Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Организационные и клинико-эпидемиологические основы превентивной ревматологии

ШНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ

ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЯРОСЛАВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ

АКАДЕМИЯ

Р Г Б ПС

- 6 -995 На правах рукописи

ДОРОШЕНКО Юрий Александрович

УДК 616-002.77.001.8-084

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ПРЕВЕНТИВНОЙ РЕВМАТОЛОГИИ

14.00.39 - ревматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ЯРОСЛАВЛЬ - 1995

Работа выполнена в Оренбургской государственной медицинской академии.

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор В.В.Багирова доктор медицинских наук, профессор Л.И.Беневоленска*

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Н.И.Коршунов доктор медицинских наук, профессор В.П.Крикунов доктор медицинских наук, профессор В.М.Шамарин

Ведущее учреждение - Институт ревматологии РАМН Защита состоится 1995 г. в 14 часов

' ■■ Ч_^ ■/-" 11

на заседании специализированного Совета Д 084.32.01 Ярославской государственной медицинской академии (Россия 155000, Ярославль, ул.Революционная, 5)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ярославской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан

1995г.

/

Ученый секретарь специализированного совета доцент А.А.Зотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Ревматические заболевания (РЗ), насчитывающие в настоящее время более 100 нозологических форм, являют собой сложную медико-социальную проблему (К.Лейстнер, Г.Вессель, 1981; Г.П.Матвейков, 1983; В.А.Насонова и соавт., 1990, 1991, 1993, 1994). Их можно охарактеризовать несколькими феноменами.

Во - первых, РЗ - одни из самых древних болезней на земле (А.Ленгвинат, 1979; H.Tichy, 1959).

Во - вторых, на сегодня это одни из самых распространенных заболеваний в мире. По данным национального исследования, проведенного в США, РЗ по распространенности занимают 2-е место среди хронических болезней взрослого населения после артериальной гипертонии. Так, в начале 80-х годов различными артритами в США страдало более 35 млн. человек, или 15% от общей популяции страны (В.А.Насонова, О.М.Фоломеева, 1991). Проведенные в эти же годы эпидемиологические исследования в СССР показали, что только 5-ю основными РЗ (ревматизм, ревматоидный артрит, остеоартроз, анкилозирующий спондилоартрит и подагра) было поражено 8,5% взрослого (старше 15 лет) городского населения страны, или почти 22 млн. человек (Л.И.Беневоленская, М.М.Бржезовский, 1988). По данным ВОЗ, больные с данной патологией составляют 12-25% всех лиц, обращающихся за помощью в медицинские учреждения и около 5% пациентов, получающих лечение в стационаре (WHO Report, 1979).

В - третьих, поражая преимущественно лиц молодого трудоспособного возраста, РЗ не только наносят ощутимый удар по экономике и производительному потенциалу каждой нации, но и требуют постоянного лечения, наблюдения, реабилитации, что, в свою очередь, делает их крайне дорогостоящими (И.Лич,1983). В США ежегодные экономические

потери в связи с РЗ превышают 21 млрд. долларов, что эквивалентно 1% общего национального продукта. В России же денежные потери государства только за счет выплаты пособий по временной нетрудоспособности из-за РЗ превышают 29,6 млрд. рублей в год - по курсу 1992г. (В.А.Насонова и соавт., 1993).

И, наконец, РЗ - это тяжелейшие психотравмирующие и рано физически инвалидизирующие недуги человека. В США около 7 млн. человек имеют ограниченную в той или иной степени трудоспособность в связи с РЗ, а более 1 млн. -тяжелые инвалиды (В.А. Насонова, О.М.Фоломеева, 1991). В России в структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности РЗ занимают 2-3 место, а среди причин инвалидности - 3-4 место (Е.Н.Максакова и соавт., 1980; А.Ю.Болотина и соавт., 1983; А.М.Карякин, Е.Е.Михайлов, 1990; В.А.Насонова и соавт., 1990, 1991; О.М.Фоломеева и соавт., 1994).

Несмотря на вышеперечисленное, многими руководителями органов и учреждений здравоохранения, администрациями предприятий и организаций, самим населением явно не дооценивается медико-социальное значение ревматических заболеваний, в связи с чем не только не усиливается ревматологическая служба страны и регионов, а, наоборот, наметились отчетливые тенденции к разрушению достигнутого ранее (В.А.Насонова, О.М.Фоломеева, 1991).

Ученые же всего мира, понимая важность проблемы, в последние годы прилагают значительные усилия по изучению этиологии, патогенеза РЗ, совершенствованию диагностики их, разработке новых медикаментозных и немедикаментозных методов лечения. Однако, несмотря ни на что, пока не удается сдержать повсеместный рост этих тяжелейших недугов человека (В.А.Насонова, 1994; Р.КЛаикка и соавт., 1982; К^еуегэ и соавт., 1982, 1983). Более того, сегодня меняется профиль ревматологической заболеваемости в сторону примата болезней суставов, в происхождении которых немаловажное значение имеют факторы внешней среды (М.Г.Астапенко и соавт.,1975; В.Н.Анохин, 1983;

К.Сеитнепесов, 1985; Л.И.Беневоленская и соавт., 1986; В.Н.Ходырев, 1986; В.А.Бобков и соавт., 1988, 1989; В.В.Багирова и соавт., 1991; В.В.Попов, 1994).

Вот почему приоритетным направлением развития современной ревматологии следует считать разработку комплексных многофакторных программ первичной профилактики РЗ, особенно дегенеративного генеза. Основополагающими в этом смысле являются эпидемиологические исследования, результаты которых служат базисом для развития и более эффективного функционирования ревматологической службы (Л.И.Беневоленская, М.М.Бржезовский, 1988).

На важность дальнейшего изучения эпидемиологии, идентификации факторов риска РЗ, санитарного просвещения населения и социальных последствий данных болезней указывает в своем последнем докладе и научная группа ВОЗ по ревматическим заболеваниям (Доклад Научной группы ВОЗ, 1993).

В ряде отечественных исследований последних лет убедительно показано, что РЗ, и прежде всего дегенеративной природы, «концентрируются» среди работников на определенных производствах. Это касается, в основном, промышленных предприятий, где выявлены производственно-профессиональные факторы, способствующие возникновению и развитию РЗ (В.Н.Ходырев, 1986; Л.В.Титова, 1989; А.Н.Карякин, Е.Е.Михайлов, 1990; Т.В.Бехтер, 1991; О.Б.Ершова, 1992; В.В.Попов, 1994).

Методически унифицированное эпидемиологическое изучение РЗ у работников сельского хозяйства, доминирующего в экономике многих регионов России, ранее не проводилось. Имеются лишь разрозненные сведения об отдельных РЗ у жителей села, не позволяющие сформировать цельное представление о ситуации с данными заболеваниями среди работников агропромышленного комплекса (А.Дашкявичус и соавт., 1981,1982,1985; О.Ю.Воскресенский и соавт., 1991; Г.А.Кайсаров, 1993).

Вместе с тем именно сельская ревматологическая

служба, являющаяся, на наш взгляд, наиболее слабым звеном во всей системе оказания специализированной медицинской помощи больным ревматологического профиля, нуждается в серьезной перестройке. Это касается как структурной реорганизации ее с увеличением или перераспределением сил и средств, так и коренного улучшения подготовки врачей различных специальностей в области ревматологии и повышения санитарной культуры населения, в первую очередь подростков,и тех, кто занят в основных сельскохозяйственных профессиях.

Таким образом, имеется насущная необходимость разработки основ превентивной ревматологии, способных вывести ее из «терапевтического тупика» (В.А.Насонова, 1986). Более того, возможные профилактические программы должны быть доступными, экономически рентабельными, обращенными к конкретной личности, максимально приближенными к производству и осуществляемыми всеми заинтересованными сторонами, как то - государством, предприятиями, семьей, конкретным человеком.

Переход отечественного здравоохранения к страховой медицине требует незамедлительных решений вышеназванных проблем в уже изменившихся экономических условиях.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

С учетом вышеизложенного была сформулирована цель исследования: на основе комплексного изучения эпидемиологии ревматических заболеваний среди различных профессиональных групп и категорий сельского и городского населения, выявления исторических и современных тенденций и особенностей развития ревматологической службы и оказания специализированной медицинской помощи обосновать возможность первичной профилактики основных РЗ и снижения общественных экономических затрат из-за данной группы болезней.

Для достижения цели исследования поставлены следующие задачи:

1. На основе анализа доступных официальных документов и литературных источников определить основные исторические этапы и выявить ведущие тенденции развития отечественной ревматологии.

2. Используя данные официальной статистики и медицинскую документацию, определить некоторые закономерности формирования временной нетрудоспособности, инвалидизации, смертности и госпитальной летальности. Обосновать, таким образом, социально-экономическую значимость РЗ для современного общества в целом и конкретных производств (сельское хозяйство, машиностроительная и химическая промышленность).

3. Разработать способ оценки дополнительного экономического ущерба, наносимого производству, в связи со снижением производительности труда работающих больных ревматическими заболеваниями.

4. С учетом преобладания в экономике Оренбургской области аграрного сектора и отсутствия аналогов в литературе изучить распространенность, структуру и клинические особенности РЗ преимущественно среди представителей основных сельскохозяйственных профессий (механизаторов, животноводов, доярок) одного из сельских территориальных районов.

5. Определить и в отдельных случаях количественно оценить роль производственно-профессиональных факторов (факторов риска), способствующих возникновению и неблагоприятному течению РЗ в изучаемых организованных микропопуляциях. Выделить наиболее угрожаемые в отношении возникновения РЗ профессиональные категории работников. Сформулировать признаки «производственной» ревматологии.

6. Установить распространенность и структуру РЗ среди сель ских подростков, создать банк данных о состоянии у них опорно-двигательного аппарата.

7. Проанализировать современное состояние специализированной (ревматологической) помощи

населению. Определить особенности функционирования ревматологической службы в условиях перехода здравоохранения к бюджетно-страховой медицине.

8. Изучить уровень информированности врачей в области ревматологии и знания больными основ первичной профилактики и социальных последствий РЗ.

9. Определить содержание понятия «бытовая ревматология» и разработать рекомендации для широких слоев населения по первичной и вторичной профилактике основных РЗ, осуществление которых возможно на бытовом (личном, семейном) уровне.

10. Разработать эффективные и экономически рентабельные схемы и этапы оказания специализированной лечебно-профилактической помощи больным ревматологического профиля с максимальным приближением ее к производственным условиям.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые на основе анализа различных официальных документов и литературных источников определены исторические этапы и ведущие тенденции развития отечественной ревматологии, начиная с середины XIX века и до настоящего времени.

Дан критический анализ современного состояния ревматологической службы страны и региона. Показано наличие прямой связи между силами, средствами и уровнем организации ее и показателями заболеваемости РЗ.

Впервые определено место ревмослужбы, ее цели и задачи в условиях перехода здравоохранения к бюджетно-страховой медицине. Выработаны рекомендации по изменению форм и методов оказания специализированной помощи больным ревматологического профиля, внесены предложения по структурным изменениям ревматологической службы для более эффективного функционирования ее в новых экономических условиях.

Разработаны организационно-методические принципы

современной ревматологии как важнейшей отрасли отечественной медицинской науки и практики: приоритет первичной профилактики РЗ; переориентация на примат суставной патологии; профилизация врачей различных специальностей в области ревматологии; персонализация -индивидуальный подход к лечебно-диагностическому процессу при возникновении конкретного страхового случая; просвещение работающего и неработающего населения в области «производственной» и «бытовой» ревматологии.

Впервые с помощью стандартной методики, используя унифицированные диагностические критерии, определены распространенность, структура, факторы риска возникновения и неблагоприятного течения РЗ среди различных возрастно-половых и профессиональных групп работников сельского хозяйства.

При анализе показателей временной нетрудоспособности, инвалидности, смертности и госпитальной летальности обосновано медико-экономическое общенациональное значение РЗ. Впервые предложен способ оценки дополнительных общественных экономических затрат, обусловленных снижением производительности труда у работающих больных ревматическими заболеваниями.

Результаты проведенного комплексного клинико-эпидемиологического и социологического исследования, экспертного анализа создают основу для более интенсивного развития профилактического направления в отечественной ревматологии в тесной интеграции с профилактикой других хронических неинфекционных заболеваний.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Проведенное исследование расширило представления об эпидемиологии РЗ (их распространенности, структуре, факторах риска возникновения), в первую очередь, у работников сельского хозяйства, машиностроительной и химической промышленности, где отмечена «концентрация» больных данного профиля, превышающая популяционную в

5-6 раз.

Это, в свою очередь, дало возможность внести ряд предложений и рекомендаций медицинского и социального характера, позволивших в группе «вмешательства» добиться как социального (снижение уровня временной нетрудоспособности), так и медицинского (стабилизация и/ или замедление прогрессирования патологического процесса) эффектов. Причем осуществление сего стало возможным преимущественно за счет совершенствования организации специализированной медицинской помощи с максимальным приближением ее к производству, изменения некоторых технологических процессов, улучшения информированности врачей в области ревматологии и повышения санитарной культуры населения. Данные меры практически не потребовали дополнительных денежных инвестиций и оказались вполне рентабельными для предприятий.

Полученные данные легли в основу Программы совместной работы ученых медицинского института с органами практического здравоохранения по усилению профилактики заболеваний и улучшению здоровья населения Оренбургской области с 1991 по 2005 годы (по разделу «Ревматология»), а также Решения N 8 Коллегии отдела здравоохранения Администрации Оренбургской области от 26 августа 1994г. " О состоянии ревматологической помощи населению области".

По материалам исследования подготовлены и опубликованы:

- информационные письма для врачей «Технология лечебно-диагностического и профилактического процесса при остеоартрозе» (1989,1995г.г.);

- научно-популярная брошюра для широкого круга читателей «Бытовая ревматология»: в шутку и всерьез» (1995

г.);

- производственные записки для руководителей органов и учреждений здравоохранения, администраций исследуемых предприятий (1990г.).

Во всех этих материалах содержатся сведения,

установленные в ходе исследования, о распространенности основных РЗ, факторах риска их возникновения, даются рекомендации по организации лечебно-профилактического процесса как на общественном (производство), так и бытовом уровнях.

В мае 1993 года в г.Оренбурге согласно Указания МЗ РФ проведено рабочее совещание главных ревматологов административных территорий Российской Федерации с целью координации деятельности ревматологической службы, разработки ее организационных принципов в условиях перехода к страховой медицине. На Совещании нами был представлен доклад на тему «Ревматические заболевания как национальная медико-экономическая проблема».

В настоящее время расширена учебная программа по ревматологии для слушателей на кафедре терапии факультета усовершенствования врачей Оренбургской государственной медицинской академии. Согласно Решения Коллегии отдела здравоохранения Администрации области на кафедре терапии ФУВ вводится специальный цикл усовершенствования по ревматологии для врачей различных специальностей. Программа цикла, помимо клинико-теоретических сведений о РЗ, ориентирована также на приоритет первичной, вторичной и третичной профилактики РЗ на основе знаний эпидемиологии их, закономерностей развития временной нетрудоспособности и инвалидизации больных данного профиля, совершенствования специализированной медицинской помощи.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Исторические этапы и тенденции развития отечественной ревматологии.

2. Социально-экономическое значение РЗ для современного общества в целом и конкретных производств. Способ определения дополнительных экономических затрат, обусловленных снижением производительности труда работающих больных РЗ.

3. Необходимость структурного и качественного совершенствования ревматологической службы страны и

региона в условиях перехода к страховой медицине.

4. Организационно-методические принципы современной ревматологии как приоритетной отрасли национальной медицинской науки и практики.

5. Обоснование правомочности существования,как прикладных понятий, «производственной»и «бытовой» ревматологий, на уровне которых должны осуществляться превентивные мероприятия.

6. Эпидемиология РЗ (распространенность, структура, факторы риска) среди работников сельского хозяйства.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на пленумах Всероссийского научного общества ревматологов (Сочи, 1989; Архангельск, 1990), Всесоюзном рабочем совещании по эпидемиологии РЗ (Павлодар, 1989), областных научно-практических конференциях: «Новые подходы к оценке реактивности организма» (Оренбург, 1989), физиотерапевтов (Оренбург, 1989), профпатологов (Оренбург, 1990), ревматологов (Оренбург, 1990), терапевтов (1992), VII и VIII зональных конференциях «Медико-биологические и экологические проблемы развития Севера» (Архангельск, 1990, 1992), конференциях молодых ученых Оренбургского медицинского института (1990, 1991, 1992, 1993, 1994), IV Всесоюзном съезде ревматологов (Минск, 1991), 1-ом съезде ревматологов России (Оренбург, 1993), рабочем совещании главных ревматологов административных территорий Российской Федерации (Оренбург, 1993), 1-ом Национальном конгрессе по профилактической медицине (Санкт-Петербург, 1994), региональной конференции молодых ученых Урала и Поволжья, Посвященной 250-летию Оренбургской губернии и бО-летию образования Оренбургской области (Оренбург, 1994), Юбилейной научной сессии, посвященной 50-летию Оренбургского государственного медицинского института (Оренбург, 1994).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 54 научных работы, 2 информационных письма и I научно-популярная брошюра.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация представляет собой 476 стр. машинописного текста и состоит из введения, 9 глав (9-ая -заключение), выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 271 источников на русском и 84 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 71 рисунками, содержит 83 таблицы и 17 приложений.

Работа выполнена на базе кафедры терапии N 2 (заведующая - проф. В.В.Багирова) Оренбургской государственной медицинской академии (ректор - проф. С.А.Павловичев) при участии врачей Оренбургской областной клинической больницы (главный врач -В.И.Войнов) и Саракташской ЦРБ (главный врач -О.И.Белозеров). Работа является фрагментом раздела «Эпидемиология ревматических болезней на промышленных предприятиях» (руководитель - проф. Л.И.Беневоленская) общенациональной программы «Научные основы борьбы с ревматическими заболеваниями», разработанной в НИИ Ревматологии РАМН (директор - академик РАМН В.А.Насонова).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Многоцелевое комплексное обследование предусматривало изучение клинико - эпидемиологических аспектов РЗ среди организованных производственных коллективов. При этом анализировались основные показатели состояния здоровья населения: распространенность заболеваемость по обращаемости, нетрудоспособность, смертность, больничная летальность, а также выделение факторов риска возникновения и неблагоприятного течения

РЗ.

При помощи стандартных методов исследования (одномоментное эпидемиологическое обследование, когортное, ретроспективное исследование, "случай -контроль" и др.), единых карт сбора информации, с использованием унифицированных диагностических критериев РЗ, разработанных и рекомендованных Институтом ревматологии РАМН, изучена эпидемиология РЗ на двух промышленных предприятиях г.Оренбурга (машиностроительном и химическом), и впервые среди работников сельского хозяйства (рисунок 1).

Рис. 1. Общая профессиональная характеристика обследованных работников сельского хозяйства и промышленности.

В связи с достаточным количеством публикаций по эпидемиологии РЗ на промышленных предприятиях, считаем

целесообразным здесь и далее освещать наши исследования на примере сельского региона - как наиболее приоритетного фрагмента работы.

Началу сплошного массового обследования репрезентативных групп населения предшествовал подготовительный период. Выбор заводов, района, цели и задачи исследования были согласованы с отделом здравоохранения Администрации Оренбургской области, Администрацией Саракташского района, руководством Саракташской ЦРБ, районной санитарно-эпидемиологической станции, 18 колхозов и совхозов. Подготовлен совместный приказ областного отдела здравоохранения и медицинского института N1136/481 от 21.12.87 «Об организации эпидемиологических исследований в Саракташском районе». Основными исполнителями являлись сотрудники кафедры внутренних болезней N2 (руководитель - профессор В.В.Багирова) медицинского института. В осмотрах работников сельского хозяйства участвовали врачи Саракташской ЦРБ, в стационарном лечении - ревматологи специализированного отделения областной клинической больницы (ОКБ). На подготовительном этапе проводилась разъяснительная работа среди сельского населения района, для чего использовались местное радио, районная газета, непосредственные встречи и беседы с жителями. С врачами Саракташской ЦРБ проведен семинар по проблеме своевременной диагностики, методам обследования и лечения РЗ.

Выезды специалистов были приурочены к ежегодным медицинским профилактическим осмотрам декретированных контингентов работников сельского хозяйства вначале согласно приказу N 700, позднее - N 555 от 29.09.89г. МЗ СССР. При первом осмотре выставлялся предварительный диагноз, который в последующем верифицировался при рентгенологическом и лабораторном исследованиях в Саракташской ЦРБ,а в сложных случаях в поликлинике и стационаре ОКБ. Дополнительно к существующему специализированному консультативному приему штатного ревматолога поликлиники ОКБ 3 дня в неделю осуществлялся

прием жителей Саракташского района высококвалифицированными специалистами (профессором, доцентами, ассистентами кафедры). Считаем своим долгом выразить глубокую благодарность главному врачу областной клинической больницы Народному врачу СССР, Заслуженному врачу России В.И. Войнову за оказанную помощь в проведении эпидемиологических исследований в районе.

Для исследования эпидемиологии ревматических заболеваний и влияния факторов внешней и внутренней среды на ее уровень были использованы две анкеты, разработанные в отделе эпидемиологии и генетики Института Ревматологии РАМН (зав.- профессор Л.И.Беневоленская) и адаптированные нами с учетом сельских условий труда и быта: скрининг-анкета N1 и анкета N2 для углубленного обследования лиц, отобранных с помощью первой анкеты. Обследования по анкете N2 завершалось установлением диагноза заболевания, который, как правило, выносился решением комиссии квалифицированных ревматологов.

В качестве диагностических критериев РЗ нами были использованы:

- диагностические критерии OA, разработанные и апробированные в НИИ Ревматологии РАМН (М.М.Бржезовский и соавт., 1983; В.В.Подчалимова, 1984; Л.И.Беневоленская, М.М.Бржезовский, 1988);

- диагностические критерии ревматизма Киселя-Джонса-Нестерова (ревматизм и ревматическая болезнь сердца, 1989; American heart association, 1984) и критерии ревматизма, разработанные в НИИ Ревматологии РАМН (Л.И.Беневоленская и соавт., 1975);

- диагностические критерии РА и АС для эпидемиологических исследований (Нью-Йорк, 1966);

- диагностические критерии подагры, также разработанные и апробированные в НИИ Ревматологии РАМН (Л.И.Беневоленская и соавт; 1985; М.М.Бржезовский и соавт., 1983; 1985);

- критерии диагностики ревматических заболеваний

мягких тканей, разработанные М.Г.Астапенко и П.С. Эрялис (1985).

Следует отметить, что для проведения сравнительного статистического анализа и определения факторов риска анкета N2 заполнялась и на контрольную группу здоровых лиц. Степень связи между наличием определенного фактора и вероятностью заболевания определяли вычислением относительного риска. Относительный риск (ОР) определяется как частное от деления показателя заболеваемости (риска) лиц, подвергающихся действию изучаемого фактора, на аналогичный показатель для лиц, не подвергающихся его воздействию (В.В.Двойрин, 1975).

Кроме вышеперечисленного нами:

1. В хронологическом порядке, начиная с средины XIX века изучена доступная историческая литература по проблемам ревматизма и ревматологии, приказы МЗ СССР, РСФСР, решения Коллегии МЗ РФ по вопросам организации специализированной медицинской помощи и развития ревматологической службы.

2. "Закон о медицинском страховании граждан РСФСР" (1991) и ряд Постановлений Правительства РФ по организации медицинского страхования.

3. Для изучения показателей ВН в связи с РЗ в динамике за определенные годы производилась выкопировка данных из больничных листов на специальные фишки, анализировалась официальная отчетная форма ВН 16. Обработка материала шла по методике Н.В.Догле и А.Я.Юркевича (1984).

4. Изучались статистические талоны первичных инвалидов и медицинские дела инвалидов вследствие РЗ и других заболеваний в областной ВТЭК и отделе социального обеспечения Саракташского района. Анализ первичной инвалидности и контингента инвалидов проводился согласно рекомендациям В.А.Нестерова (1977).

5. Изучение заболеваемости РЗ и другими заболеваниями по обращаемости в Оренбургской области, г.Оренбурге и Саракташском районе произведено по

материалам областного статистического управления.

6. Анализ смертности от ревматического поражения сердца также осуществлялся по предоставленной за ряд лет областным статистическим управлением статистической форме N 5, лист 3, строки 84,85.'

7.Госпитальная летальность изучалась по разработанным нами картам, при этом использовались архивные материалы Оренбургской областной клинической больницы.

8.Для изучения эпидемиологии РЗ и состояния опорно-двигательного аппарата у сельских подростков разработаны соответствующие анкеты.

9.Социологический опрос больных и инвалидов в связи с РЗ, уровень информированности врачей в области ревматологии производился по специальным оригинальным анкетам.

10.Состояние ревматологической службы и уровень оказания специализированной медицинской помощи населению анализировались также по отчетам и справкам главных специалистов (терапевта, ревматолога) отдела здравоохранения Администрации области.

Для разработки этапов оказания лечебно-диагностической и профилактической помощи работникам сельского хозяйства в связи с РЗ в течении ряда лет проводилось проспективное наблюдение за группами «вмешательства» и контролем.

Статистическая обработка полученных показателей осуществлялась на ЭВМ серии IBM 486DX2 в отделе информатики и прогнозирования (руководитель -А.В.Машкин) страховой медицинской компании «Апрель», г.Оренбург (генеральный директор В.И.Рак)

Использовался метод вариационной статистики.При этом вычислялись: среднее арифметическое (М),среднее квадратичное отклонение( а), средняя квадратичная ошибка (ш),коэффициент Стьюдента(1;) с последующим нахождением уровня достоверности различий (р).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Ревматологию в настоящее время следует рассматривать как приоритетную научно-практическую дисциплину и отрасль национального здравоохранения.

В своем развитии она прошла длительный и плодотворный путь. На основании результатов анализа доступных исторических материалов, документов, литературных публикаций и собственных представлений в истории отечественной ревматологии как медицинской науки и отрасли здравоохранения условно можно выделить следующие этапы:

Первый - с середины XIX века до конца 20-х годов нашего столетия. Характеризуется выдающимся вкладом русских ученых в современное понимание преимущественно ревматизма как системного заболевания, основанное на клинико-морфологических исследованиях.

Второй - с конца 20-х годов до начала Великой Отечественной войны. Это период создания национального антиревматического комитета, обеспечившего плановую организационную работу по борьбе с ревматизмом и другими РЗ с учетом профессиональных и бытовых факторов их развития и неблагоприятного течения. Создание материальной и правовой базы для государственной ревмослужбы.

Третий - с послевоенного времени (1946г.) до 1979 года. Создание государственной кардиоревматической службы, обеспечившей эффективную лечебную, профилактическую, фундаментальную научную и организационно-методическую работу по проблемам ревматизма, других ревматических и сердечно-сосудистых заболеваний.

Четвертый-с 1979 по 1993 год. Выделение ревматологии как самостоятельной отрасли медицинской науки и здравоохранения. Дальнейшее совершенствование организационной структуры и специализация ревмослужбы. Углубленное изучение причин и механизмов развития РЗ с акцентом на болезни суставов и позвоночника, ДБСТ, васкулитов и других РЗ. Период интенсивных

эпидемиологических исследований, научно обосновавших принципы превентивной ревматологии.

Пятый с 1993 года... Будет характеризоваться функционированием ревмослужбы в условиях обязательного медицинского страхования, конечной целью которого является снижение общего уровня заболеваемости РЗ, временной, стойкой нетрудоспособности и экономических потерь при них за счет внедрения эффективных социально-рентабельных программ первичной профилактики РЗ на уровне популяции и в условиях конкретных производств.

Весь путь развития отечественной ревматологии, ревматологической службы и успехи, достигнутые ими, отражают две неуклонные тенденции.

Первая из них направлена на специализацию медицинской помощи больным ревматологического профиля.

Вторая убедительно показывает, что все развитие службы шло в направлении научно обоснованной профилактики сначала ревматизма, а затем и других РЗ, с широким привлечением ученых, врачебной общественности и населения.

Будущее ревматологии в динамичном развитии и совершенствовании обеих этих тенденций в условиях бюджетно-страховой медицины.

За исторически короткий период времени изменился профиль общей патологии человека. «Лидирующие позиции» заняли теперь хронические неинфекционные заболевания.

Ревматические болезни не явились в этом смысле исключением и «заслужили» свое место в ряду «болезней цивилизации» (рисунок 2). Они характеризуются высоким уровнем заболеваемости, смертности, временной и стойкой нетрудоспособности. Причем касается это в основном лиц молодого и творчески активного возраста.

Ревматические заболевания не только выводят из строя лиц производительного возраста, но и снижают производительность труда и тех, кто временно еще сохраняет трудоспособность. Формула по расчету «скрытых экономических потерь» вследствии снижения производительности труда

работающих больных приводятся нами в разделе «Практические рекомендации».

Профиль (тип) общей патологии

Эпидемический (инфекционный)

Почти до середины XX века

- оспа

- чума

- лепра

- дифтерия

- капера

- малярия

- полиомиелит

- столбняк

- тифы

Критерии

т

Высокая заболеваемость

Высокая смертность

Высокий уровень ВН

Частая инвалндизадия

Заболевание в трудоспособном возрасте

Этиологическая связь со средовымн факторами

Значительный эдономическии ущерб

\

>

Неэпидемический (неинфекционный)

Последние 30-40 лет

• сердечно-сосудистые заболевания

■ онкопатслогия

■ бронхолегочные забо левання

психические болезни эндокринные заболевания

• аллергия

■ производственные травмы

Т ?_

(Ревматические заболевания Рис. 2. Место ревматических заболеваний в общей патологии

Болезни ревматического круга, как правило, носят хронический неуклонно прогрессирующий характер. Это требует, в свою очередь, дорогостоящего и длительного лечения и реабилитации больных. Что вкупе с невоспроизведенным национальным продуктом вследствие нетрудоспособности и/или смертности наносит огромный экономический ущерб государству и конкретному производству (рисунок 3).

Рис. 3.

i. Ревматические заболевания - кек фактор егсяоинческой д&стйбилнзацнн.

На промышленных предприятиях и в сельском хозяйстве происходит накопление больных с РЗ (таблица 1, 2, 3). Причем ведущей причиной этого является участие производственно-профессиональных факторов (факторов риска) в генезе многих РЗ, особенно дегенеративного характера.

На наш взгляд, право на существование имеет "производственная ревматология " со следующими характерными для нее чертами:

- значительная «концентрация» больных ревматологического профиля, превышающая популяционную в 5-6 раз, на определенных производствах;

этиологическая связь ряда РЗ, особенно дегенеративных, с производственно-профессиональными факторами;

- зависимость клинических проявлений РЗ от профессиональной принадлежности больных;

- проведение профилактической работы среди профессиональных групп риска в отношении РЗ на основе борьбы с производственно-профессиональными факторами, способствующими возникновению РЗ;

- огромный материальный ущерб, причиняемый производству вследствие нетрудоспособности и снижения производительности труда работающих больных РЗ;

- необходимость максимального приближения диагностического процесса и лечебно-профилактических мероприятий к работающему, осуществление ряда из них без отрыва от производства (рисунок 4,5);

- наконец, сам факт поражения ревматическими заболеваниями лиц молодого трудоспособного возраста подчеркивает «производственный» характер патологии.

Таким образом, «производственная ревматология» -раздел ревматологии, изучающий эпидемиологию РЗ (распространенность, структуру, производственно-профессиональные факторы риска, нетрудоспособность), особенности клинических проявлений и организацию лечебно-

N> S)

Таблица 1

Раагростравешость регматаческих лболенаннй срцци основных профессионалышх групп работников наш кностроитсльяого ироюводства

N Показателя Bwixi обследовано (п—1580) Мужчины (п=956) Женщины (п=624)

Профегсиоияльные абсолютное число абсолютное число абсолютное число

группы обследо- выявлен- ИП. % ибследо- выявлен- ИИ, V. обследо- выявлен- ИП, %

ванных ных бол. еанкых ных боя. ванных ных боя.

1 Рабочие 1009 382 37,Х6 760 279 36,71 249 103 41,37

2 С'лужицие (ИТР) 571 165 28,37 Î 96 43 21.94 375 119 31,5$

В«го 1580 544 34.43 956 322 33,68 624 222 35,58

Таблиц» 2

Ршфомраненность ревматически! заболевауий среди основных профессиональных групп работншспв химического производства

Показатели Всею обедедоцано (п=2289) Мужчины (п=897) Женщины (п= 1392)

т Профессиональные труппы абсолютное число ИП, % абсолютное таою ИП, % 45.97 абсолютное число ИП, %

обследованных выявленных бол. обследо-j выялея-вшных ; них бол. обследованных вшвлея-них боа.

Химическое протводстго в сочетании с физическим характером труда 1418 633 44,64 472 217 946 416 43,97

2 Физический труд бея химических вредностей SS0 159 28,99 370 112 30,39 1S0 47 26,21)

3 ИТР- преимущественно умственный труд 321 54 16,82 j 55 j 9 16,36 266 45 16.92 j

Таблица 3

Распространенность и структура ревматических заболеваний сриш рзботшпссю сельского хозяцегаа

N PjGpiflta класснф. 1 Зз&ялсвашя Всс обследованные (и=3825) Мужчины (11= =2273) Жешципи (п= 1552)

лятурн абс. ч ЭП,% абс. ч ип,% ЭП,% абс. ч ИИ, «л ЗГ1Д

; 1 X Ocrera pipnj 1396 36,50 88,64 743 32,6» 91,17 653 42.10 5,93

; : Х11Г Болезни »несустявныл мяплх тканей 57 1,48 3,62 17 0.75 2,09 40 2,58 5,26

3 I Pe«w»TKi« 37 0,96 2,35 13 0,57 1,60 24 1,55 3,16

4 IV Рсвидгоилний артрит 25 0.65 1.60 3 1,13 0.37 22 1,42 2.90

5 vii-zo Болииь Рейтера 14 0,36 0.89 14 0.62 1.72 0 0 0

6 IX-I.O Псдщр» 12 ОДО 0,76 10 0,44 1,23 2 0,13 0,26

7 Vll-1.0 Пспрширксгай aprpwr 7 0,18 0,44 4 0,1Я 0,49 3 0.19 0,40

S VI Анхишхшрушцин сповдилаартрш: 5 0,13 0J2 5 0,22 0,61 V 0 0

9 VIIT-2.3 Реактииный артрит 5 0,13 0.32 1 0.04 0.12 4 0,26 0,53

10 XII-3J Сицдром ШКрНОбйЛЬНОСТИ 3 0.08 0,19 ] 0,04 0.12 2 0.13 0,26

11 11-8.0 Сшщром Тише 2 0.06 0.13 I 0.04 0,12 1 0.06 0.13

12 ХШ-4.1 Узло»атю1 эригааи 2 0.06 0.13 0 0 0 2 0,13 0.26

13 Vll-lO Apipvrr при гаслецифичссюк хзвеимои калите 2 0,06 0,13 1 0,04 0,12 1 0,06 0,13

14 Vlll-I.l Бруцеллез 1 0,03 0,06 0 0 0 1 0,06 0,13

S 15 Xll-4.5 Лртропатия ори гкпотериозе 1 0,03 0,06 0 0 0 1 0,06 0,13

16 Xll-4.1 Артропатия ори сахарном диабете 1 11,0.1 0,06 0 0 0 1 0,06 0,13

17 XI1-3.1 Синдром Марфина 1 0,03 0,06 1 0,04 0,12 0 0 0

1В | X1V-3.1 Остсихощроштих 1 0,03 0,06 1 0,04 0,12 0 0 0

19 III-J.I Геморрагический ааскриг 1 и,03 0,06 0 0 0 1 0,06 0,13

20 i 11-1.0 Систешвя красная аолчиика 1 0,03 0.06 0 0 0 1 0,06 0,1.i

21 11-2.0 Сястшнав гелерпдеркшя 1 0,03 0,06 0 0 0 1 0,06 0,13

1ИСВГО (1-21) 1575 41.19 100 815 35,85 100 760 48,97 100

ю ы

ь>

Таблиц» 4

Частота встречаемости прйнводстЕВДКо-профешюлалшш факторов -факторов риска возникновения ОА у работников сельского хозяйства.

Производств еняо-профег'еипна.и-ныс факторы риска Метаигоаторы 11=1271 Жетотповоды, п=906 До1рккп-761

больные п=446 45,73 здоровые п=825 Р Мужчины, 11-541 Женщины, 0=365 бальные ¡1=446 здоровые пя825 Р *

больные п=446 здоровые п=825 Р больные п=446 здоровые п=825 Р

1 .Мотфатравматюаци» суставов 22,90 1 176,96 58,12 * 61,02 54,11 72.35 * » 21,13 8,54

2.Ноше«нер«иковоц иСувн 19,33 17,18 |64,04 47,93 88,20 80,11 '62,76 *

3 .Подъем и перенос тяжестей 71,30 58,18 ♦ 76.40 69,97 78,97 50,58 » 65,78 [39,14 «

Ч.Стсрсоишныс двихсниа 97,50 96,0(1 85,39 80.99 83,07 77,05 * 83.62 81,38 •

5.Необ*одямость много ходить 19.74 18,27 87.07 75,48 * 91,79 82,94 » 49,70 44,17

¿.НеудоЕнм рабочая поза 89.91 86,18 * 51,12 42,97 * 76,41 62,05 55,29 56,47 90,05 89.73

7.Робота на открытом воздухе 9,93 8,96 » 68,08 62,92 66,79 46,00 50,03 48,44

«.Неблагоприятный микроклимат рабочих помещений и кабин ссльттозмаищк 70,49 66,78 84,10 78, В2 * 77,77 45,58 *

9.Нплкчие вибрации 76,90 59,39 *

50. Контакт с горючесмазочными материалами 90,04 88,72 5 !

11.Ручки дойка 43,56 27,20 # *

12Ластое помешена« рук и холодную воду 19,72 17,81 36,72 20,14 * 76,60 56,56

Примечен«; * - рюдмчил дэтовсрны

диагностического, реабилитационного и профилактического процессов в производственных (промышленных, сельскохозяйственных) коллективах.

Рис.4 . Организация амбулаторного обслуживания больных РЗ но промышленном предприятии.

Нами в условиях сельскохозяйственного производства проведено 4-х летнее проспективное наблюдение за «группой терапевтического вмешательства» (п =111) и контролем (п=100). При этом с учетом подходов с позиций «производственной ревматологии» получен как медицинский (стабилизация и/или замедление дегенеративного процесса - рисунок 6), так и социальный (снижение уровня временной нетрудоспособности - рисунок 7) эффекты.

Рис. 5. Эгапы организации и проведения диагностического и лечебно-профилактического процесса среди работников сельского хозяйства

В связи с вышеизложенным можно полагать, что основная масса больных РЗ занята в производственном процессе. А своевременное выявление этих больных возможно лишь при проведении эпидемиологических исследований. Поэтому помимо "клинической" ревматологии, изучающей проблемы этиопатогенеза, клиники, современные методы диагностики и лечения РЗ следует выделить ревматологию "эпидемиологическую", обосновывающую необходимость и разрабатывающую методы и меры профилактики (особенно первичной) РЗ (рисунок 8).

Основными условиями организации эффективной профилактики РЗ (рисунок 9), на наш взгляд, являются:

1. Полнота информации об истиной заболеваемости (болезненности) РЗ, полученной на основании профилактических осмотров, регулярного эпидемиологического

-■^с/ю лиц.слуюез число дней(* 100)„длительное.!

'535 1336 1987 1963 59ВД 1950

19?!

■ чисю лиц у- СРЕДНЯЯ ДЛПЕ'ЪмОСТЬ

чис/ю

ЧИСТО ЕН£Г1(-100)

Рис. 7 . Динамике показателей ВУТ в группе "терапевтического емеиотельстю".

Рис. 8. Ревматология как научно-практическая дисциплина н отрасль здравоохранения.

ОСНОВА

специальные эпидемиологические исследования

«

Е

0

IX

1 §

Выявление факторов риска

и формирование групп населения с повышенным риском по РЗ

Борьба с факторами риска в др. профилактические мероприятия

Динамические наблюдения за "группами риска"

массовые профилахтичекие осмотры (предварительные, текущие)

Выявление больных на ранних стадиях заболевания

Взятие на диспансерный учет,наблюдение

Назначение лечения (по показаниям)

Подготовка врачей различных специальностей по ревматологии

Улучшение санитарной культуры населения

Развитие ревмослужбы и совершенствование специализированной помощи

Рис. 9. Организация и содержание первичной профилактики РЗ

изучения их распространенности и структуры в конкретной местности (регионе) и на конкретном производстве. Анализ показателей уровня временной и стойкой нетрудоспособности, смертности и летальности в связи с РЗ. Определение клинических закономерностей РЗ у эпидемиологического контингента больных.

2. Знание и выявление внутренних (биологических) и внешних (средовых, включая производственно-профессиональные) факторов риска возникновения и неблагоприятного течения РЗ (таблица 4). Формирование групп населения повышенного риска и комплексная мультифакторная профилактическая работа с ними.

Тщательное наблюдение за подростками с наследственной отягощенностью, имеющими дефекты скелета и статики. Правильная профессиональная ориентация их.

3. Достаточная подготовленность врачей-неревматологов по вопросам ревматологии и остео-артрологии за счет расширения учебных программ в вузах, на факультетах повышения квалификации врачей, достаточного обеспечения их учебно-методической литературой, освещающей и вопросы первичной профилактики РЗ и т.д.

4. Повышение санитарной культуры работающего и неработающего населения, подготовка его в области «производственной» и «бытовой» ревматологии.

5. Рациональная организация и доступность специализированной медицинской помощи. Достаточность сил и средств ревмослужбы, динамичное и эффективное взаимодействие ее структур (рисунок 10). Совершенствование медицинской статистики по ревматологическим рубрикам, улучшение информационного обеспечения, введение регистра РЗ .

6. Постепенное «вхождение» ревмослужбы в систему медицинского страхования. Отработка медико-экономических стандартов в отношении РЗ, развитие института экспертов-ревматологов. Профилактическая направленность функционирования системы страхования.

В проект организационной структуры ревматологической службы нами включены ревматологические диспансеры - как научно-методические и лечебно-профилактические центры региона (области, республики). Имеющиеся в настоящее время областные и городские ревмоцентры в условиях все возрастающего потока больных и при отсутствии штатно-финансовой самостоятельности не справляются со своими задачами. По сути дела, на базе областных больниц они стали единственными специализированными консультативными кабинетами и стационарами для оказания ревматологической помощи «сельским» больным - самому массовому и тяжелому контингенту.

При диспансерах могут быть организованы

щ н МП РФ

НИИ ревматологии РАМН

филиалы НИИ ревматологии РАМЕ|;

03 областей, краев,...

ревмокабинет ОБ

Ревыоцентр области, края,...

I

Мединституты: подготовка, специализация,усоверш. кадров

| ревмоотделение ОБ

ревиокабинеты городов л районов

х

ОблЛ£ТВОЯ

(краевой, ^ ресиубдняпгк.) ] ревматолог.

с пане

методическая, лечебно-диагностическая работа, эпидемиология, профилактика, реабилитация, эшгертнза,статистика, регнстррнауха.

:ан.-профилактории, местные курорты

^страховые компании.

предпрнатжя различных форм >бствнос

граждане работаю жще и неработающие

-| + |-

Вторичная и третичная профилактика Р3,реаби- первичная профилактика РЗ

литация больных.

Рис. 10. Организационная структура ревматологической службы России (проект).

специализированные центры, например, по хирургическому лечению болезней суставов, кардиохирургический, «гравитационной» терапии и т.п.

Но это вопросы, которые, возможно, будут решены при улучшении финансирования отрасли. А пока - пока меняется структура РЗ в сторону преобладания воспалительных и дегенеративных болезней суставов. Пока ревматология вступает в систему обязательного медицинского страхования, когда каждый страховой случай (случай болезни) потребует от всех медицинских работников индивидуализации и интенсификации диагностики и лечения РЗ, реабилитации больных. Но главным становится - профилактика, и прежде всего - первичная.

Завершая анализ полученных в ходе нашего исследования данных, можно выделить 5 организационно-методических принципов современной ревматологии:

1. Приоритет первичной профилактики - направленность медицинских и социальных мер предупреждения РЗ путем воздействия на «факторы риска».

2. Переориентация на примат суставной патологии.

3. Профилизация - подготовка врачей различных специальностей в области ревматологии.

4. Персонализация - индивидуальный подход к лечебно-диагностическому процессу при возникновении конкретного страхового случая.

5. Просвещение работающего и неработающего населения в области «производственной» и «бытовой» ревматологии.

Все эти принципы направлены на конечную цель -социально-трудовую реабилитацию больных РЗ, как основного инструмента реинтеграции их в общество и семью вследствие нарушенной трудоспособности, функциональных расстройств и семейной дисгармонии.

Итак, в настоящее время возрастает значение социальных механизмов адаптации (А.И.Осадчих, 1988). Научно-техническая революция способствует расширению хронологических рамок продолжительности жизни,

существенно влияя на структуру последней: человек стал раньше приобретать признаки социальной энтропии. Происходит «омоложение» заболеваемости и инвалидности. Резко меняется роль человека в наиболее важной среде деятельности - производственной, в результате чего происходит резкое снижение порога функционального напряжения человека, что ведет в конечном итоге к феномену «толерантной депрессии».

Социализация жизни человека вооружает его такими средствами борьбы за выживаемость, аналогов которой нет в природе. Не удивителен поэтому триумф человека в сражениях с биологическими конкурентами (например, с инфекционными возбудителями). Однако социализация жизни привела к появлению так называемых "социальных болезней", существенно отличающихся от "биологических" своей неспецифичностью, хронологическим и параметрами , длительностью течения , какими и являются многие из ревматических заболеваний.

Представляется оправданным рассматривать временную нетрудоспособность, инвалидность как феноменологическое выражение социального следствия болезни, приводящей к утрате трудоспособности и функциональной активности личности несмотря на проводимую медицинскую и социально-трудовую реабилитацию. Последняя же может стать основным направлением развития системы здравоохранения только в сочетании с мультифакторными программами первичной профилактики заболеваний вообще и ревматологического профиля - в частности. При этом должен предполагаться популяционно-центристский подход к решению проблемы снижения заболеваемости, направленный не только на личность больного и/или здорового, представителя «группы риска», но и на их социальное окружение в широком смысле слова.

Вполне обоснованным является включение РЗ в группу хронических неинфекционных заболеваний, таких как ИБС, гипертоническая болезнь, хронические неспецифические

заболевания легких, сахарный диабет и некоторые другие. Как уже отмечалось, между ними существует общность многих эпидемиологических закономерностей: высокая распространенность, хроническое прогрессирующее течение с высоким уровнем временной нетрудоспособности, инвалидизации, частично - смертности, поражение лиц трудоспособного возраста и др. И, наконец - целый ряд одних и тех же биологических и средовых факторов лежит в основе всех вышеперечисленных заболеваний, а именно: пол, возраст, вредные привычки (курение), избыточный вес, нерациональное распределение физических и эмоциональных нагрузок, генетическая предрасположенность и др.

Все это диктует необходимость создания единых -интегральных - программ первичной профилактики хронических неспецифических заболеваний с включением в их сферу и РЗ.

ВЫВОДЫ

1. Современная отечественная ревматология является приоритетной отраслью медицинской науки и практического здравоохранения. Начиная с середины XIX века она в своем развитии прошла 5 исторических этапов, отражающих две неуклонныетенденции: специализацию медицинской помощи больным ревматологического профиля и организацию научно-обоснованной первичной профилактики РЗ.

2. В настоящее время РЗ представляют собой сложную медико-экономическую проблему. Хроническое прогрессирующее течение, высокий уровень распространенности в производительных группах населения, временной нетрудоспособности (1-2 место), инвалидизации (3-4 место),фатальность ряда РЗ, особенно в молодом возрасте, снижение на 5-6% производительности труда работающих больных в совокупности со значительными расходами на лечение, реабилитацию и профилактику наносят огромный материальный ущерб обществу в целом, конкретным

производствам и ставят РЗ, особенно дегенеративного генеза, в один ряд с другими «болезнями цивилизации», имеющими, кроме вышеперечисленного, многие общие факторы риска возникновения, включая средовые.

На уровень нетрудоспособности больных РЗ оказывает влияние возраст, производственный стаж, профессиональная принадлежность, доступность медицинской помощи и качество трудовой экспертизы.

3. Среди работников машиностроительного и химического предприятий частота РЗ составила 34,43% и 36,96% соответственно. Уровень заболеваемости был выше у рабочих - 37,86% (машиностроительный завод) и в цехах с химическими вредностями - 44,64% (химический завод) по сравнению с ИТР и служащими: 28,37% и 16,82%. На обоих производствах преобладали РЗ дегенеративного характера: 97,06% и 93,85%. В структуре воспалительных РЗ на машиностроительном заводе преобладали ревматизм (1,47%) и ревматоидный артрит (1,29%), на химическом - БВсМТ (4,02%) и ревматизм (1,30%).

4. У работников сельского хозяйства РЗ выявлены в 41,18% случаев. У 61,8% из них РЗ установлены впервые во время эпидемиологического исследования, на диспансерном учете находилось лишь 12,76% больных. Женщины, занятые в сельском хозяйстве, болели РЗ чаще, чем мужчины: 48,97% и 35,85% соответственно (р<0,001).

Среди выявленных РЗ (24 нозологии) доминировали болезни дегенеративного характера - 88,64%. В структуре РЗ у мужчин им принадлежал больший удельный вес (91,17%), чем у женщин (85,93%), р < 0,001. Установлена зависимость уровня распространенности дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов и позвоночника от длительности стажа работы в сельском хозяйстве, выражающаяся в увеличении заболеваемости ими от 15,78% (при стаже до 5 лет) до 52,48% (при стаже свыше 25 лет). У женщин изучаемая патология возникает раньше и уже при стаже до 5 лет каждая пятая из них (18,28%) являлась больной.

Как у мужчин (2,09%), так и у женщин (5,26%) на

втором месте в структуре РЗ были БВсМТ. Далее следовали: у мужчин - болезнь Рейтера (1,72%) и подагра (1,23%); у женщин - ревматизм (3,16%) и ревматоидный артрит (2,90%). В целом распространенность РЗ воспалительной природы в 2,17 раза оказалась выше у женщин (ИП=6,87%) по сравнению с мужчинами (ИП = 3,16%).

5. Среди представителей основных сельскохозяйственных профессий частота РЗ была неодинаковой. Наивысших значений она достигала у женщин-животноводов (63,01%), далее в убывающем порядке распространенность РЗ выявлялась так: у доярок (48,23%), механизаторов (37,61%), животноводов-мужчин (36,04%). В «прочих» профессиях чаще, чем у других ее представителей, РЗ отмечены у женщин умственного труда (44,27%).

«Накопление» больных с РЗ воспалительной природы - наиболее тяжелого контингента - определяли в отдельных профессиях характер и условия труда. Меньше всего их было среди механизаторов (ИП=2,52%) и больше среди мужчин и особенно женщин умственного труда (12,10% и 23,70% -соответственно). Более того, в общей структуре РЗ у женщин с умственным характером труда преобладали РЗ воспалительной природы (ЭП=53,45%) над дегенеративными (ЭП = 46,55%).

6. У механизаторов дегенеративно-дистрофический процесс преимущественно локализовался в позвоночнике, а у животноводов и доярок - в периферических суставах. У мужчин преобладали безузелковые формы моно- и олигоартроза, у женщин - узелковые полиартикулярные поражения. Процесс имел во всех профессиях преимущественно I-II стадии и медленнопрогрессирующее течение. Из осложнений у женщин в два раза чаще встречался синовит, у мужчин - периартрит. Характерными локализациями ОА явились у механизаторов - локтевые (64,85%), коленные (34,13%) суставы; у животноводов-мужчин - плечевые (44,37%) и локтевые (31,69%); у животноводов-женщин - локтевые (29,81%о) и коленные (22,98%) суставы; у доярок - кисти

(72,05%), коленные (37,03%), локтевые (25,25%) и голеностопные (22,90%) суставы. Из отделов позвоночника у механизаторов и доярок чаще страдали поясничный (81,72%; 68,88%) и шейный (45,18%; 40,00%), у животноводов - поясничный (мужчины - 83,33%, женщины - 70,58%).

7. Факторами, определяющими уровень распространенности и особенности клинических проявлений изучаемых заболеваний, являются профессиональная принадлежность, преимущественно локальная направленность физических нагрузок на определенную группу суставов и длительность их воздействия, которую характеризуют раннее начало трудовой деятельности, профессиональный стаж; а также такие черты сельскохозяйственного труда, как микро-травматизация суставов, ношение резиновой обуви, подъем и перенос тяжестей, стереотипные движения, необходимость много ходить, неудобная рабочая поза, работа на открытом воздухе, неблагоприятный микроклимат рабочих помещений и кабин сельскохозяйственных машин, вибрация, контакт с горюче-смазочными материалами, ручная дойка, частое помещение рук в холодную воду и сезонный характер производственных нагрузок.

8. Из 1146 обследованных подростков (13-19 лет) жалобы «ревматического характера» предъявляли 24,0%, причем юноши в 2 раза чаще, чем девушки (33,3% и 15,8%). Распространенность РЗ среди них составила 2,27% . В структуре преобладали ревматизм (ЭП=34,6%) и реактивные артриты (19,2%).

Среди остальных «практически здоровых» подростков (1120) у 37,95% выявлены нарушения статики и дефекты скелета. Наиболее часто встречались плоскостопие (52,5%), сколиоз (13,2%), Х- или О-образная деформация ног (8,0%). У 18% подростков, имевших данные дефекты опорно-двигательного аппарата и рано начавших трудовую деятельность, уже через год появились изменения в суставах дегенеративного характера.

9. Важнейшим разделом современной ревматологии следует считать «производственную ревматологию» с

характерными для нее признаками:

- значительная «концентрация» больных ревматологического профиля, превышающая популяционную в 5-6 раз, на определенных производствах;

этиологическая связь ряда РЗ, особенно дегенеративных, с производственно-профессиональными факторами;

- зависимость клинических проявлений РЗ от профессиональной принадлежности больных;

- проведение профилактической работы среди профессиональных групп риска в отношении РЗ на основе борьбы с производственно-профессиональными факторами, способствующими возникновению РЗ;

- огромный материальный ущерб, причиняемый производству вследствие нетрудоспособности и снижения производительности труда работающих больных РЗ;

- необходимость максимального приближения диагностического процесса и лечебно-профилактических мероприятий к работающему, осуществление ряда из них без отрыва от производства;

- наконец, сам факт поражения ревматическими заболеваниями лиц молодого трудоспособного возраста подчеркивает «производственный» характер патологии.

1 0. Комплекс лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий, максимально приближенный к производству, основанный на ранней диагностике, своевременном назначении адекватных общепринятых терапевтических средств, регулярном динамическом наблюдении и принятии ряда инженерно-технологических и организационных мер, направленных на совершенствование производственного процесса позволил в группах наблюдения добиться как клинического, так и социального эффекта. Только среди работников сельского хозяйства, страдающих остеоартрозом, удалось стабилизировать течение дегенеративного процесса и снизить показатели нетрудоспособности за четыре года по количеству дней на 72,1%, случаев - 67,4% .

11. В основе интегральных программ профилактики хронических неинфекционных заболеваний, включая РЗ, должны лежать:

- специальные многоцелевые эпидемиологические исследования и массовые профилактические осмотры (предварительные, текущие);

- выявление факторов риска и формирование групп населения повышенного риска, борьба с факторами риска, другие профилактические мероприятия и динамическое наблюдение за группами риска;

- выявление больных на ранних стадиях заболевания, взятие их на диспансерный учет и наблюдение, назначение лечения (по показаниям);

- подготовка врачей различных специальностей, в частности, по ревматологии;

- улучшение санитарной культуры населения;

- развитие ревматологической службы и совершенствование специализированной медицинской помощи с учетом новых экономических условий.

12. Для успешного развития ревматологической службы и эффективности специализированной медицинской помощи больным необходимо соблюдение следующих организационно-методических принципов современной ревматологии:

а) приоритет первичной профилактики - направленность медицинских и социальных мер на предупреждение РЗ путем воздействия на «факторы риска»;

б) переориентация на примат суставной ревматологии;

в) профилизация - подготовка врачей различных специальностей в области ревматологии;

г) персонализация - индивидуальный подход к диагностическому процессу при возникновении конкретного страхового случая;

д) просвещение работающего и неработающего населения в области «производственной» и «бытовой» ревматологии. Последняя подразумевает комплекс

медицинских и бытовых мер на личностном, семейном уровне, способствующих сохранению функциональной активности здорового, больного РЗ или представителя «группы риска».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты проведенного эпидемиологического исследования РЗ у работников сельского хозяйства и промышленности позволяют органам практического здравоохранения, страховым медицинским организациям и хозяйствам прогнозировать ревматологическую заболеваемость, рационально планировать объем и качество оказания медицинской помощи больным данного профиля. Требует коренного улучшения экспертиза трудоспособности больных РЗ. Считаем целесообразным организацию в сельских районах межрайонных специализированных (ревматологических) ВТЭК.

2. Работников основных сельскохозяйственных профессий (механизаторов, животноводов, доярок) следует отнести к группе повышенного риска по развитию у них дегенеративных и других РЗ с улучшением при этом качества профессионального отбора и нежелательным приемом на работу в основные сельскохозяйственные профессии лиц, имеющих биологическую предрасположенность к данным заболеваниям.

3. Знание конкретных производственно-профессиональных факторов риска возникновения и неблагоприятного течения РЗ, в первую очередь дегенеративных, необходимо учитывать при организации первичной и вторичной профилактики их. Для хозяйств экономически рентабельным является совершенствование технологических процессов и улучшение условий труда, направленных на борьбу с производственно-профессиональными факторами риска развития РЗ у работников.

4. При планировании лечебно-профилактических программ, направленных на снижение общественных экономических потерь в связи с РЗ, необходимо учитывать

«скрытые» материальные убытки, наносимые производству вследствие снижения (на 5-6%) производительности труда работающих больных, определяемые по формуле:

Н=С х Д

С=

Р х В

100

Д = 233 х Б - П

где:

С - стоимость продукции, ежедневно недопроизводимой 1 работающим в результате снижения производительности труда;

Р - относительная разница показателей выполнения норм выработки среди больных по сравнению со здоровыми (В %);

В - средняя выработка на 1 работающего в день ( по нормативной продукции);

Д - количество рабочих дней, отработанных больными;

233 - среднее число рабочих дней в году;

Б - число больных на предприятии (по данным эпидоб следования);

П - число дней ВН в связи с болезнью, зарегистрированных на предприятии за 1 год.

Установлено, что из-за снижения производительности труда работающих больных экономический ущерб возрастает более чем в 3 раза.

5. Частые жалобы «ревматического характера» (24,0%) и наличие дефектов скелета и статики (37,95%) требуют более тщательного контроля за состоянием здоровья и физического развития сельских подростков, которые в случае раннего начала трудовой деятельности становятся потенциальными больными в отношении ОА или других РЗ. Следует считать противопоказанным трудоустройство сельских подростков с жалобами и объективными признаками дефектов скелета и

статики в основные сеьскохозяйственные профессии. Профориентация их должна быть направлена на легкий физический и квалифицированный труд. Рекомендуем ввести в штат ЦРБ должность подросткового врача-ревматолога или артролога с возложением на него вышеуказанную функцию профотбора, а также организацию лечебно-диагностического, реабилитационного, профилактического процесса, консультативно-методической и информационно-статистической работы.

6. Для своевременной и эффективной борьбы с РЗ среди неорганизованного населения, работников промышленных предприятий и сельского хозяйства необходимо повышение уровня информированности врачей различных специальностей по проблемам данной патологии. При этом следует расширить учебные программы по ревматологии в медицинских вузах и на факультетах усовершенствования врачей, проведение научно-практических конференций, улучшить обеспечение врачей и студентов учебно-методической литературой по ревматологии.

Одним из факторов успешной борьбы с РЗ следует считать улучшение санитарной культуры населения в областях «производственной» и «бытовой» ревматологии, включающих комплекс повседневных мер, которые в условиях производства и быта способны поддерживать активное функциональное состояние опорно-двигательного аппарата, противостоять многим РЗ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДОКТОРСКОЙ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сравнительная оценка состояния легких у больных ревматоидным артритом, проживающих в городской и сельской местности // Лечебно-профилактическая помощь сельскому населению. - Куйбышев, 1986.-С.31-34 (соавт. В.В.Багирова, С.В.Прядкина).

2. Место физических факторов в системе медико-социальной реабилитации сельских жителей с поражением суставов // Совершенствование физиотера-певтической помощи населению Оренбургской области.-Оренбург, 1989.-С.6-7 (соавт. С.В.Прядкина).

3. К сезонному характеру временной нетрудоспособности сельских жителей с болезнями суставов // Новые подходы к оценке реактивности организма: математическоемоделирование, функциональная диагностика, клиника, влияние геофизических факторов.-Оренбург, 1989.-С.15-16 (соавт. В.В.Багирова, И.П.Иванова).

4. Некоторые медико-социальные аспекты ревматических заболеваний у работников сельского хозяйства // Роль внутренних и внешних факторов в происхождении болезней человека. - Оренбург,

1989.-С.11-12 (соавт. Г.А.Кайсаров, Е.А.Щербинина, Л.А.Щавелева).

5. Роль некоторых факторов внешней среды в формировании временной нетрудоспособности у больных дегенеративно-дистрофическимизаболеваниями суставов //Роль внутренних и внешних факторов в происхождении болезнейчеловека. - Оренбург, 1989.-С. 16-17 (соавт.Г.А.Кайсаров.Н.Н.Бочкарева).

6. Ревматические заболевания как фактор экономической дестабилизации производственного процесса // Клинические аспекты РЗ. - Саратов, 1990.-С.19-23 (соавт. В.В.Багирова, И.П.Иванова, В.Н.Никулин, Б.П.Саяпин, Г.А.Кайсаров).

7. Ревматические заболевания у рабочих промышленного предприятия как причина временной нетрудоспособности // Молодые ученые здрав о о хранению.- Оренбург, 1990.-С.39-40 (соавт. Б.П.Саяпин).

8. Сравнительные аспекты временной нетрудоспособности в связисревматичесюшизаболеваниямиуработшпсовразлнчных отраслей промышленности // Молодые ученые здравоохранению. - Оренбург,

1990.-С.10-11 (соавт. В.Н.Никулин, Б.П.Саяпин).

9. Реабилитация больных ревматоидным артритом и деформирующим остеоартрозомнакурорте «Гай»// Актуальные в опросы ревматологии. Организация помощи больным ревматическими заболеваниями в условиях нового хозяйственного механизма. - Оренбург, 1990.-С.15-16 (соавт. С.Г.Жуков, Б.В.Веселов, И.П.Иванова, Г.А.Кайсаров).

10. Анализ течения болезни Рейтера в современных условиях // Актуальные вопросы ревматологии . Организация помощи больным ревматическими заболеваниями в условиях нового хозяйственного механизма.- Оренбург, 1990.-С.21 -22 (Г.А.Кайсаров, Л. А.Щавелева).

11. Первый опыт эпидемиологических исследований ревматических заболеваний среди работников сельского хозяйства Оренбургской области // Актуальные вопросы ревматологии. Организация помощи больным ревматическими заболеваниями в условиях нового хозяйственного механизма,- Оренбург, 1990.-С.11-12 (соавт. В.В.Багирова, А.С.Чернеев и др.).

12. Ревматология Оренбуржья: некоторые итоги, опыт и перспективы // Актуальные вопросы ревматологии. Организация помощи больным ревматическими заболеваниями в условиях нового хозяйственного механизма. - Оренбург, 1990.-С.З-5 (соавт. В.В.Багирова, С.В.Прядкина).

13.Экономическиеаспектызаболеваемостиработников сельского хозяйства болезнями опорно-двигательного аппарата// Молодыеученые - науке и производству. - Оренбург, 1990.-С. 14-15

14. Ревматические заболевания как причина стойкой утраты трудоспособностиуработников сельского хозяйства// Молодыеученые -наукеи производству. - Оренбург, 1990.-С. 12-13 (соавт. Г.А.Кайсаров,

B.Н.Никулин).

15. Реабилитация больных ревматическими заболеваниями и деформирующим остеоартрозом на курорте «Гай» // Молодые ученые -здравоохранению. - Оренбург, 1990.-С.37-38 (соавт. С.Г.Жуков, Б.В.Веселов, И.П.Иванова, Г.А.Кайсаров).

16. Болезни опорно-двигательного аппарата и некоторые профессиональные факторы: существует ли этиологическая связь? // Медикобиологические и экологические проблемы развития Севера. -Архангельск, 1990.-С.47-49 (соавт. Б.П.Саяпин, Г.А.Кайсаров, А.П.Крюков, А.А.Чирков).

17. Ревматические з аб о лев ания у р аботников р аз личных, отр аслей промышленности // Тез. докладов 4 Всес. съезда ревматологов. - Минск, 1991.-С.78-79 (соавт. В.В.Багирова, Б.П.Саяпин, В.Н.Никулин).

18. Временная нетрудоспособность в связи с ревматическими заболеваниями у работников агропромышленного комплекса // Ревматология.- 1991, - N3.-C.8-10 (соавт. В.В.Багирова, И.П.Иванова, Г.А.Кайсаров).

19. Инвалидность при ревматических заболеваниях как медицинская и социальная проблема на селе // Тез. докл. 4 Всес. съезда ревматологов. -Минск, 1991.-С.85 (соавт. Г.А.Кайсаров).

20. Юшнико-эпидемиологические особенности ревматических заболеваний у работников сельского хозяйства//Тез. докл. 4 Всес. съезда ревматологов. - Минск, 1991.-С.82-83

21. Дискуссионные вопросы организации ревматологической помощи работникам сельско-хозяйственного и промышленного производства // Молодыеученые - здравоохранению. - Оренбург, 1991.-

C.31-32

22. К проблеме дегенеративных заболеваний опорно-двигательного аппарата у рабочихмашиностроительного производства // Молодые ученые - здравоохранению. - Оренбург, 1991.-С.115-116

(соавт. Б.П.Саяпин, В.А.Акельев).

23. Особенности ревматических заболеваний у механизаторов (клинико-эпидемиологическое исследование) // Молодые ученые -здравоохранению. - Оренбург, 1991.-С.29-30 (соавт. Г.А.Кайсаров).

24. К эффективности некоторых методов физического лечения больных системной склеродермией с поражением легких // Экспертиза нетрудоспособности и реабилитация при ревматических заболеваниях.

- М., 1991.-С.81-84 (соавт. В.В.Багирова, Г.Г.Багирова, Б.В.Веселов, С.В.Прядкина).

25. Некоторые аспекты нетрудоспособности сельских жителей, страдающих ревматическими заболеваниями // Экспертиза нетрудо-способностииреабилитацияприревматическихзаболеваниях.- М.,1991.-С.36-40 (соавт. В.В.Багирова, И.П.Иванова, Г.А.Кайсаров, В.Н.Никулин).

26. Распространенностьиклинические особенности остеоартроза у представителей различных профессий// Состояние здоровья населения города Иркутска в связи с техногенным загрязнением окружающей среды. - Иркутск, 1991.-С.51-52 (соавт. Г.А.Кайсаров, Б.П.Саяпин,

B.Н.Никулин, В.И.Рак).

27. Особенности дегенеративно-дистрофических заболеваний у доярок // Тез. докл. к научно-практ. конф. мол. ученых и специалистов. -Оренбург, 1992.-С.2-3 (соавт. Г.А.Кайсаров).

28. Новый подход к определению экономических потерь в результате хронических заболеваний // Тез. докл. к научно-практ. конф. мол. ученыхиспециалистов. - Оренбург, 1992.-С. 1 -2( соавт. Б.П.Саяпин).

29. Инвалидность при ревматических заболеваниях как психологическая проблема // Медико-биологические и экологические проблемы развития Севера.-Архангельск, 1992.-С.37-39 (соавт. - В.И.Рак, Л.К.Серкова).

30. К эффективности медицинских и социальных мероприятий среди работников сельского хозяйства, страдающих остеоартрозом // Тез. докл. к 11 итог. конф. - Оренбург, 1993.-С.17-18 (соавт. Г.А.Кайсаров).

31. Эпидемиологические особенности остеоартроза среди работников сельского хозяйства // Молодые ученые - здравоохранению.

- Оренбург, 1993.-С.54-56 (соавт. Г.А.Кайсаров).

32. К проблеме переломов костей на фоне возрастного остеопороза // Молодые ученые - здравоохранению. - Оренбург, 1993.-

C. 110-112 (соавт. Л.К.Серкова, В.В.Безужкевич).

33. Кпроблемераннейдиагностикиипрофилактики остеоартроза у представителей основных сельскохозяйственных профессий//Молодые

ученые - здравоохранению.- Оренбург, 1993.-С.54-56 (соавт. Г.А.Кайсаров).

34. Некоторые медико-организационные аспекты сельской ревматологии II Современные проблемы ревматологии. - Оренбург, 1993.-С.393-394 (соавт. Г.А.Кайсаров, И.П.Иванова, Е.В.Морозова).

35. Эпидемиология остеоартроза у работников сельского хозяйства // Современные проблемы ревматологии. - Оренбург, 1993.-С.388-390

36. Клинико-эпидемиологические особенности остеоартроза у работников химического производства // Современные проблемы ревматологии. - Оренбург, 1993.-С.398-400 (соавт. В.Н.Никулин,

B.В.Багирова, А.И.Щербашок).

37. К проблеме факторов риска развития остеоартроза среди рабочих машиностроительного производства//Современныепроблемы ревматологии. - Оренбург, 1993.-С.406-407 (соавт. Б.П.Саяпин, Н.Н.Бочкарева).

38 Ревматические заболевания в Оренбургской области: цифры и факты // Современные проблемы ревматолог™. - Оренбург, 1993.-

C.384-388 (соавт. В.В.Багирова, Л.М.Шукшина, С.В.Прядкина).

39. Личностные особенности и отношение к болезни пациентов с остеоартрозом // Современные проблемы ревматологии. - Оренбург, 1993.-С.419-420 (соавт. Е.Э.Бродов, В.Ф.Друзь).

40. Эпидемиологические исследования как основа превентивной ревматологии // Актуальные вопросы теоретической и клинической медицины. - Оренбург, 1994, - т. ХХ1Х.-С.175-179 (соавт. В.В.Багирова, В.И.Войнов и др.).

41.0 бяз ательное медицинское страхов ание - как функциональная система // Первый национальный конгресс по профилактической медицине. - Санкт-Петербург, 1994, -ТЛ.-Ы 154.-С.154-155 (соавт. СА.Павловичев, Б.П.Саяпин, В.И.Рак)

42. Можно ли ревматические болезни считать «болезнями цивилизации»? //Первый национальный конгресс по профилактической медицине. - Санкт-Петербург, 1994, - Т.1, - N 153.-С.153-154

43. Особенности современного течения болезни Рейтера // Инфекции и ревматические заболевания. - М.,1994.-С.134-139 (соавт. В.В.Багирова, А.С.Чернеев, Г.А.Кайсаров, В.И.Рак).

44. Организация амбулаторного обслуживания больных ревматическими заболеваниями на промышленном предприятии // Тер. архив. - 1994,-N7.-0.76-81 (соавт. Б.П.Саяпин, Г.Г.Багирова).

45.Изучениераспространенностидегенеративно-дистрофических