Автореферат и диссертация по медицине (14.00.39) на тему:Болезнь Бехчета - клинико-иммунологические исследования

.VI ; и '}

Российская Академия медицинских наук Институт ревматологии

11а права:: рукописи

МАДАНАТ Вафа Яяуб

УДК 616 ¿16-002-/5 31.81-03 л

БОЛЕЗНЬ БЗХЧЗТА -ШШЕКО-^ШНОЛОГлЧВСЮЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

14.00.39 - ревматология

Автореферат тсхсертапри на соискание ученой степени кандидата медигднеких наук .

Москва - 1992

Работа виполнена в Институте ревматологии РАМН (директор- академик РАМН,профессор В.д.Насонова^

Науч'ииЛ руководительдоктор медюртаских наук »профессор

З.С.Алекберова

Сфицальнме опнонент* - доктор медицинских наук,профессор

1*.|Л.ИЕанова - доктор медицинских наук,профессор В.С.Моисеев

Ведущее учреждение - Московская Медицт сал Академия им,Й.М.Сеченов

Запета состоится "¿£п 1932 года в /2.

часов на заседании специализированного совета".Д.001Л8.01 при ^гституто ревматологии РАМН 0'<оск»ачкаиирское шоссе,34 А)

С дмссер. -циэй можно ознакомиться в библиотеке Института реьматологии РАМН.

УченкЛ секретарь спвциллизироБанного совета кандидат медиц>тоскис наук А.А.Мотовилоз

Проблеял болезни Бехчета (БЕ) в последние года вое больлв при-екает внимание исследователе?: разных страд. Рост зареглстрярОБгн-х случаев ЕБ в мпре, неизвестна'! этнология, хроническое рецидиви-вдее течение, этнический полиморфизм, половой диморфизм и гетвро-злость проявлений болезни, которые до сих пор пополняются новыми иэнакаыи, ставят это заболеваете в ряд наиболее ак'^уальных и йедо-аточно изученных проблем ревматологии. Подтверждением этому служит здание специального Международного Комитета для изучения этой па-логии и специальное обсуядешю различных аспектов ее на иездуна-дном уровне.

Анализ данных литературы по ряду вопросов позволил прийти к зав зниэ о неоднозначности нарушений иммунного ответа пот ББ. Резуль-■ш исследований состояния клвто лего иамунптота при ББ протпзоре-г*?. Во всяком случае роль субпопу лящ:и лимфоцитов в органной пато-гип при ЕБ зео еще зе уточнена (Victorino с соавт. ,1982; Sakane соавт.,1982 faleaini 0 соавт. ,1985; Намаои! ,1288)

В литературе такке имеется немало сведений об ассоциация ЕБ с тигенами гистосовмэстлкостп, главным образом с антигенами I клас-, причем связь эта зависит от этнического происхождения больпкх ¡hamberlin . ,197?; Shimiza с соавт. Д97Э; Ohno ,I98S).

Данные о значении волчаночного антикоагулянта (ВА) и антигена ктора фок Виллебрандта (Ф УП АГ) в азвитии васкулита и тромбоза и ББ отражают лизь единичные работы на небольшом количестве боль-х (Schmitz-Huebner с соавт.,I984;Yazici ,1985). Вместе с тем астие их в указанных процессах представляется неосмненннм.

Проблема ББ в республиках СНГ не получила должного освещения, ещлеся публикации (Мазнева Л.И.,1989; Балабан С.Я. ,1990; Ткач Е.,1990; Рысаева А.Г.,1982) касаются либо отдельных клинических «явлений, либо лабораторных, ограниченна малым, числом наблюдений.

Кагргагер. данные об ША при ЕЕ представлен« в работе Голоусенкэ И.Ю. всего на 10 больных.

3 связи с нзло-е.чнш полью настоящей работы яезлось изучен; на достаточно репрззектатк?ноч группе больных, прозигаэдих в ре< лу бликах СНГ, клинкко-кммунологаческдх обеачооте": ЕБ,

В работе баш поставлены слезухзрае зада^л: 7.. Изучить спектр клинических проявлении ББ.

2. Исследовать зваиунчкй статус (абсолютное и относительное оодех ни а Т-лш$оцчтоз и их субпопуяяцпй, СД4+, СДУ" клеток и опре,!

лить вдмунорегуяяторний индекс (И1°И) по соотношения последних) а тзличшк стадиях и при различных клпнлчоскпх -гермах забслевання

3. 'Лзучпть систсгу Н1А я еа ассоциации с различными клинически;.!?, проявлениям ЕЕ.

4. Определить учзстяо ЗА л -ь-У2!-АГ в развитии тромбоза при ЕЕ. 11р.учна--: ¡тапзна

Есзрвые па осг занта изучена грун. I больных, страдсиздс до< ворнои ББ, иродставлонк клпшшо-ндауяологическая характеристика 1 особенности органной патолсияг в отдельных регионах СНГ.' '

Установлено, что среди л::ц езропопсг.ого происхождения ЕБ чаг болеют мекщляа, в то врег.я как среди лиц дт-.-гих национальностей преобладают мупчикы.

¡.!у/-.чилзм с ЕБ свойствен болое ранни"; возраст начала заболев: Я'Я (до 24 лет).

Анализ клинического симптсмока'.тлзкса и жмуно-гекетичаских параметров свидетельствует о ряде особенностей, сб хтвониых боль ннч ББ, прожтаэдас в СНГ. К ним следует отнести более частое пор кеялэ венозных сосудов и келудсчно-кияечкого тракта (ЕКХ), при эт с необычной локализацией язвенного процесса, а именно в области прямой кишки.

Суставной синдром имеет сходство с тагсозпм в других странах,

>днако у больных, проживаниях в СНГ, чаде выявляется псевдоподагри-' 1вс!шЦ артрит (1б£). Поражение сакроилеальных сочленений у больных Ж было редким.

К особенностям ЕБ среда обследованных больных 1.ш отнесли рвд-*ость так называемого "нейро-Бехчота".

Показало, что у больных ЕБ имеются признаки иммунодефицита, зырахащився' достоверным снижением всех показателей клеточного им-лунитета, дисбаланс мезду СД4 : СДВ усугубляется в предактивк 1 фазе заболевания, выранэняее у музчин с ранним началом болезни в при поранении глаз.

Установлено, что ВА и Ф-УШ-АГ при ББ являются не только показателями тромбоза, но и отраяаэт активность васкулита, что расширяет суцествущие представления о патогенезе ЕБ.

Выявлено, что ША маркером предрасположенности к развитию ББ является антиген I класса В5. Впервые показана у больных ББ ассоциация фенотипа В5 с поражением вен и отрицательная связь с поражением ЕКГ.

Практическая пенность

Подробная характеристика клиники и'ее особенности у больных ББ, проулвапцих в регионах СНГ, будет способствовать ранней диагностике заболевания. Уровень субпопуляций Т-лшфоцитоз и степень нарушения ИГИ следует рассматривать так один из показателей активности и тяжести болезни. Эффективность тактивина свидетельствует о возмо2Ноотя его использования при ЕБ. Уточнен вклад Н1А-В5 - маркера предрасполокеняоот.ч к 'развитию КБ у больных, просгаапцпс в СНГ. На гацит'У еннос?тся по до да тп, о том, что

- клиническая гетерогенность ББ во многом определяется этническими особенное, ш и половым диморфизмом;

- выраженность нарушений ИИ! ассоциируется с наиболее тяжелыми клиничесгами признаками заболевания и является предвестником обострения болезни;

- определенно факторов геяегпческой прздр?.споло;ке:шости (в ча( ностл Н1А-Б5) у болыплс с рацэдквкругачим афтозннм стоматитом позволяет 0'ор;арор.ахь грушты риска по ББ;

- пора^енйэ ЗЕК! слодует рассматривать как вариая'..1 болезни, cbüüfVreFiK'í.'' даяног/у региону.

Апробация заботц. Основные полояе'шя диссертации доложены на 1У Всесоюзном съезде ревматологов (Минск, IS9I), на гонференцкя ревматологов Шосква, I9SI), на общества реьмат догоч (Иосква,1У32]

А

.'¿атерлатг работы попользуется при чтении лэкци£ и на занятиях для ревматологов в ВДУЗ и Ыосковской медицинской акпдешш.

Публпкаали. По токе диссертации сиублякова I работа (тезисы), приняты в печать 2 работы (I тезису и I статья).

Объем п отрук-г/ра дррсертатуш. Диссертация излоаеяа на 166 страницах машинописного токста и состоит ез вводекия, обзора литература*, описания материала к методов, кл^нико-лабораторной характе-рлотшсн ББ у больных, прокиващих в нокоторих регионах СНГ, обоук-ттою.с: получения/: результатов (всего 4 главн), выг.одов, практически: рекомендаций, указателя литературы, вклпчагацего 16 отечественна; к 127 нноотракисс источников. Диссертация иллзосзрярована 37 таблицами, 5 рисунками, 9 фотографиями. Приведено 5 клинически* пригаров.

Статисдглеская обработка получениях результатов проводилась с использование; ■ теста Стьюдента и корретяцнолносо анализа.

Работа вкполкона в Институте решатологиг РА1ЛН (директор -академик PASE В.А.Насонова).

'/дтатчтал и г.ул'ОЩ псолезоЕ анил

Г> каотэяцеп работе цредс.та: анн г.лгерпа; ы исследования 35 оо.хьнаг. ББ, нахсдящился не. стацкояарпог,: лечения в клиник? Институте» рзгматологгк KGSÍ в I920-IS32 гг. Возраст бошшх колобался от -;о 55 лот {з cpo;jiov 3-1,5 лет). Сосчкошешс мужчин к я),онгу1кам Продглг-гт'А-1ы:ос7ь заболевгнкя со^тагилл в срсхкси 7,С

гет, воздет к началу заболевания б ере ¡кем 25,8 лег. Дгагкоз ЕБ т достоверным согласно критериям Моздуьаро.;;нои гоушш но изучала ББ.

Большем проводилось полное клиническое, рентгенологическое п ункцдональное исследование. 1!«лупологнчэское нсслодовагсю включало себя определение аятинуклэарного фактора (Allí), цирку ;ш£учщих ли-унных комплексов (ЦМК), ревматоидного ректора (RI-) в латехс-тестэ, риоиреципитико;.! и ишуноглоЗулп.чов (Is) ¡wiaccoB 3-, .А, М. tlpouoxi:-ось тахке ощеделениэ ВА по методу Austen- , а'1т:иардно.чг,п"но?нх: нтител (АКА) методом . Ghari-ri и Ф-УТ-АГ с поиодьа тзердо'азно-о пюдупоферментного метода. Определение показателе:: клеточного иы-унлтета осуществлялось с использование« моноклоналып-сс ант/тел МАТ). Для тшигрованля 1ИА-АГ I класса использовали стандартным икролик^оцитотокспческий тест (Terraaakl ,1978).

Результата исследований п обсуждение

ЕБ - мало изученная патология. Считается, что в регионах СНГ аболзвают ББ крайне редко, поэтому постановка правильного диагно-а часто значительно запаздывает. Правильны!': диагноз среди обследо-аннше нам:: пацнентоз выставлялся в среднем через 5,1 года от нача-а болезни (от I до 24 г.).

По яапэму мнению поздняя диагностика БЕ обусловлена различными рячинаш, в том числа широким спектром пораженных органов и систем рн данной патология, т.е. наблюдаемая гетерогенность в проявлениях аболеълпя создает опреде деяние диагностические труда ости.

Ifen показали нгяэ даням, полная карк?ла болезни .оэрмлруется a всегда одномоментно, кроме того зас'одэвиние мэ''ет начаться о тоо клл :тьсго пызкякя. Tíariy'.iuiep, язва полоски рта, как первоначальна слыноы болезни, наОладались я сего у Ы (4й,82.бслъд«1с). "3 олу-о.'-;::, ког артрит Скг. пораьчл пшз:'г>кои (у 4 больнпс), ч«ге.тлю с.яа-слок лодгаоз - розуа'гогчзй артрит лек раллатизм.

Лля формирования развернутой картины болезни потребовались сроки до I года (у 15), до 2-5 лет (у 9), более 6 лет - у II больных. В этой связи положение японских1 авторов о выделении неполной и вероятной Формы заболевания нам представляется логичным (Японски: Комитет по изучение ЕБ, 1974) с пооле.дощим динамическим наблюдением за больными для верификации диагноза.

Мы полагаем также, что есть всё основания внести в классификацию Б5, в зависимости от срока формирования развернутой картины, разделение на острую, подострую и хроническую (подобно системной красной волчанке) варианты.

Клинические проявления ЕБ Для выделения особенностей клинических проявлений Б5 в регионах СОТ мы сравнили частоту встречаемости различных критериев этоп заболевания в обследованной нами группе с данными международной группы по изучении ЕБ из различии стран.

Как следует из таблицы Í, большинство критериев среди обследованных больных ЕБ не отличалось от таковых в международной группа, хотя частота их в разных странах Колеблется в широких пределах. Вместе с тем обращает на себя внимание отсутствие такого егшптома как поражение легких. С нашей точки зрения, возможно, это обусловлено тем, что этот признав был включен в рубрику "артериальные поражения". Для больных ББ в СНГ характерными были высокая частота * встречаемости полоаительпого теста патергии, глубокого тромбоза и поражения 2КТ. *

Помимо указанных отличий в частоте органной патологии, нам удалось отметить ряд особенностей в качественной характеристике отдельных симптомов болезни. Так, при изучении основного симптома заболевания (язвы полости рта) оказалось, что чаде всего амели место малые афты (83,6 *), pese большие афты (31,4 и герпетлеоршуе впсыпакия (14,28/0. Согласно критериям Цеагунпродно!: группн для

Таблица I

Сравнительная частота критериев ББ по датгл различных стран

( )

горни Иран =221 ТтН цкя =1761 Япония =76 Тунис =32 Англия =15 СТА =8 Франция -7 СНГ -35

Язвы гениталий ' 70 81 76 84 100 88 86 88,57

Поражение глаз 75 41 69 38 55 50 87 40,0

Полотательный тест патергли еэ 51 48 53 14 17 •57 62,85

Поражение кони (фолликулит, папулопустулез-ные сыш, акнз' ее 75 71 69 50 75 67 88,57

Узловатая эритема 23 59 85 25 13 38 50 41,9

ПовзцхностныЛ тромбофлебит 9 17 39 3 40 24 17 28,57

Глубокий тромбоз 5 19 18' 19 36 0 29 37,14

Эпидедамит 7 7 17 3 50 0 0 4.16

Артерзальн. I 4 II 0 0 0 0 2,85

Поражение ЦНС 7 * 8 14 16 27 13 33 14,28

Артралгяи 56 56 67 28 82 75 33 42,85

СемеКянЗ анамнез 10 32 5 13 0 17 0 28,57

Поражение ИСТ II 9 4 0 10 50 0 37,14

Артрит 31 38 56 38 75 38. 29 71,42

ББ характерно роцидавароваето язв но менее 3 раз в течанпе 12 месяцев. Среди обследованных нами больных язвы рецидивировали в средней

раз в точение 12 «I .щев, что подтаерздаго лишний раз достоверность диагноза. Необходимо отметать, что подобно наблюдениям вми12и с соавт.(1979) у обслецовашсог нами больных сохраняласг- тенденция к уменьшению болезненности язз п ;ости рта по мере прогрессировал®: бг-лезнл. В основе такого явления, но нашему мнению, могло бы быть

появление болов тяжелых проявлений болезни, на фоне которых симптом язв полости рта отступал как бы на 8адшй план.

Язвы гениталий были вторым по частоте признаком ББ (88,6^) и не имели каких-либо особых черт. Яфты гениталий встречались часто (у 8?1 больных), в то время как пустулезный васкулит в области половых органов наблюдался всего в 5 случаях. Наблюдение зыи!ви с соавт (1979) о том, что язвы гениталий могут быть стойкими оо склонностью к рубцеванию, нашло подтверждение у II (35,5!?) обследованных наш больных ББ. У ыупчин язвы чаде локализовались на мошонке (у 21 больного) , у всех женцин в тот пли иной период болезни возникали язвы па половых губах.

Поражение козш было близким к частоте в других странах, преимущественно это были псевдофолл!лсулитн, но отличающиеся от высыпаний, возникающих в периоде пубертации или при лечении кортикостероидада, а такке узловатая эритема (41,93^). 1 двух случаях мы наблюдали сетчатое лнведо, ранее не описанное при ББ. Тост натерши

Уникальное явление - образование пустул на мосте уколов чэроз 24-48 часов, наблюдаемое при ББ, выявлялось у 82,81 (29) больных. Высокий уровопь позитивности по тесту патергпп моает быть обусловлен либо особенностями проявления болезни в данном регионе, либо использованием игл многоразового пользования и в силу этого болэе травматичными. Последвоо подтверждается наблюдениями ю.1аеп с соавт. (1989), которые отмечают снижение позитивности по тесту патергии в Гурцип при использовании одноразовых игл.

Поражение глаз наблюдалось в 401 случаев, преимущественно у дщ молодого возраста Vсредний возраст 31,21±1,1 ), ыулского пола (соотношение М:Е 6:1), проживающих в шшх регионах СНГ (соотношонке европейцев к неевропойцам 13:1).

Передний увепт диагностирован у 2 большие (14,28«), задний уве-

и - у 4 больнкх (28,57?) п генерализованный - у 8 большее (57,15$).'

Характерный для ББ гипошон отмечен у 6 большее, преципитаты щ роговице - у 3 больных, у 5 пациентов найдена клеточная реакция » стекловидной тало.

Напболеэ тяжелы!! синдром - окклазивный ангинт сетчатка диагностирован у 5 больных и как его следствие атрофия диска зрительного [орва и сетчатки развились у 3 из них.

Самое частое осложнение увеита - заднекапсулярдая катаракта -нело место у 71,43!? больных. 7 3 больных ослоаненная катаракта ггрп-юла к значительному снижению остроты зрения н необходимости экст-акции пораженного хрусталика.

Обращают на себя внимание частые рецидивы воспалительных ппо-;вссов глаз и в большой проценте случаев осложнения, приводящие к анпей инвалидизации больных. С нашей точки зрения, это обусловлено оздней диагностикой и неадекватной терапией.

К малшл критериям ББ относят порааение вон - поверхностный роыбофлебит и тромбоз глубоких вен. Поверхностный тромбофлебит в бследованной нами группе набладался у 28,5$ больных, что соответст-уот данным других стран.

Характерной для пациентов ББ з регионах СНГ была высокая часто-а глубокого тромбоза вен (37,7??) по сравнению о данными Ыеддународ-ой группы. Глубокий тромбоз вен локализовался преимущественно в об-астя шшшх конечностей п нередко сопровоадался развитием язв голе-а (в 3 случаях). Состояние этих больных обычно нвдооцешлзалось, ак как больные попадали в сосудистые отделения о диагнозом тромбо--чбит неизвестной этиологии. У одного больйого венэктомия для лече-ия варикозного ; .сшрения веп привела к обострению основного завоевания.

Поражение артерий имело место лишь у одного больного на 27 году олезни. В патологический процесс вовлекались подвздошная и бецрен-

пне артерии о клиническими симптомами перемеганцеи хромоты и асептического некроза головки бедренной кости на стороне стеноза сосудов.

Таким образом, поражение сосудов достаточно многообразно, но чане поражаются вены.

Характер порагошш суставов у обследованных больных ББ чо отличался от такового в других регионах мира. Артралгии встречались у 42,85?? (15) больных. Артриты наблюдались у 71,42*. (25) больных, т.е. практически аналогичны процентам (75^) в Англии. Вероятно это сходство во многом определяет смотанный состав обследованных нами больных

Преобладающим типом поражения суставов в обследованной нами группе ыл олигоартрит (у 48% больных из 25 с поражением суставов), что СООТБОТСТВУОТ данным других исследователей ( Уигйаки1 с соавт., 1983), однако среднее число пораженных суставов у наших больных составило 3,1в+0,38, в то время как по данным Ыаооп и Вагпео (1969) этот показатель равнялся 5 и более суставов. Очевидно, этот факт ма*-но отнести к одной из особенностей суставного синдрома в регионах СНГ

Артрит обычно был несимметричным, мигрирующим я но деструктивным В среднем продолжительность его Ве превышала 10 ддаеи. Подобно каблю-дениям других исследователей ( Навоп и Багпоо ,1969; Уигааки1 19ВЗ) чаче всего в патологический процесс вовлокалпоь крупные суставы нижних конечностей (коленные и голеностопные в 72* и 60?? соответственно).

Пс5вдоподагричаски£ артрит первого пальца стопы наблюдался в 1б£ случаев.

Развитие асептического нокроза головки бедренной кости на стороне поражения артерии в нашем наблюдении позволяет обсуждать взаимосвязь ме-аду ншп. эыяЦги с соавт. (13?с0 также склонны рассматривать развитие асептлчпского некроза э ?. случаях как следствие окклюзии сосудов.

Мнения об ассоциации ББ с анкилозярукцш спондилоаргритом разноречивы (Moll с соавт. ,1974;Diloen с соавт. ,1986;Barnes ,1991). Наши наблюдения не подтверждали существование взаимосвязи ме&цу этлш двумя 1болевшшяш, т.к. достоверный сакроилеит (СИ) (П и Ш степени по Dale ,xj79) встречался всего у 4 больных ББ, причем у одного из них был кожный псориаз и выявлэя ША-В27 антиген. У остальных 8 больных рентгенологически отмечались изменения, лига подозрительные для СИ. В этой связи мы поддврвпваеи мнение Вагаоа (1291) о том, что ЕБ следует отнести только к васкулитам.

Поражение легких и плевры в обследованной нами группе ш обнаружили у 16 больных (45,1%). Легочнскг£мврадьный синдром развился в среднем через 7,25^1,8 лет от начала заболевания (от 2 до ЭО лет). Рецидивы этого синдром.; были йечасти.

Поражение легких и плевры имело разнообразный характер. Так, инфаркт легкого выявлен у одного больного, односторонний экссудативныЯ алеврит - у двух больных, прячем его обострения совпадали с обострением основного заболевания.

При анализе рентген Л'раш органов грудной клетки больных ЕБ у 12 выявлешплевро-дааТ.рагиальше и плевро-парикардаальпые спайки, т.е. адгезивный серозит, протекавший без каких-либо гллоб.

Типичный легочный, каскулит с частыми рецидивами выявлен у одного больного. Процесс сойровождался одышкой, кровохарканьем, на рентгенограммах грудной клетки выявлены множественные инфильтраты в лег- . них.

Таким образом, плевро-пульглональный синдром дополняет клиническую картину ББ. Особенностью полисерозита, по нашему мнению, является отсутствие ярко'- клинической картины поражения серозных оболочек.

Особому рассмотрению подвжит поражение ЩЙ при ББ в регионах СНГ, таг. как ддшш:'; тип пора-ке^-л в наших исследованиях встречался чаде по сравнен™ с другими страшили (см.табл.1). Исключение состав-

лярт только США, гдо изменения EKI наблюдались у 50^ больных. В 37,14t (13) случаев больные жаловались на боди в кивоте, в 17,142 на жидкий стул, иногда с примесью крови.

С целью выявления Локализация характера пораяения SJCT у II больных (из 13 о соответствующим;! жалобами) было проведено эндоскопическое исследование ШЕГ, в том числе фиброгастроскошш, i :торома-носкошш и колоноскопия. В одном случае в связи с непереносимостью других процедур проведена ирригоскопия тонкой кишки.

У трех больных из II при эндоскопии выявлены симптомы раздраженно" кишки, у остальных (9) 'найдены различные виды патологии ЕКТ. Частыми быяи язвы и поверхностное воспаление, реже встречались псевдополипы и эрозии. Что касается локализации поражения, то в обследованной группе преимущественной локализацией патологического процесса была область прямой кишки (у 30- больных). Порайонно терминального отдела тонкой кишки встречалось в'ЮЯ случаев.

• Патологический процесс в ЕКТ приел к перфорации кишки и необходимости хирургического вмешательства в двух случаях: у одного ооль-ного была единичная перфорация, у второй больной - множественные перфорации в области термгшального отдела тонкой кишки. Развитие рокто-

перианальаого евща после проведения операций то поводу трецинн при* I

мой к:шкп наблюдали в одном случае,'

Поражение ЕКТ'не было ранним симптомом, ибо развивалось н.а 6,0t 1,82 году болезни (от I до 21 года). Лишь в одном случае оно было первоначальным проявлением заболевания. Симлтош поразения ИСТ часто' рецидивировала, в среднем 2,38±0,7 раз в год (от 0 до 7).

Типы образом, поражение ЖКТ является нередким проявлением ЕБ с локализацией по всему ходу кшиочника, при этом виды поратлния са-iiw 'разнообразные, в том чгеле язвы, псевдополкпы, вплоть до резвз-т"с. перфорации ггилк;-..

Значение получении* результатов в отношении поражения liKT при ЕБ для практик;* достаточно велико. При проведет::: Д1ф?орсвд::-зльно.1 диагностики нугло помнить и о ББ, особенно у болышх с язвенным поражением кишечника, если оно сочетается с язвами полости рта и гениталий как в момент обследования, так и в анамнезе.

Многие автор! считают, что наряду с ЗКГ, к прогностически неблагоприятным признакам ББ следует отнести порааоние центральной нежной с истеки (ЦПС). Дм обозначения Такого порйяения предложен тершн "пейро-Бехчет".

В обследованной нами группе тяжелых проявлений поражения ЦНС не было, однако по ходу болезни и особенно в активной фазе ее у 14,28^ больных наблвдались разтачные неврологические симптомы («игреиь у 2 больных, пирамидальная симптоматика у I нпсихические нарушения, в той числе - ипохондрия у I, снижение памяти у I а депрессия у 2 больных). К редко встречающимся проявлениям поразения ЦИЗ относят новрит слуховых нервов. Аналогичный процесс выел место у одного больного, при этом временное снижение слуха и остроты зрения в начале болезни с каздам обострением болезни нарастало. Через год глухота приобрела постоянный характер.

Видимо, правы Gabriele с соавт.(IS89), подчеркивая, что данная проблема не дооценивается и требует более детального наблюдения отоларинголога в начала процесса, когда изменения еще обратиш.

Следовательно, тпглелов поракенле ЦНС для болымх ЕБ в республиках СНГ не характерно. Объяснить этот-факт достаточно сложно, .уожпо лг до пустить, что öojt-щэ с тяжелили церебральяшн расстройствами могли быть госпитализированы в другие специализированное отделения, т.е. неврологические и нейрохирургические.

гпп-теднмпт встречался сравнительно редко у ваших больных -псого j одного больного, прогизащего в Дагестане; процесс был одно-стор'пгпг; с нечасты:.::! рецитиваш. Тдяетах последствий после опидсми-

мита мы ие наблюдали» «а исключением нестойкой имиотензии. Том не ме-=~ нее об »том симптома следует помнить, ибо ранняя диагностика и своевременное лечение несомненно смогут предотвратить возмсшше осложнения эпдгедамита. .

К другим признакам, не включенным в критерии ББ, относится поражение сордпа. Диагностика последнего существенно улучшилась в связи с использованием эхокардиографического исследования. Именно этот метод позволил выявить эндокардит с системным тромбозом у I больного. В литературе описаю всего несколько подобных случаев, причем изменения выявлены на аутопсии, ахание такой патологии необходимо в связи с необходимостью проведения дщференпиатьноП дпагноотикд с миксомой предсердия, так как картина заболевания в подобных Случаях во многом сходна.

Среди обследованных нами больных не встречалось порадеете почек, что согласуется с точкой зрения других авторов о редкости такого рода порат.ония при КБ ( БЫШям с ооезт.,1979; О'ШГГу ,1989).

У большнствз больных во время обострения заболеваю.'.'; наблвдёиш повыаение температуры, иногда до40°, общую слабость, снижение аппетита и массы тела, обусловленный главным образом болезненностью язв полости рта. В некоторых случаях боль во рту была настолько сильной, что мы вынуадены были прибегать к парентеральному питанию.

В связи с тем, что в основе ББ .лежит васкулит, больным в основное проводилась сочетанная -терапия малыми дозами глюкокортцкостерои-дов и питостатиков, в частности хлорбутином и пиклофос£аном. Кроме того, 1С больным проводилась изолированная терапия глокопортшсосто-роидамя. Наши наблюдения за больными в 'течение I года показали э ¡Активность комбинированной терапии.

Этническая принадлежность больных

Группа обследованных больных была нногокгшионадьно:':. и таблиие 2 иподставлйко распреголеяио больных в.зависимости оу их напион.*1 ~ь-

ной принадлежности.

Таблица 2

Национальная принадлежность 35 больных ББ

Национальность 1 , Число болыш_

! абс., =35 ! %

Русские 8 22,84

Украинцы 2 5,71

Ассирийцы I 2,86

Гагаузы I 2,86

Арине 5 . 14,29

Азербайцканцн 4 11,44

Осетпш • I 2,86

Чеченцы I 2,86

Дагестанцы: 8 22,84

лезгины 2 5,71

даргинцы 2 5,71

лакцы 2 • 5,71

кумыки 2 5,71

Казахи 3 8,58

Узбеки I 2,86

Из таблицы следует, что чаце заболевание встречалось среди русских п дагестанцев - э 22,9!? случаев. В рассматриваемой группе преобладала кавхазоиды - 88,6^ (31 чел.), тогда как монголоида (узбеки и казахи) составили 11,41 (4 чел.). В целом обращает внимание преобладание лиц из шкнх регионов СНГ.

В литературе упоминается о существовании этнического полиморфизма в проявлениях ГБ ( Ввгвва ,1991). Сравнительный анализ нашей многонациональной группы больных ББ подтверждает существование такого факта. не^'.отря ня малочисленность некоторых наш ональнос-тей, нам гее ~о у.далось проследить некоторые особенности. Так, среди европе'.щев с ЕБ (русских я-украинцев) преобладали лица женского пола (соотношение '£:'>! 4:1) с пронмуявствониш вовлечением в процесс ПГГ

ie

(в 50'"í случаев), В то время как преобладание лиц мужского пола было свойственно другим национальностям (соотношение М:3 7:1). Ботеа тоге, внутри последней группы больных имели место п другие особенности, например, у дагестанцев преобладали сосудистые проявленля (глубокий тромбоз), в то время как все казахи были с порадешом глаз.

Знание этих особенностей способствуй своевременному выяЕлешш заранее окидаемых патологических процессов и организации более рационального наблюдения за данными больными.

Результаты НЦ-тидарования у больных ЕБ Согласно литературнш данным ЕБ ассоциируется с НЕА-антнгеяаш, в частности'с АГ В5 ( Ohno с соавт.,1986;Galdo Fenrnimdezc соавт. 1991 ). Однако изучение антигенов HIÁ у больных ЕБ, наседяодих территории СНГ представлено всего в одной работе (Голоусенко II.Ю,,1990).

Нами с целью выявления генетических паркеров предрасположенности к ББ изучено распределение ША-антигенов I класса у 23 больных. Как уже отмечалось, группа обследованных больных была многонациональной - 19 кавказоидов-и 4 монголоидов (казахи и узбек). В связи с том, что группа монголоидов была мала, распределение HIA-антигенов у них не вполне отражают истинное положенно.

У больных ББ кавказоиднрй принадлежности по сравнению с контролем Ешвлена повышенная частота встречаемости некоторых антигенов: А2 - 57,93 у больных по сравнению с 45,7£ в контроле, В5 (73,73 -15,53), 313 (10,5$ --5,5*), B w 22 (10,5.=? - 5,5,1), В27 (15,81 - 7,670, В35 (31,63 - 17,5£) и снижена частота встречаемости'следутащх антигенов: АН (5,3$ - 11,82), A wI9 "(15,8?; - 29,63), В7 (5,3.1 - 17,31), В8 {5,3% - 16,11), BI8 (01 - 10,81). Однако это различие статистпче-

' О

ски достоверно лишь для антигена В5 (Р =.4x10 ), при вводешш коррекции на число антигенов (Al1 21) достовер.' сть различий с'контрэлем для этого антигона так:".о сохранялась (Р=2 .•IxIO"'7). Для антигена В5 характорно такко высокое значение относительного риска. (SR - 15,26)

и высокая спла ассоциация этого антигена с заболеванием (о =0,69)."

3 том случае, если в качестве маркеров рассматривать группу антигенов 35 + В35 (, Рс=21х10~®), величина относительного риска п сила ассоциации с заболеванием еще больше возрастает: 25=79, о=^0,99 соответственно. Эти результаты со ответствуют результатам из Турции (84*), Японии (621) и Ирака (621).

Подобные высокие значения относительного риска характерны для таких заболеваний как анкилозирущий спондллоартрит (КК=91,0) ( Т1\лгаг1 с соазт.,1987).

В проводимых ранее исследованиях отмечается, что маркер ББ -антиген В5 - ассоциируется с клнннчэсккгдп проявлениями заболевания. В этой связи мы разделали ипшрованянх по Н1А больных на два группы: имеавшх в фенотипе антиген В5 (В5+) я но имеющих'в иеяотипо 35 (В5~) н провели в этих группах изучение больших и малых критериев ББ. Результаты, полученные при сопоставлении этих критериев показали, что в группе В5* больны:: по сравнению с группой 35" достоверно чаще встречался поверхностный тромбофлебит (43,751 - 0%, Р=0,02). Р то на время у В5+ больных достоверно реке, чем у В5~ больных отмечалось поражение ИКТ (31,25* - 75,01; Р=0,04).

Следовательно, у кавказоидов с ББ, нивущпх на территории СНГ, вотвлен генетический маркер предрасположенности к заболозшпш - антиген В5, имепциГ: высокое значение относительного риска и высокую силу ассоциации с заболеванием.

Половой диморфизм при ББ

Проблема "олового диморфизма на протяжении многих лот привлекает внимание ученых ревматологов (Алекберова З.С., 1935;Та1а1 , 197?.; миив ,ГН4). По дач.чш.1 литература, в большинстве стран, где зарегистрированы случай'. ББ. кузчяга болеют чаде, чем женщины ( ,13В5). Более того спай?, что мужской пол, ассоцгаре-

эаштаП с редким нччалог болознл (до 24 лот) - показатель плохого

прогноза заболевания ( Уаг1с1 ,1983; Вауа^м с соавт.,1985).

Налиг в целой по группе такео показано преобладание среди больных лиц мукского пола (соотношение !Л2,2:1). Более детальный анализ, исходя из мно!онациональной подборки больных к разделения больных по принципу европейцев и неевропейцев (асзнатскпе республики и республики Закавказья), показал иную кар^чну. Подгруппа больных европейского происхождения состояла из 10 человек (русские и украинцы), среда них соотношение М:Е составило 1:4 (2:8), в то время как среди больных неевропейского происхождения соотношение Ы:2 достигло 7,3:1 (22:3).

Прл анализа клинических проявлений болезни оказалось, что малые афты были в большей степени характерш для лиц мужского шла (Р / 0,01), а большие афты - для бодьдах женского пола (Р / 0,05). Разницы по отношению к язвам гениталий и поражению кожи не раблюдали.

Положительный тест пат.ергии достоверно чаще наблюдался у мужчин (Р ¡_ 0,05). В основе этого мог лекать тот факт, что среди женщин преобладай! лица европейского происхождения, для которых не столь характерна позитивность по этому тесту).

Среда мукчин <5ыл выше процент поражения глаз (45,8!» против 27,3л среда женщин), но различия не достигли степени достоверности (Р> 0,05).

Специального рассмотрения заслуглвеет суставной синдром, ибо здесь прослежены особенности в зависимости от пола. Так, у жовдин достоверно чаде имели место монсартриты с изолироЕаннш поражением суставов верхних конечностей (Р / 0,01), .муьлины чацо были подверча-ны олигоартритам (Р / 0,01). Но в целом число пораженных суставов нь отличалось (Р> 0,1).

При подсчете числа больших и палых кр,ттер::ев болезни на одаого больного в зависимое™ от иола оказалось, что больные мужского пола достоверно чаще имели большее число критериев, чем пенщпны (Р /0,05),

что негативно, видалом, влияет па раннш диагностику ББ у яевтрш.

Среди других клинических проявлений, не относящихся к критериям болезни, у мужчин достоверно чадо наблюдачась реакция со стороны ретикулоэндотелиачьной стетеш (Р / 0,05).

Тагам образом, преобладание женщин характерно для лиц европейского происхок.де!Шя, в противоположность этому преимущественное поражение муэтип свойственно лицам неевропейского происхокдопия.

Лабораторию данные

Обгщге лаборатор:пхо анализы мало показательно дли постановки диагноза БЕ в ему своей неспецифичяостн. Однако по данным литературы при обострении болезни увеличивается СОЭ, развиваются анемия, лейкоцитоз, гииергаммаглобулинемия, повышается содержание острофазовых белков ( 0'Duffy ,1989; Barnes ,1991).

3 обследованной нами группе больных ЁБ наблюдали повыаенпв СОЭ у 14 (40') больных, серомукоида - у 20 (84,8%), фибриногена - у 20 (G3,9!t) болышх. Лейкоцитоз более 9000 был выявлен у 5 (14,283) больных и лишь у 3 (из 12) была гипергаммаглобулинемия. СРВ был повышен более чем в 2 раза у 13 (38,233) больных БЕ.

При ЕЕ обнаруживается такие то пли иные изменения иммунологических показателей. Интересен £акт повышения уровня комплемента у 21 (91,3«) больного. Познзендый уровень ДГШ пмел место всего у II из 31 обследованного (35,48^). Однократно выявлены антитела к Д11К у 3 больных ЕБ ¡1 АКЗ крапчатого свечения у 10 больных с низких титрах (до 1/40). Повышение титроз ревштоидного фактора отмечено однократно у трех больных, у которых преобладало поражение суставов (у 2 больных), в титрах I/I60 - 1/640.

Изменения концентрации ^г/ноглобухшов свидетельствуют о пару-.■■еши: ачтителообразоБанил и являются одним из показателей нарушения 1-уморального жуттета. Повтгтснио урогня. le'r m наблюдали у 23 из 30 боль:пп1 v?0,3C '). рон* сличалось певгаонче уровня Ху'Л (у 6,7£)

В IgA (у 23,3%).

Данные, касахщис.исследования антисЬосфолшшдаых антител (АФА) при ЕБ немногочисленны и противоречивы.По мнению ряда авторов (Rull ~ ооавт. ,1384; Efthimiou с ооав-\ ,1935; Pereira с соавт. ,1989) ■ (исследованы были только АКА) четкая 1сартина антифосфолипидного синдрома (АФС) при ББ не выявляется, а АКА чаще ассоциировались с поражением глаз у больных ББ.

Результаты наших исследований показали, что ВА был полоалтель-шш у 43,62;? (14) больных, иэ них у II на один (+) и в трех случаях в пределах (++) шш (++++). У больных ББ, позитивных по ВА, не отмечался классический АФС, а имели место лишь отдельные его проявления венозный тромбоз у 8 больше-, поражение ВДС у 3 и тромбоцитопения в анамнезе у I пациента. Выявление ВА у 4 больных с поражением глаз п у ' больных с язвенным поражением кишеилка позволяет нам отнести их к проявлениям А$С, учитывая, что в основе этих процессов лекит вас-кудит.

АКА не были выявлены j обследоа. л больных ЕБ, что не

.совпадает с данными Hull о соавт.(1984) и Pereira с соавт.(1989). Мы не можем исключить влияния на негативный результат АКА глакокор-тикостерондов, ибо на момент исследования их принимали 18 больных. Исходя из того, что и у больных ASO находят как АКА, тгя и ВА, то и у больных ББ,может выявиться на определенном этане лишь один нз АФА. В свете последних работ ( Sanuaaritano с соавт. ,1990), в которых показано, что наличие ВА более опецдфично для тромбозов, наши данные мокло рассматривать как подтверждение существования таковой связи у больлых ББ.

К другим факторам тромбоза относят повреждение эндотелия, индикатором которого считают повышение koi энтрации Ф-УШ-АГ ( Jensen 1939; Woolf о соавт.,1987; Olaoon с соавт.,1990). С э-ий

целью ' обследованы сшзоротки 34 больных ЕБ. Контрольную груш/у сос-" тавплп 55 здоровых доноров в возрасте от 25 до 58 лет (средний воз-рас. 43,05+2,2 года).

Установлено, что в норме концен'-рация Ф-УШ-АГ колеблется от 0,54 международной ед/мл до 1,85 1-й/мл, в среднем 1,06+0,051и/мл. У больных ЕБ концентрация Ф-УШ-АГ колебалась от 0,58 до 3,21 *и/мл (в среднем 1,34±0,128 1ч4и), что достоверно вше, чем средний уро-елнь Ф-УИ-АГ у доноров (Р / 0,05).

При клиническом анализе полученных данных оказалось, что Ф-УИ-АГ был повышен у 7 больных, из которых 5 имели поражение вен (поверх-постный тромбофлебит или глубокий тромбоз), 2 - увеит п один - поражение артерии и образование внутрппредсердного тромба.

Высокая активность ВА п повышенная концентрация Ф-УШ-АГ у двух больных накануне перфорации кптки позволяют расценить эти два показателя как прогностически неблагоприятные факторы васкулита.

Корреляционный анализ взаимоотношений ВА и Ф-УШ-АГ с острофазовыми показателями воспаления показал достоверную корреляцию ВА с СРВ ( г=0,5, Р / 0,01), а Ф-УШ-АГ с с/м ( г=0,4, Р / 0,05), что позво-гслот обсуздать возмояпость использования их как показателей актпвго-отп болезни.

Результаты исследования показателей клеточного иммунитета

Для оценки газмунпого статуса больных ББ нами изучено содерзаше зубпопуляцпГг Т-ллмфоцптов у 23 больных ББ. В контрольную группу вотки 35 здоровых допоров, сопоставимых по полу и возрасту (18 жешдин 18 мужчин, средний возраст соответственно 35 и 30 лет (20-50 лет).

У большое ЕБ в целом, по сравнению с контролем, достоверно оказалось сгагсвнгшм относительное содоркание СД5+, выявляемых на общее соличество лимфоцитов и СД4+, глэтвляемых на Т-хелперов индукторов. 1то касается со дерзания СД8+ линХ'ОЦИТОВ, выявляемых на Т-супрессоров, го имела место линь тенденция к снижению. В связи со снижением обоих

показателей ИРИ существенно на изменился.

Содержание субпопуляцяй Т-лим^оцитов в различных стаднях болезни представлено в таблще

Каше внимание привлекли 3 больных, у которых снгление всех показателей, в том числе и ГОРИ, было особенно заметныл. Наблюдете в динамике за этими больным'! показало, что вскоре у всех трех произошло обострение заболевания. И хотя эта группа шла, однако достоверность снижения абсолютных величин субпопулящы Т-лимфоцитов (СДБ^, С£4+, СДЗ+; Р I 0,05) приобретает особое з"-ачан-х, ибо назначение шмуно-корригирувдей терагып в предактквной (|азе болезни мо;кет предотвратить очередное обострение заболевания.

Попытаясь ответить на вопрос, почему один симптом, например пораленнэ глаз, в большинстве случаев ведет к потере зрения, в то время как поражение суставов протекает сравнительно доброкачественно, без деструктивных изменений, нами прослежено возможное здесь участив клеточного иммунитета. Наги данные в этом аспекте достаточно интересны, ибо в какой-то мере объясняют црячину злокачественности патологического процесса при поражении глаз. Речь идет о достоверной разнице в соотазе лимфоцитов среда больных о наличием поражения глаз и без него, а именно СДВ+ лимфоциты бшш выше у больных о поражением глаз. Наряду' с' этим имелась тенденция к снижению содержания СД5+ я СД4+ лм/фоцнтоз, что в свою очередь вело к достоверному сшжешго ПРИ у больны с указанной органной патологией (см.табл. 5).

Пвучение ишунногс статуса у больных является ваити, так как выявление дисбаланса в втой системе можно рассматривать как маркер тяжести к хрокизации заболевания, открывающей возможность использования фармакологических препаратов, воздеИ'агвутеюг. на таком уровне.

Таблица 3

Количественные показатели субпопудяциЯ Т-лим*>оцитов у больных ББ

( И * и )

Показатель

Б Б = 23

Контроль

Ш'

36

ОД54" Т-лиы

СД4+ (популя..л Т-хелперов индукторов)

СДВ* (популяция Т-супрессоров цито-токсических)

% 61,212,8* 69,0*1,3

або. 1159,0*164,5 1100,0*85,0

% 34,0*2,0* 42,(^1,3

абс. 656,0*110,8 675,0*53,0

% 25,4*2,8 28,0*0,6

або. 431,7*58,7 492,0*34,0

НЕЙ (ии—норегуляторннй индекс) СД4+ : 0ДВ+

1,7*0,2

1,5*0,5

* Р I 0,05.

Таблица 4

Показатели клеточного иммунитета при различных стадиях ББ

( М * м ) -,-

Показатель

О т а д я я

I ремиссия !предактивная ¡активная » «II I - 3 ! =9

СД5+ % абс. 62,1*4,5 52,7*12,2 63,0*3,2 1207,66*152,16 708,0*44,5* 1250,2*380,6

0Д4+ * абс. 37,1^,4 26,7*9,5 32,7*2,6 712,7^64,7 320,0*70,5* 700,5*263,7

сда+ % або. 27,1*5,3 22,33*3,7 24,44*2,86 439,3*95,4 311,5*31,8* 462,6*97,5

и г и 2,010,3 1,0^,3 1,4*0,2

Р / 0.05 но сравнению с контролем.

х

Таблица 5

Количественные показатели маточного иымуштота в зависимое та от органного поражения при ЕБ ( 1.1 + м )

Показатель

поражением глаз, = 8

Без поражения глаз, = 15

С погашение" суставов,

Без поражения суставов,

_ о

СД5* СД4+

СД8Ь

И Р И

% 58,4+4,3е6

абс. 1203,6+190,2

% 29,7±3,6эа

абс. 654,4+135,4 .

% 30,5+4,0

абс. 624,7±83,9*

1,01*0,18*

62,813,7 60,6+4,1®* С2,1+3,8

1103,421243/1122^253,3 1055,6+133,7

36,3+2,2 33,7+2,7®* 34,5+2,8 '57,9+157,2 689,4+171,3 605,8+107,8

22,7±3,5 27,9+4,02 21,5+3,1

328,8±65,2 474,9+87,2 364,6±64,1Р

2,01±0,2 1,5+0,18 1,910,35

* внутри группы Р / 0,05.

Р / 0,05 по соавнешго с контролем. , *

Г

Заключая, следует подчеркнуть, что проведенная работа расширила наши представления о клинических особенности * ББ в разных регионах СНГ, внесла вклад в проблему полового диморфизма и этнической гетерогенности, а такие понимание расстройств клеточного иммунитета при ББ. Работа намечает ряд направлений для дальнейших исследований по проблеме ББ.

ВЫВОДЫ

1. ББ у больных, прокиваодих в республиках СНГ, в целом имеет характерные для этого заболевания клиннко-пммунологзческш признаки, за исключением более частого пораяеняя НКТ (37,14а), еысокого процента (82,85%) позитивности теста патергж и тромбозов глубоких вен кояечнгстей (37,14%).

2. Половой дшорфвзл при ББ проявляется бо.чзе час.тжд порайзкс-еи гузчин, дая которых характерны ранее начало заболчБаядч (до 24 лет)!* ствелоэ точешю боле зга.

3. Этнический полиморфизм при-ББ проявляется следующими особен-' ностямп, свойственными -дтелям разных регионов: преимущественным поражением сосудов (87,5/0 У лиц, пропиващих з Дагестане; глаз - у казахог. (100!?); преобладанием болышх женского пола среди европейцев.

4. 7 больных ББ выявлен дисбаланс в клеточном звено имгфгнитетз, Еыратст-дтгся снлмнием в крови общего количества Т-лкм$оцитов (СД5*) и Т-хелперов (СД4+) и иммунорзгуляторного индекса (СД4+:СД5+). Эти изменения наблюдаются в нредактивной (Тазе болезни и наиболее отчетливы при преимущественном поражении глаз.

5. Уровень волчаночного антпкоагулянта и антигена фактора фон Впляебрандта при ББ отражает не только характер повре'лдония эндотелия и склонность к тромбозам, но и приобретает новый качественный характер как показатель активности, коррелирующий с содержанием острофазовых белков у обследованных больных (ВА с СРБ, г=0,5, Р ¿0,01*, Ф-УШ-АГ с с/гд, г =0,4, Р I 0,05).

6. У больных ББ обнаружен генетический маркер предрасположенности к заболевании - антиген В5, имеющий значение относительного риска (55=15,26) и висскул силу ассоциации с заболеванием (о =0,63). Для больных, пмещих в фенотипе антиген В5, характерно поражение ео-ноепнх сосудов и редкость поранения ИСТ. '

нракииескиз решещидяи.

При наличии язвенного процесса в полости рта и гениталиях врачу необходимо включить ББ в круг дифференцируемых заболеваний.

Ряд с.чстеьэыл: проявлений ББ ведут к тяяелкм органным сорэгениям, з связи с чем: 1

- больные ББ нунпают-я в динамическом наблюдении у-окулиста с целью рангто выявления пора-хен^я глаз к назначения своевременного лечения дал предотвращения атаёлнх глазных ослокнений, приводящих к икв'"шдизсщиг.;

- пет пеяпачптелышх -ллобах на Ш необходимо полное эндссг.о-

шчеокое обследование пациентов для выявления скрытой патологии этой системы;

- проведение схс КГ улучшает диагностику иалосимптомных сердечных процессов.

fimçog тФгторфцзд вдОртмю тт mwywm

1. Гетерогенность клинических проявлений болезни Бехчета. Tes. доклЛУ Всесоюзного съезда ревматологов. Нинок, 1991, с.40-41 (соавт. Алекберова 3.0., Прокаева Т.Б.).

2. Поражение желудочно-кишечного тракта при болезни Бехчета -описание случая и обзор литература. Ревматология (в печати) (соавт. Прокаева Т.Е., Алекберова 3.G., Мануйлова Л.С., Решетняк Т.Н.).

3. Является ли болезнь Бехчета региональной патологией в республиках Азии и Закавказья? Тез.докл. I съезда ревматологов России. Оренбург (в печати) (соавт. Алекберова B.C., Прокаева. Т.Б.).