Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Больной ревматологического отделения: роль лечащего врача и медицинского персонала в достижении терапевтического эффекта

□03484112

На правах рукописи

ФИЛАТОВА Юлия Сергеевна

БОЛЬНОЙ РЕВМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ: РОЛЬ ЛЕЧАЩЕГО ВРАЧА И МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА В ДОСТИЖЕНИИ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ЭФФЕКТА

14.00.39 - ревматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 НОЯ 2009

Ярославль - 2009

003484112

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному

развитию»

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

КОРШУНОВ Николай Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

БАЛАБАНОВА Римма Михайловна

доктор медицинских наук, профессор НАЗАРОВА Ольга Анатольевна

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

/а. со

Защита диссертации состоится 15 декабря 2009 г. в у 7 на заседании диссертационного совета Д 208.119.01 при ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Росздрава» по адресу: 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия Росздрава»

Автореферат разослан » 2009 г.

Актуальность проблемы

Первое десятилетие XXI века, объявленное ВОЗ «Декадой болезней костей и суставов» и большое количество публикаций, в связи с этим, свидетельствуют о высокой социальной значимости ревматических заболеваний (В.А.Насонова, 2003; О.М. Фоломеева, 2006; А .Б. Зборовский, 2007; Ш.Ф. Эр-дес, 2007; Н.В. Чичасова, 2009; G. Kobelt, 2005; G. Macfarlane, 2009; J. Sany, 2009). Ревматология встречает окончание декады определенными достижениями в лечении тяжелых хронических прогрессирующих болезней, связанных, главным образом, с разработкой и внедрением биологических методов лечения (Е.Л.Насонов, 2007; Г.В Лукина, 2009; R. Fleischmann , 2009; Е. Keystone, 2009; A. Zink, 2009; P. Emery, 2009; F. Kausar, 2009). Вместе с тем, сказать, что новые технологии в корне изменили ситуацию, не представляется возможным, поскольку не у всех больных достигается эффект (Е. Keystone, 2005; R .Van Vol-lenhoven, 2004), возможны серьезные осложнения (С. Salliot, 2009; Е. Keystone, 2009; D. Desai, 2009). И пока можно говорить лишь о перспективах ее переломить.

Социальные последствия в виде инвалидизации, ряда психологических проблем и депрессии, нарушения социальных связей и снижения качества жизни больных с ревматическими заболеваниями, по-прежнему, тяжким бременем ложатся на общество, семьи больных и самих пациентов (О.М.Фоломеева и со-авт. 2001, В.Н. Амирджанова, 2007; L. Barra, 2009; С. Jacobi, 2003; М. Hermann, 2000).

Известно, что конечный результат лечебно-реабилитационных мероприятий, проводимых у ревматологического больного, определяет целый комплекс факторов, среди которых немаловажную роль играет социальное окружение больного (Н.И.Коршунов и соавт. 2005; F. Mili et al., 2002; D. Doeglas et al., 2004; L. Firand et al., 2002; Hwang et al., 2004). Однако, роль социальных и психологических факторов, по сравнению с факторами биологическими (прежде всего с фармакологическими и другими методами лечения) изучена в меньшей степени и нередко просто декларируется.

Имеются лишь единичные работы по исследованию взаимопонимания и взаимодействия в диаде «врач - больной», которые обеспечивают должный комгшайнс в практике ревматолога и успешность его информационной работы с больным (Н.И. Коршунов и соавт., 1995, 2007; С. Hill et al., 2001). В отечественной ревматологии практически отсутствуют работы по изучению роли среднего медицинского персонала в достижении необходимого эффекта, в то время, по данным зарубежных авторов, она может быть весьма существенной (J. Hill, S. Hale, 2004). В ревматологии отсутствуют работы по оценке влияния социального окружения на формирование внутренней картины болезни и отношение пациента к болезни, что фактически является одной из главных задач информационной работы с больными.

Очевидно, что качество жизни больного, госпитализированного в ревматологическое отделение, определяется не только его функциональными способностями (прежде всего, опорно-двигательного аппарата), но и уровнем психического комфорта-дискомфорта, во многом зависимого от адаптивных воз-

можностей больного, окружающей ситуации, окружающего персонала и информированности больного. В то же время оценка этой ситуации с точки зрения степени удовлетворенности ею больным, не изучена.

Цель исследования

Выявление закономерностей оценок, данных больными, госпитализированными в ревматологическое отделение, лечащим врачам и медицинскому персоналу для оптимизации взаимодействия в диаде «врач - больной», улучшение качества работы ревматологического отделения стационара и результатов лечения пациентов.

Задачи

1.Оценить степень удовлетворенности больных, госпитализированных в ревматологическое отделение, работой медицинского персонала, установить наличие связи с клиническим эффектом.

2.Дать характеристику взаимодействия в диаде «врач - больной» ревматологам, осуществляющим лечебный процесс в отделении, и на основе этого установить некоторые личностные характеристики, определяющие успешность врача в достижении клинического эффекта.

3.Охарактеризовать типы отношения к болезни у госпитализированных больных, их динамичность в процессе лечения, включая динамику среднего профиля отношения к болезни в группах больных, находящихся на лечении у разных ревматологов.

4.Установить основные фигуры среди социально значимых лиц для больного на этапе его пребывания в стационаре, определить их значение в разных ситуациях и связь с достижением эффекта.

5.Оптимизировать форму информационной работы с больным и оценить ее результаты.

б.Оценить значение готовности врача к образовательной работе и выраженности его эмоциональной реакции на состояние больного для достижения клинического эффекта.

Научная новизна

Впервые оценен вклад заведующего отделением, лечащего врача, среднего медицинского и обслуживающего персонала в удовлетворенность лечебным процессом больных, госпитализированных в ревматологическое отделение, и установлена связь степени удовлетворенности с достижением терапевтического эффекта. Впервые проанализированы показатели, характеризующие степень приемлемости ревматолога, с точки зрения его пациентов и его успешности в лечебной работе и дана сравнительная оценка динамики отношения больных ревматическими заболеваниями к своей болезни в процессе лечения разными ревматологами. Впервые дана оценка значимости медицинского персонала, а также других лиц (в том числе окружающих больных и родственников) в формировании представлений о болезни и отношения к ней пациента. Изучена эффективность специально проводимой информационной работы с самостоятельным изучением материала и участием медицинской сестры в сравнении с общепринятой «рутинной» практикой общения в диаде «врач - больной». Установлено, что не эмоциональное переживание врача за больного, а реальное со-

4

трудничество в области информационной работы способствует лучшим результатам терапии.

Практическая значимость

Результаты работы позволяют оптимизировать лечебный процесс в ревматологическом отделении путем: а) диагностики степени приемлемости врача пациентами и коррекции установленных дефектов; б) диагностики типа отношения к болезни и коррекции ее внутренней картины; в) анализа причин высокой и низкой значимости лиц социального окружения; г) повышении активности больного в изучении информационных материалов о болезни и участия в информационной работе среднего медицинского персонала; д) повышения готовности ревматолога в области образования больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Степень удовлетворенности госпитализированных больных персоналом ревматологического отделения связана с достижением клинического эффекта.

2. Личностные характеристики врача определяют его успешность в информационной работе с больными и их лечении.

3. Образовательная работа с пациентами эффективнее при включении в нее элементов активного самостоятельного изучения информационных материалов и участия в этой работе медицинской сестры.

Внедрение результатов исследования

Оценка степени удовлетворенности госпитализированных больных лечащими врачами и медицинским персоналом используется в работе ревматологического отделения Ярославской областной клинической больницы. В данном отделении в дополнение к обычной информационной работе врача с госпитализированными больными используется их самостоятельная проработка информационных материалов, а также собеседование с больными специально подготовленной медицинской сестры.

Апробация работы

Материалы работы докладывались на «Дне ревматолога» Ярославской области (2005, 2007); заседании ассоциации терапевтов Ярославской области (2007), IV Съезде ревматологов России (Казань, 2005), съезде врачей Ярославской области (2008), III Всероссийской конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний» (Смоленск, 2007), конференциях ревматологов Северо-Западного Федерального округа (Вологда, 2007; С-Петербург, 2008; С-Петербург, 2009), V съезде ревматологов России (Москва, 2009).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 171 стр. машинописного текста, включая введение, обзор литературы, главу «Материал и методы исследования», 7 глав собственных исследований, заключение, выводы и практические рекомендации, список литературы, включающий 231 источник (99 отечественных и 132 иностранных работ). Диссертация иллюстрирована 28 таблицами и 16 рисунками.

Материал и методы исследования

В исследование включено 200 больных, госпитализированных в ревматологическое отделение Ярославской областной клинической больницы (табл.1, табл. 2). Преимущественно это были больные с ревматоидным артритом (РА) и остеоартрозом (ОА); в значительно меньшей степени - другой ревматической патологией (системная красная волчанка, системная склеродермия, анкилози-рующий спондилоартрит, подагра), в связи с малочисленностью больных последних нозологии, они объединены в одну группу. Больные, включенные в исследование, лечились шестью ревматологами (5 женщин и 1 мужчина) с различным стажем работы и разной квалификацией. У пациентов оценивался социальный статус, семейное положение, образование, длительность заболевания, а также первичность или повторность госпитализации в ревматологическое отделения.

Таблица 1.

Социальная характеристика больных, проходивших лечение у ________6 ревматологов____

Врач А Врач В Врач С Врач Б Врач Е Врач р

N 30 21 54 28 42 25

Возраст 50,1±1,8 46,6±2,3 51,1±1,7 51,6±1,6 52,6±1,5 49,9±2,5

ПолМ 3(10,0%) 4(19,0%) 11(20,4%) 5(17,9%) 8 (19,0%) 5 (20%)

Ж 29 (90,0%) 21 (81,0%) 49(79,6%) 28 (82,1%) 35 (81,0%) 20(80%)

Семейное положение

Холостые 2 (6,6%) 1 (4,8%) 3 (5,5%) 2 (7,1%) 2 (4,8%) 3 (12%)

В браке 22(73,3%) 12(57,1) 33 (61,1%) 17 (60,7%) 24 (57,1%) 16(64%)

В разводе 4 (9,5%) 3 (14,3%) 7(12,9%) ,3 (10,7%) 5(11,9%) 3 (12%)

Вдовцы 2 (6,6%) 5 (23,8%) 11(20,4%) 6(21,4%) 11 (26,2%) 3 (12%)

Образование

Н. среднее 4 (9,5%) 2 (9,5%) 7(12,9%) 2 (7,1%) 10(23,8%) 8 (32%)

Среднее 19(63,3%) 16(76,2%) 38 (70,4%) 20(71,4%) 23 (52%) 13(52%)

Высшее 7 (23,3%) 3 (14,3%) 9(16,7%) 6(21,5%) 9(21,4%) 4(16%)

Социальное положение

Работает 16 (53,3%) 9 (42,8%) 28(51,8%) 13 (46,4%) 17(40,5%) 8 (32%)

Не работает 4 (9,5%) 2 (9,5%) 3 (5,5%) 1 (3,6%) 2 (4,8%) 1 (4%)

Инвалид 3 (10%) 6 (28,6%) 10(18,5%) 5(17,8%) 9 (21,4%) 7 (28%)

Пенсионер 6 (20%) 3 (14,3%) 12(22,2%) 9 (32,1%) 13 (30,9%) 9 (36%)

Учащиеся 1 (3,3%) 1 (4,8%) 1 (1,8%) - 1 (2,4%) -

По этим характеристикам при разделении больных на группы в зависимости от того, кто был их лечащим врачом, достоверных различий не отмечено. Более половины больных госпитализировались повторно, что подтверждает хроническое рецидивирующее течение ревматического заболевания. По клини-ко-лабораторным и инструментальным данным, характеризующим тяжесть то-

го или иного заболевания, в группах пациентов, леченных различными врачами, каких-то принципиальных различий выявлено не было.

Таблица 2.

Клиническая характеристика больных, проходивших лечение у ___6 ревматологов ___

Харакер-ка больных Врач А Врач В Врач С Врач D Врач Н Врач F

п 30 21 54 28 42 25

Диагноз

РА 10(33,3%) 10 (47,6%) 17 (31,6%) 9(32,1%) 15 (35,7%) 9 (36%)

РА активность 1 1(10,0%) 1(10,0%) 2(11,7%) 1(11,1%) 2 (13,3%) 2(22,3%)

РА активность 2 7 (70,0%) 7(70,0%) 11(64,7%) 6(66,6%) 9 (60,0%) 5(55,4%)

РА активность 3 2 (20,0%) 2(20,0%) 4(23,6%) 2(22,3%) 4 (26,7%) 2(22,3%)

РА стадии. 1-IÍ 5 (50,0%) 4(40,0%). 7(41,2%) 6 (66,6%) 8(53,3%) 3(33,3%)

РА стадии. III-IV 5(50,0%) 6 (60,0%) 10(58,8%) 3(33,4%) 7 (46,7%) 6(66,7%)

Фуикцион. класс II 7(70,0%) 6(60,0%) 10(58,8%) 3(33,4%) 11(73,3%) 6 (66,7%)

Функцион. класс III 3(30,0%) 4(40,0%) 7(41,2%) 6(66,6%) 4(26,7%) 3(33,3%)

ОА 15 (50%) 6 (28,6%) 21 (38,8%) 16(57,1%) 19(45,2%) 11 (44%)

Коксарт., гонартроз. 5(33,3%) 2(33,3%) 11(52,4%) 7(43,7%) 8(42,1%) 5(45,4%)

Полиостеоартроз 10(66,7%) 4(66,7%) 10(47,6%) 9(56,3%) 11(57,9%) 6(54,6%)

Стадии. I-II 7(46,7%) 3(50,0%) 8(38,1%) 8(50,0%) 7(36,8%) 4(36,4%)

Стадии. III-IV 8(53,3%) 3(50,0%) 13(61,9%) 8(50,0%) 12(63,2%) 7(63,6%)

ФНС I 10(66,7%) 4(66,7%) 9 (42,8%) 6(37,5%) 6(31,6%) 5(45,4%)

ФНС II 5(33,3%) 2(33,3%) 12(57,2%) 10(62,5%) 13(68,4%) 6(54,6%)

Другая патология 5(16,7%) 5(23,8%) 16(29,6%) 3(10,8%) 34 (19,1%) 5(2%)

Сопутствующая патология (вне обострения)

АГ, ИБС 10(33,3%) 6(28,6%) 19(35,1%) 8(28,6) 15(35,7%) 10(40,0%)

Болезни ЖКТ 6(20,0%) 5(23,8%) 11(20,4%) 11(39,3%) 7(16,7%) 6(24,0%)

Остеохондроз 5(16,7%) | 4(19,0%) 7(13,0%) 4(14,3%) 7(16,7%) 5(20,0%)

Другие заболевал. 7(23,3%) 5(23,8%) 10(18,5%) 4(14,3%) 8(19,0%) 4(16,0%)

Без con. забол. 3(10,0%) 3(14,3% 8(14,8%) 4(14,3%) 5(11,9%) 4(16,0%)

Клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования, а также лечение госпитализированных больных, включенных в настоящее исследование, соответствовали общепринятым стандартам обследования и лечения в ревматологическом отделении. В соответствии с поставленными задачами использовались специальные методы исследования: определение типа отношения к болезни (методика ТОБОЛ); расчет показателей конфликтности в диаде «Врач - больной» по Н.В.Яковлевой; методика корреляционных ранговых (репертуарных) решеток по Kelly с жестко заданными конструктами в модификации Bannister; цветовой тест отношений по Е.Ф.Бажину и А.М.Эткинду; опрос-

ник А.И.Сердюка для оценки степени влияния болезни на различные социальные сферы, анкета оценки степени удовлетворенности работой отделения (по пятибалльной шкале), оригинальный опросник для оценки степени эмпатии врача и его готовности к сотрудничеству с больным.

Статистическая обработка данных проводилась с помощью стандартного пакета прикладных программ Statistica 6,0 (StatSoft Inc., США). Применялись методы сравнения средних величин с расчетом среднеквадратического отклонения и ошибки средних; для оценки различий в частоте признаков использовался точный критерий Фишера; для оценки связи - корреляционный анализ по сгруппированным данным с расчетом коэффициента сопряженности Пирсо-на(С), а также критерий х2; критерий Friedman ANOVA, ранговый корреляционный анализ Спирмена (р); для оценки влияния (вклада) отдельных факторов -двухфакторный дисперсионный аначиз для качественных неравномерных комплексов; для оценки различий в динамике некоторых показателей - Т-критерий для связанных групп. Расчет показателей ранговых корреляционных решеток производился на основании алгоритма, приведенного в монографии Ф. Фран-селлы и Д. Баннистера [1987].

Результаты исследования и их обсуждение На первом этапе настоящего исследования была проанализирована оценка удовлетворенности больных работой медицинского персонала и некоторыми службами лечебно профилактического учреждения (ЛПУ). По степени удовлетворенности работой отделения, исходя из суммы набранных баллов, все обследованные пациенты были разделены на три группы - с низкой степенью удовлетворенности, средней и высокой.

Установлено, что более половины ею вполне удовлетворены (рисЛ). Не установлено связи между степенью удовлетворенности и нозологической формой ревматического заболевания, его длительностью, первичностью или неоднократностью госпитализации, проведением реабилитационных мероприятий, использованием парентерального введения препаратов. Последнее проанализировано, с учетом сложившегося мнения, что в стационаре «должны лечить не только таблетками».

В то же время при изучении влияния болезни на различные социальные сферы с помощью опросника А.И. Сердюка установлена связь степени удовлетворенности работой отделения с такой характеристикой, как «материальный ущерб, вследствие болезни». Больные, которые частично или полностью согласны с этим утверждением, чаще встречаются в группах с большей степенью удовлетворенности пребыванием в отделении (табл.3). Данный факт может быть понят и с точки зрения обоснованности госпитализации тяжелых больных ревматологического профиля, но, прежде всего, должен быть интерпретирован с точки зрения удовлетворения больными госпитализацией, позволившей им использовать государственные финансовые ресурсы для их лечения.

низкая 43 (21,5%)

103(51,5%,

средняя 54 (27.0%)

Рисунок 1. Степень удовлетворенности больных работой отделения

Таблица 3.

Частота различных ответов на утверждение «Болезнь наносит мне значительный материальный ущерб»

С = 0,36 р < 0,05

1. низкая удовл. п 11

2. средняя удовл п 20

3. высокая удовл. п 46

Подтверждено предположение о том, что степень удовлетворенности работой отделения в целом связана с достижением клинического эффекта по оценке больного (табл. 4). В то же время понятно, что удовлетворенность работой персонала или отдельных служб и клинический эффект - не равнозначные понятия, о чем свидетельствует тот факт, что, в группе пациентов с низкой удовлетворенностью работой отделения число крайних вариантов эффективности («без улучшения» и «значительное улучшение») одинаково. И это говорит о том, что не всегда, как обычно принято думать, результат лечения определяет изучаемую оценку. Безусловно, правомочно ставить вопрос о первичности или вторичности этих оценок (что влияет: степень удовлетворенности на конечный результат лечения, или наоборот, конечный результат на степень удовлетворенности?), но известный всем закон обратной связи, реализуемый в данном случае на уровне логического блока внутренней картины болезни, может объяснить взаимообусловленность и взаимовлияния этих явлений. Кроме того, заметим, что оценка степени удовлетворенности больным производилась на второй неделе госпитализации (в «разгар» лечебного процесса) еще до оценки конечного результата лечения.

Таблица 4.

Связь степени удовлетворенности больным работой медицинского персонала и клиническим эффектом

Степень Значит. Некоторое Без Всего

удовлетворенности улучшение Улучшение улучшение улучшения

Невысокая (до 36 б) 5(11,6%) 19(44,3%) 12(27,9%) 7(16,2%) 43(100,0%)

Средняя (37-40 б) 14(25,9%) 14(25,9%) 23(42,7%) 3(5,5%) 54(100,0%)

Высокая (41 и > ) 28(27,2%) 48(46,6%) 21(20,4%) 6(5,8%) 103(100,0%)

Всего 47 81 56 16 200

С = 0,026; р < 0,05

Установлено, что безусловным лидером является заведующий отделением (табл.5), его средняя оценка степени удовлетворенности пациентами наиболее высокая и достоверно превышает средние оценки других фигурантов и служб. Данные двухфакторного дисперсионного анализа для качественных неравномерных комплексов, которые, с точки зрения влияния на эффективность терапии, демонстрируют (табл. 6.), что наиболее лучшие результаты достигну-

Наверняка нет Скорее нет Затрудняюсь ответить Пожалуй, да Безусловно да

2(18,2%) 2 18,2%) - 4 (36,4%) 3 (27,3%)

2(10,0%) 4 (20,0%) 2(10,0%) 6 (30,0%) 6 (30,0%)

1 (2,2%) 6 (13,0%) 3 ( 6,5%) 15 (32,6%) 21 (45,6%)

ты у тех больных, которые удовлетворенны одновременно и питанием и работой вспомогательных служб.

Таблица 5.

Степень удовлетворенности работой персонала ревматологического

отделения и некоторых служб ЛПУ (баллы)

Оценка (М±а) р < 0,05

Заведующий отделением 4,8±0,57 2-9

Медицинские сестры 4,6±0,58 1,5, 7-9

Консультанты-ревматологи 4,6±0,72 1,7-9

Лечащие врачи 4,6±0,76 1,7-9

Диагностические службы 4,5±0,70 1,8,9

Помощники врачей 4,5±0,81 1,8,9

Младший медицинский персонал 4,4±0,74 1,9

Консультанты - узкие специалисты 4,3±0,82 1,9

Пищеблок 3,4±1,24 1-8

Все же наиболее высокий вклад в позитивные результаты, вносит согласованная работа заведующего отделением и лечащего врача, далее, как уже указано выше - сочетанное воздействие организации питания и вспомогательных диагностических служб, далее - сочетанное влияние работы интернов и ординаторов и врачей-консультантов. Далее самостоятельный существенный вклад вносит работа медицинских сестер и помощников врача. Не установлено достоверного влияния, по этим данным, врачей консультантов - как консультантов-ревматологов, так и консультантов других специальностей, хотя расчет коэффициента сопряженности Пирсона демонстрирует, хотя и не столь высокую, но все же достоверную (р < 0,05) связь удовлетворенности этими специалистами и эффективности лечения (соответственно С = 0,032 и С - 0,014).

Таблица 6.

Сила влияния (вклад) персонала отделения на частоту позитивных

результатов

пг вклад % Р

ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ + ЗАВЕДУЮЩИЙ. ОТДЕЛЕНИЕМ 0,108 10,8 <0,05

ПИТАНИЕ + ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ СЛУЖБЫ 0,064 6,4 <0,05

ПОМОЩНИК ВРАЧА + КОНСУЛЬТАНТ 0,063 6,3 <0,05

ЗАВЕДУЮЩИЙ ОТДЕЛЕНИЕМ 0,059 5,9 <0,05

МЕДИЦИНСКАЯ СЕСТРА 0,046 4,6 J <0,05

ПОМОЩНИК ВРАЧА (ИНТЕРН, ОРДИНАТОР) 0,043 4,3 <0,05

ЗАВЕДУЮЩИЙ ОТДЕЛЕНИЕМ+КОНСУЛЬТАНТ-РЕВМАТОЛОГ 0,028 2,8

КОНСУЛЬТАНТ-РЕВМАТОЛОГ 0,018 1,8

ЛЕЧАЩИЙ ВРАЧ 0,013 1,3

ПИТАНИЕ 0,011 1,1

ДРУГИЕ ВРАЧИ-КОНСУЛЬТАНТЫ 0,009 0,9

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ СЛУЖБЫ 0,002 0,2

Аналогично выявлена достоверная связь клинического эффекта и степени удовлетворенности работой младшего медицинского персонала (С = 0,024).

Таким образом, каждый фигурант лечебного процесса вносит свою большую или меньшую лепту в достижение эффекта.

Центральной фигурой лечебного процесса является врач. Однако профессиональная компетентность врача, очевидно, заключается не только в его знании специальности (например, ревматологии).

Какие личностные особенности врача могут существенно влиять на успех терапии? В настоящей работе предпринята попытка выявить некоторые из них. В использованной методике «идеальный - реальный врач» больной по пятибалльной шкале характеризовал врача по следующим 7 полярным характеристикам: 1) умный, знающий - не знающий; 2) внимательный - невнимательный; 3) терпеливый - нетерпеливый; 4) веселый, с шуткой - серьезный; 5) ровный, нейтральный - отзывчивый; 6) необщительный - общительный; 7) тверд, настойчив, может приказать - мягкий, больше советуется с больным. Сопоставляя картину идеального и конкретного врача, по степени расхождения между ними, рассчитываются показатели конфликтности в диаде «врач - больной»: 1) S -показатель общей конфликтности - сумма расхождений в баллах по всем семи характеристикам; 2) N - показатель негативизма к врачу - сумма расхождения по трем первым, наиболее существенным с точки зрения профессионализма и организованности характеристикам; 3) К - показатель обобщенной конфликтности - соотношение N/S - соотношение важнейших профессиональных недостатков и тех характерологических особенностей врача, которые не импонируют данному больному.

В данное исследование включены 174 больных, госпитализированных в ревматологическое отделение в связи с обострением ревматоидного артрита и остеоартроза, а также 6 лечащих врачей. В среднем, на одного врача пришлось около 30 пациентов, его характеризующих (от 18 до 47 на каждого), что может представлять относительно объективную характеристику его качеств, видимых «со стороны». Установлено, что в целом картина реального врача кажется достаточно близкой к идеальному варианту, хотя отклонения от него не редки. Наиболее частые отклонения наблюдаются по следующим характеристикам: веселость - серьезность, холодность - отзывчивость, общительность - необщительность, твердость - мягкость.

По каждой из указанных выше характеристик между некоторыми ревматологами в их оценке больными имеются существенные различия (у каждого ревматолога по каждой характеристике рассчитывалась величина расхождения в процентах от максимально возможной). Показатели общей конфликтности у 6 ревматологов колебались от 3,3±0,68 до 5,510,75, при этом различия были недостоверны. Диапазон различий в показателях негативизма к врачу и показателях обобщенной конфликтности сравнительно больший (от 0,3±0,15 до 1,3±0,35 и от 0,04±0,02 до 0,18±0,05), и при этом появляются достоверные статистические различия (р < 0,05) между этими крайними величинами (рис.2.). Относительно больший диапазон различий и появление статистической значимости при расчете данных показателей, свидетельствует о том, что пациенты более четко и заинтересованно, и, возможно, с меньшей долей ошибки дают оценки

первым характеристикам (по крайней мере, двум из них - внимательности и терпеливости).

Для установления связи между описанными выше характеристиками врача и успешностью терапии (по оценке больного) использовался метод ранговой корреляции Спирмена, для чего 6 ревматологов расставлялись в ранговой последовательности по степени их различий по отдельным характеристикам с «идеальным» врачом и по успешности терапии.

Последняя, определялась по следующему алгоритму: 1) ранг врача устанавливался, исходя из количества значительных улучшений; 2) исходя из общего числа хороших результатов («значительное улучшение» и «улучшение»); 3) исходя из доли негативных результатов (отсутствие эффекта и ухудшение); 4) определялся средний ранг на основании предыдущих и присваивался новый интегральный ранг успешности. Установлено, что успешность терапии тесно связана с двумя показателями конфликтности - коэффициентом негативизма к врачу - N (р - 0,87; р — 0.024) и коэффициентом обобщенной конфликтности -К(р = 0,93; р - 0,008) а также зависит от таких качеств, как внимательность и терпеливость. Рис. 3 демонстрирует, что все эти параметры формируют единую констелляцию признаков, определяющих успешность врача и его рейтинг в глазах пациента.

В то же время, для клинического эффекта не получено достоверной связи с оценкой ума, что можно объяснить минимальными различиями по этой характеристике между ревматологами, не позволившими провести достаточную дифференцировку между ними, как вследствие трудности данной оценки для больного (в том числе и по этическим моментам), так, возможно, и вследствие объективно существующих минимальных различий. Не получено достоверной связи успешности терапии и с другими личностными особенностями - серьезный врач или веселый, общительный или нет, мягкий или твердый. Это свидетельство того, что, несмотря на то, что как раз по этим характеристикам и получены наибольшие различия, они не столь важны, не приоритетны для достижения эффекта.

Безусловно, следует заметить, что подобное заключение является общим, характеризующим группу, но не исключающим конкретных индивидуальных случаев существенного влияния тех характеристик, которые иногда представляются «второстепенными». Анализ показателей конфликтности в диаде «врач больной» в группах больных с низкой, средней и высокой степенью удовлетворенности работой отделения в целом, показал достоверно (р< 0,001) снижающиеся величины от группы к группе (S - 6,1±0,76; 4,7±0,44; 3,3±0,31; N -

1,3±0,35*

Рисунок 2. Показатели негативизма к врачу у 6 ревматологов

2,0±0,41; 0,6±0,19; 0,3±0,08; К - 0,3±0,07; 0,08±0,02; 0,04±0,01), что лишний раз подчеркивает роль врача в этой работе.

Рисунок 3. Связь некоторых характеристик ревматолога с успешностью

терапии

Отношение к болезни - важнейший компонент внутренней картины болезни, который формирует поведение пациента, в том числе в диаде «врач -больной». Тип отношения к болезни установлен у 182 пациентов ревматологического отделения с помощью методики ТОБОЛ (СПбНИИ им. В.М.Бехтерева). Исходно, наиболее часто встречался патологический смешанный тип реагирования (32,4%), чуть реже - гармоничный (30,3%); почти с одинаковой частотой зарегистрированы более адаптивный тип — эргопатический (14,8%) и наиболее дезадаптивный диффузный (13,2%); кроме того, в 8,8% случаев диагностирован сенситивный тип.

Наилучшие результаты лечения по оценке больного продемонстрировали ситуации, когда исходно определялся эргопатический тип отношения к болезни, при котором зарегистрировано 81,5% значительных улучшений и улучшений, худшие результаты - у больных с сенситивным типом, когда подобные результаты констатировались почти вдвое реже - 43,7% (р < 0,014). По-видимому, эргопатичность, как форма компенсации («уход в работу»), свойственна лицам с достаточными волевыми качествами и оптимизмом, в связи, с чем в ней заложен больший реабилитационный потенциал, чем при других отношениях к болезни.

Относительно сенситивности, логично предположить, что данный тип отношения к болезни, требующий большой деликатности в общении, может вызывать определенную напряженность в отношениях между врачом и пациентом (через «сенситизацию» отношений в диаде «врач - больной») с негативными

терапевтическими последствиями. В этой связи, следует обратить внимание на то, что хотя не получено статистически убедительной разницы между средними величинами показателей конфликтности у больных с различными отношением болезни (из-за небольшого числа в группах), все же наиболее высокие показатели общей конфликтности и негативизма к врачу зарегистрированы у пациентов с сенситивным отношением к болезни (5,6±5,47; 1,2±2,28), а сравнительно низкие - при эргопатическом (3,9±2,85; 0,6±],21), что в определенной мере может подтверждать только что высказанное предположение.

Отметим также, что в усредненном профиле отношения к болезни у больных ревматологического отделения сенситивная составляющая достаточно выражена (конкурируя с гармоничной составляющей, в ряде случаев является доминирующей) и во всех группах больных ее доля в общей структуре отношения к болезни составляет не менее 20%.

Динамика структуры отношения к болезни весьма вариабельна, усредненный профиль ТОБОЛ в различных группах больных в целом менялся несущественно. Как позитивный момент следует отметить достоверное уменьшение агрессивных тенденций (т.е. суммы паранойяльного и дисфорического реагирования в профиле болезни) при выписке по сравнению с исходной величиной (9,3±2,14; 7,4±1,57; Т-критерий для связанных групп - 0,001).

Установлен весьма существенный факт: в процессе лечения число больных со снижением величины ипохондричности в структуре болезни более, чем на 5% колебалось у разных ревматологов от 65,0% до 33,3%. Частота этого снижения в целом соответствовала успешности терапии больных данным врачом; коэффициент ранговой корреляции Спирмена оказался достоверным (р = 0,94; р = 0,004). Безусловно, можно полагать, что в подобной связи динамики соматической клиники и ипохондричности с лечением у конкретного врача заложен и определенный психотерапевтический компонент взаимодействия врача и больного.

Роль социально значимого окружения в ревматологическом отделении была изучена с помощью методики корреляционных ранговых решеток с жестко заданными конструктами. В качестве элементов, которые пациенту предлагалось расставить в ранговой последовательности по степени важности, фигурировали социально значимые лица (1 - лечащий врач, 2 - врач-консультант, 3 -заведующий отделением, 4 - помощник врача (клинический ординатор, интерн), 5 - палатная медицинская сестра, 6 - процедурная медицинская сестра, 7 - сосед по палате, 8 - другой больной, 9 - родственник(и), 10 - друзья, коллеги, знакомые, 11 - санитарка, 12 - другой медицинский работник. В качестве конструктов были выбраны следующие полярные ситуации: I - К кому проще всего обратиться по разным вопросам, кто более доступен - К кому сложнее всего обратиться, кто менее доступен; II - Кто действительно искренне сочувствует и понимает - Кто более всего равнодушен; Ш - Кто приятен и вызывает желание общаться - Кто вызывает неприязнь и нежелание общаться; IV - С кем за время госпитализации приходилось чаще всего общаться - С кем общались реже всего; V - Кто дал наибольшую информацию о болезни - Кто ничего не рассказал о болезни; VI - Чьи советы по поводу разных ситуаций, связанных с болезнью,

кажутся Вам наиболее полезными - Кто вообще ничего не посоветовал; VII -Кто принял наибольшее участие в лечебном процессе (чей вклад, по Вашему мнению, наибольший) - Кто принял участие в лечебном процессе меньше всего; VIII - С кем были чаще конфликты или Вы чувствовали скрытую агрессию - С кем у Вас сложились бесконфликтные отношения.

Метод позволяет в итоге определить не только ранговое место каждого элемента (лица) в отдельно взятом конструкте, но и дистанцию между элементами с учетом связей и взаимовлияний конструктов между собой, точно так же, как и суммарное место и рейтинг каждого элемента в итоге. Кроме того, можно создавать групповые «усредненные» решетки и определять корреляцию между усредненными и индивидуальными решетками (точками зрения).

Данное исследование проведено у 187 больных, леченных в отделении шестью врачами-ревматологами. Анализ таблицы корреляции конструктов всех больных, госпитализированных в ревматологическое отделение, на основании сконструированной обобщенной (усредненной) корреляционной решетки (табл. 7), позволяет выделить две их группы (фактически два существенных и относительно независимых фактора), четко выделяемых визуально:

Таблица 7.

Корреляция конструктов у больных, отражающих их взаимоотношения с окружающими лицами (объяснения в тексте)

I II III IV V VI VII VIII

I 0,63 0,62 0,58 0,44 0,42 0,42 -0,53

39,70 38,40 33,60 19,40 17.60 17,60 -28,00

II 0,63 0,76 0,51 0,42 0,43 0,42 -0,51

39,70 57,80 26,00 17,60 18,50 17,60 -26,00

III 0,62 0,76 0,58 0,50 0,51 0,50 -0,58

38,40 57,80 33,60 25,00 26,00 25,00 -34,00

IV 0,58 0,51 0,58 0,50 0,46 0,43 -0,53

33,60 26,00 33,60 25,00 21,20 18,50 -28,00

V 0,44 0,42 0,50 0,50 0,88 0,77 -0,60

19,40 17,60 25,00 25,00 77,40 59,30 -36,00

VI 0,42 0,43 0,51 0,46 0,88 0,80 -0,60

17,60 18,50 26,00 21.20 77,40 64,00 -36,00

VII 0,42 0,42 0,50 0,43 0,77 0,80 -0,63

17,60 17,60 25,00 18,50 59,30 64,00 -40,00

VIII -0,53 -0,51 -0,58 -0,53 -0,60 -0,60 -0,63

-28,00 -26,00 -34,00 -28,00 -36,00 -0,36 -0,40

¡95,00 203.00 239.00 186.00 260.00 261.00 242.00 22S.00

7 6 4 S 2 I 3 5

это левый верхний квадрант таблицы (тесно коррелируемые друг с другом 1,11 и III конструкты, характеризующие чувство эмпатии и доступность общения, и нижний правый - высоко коррелирующие V,VI,VII а также VIII конструкты, характеризующие степень участия и качество информационной работы с боль-

ным. Последний блок тесно связанных конструктов, особенно V,VI и VII, является определяющим и наиболее значимым, поскольку эти конструкты по весу занимают первые три лидирующие позиции. Особо следует подчеркнуть, что V и VI конструкты, определяющие социальное окружение с точки зрения получения информации о болезни, высоко коррелируя с VII конструктом, определяют таким образом и наибольший вклад лиц этого-окружения в лечебный процесс в целом. Отрицательный характер этой связи VIII конструкта свидетельствует, что конфликты и скрытая агрессия не совмещаются с успешной коммуникативной работой с пациентами.

Коэффициенты корреляции между групповыми решетками, построенными пациентами, лечившихся у разных ревматологов, и обобщенной решеткой, построеЕшой на мнениях всех больных, высокие (от 0,89 до 0,98), что подчеркивает устойчивость точек зрения о социально значимом окружении.

В то же время в рамках этой устойчивой тенденции можно выявить различия у пациентов разных врачей, заключающиеся в смене ранговых мест отдельных фигурантов. В целом по значимости с учетом смысла всех конструктов на 1 месте стоит фигура лечащего врача, оправдывая распространенное выражением, что «лечащий врач - главная фигура лечебного процесса». Она далеко «отрывается» от стоящей на втором месте также чрезвычайно значимой фигуры - заведующего отделением. Заведующий отделением в итоге занимает второе место, однако, по отдельным конструктам он уступает другим лицам социального окружения.

Так, естественно, в IV конструкте (С кем чаще общались — с кем реже) он уступает не только лечащему врачу, но и его помощнику - клиническому ординатору, а во II конструкте (Кто искренне сочувствует - кто равнодушен) его, помимо лечащего врача, опережают родственники. Логично значение помощника врача - клинического ординатора, интерна, который занимает в итоговом ранговом списке третье место, отодвигаясь во II конструкте на четвертое. Четвертое место в этом списке занимает врач-консультант. Это место в итоге в усредненной решетке ему обеспечивает его значимость в V, VI и VII конструктах, т.е. его значимость, по мнению больных, в лечебном процессе и в образовательной работе с больными; в конструктах же, характеризующих вопросы доступности общения и сочувствия, его рейтинг ниже. На пятом месте стоит другой медицинский работник, чаще всего - это лица, не имеющие непосредственного отношения к отделению, это знакомый врач, медицинская сестра или кто иной, принимающие достаточно активное участие в лечебном процессе.

По отдельным конструктам,, роль этого медицинского работника меняется; по значимости он занимает разные места: от пятого (в V и VI конструктах информационного блока и VII) до девятого (в 1 конструкте, характеризующем доступность). Шестое место в итоговом рейтинговом списке занимают родственники. Они находятся в конце списка (9 место) в конструктах информационного блока и выдвигаются в число лидирующих (но, тем не менее, уступающих по значимости лечащему врачу) в конструктах эмпатийно-коммуникативного блока (I, II, III). Далее, седьмое и восьмое места занимают соответственно процедурная и палатная медицинские сестры. Разница между их рангами незиачи-

тельная: в вопросах информационной работы отдается некоторое предпочтение палатной медсестре, а в желании общаться - процедурной. Сосед по палате по значимости занимает следующее, девятое место. Важно отметить, что его роль в информационном процессе (V, VI конструкты) весьма незначительна, в отличие от бытующего мнения о том, что он нередко играет в нем доминирующую роль. Такие ситуации возможны, но, судя по имеющимся данным, представляют скорее исключение, чем правило.

Еще меньшая роль принадлежит другим лицам социального окружения: друзьям, коллегам по работе, знакомым или другим больным; они находятся в «аутсайдерах» рангового списка лиц, окружающих больного. И, наконец, замыкает этот список младший медицинский персонал отделения, значимость которого, по мнению больных, весьма незначительна. Следует подчеркнуть, что указанный рейтинг отражает лишь общие закономерности и тенденции, базирующиеся на мнении большой группы лиц (основанные на анализе групповой ранговой корреляционной решетки). Индивидуальные точки зрения (индивидуальные корреляционные ранговые решетки) могут выходить за рамки указанных закономерностей.

Метод корреляционных ранговых решеток позволил в разных ситуациях и у разных врачей оценить предпочтения пациентов, что позволяет в известной мере оценить и самих врачей. Так, во II конструкте, характеризующем сочувствие и понимание, социально значимые лица занимают разные ранговые места (рис.4).

В очень важном V конструкте, касающемся информационной работы с больными, наибольшая роль принадлежит трем фигурантам: лечащему врачу, заведующему отделением и помощнику врача (интерну, клиническому ординатору). Их позиции у разных врачей могут меняться местами.

Если проранжировать лечащих врачей в соответствии с их дистанцией в этом конструкте и соотнести с рангом их успешности терапии, то коэффициент ранговой корреляции Спирмена, выявит тенденцию к достоверности (р = 0,77; р = 0,072). В VII конструкте, определяющем вклад окружающих лиц в лечебный процесс, и тесно связанном с V, общая картина не меняется, хотя в группах у некоторых врачей среди лидеров появляются новые фигуранты (например, в группе больных врача «А» - фигура другого врача, опережающего даже врача-консультанта).

Следует обратить внимание на следующие моменты:

1. Несмотря на то, что родственникам и друзьям не принадлежит ведущая роль в информационной работе, их ранговое место в этом вопросе, определяемое в групповой решетке больных, леченных некоторыми врачами, значительно выше, чем место среднего медицинского персонала, что позволяет говорить, с одной стороны, о важности и потенциальных возможностях информационной работы не только с самими пациентами, но и их родственниками, а с другой - о необходимости обсуждения данного вопроса среди медицинских сестер.

2. Подтверждением вышесказанного положения о важной роли лиц, находящихся во второй половине рейтингового списка является то, что корреляция между успешностью терапии (по оценке больного) и ранговым местом со-

седа по палате во II конструкте (определяющем степень сочувствия и понимания) оказывается достоверной (р = 0,90; р = 0,037). Иначе говоря, это означает вклад благоприятного психологического климата в палате, что также не должно уходить из поля зрения лечащего врача.

Другая оценка лиц социального окружения пациентом была осуществлена с помощью цветового теста отношений, когда больной раскладывает набор цветов (в нашем случае - набор цветов теста Люшера) по степени привлекательности несколько раз (за себя и окружающих значимых лиц: 1 - лечащий врач, 2 - консультант, 3 - заведующий отделением, 4 - помощник врача (клинический ординатор, интерн), 5 - палатная медицинская сестра, 6 - процедурная медицинская сестра, 7 - сосед по палате, 8 - родственники, 9 - друзья, знакомые, 10 - сестра-хозяйка). При этом, чем ближе расклад к своему собственному, тем эмоционально ближе воспринимает пациент данное лицо. Чем больше различается последовательность цветов (особенно крайних), тем неприемлемее это лицо. Расчет этой дистанции осуществлялся по определенной методике. Таким образом, на неосознаваемом уровне выявляется степень эмоциональной приемлемости человека, эмоциональной дистанции.

Цветовой тест отношений выполнен у 182 пациентов ревматологического отделения. Хотя места и ранговые дистанции в этом тесте не несут того смысла социальной значимости, как в корреляционных ранговых решетках, и трудно ожидать каких-то корреляций между этими двумя методами, все же следует отметить, что между пациентом и родственниками и друзьями по степени эмоциональной приемлемости появляются фигуры медицинских работников (рис.5).

Лидером здесь является заведующий отделением (средняя дистанция 4,4±0,20), достоверно опережающий всех (р < 0,05), и только потом родственники (5,2±0,27), далее лечащий врач (5,3±0,25), процедурная медсестра (5,6±0,23), помощник врача (5,9±0,25) и сестра хозяйка (5,9±0,25), сосед по палате (6,1±0,24), палатная медсестра (6,2±0,22) и врач-консультант (6,4±0,30).

24 22 20 18 16 14

Врач Врач

А В

4,12,2,8 5, 6, 10

5,2,12

8,6 11

Врач С

4,9 3

10,12 7,8,9

+

Лида социального окружения:

5,12

Врач Врач

О Е

з •

1 •

1 •

, - 9

------ 1 1

10 •

1 12 I 6.7,5 •

• 8,11 (

1 - лечащий врач

2 - врач-консультант

3 - заведующий отделением

4 - помощник врача (интерн, ординатор)

5 - палатная мед. сестра

6 - процедурная медицинская сестра

Врач

Р

5,7 П.8

6 •

7 - сосед по палате

8 - другой больной

9 - родственники

10 - друзья, коллеги, знакомые

11 - санитарка

12 - другой медицинский работник

Рисунок 4. Ранговые места и дистанция между ними некоторых лиц социального окружения больных, конструкте «Кто действительно искренне сочувствует и понимает — Кто более всего равнодушен»

10. врач-консультант (6,4±0,30)

9, палатная медсестра (6,2±0,22) 8. сосед по палате (6,1±0,24)

6-7. помощник врача, сестра-хозяйка р - 0,032

(5,9±0,25; 5,9-4=0,25))

р = 0,046 • 5 друзья (5,7±0,31)

• 4 процедурная медсестра 15,6:1023')--.

лечащий врач (5,3±0,25)

9 2. родственники (5,2±0,27

р ^ 0,010

^ 1. заведующий отделением (4,4±0,20)--------------

4

о ----

Рисунок 5. Эмоциональная дистанция (у.е.) и ранговые места для некоторых лиц социального окружения больных.

То, что некоторые фигуры близких «заслоняются» фигурами медицинских работников, по-видимому, свидетельствует о своеобразном ответе на эм-патию последних в данной сложившейся ситуации и неосознаваемой надежде не только на реальную медицинскую помощь (в смысле лечения конкретного ревматического заболевания), но и психологическую поддержку.

Интересно, что среди более эмоционально привлекательных лиц в кругу медицинских работников, помимо заведующего отделением и лечащего врача, большинство больных отмечает и процедурную медицинскую сестру, которая намного опережает по рангу палатную медсестру (дистанция между ними существенна: р = 0,032). Безусловно, настоящие данные получены для персонала конкретного, отдельно взятого отделения, но, подчеркивая значение отдельных сотрудников, подобный анализ может быть экстраполирован и на другие ЛПУ и их подразделения

Анализ степени эмоциональной приемлемости по цветовому тесту отношений в отдельных группах пациентов, леченных разными ревматологами, хотя и повторяет общие закономерности (наиболее эмоционально предпочитаемым лицом остается заведующий отделением, в каждой из групп достаточно высоко оценивается процедурная сестра, в число лидеров у пациентов каждого врача

входят родственники и друзья), но выявляет один примечательный факт: сами врачи по эмоциональной приемлемости оцениваются не так однозначно (как например, по значимости в корреляционных ранговых решетках). Лишь у врача «С» и «D» лечащий врач занимает место не ниже второго, у врача «В» делит с родственниками четвертое-пятое, у врача «А» делит с соседом по палате пятое-шестое.

В принципе лечащий врач не может и не должен (!) претендовать на роль родственников и друзей, но тот факт, что в сравнительном аспекте по степени эмоциональной приемлемости он делит последнее и предпоследнее место (как у врача «Е») или занимает последнее место (как у врача «F») является явно нежелательным явлением. Хотя статистически достоверной связи между успешностью терапии врача и степенью его эмоциональной приемлемости не установлено, примечательЕЮ то, что именно врачи «Е» и «F», имеющие наихудшие результаты по результатам лечения больных, стали аутсайдерами у своих пациентов среди других окружающих лиц по их эмоциональному восприятию.

Роль социального окружения важна не только с точки зрения социально-психологической поддержки пациента, но и с точки зрения объективной информации о болезни и ее лечении. Несмотря на доминирующую роль лечащего врача в этом вопросе, точки зрения окружающих лиц, вступая в конкуренцию с врачебной точкой зрения, могут значительно мешать лечебному процессу. Поиск оптимальных форм информационной работы с больными продолжается, поскольку у всех из них есть те или иные недостатки (низкая эффективность, либо высокая затратность).

В настоящей работе на группе из 42 пациентов предпринята попытка найти приемлемую необременительную форму информационной работы, включающую, помимо обычного врачебного общения, самостоятельное дополнительное изучение информационного материала (за основу взята книга О.М.Фаломеевой и соавт. «Ревматические болезни для больных»). Кроме того, учитывая достаточно высокую степень эмоциональной приемлемости процедурной медицинской сестры, из этой группы была отобрана подгруппа из 10 человек, которые получали дополнительную информацию о болезни, ее лечении и профилактике от нее во время работы.

При сравнении трех групп: а) пациентов с обычным общением с врачом во время госпитализации (168), б) пациентов с самостоятельным изучением литературы (32) и в) пациентов с самостоятельным изучением информационных материалов и получавших дополнительную информацию от процедурной медицинской сестры (10), установлено, что результаты лечения нарастают по мере интенсификации образовательной работы (по оценке больных, общее число «значительных улучшений» и «улучшений» в группах: 61,3%; 78,1%; 90,0%). Как видно, наилучшие показатели достигнуты в третьей группе (Friedman ANOVA х2 = 6,0; р = 0,049).

Полученные данные подтверждают необходимость оптимизации информационной работы с больными, используя персонал отделения (в том числе не только врачебный состав, но и средний медицинский), пользующийся авторитетом и определенными коммуникативными данными.

Основная роль врача в информационной работе с больным несомненна. Результативность этой работы требует определенных личностных качеств. Н.В.Яковлевой был разработан тест, оценивающий профессиональную коммуникативную компетентность врача (ПККВ). Взяв за основу ее методологию и используя отдельные вопросы, был разработан короткий оригииальный опросник, с помощью которого в настоящей работе сделана попытка оценить стремление врача к общению с пациентом. При этом так же, как и в тесте ПККВ предполагалось оценить как эмпатийные качества врача, так и реальное желание сотрудничать. В то же время следует отметить, что термин «эмпатия» в нашем случае достаточно условен. Точнее, оценивалось не только и не столько сопереживание с больным и сочувствие, сколько эмоциональная реакция врача на больного.

Результаты опроса по этой анкете можно проецировать на систему координат, где на одной оси отражаются показатели шкалы эмпатии (точнее, эмоционального переживания) в отношение пациента, а на другой - показатели шкалы готовности и реального сотрудничества с больным в области донесения информации (рис. 6).

Установлено, что показатели сотрудничества и эмоционального переживания различались у разных ревматологов, причем, последние - наиболее существенно. Отметим, что указанные шкалы совершенно не коррелируют друг с другом (ранговый коэффициент корреляции Спирмена равен 0,02), и поэтому расположение врачей в предлагаемой системе координат правомочно и адекватно отражает ситуацию.

С какими качествами врача связана успешность терапии? Оказалось, что показатель эмоционального переживания никак не связан с достижением эффекта (величина рангового коэффициента Спирмена составляет всего 0,03!). По-видимому, эмоциональное переживание врача за больного имеет двойственные последствия: они могут способствовать улучшению взаимодействия в диаде «врач - больной», но могут и мешать врачу спокойно и взвешенно принимать адекватные решения. В то же время связь степени успешности врача и показателя шкалы готовности к сотрудничеству является высоко достоверной (р = 0,97; р = 0,001). Таким образом, сотрудничество с больным, участие в его медицинском образовании применительно к болезни, «трезвый ум», а не эмоции врача (свидетельство не равнодушия, но адекватной психической адаптации) являются важным залогом успешности терапии.

Рисунок 6. Величина сотрудничества и эмоционального переживания у 6 ревматологов (в баллах)

Анализируя показатели описанных шкал эмоционального реагирования и готовности к информационной работе, установлено, что последняя связана с показателями негативизма к врачу (р = 0,93; р = 0,008), обобщенной конфликтности (р = 0,96; р = 0,003), а также такими характеристиками, как внимательность (р = 0,91; р = 0,011) и терпеливость (р = 0,99; р = 0,000), т.е. всеми теми характеристиками, которые, как указано ранее, тоже связаны с успешностью терапии; при этом особо отметим наиболее тесную связь готовности врача к информационной работе и терпеливости.

Стремление к сотрудничеству с больным, так же как и успешность терапии связаны и с позитивной динамикой психического состояния пациентов. Так, у более успешных врачей с точки зрения более интенсивной образовательной работы с пациентами число больных с уменьшением степени ипохонд-ричности в структуре отношения к болезни (методика «ТОБОЛ») в процессе лечения заметно больше, чем у неуспешных (р = 0,88; р = 0,020) Таким образом, сотрудничество врача с больным, прежде всего, в форме информационной работы приводит к успеху не только в плане лучших результатов собственно самой соматической ревматологической патологии, но и в плане более широкой реализации реабилитационного потенциала больного, о чем свидетельствует улучшение качества жизни пациента, его психического статуса.

Выводы

1. Степень удовлетворенности больных, госпитализированных в ревматологическое отделение, его работой и клинический эффект (по оценке больного) связаны друг с другом. Степень удовлетворенности работой персонала существенно, но в разной степени, влияет на достижение клинического эффекта: наибольший вклад в частоту значительного улучшения и улучшения по оценке больного (г|2=0,108) вносит согласованная работа заведующего отделением и лечащего врача (при этом вклад заведующего выше), а также удовлетворенность работой медицинских сестер (т|М),046) и помощников врачей - клинических ординаторов и интернов (г)2=0,043).

2. Установлена связь между числом больных с разной степенью удовлетворенности работой отделения и числом пациентов, указывающих на значительный материальный ущерб, вследствие болезни (С = 0,36; р < 0,05). Число последних нарастает по мере повышения степени удовлетворенности.

3. Показатели конфликтности в диаде «врач - больной», рассчитанные при использовании методики «Идеальный - реальный врач», и такие характеристики, как внимательность и терпеливость, связаны с клиническим эффектом и вместе формируют единую констелляцию признаков, определяющих успешность врача и его рейтинг в глазах пациента.

4. У большинства (69,7%) больных зарегистрированы патологические типы отношения к болезни. Наилучшие результаты лечения зарегистрированы при эргопатическом, наихудшие - при сенситивном типе реагирования на болезнь. В процессе лечения больных достоверно снижается величина агрессивных тенденций, определяемая по сумме паранойяльной и дисфорической составляющих профиля отношения к болезни по методике ТОБОЛ.

5. Успешность врача в достижении клинического эффекта соотносится с большей частотой уменьшения ипохондрической составляющей в профиле отношения к болезни у леченных им пациентов: количество больных со снижением уровня ипохондрии выше у врачей с лучшими результатами лечения (р = 0,94; р = 0,004)

6. Ведущими фигурами среди значимых лиц социального окружения больных, госпитализированных в ревматологическое отделение, определенных с помощью «метода корреляционных ранговых решеток с жестко заданными конструктами», являются лечащий врач, а также другие медицинские работники, которые при моделировании ряда ситуаций (характеризующих эмпатию и информационную работу с больным) опережают по значимости других социально значимых лиц, включая родственников. В то же время, фигуры, стоящие в конце рейтингового списка, также значимы для достижения конечного результата: установлена связь успешности врача и рангового места такой фигуры, как сосед по палате, в конструкте, характеризующем понимание и сочувствие (р = 0,90; р = 0,037).

7. По степени эмоциональной приемлемости, определяемой с помощью цветового теста отношений, выявлен высокий рейтинг среднего медицинского персонала, а средние дистанции и ранговые места лечащих ревматологов среди

других лиц социального окружения, по оценкам их пациентов, значительно различаются, однако, связи с успешностью терапии не установлено.

8. Повышение активности больного в образовательном процессе путем самостоятельного изучения информационных материалов с последующим обсуждением и комментариями а также дополнительное привлечение среднего медицинского персонала к этому процессу способствует достижению лучшего результата лечения

9. Клинический эффект, достигаемый врачом, тесно связан с его реально проводимой информационной работой и готовностью к сотрудничеству с больным (р = 0,97; р = 0,001), но не зависит от выраженности его эмоциональных реакций, связанных с состоянием больного (р = 0,03).

Практические рекомендации.

1. Использовать оценку степени удовлетворенности медицинским персоналом ревматологического отделения и показатели конфликтности в диаде «врач - больной» как критерии качества работы отделения в целом и врачебного сос тава в частности.

2. При работе с больным использовать диагностику типа отношения к болезни с целью ее коррекции при дезадаптивных вариантах реагирования на болезнь.

3. Оптимизировать образовательную работу с больным путем повышения активности пациента (самостоятельное изучением информационных материалов с последующим собеседованием с лечащим врачом) и привлечения к этой работе медицинских сестер, имеющих авторитет и соответствующие коммуникативные данные.

Список опубликованных работ

1. Хроническая боль в ревматологии: качество жизни и внутренняя картина болезни. / Н.В.Яльцева, Н.И.Коршунов, Е.В.Большакова, Ю.С.Кашапова // Перинатальная психология и медицина. - Психосоматические расстройства в акушерстве, гинекологии, педиатрии и терапии, ч. I. Материалы Всероссийской конференции с международным участием. - Иваново, 2001. - С. 414-417.

2. Диагностика аффективных расстройств у пациентов ревматологического профиля. / Н.ВЛпьцева, Н.И.Коршунов, Ю.С.Кашапова // Мат. Российской конференции Аффективные и шизоаффективные расстройства.- Москва, 2003.-С. 119-120.

3. Психосоматический больной: анализ случая./ Н.В.Яльцева, Н.И.Коршунов, Ю.С.Кашапова// Ярославский психологичекский вестник. - Выпуск 11. Москва - Ярославль, 2004. - С. 198-201.

4. Уровень социальной фрустрированности как существенная характеристика качества жизни больных ревматоидным артритом./ Ю.С.Филатова, Н.В.Яльцева, П.В.Тихонов, И.В.Бурлака, И.Г.Слезина// Научно-практическая ревматология. - 2005. - № 3. - N 501

5. Организационные подходы к диагностике аффективных расстройств у пациентов ревматологического профиля./ Н.В.Яльцева, Ю.С.Филатова// Обеспечение и контроль качества медицинской и социальной помощи населению. - Научные труды Российской научно-практической конференции. - Москва, 2005.-Т.П.-С.274-281.

6. Психологическая оценка динамики отношения к болезни пациентов соматической клиники на фоне фармакотерапии./ Н.В.Яльцева, Ю.С.Филатова, Е.В.Речкина, Н.И.Коршунов, В.А.Урываев// Акмеология образования. Вестник Костромского государственного университета им. Н.А.Некрасова. -

2005.-Т. 11,- №2.-С. 201-206.

7. Степень приемлимости врача пациентом и эффект лечения./ Ю.С.Филатова, Н.И.Коршунов // Научно-практическая ревматология.-

2006,-№2,- С. 117.

8. Личностные качества ревматолога и эффект терапии./ Н.И.Коршунов, Ю.С.Филатова, Н.В.Яльцева, Е.В.Речкина// Научно-практическая ревматология. - 2007. - №2.-С. 112.

9. Уровень социальной фрустрированности у пациентов ревматологического профиля./ И.Г.Слезина, Н.В.Яльцева, Н.А.Плешкова, Ю.С.Филатова// Научно-практическая ревматология. - 2007.- №2.-С. 136.

Ю.Тип отношения к болезни у больных ревматоидным артритом./ Н.В.Яльцева, И.Г.Слезина, Е.Ю.Феоктистова, Н.А.Плешкова, Ю.С.Филатова// Научно-практическая ревматология. - 2007. - № 2. - С. 147.

11.Динамика типа отношения к болезни у пациентов ревматологического профиля. / Ю.С.Филатова, Н.В.Яльцева, И.Г. Слезина, H.A. Плешкова// Научно-практическая ревматология.- 2007.-№2.- С.140.

12.Изменение отношения к болезни у пациентов ревматологического профиля на фоне терапии антидепрессантами./ Н.В.Яльцева, Е.В.Речкина, Ю.С.Филатова, Н.И.Коршунов// Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М.Бехтерева. - 2007. - № 3. - С. 12-14.

13.Оценка больным некоторых личностных качеств и эффективность терапии./ Н.И.Коршунов, Н.В.Яльцева, Ю.С.Филатова, Е.В.Речкина// Научно-практическая ревматология. - 2007. - № 2. - С. 77-80.

14.Роль факторов в диаде «врач-больной» на достижение терапевтического эффекта./ Н.И.Коршунов, Н.В.Яльцева, Ю.С.Филатова, Е.В.Речкина// V съезд ревматологов России. Сборник материалов съезда (тезисы). - Москва, 2009. -С. 57.

15.Заболевания костно-мышечной системы и риск развития депрессивных расстройств./ Ю.С.Филатова, Н.В.Яльцева// V съезд ревматологов России. Сборник материалов съезда (тезисы). - Москва, 2009. - С. 117.

16.Клиническая симптоматология депрессивных симптомов у больных ревматоидным артритом./ Ю.С.Филатова, Н.В.Яльцева// V съезд ревматологов России. Сборник материалов съезда (тезисы). - Москва, 2009. - С. 117.

Список сокращений

РА - ревматоидный артрит

ОА - остеоартроз

Н.средн. - незаконченное среднее

Con. забол. - сопутствующие заболевания

ФНС - функциональная недостаточность суставов

АГ - артериальная гипертензия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ЖКТ - желудочно - кишечный тракт

ЛПУ - лечебно профилактическое учреждение

X2 - непараметрический критерий хи-квадрат

р - ранговый коэффициент Спирмена

С - коэффициент сопряженности Пирсона

т)2 коэффициент влияния

у.е - условные единицы

ПККВ - профессиональная коммуникативная компетентность врача

Подписано в печать 09.11.09. Формат 60x84/16. Бумага оф. Отпечатано на ризографе.

Тираж 100 экз. Заказ 32/09. Отдел оперативной полиграфии ЯрГУ 150000 Ярославль, ул. Советская ,14

Первое десятилетие XXI века, объявленное ВОЗ «Декадой болезней костей и суставов» и большое количество публикаций в связи с этим свидетельствуют о большой социальной значимости ревматических заболеваний [80,24,95,89,179,183,210], Ревматология встречает окончание декады определенными достижениями в лечении тяжелых хронических прогрессирующих болезней, связанных, главным образом, с разработкой и внедрением биологических методов лечения [57,46,146,168,218,138,165].

Вместе с тем, сказать, что новые технологии в корне изменили ситуацию, не представляется возможным, поскольку не у всех больных достигается эффект

170,220], возможны серьезные осложнения [208,169,133], и пока мы можем говорить лишь о перспективах ее переломить. Социальные последствия в виде инвалидизации, ряда психологических проблем и депрессии, нарушения социальных связей и снижения качества жизни больных с ревматическими заболеваниями по-прежнему тяжким бременем ложатся на общество, семьи больных и самих пациентов [79, 111, 4, 162,154]. Известно, что конечный результат лечебно-реабилитационных мероприятий, проводимых у ревматологического больного, определяет целый комплекс факторов, среди которых немаловажную роль играет социальное окружение больного

33,189,136,147,145,160]. Однако, роль социальных и психологических факторов, по сравнению с факторами биологическими (прежде всего с фармакологическими и другими методами лечения) изучена в меньшей степени и нередко просто декларируется. Имеются лишь единичные работы по взаимопониманию и взаимодействию в диаде «врач — больной», которые обеспечивают должный комплайнс в практике ревматолога и успешность его информационной работы с больным [34,36,37,156]. В отечественной ревматологии практически отсутствуют работы по изучению роли среднего медицинского персонала в достижении необходимого эффекта, в то время, как по данным зарубежных авторов она может быть весьма существенной [157]. В ревматологии отсутствуют работы по оценке влияния социального окружения на формирование внутренней картины болезни и отношение пациента к болезни, что фактически является одной из главных задач информационной работы с больными. Очевидно, что качество жизни больного, госпитализированного в ревматологическое отделение, определяется не только его функциональными способностями (прежде всего, опорно-двигательного аппарата), но и уровнем психического комфорта-дискомфорта, во многом зависимого от адаптивных возможностей больного, окружающей ситуации, окружающего персонала и информированности больного. В то же время оценка этой ситуации с точки зрения степени удовлетворенности ею больным, не изучена.

Цель работы

Выявление закономерностей в оценках, данных больными, госпитализированными в ревматологическое отделение, лечащим врачам и медицинского персоналу для оптимизации взаимодействия в диаде «врач — больной», улучшения работы ревматологического отделения стационара и результатов лечения пациентов.

Задачи:

1. Оценить степень удовлетворенности больных, госпитализированных в ревматологическое отделение, работой медицинского персонала, установить наличие связи с клиническим эффектом и факторы, влияющие на нее.

2. Дать характеристику взаимодействия в диаде «врач — больной» ревматологам, осуществляющим лечебный процесс в отделении, и на основе этого установить некоторые личностные характеристики, определяющие успешность врача в достижении клинического эффекта.

3. Охарактеризовать типы отношения к болезни у госпитализированных больных, их динамичность в процессе лечения, включая динамику среднего профиля отношения к болезни в группах больных, леченных разными ревматологами.

4. Установить основные фигуры среди социально значимых лиц для больного на этапе его пребывания в стационаре, определить их значение в разных ситуациях и связь с достижением эффекта

5. Оптимизировать форму информационной работы с больным и оценить ее результаты

6. Оценить значение готовности врача к образовательной работе и выраженности его эмоциональной реакции на состояние больного для достижения клинического эффекта.

Научная новизна

Впервые оценен вклад заведующего отделением, лечащего врача, среднего медицинского и обслуживающего персонала в удовлетворенность лечебным процессом больных, госпитализированных в ревматологическое отделение, и установлена связь степени удовлетворенности с достижением эффекта. Впервые проанализированы показатели, характеризующие степень приемлемости ревматолога, с точки зрения его пациентов и его успешности в лечебной работе и дана сравнительная оценка динамики отношения больных ревматическими заболеваниями к своей болезни в процессе лечения разными ревматологами. Впервые дана оценка значимости медицинского персонала а также других лиц (в том числе окружающих больных и родственников) в формировании представлений о болезни и отношения к ней пациента, а также изучена эффективность специально проводимой информационной работы с самостоятельным изучением материала и участием медицинской сестры в сравнении с общепринятой «рутинной» практикой общения в диаде «врач — больной». Установлено, что не эмоциональное переживание врача за больного, а реальное сотрудничество в области информационной работы способствует лучшим результатам терапии.

Практическая значимость

Результаты работы позволяют оптимизировать лечебный процесс в ревматологическом отделении путем а) диагностики степени приемлемости врача пациентами и коррекции установленных дефектов; б) диагностики типа У отношения к болезни и коррекции ее внутренней картины; в) анализа причин высокой и низкой значимости лиц социального окружения; г) повышении активности больного в изучении информационных материалов о болезни и участия в информационной работе среднего медицинского персонала; д) повышения готовности ревматолога в области образования больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Степень удовлетворенности госпитализированных больных персоналом ревматологического отделения связана с достижением клинического эффекта

2. Личностные характеристики врача определяют его успешность в информационной работе с больными и их лечении

3. Образовательная работа с пациентами эффективнее при включении в нее элементов активного самостоятельного изучения информационных материалов и участия в этой работе медицинской сестры.

Внедрение результатов исследования

Оценка степени удовлетворенности госпитализированными больными лечащих врачей и медицинского персонала используется в работе ревматологического отделения Ярославской областной клинической больницы. В данном отделении в дополнение к обычной информационной работе врача с госпитализированными больными используется их самостоятельная проработка информационных материалов, а также собеседование с больными специально подготовленной медицинской сестры.

Апробация работы

Материалы работы докладывались на «Дне ревматолога» Ярославской области (2005, 2007), заседании ассоциации терапевтов Ярославской области (2007), IV Съезде ревматологов России (Казань, 2005), съезде врачей Ярославской области (2008), III Всероссийской конференции «Социальные аспекты ревматических заболеваний» (Смоленск, 2007), конференциях ревматологов Северо-Западного Федерального округа (Вологда, 2007; С-Петербург, 2008; С-Петербург, 2009), V съезде ревматологов России (Москва, 2009).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 171 стр. машинописного текста, включая введение, обзор литературы, главу «Материалы и методы исследования», 7 глав собственных исследований, заключение, выводы и практические рекомендации, обзор литературы, включающий 231 источник (99 отечественных и 132 иностранных работ). Диссертация иллюстрирована 28 таблицами и 16 рисунками.

выводы

1. Степень удовлетворенности больных, госпитализированных в ревматологическое отделение, его работой и клинический эффект связаны друг с другом. Степень удовлетворенности работой персонала существенно, но в разной степени влияет на достижение клинического эффекта: наибольший вклад на частоту значительного улучшения и улучшения по оценке больного (г|2=0,108) вносит согласованная работа заведующего отделением и лечащего врача (при этом вклад заведующего выше), а также удовлетворенность работой медицинских сестер (г|2=0,046) и помощников врачей - клинических ординаторов и интернов (г|2=0,043).

2. Имеется связь между числом больных с разной степенью удовлетворенности работой отделения и числом больных, указывающих на значительный материальный ущерб вследствие болезни (С = 0,36; р < 0,05). Число последних нарастает по мере повышения степени удовлетворенности.

3. Показатели конфликтности в диаде «врач - больной», рассчитанные при использовании методики «Идеальный - реальный врач», и такие характеристики, как внимательность и терпеливость, связаны с клиническим эффектом и вместе формируют единую констелляцию признаков, определяющих успешность врача и его рейтинг в глазах пациента.

4. У большинства (69,7%) больных зарегистрированы патологические типы отношения к болезни. Наилучшие результаты лечения зарегистрированы при эргопатическом, наихудшие - при сенситивном типе реагирования на болезнь. В процессе лечения больных достоверно снижается величина агрессивных тенденций, определяемая по сумме паранойяльной и дисфорической составляющих профиля отношения к болезни по методике ТОБОЛ.

5. Успешность врача в достижении клинического эффекта соотносится с большей частотой уменьшения ипохондрической составляющей в профиле отношения к болезни у леченных им пациентов: количество больных со снижением уровня ипохондрии выше у врачей с лучшими результатами лечения (р = 0,94; р = 0,004)

6. Ведущими фигурами среди значимых лиц социального окружения больных, госпитализированных в ревматологическое отделение, определенных с помощью «метода корреляционных ранговых решеток с жестко заданными конструктами», являются лечащий врач, а также другие медицинские работники, которые при моделировании ряда ситуаций (характеризующих эмпатию и информационную работу с больным) опережают по значимости других социально значимых лиц, включая родственников. В то же время, фигуры, стоящие в конце рейтингового списка, также значимы для достижения конечного результата: установлена связь успешности врача и рангового места такой фигуры, как сосед по палате, в конструкте, характеризующем понимание и сочувствие (р = 0,90; р = 0,037).

7. По степени эмоциональной приемлемости, определяемой с помощью цветового теста отношений, выявлен высокий рейтинг среднего медицинского персонала, а. средние дистанции и ранговые места лечащих ревматологов среди других лиц социального окружения, по оценкам их пациентов, значительно различаются, однако, связи с успешностью терапии не установлено.

8. Повышение активности больного в образовательном процессе путем самостоятельного изучения информационных материалов с последующим обсуждением и комментариями а также дополнительное привлечение среднего медицинского персонала к этому процессу способствует достижению лучшего результата лечения

9. Клинический эффект, достигаемый врачом, тесно связан с его реальной проводимой информационной работой и готовностью к сотрудничеству с больным (р = 0,97; р = 0,001), но не связан с выраженностью его эмоциональных реакций, связанных с состоянием больного (р = 0,03).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использовать оценку степени удовлетворенности медицинским персоналом ревматологического отделения и показатели конфликтности в диаде «врач - больной» как критерии качества работы отделения в целом и врачебного состава в частности.

2. При работе с больным использовать диагностику типа отношения к болезни с целью ее корреции при дезадаптивных вариантах реагирования на болезнь.

3. Оптимизировать образовательную работу с больным путем повышения активности пациента (самостоятельное изучением информационных материалов с последующим собеседованием с лечащим врачом) и привлечения к этой работе медицинских сестер, имеющих авторитет и соответствующие коммуникативные данные