Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Боковой амиотрофический склероз (клинико-электронейромиографический и нейропсихологический анализ)

На правах рукописи

МОТКОВА Ирина Владимировна

БОКОВОЙ АМИОТРОФИЧЕСКИЙ СКЛЕРОЗ (КЛИНИКО-ЭЛЕКТРОНЕЙРОМИОГРАФИЧЕСКИЙ И НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ)

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003454923

Москва 2008

003454923

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, доцент Грибова Наталья Павловна ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

доктор медицинских наук, профессор Меркулова Дина Мироновна кандидат медицинских наук, доцент Строков Игорь Алексеевич

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ

Российский государственный медицинский университет

Защита состоится « » 200 ^г. в часов на

заседании Диссертационного Совета Д. 208.040.07 ГОУ ВПО Московской Медицинской Академии им. И. М. Сеченова, (119991, г. Москва, ул. Трубецкая, дом 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М. Сеченова (117998, г. Москва, Нахимовский пр-т, д. 49)

Автореферат разослан « ^^у>

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 208. 040 07 доктор медицинских на>к. профессор

Игорь Владимирович Дамулин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Боковой амиотрофический склероз (БАС) описан более 150 лет назад, однако его этиология и патогенез остаются не до конца изученными, а эффективные методы лечения до настоящего времени не разработаны. В последние годы отмечены тенденции к росту заболеваемости во всех возрастных группах и к более злокачественному течению (Neilson S., 1994, Mitsumoto Y., 1998,). В России на настоящий момент эпидемиологическая обстановка по БАС неизвестна, имеются лишь данные по отдельным городам и областям (А А. Скоромец, 2005). Проблема распространенности БАС в нашей стране требует дальнейшего изучения и уточнения. Прогредиентность течения заболевания, быстрая смена легких двигательных расстройств тяжелыми парезами и параличами делают проблемы ранней верификации и дифференциальной диагностики заболевания первостепенными. Одним из мало изученных аспектов патофизиологии БАС является функциональное состояние сегментарного аппарата спинного мозга и внутри- и надсегментарных влияний на периферический мотонейрон. Этот компонент патогенеза БАС представляется актуальным для дальнейшего исследования, поскольку изучение изменений на уровне сегмента спинного мозга может дать возможность обоснования новых методов лечения с целью оптимальной фармакологической коррекции афферентно-эфферентной дисфункции сегментарного уровня.

БАС традиционно рассматривается как заболевание двигательной системы. Однако существуют работы, подтверждающие мультисистемный характер БАС с поражением экстрамоторных отделов центральной нервной системы (O.A. Хондкариан, 1978, Desai J., 1996, Taniwaki Т., 2000, Choudry R., 2004) и экстраневральных систем (Tamaoka А., 2000). Когнитивные нарушения, отражающие экстрамоторное поражение мозга, долгое время рассматривались как исключительные клинические варианты случайного развития деменции у 3-

подтверждений находит гипотеза, что БАС и фронтотемпоральная деменция имеют общие компоненты патогенеза или даже являются различными проявлениями одного заболевания. Относительно высокая частота деменций при БАС подчеркивает необходимость разработки методик для нейропсихологического обследования пациентов.

Перспективным направлением исследования в настоящее время является уточнение факторов риска развития БАС. По данным зарубежных авторов, значимыми факторами риска развития БАС являются мужской пол, возраст старше 50 лет, курение, механическая травма, полученная в течение 5 лет до начала болезни, занятия спортом и интенсивный физический труд (Chancellor A.M., 1993, Armón С., 2003, Vedlink J.H., 2005). Однако неизвестными остаются механизмы, посредством которых возможные факторы риска, например избыточная физическая активность, могут приводить к гибели двигательных нейронов.

Цель исследования

Целью настоящего исследования явилось изучение клинического полиморфизма БАС, уточнение его патофизиологических особенностей на основе оценки состояния сегментарного аппарата спинного мозга и надсегментарного контроля, анализ когнитивной сферы пациентов с БАС.

Задачи исследования

1. Определить распространенность и заболеваемость БАС на территории Смоленской области за период исследования.

2. Уточнить клинический полиморфизм БАС.

3. Уточнить электронейромиографические критерии диагностики БАС и дифференциально-диагностические критерии БАС и синдрома БАС.

4. С помощью электронейромиографии уточнить особенности состояния сегментарного интернейронального аппарата спинного мозга и

надсегментарного контроля за деятельностью нижнего мотонейрона у больных с БАС и синдромом БАС.

5. С помощью электронейромиографии оценить состояние мышечного электрогенеза у лиц с различной длительностью занятия спортом.

6. Проанализировать особенности когнитивных функций у больных с БАС.

Научная новизна

1. Впервые изучена распространенность БАС на территории Смоленской области.

2. Впервые проведен анализ частотного соотношения клинических форм БАС у пациентов Смоленской области.

3. Впервые на основе анализа кривой восстановления Н-рефлекса показана роль внутрисегментарных тормозных механизмов в патофизиологии БАС.

4. Впервые произведен анализ параметров электромиографии у спортсменов с учетом длительности занятия спортом.

5. Впервые проведен анализ особенностей когнитивного статуса пациентов с БАС.

Практическая значимость работы

Установлены распространенность и заболеваемость БАС на территории Смоленской области.

Результаты проведенного клинического и нейропсихологического обследования уточняют и дополняют сложившиеся представления о течении и проявлениях БАС и обосновывают необходимость определения темпа прогрессирования заболевания и оценки прогноза его течения, а также включение в комплекс диагностических процедур пациентов с БАС нейропсихологического тестирования с оценкой функции лобных долей.

Уточнена и оптимизирована программа ЭНМГ-обследования больных с подозрением на БАС. Предложены ЭМГ-критерии дифференциальной диагностики БАС и синдрома БАС.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клиническая картина бокового амиотрофического склероза отличается полиморфизмом дебютов, вариантов течения и темпов прогрессирования.

2. Для дифференциальной диагностики БАС и синдрома БАС предлагается использование комплексной программы ЭНМГ-обследования с использог онием стимуляционной и игольчатой методик с целью оценки проведения по двигательным и чувствительным волокнам периферических нервов, анализа параметров потенциалов двигательных единиц и определения стадии денервационно-реиннервационного процесса.

3. Изменение функционального состояния внутрисегментарных тормозных систем является одним из патогенетических механизмов БАС.

4. Регулярные физические тренировки приводят к изменению функционального состояния интернейрональных тормозных систем сегмента спинного мозга.

5. Боковой 1.М иотроф и ч ее к и й склероз может сочетаться с деменцией лобного типа, а у пациентов с БАС без клинически выраженных дементных расстройств имеет место лобная дисфукнция.

Апробация работы

Основные положения, изложенные в диссертации, были доложены и обсуждались на конференции молодых ученых СГМА (Смоленск, 2005), на заседании Смоленского научного общества неврологов (Смоленск, 2006), IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006), областной конференции неврологов (Смоленск, 2008), совместном заседании кафедр неврологии и психиатрии ФПК и ППС, нервных болезней и нейрохирургии, нормальной физиологии, психиатрии, фармакологии (Смоленск, 2008). По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ.

Внедрение

Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на курсе неврологии на кафедре неврологии и психиатрии факультета повышения квалификации Смоленской государственной медицинской академии. Результаты исследования внедрены в практику работы Смоленской областной клинической больницы, Городской клинической больницы г. Смоленска.

Объем и структура работы

Работа изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора данных литературы, описания материала и методов исследования, изложения результатов собственных исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 212 работ (49 отечественных авторов и 163 зарубежных), и приложений. В тексте приводятся 11 таблиц, 10 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач проведены клиническое, электронейромиографическое и нейропсихологическое исследования 71 пациента с подозрением на БАС. В процессе обследования была выделена основная группа из 24 пациентов с БАС и группа из 47 пациентов с синдромом БАС различной этиологии, включающая 26 больных с вертеброгенной радикуломиелопатией на фоне дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, 2-х - с мультифокальной моторной невропатией с блоками проведения, 2-х - с постполиомиелитическим синдромом, 3-х - с сирингомиелией, 1-го - с проксимальной моторной диабетической невропатией, 1-го - с боррелиозом, 3-х - с посттравматической шейной миелопатией, 1-го - с опухолью спинного мозга на уровне сегментов С5-С7, 1-го - с токсическим (алкогольным) поражением спинного мозга, 5 пациентов с

компрессион ю-ишемическим поражением периферических нервов, 2-х - с наследственной спинапьной амиотрофией (бульбоспинальной амиотрофией Кеннеди).

Исследование распространенности и заболеваемости БАС в Смоленской области выполнялось в рамках Европейского регистра БАС, базой которого в России стала кафедра фундаментальной и клинической неврологии РГМУ. Информация о больных собиралась путем рассылки информационных писем по лечебно-профилактическим учреждениям (ЛПУ) Смоленска и Смоленской области.

У вс~х больных были детально изучены анамнез, соматический и неврологический статус, проводилось электронейромиографическое (ЭНМГ) исследование, магнитно-резонансная томография (МРТ) головного и спинного мозга, рутинные лабораторные и инструментальные методы исследования. Темп прогрессирования болезни у пациентов с БАС оценивался по нарастанию неврологического и функционального дефицита с помощью шкалы Норриса в динамике. Все пациенты обследовались при первичном обращении, и затем через 3 и 6 месяцев.

ЭНМГ обследование с целью верификации диагноза проводилось всем больным согласно рекомендациям Пересмотренных Эль-Эскориальских Критериев (1998). Протокол обследования включал игольчатую ЭМГ мышц трёх уровней (шея, верхняя и нижняя конечности) с анализом средних величин амплитуд, длительностей потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) и стадий денервационно-реиннервационного процесса, двустороннюю стимуляционную электронейрографию срединных, большеберцовых и икроножных нервов с исследованием как двигательных, так и чувствительных волокон. Исследовались также F-ответы, полученные при стимуляции срединного и большеберцового нервов. Диагностика проводилась на основе критериев Ламберта. Для уточнения функционального состояния сегментарного аппарата спинного мозга и надсегментарных структур в программу ЭНМГ-обследования включалась

оценка параметров Н-рефлекса. Анализировались Н/М коэффициент и параметры периодов кривой восстановления Н-рефлекса. Группа контроля при оценке ЭНМГ-параметров включала пациентов с синдромом БАС, обусловленным хронической цервикальной вертеброгенной

радикуломиелопатией (п = 26).

С учетом имеющихся в литературе данных о влиянии физической нагрузки на развитие БАС была предпринята попытка изучения биоэлектрической активности мышц у спортсменов. Для выполнения данного раздела работы было обследовано 50 студентов Смоленской государственной академии физкультуры и спорта различной специализации. Обследуемые были поделены на 2 группы в зависимости от длительности занятия спортом, предусматривающим регулярные тренировки: в 1-ю группу вошли студенты, занимающиеся спортом менее 6-ти лет, во 2-ю группу - студенты, занимающиеся спортом более 6-ти лет. Скрининговая программа ЭНМГ-исследования в обеих группах включала оценку суммарной ЭМГ со спектральным анализом Фурье, а также соотношения длительностей периодов активности и молчания попеременного сокращения мышц-антагонистов (сгибатели и разгибатели кисти) при одновременной записи (эффект Беритова) и параметров периода молчания (ПМ) в мышцах тенара с целью оценки состояние сегментарных тормозных влияний.

Оценка когнитивных функций (КФ) проводилась с помощью следующих тестов: краткой шкалы оценки психического статуса, серии тестов для оценки функции лобных долей головного мозга, теста на беглость речи для оценки способности речевой продукции, теста 5-и слов.

Батарея лобных тестов включала: 1) задание на выявление сходства предметов (обобщение); 2) тест Лурии «кулак-ребро-ладонь»; 3) тест на выполнение противоречивых указаний; 4) тест на чередование действия и бездействия; 5) оценку хватательного рефлекса.

Тест на беглость речи включал литеральную и категориальную части, и для исключения влияния на результат нарушений речи, обусловленных

бульварными и псевдобульбарными расстройствами, с учетом данных С. Lomen-Hoerth et al. (2002), время выполнения каждой из частей теста было увеличено дэ 1 минуты. При нейропсихологическом исследовании в группу контроля вошли пациенты с синдромом БАС различной этиологии, не имеющие в анамнезе указаний на когнитивные расстройства любой этиологии, перенесенные острые нарушения мозгового кровообращения, не принимающие психотропные препараты (п=45).

Обработка полученного материала проводилась статистическими методами (критерии Стьюдента, U-критерий Манна-Уитни, биноминальный тест, корреляционный анализ), с помощью программы SPSS 12.0 (США),

РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клиническая характеристика больных

Проведенные исследования за период 2005-2008 гг. установили частоту встречаемости БАС в Смоленской области 1,41 на 100 000 населения и уровень заболеваемости 0,5-0,6 на 100 000 населения в год.

Возраст дебюта болезни у пациентов колебался от 20 до 76 лет и в среднем составил 54,62±5,63 года. На основании данных семейного анамнеза установлено, что у всех пациентов болезнь носила спорадический характер.

В соответствии с используемой в данной работе классификацией, больные БАС были поделены на 5 групп. Больные с прогрессирующим бульбарным параличом (БАС с бульбарным дебютом) составили 3 человека (12,5%), больные со спинальными дебютами бокового амиотрофического склероза - 21 человек. Среди последних шейный дебют имел место у 14 пациентов (58,3%), грудной - у 1 (4,2%), поясничный - у 5 (20,8%), диффузный - у 1 (4,2%). По вариантам болезни было выделены следующие группы пациентов: классический вариант наблюдался у 17 (70,8%), сегментарно-ядерный - у 6 (25%) больных, пирамидный - у 1 (4,2%) пациента.

Клиническая картина заболевания во всех наблюдениях характеризовалась в разной степени выраженными симптомами сочетанного поражения пирамидных трактов и сегментарно-ядерных мотонейронов спинного мозга и мозгового ствола, а также неуклонно прогрессирующим течением. При спинальных дебютах заболевания наиболее типичной локализацией амиотрофий в начале заболевания были дистальные отделы конечностей (95% наблюдений). В спектре жалоб у этой группы пациентов при первом осмотре преобладали слабость в конечностях, нарушение движений в соответствующих группах мышц, «похудение» мышц. На «подергивания» мышц указывали 30% больных, причем в большинстве случаев имели место генерализованные фасцикуляции с вовлечением мышц за пределами области первичного сегментарного поражения. У небольшой части пациентов уже в начале болезни имелись указания на легкие и умеренные изменения речи и глотания (рис 1).

поперхивание не четкость речи скованность в мышцах подергивание а мышцах "похудение" мышц нарушение движений мышечная слабость

О 3 6 9 12 15 18 21

Число пациеитаа

Рис. I. Спектр жалоб у пациентов с шейным, грудным, поясничным дебютом БАС при первом осмотре.

У пациентов с бульбарным дебютом первыми симптомами были выраженное нарушение речи, глотания и слюнотечение.

Наиболее часто встречающимся клиническим проявлением БАС стал шейный дебют с классическим вариантом течения (45,8% всех случаев). Среди БАС с поясничным дебютом и ПБП также чаще встречался классический вариант (75% и 66,7% соответственно). Динамическая оценка по шкале

п

I

I

, , . , (

т-,-!---г-:-

Норриса позволила выявить три типа прогрессирования болезни: быстропрогрессирующее течение болезни было выявлено у 17 пациентов (70,8%), средний темп прогрессирования - у 6 (25%), медленный - у 1 (4,2%).

При анализе частоты встречаемости типов прогрессирования при различных вариантах БДН выявлено, что быстрый тип встречался достоверно чаще при кл¿-".синеоком варианте течения болезни (%"=4,167; р=0,041).

За время наблюдения умерло 3 пациента. У каждого из них регистрировался быстрый тип прогрессирования болезни. Средняя длительность заболевания у этих пациентов составила 21,67±1,53 мес.

Электронейромиографическая характеристика пациентов с БАС

Сравнение основных параметров ЭНМГ проводилось в двух группах: пациенты с истинным БАС и с синдромом БАС, обусловленным цервикальной вертеброгенной миелопатией. И при болезни и при синдроме БАС изменения параметров 'Л-ответа в проекции уровня сегментарного поражения носили однонаправленный характер. Регистрировалось уменьшение амплитуд М-ответа, однако у пациентов с БАС снижение амплитуды было достоверно более выраженным, что говорит о наличии моторной аксонопатии, несколько более выраженной у пациентов с БАС. Анализ скоростей проведения по эфферентным волокнам (СПИэфф) в обеих группах пациентов не выявил статистически достоверной разницы (45Д2±2,46 и 46,51±1,78 м/с соответственно). Регистрация Р-волны в проекции первичного сегментарного поражения была заблокирована у 16,7% пациентов с БАС и лишь у 2,7% пациентов с одноименным синдромом. Частотный анализ показал, что по данному параметру группы достоверно различаются между собой. Сравнение латенций Р-волны в двух группах не обнаружило достоверной разницы. При анализе характеристик потенциала действия чувствительных волокон нерва (ПД) и СПИ по афферентным волокнам (СПИафф) у больных БАС амплитуда ПД и СПИафф была в пределах нормальных величин (27,67±1,66 мкВ и 53,71±1,6 м/с соответственно). При синдроме БАС выявлено снижение

СПИафф (41,62±1,37 м/с) и достоверное отличие от аналогичного параметра у пациентов с БАС (табл. 1).

Таблица 1

Параметры ЭНМГ у пациентов с БАС и синдромом БАС в очаге сегментарного

поражения (М±т)

Параметры ЭНМГ БАС Синдром БАС

Амплитуда М-ответа, мВ 1,99±0,39* 3,33±0,44

СПИэфф, м/с 45,12±2,46 46,51±1,78

Амплитуда потенциала действия чувствительных волокон нерва, мкВ 27,67±1,66 32,30±1,96

СПИафф., м/с 53,71±1,6 41,62±1,37*

Латенция Р-волны,мс 32,5*1,29 35,7± 1,45

* - достоверное различие показателей гр\пп пациентов с БАС и синдромом БАС (р<0.05)

При проведении игольчатой ЭМГ в группе больных БАС отмечались: снижение паттерна рекрутирования, наличие спонтанной активности в виде потенциалов фибрилляций (ПФ), положительных острых волн (ПОВ) преимущественно в клинически пораженных мышцах, потенциалов фасцикуляций (ПФЦ), которые регистрировались и клинически пораженных и в клинически интактных мышцах. Также у пациентов с БАС регистрировалось увеличение амплитуды ПДЕ при обследовании мышц как в очаге дебюта (1630,43±282,07 мкВ), так и в отдалении от него (1047,48±99,72 мкВ). Достоверное изменение амплитуды ПДЕ в сторону ее увеличения по сравнению с аналогичным параметром у пациентов контрольной группы отмечалось только в мышцах, расположенных в отдалении от очага первичного сегментарного поражения (табл. 2).

Таблица 2

Параметры амплитуд ПДЕ у пациентов с БАС и синдромом БАС (М±ш)

Параметры ЭМГ БАС Синдром БАС

Средняя амплитуда ПДЕ в проекции очага сегментарного поражения, мкВ 1630,43±282,07 979,8± 192,37

Средняя амплитуда ПДЕ вдали от очага первичного сегментарного поражения, мкВ 1047,48±99,72* 727,6±54,78

* - достоверное различие (р<0.05) Разли" ,я между двумя обследуемыми группами были выявлены и при анализе стадий ДРП. В мышцах больных с синдромом БАС в проекции

-г

сегментарного поражения, согласно критерию достоверно чаще

регистрировались 4-я и 5-я стадии ДРП, свидетельствующие о более эффективной реиннервации, тогда как у пациентов с БАС, по сравнению с одноименным синдромом, преобладали 2-я и За стадии (рис. 2).

45 404 35-| 30 25 20 15 10 5 0

Норма

стадии денервационно-реиннервационного процесса

Рис. 2. Распределение стадий ДРП (%) при БАС и синдроме БАС (р<0.05)

В тож.1 время при сравнительном частотном анализе стадий ДРП при БАС в мышцах в очаге дебюта и в отдалении от него (клинически интактная или более сохранная мышца) было показано, что в мышцах, расположенных в

отдалении от очага первичного сегментарного поражения также протекает денервационно-реиннервационный процесс, и в них достоверно реже регистрируются 36, 4-я и 5-я стадии ДРП (рис. 3).

норма

стадии денервационно-реиннервационного процесса

□ мышды в очаге дебюта

Ш мыищы в отдалении от очага дебюта

Рис. 3. Распределение стадии ДРП (%) при БАС в мышцах в очаге дебюта и в отдалении от него (р<0.05)

Игольчатая ЭМГ проводилась пациентам с БАС дважды с интервалом 3 месяца. По мере прогрессирования заболевания достоверным оказалось изменение одного параметра - увеличение средней амплитуды ПДЕ в мышцах, расположенных в отдалении от очага первичного сегментарного поражения (табл. 3).

Таблица 3

Параметры игольчатой ЭМГ у пациентов с БАС при повторном обследовании (М±ш)

Параметры ЭМГ Дебют заболевания Повторное исследование

Средняя амплитуда ПДЕ в проекции сегментарного поражения, мкВ 1630,43±282,0 7 1950,31±628,21

Средняя амплитуда ПДЕ вдали от первичного сегментарного поражения, мкВ 1047,48±99,72 1917,07±433,41*

Состояние параметров Н-рефлекса у больных с БАС и синдромом БАС

При сравнении Н/М коэффициента у пациентов с БАС и синдромом БАС не было получено статистически достоверной разницы. При проведении статистического анализа Н/Нтах в группах пациентов с БАС и синдромом БАС методом сравнения двух парных выборок было выявлено статистически значимое различие между двумя исследуемыми группами (р=0,007).

Для наглядного отражения изменений, происходящих на сегментарном и надсегментарном уровнях регуляции деятельности мотонейронов, нами была построена кривая восстановления Н-рефлекса для пациентов с БАС и синдромом БАС. На рисунке 4 изображены кривые восстановления Н-рефлекса для пациентов с БАС и здоровых лиц (И.О. Бадаляном и соавт., 1986, J.W.Magladery, 1952)

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 о

I период

I! период

Ш перкод

IV период

Норма -БАС

20 30 40 50 60 80 100 120 150 200 300 400 500 600 800 1000 Рис. 4. Кривые восстановления Н-рефлекса в норме и при БАС

В первом периоде у пациентов с БАС регистрировалась более высокая амплитуда второго Н-рефлекса в начале кривой восстановления и депрессия второго Н-рефлекса, что может быть связано с изначальным более «возбужденным» состоянием мотонейронов подпороговой каймы и их последующим быстрым истощением. Во втором периоде кривой

восстановления у пациентов с БАС амплитуда второго Н-рефлекса значительно возрастает (подъем кривой), что свидетельствует об ослаблении тормозных интернейронных влияний на сегментарном уровне. В III и IV периодах кривой восстановления - периоде промежуточного облегчения, связанном с активацией сулраспинальных облегчающих влияний, и в периоде поздней депрессии второго Н-рефлекса, обусловленным пресинаптическим торможением 1а-афферентов, между нормальной кривой восстановления и кривой восстановления при БАС отмечается практически полное совпадение.

При синдроме БАС отмечаются иные изменения кривой восстановления Н-рефлекса (пис. 5). Изменения в I и II периодах свидетельствуют о страдании мотонейронов подпороговой каймы и о недостаточности интернейрональных тормозных влияний. Более выраженным по сравнению с нормой оказался подъем кривой в III периоде, что может быть следствием чрезмерного облегчающего супрасегментарного пирамидного влияния. В IV периоде кривой восстановления при синдроме БАС регистрировалась более выраженная депрессия второго Н-рефлекса, что отражает усиление пресинаптического торможения 1а-афферентов.

Норма

! Ш период IV период

И период — "синдром БАС

I период

1

^■.....;

„„„.........

20 30 40 50 60 80 100 120 150 200 300 400 500 600 8001000 МС

Рис. 5. Кривая восстановления Н-рефлекса в норме и при синдроме БАС

Таким образом, кривая восстановления Н-рефлекса изменена и при БАС, и при синдроме БАС, однако обнаруженные изменения свидетельствуют о различии патогенеза феномена. Однонаправленными являются изменения только во II периоде кривой восстановления, свидетельствующие об ослаблении тормозного влияния сегментарных интернейронов на мотонейроны. Однако из рисунка видно, что изначальное состояние мотонейронов подпороговой каймы и последующий подъем кривой при БАС более выражены. Из этого можно сделать вывод, что недостаточность тормозных влияний при БАС выражена в большей степени, чем при синдроме. Отсутствие изменений в III и IV периодах кривой восстановления Н-рефлекса у пациентов с БАС свидетельствуют, что процессы облегчающего супраспинального воздействия и пресинаптического торможения 1а-афферентов не играют значимой роли в патологическом процессе на уровне сегмента спинного мозга. У пациентов с синдромом БАС, напротив, изменение этих процессов и соответствующих периодов кривой восстановления имеет место.

Влияние профессиональной физической деятельности на состояние мышечного электрогенеза.

Учитывая предположение о том, что физическая активность является фактором риска развития БАС, нами впервые была предпринята попытка оценить влияние регулярных физических тренировок на состояние нервно-мышечного аппарата и интра- и супрасегментарного контроля за деятельностью сегментарного аппарата на уровне шейных сегментов.

Статистический анализ параметров суммарной ЭМГ мышц сгибателей и разгибателей кисти не выявил достоверных различий между двумя исследованными группами студентов спортсменов.

У сту ;ентов 2-й группы, то есть с более длительным стажем регулярных тренировок, достоверно чаще регистрировался укороченный эффект Беритова, чем у студентов 1-й группы (х2=6,619, р=0,01). Выявленные изменения позволили предположить ослабление механизмов реципрокного торможения

мышц-антагонистов на сегментарном уровне у студентов с более продолжительным стажем физических тренировок.

Для объективизации обнаруженных изменений был проведен анализ длительности периода молчания (ПМ). ПМ регистрировался в мышцах тенара при стимуляции срединного нерва (рис. 6).

* - р<0,05 по сравнению с 1-й группой Рис. 6. Длительность периода молчания у студентов 1-й и 2-й групп

Длительность ПМ у студентов 2-й группы была достоверно меньше (59,26±4,09 мс), чем у студентов 1-й группы (71,98±3,63 мс, р<0,05). Укорочение ПМ указывает на изменение функционального состояния тормозных механизмов на сегментарном уровне у студентов с более продолжительным стажем физических тренировок.

Для выявления связи между количеством лет занятия профессиональным спортом и величиной длительности ПМ был проведен корреляционный анализ этих показателей (рис. 7), который выявил среднюю обратную корреляцию между этими параметрами (г=-0,65, р<0,001), что также доказывает влияние продолжительности занятия спортом на сегментарные тормозные механизмы. Такая корреляция свидетельствует, что с увеличением числа лет регулярных тренировок уменьшается длительность ПМ, то есть происходит ослабление тормозных сегментарных и облегчение активирующих супрасегментарных влияний на а-мотонейрон.

£ О (о" юсо-с

У

с о

3" 2.3] —

Й000 5000 6000 73.00 30.00 90.00

Длительность периода молчания

Рис. 7. Корреляционный анализ количества лет профессиональной физической деятельности и длительность латентного периода ПМ

Таким образом, в результате скринингового ЭНМГ-обследования студентов Академии физкультуры и спорта с различной продолжительностью занятия физической деятельностью, предполагающей регулярные тренировки, были выявлены изменения, свидетельствующие об изменении функционального состояния сегментарных интернейрональных тормозных механизмов и предположительном облегчении активирующих супрасегментарных влияний у лиц с более длительным стажем физических тренировок.

Исследование когнитивных функций у пациентов с БАС

Результаты исследования состояния когнитивных функций по данным нейропсихологического тестирования у пациентов основной и контрольной групп представлены таблице 4 (из основной группы была исключена пациентка, у которой была диагностирована деменция).

При сравнении общего балла по шкале ММ5Е и ее отдельным подшкалам у пациентов из основной и контрольной групп достоверных отличий не обнаружено. При оценке результатов тестов «лобной» батареи также не

выявлено статистически значимого различия, однако граница значимости преодолена незначительно (р=0,09б), что означает, что все же наблюдается тенденция к снижению лобных функций по сравнению с контрольной группой. Причем уменьшение количества баллов обусловлено в основном снижением уровня обобщения.

Таблица 4

Показатели нейропсихологических тестов у пациентов с БАС и в контрольной

группе (М±т)

Нейропсихологический тест Пациенты с БАС. п=23 Контрольная группа, п=45

ММБЕ, обший балл 28,74±1.1 28.78±1.13

Ориентсн 1Я во времени 5,0±0,0 4,98±0.15

Ориентация в пространстве 5,0±0,0 5.0±0.0

Воспроизведение по па ияти 3.0±0,0 3.0±0.0

Счет 4,87=0.34 4.76±0.43

Память 2.96±0,21 2,91 ±0.29

Называние предметов 2.0±0,0 2,0±0.0

Повторение 0,43±0.51 0,49±0.51

Выполнение 3-х этапной команды 2.9б±0.21 2.98±0.15

Чтение 1,0±0,0 1,0±0,0

Письмо 1.0*0.0 1,0±0.0

Рисование 0.52=0,51 0.64±0.48

Батарея «лобных» тестов, общий батл 13.87±0.92 14.27±0.89

Концепту адизация 2.30i0.70 2,58±0.50

Динамический праксис 2,91=0.29 2,87±0.34

Простая реакция выбора 2,87±0,34 2,91 ±0.29

Усложненная реакция выбора 2.83±0.39 2,91 ±0,29

Оценка хватательного рефчекса 3,0±0,0 3,0±0,0

Тест беглости речи, литеральные ассоциации 8,09±1,88* 14.87±2.31*

Тест беглости речи, категориальные ассоциации 11.35±2.25* 1б,1б±2,79*

Тест «5 слов» 9,78±0,52 9,51 ±0.79

* - достоверное различие показателей групп пациентов с БАС от контрольной группы (р<0,001)

У пациентов с БАС по сравнению с группой контроля отмечалось достоверно более низкая оценка по тесту беглости речи - и литеральной, и категориальной частям. При корреляционном анализе была выявлена лишь слабая обратная зависимость между количеством баллов по тесту литеральных ассоциаций и возрастом дебюта болезни (К=-0,430, р=0,04) и соответственно возрастом на момент осмотра (К=-0,468, р=0,024). Таким образом, корреляционный анализ показал, что степень выявленных когнитивных нарушений в очень незначительной степени зависит от возраста дебюта БАС.

Выводы

1. За исследуемый период (2005-2007 гг.) на территории Смоленской области установлен уровень заболеваемости БАС 0,5-0,6 случаев на 100 000 населения в год, распространенности - 1,41 случаев на 100 000 населения

2. Клиническими особенностями БАС являются полиморфизм, неуклонно прогрессирующее течение с возможностью 3-х вариантов прогрессирования (быстрого, среднего и медленного). Наиболее частым вариантом дебюта БАС является шейный, наиболее характерной локализацией патологический изменений в начале заболевания - мышечные группы дистальных отделов конечностей. Классический вариант течения преобладает при всех формах дебюта болезни. Быстрый тип прогрессирования чаще встречается при классическом варианте БАС, что может свидетельствовать о его более злокачественном течении.

3. Наиболее характерными ЭНМГ-параметрами при БАС является мотосенсооная диссоциация с поражением проксимальных и дистальных отделов аксонов двигательных нейронов в сочетании с интактностью чувствительных волокон. При игольчатой ЭМГ характерными признаками БАС являются распространенный характер нейронального поражения, признаки текущего денервационно-реиннервационном процесса

в мышцах в проекции и в отдалении от очага первичного сегментарного поражения.

4. К электронейромиографнческим дифференциальным критериям, отличаюи'мм БАС и синдром БАС вертеброгенного генеза можно отнести: более выраженные явления моторной аксонопатии при БАС, интактность чувствительных волокон периферических нервов при БАС и их поражение при синдроме БАС; генерализованный характер поражения мотонейронов по данным игольчатой ЭМГ при БАС и сегментарный при синдроме; при БАС в мышцах на уровне первичного сегментарного поражения преобладают 2-я и За стадии денервационно-реиннервационного процесса, при синдроме БАС 4-я и 5-я стадии.

5. Анализ кривой восстановления Н-рефлекса при БАС и синдроме БАС выявил с> эдные изменения во II периоде, свидетельствующие о дефиците интернейрональных тормозных механизмов. При БАС патологическое возбуждение мотонейронов подпороговой каймы обеспечивается и в дальнейшем поддерживается ослаблением интернейрональных тормозными механизмами. При синдроме БАС значимыми являются нарушение механизмов возвратного торможения 1А-афферентов с измененными супраспинальными влияниями, что способствует изменению функции интернейронов.

6. Длительный стаж регулярных физических тренировок может оказывать влияние ла функциональное состояние тормозных систем на уровне сегмента спинного мозга, приводя к снижению их активности.

7. Проведенное нейропсихологическое исследование продемонстрировало своеобразный спектр когнитивных изменений у пациентов с БАС с избирательным нарушением одной из лобных функций - снижением продуктивности речи, и общую тенденцию к снижению общего балла по батарее «лобных» тестов.

Практические рекомендации

1. В план клинического обследования пациентов с БАС рекомендуется включать динамическую оценку состояния больных по шкапе Норриса с целью определения темпа прогрессирования заболевания и оценки прогноза течения заболевания у каждого конкретного больного.

2. В динамическую программу ЭНМГ-обследования пациентов с БАС кроме традиционных методик рекомендуется включать анализ кривой восстановления Н-рефлекса для объективизации недостаточности сегментарных тормозных систем.

3. В комплекс диагностических процедур пациентов с БАС рекомендуется включать набор нейропсихологических методик с обязательной оценкой функции лобных долей (батарея лобных тестов).

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Моткова И.В. Клинико-электронейромиографические критерии дифференциальной диагностики болезней двигательного нейрона // Материалы 33-й конференции молодых ученых. - Смоленск, 2005. - с. 65-66.

2. Грибова Н.П., Моткова И.В. Дифференциальная диагностика бокового амиотрофического склероза // Сборник трудов научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической неврологии». - Смоленск, 2005.-е. 50-52.

3. Грибова Ь.П., Моткова И.В. Дифференциально-диагностические критерии бокового амиотрофического склероза // Естествознание и гуманизм (сборник научных работ). - Томск, 2006. - Т.З, № 1. - с. 55-56.

4. Грибова Н.П., Моткова И.В. Состояние афферентно-эфферентных систем корешково-сегментарного аппарата спинного мозга у больных с патологией двигательного нейрона (по результатам электронейромиографического исследования) // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов. -Ярославль, 2006. - с. 566.

5. Грибова Н.П., Моткова И.В. Спастико-амиотрофический синдром в детской неврологической практике. Вестник Смоленской государственной медицинской академии. 2006.-№2. - 126-128.

6. Скворцова В.И., Левицкий Г.Н., Спирин H.H., Касаткина Е.Л., Грибова Н.П., Алехин A.B., Смирнов А.П., Тяптин A.A., Моткова И.В. Факторы риска болезни двигательного нейрона в российской популяции. Альманах клинической медицины. - Т. XIII. - 2006. - с. 128-130.

7. Грибова Н.П., Моткова И.В. Состояние афферентных систем корешково-сегментарного аппарата спинного мозга у больных с патологией двигательного нейрона (по результатам электронейромиографического исследования). Вертеброневрология. - Т. 13, № 3-4. - 2006 - с. 96-97.

8. Skvortsova VI, Levitsky GN, Alekhin AV, Smirnov AP, Spinn NN, Gribova NP, Motkova IV. Case-control study for ALS risk factors in a Russian population. Amyotrophic lateral Sclerosis and Other Motor Neuron Disorders // Abstracts from the 17th International Symposium on ALS/MND. - 2006. - Vol. 7, Suppl. 1 - p. 153

9. Грибова Н.П., Моткова И.В., Павлов А.И. Влияние профессиональной физической деятельности на состояние мышечного электрогенеза (по результатам электромиографического исследования) // Актуальные проблемы современной медицины (сборник трудов). - Смоленск, 2007.-е. 87-89.

10. Грибова Н.П., Моткова И.В. Принципы диагностики болезни двигательного нейрона // Актуальные проблемы современной медицины (сборник трудов). -Смоленск, 2007.-е. 81-89.

11. Скворцова В.И., Левицкий Г.Н., Грибова Н.П., Моткова И.В. Современные аспекты изучения бокового амиотрофиеского склероза - от эпидемиологии до создания благотворительного фонда // Актуальные проблемы современной медицины (сборник трудов). - Смоленск, 2007. - с. 246-251.

12. Грибов?. Н.П., Моткова И.В. Подходы в патогенетической терапии поражения двигательного нейрона. Неврологический вестник. Материалы научного конгресса «Бехтерев - основоположник нейронаук: творческое наследие, история и современность». - Т. XXXIX, вып. 1. - 2007. - с. 95.

13. Грибова Н.П., Моткова И.В. Современные теории патогенеза бокового амиотрофического склероза. Вестник Смоленской государственной медицинской академии. - 2007.-№3. - с. 38-41.

14. Грибова Н.П., Моткова И.В. Болезнь двигательного нейрона и физическая активность. Материалы Международной Научно-практической конференции «Здоровый образ жизни - основополагающий фактор укрепления здоровья, профилактики и лечения заболеваний». - Смоленск, 2008. - с. 36-37.

Формат 60x84/16. Тираж 100. Заказ № 6488/1. Печ. листов 1 Дата сдачи в печать « & » 2008 г.

Отпечатано в ООО «Принт-Экспресс», г. Смоленск, проспект Гагарина, 21, т.: (4812) 32-80-70

Боковой амиотрофический склероз (БАС) - это нейродегенеративное заболевание, сопровождающееся гибелью центральных и периферических мотонейронов и характеризующееся прогрессирующим течением и летальным исходом. Заболевание описано более 150 лет назад, однако его этиология и патогенез остаются не до конца изученными, а эффективные методы лечения до настоящего времени не разработаны. БАС представляет собой серьезную медицинскую и социальную проблему. Распространенность БАС в разных странах неодинакова и в мире в среднем составляет от 0,8 до 7,3 случаев на 100 ООО человек в год, заболеваемость — 0,2-2,4 случая на 100 000 человек в год, при этом в последнее время отмечены тенденции к росту заболеваемости во всех возрастных группах и к более злокачественному течению [27, 156, 163]. Специалисты Национального института здоровья США подсчитали, что в США около 30000 человек одномоментно болеют БАС, ежегодно диагностируется 5000 новых случаев, причинной смерти почти 300000 ныне живущих американцев будет БАС, затраты на уход за одним пациентом в США составляют около 200000 долларов в год [39]. Последнее эпидемиологическое исследование БАС в СССР проводилось О.А. Хондкарианом и Г.А. Максудовым в 1970 году и установило средний показатель заболеваемости 0,20,5/ 100 тыс. человек в год [42]. В России на настоящий момент эпидемиологическая обстановка по БАС неизвестна, имеются лишь данные по отдельным городам и областям [37]. Проблема распространенности БАС в нашей стране требует дальнейшего изучения и уточнения.

БАС поражает лиц преимущественного зрелого и трудоспособного возраста (20-80 лет), с высоким интеллектуальным и профессиональным потенциалом, неизбежно приводит к тяжелой инвалидности и смерти больных, что в сочетании с отсутствием эффективных методов лечения обосновывает актуальность изучения этой болезни. Прогредиентность течения заболевания, быстрая смена легких двигательных расстройств тяжелыми парезами и параличами делают проблему ранней диагностики заболевания первостепенной, прежде всего, для практического здравоохранения. Большой интерес в этом плане представляет группа клинически сходных с БАС нозологий, требующих дифференциальной диагностики и принципиально иных, потенциально эффективных подходов в лечении. Кроме того, единственный препарат, показавший свою эффективность в отношении БАС, рилюзол, должен назначаться пациентам с установленным диагнозом как можно раньше. Поэтому необходимы критерии, на основании которых можно было бы с более высокой достоверностью судить о наличии у пациента БАС или синдрома БАС в его дебюте и/или при первом осмотре.

За последнее десятилетие в области изучения этиологии и патогенеза БАС достигнуты определенные успехи. Инфекционная и аутоиммунная гипотезы происхождения БАС, доминировавшие долгое время, в том числе в наше!" стране, не нашли должного подтверждения. В настоящее время доминирует генетическая теория происхождения БАС. Известно, что около 20% семейного и 5-7% спорадического БАС связано с мутациями в гене медь-цинк зависимой супероксиддисмутазы (СОД-1) - фермента, утилизирующего свободные радикалы [2]. Помимо этого, за последнее десятилетие выявлено несколько генов, помимо гена СОД-1, мутации которых могут приводить к развитию БАС: гены белков цитоскелета мотонейрона, гены белков, регулирующих выживание мотонейронов, гены белков митохондриальной дыхательной цепи. Однако точные механизмы, посредством которых повреждение данных генов, может приводить к развитию болезни, до настоящего времени не ясны. Также одним из мало изученных аспектов патофизиологии БАС является функциональное состояние сегментарного аппарата спинного мозга и внутри- и надсегментарных влияний на периферический мотонейрон. Этот аспект патогенеза БАС представляется актуальным для дальнейшего исследования, поскольку изучение изменений на уровне сегмента спинного мозга может дать возможность обоснования новых методов лечения с целью оптимальной фармакологической коррекции афферентно-эфферентной дисфункции сегментарного уровня.

БАС традиционно рассматривается как заболевание двигательной системы. Однако существуют работы, подтверждающие мультисистемный характер БАС с поражением экстрамоторных отделов центральной нервной системы (ЦНС) [42, 86, 95, 198] и экстраневральных систем [197]. Когнитивные нарушения, отражающие экстрамоторное поражение мозга, долгое время рассматривались как исключительные клинические варианты случайного развитие деменции у 3-5% пациентов с БАС [50]. Но в настоящее время все больше подтверждений находит гипотеза, что БАС и фронтотемпоральная деменция (ФТД) имеют общие компоненты патогенеза или даже являются различными проявлениями одного заболевания. Относительно высокая частота деменций при БАС подчеркивает необходимость разработки методик для краткого нейропсихологического обследования пациентов. Кроме уточнения патогенетических моментов и коррекции ведения пациента с учетом наличия у него когнитивных расстройств и угрозы развития деменции, ментальная сфера пациентов с БАС может стать предметом тщательного обследования, если встает юридический вопрос о дееспособности пациента.

Перспективным направлением исследования в настоящее время является уточнение факторов риска развития БАС. По данным зарубежных авторов, значимыми факторами риска развития БАС являются мужской пол, возраст старше 50 лет, курение, механическая травма, полученная в течение 5 лет до начала болезни, занятия спортом и интенсивный физический труд [57, 82, 206]. Однако неизвестными остаются механизмы, посредством которых возможные факторы риска, например избыточная физическая активность, могут приводить к гибели двигательных нейронов.

Исходя из вышеизложенного, представляется актуальным провести исследование, позволяющее уточнить распространенность БАС на территории I I

Смоленской области, особенности клинической картины БАС, патофизиологические особенности заболевания с учетом состояния внутрисегментарных отношений на уровне сегмента спинного мозга и надсегментарного контроля, оценить когнитивные функции пациентов с БАС.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования явилось изучение клинического полиморфизма БАС, уточнение его патофизиологических особенностей на основе оценки состояния сегментарного аппарата спинного мозга и надсегментарного контроля, анализ когнитивной сферы пациентов с БАС.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить распространенность и заболеваемость БАС на территории' Смоленской области за период исследования.

2. Уточнить клинический полиморфизм БАС.

3. Уточнить электронейромиографические критерии диагностики БАС и дифференциально-диагностические критерии БАС и синдрома БАС.

4. С помощью электронейромиографии уточнить особенности состояния сегментарного интернейронального аппарата спинного мозга и надсегментарного контроля за деятельностью нижнего мотонейрона у больных с БАС и синдромом БАС.

5. С помощью электронейромиографии оценить состояние мышечного электрогенеза у лиц с различной длительностью занятия спортом.

6. Проанализировать особенности когнитивных функций у больных с БАС.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Впервые изучена распространенность БАС на территории Смоленска и Смоленской области.

2. Впервые проведен анализ частотного соотношения клинических форм БАС у пациентов Смоленской области.

3. Впервые на основе анализа кривой восстановления Н-рефлекса показана роль внутрисегментарных тормозных механизмов в патофизиологии БАС.

4. Впервые произведен анализ параметров электромиографии у спортсменов с учетом длительности занятия спортом.

5. Впервые проведен анализ особенностей когнитивного статуса пациентов с БАС.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Установлены распространенность и заболеваемость БАС на территории Смоленской области.

Результаты проведенного клинического и нейропсихологического обследования уточняют и дополняют сложившиеся представления о течении и проявлениях БАС и обосновывают необходимость определения темпа прогрессирования заболевания и оценки прогноза его течения, а также включение в комплекс диагностических процедур пациентов с БАС нейропсихологического тестирования с оценкой функции лобных долей.

Уточнена и оптимизирована программа ЭНМГ-обследования больных с подозрением на БАС. Предложены ЭМГ-критерии дифференциальной диагностики БАС и синдрома БАС.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Клиническая картина бокового амиотрофического склероза отличается полиморфизмом дебютов, вариантов течения и темпов прогрессирования.

2. Для дифференциальной диагностики БАС и синдрома БАС предлагается использование комплексной программы ЭНМГ-обследования с использованием стимуляционной и игольчатой методик с целью оценки проведения по двигательным и чувствительным волокнам периферических нервов, анализа параметров потенциалов двигательных единиц и определения стадии денервационно-реиннервационного процесса.

3. Изменение функционального состояния внутрисегментарных тормозных систем является одним из патогенетических механизмов БАС.

4. Регулярные физические тренировки приводят к изменению функционального состояния интернейрональных тормозных систем сегмента спинного мозга.

5. Боковой амиотрофический склероз может сочетаться с деменцией лобного типа, а у пациентов с БАС без клинически выраженных дементных расстройств имеет место лобная дисфукнция.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения, изложенные в диссертации, были доложены и обсуждались на конференции молодых ученых СГМА (Смоленск, 2005), на заседании Смоленского научного общества неврологов (Смоленск, 2006), IX Всероссийском съезде неврологов (Ярославль, 2006), областной конференции неврологов (Смоленск, 2008), совместном заседании кафедр неврологии и психиатрии ФПК и ППС, нервных болезней и нейрохирургии, нормальной физиологии, психиатрии, фармакологии (Смоленск, 2008). По теме диссертации опубли^вано 15 печатных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Работа изложена на 132 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора данных литературы (глава 1), описания материала и методов исследования (глава 2), изложения результатов собственных исследования (глава 3), заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Список литературы включает 212 работ (49 отечественных авторов и 163 зарубежных). В тексте приводятся 11 таблиц, 10 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. За исследуемый период (2005-2007 гг.) на территории Смоленской области установлен уровень заболеваемости БАС 0,5-0,6 случаев на 100 000 населения в год, распространенности - 1,41 случаев на 100 000 населения.

2. Клиническими особенностями БАС являются полиморфизм, неуклонно прогрессирующее течение с возможностью 3-х вариантов прогрессирования (быстрого, среднего и медленного). Наиболее частым вариантом дебюта БАС является шейный, наиболее характерной локализацией патологический изменений в начале заболевания - мышечные группы дистальных отделов конечностей. Классический вариант течения преобладает при всех формах дебюта болезни. Быстрый тип прогрессирования чаще встречается при классическом варианте БАС, что может свидетельствовать о его более злокачественном течении.

3. Наиболее характерными ЭНМГ-параметрами при БАС является мотосенсорная диссоциация с поражением проксимальных и дистальных отделов аксонов двигательных нейронов в сочетании с интактностью чувствительных волокон. При игольчатой ЭМГ характерными признаками БАС являются распространенный характер нейронального поражения, признаки текущего денервационно-реиннервационном процесса в мышцах в проекции и в отдалении от очага первичного сегментарного поражения.

4. К электронейромиографическим дифференциальным критериям, отличающим БАС и синдром БАС вертеброгенного генеза можно отнести: более выраженные явления моторной аксонопатии при БАС, интактность чувствительных волокон периферических нервов при БАС и их поражение при синдроме БАС; генерализованный характер поражения мотонейронов по данным игольчатой ЭМГ при БАС и сегментарный при синдроме; при БАС в мышцах на уровне первичного сегментарного поражения преобладают 2-я и За стадии денервационно-реиннервационного процесса, при синдроме БАС 4-я и 5-я стадии.

5. Анализ кривой восстановления Н-рефлекса при БАС и синдроме БАС выявил сходные изменения во II периоде, свидетельствующие о дефиците интернейрональных тормозных механизмов. При БАС патологическое возбуждение мотонейронов подпороговой каймы обеспечивается и в дальнейшем поддерживается ослаблением интернейрональных тормозными механизмами. При синдроме БАС значимыми являются нарушение механизмов возвратного торможения IA-афферентов с измененными супраспинальными влияниями, что способствует изменению функции интернейронов.

6. Длительный стаж регулярных физических тренировок может оказывать влияние на функциональное состояние тормозных систем на уровне сегмента спинного мозга, приводя к снижению их активности.

7. Проведенное нейропсихологическое исследование продемонстрировало своеобразный спектр когнитивных изменений у пациентов с БАС с избирательным нарушением одной из лобных функций - снижением продуктивности речи, и общую тенденцию к снижению общего балла по батарее «лобных» тестов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В план клинического обследования пациентов с БАС рекомендуется включать динамическую оценку состояния больных по шкале Норриса с целью определения темпа прогрессирования заболевания и оценки прогноза течения заболевания у каждого конкретного больного.

2. В динамическую программу ЭНМГ-обследования пациентов с БАС кроме традиционных методик рекомендуется включать анализ кривой восс!ановления Н-рефлекса для объективизации недостаточности сегментарных тормозных систем.

3. В комплекс диагностических процедур пациентов с БАС рекомендуется включать набор нейропсихологических методик с обязательной оценкой функции лобных долей (батарея лобных тестов).