Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Больные шизофренией с неустойчивой трудовой адаптацией

.МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОИ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РГ6 Л\О0^)ВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ПСИХИАТРИИ

• На правах рукописи

КИРЬЯНОВА Елена Михайловна

БОЛЬНЫЕ ШИЗОФРЕНИЕЙ С НЕУСТОЙЧИВОЙ ТРУДОВОЙ АДАПТАЦИЕЙ

14.00.18— Психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1994

Работа выполнена в Московском научно-исследовательско; институте психиатрии Министерства здравоохранения и медицш ской промышленности Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор И. Я. Гурович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор О. П. Вертоградова, кандидат медицинских наук Г. П. Кипдрас

Ведущее учреждение:

Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В. П. Сербского

Защита состоится «</$'» . . . 1994 г. на заседанп

специализированного совета (К 084.41.01) при Московском научш исследовательском институте психиатрии Министерства здрав( охранения и медицинской промышленности Российской Федераци (107258, Москва, ул. Потешная, д. 3).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московскси НИИ психиатрии МЗ МП РФ.

Автореферат разослан «<#.4 . . 1994 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских паук

О. М. Калш

Тип. «Нефтяник». Зак. 470. Тир. 1

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТУ

Актуальность исследования. Как показывает клинический опыт и данные литературы, среди амбулаторного контингента психически больных, наряду с инвалидами вследствие психических заболеваний, обнаруживаются лица, соответствующие ии по психическому состоянию и степени социального снижения, но у которых теи не менее группа инвалидности не оформляется в течение многих лет (З.А.Абдужэбарова, 1976; В.Г.Соха, 1979; Г.Я.Панчанко, 1981; U.B.Гончаров, 1992; H.Vogel , 1988).

Это происходит по разным причинам: из-за негативного отношения больных к оформлений инвалидности, из-за недостаточной активности больных и их родственников ила медицинских работников (В.Ц. Воловик, 1980; Ü.C.Розова с соавт., 1983).

Нельзя при этом не отметить, что при наличии большого числа исследований, посвященных различным сторонам социально-трудовой реабилитации (Д.Е.Мелехов, 1940-1977; Е.Д.Красик, 1967; Л.И.Хругло-ва, 1982; U.a.Кабанов, 1985; U.C.Розова с соавт., 1985; Г.В.Логвн-нович, 1987, 1992); Г.П.Киндрас, 1990; .V.A.Anthony et al. , 1973; L.R.Mosher et al. , 1980; T.Hubschmid et al. , 1386; B.Eikel-nann , 1987; a.P. Brlcïey et al. , I985;V.Bell et al. , 1989). Этот аспект практически не изучался, не определены и методические подходы к такому изучении. Вместе с теи, данная проблема имеет большое социальное значение. Известно, что доля инвалидов достигает почти 40^ среди состоящих под наблюдением диспансера больных шизофренией ( И.Я.Гурович с. соавт., 1983, 1991).

В связи с указанным, важным является выделение и изучение среди наблюдаемого в диспансере контингента группы таких больных ии-зофренией, социально-трудовая адаптация которых характеризуется выраженной неустойчивостью: с частой сиеной мест работы с тенденцией

-г -

к снижению профессионального уровня и так называемой категории "временно не работающих"-пациентов, прекращение которыми трудовой деятельности приобретало, однако, затянувшийся характер.

Целью данного исследования являлась разработка на основе изучения клинико-социальных характеристик больных шизофренией с неустойчивой трудовой адаптацией, лечебных и социально-реабилитационных мероприятий, направленных на социальное восстановление этих больных, определение возмокных путей предупреждения их дальнейшей дезадаптации и инвалидизации.

Задачи работы:

1. Определение удельного веса среди амбулаторного контингента больных шизофренией лиц с неустойчивой трудовой адаптацией.

2. Изучение клинических и социальных факторов, обусловливающих неустойчивую трудовую адаптацию при различных вариантах течения шизофрении.

3. .Определение среди наблюдаемых в диспансере инвалидов вследствие шизофрении' удельного веса больных, у которых инвалидизация наступила через этап неустойчивой трудовой адаптации.

4. Определение мероприятий, направленных на социальное восстановление, предупреждение дальнейшей дезадантации и инвалвдиза-ции у данной группы больных.

Научная з'овизна и практическая значимость исследованпя

В работе/впервые среди наблюдаемых в психоневрологических диспансерах контингентов больных шизофренией выделена группа пациентов, трудовая адаптация которых характеризуется выраженной неустойчивостью и предложены критерии, по которые выделены три ее варианта.

Проведенное исследование позволило определить "констеляцию кли нических и социальных факторов, приводящих больного шизофренией к этапу неустойчивой трудовоЯ адаптации, а та.екй пролить дополни-

тельный свет на особенности течения шизофренического процесса, особенно в плане нарушений социально-трудовой адаптации пациентов.

Изучение больных шизофренией - инвалидов дало возможность указать на значение исследованного этапа неустойчивой трудовой адаптации в проблеме инвалидизации при данной нозологии.

Полученные данные позволили сформулировать ряд психиатрических показаний для своевременного выявления больных шизофренией с этапом неустойчивой трудовой адаптации, а также разработать рекомендации по улучшению лечения и социальной поддержки данной категории пациентов в зависимости от варианта неустойчивой трудовой адаптации на этапе трудовой декомпенсации.

Апробация работы. Материалы диссертации докладывались и обе уж-,дались на проблемной комиссии "Научные основы организации, психиатрической помощи" (декабрь 1Э8Э г., март 1994 г.).

Разработанные в диссертации рекомендации внедрены в практическую деятельность психоневрологического диспансера № 14 г.Москвы дневного стационара. Изданы методические рекомендации: "Больные шизофренией с неустойчивой трудовой адаптацией и особенности оказания им психиатрической помощи".

Публикация материалу исследования. По теме диссертации опубликованы 4 работы (список приводится в конце автореферата).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и списка литературы. Работа иллюстрирована 24 таблицами. Список литературы содергит 283 источника (179 отечественных и 104 иностранных).

Во введении обоснована актуальность темы исследования, определяются его цели и задачи, показана научная новизма и практическая значимость данной работы. В первой главе приводится аналитический

обзор литературы по данной проблеме. Во второй главе описаны материалы и методы исследования, а также приводятся полученные в результате невыборочного изучения данные удельного веса больных шизофренией с этапом неустойчивой трудовой адаптации от числа больных трудоспособного возраста, не имеющих группы инвалидности. В третьей главе дано детальное описание клинических и социальных характеристик группы больных шизофренией с неустойчивой трудовой адаптацией по выделенным трем ее вариантам. Четвертая глава посвящена клинико-статистическому анализу группы больных шизофренией -инвалидов, у которых инвалидизацип наступила через этап неустойчивой трудовой адаптации по тем ве выделенным в предыдущей главе трем ее вариантам. В соответствии с задачами данного исследования определен удельный вес этих больных среди наблюдаемых в диспансере инвалидов вследствие шизофрении. В заключительной главе обобщены данные исследования, обсукдаются полученные результаты, определяются особенности оказания лечебной и социореабилитационной помощи изученным больным, формулируются выводы.

Материалы и методы исследования. Работа проводилась на базе ■ психоневрологического диспансера te 14 г.Москвы.

В связи с поставленными з(адачами было введено понятие этапа неустойчивой трудовой адаптации (HTA). В изучаемую группу включались больные, ß которых неустойчивость трудовой адаптации наблюдалась не менее трех лет. Предполагалось, что этот срок достаточен для оценки адекватности решения вопроса о трудоспособности больного на данном этапе течения заболевания. Принципами выделения больных с HTA явились: наличие в трудовом маршруте больного периода ве менее 3-х лет с частой сменой мест работы (I раз в год и более) по болезненным мотивам с тенденцией к снижению профессионального уровня или периода с длительными перерывами в работе (I год и бо-

лее одномоментно или суммарно). Соответственно определены 3 варианта HTA:

1) с частой сиеной мест работы;

2) с перерывами в работе;

3) смешанный вариант с частыми сменами мест работы, вслед за чей наблюдался перерыв в трудовой деятельности.

Исследование проводилось в три этапа. Основной метод исследования - клинико-психопатологический; больные были прослеыны ка-тамнестически от I до 4 лет с начала обследования; помимо клинического, изучался социальный статус больного; все данные были подвергнуты статистической обработке с определением степени достоверности различий по критерию Стьюдента.

> На первой этапе исследования с целью определения удельного веса лиц с неустойчивой трудовой адаптацией в популяции больных шизофренией трудоспособного возраста, не имеющих группы инвалидности, на двух участках психоневрологического диспансера № 14 г.Москвы были проанализированы на основании данных амбулаторных медицинских карт трудовые маршруты у всех находящихся под наблюдением диспансера в течение 1990 года больных шизофренией (742 чел.), среди которые больных указанной категории оказалось 357 человек. Из них критериям этапа HTA отвечало 53 пациента, что составило I4,8JS от числа больных трудоспособного возраста, не имеющих группы инвалидности.

На втором этапе исследования с целью выявления факторов, влияющих на формирование этапа неустойчивой трудовой адаптации больных шизофренией, а также определения характера помощи этим пациентам, было проведено клинико-психопатологическое и клинико-социальное изучение этой категории пациентов.

Количество обследованных больных составило 133 человека. Их

г-470

непосредственное обследование осуществлялось на базе дневного стационара, а также на амбулаторных, участках психоневрологического диспансера It 14. Для получения дополнительных сведений о социальном статусе пациентов1использовались, помимо данных, полученных при непосредственном опросе пациентов, также сведения со слов родственников, знакомых, сослуживцев, данные медицинской документации (амбулаторной карты, выписок из историй болезней психиатрических больниц и дневного стационара). Для решения задач исследования была составлена специальная карта обследования больных иизо-фрекией с этапом HTA, состоящая из 23 пунктов и 122 подпунктов.

При анализе этапа неустойчивой трудовой адаптации учитывались такие характеристики, как возраст больных в начале этапа HTA, продолжительность этапа HTA, длительность трудового стажа, предшествующего началу этапа HTA, исходы HTA.

Изучались такие факторы как пол, возраст больного к моменту обследования, клинические параметры - преморбид, возраст больных в начале заболевания, возраст больных в начале диспансерного наблюдения,, форма течения и степень прогредиентности шизофреничас- ■ кого процесса, характер ведущего клинико-психопатологического синдрома и его динамика, степень зарастания и характер дефицитарной симптоматики, ^ачество и продолжительность ремиссий, а такте адекватность, своевременность и регулярность психофармакотерапии и мер

социальной реабилитации и поддержки. Учитывались образовательный

1 \

уровень, семейные и производственные взаимоотношения, трудовые установки пациентов.

На третьем этапе исследования с целью получения данных об исходах HTA из всех наблюдающихся в психоневрологическом диспансере !й 14 на.1992 год 246 больных шизофренией -инвалидов*!. были .отобран« пациенты, у которы;. оформлению инвалид-

ности предшествовал этап неустойчивой трудовой адаптации. Их оказалось 122 человека (49,6 + 3,ЭД, т.е. практически половина изученного контингента.

У этих больных был проанализирован по медицинской документации тот se комплекс факторов, влияющих на формирование и продолжительность HTA, что и в группе пациентов, изученных на втором этапе исследования. Сопоставление этих данных позволило уточнить прогностическую оценку этапа HTA как в целом, так и отдельных ею вариантов.

РЕЗУЛЬТАТЫ.ИССЛЕДОВАНИЯ

Больные шизофренией с различными вариантами неустойчивой трудовой адаптации. С целью выявления факторов, влияющих на формирование этапа неустойчивой трудовой адаптации, а также определения характера помощи пациентам с таким этапом были изучены 133 больных шизофренией трудоспособного возраста, наблюдающихся в психоневрологическом диспансере. Данная группа больных разделена на 3 подгруппы в зависимости от варианта HTA. Оказалось, что преобладал смешанный зариант HTA у 57 чел. - 43£ (р / 0,001), несколько реже встречался вариант с длительными перерывами в работе - у 45 чел. С34/5) а еще pese — с частой сменой мест работы - у 31 чел. (23JS). Что касается половой принадлежности,среди данной группы пациентов мухчинн преобладали над женщинами (соответственно - 59% и 4IJS - р ¡_ 0,01). Особенно эта разница оказалась велика у больных с 1-ым (частой сменой мест работы, р ¿ 0,001) и с 3-им - смешанным вариантами HTA (р ¿ 0,05), а в группе больных с длительными перерывами в работе существенного отличия не определялось. Каких-либо значительных различий по возрасту пациентов к моменту исследования и по возрасту в начале заболевания выявить не удалось, за исключением группы больных со смешанным вариантом HTA, в

- В -

которой преобладал более ранний возраст в начале заболевания (детский, подростковый; р / 0,05).

Среди преморбидных особенностей личности в группе пациентов с этапом HTA наиболее часто встречались лица с сенситивными шизоидными, реже экспансивными шизоидными чертами, а та^ьш с психастеническими и циклоидными личностными особенностями.

При анализе форм течения оказалось, что среди всех больных с этапом HTA преобладали малопрогредиентные и приступообразно-про-гредиентные формы течения (соответственно 40% и 36%) шизофрении. Непрерывнотекущая и приступообразно-прогредиентная, близкая к непрерывному течению шизофрения наблюдались значительно реке - у 24$ больных, однако они превалировали (54,3$) у больных со 2-ым вариантом HTA - с длительными перерывами в работе (р ¡_ 0,01).

Длительность этапа HTA была различной при разных формах течения шизофрении. Наиболее длительным этап HTA оказался у больных с малопрогредиентной формой течения шизофрении (73% - р / 0,02) и менее продолжительным - у больных, с приступообразно-прогредиентной (33% - р / 0,02) и непрерывной формами течения (57%).

Длительность этапа HTA зависела также от ведущего в этот период клинико-психопатологичесцого синдрома. Наиболее продолжительным оказался эрп HTA у больных со стойкими, рано начавшимися пси-хопатоподобны^и расстройствами. Хронические бредовые расстройства,

I

а также затяжные, с тенденцией к континуальному течению аффективные расстройства также могли затягивать этап HTA, но на менее продолжительное время.

Психопатоподобные расстройства чаще приводили к формированию этапа HTA со сменой мест работы - у 45% больных (р / 0,05) и смешанного этапа HTA - у 60% (р / 0,001). Бредовые расстройства чаще обусловливали формирование этапа HTA с длительными перерывами в

работе - у 44% больных (р / 0,01), а значение аффективных расстройств отмечалось примерно в одинаковом проценте случаев при всех вариантах.

Обратила на себя внимание значительная длительность, особенно у части наблюдений, этапа HTA. Так, у 62 чел. или 47% больных он продолжался до 5 лет, у 39 чел. ила 29% - до 10 лет, а у некоторых пациентов - 32 чел. или 24% - дане свыше 10 лет.

Говоря о зависимости HTA 'от клинических особенностях заболевания, нужно сказать, что одни больные с усилившимися в процессе болезни преморбидно сенситивными шизоидными чертами личности - малоактивные, ригидные, болезненно реагировали на любое изменение жизненного стереотипа и дезадаптировались в связи с малейшими изменениями производственной обстановки и взаимоотношений и,.соответственно, испытывали затруднения в поисках новой работы. У других больных имели место психопатоподобные расстройства в виде конфликтности, неуживчивости, выраженных асоциальных тенденций с массивной алкоголизацией, злоупотреблением наркотиков, отсутствием установки на труд или, напротив, неоправданной некритичной переоценкой своих возможностей и связанного с этим завышенного )ровня притязаний, в связи с чем^ольные часто меняли места работы, считая занимаемое место и степень требуемой квалификации несоответствующими уровню своей подготовки и способностей (М.В.Воловик, 1980).

7 больных с доминирующим на этапе HTA дезадаптирующим влиянием бредовых расстройств око проявлялось различно в зависимом от типа течения шизофрении. Так, при приступообразно-прогредиент-ном течении заболевания бредовые расстройства не отличались значительной систематизацией, в значительной степени были представлены чувственными бредовыми элементами, были направлены на ближайшее окружение больного. На дезаптирующее влияние именно таких бредовых феноменов указывали Д.Е.Мелехов (1963), М.М.Горева (1965),

•3 " </70

К.Г.Ураков (1955). С нарастанием остроты бредовых идей отношения, воздействия, преследования со стороны сотрудников и администрации, обстановка на работе становилась все более конфликтней и заканчивалась увольнением, чаще по собственному желанию. Предпринимаемые попытки сменить место работы оказывались безуспешными, так как на новой месте через некоторое время возникала та же бредовая оценка ситуации; в конце концов больные оставляли эти попытки и в течение длительного времени нигде не работали. Другой механизм трудовой дезадаптации, с которым было связано возникновение этапа HTA с прекращением работы на длительное время, имел место при паранояльных и параноидных синдромах; он заключался в том, что пациенты, до этого работавшие достаточно стабильно, неожиданно для окружающих увольнялись с работы и в последующем длительно не работали, подчиняя свой образ жизни бредовой моноидее (бред изобретательства, реформаторства, ипохондрический). Как правило, бредовые расстройства у этих больных имели выраженную тенденцию к систематизации и услок-нению симптоматики в виде присоединения галлюцинаторных расстройств синдрома психических автоматизмов. Описанный механизм трудовой дезадаптации особенно характерен был в тех случаях, когда болезнь разворачивалась исподволь, по.остро. Этап HTA в этих случаях формировался вне прля зрения психиатров, затягивался на годы.

Аффективные расстройства (как доминирующий фактор в возникновении этапа HTA) наблюдались в основном в рамках малопрогредиевт-ной формы течения шизофрении. Они преимущественно были представлены депрессиями, которые носили атипичный характер и отличались дке-социированностью, преобладанием в клинической картине апатических и адинамических черт, снижением побуждений, наличием идей малоцен-еости. В большинстве случаев отмечался затяаЕой их~характер или с тенденцией к континуальному течению (Г.С.Воронцова', 1977; d.d.Wohl-

fanth et al. , IS93;J.Onmel et al. , 1993). Такие больные могли совершить прогул, не сумев "заставить себя" утром подняться, г затеи, опасаясь административных взысканий, уволиться по собственному желанию, недостаточно ясно представляя себе перспективы последующего трудоустройства. Поиски работы затягивались на многие месяцы, идеи малоценности, общее чувство неудовлетворенности собой распространялось на выполняемую деятельность, что вело к частой смене (до 3-4 раз в год) мест работы. В результате нередко терялась прежняя квалификация. Переходу на малоквалифицированную работу, особенно у больных, имеющих высокий образовательный уровень, обыкновенно предшествовал длительный период, когда больные Еообще не работали, что позволяло такой перерыв расценивать как неблагоприятный признак регресса трудового маршртута больного (Л.М.Смаонова, 1965).

В случаях преобладающего влияния на трудовую дезадаптацию маниакальных расстройств они проявлялись психопатоподобным поведением с повышенной гневливостью, раздражительностью, некрктичкостьа, неоправданно завыаенной самооценкой. Подобные наблюдения приводила также Г.С .Воронцова (1977). Больные конфликтовали с администрацией, во все вмешивались, совершали прогулы, алкоголизировались, в результате чего не удерживались на работе, что и приводило далее к формированию этапа HTA.

При всех описанных вариантах HTA усугублялась выявившейся де-фицитарной симптоматикой различной глубины (М.С.Розова с соавт., 1983). 3 ряде случаев влияние этой симптоматики выступало на первый план; имели место ^спонтанность, пассивняя подчиняемость, снижение энергетического потенциала, расстройстза мышления.

При'анализе особенностей терапии больных с HTA в диспансере обнаружена в большом проценте случаев (у 7ЗД неадекватность терапии либо по своевременности лечения, либо по составу препаратов,

либо по их дозировкам, а также по продолжительности и регулярности лечения; число больных.среди них, у которых поддерживающая терапия не проводилась, было существенно большим (р / 0,001).

По образовательному уровню среди больных, прошедших через этап HTA, в целом преобладали пациенты с довольно высоким уровнем образования (р / 0,05). Так, лиц, имеющих высшее, незаконченное высшее и среднее специальное образование, оказалось 5^о, а пациентов со средним и неполным средним образованием, т.е. изначально не имеющих квалификации - 44%. Прй этом наиболее высоким оказался образовательный уровень среди пациентов со 2-ым вариантом HTA - с длительными перерывами в работе (р [_ 0,01). Лиц с высшим и незаконченным высшим образованием в этой группе было 49%, в то время как среди больных с 1-ым и 3-им вариантами HTA этот процент оказался значительно ниже - соответственно 29% и 22%. Преморбидно низкий образовательный уровень был наиболее характерен для пациентов с 3-им вариантом КТА (р / 0,001): лиц со средним и неполным средним образованием было среди них 59% по сравнению с пациентами с 1-ым и 2-ым вариантом HTA, у которых низкий образовательный уровень встречался значительно реже - соответственно у 19% и 22%.

Как правило, пациенты в период этапа HTA утрачивали прежний уровень квалификации. Особенно это касалось лиц с высоким уровнем образования. Т&к, из 56% пациентов, имевших высшее, незаконченное высшее и среднее специальное образование, лишь 7% больных после окончания этапа HTA смогли приступить к работе на прежнем профессиональной уровне, остальные перешли на малоквалифицированный труд. Лицаи с высокий образовательным уровнем было труднее подобрать себе работу по специальности, .что, в свою очередь, углубляло дезадаптацию и социальное;снижение. Эти пациенты нуждались ¿"активной помощи в плане трудоустройства. Лица, имевшие низкое Образование и,

соответственно, низкую степень социального функционирования, не испытывали проблей с последующим трудоустройством, и хотя этап HTA, как правило, носил у них затяжной характер, он не приводил к такой грубой потере социальных позиций в обществе, как у пациентов с высоким образовательным и социальным уровнем. Подобные указания имеются и в литературе (Н.П ЛСокорина, 1974).

Длительность этапа HTA коррелировала с длительностью предшествующего трудовой дезадаптации трудового стажа (Г.В.Зеневич с-соавт., 1974). Отмечена обратная зависимость между этими ¿зумя параметрами. Чем короче был предшествующий трудовой стаж или последний вообще отсутствовал, тем продолжительнее был этап HTA. Так, по результатам исследования у 85% пациентов, не имеющих к моменту дезадаптации трудового стажа или имевших короткий трудовой ста* (до 5 лет), длительность этапа HTA превышала 5 лет. И, напротив, у пациентов, чей трудовой стаж достигал к моменту дезадаптации более 5 лет (68%), продолжительность этапа HTA составила менее 5 лет.

Как правило, трудовая дезадаптация отражала лишь одну из сторон социальной дезадаптации пациентов; она сочеталась с изменениями в других сферах социального функционирования. За период HTA значительно изменился семейный статус пациентов: увеличилось число холостых, разведенных и одиноких (р ¡_ 0,001). Женатых к этому моменту было 32%, холостых и разведенных - в 2 раза больше (68%),что значительно выше, чем в общей популяции больных шизофренией.

В отношении исходов этапа HTA получены следующие данные. Большое число пациентов (38%) после завершения этапа HTA функционировали на весьма низком уровне и выполняли малоквалифицированные работы. Особенно это касалось лиц с преморбидно высокими образовательным уровнем и степенью квалификации. У 11% пациентов этап HTA закончился реадаптацией на.прежнем уровне, у большинства из них

этот уровень был изначально низкий.

Около трети падиентоЕ (30%) к моменту исследования не работали и не каели при этом оформленной группы инвалидности, аналогично тому, как это сообщалось в других работах(В.Г.Соха, 1979; Г.Я. Панчеяко, 1981; М.В.Гончаров, 1992). При этом некоторые из пациентов, в основном женщины, нашли иные формы приспособления в обществе, занимаясь домашним хозяйством и воспитанием детей, а остальные либо кили на полком иждивении близких, либо находились в крайне бедственном материальном положении. Группа инвалидности была оформлена лиаь у 2Г$ больных (3 группа - у 3>5, 2 группа - у 1855). При этом оказалось, что при 1-ом варианте ЕТА 29$ больных в конечном итоге инвалидизируется, но все остальные работают (71$). При 2-ом варианте инвалидизируется меньше (16$), но продолжает работать только 16$, а 65$ больных не работают. При 3-ем смешанном варианте инвалидизируется 21$ больных, не работает 17$, продолжает трудиться 62$ больных. Таки!,. образом, наиболее неблагоприятный прогноз свойственен 2-му варианту этапа HTA с длительными перерывами в работе, что сочеталось также со значительной длительностью этапа КТА, преобладанием непрерывной и близкой к ней приступооб-разно-прогредирнтной фора течения с определяющими клиническую картину бредовыми расстройствами и выраженным дефектом.

Больные цизоСоенией с неустойчивой трудовой адаптацией как группа риска инвалидизации. С целью установить, в какой части случаев и при каких вариантах чаще этап HTA оканчивается установлением инвалидности, были изучены все 246 больных трудоспособного возраста - инвалиды вследствие шизофрении, наблюдаемые в диспансере. Среди них выявлено 122 пациента (49,6 ± 3,2$), то есть практически половина изученного контингента, у которых оформлению инвалидности предшествовал этап неустойчивой трудовой адаптации.

Причем этот процент существенно не отличался среди признанных инвалидами мужчин (51,2%) и женщин (45,9%).

Значительно более высокий процент больных шизофренией с этапом HTA в популяции инвалидов с этой нозологической формой (почти в 3,5 раза больше, чем среди наблюдающихся в диспансере больных шизофренией без инвалидности) убедительно свидетельствует о том, что больных с HTA следует расценивать как группу риска кнвалидиза-ции.

3 контингенте больных шизоурекией-инвалидэв до установления им инвалидности выделены те же, что и в с сковной группе 3 варианта этапа HTA. Преобладал вариант HTA с длительными перерывами в работе (20,7%). Несколько реже встречался этап с частой сменой мест работы (13,8%), а доля больных шизофренией, признанных инвалидами, со смешанным вариантом HTA занимала промеауточное положение.(15,1%). Каких-либо различий в частоте этапа HTA у изученных больных в зависимости от пола, возраста, а такге возраста, в котором началось заболевание, выявить не удалось.

Так ке как и у больных, описанных в предыдущей главе, обращает иа себя внимание значительная длительность, особенно в части наблюдений этапа HTA: до 5 лет - в SS,4 ± 4,3%, от 5-10 лет -в 22,1 ± 3,7%, свыше 10 лет - в 11,5 ± 2,9% случаев.

Отмечено, что приведенные отклонения в трудовом маршруте больных шизофренией - нередко.задолго до установления им инвалидности -отражают лишь одну из сторон снижения уровня их социального функционирования. Так, проведенный анализ семейной дезадаптации больных показал, что наблюдается некоторый параллелизм последней с трудовой дезадаптацией. Этап HTA среди состоящих в браке к моменту инвалидизации отмечался у 32,7% больных, а среди не-

состоящих в браке - у 54,5% (р ¿ 0,01). Особенно велико это различие (р / 0,001) при HTA с длительными перернт",<и в работе (со-

ответственно 7,2% и 24,6%).

Что касается форм течешя шизофрении в их связи с типами HTA, то оказалось, что этап HIA не отмечался у больных злокачественной шизофренией, они инвалидизировались без предшествующего этапа неустойчивой трудовой адаптации. С другой стороны, если инвалидность иногда устанавливалась при реккурентном течении процесса, она обычно была связана с очередной госпитализацией,невозможностью продолжения больничного листа - и с этой формой больных с HTA не было.

При остальных формах шизофрении процент больных, у которых установлению инвалидности предшествовал этап неустойчивой трудовой адаптации, существенно колебался.

Так, среди признанных инвалидами бол.'.ных с малопрогредиент-ной шизофренией этап HTA встречался наиболее часто (р / 0,05) по сравнению с другими формами течения процесса, особенно с непрерыв нотекущей шизофренией (соответственно 58,3% и 41,2%). Несколько реже этап HTA встречался у больных с приступообразнопрэгредиент-ной шизофренией (51,9%).

При этом этап HTA с частой сменой мест работы оказался наиболее характерным (20,8%) для признанных инвалидами больных с приступообразно-прогредиентной шизофренией. Чуть реже этот этап встречался у больных с малопрогредиентной шизофренией (16,7%), а для больных с непрерывнотекущей шизофренией он оказался менее характерным (р i 0,001) - 6,2%.

Этап HTA с длительными перерывами в работе был наиболее типичен для больных о непрерывным течением шизофрении (24,7%), несколько реже он встречался у больных с приступообразно-прогредиентной и малопрогредиентной шизофренией (соответственно 16,8% и 19,4%);

Смешанный вариант HTA (22,2%) чаще наблюдался при малопро-

гредиентной шизофрении, а при других формах течения этот этап встречался реке (р J_ 0,05) - соответственно 10,3;« п 14,33.

Что касается длительности этапа HTA, то было установлено следующее. Наибольшая длительность этапа HTA отмечалась (р £ 0,05) у больных с малопрогредиентной формой шизофрении. Среди них больные с длительностью этапа HTA свыше 10 лет составили 2I.4J6, г то время, как среди больных с другими формами течения шизофрении - 5,OtfS и .7,5ft.

Длительность HTA свыше 10 лет особенно была характерна (р L 0,05) для больных малопрогредиентно!: шизофренией со смешанным вариантом HTA (31,2jS)_ а так^е с частыми сменами мест работы (33,3/5) по сравнению с 16,7/5 и 6,3^ при непрерчвнотекуцей и присту-пообразно-прогредиентной шизофрении соответственно.

Самый затяжной этап HTA, в том числе с наиболее частой сменой мест работы (2 раза в год и более) был характерен для больных с психопатоподобными расстройствами (62,5^5). В тех случаях, когда эта симптоматика наблюдалась с подросткового и юношеского возраста, этап HTA, по существу, растягивался на весь трудовой маршрут больного.

У больных с преобладающей бредовой симптоматикой длительность этапа HTA 5 лет и более отмечалась несколько реже - в 31,6/5 наблюдений; при прочих синдромах (аффективных, неврозоподобных и др.) - еще реке - в 19,5$,

Практически все факторы - клинические и социальные - которые оказывают влияние на уровень инвалидизации и на которые ранее указывалось в литературе (Д-Е.^елехов, I960, 1963; В.Е.Бузанова, 1982, 1988; Л.и.Анашкина, 1979, 1988; К.Б.Магницкая, 1988; J.H. Stephens et al. , 1966; A.Marneros et al. , 1989) играют такую же роль в формировании этапа HTA.

При анализе социальных факторов было выявлено, что чем выше образовательный уровень больных, тем реке, хотя статистически недостоверно, встречался этап HTA. Так, этап HTA наблюдался у 41,4% больных с высока и у 56,4% больных с неполный средний и низкий образованием. Однако связь иеаду частотой HTA и уровнем образования у части больных в определенной степени была опосредована большей частотой злоупотребления алкоголем среди больных с низким образовательный уровнем. Это i.e обстоятельство приводило к большой частоте (р L 0,001) этапа HTA до установления инвалидности у таких больных.

Сравнительный анализ частоты этапа HTA у больных с различной длительностью трудового ста&а показал, что доля больных с этапом ЕТА nix.ia тенденцию к уменьшению по мере угеличения трудового ста-¿а. Удалось выявить обратную зависимость, как и у больных в основной группе, ¡¿екду продолжительностью HTA и длительностью трудового стажа к моменту наступления дезадаптации. Чем короче была длительность трудового стажа, тем больше была продолжительно?ть HTA (р / 0,001).

Из приведенных данных следует, что этап неустойчивой трудо-еой адаптации., возникающий почти у 15% больных трудоспособное возраста, играет важную роль в проблеме инвалидизации при этой нозологической форме. Среди больных шизофренией - инвалидов практически у половины инвалидность оформляется после весьиа длительного (нередко многолетнего) этапа неустойчивой трудовой адаптации. Частота и- значительная длительность такого г.тапа указывают иа необходимость, особенно в это вреыя, активизация в отношении этих больных лечебно-реабилитационных мероприятий.

Особенности лечебной и социальной помощи больны; '¡¡изофренкей с неустойчивой трудовой адаптацией. Весь комплекс факторов (осо-

бенности преморбидной личности, форма и вариант течения болезни, уровень образования, продолжительность трудового стажа и др.), определяющий клинико-социальную характеристику больных и способствующий формированию у них этапа неустойчивой трудовой адаптации, должен учитываться при выборе тактики терапевтических и реабилитационных мероприятий. Больным уже на ранних стадиях формирования HTA должна оказываться адекватная терапевтическая и социально-правовая помощь (В.М.Воловик, i960, 1984).

Что касается терапии, то она, прежде всего, должна определяться клинико-психопатологичесяой оценкой состояния больных.

При наличии на этапе HTA в клинической картине заболевания преимущественно бредовой симптоматики, особенно с тенденцией к хронифккации бреда, пациенты нуждались в своевременном назначении нейролептических препаратов в адекватных дозах, их систематическом приеме. Терапия нейролептиками пролонгированного действия (модитен-депо, галоперидол деканоат, пипортил) должна приобрести решающее значение среди этого контингента пациентов, особенно в случаях отказа от регулярной психотропной терапии.

При аффективных расстройствах пациенты нуждались в более высоких дозах антидепрессантов, а в случаях с биполярным и континуальным течением аффективных расстройств - в своевременном и постоянном в достаточных дозах приеме "нирмотимихов (финлепсин, карбонат лития) с профилактическими целями. В этой группе особенно важна констатация этапа HTA на ранней стадии, когда можно своевременно применять адекватную терапию, а в некоторых случаях - более адекватное трудоустройство с тем, чтобы таким образом предотвратить у ряда больных социальное снижение.

' " При наличии стойкой психопатоподобной симптоматики возникала необходимость в постоянной поддерживающей терапии корректорами по-

ведения (неулептид), а также препаратами пролонгированного действия типа ймап, Ходитен-депо и др.

Социальное и организационные мероприятия зависят от характера и степени дезадаптации больных, клиникэ-социального прогноза.

В группе больных с тенденцией к стабилизации состояния с сохранением трудовых установок большое значение приобретает динамическое наблюдение, своевременное, сразу же после обращения больного в диспансер, восстановление его на прежней месте работы, так как мотивы увольнения по собственному ¿еланпв были болезненными.

В группе больных с длительным периодом преобладания в клинической картине заболевания психопатологических нарушений неглубокого (психопатоподобного, параноялького) уровня, но приводящих к трудовой дезадаптации, особое место должны занять социальные мероприятия - от восстановления на работе с подбором видов труда, иногда в условиях небольшого коллектива, с материальной заинтересованностью, до других ¿орм оздоровления микросреды (разрешение производственных а семейных конфликтов).

3 группе сольных с длительно доминирующими в клинической кар-т'/не заболевания аффективными расстройствами, приводящими к трудовой дезадаптации, в период оказания им помощи оказывается важным учет таких факторов, как характерная для этих больных неправильная, нередко заниженная оценка своих возможностей. Они нуждались в ¡ладящем режиме труда, ненормированных, с невысоким темпом видах деятельности в условиях небольших коллективов.

В ряде случаев, когда больные, нуждающиеся в регулярной терапии, избегали поселения диспансера, одним из основных видов помощи становилось активное привлечение к динамическому диспансерному наблюдению. В отношении изученной группы особое значение приобретает вопрос о яевостребоззк-гых правах больных, имеющих ос-

нованиэ для получения пенсии вследствие частичной или полной утраты трудоспособности, но не получающих ее. В случаях профессионального снижения необходимо своевременно решать вопрос об оформлении 3 группы инвалидности.

Для больных, длительно не работающих, с тенденцией к хрокифи-кации психических расстройств, нарастанием дефекта и потерей трудовых установок .первостепенное значение приобретает своевременное оформление инвалидности. 3 этих случаях следует отказываться от выжидательной тактики и вовремя оформлять инвалидность, так как в противном случав больные на протяжении дгительного времени (как было показано, до 5-IO и более лет) остаются социально незащищенными. Кроме того, вследствие затягивания сроков HTA больные могут потерять право на соответствующее социальное обеспечение. Так, из всех больных, имеющих достаточный трудовой стаж к моменту возникновения этапа HTA, из-за несвоевременного направления на ВТЭХ 6,7/5 утратили право на пенсионное обеспечение.

ВЫВОДЫ

I. Среди контингента больных шизофренией психоневрологического диспансера выявлена группа пациентов, трудовая адаптация которых в течение не менее трех лет характеризуется выраженной неустойчивостью; это частые смены мест работы (I раз в год и более) по болезненным мотивам с тенденцией к снижению профессионального уровня; длительные перерывы в работе (I год и более одномоментно или суммарно). Число лиц с неустойчивой трудовой адаптацией (HTA) в популяции больных шизофренией трудоспособного возраста, не имеющих инвалидности,- составляет 14,8%. Длительность этапа HTA у исследованных' больных в среднем 7,7 лет; до 5 лет - в 47%; до 10 лет - в 29%; свыше 10 лет - в 24% случаев. Количество выявленных больных с HTA и

длительность у них такого этапа делают эту группу особенно значимой яр;: осуществлении лечебных, социо-реабилитационных мероприятий, а также для оценки трудоспособности и предупреждения инвали-дизацки у больных шизофренией.

2. Выделено 3 варианта этапа неустойчивой трудовой адаптации: I) с частой сменой мест работы; 2) с перерывами в работе; 3) смешанный вариант, включающий частые смены и длительные перерывы в работе. Выявлено преобладание смешанного варианта HTA (43$), несколько реже встречается вариант с длительными перерывами в ра-ооте (34$) и еще pete - с частой сменой мест работы (23$).

3. Зариант HTA определяется коистеляцией клинических и социальных факторов. Первый вариант с частой сменой мест работы возникает достоверно чаще у мужчин более зрелого возраста, в начале заболевания, с высокий образовательным уровнем и наличием трудового стажа до начала HTA. При этом преобладает приступообразный тип течения шизофренического процесса с преимущественно аффективно-бредовым уровнем психопатологических расстройств, относительной сохранностью личности и трудовых устанозок. Второй вариант с пере- , ревами в работе наиболее характерен для больных обычно также с вы-cc.:::i: образовательным уровнем и наличием трудового стажа в премор-биде,# но с непрерывным или приступообразно-прогредиентным, близким к непрерывному типом течения параноидной шизофрении, нарастанием дефекта и утратой трудовых установок. Третий, смешанный, вариант достоверно чаще встречается при раннем начале заболевания, низком образовательном уровне и отсутствии трудового стажа до начала КТА, малопрогредиентном течении процесса при нарастании дефекта с психопатоподобнымн расстройствами и выраженной семейной дезадаптацией.

4. Выявлена взаимосвязь длительности этапа КТА с рядом кли-

нических особенностей заболевания и социального статуса больных. Достоверно более длителен этап HTA у больных со стойкими, рано выявившимися психопатоподобными нарушениями, хроническим бредом и затяжными, с тенденцией к континуальному течению, аффективными расстройствами. При этом отмечается обратная зависимость между длительностью этапа HTA и длительностью предыдущего трудового стажа: чем короче трудовой стаа, тем раньше возникает и более продолжителен этап HTA.

5. Исходы этапа HTA отражают его общее неблагоприятное прогностическое значение. Только в I1% наблюдений после относительно непродолжительного этапа HTA при отчетливой регредиентности течения заболевания в виде перехода на более легкий, обычно аффективный уровень расстройств, урежением числа приступов, удлинением ремиссий с достаточной личностной и социальной сохранностью пациентов происходит полное восстановление трудоспособности. Большинство больных же, прошедших через этап HTA (89%), либо профессионально значительно снижаются, либо становятся инвалидами, либо не работают, не имея оформленной группы инвалидности. Наиболее неблагоприятный прогноз характерен для второго варианта HTA и связан с такими факторами, как большая длительность этапа HTA, преобладание непрерывных и приступообразно-прогредиентных форм течения с ведущими бредовыми расстройствами и выраженным дефектом.

6. Изучение всех инвалидов вследствие шизофрении, находящихся под наблюдением диспансера, показывает, что практически в половине случаев инвалидность оформляется после длительного этапа HTA: это позволяет рассматривать больных шизофренией с этапом HTA как группу риска инвалидизации.

7. Содержание терапевтической и социальной помощи на этапе HTA определяется адекватной клинико-психопатологической оценкой состояния и правильным социальным прогнозом:

- в группе больных с тенденцией к стабилизации состояния для сохранения трудоспособности и предупреждения инвалидизации большую роль играют как адекватная терапия, так и такие организационные и социальные мероприятия, как динамическое наблюдение, восстановление после лечения на прежнем месте работы и выдача больничного листа;

- в группе больных с длительным периодом преобладания в клинической картине психопатологических нарушений неглубокого уровня (психопатоподобных, паранояльных), но приводящих к трудовой дезадаптации, осо<5ое место должны занять своевременность их выявления и лечения, а такк,е постоянная социальная поддержка преимущественно в виде адекватного трудоустройства, улаживания производственных и семейных конфликтов;

- для больных, длительно не работающих, с тенденцией к хро-нифнкацви психических расстройств, нарастанием дефекта и потерей трудовых установок первостепенное значение приобретает своевременное оформление инвалидности.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. К вопросу об организации психиатрической помощи больным шизофренией с неустойчивой трудовой адаптацией// Всероссийский съезд психиатров, 6-й. - Ц., 1990. - Т.1 - С.39-40.

2. Социально-правовые аспекты помощи диспансера больным шизофренией с неустойчивой трудовой адастацией//Социал!Но-правовые аспекты психиатрической помощи - и., 1990 - С.102-107.

3. Больные шизофренией с неустойчивой трудовой адаптацией как группа риска инвалидизации//Социальная и клиническая психиатрия - 1993, Кг I - С.29-33.

4. Больные иизфренией с неустойчивой трудовой адаптацией и особенности оказания им психиатрической помощи - 'Методические рекомендации - и., 1993. - 18 с.