Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Психосоциальная реабилитация больных шизофрений на отдаленных этапах течения заболевания

На правах рукописи

Новиков Вадим Эдуардович

Психосоциальная реабилитация больных шизофренией на отдаленных этапах течения заболевания

Специальность: 14.00.18 - «Психиатрия»

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск - 2005

Работа выполнена в ГУ НИИ психического здоровья Томского научного центра Сибирского отделения РАМН, ГУЗ Кемеровской областной клинической психиатрической больнице

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Корнилов Анатолий Алексеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Семке Аркадий Валентинович

кандидат медицинских наук Украинцев Игорь Иванович

Ведущее учреждение:

Новосибирская государственная медицинская академия.

Защита состоится « 25 » января 2005 года на заседании Диссертационного совета Д 001.030.01 при ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН по адресу: 634014, г.Томск-14, Сосновый бор, ГУ НИИ ТНЦ СО РАМН.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН.

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук

Общая характеристика работы Актуальность исследования.

Несмотря на давнюю историю изучения шизофрении, нет еще единого мнения об определяющей роли психосоциального или биологического факторов в этиологии и патогенезе данного заболевания (Дмитриева Т.Б., 2001).

Понятие «реабилитация» широко вошло в обиход различных медицинских специальностей. A.Guerido (1959) рассматривал реабилитацию как профилактику и уменьшение последствий перенесенного заболевания. M.Grunblatt, B.Simon (1959) рассматривали реабилитацию как «тотальное лечение».

Теория реабилитации по М.М.Кабанову подразумевает следующие принципы: 1) партнерство - при вовлечении больного в реабилитационные мероприятия нужно; 2) разносторонность усилий - процесс объединяет врача, персонал, больного; 3) единство психосоциальных и биологических методов воздействия - лечение и реабилитация - единый процесс.

Е.Д.Красик , В.Б.Миневич, М.И.Петров, А.И.Потапов, А.Л.Шмилович в период разработки и внедрения в практику реабилитационных программ больных шизофренией в Томской психиатрической больнице постулировали, что тонкая клиническая дифференцировка должна предусматривать трудовой прогноз. По их убеждению и опыту трудовая терапия в ЛТМ несет три функции: 1) трудовое обучение; 2) трудовое переобучение (переориентация); 3) сохранение трудового и социального стереотипов.

Т.А.Гейер, Д.Е.Мелехов, В.М.Воловик утверждали, что искажения и изъяны в социальном функционировании больного в каждый данный момент определяются взаимодействием 3-х групп факторов: 1) патодинамических -актуальность продуктивных симптомов; выраженность негативных симптомов; темп прогредиентности; 2) психологических - уровень развития; направленность и установки; самооценка; характер социальной перцепции;

навыки продуктивного поведения; 3) социальных - семья, производственный коллектив.

В течение продолжительного периода времени в нашей стране предпринимались попытки как можно активнее вовлечь психически больных в социальное общество с целью улучшения их жизни путем трудовой деятельности (Бугайский Я.П., 1932-1962; Мелехов Д.Е., 1947-1990; Красик ЕД, 1967-1985; Мазур М.А, 1970-1978 и др.).

Д.Е.Мелехов и В.М.Морозов (1992) при решении вопроса о структуре резидуальных постпроцессуальных состояний и ремиссий при шизофрении выделили четыре компонента: 1) резидуальные процессуальные симптомы, ставшие привычными; 2) дефицитарные, негативные симптомы; 3) синдром монотонной активности; 4) ригидность аффекта.

При шизофрении, даже при неглубоких негативных расстройствах, нередко встречаются проявления стойкой социальной дезадаптации (Семке А.В., 1988).

Г.В.Логвинович (1986) считала, что общая оценка адаптации больных шизофренией проводится в три этапа: 1) определение уровня клинической адаптации; 2) определение уровня социальной адаптации; 3) определение типа сочетания уровней клинической и социальной адаптации.

В настоящее время термином «реабилитация» больше стали понимать «психосоциальную реабилитацию» (Гурович И.Я., 2001).

Реабилитация означали нацеленность подхода, направленного на улучшение функционирования в условиях особого окружения. Она оценивает сохранившиеся возможности больного и оказывает поддержку извне (Энтони В., Коэн М., Фаркас М., 2001).

В зарубежных странах в последние годы акцент делается на программах психосоциальной поддержки больных шизофренией (Lehman А.Е., 1998; Broun G.W., Harris Т., 1998; Hoof F., Weeghel J., Kreon H., 2000).

Семья является первичной социальной группой и коррекция дезадаптирующего семейного влияния позволяет повысить уровень

адаптации и социального функционирования больного (Коцюбинский А.П., Зайцев В.В., 1998; Семке А.В., Кулешова Н.А., 2000; Dick D.G., Hendryx M.S. et al., 2002).

Н.Сарториус (1998) считает, что цивилизацию нужно оценивать по тому количеству помощи, которое она оказывает самым слабым и самым бедным - детям, инвалидам, психически больным, «...если у вас нет никакого маленького сообщества, на которое вы можете полагаться, то вам не на что опереться».

К числу важных вопросов, которые надо учитывать при планировании психиатрической помощи, Н.Сарториус относит трудоустройство психически больных.

Оказание медицинской и социальной помощи больным шизофренией с большой длительностью заболевания и выраженной негативной симптоматикой, резко затрудняющей их адаптацию в обществе, возможности трудоустройства и самостоятельной жизни, является одним из основных направлений деятельности в реабилитационном направлении охраны психического здоровья. Качество жизни таких больных во всех странах остается чрезвычайно низким (Holley H., 1998; Priebe S., Warner R., Hubschmid Т., 1998; Chadzynka M, Spiridonow К., Kasperek В., 2003). Они быстро теряют социальные связи, контакты с близкими, навыки самообслуживания. Лишенные социальной поддержки часто опускаются на самое «дно» общества, остаются без средств к существованию, пополняя ряды безработных и бездомных (Allison D., Mackell J., Donnell D., 2003).

«Внебольничное лечение» почти всегда не менее, а более эффективно помогает больным достичь успехов в трудоустройстве и в возвращении в общество (Carpenter M, 1978; Braun P., 1981; Kiesler С, 1982; Mueser К., Salyers M., Mueser P., 2001).

В отечественной практике в последнее время используются психосоциотерапевтические подходы в реабилитации больных шизофренией

(Вид В.Д., 1993; 2001; Семке В.Я., 2000; Красильников Г.Т., 2001; Пустонин Ю.Л., Бабин СМ., Сировская В.П., 2003).

В результате длительного экономического кризиса в нашей стране самым серьезным образом пострадало здравоохранение, в здравоохранении-психиатрия, в психиатрии - ЛТМ. Во многих регионах России в психиатрических учреждениях, с трудом созданные в течение многих лет (1950-1980 г.г.) ЛТМ перестали выполнять свои реабилитирующие функции.

И.Я.Гурович (2000) на XIII съезде психиатров России прямо свидетельствовал, что «резко уменьшилась реабилитационная база». Среди наиболее актуальных задач он отмечает «совершенствование структуры службы, расширение сети «промежуточных» ее форм.

Даже в период наилучшего функционирования реабилитационных комплексов в областных, городских психиатрических больницах вопросы экономики в ЛТМ были практически не исследованы (Красик Е.Д. и др., 1981).

С начавшейся в стране экономической стабилизацией появляются возможности активизировать работу по психосоциальной реабилитации больных шизофренией, особенно на отдаленных этапах течения

заболевания, с использованием новых теоретических предпосылок и лекарственных форм.

Цель исследования: разработка реабилитационных программ для больных шизофренией на отдаленных этапах течения заболевания с учетом клинических, социальных и биологических факторов.

Задачи исследования:

1. Выявить основные клинико-психопатологические особенности факторов, влияющих на реабилитационные возможности больных шизофренией на отдаленных этапах болезни.

2. Определить психосоциальные (трудовые, семейные, микросоциальные) факторы, влияющие на психофизические ресурсы больных шизофренией, вовлеченных в реабилитационный процесс.

3. С помощью созданных «профилей личности» больных исследуемых групп выявить их реабилитационный потенциал.

4. Разработать программы реабилитации больных шизофренией на отдаленных этапах течения заболевания в зависимости от отношения к труду.

5. Оценить эффективность предложенных программ реабилитации и методов, воздействующих на терапевтическую резистентность больных шизофренией в обследуемых группах.

Научная новизна

Впервые на основании результатов изучения репрезентативной выборки больных шизофренией с большой давностью заболевания были получены данные по вкладу клинико-психопатологических и социальных факторов в адаптационные возможности больных. Совокупность полученных результатов позволила выделить две группы пациентов с различным уровнем трудовой адаптации, условно названных - «работающие в ЛТМ» и «неработающие в ЛТМ». Впервые введен расчет индекса возможного потенциала больного шизофренией со стойкой утратой трудоспособности в профессиональных условиях, использование которого позволяет разработать «профиль реабилитации», отражающий психофизиологические и психологические характеристики больного. Комплексные мероприятия по клинико-социальной реабилитации, включающие и методы преодоления терапевтической резистентности, легли в основу клинико-статистических групп и медико-экономических стандартов. Впервые организован Центр психосоциальной реабилитации больных шизофренией.

Практическая значимость работы

Результаты исследования могут быть использованы в психиатрической практике при решении вопросов социально-трудовой адаптации больных шизофренией. Использование «профиля реабилитации» позволяет

разработать индивидуальную долгосрочную программу реабилитации для больных и повысить уровень их адаптации. Организация Центра психосоциальной реабилитации больных шизофренией дает возможность наиболее полного использования комплекса лечебно-социальных программ, направленных на оптимальную адаптацию больных шизофренией с большой давностью заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Возможности и прогноз реабилитации больных шизофренией на отдаленном этапе течения заболевания определяются взаимодействием биологических (тип, течение, длительность заболевания, количество и качество негативной и позитивной резидуальной симптоматики) и психосоциальных факторов (образование, семейное положение, жилищные условия, материальная обеспеченность, микросоциальное окружение).

2. Создание «профилей личности» больных шизофренией на отдаленных этапах течения заболевания на основе оценки уровней их физиологического и психосоциального функционирования позволяет объективно выделить две группы больных, посещающих ЛТМ («работающие» и «неработающие») и оценить их реабилитационный потенциал.

3. Применение и оценка эффективности дифференцированных комплексных программ для реабилитации больных шизофренией на отдаленном этапе течения болезни показывает их целесообразность и необходимость использования в условиях ЛТМ.

Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждены и доложены на научно-практических конференциях врачей Кемеровской областной клинической психиатрической больницы (г.Кемерово, 2003; 2004); на научно-практической межрегиональной конференции с международным участием «Психотерапия аддиктивных и эндогенных расстройств» (г.Новосибирск, июнь, 2004); на межрегиональной научно-практической

конференции Сибири и Дальнего Востока «Актуальные вопросы психиатрии и наркологии (организационнО-эпидемиологические, клинико-диагностические, социально-психологические и психофармакологические вопросы)» (г.Красноярск, сентябрь, 2004); на межрегиональной конференции «Клиника, адаптация и реабилитация больных шизофренией» (г.Томск, ноябрь, 2004).

Объем и структура работы

Работа изложена на 162 страницах машинописного текста, состоит из пяти глав, заключения, выводов, списка литературы, включающего 281 наименований (127 отечественных, 154 зарубежных работ).

Диссертация иллюстрирована 33 таблицами, 6 графиками, одной диаграммой, одной схемой.

Во введении обоснована актуальность, научная новизна, практическая значимость, изложены цель и задачи исследования, основные положения, вносимые на защиту.

В первой главе освещен исторический путь отечественной психиатрии, пройденный по реабилитации больных шизофренией. Описываются взгляды зарубежных авторов относительно социально-психологической реабилитации больных шизофренией в настоящее время и в будущем.

Во второй главе представлена общая характеристика материала и методов исследования. В третьей главе дана клиническая и социодинамическая характеристики больных шизофренией на отдаленных этапах течения заболевания. Анализируется клиническое содержание остаточных позитивных психопатологических расстройств, глубина и качественные соотношения негативных расстройств в двух группах больных - «работающих в ЛТМ» и «неработающих в ЛТМ». Четвертая глава посвящена значению психосоциальных факторов в реабилитации больных шизофренией на отдаленных этапах течения болезни (семейные,

мотивационные), влияющие на микросоциальную адаптацию больных. В данной главе также обсуждается качество жизни больных.

В пятой главе рассматриваются вопросы терапии и меры улучшения помощи больным шизофренией через вновь организованного в составе диспансерного отделения КОКПБ «Центра психосоциальной реабилитации». В заключении обобщены результаты исследования, сформулированы основные выводы.

Материал и методы исследования

В качестве основных методов исследования использовались клинико-психопатологический, клинико-динамический, клинико-катамнестический, клинико-психологический, статистический.

Основными клиническими инструментами исследования больных являлись «Карта формализованного описания» историй болезней больных шизофренией (клинические и социодемографические данные) отделения эндогенных расстройств ГУ НИИ психического здоровья ТНЦ СО РАМН; «Шкала оценки негативных расстройств у больных шизофренией в ремиссиях» (Логвинович Г.В., Семке А.В., Бессараб С.П., 1992), учитывающая характер поражения (количественный - симптомы «выпадения», качественный - симптомы «искажения» психических функций) в эмоциональной, волевой, ассоциативной сферах, а также глубину поражения (слабо, умеренно, отчетливо выраженные - соответственно 1, 2, 3 ранги).

Экспериментально-психологическое обследование больных

применялось для определения сохранности или большей пораженности тех или иных эмоций в когорте больных ЛТМ: «работающих» и «неработающих» с использованием книги «Эмоции как ценность» (Додонов Б.И., 1978).

Все 112 больных когорты ЛТМ КОКПБ протестированы по опроснику «Качество жизни» (WHOQOL - BREF, Fild Trial Version, 1996), оценивающим качество жизни пациента по 4-м субшкалам: 1) физическое

состояние (physical domain - FD); 2) психологическое состояние (psycholoqical domain - PD);

3) социальные отношения (social domain - SD); 4) окружающая среда (environmental domain - ED), а также 5) интегративный показатель «Качества жизни» (Quality of Life - QL) - общая оценка качества жизни пациента. Опросник с использованием его по типу шкалы по приведенным пунктам (как количественная оценка) положительно оценивается Гуровичем И.Я. и Шмуклером А.Б. в «Практикуме по психосоциальному лечению и психосоциальной реабилитации психически больных» (2002).

Статистическая обработка данных проводилась с вычислением средних величин, относительных показателей, среднего квадратичного отклонения необходимых для определения достоверной значимости полученных результатов по критерию Стьюдента. При статистической обработке материала использовалась статистическая программа Microsoft Excel для Windows. Для всех гипотез использовался двусторонний критерий значимости Р < 0,05. При статистической обработке материала использовались учебно-методическое пособие «Культура самостоятельной работы» под редакцией Козыревой О.А. (1997), монография Гланца С.А. «Медико-биологическая статистика» (2000).

В соответствии с поставленными задачами, объектом исследования явились 154 больных шизофренией, которым проводилось углубленное, психопатологическое, социодинамическое, катамнестическое,

психологическое обследование в течение 2002-2004 г.г.:

1) 112 больных шизофренией на отдаленных этапах течения заболевания из когорты ЛТМ Кемеровской областной клинической психиатрической больницы; 2) 42 больных шизофренией с давностью заболевания более 6-ти лет из группы диспансерного учета, состоящих на работе в обычном производстве и пролеченных в дневном стационаре КОКПБ в течение 2003 года (группа сравнения). Психическое состояние

и

обследованных больных соответствует диагностическим критериям шизофрении по МКБ-10.

Результаты исследования

Нами обследованные и изученные больные шизофренией на отдаленных этапах течения заболевания когорты ЛТМ КОКПБ разделены на две группы - «работающие в ЛТМ» и «неработающие в ЛТМ» - для выявления основных клинико-психопатологических, психосоциальных и других факторов, влияющих на реабилитационные возможности больных шизофренией.

В группе «работающих» в ЛТМ 28,6 % больных шизофренией со стабильным дефектом и непрерывным течением ^ 2O.x2; F 2О.хО), а в группе «неработающих» - 27,7 % (Р > 0,05). Разница существует среди больных с нарастающим дефектом ^ 20.x 1) - 29,4 % и 14,2 % ^ = 2,8; Р < 0,01).

Группа «работающих» больных с эпизодическим типом течения, с нарастающим и стабильным дефектом в когорте ЛТМ 45,5%, а группа «неработающих» с этим диагнозом 24,0%. Эти показатели являются статистически достоверными (Р < 0,001), но они статистически не отличаются ^ = 1,92; Р > 0,05). Больных шизофренией мужчин в обеих группах 56,2%; женщин 43,7% (Р < 0,01); данные показатели также статистически не отличаются ^ = 1,95; Р > 0,05).

Наибольшее число больных, пролеченных в дневном стационаре (группа сравнения) страдали эпизодическим типом течения шизофрении с нарастающим дефектом (80,0%) (Р < 0,001). А у 11,6% больных был непрерывный тип течения (Р < 0,01). Эти показатели статистически отличаются ^ = 15,5; Р < 0,001).

Группа «работающих в ЛТМ» больных шизофренией на отдаленных этапах течения заболевания

В группе из 65 человек преобладают больные старше 36 лет (54 чел., 83,1%); длительность заболевания у 47 чел. (72,3%) более 10 лет (у мужчин и женщин одинакова). Общее среднее образование имеют 28 чел. (43,1%); среднее специальное - 16 чел. (24,6%); высшее - 9 чел. (13,9%). Уровень образования выше у мужчин (46,2%), у женщин - 35,3%.

На фоне постпроцессуального шизофренического дефекта в данной группе психопатологические позитивные расстройства чаще представлены галлюцинаторными (26 чел. - 40,0%); параноидными состояниями (15 чел. -23,1%); синдромом Кандинского-Клерамбо (8 чел. - 12,3%); затем паранойяльным статусом (8 чел. - 12,3%); парафренным синдромом (3 чел. -4,6%).

При анализе негативных расстройств у больных нами применена «шкала негативных расстройств у больных шизофренией в ремиссиях», разработанная Логвинович Г.В., Семке А.В., Бессарабом СП. (1992).

В группе больных, «работающих в ЛТМ» в их эмоциональной сфере преобладают негативные расстройства первого ранга и в два раза чаще симптомы «искажения» (12,3 % против 6,2% симптомов «выпадения»). Негативные расстройства второго ранга наблюдаются у 8 больных (12,3%), в 9,2% в виде симптомов «искажения». Третий ранг в этой сфере больных нами определен в виде симптомов «выпадения» у трех человек (4,6%).

В волевой сфере первый ранг негативных расстройств отмечается у 11 больных из 16 (16,9%), причем преобладают симптомы «выпадения» (8 чел.). Третий ранг определен у трех больных (у двоих симптомы «выпадения»). В ассоциативной сфере, наоборот, преобладают расстройства второго и третьего рангов (у 20 чел. из 26 - 30,8%).

«Работающие в ЛТМ» больные шизофренией в 12,3% проживают со своими семьями; в 29,2% - с мамами; в 13,9% - с детьми; в 23,1% - с родственниками. Только 21,5% больных одиноки.

Межличностные контакты поражены длительным эндогенным болезненным процентом у 56 человек из 65 чел., вовлеченных в труд (86,1%). Только у 9 человек из 65 больных из группы «работающих» межличностные контакты остаются удовлетворительными (13,8%) или у 8,1% из числа больных когорты ЛТМ.

Мотивация трудового поведения больных характеризуется такими параметрами, как пассивное подчинение к побуждению (у 24,1%); неустойчивость трудовой мотивации (у 14,3%); псевдонегативная реакция в трудовом процессе (у 15,2%). Постоянная готовность к работе только у 5 чел. (4,5%).

Эмоциональные реакции у больных шизофренией на отдаленных этапах течения болезни в результате дефекта и аутизма поражаются неодинаково. В данной группе больных у 30 человек (26,8%) относительно сохранившимися остаются альтруистические эмоции; у 29 человек (25,9%) -коммуникативные.

По этой причине 41 больных (63,1%) и в домашних условиях остаются активными помощниками в семье (при уборке в квартире, на приусадебных участках, при уходе за престарелыми родителями и т.д.).

Все 65 больных данной группы обеспечены жильем, хотя 21 чел. (32,3%) имеют неблагоустроенное жилье.

Группа «неработающих в ЛТМ» больных шизофренией на отдаленных этапах течения заболевания

В группе из 47 человек преобладают больные старше 36 лет (37 чел., 78,7%); длительность заболевания у 35 чел. (74,5%) более 10 лет (одинакова у мужчин и женщин). Общее среднее образование имеют 24 чел. (51,0%); среднее специальное - 5 чел. (10,6%); высшее - 6 чел. (12,8%). Уровень образования у мужчин и женщин практически одинаков.

Остаточные позитивные психопатологические расстройства у больных данной группы представлены по частоте парафренным (19 чел. - 40,4%)

синдромом; синдромом Кандинского-Клерамбо (13 чел. - 27,6%); параноидным состоянием (9 чел. - 19,2%); кататоническими расстройствами (6 чел. - 12,8%) - в виде гримасничания, вычурной походки, стереотипной жестикуляции, манерности речи.

Группа «неработающих в ЛТМ» больных шизофренией характеризуется, в отличие о группы «работающих в ЛТМ», более выраженными проявлениями негативных расстройств во всех трех сферах психики - эмоциональной, волевой, ассоциативной. При этом симптомы «выпадения» в 2,6 раза превышают симптомы «искажения» (72,3% и 27,7%). Клиническая тяжесть этих симптомов расцениваются как 2-й и 3-й ранги. У больных негативные симптомы первого ранга не определяются. Более всего негативные симптомы 3-го ранга проявляются в эмоциональной сфере у 10 больных (21,3%) и в ассоциативной - у 11 больных (23,4%).

Среди «неработающих в ЛТМ» больных значительно больший процент одиноких (29,8%) и также значительно меньший процент, проживающих с родственниками (6,4%). Трое мужчин состоят в гражданском браке с психически больными женщинами; двое женщин состоят в гражданском баке с психически больными мужчинами.

Межличностные контакты в данной группе больных сосредоточены в большей степени в сфере витальных интересов (еда, сон, стереотипное поведение - просиживание, бесцельное прохаживание по территории, по коридору) (24 чел. из 47 - 51,1%; 21,4% из 112 больных когорты ЛТМ).

Невозможность вовлечь больных к систематическому трудовому поведению обусловливается отсутствием у них внутренних побуждений, негативными реакциями, неподатливостью к побуждению. Неустойчивые трудовые мотивации обнаруживают только четверо из 47 человек (8,1%).

Эмоциональные реакции в группе «неработающих в ЛТМ» больных шизофренией на отдаленных этапах течения заболевания существенно отличаются от таковых у больных в группе «работающих» тем, что альтруистические эмоции оказываются более или менее сохранными у 9

человек (8,1%) из 112 больных когорты ЛТМ. Это в 3,3 раза меньше, чем в группе «работающих» больных. В 3,2 раза чаще поражаются коммуникативные эмоциональные реакции. Поэтому в большей степени поражаются те эмоции, которые у психически здоровых людей обусловливают более рациональное поведение. А гедонистические эмоции, связанные с витальными потребностями сохраняются у большинства больных группы. У 29 человек из 47 (61,7%) они определяют повседневное их поведение.

В силу относительной сохранности альтруистических и коммуникативных эмоций у 18 человек (38,3%) описываемой группы, 12 человек (25,5%) принимают какое-то участие в домашних работах. Это те больные, которые дома выявляют пассивное подчинение. Остальные 35 больных (74,5%) не принимают никакого участия в домашних делах.

Жилищные условия 31 больного (66,0%) хорошие и «вполне удовлетворительные» (благоустроенные).

Однако, в этой группе 11 больных (23,4%) БОМЖи (7 чел. - 14,9%) или живут в доме-интернате (4 чел. - 8,5%).

Группа сравнения - больные шизофренией, состоящие на работе на обычном производстве и, пролечившиеся в дневном стационаре КОКПБ в 2003 году

В группе из 42 больных 34 человека (81,0%) находились в возрасте старше 36 лет (мужчин - 17; женщин -17). Длительность заболевания у всех 42 больных 6 и более лет, из которых 25 чел. (59,5%) болеют более 10 лет. Больные дневного стационара с длительностью заболевания более 6-ти лет и составляют группу сравнения.

Общее среднее образование имели 7 чел. (16,7%), среднее специальное и незаконченное высшее - 18 чел. (42,8%), высшее образование - 17 чел. (40,5%).

У больных с продолжительностью болезни более 6 лет (группа сравнения) психопатологические позитивные расстройства по частоте были представлены параноидным и галлюцинаторно-параноидным синдромами (27 чел. - 64,3%); аффективным синдромом (8 чел. - 19,0%); паранойяльным синдромом (двое - 4,8%); парафренным состоянием (один - 2,4%); позитивные симптомы отсутствуют у четверых чел. (9,5%).

Количественно-качественные негативные расстройства в сферах психики в анализируемой группе представлены в большей степени симптомами «выпадения» в эмоциональной сфере всеми тремя рангами у 31 человека (11 чел. - 26,2%; 12 чел. - 28,6%; 8 чел. - 19,0% соответственно), тогда как симптомы «искажения» отмечаются у меньшего числа больных (11 чел.), причем у 8 чел. (19,0%) - первого ранга; у трех (7,1 %) - третьего ранга.

Особенностью является то, что у больных данной сравнительной группы негативные симптомы в ассоциативной сфере больше представлены третьим рангом (у 13 чел. - 31,0%), меньше вторым рангом (у 9 чел. - 21,4%). А симптомы «искажения», наоборот, больше вторым рангом (у 10 чел. -23,8%) и меньше третьим рангом (у 7 чел. -16,7%).

В волевой сфере негативные расстройства представлены первым рангом у 24 больных - поровну симптомы «выпадения» (14,3%) и «искажения» (14,3%). Это обстоятельство, по-видимому, имеет принципиальное значение, потому что позволяет большинству больным удерживаться на работе на обычном производстве по своей основной специальности.

Больные шизофренией, пролеченные в дневном стационаре (группа сравнения) остаются в 42,9% людьми со стабильными семейными отношениями, что в 3,5 раза чаще, чем в группе больных «работающих в ЛТМ». В группе сравнения больных, проживающих одинокими заметно меньше (33,3% против 51,3% среди больных когорты ЛТМ). Притом эти одинокие люди живут вполне обеспеченно. Приведенное подтверждает слова

Я. (1998): «Если у больного шизофренией есть семья, работа, то реабилитация бывает успешной».

Больные группы сравнения отличаются от больных когорты ЛТМ лучшей обеспеченностью жилищными условиями. Из 42 больных только двое имеют плохие жилищные условия (4,8%).

Сущность эндогенного процесса сказывается и в группе больных сравнения. Среди них - 16 чел. (38,1%) снизились профессионально, а 26 чел. (61,9 %) продолжают прежнюю профессиональную деятельность.

У больных группы сравнения лучшим вариантом ремиссии является ремиссия «В» по М.Я.Серейскому, но с увеличением давности заболевания процент данной ремиссии значительно снижается (с 40,4% до 11,9%); процент параноидной ремиссии увеличивается с 23,6% до 38,1%; редуцированная галлюцинаторная ремиссия увеличивается с 4,8% до 28,6%.

Качество жизни (ОЬ) больные когорты ЛТМ оценивают, как очень низкое, по субшкалам «физическое состояние», «психическое состояние», «окружающая среда». Работающие мужчины оценивают качество жизни хуже, чем работающие женщины; неработающие женщины - хуже, чем неработающие мужчины.

В ЛТМ больные с длительным течением шизофренического процесса постоянно находятся на поддерживающей терапии нейролептиками: 45,5% (51 чел.) традиционными нейролептиками (Трифтазин, Галоперидол); 25,9% (29 чел.) атипичным нейролептиком (Азалептин); 28,6% (32 чел.) -пролонгами (Галоперидол-деканоат; Модитен-депо).

В процессе данного исследования нами выделены две клинико-статистические группы (КГС) и разработаны их медико-экономические стандарты (МЭС), а также «профиль реабилитации больного» с расчетом индекса возможного потенциала реабилитации (ИВПР), который при успешной работе с больными поднимается выше 50% и эти больные уже начинают систематически включаться в труд. Для преодоления терапевтической резистентности 14 больным была проведена

иммунокоррекция Тимогеном на фоне применения СУМС-1. Полученные результаты расцениваются как удовлетворительные: девять больных стали более активно включаться в труд, у них уменьшились побочные явления психофармакотерапии.

Таким образом, для успешной реализации реабилитационных мероприятий для больных шизофренией на отдаленных этапах течения заболевания необходим учет психического и психосоциального статуса больных в комплексе факторов - уровня образования, семейного положения, жилищных условий, психопатологической симптоматики (позитивной и негативной), степени сохранности альтруистических и коммуникативных эмоций, мотиваций поведения, материальной заинтересованности.

ВЫВОДЫ:

1. В результате клинико-психопатологического, социодинамического, экспериментально-психологического исследований выяснено, что взаимодействие биомедицинских (форма шизофрении, тип течения, длительность заболевания, особенности клиники) и психосоциальных (уровень образования, семейное положение, жилищные условия, материальная обеспеченность) факторов оказывает значимое влияние на возможности реабилитации больных шизофренией на отдаленных этапах болезни.

1.1. Среди когорты больных ЛТМ выделено две группы: «работающие в ЛТМ» и «неработающие в ЛТМ», а из пролеченных в дневном стационаре -группа сравнения.

2. В группе «работающих в ЛТМ» больных шизофренией ведущими проявлениями позитивных психопатологических расстройств является редуцированная параноидная симптоматика (63,1%); негативные шизофренические расстройства характеризуются преобладанием симптомов «искажения» первого и второго рангов в эмоциональной и ассоциативной

сферах (36,9%); симптомов «выпадения» первого ранга в волевой сфере (12,3%).

2.1. В группе «неработающих в ЛТМ» больных шизофренией ведущими проявлениями позитивных психопатологических расстройств являются редуцированный синдром Кандинского-Клерамбо, парафренный и вторичные кататонические симптомы (80,8%); среди негативных шизофренических расстройств достоверно чаще определяются симптомы «выпадения» третьего ранга в эмоциональной и ассоциативной сферах (55,3%); симптомы «выпадения» второго ранга в волевой сфере (17,0%).

2.2. В группе сравнения среди негативных шизофренических расстройств в волевой сфере у 57,2% больных выявляются симптомы «выпадения» и «искажения» первого ранга.

3. Определение социодинамических факторов показало, что сравниваемые группы отличаются:

3.1. Уровнем образования - среднее специальное и высшее образование в группе «работающих в ЛТМ» имеют 38,5% больных; в группе «неработающих в ЛТМ» - 14,9%; в группе сравнения - 83,3%;

3.2. Семейным положением - в группе «работающих в ЛТМ» и «неработающих в ЛТМ» проживают со своими семьями только 16,1% больных, а в группе сравнения - 42,9% больных;

3.3. Жилищными условиями - плохие жилищные условия достоверно чаще имеют больные когорты ЛТМ (23,2%), в группе сравнения (4,8%); среди «неработающих в ЛТМ» больных - 23,4% БОМЖи и жители домов-интернатов.

4. Для предварительного решения вопроса о возможности реабилитации больного шизофренией разработан «профиль реабилитации», отражающий физиологические и психологические функции больного с

последующим расчетом индекса возможного потенциала реабилитации (ИВПР).

5. При психологическом обследовании больных шизофренией когорты ЛТМ выявлены достоверно значимые различия по эмоциональной сохранности и мотивации трудового поведения - в группе «работающих» больных в большей степени остаются сохранными альтруистические и коммуникативные эмоции; группе «неработающих» больных преобладают гедонистические эмоции (Р < 0,01).

6. Предложенная нами программа реабилитации больных шизофренией на отдаленных этапах течения болезни обоснована и включает:

6.1. Разработанные КСГ и их МЭСы для «работающей» и «неработающей» групп больных шизофренией на отдаленных этапах течения заболевания. Они различны по оптимальному набору лечебно-реабилитационных мероприятий и, следовательно, по их стоимости: стоимость КСГ-2 «неработающей» группы больных в 1,4 раза больше стоимости КСГ-1 «работающей» группы больных.

6.2. Применение биологических методов преодоления терапевтической резистентности (СУМС-1; Тимоген) у больных шизофренией в условиях ЛТМ;

6.3. Организацию Центра психосоциальной реабилитации при диспансерном отделении психиатрической больницы, как необходимого этапа оптимизации реабилитационного процесса.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Метод определения пределов реабилитации больных шизофренией в

условиях лечебно-производственных мастерских /Г.П.Захарченко

//Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2002. - №1. - С.28-

2. Рациональные пределы социально-трудовой реабилитации больных шизофренией с глубокими изменениями личности и критерии их оценки /Г.П.Захарченко, А.А.Корнилов //Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2003. - №3. - С.32-35.

3. О роли психосоциальных факторов в реабилитации больных шизофренией на отдаленных этапах течения болезни /А.А. Корнилов //Актуальные вопросы психиатрии и наркологии. - Томск-Красноярск. -2004.-С.134-136.

4. Психосоциальные факторы в превенции психических отклонений и болезней. Пособие для врачей, социальных работников, психологов, врачей ординаторов, интернов /А.А.Корнилов, Э.С.Вишневская //Утверждено проблемной комиссией № 56.13 «Основные психические заболевания и наркология» 3.09.2004. Томск - Кемерово, 2004. - 30с.

5. Роль психосоциальных факторов в адаптации больных шизофренией / А.А.Корнилов, Е.В.Угушев, Л.А.Тамашунене //Сибирский вестник психиатрии и наркологии. - 2004. - № 4. - С. 135-136.

Подписано в печать 26.11.2004 г. Формат 145x205. Бумага офсетная 80 г/м2 Печать лазерная. Тираж 100 экз. Отпечатано в типографии ООО РПК «Радуга» г. Кемерово, ул Соборная, 6, тел. 58-75-47