Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Юношеская приступообразная шизофрения, протекающая с доминированием галлюцинаторных расстройств в структуре первого приступа

На правах рукописи

ГОЛУБЕВ Сергей Александрович

ЮНОШЕСКАЯ ПРИСТУПООБРАЗНАЯ ШИЗОФРЕНИЯ, ПРОТЕКАЮЩАЯ С ДОМИНИРОВАНИЕМ ГАЛЛЮЦИНАТОРНЫХ РАССТРОЙСТВ В СТРУКТУРЕ

ПЕРВОГО ПРИСТУПА (клиническое и клинико-катамнестическое исследование)

14.01.06 - «Психиатрия»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

' 7 °НТ 2010

Москва-2010

004610059

Работа выполнена

в Учреждении Российской академии медицинских наук Научный центр психического здоровья РАМН

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Цуцульковская Мэлла Яковлевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Курашов Андрей Сергеевич

доктор медицинских наук Симашкова Наталья Валентиновна

Ведущая организация:

ФГУ «Московский НИИ Психиатрии Росздрава РФ»

Защита состоится 2010 г. в 12 часов

на заседании диссертационноп/совета Д 001.028.01 в Учреждении Российской академии медицинских наук Научный Центр Психического Здоровья РАМН по адресу: 115522, Москва, Каширское шоссе, дом 34.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научный центр психического здоровья РАМН.

Автореферат разослан сентября 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Никифорова И.Ю.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

Актуальность исследования Проблема изучения первых приступов шизофрении является одной из актуальных задач клинической психиатрии, на сегодняшний день она привлекает большое внимание исследователей [Мовина Л.Г., 2005; Malla A., Payne J., 2005]. Интерес к данной проблеме связан с широко распространённым представлением о том, что наиболее ранняя диагностика заболевания, а также выбор адекватных терапевтических тактик с целью достижения гармоничной и скорейшей редукции психотической симптоматики обеспечивают уменьшение альтернирующего влияния болезни на личность больного, снижение выраженности явлений «биологической токсичности», способствуют наиболее полной реализации его компенсаторных резервов и достижению оптимального уровня ресоциализации и реадаптации [Смулевич А.Б., 2005; Wyatt R.J., Dantiani I.M., Henter I.D., 1998; Kahn R.S., 2007].

Весьма актуальным является решение этих задач в юношеском возрасте, так как способствует наиболее раннему уточнению диагностических и прогностических критериев, а также определению закономерностей течения болезненного процесса и их роли в формировании социального функционирования больных [Тиганов A.C., 1982, 1999, 2002; Цуцульковская М.Я., Пантелеева Г.П., 1986; Бархатова А.Н., 2005; Кузюкова A.A., 2007; Каледа В.Г., 2010; Stowe R., 2002, 2004]. Известно, что на период юношеского возраста приходится наибольшая частота манифестации шизофренического процесса. Более того, становится очевидной высокая частота встречаемости и большой удельный вес галлюцинаторных расстройств в их структуре, их тесная взаимосвязь с психопатологической симптоматикой иных регистров, а также доминирующее влияние особенностей динамики собственно галлюцинаторного симптомокомплекса на патокинез проявлений других синдромов, а также на течение заболевания в целом [Цуцульковская М.Я., 1967; Михайлова В.А., 1976, 1978; Вроно М.Ш., 1983; Личко А.Е., 1983; Eaton et al., 1991; Altman et a!., 1997; Bijl et al., 1998; Van Os J. et al., 2000; Escher et al., 2002; Dhossche et al., 2002; Yoshizumi et al., 2004]. Так, по данным отдела по изучению эндогенных психических расстройств и аффективных состояний НЦПЗ РАМН [Каледа В.Г., 2006, 2010], частота присутствия галлюцинаторных расстройств в структуре манифестных приступов шизофрении, развивающихся в юношеском возрасте, составляет около 28,9 % от общего числа больных с первым приступом шизофрении, возникающим в юности. Указанная закономерность, видимо, обусловлена высокой причастностью процесса онтогенетического созревания к патогенезу галлюцинаторных расстройств, т.е. связана с модифицирующим влиянием нейро - биологических параметров пубертатного возрастного периода.

о

ч.

Несмотря на изученность галлюцинаторных расстройств при эндогенных заболеваниях, ряд позиций в отношении этого синдрома вновь и вновь служит предметом оживленного обсуждения. Наблюдающееся в последние годы возобновление интереса к изучению галлюцинаторных расстройств при шизофрении, манифестирующей в юношеском возрасте, обусловлено еще и тем, что вопросы специфичности, феноменологической сути и прогностической значимости галлюцинаторных расстройств, возникающих в рамках данного возрастного периода, остаются весьма неоднозначными.

В свете изложенных позиций, а также очевидности недостаточной изученности особенностей галлюцинаторных расстройств, возникающих в рамках первого приступа при шизофрении с началом в юности, представляется оправданным специальное изучение этих состояний с учетом роли возрастной специфичности.

Цель и задачи исследования Целью настоящей работы является определение надежных диагностических и прогностических критериев оценки юношеской шизофрении, манифестирующей приступами с доминированием галлюцинаторных расстройств, их типологии и уточнение современных терапевтических психофармакологических методик, психотерапевтических и социо-реабилитационных тактик с учетом юношеского возраста. Соответственно, в работе решаются следующие задачи:

1. Изучение клинико-психопатологических характеристи галлюцинаторных расстройств, возникающих в структуре первого пристул шизофрении, манифестирующей в юношеском периоде с учето патопластической и патогенетической роли возрастного фактора.

2. Анализ особенностей формирования, течения и закономерносте внутренней динамики галлюцинаторного синдрома, а также его взаимосвязи психопатологической симптоматикой иных регистров в структу{ манифестного приступа юношеской шизофрении с доминирование галлюцинаторных расстройств.

3. Разработка клинической типологии манифестных приступов доминированием галлюцинаторных расстройств в картине шизофрени начавшейся в юношеском возрасте, с учётом их прогностической значимое! для дальнейшего течения и исходов заболевания.

4. Определение особенностей некоторых клинико-патогенетичесю параметров (раннего онтогенеза, типа преморбида) и проявлений инициально этапа у больных с первым приступом с доминированием галлюцинаторнь расстройств и характера их корреляций с его типологической структурой П] юношеской шизофрении.

5. Уточнение интегративных критериев прогноза течения и исхода заболевания у больных юношеской шизофренией с первым приступом с доминированием галлюцинаторных расстройств с учётом некоторых показателей нейрофизиологического и патопсихологического их изучения.

6. Уточнение оптимальных для данных больных терапевтических подходов, а также социореабилитационных и психотерапевтических тактик.

Научная новизна работы Впервые было проведено специальное детальное изучение клинико-психопатологических и клинико-катамнестических особенностей манифестных приступов, протекающих с отчетливым преобладанием галлюцинаторных расстройств, возникающих в рамках юношеской приступообразной шизофрении. В результате выполненного исследования получены новые сведения об особенностях феноменологической сути галлюцинаторных расстройств в структуре первых приступов шизофрении, манифестирующей в юношеском возрасте, проанализирована их взаимосвязь с коморбидной психопатологической симптоматикой других регистров, проведён феноменологический анализ их свойств, что в целом позволило оценить значимость особенностей проявлений галлюцинаторного синдрома для течения и исхода данных состояний. Были выделены клинические разновидности манифестных приступов, установлены их предположительные корреляции со степенью прогредиентности эндогенного процесса, а также проведено уточнение патопластического и патогенетического влияния возрастного пубертатного фактора и аргументирована необходимость привлечения этих позиций в качестве критериев для определения характера дальнейшего течения заболевания, т.е. обосновано их позиционирование как прогностически информативных.

В процессе проведённого исследования определена роль и значение ряда клинико-патогенетических факторов (конституционально-личностные особенности, биологические и социальные) в формировании и динамике галлюцинаторных расстройств, возникающих в структуре манифестных приступов шизофрении юношеского возраста, а также предпринят анализ оценки их влияния на прогноз и закономерности течения данных состояний.

Впервые дана совокупная комплексная оценка указанных состояний, проведенная на основании сопоставления данных клинико-психопатологического, феноменологического и клинико — катамнестического обследований с результатами патопсихологического и нейрофизиологического изучения больных. Данный подход позволил разработать оригинальную типологию этих состояний на основе различий в соотношении компонентов формирующегося манифестного психотического приступа. В зависимости от времени возникновения галлюцинаторных расстройств в структуре

манифестного приступа и выраженности коморбидной психопатологическс симптоматики, были выделены следующие основные клиник психопатологические типологические разновидности исследовании состояний: с праймерным механизмом формирования галлюцинаторно1 феномена и с секундарным механизмом, включающим варианты формироваш галлюцинаторного феномена в рамках бредового или аффективно-бредово! состояния.

Впервые представлены результаты клинико-катамнестическо] обследования значительного числа больных, перенесших в юношеском возрас манифестные приступы с доминированием галлюцинаторных расстройств, I основании этих данных выделены критерии клинического и социальн трудового прогноза этих состояний и определены закономерности дальнейше; течения заболевания.

Практическая значимость исследования Полученные даннь

способствуют решению сложных диагностических задач, возникающих п{ распознавании и клинической квалификации манифестных приступов доминированием галлюцинаторных расстройств в рамках дебюта юношескс шизофрении. Установленная клиническая типология этих состоят способствует их более четкому клиническому разграничению, которое игра важнейшую роль при выборе адекватных терапевтических подходе психокоррекционных и социо-реабилитационных тактик, а также п] определении прогноза.

Результаты данного исследования нашли применение в практическ< работе ПНД № 1 и № 18 г. Москвы, Медико — педагогическо реабилитационного центра при КПБ №15, а также в рамках постоят действующего семинара «Современные аспекты клинической, экспертной социальной проблем подростково-юношеской психиатрии», проводимого базе НЦПЗ РАМН.

Положения, выносимые на защиту:

1. Первые приступы, протекающие с доминированием галлюцинаторш расстройств в рамках юношеской шизофрении, демонстрируют р существенных психопатологических особенностей, обусловленш патопластическим и патогенетическим влиянием возрастного фактора.

2. Феноменологический анализ обнаружил их симптоматически гетерогенность и показал, что изучаемый психопатологический феном (галлюцинаторный симптомокомплекс) является сложным образование формирующимся в результате перекрывания двух различи] феноменологических паттернов (перцептивно-структурного; апперцептив!

интенционального), отражающих взаимовлияние процессов восприятия и мышления в развитии галлюцинаторного феномена и определенную корреляцию их с прогредиентностью заболевания.

3. При определении вариантов клинических разновидностей манифестных психозов, протекающих с преобладанием галлюцинаторных расстройств, представляется обоснованной их градация по принципу первичного или вторичного возникновения галлюцинаций по отношению к бредовой и иной симптоматике (т.е. по механизму праймерного или секундарного формирования галлюцинаций).

4. С учётом выявленной клинической неоднородности структуры и динамики психопатологических образований, формирующихся в рамках вторичного (секундарного) развития галлюцинаций, выявлена необходимость дополнительного разделения внутри этой клинической разновидности с учётом корреляционного их соотношения с бредовой или аффективно-бредовой симптоматикой.

5. Течение юношеской шизофрении, манифестирующей приступами с доминированием галлюцинаторных расстройств, характеризуется существенной тенденцией к развитию повторных приступов, синдромальная структура которых содержит психопатологические особенности первого приступа, при этом период наиболее интенсивного приступообразования проходится на первые десять лет катамнеза.

6. При построении прогноза течения и исхода шизофрении, манифестирующей в юношеском возрасте приступами с преобладанием галлюцинаторного симптомокомплекса, необходимо ориентироваться на совокупность характеризующих данные состояния клинико-психопатологических и клинико-патогенетических параметров.

7. Оказание своевременной и квалифицированной помощи больным предполагает использование возможностей сочетанного психофармакологического и психотерапевтического воздействия, а также специально разработанных для этого возраста социально-реабилитационных

актик.

Публикации и апробация работы Основные результаты исследования отражены в 12 научных публикациях, список которых приводится в конце втореферата. Обобщенные данные диссертационной работы доложены на конференции молодых ученых, проведенной в НЦПЗ РАМН (г. Москва, май

2009 г.), на Всероссийской школе молодых ученых в области психического цоровья «Психиатрия глазами молодых ученых» (г. Суздаль, сентябрь 2009 г.),

а также на межотделенческой научной конференции НЦПЗ РАМН (16 июня

2010 г.).

Объем и структура работы Диссертация изложена на 270 страниц машинописного текста (основной текст 250 е., указатель литературы - 20 с.) состоит из введения, шести глав: обзора литературы; характеристи материалов и методов исследования; главы, посвященной характеристике клинико-психопатологической дифференциации первых манифестш приступов юношеской шизофрении с доминированием галлюцинаторш расстройств; главы, отражающей выявленные особенности течения и исхо юношеской шизофрении, манифестирующей приступами с преобладани галлюцинаторных расстройств; главы с изложением данш патопсихологического и нейрофизиологического обследования больш эндогенным юношеским приступообразным психозом, манифестирующ! приступами с доминированием галлюцинаторных расстройств; а также глав посвященной особенностям терапии больных шизофренией, манифестирующ в юношеском возрасте приступами с доминированием галлюцинаторн симптоматики; заключения и выводов. Библиографический указатель содерж 335 наименований (из них отечественных - 172, иностранных - 163). В рабе приведены три тематических случая с анализом длительного клинш катамнестического наблюдения, 32 таблицы.

Материал и методы исследования Исследование выполнено в НЦ РАМН (директор - Академик РАМН, проф. A.C. Тиганов) в груг психических расстройств юношеского возраста (руководитель - д.м. профессор М.Я.Цуцульковская) отдела по изучению эндогенных психическ расстройств и аффективных состояний (руководитель - академик РАМН, прс A.C. Тиганов).

Критерии включения:

1. Доминирование галлюцинаторной симптоматики в структ; манифестного приступа юношеской приступообразной шизофрении;

2. Начало заболевания в пределах подростково-юношеского возраста;

3. Манифестация первого приступа в период юношеского возраста, которому в соответствии с современной оценкой относят больных в возрасте 16 до 25 лет*;

4. Длительность наблюдения для больных катамнестической части когор не менее 10 лет (т. е. по миновании периода юношеского возраста).

В соответствии с распространенной современной оценкой к юношескому возрасту отш период от 16 до 25 лет [Личко А.Е., 1985; Цуцульковская М.Я., Пантелеева Г.П., 1986; Отчет Е 1986, 2000; Bille-Brahe U„ Shmidtke А., 1995; Пурич-Пейакович Йу„ Дуньич Душан Й„ 2000; G S., 2006; Arnett J.J., 2007; Christner R., Stewart J., Freeman A., 2007].

Критерии исключения:

1. Начало заболевания в детском возрасте или по миновании юношеского периода;

2. Наличие выраженных изменений личности и продуктивных расстройств на доманифестном этапе заболевания;

3.Наличие тяжелой сопутствующей патологии, затрудняющей исследование.

Материалом настоящей работы явились данные обследования 110 больных мужского пола, находившихся на стационарном лечении по поводу приступообразной шизофрении, манифестировавшей в юношеском возрасте психозом с доминированием галлюцинаторных расстройств. Из них клиническую группу составили 52 больных, впервые поступивших в клинику НЦПЗ РАМН в период с 2005 - 2009 гг., каталшестическую - 58 больных, наблюдавшихся в клинике НЦПЗ РАМН в период с 1980 по 2000 гг..

В соответствии с целями и задачами настоящей работы, в обследовании больных были использованы клинико — психопатологический, клинико — феноменологический, клинико — катамнестический, психометрический методы (шкалы PANSS, CGI, AHRS (Auditory Hallucination Rating Scale)), а также дополнительно привлечены патопсихологический, нейрофизиологический и статистический методы исследования. Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи программы «Биостатистика» [Гланц С., 1998].

В процессе исследования, наряду с клинико-психопатологической оценкой галлюцинаторного синдрома, проводился феноменологический анализ галлюцинаторного симптомокомплекса. В качестве инструмента феноменологического анализа использованы совокупные характеристики галлюцинаторного феномена, описанные ранее рядом исследователей [Ясперс К., 1911; Кандинский В.Х. 1934; Lowe G.R., 1973; Jundinger J., Frame C.L., 1985; Nayani Т.Н., David A.S., 1996; Stephane M. et al., 2003]. Указанные характеристики были разделены на два паттерна, отражающие преимущественное участие свойств нарушения сенсориальности в формировании галлюцинаторного синдрома или признаков нарушения мышления. Паттерны были привлечены в качестве инструмента для более четкого представления о глубине и специфичности возникающих нарушений психической деятельности у изученных больных.

В результате был выделен перцептивно—сенсорный паттерн, который включал совокупность феноменологических свойств галлюцинаций, свидетельствовавших о ведущей роли нарушения сенсориального компонента в их патогенезе, и апперцептивно — интенциональный паттерн, который объединял особенности и свойства галлюцинаций, отражавшие доминирование

в формировании галлюцинаторного феномена процесса патологически нарушенного мышления.

Распределение феноменологических свойств галлюцинаций по паттернам

Перцептивно-сенсорный паттерн

• -сенсорная яркость

• ■ абстрактность, фантастичность

• -внезапность появления

• -структурная незавершённость

• -отсутствие чёткости

• - преимущественная локализация

• вовне (экстрапроекция)

• -эпизодичность появления

• -кратковременность

• -поливокальность

• -изменчивость содержания

• -высокая интенсивность/громкость

• -отсутствие критики

• - малая зависимость от внешней

• обстановки

• -связь с бредовой фабулой

• -высокая аффективная

• насыщенность

• - высокая мотивационная

• активность

Апперцептивно— интенциональный паттерн

• -низкаясенсорная яркость

• -конкретность, реалистичность

• -постепенность появления

■ -структурная завершённость

• -чёткость

• -преимущественная

• интрапроекция

• -высокая частота

• -продолжительность

• -частая моновокальность

• -скудность содержания

• -низкая интенсивность/громкость

• - присутствие частичной критики

• -высокаязависимость от

• внешней обстановки

• -редкая связь с бредовой фабулой

• -малая аффективная

• насыщенность

• -низкая мотивационная

• активность

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенное исследование показало, что при юношеской риступообразной шизофрении, манифестирующей приступами с оминированием галлюцинаторных расстройств, обнаруживается ряд общих пинико—психопатологических особенностей галлюцинаторного

имптомокомплекса. К ним относятся преобладание слуховых вербальных аллюцинаторных обманов восприятия наряду с малой представленностью зительных, тактильных и висцеральных галлюцинаций; на начальных этапах азвития психоза наиболее часто выявлялись истинные слуховые аллюцинации, которые впоследствии претерпевали трансформацию в севдогаллюцинации или же дополнялись ими, существуя в дальнейшем на :ех этапах развития психоза, причем нередко отмечалось одновременное эсуществование этих видов с попеременным доминированием одного из них. линико-психопатологический анализ выявил также ряд особенностей родуктивной психопатологической симптоматики, сопряженной с шлюцинаторным синдромом. К ним относились: частое присутствие ффективных расстройств в период развёрнутых психотических проявлений, ри этом их удельный вес, как правило, был невелик; бредовые расстройства арактеризовались частой взаимосвязью с полюсом аффекта, преобладавшего приступе; отмечалось преобладание острого интерпретативного бреда, хчастую достигавшего высокой степени детализации; в 43,6% наблюдений азвивался острый чувственный бред, во многих случаях (77,3 %) происходило азвитие синдрома Кандинского — Клерамбо, причём степень выраженности азличных его проявлений в значительной степени варьировала. Отмечалось ревалирование идеаторных автоматизмов над их сенсорными и инестетическими разновидностями. Кататонические расстройства в структуре риступов встречались редко, носили парциальный, редуцированный характер были представлены в основном явлениями «малой кататонии».

На основании детального анализа динамики формирования сихопатологической картины приступов у изученных больных в качестве сновного прогностически значимого фактора нами был определён момент появления галлюцинаций в картине приступов — до или одновременно с продуктивной психопатологической симптоматикой других регистров, или же, напротив, их более позднее (отставленное) появление в структуре уже азвивающегося психотического состояния с быстрой последующей инамикой и выходом на доминирующие позиции в картине психоза. Таким

образом, были определены две основные типологические разновидност манифестных приступов юношеской шизофрении, протекающих доминированием галлюцинаций: разновидность с пранмерным механизме развития галлюцинаторной симптоматики (I разновидность) разновидность с секундарным механизмом формировани галлюцинаторных расстройств (II разновидность), причём состояни отнесённые ко второй типологической разновидности, оказались клиническ гетерогенными, и были, в свою очередь, разделены на две группы — в одной I них галлюцинаторные расстройства возникали вслед за развитием бредовог состояния (ПА), в другой они появлялись на фоне аффективно — бредово симптоматики (ПБ).

При первой типологической разновидности состояний (37,3°/ галлюцинаторные расстройства были первичны по отношению к друге психопатологической симптоматике. Формирование данных приступе начиналось с появления галлюцинаторных расстройств - возникновеш истинного поливокального галлюциноза с конкретным содержанием, кг правило, комментирующего или констатирующего характера, в дальнейше претерпевавшего эволюцию через этапы нейтрального, обсуждающего императивному содержанию «голосов» с постепенным увеличением г продолжительности и интенсивности, формированием структурнс завершённости и последующим присоединением бредовых расстройст которые были вторичны (относительно галлюцинаторных) и, как правил трактовали содержание голосов и квалифицировались как интерпретативнь бредовые идеи с малой идеаторной разработкой фабулы. При даннс разновидности приступов галлюцинации отличались стереотипность! монотонностью, не обладали существенной сенсорной яркостью и аффективне насыщенностью. Зачастую галлюцинаторные расстройства воспринимали! больными с частичной критикой, при этом обманы восприятия у таких больнь практически никогда не влияли на их поведение, т.е. не формировали у ш посылок мотивационной активности. При оценке по шкале АН Б интенсивность галлюцинаторных расстройств на высоте приступа зде> составляла от 16 до 24 баллов и оценивалась как низкая. Таким образом, П{ данной типологической разновидности в клинической карта: галлюцинаторных расстройств обнаруживалось отчетливое накопление че апперцептивно-интенционального феноменологического паттерна, ч' свидетельствовало в пользу глубокой внутренней связи формировавших галлюцинаторных расстройств с нарушениями мышления.

При второй типологической разновидности (62,7%) галлюцинаторные расстройства возникали вторично относительно остальных психопатологических расстройств, причем их возникновение и последующая динамика показали различия внутри этой разновидности, что потребовало ее разделения на две группы (IIA и IIB). У 33,6% больных, составивших первую группу второй типологической разновидности (IIA), галлюцинаторные феномены возникали вслед за формированием бредового состояния в виде очерченных систематизированных интерпретативных бредовых идей при минимальном участии аффекта. Взаимодействие их с бредовыми расстройствами носило характер импрегнации, в большинстве случаев они тематически были связаны с бредом; не достигая часто структурной завершённости и при отсутствии связи с окружающей обстановкой, они сами служили причиной формирования галлюцинаторного бреда. При данном варианте состояний отмечалось раннее появление элементов синдрома Кандинского-Клерамбо и быстрое его развитие с присоединением всех видов психических автоматизмов, частым формированием картины «тотального овладения». Частота, выраженность и интенсивность галлюцинаций возрастали здесь постепенно. Критика к галлюцинациям, как правило, отсутствовала. Мотивационная активность галлюцинаторных расстройств реализовывалась опосредованно, через участие бредовой интерпретации существующих галлюцинаций и приводила к выполнению больными тех или иных действий, как правило, защитного характера. Количество баллов по шкале AHRS составляло здесь от 22 до 35 (умеренная степень интенсивности). Таким образом, эта типологическая группа приступов характеризовалась вовлечением свойств обоих феноменологических паттернов, при этом на этапе формирования приступа здесь обнаруживалось преимущественное накопление свойств, характерных для перцептивно-сенсорного паттерна, и лишь при дальнейшем развитии галлюцинаторного симптмокомплекса имела место их комбинация с признаками апперцептивно - интенционального паттерна, отражающего наличие выраженных нарушений мышления.

Вторая группа данной типологической разновидности включала 29,1% больных, галлюцинаторные расстройства у них возникали в структуре аффективно — бредового состояния (IIB). Развитие психоза в этих случаях начиналось со стертых аффективных фаз в сочетании с нарастающей тревогой. По мере дальнейшего развития психоза быстро формировался и стремительно расширялся острый чувственный бред. На высоте приступа происходило

присоединение истинного вербального галлюциноза, тематически связанного содержанием бредовых построений.

Галлюцинации носили поливокальный характер, были сенсорно ярким] реалистичными, характер их зависел от полюса аффекта. Содержание их бьи: изменчивым, нестойким, структурно незавершенным, что соответствовав полиморфизму бредовых переживаний и характеру приступа в цело! Мотивациоиная активность галлюцинаций в данном случае почти всегг оказывала существенное влияние на поведение больных, становясь причине поступков внешне нелепых, импульсивных, нередко носивших характ< аутоагрессии. При оценке интенсивности галлюцинаторных расстройств п( данных состояниях по шкале AHRS число набранных баллов составляло от i до 41, что отражало высокую степень их интенсивности, причем происходи] это преимущественно за счет высокой представленности свойе сенсориальности. Таким образом, данная типологическая группа приступ! характеризовалась отчетливым доминированием феноменологических свойс перцептивно-сенсорного паттерна, что свидетельствовало о высок* выраженности сенсориальности и меньшей интенсивности и быстр! обратимости признаков нарушенного мышления.

В процессе клинико — катамнестического обследования когорг больных приступообразной шизофренией, манифестировавшей в юношесю возрасте приступами с доминированием галлюцинаторных расстройств, 6i выявлен ряд закономерностей, касавшихся особенностей течения и исхо заболевания в этих случаях.

Установлено, что в большинстве случаев манифестные присту] развивались аутохтонно, без внешней провокации (62,7%), лишь в осталыг наблюдениях в их развитии были задействованы психогенные и соматогенн механизмы.

В связи с высокой гетерогенностью исходов заболевания у больн приступообразной шизофренией, перенесших в юношеском возрасте перв приступ с доминированием галлюцинаторной симптоматики, остановимся данных, полученных в процессе катамнестического изучения пациентов каждой из выделенных типологических разновидностей манифестн состояний.

При первой типологической разновидности манифестных пристуг юношеского возраста (I) развитию психоза наиболее часто предшество! инициальный этап с преобладанием негативных расстройств — 36,6% случг а также достаточно высокой была встречаемость психопатоподобного ti

кициального этапа (29,3%). Пик интенсивности приступообразования в эльшинстве случаев здесь приходился на 3-й — 5-й год катамнестического гблюдения, после чего происходило постепенное снижение частоты развития эвторных приступов. В большинстве случаев (42,9%) у этих больных имел есто прогредиентный тип течения заболевания, характеризовавшийся эстепенным утяжелением и усложнением психопатологической картины □следующих приступов, в которой возрастал удельный вес галлюцинаторных устройств. Возникавшие изменения личности были представлены в основном гчётливыми психопатоподобными нарушениями (33,3%), а у 19,1% гмечались негативные личностные изменения по типу «фершробен». При шной типологической разновидности состояний на этапе становления гмиссии на первый план выходили негативные нарушения в виде снижения лоцкональности, падения психической продуктивности, нарастания /тизации, отмечался выраженный когнитивный дефицит. На момент катамнеза больных данной типологической разновидности имело место явное реобладание ремиссий низкого качества: так, наиболее часто (33,3%) имели есто ремиссии с резидуальными галлюцинаторными и бредовыми асстройствами, психопатоподобные ремиссии - 27,8% случаев. Ремиссии же ысокого качества (типа стенической и астенической шизоидизации) аблюдались лишь у 22,2% больных. Данные об уровне образования и эциальном статусе в этой группе больных показали, что на момент катамнеза н был достаточно низок — большая часть из них смогли получить лишь реднее общее (19,1%) или среднее специальное (33,3%) образование, при этом ишь 9,5% из них занимали должности, соответствующие полученному уровню бразования, большинство же больных (42,9%) были связаны с деятельностью, е требующей специальной квалификации, 28,6% пациентов не работали.

Суммарная клинико-социальная оценка состояния больных на момент атамнеза (обозначенная как «исход») также показала, что у большинства из их речь шла об «относительно неблагоприятном» (33,3%) и неблагоприятном» (33,3%) уровнях исходов. «Относительно благоприятный» сход был зафиксирован в 28,6% случаев, благоприятный исход - лишь в 4,8% аучаев.

При второй типологической разновидности приступов, в группе с аллюцинаторными феноменами, формирующимися в структуре бредового остояния (Па), манифестный этап заболевания преимущественно протекал ибо с преобладанием психопатоподобных (24,3%), либо неврозоподобных асстройств (21,6%). Анализ развития повторных приступов за

катамнестический период показал, что здесь у большинства больных бьи; зафиксировано два пика активности приступообразования — на 3-м — 4-м ( 25,7%) и 7-м — 8-м годах (31,4%) катамнестического периода наблюдени Анализ катамнестических данных выявил, что у этой группы больных одинаковой частотой (25%) отмечался прогредиентный тип течем заболевания с нарастанием интенсивности галлюцинаторных расстройств последующих приступах и течение заболевания по типу «клише» практическим сохранением клинической картины повторных приступов закономерностей их развития. В данной типологической группе изменем личности неглубокого уровня по типу астенической шизоидизации (25,0% стенической шизоидизации (15,0%) и лёгкого эмоционально — волевог снижения (25%) встречались чаще, чем при первой типологическс разновидности приступов. При этом существенно реже (10,0%) имели мест негативные изменения по типу «фершробен» и совсем отсутствовали наиболе тяжелые картины дефицитарных изменений. Качество ремиссий здесь такя было выше - наиболее часто встречались ремиссии по типу астеническс шизоидизации (21,0%) и психопатоподобный тип ремиссий (21,0%), а также равном числе случаев тимопатические ремиссии и ремиссии по тиг стенической шизоидизации (по 15,8%, соответственно). Данные, касающиес уровня образования и социально — трудовой адаптации, такл свидетельствуют о несколько более благоприятном, чем при первс типологической разновидности, характере течения заболевания. В этой групг 20% больных смогли закончить ВУЗы и получить высшее образование, причё 15% из них работали по специальности и имели карьерный рост; 30% имех завершённое среднее специальное образование. Однако, несмотря на это, 30' больных были заняты неквалифицированным трудом и 20% не имели работ! При комплексной интегративной оценке исхода на момент катамнеза бьи установлено, что в целом прогноз при данной разновидности состояш является более благоприятным, чем при их первой типологическс разновидности. «Благоприятный» и «относительно благоприятный» уровь исхода отмечались в сумме в 45% случаев, также в 45% имел мест «относительно неблагоприятный» исход, «неблагоприятный» был отмеч« лишь в 10% наблюдений.

При второй типологической разновидности приступов, в группе галлюцинаторными расстройствами, формирующимися в структу] аффективно — бредового состояния (Пб), чаще имел место инициальный эт; заболевания с аффективными расстройствами (34,4%); существенно реже, че

предыдущих типологических группах, были отмечены инициальные этапы с реобладанием психопатоподобных расстройств (15,6%) и неврозоподобных арушений (9,4%). Частота развития повторных приступов здесь была высокой на протяжении первых 8 лет катамнеза, с пиком активности, приходившимся на 6-й — 8-й годы, в дальнейшем происходило её резкое уменьшение. Клинико-катамнестическое изучение показало, что в трети случаев (35,3%) течение заболевания носило здесь регредиентный характер с отчётливым регрессом продуктивной психопатологической симптоматики в последующих приступах, а в 29,4% наблюдений течение заболевания происходило по типу «клише». Негативные изменения личности у больных в большинстве случаев были незначительны, в 35,4% степень их выраженности достигала уровня стенической аутизации, в 23,5% - астенической аутизации. При данной типологической группе состояний ремиссии отличались достаточно высоким качеством, наиболее часто речь шла о ремиссиях по типу «стенической» шизоидизации (29,4%), «астенической» шизоидизации (23,5%), а также о тимопатическом их варианте (23,5%). Уровень образования оказался здесь самым высоким в сравнении с этим показателем в вышеприведённых группах. Практически половина больных (47,1%) смогли получить высшее образование, 17,6% имели среднее специальное образование. При этом, 35,3% из них являлись специалистами, работавшими в соответствии с полученным высшим образованием, 23,6% являлись квалифицированными рабочими и служащими, и только 17,6% больных были заняты неквалифицированным трудом. Данные, полученные при обобщенной клинико-социальной оценке исходов заболевания на момент катамнеза, также показали, что здесь течение заболевания было наиболее благоприятным по сравнению с остальными двумя группами. Больше чем в половине наблюдений состояние больных характеризовалось «благоприятным» (35,3%) и «относительно благоприятным» (23,5%) уровнями исхода, и у трети пациентов (35,3%) отмечался «относительно неблагоприятный» исход.

Таким образом, в процессе анализа особенностей характера течения и исходов юношеской шизофрении, манифестирующей приступами, протекающими с доминированием галлюцинаторных расстройств, удалось выявить существенную гетерогенность их картины и степени прогредиентности заболевания, коррелирующую с выделенными нами типологическими разновидностями данных состояний.

Правомерность прогностической ценности выделенных закономерностей подтверждают и данные, полученные при анализе некоторых клинико—

патогенетических характеристик. Приведенные данные позволили заключит что ряд патогенетических параметров оказался прогностически благоприятнь — среди них можно было рассматривать острое начало заболевания б предшествующего инициального этапа или его продолжительность не более 2 лет; под эту же категорию подходят в основном инициальные этапы доминированием аффективной симптоматики. Неврозоподобные психопатоподобные этапы оказались статистически незначимым Статистически достоверное прогностически неблагоприятное значение бьи выявлено для инициальных этапов с преобладанием паранойяльных негативных расстройств, а также при длительности инициального этапа более лет. При рассмотрении преморбидных особенностей личности к чиа прогностически благоприятных были отнесены: гипертимный тип личности, также стеничные и сензитивные шизоиды (р<0,01), а к прогностичес! неблагоприятным - мозаичные, пассивные и дефицитарные шизоиды (р<0,01 также здесь чаще встречался задержанный тип раннего дизонтогенеза. Крон того, прогностическое значение имела и степень выраженности преморбиднс личностной аномалии. Было установлено, что наличие расстройства личное (психопатии) является статистически достоверным неблагоприятнь; прогностическим фактором (р<0,05). Ранний возраст начала (11—16 ле очевидно свидетельствовал о неблагоприятных тенденциях в течеш заболевания, равно как и ранний возраст развития манифестно: психотического приступа (16—19 лет) (р<0,01); и напротив, более поздн начало болезненного процесса (20—25 лет) и его поздняя манифестация (2223 года) имели статистически подтвержденную положительну прогностическую значимость (р<0,05).

Таким образом, в процессе анализа полученных данных было установлен что при определении прогноза приступообразной шизофрени манифестирующей в юношеском возрасте приступами с доминирование галлюцинаторной симптоматики необходимо учитывать как клинико -психопатологические и феноменологические особенности манифестнь состояний, так и ряд клинико — патогенетических параметров, имеюиц важную прогностическую ценность.

Для получения дополнительных информативных критерие объективизирующих полученные данные, были использоваг эксперементально-психологический (совместно со старшими научны» сотрудниками отдела медицинской психологии НЦПЗ РАМН (руководите, отдела — к.п.н. С.Н. Ениколопов) к.п.н. Т.К. Мелешко и к.п.н. В.П. Критской)

Гфофизиологический методы (совместно с ведущим научным сотрудником боратории нейрофизиологии НЦГО РАМН (руководитель лаборатории проф. А.Ф.Изнак) д.б.н. И.С. Лебедевой). По данным экспериментально-ихологического исследования был установлен общий для всех 3-х групп шьных дефицит социальной направленности и социальной регуляции ятельности и поведения, что выразилось в выявляемом у них снижении бирательности познавательных процессов и социальной перцепции, то есть в обенностях их познавательного стиля и общения. При этом, наибольшая епень снижения показателей когнитивного функционирования оказалась 1рактерной для пациентов I гр, наименьшая — для больных П-б гр. Общими -личительными патопсихологическими особенностями во всех »поставляемых группах оказалось значительное число больных с шизависимым познавательным стилем, что, как известно, способствует армированию чувственного бреда и галлюцинаций в структуре психоза, олученные данные свидетельствуют о существующей корреляции ряда указателей (познавательный стиль, когнитивная деятельность, социально-1ЧИОСТНЫС характеристики) изучаемого патопсихологического синдрома с тределенными на клиническом уровне тремя вариантами типологической 13новидности манифестного приступа юношеского эндогенного психоза, ротекающего с доминированием галлюцинаторных расстройств, что гсспорно подтверждает их прогностическую значимость.

При нейрофизиологическом обследовании больных также удалось :тановить некоторые особенности изученных характеристик относительно рофиля и интенсивности когнитивных аномалий, коррелирующих с становленными клиническими разновидностями манифестных приступов »ношеской шизофрении, протекающих с преобладанием галлюцинаторного имптомокомплекса. Обнаружено, что в первой группе с праймерным еханизмом формирования галлюцинаций были наиболее выражены арушения когнитивных функций: нарушены все этапы обработки значимых гимулов, процессы поддержания рабочей памяти, оценки значимости информации. В отличии от этой группы, у больных с секундарным механизмом формирования галлюцинаторного феномена в структуре бредового состояния практически не были нарушены начальные этапы обработки информации, фокус патологии здесь попадает в первую очередь на процессы, связываемые с классификацией стимулов, выбором решения, обеспечением моторных актов. В группе больных, где галлюцинаторный феномен формируется в структуре

аффективно-бредового состояния, этот этап обработки целевой информац оказался наиболее сохранным.

Как показало проведённое исследование, оптимальным для больн] юношеской шизофренией с манифестным приступом, протекающим преобладанием галлюцинаторных расстройств, является оказан специализированной психофармакологической и психотерапевтическ помощи в рамках «Стандартов оказания помощи больным шизофренией» (20( с учетом выявленной клинической гетерогенности и специфическ особенностей изученных состояний и фактора возраста. При выбо направления и формы терапевтического воздействия определяющими являют оценка характеристик и свойств галлюцинаторного феноме! психопатологического спектра коморбидных расстройств, а так: индивидуальной реактивности больных. К основным принципам можно отнес следующее: на этапе купирующей терапии выбор препаратов определяет выраженностью галлюцинаторной симптоматики, а также степен] систематизации и завершенности бредовых построений, ролью и участи симптоматики аффективного и кататонического регистров в картине психо Предпочтение отдаётся препаратам с мощным инцизивным действием как группы конвенциональных, так и атипичных нейролептиков, в том числе парентеральной форме. При купировании остроты состояния, на этапе перехо его к стабилизации наиболее оптимальным является приоритетное назначен современных атипичных антипсихотиков. На этапе становления ремисс высокая эффективность достигается комбинацией психофармакотерапии специально разработанными для юношеского возраста метода] психосоциальной и психокоррекционной помощи, ориентированными особенности преморбидного склада больных, степень редукции позитивн] расстройств и качество формирующихся негативных изменений. В качест комплексного психотерапевтического воздействия у изученных больн применялись следующие методики: психокоррекционная (групповая индивидуальная); семейная психотерапия; арт-терапия; амбулаторные проект направленные на восстановление социальной и трудовой адаптации.

ВЫВОДЫ:

1. Проведённый клинико — психопатологический анализ когорты больных ношеской приступообразной шизофренией с первыми приступами, ютекавшими с доминированием галлюцинаторных расстройств, показал [ачительную гетерогенность их картины как в отношении клинико — шхопатологической структуры, так и динамики приступа.

1.1. Спектр психопатологических расстройств, коморбидных ллюцинаторному симптомокомплексу, возникающих при изученных шифестных приступах, представлен сочетанием бредовых расстройств с ;ихическими автоматизмами, аффективными расстройствами, кататонической ¡мптоматикой и онейроидными включениями в разных сочетаниях их 1тенсивности, полноты и динамики проявлений.

1.2. На основе феноменологического подхода к анализу особенностей ллюцинаций у каждого из изученных больных в соответствии с параметрами с оценки, принятыми исследователями, работающими в этой области, фсделены два суммарных паттерна их характеристик: первый, отражающий юйства сенсориальности (перцептивно — сенсорный) и второй, гображающий признаки нарушения мышления (апперцептивно — ттенциональный). Накопление свойств перцептивно — сенсорного паттерна шдетельствовало о более лёгком уровне поражения психической стельности, а совокупность признаков апперцептивно — интенционального птерна, напротив, в пользу формирования более глубокого уровня :ихических расстройств.

1.3. Соотношение указанных феноменологических паттернов, с разной :епенью выраженности представленное в картине галлюцинаторных устройств у изученных больных, обнаружило отчётливую корреляцию со эеменем возникновения у них галлюцинаций в картине манифестного эиступа: первично (праймерный механизм) или вторично (секундарный еханизм развития галлюцинаций).

2. Основываясь на выявленных различиях во времени появления шлюцинаторных расстройств по отношению к бредовой и иной зихопатологической симптоматике в структуре формирующегося анифестного приступа и их феноменологических особенностях, оказалось шболее обоснованным выделение двух основных типологических тонических разновидностей первых приступов юношеской шизофрении с эминированием галлюцинаторных расстройств.

2.1. К первой типологической разновидности, обозначенной как присту] с праймерным механизмом развития галлюцинаторной симптоматш относились случаи, где галлюцинаторные расстройства формировала первично относительно бредовой и иной психопатологической симптоматики характеризовались преимущественно накоплением свойств апперцептив! интенционального паттерна.

2.2. В рамках второй типологической разновидности с секундарш механизмом развития галлюцинаторных расстройств, при которой появлен галлюцинаторного симптомокомплекса происходило на этапе у сформировавшегося психотического состояния, обнаружилась необходимое выделения двух её вариантов: одного с формированием галлюцинаторнс симптомокомплекса в структуре бредового состояния, который отличат акцентом в представленности свойств апперцептивно — интенциональнс паттерна, и второго — с развитием галлюцинаций в структуре аффективно бредового состояния, характеризовавшегося отчётливым преобладани свойств перцептивно — сенсорного паттерна.

3. Анализ, осуществленный на основании катамнестических даннь касающихся особенностей последующего течения юношеской шизофреш указал на его вариабельность при наличии четких различий в интегративн типах исходов, что позволило определить предпочтительные варианты течен заболевания для каждого из выделенных типов манифестных приступов.

3.1. При типологической разновидности с праймерным механизмом развит галлюцинаторного феномена оказались наиболее характерными прогредиентн тип течения заболевания, отчетливые негативные изменения личности, низ! качество ремиссий на момент катамнеза с сохранением в их структ) резидуальных продуктивных расстройств и отчетливым снижением учебш социально-трудовой адаптации, относительно высоким уровн инвапидизации.

3.2. Для случаев, относившихся к типологической разновидности манифеста приступов с секундарным развитием галлюцинаций в рамках бредового психс характерным было преобладание прогредиентного типа течения заболевания сочетании с умеренной степенью выраженности негативных изменений личное а также достаточно невысоким качеством ремиссий (психопатоподобный т ремиссии) на катамнез и, в целом, низким уровнем социально-трудо! адаптации.

3.3. В случаях с типологической разновидностью манифестного приступа

сундарным развитием галлюцинаторных расстройств в рамках аффективно-гдового психоза, по данным катамнеза, течение заболевания характеризовалось еобладанием регредиентного типа течения и течения по типу «клише»; раженность негативных изменений была наименьшей среди всех групп (по лу стенической и астенической шизодизации), качество ремиссий было также статочно высоким: преобладали ремиссии с тимопатическими :стройствами. Уровень социально-трудовой и учебной адаптации на катамнез этой группе был наиболее высоким из всей изучаемой когорты.

4. Для подтверждения установленных данных о прогностической 1чимости выделенных клинических разновидностей изученных манифестных иступов были определены ряд клинико-патогенетических их характеристик, качестве благоприятных параметров выступали: острое начало заболевания, чад личности типа стеничных и сензитивных шизоидов, а также гипертимный тад; в качестве прогностически неблагоприятных: наличие инициального ша с преобладанием паранойяльных и негативных расстройств, его ительность более 5 лет, личностный склад, квалифицируемый как мозаичные, ссивные, дефицитарные шизоиды, а также задержанный тип раннего зонтогенеза, ранний возраст начала (11 — 16 лет) и более ранний возраст звития манифестного приступа (16 — 19 лет).

5. Данные проведенного экспериментально - патопсихологического следования больных, различавшихся по клиническим разновидностям нифестного приступа, подтвердили выявленные на клиническом уровне зличия в выделенных группах. Установлен общий для всех групп больных фицит социальной направленности и социальной регуляции деятельности и ведения, снижение избирательности познавательных процессов и социальной рцепции. Наибольшая степень снижения показателей когнитивного нкционирования оказалась характерна для больных с праймерным ханизмом формирования галлюцинаций, наименьшая — в группе больных с кундарным механизмом, при формировании галлюцинаций в структуре фективно-бредового состояния.

5.1. Нейрофизиологическое обследование обнаружило спектр обенностей характеристик профиля и интенсивности когнитивных аномалий, монстрирующих корреляции с выделенной клинической разновидностью .нифестных приступов. В первой группе с праймерным механизмом фмирования галлюцинаций наиболее выражены нарушения когнитивных 'нкций: нарушены все этапы обработки значимых стимулов, процессы ддержания рабочей памяти, оценки значимости информации. У больных с

секундарным механизмом формирования галлюцинаторного феномена структуре бредового состояния практически не нарушены начальные этг обработки информации, фокус патологии здесь попадает в первую очередь процессы, связываемые с классификацией стимулов, выбором решег обеспечением моторных актов. В группе больных, где галлюцинаторь феномен формируется в структуре аффективно-бредового состояния, этот э обработки целевой информации оказался наиболее сохранным.

6. Оказание специализированной психофармакологической психотерапевтической помощи изученным больным в целом реализуется рамках соответствующего раздела «Стандартов оказания помощи больн шизофренией» (2008). При выборе направления и формы терапевтическ воздействия определяющими являлись оценка характеристик и свой галлюцинаторного феномена, психопатологического спектра коморбидг расстройств, а также индивидуальной реактивности больных. На эт становления ремиссии, наряду с этим, требовалось присоединение специал: разработанных для юношеского возраста методов психосоциальной психокоррекционной помощи, ориентированных на особенно преморбидного склада больных, степень редукции позитивных расстрош качество формирующихся негативных изменений и уровень комплаентно больных юношеского возраста.

Практические рекомендации Диагностическую и прогностическ оценку больных шизофренией, манифестирующей в юношеском возра приступами с доминированием галлюцинаторной симптоматики, след проводить в зависимости от клинической разновидности первого приступа, также с учётом анализа комплекса феноменологических свой галлюцинаторного синдрома в структуре данных состояний.

Соответственно, выбор терапевтической тактики для этих болы также осуществляется на основании определения клинических особенное манифестного приступа в совокупности с изучением феноменологичес! свойств галлюцинаторного симптомокомплекса.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Каледа В.Г., Лебедева И.С., Бархатова А.Н., Омельченко М.А., Голубев Сидорова МА. Динамика нейрокогнитивных аномалий у больных с

вым приступом юношеского эндогенного психоза // Журн. неврол. и хиатр. им.С.С.Корсакова. - 2008. - № 11. - С. 21-27.

2. Лебедева И., Каледа В., Бархатова А., Омельченко М., Голубев С. фофизиологический профиль (ЭЭГ, слуховые ВП) у больных юношеского эаста с первым психотическим приступом // в сб. 14-го зимнего семинара по юфрении и биполярным расстройствам. - Швейцария. - 2008. - С. 160.

3. Лебедева И.С., Каледа В.Г., Бархатова А.Н., Торочешникова Т.В., убев С.А., Омельченко М.А., Митрофанов A.A. К вопросу о применении рофизиологических маркёров (данные ЭЭГ, слуховых ВП) при юношеской ступообразной шизофрении // Материалы общероссийской конференции аимодействие специалистов в оказании помощи при психических стройствах». - Москва. - 2009. - С. 384.

4. Бархатова А.Н., Голубев С.А. Типологическая дифференциация шфестных приступов эндогенного юношеского приступообразного психоза осевыми галлюцинаторными расстройствами // в сб. конференции ализация подпрограммы «Психические расстройства» Федеральной целевой 'граммы «Предупреждение и борьба с социально-значимыми заболеваниями 07-2011 гг)» - Москва. - 2008. - С. 17-18.

5. Голубев С.А. Психофармакологические аспекты терапии первых [ступов с доминированием галлюцинаторных расстройств при юношеских .огенных психозах // в сб. Научно-практической конференции молодых ных и специалистов в области психического здоровья Центрального церального округа «Психиатрия глазами молодых учёных». - Тула. - 2008. -63-68.

6. Голубев С.А. К вопросу о методах преодоления терапевтической истентности у больных юношеской шизофренией с первым приступом, >текающим с доминированием галлюцинаторных расстройств // Материалы ой межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные [росы психиатрии, наркологии и медицинской психологии». - Воронеж. -)9. - С. 55-62.

7. Голубев С.А. К проблеме преодоления терапевтической резистентности больных с манифестными приступом юношеского эндогенного психоза,

протекающего с доминированием галлюцинаторных расстройств // в материалов XVI Российского национального конгресса «Человек и лекарст - Москва. - 2009. - С. 355-356.

8. Голубев С.А. Основные клинико — динамические характерно! галлюцинаторных расстройств в картине манифестных приступов юношес шизофрении // в сб. научно — практической конференции «Психичес здоровье молодого поколения: региональный, социально — демографичес] превентивный аспекты». - Барнаул. - 2009. - С. 64-65.

9. Голубев С.А. Клинико-феноменологический анализ первого прист юношеского эндогенного психоза, протекающего с доминирован галлюцинаторных расстройств // в сб. Всероссийской школы молодых учень области психического здоровья. - Суздаль. - 2009. - С. 53-58.

10. Голубев С.А. Психопатологические особенности первого прист юношеского эндогенного психоза, протекающего с доминирован галлюцинаторных расстройств // Психиатрия (научно — практический журн -2010.-№2.-С. 16-24.

11. Lebedeva I., Kaleda V., Barkhatova A., Golubev S., Torocheshnikova Sarmanova Z., Otman I., Mitrophanov A., Klushnik T. The first episc neurophysiological abnormalities overlap the markers - endophenotypes and corre with immunological data // Abstracts of 2-nd European conference on schizophri Research: from research to practice. - 21-23 September 2009. - Berlin, German; European archives of psychiatry and clinical neuroscience. - 2009. - V.259. - Supj -S.54.

12. Lebedeva I., Kaleda V., Barkhatova A., Golubev S., Abramova L. State trait aspects of auditory oddball event-related potentials in schizophrenia // 9 W' Congress of Biological Psychiatry. - Paris. - 2009. - P. 133.

Подписано в печать 07.07.ю Формат 60X84/16 Бумага офисная «Зуе1оСору». Тираж 100 экз. Заказ № 719 Отпечатано на УМТ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН 115478, Москва, Каширское ш., 24