Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Больные шизофренией с повторными длительными госпитализациями (клинико-социальная характеристика и комплексная внебольничная психиатрическая помощь после выписки из стационара)

На правах рукописи

Давыдов Кирилл Валентинович

Больные шизофренией с повторными длительными госпитализациями (клинико-социальная характеристика и комплексная внебольничная психиатрическая помощь после выписки из стационара)

Специальность 14.00.18. -Психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2005

Работа выполнена в Московском научно-исследовательском институте психиатрии МЗ РФ

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук А. Б. Шмуклер

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор А. С. Аведисова Доктор медицинских наук Д. Ю. Вельтищев

Ведущая организация: Научный центр психического здоровья РАМН

заседании диссертационного совета (Д 208.044.01)

Московского НИИ психиатрии МЗ РФ (107076, г. Москва, ул. Потешная,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского НИИ психиатрии МЗ РФ

Защита диссертации состоится

Ж Л 2005 г. Ж

часов на

Д.З)

2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Кандидат медицинских наук

Т. В. Довженко

Общая характеристика исследования

Актуальность исследования.

В настоящее время большое внимание уделяется реорганизации психиатрической помощи, внедрению ее наиболее эффективных и оптимальных форм (В. С. Ястребов 1998; И. Я. Гурович и соавт., 2004; D.E.Penn, K.T.Mueser, 1996, R. Mojtabai at al., 1998; A.F.Lehamn et al., 1998; С Barrowclough at al., 1999; T. Bums at al., 1999; J. R. Bustillo et al., 2001). Многими авторами (С. Issakidis et al., 1999; W. S. Fenton et al., 2000; D. I. Velligan et al., 2000) выделяются целевые группы больных с узконаправленными задачами психиатрического обслуживания. Одной из таких целевых групп являются пациенты с длительными сроками госпитализации в психиатрических стационарах. Известно, что число таких больных довольно значительно. По данным И. Я. Гуровича и соавт. (2000), в Российской Федерации число пациентов, находящихся в психиатрических больницах более одного года, составляет 22,5%, то есть почти 1/4 коек «блокирована» указанным контингентом больных.

Имеющая место в настоящее время во всем мире тенденция к сдвигу акцента психиатрической помощи во внеболыгачные условия (G. Thornicroft et al., 1998) затронула и нашу страну: с начала 1990-х годов количество психиатрических коек в России сократилось на 35 тыс. или на 17,5% (И. Я. Гурович и соавт., 2000).

Процесс деинституциализации требует активного развития внебольничной службы психосоциальной помощи. Во многих странах программы интенсивного лечения по месту жительства рекомендуются в качестве эффективной альтернативы лечению пациентов с тяжелыми психическими расстройствами в стационаре (G. Thornicroft et al. 1998). Рядом исследователей (К. Т. Mauser et al., 1998; Т. Burns at al., 1999; J. R. Bustillo et al., 2001) получены убедительные данные о том, что по сравнению со стандартными программами оказания помощи интенсивное лечение по месту жительства сокращает продолжительность пребывания пациентов в психиатрических больницах. Работа в этом направлении открывает большие возможности для реабилитации пациентов и сокращения затрат на их медицинское обслуживание (Rosenheck et al., 1993).

Выписка тяжелого контингента психиатрических пациентов, длительно находившихся в стационарах и утративших многие социальные навыки, должна сочетаться с внедрением амбулаторных психосоциальных программ, направленных на реинтеграцию их в общество. Данные программы включают, наряду с психофармакотерапией, в частности, тренинг социальных навыков, а также психообразование больных и их родственников. Многими авторами

(G.E.Hogarty, CM.Anderson, D.J.Reiss et Л, 1986; M.N.Dilk, G.R.Bond, 1996; A.F.Lehman et б1., 1998; D.L.Penn, K.T.Mueser, 1996 и др.) показано, что проведение комплексных реабилитационных программ позволяет улучшить адаптацию пациентов в обществе и снизить частоту и продолжительность их госпитализаций.

Указанное направление комплексной амбулаторной психиатрической помощи пациентам с длительными госпитализациями является в значительной степени новым для нашей страны и требует более пристального, детального изучения и разработки оптимальных путей решения этой проблемы.

Цель данного исследования - определение клинико-социальных особенностей контингента больных шизофренией с длительными госпитализациями и эффективности комплексной (включая психообразование и тренинг социальных навыков) внебольничной психиатрической помощи указанному контингенту пациентов.

Задачи:

1 .Определить процент больных шизофренией с длительными повторными госпитализациями.

2.Изучить клинико-психопатологические и социально-демографические характеристики больных, относящихся к указанной выборке.

3.Определить факторы, способствующие повторным длительным госпитализациям больных шизофренией.

4.0ценить эффективность оказанного комплексного реабилитационного вмешательства.

Научная новизна.

Впервые в отечественной психиатрии с использованием эпидемиологического подхода был определен процент больных шизофренией, состоящих под диспансерным наблюдением, с длительными повторными госпитализациями, а также количество используемых ими больничных ресурсов.

Новым также является комплексность изучения клинико-социальных характеристик указанного контингента пациентов.

Анализ полученных данных позволил выделить несколько основных групп причин длительного повторного пребывания пациентов в психиатрическом стационаре, что способствовало определению мишеней для психосоциального лечения и реабилитации больных.

Оценка результатов психосоциальных вмешательств позволила получить новые данные об эффективности проводимых комплексных мероприятий. С помощью множественного регрессионного анализа были выделены наиболее значимые факторы, которые влияли на результаты осуществленного комплексного вмешательства.

Практическая значимость исследования.

Определение количества больных шизофренией с длительными повторными госпитализациями в стационаре позволило оценить объем предоставленной помощи указанному контингенту, что может способствовать оптимизации планирования деятельности психиатрических учреждений.

Выделение выборок пациентов с разными причинами повторной длительной госпитализации способствовало разработке направленных психосоциальных воздействий, в том числе с учетом наиболее значимых факторов, влияющих на повторные длительные госпитализации больных. Внедрение данных подходов в практическую деятельность психиатрических учреждений позволяет оптимизировать оказываемую психиатрическую помощь, улучшить ее качество и сократить количество больных с длительным пребыванием в психиатрических стационарах.

Внедрение в практику.

Результаты работы внедрены в практическую деятельность клиники Московского НИИ психиатрии и Московского психоневрологического диспансера № 14.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 191 странице машинописного текста и состоит из введения, 4 глав основного текста, заключения, выводов, приложения и списка литературы, который содержит 225 источников, из них 98 отечественных и 127 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 31 таблицей и 9 графиками.

Апробациярезультатов.

Предварительные результаты работы докладывались на заседании проблемной комиссии «Научные основы организации психиатрической помощи» Московского НИИ психиатрии МЗ РФ (04.03.2004 г.), окончательные - на заседании проблемной комиссии «Научные основы организации психиатрической помощи» Московского НИИ психиатрии МЗ РФ (17 февраля 2005 г.).

Положения, выносимые на защиту:

1 .Больные шизофренией с повторными длительными госпитализациями, относительное количество которых среди контингента пациентов с данной патологией невелико, занимают значительную часть психиатрических коек.

2.Пациенты с повторными длительными госпитализациями отличаются тяжестью клинических проявлений заболевания и неблагоприятными социальными характеристиками.

3.Повторные длительные госпитализации больных обусловлены рядом клинических и социальных причин, определяющих направленность комплексной внебольничной терапии, включающей психосоциальные вмешательства.

4.Комплексная внебольничная терапия (включая психосоциальную) способствует увеличению длительности и качества ремиссий, улучшению социального функционирования больных и уменьшению нагрузки на семью.

5.Сокращению длительности госпитализаций в наибольшей степени способствует уменьшение выраженности психопатологической симптоматики, упорядочивание поведения больных, снижение нагрузки на семью, лучшее понимание пациентами проявлений своего заболевания, повышение комплайентности, а также инструментальная поддержка больных.

6.Осуществление комплексного фармако- и психосоциального вмешательства позволяет существенно сократить количество повторных госпитализаций пациентов с длительными повторными стационированиями в анамнезе.

Содержание работы

Материалы и методы исследования.

При проведении исследования было изучено 103 больных шизофренией, выписанных после длительного пребывания в стационаре: не менее 6 месяцев ежегодно в течение последних 3-х лет.

Работа проводилась по нескольким направлениям.

1. Была изучена случайная выборка больных шизофренией, выписанных после длительного пребывания в Московской загородной психиатрической больнице № 10 - 67 человек, которые случайным образом были разделены на 2 группы.

Пациенты I группы (32 чел.; 31 %) на фоне психофармакотерапии получавшие психосоциальное лечение в Московской психиатрической больнице № 10, а после выписки из нее - в дневном стационаре Московского института психиатрии МЗ РФ. После прохождения основного курса психосоциальных мероприятий пациенты I группы посещали поддерживающие групповые занятия по психообразованию и тренингу независимого проживания в амбулаторных условиях (с частотой 1 раз в месяц), целью которых было поддержание навыков, полученных во время основного курса.

Пациенты II группы (35 чел.; 34 %) наряду с психофармакотерапией, посещали групповые занятия по психосоциальной реабилитации в Московской психиатрической больнице №10, а после выписки - получали только поддерживающую психофармакотерапию.

2. Сплошным невыборочным методом были изучены амбулаторные карты всех больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра (1746 человек), находящихся под диспансерным наблюдением ПНД №14 (в 2003 году), обслуживающего 179 000 чел. взрослого населения. Из указанного контингента больных на основе приведенных выше критериев была выделена группа пациентов с длительными повторными госпитализациями (III группа) -36 чел. (35 %), что составляет 2,1 % от общего числа больных шизофренией и

расстройствами шизофренического спектра, состоящих под диспансерным наблюдением или 20,1 человек на 100 000 чел. населения. Вместе с тем, как показывают расчеты, эта категория больных занимает 14 % психиатрических коек.

Пациенты /// группы после выписки из психиатрической больницы, где проводилось традиционное медикаментозное лечение, получали только поддерживающую психофармакотерапию.

Как было указано, пациенты I группы после выписки из психиатрической больницы №10 поступали в дневной стационар Московского НИИ психиатрии и продолжали получать там комплексное лечение - психообразование и тренинг социальных навыков на фоне фармакотерапии.

Программа по психообразованию была направлена на улучшение комплайентности больных, раннее распознавание признаков начинающегося обострения, совладание с болезненной симптоматикой (Н. Leenen et al., 1993; М. D. О Shea et al., 1991; Т. Miller, 1989). Занятия проходили 2 раза в неделю по 45 минут (всего - 10 сессий).

Тренинг социальных навыков был рассчитан на восстановление утраченных в результате длительной госпитализации необходимых в быту элементарных навыков самообслуживания, возобновлению и закреплению навыков общения, самопредъявления, уверенного поведения (Л.И.Сальникова и соавт., 2002; I. R. Falloon et al., 1982; I. R. Falloon et al., 1984; A.F.Lehamn et al., 1998).

Пациенты всех трех групп наблюдались катамнестически в течение не менее одного года.

Для определения эффективности психосоциальных вмешательств было проведено сопоставление всех трех групп (различий по клинико-социальным характеристикам между группами выявлено не было). Оценка состояния больных проводилась до включения в программу, через 2 месяца и затем через 1 год после начала программы. Кроме клинической оценки использовался набор шкал и опросников: PANSS (S. R. Kay., L. A. Opler., A. Fiszbein., 1987); опросник для оценки «Социального функционирования и качества жизни психических больных» (Гурович И. Я., Шмуклер А. Б., 1998); шкала «Нагрузка на семью» (Szmukler G. et al., 1994), опросник «Социальные сети психически больных» (S. L. Phillips et al., 1994); карта «Оценки уровня знаний о психической болезни и эффективности групповой психообразовательной прграммы» (Сальникова Л. И., Мовина Л. Г., 2002); опросник «Эмоциональная и инструментальная поддержка» (Sommer G., Fudrich Т., 1989); опросник «Оценка проблем, возникающих при уходе за больным родственником» (Szmukler G.etal., 1994).

Статистическая обработка результатов осуществлялась с помощью пакета компьютерных программ Statistica for Windows. Оценивалась достоверность

различий по Т-критерию Стьюдента, проводился корреляционный и множественный регрессионный анализ.

Клиническая характеристика

Изучение клинических и социальных характеристик всей когорты пациентов (103 человека) выявило значительную тяжесть расстройств и крайне неблагоприятный социальный статус больных: диагноз параноидная шизофрения имел место в 90 % случаев, в большинстве наблюдений отмечался непрерывный тип течения болезни (76 %), в 3/4 случаев с систематизированным бредообразованием, массивным псевдогаллюцинозом, часто носящим императивный характер; необходимо отметить наличие в 1/4 наблюдений кататонических включений и у 20 % больных суицидальных мыслей и тенденций. Большая часть пациентов - 91 % были разведены или холосты, 38 % пациентов проживали одни; II группу инвалидности имели 99 % больных.

Анализ этих данных позволил выделить 3 варианта причин длительных госпитализаций пациентов.

1) повторные длительные госпитализации, обусловленные клиническими особенностями течения процесса; 2) повторные длительные госпитализации больных, обусловленные социальными причинами; 3) повторные длительные госпитализации, обусловленные комплексом клинических и социальных причин.

Количество пациентов, длительные повторные госпитализации которых обусловлены клиническими особенностями течения процесса (выборка I), составляло 34 человека (33 %). В преморбиде у них преобладали шизоидные черты, в более чем половине случаев имело место раннее начало заболевания (12-16 лет). Продромальный период характеризовался наличием нестойких бредовых идей, колебаний аффекта депрессивного (снижение настроения, апатия) или гипоманиакального полюсов с психопатоподобным поведением, расторможенностью, имели место дисморфоманические и ипохондрические включения.

Манифест заболевания у подавляющего большинства пациентов (29 чел.; 83 %) определялся острой психотической симптоматикой. Отличительной особенностью состояния являлось сочетание интерпретативных и острых чувственных бредовых идей. В дальнейшем заболевание развивалось в соответствии с бредовым (19 чел.; 56 %) или галлюцинаторным вариантом (15 чел.; 44 %) параноидной шизофрении. У большинства пациентов (28 чел.; 82 %) отмечался непрерывный тип течения болезни, на всем длиннике заболевания присутствовала четкая бредовая система, которая по мере развития болезни имела тенденцию к усложнению и все большей систематизации. Поведение больных определяли бредовые идеи, нередко оно носило агрессивный характер, наблюдалось вовлечение окружающих в структуру бреда (29 чел.; 83 %). В

части случаев (10 чел.; 29 %) пациенты становились «преследуемыми преследователями», следили за подозрительными, с их точки зрения людьми, предпринимали попытки нападения на них, пытаясь таким образом обезопасить себя, наносили побои незнакомым людям, родственникам. Указанное активное бредовое поведение, импульсивность, агрессивные и аутоагрессивные тенденции не позволяли пациентам длительное время находиться в амбулаторных условиях и зачастую требовали недобровольной госпитализации в психиатрическую больницу с помощью правоохранительных органов.

В тех случаях, когда состояние пациентов определялось выраженным вербальным галлюцинозом (15 чел.; 44 %), он, как правило, характеризовался неотступностью, имел неприятное для больных содержание; более, чем в половине случаев голоса носили императивный, а в 1/5 случаев -суицидогенный характер.

Указанная симптоматика характеризовалась стойкостью по отношению к проводимой в стационаре фармакотерапии, даже при наличии высоких доз и длительной экспозиции. Ремиссии, как правило, фармакогенного характера, были короткими и нестойкими.

Следует также отметить низкую комплайентность больных (только 6 % больных (2 человека) были полностью комплайентны) и недостаточную активность амбулаторной психофармакотерапии. Все это приводило к повторным длительным госпитализациям пациентов (средняя длительность госпитализаций за последние 3 года составила 8,9 ±1,9 мес, а ремиссий - 3,1 + 1,7 мес. ежегодно). .

В результате прежняя социальная сеть пациентов подвергалась значительным изменениям, количество ее членов неуклонно уменьшалось, ограничиваясь, как правило, теми людьми, с которыми пациенты проживали, либо находились в стационаре, то есть, имело место сужение сети и повышение ее плотности. Возвращаясь в домашние условия, пациенты не могли найти точек соприкосновения с прежними знакомыми, понимали, что «безнадежно отстали от жизни», что у них другие интересы, свои заботы и пр. Указанные явления способствовали еще большему разрушению сети, изоляции пациентов, углубляли социальный разрыв между ними и окружающими.

Однако необходимо отметить, что многие пациенты имели определенный социальный ресурс, поскольку в подавляющем большинстве (94,1 %) проживали в семьях. Многими авторами (W. R. McFarlane, 1983; G. I. Szmukler, S. Bloch, 1997; L. Magliano, G. Fadden, A. Fiorillo et al., 1999; L. B. Merinder, 2000;) показано, что семья играет значительную буферную роль, а также существенно снижает (при проведении семейной терапии) количество госпитализаций и повторных обострений не только у пациентов, находящихся в ремиссии, но и у больных с персистирующей продуктивной симптоматикой.

Таким образом, причинами повторных длительных госпитализаций этих больных являлись:

1) непрерывный или близкий к нему приступообразно-прогредиентный тип течения болезни с наличием стойкой психопатологической симптоматики с короткими послаблениями или отсутствием ремиссий; 2) наличие в статусе пациента выраженного вербального псевдогаллюциноза, носящего субъективно тягостный для больного и/или императивный характер, в ряде случаев с суицидогенным содержанием; 3) активное бредовое поведение, как правило, агрессивного характера, генерализация бреда, вовлечение в его структуру все новых действующих лиц; 4) кататонические расстройства; 5) активное суицидальное поведение, низкий порог суицидальной готовности; 6) психопатоподобное поведение, сочетающееся в ряде случаев с алкоголизацией, бродяжничеством, сексуальной распущенностью и другими формами асоциального поведения; 7) некомплайентность больных и недостаточная активность амбулаторной фармакотерапии.

Пациенты, длительные госпитализации которых обусловлены социальными причинами - выборка II (30 человек, 29 %). Среди пациентов данной выборки, по сравнению с выборкой I, преобладали мужчины (60 % и 52,9 % соответственно), отмечалось и большее число лиц старшего возраста (50 лет и старше у 50% и 32,4%; р<0,05), и, наоборот, меньшее количество пациентов, имеющих собственную семью (3,3% и 17,6%; р<0,05); пациенты выборки II чаще жили одни (63,3% и 5,9%; р<0,001). Возраст начала заболевания был близким, однако его длительность была больше у пациентов выборки II (30-40 лет в 36,6 % и 8,8 % случаев соответственно; р<0,001), в отличие от прогредиентности процесса - (85,3 % и 60 % соответственно; р<0,001).

Преморбид пациентов II выборки в большинстве случаев (20 чел.; 67 %) характеризовался шизоидными чертами. В продромальном периоде у значительного числа больных (18 чел.; 60 %) отмечались «личностные сдвиги на амбулаторном уровне», которые являются, по мнению некоторых авторов (Концевой В. А., 1965), стертыми приступами. В этих случаях имела место аутизация, нивелировка характерологических черт, эмоциональное обеднение, либо появление новых, ранее не свойственных черт характера. В части случаев отмечались дисморфоманические, деперсонализационные, субкататонические явления (9 чел.; 30 %), а в ряде наблюдений (3 чел.; 10 %) - интерпретативные идеи воздействия, элементы острого чувственного бреда с явлениями вербального галлюциноза.

У 1/3 пациентов отмечалось постепенное начало болезни -интерпретативные бредовые идеи развивались исподволь, медленно, на начальных этапах носили феноменологически незавершенный характер. На фоне неразвернутых бредовых построений периодически возникали страх, тревога, элементы бредового поведения.

В остальных случаях заболевание дебютировало остро, с выраженными явлениями вербального галлюциноза, персекуторным бредом; в ряде

наблюдений (8 чел.; 27 %) клиническая картина дебюта напоминала острый параноид с галлюцинозом (Р. А. Наджаров, А. Б. Смулевич, 1983).

Психический статус пациентов определялся галлюцинаторно-параноидной симптоматикой с систематизированным бредообразованием (23 чел.; 77 %), психическими автоматизмами, псевдогаллюцинациями (19 чел.; 63 %), в 4 случаях (13 %) - императивного характера; у 4 пациентов (13 %) имела место парафренная симптоматика - с идеями высокого происхождения, реформаторства, изобретательства. В остальных случаях (7 чел.; 23 %) состояние пациентов определялось аффективно-бредовым синдромом.

В межприступный период в статусе больных значительное место занимали негативные изменения личности. Отмечалось значительное снижение продуктивности пациентов. Они редко и очень неохотно контактировали с окружающими, не принимали участия в ведении домашнего хозяйства, не ухаживали за собой, не проявляли интереса к нуждам своих близких. В 51 % случаев поведение пациентов носило психопатоподобный характер, они полностью игнорировали социальные нормы поведения, скандалили по малейшему поводу, были агрессивными к родным и близким, наносили им телесные повреждения.

Важным фактором, оказывающим влияние на состояние пациентов, являлся развивающийся у пациентов госпитализм (пациенты пребывали в стационаре за последние три года в среднем в год 8,9 +1,6 мес, а ремиссии составляли - 3,1 + 1,8 мес), который усиливал и без того выраженную социальную дезадаптацию: пациенты утрачивали навыки приготовления пищи, не ориентировались в ценах на продукты, не могли оплатить коммунальные услуги.

В целом можно выделить ряд факторов, обуславливающих длительную госпитализацию пациентов: социальная дезадаптация, утрата навыков независимого проживания - пациенты не могли обслуживать себя, делать покупки, общаться с окружающими, не соблюдали правила и нормы общежития, приводили квартиру в антисанитарное состояние, жгли в ней костры, приводили в нее асоциальных личностей, устраивали дебоши, не соблюдали меры пожарной безопасности, то есть к определенному моменту делали проживание в квартире невозможным и таким образом побуждали соседей или родственников к вызову скорой психиатрической помощи; финансовые проблемы возникали достаточно часто, при этом пациенты не могли рационально распоряжаться своей пенсией, планировать бюджет, быстро растрачивали все имеющиеся в наличии деньги. Некоторые из них госпитализировались в психиатрическую больницу для того, чтобы поднакопить немного денег и решить свои финансовые проблемы; проблемы в социальном окружении - в части случаев (5 чел. - 17 %) родственники больных не хотели их возвращения в семью, поскольку имели стесненные жилищные условия, пациент «мешал» им, и родственники «списывали его со

счетов», считали, что он неизлечимо болен и его место в стационаре, сдавали квартиру внаем и пр.

Необходимо отметить, что родственники пациентов часто не понимали болезненности их переживаний, относили их на счет плохого характера или последствий нервного стресса, думали, что пациент «притворяется», не хочет работать или учиться, скандалили с ним, убеждали или заставляли его работать; в других случаях считали, что он перенес серьезное заболевание и страдает им сейчас, ограждали его от элементарных бытовых нагрузок, не позволяли ему помогать по хозяйству, «сдували с него пылинки», пытались изолировать от окружающих, создавая, таким образом, состояние вакуума, которое, напротив, оказывало отрицательное влияние на него; в третьих - полагали, что человек, перенесший психоз, неизлечимо болен, «ставили на нем крест», так как он переставал быть нужным семье из-за невозможности выполнять семейные обязанности, стал обременять ее, «тянул на дно», не мог зарабатывать деньги и «делал совместное проживание попросту невозможным»; проблема стигмы у пациентов указанной выборки стояла достаточно остро и была обусловлена определенным отпечатком, который имел место в их облике после длительного пребывания в психиатрическом стационаре. После выписки из стационара такие пациенты зачастую привлекали внимание окружающих их людей, соседей, которые в большинстве случаев стремились избавиться от «неудобных» жильцов, особенно если последние до госпитализации вели себя агрессивно, приводили в квартиру асоциальных личностей, устраивали скандалы. При малейших «проступках» со стороны пациента соседи или родственники вызывали участкового милиционера или скорую психиатрическую помощь и госпитализировали его. Таким образом пациенты с обострениями амбулаторного уровня вновь попадали в психиатрический стационар; алкоголизация также способствовала госпитализации пациентов. Пациенты, выписавшись из больницы, начинали употреблять алкоголь по двум причинам: а) неблагоприятное социальное окружение - пьющие соседи, родственники; б) снятие остаточной психопатологической симптоматики. В результате употребления алкоголя пациенты становились агрессивными, нарушали общественный порядок, кроме того, нередко имело место и обострение психопатологической симптоматики, в итоге пациенты снова госпитализировались.

В большинстве случаев отмечалось сочетание указанных факторов, которые оказывали неблагоприятное влияние на неустойчивое состояние пациента после выписки из стационара. При этом родственники пациентов часто не создавали необходимую атмосферу в семье, не видели необходимости поддерживающей терапии (так же, как и сами пациенты, комплайентными из которых было всего 6,7 % (2 чел.), не знали о том, что начинающееся обострение можно купировать в амбулаторных условиях при своевременном

обращении к врачу, что можно использовать пролонгированные формы нейролептиков, которые оказывают длительный противорецидивный эффект.

Подводя итог, можно выделить ряд социально-неблагоприятных факторов, способствующих повторным длительным госпитализациям пациентов выборки И:

1) социальная дезадаптация, утрата навыков независимого проживания; 2) финансовые проблемы; 3) проблемы в социальном окружении; 4) стигматизация; 5) алкоголизация пациентов; 6) сочетание указанных факторов.

Пациенты, длительные госпитализации которых обусловлены влиянием комплекса клинических и социальных факторов - выборка III (39 человек; 38 %). Социально-демографические характеристики пациентов приближались к таковым у больных выборки II: это касалось возраста (старше 40 лет - 71,8 % и 70 % соответственно), наличия собственной семьи (5,1 % и 3,3 % соответственно, по сравнению с 17,6 % среди пациентов выборки I; р<0,05), проживания отдельно от других родственников (46,2 % и 63,3 % по сравнению с 17,6 % среди пациентов выборки I; р<0,001). Клинические характеристики -наоборот, были ближе к выборке I, это касалось типа течения процесса (непрерывный в 82,0 % и 85,3 % соответственно по сравнению с 60,0 % у пациентов выборки II; р<0,001), а также относительно большего количества больных с параноидной формой шизофрении (92,3 % и 94,1 % соответственно по сравнению с 83,3 % среди пациентов выборки II).

Таким образом, пациенты выборки III по клинико-социальным характеристикам занимали промежуточное положение между пациентами выборки I и И. Указанная выборка объединяла в себе клинические и социальные проблемы пациентов, отнесенных к двум другим выборкам, являясь наиболее сложной в клиническом и реабилитационном отношениях.

Преморбид у 24 человек (62 %) характеризовался шизоидными чертами, в 15 случаях (38 %) речь шла о синтонных личностях.

В продромальном периоде в большинстве наблюдений (21 чел.; 54 %) имели место эпизоды бредовых расстройств чувственного характера (идеи отношения, сопровождающиеся тревогой, страхами), а также элементы систематизированного бреда, как правило, монотематического содержания (преследования, воздействия, ипохондрический).

У 11 пациентов (28 %) наблюдались аффективные колебания субклинического уровня - тоска, раздражительность, нарушения внимания; при гипоманиакальных состояниях - отвлекаемость, повышенное настроение, элементы гебоидности, имели место рудиментарные расстройства кататонического регистра - стереотипии, гримасничанье (6 чел.; 15 %) и проявления синдромов дисморфофобии-дисморфомании (2 чел.; 5 %), деперсонализации-дереализации (3 чел.; 8 %). В 2 случаях отмечалась метафизическая интоксикация.

В подавляющем большинстве наблюдений (31 чел.; 80 %) заболевание дебютировало острой психотической симптоматикой. При этом психотические состояния развивались за короткий промежуток времени и характеризовались явлениями синдрома Кандинского-Клерамбо с идеаторными автоматизмами, идеями преследования, воздействия, вербальными галлюцинациями, тревогой, страхом.

У 8 человек (20 %) заболевание дебютировало исподволь, с постепенным развитием интерпретативных бредовых идей - преследования, воздействия, ипохондрических, чужих родителей.

В целом, состояние пациентов определялось галлюцинаторно-параноидным синдромом с наличием четкой бредовой системы (32 чел.; 82 %), которая имела тенденцию к развитию, систематизации и дальнейшей разработке. При этом в поле бреда вовлекались все новые участники; имели место манихейские переживания.

Агрессивное и аутоагрессивное поведение отмечалось у 20 пациентов (51 %). Псевдогаллюцинации в значительном числе случаев (14 чел.; 36 %) носили неприятный, оскорбительный для пациентов характер, в 10 (26 %) - были императивными (в том числе в 4 случаях (10 %) - носили суицидогенный характер), и лишь у 9 больных (23 %) - комментирующими, хотя и в этих случаях «изматывали» пациентов своей массивностью и неотступностью.

У 5 пациентов (13 %) состояние определялось парафренной симптоматикой.

Следует отметить значительную в большинстве наблюдений прогредиентностъ заболевания, устойчивость к проводимой фармакотерапии при ее недостаточной, в ряде случаев, интенсивности в амбулаторных условиях, а также некомплайентностъ пациентов (только 7,7 % пациентов (3 чел.) соблюдали предписанный лекарственный режим).

Необходимо отметить, что важными факторами, определяющими состояние пациентов в амбулаторных условиях, были явления госпитализма с потерей социальных и профессиональных навыков, а также эмоционально-волевое снижение.

Кроме того, существенным моментом является характер взаимоотношений с окружающими и особенно близкими родственниками: в ряде случаев выписка пациентов откладывалась из-за отрицательного отношения к ним родных, нежелания их возвращения в семью («в квартире и так много народа, жить негде»), рентных установок (некоторые из родственников сдавали квартиру внаем или планировали продать ее).

У больных имели место значительные финансовые проблемы, связанные с неспособностью планирования бюджета, небольшой суммой пенсии.

Следует отметить стигматизацию, когда соседи и родственники с опаской и пренебрежительно относились к пациенту, помня его неадекватное

или агрессивное поведение, и при малейшем ухудшении состояния предпринимали меры к его госпитализации.

Имели место и нарушение социальных связей пациентов, обусловленные их длительным пребыванием в стационаре. После выписки некоторые больные пытались возобновить прежние контакты, однако сталкивались с формальным отношением, отсутствием прежних точек соприкосновения, другими интересами. Таким образом, пациенты были практически изолированы, общались с одними и теми же людьми, как в стационаре, так и после выписки из него. Указанные тенденции блокировали образование новых связей, еще больше усугубляя и без того тяжелое состояние больных.

Все перечисленные факторы в комплексе обуславливали длительное (за последние три года госпитализация составляла ежегодно в среднем 8,8 + 1,7 мес., а ремиссия 3,2+1,9 мес.) нахождение пациентов в стационаре.

Важно отметить, что состояние больных определялось не простым сочетанием неблагоприятных клинических и социальных факторов, а целым их комплексом в тесной взаимосвязи: 1) значительная прогредиентность заболевания, массивность продуктивной психопатологической симптоматики, приводящей к нарушениям поведения, агрессивным и аутоагрессивным тенденцииям; 2) выраженность негативных расстройств; 3) некомплайентность больных, а также в ряде случаев и их родственников; 4) утрата навыков независимого проживания (включая навыки управления бюджетом) и социального взаимодействия; 5) семейная дезадаптация; 6) неблагоприятное социальное окружение (асоциальные личности), бедность социальной сети, алкоголизация больных; 7) стигматизация пациентов, негативное отношение к больным со стороны окружающих.

Таким образом, пациенты данной выборки требуют комплексного психосоциального вмешательства, позволяющего разорвать порочный круг повторных длительных госпитализаций, обусловленных констелляцией клинических и социальных причин, к ним приводящих.

Вмешательство и его результаты

Программа по психообразованию была направлена на научение приемам совладания с остаточной болезненной симптоматикой (копинг), возможно более раннее распознавание симптомов начинающегося обострения, своевременное обращение к врачу, повышение комплайентности больных (Н. Leenen et al., 1993; М. D. О Shea et al, 1991; Т. Miller, 1989).

Тренинг независимого проживания был рассчитан на восстановление утраченных в результате длительной госпитализации необходимых в быту элементарных навыков самообслуживания, а также возобновление и закрепление навыков общения, уверенного поведения в различных жизненных

ситуациях, закладывая таким образом основу более полного социального восстановления и функционирования участников группы (Л.И.Сальникова и соавт., 2002; I. Я. БаИооп ег а1., 1982; I. Я. БаЛооп ег а1., 1984; АЕЬеИапт ег а1, 1998). Кроме того, обсуждались социальные проблемы и стрессовые ситуации, которые имели место в жизни пациентов и оказывали на них неблагоприятное воздействие.

На первом этапе психосоциального вмешательства (первые 1-2 мес.) пациенты включались в работу группы, овладевали знаниями в рамках предусмотренной программы, а на втором (начиная с конца 3 мес), наряду с получением информации, пациенты уже могли применять свои знания непосредственно на практике.

Как уже указывалось, у большинства пациентов имело место несоблюдение предписанного режима лечения. Поэтому одним из важнейших аспектов работы была выработка комплайенса. Групповые занятия были направлены на обсуждение взаимодействия пациента и врача, необходимости приёма поддерживающей терапии, ее побочных действий. Большое внимание уделялось также отслеживанию изменений в собственном состоянии, совладанию с болезненной симптоматикой и своевременному обращению к врачу.

Психообразование также было направлено на преодоление стигматизации пациентов. На групповых занятиях обсуждались вопросы предвзятого отношения к психически больным, причины его возникновения, возможные варианты преодоления, изменения внешнего вида пациентов, отношения к окружающим, поведения в общественных местах. Кроме того, обсуждались проблемы алкоголизации пациентов, негативного влияния алкоголя на течение болезни, возможность обострения психопатологической симптоматики, ухудшения течения заболевания, возникновения асоциальных тенденций, алкогольной зависимости.

По отношению к участию в программе пациентов условно можно было разделить на две части. Одна (меньшая часть - 22 %) сразу вливалась в работу группы, пациенты ощущали необходимость в получении знаний о проявлениях болезни, используемой лекарственной терапии, для них имела большое значение возможность активного группового взаимодействия, общения, структурирование их повседневной жизни, обсуждение важных для них проблем. Для другой (большей - 78 %) части пациентов эти аспекты не имели значения, они сопротивлялись вовлечению их в групповую работу.

Непонимание со стороны больных имело место и при обсуждении тематики лекарственной терапии, особенно ее поддерживающих форм. Пациенты склонялись к мысли, что лекарства необходимо принимать только при ухудшении состояния, да и то не всегда, говорили, что после того, как обострение пройдет, необходимость в приеме лекарств отпадает сама собой.

Постепенно, в процессе работы пациенты начинали критичнее относиться к своим болезненным переживаниям, частично признавали их чуждость, охотнее рассказывали о них и об изменениях в своем состоянии врачу. Приходило понимание, что начинающееся обострение можно купировать амбулаторно, либо в дневном стационаре, что не обязательно госпитализироваться.

Поведение пациентов становилось более упорядоченным, адекватным жизненным ситуациям, они научались существовать в обществе, не привлекая к себе излишнего внимания, не вызывая предвзятого отношения.

Другим важным аспектом являлась работа с родственниками пациентов. Акцент индивидуальной работы с родственниками был направлен на ломку имевшего место в отношении больного стереотипа «навсегда больного человека» без четкой социальной и общественной роли, на поддержание и стимулирование с помощью благоприятного семейного климата нового социального статуса, который постепенно приобретал пациент в течение психосоциальной терапии.

Психообразовательная работа с родственниками была направлена на понимание особенностей болезненного (бредового, агрессивного) поведения пациента, его причин, а также конструктивных форм реагирования при его возникновении. Обсуждалась необходимость создания спокойной сбалансированной атмосферы, дозирования нагрузок, без их чрезмерности, но, и с другой стороны, без гиперпротекции.

В процессе групповых занятий имело место сплочение членов группы, пациенты охотнее делились своими переживаниями, получали от партнеров эмоциональную поддержку, увереннее ощущали себя в повседневной жизни. Откровенная атмосфера группы позволяла раскрыться менее «открытым» пациентам, понять, что у них есть проблемы, схожие с теми, которые обсуждаются на группе, что именно на их решение направлены групповые занятия, и эти занятия могут помочь не только преодолеть многие проявления болезни, но адаптироваться в реальных условиях, вести нормальный образ жизни.

Пациенты старались аккуратно вести хозяйство, ходить в магазин, стали теплее и с пониманием относиться к родственникам, их проблемам, вели себя в соответствии с общепринятыми нормами поведения, тем самым, меняя отношение к себе со стороны окружающих, что в конечном итоге, приводило к дестигматизации.

В результате комплексных психосоциальных воздействий удалось также улучшить внутрисемейные отношения, восстановить социальные навыки, расширить социальные сети, снизить нагрузку на семью.

Указанные результаты были подтверждены путем сопоставления всех трех групп пациентов, которые различались по объему реабилитационных воздействий.

Пациенты всех трех групп наблюдались катамнестически в течение не менее одного года. Средняя продолжительность госпитализаций и ремиссий до проведения психосоциальных мероприятий у пациентов разных групп статистически значимо не отличалась друг от друга и в среднем составляла 8,9 + 2,5 и 3,1 + 2,9 мес. соответственно (табл. 1). При катамнестическом обследовании продолжительность госпитализаций и ремиссий статистически достоверно изменилась только для пациентов I группы, для пациентов II и III групп полученные изменения были минимальны.

Таблица 1

Динамика акционирований у пациентов различных групп

Признак Длительность (мес.)

I группа II группа III группа

Исходный уровень Катамнез Исходный уровень Катамнез Исходный уровень Катамнез

Госпитализация 9,2+ 1,9 2,9* ±3,2 8,7 ±3,2 7,6 ±3,4 7,9 ±2,7 7,6 ±2,4

Ремиссия 2,8 ±1,8 9,1 ±4,0 3,3 ±3,2 4,3 ±3,4 4,1 ±2,7 4,4±2,4

*Р<0,001

Следует отметить, для что у 53 % пациентов I группы эффективность комплексного психосоциального лечения была крайне высока: они не поступали в стационар в течение почти 2-х лет (23 мес.) и лишь 22 % больных выбыли из программы через 5 месяцев участия в ней; V* пациентов не удержались в программе, выбыв на ранних ее этапах, практически не участвуя в ней.

Причины, по которым пациенты не удерживались в программе, в целом, соответствовали причинам длительной госпитализации в психиатрическом стационаре.

Таким образом, у более половины больных удается достичь более стойкой ремиссии без необходимости стационирования на протяжении длительного' времени, что позволяет высвободить 7,42 % психиатрических коек.

При оценке тяжести расстройств у больных I группы (32 чел.; 31 %) было выявлено значительное ее снижение за первые 12 месяцев прохождения программы. Имело место уменьшение выраженности психопатологических переживаний (дезактуализация бредовых идей, снижение интенсивности вербального галлюциноза, агрессивности, психопатоподобных включений). При этом выраженность продуктивных, общих психопатологических и итоговых оценок по шкале РА№8 статистически значимо редуцировались ко 2 месяцу терапии (р<0,001), а негативных - только к 12 месяцу (р<0,001).

Улучшение показателей социального функционирования - физической работоспособности (р<0,001), интеллектуальной продуктивности (р<0,05) и количества контактов с окружающими (р<0,05) также отмечалось на 2 месяце

реабилитационных вмешательств, а статистически достоверное улучшение качества жизни в связи с психическим состоянием и качества жизни «в целом» - только к 12 месяцу (р<0,01).

Социальные сети больных также претерпевали определенную динамику. При этом плотность социальной сети, длительность знакомств и частота контактов статистически значимо изменились уже ко 2 месяцу психосоциальных воздействий (р<0,001). Некоторая положительная динамика (на уровне тенденции) имела место и по другим разделам - доверительность отношений, оказание пациенту инструментальной поддержки: уменьшалось количество лиц, с низкой доверительностью отношений и никогда не оказывающих ему материальную поддержку; также отмечалось увеличение в окружении пациентов людей, оказывающих им эмоциональную поддержку (р<0,05). Похожая тенденция имела место и в сфере оказания самим пациентом инструментальной и эмоциональной поддержки окружающим его людям. Отмечалась тенденция к уменьшению вероятности низкой поддержки и к увеличению (особенно заметное в начале терапии) интенсивной поддержки.

Удалось также снизить по определенным параметрам нагрузку на семью, для которых динамика показателей достигала статистически значимого уровня: выявлено статистически достоверное уменьшение выраженности показателей «проблемы в поведении» (р<0,001), «негативные симптомы» (р<0,001), «стигма» (р<0,01), «зависимость» (р<0,001), а также статистически достоверное увеличение показателей шкал положительных оценок - «накопление положительного опыта» (р<0,01), «положительные аспекты взаимоотношений» (р<0,01). Указанная положительная динамика регистрировалась уже на 2 месяце, сохраняясь в дальнейшем.

Также уже на 2 месяце имело место статистически значимое (р<0,001) снижение выраженности «проблем, возникающих при уходе за больным родственником», которое способствовало улучшению семейного климата, уменьшению нагрузки на родственников больных.

При анализе динамики показателей опросника «Эмоциональная и инструментальная поддержка психически больных» на 2 месяце реабилитационных воздействий отмечалось статистически достоверное улучшение по всем разделам (р<0,001), кроме раздела «доверительность отношений»; в последнем случае статистическая достоверность положительных изменений обнаруживалась к 12 месяцу (р<0,001).

Следует отметить, что положительная динамика показателей по многим шкалам была максимальной на начальном этапе вмешательства, несколько ухудшаясь в дальнейшем. По-видимому, это было связано с тем, что интенсивность групповых занятий, наибольшая на начальном этапе психосоциальной терапии, несколько снижалась в последующем, в период поддерживающего психосоциального лечения.

Для определения связи наиболее значимых показателей с госпитализацией больных использовался множественный регрессионный анализ.

Выявлено, как и следовало ожидать, что повторные длительные госпитализации пациентов существенно связаны с динамикой психопатологических расстройств (фактор 1). Однако, этот фактор был не единственным; более того, к 12 месяцу проведения психосоциальной терапии его связь с госпитализацией несколько уменьшилась (Я=0,70; р<0,05) и все большее значение приобретали другие факторы. Присоединение фактора 2 («изменение поведения пациента» по данным шкалы «Нагрузка на семью») увеличивало силу связи на 12,4 % (Я=0,824; р<0,05). Учет такого показателя как «знание пациента о симптомах болезни» («Карта оценки уровня знаний о болезни и эффективности психосоциальных мерпоприятий») (фактор 3) приводил к усилению связи еще на 2,5 % (Я=0,849; р<0,05). И, наконец, присоединение фактора 4 (инструментальная поддержка - «Опросник социальные сети психически больных») приводило к усилению связи еще на 2,8 % (Я=0,877; р<0,05).

Таким образом, проведение комплексной внебольничной терапии (включая психообразование и тренинг социальных навыков), позволяет улучшить соблюдение предписанного режима лечения, расширить социальные сети пациентов, улучшить их социальное и ролевое функционирование, снизить нагрузку на семью, что способствует увеличению длительности и стойкости ремиссий, улучшению их качества и приводит к сокращению количества больных с повторными длительными госпитализациями.

Выводы

1. Больные шизофренией с длительными повторными госпитализациями составляют 2,1% от общего количества больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра или 20,1 человек на 100 000 чел. населения и занимают 14% психиатрических коек.

2. Больные шизофренией с повторными длительными госпитализациями отличаются значительной тяжестью клинико-социальных характеристик: параноидная шизофрения диагностируется в 90 % случаев, в большинстве наблюдений (76 %) отмечается непрерывный тип течения болезни. Большая часть пациентов - (91 %) разведены или холосты, 38 % пациентов проживают одни, II группу инвалидности имеют 99 % больных.

3. Длительные госпитализации пациентов обусловлены рядом клинических (33 % больных) и социальных (29 % больных) причин, а также их сочетанием и взаимным потенцированием (38 % больных): значительной прогредиентностью заболевания, массивностью продуктивной психопатологической симптоматики, приводящей к выраженным нарушениям поведения, агрессивными и аутоагрессивными тенденциями; выраженностью

негативных расстройств; некомплайентностью больных и их родственников; утратой навыков независимого проживания и социального взаимодействия; семейной дезадаптацией; неблагоприятным социальным окружением, бедностью социальной сети, алкоголизацией больных; их стигматизацией и негативным отношением к ним со стороны окружающих.

4. Комплексная внебольничная терапия больных шизофренией, выписанных после длительных госпитализаций, наряду с активной медикаментозной терапией должна включать психообразование больных и их родственников (направленное на повышение комплайентности, раннее распознавание симптомов начинающегося обострения, научение приемам совладания с остаточной болезненной симптоматикой), а также тренинг социальных навыков, нацеленный на восстановление утраченных (или приобретение новых) навыков самообслуживания, независимого проживания, общения, уверенного поведения и самопредъявления.

5. Комплексная внебольничная терапия (включая психосоциальное вмешательство) позволяет улучшить комплайентность и показатели социального функционирования больных, выписанных после длительного пребывания в стационаре, приводит к расширению их круга общения, росту доверительности отношений с окружающими и снижению нагрузки на семью, что, в конечном итоге, способствует уменьшению продолжительности госпитализаций (в 3,2 раза) и увеличению длительности и качества ремиссий.

6. Наиболее значимыми факторами, сказывающимися на сокращении госпитализаций пациентов, наряду с редукцией выраженности психопатологической симптоматики, являются улучшение поведения больных, уменьшающее, в частности, нагрузку на семью; увеличение знаний пациента о характере своего заболевания и улучшение комплайентности, а также оказание инструментальной поддержки пациенту.

7. Комплексная (включая психосоциальную) терапия является эффективной формой психиатрической помощи, позволяющей значительно сократить количество повторных госпитализаций пациентов, выписанных после длительного пребывания в стационаре: более, чем в половине (53%) случаев больные не поступают в больницу в течение почти 2-летнего периода, что дает возможность высвободить 7,42 % психиатрических коек.

Публикация результатов исследования:

Основные результаты отражены в 5 научных публикациях.

Работы, опубликованные по теме диссертации:

1. Карта для оценки возможности независимого проживания хронически психически больных. - В кн.: Практикум по психосоциальному лечению и психосоциальной реабилитации психически больных (Под ред. И.Я.Гуровича, АБ.Шмуклера). - Москва, 2002. - С. 121 - 131. (Соавт. В. А. Меркелель, Н. В. Соловьева).

2. Больные шизофренией с длительными госпитализациями // Материалы Российской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства» — Москва, 2003. - С. 257-258.

3. Опыт поддерживающей терапии клопиксолом-депо больных шизофренией с длительными госпитализациями в анамнезе // Социальная и клиническая психиатрия. - 2003. - Т. 13. - №. 4. - С. 80 - 81.

4. Комплексная (психофармакотерапия и психосоциальное лечение) помощь больным шизофренией с длительными госпитализациями // Материалы российской конференции «Современные тенденции организации психиатрической помощи: клинические и социальные аспекты». - Москва, 2004.- С. 48-49.

5.Оптимизация психиатрической помощи (фармако- и психосоциальной терапии) больным шизофренией с длительными госпитализациями // Пособие для врачей. - Москва, 2004. - 22 с. (Соавт. И. Я. Гурович, А. Б. Шмуклер).

Подписано в печать 23.03.2005 г. Формат 60x90, 1/16. Объем 1,5 п. л. Тираж 140 экз. Заказ № 147

Отпечатано в 000 "Фирма Блок" 107140, г. Москва, ул. Краснопрудная, вл. 13. т. 264-30-73 www.blok01centre.narod.nl Изготовление брошюр, авторефератов, печать и переплет диссертаций.

i -5* ; ? :

V^P 849

2 2 Aflp 23Ê

В настоящее время большое внимание уделяется реорганизации психиатрической помощи, внедрению ее наиболее эффективных и оптимальных форм (В. С. Ястребов, 1998; И. Я. Гурович и соавт., 2004; D.E.Penn, K.T.Mueser, 1996; R. Mojtabai at al., 1998; A.F.Lehamn et al., 1998; C. Barrowclough at al., 1999; T. Burns at al., 1999; J. R. Bustillo et al., 2001). Многими авторами . выделяются целевые группы больных с узконаправленными задачами психиатрического обслуживания (С. Issakidis et al., 1999; W. S. Fenton et al., 2000; D. I. Velligan et al., 2000). Одной из таких целевых групп являются пациенты с длительными сроками госпитализации в психиатрических стационарах. Известно, что число таких больных довольно значительно. По данным И. Я. Гуровича и соавт. (2000), в Российской Федерации число пациентов, находящихся в психиатрических больницах более одного года, составляет 22,5%, то есть почти 1/4 коек «блокирована» указанным контингентом больных.

Имеющая место в настоящее время во всем мире тенденция к сдвигу акцента психиатрической помощи во внебольничные условия (G. Thornicroft et al., 1998) затронула и нашу страну: с начала 1990-х годов количество психиатрических коек в России сократилось на 35 тыс. или на 17,5% (И. Я. Гурович и соавт., 2000).

Процесс деинституциализации требует активного развития внебольничной службы психосоциальной помощи. Во многих странах программы интенсивного лечения по месту жительства рекомендуются в качестве эффективной альтернативы лечению пациентов с тяжелыми психическими расстройствами в стационаре (Thornicroft et al., 1998). Рядом исследователей (К. Т. Mauser et al., 1998; T.Burns at al., 1999; J.R. Bustillo et al., 2001) получены убедительные данные о том, что по сравнению со стандартными программами оказания помощи интенсивное лечение по месту жительства сокращает продолжительность пребывания пациентов в психиатрических больницах. Работа в этом направлении открывает большие возможности для реабилитации пациентов и сокращения затрат на их медицинское обслуживание (Rosenheck et al., 1993).

Выписка тяжелого контингента психиатрических пациентов, длительно находившихся в стационарах и утративших многие социальные навыки, должна сочетаться с внедрением амбулаторных психосоциальных программ, направленных на реинтеграцию их в общество. Данные программы включают наряду с психофармакотерапией, в частности, тренинг социальных навыков, а также психообразование больных и их родственников. Многими авторами (G.E.Hogarty, C.M.Anderson, D.J.Reiss et al., 1986; M.N.Dilk, G.R.Bond, 1996; D.L.Penn, K.T.Mueser, 1996; A.F.Lehman et al., 1998 и др.) показано, что проведение комплексных реабилитационных программ позволяет улучшить адаптацию пациентов в обществе и снизить частоту и продолжительность их госпитализаций.

Указанное направление комплексной амбулаторной психиатрической помощи пациентам с длительными госпитализациями является в значительной степени новым для нашей страны и требует более пристального, детального изучения и разработки оптимальных путей решения этой проблемы.

Цель данного исследования - определение клинико-социальных особенностей контингента больных шизофренией с повторными длительными госпитализациями и эффективности комплексной (включая психообразование и тренинг социальных навыков) внебольничной психиатрической помощи указанному контингенту пациентов.

Задачи:

1.Определить процент больных шизофренией с повторными длительными госпитализациями.

2.Изучить клинико-психопатологические и социально-демографические характеристики больных, относящихся к указанной выборке.

3.Определить факторы, способствующие повторным длительным госпитализациям больных шизофренией.

4.Оценить эффективность оказанного комплексного реабилитационного вмешательства.

Научная новизна.

Впервые в отечественной психиатрии с использованием эпидемиологического подхода был определен процент больных шизофренией, состоящих под диспансерным наблюдением, с повторными длительными госпитализациями, а также количество используемых ими больничных ресурсов.

Новым также является комплексность изучения клинико-социальных характеристик указанного контингента пациентов.

Анализ полученных данных позволил выделить несколько основных групп причин повторного длительного пребывания пациентов в психиатрическом стационаре, что способствовало определению мишеней для психосоциального лечения и реабилитации больных.

Оценка результатов психосоциальных вмешательств позволила получить новые данные об эффективности проводимых комплексных мероприятий. С помощью множественного регрессионного анализа были выделены наиболее значимые факторы, которые влияли на результаты осуществленного комплексного вмешательства.

Практическая значимость исследования.

Определение количества больных шизофренией с повторными длительными госпитализациями в стационаре позволило оценить объем предоставленной помощи указанному контингенту, что может способствовать оптимизации планирования деятельности психиатрических учреждений.

Выделение выборок пациентов с разными причинами повторной длительной госпитализации способствовало разработке направленных психосоциальных воздействий, в том числе с учетом наиболее значимых факторов, влияющих на повторные длительные госпитализации больных.

Внедрение данных подходов в практическую деятельность психиатрических учреждений позволяет оптимизировать оказываемую психиатрическую помощь, улучшить ее качество и сократить количество больных с повторным длительным пребыванием в психиатрических стационарах.

Полоэ/сения, выносимые на защиту.

1.Больные шизофренией и расстройствами шизофренического спектра с повторными длительными госпитализациями, относительное количество которых среди контингента пациентов с данной патологией невелико, занимают значительную часть психиатрических коек.

2.Пациенты с повторными длительными госпитализациями отличаются тяжестью клинических проявлений заболевания и неблагоприятными социальными характеристиками.

3.Повторные длительные госпитализации больных обусловлены рядом клинических и социальных причин, определяющих направленность комплексной внебольничной терапии, включающей психосоциальные вмешательства.

4.Комплексная внебольничная терапия (включая психосоциальную) способствует увеличению длительности и качества ремиссий, улучшению социального функционирования больных и уменьшению нагрузки на семью.

5.Сокращению длительности госпитализаций в наибольшей степени способствует уменьшение выраженности психопатологической симптоматики, упорядочивание поведения больных, снижение нагрузки на семью, лучшее понимание пациентами проявлений своего заболевания, повышение комплайентности, а также инструментальная поддержка больных. б.Осуществление комплексного фармако- и психосоциального вмешательства позволяет существенно сократить количество госпитализаций пациентов с длительными повторными стационированиями в анамнезе. л

Выводы

1.Больные шизофренией с повторными длительными) госпитализациями составляют 2,1% от общего количества больных шизофренией и расстройствами шизофренического спектра или 20,1 на 100 ООО чел. населения и занимают 14% психиатрических коек.

2.Больные шизофренией с повторными длительными госпитализациями отличаются значительной тяжестью клинико-социальных характеристик: диагноз параноидная шизофрения имел место в 90 % случаев, в большинстве случаев отмечался непрерывный тип течения болезни (76 %). Большая часть пациентов — (91 %) были разведены или холосты, 38 % пациентов проживали одни, II группу инвалидности имели 99 % больных.

3. Длительные госпитализации пациентов обусловлены рядом клинических (33 % больных) и социальных причин (29 % больных), а также их сочетанием и взаимным потенцированием (38 % больных): значительной прогредиентностью заболевания, массивностью продуктивной психопатологической симптоматики, приводящей к выраженным нарушениям поведения, агрессивными и аутоагрессивными тенденциями; выраженностью негативных расстройств; некомплайентностью больных и их родственников; утратой навыков независимого проживания и социального взаимодействия; семейной дезадаптацией; неблагоприятным социальным окружением, бедностью социальной сети, алкоголизацией больных, их стигматизацией и негативным отношением к ним со стороны окружающих.

4.Комплексная внебольничная терапия больных шизофренией, выписанных после длительных госпитализаций, осуществляемая в соответствии с выделенными причинами длительных госпитализаций, наряду с активной медикаментозной терапией должна включать психообразование больных и их родственников (направленное на повышение комплайентности, раннее распознавание симптомов начинающегося обострения, научение приемам совладания с остаточной болезненной симптоматикой), а также тренинг социальных навыков, нацеленный на восстановление утраченных (или приобретение новых) навыков самообслуживания, независимого проживания, общения, уверенного поведения и самопредъявления.

5.Комплексная внебольничная терапия, включая психосоциальное вмешательство, позволяет улучшить комплайентность и показатели социального функционирования больных, выписанных после длительного пребывания в стационаре, приводит к расширению их круга общения, росту доверительности отношений с окружающими и снижению нагрузки на семью, что в конечном итоге способствует уменьшению продолжительности госпитализаций (в 3,2 раза) и увеличению длительности и качества ремиссий.

6.Наиболее значимыми факторами, сказывающимися на сокращении госпитализаций пациентов, наряду с редукцией выраженности психопатологической симптоматики являются улучшение (адекватность) поведения больных, уменьшающее, в частности, нагрузку на семью; увеличение знаний пациента о характере своего заболевания и улучшение комплайентности, а также оказание инструментальной поддержки пациенту.

7.Комплексная фармако- и психосоциальная терапия является эффективной формой психиатрической помощи, позволяющей значительно сократить количество повторных госпитализаций пациентов, выписанных после длительного пребывания в стационаре: более, чем в половине (53%) случаев больные не поступают в больницу в течение почти 2-летнего периода, что дает возможность высвободить 7,42 % психиатрических коек.

Заключение

Анализ всей когорты пациентов (103 человека) позволил выявить 3 варианта причин их длительных госпитализаций: 1) пациенты с повторными длительными госпитализациями, обусловленными клиническими особенностями течения процесса; 2) пациенты, повторные длительные госпитализации которых обусловлены социальными причинами; 3) пациенты, повторное длительное пребывание которых в стационаре обусловлено комплексом клинических и социальных причин.

Количество пациентов, длительные госпитализации которых обусловлены клиническими особенностями течения процесса (выборка I), составляло 34 человека (33 %). В преморбиде у них преобладали шизоидные черты, в более чем половине случаев имело место раннее начало заболевания (12-16 лет). Продромальный период характеризовался наличием нестойких бредовых идей, колебаний аффекта депрессивного (снижение настроения, апатия) или гипоманиакального полюсов с психопатоподобным поведением, расторможенностью, имели место дисморфоманические и ипохондрические включения.

Манифест заболевания у подавляющего большинства пациентов (29 чел.; 85 %) определялся острой психотической симптоматикой. Отличительной особенностью состояния являлось сочетание интерпретативных и острых чувственных бредовых идей. В дальнейшем заболевание развивалось в соответствии с бредовым (19 чел.; 56 %) и галлюцинаторным вариантом (15 чел.; 44 %) параноидной шизофрении. У большинства пациентов (28 чел.; 82 %) отмечался непрерывный тип течения болезни, на всем длиннике заболевания присутствовала четкая бредовая система, которая по мере развития болезни имела тенденцию к усложнению и все большей систематизации. Бредовые идеи определяли поведение больных, наблюдалось вовлечение окружающих в структуру бреда, активное взаимодействие с ними, которое нередко носило агрессивный характер (29 чел.; 85 %). В части случаев (10 чел.; 29 %) пациенты становились «преследуемыми преследователями», следили за подозрительными с их точки зрения людьми, предпринимали попытки нападения на них, пытаясь таким образом обезопасить себя, наносили побои незнакомым людям, родственникам и пр. Указанное активное бредовое поведение, импульсивность, агрессивные и аутоагрессивные тенденции не позволяли пациентам длительное время находиться в амбулаторных условиях и зачастую требовали недобровольной госпитализации в психиатрическую больницу с помощью правоохранительных органов.

В тех случаях, где состояние пациента определялось выраженным вербальным галлюцинозом (15 чел.; 44 %), он, как правило, носил неотступный характер, имел неприятное для больных содержание, более, чем в половине случаев голоса носили императивный, а в 1/5 случаев -суицидогенный характер.

Указанная симптоматика характеризовалась стойкостью по отношению к проводимой в стационаре фармакотерапии даже при наличии высоких доз и длительной экспозиции. Отмечалась тенденция к все более коротким и нестойким ремиссиям, как правило, фармакогенного характера.

Следует также отметить низкую комплайентность больных и недостаточную активность амбулаторной психофармакотерапии. Все это приводило к повторным длительным госпитализациям пациентов (средняя длительность госпитализаций за последние 3 года составила 8,9 +1,9 мес., а ремиссий - 3,1 ±1,7 мес. ежегодно).

В результате прежняя социальная сеть пациентов подвергалась значительным изменениям, количество ее членов неуклонно уменьшалось, ограничиваясь, как правило, теми людьми, с которыми пациенты проживали либо находились в стационаре, то есть имело место сужение сети и повышение ее плотности. Возвращаясь в домашние условия, пациенты не могли найти точек соприкосновения с прежними знакомыми, понимали, что «безнадежно» отстали от жизни, что у них другие интересы, свои заботы и пр. Указанные явления способствовали еще большему разрушению сети, изоляции пациентов, углубляли социальный разрыв между ними и окружающими.

Однако необходимо отметить, что многие пациенты имели определенный социальный ресурс, поскольку в подавляющем большинстве (94,1 %) проживали в семьях. Многими авторами (L. Magliano, G. Fadden, A. Fiorillo et al., 1999; W. R. McFarlane, 1983; L. B. Merinder, 2000; G. I. Szmukler, S. Bloch, 1997) показано, что семья играет значительную буферную роль, а также существенно снижает (при проведении семейной терапии) количество госпитализаций и повторных обострений не только у пациентов, находящихся в ремиссии, но и у больных с персистирующей продуктивной симптоматикой.

Таким образом, причинами повторных длительных госпитализаций этих больных являлись:

1) Нерпрерывный или близкий к нему приступообразно-прогредиентный тип течения болезни с наличием стойкой психопатологической симптоматики, отсутствием ремиссий или короткими послаблениями; 2) наличие в статусе пациента выраженного вербального псевдогаллюциноза, носящего субъективно тягостный для больного характер, в ряде случаев с императивной или суицидальной направленностью; 3) активное бредовое поведение, как правило, агрессивного характера. Генерализация бреда, вовлечение в его структуру все новых действующих лиц; 4) кататонические расстройства; 5) активное суицидальное поведение, низкий порог суицидальной готовности; 6) психопатоподобное поведение, сочетающееся в ряде случаев с алкоголизацией, бродяжничеством, сексуальной распущенностью и другими формами асоциального поведения; 7) некомплайентность больных и недостаточная активность амбулаторной фармакотерапии.

Пациенты, длительные госпитализации которых обусловлены социальными причинами — выборка II (30 человек, 29 %). Среди пациентов данной выборки преобладали мужчины (60 % и 52,9 % соответственно, р<0,05), отмечалось и большее число лиц старшего возраста по сравнению с выборкой I (50 лет и старше у 50% и 32,4%; р<0,05) и, наоборот, меньшее количество пациентов, имеющих собственную семью (3,3% и 17,6%; р<0,05); они чаще жили одни (63,3% и 5,9%; р<0,001). Возраст начала заболевания был близким, однако его длительность была больше у пациентов выборки II (30-40 лет 36,6 % и 8,8 % соответственно; р<0,001), в отличие от прогредиентности процесса - (85,3 % и 60 % ; р<0,001).

Преморбид пациентов II выборки в большинстве случаев (20 чел.) характеризовался шизоидными чертами.

В продромальном периоде у значительного числа больных (18 чел.; 59 %) отмечались «личностные сдвиги на амбулаторном уровне», которые являются по мнению некоторых авторов (Концевой В. А., 1965) стертыми приступами. В этих случаях имела место аутизация, нивелировка характерологических черт, эмоциональное обеднение либо появление новых, ранее не свойственных черт характера. В части случаев отмечались дисморфоманические, деперсонализационные, субкататонические явления (17 чел.; 57 %), а в ряде наблюдений (3 пациента; 10 %) -интерпретативные идеи воздействия, элементы острого чувственного бреда с явлениями вербального галлюциноза.

У 1/3 пациентов отмечалось постепенное начало болезни — интерпретативные бредовые идеи развивались исподволь, медленно, на начальных этапах носили феноменологически незавершенный характер. На фоне неразвернутых бредовых построений периодически возникали страх, тревога, элементы бредового поведения. В остальных случаях заболевание дебютировало остро, с выраженными явлениями вербального галлюциноза, персекуторным бредом; в ряде наблюдений (8 чел.; 27 %) клиническая картина дебюта напоминала острый параноид с галлюцинозом (Р. А. Наджаров, А. Б. Смулевич, 1983).

Психический статус пациентов определялся галлюцинаторно-параноидной симптоматикой с систематизированным бредообразованием (23 чел.; 77 %), психическими автоматизмами, псевдогаллюцинациями (19 чел.; 63 %), в 4 случаях (13 %) - императивного характера, у 4 пациентов имела место парафренная симптоматика - с идеями высокого происхождения, реформаторства, изобретательства. В остальных случаях (7 чел.; 23 %) состояние пациентов определялось аффективно-бредовыми состояниями с бредовыми идеями преследования, воздействия, колебаниями аффекта.

В межприступный период в статусе больных значительное место занимали негативные изменения личности. Отмечалось значительное снижение продуктивности пациентов. Они редко и очень неохотно контактировали с окружающими, не принимали участия в ведении домашнего хозяйства, не ухаживали за собой, могли долго лежать в кровати, не проявляя интереса к нуждам своих близких. В 51 % случаев поведение пациентов носило психопатоподобный характер, они полностью игнорировали социальные нормы поведения, скандалили по малейшему поводу, были агрессивными к родным и близким, наносили им телесные повреждения.

Важным фактором, оказывающим влияние на состояние пациентов, являлся развивающийся у пациентов госпитализм (пациенты пребывали в стационаре за последние три года в среднем в год 8,9 +1,6 мес., а ремиссии составляла - 3,1 + 1,8 мес.), который усиливал и без того выраженную социальную дезадаптацию: пациенты не могли приготовить пищу, не ориентировались в ценах на продукты, не могли оплатить коммунальные услуги.

В целом можно выделить ряд факторов, обуславливающих длительную госпитализацию пациентов. 1. Социальная дезадаптация -пациенты не могли обслуживать себя, делать покупки, общаться с окружающими, не соблюдали правила и нормы общежития, приводили квартиру в антисанитарное состояние, жгли в ней костры, приводили в нее асоциальных личностей, устраивали дебоши, не соблюдали меры противопожарной безопасности, то есть к определенному моменту делали проживание в квартире невозможным и таким образом побуждали соседей или родственников к вызову скорой психиатрической помощи.

2. Финансовые проблемы возникали достаточно часто, при этом пациенты не могли рационально распоряжаться своей пенсией, планировать бюджет, быстро растрачивали все имеющиеся в наличии деньги. Некоторые из них госпитализировались в психиатрическую больницу для того, чтобы поднакопить немного денег и решить свои финансовые проблемы.

3. Проблемы в социальном окружении — в части случаев (5 чел.; 17%) родственники больных не хотели их возвращения в семью, поскольку имели стесненные жилищные условия, пациент «мешал» им, и i родственники «списывали его со счетов», считали, что он неизлечимо болен и его место в стационаре, сдавали квартиру внаем и пр.

Необходимо отметить, что родственники пациентов часто не понимали болезненности их переживаний, относили их на счет плохого характера или последствий нервного стресса, думали, что пациент «притворяется», не хочет работать или учиться, скандалили с ним, убеждали или заставляли его работать; в других случаях считали, что он перенес серьезное заболевание и страдает им сейчас, ограждали его от элементарных бытовых нагрузок, не позволяли ему помогать по хозяйству, «сдували с него пылинки», пытались изолировать от окружающих, создавая, таким образом, состояние вакуума, которое, напротив, оказывало отрицательное влияние на него; в третьих - полагали, что человек, перенесший психоз, неизлечимо болен, «ставили на нем крест», так как он переставал быть нужным семье из-за невозможности выполнять семейные обязанности, стал обременять ее, «тянул на дно», не мог зарабатывать деньги и «делал совместное проживание попросту невозможным». 4. Проблема стигмы у пациентов указанной выборки стояла достаточно остро и была обусловлена определенным отпечатком, который имел место в их облике после длительного пребывания в психиатрическом стационаре. После выписки из стационара такие пациенты зачастую привлекали внимание окружающих их людей, соседей, которые в большинстве случаев стремились избавиться от «неудобных» жильцов, особенно если последние до госпитализации вели себя агрессивно, приводили в квартиру асоциальных личностей, устраивали скандалы. При малейших проступках со стороны пациентов соседи или родственники вызывали участкового милиционера или скорую психиатрическую помощь и госпитализировали его. Таким образом пациенты с обострениями амбулаторного уровня вновь попадали в психиатрический стационар. 5. Алкоголизация также способствовала госпитализации пациентов.

Пациенты, выписавшись из больницы, начинали употреблять алкоголь по двум причинам: а) неблагоприятное социальное окружение -пьющие соседи, родственники б) снятие остаточной психопатологической симптоматики. В результате употребления алкоголя пациенты становились агрессивными, нарушали общественный порядок, кроме того, нередко имело место и обострение психопатологической симтпоматики; в итоге пациенты снова госпитализировались.

В большинстве случаев имело место сочетание указанных факторов, которые оказывали неблагоприятное влияние на неустойчивое состояние пациента после выписки из стационара. При этом родственники пациентов часто не создавали необходимую атмосферу в семье, не видели необходимости в приеме поддерживающей терапии, не знали о том, что начинающееся обострение можно купировать в амбулаторных условиях при своевременном обращении к врачу, что можно использовать пролонгированные формы нейролептиков, которые оказывают длительный противорецидивный эффект.

Подводя итог, можно выделить ряд социально-неблагоприятных факторов, способствующих длительной госпитализации в стационаре:

1. Социальная дезадаптация; 2. Финансовые проблемы - вследствие утери навыков планирования бюджета, маленькой суммы пенсии, невозможности работать, отсутствия финансовой помощи от родственников; 3. Проблемы в социальном окружении; 4. Стигматизация; 5. Алкоголизация пациентов; 6. Сочетание указанных факторов.

Пациенты, длительные госпитализации которых обусловлены влиянием комплекса клинических и социальных факторов - выборка III (39 человек (38 %). Социально-демографическая характеристика пациентов приближалась к таковой больных выборки II: это касалось возраста (старше 40 лет - 71,8 % и 70 % соответственно), наличия собственной семьи (5,1 % и 3,3 % соответственно, по сравнению с 17,6 % среди пациентов выборки I; р<0,05), проживания отдельно от других родственников (46,2 % и 63,3 % по сравнению с 17,6 % среди пациентов выборки I; р<0,001). Клинические характеристики, наоборот, были ближе к выборке I, это касалось типа течения процесса (непрерывный в 82,0 % и 85,3 % соответственно по сравнению с 60,0 % у пациентов выборки II; р<0,001), а также относительного количества больных с параноидной формой шизофрении (92,3 % и 94,1 % соответственно по сравнению с 83,3 % среди пациентов выборки II). Таким образом, пациенты указанной выборки III занимали промежуточное положение между пациентами выборки I и II.

Указанная выборка объединяла в себе клинические и социальные проблемы пациентов, отнесенных к двум другим выборкам, являясь наиболее сложной в клиническом и реабилитационном отношениях.

Преморбид у 24 человек (62 %) характеризовался шизоидными чертами, в 15 случаях (38 %) речь шла о синтонных личностях.

В продромальном периоде в большинстве случаев (21 чел.; 54 %) имели место эпизоды бредовых расстройств чувственного характера (идеи отношения, сопровождающиеся тревогой, страхами), а также элементы систематизированного бреда, как правило, монотематического содержания (преследования, воздействия, ипохондрический).

У 11 пациентов (28 %) наблюдались аффективные колебания субклинического уровня - тоска, раздражительность, нарушения внимания; при гипоманиакальных состояниях - отвлекаемость, повышенное настроение, элементы гебоидности, имели место рудиментарные расстройства кататонического регистра - стереотипии, гримасничнье (6 чел.; 15 %) и проявления синдромов дисморфофобии-дисморфомании (2 чел.; 5 %), деперсонализации-дереализации (3 чел.; 8 %). В 2 случаях отмечалась метафизическая интоксикация

В подавляющем большинстве случаев (31 чел.; 80 %) заболевание дебютировало острой психотической симтпоматикой. При этом психотические состояния развивались за короткий промежуток времени и характеризовались явлениями синдрома Кандинского-Клерамбо cj идеаторными автоматизмами, идеями преследования, воздействия, вербальными галлюцинациями, тревогой, страхом.

У остальных пациентов (7 чел.; 18 %) заболевание дебютировало исподволь, с постепенным развитием интерпретативных бредовых идей -преследования, воздействия, ипохондрических, чужих родителей.

В целом состояние пациентов определялось галлюцинаторно-параноидным статусом с наличием четкой бредовой системы (32 чел.; 82 %), которая имела тенденцию к развитию, систематизации и дальнейшей разработке. При этом в поле бреда вовлекались все новые участники, с которыми пациенты активно взаимодействовали; имели место манихейские переживания.

Агрессивное и аутоагрессивное поведение имело место у 20 пациентов (51 %). Псевдогаллюцинации в значительном числе случаев

14 чел.; 36 %) носили неприятный, оскорбительный для пациентов характер, в 10 (26 %) — были императивными (в том числе в 4 случаях (10 %) — носили суицидогенный характер), и лишь у 9 больных (25 %) -комментирующими, хотя и в этих случаях «изматывали» пациентов своей массивностью и неотступностью.

У 5 (13 %) пациентов состояние определялось парафренной симптоматикой.

Следует отметить значительную в большинстве случаев прогредиентность заболевания, устойчивость к проводимой фармакотерапии при ее недостаточной в ряде случаев интенсивности в амбулаторных условиях, а также некомплайентность пациентов.

Необходимо отметить, что важными факторами, определяющими состояние пациентов в амбулаторных условиях, были явления госпитализма с потерей социальных и профессиональных навыков, а также эмоционально-волевое снижение.

Кроме того, существенным моментом является характер взаимоотношений с окружающими и особенно близкими родственниками: в ряде случаев выписка пациентов откладывалась из-за негативного отношения к ним родных, нежелания их возвращения в семью («в квартире и так много народа, жить негде»), рентных установок (некоторые из родственников сдавали квартиру внаем или планировали продать ее).

У больных имели место значительные финансовые проблемы, связанные с невозможностью планирования бюджета, небольшой суммой пенсии.

Следует отметить проблему стигмы, когда соседи и родственники с опаской и пренебрежительно относились к пациенту, помня его неадекватное или агрессивное поведение, и при ухудшении состояния предпринимали меры к его госпитализации.

Имели место и нарушения социальных связей пациента, обусловленные его длительным пребыванием в стационаре. После выписки часть пациентов пытались возобновить некоторые из прежних контактов, однако сталкивалась с формальным отношением, отсутствием прежних точек соприкосновения, другими интересами. Таким образом, пациенты были практически изолированы от общества, общались с одними и теми же людьми как в стационаре, так и после выписки из него. Указанные тенденции блокировали образование новых связей, еще больше усугубляя и без того тяжелое состояние.

Все перечисленные факторы в комплексе обуславливали длительное (за последние три года госпитализация составляла ежегодно в среднем 8,8 + 1,7 мес., а ремиссия 3,2 + 1,9 мес.) нахождение пациентов в стационаре.

Важно отметить, что состояние больных определялось не простым сочетанием неблагоприятных клинических и социальных аспектов, а целым комплексом факторов в их тесной взаимосвязи:

1 .Значительная прогредиентность заболевания, массивность продуктивной психопатологической симптоматики, приводящей к нарушениям поведения, агрессивным и аутоагрессивным тенденцииям.

2.Выраженность негативных расстройств.

3.Некомплайентность больных, а также в ряде случаев и их родственников.

4.Утрата навыков независимого проживания (включая навыки управления бюджетом) и социального взаимодействия.

5.Семейная дезадаптация.

6.Неблагоприятное социальное окружение (асоциальные личности), бедность социальной сети, алкоголизация больных.

7.Стигматизация пациентов, негативное отношение к больным со стороны окружающих.

Таким образом, пациенты данной выборки требуют комплексного психосоциального вмешательства, позволяющего разорвать порочный круг длительных госпитализаций, обусловленных констелляцией клинических и социальных причин.

Вмешательство и его результаты

Программа по психообразованию была направлена на научение приемам совладания с остаточной болезненной симптоматикой (копинг), возможно более раннее распознавание симптомов начинающегося обострения, своевременное обращение к врачу, повышение комплайентности больных (Н. Leenen et al., 1993; М. D. О Shea et al., 1991; Т. Miller, 1989).

Тренинг независимого проживания был рассчитан на восстановление утраченных в результате длительной госпитализации необходимых в быту элементарных навыков самообслуживания, а также возобновление и закрепление навыков общения, уверенного поведения в различных жизненных ситуациях, закладывая основу более полного социального восстановления и функционирования участников группы (Л.И.Сальникова и соавт., 2002; I. R. Falloon et al., 1982; I. R. Falloon et al.,1984; A.F.Lehamn et al., 1998). Кроме того, обсуждались социальные проблемы и стрессовые ситуации, которые имели место в жизни пациентов и оказывали на них неблагоприятное воздействие.

На первом этапе психосоциальных воздействий (первые 1-2 мес.) пациенты вливались в работу группы, овладевали знаниями в рамках предусмотренной программы, а на втором (начиная с конца 3 мес.) наряду с получением информации пациенты уже могли применять свои знания непосредственно на практике.

Как уже указывалось, у большинства пациентов имела место проблема некомплайентности. Поэтому одним из важнейших аспектов работы была выработка комплайенса. Групповые занятия были направлены на обсуждение взаимодействия пациента и врача, необходимости приема поддерживающей терапии, ее побочных действий.

Большое внимание уделялось также отслеживанию изменений в собственном состоянии, совладанию с болезненной симптоматикой и своевременному обращению к врачу.

Психообразование пациентов также было направлено на преодоление стигматизации. На групповых занятиях обсуждались вопросы предвзятого отношения к психически больным, причины их возникновения, возможные варианты их преодоления путем изменения социального статуса пациента, его внешнего вида, отношения к окружающим, поведения в общественных местах. Кроме того, обсуждались проблемы алкоголизации пациентов, негативного влияния алкоголя на течение болезни, возможность обострения психопатологической симптоматики, ухудшение течения заболевания, возникновения асоциальных тенденций, алкогольной зависимости.

По отношению к участию в программе пациентов условно можно разделить на две части. Одна (меньшая часть) сразу вливалась в работу группы, пациенты ощущали необходимость в получении знаний о проявлениях болезни, используемой лекарственной терапии, для них имели большое значение возможность активного группового взаимодействия, общения, структурирование их повседневной жизни, обсуждение важных для них проблем. Для другой (большей) части пациентов эти аспекты не имели значения, пациенты сопротивлялись вовлечению их в групповую работу.

Непонимание со стороны больных имело место и при обсуждении тематики лекарственной терапии, особенно ее поддерживающих форм. Пациенты склонялись к мысли, что лекарства необходимо принимать только в остром состоянии, да и то не всегда, говорили, что после того, как обострение пройдет, необходимость в приеме лекарств отпадает сама собой.

Постепенно, в процессе работы, пациенты начинали критичнее относиться к своим болезненным переживаниям, частично признавали их чуждость, охотнее рассказывали о них и об изменениях в своем состоянии врачу. Приходило понимание, что начинающееся обострение можно купировать амбулаторно либо в дневном стационаре, что не обязательно ложиться в больницу.

Поведение пациентов становилось более упорядоченным, адекватным жизненным ситуациям, они научились существовать в обществе, не привлекая к себе излишнего внимания, не вызывая предвзятого отношения.

Не менее важным аспектом, чем групповая работа с больными, являлась и работа с родственниками пациентов. Акцент индивидуальной работы с родственниками был направлен на ломку имевшего место стереотипа «навсегда больного человека» без четкой социальной и общественной роли, на поддержание и стимулирование с помощью благоприятного семейного ■ климата нового социального статуса, который постепенно приобретал пациент в течение психосоциальной терапии.

Психообразовательная работа с родственниками была направлена на разъяснение особенностей болезненного (бредового, агрессивного) поведения пациента, разъяснение его причин, а также конструктивных форм реагирования и поведения родственников при его возникновении. Обсуждалась необходимость создания спокойной сбалансированной атмосферы, дозирования нагрузок без их чрезмерности, но, и с другой стороны, без гиперпротекции.

В процессе групповых занятий имело место сплочение членов группы, пациенты охотнее делились своими переживаниями, получали от партнеров эмоциональную поддержку, увереннее ощущали себя в повседневной жизни.

Откровенная атмосфера группы позволяла раскрыться менее «открытым» пациентам, понять, что у них есть проблемы, схожие с теми, которые обсуждаются на группе, что именно на их решение направлены групповые занятия, и эти занятия могут помочь не только преодолеть многие проявления болезни, но адаптироваться в реальных условиях, вести нормальный образ жизни.

Пациенты старались аккуратно вести хозяйство, ходить в магазин, стали теплее и с пониманием относиться к родственникам, их проблемам, вели себя в соответствии с общепринятыми нормами поведения, тем самым меняя отношение к себе со стороны окружающих, что в конечном итоге, приводило к дестигматизации.

В результате комплексных реабилитационных воздействий удалось также улучшить внутрисемейные взаимоотношения, восстановить социальные навыки, расширить социальные сети, снизить нагрузку на семью.

Указанные результаты были подтверждены путем сопоставления всех трех групп пациентов, которые различались по объему реабилитационных воздействий.

Пациенты всех трех групп наблюдались катамнестически в течение не менее одного года. Средняя продолжительность госпитализаций и ремиссий до проведения психосоциальных мероприятий у пациентов разных групп статистически значимо не отличалась друг от друга и в среднем составляла 8,9 + 2,5 и 3,1 + 2,9 мес. соответственно. При катамнестическом обследовании продолжительность госпитализаций и ремиссий статистически достоверно изменилась только для пациентов I группы, для пациентов II и III групп полученные изменения были минимальны (табл. № 4.2).

I группа в зависимости от времени нахождения пациентов вне стационара была разбита на три подгруппы. Пациенты первой подгруппы (53 %), успешно прошедшие тренинг в дневном стационаре и продолжающие посещать поддерживающие занятия в течение не менее 1 года, находились в домашних условиях в среднем 23,0 + 9,1 мес. Пациенты второй подгруппы (22 %), участвующие в программе, но выбывшие из нее, не завершив, попадали в стационар в среднем через 5,0 + 1,3 мес., и пациенты третьей подгруппы (25%), которые выбыли из программы на ранних этапах и фактически не прошли ее, попадали в стационар в среднем через 1,1 + 0,87 мес.

Причины, по которым пациенты не удерживались в программе, в целом соответствовали причинам длительной госпитализации в психиатрическом стационаре.

При оценке динамики расстройств больных I группы (32 чел.) выявилось значительное снижение их тяжести за первые 12 месяцев прохождения программы. Имело место снижение выраженности психопатологических переживаний (дезактуализация бредовых идей, снижение интенсивности вербального галлюциноза, агрессивности, психопатоподобных включений). При этом выраженность продуктивных, общих психопатологических и итоговых оценок по шкале PANSS статистически значимо редуцировалась ко 2 месяцу терапии, а негативных -только к 12 месяцу.

Улучшение показателей социального функционирования физической работоспособности (р<0,001), интеллектуальной продуктивности (р<0,05) и количества контактов с окружающими (р<0,05) также отмечалось на 2 месяце реабилитационных вмешательств, а статистически достоверное улучшение качества жизни в связи с психическим состоянием и качества жизни «в целом» - только к 12 месяцу (р<0,01).

Социальные сети больных также претерпевали определенную динамику, при этом плотность социальной сети, длительность знакомств и частота контактов статистически значимо изменились уже ко 2 месяцу реабилитационных воздействий (р<0,001). Некоторая положительная динамика (на уровне тенденции) имела место по другим разделам -доверительности отношений, оказания пациенту инструментальной поддержки. При этом уменьшалось количество лиц с низкой доверительностью отношений и лиц никогда не оказывающих ему материальную поддержку, а также отмечалось увеличение в окружении пациентов людей, оказывающих им эмоциональную поддержку (р<0,05).

Похожая тенденция отмечалась и в сфере оказания самим пациентом инструментальной и эмоциональной поддержки окружающим его людям. Отмечалась тенденция к уменьшению вероятности низкой поддержки и к увеличению (особенно заметное в начале терапии) интенсивной поддержки.

В процессе реабилитационных мероприятий удалось также снизить по определенным параметрам нагрузку на семью, для которых динамика показателей достигала статистически значимого уровня: отмечалось статистически достоверное уменьшение выраженности показателей «проблемы в поведении», «негативные симптомы», «стигма», «зависимость», а также статистически достоверное увеличение показателей шкал положительных оценок - «накопление положительного опыта», «положительные аспекты взаимоотношений». Указанная статистически достоверная положительная динамика отмечалась уже на 2 месяце реабилитационных воздействий, сохраняясь в дальнейшем.

Также имело место статистически значимое, отмечающееся уже на 2 месяце реабилитационных воздействий снижение выраженности «проблем, возникающих при уходе за больным родственником», которое в дальнейшем сохранялось на уровне тенденции и способствовало улучшению семейного климата, снижению нагрузки на родственников больных.

При анализе динамики показателей опросника «Эмоциональная и инструментальная поддержка психически больных» на 2 месяце реабилитационных воздействий отмечалось статистически достоверное улучшение по всем разделам, кроме раздела «доверительность отношений», в последнем случае статистическая достоверность положительных изменений обнаруживалась к 12 месяцу.

Следует отметить, что положительная динамика показателей по многим шкалам была максимальной на начальном этапе вмешательства, несколько ухудшаясь в дальнейшем. По-видимому, это было связано с тем, что интенсивность групповых занятий, наибольшая на начальном этапе психосоциальной терапии, несколько отличалась в последующем, в период поддерживающего психосоциального лечения.

Для выявления связи наиболее значимых показателей с госпитализацией больных использовался множественный регрессионный анализ.

Выявлено, как и следовало ожидать, что повторные длительные госпитализации пациентов существенно связаны с динамикой психопатологических расстройств (фактор 1). Однако, этот фактор был не единственным; более того, к 12 месяцу проведения психосоциальной терапии его связь с госпитализацией несколько уменьшилась (R=0,70; р<0,05), и все большее значение приобретали другие факторы. Присоединение фактора 2 (изменение поведения пациента по данным шкалы «Нагрузка на семью») увеличивало силу связи на 12,4 % (R=0,824; р<0,05). Учет такого показателя, как «знание пациента о симптомах болезни» («Карта оценки уровня знаний о болезни и эффективности психосоциальных мерпоприятий») (фактор 3), приводил к усилению связи еще на 2,5 % (R=0,849; р<0,05). И, наконец, присоединение фактора 4 (инструментальная поддержка — «Опросник социальные сети психически больных») - еще на 2,8 % (R=0,877; р<0,05).

Таким образом, проведение комплексной внебольничной терапии (включая психообразование и тренинг социальных навыков) позволяет снизить интенсивность психопатологических переживаний, значительно сократить длительность госпитализаций, увеличить длительность, стойкость и качество ремиссий, улучшить соблюдение предписанного режима лечения, расширить социальные сети пациентов, улучшить их социальное и ролевое функционирование, снизить нагрузку на семью, что в итоге способствует сокращению количества больных с повторными длительными госпитализациями.