Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Контурная пластика мягких тканей различными инъекционными полимерными материалами

РГ6 од

На правах рукописи

2 Ь НОЯ 'Р07

МАГОМАДОВ Руслан Хаважиевич

КОНТУРНАЯ ПЛАСТИКА МЯГКИХ ТКАНЕЙ РАЗЛИЧНЫМИ ИНЪЕКЦИОННЫМИ ПОЛИМЕРНЫМИ МАТЕРИАЛАМИ

14.00.27 — хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1997

Работа выполнена в Институте хирургии им. А. В. Вишневского Российской АМН.

Научный руководитель:

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Адамян А. А.

Научный консультант:

доктор медицинских наук Скуба Н. Д.

Официальные оппоненты:

Лауреат Государственной премии СССР и премии Правительства Российской Федерации, Заслуженный деятель науки РФ, член-корреспондент РАМН, профессор, доктор медицинских наук Миланов Н. О.

Заслуженный деятель науки РФ, профессор, доктор медицинских наук Лукомский Г. И.

Ведущая организация:

Московский медицинский стоматологический Институт им. Н. А. Семашко.

Защита состоится «....».............. 1997 г. в____часов

на заседании Диссертационного совета Д.001.19.01 в Институте хирургии им. А. В. Вишневского Российской АМН. Адрес: 113811, Москва, Б. Серпуховская ул., 27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии им. А. В. Вишневского Российской АМН.

Автореферат разослан «....»............... 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Шульгина Н. М.

АКТУАЛЬНОСТЬ ИРОКЛГМЫ

За последнее десятилетие но данным отечественных и зарубежных исследователей отмечается неуклонный рост числа лиц, страдающих пороками ра {пития мягких тканей или дефектами их »следствие перенесенных заболевании и травм (W.IIees u.al. 1974; V., .Schradde, 1974, Н.И.Иванов, Л.А.Ьолховитинова, 1977; С.И.Кулагов, Р.И.Квасной, 1981; А.А.Виш-невский и соавт., 1981, 1984 гг., Г.И.Лукомский, 1996). Наряду с этим нередко обращаются за помощью пациенты, страдающие в силу анатомических особенностей недостатком контуров мягких тканей эстетического плана (О.С.Попов и соавт., 1995, Й.А.Фришберг, 1997 ).

"Дефекты" внешнего облика часто приводят к существенному нарушению психоэмоционального состояния больных, порождают чувство неуверенности, неполноценности, бе ¡перспективности, снижают трудовые и духовные возможности личности (В.Н.Герасименко н соавт., 1980; С.И.Кулагов, 1981: Q.F.Millard ct al.,1982; I.M.Wenderlein, 1983; А.Л.Вишневский, 1984, Г.И.Лукомский и соавт., 1996, С.Л.Васильев и соавт., 1996, Е.В.Коренькова и соавт., 1997 ), часто приводят к возникновению интеркуррентных заболеваний психосоматического происхождения - гипертонической болезни, стенокардии, неврозам (L.Mayer ct al., 1987; P.Solrentino ct al., 1988; Т.Ю.Морилова, 1990. А.А.Лдамян, 1994 ).

В связи с этим проблема медицинской реабилитации и впервую очеред! социальной реадаптации таких больных, возвращения их к активной трудо вой и общественной деятельности приобретает особую актуальност! (S.l.Aston, T.D.Rees, 1980; М.И.Герасименко, Ю.В.Артюшенко, 1981 М.И.Кузин, И.И.Когульненко, 1981, I.Boswick,1983,, И.А.Пухов и соавт., 1996 Й.А.Фришберг, 1997).

В то же время сложность идеального моделирования контуров мягки тканей, восстановленных участков, воссоздание оптимальных в эстетическо отношении анатомических форм, равно как сопряженные с пластическими

восстановительными операциями хирургическая травма и послеоперационные рубцы, нередко нивелируют достигнутый эффект.

Инъекционный способ введения пластических материалов лишен указанных недостатков. Он облегчает формирование контуров мягких тканей, исключая операционную травму и образование послеоперационных рубцов.

В течение ряда десятилетий поиски материалов для инъекционного способа пластики, (парафин, парафин-вазелиновая смесь, ауто- и гомохрящ, силиконовая жидкость) не приводили к ожидаемым результатам. Как правил, хорошие ближайшие результаты таких операций через 1-2 года утрачивались. Достигнутый эстетический эффект снижался, возникали поздние осложнения (некроз кожи, закупорка сосудов и другие).

Благодаря развитию полимерной химии, за последние годы созданы более совершенные высокомолекулярные соединения с заранее заданными оптимальными свойствами, ряд из которых после инъекционного введения в организм полимеризуется.

Наличие указанных полимерных материалов обуславливает актуальность поиска новых подходов к реализации метода контурной пластики мягких тканей.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Расширение возможностей и улучшение результатов объемной и контурной пластики мягких тканей за счет использования инъекционных методов введения полимерных материалов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВА1II1Я

1. Разработать оптимальный инъекционный полимерный материал для применения в клинике.

2. Провести медико-биологические исследования и в сравнительном аспекте изучить возможности инъекционных полимерных материалов для контурной и объемной пластики мягких тканей в эксперименте.

3. Разработать классификацию морщин кожи лица.

4. Определить показания и области применения различных инъекционных полимерных материалов.

5. Разработать технику операций инъекционной контурной пластики мягких тканей различными полимерами.

6. Оцепить непосредственные н отдаленные результаты применения метода н клинике.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые разработан самоотверждаютцпйся компаунд "СИЭЛ-мед.И" для коррекции дефектов мягких тканей и методы его стерилизации.

2. Впервые проведены медико-биологнческие исследования полимерных материалов "СПЭЛ-мед.И" и "Биогель".

3. В сравнительном аспекте изучены возможности инъекционных полимерных материалов для контурной и объемной пластики мягких тканей в эксперименте.

4. Предложена классификация морщин кожи лица, основанная на их количестве, глубине и направленности.

5. Изучены особенности течения ближайшего послеоперационного периода, разработаны меры борьбы и профилактики осложнений, связанных <■ контурной пластикой дефектов мягких тканей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

1. Определены показания и области применения различных полимерны материалов.

2. Предложена техника выполнения контурной пластики дефектов мя1 кпх тканей различными инъекционными полимерными материалами.

3. Разработана тактика коррекции морщин кожи лица с учетом степен их выраженности.

4. Проанализированы ошибки и осложнения при инъекционной контурной пластике дефектов мягких тканей.

5. Предложены меры профилактики и борьбы с осложнениями, возникающими после инъекционной контурной пластики.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Основные положения и материалы диссертации внедрены в клиническую практику отделения пластической хирургии Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ, состоялась па объединенной научной конференции Государственного Центра перевязочных, шовных и полимерных материалов в хирургии, отделения восстановительной и пластической хирургии и отделения торакальной хирургии Института хирургии им. А.В.Вишневского РАМН 1 сентября 1997 г.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, изложена на 185 страницах машинописного текста, содержит 35 таблиц и 15 иллюстраций. Библиографический указатель включает работы 90 отечественных и 53 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу диссертационно! о исследования положены материалы медико-биологического изучения инъекционных полимерных материалов в жсие-рименте, анализ клинических наблюдений, а также непосредственных и отдаленных результатов контурной пластики имьекциопным мстодом.

Работа базируется на разностороннем изучении четырех различных по фп шко-химическим свойствам полимерных материалов, предназначенных для ниьекционнон пластики.

В их числе жидкий силиконовый материал "1ягогель"; двухкомпонентный самоот верждающийся силиконовый гслеиый компаунд "Эластосил МИ"; раз-работаннын нами двухкомпонентный силиконовый компаунд "СИЭЛ -мед.И" на основе платины, а также гидрофильный полиакриламидный гель "Интерфалл".

На любой имплаптат, как па инородное тело, организм отвечает определенной реакцией, зависящей в основном от степени биологической инертности полимерного материала и от состояния самого организма. Для уточнения реакции организма на инъекционные полимерные материалы различной природы и структуры и выяснения закономерностей их "вживания" в организм в женерименie па животных изучены морфологические изменения в тканях окру жающих ипьекционные эндоиротезм па различных сроках введения полимера.

I la 148 животных (белых крысах весом 1 50-170 грамм) проведены четыре серии экспериментов (по 37 животных в каждой серии ): I серия - инъекция "1>ногеля", II серия - инъекция "Эластосила МИ", III серия - инъекция "СИЭЛ-мед.И" и IV серия - инъекция "Интерфалла". Животным под эфирным наркозом в подкожное пространство с помощью шприца вводили инъекционный материал в количестве от 2 до 10 мл. ,

По результатам проведенных медико-биологических исследований "Эластосил МИ" и "СИЭЛ -мед."И" отверждались соответственно через 2 часа и 30 минут после инъекции и выступали на спинке животных в виде плотно-эластичного образования, не спаянного с окружающими тканями, сохраняющего во все последующие дни наблюдения и через 12 месяцев первоначальный объем, форму и консистенцию. Полимеризовавщийся в тканях имплантат "СИЭЛ-мсд.И" по консистенции оказался мягче и тем самым ближе к мягким тканям чем "Эластосил-МИ".

Морфологически для всех материалов силиконового происхождения оказалась характерна реакция окружающих тканей, проявляющаяся на 3 сутки незначительным отеком и небольшой лимфоидноклеточной инфильтрацией.

В последующие сроки постепенно формируется соединительнотканная капсула, состоящая из зрелой фиброзной ткани с большим количеством колла-геновых волокон, воспалительная инфильтрация исчезает.

Через год после инъекции фиброзная капсула не претерпевает существенных изменений.

По результатам морфологических исследований асептическое воспаление вокруг "СИЭЛ- мед.И" было выражено меньше и ликвидировалось раньше, а сформировавшаяся соединительнотканная капсула нежнее чем вокруг "Эластосила МИ", что также свидетельствует о преимуществе компаунда "СИЭЛ-мед.И".

Полиакриламидный гель визуально в течении первых 3 суток теряет первоначальный объем на 70 процентов. Реакция тканей в эти сроки характеризуется слабо выраженным отеком и нейтрофильной инфильтрацией. К 14 суткам формируется очень топкая соединительнотканная капсула, состоящая из фибробластов. От капсулы в имплантат врастают нежные тяжи соединительной ткани. В толще капсулы местами встречаются гигантские клетки инородных тел.

К концу месяца гель теряет свою структуру, имел вид хлопьев. Местами в капсуле остаются небольшие фрагменты геля, которые подвергаются мак-рофагальной резорбции.

Через 12 месяцев капсула по прежнему оказывается тонкой, оставаясь визуально прозрачной и плотно прилежащей к материалу, ее элементы врастают во внутрь основного массива геля тонкими фиброзными тяжами.

По результатам проведенных исследовании все изучаемые полимерные материалы оказались биологически инертными и пригодными для инъекционной контурной пластики. В то же время, каждый из них характеризуйся спецификой поведения в тканях. 'Гак, компаунды "СИЭЛ-мед.И" и "Эластоспл

МП" через 30- 120 мин. после инъекции отверждаготся в виде монолитного им-мламтаа. не изменяющего со временем заданную форму и объем. По консистенции имилантат "СИЭЛ-мед.И" более приближен к мягким ткнаям чем "Эластосил МИ". Полидимегилсилоксанопая жидкость "Биогель" не полимери-зустся, во времени также сохраняет объем, но принимает сферическую форму . ПААГ "Пптерфалл" через несколько днем после инъекции значительно теряет объем, а также по мере формирования капсулы принимает форму сферы.

Таким образом, "СИЭЛ-мед.И" и "Эластосил МИ" можно вводить более поверхностно в ткани, выполняя не только объемную, но и контурную пластику мягких тканей. ПААГ "Интерфалл" для достижения длительного хорошего )ффекга необходимо вводить многократно глубоко в ткани. "Биогель" лучше всего подходит для выполнения контурной пластики, направленной на сглаживание морщин и заломов кожи, и только в редких случаях можно использовать для объемной пластики для заполнения небольших (диаметром 1-2 мм) дефектов контуров кожи.

Поскольку инертность имплантируемого материала не всегда предопределяет его безопасность из-за возможной индивидуальной непереносимости, проблема реакции организма на полимер представляется весьма актуальной. В научной литературе много внимания уделено вопросам изучения иммунологического ответа организма пациента па силиконы, но диагностических меюдов оценки реактивности организма на силиконовые имплантаты пока не предложено.

Для прогностической оценки индивидуальной реактивности организма больного на полимер у 37 пациенток нами использован метод определения индекса лекарственной чувствительности по Демъяненко, а также изучен песпецнфичсский и клеточный иммунитет до и после операции.

Анализ полученных результатов достоверной корреляционной закономерности между клинической картиной и показателями ИЛЧ, иммунитета больных не выявил, что свидетельствует о малой прогностической информа-

тивности иммунной системы с позиций возможных реакций организма на силикон.

По нашим данным применение инъекционных полимерных материалов показано при небольших и особенно сложных по форме объемных и контурных дефектах мягких тканей. Инъекционная пластика показана также с целыо окончательной коррекции контуров в зоне выполненного эндопротезирования.

Как самостоятельный метод устранения дефектов мягких тканей инъекционная пластика нами применялась ,с целью устранения кожных складок и морщин лица, при воронкообразной деформации грудной клетки, аплазии грудной мышцы, гипотрофии икроножных мышц, при небольших посттравматических дефектах мягких тканей.

Как вспомогательный метод инъекционное введение полимеров использовали на завершающем этапе окончательного моделирования контуров мягких тканей после реконструктивно-восстановигельных операций по поводу синдрома Поланда, радикальной мастэктомии и др.

Противопоказанием к использованию инъекционных полимерных материалов служит наличие каких-либо воспалительных процессов мягких тканей в области предполагаемой пластики, некоррегированных грубых рубцов, тяжелые сопутствующие заболевания, нарушающие гемокоагуляционные и защитные процессы организма, прогнозируемые неудовлетворительные отдаленные результаты пластики.

В отделении пластической хирургии института хирургии им.А.В.Вишневского использован инъекционный метод пластики мягких тканей в 172 наблюдениях. В зависимости от типа деформации, зоны предполагаемой коррекции, объема требуемого материала выбирали тип одного из трех разрешенных Министерством Здравоохранения РФ инъекционных материалов, которые имеют строго индивидуальные показания к применению. У 120 пациентов выполнено, устранение морщин кожи лица с использованием "Биогеля", 45 пациентам с пороками развития и приобретенными дефектами

мягких тканей для пластики применили "Оластосил МИ". Лишь в 5 наблюдениях мы пользовались гелем "Интерфалл". В двух наблюдениях применили дна полимерных материала: "Эластосил МИ" и "Интерфалл".

Распределение больных в зависимости от характера дефекта представлено в таблице 1.

Таблица № 1.

Распределение больных по характеру дефекта мягких тканей

Характер дефекта Всего:

Морщины и складки кожи лица 120

Воронкообразная деформация грудной клетки 23

Синдром Поланда 8

Посттравматические дефекты 6

Послеоперационные дефекты 5

Конституцинальные эстетические дефекты н/конечностей 8

Микромастия и инволюция молочных желез 2

И ТОГО: 172

С целью систематизации и объективизации клинических проявлений, для облегчения выбора лечебной тактики нами выделены 4 степени выраженности морщин лица с учетом их количества, глубины и направленности:

1 степень - единичные (1-2) поверхностные морщины в пределах эпидермиса, имеющие направленный характер, соответствующий мимике и эластичным линиям кожи, проявляющиеся только при мимическом напряжении.

2 степень - групповые (3-5) поверхностные морщины, в пределах собственно кожи и эпидермиса, имеющие направленный характер, соответствующий мимике и эластичным линиям кожи, частично сглаживающиеся при отсутствии мимического напряжения кожи.

3 степень - отдельные или множественные морщины с единичными заломами кожи, охватывающие эпидермис и частично дерму, имеющие направленный характер, соответствующий мимике и эластичным линиям кожи, не сглаживающиеся при спокойном выражении лица.

4 степень - единичные или множественные морщины, распространяющиеся на всю толщину кожи, имеющие вид глубоких борозд хаотичной направленности, сохраняющиеся постоянно.

Чаще за помощью обращались пациентки с морщинами лица И-Ш степени, реже - пациентки с морщинами I и IV степени. Возраст больных колебался от 30 до 50 лет. Степень выраженности морщин во многом зависела от возраста и типа кожи (таблица N2).

Таблица N 2

Зависимость выраженности морщин от возраста.

степень морщин возраст, в годах Всего

до 30 31-40 41-50 51-60

II 5 26 17 - 48

III 2 12 31 8 53

IV - - 10 9 19

Итого 7 38 58 17 120

Большинство пациенток смущали морщины в области переносицы, наружных углов глаз и области носогубного треугольника.

Техника инъекционной контурной пластики морщин лица заключается в интрадермальном введении силиконовой жидкости "Биогель" ближе к эпидермису но ходу морщин, устраняя складки и заломы, а затем несколько глубже на расстоянии 1-2 мм перпендикулярно к ним для усиления упругости кожи за счет формируемой в последующем соединительнотканной капсулы.

Для коррекции морщин 11-111 степени использовали 2,5 мл "Ьпогеля". При большей выраженности и распространенности морщин увеличивали объем материала до 5 мл.

Объем используемого материала зависел от степени выраженности морщин кожи лица и количества областей введения. Так, для коррекции морщин II-III степени в основном использовали "Биогель" в объеме 2 мл. При большей выраженности морщин и при необходимости коррекции нескольких юн не-

пользовали до 5 мл материала. У пациенток, которым гель вводили повторно, общее количество его достигало 5 мл (таблица N3).

Таблица 3

Соотношение степени выраженности морщин и объема введенного материала.

Степень морщнн Объем геля, в мл Всего

2 мл 5 мл

II 48 - 48

III 41 12 53

IV 6 13 19

Итого 95 25 120

У 7 пациенток коррекция морщин не была выполнена одномоментно. Это связано с тем, что инъекцию "Биогеля" выполняли под местной анестезией, несколько нивелирующей картину выраженности морщин. Но главная причина кроется в степени выраженности морщин. При глубоких протяженных морщинах введение одномоментно необходимое количество геля не оправдано ввиду возможности некрозов эпидермиса. Поэтому в подобных ситуациях мы выполняли повторные инъекции для окончательной коррекции морщин (таблица N4). Повторную инъекцию выполняли не раньше чем через месяц после первой инъекции, когда вокруг введенного геля уже сформировалась соединительнотканная капсула.

Таблица N 4

Зависимость кратности инъекции от степени выраженности морщин._

Степень морщин Кратность иньекцнн Всего

однократно двукратно

II 48 - 48

III 51 2 53

IV 14 5 19

Итого 95 7 120

При пластике пороков развития и приобретенных дефектов мягких тканей у 52 пациентов применили самоотверждающийся компаунд "Эласгоспл МИ" и нолиакриламидный гель "Интерфалл". "Эластосил МИ"

вводили иадфасциально из 1 или 2 точек в зоны, отдаленные от функционально активных областей, формируя имплантат в виде монолитного блока при воронкообразной деформации грудной клетки, при контурных эстетических дефектах по ходу рубца и подключичной области после реконструк-тивно-восстановительных операций при синдроме Поланда, а также у больных, перенесших радикальную мастэктомию. Кроме того, указанные материалы при коррекции эстетических дефектов мягких тканей голеней, связанных с конституциональными особенностями строения тела. В этих случаях дефекты устраняли симметрично на обеих голенях коррекцией нескольких зон. Это верхняя, средняя и нижняя трети голеней по внутренней их поверхности.

У двух больных с местной атрофией мышц одной голени вследствие травмы в детстве пластика была односторонней.

На устранение контурных дефектов голеней этих больных потребовалось наибольшее количество полимера (до 170 мл). При коррекции симметричных дефектов в верхней трети голени использовали около 40 мл полимера с каждой стороны, при ликвидации контурных дефектов икроножных мышц до-60-80 мл компаунда, а для устранения дефектов нижней трети голеней - в пределах 40-60 мл.

Ликвидацию контурных дефектов голеней у 5 пациентов провели компаундом "Эластосил МИ", у 3 - полиакриламидным гелем "Интерфалл". При выборе полимера учитывали степень выраженности покровных тканей и предполагаемый объем инъецируемого материала. Полиакриламидный гель вводили при малых дефектах голеней субфасциально или субмускуляр-но из разных точек мелкими дробными порциями.

При посттравматической рубцовой деформации мягких тканей в случаях ее малой выраженности давали предпочтение "Эластосилу МИ", обеспечивающему стойкий во времени объемный и контурный эффект. В более выраженных случаях коррекцию дефектов проводили двумя инъекционными

материалами: под ранее введенный "Эластосил МИ" сформировавший нужные.контуры вторым этапом вводили полиакриламидный гель для дальнейшего увеличения объема. Такая комбинация позволяла достичь стойкого эффекта без риска развития ишемических расстройств покровных тканей.

В двух наблюдениях полиакриламидный гель нами использован при проведении клинических испытаний метода для увеличивающей маммо-пластики при микромастии (420 мл) и постлактационной инволюции молочных желез (960 мл полимера).

РЕЗУЛЬТАТЫ КОРРЕКЦИИ ДЕФЕКТОВ МЯГКИХ

ТКАНЕЙ ИНЪЕКЦИОННЫМ МЕТОДОМ

Результаты вмешательств коррекции контуров оценивали в ближайшие и отдаленные сроки после операций. При этом основывались на особенностях течения послеоперационного периода, наличии или отсутствии осложнений, на достигнутом контурном и эстетическом эффекте, на состоянии тканей, покрывающих имплантат. В отдаленные сроки как и до операции проводили ультразвуковое исследование области инъекции, реакцию переносимости силикона по С.М.Демьяненко, исследование клеточного и неспецифического иммунитета.

Результаты хирургического лечения оценивали по 3-м градациям:

- хороший - достижение оптимального для больной контурного эффекта, полное отсутствие осложнений;

- удовлетворительный - необходимость незначительной коррекции для достижения оптимального эстетического эффекта, от которой больная воздерживалась, оставаясь довольной результатом операции, полное отсутствие осложнений;

- неудовлетворительный - по мнению врача и пациентки очевидна необходимость повторной операции для достижения оптимального контурного эффекта, развитие осложнений, требующих хирургической ликвидации.

Непосредственные результаты оперативных вмешательств являются первым критерием оценки правильности проводимого лечения, мер профилактики осложнений и прогноза отдаленных результатов. Оценку их проводили в течении 2 месяцев после операции.

Непосредственные результаты контурной пластики морщин и кожных складок кожи изучены у 111 (92,5%) из 120 пациенток.

Хорошие результаты отмечены у 76 пациентов, удовлетворительные -у 26 и неудовлетворительные результаты, требующие дополнительных инъекций, констатированы у 9 пациентов. У двух больных имели место аллергические реакции, ликвидированные в ближайшие дни назначением супра-стина.

У 40 из 47 пациенток, которым введен "Эластосил МИ" послеоперационное течение было гладким, в 9,4% наблюдений имели место различные осложнения.

У 2 пациенток наблюдали избыток инъецированного компаунда "Эластосил МИ", обусловленный неправильной их укладкой на операционном столе. У обоих больных избыток материала удален из малого разреза.

Не полную полимеризацию "Эластосила МИ" выявили в 3 наблюдениях, в одном из них выполнено удаление полимера.

Ограниченный некроз кожи, вызванный перерастяжением ее большим объемом полимера, с последующим инфицированием прилежащих к полимеру тканей наблюдали у одной больной. Тяжесть ситуации у этих больных заключается в необходимости полного удаления инъецированного материала.

Непосредственные результаты пластики при пороках развития и приобретенных дефектах мягких тканей "Эластосилом МИ"оценены как хорошие у 39 пациентов, у 5 - удовлетворительные и у 3 больных как неудовлетворительные.

«

В группе, оперированных по поводу воронкообразной деформации грудной клетки у подавляющегося большинства пациентов (у 19 из 23), получен хороший результат, неудовлетворительных результатов не было.

При синдроме Поланда, посттравматическом и конституциональном дефектах мягких тканей неудовлетворительные результаты имели место по одному наблюдению. Все они относятся к периоду отработки техники инъекционного метода контурной пластики.

Непосредственные результаты контурной пластики с использованием полиакриламидного геля у большинства пациенток оценены как хорошие и удовлетворительные, и только у больных после увеличивающей маммопла-стики результаты оценены как неудовлетворительный, ввиду частых асептических воспалений и деформации контуров молочных желез.

Опаленные результаты коррекции дефектов мягких тканей и морщин лица изучены у 143 из 172 оперированных.

В группе больных, перенесших коррекцию морщин кожи лица, хорошие результаты отмечены в 59 из 96 наблюдений, удовлетворительные - у 25 пациенток и неудовлетворительные результаты наблюдали у 12 из осмотренных больных.

Результаты коррекции морщин зависели от исходного возраста и типа кожи' пациенток (таблица 5 и 6).

Неудовлетворительные результаты имели место исключительно у пациенток в возрасте старше 50 лет с тонким типом кожи при IV степени выраженности морщин лица. Инъекционная коррекция морщин данной ка тегорий пациенток показана как дополнение к армированию кожи лица или хирургической круговой подтяжке. В случае отказа пациентки от оперативных вмешательств показаны повторные 2-х-З-х этапные инъекции "Бногеля". Из 12 наблюдений повторной инъекционной пластикой у 8 пациенток достигнуты удовлетворительные результаты.

Таблица 5.

Зависимость отдаленных результатов коррекции морщин от возраста пациенток.

Возраст в годах Отдаленные результаты Всего

Хорошие удовлетв. Неудовлетв.

Абс. % абс. % абс. % Абс. %

до 30 4 57,1 3 42,9 - - 7 100

31-40 22 71,0 8 25:8 1 3,2 31 100

41-50 32 69,5 9 19,6 5 10,9 46 100

51-60 1 8,3 5 41,7 6 50,0 '2 . 100

Итого 59 61,5 25 26,0 12 12,5 96 100

Таблица 6

Зависимость отдаленных результатов коррекции морщин от типа кожи.

Тип Кожи Отдаленные результаты

хороший удовлетвор. I [еудовлетв.

абс. % абс. % абс. % Абс. %

Толстая 23 74,2 5 " 16,1 3 9,7 31 100

Тонкая 36 55,4 20 30,8 9 13,8 65 100

Итого 59 61,5 25 26,0 12 12,5 96 100

В отдаленные сроки после коррекции дефектов мягких тканей "Эластосилом МИ" в основном получены хорошие (75% наблюдений) и удовлетворительные (10%) результаты. Лишь у 6 пациенток (15%) отдаленные результаты расценены как неудовлетворительные, ввиду уплотнения имплантата - 1, развития силиконом - 3 и миграции имплантата - 2 наблюдения.

Указанных осложнений последние 3 года мы не наблюдали.

Неудовлетворительные результаты отмечены в обоих наблюдениях применения полиакриламидного геля при увеличивающей маммопластике. У каждой из . пациенток выявлено два и более осложнения, обусловленные попаданием геля в ткань железы и в толщу большой грудной мышцы; дегидратацией его в организме с образованием плотных узлов, возникновением реактивных воспалений, что исключает возможность реализации увеличивающей маммопластики инъекционным методом.

Проведенное исследование убеждает в достаточной эффективности инъекционного метода контурной и объемной пластики мягких тканей при условии дифференцированного подхода в выборе инъекционного материала с учетом типа дефекта и зоны коррекции.

Внедрение в медицинскую практику компаунда "СИЭЛ- мед.И" будет способствовать дальнейшему улучшению непосредственных и отдаленных результатов инъекционной пластики.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный самоотверждающийся силиконовый компаунд "СИЭЛ-мед.И" по плотности лучше "Эластосила МИ" имитирует мягкие ткани, сохраняя во времени форму и объем. Полидиметилсилоксановая жидкость "Биогель" сохраняет in vivo первоначальный объем и консистенцию, тогда как по-лиакриламидный гель "Интерфалл" в течении 2-3 дней в тканях теряет объем до 70%.

2. Асептическая воспалительная реакция тканей на "СИЭЛ-мед.И" значительно слабее чем на остальные изучаемые полимеры. Формирующаяся фиброшая капсула плотно прилегает к имплантатам "СИЭЛ-мед.И" и "Эла-с i ос ил МИ", не внедряясь в полимер, активно прорастает гель "Интерфалл", подвергающийся постепенной резорбции гигантскими клетками. Резорбция "Биогеля" происходит менее интенсивно.

3. Разработанная классификация морщин и кожных складок лица позволяет достаточно полно определить степень их выраженности и на основании этого выбрать оптимальную для каждой больной методику коррекции и объем инъекционного материала.

4. Показанием к применению инъекционного отверждающегося материала "Эластосил МИ" являются небольшие и особенно сложные по форме объемные дефекты мягких тканей в зонах отдаленных от функционально активных областей.

Инъекционная пластика полиакриламидным гелем показана при малых дефектах мягких тканей и как дополнение к контурной пластике "Эластосилом МИ".

Показанием к инъекционному применению полидиметилсилоксановой жидкости "Биогеля" являются морщины лица II и III степени.

5. Самоотверждающиеся полимеры "СИЭЛ-мед.И" и "Эластосил МИ" должны вводиться из 1 или 2 точек и формироваться в виде монолитных им-плантатов. Сохраняющие форму оба компаунда могут использоваться не только для объемной, но и для более поверхностной контурной пластики мягких тканей.

Полиакриламидный гель "Интерфалл" в зону предполагаемой объемной пластики должен инъецироваться из разных точек глубоко, субфасциально мелкими дробными порциями.

Полидиметилсилоксановую жидкость "Биогель" необходимо вводить интрадермально по ходу морщин кожи и глубже поперек них.

6. Инъекционная коррекция дефектов мягких тканей обеспечивает в 85% наблюдений хорошие и удовлетворительные непосредственные и в 87% наблюдений такие же отдаленные результаты.

Контурный и объемный эффект достигнутый инъекцией "Эластосила МИ" и "Биогеля" в отдаленные сроки сохраняется.

Поверхностно сформированные полиакриламидные имплантаты в отдаленных сроках обнаруживаются в виде сферических образований, искажающих достигнутую форму.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Ликвидация морщин кожи лица II -III степени у подавляющего большинства пациентов достигается одномоментной интрадермалыюй инъекцией "Биогеля".

При морщинах кожи лица IV степени "Биогель" должен применяться как дополнение к армированию кожи лица, круговой ее подтяжке или самостоятельно методом повторных инъекций.

Инъекционное введение "Эластосила МИ" как самостоятельного метода пластики показано при коррекции воронкообразной деформации грудной клетки, аплазии грудной мышцы, гипотрофии икроножных мышц, при небольших пос правматических дефектах мягких тканей.

При реконструктивно-восстановительных операциях по поводу синдрома Поланда, после радикальной мастэктомии инъекционное применение "Эластосила МИ" показано на завершающем этапе для окончательного моделирования контуров мягких тканей.

Введение непосредственно в кожу или одномоментно под кожу больших количеств "Эластосила МИ" чревато некрозом кожи с последующим инфицированием имплантата и необходимостью его удаления. Коррекция дефектов в функционально активных зонах приводит к миграции материала во времени и утрате достигнутого контурного эффекта.

Применение полиакриламидного геля для увеличивающей маммопласти-кн противопоказано из-за возможных реактивных воспалений, неудовлетворительных отдаленных результатов, неизбежного попадания геля в ткань железы, в большую грудную мышцу с образованием узлов, усложняющих профилактические осмотры, трудно дифференцируемых современными методами

УЗ и рентгенологической диагностики от предопухолсвых состояний и онкологических заболеваний.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. "Метод оценки реакции организма на силиконовые имплантаты. - Материалы II Международной конференции "Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных им-плантатов". Москва, 1995, стр. 286-288 (соавт. Н.И.Острецова, Л.В.Елагина).

2. "Методы профилактики осложнений после эндопротезировання молочных желез при рубцовой их деформации" - Материалы II Международной конференции "Современные подходы к разработке эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантатов", Москва, 1995, стр. 286-288 (соавт. С-И.Д.Юсупов).

3. "Применение инъекционных материалов в реконструктивно- восстановительной хирургии молочных желез". -Материалы Всероссийской конференции 24-25 сентября 1996г, г.Москва. (соавт.А.А.Адамян, Г.Ц.Зураев, Н.И.Острецова).

4. "Прогностический метод оценки чувствительности организма на силиконы". -Материалы Всероссийской конференции 24-25 сентября 1996г, г.Москва, (соавт. Н.И.Острецова, Л.В.Елагина).

5. "Проблемы разработки и применения силиконовых материалов в пластической хирургии". - Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. Москва, 1997, 2, с. 41-51. (соавт. А.А.Адамян, Н.И.Острецова, Т.М.Чудинова, Н.О.Султанова).