О.Ю., 2002). Статистический анализ проводился на персональном компьютере

"Pentium 1 - 100" с использованием пакета программ "Statistica" (Version 5,0), "Primer Biostatistics" (Stanton A. Glanz, 1999).

Для определения потребности во врачебных должностях для амбулаторного приема применялась формула И.И. Розенфельда (1954): В=Л*Н/Ф, где

В - потребность во врачебных должностях; Л - норматив посещений на 1 жителя в год; Ф - функция врачебной должности; H - число населения

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Диагноз БА установлен у 308 человек, в том числе впервые - у 148, что составило 48% от общего числа пациентов с БА. Диагноз АР подтвержден у 425 респондентов; у 248 (58%) пациентов с АР этот диагноз установлен впервые в жизни. Соответственно, распространенность БА составила 7,3%, или 73 на 1000 (95% confident interval (CI) - доверительный интервал - 6,5 - 8,1), АР - не менее 10,0%, или 10 на 1000 (95% CI 9,1 -10,9).

При сопоставлении заявленной респондентами частоты отдельных симптомов БА и АР и клинически подтвержденных случаев этих заболеваний выявлено, что частота приступов удушья существенно не отличалась, а распространенность таких симптомов, как свистящее дыхание и приступообразный кашель, напротив, статистически значимо (р<0,01) отличалась от частоты диагностированной БА. Полученные результаты не в полной мере согласуются с литературными данными, согласно которым и свистящее дыхание, и приступы удушья в течение последних 12 месяцев имели наиболее сильную корреляцию с диагностированной БА (Bai J. et al, 1987). У значительной части пациентов, отвечавших положительно на вопросы анкеты ECRHS (а также анкеты IUATLD - на этапе выбора оптимального вопросника для выявления астмы) при обследовании не было выявлено БА, и установлена связь отмеченных симптомов с наличием хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и патологией сердечнососудистой системы (в основном, это относится к респондентам старше 45 лет). Также были получены данные о наличии достоверных различий частоты заявленного и выявленного АР (р<0,05). Положительные ответы на вопросы анкеты у пациентов с неподтвержденным при обследовании АР до 45 лет преимущественно были обусловлены заболеваниями и анатомическими дефектами ЛОР-органов: хроническим гайморитом, хроническим тонзиллитом, значительной степенью искривления носовой перегородки, последствиями зравм носа, а также вазомоторным (идиопатическим) ринитом. У пациентов

старше 45 лет симптомы ринита в большинстве случаев были вызваны приемом антигипертензивных препаратов (прежде всего, производных раувольфии). Полуденные данные свидетельствуют о том, что при проведении эпидемиологических исследований необходимо дополнять данные анкетного скриннинга результатами объективных, лабораторных и инструментальных исследований, поскольку частота встречаемости симптомов не в полной мере отражает распространенность заболевания.

Рис. 1

Распространенность БА и АР среди взрослого населения Санкт-Петербурга по данным обращаемости в медицинские учреждения и по результатам популяционного эпидемиологического обследования

о/ою 8 6 4 2 О

7,3% (73 на 1000)

10,0% (100 на 1000)

0,09% (0,9 на 1000)

□ поданным обращаемости

В по результатам эпидемиологического обследования (2000 г.)

Ввиду значительного несоответствия (рис.1) имеющихся официальных показателей распространенности БА и АР (Комитет по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга, 2000) и полученных при проведенном эпидемиологическом исследовании следует отметить, что данные официальной медицинской статистики отражают лишь те случаи, когда пациенты обращались за медицинской помощью. Выявленные высокие уровни частоты БА и АР подтверждают результаты многочисленных отечественных и зарубежных исследований, свидетельствующих о том, что изучение распространенности астмы и ринита по обращаемости не дает истинного представления о состоянии проблемы. Больные легкой БА, больные в фазе нестойкой и стойкой ремиссии, компенсированные либо, напротив, отягощенные более значимой для них в настоящий момент патологией, - к врачам по поводу астмы не обращаются и в число зарегистрированных и обследованных не попадают. С другой стороны, нередко имеет место гиподиагностика БА, особенно это касается бесприступных и легких форм заболевания. Такие пациенты в

течение нескольких лет могут получать лечение по поводу повторных ОРВИ, хронического бронхита и др., применять различные антибиотики (в том числе группы пенициллина), отхаркивающие, витаминные препараты. Во многих случаях диагноз БА будет установлен (и, соответственно, назначена адекватная терапия) после появления достаточно серьезных симптомов (приступы удушья), т.е. только при переходе астмы в среднетяжелую форму. Ряд особенностей имеется в течении БА у пожилых пациентов, при сочетании ее с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, ХОБЛ и др., что затрудняет распознавание астмы. Соответственно, требуется повышать качество работы врачей первичного звена, от которых в большинстве случаев зависит правильность и своевременность постановки диагноза БА -участковых терапевтов и врачей обшей практики. АР не влияет на продолжительность жизни, не приводит к смерти, соответственно, в настоящих социально-экономических условиях многие больные вообще не обращаются к врачу, несмотря на то, что ринит может существенно снижает качество жизни пациентов и является фактором риска развития астмы. При диагностике АР врачи порой сталкиваются с определенными трудностями, т.к. и у здоровых людей периодически могут отмечаться его симптомы (чихание, насморк, заложенность носа). При подозрении на наличие аллергической природы ринита требуется проводить тщательный сбор анамнеза, осуществлять ряд лабораторных и инструментальных исследований, направлять пациента на консультации к специалистам (аллерголог, ЛОР и др.), что не всегда выполняется ввиду организационных и материальных проблем. Имеются недостатки в организации учета случаев АР, который часто шифруется врачами как «вазомоторный», «вазомоторно-аллергический» и др., скрывается под кодом «ОРВИ» и др. или, при сочетании ринита с более значимыми заболеваниями (например, БА), вообще не фиксируется в статистическом талоне.

Истинность увеличения распространенности атопических заболеваний (БА, поллиноза, атопического дерматита) в настоящее время не вызывает сомнений, и быстрота этого процесса, безусловно, затрудняет изучение их эпидемиологии. Полученные нами результаты сопоставимы с данными по РФ, согласно которым официальные показатели о заболеваемости астмой в разных регионах нашей страны в 10 и более раз ниже действительных значений, выявляемых при эпидемиологических исследованиях с использованием стандартизованных международных вопросников (Клевцова М.А., 1996). Частота БА в нашей стране колеблется в зависимости от экологических и климато-географических условий, составляя в среднем около 5%, а распространенность АР колеблется в настоящее время от

12,7 до 24% в экологически неблагоприятных районах (Ильина Н.И., 2001).

Представляется важным тот факт, что сходные показатели распространенности БА (6,6% среди населения в возрасте 20-69 лет) и ее симптомов ранее были получены при исследовании по аналогичной методике, проведенном в Хельсинки (Финляндия), - городе, близком к Санкт-Петербургу по географическому положению и климатическим условиям (Pallasaho P. et al., 1999; Kotaniemi JT et al., 2001).

БА (70,5%) и АР (64,5%), а также их сочетание достоверно чаще выявлялись у лиц женского пола. Среди пациентов с впервые установленным диагнозом БА и АР также преобладали женщины (68% и 62,5% соответственно). При изучении отношения шансов - Odds Ratio (OR) было выявлено, что среди взрослого населения принадлежность к женскому полу статистически значимо повышает вероятность развития БА и АР (OR=l,79 и OR=l,37 соответственно).

Полученные результаты о явном преобладании респираторных A3 у женщин и достоверно более высокой вероятность развития у них БА и АР согласуются с многочисленными данными отечественной (Богова А.В., 1984; Адо А.Д., 1975; Вишняков Н.И., 1984; Лешукович Ю.В., 1994 и др.) и зарубежной (Pallasaho P. et al., 1999; Arif А.А. et al., 2003 и др.) литературы. Они соответствуют более частой обращаемости женщин в медицинские учреждения по поводу этих заболеваний.

Рис. 2

Распространенность БА в зависимости от пола и возраста

15-, %

ю •

5 •

0 ■

-мужчины -женщины

20

40

60

Возраст 80 (годы)

Рис.3

Распространенность АР в зависимости от пола и возраста

20 15 10

%

-мужчины -женщины

20

40

60

80

Возраст (годы)

* различия между мужчинами и женщинами достоверны (р<0,05)

Изучение возрастной структуры больных БА и АР (рис.2 и рис.3) позволяет утверждать, что более высокая распространенность этих заболеваний отмечается у лиц трудоспособного возраста: 70,5% больных БА и 78,4% пациентов с АР были в возрасте до 60 лет. Среди больных сезонным АР (поллинозом) этот показатель составил 89,4%. С учетом полученных высоких уровней распространенности респираторных АЗ в целом, а также литературных данных об существенном влиянии БА и АР на качество жизни, имеющихся показателей временной и стойкой нетрудоспособности, смертности (от БА), большой стоимости лечения как для самого больного, так и для всей системы здравоохранения в целом, - несомненной становится их высокая социальная значимость. Следовательно, огромное значение приобретает проведение первичной и вторичной профилактики, своевременной диагностики и адекватного лечения астмы и ринита, основные положения которых изложены в соответствующих международных согласительных документах последних лет (GINA, 1995 иАША, 2001).

У мужчин наиболее высокие (и достоверно отличающиеся от других возрастных групп) показатели частоты БА и АР отмечались в группе 16-25 лет (подростковый и юношеский возраст). У женщин пик распространенности диагностированной (в том числе и впервые выявленной) астмы и ринита приходился на старший трудоспособный возраст (45-59 лет). Для лиц женского пола также было выявлено нарастание частоты большинства симптомов БА и АР с увеличением возраста, с максимумом в интервале 45-59 лет. Данные о выявлении у мужчин максимальных уровней распространенности БА и АР в подростковом и молодом возрасте (16-25 лет) согласуются с показателями официальной статистики по Санкт-Петербургу (хотя при этом значения показателей различаются в несколько раз), а также с данными о пике заболеваемости АР в молодом возрасте (18-24 года) (Ильина Н.И., Польнер Á.A, 2001). Возможно, полученные данные отражают особенностями влияния половых гормонов на иммунологические механизмы возникновения и течения АЗ (Balzano G. и др., 2001). Выявленные данные о наблюдающейся у женщин максимальной распространенности БА и АР в возрасте 45-59 лет соответствуют результатам ранее проведенных эпидемиологических исследований, в которых было обнаружено, что у женщин в возрасте около 50 лет (средний возраст наступления менопаузы) наблюдается пик частоты выявления БА. Зачастую астма, впервые возникшая в период менопаузы или после нее, отличается более тяжелым течением (Balzano G. и др., 2001) Предположительно это связано с выявлением у данных пациенток высокого уровня эстрогенов (исходного или

ятрогенного). Считается, что в период менопаузы физиологически низкая концентрация эстрогенов может оказывать протективный эффект относительно развития БА. Применение эстроген-заместительной терапии связывается с повышенным риском возникновения астмы (Буапез С. и др., 2003).

Атопический вариант БА выявлен у 72% пациентов. Инфекционно-зависимая БА диагностирована в 21%. Реже отмечались аспириновая (2%) и гормонозависимая (6%) БА. У больных астмой преобладала средняя степень тяжести (52%), в 42% выявлена легкая степень тяжести БА; тяжелое течение астмы встречалось достоверно реже - у 6%. Среди пациентов с впервые диагностированной БА в 70% случаев выявлена легкая степень тяжести заболевания, в 30% -средняя.

Среди пациентов с АР (в том числе и с впервые установленным диагнозом АР) преимущественно выявлена круглогодичная форма заболевания (персистирующий АР) - в 63% случаев, а также круглогодичный АР с сезонными обострениями - в 17%. Диагноз сезонного (интермиттирующего) АР установлен у 20%. Тяжесть течения АР определялась в зависимости от степени его влияния на качество жизни пациентов (АША, 2001). У пациентов с ринитом достоверно чаще (р<0,05) выявлялась средняя степень тяжести заболевания (48%), реже отмечались тяжелое (28%) и легкое (24%) течение АР. При впервые диагностированном АР также преобладала средняя степень тяжести - 50%, легкое и тяжелое течение встречались с равной частотой (25%).

Выявлена высокая частота сочетания БА и АР у одного и того же пациента, отмечающаяся в среднем у 5,7% (95% С1 5,0 - 6,4) взрослого населения Санкт-Петербурга. У 77% больных БА установлено наличие АР, и 56% пациентов с АР страдают также и астмой. Наиболее часто одновременное наличие БА и АР у одного пациента встречалось при легком течении астмы, наиболее редко - при тяжелой БА. При среднем и тяжелом течении ринита преобладали случаи одновременного наличия у пациента и ринита, и астмы, тогда как АР с легким течением более чем в 2/3 встречался изолированно. При этом круглогодичный АР примерно с равной частотой отмечался как у пациентов с БА, так и без нее. Напротив, сезонный АР достоверно чаще встречается как изолированное заболевание, чем круглогодичный (в том числе и с сезонными обострениями), который в большей части случаев (84,5%) сочетается с БА.

БА легкого течения достоверно более часто (р<0,05) сопутствовал АР средней степени тяжести. Астма средней степени тяжести примерно с равной частотой сопровождалась АР среднего и тяжелого течения. В случаях тяжелого течения БА преобладало тяжелое течение ринита. При

легкой БА наиболее часто выявлялся сезонный АР (71,1%), который не встречался при тяжелой БА. С БА средней степени тяжести более чем в половине случаев ассоциировался круглогодичный АР - 53,6% (различие частот по сравнению с сезонным АР статистически значимо с р<0,05) и круглогодичный с сезонными обострениями АР (54%). При тяжелом течении Б А в подавляющем большинстве случаев (91,7%) выявлялся круглогодичный АР.

Сходные тенденции изменения частоты БА и АР в популяции в зависимости от пола и возраста больных (рис.2 и рис.3), а также высокая частота их сочетания у одного пациента, по всей видимости, отражают единство механизмов возникновения этих аллергических заболеваний и тесную связь верхних и нижних дыхательных путей, что согласуется с данными международных согласительных документов по этой проблеме (ARIA, 2001).

Длительность симптомов заболевания у пациентов с БА составила в среднем 11,3 ± 0,93 года. Параллельно с увеличением срока наличия симптомов отмечалось нарастание степени тяжести астмы: 5,4 ± 0,85 года при легком течении БА, 13,1 i 1,29 года - при средней степени тяжести и 18,7 ± 2,30 года - при тяжелой БА. Данные о длительности симптомов у пациентов с впервые диагностированными БА и АР (рис.4) подтверждают их существенную гиподиагностику.

Рис.4

Длительность наличия симптомов БА и АР до диагностики годы 10

5 0

5,4 года (95% CI 4,5-7,8 лет)

БА

8,4 года (95% CI 6,9-9,9 лет)

АР

Атопическая БА выявлялась раньше, чем неатопическая БА и БА смешанного генеза (через 10,1 ±1,51 года и 13,0 ± 1,78 года после появления первых симптомов, соответственно). Аналогичным образом сезонный АР выявлялся раньше, чем круглогодичный АР, в том числе и с сезонными обострениями (через 6,9 ± 1,13 года и 8,9 ± 0,82 года соответственно).

Среди форм БА преобладала атопическая, выявленная у 72% пациентов. При этом атопия являлась единственной диагностированной причиной заболевания в 44,5% случаев, а еще в 26,9% случаев у одного и того же пациента отмечалось одновременное сочетание нескольких клинико-патогенетических вариантов с сохранением ее ведущей роли.

При изучении спектра сенсибилизации (рис.5) у больных выявлено, что основным причинно-значимым аллергеном является ДП и ее компоненты. На втором месте находится гиперчувствительность к пыльце; в том числе у 26% обследованных выявлена реакция на пыльцу деревьев, у 19% - на пыльцу злаковых трав, у 5% - на пыльцу сорных трав. У значительной части пациентов отмечается эпидермальная сенсибилизация, обусловленная, в основном, гиперчувствительностью к перхоти домашних животных - кошек и собак. Реже встречалась пищевая и грибковая сенсибилизация; причем последняя, как правило, сочеталась с бытовой или эпидермальной. Необходимо отметить большую частоту сенсибилизации к нескольким аллергенам среди пациентов с атопической БА и АР.

Рис. 5.

Спектр сенсибилизации у больных атопической БА и АР.

%

80 70 60 50 40 30 20 10 0

ДП - домашняя пыль, ЭА — эпидермальные аллергены, ПА — пищевые аллергены, ГА - грибковые аллергены, МС - сенсибилизация к нескольким аллергенам (сочетание бытовой, пыльцевой и эпидермальной, бытовой и эпидермальной, бытовой и пыльцевой сенсибилизации и др.)

Выявлено, что в обследованной Еыборке курящих мужчин значительно больше (50,8%), чем женщин (12,4%). Из страдающих БА лиц мужского и женского пола признались в наличии этой вредной привычки соответственно 35,2% и 18,5%. Активное курение существенно не влияло на распространенность БА (СЖ=0,76). Среди мужчин с БА курящих было статистически значимо меньше, чем в общей популяции (СЖ=0,53), а у курящих женщин отмечалась достоверно более высокая распространенность БА (011=1,74), особенно для впервые выявленной астмы (011=2,78). Е! возрасте 45-59 лет риск БА у курящих женщин был в 1,64 раза выше, чем у некурящих. Аналогичным образом курение не являлось фактором повышенного риска возникновения АР во всей популяции (011=0,76). Однако частота

симптомов АР была достоверно ниже у курящих мужчин относительно некурящих (OR=0,45), и наоборот, имелось статистически значимое увеличение частоты АР (OR-1,74), в том числе и впервые диагностированного (OR=l,62), - у курящих женщин.

К интенсивно курящим (ИКЧ >200) относились 12,2% обследованных респондентов, и из них 2,9% страдали БА. ИКЧ менее 200 имели 15,6% респондентов; из них больными БА были 8,4%. У интенсивно курящих пациентов (ИКЧ более 200) не выявлено ожидаемой более высокой частоты БА; наоборот, у них это заболевание обнаруживалось достоверно реже. В то же время было обнаружено, что у курящих при ИКЧ менее 200 распространенность БА выше, особенно у женщин. Не выявлено связи частоты БА с длительностью курения в обследованной выборке в целом (OR менее 1). У мужчин увеличение срока курения сопровождается снижением частоты БА, причем при стаже курения более 20 лет риск выявления астмы значительно ниже (OR=0,40), чем при меньшей длительности курения; напротив, у женщин больший стаж курения связывается с повышенной вероятностью развития БА.

Наличие профессиональных вредностей у пациентов с установленным диагнозом БА и АР было достоверно связано с повышенной частотой развития этих заболеваний (OR=l,85 и OR=l,6 соответственно); в том числе и у больных с впервые выявленными случаями (OR=2,63 и OR=l,56 соответственно). Наличие в анамнезе симптомов АР во всей выборке было статистически значимо (OR=l,46) связано с наличием профессиональных вредностей, преимущественно за счет лиц женского пола (OR=l,48). При сочетанном воздействии курения и профессиональных вредностей риск развития БА и АР был несколько ниже (OR=l,4i5 и OR=l,32, соответственно), чем при изолированном воздействии профессиональных вредностей; статистически значимое повышение вероятности возникновения этих заболеваний также отмечалось только у женщин (OR=l ,94 и OR=2,64).

РАСЧЕТ НОРМАТИВА ПОТРЕБНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ

В АМБУЛАТОРНОЙ АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

В Санкт-Петербурге пациенты с респираторными АЗ (БА и АР) составляют не менее 2/3 от всех пациентов, обращающихся на прием к врачу-аллергологу (Федосеев Г.Б. и др., 1999). Соответственно, 381 человек из 4224 (при расчете на 1000 человек - 90,2 пациента) в течение года обратятся за медицинской помощью к врачу-аллергологу. Учитывая значительное преобладание легкой степени тяжести среди больных с впервые установленным диагнозом БА, следует планировать проведение СИТ не менее, чем у 20% пациентов, хотя в настоящее

время при Б А СИТ осуществляется в среднем у 11% пациентов, максимально - у 25%. При АР (поллинозе) доля больных, получающих СИТ, составляет 14,5%. Исходя из этих данных, в настоящих условиях СИТ реально будет осуществляться как минимум в 11% случаев из 132 пациентов с Б А и в 14,5% случаев из 122 пациентов с АР, - всего у 32,2 человек из 4224. Больные, получающие СИТ, посетят аллерголога не менее 4 раз в год, что составит около 129 посещений в год. В силу ряда причин у 222 пациентов с БА и АР СИТ проводиться не будет, но у некоторых будет осуществлено кожное тестирование с целью выявления причинно-значимых аллергенов, либо иное дополнительнное обследование для уточнения диагноза. При наличии противопоказаний к СИТ (или непреодолимых организационных проблем) больные получат однократную расширенную консультацию врача-аллерголога с подробными рекомендациями по проведению элиминационных мероприятий, рациональному трудоустройству, режиму труда и отдыха, фармакотерапии, - и в дальнейшем эти пациенты будут наблюдаться и лечиться у терапевта (врача общей практики) или пульмонолога. Представляется, что суммарно пациентами этой группы в течение года будет сделано 222 посещения врача-аллерголога в год.

Согласно имеющимся литературным данным и результатам отчетов о работе аллергологических кабинетов у ряда больных хроническими кожными аллергическими заболеваниями (хроническая рецидивирующая крапивница и отеки Квинке, атопический дерматит, контактный аллергический дерматит) проводится аллергологическая диагностика посредством постановки кожных проб и определения концентрации специфических ^Е. В подавляющем большинстве случаев этиология крапивницы остается до конца не уточненной, и поэтому СИТ не осуществляется. В лечении атопического и контактного аллергического дерматита СИТ практически не применяется. Эти пациенты наблюдаются и лечатся как врачами аллергологами-иммунологами, так и врачами-дерматологами. Больные с этими заболеваниями посетят врача-аллерголога примерно 1-2 раза и в дальнейшем будут лечиться и наблюдаться у врача-дерматолога, либо у терапевта (врача общей практики).

Согласно данным отчетов о работе аллергологических кабинетов, отдельную группу пациентов, нуждающихся в консультации врача-аллерголога, составляют больные с АЗ и состояниями (анафилактический шок и анафилактоидные реакции, острые крапивницы и отеки Квинке и др.). Подобные пациенты в большинстве случаев направляются к аллергологу-иммунологу после выписки из стационара, где были купированы острые проявления заболевания. Такие больные сделают по 1-2 посещения аллерголога, причем весьма вероятно, что в течение ряда последующих лет у этих пациентов не

будет повода для последующих визитов. Следовательно, для пациентов с A3 без респираторных проявлений в расчете на обследованных респондентов следует планировать 1 посещение врача-аллерголога в течение года, или 127 посещений в год.

Таким образом, ориентируясь на обследованную выборку в размере 4224 человек, получаем, что пациенты сделают 478 посещений врача-аллерголога в год. Соответственно, на 1000 человек взрослого населения будет приходиться 113,2 посещения в год, а на 1 человека -

0.1132.посещения. Для определения потребности во врачебных должностях для амбулаторного приема по формуле И.И. Розенфельда (1954) вначале рассчитываем функцию врачебной должности.

1. Оптимальная нагрузка врача-аллерголога в поликлинике на 1 час приема, определенная Н.И. Вишняковым (1983) при анализе материалов фотохронометража (с учетом разных затрат времени на первичных и повторных пациентов, а также в зависимости от конкретной нозологической формы) составляет 3,6 посещения.

2. В течение года врачи-аллергологи в амбулаторно-поликлинических учреждениях работают 287 дней.

3. Продолжительность рабочего дня врача-аллерголога (приказ Минздрава № 330 от 01.04.1980 для врачей-специалистов поликлиники, занимающихся диспансерной работой, профосмотрами, санитарно-просветительной работой и другой профилактической работой) при шестидневной рабочей неделе должна составлять 6,5 часов. По данным, полученным Н.И. Вишняковым (1983), наиболее целесообразно врачу-аллергологу уделять работе с больными 6 часов в день.

Таким образом, функция врачебной должности (Ф) врача-аллерголога составляет 6199,2 посещения, и реальная потребность во врачах-аллергологах на 100000 взрослого населения Санкт-Петербурга на сегодняшний день составляет 0,1132*100000 / 6199,2 = 1,8 должности.

Планируя перспективные нормативы амбулаторной аллергологической помощи взрослому населению Санкт-Петербурга, необходимо учесть следующие положения:

1. Неуклонно растущую распространенность аллергических заболеваний.

2. Усовершенствование и широкое внедрение доступных диагностических методов, позволяющих выявить заболевания на ранней стадии.

3. Повышение профессионального уровня участковых терапевтов и врачей общей практики в отношении диагностики и лечения A3, что будет способствовать их раннему выявлению и своевременному направлению пациентов к врачам-специалистам (аллергологу,

пульмонологу, дерматологу, ЛОР) и назначению адекватного

лечения.

Соответственно, в ближайшем будущем планируется своевременное направление к аллергологу пациентов, у которых подразумевается возможность осуществления аллергологической диагностики и проведения СИТ в качестве основного и наиболее оправданного метода лечения. При проведении расчета перспективной потребности взрослого населения в специализированной аллергологической помощи по нашим данным у 381 человек из 4224 (или примерно у 90 больных из 1000 взрослого населения) в течение года будет необходимость обратиться за медицинской помощью к врачу-аллергологу. Вишняковым Н.И. (1983) был рассчитан оптимальный показатель посещаемости врача-аллерголога на 1 пациента, равный 2,5 посещения в год. Следовательно, на одного взрослого жителя в год следует планировать 0,225 посещения к врачам-аллергологам, и перспективная потребность во врачах этой специальности составит: 0,225*100000 /.6199,2 = 3.6 должности

С учетом полученных данных о распространенности БА и АР среди взрослых жителей Санкт-Петербурга закономерно возникает вопрос о степени соответствия существующей аллергологической амбулаторной службы потребностям населения. Действующий на сегодняшний день норматив составляет всего 0,15 должности врача-аллерголога на 100000 взрослого населения, то есть в 15 раз меньше рассчитанной реальной потребности. На 3800000 жителей нашего города, в котором насчитывается 20 административных районов, требуется примерно 68 врачей-аллергологов, как минимум по два врача на район. В Санкт-Петербурге имеется 17 амбулаторных ставок врачей-аллергологов, что в 4 раза меньше требуемого количества. В ряде случаев одному врачу приходится принимать пациентов из нескольких (!) районов города.

Несомненно, чрезвычайно важное значение имеет рациональное размещение аллергологических кабинетов. Представляется оправданным их размещение на базе районных консультативно-диагностических центров, а при отсутствии таковых — на базе амбулаторно-поликлинических отделений крупных стационаров, -ввиду того, что при обследовании и лечении пациентов с АЗ зачастую требуются консультации других «узких» специалистов, а также проведение углубленной лабораторной и инструментальной диагностики. В каждом аллергологическом кабинете работа врачей-аллергологов должна быть организована в 2 смены, что представляется вполне реальным при наличии необходимого количества сертифицированных специалистов. Это позволит обеспечить рациональное использование как работы высококвалифицированных

кадров (врачей и медицинских сестер аллергологических кабинетов), так и самих помещений (кабинет для приема больных, процедурный кабинет); при временном отсутствии одного из врачей (болезнь, отпуск, учеба, командировка и др.) работа кабинета не будет прерываться. Этот момент очень важен, поскольку подавляющее большинство больных A3 составляют люди трудоспособного возраста. В современных социально-экономических условиях при удаленном расположении и функционировании аллергологического кабинета в одну смену, при длительных перерывах в его работе, связанных, например, с отпуском единственного врача, - многие из этих пациентов не будут иметь возможности для полноценного обследования и лечения (СИТ). Выполнение необходимых условий (близкое расположение и 2-х-сменная работа кабинетов) должно гарантировать доступную по времени и расстоянию специализированную амбулаторную аллергологическую помощь взрослому населению Санкт-Петербурга.

Представляется необходимым наличие в одном учреждении наряду с аллсргологическим кабинетом также пульмонологического кабинета, кабинета ЛОР-врача, гастроэнтеролога, эндокринолога, дерматолога и др. По нашим данным, в 58% случаев пациенты с БА постоянно будут наблюдаться пульмонологом или врачом общей практики, и им потребуются лишь эпизодические консультации аллерголога. Было неоднократно доказано, что совместное ведение больных БА аллергологом и пульмонологом позволяет наиболее эффективно организовать их обследование и лечебный процесс, что приводит к значимому уменьшению числа дней нетрудоспособности, потребности в неотложной помощи, количества пациентов с первичным выходом на инвалидность по поводу БА. В целом следует отметить, что при наличии в поликлиническом учреждении врачей разных специальностей создаются оптимальные условия для комплексного и преемственного лечения больных, что способствует существенному повышению эффективности лечения.

В качестве практических рекомендаций на основе немецкой модели с учетом традиционных отечественных подходов разработана трехступенчатая схема диагностики A3 (БА и АР), подразумевающая проведение определенного перечня диагностических мероприятий врачами общей практики (участковыми терапевтами), врачами-специалистами без углубленной аллергологической подготовки и сертифицированными аллергологами-иммунологами. Также предлагаются примерные схемы разделение полномочий врачей-специалистов (аллерголог-иммунолог, пульмонолог, ЛОР) относительно ведения БА и АР в зависимости от формы и стадии этих заболеваний, а также врачей-специалистов (аллерголог- иммунолог, пульмонолог) и участковых терапевтов (врачей общей практики) относительно БА и АР.

С учетом рекомендаций по организация диспансерного наблюдения за больными аллергическими заболеваниями (1985) и принятого в 1986 году, но ввиду изменившихся социально-эконимических условий на сегодняшний день не исполняющегося приказа Минздрава СССР №770 от 30 мая 1986 г. «О порядке проведения всеобщей диспансеризации населения. Порядок организации диспансеризации населения. Взаимосвязь и преемственность в работе лечебно-профилактических учреждений» разработана предназначенная для врача аллерголога-иммунолога ориентировочная схема диспансерного наблюдения за пациентами, страдающими БА и АР.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность бронхиальной астмы среди взрослого населения Санкт-Петербурга составляет 7,3%, или 73 на 1000, распространенность аллергического ринита - 10,0%, или 10 на 1000, что существенно превышает показатели официальной медицинской статистики.

2. При изучении распространенности бронхиальной астмы вопросник European Community Respiratory Health Survey (ERCHS) является более информативным по сравнению с вопросником International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD).

3. У 77% больных астмой установлено наличие ринита, и 56% пациентов с аллергическим ринитом страдают также и бронхиальной астмой.

4. Среди пациентов с бронхиальной астмой преобладает атопический вариант заболевания (72%). У больных аллергическим ринитом в 80% случаев выявляется круглогодичное (персистирующее) течение заболевания, в том числе с сезонными обострениями.

5. Наиболее часто у пациентов с бронхиальной астмой и аллергическим ринитом диагностируется бытовая (76%), пыльцевая (48%) и эпидермальная (24%) сенсибилизация, а также их сочетание (60%).

6. Наличие профессиональных вредностей существенно повышает вероятность развития бронхиальной астмы и аллергического ринита.

7. У курящих женщин, в отличие от курящих мужчин, бронхиальная астма и аллергический ринит выявляются чаще, и имеется четкая связь нарастания частоты астмы в зависимости от стажа курения.

8. Выявлено несоответствие возможностей существующей амбулаторной аллергологической службы потребностям населения. Установлено, что в течение года нуждаются в лечебной помощи в условия4х аллергологических кабинетов не менее 90 человек из 1000 взрослых жителей Санкт-Петербурга.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Бронхиальная астма и аллергический ринит являются широко распространенными заболеваниями среди взрослого населения, что необходимо учитывать при организации специализированной помощи взрослому населению.

2. Особенности спектра сенсибилизации больных бронхиальной астмой и аллергическим ринитом следует принимать во внимание при их обследовании, назначении элиминационной терапии и специфической иммунотерапии.

3. При планировании профилактических мероприятий у пациентов с бронхиальной астмой следует уделять большое внимание улучшению условий труда и борьбе с курением.

4. Методика эпидемиологического исследования с применением стандартных международных вопросников должна найти дальнейшее применение в амбулаторном звене медицинской помощи населению с целью проведения скриннинга на респираторные аллергические заболевания.

5. При разработке штатных нормативов учитывать рассчитанную потребность в амбулаторной аллергологической помощи, составляющую 0,1132 посещения врача-аллерголога на 1 взрослого жителя в год. На 100000 взрослого населения в настоящее время требуется 1,8 должности врача аллерголога- иммунолога, перспективный норматив составляет 3,6 должности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Эффективность выявления бронхиальной астмы при использовании двух международных опросников // Терапевтический архив. - 2002. - №3. - С. 12 -14 (соавт. А.В.Емельянов, Н.И Иванова).

2. Распространенность аллергических заболеваний среди взрослого населения Санкт-Петербурга И Аллергология. - 2002. - №2. - С. 10 -15 (соавт. A.B. Емельянов, Г.Б. Федосеев, Н.И Иванова, Т.М. Зибрина, И.Н. Максименко, И.В. Цуканова).

3. Распространенность бронхиальной астмы и аллергического ринита среди взрослого населения Санкт-Петербурга // Терапевтический архив. - 2003. - №1. - С. 23 - 26 (соавт. Г.Б.Федосеев, A.B. Емельянов, Н.И Иванова, Т.М. Зибрина, И.Н. Максименко, И.В. Цуканова).

4. Распространенность бронхиальной астмы и аллергического ринита в Санкт-Петербурге // Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологиии - Т.2 - Тезисы докладов 4

конгресса Российской Ассоциации Аллергологов и Клинических Иммунологов - М., 2001. - С. 36 (соавт Г.Б. Федосеев, А.В. Емельянов, Н.И Иванова, Т.М. Зибрина, И.Н. Максименко, И.В. Цуканова, Т.В. Рубаник).

5. Распространенность бронхиальной астмы в Санкт-Петербурге И Пульмонология - Приложение 2001. - Одиннадцатый национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме - С. 353 (соавт. Г.Б. Федосеев, А.В. Емельянов, Н.И Иванова, Т.М. Зибрина, И.Н. Максименко, И.В. Цуканова).

6. Эпидемиология бронхиальной астмы и аллергического ринита в Санкт-Петербурге: окончательные результаты. // Пульмонология -Приложение 2002. - 12 национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме - С. 398 (соавт А.В.Емельянов, Г.Б. Федосеев, Н.И Иванова, Т.М. Зибрина, И.Н. Максименко, И.В. Цуканова).

7. Факторы риска развития бронхиальной астмы и аллергического ринита. // Пульмонология - Приложение: 2003. - 13 национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник резюме - С. 382 (соавт А.В.Емельянов, Г.Б. Федосеев, Н.И Иванова, Т.М. Зибрина, И.Н. Максименко, И.В. Цуканова).

8. The prevalence of asthma in Saint-Petersburg - respiratory health survey // Eur Respir J - 2002. - Vol. 20. - Suppl.38. - S.319 (co-authors A. Emelyanov, G. Fedoseev, N. Inanova, T. Zibrina, I.Zukanova, I. Maximenko).

9. The prevalence of asthma and allergic rhinitis among adults in Saint-Petersburg, Russia // Eur Respir J. - 2003. - Vol. 22. - Suppl.45. - S.299 (co-authors A. Emelyanov, G. Fedoseev, N. Inanova, T.Zibrina, I.Zukanova, I. Maximenko).

10.The prevalence of allergic rhinitis in Saint-Petersburg, Russia // XXII Congress of the European Academy of Allergology and Clinical Immunology. - Abstract book. - 2003 (co-authors A. Emelyanov, G. Fedoseev, N.Inanova, T. Zibrina, I.Zukanova, I. Maximenko).

Приношу искреннюю благодарность за помощь, оказанную в ходе выполнения работы, члену-корреспонденту РАМН, заслуженному деятелю науки РФ, профессору Г.Б. Федосееву, заведующей городским аллергологическим центром Н.И. Ивановой, врачам аллергологам-иммунологам Т.М. Зибриной, И.Н. Максименко, И.В.Цукановой