Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Болевой синдром и его лечение у больных острым инфарктом миокарда и у пострадавших с травматическим шоком в условиях скорой помощи

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР ЛЕНИНГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА

И ОРДЕНА ОКТЯБРЬСКОЙ РЕВОЛЮЦИИ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ ИМЕНИ С. М. КИРОВА

На правах рукописи КУЗНЕЦОВА Ольга Юрьевна

БОЛЕВОЙ СИНДРОМ И ЕГО ЛЕЧЕНИЕ У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА И У ПОСТРАДАВШИХ С ТРАВМАТИЧЕСКИМ ШОКОМ В УСЛОВИЯХ СКОРОЙ ПОМОЩИ '

14.00.37 — Анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Ленинград— 1991

¡¿•¡шетзрс'гео здравоохранения ссср ешшградсюа 1ХХ!ударствкк!Ш ордена, жникл й ОРДЕНА октябрьской Р2воеш:б1 ¡шс?:;т/т усовшзнстзоьши врачзл езея с. .л.кирова

На пх-аьа:'. рутсописи

Ктннегова Ольга Юрьевна

еодебсл сазщш :•! нто лзчзей у есльшх острец

и&ашаш :.е:охагел и у паташнак с травжтищюкш иском в УСЛОКЯХ СКОРО/! по;ад!

14.00.37 - Анестезиология г: реаниматология

Автореферат ягсссртешзд ка сояслнае ученой степени лектора ьйдпшнскшс туе

Ленинград - 1291

Работа выполнена в Ленинградское государственном ордена Л и ордена Октябрьской Революции институте усовершенствования вр млени С.М.Кирова.

Научный консультант - доктор медицинских наук

Профессор В.А.Михайлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук профессор В.Л.Ваневский; доктор медицинских наук профессор В.НХеыенов ; доктор медицинских наук профессор В.И.Страшнов.

Ведущее учреждение: Украинский институт усоверпзнствованш врачей.

Защита состоится " сы-ctc/ 1991 г. в /J час на заседании специализированного Совета по присувдешш ученой степени доктора медицинских наук '

в Ленинградском государственном ордена Ленина и ордена Октябрьской Револщии институте усовершенствования врачей шеш С.М.Ки рова £193015, Ленинград, ул.Салтыкова-Щедрина, д.41)е

С'диссертацией mosho ознакоматься в фуадшзатадьной библиотеке института усовериенствования врачей.

Автореферат разослан"^ " 1991 г.

Учений секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук

А.И.Шугаев

ОНДАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема лечения бол'евого синдрома продолжает оставаться одной из актуальных задач современной медицины. Несмотря на успехи в развитии тех ее отраслей, которые в первую очередь занимаются разработкой различных способов обезбомвания -анестезиологии и интенсивной терапии - эта проблема далека от своего окончательного решения. Вместе с тем, последние достияения фармакологии и физиологии определили значительный прогресс как в изучении боли, так и способов ее устранения (Вальдман A.B., 1982; Игнатов Ю.Д., 1964; Диманский Ю.П., 1986).

Открытие опиатных рецепторов и их эндогенных лигавдов определило новые пздходы к разработке методов обезболивания (Игнатов Ю.Д., 1988; л-iddy я., Yakoh т. , 1980). Подробное изучение медиаторных механизмов боли выявило альтернативные нейрохимические системы, участвующие в ее регуляции, воздействие на которые приводит к развитию неопиоидной анадгезии. Среди таких нейромедиа-торных систем особое внимание привлекает адренергическая, участие которой в регуляции болевой чувствительности доказано фундаментальными исследованиями отечественных и зарубежных ^ученых (Игнатов Ю.Д., Зайцев A.A., 1964; Кадвяный В.Л., 1984; Fielding 5. , 1978; Pcaizow о. е.а. , 1963). В этой связи особого внимания заслуживают данные, полученные при экспериментальном изучении кдо-фелина, выявившие его высокую анагьгетическую активность (Игнатов Ю.Д., Зайцев A.A., 1984; Зайцев A.A., 1986; Yaksh т. Collins J. , 1969).-Как показали эти исследоаания, болеуто~ яяхадей уффзкт кло^елнна обусловлен его центральным адренопозитив-ным действиемi Однако, если изучение опиоидной системы и препаратов опиатного механизма действия в клинической црактике стало уже традиционным, то изучение неопиатной аналгезии не получило заслу-годного внимания клиницистов. Вместе с тем» исследование возможности антиноцицептивной зациты на различных уровнях формирования и проведение ноцицептизной и^пульсаиии имеет как вавное теоретическое, так "Л бсльаое практическое значение.

Особую актуальность приобретает проблема обезбоивания в условиях оказания скорой помехи. В первую очередь ото относится к тем категориям больных, у которых проведение полноценного обезбодива-шк на ранних этапа:*, лечения способно во многом предопределить их далъке&зуи судьбу. Это пострадавшие с тяжелой травмой, сопровождающейся шоком, и больные острым инфарктом миокарда.

Если проблема обезболивания у больных с тяжелой травмой в настоящее время в условиях ста^онара может быть достаточно успешно разрешена, то на догоспитальном этапе она далека от окончательного решения» Об этом свидетельствует отсутствие методик обезболивания, наиболее полно отвечающих требованиям догоспитального этапа (Комаров Б^Д. и др., 1981). Вместе с тем, своевременное лечение болевого синдрома у пострадавших с тяжелой травмой является неотъемлемым компонентом интенсивной терапии и должно проводиться на всех этапах оказания помощи (Рябов Г.А. и др., 1979; Бурлаков Н.В., 1982; Гурьев В. H., 1983; Беляков В.А. и др., 1985). Решению этой проблемы мозпет способствовать применение такого препарата, который наряду с непродолжительным, но выраженным анальге -тическим эффектом обладает минимальным побочным действием на дыхание и кровообращение. Наиболее полно отвечает этим требованиям ке-тамин, широко использующийся в анестезиологической практике у различных категорий больных (Дарбинян Т.М., 1984; Ссипоза H.A. и др. s 1989; Dressler с. , 1978; poirier м. , 1979 и др.). Однако, несмотря на большое количество работ, посвященных изучению кетамина, в литературе отсутствуют данные о его применении в условиях скорой помощи.

& менее сложной задачей является лечение болевого синдрома у больных острым инфарктом миокарда. От ее решения во многом зависит дальнейшее течение заболевания и его прогноз (Ганелина И.Е. и др., 1970; Чазов Е.И. и др., 1977; Голиков А. П. И-др., 1986). Использование обычных наркотических анальгетиков не позволяет полностью устранить боль у большинства больных, что приводит к необ-/г-;лыости их повторного введения и возможности развития связанных с этим осложнений (Малая JI.T. и др., 1981; Сумароков A.B., Моисеев A.B. ,1986.). В связи с этим разработка оптимальных методов анаягезии при остром инфаркте миокарда представляется весьма актуальной задачей. Ее решению может способствовать внедрение в клиническую практику нового ненаркотического анальгетика бензофурока-ина, хорошо зарекомендовавшего себя цри экспериментальных исследованиях (Степанюк Г.И,, 1985, 1988; Степавдк Г.И., Столярчук А.А, IS85). Большой практический и научный интерес мо^ет представить использование в качестве болеутоляющего средства при остром инфаркте миокарда кяофедина, который наряду с выракеншм анальгети-ческиы действием уменьшает дцренергическую стимуляцию миокарда и способствует разгрузке сердца. Использование клофелина в качестве

¡безболиващего препарата может положить качало развитию нового гацравления в лечении болевого синдрома - неопиатной аналгеэии сак у больных острым инфарктом миокарда, так и при лечении дру-чос патологических состояний, требующих проведения обезболивания.

Таким образом, проблема лечения болевого сшодрома в условиях ¡корой помощи у наиболее тяжелой категории пациентов, которыми яе-1яются пострадавшие с травматическим шоком и больные острым инфарктом миокарда, далека от своего решения. Разработка новых методов )безболивания, построенных на использовании современных амальгамических средств, учитывающих как этап оказания помощи, так и юобенности формирования болевого сивдрома при этих неотложных ¡остояниях, позволит открыть ноше перспектиш для повышения эффективности лечения и снивения летальности у данной категории бо-гьных.

Настоящее исследование проводилось в рамках Общесоюзной от->а елевой программы С-11 "Скорая помощь и реанимация при неотлоз-их состояниях и травме", а также в рамках Всеооюзной целевой ¡омплексной программы Научного Совета по фармакологии и формации 1МН СССР "Изыскание и изучение механизма действия болеутоляющих ¡редств". № Госрегистрации - 01860010577.

Цель и задачи работы. Цель настоящей работы заключалась а 1азработке новых методов обезболивания при остром инфаркте шде-:арда и тяжелой травме, сопрововдающайся шоком, внедрение кото-йых позволит повысить эффективность оказания помощи, улучнить грогноз заболевания и а целом будет способствовать решению проблемы лечения болевого сивдрома в условиях скорой помощи.

Для достижения поставленной цели предстояло реяить следующие юновные задачи:

1. Разработать и внедрить а практику методы комбинированной анестезии кетамином у пострадавших с тявелой травмой, отвечающие ■ребованиям догоспитального этапа.

2. Исследовать аналитическую активность бензофурокаина цри ютром инфаркте миокарда и внедрить в практику разработанные спо-обы обезболивания.

3. Изучить в условиях эксперимента эффективность аналгеэии лофелином на модели кардиогенной боли.

4. Исследовать болеутоляющую активность клофелина и его вли-ние на течение острого инфаркта миокарда и внедрить разработанные етодики обезболивания и лечения в клиническую практику.

5. Изучить влияние разработанных методов лечения болевого сицдрома на кровообращение и другие жизненно важные функции организма.

6. Разработать рекомендации к применению анестезии на основе кетамина и аналгезии клофелином в условиях скорой помощи.

Научная новизна работы заключается в углубленном клиническом и экспериментальном исследовании болеутоляющего действия оригинальных способов обезболивания, которые ранее у пострадавшие с травматическим аоком и больных острым инфарктом миокарда в условИ' ях скорой помощи не применялись.

Впервые о условиях догоспитального этапа изучены методики комбинированной анестезии кетамином, позволяющие учитывать тяжесть состояния пострадавши и этап оказания помощи. Установлено, что применение разработанных методик анестезии надежно устраняет Солевой синдром, позволяет реально уяучпить прогноз травматического пока и снизить летальность пострадавших в стационаре.

Впервые в клинических условиях при остром инфаркте миокарда проведено изучение болеутоляющей активности ненаркотического анальгетика бензофурокаина и разработаны оптимальше способы его при^ кененик.

Новизну работы определяют такхе и клинико-экспериментальные исследования болеутоляющей активности клофелина. Его всестороннее изучение позволило уточнить механизм анальгетического действия и выявить влияние препарата на различные в1эке.чно ванные функции ор> ганизма. Сопоставление разработанного метода обезболивания с традиционными способами продемонстрировало высокую анальгетичсскую активность клофелина и благоприятное влияйте на течение и гфогноз острого инфаркта миокарда.

Проведенное исследование анальгетической активности кло^елика положило начало разработке новых методов неопиатной аналгезии, внедрение которых в клиническую практику может способствовать оптимизации лечения болеъого сиццрак цри различи.« патологических состояниях.

Практическая значимость работы. Внедрение в практику скорой помощи разработанных методик на основе кеталша позволяет осуществить лолноцэкное обезболиьаниэ у пострадавшие с тяэелой травмой и. аоком, отвечающее требованиям догоспитального этапа. Изучение отдаленных результатов применения анестезии кетамином показало, что ее включение в комплекс интенсивной терапии, проводимой.в ус-

мвиях скорой помощи у пострадавших с травматическим шоком, способствует улучшению прогноза пока и снижению летальности больных з ст ационаре.

Установлено, что аналгезия бензофурокаином является эффектив-шм средством устранения остаточных и перикардиальных болей, развившихся у больных острым инфарктом миокарда. Учитывая отсутствие депрессивного влияния на дыхание, обезболивание бензофурокаином 5езопасно на фоне остаточного действия наркотических анальгетиков, 1 также у лиц пожилого возраста.

Исследование болеутоляющей активности клофелина цоказало,что этот препарат при внутривенном применении является эффективным средством для устранения интенсивного болевого синдрома при остром инфаркте миокарда. Применение клофелина способствует нормализации кровообращения и устранению повышенной гемсдинамической чагрузки на миокард. Включение анальгезии клофелином в комплекс интенсивной терапии при остром инфаркте миокарда оказывает благоприятное влияние на течение и исход заболевания.

Установлено,чт& сочетанное применение клофелина и нитросор-5вда при плановом лечении острого инфаркта миокарда, протекающего на фоне выраженного гипердинамического синдрома, способствует улучпению прогноза заболевания и снижению летальности. ¿'

Основа положения, выносите на защиту:

1. Лечение болевого сивдрона у больных с тяжелой травмой и аокои является неотъемлемым компонентом интенсивной терапии, в том числе и на догоспитальном этапе.

2. Обезболивание на основе разработанных способов применения кетамина является адекватнш методом анестезии у пострадавших с тяжелой травмой и шоком на догоспитальном этапе.

3. Применение бензофурокаина эффективно устраняет остаточные и перикардиальные боли при остром инфаркте шокарда и позволяет уи&ньимть частоту применения наркотических анальгетиков.

4. Аиальгетическая активность клофелина, изученная на модели кардиадьной боли в эксшрименте, сопоставима с действием морфина, примененного в аналогичных условиях.

5. Применение клофелина обеспечивает эффективное устранение болевого сорома, сопрововдающего острый инфаркт шокарда.

6. Клофелик обладает нормализующим действием на кровообращение, что обесгачивает безопасность его- применения у больных острым инфарктом миокарда с гипер- и нормотензией.

?. Механизм анальгетического действия клофелина при остром инфаркте миокарда обусловлен, в первую очередь, центральным ад-ренопозитивным действием. Его гемодинамическое влияние и способность повышать уровень эндогенных: опиатов не являются решающими факторами в реализации болеутоления у данной категории больных.

Реализация результатов исследования. Рекомендации, выработанные на основании проведенных исследований, включены в методические рекомендации МЗ СССР "Тяжелая закрытая травма груди (клиника, диагностика и лечение на догоспитальном этапе)" (Л.,1987), методические рекомендации МЗ РС2СР "Оказание врачебной помощи пострадавшим с травматическим шоком на догоспитальном этапе в условиях большого города" (Л., 1988) , методические рекомендации Главного управления здравоохранения Исполкома Ленсовета "Методические рекомендации для врачей скорой помощи и стационаров по применению клофелина при остром инфаркте миокарда" (Л., 1968).

На ВДНХ СССР в 1988 году экспонировался цроспект "Способ обез боливания при остром инфаркте миокарда. Ноше возможности клофелина". Получено авторское свидетельство ДО 1595524 вд изобретение "Способ лечения инфаркта миокарца".

Основные положения диссертации вошли в главы Руководства для врачей скорой помощи (2., Медащна, 1986,1989) и монографии "Болевой сиадром" (Д., Медицина, 1990).

Разработанные способы лечения болевого сиццрома применяются в работе рада лечебных учреадений Ленинграда: Ленинградской станции скорой помощи, Ленинградского научно-исследовательского инс- . титута скорой помощи им.И.И.Джанелидзе, городских больниц № 17 и № 32 Ленинграда, а также в работе лечебных учреждений гг.Пскова, Волгограда и Смолекка. Основные половения работы используются в учебном процессе кафедры скорой помощи ЛенГЩУВа и кафедры фармакологии I ЛМИ". ' \

Апробация работы. Основные результаты исследований доложены и обсувдены'на городской научно-црактичеекой конференции врачей скорой помощи (Новгород, 1983), на заседаниях Ленинградского научного общества анестезиологов и реаниматологов (1985,1987).Ленинградского терапевтического общества (1987), Ленинградского научно-практического общества врачей скорой помощи (1989), на городских научно-практических конференциях, посвященных вопросам кардиологии (Ленинград, 1986,1987) и оказанию помощи пострадавшим с тя~ келыыи травмами (Ленинград, 1984,1985), на Всесоюзной конференции

"Экспериментальная и клиническая фармакология болеутоляющих средств" (Ленинград, 1986), на Международном симпозиуме "Актуальные зопросы анестезиологии и интенсивной терапии" (Москва, 1966), на Всесоюзной конференции с международным участием "Фармакология и клиника обезболивания" (Нозгород, 1909).

Работа апробирована на совместном заседании проблемной комиссии "Хирургия и одежные споцизлбя001и \\ кафедр скорой помо1ци и анестезиологии и реаниматологии Ленинградского института усовершенствования врачей им.С.М.Кирова.

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано Ь9 работ, оформлено 3 рационализаторских предложения, получено авторок ое свидетельство на изобретение.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомевда-вдй, списка литературы. Работа изложена на 209 страницах машинописного текста, иллюстрирована 6с таблицами и 13 рисунк&мк. Указатель литературы седергит 583 источника: 350 отечественнных и 233 зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ- ИОСЛЕДСБАНИл

работа выполнена на каждое скорой помощи ЛенП'ДУВа, ее клинической базе - городской больнице 17 и на базе специализированных подстанций $ 12 и 15 станция скорой помощи Ленинграда. Экспериментальная часть работы осуществлена на кафедро фармакологии I ЛЩ1 им.акад.И.П.Павлова (зав. - проф.Ю.Д.Игнатов). Всего обследовано 628 больных и проведено 106 зкепвримзнтальных исследований.

Средч обследованиях бсльнюс 492 представлены пострадавпшми с тяжелой трасмоГ), сопровоздавшейся шоком. Из них детально обследован 331 пострадавший в возрасте ст 2 до 65 лет (72,55 музчин и 2?,5,1 зонЦИК). У пострадавших встречались различные позревдения', среди которых :аю£ест55ннь!е и ссчетанше составили 63,0&> У 70,3£ больных травма сопровождалась иоком различной степени.

В зависимости от использованной методики анестезии пострадавшие были разбиты на 3 группы. I группу составили 212 больных с раздачной тягостью травматического шока, у которых была использована анестезия кетамшюи в дозе 2 мг/кг в сочетании с седуксеном в дозе 0,15-0,2 мг/кг. Б состав 2 группы эйали 72 пострэдгш-ших с травмой, сопроЕОядавшэйся шоком не тявелзе I степени. Методика анестезии п этой группе была основана на комбинации кета-

- i.U -

мина (I мг/кг) и сомбревина (3-4 мг/кг). 3 группу составили 47 пострадавших с наиболее тяжелой травмой, сопровождавшейся шоком 2-3 степени, которым была применена анестезия кетамином б дозе I мг/кг в сочетании с амтизолом в дозе 3-4 мг/кг.

Все препараты вводились внутривенно на фоне премедикации, включавшей атропин н антш'истаминнке средства.

161 пострадавший составил контрольную группу, в которой ретроспективно было проведено изучение влияния обезболивания, использованного на догоспитальном этапе, на течение и исход травматической болезни. Данные , полученные у 60 больных, которым была применена анестезия кетамином, сопоставлялись с результатами исследования у 43 больных, получавших наркотические анальгетики, и 58 пострадавших, у которых обезболивание в условиях скорой помощи не проводилось. Сравниваемые группы были сопоставимы по полу, возрасту и тяжести траты.

336 обследованных были представлены больными острым инфарктом миокарда. Из них детально обследовано 256 больных, средний возраст которых составил 64 года. Среди них было 52,2$ мужчин и 47,8$ кенщин. Под наблюдением находились только больные с крупноочаговым и трансмура ль нш инфарктом миокарда, у 30,08& больных он был повторным. У 19,925» больных при поступлении в стационар была выявлена сердечная недостаточность, а у 25,3$% - нарушения ритма и цроводимости.

Обследованные больные были разделены на группы в зависимости от примененных методов обезболивания. У 130 больных в качестве болеутоляющего средства был применен клофелин. Из них у 32 пре-rr¿,ат был использован персрально в дозе 0,15 мг. У 98 - клофелин вводился внутривенно в дозе 1,5 мкг/кг. У 26 больных острым инфарктом миокарда клофелин был применен в качестве элемента плановой терапии в дозе 0Д5-0,С75 мг в сочетании с нитросорбидом в дозе 100-160 мг в сутки.

У 100 больных обезболивание проводилось бензофурокаином. Кэ них у 75 пациентов использовался бензофурокаин в дозе 1,4-2,7 мг/кг, а у 25 Сольных анальгетик вводился з сочетании с седуксеном в дозе ОД мг/кг. Все препараты больным этой группы вводились внутривенно. •

Всем больным острым инфарктом миокарда наряду с обезболиванием проводилась плановая терапия нитратами или другими антианги-нальнымн препаратами в общепринятых'дозах.

80 больных острым инфарктом миокарда составили 3 контрольные группы. У 50 из них (I контрольная группа) для купирования болевого синдрома применялась нейролептаналгезия. Эта группа была сформирована с целью сопоставления результатов лечения при использовании наиболее распространенного метода обезболивания и нового метода - аналгезии клофелином. 2 контрольную группу составили 15 больных острым инфарктом миокарда, которым проводилось обезболивание фентанилом. Цель ее формирования - изучение влияния обезболивания наркотическими анальгетиками на уровень бета-эедорфинов крови в сравнении с динамикой этого показателя при аналгезии клофелином. 3 контрольную группу составили 15 больных, у которых: острый инфаркт миокарда протекал в безболевой форме. Цель формирования этой группы - изучение содержания бета-ондорфинов крови при безболевом течении инфаркта миокарда. Больше контрольных групп были сопоставимы по полу, возрасту и тяяеети заболевания.

Всем больным с тяжелой травмой в условиях скорой помощи проводилось определение частоты сердечных сокращений (ЧСС), измерялось артериальное давление (АД), подочитывалась величина шокового индекса Альговера (Ш) и частота дыхания (ЗД).

Всем больным острым инфарктом миокарда при поступлении в стационар гардду с общепринятым клиническим обследованием грсводилась регистрация ЭКГ, которая затем повторялась ежедневно.

Исследование центральной гемодинамики проводилось методом интегральной реографш тела (ИРГТ) а двух вариантах: биполярном по Тищенко М.И. (1973) и тетраполярном (Голиков АДГ. и др. ,1960) в модификации : Гусейнова Б.А. и Шшина ВЛ1. (1983). При аыполне-?з;и работы били ислользоваш портатив!шй кондуктометрический сис-толоэоломограф с автоношгш питанием КСВГ-1Т и реоплетизыограф Р41Г2-С2. Заш;сь тетрапеллрного варианта реограммы осуществлялась на полякзрдиографо 6-НЕК. .

По данным ИР1Т вычислялись следующие показатели: ударный объем г-^оеи (УО), минутный объем кровообращения (МОК), их удельные показатели - ударный ивдекс (УИ) и сердечный ивдекс (СИ), вычислялся коэффициент резерва (КР), коэффициент интегральной токич-ности (ЮЗ.1), показатели, позволяющие косвенно оценить состояние внекнегс дыхания - коэффициент дыхательных изменений и показатель напряженности дыхания (ВДИ) и (ПВД). С помощью тетраполярного метода у больных остры?.: инфарктом миокарда регистрировалась первая производная реограммы, госволяЕшгя вычислить объемную скорость

выброса (ОСВ) и иедекс сократимости миокарда (ИСМ). Наряду с определением показателей центральной гемодинамики у больных острым инфарктом миокарда вычислялось среднее артериальное давление (САД) общее периферическое сопротивление (ШС), индекс ударной работы левого желудочка (ИЛ5), двойное произведение (ДД).

Адекватность анестезии у пострадавших с травматическим шоком оценивалась по клиническим критериям. Особое внимание обращалось На степень восстановления сознания после проведения анестезии, а такяе на лаличи© у больных психомоторного возбуждения и его выраженность.

Изучение проявлений болевого синдрома у больных острым инфарктом миокарда и адекватности примененных методов обезболивания проводилось с помощью субъективных и объективных методов оценки. Первый из них был основан на применении разработанной 5-балльной шалы, позволяющей оценить различные проявления болевого сивдро-ма (Зайцев A.A.» Игнатов Ю.Д., Кузнецова О.Ю» и др., 1988). Объективная оценка эффективности аналгезии осуществлялась путем определения Н-рефлекса по методике, описанной Ф.Ф.Белоярцевым (1980). Электромиографические исследования проводились с помощью электромиографа фирмы " Mecticor " (Венгрия). Кроме того, адекватность проводившегося обезболивания-оценивалась по изменению ряда биохимических показателей: АКТГ, кортизол, альдостерон, бета-эн-дорфины, метэнкефлины. Все исследования выполнялись радиоиммунным способом.

Клиническая апробация клофелина у больных острым инфарктом миокарда была возможна . только после изучения его анальгетическо-гс действия в условиях эксперимента на модели карциогенной боли. Длд ее воспроизведения было использовано введение брадикинина в полость сердца бодрствующим крысам. Исследования проведены на 108 беспородных крысах самцах массой 180-220 г„ У 60 крыс изучались эмоционально-поведенческие реакции при введении брадикинина в дозе 5.шг и 50 шг, В этой группе экспериментов сопоставлялось болеутоляющее дейстзие клофелина и морфина, которые вводились вну-5?рибрюшинно.

Влияние клофелина и морфина на гемодинамические ноцицептив-ше реакции при введении брадикинина в полость севдца изучено у 48 крыс. Изменения гемодинамики оценивалось по колебаниям АД, измеряемого прямым методом.

Все исследования пострадавших с тяжелой травмой цроводились

в салоне автомашины скорой помощи в условиях работы специализированной реанимационно-хирургической бригады непосредственно на месте происшествия. Обследование больных проводилось на трех этапах: до начала анестезии, в период ее максимальных проявлений и в момент прибытия в приемное отделение стационара. На всех этапах оценивалась степень нарушения сознания, выраженность психомоторного возбуждения, продолжительность анестезии, измерялись АД, ЧЗС, ЗД. Исследование центральной гемодинамики методом 11РГТ проводилось до начала анестезии и через 5 мин после введения, кетамина - в момент его наиболее выраженного влияния на кровообращение.

Обследование больных острым инфарктом миокарда проводилось на клинической базе кафедры скорой помощи Лен.ПЩУВа - в реанимационном и инфарктном отделениях городской больницы № 17, а также в условиях работы специализированной кардиологической бригады скорой помощи. Исследования проводились в несколько этапов. На первом этапе регистрировались исходные показатели, характеризующие болевой синдром и гемодинамику, проводился забор крози для биохимических исследований. Последующие исследования осуществлялись на фоне развивающегося анальгетического эффекта, а время их выполнения зависело от свойств препарата и пути введения,

В целой исследования центральной гемодинамики выполнены у 202 больных и пострадавших. Осуществлена регистрация 521 реограм-ш, рассчитано 4683 показателя. Регистрация Н-рефлекса проведена у 12 больных, у которых выполнено 72 электрошографических исследования. Исследование кортизола в плазме крови проведено у 54 . больных, АКГГ - у 37 больных, алвдостерона у 25 больных, содержание бета-ондорфииа у 44 больных, метэнкефалина у 22 больных. Всего выполнено 629 биохипических исследования.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на 32.1 "Искра-1256" и ЭШ СМ-3. Наряду с традиционными методами, статистической обработки была использована компьютерная обработка данных с помощью программ множественной пошаговой регрессии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ результатов исследований, проведенных у пострадавших с травматическим шоком показал, что у всех больных травма сопровождалась выраженньал болевым синдромом с яркой .эмоциональной окраской. Обращало на себя внимание, что' выраженность гемодин&мичес-ких ноцицептивгшх реакций зависела от компенсаторных возможностей

кровообращения. Ишерцинамическая реакция сопрововдала более легкую травму, а при тяжелых повреждениях, несмотря на наличие выра-венного болевого синдрома наблвдалась гиподинамическая реакция кровообращения, проявлявшаяся снижением ударного шщекса и артериального сосудистого тонуса.

Применение всех методик анестезии обеспечивало адекватную защиту от болевой имцульсации и создавало оптимальные условия для выполнения необходимых манипуляций и транспортировки больного, Следует отметить, что использование седуксена не позволяло предотвратить развитие психомоторного возбуждения вызываемого кетамином, у 4С$ больных, что требовало его повторного введения и удлиняло продолжительность анестезии. Применение сомбревина и амтизола оказалось более эффективной мерой профилактики этого нежелательного компонента действия кетамина. При использовании этих методик анестезии у всех пострадавших к моменту поступления в ста' цнонар полностью восстанавливалось сознание и при их осмотре не возникало каких-либо диагностических трудностей.

Изучение влияния применявшихся вариантов анестезии на кровообращение показало, что, в целом, они обладают стимулирующим воздействием, о чем свидетельствовал прирост ДЦ, ЧСС и МОК на фоне обезболивания. В то т время, кавдая методика имела свои особенности воздействия на кровообращение, которые зависели и от его исходных параметров. Так, у больных с тяжелым шоком (1ДИ ?1) исходно низкие значения УИ повышались и под влиянием анестезии кеташном с седуксеном, и в условиях анестезии кетамином в сочетании с амтизолом (рис.1). Однако при использовании последней методики эти изменения были более значительными и носили достоверный характер, что шано объяснить благоприятным действием амтизола на метаболизм в условиях шока и кровопотери. Обращало на себя внимание, что при применении'этих методик анестезии у больных с тяжелым шоком происходило повышение исходно сниженных значений КИТ, что свидетельствовало о нормализации сосудистого тоцуса.

У пострадавших с более легкой травмой развивалась' гиперди-иамическая реакция кровообращения, о чем свидетельствовали значения УИ, СИ и КИТ, превышавшие нормальные показатели. У этих больных была использована как анестезия кетамином в сочетании с седуксеном, так и комбинация кетамина с сомбревином. На фоне применения обеих методик анестезии происходило достоверное увеличение СК и снижение ККГ (рис.2). Обращало на себя внимание, что уве

60 50 40 10 го

УИ(мл-г)

п

ш

12Г 100 100 90 га 70

■ 1

п

77

78

75

74

Т1

72

71

■ 70

ЧСС (Я мин)

КИТ(усл £4)

Г

ж

ш

-X**4.

Ш ф/

ш

ШИ>1

I I - показатели гемодинамики у больных I группы

(анестезия кетамином в сочетании с седуксеном); - показатели гемодинамики у больных Ш группы (анестезия кетамином в сочетании с амтизолом)

Рис.1. Изменения некоторых показателей центральной гемодинамики в зависимости от примененной анестезии при ШИ;» I I - до анестезии; П - на фоне анестезии; х - достоверность отличий (р<0,05) в сравнении с исходными данными. Пояснения в тексте.

х

Г"~) -- показатели гемоданамики у больных X группы

(анестезия кетамином в сочетании с седуксеном);

- показатели гемодинамики у больных П группы (анестезия кетамином в сочетании с сомбрэвином)

Рис.2. Изменения некоторых показателей центральной гемодинамики в зависимости от примененной анестезии дри ШИ< I I - до анестезии; II - на фоне анестезии; х - достоверность (р< 0,05) в сравнении с исходными данными. Пояснения-в тексте.

личение СИ у этих больных достигалось различными путями. Если неприменении кетамина и седуксена происходило увеличение УИ и ЧСС, то при использовании кетамина в сочетании с сомбревином УИ уменьшался в среднем на 8-10,"5, а прирост СИ осуществлялся за счет тахикардии.

В целом, изучение влияния применявшихся методик анестезии на кровообращение не выявило каких-либо негативных тенденций. Проведенные исследования не подтвердили данных некоторых авторов о кар-диодепрессивном действии кетамина и опасности его использования при дефиците ОЦК (Шанин В.Ю., 1981; тгаЪег о. е.а. , 1968).

Изучение влияния применявшихся методик анестезии на дыхание не выявило их депрессивного действия, что имеет существенное значение для тех условий, в которых этот вид обезболгания применялся.

Проведенные исследования поз золили обосновать возможности применения кавдой из разработанных методик, что способствовало индивидуальному подходу к выбору обезболивания в зависимости от состояния пострадавших.Анестезия котамином в сочетании с седуксеном в дозе 0,3-0,4 мг/кг надежно предупреждает развитие психомоторного возбуждения, но продолжительность ее выходит за рамки обычного времени транспортировки. Ее проведение сопровождается стабилизирующим влиянием на кровообращение, что позволяет испо-' льзовать этот метод при различной тяжести шока. Учитывая перечисленные особенности, применение этого варианта анестезии показано при любой тякости шока, но в тех случаях, когда время доставки больного в стационар превышает 1-1,5 часа, или когда нарушение . созна!ия у пострадавших не может затруднить окончательного вьг-пзлашп. повреадегий.

Проведение комбинированной анестезии кетамином и сомбревином наиболее обосновано при травме, не сопрововдающейся шоком или при шоке I степени. Ее использование создает оптимальные условия для выполнения травматичных манипуляций и обеспечивает восстановление сознания к моменту поступления больного в стационар, что особенно важно для пострадавших с сочетанной черепно-мозговой травмой и при "подозрении на повреждение органов брюшной полости.

Сочетанное применение кетамина с амтизолом перспективно у самой тякелой категории больных с шоком Ш степени, так как народу с эффективным болеутоляющим действием эта .методика наиболее благоприятно влияет на кровообращение.

Вагяссть своевременного проведения обезболивания и его адек-

ватность при использовании разработанных методов подтвервдена изучением отдаленных результатов применения кетамина в сравнении с результатами аналогичного исследования, проведенного в контрольных группах. Пострадавшие этих групп не поучали на догоспитальном этапе обезболивания или им применялись наркотические анальгетики. Как показали исследования, у больных, получавших кетамин, реальный исход шока был достоверно лучше прогнозировавшегося, а летальность составила 12%. У больных контрольных групп реальный исход шока не отличался от прогнозировавшегося, а летальность в группе больше получавших наркотические анальгетики, составила 24$, а в группе , где обезболивание не проводилось - 26$.

Внедрение разработанных методик анестезии на основе кетами-на в практику работы реанима онно-хирургических бригад скорой помощи позволило успешно провести анестезию у 2155 пострадавших с тяжелой травмой и шоком, что свидетельствует о ее эффективности и соответствии условиям догоспитального этапа.

Анализ результатов исследований, проведенных у больных острым инфарктом миокарда позволил установить особенности развития различных компонентов болевого сшадрома при этом заболевании и характер причинно-следственных связей мевду ними . Показано, что определяющее значение при оценке исходных проявлений болевого синдрома имеет выраженность боли. На формирование интенсивности болевых ощущений определенное влияние оказывает широта их иррадиации, что подтвердил корреляционный анализ, установивший причинно-следственные связи мевду этими показателями. Не являлся маркером интенсивности характер боли, широко варьируя при болевом синдроме различной выраженности. Достоверная причинно-следственная связь ( 0,76) была выявлена мевду выраженностью боли и моторной реакцией, достигавшей максимальных значений при интенсивных болях, оцекиваеккх в 4-5 баллов. При изучении гемо-дикамических реакций, соцрововдающих болевой синдром при остром инфаркте миокарца, не было установлено цричинно-следственных связей мевду вырадонностыо боли и изменениями кровообращения. В группе больных с сильными болями могли отсутствовать пациенты с гипердинамическим типом кровообращения, а среди больных с умеренно выракенным болевым сивдромом находились как пациенты с нормо-динамией, так и с гапердинамией. Вероятно, этот факт можно объяснить тем,что реализация ноцицептивных изменений гемодинамики у больных острым инфарктом миокарда в значительной степени зависит

от компенсаторных возможностей кровообращения, в первую очередь определяющих тип его изменений в остром периоде заболевания.

Изучение болеутоляющей активности бензофурокаина, проведенное у 100 больных остры?.! инфарктом миокарда, показало, что наиболее рационально его применение в дозе 2,1-2,7 мг/кг, что позволяет купировать умеренно выраженный болевой сщцром у 86,7% больных. Комбинация бензофурокаина с седуксеном в дозе 0,1 мг/кг повышает эффективность аналгезии и обеспечивает болеутоление у 92^ больных. Использование бензофурокаина при интенсивном болевом синдроме нецелесообразно, так как достаточный уровень аналгезии развивается только у б0/£ больных.

Изучение влияния бензофурокаина на кровообращение и дыхаше не выявило каких-либо негативных тенденций. При исходно нормальных параметрах гемодинамики применение анальгетика не сопровождалось достоверным их изменением. У больных с гипердинамическим типом кровообращения- под влиянием бензофурокаина происходило достоверное снижение ударного и сердечного индексов.. Так, УИ, исходно повышенный до 61,34+4,50 мл.м"^ снижался до 54,19+3,16 мл и~^ (р<0,05), исходное значение СИ, составившее 4,42+0,10 л-ыин снижалось до 3,76+0,17 л юш"^ м"^(р< 0,05). Вероятно, подобные изменения мозкно объяснить благоприятным действием аналгезии, способствующей устранению стимулирующего влияния ноцицепции. Во всех наблюдениях отмечалась тенденция к снижению ЙУР и ДП, что косвенно свидетельствовало о снижении потребности миокарда в кислороде и уменьшении его работы. Включение в схему аналгезии небольших доз седуксена не повлияло на направленность изменений кровообращения. Подтверждением эффективности аналгезии бензофурокаином у больных с умеренно выраженным болевым сиццромом стали также и результаты, подученные при изучении уровня стрессорных гормонов. Снижение их исходно повышенных значений на фоне аналгезии явилось объективным критерием адекватности проведенного обезболвания (табл.1).

Как видно из таблицы, на фоне, аналгезии происходило достоверное снижение повышенного уровня ЖГГ и кортизола. Их исходно нормальные значения менялись недостоверно.

Обращал на себя вникшие характер влияния бензофурокаина на дыхание. Отсутствие депрессивного воздействия на его показатели отмечалось у всех больных. Особенно вашшм это качество было для пациентов с исходно высокими показателями 1{ДИ и ПВД, свидетельство-

вавшими о нарушении венгипяциошш-пер£.узионшх отношений на фоне застойной сердечной недостаточности. У этих больных под влияние;.! анолгезии не только не отмечалось нарушений дыхания, но происходила нормализация исходно повышенных показателей, характеризующих ого глубину и напряженность.

Таблица I

Влияние беизофуроканна на содержание АК1Г и кортнзола у больных острым инфарктом миокарда з зависимости от их „ исходных значений ( X + ш )

Показатель Этап исследования

Исходно повышенные значения ( а = б)

Исходно нормальные значения ( и = 14)

* « • ■ мстг лг/мл Кортизол нмоль/л АКЗТ пг/мл Кортизсл нмоль/л

£он 174,0+ 765,% 60,21+ 453,0+

14,27~ ■96,0" 6,Сб 44,56*

Через 30 мин 61,80+ 535,0»; 68,50+ 355,0+

после введения 11,29х 25, г/~ 4,92 ~ 21,85""

бензофурокаина

.х - достоверность отличий (р< 0,05) от фона.

Результаты прег-едешйзе не следов анпЯ определили место бензофу-рохаина в лечении болевого синдрома при остром инфаркте миокарда. Наиболее 'целесообразным следит считать его применение для кулиро-

• вания. так 'называемых остаточнюс и перзкирдкальних болей, не стли-

• чаюзуасся высокой интеисипиостьг.Отсутствие у бекзофурскакма депрессивного влияния на дыхание обеспечивает безопасность его. примеие-ния не фоне остаточного действия наркотических а«вяьгстиков, а так-'зе у ладей пожилого возраста.Рационально сочетание бенэофурэкаина с седуксеном, сйособствугцее устракгнк» эмоционального.компонента Соли и более лыстрсму развитию'анальгеткческого &ффокте. Вклаче--те. бенэофурскш'на з ксмллоко лечебных мероприятий при острой инфаркте миокарда позволяет'уменьшись частоту пр;а.ен9жл наркотических анальгетиков, а -'следовательно и частоту осложнений.' которые встречаются при их повторном. исп'олъзоваши:.

Экспериментальное иаучзкае- клофе.пинь и мэр.с;зт на модели кар-диогенной боли показало, что клофелчн но уступает по своей аналь-гетической активности этому эталонному наркотическому анальгетику.

Как зидно из рис.3; клофелин с дозе 0,5 мг/кг аналогично

- ш. -

I | - изменение ноцицептивных реакций под влиянием морфина; - изменение ноцицептивных реакций под влиянием клофелина

Рие.З. Влияние клофелина (0,5 мг/кг) и морфина (о мг/кг) на • нацицептивные реакции, вызванные введением брадикшшна в полость сердца крысам."

По горизонтали - признаки ноцицептивной реакции: I - апноэ, 2 - реакция настораяивашя, 3 - переступания лапами, 4 - генерализованная моторная реакция, о - вокализация.

По вертикали - возникновение соответствующего признака реакции в %.

морфину в дозе 5 мг/кг достоверно сникал большинство из ноцицеп-тквных реакций, достигавших максимальных значений при введении в полость сердца 50 мкг брадикинина.

Изучение влияния клофелина на ноцицептивные гемодинамические реакции показало, что в отличие от морфина, усиливающего прессор-ные сдвиги АД» клофелин способствует iu уменьшению. В основе реализации действия клофелина лежат центральные адренопозитивные механизмы и обусловленное ими симпатоингибирующее влияние препарата Б свете современных представлений о ключевой роли адренергическия систем мозга в регуляции сдвигов гемодинамики при боли! убедительно обоснованных в работах Ю.Д.Игнатова и А.А.Зайцева (1966, 1963), характер воздействия клофелина на кровообращение заслуживает особого внимания. Способность устранять рессорные сдвиги АД,' обусловлелше ноцицепцией, выгодно отличает отот препарат от болеутоляющих средств опиатной природы. Гемодинамический эффект клофелина представляется не менее важный, чем его доказанные болеутоляющие свойства, так как устранение ноцнцептивной стимуляции кровообращения является одним из компонентов интенсивной терапии при остром инфаркте миокарда в клинике.

Таким образом, результаты экспериментального изучения клофелина на модели кардиогенной боли продемонстрировав его высокую анальгетическуп активность и вегетонормализущее действие, что позволило пристуш)ть к изучение этого црепарата у больных острым инфарктом июкарда в кли!ычссдс!пс условиях.

Клиническое пэучеы« кдо.£елл1Ш осуществлялось в нескольких направлениях. Первоначально епробз;щя нового метода обезболивания доводилась при использовании клофелина в качестве медикаыентозио пробы перорально в дозе 0,15 мг пр;: yuepeiaio выраеенном болевом синдроме. Эти исследования позволили убедиться с одной стороны в наличзш у клофелина болеутоляющей активности, а с другой - в безопасности его применения у больных острым инфарктом миокарда.

Было доказано, что степень гипотензивного действия клофелина зависит от исходного уровня ад. При его нормальных значениях гипотония не развивалась. lie было обнаружено и существенного влияния препарата на показатели центральной гемодинамики, исходные значения которых в данной груше больных не выходили за пределы нормы.

Исследование болеутоляющей активности при внутривенном при-

менении клофелина выявило его высокую эффективность, которая проявлялась при использовании обычной терапевтической дозы 1,5 мкг/кг (табл.2).

Таблица 2

Влияние клофелина при внутривенном применении на различные компоненты болевого синдрома у больных острым инфарктом миокарда ( X + т , п = 96)

Этап исследования Показатель

Выраженность соли Характер Распространенность Моторная реакция

Фон 5 мин 10 мин 30 мин 3,17+0,11 1,69+0,10х 0,6^0, IIх 0,25+0,09х 2,95+0,09 1,57+0,IIх 0,67+0,12х 0,30+0,09х 2,38+0,18 1,38+0,12* 0,56+0,IIх 0,25+0,09х 1,66+0,17 0,7%0,06х 0,2^0,09х 0,08+0,03х •

х - достоверность (р< 0,05) отличий в сравнении с исходными

значениями»

Как видно из таблицы, применение клофелина сопровождалось достоверным снижением выраженности боли уже через 5 мин после введения. Через 10 мин большинство больных не испытывали боли, у многих пациентов развивался выраженный седативный эффект, и они засыпали.

Детальное изучение болеутоляющего действия клофелина э зависимости от исходной выравенности боли показало следующее. При нестерпимых болях, выраженность которых составляла 5 баллов, клофе-лин полностью купировал боли у 66,7% больных. При очень сильных болях, выраженность которых оценивалась в 4 балла, полооттельный эффект был достигнут у 94,12% исследуемых. При сильных болях кло-фелин полностью купировал боли у 96,55% больных, а при умеренно выраженном болевом синдроме - в 100% наблюдений.

Во всех наблюдениях, болеутоляющее действие клофелина развивалось через 5 мин после введения и сопровождалось выраяонныи се-дативным эффектом, что благоприятно отражалось на общем состоянии больных, устраняя у них чувство страха и напряженности.

Важныл аспектом изучения клофелина явилось исследование его влияния ка кровообращение. Среди больных, получавших обезболивание атим препаратом, были пациенты как с повышенными, так и с нормальными значениями ДЦ, а показатели центральной гемодинамики сви-

детельствовали об изменениях различного типа, б том числе и ги-подинамического. Аналгезия клофелином не проводилась у даух категорий больных. Первую представляли пациенты с кардиогекным аоком, при котором наряду с низким сердечным выбросом нередко наблюдается и наруиение регуляции кровообращения, приводящее к резкому снигсшт сосудистого тонуса. Использование у таких больных клофэлпна представлялось нецелесообразны!.!. Вторую категорию представляли лица с наруыенияшвнутрисердечной проводимости. Учитывая брадиксрдитическое действие отого препарата, его введение могло спровоцировать прогрессировала блокады и, тем самим, ослошить течение заболевания..

В целом, характер гемодина'.*и5ческрго действия клофелина мохно кпсзать. нормализующим. Сб о том свидетельствовало снижение исходно повинных значений СИ, составлявших 4,4&+0,16 л шн"1 до

3,51+0,11 л мин""* ¡Г2(р< 0,01). При отом УПС менялось недостоверно

В группе Сольных с низкими згкчсниямн Cil появлялась тенденция к его увеличению. УИ возрастал с 24,76+1,27 мл м-4 до 31,53+2,6 ил и'2 (р< 0,С5^ на фоне сипения УПС с 1362,25+134,55 до $90,5+54,65 дин с с.и"^ м (р< 0,С5). Характерно, что в группе с нор:.'-2льюг.ш з.чачеш;.-:^ СИ не происходило достОЕсрннк изменений показателей цсигградыюй гемодкпамш::;. Обронило на себя внешние такке и то,что во всех группах Содьних под влиянием клофелина атио^слось достоверное „шёльсегс.'е ДЛ, что косвсино свидетельствовало о с ни кет«, потребности шюкарда в кислороде.

В ходе исследований с. пек адью шогофакторного анализа была определена зиачниооть иомсг.'енпГ: геу.одккам;:к;: fi.ru1. рсализац;и! бо-леутоягщего зффе::та кле^елина. Еило. установлено,' что на сниге-ние' 'нлтеноивиоста боли определенное вж'лже оказывает. изменение', таких показателей как ДП и С£. Од:мко их влияние било уекьпкы действия собственной болеутоляющей активности препарата, зависящей в первую очередь от виракенноитп ,0слп. Это дало основание предположить, что гемодангмпческое дойстиие кл»$еЯина давет значение в. той степени, в какой псЕцсетае геаднгшической нагрузки увеличивает ноцицсптквнуд имгъ'льсацкю.

Объективны:.! доказательством наличия у клофелина собственной болеутоляющей активности явились результаты биохимических и электрофизиологических иоследозаний. Еилэ установлено, что на фоне аналгезии клофелином происходит достоверное онизекие значительно повышеш-их значений кортизола, что свидетельствовало об адекзат-

ности примененного метода обезболивания (табл.3).

Таблица 2

Влияние клофелина на уровень эндогенных опиатов и кортизола у больных острым инфарктом миокарда (X + ш )

Этап иссле' дования Показатель

кортизол ныоль/л п= 14 бета-эндор^ин пмоль/л п= 14 метэкксфалин пг/мч ' » = 12

Норма Фон 30 мин 230-750 1008,5-1+45,75 858,15+43,52* 11,5-17,5 14,86+1,24 18,37+0,80х 50-75 50,25+4,12 60,88+6,78

х - достоверность отличий (р< 0,05} от фона

Представляли интерес данные, полученные при изучзнии влияния клофелина на уровень эндогенных опиатов. Как видно из табл.3, на фоне клофелиновой аналгезии возрастали значения мбтэнкефалкна и • бета-эедорфина, причем последние изменялись достоверно, Интересно, что аналогичные данные получены у больных, котором был применен фентанил и у пациентов, не получавших анальгетиков в связи с безболевым течением острого инфаркта миокарда. Проведенные исследования позволяют предположить, что увеличение содержания эндогенных опиатов является результатом сопряженности адренореактивной и опи-атной систем. При возбувдении одной из них происходит опосредованная стимуляция другой, что отражается.на изменении содержания эндогенных опиатов. Играет ли опиатный механизм решающее значение в реализации болеутоления клофелином? Вероятно, нет. Во-первых повышение уровня бета-эццорфика было незначительным, а во-вторых, из ряда экспериментальных исследований известно, что аналгззия клофелином не реверсируется налокеоном (Зайцев A.A., 1984; polca а.

, 1987).

При-исследовании влияния клофелина на мотонейронную возбудимость было выявлено, что на фоне аналгезии развивается достоверное снижение Н-ответа.(рис.4). Учитывая представления о механизме действия клофелина, являющегося центральным адренопозитивным препаратом, такое изменение мотонейронной возбудимости, свздетеяьсяв}к>щее об усилении центрального торможения, было расценено как объективный критерий анальгетической активности изучавшегося препарата»

Сопоставление обезболивания клофзлином с традиционными мето-

м

я

<0

50

SO

70

80 t

;.Уяю1©:ае г^йектор.лх псгенциадов,. orparacqícc уровень; иозгоиейрсшоС ¿оэбудимоега' при акалгезад-'

По - вед^^ка Н-сл'ьетэп в í? oí мсхпдна-

с:$апеш:£,примятих па 10СП. По горизонта«! ~ ире«л в teta.

дами лечения болевого сиедрома при остром юфаркте миокарда показало, что новый метод оказался болег эффективным. Об этом свидетельствовало то,«то при применении клсфалина удавалось достичь полной анадгезии у 93.6С/5 больших, а при использовании 1LRA у 72л». Несколько отличались и данные анализа течения заболевания, проведенного в сравниваемых группах. При использ огшнии клоф-злина резко возникало рецидивирование болей в течение острого периода ин&ркта миокарда, чем после применения H3IA, а также была более низкой частота повторных инфарктов миокарда. Лзтальность за весь госпитальный период а-сравниваемые группах не различалась и составила

Исследовать эффективности применения клофелина при плановом лечении острого инфаркта миокарда показало, что этот метод не только не уступает традиционно используемым бота-блокатором, но к обладает некоторыми преимуществами. Об этом свидетельствовало более благоприятное течение инфаркта миокарда, которое у меньшего числа больных осложнялось рецидишрованием болей (XijS больных в первые 10 дней заболевания), и развитием застойной сераечной не- -достаточности, явления которой наблюдались у 15,4% больных, прогрессивно уменьшаясь к 3 суткам, и не возобновлялись зтечение всего госпитального периода. По данным литературы, посвященной применению бета-блокаторов при остром инфаркте миокарда..эти ос-лозшения встречаются чащз (Гватуа H.A. и др., 1280,1962). Так, рецидизирОЕание болевого синдрома отмечается у больных, а явления застойной сердечной недостаточности у 20fS.

Итогом положительного влияния клофелина, включенного в комплекс лечебных мероприятий при остром инфаркте миокарда, яэилась достаточно шэсая летальность, составившая 7,7% за весь госпитальный период.

Таким образом, впервые проведенные в клинической практике исследования подтвердили данные экспериментального изучения клофелина, свидетельствующие о высокой болеутоляющей активности этого препарата.

Результаты, нолученные при изучении нэопи&тной аналгезии кло-фелином цри остром инфаркте миокарда, открыли перспективы для дальнейшего изучения этого направления в лечении болевого с.чндрош».

Целесообразность дальнейшего исследования неопиаткой пналге-аии не вызывает сомнений, так как ае развитие будет сгасобстьовать оптимизации способов борьбы с болью при различных неотложных состояниях, что окаяет положительное влияние на разрешение проблеги лечения болевого синдрома в целом.

Б Ы ВО Д Ы

1. Болевой синдром при тпжелой травме,и шоке и при остром инфаркте миокарда солрововдается выраженной имощхнальнсй окраской и историей реаи^ей. Характер ноцицептиьньк сдвигов гемодинамики при о тих неотложных состояниях в первую очередь определяется компенсаторными возможностями кровообращения и в меньшая степени заа:оит от выраженности боли.

2. Лечение болевого синдрома у пострадавяих с тялелой травмой и у бс.чьшхе острым инфарктом пюкарда явг.яетсн неотъемлемым компонентом лечебюлс мероприятий, от своевременного проведения которого зависит дольне .".шее течение заболевания. В связи с этим раннее и полноценное- оСезСоглкыж при этих неотложных состояниях является о/уюй из наглейших задач врача скорой помощи.

3. !1р;аденеше. снс-ст&зии на основе кетампна у пострадавши с т,1г<"лой срмаисй.з уелоблях Аогссгкталиного этапа обеспечивает адекватную зад;-ту организма от болевой импульсации и способствует стаб1:л.!эиг/.!1 показателеП кровообращения» Включение анестезии ке-1-ашнои в комплекс иерощи:я?;:.1 при травматическом шоке

в'услоыих скорой помощи обеспечивает улу-ш:ен;:е прогноза шока и. способствует с;п:хс<т» •летг.лъноггл ю еттуоларв. Разработанные ' мптодтш скесхезих кегачч'.нсм легко виполнш.^ в матке скорой помощи и соответствуют требозаиилм дего?. летального этапа.

*». Беиз&йурзкаин язляотсл з£фзкт:<вкым средство« для устране-И1л остаточных и перин ердиаяыо;* солеП при остром инфаркте миокарда. Наиболее рационально его 'фиызчежи:. э дезе 2,7 '.т/кг, а таксе г сочетаю:« с седуксене« в дозе С,Х мг/к'г., Применсш-.г бензофуро-напна у болыс-ос оезр^ и.м.^рк'пм миокарде не ссгроеогдйс^сг. угпе-?енизу крозообргщр/г.зя и ддоишч. Псз.тод'гее :а»естьо с того способа обезо'олиеаяг.й е'/с Созолзсноз применение на ;;оне ос-

таточного 'дейстьия иарксздедседх• а^лгетиксг, а тате у ли:1 поа;-; лого воар2ста. .

Г). Клофосии об деда а? дооад&шоимм иолеутодшзпм действие«, обеспечашацим устракыаюиоцйцептивнкх-.роекцкй, В1аяач1са а условиях экыехшойте эведониек..Зродихшглка. Анал-гетачгский г>£ф?кт -кярфелкна---сс<гостаиз« с болеутоляющим деЯс-гг.ие« морфина. В отличие ог иарлетичеках сналгетиков, усидишьщих прес-,;ор;:ио реакции гемединами'м, ллоЬелин устраняет ъщхттпкъте, сдвиги ,чрОБоо0рещещ;я. •

6. Применение клофелина в дозе 1,5° мкг/кг внутривенно является эффективным методом купирования интенсивного болевого синдрома, развившегося на фоне острого инфаркта миокарда с артериальной гипертензией и нормотензией. Клофеяин обладает нормализующим влиянием на кровообращение у больных острым инфарктом миокарда, направленность которого зависит от исходного состояния его пдра-метроз. Применение клофелина способствует нормализации вентиля-ционно-перфузионных отношений, уменьшению одышш и не сопрововда-ется депрессией дыхания, что выгодно отличает его от наркотических аналгетиков.

7. Клофелин обладает выраженной собственной аналгетической активностью, Его гемодинамическое действие способствует болеутолению при остром инфаркте миокарда в той стешни, в какой повышение гемодинамической нагрузки увеличивает ноцицептивную импульса-Цию, однако это влияние не является определяющш.

8. Включение клофелина в комплекс интенсивной терапии при остром инфаркте миокарда улучшает течение заболевания, его прог- _ ноз и способствует снивению летальности.

ПРАЮКЧВСКШ РЕКСЖВДАЦИИ

1. При тяжелой сочетшшой или множественной травме, сопрово-адающейся шоком, а такте изолированной травме, требующей выполнения болезненных манипуляций, в том числе транспортной иммобилизации, показано проведение анестезии, оптимальным средством для которой является кетамин. Выбор варианта анестезии кетамином должен осуществляться с учетом состояния пострадавшего, характера повре-вдения и времени, необходимого для транспортировки больного. Обязательным условием проведения анестезии кетамином является анестезиологическая подготовка персонала бригады скорой помощи.

2. Анестезия кетамином в сочетании с седуксеном в дозе 0,3-0,4 мг/кг может применяться как при тягелой травме, содрово-вдающейся шоком, так и при легкой траше. Не следует ее использовать у пострадавших с сочеташой черепно-мозговой травмой и при подозрении на повреждение органов брюшной полости, если время транспортировки не превышает 1-1,5 часа.

3. Анестезия кетамином в -сочетании с сомбревином показана у пострадавших с траЕмой, не сопрововдающейся шоком или при шоке I степени. Учитывая кратковременность этого ввда анестезии и быстрое восстановление сознания после ее проведения, она может быть реко-

иецдовшш для применения у больных с сочетанной черепно-мозговой травмой и о подозрением на повреждение органов брюшной полости.

4. Анестезия кеташном в сочетании с амтизолом монет применяться при погреадениях любой тяябсти. Предпочтительно ее исполь-золанис цри тявалсы шоке, так как применение амтизола оказывает благоприятное влияние на кровообращение у данной категории больных.

5. Применение обезболивания бензофурокаином в дозе 2,7 мг/кг покпзг.?;о при остаточных и перпкардиальшх болях, развившихся у больнчх острым инфарктом миокарда. Учитывая отсутствие депрессивного влияния на дыхание, этот вид обезболивания безопасен на фоне остаточного действия наркотически аналгетикоэ, а такке у лиц поанлого возрпрта. Для усиления аналитического действия бензофу-рокаина и обеспечения быстрого ризвиткя болеутоляющего эффекта при купировании Солового синдрома у больных острым инфарктом миокарда целесообразно применение этого аналгетика в сочетании с седуксеном в дозе 0,1 ыг/кг.

6. Гюкаоанпя:.и к применению внутри венного введеш'.я клофелина с целью обезболивания яшиаотся болевой сн-'цуэом, развившийся не фоне острого инфаркте миокарда у больнис с артериальной гипертензией и нормотензией, а такао а.чщналыа.'е боли п?н стенокардии, возникшие на фоне артериальной гипертензии.При внутривенном применении клофежн используется с дозе 1,5 мкг/кг. Обязательным условием его пр1мсиенил является разгедсн^е до 20 мл 0,9^ раствором-хлорида натрия и медленное гведсниз во изСегакие развития гипертекзив-ной фдзы действия. Прстнзопопезгш^уи к агадгезии клофел/.ном являются кардиотшыП кок, артерпальнал гипотония и нарушения вну-трисердечной г^оесдомости. ,■..;..

7. Показанием да: ллгнегого прнменетш клофолина является острый инфаркт кокарда, протекающий с гаперд}шазс;чес»сш;типом крсгсобредени.ч, У этой категории бодьтас клофелвддолзен назначаться с первых суток заболевания в дозе 0,075-0,15 гл1 в сочетании с низросорбидом в дозе 100-120мг в сутки.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Анестезия кеталаром на догоспитальном этапе у пострадавших с тяжелой травмой и травматическим шоком//Вестм.хирургии.-1984. - № 7. - C.8b-9I (соавт. Мару санов В.Е., Бидермаи я.[л., Хрущев Ii.В., Данилович Е.Л.).

2. Первый опыт применения кеталара на догоспитальном этапе// диагностика и лечение неотложных состояний: Сб.научн.тр./Лен. ГИДУВ//Под ред.Михайловича В.Л./Л.',1984. - С.44-47 (соавт. Михайлович В.А., Бидсрман u.M., Данилевич Е.л.).

2. Анестезия кеталаром в комплексе интенсивной терапии при травматическом шоке на догоспитальном отапе//Созременше проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии: Сб.научн.тр.-Алма-Ата, 19о4. - С.256-268 (соавт.Михайлович В.А..Бидерман ¿.М., Данилович Е.л.).

4. Анестезия кеталаром на догоспитальном этапе//Ёопросы скорой медицинской помощи: Сб.научн.тр.ЛенШиСП.-Л. ,X9ü5. - С.29-32 (соавт.Данилевич Е.Л., Меклер А.Я., Хрущев Н.В.).

5. Проблемы диагностики и интенсивной терапии у пострадавших с травмами кивота на догоспитальном этапе/Нготложная специализированная медицинская помощь: Сб.научн.тр.ЛенНИИСН.-Л. ,1985.-0.70-74 (соавт.Кацадзе М.А., Мирошниченко А.Г.),

6. Обезболивание при тяаелой травме и шоке на догоспитальном этапе: Уч.пособие для врачей-слусателей/ЛенГУДУВ.им.С.М.Кирова.-J1. ,1985. - 23с (соавт.Кацадзе U.A., Мирошниченко А .Г.).

7. Сбщая анестезия на догоспитальном этапе//РукОЕСдство для врачей скорой помощи/Под ред.Михайловича В.А.-Л.Медицина,1986.-C.II3-I27.

8. Место клофелина з лечении болевого синдрома при остром инфаркте миокарда//Экспериментальная и клиническая фармакология болеутоляющих средств: Сб.иаучн.тр.1 ЛМИ/Под ред.Игнатова Ю.Д.- .

Л. ,1986. -C.X24-I25 (соавт.Михайлович В.А., Руксйн В.В. .Синицын MJ

9. Особенности применения кетамина у больных с тяжелой трав-г мой и шоком на догоспитальном этапе//1ез.докл.У1 научно-практической конф.анестезиологов-реаниматологов Казахстана.-Кустанай, 1986. - С.33-34 (соавт.Данилевич Е.Л.).

10. Проблемы анестезии у больных с тяжелой травмой'и'шоком на догоспитальном этапе//Вестн.хирургии.-1986. - $ 7. - С.156-157 (соавт.Данилевич Е.Л.),

11. Клинико-экспериментальное изучение болеутоляющего действия клофелина//Нейропсихофармакология болеутоляющих средств: Сб.научн.тр.1 МД1од ред.Игнатова Ю.Д. -Л., 1986. - С.50-60 (соавт.Панов A.B., Вернадский Б.Г.,Синицын М.А.).

12. Новый ненаркотический анальгетик бензофурокаин в интенсивной терапии острого инфаркта миокарда //Современные тещенции в анестезиологии и реаниматологии: Сб.научн.тр.ЛенГНДУВа им. С.М.Кирова/Под ред.Ваневского В.Л. -Л.,1986. - С.30-31 (соавт. Лаедер H.H.).

13. Оценка болеутоляющего действия клофелина при кардиоген-ной боли (клинико-экспершентальное исследование)//шрыакология и токсикология.-1987. - № 2. - С.36-39 (соавт.Игнатов Ю.Д., ¡Михайлович В.А.б, Зайцев A.A. .Панов -A.B. .Синицын М.АГ).-'

14. Комбинированная анестезия на основе применения кетамина на догоспитальном этапе у пострадавших с тяжелой травмой и шоком //Анестезиолог, и реаниматол.-1987. - №'5' - С.46-50 /Соавт. Да-нилевич л., Михайлович В.А., Костюченко А.Л/.

15. Опыт клинического применения клофелина в лечении болевого синдрома при инфаркте миокарда//Неотложная кардиология и интенсивная терапия/воцросы преемственности догоспитального и госпитального этапов: Сб.научн.тр.ЛенНИЖП. - Л., 1967. - С.39-42.

16. Обезболивание клофелином у больных острым инфарктом мио-карда//Вестн.хирургии. - 1987. - № 6. - С.153-154 (соавт.Зайцев A.A., Руксин В,В.). •••

17. Обезболивающие и гемодинамические эффекты клофелина в остром периоде инфаркта миокарда/Дровообращение. - 1987. - № 5.-C.8-II (соавт.Михайлович В.А., Руксин В.В.). -

18* Способ обезболивания при остром инфаркте миокарда. Новые возможности клофелина: Проспект - Л., 1987. - 8 с (соавт.Зайцев A.A., Игнатов Ю.Д., Михайлович В.А.). •

.19. Тяжелая закрытая травма груди (клиника, диагностика и лечение на догоспитальном атапе; Методические рекомендации ЫЗ СССР. - Л., 1987. - 15с. (соавт.Михайлович В.А.,Кацадзе М.А., Мирошниченко А.Г.). • •

20. Применение клофелина для купирования болевого сивдрома у больных острым инфарктом миока^ща//Анестезиол. и реаниматол.-1988. - »6. -С. 30-33 (соавт. Зайцев A.A., Игнатов Ю.Д., Михайлович В.А., Руксин В.В. > Мартынихин A.B.).

21. Анальгетические к гемодинакические эффекты клофелина у

больных острым инфарктом миокарда//Кардаология. - 1988. - £ 7. -С.9?-98 (соавт.Зайцев A.A., Игнатов Ю.Д., Михайлович В.А.,Рук-син В.В.).

22. Болеутоляющие и антиадрекергичвскио -аффекты клофеяина при лечении больных острым инфарктов миокарда//Актуальный проблемы лекарственного обезболивания: Сб.науч.тр. I ЛМИ /Под ред. Игнатова Ю.Д. - JI., i960. - С.74-78 (соавт.Ерешша Э.Э.).

23. Неопиатная аналгезия клофелином у больных острым инфарктом миокарда/Дез.докл. У Республиканского съезда анестезиологов-реаниматологов. - Ворошиловград, 1988. - С,585-536.

24. Отдаленные результаты применения кеташновой анестезии при тяжелой травме и шоке//Сб.научн.тр. ЛенШИСП. - Л., I98Q. -C.I35-I38 (соавт.Данилевич Е.Я.).

• 25.- Новые возможности лечения болевого сшедрома при остром инфаркте миокарда: Уч.посэбие для врачей-слушателей /ЛенЩ£/В им.С.М.Кирова. - Л. ,1988. - 23 с.

26. Оказание врачебной помощи пострадавшим с травматическим • шоком на догоспитальном этапе в условиях большого города: Методические рекомендации МЗ РСССР. - Л., 1968. - 15 с (соавт.Апанасен-ко Б.Г., Ершова И.Н., 'Дибин Ю.Н., Дакилевич Е.л., Бидерман ö.-i.).

27. Методические рекомендации для врачей скорой помощи и стационаров по применению к довели на при остром инфаркте миокарда.-Л., 1988. - 4с. (соавт. Зайцев A.A., Еремина Э.Э.).

38. Общая анестезия на догоспитальном этапе//Руконодство для врачей скорой помощи/Йод ред.Михайловича В.А. Изд. 2. - Л. »Медицина, 1989» - С.120-133.

•29. Анальгетические и гемодинамические эффекты клофелина при лечении больных острым инфарктом миокарда//Диагностика и лечение неотложных состояний: уч.пособие ЛенЩДУВа/Йод ред.Михайловича В.А. - Л., 1989. - С. 17-20.

. 30. Новые'-возможности лечения болевого синдрома при критических состояниях у больных инфарктом миокарда/Дез. докл,1У Всесоюзного съезда анестезиологов и реаниматологов, -г Одесса,'1989. -С.430-431 (соавт.Михайлович В.А., Ландер Н.М.). • • : •• * 31.--Анестезия кетамином у пострадавших в критическом .состоянии на догоспитальном этапе/Дез.докл.ТУ Всесоюзного съезда анестезиологов и реаниматологов. - Одесса, 1989. - С.429-430 (соавт. Михайлович В.А., Данилевич Е.Я.). .....

32. Первые результаты изучения центральной гемодинамики при

тяжелой травме на догоспитальном зтапо//Современные проблемы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии: Тьз.докл. УП научно-практ.конференции, - Чимкент» 1989. - C.IOö-IIO (соавт. Михайлович В.А., Данилович Е.Я.). •■

33. Отдаленные результата применении кетаминовой анестезии при тлкслой трепмс и шоке на догоспитальном зтапе//Вестн. хирургии. - 1989. - № I. - С.156 (соавт.Данилевич Е.л., Гальцева Й.В., Лапшин В.Н.).

34. О прписнснми клофелнна в остром периоде иггфаркта миокар-да//$?ачебное дело. - 1969, - № 5. - C.I7-20 (соавт. Зайцев A.A. Игнатов Ь.Д., Михайлович В.А., Руксии В.В. ).

35. Болевой синдром при иисмииеской болезни сердца//Болевой синдроы/Под ред.Михайловича S.A., Игнатова Ю.Д. - JI. Медицина, 1990. - С. 169-233 (соавт.Михайлович В.А., Руксин В.В.).

• 36. Болевой сивдроы при травматическом шока //Болевой сиед-рсг/Еод ¿>ед.Михайловича В.А., Игнатова Ю.Д. -'Л. ,&дйЦ>$на,1990.-С.266-292 (соавт.Михайлович В.А., Кацс.цзе U.A.).

37. Кло^елпн - новый анальгетик с неоплатным механизмом действия/Актуальные вопросы клинической фармакологии: Тез.докл.Д конф.по клинической фармакологии с международным участие^. - Волгоград, I99Ü. - С.53 (соавт. Игнатов Ю.Д., Зайцев A.A., ¡¿ихайло-вич Б.А., Съипоьа H.A.). .

28. Место бензофур0!:аина в яечоюи? болевого синдрома у Сольных остры« инфарктом миокардам/Экспериментальное и клиническое изуче!ше бенэофуронаина: 1е0.до:{л.симг.озиума-соведшия. - Винница, I&30. - С. 13-19 (соавт. Х^дер K.1Î.).

29 Отдаленные результаты îç'AteHCHjyi анестезии ■ кстамиком у по рпдаших с тяжелой травмой и ио::ои на догосгигальнс!- отагс/'/Ьестн хирургии. -.Ï&90, 6. - C.I04-ICi7/coaBT.L^îXbilr.oE-/.4 Ь.А., Данилевич Е.Я.,Гальцева И.В. ,Ьггш1 В.Н./.

40.. Способ лечения ш^еркта миокарда; Автор с к ос свидетельство № 1595524 (сглвт. Иггштов £.Д., Зайцев A.A., ¿¿нхайлойич В. А.).

Тин. МО. 51} Ж ?/,. J. /со