Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Ботулинотерапия пациентов с мимическими морщинами

На правах рукописи

ДОВБЕШКО Татьяна Григорьевна

БОТУЛИНОТЕРАПИЯ ПАЦИЕНТОВ С МИМИЧЕСКИМИ МОРЩИНАМИ

14.01.10 -кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 ¡'оя от

Санкт-Петербург 2013

005538240

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:.

Королькова Татьяна Николаевна доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты:

Барбинов Вячеслав Витальевич доктор медицинских наук, профессор Федеральное государственное бюджетное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации, профессор кафедры кожных и венерических болезней

Смирнова Ирина Олеговна доктор медицинских наук, профессор медицинский факультет «Санкт-Петербургский государственный университет», профессор кафедры инфекционных болезней, эпидемиологии и дерматовенерологии

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится 02 декабря 2013 г. в 12 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.01 на базе Федерального государственного бюджетного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

Автореферат разослан <_» октября 2013 года

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук ппосЬессор Пономаренк 1евич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Терапия препаратами ботулиническо-го токсина типа А - один из наиболее популярных и достаточно востребованных, как в России, так и во всем мире, метод коррекции мимических морщин и гипергидроза в эстетической медицине в течение последних 20 лет.

Препараты ботулинического токсина типа А (БТА) широко используются во многих отраслях медицины - в офтальмологии, неврологии, хирургии, эстетической медицине в качестве эффективного и безопасного миорелаксирующе-го средства. По данным Американского общества пластических хирургов, в 2012 году было проведено 4 125 179 инъекций БТА, что сделало инъекции БТА лидером среди нехирургических эстетических процедур [URL: http://www.surgery.org/sites/default/files/2011-top5.pdf]. Он надежно себя зареко-мевдовал как метод выбора при коррекции мимических морщин [BeckerWegerich P. et al., 2001; Fagien S., Raspaldo H, 2007; Monheit G. et al., 2007].

Однако в практике имеют место случаи неэффективности проводимой терапии. Отдельные авторы, анализируя побочные эффекты или осложнения после введения БТА, отмечают недостаточный косметический эффект у пациентов [Cote T.R., 2005]. Среди возможных причин неэффективности лечения препаратами БТА рассматривают факторы, связанные с препаратом (нарушение условий транспортировки и хранения, редкие случаи снижения серийной активности препарата), с врачом-специалистом (отсутствие должного мастерства, и как следствие - неправильно выбранные мышцы-мишени, неадекватная дозировка препарата, нарушения в технике выполнения инъекции), с пациентом (несоблюдение рекомендаций после проведения процедуры, индивидуальная резистентность) [Jankovic J., Schwartz К., 1995; Cote T.R., 2005; Орлова О Р 2006; Тимербаева С.Л., 2012;].

БТА, как известно, является иммуногенным белком, способным стимулировать продукцию нейтрализующих антиботулотоксиновых антител, приводящих к снижению чувствительности пациента к препарату, что способствует ослаблению или полному отсутствию клинического эффекта [Göschel H. et al., 1997; Dressler D, Bigalke H., 2002; Ravichandran E. et al., 2006; Naumann M., Car-ruthers A., Carruthers J., et al., 2010]. Описаны пациенты, y которых антитела были причиной отсутствия клинического эффекта на инъекции БТА [Doellgast G.J., Brown J.E., Koufman J.A., 1997; Dressler D., Münchau A., 2002; Dressler D et al., 2010].

Однако далеко не все авторы придают антителам к БТА существенную роль в формировании такой резистентности [Dressler D., Münchau А., 2002; Тимербаева СЛ., 2012]. Поэтому актуален научный поиск факторов, которые помимо образования антител, или в совокупности с антителогенезом, оказывают влияние на выраженность и продолжительность эффекта коррекции мимических морщин с помощью БТА. Такими факторами могут быть основные регуляторы иммунного ответа - цитокины [Кетлинский С.А., Симбирцев A.C., 2008]. Поиск новых диагностических алгоритмов прогнозирования эффектов-

ности применения препаратов БТА приобретает еще большую актуальность в связи с Директивой 63 Европарламента от 22.09.2010 (2010/63/EU) «О защите животных, используемых в научных целях», которая ограничивает проведение острых экспериментов на животных [URL: http://eur-

lexeuropa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2010:276:0033:0079:IT].

' Степень разработанности темы исследования. Основанием для диссертации служат исследования в области применения препаратов БТА отечественных и зарубежных ученых О.Р.Орловой, С.Л.Тимербаевой, D.Dressler, М Naumann, I.Lawrence, R.Moy, J.C.Lee, J.Carmthers, A.Carruthers с целью профилактики и коррекции внешних признаков старения кожи лица.

В работах перечисленных ученых описан механизм действия БТА, перечислены показания для применения БТА в клинической практике, описаны методики применения конкретных препаратов, случаи клинических наблюдений В единичных источниках описаны случаи полной или частичной вторичной'неэффективности применения БТА по поводу лечения мимических морщин подтвержденные биологическими исследованиями (тест защиты мышеи и мышиный диафрагмальный тест), позволяющими достоверно определять

наличие нейтрализующих антител.

Изучение факторов, способных влиять на выраженность и продолжительность эффекта лечения БТА, позволило бы прогнозировать эффективное применение препаратов БТА у пациентов с мимическими морщинами.

Цель исследования: научно-практическое обоснование лечебных эффектов ботулинотерапии пациентов с мимическими морщинами. Задачи исследования:

1 Оценить динамику объективных показателей клинического статуса у пациентов с мимическими морщинами под действием препаратов ботулиниче-

ского токсина типа А.

2 Оценить динамику субъективных показателей клинического статуса у

пациентов с мимическими морщинами под действием препаратов ботулиниче-

ского токсина типа А.

3. Определить структуру причин отсутствия ожидаемого эффекта лечения

препаратами ботулотоксина типа А.

4. Изучить зависимость эффекта лечения препаратами ботулотоксина типа

А от уровней антител к ботулотоксину типа А.

5. Изучить цитокиновый статус у пациентов с различными клиническими эффектами лечения препаратами ботулинического токсина типа А.

Научная новизна. Показано, что у 96% пациентов с мимическими морщинами достигнут положительный эффект терапии препаратами БТА. Установлено' что результаты субъективной оценки эффекта лечения пациентами практически совпадают с результатами объективной оценки лечебного эффекта врачом Отмечена сильная положительная связь объективного и субъективного эффектов с его продолжительностью: чем больше выражено воздействие препарата БТА на мышцу, тем дольше ее восстановление.

Выявлено что причинами отсутствия ожидаемого эффекта лечения являются- индивидуальные особенности пациента в 59,4%; несоблюдение пациентом правил поведения после инъекций в 36,8%; некорректная тактика применения БТА в 23,2%; недостаточная информация от фирм-производителеи в 2,6/о.

Выявлена высокая частота определения в иммуноферментном анализе ан-тиботулинических антител как у пациентов, получавших различные дозировки препаратов БТА, так и у лиц, никогда не использовавших препараты ботуди-нического токсина типа А. Установлено, что у пациентов с хорошим и умеренным эффектом лечения препаратами БТА значение коэффициента позитивности при выявлении специфических сывороточных антител составляет менее 2,0.

Выявлена умеренная положительная корреляционная связь объективного и субъективного эффектов применения препаратов БТА с уровнями в крови ци-

токинов IL-ip, IL-6 и TNF-a.

Определено повышение содержания основных провоспалительных цито-кинов - интерлейкина-1Р не менее 97,6 пг/мл, интерлейкина-6 не менее 16,3 пг/мл и фактора некроза опухолей a не менее 4,8 пг/мл в крови пациентов с выраженной клинической эффективностью к терапии препаратами ботулиниче-ского токсина. Выявлена прямая умеренная корреляционная связь (р<0,05) между выраженностью клинического эффекта лечения препаратами БТА и уровнями сывороточных провоспалительных цитокинов - интерлейкина-ip, интер-лейкина-6 и фактора некроза опухолей а.

Теоретическая и практическая значимость работы.

На основании обнаруженных иммунологических критериев сформулированы алгоритмы прогнозирования эффективности применения препаратов БТА у пациентов с мимическими морщинами.

Планирование выраженного клинического эффекта при лечении пациентов с мимическими морщинами препаратами БТА определяет необходимость исследования крови пациентов на уровень цитокинов и наличие антител к препаратам БТА.

Проведена клиническая апробация иммуноферментной тест-системы для определения антител к препаратам БТА. Разработанный метод может быть использован в практической работе врачей-дерматовенерологов и косметологов.

Методология и методы исследования. Методологической основой диссертационного исследования явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне проспективного и ретроспективного когортного исследования с использованием клинических, лабораторных, аналитических, социологических, статистических методов исследования.

Положения, выносимые на защиту:

1. Терапия препаратами ботулотоксина типа А вызывает выраженное улучшение состояния пациентов с мимическими морщинами по объективной и

субъективной шкалам GAIS.

2. Корригирующее действие препаратов ботулотоксина типа А сопровождается повышением уровня антител к ним у пациентов с мимическими морщинами.

3. Ботулинотерапия приводит к разглаживанию мимических морщин у пациентов с повышенным уровнем интерлейкина 1р, интерлейкина 6 и фактора некроза опухолей а.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в научную, учебную, лечебную работу кафедры косметологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. Й.И.Мечникова и центра медицинской косметологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И.Мечникова.

Степень достоверности и апробация результатов. Достоверность полученных результатов определяется достаточным и репрезентативным объёмом выборок обследованных пациентов с использованием современных методов исследования. Методы статистической обработки полученных результатов адекватны поставленным задачам. Сформулированные в диссертации выводы, положения и рекомендации аргументированы и логически вытекают из системного анализа значительного объёма выборок обследованных пациентов и результатов выполненных исследований.

По материалам диссертационного исследования опубликовано 15 печатных работ, в том числе 4 статьи в рецензируемых научных изданиях ВАК РФ.

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на: II Симпозиуме Национального альянса дерматологов и косметологов (Санкт-Петербург, 2008 г.); УШ-м Международном симпозиуме по эстетической медицине (Москва, 2009г.); научно-практических конференциях "Актуальные вопросы косметологии" (Санкт-Петербург, 2009, 2010 гг.); Первом, Втором, Третьем, Четвертом Санкт-Петербургских конгрессах по косметологии и эстетической медицине (Санкт-Петербург, 2010, 2011, 2012, 2013 гг.); заседаниях Научно-практического общества врачей-косметологов Санкт-Петербурга в 2009, 2010гг.; У1-м Международном форуме дерматовенерологов и косметологов (Москва, 2013г.).

Личное участие автора в исследовании. Автором обоснованы цель, задачи и дизайн исследования, сформулированы выводы и основные положения, выносимые на защиту. Диссертант лично организовал и выполнил клинические исследования, организовал лабораторные исследования, разработал формализованную карту обследования пациента, карту опроса врачей-косметологов, самостоятельно выполнил курсы процедур лечения препаратами ботулотоксина типа А, сформировал первичную базу данных и провёл её статистическую обработку.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах и состоит из введения, 5 глав (обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов), выводов, практических рекомендаций, списка литературы, списка иллюстрированного материала и приложения. Список литературы включает 223 работы, из которых 32 принадлежат отечественным и 191 иностранным авторам. Диссертация иллюстрирована 21 таблицей и 10 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Широкое применение препаратов ботулотоксина типа А для коррекции мимических морщин на практике доказало, что данный метод терапии является эффективным, надежным и безопасным. Тем не менее, анализ литературы выявил широкий спектр причин, приводящих к неэффективности применения ботулотоксина типа А при коррекции мимических морщин. Резистентность к препаратам БТА выделяется среди всех причин отсутствия эффекта, поскольку не зависит от квалификации врача или фармакологических свойств препарата. Формирование резистентности к препаратам БТА может быть обусловлено выработкой нейтрализующих факторов иммунитета. До настоящего времени исследований, направленных на выявление взаимосвязи эффективности ботули-нотерапии и особенностей иммунорегуляции, в России не проводилось.

Материал и методы исследования. В исследовании приняли участие пациенты, которым проводили введение препаратов БТА, а также лица в составе контрольных групп, не получавшие препараты БТА.

Лечение препаратами БТА получали 172 пациента. Показания для назначения препаратов БТА включали наличие морщин лица, обусловленных повышенной активностью мимической мускулатуры.

С целью коррекции имеющихся недостатков, пациенты получали лечение препаратом abobotuIinumtoxinA ( «Диспорт», Ipsen, Франция) в дозировке от 60 до 200 ЕД и/или onabotulinumtoxinA («Ботокс», Allergan, США) - от 20 до 100 ЕД. Лечение данного контингента проводили на базе Центра медицинской косметологии СПбМАПО (ныне ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова).

В контрольных группах обследовано 187 человек.

Также к исследованию были привлечены врачи, которые должны были проанализировать результаты применения препаратов БТА на основании своего опыта работы. В опросе приняли участие 155 врачей косметологов, использующих препараты БТА в практической деятельности. Врачам косметологам было предложено заполнить специальный опросник. При обработке заполненных анкет учитывали продолжительность использования БТА в практической работе каждого врача, перечень назначаемых для лечения препаратов, встречаемые побочные эффекты и осложнения, предполагаемые причины их возникновения. Также каждый врач должен был ответить на вопрос: сталкивался ли он в своей практической деятельности со случаями низкой эффективности или полного отсутствия эффекта после применения препаратов БТА.

Оценивали клинический эффект инъекций БТА по Международной Эстетической Шкале по улучшению внешнего вида GAIS (Global Aesthetic Improvement Scale), разработанной для объективной и субъективной оценки результатов косметических процедур. В данной шкале применяется пятибальная система ранжирования объективных клинических показателей, оцененных врачом, и субъективного мнения пациента о результате процедуры. Максимальное значение объективной и субъективной оценки результатов составляет 3 балла (оптимальный результат), 2 балла (значительное улучшение, но не полная коррекция), 1 балл (улучшение, но необходима дополнительная коррекция), 0 бал-

лов (нет изменений), -1 балл (ухудшение по сравнению с исходным состоянием).

Исследовали сыворотку крови на наличие антител к нативному БТА в реакции пассивной гемагглютинации (РПГА). Исследование проведено на базе Института Экспериментальной Медицины (Санкт-Петербург). Для определения антител к препаратам БТА onabotulinumtoxinA и abobotulinumtoxinA была использована модификация метода иммуноферментного анализа (ИФА), разработанная в НИО нанобиотехнологий научно-исследовательского центра Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова. В ИФА определяли коэффициент позитивности (P/N), являющийся отношением оптической плотности опытной пробы к среднему значению оптической плотности контрольных сывороток крови. Пробу считали положительной на наличие антител, если значение P/N было равно или превышало 2.

Иммунологическими методами обследовали: в РПГА - 193 человека, пациенты были разделены на две группы.

В первую группу вошли пациенты с мимическими морщинами (39 человек), с отсутствием клинического эффекта у 87,2% (34 человека), которым ранее назначали инъекции препаратов abobotulinumtoxinA и onabotulinumtoxinA.

Вторая группа, контрольная (154 человека), представляла собой случайную выборку лиц, которые никогда не получали препараты БТА.

В ИФА - 152 человека, из них 119 пациентов с мимическими морщинами, получавших лечение препаратами БТА и 33 человека из группы контроля.

Помимо специфических иммуноглобулинов, изучали содержание в сыворотке крови испытуемых следующие цитокины: интерлейкин ip (IL-ip), интер-лейкин 4 (IL-4), интерлейкин 6 (IL-6), интерферон у (IFNy), фактор некроза опухолей a (TNF-a). Цитокины определяли методом иммуноферментного анализа с использованием наборов для исследования соответствующих цитокинов фирмы ООО «Цитокин» (Санкт-Петербург, Россия).

Статистический анализ результатов исследования выполняли на персональном компьютере, с использованием пакетов Microsoft Excel 7,0 и статистических программ Statistica 6,0. Обработка результатов включала в себя первичный статистический анализ, непараметрические тесты сравнения независимых выборок, а также непараметрическую Гамма-корреляцию, удобную для обработки ранжированных значений.

Результаты исследования.

Группу лиц, получавших препараты БТА с целью коррекции мимических морщин, составили 172 практически здоровых человека. Клинический эффект оценивали у 116 пациентов, из них 111 женщин (96%) и 5 мужчин (4%). Возраст всех обследованных варьировал от 22 до 64 лет, средний возраст составил 40,3±9,4 йет. Данная выборка была сформирована случайным образом, поскольку состояла из пациентов, обращавшихся в Центр медицинской косметологии ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова с целью коррекции мимических морщин.

Лечение мимических морщин большинству пациентов проводили в области межбровья, лба, наружных углов глаз. У 35 человек (30%) коррекцию мимических морщин выполняли в одной из зон лица (лба, межбровья, углов глаз -зоне так называемых «гусиных лапок», верхней и нижней губ, углов рта), остальным (70%) - в нескольких зонах. Препараты БТА дозировали с учетом ана-томо-физиологических особенностей мышц лица, выраженности мышечной массы, гиперактивности мышц, а также возраста и пола пациента, согласно инструкциям (Применение препарата Диспорт..., 2006, 2011; Методические рекомендации по применению препарата Ботокс..., 2004). В итоге дозировки составили: abobotulinumtoxinA - от 60 до 200 ЕД и onabotulinumtoxinA - от 20 до 100 ЕД.

Контрольный врачебный осмотр пациентов проводили на 14-21 день после процедуры. Степень коррекции мимических морщин за счет расслабления инъецированных БТА мышц оценивали по шкале GAIS. По результатам объективной оценки врачом 3 балла присвоены 72,2% пациентов, 2 балла —24,6% пациентов, 1 балл - 3,2% пациентов. Средние баллы по шкале GAIS по каждой из зон практически соответствовали общему среднему баллу, лишь незначительно варьируя. Это свидетельствовало об адекватном введении препарата в мышцы различных зон лица. Результаты осмотра пациентов представлены в таблице 1.

Сами пациенты также оценивали в баллах свое мнение об итоге проведенной процедуры коррекции морщин. По результатам субъективной оценки пациентами в 71,4% выставлены 3 балла, в 25,4% - 2 балла, в 3,2% -1 балл. Установлено, что оценки эффекта врачом и пациентом по шкале GAIS различались крайне незначительно. Несовпадение оценок на 1 балл отмечено у 5 пациентов (4,0%). Проведенный анализ свидетельствовал об адекватной дозировке препарата при проведении лечения, а также правильном объяснении врачом и понимании пациентом ожидаемых результатов от лечения.

Плановый осмотр пациентов проводили один раз в месяц, таким образом оценивали длительность миорелаксирующего эффекта БТА. Если в течение 6 месяцев миорелаксация сохранялась, за пациентом продолжали наблюдение до значительного ослабления эффекта (таблица 2)

Таблица 1

Клиническая оценка врачом результатов лечения мимических морщин

по шкале GAIS

Локализация морщин Количество пациентов п=116 Итого по зонам Средний балл по зонам

3 балла 2 балла 1 балл 0 баллов -1 балл

Лобные горизонтальные 60 21 2 0 0 83 2,70

Межбровные 66 25 3 0 0 94 2,67

«Гусиные лапки» 45 14 2 0 0 61 2,70

Прочие (Углы рта, верхняя губа, шея) 8 1 1 0 0 10 2,70

Итого по баллам 179 61 8 0 0 248 2,69

Таблица 2

Сопоставление выраженности и продолжительности эффекта терапии препара-__тами БТА мимических морщин__

Результат лечения Продолжительность лечебного эффекта, количество пациентов п=116 Итого Абс (%)

Менее 1 месяца До-3 месяцев До-4 месяцев До-5 месяцев До-6 месяцев До-7 месяцев Более 7 месяцев

Хороший эффект (3 балла) 0 0 10 21 25 20 3 79 (68,1)

Удовлетворительный эффект (2 балла) 0 4 9 8 2 1 32 (27,6)

Слабый эффект (1 балл) 0 3 1 0 1 0 0 5 (4,3)

Итого 0 7 19 30 34 22 4 116 (100)

Анализ клинических результатов коррекции мимических морщин препаратами БТА показал, что у подавляющего большинства пациентов (96%) был достигнут положительный эффект терапии БТА. Продолжительность миорелакса-ции у большинства пациентов группы с хорошим эффектом лечения составила 4-8 месяцев, в то время как в группе с удовлетворительным эффектом — 3-6 месяцев. Эффект миорелаксации оказался непродолжительным лишь у 4% пациентов. Из пяти человек группы со слабым эффектом терапии БТА три пациентки получали инъекции препаратов впервые, одна — повторно, и одна — в третий раз. Были соблюдены правила хранения препарата, его введения и адекватность дозировок, пациентки режим не нарушали, тем не менее, ожидаемый эффект коррекции мимических морщин лица не был достигнут. Поэтому предположили, что причиной низкой эффективности инъекций БТА было состояние организма самих пациенток.

Таким образом, анализ клинических результатов коррекции мимических морщин препаратами БТА у случайной выборки пациентов показал малое количество нерезультативных случаев (4%), что согласуется с литературными данными.

Результаты анкетирования врачей косметологов.

Введение препаратов БТА успешно используется косметологами в России уже более десяти лет. Однако в практике косметологов, как и в наших наблюдениях, имели место случаи отсутствия эффекта на проводимую терапию препаратами БТА. Поэтому было проведено анкетирование врачей косметологов на предмет их отношения к изучаемому методу лечения, продолжительности работы с препаратами БТА, а также частоты и предполагаемых причин отсутствия эффекта лечения.

Всего были обработаны 194 анкеты, из которых оказалось, что препараты БТА применяют 79,9% опрошенных (155 человек). Остальные 39 человек указанный раздел анкеты не заполнили. Результаты опроса представлены на рисунке 1.

■ Некорректная тактика применения БТА

В Несоблюдение пациентом правил поведения после инъекций БТА

ш Индивидуальные особенности пациента

И Недостаточная информация от фирм-производителей

Рисунок 1. Возможные причины побочных эффектов и осложнений, по мнению косметологов

Неправильная транспортировка и хранение, случаи снижения серийной активности препарата встречаются редко. Критически оценивая свою работу, почти четверть косметологов связывают результат, заниженный от ожидаемого, с некорректной тактикой применения БТА (недостаточная доза, неправильно выбранные мышцы-мишени, нарушение техники выполнения процедуры, плохой сбор анамнеза). Более трети врачей обращают внимание на несоблюдение пациентом рекомендаций врача после проведения процедуры. Наконец, 59,4% врачей считают, что причины побочных эффектов и осложнений связаны с индивидуальными особенностями пациентов. Многие врачи предполагают наличие антител к БТА (вакцинации, аутоиммунные заболевания с перекрестными реакциями, алиментарные факторы). Разработка тестов, - подтверждающих наличие антител к БТА и, особенно, к препаратам, наиболее часто используемых косметологами опаЬойдНпштиохтА и аЬоЬоШНпитЬхтА, помогла бы ответить на эти вопросы.

Изучение ангителогенеза у пациентов в процессе лечения препаратами ботулотоксина типа А. У 39 пациентов исследовали сыворотку крови в РПГА на антитела к БТА. Группу контроля составили 154 человека. В группе пациентов, получавших лечение препаратами БТА, антитела обнаруживались в 87,2% случаев (у 34 человек). Из них препараты БТА использовались впервые у 7 пациентов (17,6%) (клинический эффект был снижен или отсутствовал у 5,9%) и повторно у 27 пациентов (82,4%) (клинический эффект был снижен или отсутствовал у 76,5%). Таким образом, повторное введение препаратов БТА

способствовало снижению эффективности терапии в 13 раз. Во второй, контрольной группе пациентов, ни разу не получавших препараты БТА, антитела к БТА в сыворотке крови обнаруживали у 17,5 % человек. Наличие антител к бо-тулотоксину у людей, никогда не получавших препараты БТА, может объясняться анамнестическим контактом, в том числе алиментарным, с нативным бактериальным токсином.

Было сформулировано предположение, что из-за особенностей в способе производства, различные препараты БТА могут стимулировать продукцию антител к разным эпитопам, несмотря на один серотип. Исходя из этого, проведено определение антител отдельно к препаратам опаЬоЩПгшгг^охтА и аЬоЬошНгшггиохтА, при помощи ИФА. Обследовали следующие группы лиц:

1) Основная группа пациентов, получавшая препараты БТА с целью лечения мимических морщин, включала 119 человек (5 мужчин и 114 женщин) в возрасте от 18 лет до 71 года.

2) Группа контроля, которая включала 33 человека в возрасте от 22 до 60 лет (32 женщины, 1 мужчина). Испытуемые данной группы прошли обследование на антителогенез к препаратам БТА, и никогда не получали инъекции этих препаратов.

Установлено, что у пациентов, получавших лечение препаратами БТА, антитела в крови присутствовали у 77 человек (65%). При этом в группе, получавшей лечение БТА впервые, антитела как минимум к одному препарату присутствовали у 26 человек из 32 (22%), 6 (18%) пациентов не имели антител. Повторное введение препарата в 2 раза увеличивало число пациентов с наличием антител (с 22% до 43%) и отсутствием результатов терапии (с 6% до 10%).

Из 97 пациентов с мимическими морщинами, имевших выраженный корригирующий эффект препаратами БТА у 58 (59,8%) пациентов антитела присутствовали в крови и у 39 (40,2%) пациентов отсутствовали. Из 22 пациентов с мимическими морщинами, не имевших эффект лечения препаратами БТА у 19 (86,4%) пациентов антитела в крови определялись и у 3 (13,6%) пациентов не определялись. Следует отметить, что из 77 пациентов, имевших антитела, у 38(49%) выявлены антитела к обоим препаратам. Также антитела были выявлены у 8 испытуемых контрольной группы (24%), не получавших ранее препараты БТА.

Обнаружено незначительное повышение содержания антител у пациентов, получавших лечение препаратами БТА, по сравнению с контрольной группой. При использовании в качестве иммуносорбента препарата аЬоЬоЫтшпЮхтА имеется достоверное повышение уровня противоботулинических иммуноглобулинов у пациентов со слабым клиническим эффектом. В дальнейшем, для уточнения информативности определения данного лабораторного показателя с целью прогнозирования эффективности терапии БТА в косметологической практике требуется увеличение числа клинико-лабораторных наблюдений.

В таблице 3 представлены средние значения показателей антителогенеза к опаЬоШПпигг^охтА и аЬоЬоЦдПпштиохтА.

Таблица 3

Средние значения показателей антителогенеза у пациентов в зависимости от эффекта коррекции морщин препаратами БТА

Группы пациентов Коэффициент позитивности P/N (onabotulinumtoxinA) Коэффициент позитивности P/N (abobotulinumtoxinA)

Контроль п=33 1,45±0,11 1,42±0,63

Эффект слабый, п=22 2,12±0,23* 2,71±0,19*

Эффект умеренный п=27 2,16±0,24* 2,23±0,17*

Эффект хороший п=70 1,96±0,И* 2,22±0,10*

Символом * обозначены достоверные (р<0,05) различия показателей относительно показателей группы контроля;

Символом # обозначены достоверные (р<0,05) различия показателей относительно значений группы со слабым эффектом

Для поиска факторов, влияющих на эффективность терапии БТА, из основной группы пациентов, получавших коррекцию морщин БТА, выбрали 64 человека, которые были обследованы наиболее полно, включая исследования на наличие антител к препаратам onabotulinumtoxinA и abobotulinumtoxinA на содержание цитокинов: IL-ip, IL-4, IL-6, IFNy и TNF-a. Был проведен корреляционный анализ выраженности и продолжительности лечебного эффекта с рядом ранжированных анамнестических показателей, содержанием антител и цитокинов. При сборе анамнеза обращали внимание на следующие параметры:

- впервые или повторно получал инъекции БТА: впервые ( 1 балл), повторно (2 балла), более 2 раз (3 балла);

- продолжительность эффекта коррекции (месяцы);

- курение: не курит (0), курит (количество пачек сигарет в день);

- физическая активность: пассивный образ жизни (0), занятия физкультурой (число дней в неделю);

- посещение сауны: посещает нерегулярно (0), посещает регулярно (число дней в неделю).

- результаты балльной объективной и субъективной оценки выраженности лечебного эффекта инъекций БТА по шкале GAIS.

Использовали непараметрическую Гамма-корреляцию, удобную для обработки ранжированных значений.

Объективная оценка эффекта врачом была в почти функциональной связи с субъективной оценкой пациентом (Gamma=l,0; р=0,0000): обычно мнения врача и пациента совпадали. Отмечена сильная положительная связь объективного (Gamma=0,679; р=0,0000) и субъективного эффекта (Gamma=:0,744; р=0,0000) с продолжительностью эффекта: чем сильнее действие токсина на мышцу, тем дольше ее восстановление.

Выявлена умеренная положительная корреляционная связь объективного эффекта с уровнями в крови цитокинов IL-lp (Gamma=0,587; р=0,0000), IL-6 (Gamma=0,468; р=0,0000) и TNF-a (Gamma=0,41; р=0,0003). Корреляционная

связь субъективного эффекта с уровнями этих цитокинов была практически сходной.

Уровень антител к аЬоЬоШПпит(:охтА показал слабую положительную корреляцию с кратностью инъекций БТА (0ашта=0,248; р=0,0207) и физической активностью (0атта=0,203; р=0,042), и умеренно коррелировал с уровнем антител к опаЬоШНпитЮхтА (Сатта=0,418; р=0,0000). Вьшвлена слабая отрицательная корреляция между уровнем антител к аЬоЬоШНпитЮхтА и продолжительностью эффекта (Сатта=-0,221; р=0,0167), объективной (Оашта=-О,329; р=0,0039) и субъективной (ватта—О,347; р=0,0027) оценками эффекта, а также с уровнем 11,-1 р (Сатта=-0,281; р=0,0011).

Результаты проведенного корреляционного анализа позволяют выявить показатели, связанные с выраженностью клинического эффекта коррекции морщин БТА. Существует взаимосвязь между хорошим клиническим эффектом и более высокими значениями цитокинов 1Ь-1Р, 1Ь-6 и ТЬТ-а. Также важную роль может играть уровень антител к аЬоЬойШшшйохтА, чем он выше, тем больше вероятность слабого эффекта терапии БТА, тем более что этот параметр обратно взаимосвязан с уровнем основных провоспалительных цитокинов. Таким образом, антителогенез может влиять на эффективность коррекции морщин БТА, снижая ее. В связи с обнаруженной корреляционной связью было предпринято сравнение значений содержания цитокинов в сыворотке крови пациентов, разделенных на группы по степени выраженности клинического эффекта коррекции морщин БТА. В работе принимали участие 90 пациентов, обследованных на содержание цитокинов.

В группе с хорошим и умеренным клиническим эффектом ботулинотера-пии из 69 человек содержание цитокинов было не ниже оптимальных значений по всем трем цитокинам у 18 (26%), по двум цитокинам у 17 (25%) и по одному - у 15 (22%). У 18 пациентов (26%) значения цитокинов не достигали оптимума, однако не были ниже минимальных значений, большинство значений приближались к верхней границе, минимальное значение 1Ь-1р составило 68,0 пг/мл. У одного пациента содержание ТОТ-а оказалось ниже минимума, однако уровень ШР-у у него составил 110 пг/мл, что свидетельствовало об активности иммунной системы. Таким образом, у 72% пациентов, имевших хороший или умеренный эффект ботулинотерапии, уровни цитокинов 1Ь-1р, 1Ь-6 и П\Та были значимо повышенными.

В группе со слабым клиническим эффектом ботулинотерапии из 21 человека содержание цитокинов было ниже оптимальных значений по всем трем цитокинам у 19 (90%). Содержание цитокинов ниже минимальных значений по всем трем цитокинам отмечено у 14 (67%), по двум цитокинам у 2 (10%). У 2 пациентов (10%) значения цитокинов были выше минимальных значений, при этом не достигая оптимума.

Результаты представлены на рисунке 2.

120 100 80 60 40 20

TNF-a

■ Эффект слабый

зеЭффект умеренный

□ Эффект хороший

Рисунок 2. Уровни сывороточных цитокинов (пг/мл) у пациентов с различной эффективностью терапии БТА ( *- р<0,05 относительно группы со слабым эффектом)

На уровни исследованных цитокинов могут влиять сопутствующие инфекционные, аутоиммунные и аллергические заболевания. В целом окончательную оценку продукции цитокинов возможно сформулировать только при их совместном анализе. Выявлено, что пациенты, у которых эффект коррекции морщин БТА был умеренным или хорошим, имели более высокие уровни цитокинов IL-ip, IL-6 и TNF-a (р<0,05), чем пациенты со слабым эффектом или его отсутствием. Сходная, но незначимая тенденция была у уровня INF-y (0,10>р>0,05).

Провели анализ уровней цитокинов у каждого пациента по группам в зависимости от выраженности клинического эффекта. Оптимальным содержанием цитокинов в крови, позволяющим полноценно обеспечить иммунный ответ, считали значения: IL-ip не менее 97,6 пг/мл, IL-6 не менее 16,3 пг/мл, TNF-a не менее 4,8 пг/мл. Недостаточными для полноценного обеспечения иммунного ответа считали значения: IL-ip 18,0 пг/мл и менее, IL-6 10,4 пг/мл и менее, TNF-a 1,2 пг/ мл и менее.

Полученные результаты дают возможность предположить, что формирование резистентности к терапии препаратами БТА может иметь причину не только в антителогенезе, но и в особенностях иммунореактивности организма. В частности у лиц со слабым терапевтическим эффектом ботулинотерапии очевидно преобладание иммунорегуляции по ТЬ2-типу. Этот факт на сегодняшний день не нашел отражения в литературе, посвященной применению препаратов БТА в лечебной практике.

ВЫВОДЫ

1. Под действием препаратов ботулотоксина типа А у 96% пациентов с мимическими морщинами происходит разглаживание морщин, выравнивание рельефа кожи и улучшение внешнего вида по шкале GAIS.

2. Терапия препаратами ботулотоксина типа А приводит к выраженному улучшению субъективных показателей клинического статуса у 96% пациентов

с мимическими морщинами, соответствующему максимально полному разглаживанию морщин.

3. Ведущими причинами отсутствия эффекта лечения препаратами боту-лотоксина типа А у пациентов с мимическими морщинами являются: качество препарата (2,6%), ошибка врача (23,2%), невыполнение рекомендаций пациентом (36,8%), индивидуальные особенности пациента (59,4%).

4. Выраженный корригирующий эффект препаратами ботулотоксина типа А формируется у 59,8% пациентов с мимическими морщинами с наличием антител и у 40,2 % с их отсутствием.

5. При ботулинотерапии у 72% иммунологически обследованных пациентов с мимическими морщинами значимо повышены уровни интерлейкина-1р, интерлейкина-6, а так же фактора некроза опухолей а. Повышение уровня ци-токинов коррелирует с выраженностью клинического эффекта коррекции мимических морщин (р<0,05).

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При отсутствии желаемого клинического эффекта после введения препаратов ботулотоксина типа А следует обратить внимание на выполнение рекомендаций пациентом, исключить техническую ошибку врача, проверить качество препарата. В случае соблюдения всех вышеуказанных условий целесообразно провести обследование пациента на цитокмновый статус и наличие антител к препарату. ^

2. Основными показателями, позволяющими оценить возможный эффект лечения пациентов с мимическими морщинами инъекциями препаратов БТА, являются сывороточные уровни цитокинов 1Ь-1р, ЮТ-а, 1Ь-6. В качестве вспомогательного показателя рекомендуется определение антител к аЬоЬоШЬ-пипиохтА в ИФА.

3. У пациентов с хорошим и умеренным эффектом лечения препаратами БТА уровни цитокинов в крови составляют: 1Ь-1р не менее 97,6 пг/мл, 1Ь-6 не менее 16,3 пг/мл, ЮТ-а не менее 4,8 пг/мл. При иммуноферментном анализе на антитела к препаратам БТА значения коэффициента позитивности должны составлять менее 2 единиц.

4. Особенностью иммунорегуляторного статуса у пациентов со слабым эффектом или отсутствием эффекта лечения мимических морщин препаратами ботулотоксина типа А являются низкие уровни цитокинов 1Ь-1Р менее 18,0 пг/мл, 1Ь-6 менее 10,4 пг/мл и ТОТ-а менее 1,2 пг/мл в сыворотке крови. При иммуноферментном анализе на антитела к препаратам ботулотоксина типа А значение коэффициента позитивности составляет более 2.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

1. Совершенствование диагностических систем для выявления антител к препаратам ботулотоксина типа А в условиях законодательного ограничения опытов на животных.

2. Дальнейшее исследование взаимосвязи цитокиновой регуляции иммунной системы с результативностью терапии БТА пациентов с мимическими морщинами с целью разработки системы прогноза и возможной коррекции лечебного эффекта препаратами ботулотоксина типа А.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Довбешко Т.Г., Изучение причин неэффективности ботулинотерапии в эстетической медицине / Т.Г. Довбешко // Сб. статей НПО врачей-косметологов Санкт-Петербурга. - СПб., 2009. - №10. - С.35-37.

2. Королькова Т.Н., Современные препараты ботулотоксина типа А, используемые в эстетической медицине /Т.Н. Королькова, Т.Г. Довбешко // Вестник эстетической медицины. — 2009. — Том 8. - №1. — С. 54-57.

3. Довбешко Т.Г., Роль антиботулотоксиновых антител в неэффективности ботулинотерапии при коррекции косметических дефектов /Т.Г.Довбешко // III Всерос. Конгресс дерматовенерологов / Тезисы научных работ. - Казань, 2009,- С. 105.

4. Довбешко Т.Г., Возможные причины неэффективности применения препаратов ботулотоксина типа А в эстетической медицине / Т.Г. Довбешко // Искусство профессионалов красоты. — 2010,- №1. - С. 14-16.

5. Довбешко Т.Г., К вопросу об эффективности ботулинотерапии в эстетической медицине / Т.Г. Довбешко, Т.Н. Королькова // Искусство профессионалов красоты. - 2010,- №2. - С. 78-80.

6. Королькова Т.Н., Образование антител к препаратам ботулотоксина А как причина неэффективности терапии / Т.Н. Королькова, Т.Г. Довбешко // Клиническая дерматология и венерология. - 2010.- №3,- С. 24-26.

7. Довбешко Т.Г., Возможные предикторы клинической эффективности терапии препаратами ботулинического токсина типа А в эстетической медицине / Т.Г. Довбешко, Т.Н. Королькова, A.M. Иванов // Сб. статей НПО врачей-косметологов Санкт-Петербурга. - СПб., 2010. - №11.-С.110-113.

8. Королькова Т.Н., Способы прогнозирования клинического эффекта при применении препаратов ботулотоксина типа А в косметологии / Т.Н. Королькова, Т.Г. Довбешко, A.M. Иванов // Искусство профессионалов красоты. - 2010. -№3,-С.40-41.

9. Королькова Т.Н., Анализ осложнений после введения ботулотоксина типа А в терапии и косметологии по данным FDA (США) на 2005 год / Т.Н. Королькова, Т.Г. Довбешко // Сб. статей НПО врачей-косметологов Санкт-Петербурга. - СПб., 2011. - №12. - С.93-103.

10. Кенис В.М., Ботулинотерапия и образование антител к препаратам ботулотоксина у больных с детским церебральным параличом / В.М. Кенис, А.Г. Баиндурашвили, Т.Г. Довбешко, Т.Н. Королькова, A.M. Иванов, Ю.А. Степанова, О.В. Протасов // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. -2011.-Т. 111, № 9.- С. 48-51.

11. Королькова Т.Н., Взаимосвязь клинической эффективности ботули-нотерапии с уровнем цитокинов и антителогенезом к ботулотоксину / Т.Н. Королькова, Т.Г. Довбешко, A.M. Иванов, В.О. Матыцин // XI Международный конгресс по эстетической медицине им. Е. Лапутина / Сборник тезисов.-Москва, 2012.-С. 71-72.

12. Довбешко Т.Г., Результаты добровольного анкетирования косметологов, занимающихся ботулинотерапией / Т.Г. Довбешко, Т.Н. Королькова // Сб. статей НПО врачей-косметологов Санкт-Петербурга. - СПб., 2012. - №13. -С.94-98.

13. Довбешко Т.Г., Исследование результатов практического применения препаратов ботулотоксина типа А в эстетической медицине / Т.Г.Довбешко, Т.Н.Королькова//Искусство профессионалов красоты. -2012. -№4. -С. 36-38.

14. Матыцин В.О., Содержание ключевых цитокинов в крови как предиктор эффективности ботулинотерапни в эстетической медицине/ В.О. Матыцин, Т.Н. Королькова, A.M. Иванов, Т.Г. Довбешко // Экспериментальная и клиническая дерматокосметология. -2013. -№2.-С.8-12.

15. Королькова Т.Н., Роль антителогенеза в формировании резистентности к препаратам ботулотоксина А / Т.Н. Королькова, В.О. Матыцин, A.M. Иванов, Т.Г. Довбешко // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2013. -№4. - С.47-50.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

БТА - ботулинический токсин типа А

ИФА - иммуноферменгный анализ

РПГА - реакция пассивной гемагглютинации

Подписано в печать 241.10.13

Обьем 1. п.л. Тираж 100 экз.

Формат 60x84/16 Заказ №.674 .

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.