Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Боевая психическая травма (клинико-патогенетическая динамика, диагностика, лечебно-реабилитационные принципы)

На правах рукописи

рг - ОД - о МАИ 1ЯЯ7

СНЕДКОВ Евгений Владимирович

БОЕВАЯ ПСИХИЧЕСКАЯ ТРАВМА (клинико-патогенетическая динамика, диагностика,

л

лечебно-реабилитационные принципы)

14.00.18 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 1997

Работа выполнена в Военно-медицинской академии.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.И. БАРАБАШ доктор медицинских наук, профессор В.А. ТОЧИЛОВ доктор медицинских наук, профессор Ю.Я. ТУПИЦЫН

Ведущее учреждение: Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. проф. В.П. Сербского

Защита диссертации состоится д^/^^Г 1997 ГОда

в/^асов на заседании диссертационного совета Д 106.03.10 в Военно-медицинской академии (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии.

Автореферат разослан " 1997 года_

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор C.B. ЛИТВИНЦЕВ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Боевая психическая травма (БПТ) занимает значительное место в структуре боевых поражений. Она в 3-4 раза увеличивает психическую заболеваемость в армии (Автократов П. М., 1906; Бехтерев В. М., 1914; Аствацатуров М.И., 1916; Schneider R.J.. Luscomb R.L., 1984) и на 10-50% ослабляет боеспособность вооружённых сил (Solomon Z., 1995). Особую социальную актуальность БПТ определяет распространённость её отдалённых, весьма тяжёлых и продолжительных последствий среди ветеранов (Ганнупгкин П. Б.. 1926; Archibald Н. С., Tuddenham R. D., 1965; Hobfoll S.E. et al., 1991). Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) составляет от 10 до 50% всех медицинских последствий участия в войне (Armfield F., 1994). Им по-прежнему страдают 29-45% ветеранов II Мировой войны (Kidson M.A. et al.. 1993; Sutker P.B. et al., 1993), 25-30% американских ветеранов войны во Вьетнаме; среди лиц, получивших боевые ранения, эта цифра достигает 4255 (Bourne P. G.. 1970; Stretch R.H.. 1986). В последние годы участниками боевых действий стали и продолжают становиться сотни тысяч наших соотечественников. Как никогда возросло значение психиатрии при их лечении и реабилитации (Шевченко Ю.Л., Захаров В.И., Шанин Ю.Н., 1995). Критерием эффективности работы психиатров является способность снизить психиатрические потери, максимально сохранить психическое здоровье военнослужащих (Осипов В.П., 1934; Gabriel R.A., 1986).

Боевая психическая травма рассматривается нами как патологическое состояние ЦНС, особенности патогенеза и феноменологии которого определяет специфичность внешних этиологических причин и изменяющихся под их воздействием внутренних условий. Использование термина связано с невозможностью сведения этиологии боевых стрессовых расстройств к какому-либо одному фактору (психогенному, физиогенному, соматогенному) и одновременно с необходимостью

объединения в общую клинико-динамическую группу их различных по выраженности и по внешнему оформлению вариантов - от сравнительно лёгких предпатологических реакций до нажитых изменений личности с присоединением необратимых органических процессов.

Несмотря на обширное число исследований по проблеме БПТ, многие её аспекты остаются неразработанными или несистематизированными. Вопрос о генезе и специфичности БПТ нередко решается на основе априорных концепций, а не путём анализа фактических данных. Тормозящее влияние оказывает исторически сложившееся преувеличение роли конституционального предрасположения. Весьма разноречивы мнения о роли и соотношении психогенных, биологических и личностных факторов, темпов и продолжительности стрессорного воздействия в синдромообразовании и патокинезе БПТ. Остаются малоизученными продолжительные последствия БПТ для здоровья (Kolb L.С., 1993; Boudewyns Р. А.. 1996). Недостаточность теоретической разработки проблемы, отсутствие чётких диагностических и прогностических критериев, наряду с выраженными различиями в терминологии и методологических подходах создают значительные трудности при распознавании БПТ, организации лечения пострадавших, реадаптации и реабилитации ветеранов.

Сложные и многообразные патогенные факторы боевой обстановки не только учащают и утяжеляют психические расстройства, но и порождают немало таких случаев, для осмысления которых необходимы новые - отличные от прежних - категории (Якубович Л.Ф., 1907; Суханов С.А., 1915; Гиляровский В.А., 1944; Иванов Ф.И., 1970). К настоящему времени в отечественных и зарубежных исследованиях для этого накоплено немало теоретических предпосылок и научных фактов. С ними автор попытался сопоставить личный практический опыт, полученный в периоды участия в медицинском обеспечении войск, ведущих боевые действия.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучение этиопатогенеза, клиники и динамики БПТ. определение её нозографического положения, обоснование принципов лечения и реабилитации пострадавших.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Обобщить отечественный и зарубежный опыт оказания психиатрической помощи участникам войн и вооружённых конфликтов.

2. Исследовать условия и факторы формирования БПТ.

3. Изучить и описать клинико-динамические особенности психогенных реакций боевой обстановки, стресс-провоцированных ад-диктивных расстройств, реактивных состояний у раненых и контуженных.

4. Провести сравнительную оценку клинических проявлений БПТ в зависимости от характера боевых действий, условий ТВД, интенсивности и продолжительности стрессорного воздействия.

5. Установить специфические отличия боевых стрессовых расстройств от психогений, возникающих в условиях природных и техногенных катастроф.

6. Оценить результаты катамнестического исследования лиц, перенёсших реактивные состояния в условиях боевой обстановки, установить возможности прогнозирования отдалённых хронических последствий боевой психической травмы.

7. Разработать систематику и дифференциацию состояний боевого стресса с учётом их клинических особенностей, патогенетических механизмов, уровней и регистров психопатологической симптоматики.

8. Предложить комплекс мероприятий по сохранению психического здоровья участников боевых действий, улучшению методов диагностики БПТ и лечения пострадавших.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА исследования заключается в том, что впервые осуществлён комплексный анализ формирования, клиники и динамики

БПТ, позволивший раскрыть их основные закономерности. С позиций системного динамического подхода на единой методологической основе изучена клиника различных типов реактивных состояний, стресс-провоцированных аддиктивных расстройств и психических нарушений в остром периоде боевой раневой болезни. Получены новые данные об их патогенетических звеньях, установлены общие и частные закономерности, разработана классификация. Конкретизирована роль психогенных, биологических, онтогенетических и психосоциальных факторов, условий ТВД, стрессорной экспозиции. Уточнено их влияние на клиническое оформление, ближайшие и отдалённые исходы боевых стрессовых расстройств. Обоснована полиэтиологич-ность БПТ. Формирование БПТ рассмотрено в развитии. Выделены уровни и стадии переходов от физиологической нормы к состоянию болезни; их оценка интегрирована с феноменологическими характеристиками. Установлен комплекс факторов, определяющих динамику и катамнез БПТ, что позволило обосновать возможность прогнозирования исходов. Дифференцированы понятия боевого стресса, боевой психической травмы и боевой психической патологии. Определена сущность pathos'а боевых стрессовых расстройств, предрасполагающего к их специфической динамике.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ определяется установлением формирования, изучением клиники и динамики различных проявлений БПТ, определением их патогенетических механизмов, диагностических и прогностических критериев, позволяющих усовершенствовать диагностику и лечение в полевых условиях, на этапах медицинской эвакуации и в отдалённом периоде. Разработана система дифференцированного подхода при сортировке пострадавших и в выборе оптимальной терапевтической тактики. Предложенные лечебно-реабилитационные принципы дают возможность минимизировать риск хронизации патологии БПТ. Выделение комплекса предрасполагающих факторов

может служить фундаментом для выявления лиц, нуждающихся в динамическом наблюдении с целью своевременной коррекции начальных проявлений БПТ. Проведённые исследования открывают путь для создания в Вооружённых Силах новых организационных структур, способных на более качественном и квалифицированном уровне осуществлять психолого-психиатрическую помощь участникам боевых действий как в условиях ТВД, так и после возвращения их к мирной жизни.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. В условиях ТВД нозоспецифические психические нарушения встречаются довольно редко, тогда как имеет место значительная распространённость стрессовых расстройств предпатологического и донозологического уровня, купирование и коррекция которых должны проводиться в передовом районе.

2. Многообразие комбинаций патогенных факторов, участвующих в формировании боевых стрессовых расстройств, обусловливает их полиэтиологичность, а многократная повторяемость однородного экстремального воздействия формирует определённую однотипность клинических проявлений.

3. Боевая психическая травма является синдромообразующей основой развития у комбатантов реактивных состояний, аддиктивных расстройств и психических нарушений в остром периоде раневой болезни. Несмотря на полифакторность патогенеза и наличие разных клинических вариантов боевых стрессовых расстройств, существуют общие закономерности их формирования и динамики. Специфический отпечаток боевой психической травмы длительно сохраняется во всём широком диапазоне вызванной ею патологии.

4. Тяжесть и прогноз психических расстройств боевой обстановки определяются интенсивностью стрессорного воздействия, продолжительностью пребывания в условиях ТВД и конституциональными

личностными особенностями.

5. Психические расстройства, развивающиеся в период срочной адаптации к боевой обстановке, тесно связаны с низкой стрессоус-тойчивостыо, отличаются бурным течением, малой дифференцирован-ностью и тенденцией к обратимости. Долговременная адаптация сопровождается закреплением специфических приспособительных психобиологических изменений, которые впоследствии контрастируют с требованиями мирной жизни и часто становятся причиной социально-психологической дизадаптации ветеранов.

6. Организация психиатрической помощи в локальных войнах нуждается в совершенствовании и приведении в соответствие с величиной и структурой боевой психической травмы среди разных категорий пострадавших, включая раненых и соматически больных. Весь комплекс мероприятий психолого-психиатрической помощи военнослужащим должен быть рассчитан не только на её оказание в период их пребывания в боевой обстановке, но и на не менее сложный период реадаптации к мирной жизни.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И РЕАЛИЗАЦИЯ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ. Основные положения работы доложены на научно-практической конференции врачей ограниченного контингента советских войск в Афганистане (ОКСВА) "Актуальные проблемы боевой патологии и медицинского обеспечения войск в условиях горно-пустынной местности и жаркого климата" (1986), Всеармейской научной конференции "Опыт медицинского обеспечения советских войск в Афганистане и вопросы дальнейшего развития военной медицины" (1992), научно-практической конференции "Возможности и перспективы диагностики и лечения в клинической практике" (1992), научно-практической конференции "Психиатрические и медико-психологические вопросы диагностики и оказания помощи при катастрофах и экологических кризисах" (1992), XII съезде психиатров России (1995), симпозиуме "Профилактика и лечение эмоционально-стрессовых расстройств"

(1995), научной конференции "Медико-биологические и психолого-психиатрические проблемы реабилитации участников локальных войн, вооружённых конфликтов и лиц, участвовавших в ликвидации последствий радиационных аварий" (1995), научной конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения" (1995), конференции ВМедА "Опыт организации медицинской помощи в условиях локального вооружённого конфликта в Чечне" (1995), Всероссийской научной конференции "Сочетанные ранения и травмы" (1996), Всеармейской научно-практической конференции "Теоретические и прикладные вопросы обитаемости и профессионального отбора" (1996), Всеармейской научно-практической конференции "Актуальные вопросы реабилитации военнослужащих, получивших боевые травмы и ранения"

(1996), научно-практической конференции "Особенности медицинского обеспечения войск в локальных вооружённых конфликтах" (1996), научном симпозиуме "Актуальные проблемы коррекции функциональных состояний и реабилитации в авиакосмической медицине" (1996). Результаты исследования нашли отражение в документах и рекомендациях по медицинскому обеспечению ОКСВА и федеральных войск на территории Чеченской Республики, внедрены в лечебную практику психиатрических отделений ряда военных госпиталей, используются в учебном процессе кафедры психиатрии ВМедА.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 456 страницах, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, списка литературы, приложений. Работа иллюстрирована 25-ю клиническими примерами, содержит 5 рисунков и 55 таблиц. Библиография включает 716 источников (397 на русском и 319 на иностранных языках).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Материалы диссертации основаны на изучении и анализе 772 случаев стрессогенных психических расстройств у военнослужащих боевых контингентов в условиях локальных войн. 465 военнослужащих (60,2%) были обследованы автором непосредственно в период с

июля 1986 г. по январь 1989 г. и в январе-феврале 1995 г. Собственный материал дополнен 307 наблюдениями (39,8%) по архивным историям болезни и актам судебно-психиатрических экспертиз психиатрического отделения Кабульского военного госпиталя (1980-1986 гг.).

Средний возраст исследуемых составил 21,8 лет (min = 18,6; шах = 48.5). В условиях ТВД к моменту обследования находились (в %): до 6 мес. - 47,5 (в т.ч. до 3 мес. - 32,8); 7-12 мес. -23,9; 13-18 мес. - 18; 19-24 мес. - 10,6. Непосредственное участие в боевых действиях принимали 404 чел. (52,3%). 174 чел. (22,5%) перенесли в условиях ТВД боевые ранения или контузии; 288 чел. (37,355) - соматические и инфекционные заболевания.

Основными методами исследования являлись клинико-анамнести-ческий и клинико-психопатологический. Для оценки соматоневроло-гического статуса применялся комплекс лабораторных и инструментальных исследований. В 296 случаях (38,3%) психодиагностический комплекс дополнили патопсихологические исследования. Использовались патохарактерологический диагностический опросник (ПДО) А.Е. Личко (154 чел.), 16-факторный личностный опросник Кеттелла (16 PF) (133 чел.), клинический опросник для выявления и оценки невротических состояний К.К. Яхина и Д.М. Менделевича (133 чел.), MMPI (при обследовании раненых - СМОЛ) (100 чел.); шкала Спил-бергера (71 чел.), тест Айзенка (38 чел.), опросник Кельнера (38 чел.), методика незаконченных предложений (153 чел.), тест Люше-ра (116 чел.), тест Розенцвейга (72 чел.), метод пиктограмм (60 чел.). Как правило, применялась комбинация 3-4 методик.

У 71 пациентов, обследованных нами в условиях ТВД по поводу психогенно-реактивных состояний, спустя 4-5 лет после возвращения их к мирной жизни был изучен катамнез посредством анкетного интервьюирования, получения сведений из лечебных учреждений, во-

Таблица 1.

Уровневоя систематика состояний боевого стресса

Предпатологическш уровень Патологический уровень

Адаптивный регистр Дизадаптивный регистр Донозологический регистр Нозоспецифический регистр

Физиологические реакции психического напряжения и их вегетативные корреляты Стрессовая симптоматика в рамках ситуацион-окной нормы, с сохранностью оптимального функционирования в экстремальных условиях Клиническое Дисгармоничные психологические (психовегетативные) реакции боевого стресса. Острые аффективные (кризисные) реакции. Преневротические реакции и состояния Феноме; Выход синдромально неоформленных проявлений ний дистресса за пределы ситуационной кормы с транзиторными нарушениями функционирования оформление Невротические реакции. Патохарактерологичес-кие реакции. Острые транзиторные реактивные психозы. Аддиктивное поведение. Психовегетативные дисфункции тология Синдромально очерченные, тесно связанные с вызвавшей первопричиной дисфункциональные состояния с неопределив-лившимся прогнозом Хронические постреактивные изменения личности с синдромом ПТСР Аффективные и бредовые расстройства. Наркомании, алкоголизм Органические психические расстройства. Психосоматозы Структурирование и относительная стабилизация нажитых дефицитар-ных изменений, "саморазвитие" личностной патологии

енных комиссариатов, органов внутренних дел, от родственников.

Задачам исследования отвечала не только синдромо- и нозологическая, но также функциональная и уровневая оценка расстройств. Для этого были разработаны квалификация состояний боевого стресса (табл. 1), а также градация выраженности психических нарушений и шкала оценки тяжести стрессоров.

Учётные данные, этиопатогенетические и клинические признаки, психометрические показатели, интегративные оценки по каждому наблюдению заносились в регистрационные карты. Статистическая обработка проводилась с помощью компьютерной программы CSS. В зависимости от поисковых целей и характера анализируемых признаков использовались как непараметрические критерии (хи-квадрат), так и параметрические (t Стыодента, корреляционный анализ).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Психогенно-реактивные состояния

Значительная распространённость реакций боевого стресса существенно снижала боеспособность подразделений, являлась дополнительным источником санитарных и безвозвратных потерь. В случаях несвоевременного оказания психокоррекционной помощи пострадавшим нередко происходила трансформация реакций доболезненного уровня в менее курабельные, затяжные психические расстройства.

Преневротические реакции проявлялись разнообразными часто меняющимися симптомами психоэмоционального напряжения в виде тревоги, угнетённости, отчаяния, агрессивности, отгороженности, гиперактивности, истероформных и иных ситуационных расстройств поведения на фоне транзиторного сужения поля сознания.

Острые аффективные реакции (ОАР) экстрапунитивного типа чаще встречались у лиц с эпилептоидной или гипертимной акцентуаци-

и -

Типы реактивных состояний

Таблица 2.

Типы реактивных состояний

Количество

абс.

А. РЕАКЦИИ ПРЕДПАТОЛОГИЧЕСКОГО УРОВНЯ I. ОСТРЬЕ АФФЕКТИВНЫЕ РЕАКЦИИ:

- экстрапунитивные 33 7,6

- демонстративные 20 6,7

- импунитивные 8 1,9

- интрапунитивные 7 1,6

Всего 68 15,7

II. ПРЕНЕВРОТИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ

Всего 33 7,6

Б. РЕАКЦИИ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО УРОВНЯ

I. НЕВРОТИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ:

- астено-депрессивные 98 22.7

- тревожно-обсессивные 55 12,7

- истеро-невротические 25 5,8

- конверсионные 13 3,0

Всего 191 44,2

II. ПАТОХАРАКТЕРОЛОГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ:

- неустойчивого типа 42 9,7

- истероидного типа 38 8,8

- аффективно-эксплозивного типа 36 8,3

Всего 116 26,9

III. ОСТРЬЕ ТРАНЗИТОРНЬЕ РЕАКТИВНЬЕ ПСИ ЮЗЫ:

- с ганзеровским синдромом И 2,5

- с параноидными включениями 7 1.6

- с диссоциативным возбуждением 5 1,2

- в виде аффектогенного ступора 1 0,2

Всего 24 5,6

ИТОГО: 432 100

ями, но в 43,1% случаев - и при отсутствии акцентуации характера. Проявлялись взрывом аффекта злобы, гнева, агрессии. Поводом мог служить даже малозначительный конфликт. Особенностью данного типа реакций являлось частое применение оружия, что придавало им брутальный характер и часто приводило к тяжёлым последствиям.

ОАР демонстративного типа наблюдались у лиц с незрелостью психики и наличием истероидных черт в характере. Проявлялись драматизированными, рассчитанными на внешний эффект действиями на фоне аффективного напряжения, вызванного ситуацией обиды, отчаяния. ущемлённого самолюбия. Обычно эго было изображение стремления покончить с собой с использованием показных угроз, приготовлений к самоубийству, мелкого членовредительства.

В развитии ОАР импунитивного типа ведущую роль играли плохая переносимость службы, тревожность, конфликты с сослуживцами и инфантильные мотивы бегства из психотравмирующей ситуации. Проявлялись уходами из расположения части, суицидальными попытками, причинением самоповреждений.

Интрапунитивные ОАР отличала разрядка аффекта на себя в виде суицидальных действий. Возникали чаще у сенситивных личностей. На почве опасений перед возникновением жизнеопасных ситуаций формировался сниженный фон настроения, достигавший под воздействием дополнительных психотравм степени аффекта отчаяния. Реализации суицидальных решений способствовало наличие оружия.

Астено-депрессивные реакции среди прочих типов невротических реакций (НР) являлись преобладающими, наиболее тяжёлыми и однотипными. В их картине отчётливо отражалось переплетение истощающих эмоциогенных. физиогенных и соматогенных факторов боевой обстановки. На астеническом фоне формировался однообразный, маловыразительный тоскливый аффект с витальным оттенком, монотонной боязливостью, ипохондричностыа, нередко с мыслями о само-

убийстве. Пациенты становились вялыми, рассеянными, апатичными, стремились к уединению, могли часами плакать.

Развитию НР тревожно-обсессивного типа обычно предшествовали угрожающие жизни ситуации. События переживались с ощущением страха, безысходности и проекцией тревоги в будущее. Наблюдались навязчивые воспоминания и повторяющиеся сновидения. Постепенно нарастали вялость, пассивность, чувство опустошённости. Пациенты уединялись, часами сидели в одной позе, "ни о чём не думая".

Вопреки мнению многих авторов о широкой распространённости "военной истерии", истеро-невротические реакции встречались нечасто и, в отличие от прочих НР, были тесно связаны с соответствующей конституциональной почвой. Проявлялись демонстративными жалобами, выразительностью переживаний, требованиями особого внимания к себе, часто в сочетании с тревожностью и астенией. Встречались суицидальный шантаж, соматоформные включения.

Конверсионные реакции лишь в 18% наблюдений развивались на фоне акцентуаций истероидного типа. Их возникновению предшествовало острое стрессорное воздействие, отождествляемое с угрозой жизни. В 2/3 случаев конверсионная симптоматика (мутизм, амав-роз, парезы, астазия-абазия) сочеталась с симптомами тревожного ряда и только в 1/3 - с собственно истерическими проявлениями (демонстративностью, гиперэкспрессивностью, самовнушаемостью).

Исследуемые с патохарактерологическими реакциями (ПХР) неустойчивого типа в преморбиде отличались пассивной подчиняе-мостью, испытывали боязнь перед возникновением жизиеопасных ситуаций. Это служило почвой для эмоционального отвержения со стороны сослуживцев. Низкая адаптивность, неспособность к оценке последствий своих поступков, незрелые копинг-стратегии по типу "бегства из ситуации" и отказа от преодоления трудностей способствовали совершению уходов из части, симулятивного поведения,

членовредительства.

ПХР истероидного типа чаще формировались на почве одноимённой акцентуации. Инфантильный эгоцентризм, стремление противопоставлять себя коллективу приводили к конфликтам. Декомпенсация протекала в виде рецидивирующих нарушений поведения. Наиболее частыми были суицидальный шантаж, имитация соматоформных и психопатологических симптомов, уходы за пределы части. Всё это сопровождалось ярким экспрессивным выражением чувств: криками, рыданиями, позёрством, вспышками раздражения.

ПХР аффективно-эксплозивного типа отличались крайней импульсивностью, непредсказуемостью, брутальностью, тяжестью последствий. Способом разрешения конфликтов нередко являлось применение оружия. 61% исследуемых с реакциями данного типа являлись непосредственными участниками боевых действий. Средний срок службы в условиях ТВД к моменту их развития составил 11,3 мес. Наряду с дисфорически изменённым фоном настроения выявлялась тревожная симптоматика. У 42% исследуемых имело место злоупотребление ПАВ с преобладанием его атарактической мотивировки.

Острые реактивные психозы с параноидными включениями правильнее называть "реактивными делириями". Острый фрагментарный чувственный бред (чаще - идеи вражеского пленения) развивался на фоне спутанного сознания и аллопсихической дезориентировки, сочетался с иллюзиями, истинными галлюцинациями и психомоторным возбуждением. Психотическая симптоматика быстро редуцировалась, сменяясь астенией. Иногда наблюдался непродолжительный резиду-альный бред. Воспоминания на болезненный период были отрывочными. Психогенные сумеречные расстройства сознания отличались внезапностью возникновения и скоротечностью (до 3-х суток) с выходом из психотического состояния через глубокую прострацию и сон с последующей тотальной амнезией.

- 15 -

Стресс-провоцированные аддиктивные расстройства Обзор литературных источников показывает, что во время войн в действующей армии всегда возрастает частота злоупотребления ПАВ. По данным C.B. Литвинцева (1994), в структуре психиатрических потерь ОКСВА аддиктивные расстройства заняли второе место после реактивных состояний. Тенденция к возникновению большого их числа проявилась и в ходе боевых действий на Северном Кавказе. С учётом общности патогенеза различных форм зависимости, их анализ мы провели на примере злоупотребления наркотиками.

Таблица 3.

Типы аддитивных расстройств

Типы аддиктивных расстройств Количество

абс. %

А. АДДИКТИВНОЕ ПОВЕЛЕНИЕ 1

Моносубстантное аддиктивное поведение

- употребление гашиша 101 45,7

Моносубстантное аддиктивное поведение

- употребление опиатов 30 13.6

Полисубстантное аддиктивное поведение

- употребление гашиша и опиатов 31 14,0

Всего 162 73,3

Б. НАРКОМАНИИ

Гашишизм 25 11,3

Опийная наркомания 17 7.7

Гашишно-опийная полинаркомания 17 7,7

Всего 59 26,7

ИТОГО: 221 100

В первые месяцы по прибытии на ТВД начинали употреблять ПАВ не только те, кто имел наркотический опыт до службы в армии (25,4%), но и военнослужащие, в прошлом не злоупотреблявшие ни

алкоголем, ни наркотиками (75.6%). Из числа последних начали употреблять наркотики в 1-е полгода службы 54,9%; на 2-ом полугодии - 25,7%; на 3-ем - 15,9%; на 4-ом - 3,5%.

Изучение мотивировок аддикции показало, что преобладали мотивы, отражающие потребность в изменении психического состояния - атарактические (51,9%) и гедонистические (48,7%). Субмиссивные мотивы (34,8%) и мотивы гиперактивации (17,8%) находились на втором плане. Среди способствующих факторов исследуемые называли лёгкость приобретения наркотиков (59,5%); отрыв от дома (40,4%); напряжённую боевую обстановку (26,2%).

Патопсихологическим методом определялись тревожность, депрессивные тенденции, комплекс виновности. При исследовании методом пиктограмм часто отражались ностальгические переживания (в 78% случаев); в 47% символизировалась смерть и её атрибуты. Реже отображалось влечение к наркотикам (33%) и к алкоголю (17%).

Сопоставление частоты акцентуаций характера среди исследуемых и среди лиц, злоупотребляющих ПАВ в мирных условиях показало, что выборку комбатантов отличали достоверно большая частота лиц с отсутствием акцентуации, а также с акцентуациями лабильного, сенситивного, астеноневротического, психастенического, циклоидного и шизоидного типов, общими чертами которых являются повышенная ранимость, низкая толерантность к стрессу.

Чем дольше исследуемые находились в боевой обстановке, тем меньше среди них оставалось лиц, критически оценивающих наркотизацию и её последствия. Анозогнозия на 4-ом полугодии службы наблюдалась уже в 100% случаев. Учащалась выявляемость признаков дискордантности характера, импульсивности, падения ценности собственного здоровья.

Продолжительность службы сказывалась и на выборе предпочтительного наркотика (рис. 1). Процент лиц, начинающих употреблять

Рис. 1. Выбор наркотика в заеисшоат от продолжительности слрбы в боевой обстановке (%; хи-квадрат р(0,01)

гашиш и гашиш в сочетании с опиатами уменьшался, зато существенно возрастал удельный вес лиц, начинающих употреблять опиаты. Статистический анализ показал, что злоупотребление гашишем в основном было обусловлено дизонтогенетическими механизмами; стресс лишь усиливал склонность к химической компенсации вызванных им аффективных нарушений. Психоневротические и поведенческие девиации в дослужебном периоде у лиц с опийной аддикцией прослеживались редко; предрасположение к нарконаправленному поведению являлось приобретённым и вторичным по отношению к развивающимся в условиях хронического стресса аффективным расстройствам и изменениям личности. Формирование полисубстантной гашишно-опийной зависимости являлось результатом взаимоотягощения дизонтогенети-

- 18 -

ческих, дизадаптационных и стрессорных факторов.

Гашишная аддикция в 80% наблюдений формировалась в условиях ТВД. При патопсихологическом исследовании обнаруживались высокий

балл реакции эмансипации, склонность к делинквентности, признаки «

риска социальной дезадаптации. Гашишная наркомания среди лиц, начавших употреблять наркотик в условиях ТВД, формировалась в очень короткие сроки - в среднем за 5,4 мес.

Опийная аддикция развилась в условиях ТВД в 89,4% случаев. Начало аддикции обычно было связано с психотравмирующими ситуациями. Патопсихологическим!: методами выявлялись депрессивность, конформность, признаки дискордантности характера. Опийная наркомания у лиц, начавших наркотизироваться в условиях ТВД, в среднем формировалась за 6,2 мес., хотя опийные препараты безусловно превосходили по своим наркогенным свойствам гашиш.

Полисубстантная гашишно-опийная аддикция сформировалось в условиях ТВД в 62,5% случаев. Средняя продолжительность формирования полинаркоманий в боевой обстановке составила 4,1 мес. При патопсихологическом исследовании определялись эмоциональная неустойчивость, фрустрированность, напряжённость, высокий уровень тревоги, депрессии и вегетативных нарушений.

Реактивные состояния у раненых и контуженных Исследование проводилось в среднем на 4-10-е сутки после ранения; в дальнейшем осуществлялось наблюдение до момента выписки или эвакуации исследуемых в центральные лечебные учреждения. 50, 4% составили раненые с локальными, 28.6% - с сочетанными и 21% - со множественными ранениями. Со взрывными ранениями и контузиями их было 62.7%; с пулевыми ранениями - 27,1%; с механическими боевыми травмами - 10,2%. По тяжести общего состояния они распределились: удовлетворительное - 23%, средней тяжести -

- 19 -

42%, тяжёлое - 25%. крайне тяжёлое - 10%.

Таблица 4.

Типы реактивных состояний у раненых и контуженных

Типы стрессогенных расстройств

Количество

абс.

А. РЕАКТИВНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРЕДПАТОЛОГИЧЕСКОГО УРОВНЯ

Адаптивные психологические реакции 52 43,7

Дизадаптивные кризисные реакции 31 26,0

Всего 83 69,7

Б. РЕАКТИВНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО УРОВНЯ 1. Непсихотические стрессовые реакции Реакции тревожно-депрессивного типа Реакции тревожно-конверсионного типа Реакции тревожно-обсессивного типа Реакции тревожно-дистимического типа Реакции астено-апатического типа

2. Раневые психозы

Аментивный синдром Делириозный синдром Онирическое состояние

Всего

10 8.4

10 8,4

9 7,6

2 1,7

1 0,8

2 1,7

1 0,8

1 0,8

36 30,3

ИТОГО:

119

100

Облигатными симптомами реактивных состояний в остром периоде боевых травм и ранений являлись тревога, депрессия и астения. Соотношение их и наличие факультативных симптомов определяли наиболее характерные варианты клинической картины.

Тревога сопровождалась напряжённостью, нарушениями сна, физическим ощущением беспокойства, неспособности расслабиться. В одних случаях наблюдались речедвигательная ажитация, стремление "выговориться", в других - оцепенение и внешняя безучастность. Наряду с переживаниями по поводу увечья и болевыми ощущениями

раненых беспокоили навязчивые воспоминания, чувство вины перед оставшимися в живых и погибшими товарищами.

Частым симптомом являлась ассоциативно связанная с боевыми стрессорами тревожная гиперестезия: внезапный шум, включение света в палате вызывали реакцию испуга, настороженности с тремором и учащением пульса. Некоторые раненые укрывались одеялом с головой, принимали эмбриональные позы. Иногда преобладала гипе-ралгезия с фиксированностью на болевых ощущениях. Беспокойство, ажитация обычно усиливались в ночные часы.

Тревожно-эйфорический вариант реагирования отражал активную психологическую защиту путём смещения внимания на внешние объекты, сокрытия переживаний внешней весёлостью и подчёркнутой уверенностью. На первый взгляд пострадавшие производили впечатление беспечных, экзальтированных, словоохотливых и несколько расторможенных, отрицали наличие проблем, пытались шутить, отпускали грубоватые реплики. Однако их внешняя беззаботность оказывалась нарочитой, улыбки - "вымученными". При отсутствии внешней стимуляции раненые были заметно напряжены и тревожны, погружались в мрачные переживания, могли наблюдаться рыдания.

Довольно часто встречались тревожно-дистимические состояния. Такие раненые были угрюмы, раздражительны, часто озлоблены. Их высказывания носили протестный, внешнеобвинительный характер, порой в виде угроз. С трудом скрывали недовольство всеми и собой, были требовательны и негативистичны к врачам, не верили в успех лечения, проявляли обидчивость и мнительность.

Тревожно-депрессивные проявления обычно сочетались с астенической симптоматикой. Наблюдались вялость, истощаемость, неспособность сосредоточиться, ощущение собственного бессилия, жалобы на усталость, потребность успокоиться. Были выражены различные вегетодисфункции - сухость во рту, тахикардия, мышечная

слабость, звон и шум в ушах, головные боли. Во сне многие раненые были беспокойны, часто вздрагивали, кричали, в обрывках фраз воспроизводились переживания сцен боя.

Весьма тяжёлой, труднокурабельной являлась астено-депрес-сивная симптоматика с апатическими включениями, наиболее характерная для проникающих полостных ранений. Пострадавшие были ко всему безучастны, безразличны к процедурам, слабо и неохотно вступали в речевой контакт, на вопросы отвечали формально, после пауз. Свои переживания тщательно скрывали; завязать разговор, отвлечь их почти не удавалось. Апатия сочеталась с выраженной истощаемостью.

При ранениях конечностей, не повлекших ампутаций, наблюдались умеренно выраженные психические изменения. Преобладали тревога, астения, подавленность, раздражительность, внутренняя напряжённость, в ряде случаев сочетавшиеся с нарушениями самовосприятия по типу психической анестезии. Сравнительно редко наблюдались раневые психозы, которые были представлены синдромами помрачения сознания (онирическими, делириозными, аментивными).

Переживание смыслоутраты - стержневой психологический базис депрессивных расстройств, наиболее характерных для раненых с травматическими ампутациями конечностей. Пострадавшие были угнетены, тоскливы, заторможены и малоконтактны, погружены в переживания о случившемся и о будущем. Они односложно отвечали на вопросы, часто тяжело вздыхали, ощущали непреодолимость связанных с увечьем проблем, чувство несчастливости, беспомощности, неполноценности, ненужности, бессмысленности надежд на лучшее. Беспокоили мысли о реакции на их увечье родителей и девушки (жены), о своём трудоустройстве. Представление встречи с близкими было безрадостным, желание встретиться с ними зачастую отсутствовало. Свою судьбу считали неудачно сложившейся, пессимистично оценива-

ли будущее, полагали, что утратили свою социальную ценность. На этой почве нередко формировались суицидальные мысли. Раненые с депрессией были целиком поглощены собой, не проявляли интереса к окружающему, часто плакали, не находя смысла ни в войне, ни в своём увечье. Отвлечь их от тягостных переживаний удавалось с большим трудом. Вместе с тем, имелась выраженная потребность в сочувствии и поддержке со стороны окружающих.

Характерно, что вызванное увечьем переживание смысла существования, потери веры в себя, смятения, растерянности при отсутствии психокоррекцииннои и социальной помощи в дальнейшем приводило к состоянию глубокого разочарования и опустошённости, зачастую сопровождавшегося формированием деструктивных мотиваций, позволяющих создать иллюзию преодоления собственной ущербности и ухода от реальности. По миновании острого периода такие раненые нередко становились расторможенными, бесцеремонными, ал-коголизировались, нарушали режим, не подчинялись требованиям персонала. Недооценка врачами истинных причин такого поведения, использование упрёков и наказаний вместо милосердной, вдумчивой, терпеливой психотерапевтической тактики лишь углубляет негативизм пациентов. Они оказываются очень чуткими к усилиям врача, направленным на поиск духовных ценностей и значимого смысла жизни. При правильной организации лечебно-реабилитационных мероприятий их поведение изменяется в лучшую сторону.

При проникающих ранениях черепа развивались выраженные психические расстройства, протекавшие на субпсихотическом уровне в виде тревожно-дистимических и апатических состояний с отдельными кататоно-паранойяльными и кататоно-ступорозными включениями.

У военнослужащих, получивших сотрясения и контузии головного мозга в результате механических травм, преобладали вялость, адинамия, гиперестезия, раздражительность, явления вестибулярной

и вазомоторно-вегетативной дисфункции в сочетании с подавленностью, чувством вины, кошмарными сновидениями.

У пострадавших со взрывными контузиями головного мозга наблюдаемая в первые 2-3 суток психомоторная заторможенность сменялась эйфорией, а затем дисфоричностыо или апатией. Постоянными были жалобы на ощущение распирания, звона, жара внутри головы, стеснение в груди, тяжесть в теле, боли а мышцах; Наблюдались застывшая мимика, гиперемия лица, метеоризм, запоры, брадикар-дия, гипестезия кожи лица, слуховых проходов. У 1/3 пострадавших наблюдались конверсионные нарушения, чаще в виде сурдомутизма, сочетающиеся с тревожно-обсессивной симптоматикой, вспышками гнева, гипогнозией и персеверативными включениями в виде эйдетических эхомнезий - многократно повторяющихся, чувственно насыщенных представлений, фотографически воспроизводящих одну и ту же сцену боя и сопровождаемых бурными вегетативными реакциями. Словесное описание переживаний и телесных ощущений было затруднено. Эхомнезии возобновлялись при закрывании глаз, перед засыпанием. Сон был прерывистым, беспокойным, со сновидениями, в которых они "продолжали воевать". Характерным условием возникновения конверсионной симптоматики при взрывных контузиях явились низкая агрессивность в преморбиде и непродолжительное пребывание в условиях ТВД. Конверсионные симптомы не встречались при тяжёлых ранениях (р<0.01). Результаты патопсихологического исследования показывали высокий уровень тревожности и экстраверсии, тогда как по шкале истерии СМОЛ отмечено незначительное повышение, не имеющее достоверных различий с группой контуженных без сурдомутизма. Следует отметить, что многие перечисленные симптомы часто встречаются не только у контуженных, но и среди других категорий пострадавших с БПТ, в т.ч. в отдалённом периоде.

- 24 -

Сущность боевой психической травмы и обоснование лечебно-реабилитационной стратегии Сопоставление основных вариантов боевых стрессовых расстройств показало единый, независимый от характера непосредственно предшествующей вредности или от внешнего проявления стереотип их формирования и динамики. На этом основании был проведён обобщённый клинико-статистический анализ всего исследуемого материала, позволивший выяснить ряд общих и частных закономерностей.

Темп формирования БПТ зависит от интенсивности стрессорного воздействия. Так, в условиях затяжной войны психические расстройства развивались в среднем через 8,4 мес. после прибытия на ТВД, при высокой интенсивности начального этапа боевых действий - всего за 1,8 мес. (р<0,001). В сравнении с военнослужащими подразделений обеспечения у комбатантов достоверно чаще наблюдались более тяжёлые формы реактивных состояний и аддиктивных расстройств. В прямой зависимости от тяжести, локализации, комбинированное™ боевых ранений находится выраженность расстройств психического функционирования у раненых. Это обусловливается не только соматопсихическим влиянием, но и индивидуальной семантикой связанных с увечьем переживаний. Ближайшие исходы состояний, возникших вслед за воздействием экстремальных стрессоров, довольно благоприятны - практическое выздоровление наступало в 67% случаев. Однако вероятность развития хронических последствий БПТ в отдалённом периоде оказывается при этом выше (р<0,05), Среди непосредственно участвовавших в боях ветеранов они прослеживаются в 48,7% случаев; среди остальных военнослужащих - в 20%.

Высокий темп действия патогенных факторов определяет массивный ирритативный характер морфофункциональных изменений в структурах ЦНС, с которым связаны прогредиентность течения и ин-тернозоморфоз клинической симптоматики. Уже на донозологическом

этапе своего развития она часто содержит признаки, характерные и для психогений, и для эндоформных заболеваний, и для расстройств экзогенно-органического типа.

Таблица 5.

Средняя продолжительность службы в условиях ТВЛ к моменту манифестации боевых стрессовых расстройств > и частота ПТСР в каталтезе при различных типах акцентуаций характера

Типы акцентуации п Мь Значимость

различий

Группа циклоидных 4 5,2 Р > 0,05

Группа сенситивных 40 7,7 Р < 0.02

Группа психастенических 24 8,3 Р > 0.05

Конформный тип 13 8,8 Р > 0,05

Группа истероидных 54 9.5 Р > 0,05

Астеноневротический тип 23 9,7 Р > 0,05

Неустойчивый тип 34 9.8 Р > 0, 05

Группа лабильных 60 9.9 Р > 0.05

Группа шизоидных 57 10.1 Р < 0.05

Отсутствие акцентуации 107 10,6 Р < 0,02

Группа эпилептоидных 63 11,3 Р < 0,01

Группа гипертимных 32 11.9 Р > 0,05

ПТСР в катамнезе. % (р < 0,05)

13

33 83

14 50 75 57 50

88 83

Анализ этиологических и патогенетических факторов показал, что предпосылкой в возникновении психических расстройств в начальном периоде адаптации к условиям боевой обстановки является личностная стресс-уязвимость. Её обнаруживают военнослужащие молодого (18-20 лет) возраста с наличием психоневротических нарушений в анамнезе, повышенной тревожностью и недостаточной военно-профессиональной подготовкой (табл. 5). Симптоматика реактивных состояний формируется за счёт усиления тревоги и заострения характерологических черт. Характерны эмоциональная лабильность и гиперестезия, резкие колебания настроения, разнообразные вегета-

тивно-сосудистые симптомы. На этом фоне могут развиваться тре-вожно-обсессивные и астено-депрессивные, реже - истерические невротические реакции. Эмоционально-аффективные сдвиги нередко осложняются поведенческими нарушениями, которые имеют пассив-но-импунитивную направленность. К таковым относятся уходы из расположения части, суицидальные попытки, членовредительство. По этим же механизмам формируется аддиктивное поведение, в большинстве случаев имеющее атарактическую мотивацию, причём лица с искажённым преморбидом проявляют склонность к приёму психоделических ПАВ. Почти б 50% наблюдений реактивные состояния, развившиеся у военнослужащих с тревожно-астеническими чертами характера, в условиях ТВД имеют тенденцию к затяжности. Однако после возвращения в привычную среду у 70-80% этих лиц восстанавливается прежний уровень психосоциального функционирования, а в ряде случаев (15,5%) даже отмечается повышение их адаптивных возможностей. Таким образом, компенсация эмоционального напряжения в начальном периоде адаптации к экстремальным условиям происходит в диапазоне преморбидных личностных образований, за счёт привычных способов реагирования в виде "бегства из ситуации".

С сравнении с сенситивными акцентуантами военнослужащие стенического склада (эпилептоиды, гипертимы) более устойчивы к боевому стрессу. Манифестация реактивных состояний происходила у них в среднем на 12-ом месяце службы в условиях ТВД. Однако напластование специфических психических образований под влиянием длительной травматизации обусловливает стабилизацию приобретённой личностной дисгармонии и более чем в 80% наблюдений у этих лиц после возвращения к мирной жизни развиваются хронические постстрессовые расстройства. Высокий риск хронизации последствий БПТ обнаружен также у представителей конформного (в 83%) и неустойчивого (в 75%) типов, что может быть связано с их склонностью

легко усваивать негативные влияния внешней среды. Продолжительных психопатологических последствий участия в войне не прослеживается у лиц без акцентуаций характера (р<0,02). С преморбидом тесно связана прогредиентность стресспровоцированных аддиктивных расстройств. Аддиктивное поведение по сути соответствует триаде признаков психогений К. Ясперса, тогда как формирование наркоманий определяется в основном конституциональной предрасположенностью. Тяжесть психопатологической симптоматики, развивающейся у раненых, коррелирует с характером эмоционально-поведенческого реагирования в момент получения ранения. Преобладание страха или растерянности и недоумения достоверно увеличивает вероятность более выраженных, затяжных расстройств; при реакциях активно-самозащитного типа психические изменения обычно не выходят за пределы адаптивного регистра (р<0,05). В свою очередь, имеются положительные корреляции между выраженностью психической дисфункции и течением боевой раневой болезни, в частности, с развитием у раненых вторичной висцеральной патологии (р<0,05). Адаптационный потенциал личности, преморбидные особенности оказывают, таким образом, значительное влияние на патокинез БПТ, детерминируют затяжность или обратимость обусловленных ею расстройств, отражаются на общем состоянии организма пострадавших.

Защитная реакция ЦНС наиболее ярко проявляется при внезапном, шокирующем стрессорном воздействии. Она реализуется по древним биологическим механизмам, сопровождаясь явлениями коркового торможения, повышения порога болевой чувствительности, сужения поля сознания, преобладания подкорковой активности. Этим объясняется элементарно-аффективный, "внеличностный" характер симптоматики, преобладание сенсомоторных и сомато-вегетативных нарушений. В тяжёлых случаях развиваются диссоциативные психозы с синдромами помрачения сознания. Результаты исследования дают

основание предположить, что антиноцицептивный метаболический эффект может обусловливать возникновение конверсионных расстройств. При различных сочетаниях психогенных и физиогенных факторов клинические картины острых стрессовых расстройств близки к "экзогенному типу реакций" Бонгёффера. Их проявления аналогичны как в рамках аффектогенных реакций, так и в остром периоде боевых ранений. Они лишены существенных индивидуальных различий, неспецифичны в отношении этиологического фактора и весьма скоротечны. Интрапсихическая переработка военных переживаний становится возможной по мере восстановления активности коры. Поэтому их актуализация, идеаторная фиксация происходит в межбоевые периоды, после эвакуации в тыл или возвращения к мирной жизни. С этим связана редкость возникающих непосредственно в бою острых реактивных состояний и психозов наряду с распространённостью расстройств протрагированных, манифестация которых не совпадает по времени с действием внешней причины, а течение оказывается более длительным.

Таким образом, клинические проявления БПТ в период срочной адаптации к боевой обстановке имеют характер неспецифических ги-г.еркошпенсаторных реакций; в зависимости от темпа и интенсивности стрессорного воздействия они протекают на личностно-характе-рологическом или на инстинктивно-биологическом уровне и выполняют защитную роль. В основе патогенеза острой БПТ лежит бурное расходование компенсаторных ресурсов. Патологические изменения иногда принимают катастрофическое течение, что проявляется развитием аменций. Однако в большинстве случаев они являются динамическими, обратимыми.

По мере увеличения продолжительности пребывания в боевой обстановке закрепляется памятный след новых поведенческих навыков и стереотипов, имеющих первостепенное значение для выживания

и выполнения поставленных задач. Более устойчивыми, специализированными становятся следующие приспособительные проявления:

- восприятие окружающей среды как враждебной;

- гиперактивизация внимания, тревожная настороженность, автоматизация навыков;

- готовность к импульсивному защитному отреагированию на угрожающий стимул в виде укрытия, бегства либо агрессии и физического уничтожения источника угрозы;

- сужение эмоционального диапазона, стремление к "уходу" от реальности и от оценки ряда нравственных проблем;

- эффективное межличностное взаимодействие в микрогруппе, включающее способность к коллективной индукции;

- способность к моментальной полной мобилизации сил с последующей быстрой релаксацией;

- соответствующее экстремальному режиму психического функционирования нейровегетативное обеспечение.

Эти приспособительные трансформации за пределами жизнеопас-ной ситуации оказываются негативными, дизадаптирующими и образуют осевую симптоматику боевых стрессовых расстройств. Адаптационный механизм определяет типичные черты нажитого дефензив-но-эпилептоидного изменения личности в виде своеобразных сочетаний ранимости, недоверчивости, отгороженности, разочарования и страха перед будущим с нарушением социальной коммуникации, оппозиционностью, дисфориями, склонностью к агрессивному и саморазрушающему поведению, к злоупотреблению седативными ПАВ. В клинике реактивных состояний всё отчётливее проявляется дефицитарная симптоматика с заострением витального компонента эффективности, ухудшением межличностного взаимодействия, деструкцией прежних ценностей и стратегий преодоления стресса. Прослеживается углубляющийся регресс поведения с нарастанием частоты активно-разру-

Таблица 6.

Зависимость проявления различных форм поведенческих девиаций от средней продолжительности службы в условиях ТВД Шь)

Формы эмоционально-поведенческих проявлений дизадаптации п, чел. Наличие признака Отсутствие признака Достоверность различий

М1, мес. М(,. мес.

Суицидальные попытки 50 8.6 10,6 р > 0,05

Конфликты с сослуживца!,(и 322 8,9 11.7 р < 0.001

Уходы из части 122 9,2 10.8 р < 0,05

Самоубийства 10 10,7 8,3 р > 0,05

Гомицидальные тенденции 52 10,7 8.1 р < 0,01

Агрессивное поведение 141 11.8 10,0 р < 0,01

Кражи, хищения 101 14.3 9,6 р < 0,001

Участие в групповых

правонарушениях 33 14.9 10,1 р < 0,001

Грабежи, мародерство 14 16,8 10,2 р < 0,001

шительных насильственных действий (табл.6). Корреляции показателей тестовых методик с продолжительностью пребывания в условиях ТВД показали нарастание тревоги, подавленности, ощущения вины, повышенной чувствительности к несправедливостям, потребности в щадящей социальной нише наряду со снижением критики и такими особенностями, как недоверчивость, нонконформность, импульсивность, оппозиционность, склонность к алкоголизации, "застревание" на негативных переживаниях, повышенный риск возникновения сверхценных образований и брутальных агрессивных вспышек. Анализ различных вариантов боевых стрессовых расстройств показал, что с увеличением стрессорной экспозиции возрастали тенденции к их переходу на более тяжёлые регистры, однотипности, затяжности и к генерализации в отдалённом периоде.

Приобретённые радикалы тревожности и импульсивности сохра-

няются и после прекращения стрессорного воздействия. Чем совершеннее, устойчивее адаптированность к условиям боевой обстановки, тем более выражена и менее обратима последующая социально-психологическая дизадаптация в мирной среде. Недаром многие ветераны выбирают себе соответствующие виды деятельности: имеющиеся у них расстройства компенсируются в тождественных ситуациях. в тех условиях, к которым выработан механизм полноценной адаптации. Исходы реактивных состояний, развивающихся в период срочной адаптации к боевой обстановке (в 32,8% случаев - в первые 3 мес.), гораздо благоприятнее в сравнении с таковыми при наличии сформированной адаптации, возникающими на 2-ом (23,9%)

П = 47

П = 18

П = 6

21,3%

ххххххххххх ххххххххххх XX 36,1% XX ххххххххххх ххххххххххх ххххххххххх

— 5,6%

ххххххххххх ххххххххххх ххххххххххх ххххххххххх XX 61.1% XX ххххххххххх ххххххххххх ххххххххххх ххххххххххх ххххххххххх

ххххххххххх ххххххххххх ххххххххххх ххххххххххх ххххххххххх ххххххххххх хх 83,3% хх ххххххххххх ххххххххххх ххххххххххх ххххххххххх ххххххххххх ххххххххххх ххххххххххх ххххххххххх

1- 6 месяцев

7-12 месяцев

13-18 месяцев

-повышение адаптивности личности

-отсутствие долгосрочных психологических последствий

XXX XXX

-стойкая социально-психологическая дизадаптация

Рис. 2. Каталтез реактивных состояний в зависимости от продолжительности службы в боевой обстановке (п=71; хи-квадрат р<0,05)

и, особенно, на 3-ем (18%) полугодиях службы в зоне военных действий. Среди комбатантов, перенёсших реактивные состояния в условиях ТВД и прослуживших в боевом районе до 6 мес., спустя 3-5 лет постстрессовые расстройства выявляются в 36,1% случаев, среди прослуживших 7-12 мес. - в 61,1%, 13-18 мес. - в 83,3% (р<0,05) (рис. 2). Факторами риска хронических последствий БПТ в катамнезе являются преобладание в клинической картине тревожных и диссоциативных симптомов, переживаний вины, импульсивности, враждебности и/или аутоагрессивных тенденций.

• Таким образом, долговременная адаптация к боевой обстановке сопровождается формированием pathos'а БПТ, её "осевой" дефици-тарной симптоматики, определяющей специфические особенности различных по своему внешнему оформлению клинических вариантов. Клиника, патогенез, динамика боевых стрессовых расстройств приобретают существенные особенности, отличающие их и от неврозов мирного времени, и от психогений катастроф (табл. 7). Всё это позволяет говорить об особом нозографическом положении хронической БПТ. Психические расстройства, развивающиеся в начальном периоде пребывания в боевой обстановке, являются выражением несостоявшейся адаптации, тогда как нажитые патопсихологические и патофизиологические изменения представляют собой результат, "цену адаптации", цену участия в войне.

Под боевым стрессом следует понимать многоуровневый процесс адаптационной активности человеческого организма в условиях боевой обстановки, сопровождаемый напряжением механизмов реактивной саморегуляции и закреплением специфических приспособительных психофизиологических изменений. Будучи чрезмерно интенсивными и продолжительными, эти изменения могут оказывать повреждающий эффект и становиться причиной стрессогенной дезинтеграции психической деятельности - боевой психической травмы (рис. 3). Дли-

Таблица 7.

Основные различия условий формирования, клшит и динамики стрессовых расстройств

Критерии Неврозы мирного времени Психогении катастроф и стихийных бедствий Боевые стрессовые расстройства

1 2 3 4

Характер стрессорного воздействия Оценка события как стрессового определяется индивидуальной личностной уязвимостью Внезапное однократное экстремальное воздействие, вызывающее шок иди тяжёлый дистресс Длительное выживание в жизнеопасной среде, ожидаемое многократное однородное воздействие

Роль конституциональных факторов Определяют возникновение, клиническое оформление, обратимость или хрониза-цию симптоматики Снижают порог возникновения и увеличивают риск последующей хронизации расстройств Чем совершеннее адаптация к боевой обстановке, тем выше риск дизадаптации в обычных условиях

Связь во времени с действием психотравмы Чаще прямая Прямая или отставленная на несколько часов-дней Преобладание "запоздалой реактивности" вне жизнеопасной обстановки

Первичное нарушение Неадекватность в системе отношений, антиципацион-ная несостоятельность Аффектогенное сужение или диссоциация сознания Высвобождение витальной эффективности и автоматических механизмов

Механизм формирования Интрапсихическая переработка, механизмы психологической защиты Внеличностное, инстинктивное реагирование (биологическая защита) Закрепление приспособительных психобиологических изменений, истощение компенсаторных процессов

Продолжение таблицы 7

1 2 3 4

Преобладающая симптоматика Сложные, многообразные картины, интимно связанные с индивидуальными особенностями Острые малодифференциро-ванные реакции, неспецифичные для того или иного типа личности Протрагированные формы с определённой однотипностью клинических проявлений

Отражение психотравмы в клинической картине В фабуле переживаний: фиксация на травмирующих обстоятельствах, их гиперактуализация Навязчивые репереживания, избегание стимулов, связанных с травмой, "калькуляция утрат" Не только в репереживани-ях и зхомнезиях, но и в структуре приобретённых личностных изменений

Личностные изменения Утрированное заострение преморбидных патохаракте-рологических черт Отсутствуют или неспецифичны в отношении вызвавшей первопричины Формирование специфических реактивных свойств, дефензивно-зпилептовдных изменений личности

Динамика Разрешение ситуации приводит к улучшению состояния; при наличии предрасположения возможна дальнейшая трансформация преморбидных образований Возникновение и обратимость синдрома ПТСР определяются конституциональной предрасположенностью, величиной и восполнимос-тью понесённых утрат Возвращение к мирной жизни нередко является фактором психической дизада-птации; в экстремальных условиях позитивные симптомы обычно редуцируются

I

со

i

СТРЕССОРЫ БОЕВОЙ ОБСТАНОВКИ (ПСИХОГЕННЫЕ. ФИЗИОГЕННЫЕ) >—* интенсивность >~» п >—» продолжительность >~>

Л1

ПСИХОБИОЛОГИЧЕСКИИ

СУБСТРАТ

ЛИЧНОСТИ

Модифицирующие онтогенетические факторы:

»наследственность, тип конституции, возраст, перенесён-|ные болезни, ранения, травмы

условия воспитания, образова-| ние, тип характера, качество! подготовки, копинг-механизмыр

4—) личностный адаптационный потенциал {—>

Модифицирующие психосоциальные факторы: военно-политическая ситуация, смысл войны, социальная поддержка, информационная и материальная обеспеченность,

уверенность в оружии, в руководстве и в медицинской помощи -и-и-и-и-

>— ФОРМИРОВАНИЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОГО МЕХАНИЗМА >~> а) психофизиологические изменения (звено адаптации)

-^БОЕВОЙ С Т Р В С С ~>

Г

■Закрепление специфических приспособительных изменений * Истощение компенсаторных процессов -11-^ |-1

йч-|—»1

б) патопсихологические и патофизиологические изменения (звено повреждения)

БОЕВАЯ ПСИХИЧЕСКАЯ ТРАВМА ->

I Ь—»Нарастание ^Накопление

личностнои морфологических изменений

дисгармонии

доклинические

Адаптивный МДизадаптивный

регистр регистр

1ПРЕДПАТОЛОГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ

клинические

¡Донозологиче-ский регистр

проявления

Нозоспецифи-1 ческий регистр

БОЕВАЯ ПСИХИЧЕСКАЯ ПАТ0Л0ГИЯ1

>— РАССТРОЙСТВА

ПСИХИЧЕСКОГО ФУНКЦИОНИРОВАНИЯ

Рис. 3. Схема формирования боевых стрессовых расстройств

тельно действующие тяжёлые эмоциогенные влияния, физическое перенапряжение, переносимые травмы и ранения приводят к истощению компенсаторных процессов, снижению защитных сил и формированию патологически изменённой реактивности. Характерным для локальных войн является отсутствие линии фронта и районов спокойного тыла, понятных мотиваций у участников боевых действий и поддержки их обществом. Отрицательное влияние оказывают неблагоприятные экологические условия ТВД. Сочетание множества патогенных факторов обусловливает полиэтиологичность БПТ при ведущей роли эмоционально-смыслового контекста переживаний. Многократная повторяемость однородных воздействий формирует единый стереотип развития и клинических проявлений боевых стрессовых расстройств, независимый от характера вызвавшей декомпенсацию вредности, длительно сохраняющийся после возвращения в обычную среду.

Таким образом, боевая психическая травма представляет собой патологическое состояние ЦНС, формируемое в результате боевого стресса, превысившего адаптационный потенциал конкретной личности и образующее pathos боевой психической патологии. Сущность БПТ состоит во включении патофизиологических механизмов регуляции гомеостаза, накоплении морфологических изменений в структурах ЦНС, нарастании специфической личностной дисгармонии и готовности к психопатологическому синдромообразованию. Связанные с БПТ функциональные нарушения (боевые стрессовые расстройства) включают широкий спектр состояний дезинтеграции психической деятельности - от кратковременных дизадаптивных реакций предпатоло-гического, предсиндромного регистра до устойчивых, нозологически сложившихся болезненных процессов.

Боевая психическая патология - это синдромально и нозологически структурированные клинические проявления боевой психической травмы, возникновение которых обусловлено срывом компенсации

- 37 -

и генерализацией патогенетического механизма.

Наблюдавшиеся в условиях ТВД психические расстройства но-зоспецифического регистра в большинстве случаев либо существовали у пациентов в дослужебном периоде (неустановленные при призыве психопатии, олигофрении и т.п.), либо протекали в форме шизофренических и аффективных психозов, для обоснования этиопато-генетической связи развития которых с БПТ требуется специальное исследование. В проанализированном нами материале на долю нозос-пецифических расстройств пришлось всего 7.6% (59 случаев); все они были представлены сформировавшимися наркоманиями. В структуре боевой психической патологии, т.е., синдромально и нозологи-чески структурированных клинических проявлений БПТ (588 случаев - 76,2%), они составили 10%. Основой же боевой психической патологии явились расстройства донозологического регистра. Это невротические и патохарактерологические реакции (307 случаев -52,2%), аддиктивное поведение (162 случая - 27,6%) и непсихотические реактивные состояния у раненых и контуженных (32 случая -5,4%). Психозы - острые реактивные (24 случая) и раневые (4 случая) составили в общей сложности лишь 4,8%; все они протекали в форме транзиторных синдромов помрачения сознания (сумеречные, онирические, делириозные и аментивные формы). Другую часть материала составили предпатологические стрессовые реакции с постоянно меняющейся, синдромологически незавершённой картиной разрозненных эмоционально-аффективных и психовегетативных симптомов, сопровождаемой транзиторными нарушениями психического функционирования (184 случая - 23,8%), которые являлись доклиническими вариантами психогенно-реактивных состояний и стрессовых расстройств у раненых. Итак, военным психиатрам в условиях ТВД приходится иметь дело, главным образом, не с острыми формами реактивных состояний, на ожидаемом преобладании которых построены

прогнозы психиатрических потерь и учебные программы, а с расстройствами не столь резко выраженными, но тем не менее существенно ограничивающими боеспособность, более продолжительными и нередко прогрессирующими за пределами зоны военного конфликта.

БПТ - следствие боевого стресса, который является её ведущей этиологической причиной. Клинические проявления БПТ обнаруживаются не всегда, ибо при долговременной адаптации она часто остаётся латентной, компенсированной. Наличие БПТ выявляется при дополнительных перегрузках, психогениях, ранениях, при воздействии стимулов, ассоциирующихся с пережитым. Каковы бы ни были декомпенсирующие факторы, они ведут к проявлению достаточно однотипной клинической картины. Манифестация патологии БПТ в этих случаях может происходить спустя значительное время. Результаты исследования позволяют предположить, что латентная БПТ имеется у большинства прослуживших в условиях ТВД более 6 мес. Диагностика доклинических расстройств, признаков начинающейся психической дисгармонии представляется исключительно важной с практической точки зрения, ибо на этом этапе естественные саногенетические механизмы преобладают над патогенетическими. Их своевременная коррекция способствует восстановлению функционального резерва и предотвращению развития менее курабельных состояний.

Специфика БПТ требует внедрения обоснованных методов её диагностики, лечения и реабилитации пострадавших, внесения соответствующих корректив в программы подготовки специалистов. Необходимо создание войскового звена психиатрической помощи, способного как в мирное время, так и в боевой обстановке выполнять весь широкий комплекс задач психопрофилактики. Его организационной формой могут стать дивизионные отделы психического здоровья, в штат которых целесообразно включить психиатров, медицинских психологов и социальных работников. Требует реорганизации госпи-

тальнос звено. Силы и средства психиатрической помощи на госпитальном этапе должны соответствовать потребностям её оказания всем категориям пострадавших с БПТ, включая раненых, контуженных и соматически больных.

Диагностика боевых стрессовых расстройств в условиях локальной войны должна иметь не только текущую, но и прогностическую направленность, с приоритетным значением принципа сохранения здоровья над принципом максимального возврата пострадавших в строй. Для этого следует учитывать факторы риска хронизации патологии БПТ. Разработанная нами систематика состояний боевого стресса позволяет интегрировать профилактические и лечебно-эвакуационные задачи. Особое внимание нужно уделять своевременному выявлению военнослужащих с начальными проявлениями БПТ. Их лечение следует осуществлять в дивизионных пунктах психологической помощи вблизи передовых позиций войск.

С точки зрения восстановления психического здоровья участников боевых действий, предупреждения хронических постстрессовых расстройств важнейшее значение имеет медико-психологическая реабилитация. Её нельзя рассматривать только лишь как завершающий этап лечения. По сути, реабилитационные мероприятия следует начинать ещё в условиях ТВД, задолго до развития у комбатантов разного рода декомпенсаций. Они должны быть направлены на редукцию приобретённого в боевой обстановке патогенетического механизма БПТ (pathos'а), на коррекцию её осевой симптоматики, на устранение тем самым готовности к психопатологическому синдромо-образованию. Особенно сложным является период реадаптации ветеранов к мирной жизни. Риск декомпенсации латентной БПТ среди многих из них сохраняется и в последующем. Таким образом, психиатрическую помощь участникам войн следует планировать в рамках комплексной общегосударственной системы.

Вышеизложенное позволяет сформулировать основные принципы лечения и реабилитации пострадавших с БПТ.

1. Консолидация сил и средств психолого-психиатрической помощи на единой организационно-методической основе, учитывающей реальный объём необходимых психопрофилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий.

2. Мониторинг динамики боевого стресса среди комбатантов с использованием простых и надёжных экспресс-методов, унификация и прогностическая направленность диагностики БПТ и сортировки пострадавших.

3. Своевременное выявление латентной стадии и начальных (предпатологических) проявлений БПТ. " безотлагательность психо-коррекционных и восстановительных мероприятий.

4. Широкое использование внегоспитальных и полустационарных форм оказания помощи.

5. Патогенетическая обоснованность терапевтических подходов с учётом специфики биологических, психологических и социальных факторов, определяющих формирование и динамику БПТ.

6. Комплексность, последовательность и преемственность лечебно-реабилитационных программ.

7. Обеспечение социальной поддержки, ориентация на позитивные стороны боевого опыта и индивидуальные ресурсы пациента, реадаптация к условиям мирной жизни, устранение готовности к психопатологическому синдромообразованию.

Проблема БПТ затрагивает не только интересы сохранения боеспособности Вооружённых Сил, но и интересы сохранения здоровья нации. Её практическое решение выходит за рамки компетенции одних психиатров и представляется возможным лишь при условии объединения усилий научной и медицинской общественности, наличия единой государственной системы помощи участникам войн.

- 41 -ВЫВОДЫ

1. Основу боевой психической патологии в условиях ТВД составляют непсихотические донозологические расстройства: невротические и патохарактерологические реакции (52,2%), аддиктивное поведение (27,6%) и реактивные состояния у раненых и контуженных (5,4%). Значительно реже встречаются протекающие в форме транзи-торных синдромов помрачения сознания острые реактивные и раневые психозы (4,8%), а также злоупотребление психоактивными веществами с синдромом физической зависимости (10%). Нозоспецифические психические расстройства (хронические постреактивные изменения личности с синдромом ПТСР, аддиктйвная патология, органические процессы, многочисленные психосоматозы и др.) становятся распространёнными в популяции ветеранов войн уже после возвращения их к мирной жизни.

2. Аддиктивные расстройства занимают второе по величине место в структуре боевой психической патологии (37,6%); среди них преобладают (73,3%) донозологические Форш (аддиктивное поведение), в 75.6% случаев формирующиеся в условиях ТВД под влиянием боевых стрессоров.

3. В формировании боевой психической травмы ведущим этиологическим фактором является длительный повреждающий стресс (реальная витальная угроза, специфический эмоционально-смысловой контекст переживаний). Другие участвующие в патогенезе факторы (конституциональные особенности, дополнительные экзогенные вредности, психосоциальные условия) влияют на клиническое оформление реактивных состояний, их распространённость, динамику, тяжесть и исходы.

4. Клиника реактивных состояний, развивающихся в начальном периоде пребывания в боевой обстановке (в первые 6 мес. - в

47,5% случаев), определяется патологическим реагированием в диапазоне конституциональных патохарактерологических особенностей. Внеличностное реагирование определяет клинику острых аффектоген-ных расстройств, развившихся при внезапном шокирующем стрессор-ном воздействии. В возникновении этих вариантов расстройств значительна роль фактора повышенной стресс-уязвимости; в большинстве случаев обнаруживается тенденция к их обратной динамике.

5. В условиях продолжительного участия в войне закрепляются специфические компенсаторно-приспособительные изменения, которые определяют характерные черты нажитой личностной дисгармонии в виде своеобразного сочетания хронической тревожности и импульсивности. Совокупность патопсихологических и патофизиологических трансформаций образует pathos боевой психической патологии, её однотипную осевую симптоматику, а высокий теш полифакторного стрессорного воздействия обусловливает прогредиентность течения и интернозоморфоз клинической картины. В проявлениях реактивных состояний статистически достоверно нарастают заострение витального компонента эффективности, снижение критичности, регресс ко-пинг-стратегий, склонность к агрессивному и саморазрушающему поведению; увеличиваются тенденции к переходу симптоматики на более тяжёлые регистры, к её затяжности и к генерализации в отдалённом периоде.

6. Аддиктивное поведение у комбатантов формируется по реактивным механизмам и является вторичным по отношению к развивающейся тревожно-депрессивной симптоматике. Злоупотребление психоделическими наркотиками (гашишем) более тесно связано с дизонто-генетическими факторами; седативными психоактивными веществами (опиатами) - с боевым стрессом. Прогредиентность стресс-провоци-рованных аддиктивных расстройств определяется не столько наркогенными свойствами употребляемого вещества, сколько конституцио-

нальным предрасположением.

7. Психические расстройства, развивающиеся в остром периоде боевых ранений и травм, в целом соответствуют критериям реактивных состояний. У 26,9% раненых они протекают в форме непсихотических стрессовых реакций патологического уровня. Составляющими компонентами патогенеза являются: а) истощающее влияние боевого стресса в период, предшествующий ранению; б) катастрофический стресс в момент ранения; в) личностное реагирование на его последствия с формированием индивидуальной семантики переживаний, г) морфофункциональные нарушения, обусловленные раневым процессом. Патогенетические факторы и тип эмоционально-поведенческого реагирования в момент травмы (активно-самозащитный, преобладание страха, растерянность и недоумение) оказывают влияние на клинику и течение раневой болезни и позволяют прогнозировать тяжесть развивающейся впоследствии психопатологической симптоматики.

8. Сочетание облигатных (тревога, депрессия, астения) и факультативных симптомов в остром периоде боевой раневой болезни формирует тревожно-депрессивные, тревожно-конверсионные, тревож-но-обсессивные, тревожно-дистимические и астено-апатические клинические варианты стрессовых расстройств. Тенденция к их неблагоприятной динамике возрастает у лиц, длительно проходивших службу в зоне боевых действий. Раневые психозы (3.4%) представлены делириозными, онирическими и аментивными состояниями и встречаются преимущественно у раненных в нижние конечности. Особенностью психопатологии при боевой раневой болезни является витальный, гиперпатический характер аффективных нарушений.

9. Клиника взрывных контузий головного мозга свидетельствует об единстве эмоциогенного и физиогенного компонентов их патогенеза. В психопатологической картине преобладает тревожно-об-сессивная симптоматика с персеверативными включениями в виде эй-

детических эхомнезий пережитого в бою. Конверсионная симптоматика (главным образом, сурдомутизм) наблюдается у 1/3 контуженных; её возникновение не имеет генетической связи с истерическими механизмами "условной желательности", с самовнушаемостью или целевыми установками пострадавших и объясняется защитно-гиперкомпенсаторной психобиологической реакцией ЦНС на сверхмощное стрес-сорное воздействие.

10. Вероятность развития хронических последствий боевой психической травмы напрямую зависит от тяжести перенесённого стрес-сорного воздействия и продолжительности пребывания в условиях ТВД. Она увеличивается у военнослужащих с наличием акцентуации характера эпилептоидного, гипертимного, неустойчивого или конформного типа. Напластование формируемых в боевой обстановке де-фензивно-эпилептоидных изменений личности, фиксация приобретённых форм реагирования на угрожающие или ассоциативно связанные с пережитым внешние стимулы приводят к своеобразной нажитой психо-патизации этих лиц и обусловливают их социально-психологическую дизадаптацию в условиях мирной жизни.

И. Диагностика боевых стрессовых расстройств должна быть основана на интеграции феноменологического, уровнэвсго и ¡фог-ностического подходов с нацеленностью на своевременное выявление пострадавших в начальной стадии формирования боевой психической травмы и проведение психокоррекционных мероприятий в районе боевых действий. При выработке лечебной тактики, помимо непосредственной причины и внешних проявлений декомпенсации, надо обязательно учитывать всю совокупность предшествующих патогенных воздействий, структурные особенности клинической картины, общее состояние организма пострадавшего. Медико-психологическую реабилитацию участников войн следует рассматривать как систему мероприятий, направленных на редукцию приобретённых в боевой обета-

новке личностных и патофизиологических изменений, на устранение тем самым готовности к психопатологическому синдромообразованию.

12. Преобладание в условиях ТВД стрессовых расстройств пред-патологического и донозологического регистров вызывает необходимость создания войскового звена психиатрической помощи. При обеспечении боевых операций вблизи передовых позиций войск должны функционировать подвижные психолого-психиатрические группы, предназначенные для выполнения задач прогностической сортировки лиц с психическими расстройствами и купирования реакций боевого стресса. В госпитальном звене необходимо приведение штатных структур психиатрической помощи в соответствие с нуждаемостью в ней разных категорий пострадавших, в том числе раненых, контуженных и соматически больных.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Методическое пособие по раннему выявлению и профилактике наркоманий. - Кабул: Мед. служба ОКСВА, 1987. - 38 с. (соавт. Литвинцев С. В.).

2. Инструктивно-методические указания о порядке работы группы по предупреждению тяжких правонарушений и самоубийств. - Кабул: Мед. служба ОКСВА, 1988. - 18 с. (соавт. Фролов Б.С.)

3. Сопоставление результатов патопсихологического исследования при различных формах ситуационно-личностных реакций // Сб. на-учн. работ. - Саратов, 1990. - С. 194-196. (соавт. Литвинцев С. В.).

4. Анализ некоторых аспектов стрессовых реакций у личного состава войск в Афганистане // Психиатрические и медико-психологические вопросы диагностики и оказания помощи при катастрофах и экологических кризисах: Тез. докл. науч. конф. -СПб., 1992. -С. 47-48. (соавт. Литвинцев С. В., Довгополюк А. Б.).

5. Формирование невротических расстройств у военнослужащих в условиях локальной войны в Афганистане // Там же. - С. 49-50.

- 46 -

(соавт. Литвинцев С. В., Мартынюк Ю.Л.).

6. Некоторые особенности формирования невротических расстройств у личного состава ограниченного контингента советских войск в Республике Афганистан // Опыт советской медицины в Афганистане: Тез. докл. Всеарм. научн. конф. - М., 1992. - С. 102. (соавт. Литвинцев С.ВJ.

7. К вопросу о "боевой усталости" некоторых категорий личного состава ОКСВ в РА // Там же. - С. 186-187. (соавт. Литвинцев С. В.).

8. Динамический диагноз - адекватный подход к диагностике транзиторных личностных расстройств // Возможности и перспективы диагностики и лечения в клинической практике: Тез, докл. науч. -практ. конф. - м., 1992. - С. 351-353. (соавт. Нечипоренко

B. В.).

9. Особенности формирования аддиктивных расстройств в условиях боевой обстановки // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. - 1995. - N 1. - С. 5-13. (соавт. Нечипоренко В. В., Литвинцев С. В.).

10. Проблемы медико-психологической реабилитации участников войн со стресс-провоцированными аддиктивными расстройствами // Клиническая медицина и патофизиология - 1995. - N 2. - С. 81-87. (соавт. Нечипоренко В. В., Литвинцев С. В.).

И. Особенности организации психиатрической помощи в современных локальных войнах и вооружённых конфликтах // Воен. -мед. журн. - 1995. - Мб. - С. 18-23. (соавт. Нечипоренко В. В., Литвинцев С. В., Шамрей В. К.).

12. Аддиктивное поведение военнослужащих в боевых условиях // Воен.-мед. журн. - 1995. - N И. - С. 39-43. (соавт. Литвинцев

C. В., Нечипоренко В. В.).

13. Патогенетическая и патопластическая роль боевых стрессоров в формировании клиники и динамики психогенных реакций // XII съезд психиатров России: Материалы. - М.. 1995. -С. 216-217. (соавт. Нечипоренко В. В.. Литвинцев С. В.).

14. Проблемы медико-психологической реабилитации раненых // Раневая болезнь и медицинская реабилитация / Под ред. Ю.Н. Шанина,

В.И. Захарова. - СПб.: Изд-во "Глаголь", 1995. - С. 96-102. (со-авт. Нечипоренко В. В., Литвинцев С. В. ).

15. Клинико-организационные проблемы оказания психиатрической помощи военнослужащим в Афганистане // Актуальные вопросы военной и экологической психиатрии: Учебное пособие / Под ред. Ю.Л. Шевченко. -СПб.. 1995. -С. 45-51. (соавт. Нечипоренко В. В.. Литвинцев С. В., Захаров В. И., Новоженов В. Г. ).

16. Клинико-психопатологический анализ девиантного поведения военнослужащих с психогенными расстройствами в условиях афганской войны // Там же. - С. 55-59. (соавт. Литвинцев С. В., Довго-полюк А. Б. ).

17. Современная война и вопросы аддиктивного поведения // Там же. - С. 64-68. (соавт. Нечипоренко В. В.. Литвинцев С. В. ).

18. Стрессогенные психические расстройства у раненых // Там же. - С. 79-82. (соавт. Литвинцев С. В.. Фастовцов Г. А. ).

19. Организация психиатрической помощи в локальных вооружённых конфликтах // Там же. - С. 89-94. (соавт. Нечипоренко В. В., Литвинцев С. В.. Шамрей В. К. ).

20. Опыт организации психиатрической помощи военнослужащим в зоне вооружённого конфликта на Северном Кавказе // Там же. - С. 95-98. (соавт. Литвинцев С. В., Шамрей В. К. ).

21. - Значение типов акцентуаций характера для формирования ад-диктивных расстройств в условиях затяжной локальной войны // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: Сб. тез. докл. научн. конф. - СПб., 1995. - С. 491-492. (соавт. Литвинцев С. В., Нечипоренко В.В.).

22. К вопросу о терминологии в пограничной психиатрии // Там же. - СПб., 1995. - С. 532-533. (соавт. Нечипоренко В.В., Литвинцев C.B.).

23. 0 патогенетической роли хронического эмоционального стресса в формировании аддиктивных расстройств // Там же. - С. 598-599. (соавт. Нечипоренко В. В.. Литвинцев С. В. ).

24. Клинические и патогенетические аспекты взрывных контузий головного мозга // Клиническая медицина и патофизиология. -1996. - N 2. -С. 41-46. (соавт. Литвинцев С. В., Фёдоров А. Э.,

Попов Е. А. ).

25. Значение психического фактора в патогенезе и клинике боевой хирургической травмы // Воен.-мед. журн. - 1996. - N 4. - С. 18-21. (соавт. Нечипоренко В.В., Литвинцев C.B., Фастовцов Г.А.).

26. О психическом здоровье больных хирургического профиля с боевыми ранениями // Вестник хирургии. - 1996. - Т. 155, N 5. - С. 59-61. (соавт. Нечипоренко В. В., Зубарев П. Н., Литвинцев С. В., Лыткин В. М., Фастовцов Г. А. ).

27. Некоторые психологические аспекты формирования и течения стрессогенных расстройств у участников боевых действий // Календарь психотерапевта. - 1996. - N 1. - С. 5-16. (соавт. Литвинцев С. В., Нечипоренко В. В. ).

28. Некоторые психиатрические аспекты боевых ранений // Соче-танные ранения и травмы: Тез. докл. Всерос. науч. конф. - СПб., 1996. - С. 81-82. (соавт. Нечипоренко В. В.. Литвинцев C.B.).

29. Особенности стрессогенных психических расстройств у лиц с боевыми ранениями и травмами // Там же. - С. 93. (соавт. Нечипоренко В.В.. Литвинцев C.B., Фастовцов Г.А.).

30. Дизадаптивные психологические реакции: особенности их формирования и купирования // Теоретические и прикладные вопросы обитаемости и профессионального отбора: Тез. докл. Всеарм. науч. -практ. конф. - СПб.; Североморск, 1996. - Ч. I. - С. 56-57. (соавт. Литвинцев С, В.. Нечипоренко Б. Б., Малахов Ю. К., Довгопо-люк А. Б. ).

31. К вопросу о терминологии боевой психической травмы // Там же. - Ч. II. - С. 64. (соавт. Нечипоренко В.В., Литвинцев C.B., Малахов Ю. К. ).

32. Проблема медико-психологической реабилитации военнослужащих с боевыми ранениями и травмами опорно-двигательной системы: актуальность и перспективы её решения // Актуальные вопросы реабилитации военнослужащих, получивших боевые травмы и ранения: Сб. докл. и науч. сообщений Всеарм. науч. -практ. конф. - СПб. : Теза, 1996. -С. 116-121. (соавт. Нечипоренко В. В., Литвинцев С. В., Малахов Ю.К. ).