Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-эпидемиологические особенности бокового амиотрофического склероза в Санкт-Петербурге и Ленинградской обл.

На правах рукописи

Самошкина Ольга Игоревна

Клинико-эпидемиологические особенности бокового амиотрофического склероза в Санкт- Петербурге и Ленинградской

области

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.00.13. - нервные болезни

Санкт- Петербург 2007

003162658

Работа выполнена на кафедре неврологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

Академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Скоромен Александр Анисимович

Официальны оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Клочева Елена Георгиевна Доктор медицинских наук, профессор Помников Виктор Григорьевич

Ведущая организация Российская Военно-медицинская академия имени С М. Кирова (Санкт-Петербург)

Защита состоится 14 ноября 2007г в _ часов на заседании

Диссертационного Совета Д 208 090 06 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (197089, Санкт-Петербург, ул Л Толстого, 6/8)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «_» октября 2007г

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

доктор медицинских наук, профессор Дидур Михаил Дмитриевич

Актуальность проблемы Боковой амиотрофический склероз (БАС) является редким, некурабельным заболеванием центральной нервной системы По данным европейских исследований распространенность БАС колеблется в различных странах от 1-2 до 5-7 человек на 100 ООО населения (Al-Chalabi А, Andersen Peter M, 1998)

Этиология БАС остается неизвестной Первичный биохимический дефект не установлен, отсутствуют специфические гистохимические, иммуногисто-химические и в большинстве случаев молекулярно-генетические методы диагностики Диагноз БАС устанавливается на основании клинических признаков и подтверждается данными электронейромиографии (El Escorial Criteria,1994), поэтому нередко возникают сложности в постановке диагноза БАС По данным литературы, ошибочный диагноз БАС был выявлен у 10-30% больных с другими неврологическими заболеваниями (Leigh Р N et all,2003) Наиболее часто трудности и ошибки диагностики встречаются при проведении дифференциальной диагностики БАС со спондилогенными (дискогенными) компрессионно-ишемическими радикуломиелопатиями, наследственными спинальными мышечными атрофиями, мультифокальной моторной невропатией, синдромом доброкачественных фасцикуляций, клещевым боррелиозом, синдромом Ламберта-Итона Поэтому сведения об особенностях клинического течения БАС, выявление наиболее часто встречаемых заболеваний с фенотипом бокового амиотрофического склероза, требующих дифференциальной диагностики, позволят получить более полную информацию о течении БАС, оптимизировать дифференциально-диагностический поиск и терапевтическую тактику

Отсутствие эффективной терапии обуславливает важность паллиативных вмешательств, повышающих качество жизни, продлевающих выживаемость и облегчающих состояние пациентов Наиболее тяжелыми осложнениями БАС являются дыхательная недостаточность, приводящая непосредственно к летальному исходу, дисфагия, которая может осложняться аспирационной пневмонией

В мае 2002 году Европейским консорциумом по проблеме БАС (или болезнь мотонейрона) под патронажем Европейского нервно-мышечного центра были разработаны показания для начала неинвазивной вентиляции легких (Leigh Р N, Abrahams S, 2003) По данным многих европейских исследований доказана положительная корреляция между использованием различных методов неинвазивной вентиляции легких у больных с БАС и увеличением выживаемости пациентов (Aboussouan L S ,1997, Bach J R, 2002)

Одним из предикторов выживаемости у больных боковым амиотрофическим склерозом является поддержание массы тела Легкая дисфагия требует коррекции диеты и наблюдения диетологом Рекомендацией к выполнению гастростомии у больных БАС является снижение массы тела на 10 % и более от начального уровня (Р N Leigh, S Abrahams, 2003) Выбор между чрезкожной эндоскопической гастростомией и гастростомией под рентгенологическим контролем основывается на степени снижения жизненной емкости легких, выраженности бульбарного синдрома

Развитие таких осложнений БАС как гиперсаливация, повышение мышечного тонуса, депрессия, тревожность, подвывихи плечевых суставов, болевой синдром, риск аспирационной пневмонии требуют пристального внимания со стороны медицинского персонала При сравнении выживаемости пациентов БАС, наблюдаемых в общеневрологических отделениях и центрах, специализированных на проблеме бокового амиотрофического склероза, показано достоверное повышение длительности жизни пациентов, курируемых специализированными подразделениями Полноценный уровень обследований и медицинских вмешательств требует определенного объема инструментальных исследований, мультидисциплинарного подхода к ведению больных БАС с учетом особенностей заболевания Полноценное осуществление этих целей возможно на базе многопрофильного стационара, предпочтительно с формированием центра, специализирующегося на проблеме БАС

Сведения о распространенности и заболеваемости БАС противоречивы по данным различных авторов вследствие проблем диагностики и выявляемости этого заболевания в разных странах По данным литературы распространенность БАС колеблется от 0 8 до 84 4*10~6, в среднем 41 6x10"6 или 1 больной на 24000 населения (Emery А Е Н, 1991, Kurtzke J F ,1982), что объясняется авторами более высокой распространенностью БАС в западных странах В более поздних работах распространенность БАС составляет в среднем 6 пациентов на 100 000 взрослого населения, заболеваемость - от 0 86 до 2 случаев на 100 000 населения (Belsh J М et all, 1996, Traynor В J Д999, Mandrioli J, 2003)

Отсутствие эпидемиологических данных о заболеваемости и распространенности БАС в различных регионах России приводит к снижению качества оказываемой медицинской помощи пациентам, страдающим БАС Изучение объема реабилитационных мероприятий, получаемый пациентами БАС в Санкт- Петербурге и Ленинградской области, даст возможность улучшить терапевтический подход в лечении больных БАС

Цель настоящего исследования Улучшить раннюю диагностику, качество жизни больных БАС используя паллиативную терапию проявлений БАС

Задачи работы

1 Оценить заболеваемость и распространенность БАС в Санкт- Петербурге и Ленинградской области

2 Определить особенности клинической картины БАС в указанном регионе

3 Изучить объем паллиативных мероприятий, оказываемых больным БАС

4 Изучить структуру наиболее часто встречаемых синдромов БАС в Санкт-Петербурге и Ленинградской области

Научная новизна

Впервые получены эпидемиологические данные о заболеваемости и распространенности БАС в Санкт- Петербурге и Ленинградской области Выявлены наиболее часто встречаемые синдромы БАС, что позволило оптимизировать дифференциально-диагностический подход Впервые сопоставлены особенности клинического течения БАС и случаев БАС, ассоциированных с другими заболеваниями нервной системы, и определена оптимальная тактика ведения этих пациентов Впервые в Санкт - Петербурге оценен объем терапии, оказываемой пациентам БАС, который отличается от мировых стандартов ведения таких пациентов

Теоретическая значимость

Определена частота заболеваемости и распространенности бокового амиотрофического склероза в Санкт- Петербурге и Ленинградской области Определена структура наиболее часто встречаемых синдромов БАС и оптимальный круг диагностических процедур, необходимых для дифференциальной диагностики с наиболее часто встречаемыми синдромами БАС в Санкт- Петербурге и Ленинградской области Изучен комплекс мероприятий, направленных на реабилитацию пациентов с БАС в Санкт- Петербурге и Ленинградской области, оценена его эффективность Оценен объем социальной поддержки, получаемый этими больными в Санкт- Петербурге и Ленинградской области

Практическая значимость Результаты исследования могут быть использованы в клинической, экспертной работе, для ранней диагностики и дифференцированного подхода к методам терапии БАС при сочетании его с другими заболеваниями центральной и периферической нервной системы Изучение объема оказываемых медикаментозных и немедикаментозных терапевтических мероприятий позволило

оптимизировать тактику ведения больных БАС в Санкт — Петербурге и Ленинградской области Полученный материал позволил улучшить дифференциальную диагностику синдромов БАС

Личное участие автора в исследовании Автор непосредственно участвовал в обследовании и лечении всех больных Самостоятельно проведен сбор, обработка и анализ полученного научного материала Основные положения диссертации сформулированы автором диссертационного исследования

Апробация и реализация результатов работы Материалы работы были представлены на IX Всероссийском съезде неврологов 29 мая - 2 июня, Ярославль, 2006, Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы нейрососудистой реабилитации» (Санкт-Петербург, Зеленогорск, 2007) Результаты проведенного исследования опубликованы в сборнике научных трудов, посвященных 60-летию кафедры рентгенологии и радиологии СПбГМУ «Роль лучевой диагностики в многопрофильной клинике и лечебных учреждениях стоматологического профиля» (Санкт-Петербург, 2006), в сборнике материалов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы нейрососудистой реабилитации» (Санкт-Петербург, Зеленогорск, 2007), в сборнике материалов научно-практической конференции «Перспективы использования светолечения в клинической практике» (Санкт-Петербург, 2006)

Первичная апробация работы проведена на совместном заседании проблемной комиссии «Неврология, восстановительная, спортивная медицина и физиотерапия» и кафедры неврологии ГУО ВПО «Санкт-Петербургский Государственный медицинского Университета им акад И П Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию 3 мая 2007г По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе том числе 1 в периодическом издании, рекомендованном ВАК РФ

Внедрение результатов работы в практику Результаты настоящего исследования внедрены и применяются в работе клиники неврологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им акад И П Павлова (Санкт-Петербург, ул Л Толстого 6/8) Материалы исследования включены в практические занятия для студентов, используются в подготовке программ обучения клинических ординаторов и интернов, врачей-неврологов, проходящих обучение на цикле повышения квалификации факультета постдипломного образования СПбГМУ им акад И П Павлова

Объем и структура диссертации Основной текст диссертации изложен на 168 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, глав результатов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций Диссертация иллюстрирована 20 таблицами и 15 рисунками Список литературы содержит 230 источников 45 отечественных и 185 зарубежных авторов Основные положения, выносимые на защиту

- БАС в Санкт- Петербурге и Ленинградской области характеризуется низкой заболеваемостью и распространенностью, ниже аналогичных европейских показателей

Длительность выживаемости больных БАС зависит от быстроты прогрессирования, степени выраженности потери массы тела на ранних сроках заболевания (не зависимо от развития бульбарного паралича), и не связана с формой заболевания, полом, возрастом начала болезни, преимущественным поражением центрального и периферического мотонейронов

- Атипичные случаи БАС связаны с клинической манифестацией поражения различных структур нервной системы наряду с признаками вовлечения центрального и периферического мотонейронов, что подтверждается данными электронейромиографии

- Объем паллиативной терапии, оказываемой больным БАС в Санкт- Петербурге и Ленишрадской области, не соответствует международным рекомендациям по ведению таких пациентов

Содержание работы Характеристика больных и методов исследования

Клиническая часть работы выполнена на 87 пациентах БАС, наблюдавшихся в клинике неврологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им акад И П Павлова Возраст начала заболевания варьировал от 31 года до 78 лет, в среднем 52 8 ± 11 3 года Группу пациентов составили 49 мужчин (56%) и 38 женщин (44 %) в соотношении 13 1 У 50 пациентов (57 7%) был поставлен диагноз достоверного БАС, вероятный БАС был выявлен у 29 пациентов (33 3%), возможный БАС был диагностирован у 5 пациентов (5 7 %), вероятный БАС у 3 пациентов (3 3%)

Диагноз БАС был установлен на основании клинической картиной заболевания с признаками поражения периферического и центрального мотонейронов, с быстрым и неуклонным протрессированием болезни Поражение нижнего мотонейрона определялось по развитию в клинической картине атрофий, фасцикуляций, периферических парезов и подтверждалось данными

электронейромиотрафии (выявление денервационного процесса в виде положительных острых волн, потенциалов фибрилляций и фасцикуляций), которая выполнялась по стандартным методикам Поражение центрального мотонейрона определялось развитием высоких глубоких рефлексов, появлением патологических кистевых и стопных рефлексов, повышением мышечного тонуса, появлением центральных парезов Достоверность диагноза БАС определялась согласно критериям диагностики бокового амиотрофического склероза, принятым Всемирной федерацией неврологов в 1994 г(Е1 Esconal Criteria) Используя принятую в нашей стране классификацию БАС (Хондкариан О А и др, 1978г ) пациенты были разделены на группы в зависимости от дебюта заболевания, высокая форма БАС (1 пациент), бульбарная форма (26 пациентов), шейно-грудная форма (28 пациентов), пояснично-крестцовая форма (30 пациентов), первично генерализованная форма (2 пациента) Первично генерализованная форма БАС характеризовалась одновременным развитием в клинической картине симптомов поражения нескольких уровней ЦНС (бульбарный и спинальный регионы или два и более спинальных уровня - шейные, грудные, пояснично-крестцовые сегменты) Степень прогрессирования БАС определялась с использованием шкалы ALS FRS (Amyotrophic Lateral Sclerosis Functional Ratmg Scale, ALS CNTF, 1996) Быстрое прогрессирование определялось как потеря более 10 баллов в течение 12 месяцев, средняя скорость прогрессирования- ухудшение состояния от 5 до 9 9 баллов за год, медленное течение заболевания - потеря от 0 до 4 9 баллов в течение 12 месяцев (Mamede de С, 2006)

Всем больным выполнялась оценка неврологического статуса, МРТ головного и спинного мозга, клинический и биохимический анализы крови, анализ крови на ТТГ, определение концентрации витамина В12 в крови, УЗИ органов брюшной полости, рентгенограмма органов 1рудной клетки, ФГДС, люмбальная пункция (общий анализ, ПЦР и антитела к клещевому боррелиозу и клещевому энцефалиту) Оценка функции внешнего дыхания выполнена 21 пациенту Уровень тревоги и депрессии оценивался по шкале HADS (госпитальная шкала тревоги и депрессии, Zigmond AS, Snaith RP, 1983) Интенсивность болевого синдрома определялась по шкале VAS (визуальная аналоговая шкала, Downie W W, et all, 1978). Наличие деменции подтверждалось использованием шкалы MMSE (шкала минимального когнитивного дефицита, Folstein MF et all, 1975) Оценка неврологического и функционального статуса проводилась во время госпитализации и амбулаторно каждые 6 месяцев

При наличии анамнестических данных о контакте с тяжелыми металлами выполнялся анализ крови и мочи на тяжелые металлы (ртуть, марганец)

Объем оказанных реабилитационных мероприятий оценивался на основании данных 90 пациентов, наблюдавшихся в Санкт- Петербурге и Ленинградской области в 2004-2007гг Группу пациентов составили 65 мужчин (72 2 %) и 25 женщин (27 8 %) Возраст начала заболевания варьировал от 31 года до 78 лет, в среднем 55 8 ± 10 2 года

Оценка распространенности и заболеваемости БАС выполнялась по архивным данным историй болезни пациентов БАС, проходивших медико-социальное освидетельствование в районных бюро МСЭ в Санкт- Петербурге в период с 1992 по 2004гг, и больных БАС, наблюдавшихся в Ленинградской областной клинической больнице в тот же период

Статистический анализ результатов проводился с использованием пакета программ "SPSS 12 0 for Windows" (Русская версия)

Результаты исследования

Распространенность БАС в Санкт- Петербурге составила от 11 до 15 пациентов на 100 000 населения, в среднем 1 3± 0 12 пациента на 100 000 населения Исходя из количества пациентов с впервые выявленным диагнозом БАС была показана заболеваемость БАС в Санкт- Петербурге в период с 1992 по 2004гт, которая составила от 0 3 до 0 6 пациентов на 100 000, в среднем 0 44±0 08 пациентов на 100 000 населения Распространенность БАС в Ленинградской области в период с 1992 по 2004 гг - от 0 59 до 1 0 человека на 100 000 населения в год, в среднем 0 8±0 18 Зарегистрирована заболеваемость БАС в Ленинградской области от 0 1 до 0 3 пациентов на 100 000 населения в различные периоды, в среднем 0 21±0 07 пациентов на 100 000 населения

Таблица 1. Показатели распространенности и заболеваемости БАС в

Санкт- Петербурге в 1992- 2004 гг.

Годы 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998

Распространенность БАС (наЮО 000 нас./год) 1 1 12 13 14 14 1 5 14

Заболеваемость (наЮО 000 нас /год) 04 04 03 05 06 05 04

Годы 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Распространенность БАС (наЮО 000 нас /год) 1 1 1 2 12 1 3 1 3 1 3

Заболеваемость (наЮО 000 нас./год) 05 04 03 04 05 05

Выявленная распространенность и заболеваемость БАС в Санкт-Петербурге и Ленинградской области ниже европейских данных Было также выявлено некоторое снижение распространенности и заболеваемости БАС в Ленинградской области по сравнению с данными по Санкт- Петербургу, что, возможно, связано с низкой диагностикой БАС, а также миграцией пациентов в Санкт- Петербург

Таблица 2 . Показатели распространенности и заболеваемости БАС в

Ленинградской области в 1992- 2004 гг.

Годы 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998

Распространенность (на 100 000 нас ) 07 0 59 0 53 0 89 0 95 1 0 10

Заболеваемость (на 100 000 нас) 02 02 0 1 03 03 0 18 0 18

Годы 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Распространенность (на 100 000 нас ) 0 77 0 59 0 53 0 90 0 96 1 0

Заболеваемость (на 100 000 нас) 0 18 0 1 0 18 03 03 02

Возраст начала заболевания варьировал от 31 года до 78 лет, в среднем 52 8 ±113 года Группу пациентов составили 87 пациентов, из них 49 мужчин (56%) и 38 женщин (44 %) в соотношении 13 1 Используя принятую в нашей стране классификацию БАС (Хондкариан О А и др, 1978г.) у 23 пациентов (26%) выявлена шейно- грудная форма заболевания, у 26 пациентов (30%) бульварный дебют, 35 пациентов (41%) - пояснично-крестцовая форма, 1 пациент (1%) -высокая форма заболевания У 2 больных клиническая картина БАС имела первично генерализованный характер (2%) Длительность заболевания от первых симптомов до летального исхода в среднем составила 44 7 ± 34 68 месяцев, с минимальным сроком выживаемости 3 месяца, максимальным - 19 лет Быстрая степень прогрессирования наблюдалась у 49 пациентов, средняя степень у 18 пациентов, медленное развитие болезни - у 20 пациентов У 50 пациентов (57 7%) был поставлен диагноз достоверного БАС, вероятный БАС был выявлен у 29 пациентов (33 3%), возможный БАС был диагностирован у 5 пациентов (5 7 %), вероятный БАС у 3 пациентов (3 3%)

Семейная форма БАС выявлена в 2 % случаев (2 пациента), спорадический БАС составил 98% всех случаев БАС(85 пациентов)

Не выявлено достоверных различий в средней скорости прогрессировавши между различными группами пациентов Для всех групп характерно наличие различных степеней прогрессирования заболевания

Таблица 3. Распределение пациентов по степени прогрессирования (баллы по шкале ALS FRS/12 месяцев).

Форма заболевания/ Быстрота прогрессирования Бульварная Шейно-грудная Пояснично-крестцовая Высокая Генерализованная

- быстрый темп 18 1*3 2 (п=14) 15 9±2 7 (п=18) 16 8±3 (п=18) - 21 (п=2)

- средний темп 9 5± 1 3 (п=6) 9 3 ±1 3 (ч=7) 9 2±1 8 ("=«)

-медленный темп I 85±1 2 (п=б) 2 45± 0 8 (п=3) I 8±1 2 (п=6) 2 5 (п=1)

На выживаемость больных БАС оказывала влияние степень прогрессирования Дебют заболевания, преимущественное поражение центрального или периферического мотонейрона, пол, возраст начала заболевания не влияют на выживаемость

Рисунок 1.Зависимость выживания от степени прогрессирования

1** быстрое 2-среднее 3- медленное

прогресс

_ГЪ,о _П2,0 _Пз, о

1-1-1-1—---1-1—

0,00 50,00 100,00 150,00 200,00 250,00

Месяцы от начала заболевания

При обследовании пациентов с рабочим диагнозом бокового амиотрофического склероза были выявлены другие варианты болезни двигательного нейрона (БДН), отличающиеся по клинической картине

1 прогрессирующий бульбарный паралич - 4 пациента,

2 первичный боковой склероз-1 пациент,

3 прогрессирующая мышечная атрофия- 3 пациента

Таблица 4. Прогрессирующий бульбарный паралич (ПБП)-

сравнительная характеристика с бульбарной формой БАС

ПБП Бульбарная форма БАС

Количество 4 12

Возраст начала Средний возраст 60 ± 8 7 лет (от 46 до 70 лет) Средний возраст 59 8 ± 7 9 (от 49 до 70 лет)

Скорость прогрессирования - быстрая - средняя - медленная п=1, жен , выживаемость 32 мес п=1, жен , выживаемость 40 мес п=2, муж , выживаемость 77 мес, жен , выживаемость 67 мес п= 7, средняя выживаемость 27 5 ±68 мес п=3, средняя выживаемость 63 1± 91 п= 1, выживаемость 77 мес

Денервационные изменения в конечностях (ЭНМГ) Регистрировались в среднем через 18± 2 5 мес Регистрировались в среднем через 7 5 ± 2 7 мес

Поражение конечностей (мес от начала заболевания) -рефлекторная пирамидная недостаточность -атрофии при отсутствии парезов -смешанные парезы - 16 5 ± 7 Змее -20 8± 8 8 мес - 22 7 ± 3 4 мес - 7 3 ± 3 7 мес - 7 8 ± 3 7 мес - 8 42 ± 4 мес

Прогрессирующий бульбарный паралич и бульбарная форма классического БАС имеют различную скорость нарастания двигательного дефицита в виде более раннего развития рефлекторной пирамидной недостаточности, атрофий без парезов и смешанных парезов в конечностях, более ранних денервационных изменений в конечностях при бульбарной форме БАС Эти варианты БДН имеют различную клиническую картину, не отличаются по возрасту начала заболевания, длительности выживания пациентов Бульбарную форму БАС и прогрессирующий бульбарный паралич необходимо дифференцировать с бульбо-спинальной мышечной атрофией, которая характеризуется более ранним началом заболевания

(средний возраст начала 30 лет, п=2, мужчины), доброкачественным течением заболевания с нормальной продолжительностью жизни Клиническая картина характеризуется более поздним развитием бульварного синдрома на фоне негрубого периферического техрапареза (в среднем через 36 месяцев от начала заболевания), отсутствием симптомов поражения центрального мотонейрона

Первичный боковой склероз наблюдался у одного пациента Мужчина, возраст начала заболевания 64 года Болезнь дебютировала в виде нижнего спастического рефлекторного парапареза, течение заболевания характеризовалось медленным прогрессированием Через 20 месяцев от первого появления симптомов у пациента развился рефлекторный псевдобульбарный синдром, через 24 месяца появилась уступчивость мелких мышц кистей, снижение мышечной силы в m iliopsoas dexter et sinister до 4/4 баллов Рефлекторный фон характеризовался высокими глубокими рефлексами, до клонусов в нижних конечностях, повышением мышечного тонуса преимущественно в ногах, императивными позывами к мочеиспусканию Через 8 лет от начала заболевания неврологический статус был представлен умеренным псевдобульбарным синдромом, центральным тетрапарезом со снижением мышечной силы даффузно до 4 баллов. Показатели стимуляционных проб при проведении ЭНМГ были в пределах нормы, отсутствовали признаки денервационного процесса через 8 лет от начала заболевания

Прогрессирующая мышечная атрофия наблюдалась у троих пациентов Все пациенты мужчины, возраст заболевания 55, 52 и 70 лет Дебют заболевания в виде верхнего периферического дистального парапареза во всех случаях Характер прогрессирования отличался у пациентов Нарастание мышечной слабости до 1-2 баллов в мышцах верхних конечностей у одного пациента развивалось постепенно в течение 15 лет, у другого верхний периферический парапарез аналогичной степени выраженности развился через 12 месяцев от начала заболевания В неврологическом статусе у всех пациентов на протяжении заболевания сохранялась полная сила в мышцах нижних конечностей и бульварной мускулатуре, наблюдались генерализованные фасцикуляции, которые появлялись на разных сроках заболевания, сохранные глубокие рефлексы нижних конечностей У всех пациентов отсутствовали признаки поражения центрального мотонейрона Во всех случаях скорость проведения по сенсорным и двигательным волокнам периферических нервов верхних и нижних конечностей была в пределах нормы Денервационно-реиннервационные процессы в мышцах верхних конечностей регистрировались на ранних сроках заболевания, в отличие от мышц нижних конечностей Время появления электромиографических признаков поражения периферического мотонейрона зависели от прогрессирования заболевания У всех

пациентов по данным МРТ шейного отдела позвоночника выявлены в той или иной степени выраженности дегенеративно-дистрофические изменения в виде заднее-боковых остеофитов с компрессией передней камеры, пролабирования м/п дисков С 3.7 кзади, снижения высоты м/п дисков С2-С7, отсутствовали патологические изменения структуры спинного мозга Развитие нижнего смешанного парапареза у пациентов с шейно-грудной формой БАС в среднем наблюдалось через 7 7 ± 3 9 месяцев от начала заболевания, бульбо- псевдобульбарного синдрома через 6 8± 3 5месяцев У всех пациентов с БАС в клинической картине на ранних сроках заболевания развивались симптомы поражения центрального мотонейрона в отличие от прогрессирующей мышечной атрофии

Шейшмрудную форму БАС и вариант БДН в виде прогрессирующей мышечной атрофии необходимо дифференцировать со спинальными прогрессирующими мышечными атрофиями У троих больных спинальной прогрессирующей мышечной атрофией, дистальной формой, (дебют заболевания в среднем в 35 лет) клиническая картина характеризовалась доброкачественным течением (нормальная продолжительность жизни), длительной сохранностью силы мышц нижних конечностей и бульварной мускулатуры (более 30 лет от начала заболевания) на фоне генерализованных фасцикуляций, отсутствием признаков поражения центрального мотонейрона Верхний периферический папапарез в среднем через 25 лет от начала заболевания характеризовался снижением мышечной силы в проксимальных группах мышц доЗ-4 баллов, в дистальных группах мышц до 3-2 баллов Денервационный процесс выявлялся у всех пациентов на бульбарном уровне, на уровне шейных, пояснично-крестцовых сегментов спинного мозга

Среди пациентов с достоверным и вероятным диагнозом БАС выявлены формы с атипичной клинической картиной заболевания

Таблица 5. Атипичные формы бокового амиотрофического склероза.

Атипичные формы БАС Количество пациентов

Синдром «свисающих рук» 1

Синдром «свисающих ног» 1

БАС с мозжечковой атаксией 2

БАС с мозжечковой атаксией и полиневритическим синдромом 1

Расстройства чувствительности полиневритический синдром нарушение вибрационной чувствительности 4 1

БАС с деменцией 6

Нарушение функций тазовых органов 4

БАС с паркинсонизмом 1

Синдром «свисающих рук» наблюдался в одном случае Пациент мужского пола, возраст начала заболевания 51 год Заболевание манифестировало периферическим симметричным верхним проксимальным парапарезом, характеризовалось медленным прогрессированием Через 60 месяцев от первого появления симптомов у пациента выявлялся рефлекторный бульбо-псевдобульбарный синдром, верхний смешанный парапарез со снижением мышечной силы до 3 баллов в проксимальных группах и 3-4 баллов в дистальных группах мышц симметрично, генерализованные фасцикуляции, высокий рефлекторный фон нижних конечностей, двусторонние рефлексы Бабинского, повышение мышечного тонуса в нижних конечностях, отсутствие парезов в ногах По данным МРТ шейного отдела позвоночника были выявлены задние остеофиты СЗ-4,С4-5,С5-6,С6-7, компремирующие переднюю камеру

Синдром «свисающих ног» также был выявлен у одного пациента мужчина, возраст начала заболевания 42 года Дебют заболевания с нижнего периферического монопареза справа, через 6 месяцев клиническая картина представлена преимущественно периферическим нижним парапарезом Через 22 месяца - рефлекторный псевдобульбарный синдром, умеренный нижний преимущественно периферический парапарез ( мышечная сила снижена до 3-4 баллов в мышцах левой ноги, уступчивость в мышцах правой ноги, рефлекс Бабинского справа) Через 32 месяца от начала заболевания появились генерализованные фасцикуляции, через 34 месяца от первого появления симптомов наросла слабость в нижних конечностях до плегии, слабость мышц передней брюшной стенки Отсутствуют двигательные расстройства в мышцах верхних конечностей, бульбарной группе мышц Но данным ЭНМГ (через 19 месяцев от начала заболевания) - диффузный денервационый процесс, изолированное поражение двигательных волокон малоберцового, болыпеберцового нервов слева МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника (02 2005г)- снижение высоты межпозвонковых дисков L2-5, задняя парамедианная грыжа межпозвонкового диска L4-5 без компрессии корешков, спинномозговой канал не сужен

Сочетание бокового амиотрофического склероза с мозжечковой атаксией наблюдалось у троих пациентов Первый пациент - мужчина 39 лег с шейно-грудной формой БАС, быстропрогрессирующим тип течением заболевания и выживаемостью 16 месяцев от первого появления симптомов Клиническая картина заболевания характеризовалась развитием динамической атаксии в дебюте заболевания с регрессом в начале паретической фазы МРТ головного мозга в пределах нормы Второй пациент- женщина 50 лет с бульбарным дебютом БАС, быстропрогрессирующим типом заболевания, выживаемостью 22 месяца от появления первых симптомов Дебют заболевания со статико-локомоторной и

динамической атаксии в препаретическую стадию Дальнейшее течение БАС характеризовалось развитием бульбо-псевдобульбарного синдрома через 6 месяцев, смешанного тетрапареза через 18 месяцев MP - картина головного мозга в пределах нормы Третий пациент - мужчина 37 лет с медленно прогрессирующим вариантом течения БАС и длительностью заболевания более 7 лет (54 месяца) Особенностью клинической картины было одновременное развитие статико-локомоторной атаксии, негрубого полиневритического синдрома и смешанного тетрапареза Длительно отсутствовали амиотрофии По данным МРТ головного мозга - субарахноидиальные конвекситальные пространства незначительно расширены, патологических изменений сигнала, очаговых образований не выявлено

БАС в сочетании с нарушениями чувствительности выявлен у 5 пациентов У одного пациента чувствительные расстройства в виде снижения вибрационной чувствительности, у остальных пациентов поражение сенсорных волокон периферических нервов являлось случайной находкой при проведении ЭНМГ в отсутствие клинической симптоматики со стороны чувствительных волокон Снижение вибрационной чувствительности было выявлено у женщины с шейно-грудной формой БАС, среднепрогрессируюгцим типом заболевания Неврологический статус характеризовался смешанным тетрапарезом в сочетании со снижением вибрационной чувствительности на уровне внутренних лодыжек, императивными позывами к мочеиспусканию По данным ЭНМГ скорость проведения по моторным и сенсорным волокнам периферических нервов верхних и нижних конечностей в пределах нормы, диффузный денервационный процесс При выполнении ССВП увеличены латентности N 28 при стимуляции болыпеберцовых нервов с двух сторон МРТ шейного отдела позвоночника снижена высота межпозвонковых дисков С 4-7, протрузия межпозвонковых дисков C4.5,C5.6 кзади, структура спинного мозга не изменена

У четырех пациентов по данным ЭНМГ были выявлены признаки легкой сенсорной полиневропаши Эту группу пациентов составили двое мужчин с шейно-грудной и пояснично-крестцовой формами БАС 42 и 68 лет, со средней и быстрой степенью прогрессирования и двое женщин также с шейно-грудной и пояснично-крестцовой формами БАС, 48 и 62 лет, средней степенью прогрессирования Неврологический статус у всех пациентов был представлен бульбо-псевдобульбарным синдромом, смешанным тетрапарезом и отсутствием симптомов нарушения чувствительности. В одном случаев в динамике ЭНМГ через 9 месяцев после первого исследования было зарегистрировано поражение не только сенсорных, но и моторных волокон периферических нервов По данным МРТ шейного отдела позвоночника у всех пациентов выявлялись дегенеративно-

дистрофические изменения в виде снижения высоты межпозвонковых дисков С4.7, протрузии м/п дисков С4.5.6 кзади, структура спинного мозга не изменена

БАС с расстройствами функций тазовых органов выявлен у четверых пациентов У одной пациентки 58 лет с шейно-грудной формой БАС нарушение функции тазовых органов сочеталось со снижением вибрационной чувствительности При выполнении ЭНМГ стимуляционные пробы в пределах нормы, увеличена латентность N 28 ССВП при стимуляции болыпеберцового нерва с двух сторон По данным МРТ шейного отдела позвоночника определяется снижение высоты межпозвонковых дисков С5-С7, сглаженность физиологического лордоза, циркулярные протрузии межпозвонковых дисков С5-С7 Трое других пациентов (двое мужчин, одна женщина) с пояснично-крестцовой формой БАС, двое пациентов со средней степенью прогрессирования, один с быстрым прогрессированием заболевания У одного из этих пациентов на фоне смешанного (преимущественно периферического) тетрапареза появились императивные позывы к мочеиспусканию, задержки при мочеиспускании через 10 месяцев от начала заболевания На МРТ шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника выявлены дорзолатеральная протрузия межпозвонкового диска С5-6 до 0 4см с компрессией передней камеры, С6-7 до 0 5см, без нарушений ликвородинамики, дегенеративно-дистрофические изменения дисков L2-L4, правосторонняя фораминальная грыжа диска L3-4 до 0 5см, сдавливающая правый корешок, без нарушений ликвородинамики Параметры ССВП в пределах нормы У двоих пациентов на фоне смешанного тетрапареза, бульбо- псевдобульбарного синдрома императивные позывы к мочеиспусканию развивались через 12 и 22 месяца от начала заболевания На МРТ шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника у первого пациента выявлены парамедианная грыжа межпозвонкового диска С4-5 до 0 Зсм с компрессией передней камеры, без нарушений ликвородинамики, дегенеративно-дистрофические изменения дисков L2-L5, левосторонняя фораминальная грыжа диска L4-5 до 0 5см, сдавливающая левый корешок, без нарушений ликвородинамики Параметры ССВП в пределах нормы МРТ шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника у второго пациента снижение высоты межпозвонковых дисков С4-7, протрузия межпозвонкового диска С4 до 0 2мм, без нарушений ликвородинамики; снижение высоты межпозвонковых дисков L2-L5, парамедианная грыжа диска L3-4 до 0 5см без компрессии корешков, без нарушений ликвородинамики Увеличены латенпгности N28 с двух сторон при выполнении ССВП

БАС с деменцией наблюдался у 6 пациентов (5 женщин, возраст начала от 55 до 64 лет, 1 мужчина 55 лет) У троих пациентов признаки деменции предшествовали развитию клиники БАС, в трех случаях развивались в среднем

через 10 месяцев от начала заболевания Во всех случаях клиническая картина была представлена смешанным тетрапарезом, бульбо-псевдобульбарным синдромом различной степени выраженности

БАС с синдромом паркинсонизма наблюдался в одном случае Женщина, возраст начала заболевания 64 года, дебют заболевания в виде пояснично-крестцовой формы, быстропрогрессирующее течение заболевания, длительность выживаемости 32 месяца Через 12 месяцев от начала заболевания в неврологическом статусе выявлена гипокинезия, амиостатический синдром на фоне смешанного терапареза, бульбо-псевдобульбарного синдрома На МРТ головного мозга умеренно выраженные атрофические изменения (расширение субконвекситальной поверхности, углубление и расширение мозговых борозд, сильвиевых щелей и боковых и III желудочка), очаги с измененной активностью не выявлены Назначение препаратов, содержащих леводопу, не повлияло на выраженность акинетико-ригидного синдрома

Таблица 6.Атипичные ЭНМГ изменения у пациентов ,страдающих боковым амиотрофическим склерозом.

ЭНМГ признаки Пациенты

Отсутствие денервации ранней стадии БАС ЭНМГ- через 9 мес от начала заболевания - повышена активность введения в исследуемых мышцах верхних и нижних конечностей, денервационные изменения не выявлены ЭНМГ - через 16 мес от начала заболевания - диффузный денервационный процесс 1 случай Высокая форма Дебют заболевания в виде нижнего центрального парапареза, рефлекторного псевдобульбарного синдрома Слабость в руках появилась через 25 месяцев от начала заболевания, речевые расстройства через 22 месяца

Сенсорный полиневрит 4 пациента

Сенсомоторный полиневрит 1пациент

Блоки проведения 1 пациент

Исследование функции внешнего дыхания было выполнено у 21 пациента. Умеренные рестриктивные нарушения функции внешнего дыхания (в среднем ЖЕЛ 69 ± 4 % от должного, ФЖЕЛ 66 ± 3 % от должного) развились у 10 пациентов через 12-22 месяца от начала заболевания и не сопровождались жалобами и симптомами дыхательной недостаточности У 6 пациентов было зарегистрировано значительное снижение ЖЕЛ ( средняя ЖЕЛ 50±3 1 %, средняя ФЖЕЛ 48±5 2 %) в среднем через 11 месяцев от начала заболевания, жалобы на одышку у троих пациентов появились через в среднем через 9 месяцев от начала заболевания У пяти пациентов с грубыми рестриктивными нарушениями (средняя ЖЕЛ составила 39±4 3%, средняя ФЖЕЛ 34±3 3%, в среднем через 8 5 месяцев от

начала заболевания) дыхательные расстройства сопровождались клинической симптоматикой в виде жалоб на одышку в покое и при нагрузке, тахипноэ в горизонтальном положении (частота дыхания 25-28 в минуту), тахикардией в покое до 90 ударов в минуту Два пациента не могли спать в горизонтальном положении вследствие дыхательной недостаточности Выживаемость пациентов с умеренными нарушениями ЖЕЛ составила в среднем 30±4 7 месяца, со значительным снижением ЖЕЛ в среднем 20±2 8 месяцев, летальный исход пациентов с развитием грубых рестриктивных расстройств на ранних сроках заболевания зафиксирован в среднем через 8 месяцев

Объем паллиативных мероприятий, получаемых пациентами с БАС в Санкт- Петербурге и Ленинградской области, был оценен на основании данных 90 пациентов, наблюдавшихся в СПб и Ленинградской области с 2003 по 2007 гг Бульбарная форма БАС развивалась у 33% случаев из изучаемой группы пациентов, шейно- грудная форма у 28% пациентов, пояснично-крестцовая в 39% случаев На момент опроса бульбо-псевдобульбарный синдром в различной степени выраженности наблюдался в 70% случаев Гиперсаливация беспокоила в различной степени 53% пациентов с бульбарным синдромом Повышение мышечного тонуса, приводящее к ограничению объема движений при сохранной мышечной силе, наблюдалось у 35% опрошенных Болевой синдром (суставной, спондилогенный) беспокоил 28% пациентов, средняя оценка по ВАШ у этих пациентов составила 6±1 6 баллов Эмоциональные расстройства (депрессивный, тревожный синдромы) наблюдались в 45 % случаев

ФВД была выполнена 25 пациентам, одному пациенту ФВД исследовали двукратно в динамике Гастростомия предлагалась 4 пациентам, была выполнена 3 пациентам на поздних сроках заболевания, одновременно с выполнением ИВЛ Питание через назогастральный зонд проводилось двум пациентам Один из пациентов умер в ранние послеоперационные сроки от инфекционных осложнений Никто из пациентов не знал о возможности использования неивазивной вентиляции легких у пациентов БАС У 10 пациентов с эмоциональными расстройствами назначалась коррегирующая терапия Использование препаратов для купирования гиперсаливации не предлагалось никому Рилузол в дозе 100 мг/сут принимали 3 пациента, курс приема препарата непостоянный Финансовые возможности приобретать рилузол имели 6 пациентов Информированность врачей-неврологов о правилах ведения пациентов с БАС изучалась на основании опроса 50 врачей, проходящих курс по повышению квалификации на базе СПбГМУ им акад И П Павлова О необходимости использования рилузола в качестве патогенетической терапии были информированы 35% врачей, использование назогастрального зонда предлагали

пациентам 7% врачей, никто из врачей не знал о возможности использования методов неинвазивной вентиляции легких (НИВ) с целью коррекции дыхательных нарушений и наличии сомнологических центров в Санкт- Петербурге по подбору НИВ Симптоматическую терапию для лечения спастичности, гиперсаливации, эмоциональных нарушений, болевого синдрома применяли на практике 35% опрошенных

Период от появления первых симптомов до постановки диагноза колебался от 2-3 месяцев до 2 лет Это связано с длительностью периода обследования пациентов, сроком обращения пациентов за медицинской помощью. До постановки диагноза БАС 10% пациентов с бульбарным синдромом наблюдались от 3 до 7 месяцев с диагнозом острое нарушение мозгового кровообращения в вертебро-базиллярном бассейне, 12% пациентов с пояснично-1фестцовой формой БАС с диагнозом спондилогенной (дискогенной) радикулопатии Ь5-81, двое из которых подверглись оперативному лечению, 15% пациентов с шейно-грудной формой БАС рассматривались как страдающие шейной спондилогенной компрессионно-шыемической миелопатией, трое из которых были по этому поводу прооперированы Один пациент с пояснично-крестцовым дебютом заболевания БАС получал терапию цитостатиками, плазмоферез в связи с рабочим диагнозом мультифокальной моторной нейропатией с блоками проведения

У 35 пациентов, поступавших в стационар с диагнозом синдром бокового амиотрофического склероза, на основании обследования был исключен диагноз БАС и выявлены следующие заболевания-

1 Спондилогенная шейная миелопатия- 8 пациентов,

2 Дисциркуляторная энцефалопатия II- III стадии - 2 пациента,

3 Спондилогенные (дискогенные) радикулопатии шейного и пояснично-крестцового отделов позвоночника - 8 пациентов,

4 Полиневропатии (интоксикационно- дисметаболическая, гипотиреоидная) - 2 пациента,

5 Хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия -1 пациент,

6 Спинальная мышечная атрофия - 5 пациентов,

7 Аномалия Арнольда - Киари 2 стадии- 3 пациента,

8 Сирингомиелия (шейно-грудная форма)- 2 пациента,

9 Клещевой боррелиоз- 4 пациента

Отличительными особенностями клинической картины синдромов БАС являлось сочетание поражения центрального и периферического мотонейронов с симптомами расстройств со стороны других структур головного и спинного мозга, благоприятный тип течения заболевания, отсутствие диффузного денервационного

процесса по данным игольчатой ЭНМГ (исключение составила группа больных, страдающих различными вариантами спинальных мышечных атрофий, имеющих доброкачественный характер по сравнению с БАС) Хронические формы клещевого боррелиоза (3 пациента) имели ремитирующий тип течения, демиелинизирующий очаговый характер поражения, выявляемый при МРТ головного и спинного мозга, клиническая картина заболевания не ограничивалась симптомами поражения центрального и периферического мотонейрона, включая чувствительные, координаторные, зрительные нарушения, дисфункцию тазовых органов, дебют заболевания с острого интоксикационного синдрома, артралгического синдрома, острого развития неврологического дефицита Диагноз клещевого боррелиоза подтверждался положительной ПЦР к Borrelia burgdorferi в ликворе, увеличением титра антител к Borrelia burgdorferi в ликворе и сыворотке По данным ЭНМГ выявлялась у 2 пациентов сенсо-моторная полиневропатия смешанного характера Не было выявлено пациентов с хронической формой клещевого энцефалита

Особое место в дифференциальной диагностики бокового амиотрофического склероза занимает шейная спондилогенная компрессионно-ишемическая миелопатия Трудности в верификации диагноза связаны с высокой частотой дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника, которые выявлялись у 85% пациентов БАС в виде остеохондроза, задних и заднебоковых остеофитов, единичных и множественных протрузий и грыж межпозвонковых дисков на уровне шейного отдела позвоночника, а также наличием атипичных форм БАС с нарушениями вибрационной чувствительности и функции тазовых органов, доброкачественным течением шейно- грудных форм БАС с поздним развитием бульбо-псевдобульбарного синдрома и симптомов поражения нижнего мотонейрона на уровне поясничного утолщения, частым увеличением латентных периодов N28 и N 11 при выполнении соматосенсорных вызванных потенциалов у пациентов БАС при отсутствии клинической картины шейной миелопатии В анамнезе 3 пациента, страдающих БАС, были прооперированы по поводу шейной спондилогенной миелопатии на основании наличия грыж межпозвонковых дисков С4.5, С5.6, С7.8 размерами до 4-5 мм, заднебоковых остеофитов с компрессией передней камеры, отсутствием патологических изменений в структуре спинного мозга на уровне шейного отдела и сужения спиномозгового канала На момент оперативного вмешательства по данным ЭНМГ был верифицирован денервационный процесс на двух уровнях спинного мозга (шейные и пояснично-крестцовые сегменты), у 1 пациента денервационные изменения в конечностях были выявлены через 16 месяцев от первого появления симптомов заболевания Динамика состояния в послеоперационном периоде

характеризовалась постепенным углублением неврологического дефицита Двое пациентов с рабочим диагнозом дискогенная компрессионно-ишемическая радикулопатия Ь5-81 (грыжа межпозвонкового диска Ъ5-81 5-6 мм) унилатерально были прооперированы При изучении документации в неврологическом статусе в дооперационном периоде у обоих пациентов был выявлен преимущественно нижних смешанный парапарез, фасцикуляции в обеих ногах, отсутствие чувствительных расстройств По данным ЭНМГ выявлялся денервационный процесс на уровне поясничного утолщения спинного мозга, мышцы верхних конечностей не исследовались в обоих случаях Послеоперационный период также характеризовался отсутствием положительной динамики, неуклонным нарастанием слабости в нижних и верхних конечностях

Выводы

1 Распространенность бокового амиотрофического склероза в Санкг- Петербурге составила от 1 1 до 1 5 (в среднем 1 3 ± 0 12) пациентов на 100 ООО населения в период с 1992 по 2004гг, в Ленинградской области - от 0 59 до 1 0 (среднем 0 8±018) человека на 100 ООО населения в год Заболеваемость боковым амиотрофическим склерозом в Санкт- Петербурге от 0 3 до 0 5 (в среднем 0 44 ± 0 08) на 100 000 населения в год, в Ленинградской области - от 0 1 до 0 3 (в среднем 0 21 ± 0 07) на 100000 населения в год Показатели заболеваемости и распространенности этого заболевания имеют низкий уровень, отличаясь от европейских данных

2 Диагностика типичных и атипичных вариантов бокового амиотрофического склероза основывается как на данных клиники, ее динамики, так и на результатах элекгронейромиографического исследования (выявление денервационного процесса в виде положительных острых волн, потенциалов фибрилляций и фасцикуляций), которое подтверждает признаки поражения центрального и периферического мотонейронов на трех уровнях (бульбарный и два спинальных региона или три спинальных уровня - шейные, грудные, пояснично-крестцовые сегменты), что соответствует диагнозу достоверного бокового амиотрофического склероза, при котором имеется неуклонное нарастание моторного дефицита с летальным исходом

3 В труппе больных боковым амиотрофическим склерозом были выявлены редко встречающиеся, клинически четко очерченные варианты болезни двигательного нейрона в виде прогрессирующей мышечной атрофии, прогрессирующего бульварного паралича и первичного бокового склероза, что соответствует данным литературы

4 Нетипичные результаты электронейромиографии в виде умеренной демиелинизирующей сенсорной и сенсо-моторной полиневропатии, блоков проведения у пациентов с характерной клинической картиной бокового амиотрофического склероза, неуклонным прогрессированием заболевания не исключают диагноз бокового амиотрофического склероза, и, возможно, являются отражением мультисистемного субклинического поражения нервной системы при этом заболевании

5 Боковой амиотрофический склероз приходится дифференцировать с бульбо-спинальной мышечной атрофией, прогрессирующей спинальной мышечной атрофией без бульварного синдрома, которые характеризуются доброкачественным течением, нормальной продолжительностью жизни, отсутствием признаков поражения центрального мотонейрона

6 В дифференциальной диагностике шейно-грудной и пояснично-крестцовой форм бокового амиотрофического склероза со спондилогенными (дискогенными) компрессионно-шпемическими радикуломиелопатиями решающее значение имеет наличие или отсутствие чувствительных расстройств, распространенность денервационных изменений.

7 В случае сочетания спондилогенной шейной или пояснично-крестцовой миелоишемии с истинным боковым амиотрофическим склерозом решение вопроса об оперативном лечении должно основываться на наличии в клинической картине соответствующих чувствительных расстройств, значимых факторов компрессии спинного мозга, выявляемых при магнитно-резонансной томографии позвоночника

8 Длительность выживаемости больных боковым амиотрофическим склерозом зависит от быстроты прогрессирования, степени выраженности потери массы тела на ранних сроках заболевания (не вследствие бульбарного паралича), и не связана с формой заболевания, полом, возрастом начала болезни, преимущественным поражением центрального или периферического мотонейронов

9 Постепенное снижение жизненной емкости легких у больных боковым амиотрофическим склерозом носит преимущественно асимптомный характер и является предиктором выживаемости у больных с боковым амиотрофическим склерозом Для своевременного начала неинвазивной вентиляции легких, решения вопроса о сроках выполнения и выбора метода гастростомии необходимо осуществление регулярного мониторинга функции внешнего дыхания

10 Паллиативная терапия пациентам боковым амиотрофическим склерозом в Санкт- Петербурге и Ленинградской области носит ограниченный характер, не соответствует международным критериям ведения пациентов с этим заболеванием Требуется дальнейшая научная разработка патогенетической лечебной тактики.

Практические рекомендации

У больных БАС необходимо осуществление регулярного мониторинга функции внешнего дыхания для определения срока начала неинвазивной вентиляции легких

Своевременное выполнение гастростомии у больных БАС требует проведения контроля динамики снижения массы тела в течение заболевания при развитии бульбо-псевдобульбарного синдрома Выбор метода гастростомии должен определяться исходя из выраженности бульбо-псевдобульбарного синдрома, степени снижения показателей функции внешнего дыхания (ЖЕЛ, ФЖЕЛ)

В течение заболевания больные БАС нуждаются в наблюдении специалистами различного профиля диетолога, терапевта, психотерапевта, логопеда, врача лечебной физкультуры, физиотерапевта, для более полной медикаментозной и немедикаментозной коррекции состояний, возникающих при прогрессировании БАС

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 8, в которых в полной мере отражены основные результаты исследования

1 Самошкина О И, Мельникова Е В , Оздоева П Ю Качество паллиативных вмешательств у больных боковым амиотрофическим склерозом в Санкт-Петербурге// Материалы IX Всероссийского съезда неврологов Ярославль, 2006,с 3

2 Мельникова Е В, Самошкина О И Эффективность реабилитационных мероприятий у больных, страдающих спондилогенной шейной радикуломиелошпемией, и пациентов с шейно-грудной формой бокового амиотрофичского склероза// Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием СПб, 2007, с 91

3 Андреев В В , Порхун Н Ф, Порхун Ф Н, Самошкина О И Эффективность применения низкоэнергитического лазерного излучения в комплексном лечении спондилогенных заболеваний нервной системы // Материалы научно-практической конференции «Перспективы использования светолечения в клинической практике»

СПб, 2006, с 5

4 Андреев В.В., Порхун Н Ф, Порхун Ф Н, Самошкина О И, Баранцевич Е Р, Бобров ЕИМРТ- мониторирование при грыже межпозвонкового диска больших размеров// Сборник научных работ юбилейной конференции, посвященной 60-

летию кафедры рентгенологии и радиологии Санкг- Петербургского государственного медицинского университета имени академика И П Павлова СПб, 2005, с 147

5 Андреев В В , Порхун Н Ф, Порхун Ф Н, Самошкина О И, Золотова Н Б , Баранцевич Е Р Применение низкоэнергетического лазерного излучения в комплексном лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника// Актуальные проблемы лазерной медицины СПб, 2006, с 108

6 Андреев В В, Порхун Н Ф, Порхун Ф Н, Самошкина О И, Меншутина М А, Васина ЕЮ Оценка эффективности инфракрасного лазерного излучения при лечении миофасциального синдрома в области плечевого пояса // Актуальные проблемы лазерной медицины СПб, 2006, с 173

7 Самошкина О И, Мельникова Е В , Порхун Н Ф, Андреев В В, Порхун Ф Н Комплексная терапия вертеброгенных болевых синдромов// Материалы IX Всероссийского съезда неврологов Ярославль, 2006,с 283

8 Порхун Н Ф , Андреев В В , Порхун Ф Н, Васина Е Ю , Золотова Н Б , Самошкина О И Изменение регионарного кровообращения в скелетной мышце под влиянием инфракрасного лазерного излучения при миофасциальном синдроме// Регионарное 1фовообращение и микроциркуляция -2005 -№1(13) -С 118-121

Список сокращений

БАС - боковой амиотрофический склероз

БДН - болезнь двигательного нейрона

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

МРТ - магнитно-резонансная томография

НИВ - неинвазивная вентиляция легких

ПБП - прогрессирующий бульбарный паралич

ПБС - первичный боковой склероз

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ССВП - соматосенсорные вызванные потенциалы

ТТГ - тиреотропный гормон

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких

ЭНМГ - электронейромиография

Подписано в печать 10 10 07 Формат 60*84 1/16 Бумага офсетная Печать офсетная Печ л 1,5 Тираж 100 экз Заказ 118

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии Издательства СПбГЭТУ "ЛЭТИ"

Издательство СПбГЭТУ "ЛЭТИ" 197376, С -Петербург, ул Проф Попова, 5

Актуальность проблемы.

Боковой амиотрофический склероз (БАС) является редким, некурабельным заболеванием центральной нервной системы. По данным европейских исследований распространенность БАС колеблется в различных странах от 1-2 до 5-7 человек на 100 ООО населения (Al-Chalabi A., Andersen P.M., 1998).

Этиология БАС остается неизвестной. Первичный биохимический дефект не установлен, отсутствуют специфические гистохимические, иммуногисто-химические и в большинстве случаев молекулярно-генетические методы диагностики. Диагноз БАС устанавливается на основании клинических признаков и подтверждается данными электронейромиографии (El. Escorial Criteria, 1994), поэтому нередко возникают сложности в постановке диагноза БАС. По данным литературы, ошибочный диагноз БАС был выявлен у 10-30% больных с другими неврологическими заболеваниями (Leigh P.N. et all,2003). Наиболее часто трудности и ошибки диагностики встречаются при проведении дифференциальной диагностики БАС со спондилогенными (дискогенными) компрессионно-ишемическими радикуломиелопатиями, наследственными спинальными мышечными атрофиями, мультифокальной моторной невропатией, синдромом доброкачественных фасцикуляций, клещевым боррелиозом, синдромом Ламберта-Итона. Поэтому сведения об особенностях клинического течения БАС, выявление наиболее часто встречаемых заболеваний с фенотипом бокового амиотрофического склероза, требующих дифференциальной диагностики, позволят получить более полную информацию о течении БАС, оптимизировать дифференциально-диагностический поиск и терапевтическую тактику.

Отсутствие эффективной терапии обуславливает важность паллиативных вмешательств, повышающих качество жизни, продлевающих выживаемость и облегчающих состояние пациентов. Наиболее тяжелыми осложнениями БАС являются дыхательная недостаточность, приводящая непосредственно к летальному исходу, дисфагия, которая может осложняться аспирационной пневмонией.

В мае 2002 году Европейским консорциумом по проблеме БАС (или болезнь мотонейрона) под патронажем Европейского нервно-мышечного центра были разработаны показания для начала неинвазивной вентиляции легких (Leigh P.N., Abrahams S., 2003). По данным многих европейских исследований доказана положительная корреляция между использованием различных методов неинвазивной вентиляции легких у больных с БАС и увеличением выживаемости пациентов (Aboussouan L.S.,1997; Bach J.R., 2002).

Одним из предикторов выживаемости у больных боковым амиотрофическим склерозом является поддержание массы тела. Легкая дисфагия требует коррекции диеты и наблюдения диетологом. Рекомендацией к выполнению гастростомии у больных БАС является снижение массы тела на 10 % и более от начального уровня (Leigh P.N., Abrahams S., 2003). Выбор между чрезкожной эндоскопической гастростомией и гастростомией под рентгенологическим контролем основывается на степени снижения жизненной емкости легких, выраженности бульбарного синдрома.

Развитие таких осложнений БАС как гиперсаливация, повышение мышечного тонуса, депрессия, тревожность, подвывихи плечевых суставов, болевой синдром, риск аспирационной пневмонии требуют пристального внимания со стороны медицинского персонала. При сравнении выживаемости пациентов БАС, наблюдаемых в общеневрологических отделениях и центрах, специализированных на проблеме бокового амиотрофического склероза, показано достоверное повышение длительности жизни пациентов, курируемых специализированными подразделениями. Полноценный уровень обследований и медицинских вмешательств требует определенного объема инструментальных исследований, мультидисциплинарного подхода к ведению больных БАС с учетом особенностей заболевания. Полноценное осуществление этих целей возможно на базе многопрофильного стационара, предпочтительно с формированием центра, специализирующегося на проблеме БАС.

Сведения о распространенности и заболеваемости БАС противоречивы по данным различных авторов вследствие проблем диагностики и выявляемости этого заболевания в разных странах. По данным литературы распространенность БАС колеблется от 0.8 до 84.4хЮ"6, в среднем 41.бхЮ'6 или 1 больной на 24000 населения (Kurtzke J.F.,1982;Emery А.Е.Н, 1991), что объясняется авторами более высокой распространенностью БАС в западных странах. В более поздних работах распространенность БАС составляет в среднем 6 пациентов на 100 000 взрослого населения, заболеваемость - от 0.86 до 2 случаев на 100 000 населения (Belsh J.M.et all, 1996; Traynor В.J.,1999; Mandrioli J., 2003).

Отсутствие эпидемиологических данных о заболеваемости и распространенности БАС в различных регионах России приводит к снижению качества оказываемой медицинской помощи пациентам, страдающим БАС. Изучение объема реабилитационных мероприятий, получаемый пациентами БАС в Санкт- Петербурге и Ленинградской области, даст возможность улучшить терапевтический подход в лечении больных БАС.

Цель настоящего исследования Улучшить раннюю диагностику, качество жизни больных БАС используя паллиативную терапию проявлений БАС. Задачи работы

1. Оценить заболеваемость и распространенность бокового амиотрофического склероза в Санкт- Петербурге и Ленинградской области.

2. Определить особенности клинической картины бокового амиотрофического склероза в указанном регионе.

3. Изучить объем паллиативных мероприятий, оказываемых больным бокового амиотрофического склероза.

4. Изучить структуру наиболее часто встречаемых синдромов бокового амиотрофического склероза в Санкт-Петербурге и Ленинградской области.

Научная новизна

Впервые получены эпидемиологические данные о заболеваемости и распространенности бокового амиотрофического склероза в Санкт- Петербурге и Ленинградской области. Выявлены наиболее часто встречаемые синдромы бокового амиотрофического склероза, что позволило оптимизировать дифференциально-диагностический подход. Впервые сопоставлены особенности клинического течения бокового амиотрофического склероза и случаев бокового амиотрофического склероза, ассоциированных с другими заболеваниями нервной системы, и определена оптимальная тактика ведения этих пациентов. Впервые в Санкт-Петербурге оценен объем терапии, оказываемой пациентам бокового амиотрофического склероза, который отличается от мировых стандартов ведения таких пациентов.

Теоретическая значимость

Определена частота заболеваемости и распространенности бокового амиотрофического склероза в Санкт-Петербурге и Ленинградской области. Определена структура наиболее часто встречаемых синдромов бокового амиотрофического склероза и оптимальный круг диагностических процедур, необходимых для дифференциальной диагностики с наиболее часто встречаемыми синдромами бокового амиотрофического склероза в Санкт-Петербурге и Ленинградской области. Изучен комплекс мероприятий, направленных на реабилитацию больных боковым амиотрофическим склерозом в Санкт-Петербурге и Ленинградской области, оценена его эффективность. Оценен объем социальной поддержки, получаемый этими больными в Санкт-Петербурге и Ленинградской области.

Практическая значимость

Результаты исследования могут быть использованы в клинической, экспертной работе, для ранней диагностики и дифференцированного подхода к методам терапии бокового амиотрофического склероза при сочетании его с другими заболеваниями центральной и периферической нервной системы. Изучение объема оказываемых медикаментозных и немедикаментозных терапевтических мероприятий позволило оптимизировать тактику ведения больных боковым амиотрофическим склерозом в Санкт-Петербурге и Ленинградской области. Полученный материал позволил улучшить дифференциальную диагностику синдромов бокового амиотрофического склероза.

Основные положения, выносимые на защиту.

Боковой амиотрофический склероз в Санкт-Петербурге и Ленинградской области характеризуется низкой заболеваемостью и распространенностью, ниже аналогичных европейских показателей.

- Длительность выживаемости больных боковым амиотрофическим склерозом зависит от быстроты прогрессирования, степени выраженности потери массы тела на ранних сроках заболевания (не зависимо от развития бульбарного паралича), и не связана с формой заболевания, полом, возрастом начала болезни, преимущественным поражением центрального и периферического мотонейронов.

- Атипичные случаи бокового амиотрофического склероза связаны с клинической манифестацией поражения различных структур нервной системы наряду с признаками вовлечения центрального и периферического мотонейронов, что подтверждается данными электронейромиографии.

Объем паллиативной терапии, оказываемой больным боковым амиотрофическим склерозом в Санкт-Петербурге и Ленинградской области, не соответствует международным рекомендациям по ведению таких пациентов.

Апробация и реализация результатов работы.

Материалы работы были представлены на IX Всероссийском съезде неврологов 29 мая - 2 июня, Ярославль, 2006; Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы нейрососудистой реабилитации» (Санкт-Петербург, Зеленогорск, 2007). Результаты проведенного исследования опубликованы в сборнике научных трудов, посвященных 60-летию кафедры рентгенологии и радиологии СПбГМУ «Роль лучевой диагностики в многопрофильной клинике и лечебных учреждениях стоматологического профиля» (Санкт-Петербург, 2006), в сборнике материалов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы нейрососудистой реабилитации» (Санкт-Петербург, Зеленогорск, 2007), в сборнике материалов научно-практической конференции «Перспективы использования светолечения в клинической практике» (Санкт-Петербург, 2006).

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты настоящего исследования внедрены и применяются в работе клиники неврологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого 6/8). Материалы исследования включены в практические занятия для студентов, используются в подготовке программ обучения клинических ординаторов и интернов, врачей-неврологов, проходящих обучение на цикле повышения квалификации факультета постдипломного образования СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова.

Объем и структура диссертации.

Основной текст диссертации изложен на 159 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, глав результатов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами и 9 рисунками. Список литературы содержит 208 источников: 24 отечественных и 184 зарубежных авторов.

выводы

1. Распространенность бокового амиотрофического склероза в Санкт- Петербурге составила от 1.1 до 1.5 (в среднем 1.3 ± 0.12) пациентов на 100 ООО населения в период с 1992 по 2004гг., в Ленинградской области - от 0.59 до 1.0 (среднем 0.8±0.18) человека на 100 000 населения в год. Заболеваемость боковым амиотрофическим склерозом в Санкт-Петербурге от 0.3 до 0.5 (в среднем 0.44 ± 0.08) на 100 000 населения в год, в Ленинградской области - от 0.1 до 0.3 (в среднем 0.21 ± 0.07) на 100000 населения в год. Показатели заболеваемости и распространенности этого заболевания имеют низкий уровень, отличаясь от европейских данных.

2. Диагностика типичных и атипичных вариантов бокового амиотрофического склероза основывается как на данных клиники, ее динамики, так и на результатах электронейромиографического исследования (выявление денервационного процесса в виде положительных острых волн, потенциалов фибрилляций и фасцикуляций), которое подтверждает признаки поражения центрального и периферического мотонейронов на трех уровнях (бульбарный и два спинальных региона или три спинальных уровня - шейные, грудные, пояснично-крестцовые сегменты), что соответствует диагнозу достоверного бокового амиотрофического склероза, при котором имеется неуклонное нарастание моторного дефицита с летальным исходом.

3. В группе больных боковым амиотрофическим склерозом были выявлены редко встречающиеся, клинически четко очерченные варианты болезни двигательного нейрона в виде прогрессирующей мышечной атрофии, прогрессирующего бульварного паралича и первичного бокового склероза, что соответствует данным литературы.

4.Нетипичные результаты электронейромиографии в виде умеренной демиелинизирующей сенсорной и сенсо-моторной полиневропатии, блоков проведения у пациентов с характерной клинической картиной бокового амиотрофического склероза, неуклонным прогрессированием заболевания не исключают диагноз бокового амиотрофического склероза, и, возможно, являются отражением мультисистемного субклинического поражения нервной системы при этом заболевании.

5. Боковой амиотрофический склероз приходится дифференцировать с бульбо-спинальной мышечной атрофией, прогрессирующей спинальной мышечной атрофией без бульбарного синдрома, которые характеризуются доброкачественным течением, нормальной продолжительностью жизни, отсутствием признаков поражения центрального мотонейрона.

6. В дифференциальной диагностике шейно-грудной и пояснично-крестцовой форм бокового амиотрофического склероза со спондилогенными (дискогенными) компрессионно-ишемическими радикуломиелопатиями решающее значение имеет наличие или отсутствие чувствительных расстройств, распространенность денервационных изменений.

7.Длительность выживаемости больных боковым амиотрофическим склерозом зависит от быстроты прогрессирования, степени выраженности потери массы тела на ранних сроках заболевания не вследствие бульбарного паралича), и не связана с формой заболевания, полом, возрастом начала болезни, преимущественным поражением центрального или периферического мотонейронов.

8. Постепенное снижение жизненной емкости легких у больных боковым амиотрофическим склерозом носит преимущественно асимптомный характер и является предиктором выживаемости у больных с боковым амиотрофическим склерозом. Для своевременного начала неинвазивной вентиляции легких, решения вопроса о сроках выполнения и выбора метода гастростомии необходимо осуществление регулярного мониторинга функции внешнего дыхания.

9. Паллиативная терапия пациентам боковым амиотрофическим склерозом в Санкт-Петербурге и Ленинградской области носит ограниченный характер, не соответствует международным критериям ведения пациентов с этим заболеванием. Требуется дальнейшая научная разработка патогенетической лечебной тактики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ У больных БАС необходимо осуществление регулярного мониторинга функции внешнего дыхания для определения срока начала неинвазивной вентиляции легких.

Своевременное выполнение гастростомии у больных БАС требует проведения контроля динамики снижения массы тела в течение заболевания при развитии бульбо-псевдобульбарного синдрома. Выбор метода гастростомии должен определяться исходя из выраженности бульбо-псевдобульбарного синдрома, степени снижения показателей функции внешнего дыхания (ЖЕЛ, ФЖЕЛ).

В течение заболевания больные БАС нуждаются в наблюдении специалистами различного профиля: диетолога, терапевта, психотерапевта, логопеда, врача лечебной физкультуры, физиотерапевта, для более полной медикаментозной и немедикаментозной коррекции состояний, возникающих при прогрессировании БАС.

В случае сочетания спондилогенной шейной или пояснично-крестцовой миелоишемии с истинным боковым амиотрофическим склерозом решение вопроса об оперативном лечении должно основываться на наличии в клинической картине соответствующих чувствительных расстройств, значимых факторов компрессии спинного мозга, выявляемых при магнитно-резонансной томографии позвоночника.