Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Болезни предстательной железы, дифференциальная диагностика и прогнозирование исхода

На правах рукописи

Пульбере Сергей Александрович

БОЛЕЗНИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДА

14.01.23-урология

1 В пгн 2015

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

005562085

Москва 2015

005562085

Работа выполнена на кафедре урологии и оперативной нефрологии с курсом онкоурологии, на кафедре патологической анатомии ФГАОУ ВО РУДН Министерства образования и науки РФ и в лаборатории молекулярной биологии ГУЗ «Московский научно-исследовательский институт медицинской экологии» Департамента здравоохранения г. Москвы.

Научные консультанты:

Профессор кафедры урологии и оперативной нефрологии с курсом онкоурологии ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», доктор медицинских наук

Заведующий кафедрой патологической анатомии ФГЛОУ ВО «Российский университет дружбы народов», доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Заведующий кафедрой урологии ФУВ ГБУЗ МО "Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского", доктор медицинских наук, профессор

Профессор кафедры урологии

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова

Минздрава России, доктор медицинских наук

Главный уролог ФГУ 3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского, доктор медицинских наук

Костин Андрей Александрович

Бабиченко Игорь Иванович

Дутов Валерий Викторович

Зайцев Андрей Владимирович

Кочетов Александр Геннадьевич

Ведущая организация: ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России (125993, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1).

Защита состоится «20» октября 2015г. в 11.00 на заседании диссертационного совета Д 212.203.01 при Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, д.6.

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6)

Автореферат размещен на сайте www.rodn.ni «19» июля 2015г.

Автореферат разослан «20» августа 2015г.

Ученый секретарь диссертационного совета, Д 212.203.01 кандидат медицинских наук

Лебедева Марипа Георгиевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования. Болезни предстательной железы являются одной из серьезных медицинских проблем мужского населения, негативно влияющих на состояние здоровья мужчин и продолжительность их жизни. По данным различных авторов, заболеваемость хроническим простатитом (ХП) в РФ колеблется от 8 до 35%, в 28% случаев он является причиной обращений мужчин к урологу (Аполлихин O.A., 2010; Krieger J.N. et al., 2012). У 57%

пациентов ХП сочетается с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ) (Sciarra A. et al., 2013). Гистологические признаки ДГПЖ отмечаются у 50% мужчин в возрасте 60 лет и в 90% наблюдений к 80 годам; клинически неопределяемые очаги злокачественного перерождения предстательной железы выявляются у 15-30% мужчин 50 лет и старше и у 80% мужчин старше 80 лет (Devies М.А., 2012).

Актуальной проблемой современной урологии остается дифференциальная диагностика различных заболеваний предстательной железы. Частое сочетание воспалительных, доброкачественных, предраковых и злокачественных процессов в органе снижает чувствительность, специфичность и диагностическую точность рутинных методов обследования мужчин, таких как уровень простат-специфического антигена (ПСА) крови и его фракции, пальцевое ректальное обследование простаты, трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) и, в конечном итоге, биопсия предстательной железы (Каприн А.Д., 2014). Развитие иммуногистохимических (ИГХ) исследований способствует поиску молекулярных маркеров, диагностически значимых при доброкачественных и предраковых процессах в предстательной железе, с целью улучшения выявляемое™ злокачественных новообразований, уменьшения количества биопсий простаты, и, следовательно, снижения частоты осложнений после них. Кроме того, проводятся исследования (Кушлинский Н.Е., 2013; Lin D.V. et al., 2013), доказывающие участие различных факторов роста в возникновении и прогрессировании рака предстательной железы (РПЖ).

В настоящее время нет четких критериев выявления злокачественных опухолей с высоким потенциалом к метастазированию, поскольку показатели инвазивного роста и метастазирования злокачественных клеток характеризуются их способностью деградировать составляющие межклеточного матрикса — базальные мембраны и межтканевую строму, состоящую из различных структурных белковых компонентов: коллагенов, эластинов. Разрушение базальной мембраны и продвижение по межклеточному матриксу связаны с секрецией матриксных металлопротеиназ или matrix metalloproteinases (ММР). В физиологических условиях и при доброкачественных и воспалительных процессах сохраняется функция биологических механизмов по предотвращению протеолиза тканей, таких как секреция клетками стромы тканевых ингибиторов металлопротеаз или tissue inhibitor of metalloproteinases (TIMP) (Salami S.S. et al., 2011).

До настоящего времени вопросы о роли факторов роста, ММР и их ингибиторов при различных заболеваниях предстательной железы все еще малоизучены. Многие современные публикации раскрывают диагностическую и прогностическую эффективность тех или иных маркеров (Кушлинский Н.Е., 2013). Однако, ни один из них до сих пор не используется в широкой клинической практике, что объясняется отсутствием научного обоснования комплексного подхода к ИГХ диагностике различных заболеваний предстательной железы, в том числе и при предраковых состояниях. Не вызывает сомнения, что развитие патологического процесса в предстательной железе носит мультифакторный характер и сопряжено с нарушением или перестройкой большей части внутриклеточных механизмов. В связи с этим, дифференциальная диагностика и прогнозирование течения заболевания лишь по одному маркеру невозможны.

При всем разнообразии клинических проявлений болезней предстательной железы, спектра лабораторных и инструментальных методов обследования не существует патогномоничных критериев, позволяющих достоверно дифференцировать патологические процессы, возникающие в предстательной железе. В рутинной клинической практике при первичной биопсии не всегда выявляется РПЖ и, при сохраняющемся повышенном уровне ПСА в динамике,

приходится прибегать к повторным биопсиям предстательной железы. Это повышает риск осложнений, таких как острый простатит, гематурия и др. Необходим поиск новых диагностических технологий, позволяющих повысить достоверность интерпретации биопсийного материала и выявления групп повышенного риска.

Степень научной разработанности темы. Комплексный характер исследования обусловил привлечение нескольких групп источников, на фоне которых сформулированы выводы и основные научные положения диссертации.

Проблеме дифференциальной диагностики РПЖ с использованием рутинных методов обследования, таких как пальцевое ректальное исследование, ТРУЗИ, определение уровня ПСА и его фракций, магнито-резонансная томография (MPT), а также информативности первичных биопсий простаты посвящены исследования российских специалистов Велиева Е.И., Каприна А.Д., Петрова С.Б., Пушкаря Д.Ю., Черенкова К.Г. Кроме того, в них отражены сложности выявления аденокарциномы предстательной железы на стадии локализованного процесса, особенно при ее сочетании с ДГПЖ и ХП. Результаты оценки диагностической и прогностической эффективности того или иного молекулярного маркера при опухолях различных локализаций, в том числе и предстательной железы, приводятся в работах российских исследователей Кушлинского Н.Е., Хвостовой Е.П., Лисицкой К.В.

Среди диссертационных исследований последних лет, посвященных дифференциальной диагностике заболеваний предстательной железы, можно назвать работы Попкова В.М., Шибаева А.Н., Измайлова Р.И. В большинстве из них раскрываются вопросы, посвященные верификации новообразований предстательной железы на стадии локализованного процесса.

В настоящее время актуальной проблемой урологии, имеющей прикладное, социальное и экономическое значение, является не усовершенствование способов применения каждого маркера в отдельности, а разработка эффективного комплекса доступных маркеров болезней предстательной железы, способного достаточно точно отразить характеристики воспалительного, доброкачественного и злокачественного процессов, выделить контингента риска рака предстательной

железы, уменьшить число биопсий предстательной железы, тем самым снизив затраты на обследование и лечение, прогнозировать и улучшить исход заболевания. Все вышесказанное определило актуальность и выбор темы исследования.

Цель исследования: повышение эффективности диагностики и улучшение исходов заболеваний предстательной железы.

Задачи исследования:

1. Оценить диагностическую ценность общепринятых методов обследования пациентов с воспалительными, доброкачественными, предраковыми и злокачественными заболеваниями предстательной железы;

2. Оценить информативность исследования продукции фактора роста эндотелия сосудов человека (УЕйР) и рецепторов к нему (К1Ж, РЬТ-1), изолированно и в соотношении друг с другом, у пациентов изучаемой когорты;

3. Расширить представления о роли матриксных металлопротеиназ в патогенезе воспалительных, доброкачественных, предраковых и злокачественных заболеваний предстательной железы;

4. Изучить особенности продукции теломерсвязывающего белкового фактора ТЛИМ, распределение коллагена IV, пролиферативную активность белка Кь67 и их диагностическое значение у пациентов с различными заболеваниями предстательной железы;

5. Изучить особенности продукции ингибиторов металлопротеиназ Т1МР-1 и Т1МР-2 и их диагностическое значение у пациентов изучаемой когорты;

6. Изучить зависимость продукции металлопротеиназы 9 типа от ингибитора Т1МР-1 у пациентов с различными заболеваниями предстательной железы;

7. Уточнить критерии оценки гистологического материала после биопсии предстательной железы;

8. Выявить прогностические критерии развития гормонорезистентности аденокарциномы предстательной железы;

9. Разработать алгоритм введения пациентов с болезнями предстательной железы.

Научная новизна. На основе концептуального осмысления результатов инструментальных, лабораторных и иммунногистохимических исследований расширены представления о патогенезе ХП, ДГПЖ, простатической интраэпителиальной неоплазии (ПИН) и аденокарциномы предстательной железы. Впервые определена взаимосвязь между металлопротеиназой 9 типа (ММР-9) и ее ингибитором Т1МР-1 у пациентов с доброкачественными и злокачественными новообразованиями предстательной железы.

Сформулирована и доказана гипотеза о возможности использования в качестве дополнительных критериев верификации и прогнозирования течения болезней предстательной железы таких маркеров, как соотношение рецепторов пролиферации и рецепторов дифференцировки капилляров КОК/РЬТ-1, уровни продукции ММР-9 и Т1МР-1, белок пролиферации Ю-67 и показатель распределения коллагена IV.

Получены приоритетные данные о продукции рецепторов пролиферации КХЖ. и рецепторов дифференцировки капилляров РЬТ-1 в биоптатах пациентов с различными болезнями предстательной железы. В результате интегральной оценки уровней продукции УЕОР и рецепторов к нему (К1Ж, РЬТ-1), металлопротеиназ 1, 7 и 9 типов, ингибиторов металлопротеиназ Т1МР-1 и Т1МР-2, теломерсвязывающего белкового фактора ТЯПМ, белка К'1-67 и показателя распределения коллагена IV предложены диагностические критерии воспалительных, доброкачественных и злокачественных болезней предстательной железы. Впервые определены диагностическая и прогностическая ценность вышеуказанных иммуногистохимических показателей у пациентов с верифицированной ПИН.

Разработан и научно обоснован алгоритм введения пациентов с болезнями предстательной железы.

Теоретическая и практическая значимость работы. Внедрение в клиническую урологию результатов анализа уровней продукции УЕОР и рецепторов к нему (КОЯ, РЬТ-1), взаимосвязи металлопротеиназ и их ингибиторов, роли теломерсвязывающего белкового фактора ТЯИМ, белка Кь67 и

диагностической ценности показателя распределения коллагена IV позволяют расширить возможности верификации и дифференцировки воспалительных, доброкачественных, предраковых и злокачественных новообразований предстательной железы, а на основе алгоритмированного подхода, в сочетании с применяемыми в настоящее время рутинными методами (пальцевое ректальное исследование, ТРУЗИ, определение уровня ПСА в сыворотке крови) способствуют повышению эффективности дифференциальной диагностики болезней предстательной железы при первичной биопсии, снижению кратности мультифокальных биопсий предстательной железы и осложнений после них.

Установлено, что гормонорезистентность при РПЖ ассоциирована с повышением в 1,6 раз пролиферативных процессов в эндотелиоцитах, снижением в 2 раза продукции VEGF, снижением в 1,7 раз продукции ММР 9 типа, снижением в 2,5 и более раз продукции ингибитора металлопротеиназ TIMP-1 и увеличением в 1,6 раз продукции теломерсвязывающего белкового фактора TRIF-1 (р<0,05).

Разработана и внедрена в практическое здравоохранение диагностическая шкала оценки соотношения KDR/FLT-1, позволяющая отнести пациента в категорию «ХП», «ДГПЖ», «ПИН» и «РПЖ».

Методология и методы исследования. Исследование проводили по четырем направлениям, включающим: диагностическое значение рутинных и ИГХ методов исследования; углубленное изучение некоторых аспектов патогенеза воспалительных и пролиферативных болезней предстательной железы; определение диагностических и прогностических критериев болезней предстательной железы; разработку, апробацию и оценку эффективности алгоритма ведения пациентов с болезнями предстательной железы.

Собственные наблюдения охватывают период с 2004 по 2015 гг. Материалы диссертации составили результаты опроса, в том числе по шкалам International Prostate Symptom Score (IPSS) и качества жизни (QOL), клинических, лабораторных, патоморфологических и ИГХ исследований 327 пациентов с различными болезнями предстательной железы, находившихся на обследовании и лечении в урологическом отделении (зав. отделением - Мотин П.И.) ГБУЗ ГКБ №29 им. Н.Э. Баумана

Департамента здравоохранения г. Москвы (гл. врач - к.м.н. Папышева О.В.) в связи с подозрением на РПЖ.

Критериями включения мужчин в исследование и выполнения биопсии предстательной железы явились одно или более из следующих условий: возраст; повышение уровня ПСА сыворотки крови выше 4 нг/мл; наличие подозрительных зон при пальцевом ректальном исследовании, таких как плотная консистенция железы, бугристая поверхность, нечеткие контуры и наличие изолированных узлов; наличие подозрительных зон при ТРУЗИ, таких как неоднородность паренхиматозных сигналов, наличие пенетрации капсулы (Пушкарь Д.Ю., 2003). Результаты магнито-резонансной томографии и исследования уровня ПСА сыворотки крови были получены путем выкопировки из амбулаторных карт (ф. №025/у-04).

Всем 327 пациентам произведена мультифокальная биопсия предстательной железы трансректальным доступом под контролем ТРУЗИ с последующим исследованием полученных образцов. Обработку полученных образцов осуществляли по стандартной гистологической методике в патологоанатомическом отделении ГБУЗ ГКБ № 29 ДЗ г. Москвы (зав. отделением -Власенко Т.А.). В зависимости от результатов гистологического исследования после биопсии предстательной железы пациенты были стратифицированы на 4 группы: ДГПЖ - 77 человек (23,6% от общего числа мужчин), ДГПЖ с очагами ПИН - 68 пациентов (20,8%), ХП - 28 мужчин (8,6%) и РПЖ - 154 пациента (47,0%). Возраст мужчин, включенных в исследование, колебался от 46 до 83 лет, средний возраст составил 69,7±2,39 лет, без межгрупповых статистических различий (р>0,05).

В зависимости от стадии развития РПЖ по системе TNM пациентов разделили на 4 подгруппы (n=154): I клиническая стадия - TlbN0M0 и TlcN0M0 - 25 человек (7,6% от всех пациентов, включенных в исследование), II клиническая стадия -T2aN0M0 и T2bN0M0 - 55 человек (16,8% от всех пациентов, включенных в исследование), III клиническая стадия - T3aT3bN0M0, NXM0 - 51 человек (15,6% от всех пациентов, включенных в исследование), IV клиническая стадия - T4NXM0,

T3NXM,, T4NXM] . 23 человека (7,0% от всех пациентов, включенных в исследование).

Для прогностического анализа обследованные пациенты с РПЖ были разделены на три подгруппы в зависимости от распространенности опухолевого процесса и наличия метастазов: 1-ю подгруппу составили 78 мужчин (50,6%) с локализованным РПЖ (T1-2N0M0); 2-ю подгруппу - 51 пациент (33,1%) с местно-распространенным РПЖ и РПЖ с поражением регионарных лимфатических узлов (T3-4No-xMo или T1-4N,M0); 3-ю подгруппу - 25 пациентов (16,3%) с РПЖ с отдаленными метастазами (Tl-4N0-i Mi).

ИГХ исследования проводили в лаборатории молекулярной биологии НИИ медицинской экологии человека ДЗ г. Москвы (зав. лабораторией - д. б. н., профессор Глухов А.И.) и на кафедре патологической анатомии РУДН (зав. кафедрой - д.м.н., проф. Бабиченко И.И.). Из общего числа пациентов (п=327) ИГХ факторы исследованы у 263 (80,4%) больных. При этом в зависимости от диагноза пациентов также разделили на 4 группы. Группа пациентов с ХП состояла из 21 человека (средний возраст 65,2±0,7 лет), группа больных с ДГПЖ - из 65 человек (средний возраст 69,3±1,1 лет), группа пациентов с ДГПЖ+ПИН - из 59 пациентов (средний возраст 68,9±0,9 лет), группа больных с верифицированным РПЖ - из 118 пациентов (средний возраст 68,2±0,9 лет). Статистически достоверных различий между группами по возрасту не выявлено (р>0,05).

РНК выделяли методом, предложенным Chomczynski Р., с некоторыми модификациями (Chomczynski Р., 1987). Концентрацию полученных растворов РНК измеряли с помощью спектрофотометра "GeneQuant pro" ("Amersham Pharmacia Biotech", Великобритания) по поглощению при длине волны 260 нм. Для оценки качества выделенной РНК проводили электрофорез образцов (по 1 мкг) в 1,5% агарозном геле. После электрофореза гель окрашивали с помощью красителя SYBRGreen II ("Sigma", США): 8 мкл на 40 мл геля с экспозицией 40 мин. Целостность РНК оценивали визуально при облучении геля на ультрафиолетовом трансиллюминаторе по наличию двух субъединиц (28S и 18S) рибосомальной РНК. Уровни продукции мРНК VEGF, KDR, FLT-1, TRIF-1, ММР-1, ММР-7 и TIMP-2

оценивали полуколичественным методом после выполнения совмещенных реакций обратной транскрипции и полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Обратную транскрипцию проводили в 25 мкл реакционной смеси, приготовленной на обработанной DEPC деионизированной стерильной воде и содержащей 67 мМ Tris-HCl (pH 8,8), 16,6 мМ (NH^SCU, 0,01% Tween-20, 4 mM MgCl2, 1 мМ каждого дезоксирибонуклеозидфосфата (dNTP), 3,2 мкг гексамерных праймеров со случайной последовательностью, 10 мМ дитиотреитола, 10 ед. ингибитора рибонуклеаз ("Fermentas", Литва), 30 ед. рекомбинантной обратной транскриптазы M-MLV ("Sigma", США), 1 мкг РНК. Смесь инкубировали при 42°С в течение 1 часа. Реакцию останавливали путем денатурации обратной транскриптазы, выдерживая смесь при 94°С в течение 10 минут. Полученную кДНК амплифицировали методом ПЦР с использованием специфических праймеров на исследуемые РНК-матрицы. Количество циклов ПЦР подбирали для исследуемых кДНК на основании экспоненциальных кривых выхода ПЦР-продукта.

Продукты ПЦР разделяли методом электрофореза в 2% агарозном геле и 0,1М TBE буфере. Образцы вносили в лунки геля в объеме 10 мкл. Визуализацию разделенных продуктов проводили на ультрафиолетовом трансиллюминаторе после выдерживания геля в высокочувствительном красителе SYBRGreen I ("Sigma", США): 8 мкл на 40 мл геля с экспозицией 40 мин. Гель снимали на цифровую фотокамеру Kodak с выдержкой 1 сек. и проводили анализ изображения на компьютере с помощью программы "ImageJ". Для полуколичественной оценки уровня продукции мРНК VEGF, KDR, FLT-1, TRIF-1, ММР 1 и 7 типов, TIMP-2, а также фрагмента ß-актина измеряли интенсивность свечения в геле ПЦР-продуктов, после этого определяли отношение интенсивности свечения исследуемого фрагмента к интенсивности свечения фрагмента ß-актина.

Пример электрофоретического разделения ПЦР-продуктов фрагментов генов, кодирующих TRIF-1, ММР-7 и ß-актин представлен на Рисунке 1. Ген, кодирующий ß-актин, является конститутивным, и его продукция в клетках осуществляется на определенном постоянном уровне. Поэтому исследования были направлены на определение отношений уровней продукции мРНК вышеуказанных

факторов к уровню продукции мРНК гена, кодирующего Р-актин, что позволило понять, при каких доброкачественных, воспалительных, предраковых и злокачественных заболеваниях простаты и в какой степени меняется уровень продукции исследуемых факторов относительно стандартного показателя продукции конститутивного гена.

н.л.

420 н.п.

368 н.п.

Рисунок 1. Результаты электрофоретического разделения ПЦР-продуктов фрагментов генов, кодирующих TRIF-1 (1, 2, 3, 7 и 8, верхний ряд), ММР-7 (треки 4, 5 и 6, верхний ряд) и р-актин (треки 1-8, нижний ряд). Исследуемые группы: ХП (треки 1-3) и ДГПЖ (треки 4-8).

ИГХ исследование проводили путем фиксации ткани в 10% забуференном формалине (рН 7,4) и последующего заливания ее в парафин. В исследовании применяли моноклональные мышиные антитела к белку Ki-67 (ММ1, Diagnostic Biosystems, 1:200), к коллагену IV (РНМ-12, Thermoscientific, 1:100); очищенные антитела кроличьей антисыворотки к матриксной метаплопротеиназе 9 типа (Thermoscientific, 1:400) и моноклональные кроличьи антитела к ингибитору TIMP-1 (EPR 1550, 1:100, EPITOMICS).

Для индикации пролиферативной активности использовали индекс пролиферации Ki-67 (ИП Ki-67), который определяли долей интенсивно окрашенных ядер при учете 300 клеток, выраженной в процентах.

В настоящем исследовании изучали распределение коллагена IV в базальной

мембране и строме различных опухолевых новообразований от ДГПЖ до аденокарциномы 5-й градации по шкале Глисона. Распределение коллагена IV в базальной мембране желез предстательной железы и строме оценивали полуколичественным методом в баллах по следующим показателям: 0 - отсутствие коллагена вдоль базальной мембраны и стромы; 1 - наличие тонкой полоски коллагена; 2 - толстая полоска коллагена вдоль базальной мембраны, сравнимая по толщине и интенсивности окрашивания со стенкой сосудов.

Продукцию ММР-9 исследовали в различных опухолевых образованиях: ДГПЖ и аденокарциноме различной градации от 2 до 5. Как правило, протеиназа выявляется в цитоплазме опухолевых клеток в виде мелких или крупных гранул, при этом отмечается различная интенсивность окрашивания. Оценку интенсивности ИГХ реакции с ММР-9 проводили в баллах по следующим параметрам: 0 — отсутствие коричневых гранул в цитоплазме клеток, 1 - наличие отдельных мелких гранул в цитоплазме, 2 - распределение в отдельных клетках крупных гранул, 3 - наличие крупных гранул в цитоплазме большинства клеток. Оценку интенсивности ИГХ реакции с ингибитором TIMP-1 проводили по той же бальной шкале, что и ММР-9.

Изображения, полученные при использовании бинокулярного микроскопа Axiostar plus «Carl Zeiss» (производство Германии) и цифровой видеокамеры для микроскопии AxioCam MRc 5 (D) «Carl Zeiss», имели разрешение 2584x1936 точек -5 млн. точек, формат сохранения изображения *.jpg при увеличении в 200 или 400 раз.

С целью прогнозирования исхода болезней предстательной железы в сроке до 5 лет после проведенной биопсии предстательной железы наблюдали, обследовали, проводили консервативную терапию и хирургическое лечение, в том числе повторную биопсию предстательной железы 21 больному ХП, 65 пациентам с ДГПЖ и 59 больным с ДГПЖ и очагами ПИН. После верификации диагноза пациенты были направлены для дальнейшего лечения к онкоурологам. При этом под нашим наблюдением в течение 5 лет находились 118 человек (55 пациентов (47,2%) с локализованным РПЖ, 42 пациента (36,4%) с местно-распространенным

РПЖ и 21 пациент (18,4%) с метастатическим РПЖ). 26 из них (22,3%) произведена операция радикальная простатэктомия в сочетании с антиандрогентерапией, 21 пациенту (18,4%) проведена брахитерапия, 71 больной (60,3%) получал консервативную терапию по стандартной методике под наблюдением онкоуролога онкодиспансера по месту жительства (Гозерелин (Золадекс) 3,6 мг каждые 28 дней подкожно или 10,8 мг каждые 3 месяца подкожно, в сочетании с Флутамидом 750 мг в сутки или Бикалутамидом (Касодекс) 150 мг в сутки).

С целью прогнозирования течения заболевания и критериев ранней диагностики гормонорезистентного РПЖ наблюдаемые пациенты были ретроспективно разделены на 2 группы. Первую составили пациенты с гормончувствительным РПЖ - 97 мужчин (82,2%), вторую - с гормонорезистентным РПЖ, который диагностирован у 21 пациента (17,8%). Группа с гормончувствительным РПЖ состояла из 53 человек (45,3%) с локализованным РПЖ, 33 пациента (28,3%) - с местно-распространенным РПЖ и 11 пациентов (9,4%) - с метастатическим РПЖ. Соответственно, вторую группу пациентов с гормонорезистентным РПЖ составили 2 пациента (2,0%) с локализованным РПЖ, 9 пациентов (8,0%) - с местно-распространенным РПЖ и 10 пациентов (8,0%) - с метастатическим РПЖ.

Статистическую обработку массива полученных данных проводили с помощью программы STATISTICA 10.0, с последующим математическим анализом полученных материалов, включающим параметрические и непараметрические методы одномерной и многомерной статистики. Учитывая ненормальное распределение полученных статистических показателей, сравнение независимых групп осуществляли непараметрическим методом при помощи U-критерия Манна-Уитни. Достоверными считали различия средних при уровне статистической значимости р<0,05. Корреляционные взаимоотношения между числом Глисона опухоли, ПСА, индексом пролиферации клеток, выраженностью продукции оценивали с помощью коэффициента корреляции Спирмена (rs).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Диагностическую ценность рутинного комплексного обследования пациентов с болезнями предстательной железы определяют возможности метода определения простат-специфического антигена (чувствительность 83,1%), обладающего низкой специфичностью (20,8%), магнито-резонансной томографии (чувствительность - 74,1%; специфичность - 72,3%) и последующей первичной биопсии (ложноотрицательные результаты - 23,4%). Неиспользованным резервом повышения эффективности диагностики и улучшения исходов болезней предстательной железы является внедрение в клиническую практику комплекса диагностических иммуногистохимических маркеров, таких как соотношение уровня продукции рецепторов пролиферации и рецепторов дифференцировки эндотелиоцитов (КОЯ/РЫМ), белок Ю-67; распределение коллагеновых волокон вокруг клеток; матриксная металлопротеиназа 9 типа и ее ингибитор Т1МР-1, который позволяет увеличить точность диагностики до 95%.

2. Методом дифференциальной диагностики болезней предстательной железы с информативностью 95% является исследование соотношения уровня продукции рецепторов пролиферации и рецепторов дифференцировки эндотелиоцитов КОГ1/РЬТ-1, значение которого имеет линейную зависимость от интенсивности процессов неоангиогенеза. Разработанная диагностическая шкала позволяет разграничить болезни предстательной железы: 2,36-2,55 - хронический простатит; 2,56-2,7 — доброкачественная гиперплазия предстательной железы; 2,85,0 — простатическая интраэпителиальная неоплазия; 5,1 и более — рак предстательной железы.

3. Наблюдаемое при хроническом простатите увеличение продукции металлопротеиназ 1 и 7 типов и теломерсвязывающего белкового фактора ТК1Р-1 не имеет клинического значения. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы характеризуется высокой продукцией матриксной металлопротеиназы 9 типа (интенсивность 3 балла) при отсутствии пролиферативной активности секреторного клеточного слоя (Ю-67 менее 3,24±0,61%) и деградации коллагена IV базальных мембран, что связано с компенсаторным повышением активности

ингибитора матриксных металлопротеиназ Т1МР-1 (интенсивность 3 балла). Наличие очагов простатической интраэпителиальной неоплазии ассоциируется с увеличением интенсивности неоангиогенеза, что выражается в росте соотношения уровня продукции КСИ/РЫЧ. Увеличение этого показателя по диагностической шкале более 2,7 позволяет выделить среди пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы группы риска, требующие динамического наблюдения, независимо от результатов биопсии.

4. При аденокарциноме предстательной железы по мере нарастания неопластических изменений достоверно увеличивается показатель продукции белка Кл-67, отражающий пролиферативную активность секреторного клеточного слоя (с 5,3+1,1% до 17,2+9,4%); с увеличением числа Глисона более 3-й градации коллагеновые волокна вокруг опухолевых клеток полностью исчезают, что является достоверным критерием разграничения доброкачественных и злокачественных опухолей предстательной железы (р<0,05). Продукция матриксной металлопротеиназы 9 типа в аденокарциномах значительно снижена, и разрушение коллагена IV базальной мембраны железистых структур и стромы происходит за счет прогрессивного (до интенсивности в 0,8+0,4 балла по мере нарастания анапластических изменений) снижения выработки ингибитора матриксных металлопротеиназ Т1МР-1 (р<0,05). В качестве скринингового маркера рака предстательной железы может быть использован метод определения соотношения уровня продукции КХЖ/РиТЧ, при увеличении этого показателя по диагностической шкале выше 5,0 пациент входит в группу высокого риска (чувствительность - 94,7%; специфичность - 89,3%).

5. Алгоритм ведения пациентов с болезнями предстательной железы, наряду с рутинными методами обследования, должен включать комплекс диагностических иммуногистохимических методик, таких как определение соотношения К1Э11/Р1ЛЧ с оценкой его по предложенной диагностической шкале, уровень продукции белка Кл-67; оценка распределения коллагеновых волокон вокруг клеток; уровни продукции металлопротеиназы 9 типа и ингибитора матриксных металлопротеиназ Т1МР-1. Внедрение предложенного алгоритмированного подхода позволяет

увеличить эффективность диагностики болезней предстательной железы до 95%, выделить контингента риска предраковых заболеваний и рака предстательной железы, уменьшить кратность необоснованных повторных биопсий и повторных госпитализаций, снизить риск осложнений, повысить выявляемость рака предстательной железы на стадии локализованного процесса, улучшить исходы болезней предстательной железы и качество жизни больных.

Апробация работы, внедрение результатов исследования и личный вклад автора. Основные положения диссертации доложены, обсуждены и одобрены на V конгрессе Российского общества онкоурологов (Москва, 2010); II Международной студенческой научной конференции с участием молодых ученых "Клинические и теоретические аспекты современной медицины" (Москва, 2010); Московском обществе урологов (Москва, 2011); XII конгрессе Российского общества урологов (Москва, 2012); XI Всемирном конгрессе «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2012); XIV конгрессе Российского общества урологов (Москва, 2014); совместном заседании кафедры урологии и оперативной нефрологии с курсом онкоурологии РУДН и сотрудников урологических отделений ГКБ №29 и ГКБ №64 (май, 2015).

Алгоритм ведения пациентов с болезнями предстательной железы с использованием ИГХ маркеров внедрен в практику работы урологического отделения ГБУЗ ГКБ №29 им. Н.Э Баумана ДЗ г. Москвы.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику и учебный процесс вузов на додипломном и последипломном этапах в виде методических рекомендаций для студентов и врачей «Современные методы диагностики заболеваний предстательной железы».

Все научные положения, представленные в работе, автором получены лично. Автором лично были обследованы и прокурированы все пациенты, давшие согласие на участие в исследовании.

По теме диссертации опубликовано 31 печатная работа, из них 13 - в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 266 листах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего в себя 87 отечественных источников и 153 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 78 рисунками и 18 таблицами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Результаты исследования и их обсуждение. В ходе исследования установлено, что 250 пациентов (76,7%) с болезнями предстательной железы имели сопутствующие заболевания и 140 (42,7%) из них получали симптоматическую терапию по поводу последних.

При анализе жалоб выявлено, что ни один из симптомов нарушенного мочеиспускания, ни гематурия, ни данные по выраженности симптоматики по шкале 1-Р88 и <ЗОЬ, в сравниваемых группах не были патогномоничны для какого-либо заболевания предстательной железы (р>0,05). С увеличением объема предстательной железы возрастала степень тяжести симптомов нижних мочевых путей. При объеме предстательной железы < 30 см3 суммарный балл 1-Р88 в среднем составлял 13.2, при увеличении объема предстательной железы >100 см3, суммарный балл КРЭБ достигал значения 19,8 (р<0,05).

При анализе данных лабораторных методов исследования в клиническом и биохимическом анализах крови не наблюдали статистически достоверных различий между группами пациентами с различными болезнями предстательной железы (р>0,05). Однако, медиана уровня щелочной фосфатазы (референсные значения 45129 Ед/л) у пациентов с РПЖ оказалась выше по сравнению с другими группами и составила 132,8 Ед/л (р>0,05), у пациентов с доброкачественными и воспалительными процессами в предстательной железе выявлена тенденция к снижению уровня щелочной фосфатазы.

При исследовании уровня ПСА в сыворотке крови у 268 пациентов (82,0%) уровень данного маркера превысил пороговое значение 4 нг/мл. Причем у 78 человек (29,0%) с повышенным общим ПСА индекс ПСАсв/ПСАобщ был выше

25%, у 64 пациентов (24,0%) уровень соотношения не достигал 15%, а у 126 пациентов (47,0%) индекс находился в диапазоне 15-25%.

Установлено, что среди основных рутинных методов обследования мужчин старше 45 лет с различными болезнями предстательной железы - ПСА в сыворотке крови, пальцевое ректальное исследование, ТРУЗИ и МРТ- определение ПСА имеет наименьшее количество ложноотрицательных результатов и наибольшую чувствительность (Таблица 1).

Таблица 1.

Чувствительность и специфичность рутинных методов обследования мужчин с болезнями предстательной железы

Метод Чувствительность, % Специфичность, %

Пальцевое ректальное исследование 54,5 34,7

Трансректальное ультразвуковое исследование 71,4 64,1

Определение уровня просгат-специфического антигена сыворотки крови 83,1 20,8

Магнито-резонансная томография 74,1 72,3

Установлено, что чувствительность ПСА у пациентов с локализованным РПЖ низкая (72,2%), однако она значительно возрастает при распространении опухоли (до 84,3%) и появлении метастазов (до 91,2%).

ИГХ методы исследования. Продукция УЕСР имеет место при воспалительных, доброкачественных и предраковых процессах в предстательной железе, но при злокачественной трансформации ее уровень значительно повышается.

Сравнительный анализ уровня продукции УЕвР показал отсутствие статистически значимых различий (р>0,05) между всеми исследуемыми группами пациентов (Рисунок 2).

УЕОР/Ь-ас^п

ДГПЖ ДГПЖШИИ ХП РПЖ

ш средняя ш медиана

Рисунок 2. Уровни продукции УЕвР у пациентов с различными болезнями предстательной железы.

Вместе с тем, у пациентов с ДГПЖ уровень продукции УЕвР оказался в 2 раза ниже, чем у пациентов с ХП и ПИН и в 2,4 раза ниже, чем у пациентов с РПЖ. Полученные данные созвучны с исследованиями Шибаева А.Н. (2003), где выявлено значительное повышение уровня УЕвР в сыворотке крови у больных РПЖ, по сравнению с больными ДГПЖ.

Изучение уровней продукции рецептора пролиферации К1Ж показало (Рисунок 3), что у пациентов с ДГПЖ продукция КЛЖ в 2,5 раза выше, чем у больных с ХП и ПИН, но несколько ниже, чем у пациентов с РПЖ (р>0,05). Следовательно, пролиферативные процессы в эндотелиоцитах, которые наблюдаются при доброкачественных, предраковых, воспалительных и злокачественных процессах в предстательной железе, при ДГПЖ выражены в меньшей степени.

В результате изучения процессов дифференцировки эндотелиоцитов посредством определения уровней продукции РЬТ-1/(5-актин установлено, что при

ДГПЖ уровень продукции данного маркера наиболее высокий (Рисунок 4). Вместе с тем, продукция РЬТ-1/р-актин оказалась в 2 раза ниже у больных с выявленной ПИН и в 4 раза ниже - у пациентов с воспалительными и злокачественными процессами в предстательной железе (р>0,05, Рисунок 4). Аналогичных исследований в доступной литературе нами найдено не было.

Ш/Ь-асКп

2,5

1,94

ДГПЖ ДГШК+ПИП ХП РПЖ

Ж средни Пади,та

Р11-1/Ь-ас11Л

2 .......Ш........................-.......................................................................-...........

1.5 Щ.......................................................................................................................

ЯВ

II

ДГПЖ ДГПЖ «ЛИН ХП РПЖ

Я! средняя х меци.1113

Рисунок 3. Уровни продукции мРНК КО!1/р-актин у пациентов с различными заболеваниями

предстательной железы.

Рисунок 4. Уровни продукции мРНК РЬТ-1/р-актин, у пациентов с различными заболеваниями предстательной железы.

При совмещенном анализе процессов пролиферации и дифференцировки эндотелиоцитов были выявлены достоверные различия (р<0,05) между сравниваемыми группами пациентов. Как видно из диаграммы, представленной на Рисунке 5, у пациентов с ХП соотношение продукции мРНК КО!1/РЬТ-1 соответственно в 2 и 7 раз ниже, чем у пациентов с доброкачественными и предраковыми процессами в предстательной железе, и в 23 раза ниже, чем у больных аденокарциномой простаты. Известно, что рост новых сосудов детерминирован балансом между процессами пролиферации и процессами дифференцировки. Низкое значение соотношения рецептора пролиферации к рецептору дифференцировки капилляров является маркером резкого снижения

активности неоангиогенеза, и, напротив, его высокие значения отражают активный запуск неоангиогенеза с формированием новой системы кровоснабжения, дающей возможность роста опухоли за пределы ее первоначальных размеров и возможность метастазирования.

Исходя из того, что процессы ангиогенеза наблюдаются при воспалительных, доброкачественных, предраковых и злокачественных заболеваниях, но имеют различную интенсивность, определение уровня соотношения КХЖУРЬТ-! может служить ценным диагностическим маркером для верификации всех исследуемых болезней предстательной железы.

КОВ/РИ-1

] 5,99

и.УУ 0,85 г» П

ДГПЖ ДГПЖ+ПИН ХП РПЖ

■ средняя ■ медиана

Рисунок 5. Соотношение уровней продукции мРНК КБИУРЬТ-! у пациентов с различными болезнями предстательной железы.

Вместе с тем, полученные данные свидетельствуют о том, что раздельный анализ уровней продукции сосудистого фактора роста и рецепторов пролиферации и дифференцировки капилляров не позволяет достоверно дифференцировать заболевания предстательной железы.

Установлено, что уровень продукции ММР-1 определяется у пациентов с ДГПЖ и ПИН на низком уровне, при ХП этот показатель в 7 раз превышает таковой у пациентов с РПЖ (р>0,05). Поскольку у пациентов с ДГПЖ и ПИН продукция ММР-1 резко снижена (Рисунок 6), можно предположить, что исследуемый тип металлопротеиназы не играет существенной роли при доброкачественных, предраковых и злокачественных новообразованиях

предстательной железы и более характерен для воспалительного процесса. Установлено, что чувствительность и специфичность определения продукции ММР-1 в диагностике РПЖ составляют соответственно 18,3% и 83,6%.

I Полученные нами данные для различных заболеваний предстательной железы являются приоритетными.

Уровень продукции ММР-7 у пациентов с ДГПЖ оказался в 3,2 раза ниже, чем у пациентов с ПИН, в 6 раз ниже, чем у пациентов с ХП и в 4,3 раза ниже, чем у больных РПЖ, В результате исследования выявлено статистическое значимое различие (р<0,05) уровней продукции ММР-7 между группами больных ХП-ДГПЖ и ХП-РПЖ (Рисунок 7). Между группами пациентов с ДГПЖ, ПИН и РПЖ не установлено достоверного отличия в уровнях продукции исследуемого маркера (р>0,05). Чувствительность и специфичность определения выработки ММР-7 для верификации РПЖ составили соответственно 62,7% и 81,4%.

ММР-1

ДГПЖ ДГПЖ+ПИН ХП РПЖ

■ средняя вювдианг

Рисунок 6. Продукция ММР-1 в биоптатах пациентов, с болезнями предстательной железы.

ММР-7

ДГПЖ ДГПЖ+ПИН ХП РПЖ

Рисунок 7. Продукция ММР-7 в биоптатах пациентов, с болезнями предстательной железы.

Проведенный анализ показал, что продукция ингибитора Т1МР-2 у пациентов с ПИН и ХП в 2 раза выше, чем у пациентов с ДГПЖ и в 1,4 ниже, чем у пациентов РПЖ (Рисунок 8). Однако, достоверные отличия у пациентов групп ХП, ДГПЖ, ПИН и РПЖ не получены (р>0,05). Чувствительность и специфичность

определения продукции TIMP-2 в диагностике РПЖ составили соответственно 54,4% и 81,2%.

Продукция теломерсвязывающего белкового фактора TRIF-1 выявлена во всех группах, причем несколько выше ее уровень оказался у больных ДГПЖ и ХП (Рисунок 9). Однако статистически значимых отличий между сравниваемыми группами пациентов выявлено не было (р>0,05). Роль TRIF-1 в диагностике опухолей другой локализации изучена в единичных исследованиях (William С., 2003), данные о продукции TRIF-1 при различных заболеваниях предстательной железы носят приоритетный характер. Чувствительность и специфичность определения продукции TRIF-1 в выявлении РПЖ составили соответственно 61,3% и 84,6%.

ДГПЖ ДГПЖ1ПИН

^средняя Киецилна

Рисунок 8. Продукция TIMP-2 в биоптатах пациентов, с заболеваниями предстательной железы.

Рисунок 9. Средние значения (Ср) и медианы (М) уровней продукции TRIF-l у пациентов с различными заболеваниями предстательной

железы.

Установлено, что с увеличением возраста пациентов в неизмененных эпителиальных клетках предстательной железы несколько увеличивается продукция показателя клеточной пролиферации Кл-67 (3,24±0,61), но различия статистически недостоверны (р>0,05). В биоптатах пациентов с ДГПЖ отдельные

пролиферирующие клетки располагались только в базальном клеточном слое, пролиферативная активность клеток секреторного клеточного слоя не выявлена (Рисунок 10). Вместе с тем в аденокарциномах различных градаций в настоящем исследовании выявлен широкий спектр пролиферативной активности секреторных железистых клеток (Рисунок 11).

СЯ1»

' -У .

'г \ •

лЛ*

р.—,-. -Ч „Л-г--.

Л * V

Л '

л»-«-.». »

Рисунок 10. ИГХ реакция в доброкачественной аденоме

предстательной железы с антителами к белку К1 67. Окраска ДАБ-гематоксилин (х200).

18 ' 16 ' 14 ' 12 ' 10 ' 8 ' 6 ' 4 ' 2

0

П I

ж дгпж

■ 2 градация

■ 3 градация ® 4 фадация

■ 5 градация

ИП Ю-67 М+.Э %

Рисунок 11. Характеристика

пролиферативной активности

аденокарциномы по градации шкалы Глисона.

В группе пациентов с опухолями 2-й градации по шкале Глисона пролиферативная активность секреторных опухолевых клеток (ИП К1-67) составила 5,3+1,1% (р<0,05). Опухоли 3-й градации по шкале Глисона также характеризовались умеренной пролиферацией (7,2+1,4%, р<0,05). В высокоинвазивных аденокарциномах 4-й и 5-й градаций отмечено выраженное увеличение пролиферативной активности атипических клеток (Рисунок 12).

\

1

тшщт

Рисунок 12. ИГХ в аденокарциноме предстательной железы (4-я градация по шкале

Глисона) с антителами к белку Ю-67. Окраска ДАБ-гематоксилин (х200).

В опухолях 4-й градации уровень пролиферации соответствовал 10,0±3,9%, а 5-й градации - 17,2±9,4% (р<0,05). Достоверные различия выявлены между всеми исследованными градациями опухолей, за исключением

низкодифференцированных аденокарцином, пролиферативная активность которых достоверно не различалась. Полученные результаты позволяют считать, что пролиферативная активность анапластических клеток аденокарциномы различных градаций по шкале Глисона, определяемая с помощью моноклональных антител Ю-67, является чувствительным методом для дифференциальной диагностики этих новообразований простаты. Полученные данные о высокой пролиферативной активности К1-67 в аденокарциноме предстательной железы созвучны результатам исследования Попкова В.М. (2012).

Коллаген IV является основным компонентом базальной мембраны эпителиальных клеток, кроме того, он встречается в стенке артериальных сосудов и собственном веществе соединительной ткани. Инвазивные свойства опухолевых клеток связаны с разрушением этого основного компонента соединительной ткани (?1гаг\ К., 2010). При ИГХ исследовании коллаген IV выявляли в виде тонкой коричневой полоски различной интенсивности вдоль базальной мембраны железистых клеток. Коллаген IV мелких артериол соединительно-тканной стромы, как правило, окрашивает стенку сосудов в интенсивный коричневый цвет.

На рисунке 13 представлена ИГХ реакция в соединительно-тканной строме ДГПЖ с антителами к коллагену IV (интенсивность 2 балла) при этом видны толстые коричневые полоски коллагена IV, распределяющиеся вдоль базальной мембраны желез. Большое количество коллагена выявляется и в соединительнотканной строме простаты.

При исследовании распределения коллагена IV в препаратах с аденокарциномой предстательной железы выявлено, что интенсивность ИГХ окрашивания зависела от градации опухоли по шкале Глисона (Рисунок 14).

Рисунок 13. ИГХ реакция в соединительнотканной строме доброкачественной гиперплазии предстательной железы с антителами к коллагену IV (интенсивность 2 балла). Окраска ДАБ-гематоксилин (х200).

Рисунок 14. Распределение коллагена IV при ДГПЖ и аденокарциноме простаты.

Коллаген VI М+_Э

* ДГПЖ я 2 градация » 3 градация 4 градация ■ 5 градация

На Рисунке 15 представлена ИГХ реакция в соединительно-тканной строме аденокарциномы предстательной железы 2-й градации по шкале Глисона, при этом интенсивность окраски менее выражена по сравнению с ДГПЖ и соответствуя 1 баллу, однако, тонкие волокна коллагена окружают отдельные клеточные элементы.

Рисунок 15. ИГХ реакция в соединительно-тканной строме аденокарциномы предстательной железы (2-я градация по шкале Глисона) с антителами к коллагену IV (интенсивность 1 балл). Окраска ДАБ-гематоксилин (х200).

При изучении распределения коллагена IV в аденокарциномах выявлено, что с увеличением числа Глисона более 3-й градации коллагеновые волокна полностью исчезают вокруг опухолевых клеток. Эти данные сопоставимы с результатами, полученными при исследовании распределения коллагена IV у больных папиллярным уротелиальным раком мочевого пузыря (Авдошин В.П., 2011).

Таким образом, показатель распределения коллагена IV дифференцирует доброкачественные и злокачественные опухоли предстательной железы.

Последующие исследования были направлены на изучение механизмов протеолитической активности аденокарциномы предстательной железы, характеризующих инвазивный опухолевый рост и во многом определяющих злокачественный опухолевый потенциал.

Продукция ММР-9. На рисунке 16 представлено распределение ММР-9 в железистых клетках при ДГПЖ, где видна выраженная ИГХ реакция в секреторных клетках крупной железы. В большом количестве видны крупные, средние и мелкие гранулы ММР 9 (интенсивность 3 балла). При изучении

биоптатов аденокарциномы предстательной железы выявлено снижение интенсивности ИГХ окрашивания ММР-9 (Рисунок 17).

одгпж

02 градация

03 градация

градация

Рисунок 16. ИГХ реакция при Рисунок 17. Продукция ММР-9

ДГПЖ с антителами к белку ММР 9 при ДГПЖ и аденокарциноме

(интенсивность 3 балла). Окраска ДАБ- различной градации по шкале

гематоксилин (х400). Глисона.

На Рисунке 18 представлена ИГХ реакция в клетках аденокарциномы предстательной железы с 2-мя баллами по шкале Глисона, при этом в цитоплазме секреторных клеток видны отдельные мелкие гранулы ММР-9 (интенсивность 1 балл). Сравнение показателей продукции ММР-9 при ДГПЖ и аденокарциноме различных градаций выявило следующую закономерность: оказалось, что продукция этого протеолитического фермента выше в тканях доброкачественных новообразований, где не происходит разрушения коллагена базальной мембраны, в отличие от аденокарциномы, характеризующейся инфильтративным ростом и разрушением базальной мембраны опухолевых желез. Вместе с тем, в полуколичественных исследованиях выявлено, что продукция ММР-9 в секреторных опухолевых клетках снижается по мере возрастания градации аденокарциномы. Схожие данные были получены при исследовании ММР-9 у больных папиллярным уротелиальным раком мочевого пузыря (Авдошин В.П., 2011).

Рисунок 18. ИГХ реакция в аденокарциноме предстательной железы (4-я градация по шкале Глисона) с антителами к белку ММР-9 (интенсивность 1 балл). Окраска ДАБ-гематоксилин (х400).

Для дальнейшего изучения механизмов инвазии аденокарциномы, были предприняты аналогичные исследования продукции в опухолевых клетках белка, ингибирующего активность ММР-9 в клетках - Т1МР-1. Установлено, что уровень продукции ММР-9 снижается в опухолях по мере нарастания в них анапластических изменений, при этом в аденокарциномах 2-й и 3-й градаций уровень продукции этого фермента достоверно в 2 раза превышает этот показатель в аденокарциномах 4-й и 5-й градаций. Не выявлено достоверных различий в продукции ММР-9 между аденокарциномами 2-й и 3-й градаций, а также между 4-й и 5-й градаций.

Распределение Т1МР-1. При аналогичном исследовании продукции Т1МР-1 в различных опухолевых образованиях предстательной железы от ДГПЖ до аденокарциномы различной градации в подавляющем большинстве исследуемого гистологического материала, кроме описанных выше патологических состояний железистого эпителия, отмечены отдельные неизмененные железистые структуры, которые послужили контролем для последующих ИГХ исследований.

На Рисунке 19 показано распределение Т1МР-1 в железистых клетках при ДГПЖ, где видна выраженная ИГХ реакция: в секреторных клетках крупных желез, в большом количестве видны крупные, средние и мелкие гранулы Т1МР-1, отмечается интенсивная окраска желез (интенсивность 3 балла). При изучении биоптатов аденокарциномы, выявлено снижение интенсивности ИГХ окрашивания Т1МР-1 (Рисунок 20).

Т1МР-1, у.е.

в ДГПЖ * 2 градация » 3 градация 4 градация » 5 градация

Рисунок 19. ИГХ реакция при ДГПЖ с антителами к белку Т1МР-1 (интенсивность 3 балла). Окраска ДАБ-гематоксилин (х400).

Рисунок 20. Характеристика продукции Т1МР-1 в

аденокарциноме различной

градации по шкале Глисона.

На рисунке 21 представлена ИГХ реакция в аденокарциноме предстательной железы 2-й градации по шкале Глисона, при этом в цитоплазме секреторных клеток видны отдельные мелкие гранулы Т1МР-1 (интенсивность 1 балл) в неизмененных железах, являющихся в представленном случае достоверным контролем, и отмечается интенсивная окраска в 3 балла. При оценке распределения Т1МР-1 в аденокарциноме различной градации от -3 до -5 во всех случаях интенсивность окрашивания оказалась ниже, чем при ДГПЖ, и составляла на фоне неизмененных желез 0 или 1 балл.

Рисунок 21. ИГХ реакция в аденокарциноме предстательной железы (2-я градация по шкале Глисона) с антителами к белку Т1МР-1 (интенсивность 0 баллов, в неизмененных железах - 3 балла). Окраска ДАБ-гематоксилин (х400).

Результаты исследования свидетельствуют, что, по мере увеличения градации по шкале Глисона и повышения пролиферативной активности секреторных клеток аденокарциномы простаты, происходит снижение выработки матриксной ММР-9. При этом инвазивные свойства опухолевых клеток, выражающиеся в разрушении коллагена IV - белка базальной мембраны и соединительнотканной стромы простаты, можно объяснить нарушением баланса между ММР-9 и Т1МР-1— белком, блокирующим этот фермент, продукция которого существенно снижается в аденокарциномах различной градации. Обнаружено, что уровень продукции Т1МР-1 снижается в опухолях по мере нарастания в них анапластических изменений, при этом в аденокарциномах всех градаций его уровень более чем в 3 раза меньше, чем в клетках при ДГПЖ либо в неизмененных железах. Кроме того, не выявлено достоверных различий в уровне продукции Т1МР-1 между аденокарциномами различных градаций.

Полученные данные свидетельствуют, что при ДГПЖ высокая продукция ММР-9 блокируется высоким содержанием Т1МР-1. В аденокарциномах продукция ММР-9 значительно снижается, но данная протеаза разрушает коллаген IV базальной мембраны железистых структур за счет отсутствия или слабой продукции Т1МР-1, блокирующего протеолитическое действие данного фермента

на коллаген соединительной ткани. Низкой продукцией ингибитора TIMP-1 в аденокарциномах можно объяснить и инвазивные свойства этих опухолей.

В ходе исследования выявлена положительная корреляционная связь между градацией по шкале Глисона и индексом пролиферации клеток по показателю Ki 67 (rs =0,674) и отрицательная корреляционная связь этой градации с уровнем продукции ММР-9 (rs=-0,660). Достоверная отрицательная корреляция существует между уровнем пролиферативной активности клеток и продукции секреторными опухолевыми клетками ММР-9 (rs=-0,369). Отсутствие корреляционной взаимосвязи между продукцией TIMP-1 и другими клиническими, морфологическими и ИГХ показателями свидетельствует о том, что уровень этого белка в секреторных клетках аденокарциномы снижен, в то время как в целом ряде исследований при опухолях другой локализации, таких как рак молочной железы, толстой кишки, желудка, легких, а также при лимфомах, напротив, выявлена высокая продукция TIMP-1 (Zeng Z.S., 1995; Mimori К., 1997; Schroll A.S., 2004; Gouyer V., 2005).

Алгоритм введения пациентов с болезнями предстательной железы. Применение современных методов диагностики заметно расширило возможности выявления и определения распространенности опухолей. В то же время, существенное разнообразие методов диктует необходимость определить роль каждого из них и последовательность их использования при диагностике патологических изменений в предстательной железе. Для исключения дублирования исследований на различных этапах диагностического процесса, которое приводит к увеличению времени и стоимости обследования, целесообразно пользоваться диагностическими алгоритмами. Такой подход в клинической практике большинство авторов (Демченко H.A., 2011; Черенков К.Г., 2012), считают целесообразным.

На основании результатов обследования мужчин старше 45 лет: анализа жалоб, анамнеза заболевания, чувствительности пальцевого исследования, ТРУЗИ и определения уровня ПСА сыворотки крови, результатов биопсии предстательной железы и ИГХ исследования различных маркеров разработан алгоритм введения

пациентов с болезнями предстательной железы, внедрение которого уменьшит количество повторных биопсий предстательной железы и, следовательно, необходимость повторных госпитализаций, количество послеоперационных осложнений, облегчит работу врача и приведет к повышению выявляемое™ РПЖ на ранних стадиях (Рисунок 22).

При обработке результатов с помощью метода наименьших квадратов с предварительной ортогонизацией факторов предложена следующая формула определения предварительного диагноза (У), позволяющая в среднем по результатам анализа параметра Х4 производить дифференциальную диагностику с вероятностью правильного ответа 95 %.

У = 1,953+0,643ЛГ4,

где У - диагноз, а Х4 - уровень экспрессии отношения КБН/РЬТ-1, полученный при анализе мРНК пациентов с ХП, ДГПЖ, ПИН высокой степени и РПЖ. Для исследуемых групп были получены следующие диапазоны значения У: 2,36-2,55 -ХП; 2,56-2,7 - ДГПЖ; 2,8-5,0 - ПИН; 5,1 и более - РПЖ.

Таким образом, при выявлении в гистологическом материале следующих изменений: продукция мРНК соотношений ЫЖ/Р1Л"-1 > 5,1; появление пролиферативной активности Кл-67; исчезновение коллагеновых волокон вокруг клеток; снижение уровня продукции ММР-9 ниже 1,8; снижение уровня продукции Т1МР-1 ниже 0,8 следует рекомендовать проводить таким пациентам лечение, как больным РПЖ.

|

МУЛЬТИФОКАЛЬНАЯ БИОПСИЯ

Динамическое исследование уровня ПСА

ЧИН"! 11)1

Жалоб нет

Жалобы на стангурию, поллакиурию,

никтурию, чувство «неполного» опорожнения мочевого пузыря и др.

Сичмметричная ЖС.1С1Я. однородно» иопсисшшии

/ \ Определение уровня иростат-специфического антигена (свободный/общий)%

Пальцевое ректальное

исследование предстательной железы

Гипо-илп гиперэхогенные участки

............................. "

Мгше 4 ш мл Более4м мч|

Трансректальное ультразвуковое сканирование

■■■■■■■■к Эхооднородная

предстательная

Прогнозирование течения заболевания у больных ХП. Группу пациентов, у которых по результатам патоморфологичеекого исследования материала, после первичной биопсии предстательной железы выявлен хронический простатит, составили 28 мужчин. Из них 21 (75,0%) пациенту, находящемуся под нашим наблюдением, проводили традиционную медикаментозную терапию.

Средний уровень ПСА у больных ХП до лечения составил 8,7±1,2 нг/мл, после лечения - 7,2±0,8 нг/мл. У 9 (32,1%) мужчин после окончания лечения уровень ПСА сохранялся более 4 нг/мл, что явилось показанием к проведению повторной мультифокальной биопсии предстательной железы в сроки от 3 до 38 месяцев, на которую согласились только 8 из 9 пациентов. При этом у 2 (9,5%) больных выявлена аденокарцинома предстательной железы.

При анализе результатов обследования достоверного различия в уровне щелочной фосфатазы у пациентов с ХП и аденокарциномой предстательной железы не выявлено (119,8 Ед/л против 125,7 Ед/л, р>0,05). Установлено, что продукция VEGF у больных РПЖ в 1,4 раза выше, чем у пациентов с ХП (р>0,05). Вместе с тем у больных РПЖ показатель уровня продукции ММР-1 в 2,1 раза (р>0,05) и ММР-7 в 1,2 раза ниже (р>0,05), а TIMP-2 в 1,4 раза выше (р>0,05).

В то же время между группами пациентов с ХП и РПЖ установлены достоверные различия по продукции ряда факторов (Рисунок 23). Так, у больных ХП соотношение продукций KDR/FLT-1 оказалось в 53 раза ниже, выработка ММР-9 в 2,4 раза выше, а продукция TIMP-1- в 3,1 раза выше, чем у больных РПЖ (р<0,05). Индекс пролиферации Ki-67 у больных ХП был в 9,4 раза ниже, чем у пациентов с РПЖ (р<0,05).

Прогнозирование течения заболевания у больных ДГПЖ. Наблюдение за 65 пациентами с установленным после первичной биопсии предстательной железы диагнозом ДГПЖ показало, что после оперативного вмешательства в срок от 3 до 41 месяцев у 8 (12,0%) пациентов выявлена аденокарцинома предстательной железы, т.е. имели место ложноотрицательные результаты первичной биопсии предстательной железы.

В результате сравнительного анализа групп пациентов с подтвержденной ДГПЖ и у пациентов с ложноотрицательными результатами и выявленной аденокарциномой предстательной железы установлено, что уровень ПСА 1,8 раза ниже по сравнению с аналогичным показателем при РПЖ, но не имеет межгрупповых различий (12,3±1,3, р=0,361).

Достоверного различия в уровне щелочной фосфатазы у пациентов с ДГПЖ и РПЖ также выявлено не было (118,6 Ед/л против 129,1 Ед/л, р>0,05). Уровень VEGF у больных ДГПЖ оказался вдвое ниже, чем у пациентов с РПЖ (р>0,05). Продукция ММР-7 была в 2,7 раза (р>0,05), а TIMP-2 - в 2 раза (р>0,05) ниже у больных ДГПЖ, чем у пациентов с РПЖ.

Однако, продукция ряда факторов достоверно различалась у больных ДГПЖ и РПЖ (Рисунок 24). Так, при ДГПЖ уровень продукции рецептора пролиферации KDR оказался в 4,1 раза ниже, чем при РПЖ, соотношение продукций KDR/FLT-1- в 16,3 раз ниже, продукция ММР-9 - в 2,1 раза выше, а продукция Т1МР-1 - в 2,4 раза выше (р<0,05). Индекс пролиферации Ki-67 у больных ДГПЖ был в 2,9 раза ниже, чем у пациентов с РПЖ (р<0,05).

0,005

ттж Исследуемые параметры O.Ol до лечения

в исследуемые параметры у больных ДГПЖ

к- исследуемые параметры у больных с выявленным РПЖ

0,03

KDR/FLT-1 ММР-9 TJMP-1 ИП KI-67

Прогнозирование течения заболевания у больных ДГПЖ с очагами ПИН. Динамическое наблюдение за 59 пациентами с установленным после первичной биопсии предстательной железы диагнозом ДГПЖ+ПИН показало, что после оперативного вмешательства в срок от 2,5 до 43 месяцев у 24 пациентов (41,0%) выявлена аденокарцинома предстательной железы, т.е. имели место ложноотрицательные результаты первичной биопсии предстательной железы. Полученные данные подтверждают мнение авторов, считающих, что выявление очагов ПИН в биоптатах коррелирует с высокой частотой последующего выявления РПЖ, либо может быть расценено как ложноотрицательный результат при отсутствии ИГХ исследования биопсийного материала (Раснер П.И., 2010).

Сравнительный анализ показал, что средний уровень ПСА у пациентов с ДГПЖ+ПИН составил 8,6±1,5 нг/мл, что в 1,7 раз ниже уровня ПСА у больных РПЖ (р=0,174). Достоверного различия в уровне щелочной фосфатазы у больных с ДГПЖ+ПИН и РПЖ выявлено не было (124,7 Ед/л против 133,3 Ед/л, р>0,05).

Анализ уровня ИГХ маркеров позволил установить, что продукция УЕвР у больных с ДГПЖ+ПИН в 1,8 раз ниже, чем у пациентов РПЖ (р>0,05). Выявлено, что продукция ММР-1 не различается в сравниваемых группах, уровень продукции ММР-7 в 2,8 раза (р>0,05), а Т1МР-2 в 2,1 раза (р>0,05) ниже у пациентов ДГПЖ+ПИН, чем у больных РПЖ. Продукция ТЮР-1 в 1,9 раз оказалась ниже у больных ДГПЖ+ПИН, чем у больных РПЖ (р>0,05).

Согласно представленным на Рисунке 25 данным, продукция ряда факторов достоверно различалась у больных ДГПЖ+ПИН и РПЖ.

Установлено, что у больных ДГПЖ+ПИН активность рецептора пролиферации К1Ж в 2,8 раза ниже, соотношение продукций КОЯ/РЬТ-1 в 11 раз ниже, продукция ММР-9 в 2,1 раза выше, а продукция Т1МР-1 в 2,1 раза выше, чем у больных РПЖ (р<0,05). Индекс пролиферации Ю-67 у больных ДГПЖ+ПИН оказался в 2,2 раза ниже, чем у пациентов с РПЖ (р<0,05).

Прогнозирование течения заболевания у пациентов с аденокарциномой предстательной железы. Группу пациентов, у которых по результатам патоморфологического исследования материала, после первичной биопсии предстательной железы выявлена аденокарцинома предстательной железы различной степени дифференцировки, составили 154 мужчин.

Анализ продукции ИГХ маркеров, проведенный ретроспективно после начала лечения (Рисунок 26), показал, что гормонорезистентность при РПЖ ассоциирована с повышением в 1,6 раз пролиферативных процессов в эндотелиоцитах, снижением в 2 раза продукции УЕОР, снижением в 1,7 раз продукции ММР-9, снижением в 2,5 и более раз продукции Т1МР-1 и увеличением в 1,6 раз продукции ТЮТ-! (р<0,05).

гормонрезистентном раке предстательной железы.

Результаты наблюдения пациентов с РПЖ позволили выявить зависимость выживаемости пациентов от степени анаплазии опухоли: пятилетняя онкоспецифическая выживаемость составила при высокодифференцированных опухолях 92%, при умереннодифференцированных - 85%, при низкодифференцированных - 32% (р<0,05). Наблюдение за больными с

локализованным РПЖ показало, что пятилетняя выживаемость у них составила 86,2% (р>0,05), у больных с местнораспространенным РПЖ - 42,3% (р<0,05), медиана выживаемости - 28,3 месяца. Пациенты с отдаленными метастазами РПЖ до пяти лет не дожили. Медиана выживаемости составила в этой подгруппе 15,9 месяцев (р>0,05).

Таким образом, у больных гормончувствительным РПЖ, выявленном на ранних стадиях, при адекватном лечении выживаемость достаточно высокая. При локализованном РПЖ пятилетняя выживаемость у пациентов после радикального оперативного лечения соответственно на 7,1% и 5,3% выше по сравнению с пациентами, получавшим гормональную или лучевую терапию. При местнораспространенном РПЖ пятилетняя выживаемость при проведении максимальной андрогенной блокады и оперативного лечения соответственно на 2,1% и 3,4% выше по сравнению с пациентами, получавшими монотерапию антиандрогенами или лучевую терапию.

Заключение. С учетом глобального постарения населения, в том числе мужского, проблема диагностики, дифференциальной диагностики и прогноза болезней предстательной железы у мужчин старше 45 лет в ближайшем будущем не утратит своей остроты. Диагностическая ценность комплекса рутинных методов обследования этих пациентов в настоящее время преимущественно определяется чувствительностью исследования уровня ПСА (83,1%), к сожалению, обладающего низкой специфичностью (20,8%), ТРУЗИ (соответственно 71,4% и 64,1%), пальцевого ректального исследования (соответственно 54,5% и 34,7%) и МРТ (соответственно 74,1% и 72,3%). Количество ложноотрицательных результатов при первичной биопсии простаты достигает 23,4%.

В рамках проведенного исследования доказана диагностическая и прогностическая ценность комплекса ИГХ маркеров, таких как определение продукции соотношения KDR/FLT-1, пролиферативной активности белка Ki-67; распределения коллагеновых волокон вокруг клеток; уровня продукции металлопротеиназы 9 типа и ингибитора TIMP-1. Внедрение в клиническую урологию на основе алгоритмированного подхода вышеуказанных методов позволяет увеличить точность дифференциальной диагностики болезней предстательной железы до 95% и выявляемость РПЖ на стадии локализованного процесса, сократить количество необоснованных повторных биопсий,

необходимость повторных госпитализаций, количество послеоперационных осложнений и облегчить работу врача.

Полученные результаты открывают перспективы дальнейших исследований в этой области, среди которых использование ИГМ методов диагностики у мужчин молодого возраста, оценка диагностической ценности других маркеров болезней предстательной железы, разработка математической модели диагностики гормонорезистентных форм аденокарцином предстательной железы, выявление взаимосвязи ИГМ маркеров и эффективности лечения различных болезней предстательной железы.

ВЫВОДЫ

1. Среди рутинных методов обследования мужчин старше 45 лет с различными заболеваниями предстательной железы наибольшую чувствительность имеет метод определения простат-специфического антигена в сыворотке крови (83,1%), однако специфичность его очень низка (20,8%). Чувствительность пальцевого ректального исследования не превышает 54,5% (специфичность -34,7%), ТРУЗИ - 71,4% (специфичность - 64,1%), магнито-резонансной томографии - 74,1% (специфичность - 72,3 %). Количество ложноотрицательных результатов при первичной биопсии простаты составляет 23,4%.

2. Повышение информативности существующих методов диагностики возможно путем определения соотношений уровней продукции рецепторов эндотелиоцитов КОК/РЬТ-1. Диагностическая ценность этого метода исследования с использованием математической оценки результатов соотношений уровней продукции КОК/РЬТ-1 в дифференциальной диагностике болезней предстательной железы достигает 95%, чувствительность и специфичность для рака предстательной железы составляют соответственно 94,1% и 89,3%. Вместе с тем, по отдельности показатели КЭЯ и РЬТ-1 не повышают информативность диагностики болезней предстательной железы.

3. При доброкачественной гиперплазии и простатической интраэпителиальной неоплазии продукция металлопротеиназы 1 типа снижена, возрастая более чем в 7 раз при хроническом воспалительном процессе. Продукция металлопротеиназы 7 типа, будучи низкой у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, при простатической интраэпителиальной неоплазии увеличивается в 3,2 раза, а при хроническом воспалительном процессе -

в б раз. При доброкачественной гиперплазии предстательной железы и в неизмененных железах продукция металлопротеиназы 9 типа, разрушающей коллаген базальных мембран и стромы простаты, высокая (3 балла), ее снижение характерно для опухолей по мере нарастаний в них анапластических изменений (р<0,05).

4. Хронический простатит и доброкачественная гиперплазия предстательной железы характеризуются повышением продукции теломерсвязывающего белкового фактора ТШР-1, стимулирующего процессы апоптоза в предстательной железе. При доброкачественной гиперплазии предстательной железы пролиферативная активность секреторного клеточного слоя отсутствует, в опухолях при увеличении степени анаплазии индекс пролиферации К1-67 растет от 5,3+1,1 до 17,2+9,4 (р<0,05). При доброкачественной гиперплазии предстательной железы интенсивность распределения коллагена IV базальных мембран и стромы составляет 2 балла, с увеличением степени анаплазии более 3-й градации по Глисону коллагеновые волокна вокруг опухолевых клеток полностью исчезают (р<0,05).

5. Для доброкачественной гиперплазии предстательной железы характерна высокая продукция ингибитора металлопротеиназы 9 типа Т1МР-1, уровень которого снижается в опухолях по мере нарастания в них анапластических изменений (р<0,05). Высокая продукция ингибитора Т1МР-2 наблюдается при хроническом простатите и простатической интраэпителиальной неоплазии, его уровень снижается при доброкачественной гиперплазии предстательной железы и опухолях.

6. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы характеризуется высокой продукцией металлопротеазы 9 типа, разрушающей коллаген базальных мембран и стромы, протеолитическое действие которой блокируется высоким содержанием ингибитора Т1МР-1. В опухолях продукция металлопротеиназы 9 типа снижена, разрушение коллагена IV базальной мембраны железистых структур происходит на фоне резкого снижения продукции ингибитора металлопротеиназы Т1МР-1.

7. При отсутствии гистологических изменений в предстательной железе, характерных для опухолевого роста, необходимо дополнительное определение продукции соотношения КОГ1/РЬТ-1, пролиферативной активности белка Кл-67; распределения коллагеновых волокон вокруг клеток; уровня продукции

металлопротеиназы 9 типа и ингибитора Т1МР-1, что позволяет улучшить выявление опухолей предстательной железы на ранних стадиях.

8. Гормонорезистентность опухоли ассоциируется с усилением пролиферативных процессов в эндотелиоцитах (в 1,6 раз), снижением продукции сосудистого фактора роста (в 2 раза), продукции металлопротеиназы 9 типа (в 1,7 раз), продукции ингибитора металлопротеиназ Т1МР-1 (более чем в 2,5 раза) и с увеличением продукции теломерсвязывающего белкового фактора ТШР-1 (в 1,6 раз), по сравнению с гормончувствительной опухолью (р<0,05).

9. Разработанный поэтапный алгоритм ведения пациентов с болезнями предстательной железы с использованием оценки уровней продукции металлопротеиназы 9 типа и ингибитора Т1МР-1, продукции соотношения КОЯ/РЬТ-1, пролиферативной активности белка Кл67 позволяет повысить эффективность диагностики болезней предстательной железы до 95%, выделить контингенты риска и достоверно увеличить частоту раннего выявления опухолей предстательной железы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для верификации и дифференциальной диагностики заболеваний предстательной железы необходимо осуществлять рутинное комплексное обследование мужчин старше 45 лет, включающее пальцевое ректальное исследование, ТРУЗИ и определение уровня ПСА крови, с последующим определением показаний к проведению мультифокальной биопсии простаты.

2. Для обследования мужчин старше 45 лет с целью раннего выявления рака предстательной железы и определения групп повышенного риска следует использовать алгоритмированный подход, с использованием ИГХ маркеров, целесообразно исследовать уровни продукции КГЖ/РЬТ-1, К'|-67, ММР-9 и ингибитора Т1МР-1, а также распределение коллагена IV типа.

3. Для повышения эффективности дифференциальной диагностики различных болезней предстательной железы при проведении ИГХ исследования следует использовать формулу расчета показателя У= 1,953+0,643X4, где Х4 полученный уровень продукции соотношения КОИ./РРТ-1. Разработанная диагностическая шкала оценки соотношения уровня продукции КГЖ/РЬТ-1 позволяет с вероятностью правильного ответа 95% разграничить болезни предстательной железы: при У, равном 2,36-2,55 - хронический простатит; при 2,56-2,7 - доброкачественная гиперплазия предстательной железы; при 2,8-5,0 -

простатическая интраэпителиальная неоплазия; при 5,1 и более - рак предстательной железы.

6. Увеличение показателя соотношения уровня продукции KDR/FLT-1 по диагностической шкале более 2,7 позволяет выделить среди пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы группы риска, требующие динамического наблюдения, независимо от результатов биопсии. При увеличении этого показателя по диагностической шкале выше 5,0 пациент входит в группу высокого риска РПЖ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Авдошин В.П. Профилактика нарушений мочеиспускания в раннем послеоперационном периоде у травматологических больных / Андрюхин М.И., Мотин П.И., Лушников И.Б., Чугаев В.В., Барабаш М.И. // Врачебное сословие: Научно-образовательный журнал для урологов. - Москва. - 2006. — №1. - с. 7-9.

2. Андрюхин, М.И. Опыт применения антисклеротической терапии (лонгидаза 3000 МЕ, ректальные суппозитории) в комплексном лечении хронического простатита / М.И. Андрюхин, Т.Г. Михайликов, С.А. Пульбере // Вестник Российского университета дружбы народов. - №3. - 2007. - С. 19-24.

3. Апрятин, С.А. Генетические маркеры диагностики новообразований предстательной железы и стадии развития опухоли / С.А. Апрятин, С.А. Пульбере, A.B. Локтев // Клинические и теоретические аспекты современной медицины: матер. II Международн. студенческой науч. конференции с участием молодых ученых. - Москва: 2010. - С. 143.

4. Генетические маркеры дифференциальной диагностики заболеваний предстательной железы / В.П. Авдошин, С.А. Апрятин, С.А. Пульбере, A.B. Локтев // Матер. Пленума Правления Российского общества урологов. - Краснодар: 2010. -С. 97-98.

5. Диагностическая ценность белка Ki-67 и коллагена IV при новообразованиях предстательной железы / И.И. Бабиченко, С.А. Пульбере, П.И. Мотин, A.B. Локтев, П.И. Тальберг, М. Абуд // Клиническая нефрология. -2014.-№3,-С. 47-50.

6. Диагностическая ценность онкомаркеров TRF1 и ММР-7 в отношении различных новообразований предстательной железы / В.П. Авдошин, С.А. Апрятин, С.А. Пульбере, С.А. Гордеев, А.И. Глухов // Онкоурология. - 2011. - Т.7.-№1,-С. 31-36.

7. Значение генетических маркеров ММР-7 и TRIF-1 при заболеваниях предстательной железы / Локтев A.B., Пульбере С.А. // XV всемирный конгресс "Здоровье и образование в XXI веке". - Москва: 2010. - С. 398-399.

8. Значение генетических маркеров для дифференциальной диагностики заболеваний предстательной железы / В.П. Авдошин, А.И. Глухов, С.А. Апрятин, С.А. Пульбере, A.B. Локтев // Сб. науч. трудов SWorld.- Т.27. - Одесса: 2011. - С. 26-28.

9. Значение матриксной металлопротеазы-9, тканевого ингибитора металлопротеазы и белка Ki-67 при новообразованиях предстательной железы / И.И. Бабиченко, С.А. Пульбере, П.И. Мотин, A.B. Локтев, М. Абуд // Урология. -№5.-2014.-С. 82-87.

10. Значение матриксных металлопротеиназ и факторов неоангиогенеза в дифференциальной диагностике заболеваний предстательной железы /

B.П. Авдошин, А.И. Глухов, С.А. Пульбере, A.B. Локтев // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия Медицина. - 2014. - №1. - С. 60-65.

11. Значение факторов неоангиогенеза и матриксных металлопротеиназ в диагностике рака предстательной железы / В.П. Авдошин, С.А. Пульбере, А.И. Глухов, A.B. Локтев // Онкоурология. - Т.9. - №1. - 2013. - С. 26-27.

12. Исследование матриксной металлопротеазы-9 и белка Ki-67 при новообразованиях предстательной железы / И.И. Бабиченко, П.И. Мотин,

C.А. Пульбере, A.B. Локтев, М. Абуд // Московский уролог. - 2014. - №4. -С. 26-27.

13. Исследование уровней экспрессии фактора роста эндотелия сосудов и его рецепторов в дифференциальной диагностике новообразований предстательной железы/ А.И. Глухов, С.А. Апрятин, С.А. Пульбере, Т.Г. Михайликов // Вестник Российского университета дружбы народов. - №3. - 2007. - С. 30-33.

14. Исследование TRIF-1h ММР-7 как маркеров дифференциальной диагностики заболеваний предстательной железы / В.П. Авдошин, С.А. Пульбере, A.B. Локтев, С.А. Апрятин, А.И. Глухов // Матер. XII Конгресса Российского общества урологов. - 2012. - С. 285.

15. Исследование TRIF-1 и ММР-7 при различных заболеваниях предстательной железы / В.П. Авдошин, С.А. Апрятин, С.А. Пульбере, A.B. Локтев // Матер. V Конгресса Российского общества онкоурологов. — Москва: 2010.-С. 33-34.

16. Исследование TRF1 и ММР-7 при различных заболеваниях предстательной железы / В.П. Авдошин, А.И. Глухов, С.А. Апрятин, С.А. Пульбере, A.B. Локтев // Вестник Российской Военно-медицинской Академии. - Санкт-Петербург. - 2011. - С. 318.

17. Комбинированная терапия больных острым простатитом с применением фитопрепарата простагут форте / Пульбере С.А., В.П. Авдошин // Урология. - №5. -2012.-С. 53-57.

18. Лечение эректильной дисфункции в послеоперационном периоде у пациентов, перенесших операцию чреспузырную аденомэктомию / П.И. Мотин, М.И. Андрюхин, С.А. Пульбере, О.Ю. Алексеев, Н.К. Агаев // Урология. - №5. - 2015. - С. 45-51.

19. Локтев, A.B. Диагностическая ценность онкомаркеров TRIF1 и ММР-7 в отношении новообразований предстательной железы / A.B. Локтев, С.А. Пульбере // Здоровье и образование в XXI веке: матер. XI Всемирного конгресса. - Москва: 2012. - №4. - С. 316.

20. Локтев, A.B. Значение генетических маркеров ММР-7 и TRIF-1 при заболеваниях предстательной железы / A.B. Локтев, С.А. Пульбере // Здоровье и

образование в XXI веке: матер. XV Всемирного конгресса. - Москва: 2010. - С. 398-399.

21. Оценка клинической эффективности препарата Лонгидаза в комплексном лечении пациентов с хроническим простатитом / В.П. Авдошин, М.И. Андрюхин, С.А. Пульбере, О.В. Макаров, Т.Г. Михайликов // Эффективная фармакотерапия. -

2012. -№5.-С. 22-25.

22. Оценка эффективности лечения больных хроническим простатитом препаратом Лонгидаза / В.П. Авдошин, Т.Г. Михайликов, М.И. Андрюхин, Е.В. Ольшанская, С.А. Пульбере // Клиническая фармакология и терапия. - 2010. - №4. -С.93-97.

23. Продукция интерферона-у лимфоцитами больных раком предстательной железы при индукции противоопухолевого Т-клеточного иммунного ответа с помощью клеток in vitro / Е.Ю. Москалева, A.B. Хомякова, Л.П. Позднякова, П.Г. Свешников, С.А. Пульбере, В.П. Авдошин, О.Н. Попова, С.Е. Северин // Иммунология. -№1. - 2008. - С. 10-16.

24. Пульбере, С.А. Комбинированная терапия больных острым простатитом с применением фитопрепарата простагут форте / С.А. Пульбере, В.П. Авдошин // Урология. - №5. - 2012. - С. 53-57.

25. Роль матриксных металлопротеаз и их ингибиторов при доброкачественных и злокачественных опухолях предстательной железы / С.А. Пульбере, И.И. Бабиченко, П.И. Мотин, A.B. Локтев, Е.А. Атаманова, М. Абуд // Матер. XIV Конгресса Российского общества урологов. - 2014. -С. 211-212.

26. Современные методы диагностики заболеваний предстательной железы. Методические рекомендации / В.П. Авдошин, М.И. Андрюхин, И.И. Бабиченко, С.А. Пульбере, A.B. Локтев // Российский университет дружбы народов. - Москва:

2013.-86с.

27. Сравнительная оценка методов трансректальной и трансперинеальной биопсии предстательной железы в амбулаторных условиях / A.A. Сердюк, П.И. Тальберг, Л.А. Логвинов, Г.В. Кузнецов, С.Е. Мазина, A.B. Локтев, С.А. Пульбере // Урология. Украинский научно-практический журнал урологов, андрологов, нефрологов. - Т. 17. - №4. - 2014. - с. 15-21.

28. Фактор роста эндотелия сосудов человека (VEGF) и рецепторы к нему (FLT-1, KDR) как маркеры дифференциальной диагностики новообразований предстательной железы / С.А. Пульбере, С.А. Апрятин, А.И. Глухов, A.B. Локтев, Н.К. Агаев // Здоровье и образование в XXI веке: матер. XI Всемирного конгресса. - Москва: 2009. - №12. - С. 480-481.

29. Экспрессия матриксной металлопротеиназы-9 в аденокарциноме предстательной железы / М.И. Андрюхин, С.А. Пульбере, A.B. Локтев, И.И. Бабиченко // Онкоурология. - 2014. - Т. 10. - №2. - С. 35-37.

30. Экспрессия матриксной металлопротеиназы-9 и белка Ki-67 при новообразованиях предстательной железы / М.И. Андрюхин, И.И. Бабиченко, A.B. Локтев, С.А. Пульбере // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия Медицина. - 2014. -№2. - С. 46-51.

31. Immunohistochemical expression of matrix metalloproteinase-9 and inhibitor of matrix metalloproteinase-1 in prostate adenocarcinoma / I. Babichenko, M. Andriukhin, S. Pulbere, A. Loktev // Int. J. Clin. Exp. Pathol. - 2014. - №7 (12). - P. 9090-9098.

БОЛЕЗНИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ИСХОДА Пульбере Сергей Александрович, Российская Федерация.

В когортном исследовании проведено обследование 327 мужчин старше 45 лет с различными болезнями предстательной железы, включающее рутинные методы и комплекс иммунногистохимических методик. На основании результатов исследования предложен и внедрен в клиническую практику алгоритм введения пациентов с болезнями предстательной железы, который позволяет не только улучшить дифференциальную диагностику различных заболеваний предстательной железы при первичной биопсии, а также снижает кратность повторных мультифокальных биопсий и, как следствие, количество осложнений после них, а также необходимость повторных обследований и госпитализаций. В результате обобщенного опыта пятилетнего наблюдения за пациентами с верифицированной аденокарциномой предстательной железы выявлены прогностические критерии гормонорезистентного рака, что поможет увеличить эффективность лечения данной категории больных.

DISEASES OF PROSTATE, THEIR DIFFERENTIAL DIAGNOSTICS AND PREDICTION OF OUTCOMES Pulbere Sergey Alexandrovich, Russia.

While cohort study it was performed an examination of 327 male patients, aged 45 years and elder, with different prostatic diseases. The examination included standard methods and a complex of immunohistochemical tests. Based on results of the study an algorithm of prostatic patients' care was proposed and introduced in clinical practice that enabled improvement in diagnostics of different prostatic diseases while primary biopsy and decrease in biopsy's repetitions. Hence, the incidence of postoperative complications and readmissions also decreased. Summarized experience of 5-year monitoring over the patients with verified prostatic adenocarcinoma resulted in establishment of prediction criteria of hormone-resistant prostatic cancer. It is expected that the criteria are to advance efficiency of treatment in patients of such group.

Подписано в печать 17.08.2015 г. Печать трафаретная Усл.п.л. - 2 Заказ № 1205 Тираж: 110 экз.

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 http://soiskalel-hclp.ucoz.ru/ (926) 557-80-09