Автореферат и диссертация по медицине (14.00.41) на тему:Ближайший послеоперационный период при ранней и отсроченной активизации у больных, перенесших имплантации искусственных клапанов сердца

*' > 0 ! I

| Ь '¡С'"т Министерство здравоохранения РФ

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ И ИСКУССТВЕННЫХ ОРГАНОВ

На правах рукописи УДК 616-77:612.171.3

Алферов Андрей Викторович

БЛИЖАЙШИЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД ПРИ РАННЕЙ И ОТСРОЧЕННОЙ АКТИВИЗАЦИИ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИМПЛАНТАЦИИ ИСКУССТВЕННЫХ КЛАПАНОВ СЕРДЦА

14.00.41 - Трансплантология и искусственные органы

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1997

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте трансплантологии и искусственных органов Минздрава Российской Федерации.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук

И.А.Козлов

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор

М. Л.Семеновский,

доктор медицинских наук

М.Г.Лепилин

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

Институт Хирургии им. А.В.Вишневского РАМН Защита состоится 23.06.1997 г. в 14 ч на заседании диссертационного совета Д.074.34.01. при Научно-исследовательском институте трансплантологии и искусственных органов Минздрава РФ.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ трансплантологии и искусственных органов Минздрава РФ.

Автореферат диссертации разослан

Ученый секретарь совета,

кандидат медицинских наук

Е.А.Селезнева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. В настоящее время потребность в операциях протезирования сердечных клапанов существенно превышает реальные возможности их выполнения, в частности из-за недостаточной пропускной способности дорогостоящих отделений послеоперационной интенсивной терапии [Jundai A. et al., 1993].

В последние 3-5 лет за рубежом были опубликованы сообщения о значительной клинической и экономической эффективности ранней активизации больных после операций с искусственным кровообращением (ИК), в том числе перенесших имплантации искусственных клапанов сердца [Westbay S. et al., 1993; Zaritsky A. et al., 1996]. Основным условием активизации пациентов считают максимально быстрое прекращение искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и экстубацию трахеи [Tewari Р., Kapoor L., 1996]. Последнюю считают ранней, если она выполнена в сроки от нескольких десятков минут до 8 ч после вмешательств с ИК [Gomar С., 1995]. Сообщают об уменьшении летальности у больных с высоким операционным риском при максимально быстрой отмене ИВЛ [Gomar С., 1995]. Вместе с тем другие авторы настороженно относятся к такому подходу [Stephan Н., 1993; Treasure Т., 1993], что обусловливает в достаточной степени оживленную дискуссию.

Для российской медицины идея о целесообразности ранней активизации больных, оперированных на сердце, не нова [Громова Г.В., 1974; Евдокимов Н.И., 1975; Радзивил Г.Г. и соавт, 1974 и др.]. Однако впоследствие доминирующим принципом ведения пациентов, которым имплантированы искусственные сердечные клапаны, стала обязательность продленной послеоперационной ИВЛ, как меры профилактики и лечения различных осложнений [Картавенко В.И., 1977; Николаенко Э.М., 1989; Цыганий A.A. и соавт., 1981].

В настоящее время, благодаря совершенствованию хирургической техники, методик ИК, защиты миокарда и анестезиологического пособия в отечественной практике сформировались условия для возврата на новом методическом уровне к концепции ускорения активизации пациентов после протезирования клапанов сердца, за счет укорочения длительности ИВЛ. Тем не менее, подобная тактика не имеет распространения. Отсутствуют

исследования, посвященные особенностям послеоперационного периода при максимально быстром переводе тяжелых больных, оперированных с ИК, на самостоятельное дыхание. Остается не изученной роль этого методического приема для повышения эффективности и укорочения сроков госпитального лечения пациентов.

Изложенные соображения определили актуальность темы настоящего исследования, его цель и задачи.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. В работе была поставлена цель: проанализировать влияние ранней активизации больных, перенесших имплантации искусственных клапанов сердца, на течение ближайшего послеоперационного периода и на основании полученных данных оценить ее эффективность в сравнении с традиционным способом ведения таких пациентов.

Для реализации цели исследования решали следующие задачи:

1. Изучить состояние жизненно важных органов и систем и особенности медикаментозной терапии у больных непосредственно после протезирования сердечных клапанов при ускоренном и отсроченном прекращении ИВЛ.

2. Проанализировать структуру типичных осложнений реанимационного и раннего послеоперационного этапов госпитального лечения при различных сроках послеоперационной активизации пациентов.

3. Установить продолжительность реанимационного и послеоперационного этапов госпитального лечения при укорочении и традиционной продленной ИВЛ, выявить факторы, в наибольшей степени влияющие на длительность отдельных периодов госпитального лечения.

4. Выработать практические рекомендации по оптимальным срокам активизации больных, перенесших имплантации искусственных клапанов сердца.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Впервые в отечественной медицине проанализированы особенности течения раннего послеоперационного периода у тяжелых больных (состояние большинства соответствовало III функциональному классу), переведенных на

самостоятельное дыхание в течение 35-90 мин после завершения операций имплантации искусственных клапанов сердца.

На основании комплексного анализа клинических и клшшко-лабораторных данных продемонстрировано сохранение при ранней активизации пациентов адекватного внешнего дыхания и благоприятное влияние этого методического подхода на функцию сердечно-сосудистой системы, что проявляется сохранением гемодинамических показателей на лучшем уровне, чем при продленной ИВЛ, урежением частоты брадиаритмий и снижением потребности в кардиотонической терапии.

Впервые выполнено сравнительное изучение послеоперационных осложнений при различной длительности ИВЛ и показано, что укорочение ее сроков не только не сопровождается какими-либо неблагоприятными последствиями со стороны различных органов и систем, а напротив обеспечивает более быстрое восстановление гомеостаза.

Научно обоснованы клинические и экономические преимущества ранней активизации пациентов после протезирования сердечных клапанов, в частности установлено уменьшение не только сроков нахождения в отделении реанимации и интенсивной терапии, но и укорочение длительности всего периода послеоперационной госпитализации. Продемонстрировано наличие прямо пропорциональных взаимосвязей мелоду длительностью стояния эндотрахеальной трубки и продолжительностью различных этапов лечения.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ. Результаты исследования продемонстрировали оптимизацию течения раннего периода после имплантации искусственных клапанов сердца за счет ускорения активизации оперированных больных. Обоснована возможность уменьшить при этом интенсивность различных медикаментозных воздействий, в частности снизить расход кардиотонических, вазоактивных и седативных препаратов, наркотических аналгетиков, а также инфузионно-трансфузионных сред.

Показано существенное укорочение при ранней активизации реанимационных и послеоперационных койко-дней при отказе от продленной ИВЛ, что дает возможность существенно повысить пропускную способность как отделения реанимации и интенсивной терапии, так и кардиохирургического стационара в целом.

Обоснована возможность в сроки до 8 ч после протезирования сердечных клапанов активизировать больных, перенесших ишемию миокарда длительностью более 90 мин и ИК - более 150 мин, интраоперационные дыхательную и сердечную недостаточности. Установлено, что при этом также существенно укорачиваются сроки послеоперационной госпитализации.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ. Результаты выполненных комплексных исследований внедрены в практическую деятельность отделения реанимации и интенсивной терапии и отделений реконструктивной хирургии пороков сердца и хирургического лечения нарушений ритма сердца НИИТиИО МЗ РФ.

Практические рекомендации по оптимизации ведения раннего послеоперационного периода у больных, перенесших имплантации искусственных клапанов сердца, могут быть использованы в клинической практике различных лечебных учреждений, выполняющих соответствующие операции.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложены на:

1. 313-ом заседании Московского научного общества анестезиологов и реаниматологов. Москва, 16 мая 1995 г.

2. 3-ем Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 17-20 декабря 1996 г.

3. Научно-практической конференции клинических отделений НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ. Москва 18 апреля 1997 г.

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 4 в центральной медицинской печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего отечественных и зарубежных источников.

Диссертация изложена на ... страницах машинописного текста, содержит 22 таблицы и иллюстрирована 14 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. В работе проведен анализ течения раннего послеоперционного периода у 109 больных, оперированных с ИК по поводу клапанной патологии сердца в 1993-1995 гг. У большинства пациентов диагностировали хроническую недостаточность кровообращения ПА-НБ стадии по классификации И.Д.Стражеско и В.Х.Василенко (II-IY функциональный класс по номенклатуре Нью-Йоркской ассоциации кардиологов).

В зависимости от сроков перевода пациентов на самостоятельное дыхание выделили три группы (табл. 1):

1-я - больные, которым прекращение ИВЛ и экстубацию трахеи выполнили в операционной через 35-90 мин после хирургического вмешательства;

2-я - больные, которым прекращение ИВЛ и экстубацию трахеи выполнили в отделении реанимации и интенсивной терапии не позднее, чем через 8 ч (2-8 ч) после операции;

3-я (контрольная) - больные, у которых прекращение ИВЛ и экстубацию трахеи выполняли в сроки более 8 ч (9-28 ч) после операции.

У пациентов контрольной группы отсутствовали серьезные осложнения (острая сердечная и/или дыхательная недостаточность, послеоперационное кровотечение и т.п.), обусловливающие показания к продленной ИВЛ.

Протезирование клапанов выполняли по поводу пороков сердца, основными этиологическими факторами которых являлись ревматизм и инфекционный эндокардит. У пациентов 1-й группы легочную гипертензию диагностировали в 60% наблюдений, 2-й - в 50% и 3-й - в 46,7%. Протезирование митрального клапана в 1-й группе выполнили 43% больных, во 2-й - 60% и в 3-й - 47%, аортального соотвествеино: 27, 15 и 47% и многоклапанные вмешательства - 25, 25 и 6%. Статистически значимых отличий по этиологии заболеваний и виду оперативных вмешательств между группами не было (р>0,05).

Таблица 1.

Характеристика обследованных больных и выполненных вмешательств.

Группы Показатели 1-я п=44 2-я п=20 3-я п=45

Женщин/мужчин 18/26 13/7 30/15

Возраст 41,2+1,5 44,6±1,9 44,8±1,8

Функциональный класс ОТНА 3,2±0,06 3,2±0,08 3,3+0,06

Количество протезированных клапанов 1,1+0,06 1,3±0,1 1,1±0,04

Длительность операции, ч 4,0+0,2 4,2±1,9 3,9±0,2

Длительность анестезии, ч 7,0±0,2 6,3±0,2* 5,3+0,2*+

Длительность ИК, мин 106,9±3,3 117,1±10,5 105,1 ±4,7

Длительность ишемии миокарда, мин 66,4±2,5 76,2±8,4 65,9±2,7

Длительность послеоперационной ИВЛ. ч 0,9+0,04 7,3±0,4* 17,8±0,8*+

*- р<0,05 по сравнению с 1-й группой; +- р<0,05 по сравнению со 2-й группой.

Между группами существенно разнилось время анестезии (см. табл. 1), определяемое как время с момента вводной анестезии до перевода больных в отделение реанимации и интенсивной терапии, тогда как время собственно операции было одинаково. Это объясняется тем, что больные 1-й и 2-й групп значительно дольше находились в операционной с целью так называемого "кондиционирования", т.е. интенсивной нормализации показателей гомеостаза для последующей экстубации трахеи. У пациентов этих групп тактика анестезиологического пособия была ориентирована на максимально быстрое пробуждение и прекращение IIBJI. Базовыми общими анестетиками при этом являлись пропофол - в 72% наблюдений, энфлуран - в 20% и изофлуран - в 8% и их сочетания с закисью азота. Средний расход фентанила, который вводили только до начала ИК, составлял 1,5-3 мкг/кг/ч.

Во 2-й группе экстубацию трахеи в операционной не выполнили в связи с длительностью ИК более 150 мин (4 наблюдения) и ишемии миокарда более 90 мин (5), повышенным отделяемым по страховочным дренажам (10), тенденцией к артериальной гипоксемии (10), замедленным пробуждением (1) и дисфункцией сердца, требующей интенсивной инотропной поддержки (1). Все эти осложнения диагностировали в комбинациях, что препятствовало немедленной активизации.

У больных 3-й группы общую анестезию проводили на основании традиционных для кардиохирургии методик: высокими дозами фентанила (13-16 мкг/кг/ч) в сочетании с небольшими дозами кетамина и бензодиазепинов или кетамином (2,5-3 мг/кг), диазепамом и фентанилом (6-9 мкг/кг/ч).

С момента поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии всем больным проводили гемодинамический мониторинг, включающий контроль ЭКГ с подсчетом частоты сердечных сокращений (ЧСС), измерение артериального давления (АД) прямым методом в лучевой артерии и центрального венозного давления (ЦВД) через катетер в подключичной или яремной вене. ИВЛ и респираторную помощь осуществляли с помощью аппаратов фирм Bear (США), Puritan-Bennett (США), Siemens (Германия), Drager (Германия) или Gambro (Швеция).

ИВЛ проводили с положительным давлением в конце выдоха 5 см вод.ст., дыхательным объемом 10-15 мл/кг массы тела, частотой 12-14 1/мин и содержанием кислорода в дыхательной смеси 50% (FiCh 0,5). При частичном восстановлении самостоятельного дыхания использовали вспомогательные режимы вентиляции (поддержка по давлению, спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением). При экстубации трахеи использовали критерии: минутный объем самостоятельного дыхания не менее 70% от должного, частота дыхательных движений (ЧДД) не более 30 1/мин, респираторное усилие не менее 20 см вод.ст., индекс оксигенации (pCha/FiCh) не менее 300, рНа не менее 7,38.

Газовый состав артериальной и венозной крови, показатели кислотно-основного состояния (КОС) и содержание электролитов, определяли автоматическими анализаторами фирм Radiometer (Дания), AVL Biomedical (Австрия), Instrumentation Laboratory (Германия). Клинический анализ и биохимическое исследование крови выполняли общепринятыми методами.

Оценивая адекватность самостоятельной функции системы дыхания регистрировали ЧДД каждый час и содержание газов в артериальной крови (рОга, НЬОга, рСОга) при дыхании атмосферным воздухом (каждые 3 ч). У пациентов 1-й группы эти исследования выполняли с момента поступления, а во 2 и 3-й группах после экстубации трахеи.

Данные гемодинамики (ЧСС, АДс, АДд, АДср, ЦВД) регистрировали ежечасно, однако поскольку пациенты поступали в отделение в различные

сроки, вычисление усредненных величин показателей выполнили на 17 этапах (от 17.00 в день операции до 9.00 первого послеоперационного утра). При расчете средних значений ЧСС исключали больных, у которых применяли электрокардиостимуляцию. На основании данных об оксигенации артериальной и венозной крови по общепринятой формуле расчитывали артериовенозную разность объемного содержания кислорода (ауООг).

Изучили назначение и дозировки за время пребывания больных в отделении дыхательных аналептиков, симпатомиметических кардиотоников и вазопрессоров, нитроглицерина, лазикса, диазепама и наркотических аналгетиков. Проанализировали компоненты и интенсивность инфузионно-трансфузионной терапии, темп диуреза и водный баланс.

Данные общего и биохимического анализов крови регистрировали на этапах: перед операцией, 1 и 2-е сутки, 1-3-я неделя после операции.

Изучили осложнения послеоперационного периода и длительность его различных этапов, а также госпитализации в целом.

Данные заносили в компьютерный архив и подвергали статистической обработке, используя программы "БирегСаЬ 4" и "31а1СгаГ. Вычисляли значения средних величин (М) и их ошибки (т), средние частоты признаков (Р) и их ошибки (р). Использовали также метод линейной регрессии с расчетом коэффициентов корреляции (г). Достоверность отличий оценивали по ^критерию Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ В БЛИЖАЙШЕМ

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ. У пациентов 2-й группы длительность послеоперационной ИВЛ составила 7,3±0,4 ч, (4,0+0,6 ч полной вентиляции и 3,3+0,5 ч переходных режимов), в контрольной - 17,8±0,8 ч (13,3+0,6 и 4,5±0,6 ч).

Шесть (30%) больных 2-й группы поступили в отделение реанимации и интенсивной терапии на вспомогательных режимах ИВЛ, использование которых продолжали в течение 3,5+0,6 ч. Полную ИВЛ в этих наблюдениях не возобновляли.

Непосредственно после доставки из операционной у 6 (30%) больных 2-й группы диагностировали снижение индекса оксигенации рОга/НЮг до уровня менее 300 (205,3±15,3). В 5 наблюдениях индекс достиг 335,0±19,1 после 3 ч ИВЛ, а еще у 1 пациента нормализовался к шестому часу.

В контрольной группе редуцированные значения индекса оксигенации в начале периода интенсивной терапии (221,3+5,2) выявили у 22,2% пациентов. Нормализацию показателя (344,2+3,5) наблюдали через 6 ч.

Перед экстубацией трахеи при самостоятельном дыхании с постоянным положительным давлением (5 см вод.ст.) у больных 2 и 3-й групп ЧДД составляла - 19,5±0,8 и 19,4±0,8 1/мин, минутный объем дыхания -130,6+12,7 и 154,4+7,8 мл/кг, р02а/РЮ2 - 374,5+22,7 и 405,4+19,8, рС02а -37,3+1,5 и 39,7±1,4 мм рт.ст., рНа - 7,43±0,02 и 7,45±0,01 (р>0,05 во всех случаях).

Максимальные значения самостоятельной ЧДД (рис. 1) у пациентов 1-й группы зарегистрировали непосредственно после поступления, а во 2 и 3-й -сразу после экстубации трахеи. Затем происходило постепенное снижение показателя до пределов верхней границы физиологической нормы. Достоверные отличия на этапах 8 и 9 были минимальны.

ЧДД, 21

1/мин

13

рО^а.

мм »т. ст.

90

80

70 44

рСО^Э-40

МЫ £>Т. СТ.

36

7,46 7,44 7,42 7,40

12 34 56 78 3 10 11 12 13 14 15 16

примечания: а-первая группа; -ф— вторая группа;

л— третья группа достоверность отличий:

* — ыежцу первой и второй группами + — между второй и третьей группаш-

Рис. 1. Показатели системы дыхания в постэкстубационном периоде. По оси абсцисс - этапы исследования: I - непосредственно после поступления (для 1-й группы) или экстубации трахеи (для 2 и 3-й групп), 2-16 - 1-15 ч после поступления (для 1-й группы) или экстубации трахеи (для 2 и 3-й групп).

Уровень рОга независимо от сроков активизации колебался в пределах 75-85 мм рт.ст.. Начиная с седьмого часа постэкстубационного периода у больных 2-й группы отметили значимое повышение показателя по отношению к другим группам. рСОга менялся мало, за исключением достоверного снижения во 2-й группе одновременно с повышением рСЬа. Значения рНа не выходили за границы физиологической нормы. Рассматривая рНа, как интегральный показатель, можно констатировать отсутствие значимых нарушений КОС.

Вполне вероятно, что некоторые отличия в поэтапной динамике, а иногда и средних значениях ЧДД и других показателей системы дыхания между группами объясняются физиологическими суточными колебаниями активности дыхательного центра, поскольку одни и те же этапы у пациентов с отличающимися сроками активизации приходились на разное время суток. Кроме того, можно полагать, что в процессе экстубации трахеи и сразу после этой процедуры происходила вполне закономерная активация системы дыхания с последующим постепенным возвратом к норме.

В этой связи более информативны показатели, усредненные за весь постэкстубационный период (табл. 2). Несмотря на отсутствие существенных отличий в значениях ЧДД и рОга для пациентов 1-й группы были характерны большее НЬОга и меньшее рСО?а, чем в контрольной группе. Аналогичная тенденция прослеживалась и для 2-й группы.

Таблица 2.

Усредненные за постэкстубационный период показатели системы дыхания.

Группы Значения 1-я 2-я 3-я

ЧДД, 1/мин 19,7+0,3 19,1±0,6 19,3+0,5

рОга, мм рт. ст. 77,6±1,2 79,3+2,9 76,2+1,4

НЬОга, % 95,1 ±0,2 95,4+0,7 94,3±0,3*

pCOja, мм рт. ст. 39,6±0,7 39,5±1,3 42,7±0,9*+

*- р<0,05 по сравнению с 1-й группой; +- р<0,05 по сравнению со 2-й группой.

Во 2-й группе весьма удовлетворительные и даже лучшие, чем в контроле, значения были зарегистрированы, несмотря на включение в эту группу больных со значимым интраоперациониым снижением оксигенирующей способности легких. ИВЛ длительностью до 8 ч

обеспечивала эффективное восстановление скомпрометированной после ИК газообменной функции легких и не препятствовала ускоренной активизации.

В каждой из групп наблюдали отдельных пациентов с клинически значимыми отклонениями газового состава артериальной крови от нормы (табл. 3). У больных 1 и 2-й групп общая частота эпизодов артериальной гипоксемии составила 17%, а в контрольной - 35,6% (р<0,05). Аналогичным образом выявляемость гштеркапнии оказалась в 2,8 раза меньше (р<0,05).

Таблица 3.

Частота патологических отклонений рСЬа и рССЬа и назначение кордиамина.

Группы Значения 1-я 2-я 3-я

рСЬа<60 мм рт. ст. 20,5 20,0 35,6

рСОга>60 мм рт. ст. 6,8 15,0 26,7*

Введение кордиамина, % 9,0 20,0 11,0

Доза кордиамина, мл/кг 0,035±0,008 0,03810,006 0,05±0,008

*- р<0,05 по сравнению с 1-й группой.

Наиболее выраженный эпизод угнетения дыхания имел место у 1 (2,3%) больной 1-й группы, тем не менее абсолютных показаний к реинтубации трахеи не возникло. Эффективными способами коррекции дыхательных нарушений во всех наблюдениях были подача кислорода через лицевую маску, дыхание с постоянным положительным давлением и назначение кордиамина.

Представило интерес, что у больных 2-й и 3-й групп отсутствовала зависимость между длительностью полной ИВЛ и ее переходных режимов. При регрессионном анализе величин, характеризующих эти периоды респираторной помощи, г оказался менее 0,3 (р>0,05).

Можно преположить, что выбор длительности полной ИВЛ и ее переходных режимов в значительном числе наблюдений определяется не объективными клиническими показаниями, а зависит от субъективных факторов (ориентация клинициста на тот или иной срок ИВЛ, время суток и пр.).

ГЕМОДИНАМИКА В БЛИЖАЙШЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ. В течение первых часов после операции (табл. 4) в 1-й группе усредненные значения АДс и АДср были выше, чем в 3-й, а значения ЦВД -

ниже. У больных 2-й группы эти показатели занимали промежуточное положение, ближе к уровню 1-й группы.

Таблица 4.

Усредненные за первые 16 ч послеоперационного наблюдения показатели гемодинамики.

Группы Значения 1-я 2-я 3-я

АДс, мм рт. ст. Адср, мм рт. ст. Адд, мм рт. ст. 128,2±2,3 107,5±1,8 67,3+1,1 123,3±2,6 103,7+2,0 65,9±1,3 118,6+2,5* 100,9+1,9* 66,3+1,8

ЦВД, мм рт. ст. 7,5+0,4 7,7+0,5 9,6±0,4*

ЧСС, 1/мин 84,0±1,3 80,9+2,2 87,9±2,8

ауБОг, мл/100 мл 4,8+0,2 5,3+0,4 4,8+0,3

*- р<0,05 по сравнению с 1-й группой.

Сравнение гемодинамических профилей (рис. 2) показало, что, несмотря на сохранение у всех обследованных АД на достаточно стабильном уровне, можно отметить тенденцию (р>0,05) к повышению показателя во 2-й группе на этапе 6, который у большинства пациентов соответствовал времени активизации. В контрольной группе зарегистрировали противоположную тенденцию (р>0,05): начиная с момента поступления вплоть до утра первых послеоперационных суток, АДср. постепенно снижалось, хотя и сохранялось на удовлетворительном уровне. Тенденция к снижению АДср. совпадала с умеренным повышением ЦВД.

Самостоятельная ЧСС во всех группах существенно не отличалась. Однако прослеживалась вполне отчетливая тенденция к большей величине показателя у пациентов контрольной группы в ночное время (начиная с этапа

7).

АД ср

мм рт. от.

цвд

им рт. ст.

1X0 1С0 90

И 10 9

8 ?

6

90

ЧСС 85

уд/мин еи 75

6,0

аи[>0'

5,0

мл/юо МП

4,0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

примечания: о — первая группа; -ф— вторая группа ;

л— третья группа достоверность отличий:

* — между первой и второй группами +— между второй и третьей группами о — между первой и третьей группаии

Рис. 2. Показатели гемодинамики в непосредственном послеоперационном периоде.

По оси абсцисс - этапы исследования: 1-17 - 17.00 в день операции - 9.00 следующих суток.

Интегральный показатель эффективности насосной функции сердца ауБОг в ранние сроки после операции во всех группах был одинаковым и практически нормальным (см. табл. 4 и рис. 2). Однако такое состояние кровообращения обеспечивалась за счет лечебных мер разной интенсивности.

Показания к назначению симпатомимегических кардиотонических и вазоконстрккторных препаратов (табл. 5) в 1-й группе возникали в 1,9, а во 2-й - в 1,4 раза реже (р<0,05), чем в контрольной. Наиболее часто у больных всех групп использовали допамин, однако средний послеоперационный расход препарата снизился с 2,1+0,2 до 1,2±0,3-1,3+0,2 мкг/кг/мин (р<0,05).

Таблица 5.

Назначение симпатомиметических кардиотоников, вазопрессоров и нитроглицерина в раннем послеоперационном периоде.

Группы Препараты 1-я 2-я 3-я

Допамин, % 29,6 40,0 42,2

Добутамин, % 2,3 - 4,4

Допамин и добутамин, % 2,3 5,0 4,4

Допамин и адреналин, % 4,5 - -

Допамин и норадреналин, % 6,8 15,0 31,1*

Допамин, добутамин и - - 4,4

норадреналин, %

Нитроглицерин, % 25,0 20,0 4,4*

Нитроглицерин и 9,1 15,0 60,0*+

кардиотоники, %

*- р<0,05 по сравнению с 1-й группой; +- р<0,05 по сравнению со 2-й группой.

У пациентов, активизацию которых проводили отсроченно, чаще применяли некоторые варианты многокомпонентной терапии, например, сочетание допамин-норадреналин или комбинации кардиотоников с нитроглицерином (см. табл. 5).

В целом, если в контрольной группе только 13,5% больных не получали симпатомиметические препараты, то при ранней активизации (1 и 2-я группы вместе) количество таких наблюдений составило 50% (р<0,05). В этой связи важно, что 25% больных 2-й группы длительность ишемии миокарда превышала 90 мин (141,0+20,7), а ИК - 150 мин (199,5+25,2). Тем не менее, интенсивная целенаправленная терапия в течение первых

послеоперационных часов позволила обеспечить быстрое прекращение ИВЛ. Характерно, что если при поступлении средняя дозировка допамина у этих пациентов составляла 4,2+0,6 мкг/кг/мин и оставалась практически такой же перед экстубацией трахеи (3,5±0,6 мкг/кг/мин), то после выполнения последней снижалась до 2,3+0,4 мкг/кг/мин (р<0,05). Дозировки норадреналина (52,4±13,0 нг/кг/мин), использовавшегося в это время у 10% больных, после экстубации трахеи значимо не изменялись.

При ранней активизации, по-видимому, происходит ускоренное восстановление ауторегуляции сердечно-сосудистой системы. Причиной этого может быть, в частности, менее активное применение седативных и наркотических препаратов. Диазепам и центральные аналгетики (морфин, промедол) в 1-й и 2-й группах назначали в 4 раза реже (р<0,05) и в 1,5-2 раза меньших дозах (р<0,05), чем при продленной ИВЛ.

В каждой из групп в единичных наблюдениях диагностировали сердечную недостаточность, которая требовала длительной интенсивной терапии (более 3 суток), причем какой-либо зависимости от сроков активизации больных не отметили.

ДИУРЕЗ И ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ. Во всех группах при поступлении наблюдали полиурию: в 1-й диурез составил 3,8±0,5, во 2-й - 6,6±0,9 и в 3-й - 10,3±1,2 мл/кг/ч (при межгрупповых сравнениях р<0,05). В дальнейшем полиурия уменьшалась и к восьмому часу наблюдения у пациентов 1 и 2-й групп темп мочеотделения стабилизировался на уровне, лишь незначительно превосходящем физиологический. В контрольной группе значительная полиурия сохранялась в 2 раза дольше (р<0,05). В результате объем диуреза за 16 ч после операции в 3-й группе был в 1,6-1,8 раза больше (р<0,05).

Несмотря на склонность к полиурии, имели место эпизоды олигурии, требовавшие назначения лазикса в дозах более 0,5 мг/кг. В 1-й группе было 11,4% таких пациентов, во 2-й - 20% и в контрольной - 31,1% (при сравнении с 1-й группой р<0,05).

Можно полагать, что интенсивность полиурии в значительной степени определяла инфузионную тактику (табл. 6). В контрольной группе вводили в 1,5-2 раза больше кристаллоидных сред, чем при ранней активизации. Объем

коллоидных плазмозаменителей был практически одинаковым, однако в 1-й группе их применяли существенно реже, чем в 3-й.

Таблица 6.

Инфузионно-трансфузионная терапия за первые 16 ч послеоперационного периода.

Группы Компоненты 1-я 2-я 3-я

Кристаллоидные растворы: использование, % доза, мл/кг 100 17,7±3,4 100 23,8+3,5 100 35,4±4,4*+

Коллоидные растворы: использование, % доза, мл/кг 88,6 13,2+0,9 95,0 12,0±0,9 100 13,6±1,1

Размороженная плазма: использование, % доза, мл/кг 68,2 9,5+0,9 85,0 7,5+0,5 92,3 15,3+1,2*+

Эритроцитарная масса: использование, % доза, мл/кг 11,4 3,5+0,1 10,0 5,1+0,4* 8,9 5,6+0,8*

*- р<0,05 по сравнению с 1-й группой; +- р<0,05 по сравнению со 2-й группой.

Отличалась и гемотрансфузионная терапия. В контрольной группе размороженную плазму переливали подавляющему большинству пациентов, причем ее дозировки были в 1,6-2 раза больше, чем в 1 и 2-й труппах. Эритроцитарную массу назначали одинаково редко во всех группах. Наименьшими ее дозировки оказались у больных, экстубированных в операционной.

Объем отделяемого по страховочным дренажам за первые 16 ч после операции составил в 1-й группе - 3,7±0,4, 2-й - 4,3±0,5 и в 3-й - 5,9+0.8 мл/кг (р<0,05 при сравнении I и 3-й группы). Естественно, что при ориентации на раннюю активизацию в операционной пациентам проводили максимально активную коррекцию различных звеньев гомеостаза, в том числе и системы свертывания. Однако независимо от причины снижение дренажного отделяемого и уменьшение полиурии существенно облегчают послеоперационное лечение в отделении реанимации и интенсивной терапии, уменьшая интенсивность инфузионно-трансфузионной терапии и обеспечивая более быструю нормализацию жидкостного баланса.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ. Независимо от сроков активизации оперированных больных в течение двух первых суток после операции наблюдали уменьшение содержания гемоглобина в крови до нижней границы нормы (табл. 7), увеличение в 2-3 раза СОЭ и умеренный лейкоцитоз с выраженным палочкоядерным сдвигом. В дальнейшем происходил постепенный регресс патологических сдвигов: уровень гемоглобина повышался, однако и на третьей неделе после операции оставался на 1,3-2,1 г/л ниже, чем до операции, а СОЭ - в 2,1-2,2 раза выше. Количество лейкоцитов в крови нормализовывалось, палочкоядерный сдвиг становился минимальным.

Отмстили и определенные отличия. У больных 1 и 2-й групп в первые сутки уменьшалось абсолютное число лимфоцитов до уровня близкого или соответствующего умеренной лимфопении. На вторые сутки количество лимфоцитов возвращалось к норме. В контрольной группе преходящей лимфопении не наблюдали. Вместе с тем в этой группе прослеживалась более медленная нормализация лейкоцитарной формулы: через две недели после операции индекс «шита оставался в 1,5-1,9 раза больше, чем при ранней активизации.

Анализ данных биохимического исследования крови (см. табл. 7) также выявил некоторые отличия, характерные для пациентов с различным темпом послеоперационной активизации. В 1 и 2-й группах на протяжении первых суток уровень креатинина умеренно увеличивался и становился выше, чем в контрольной. Сходной была и динамика содержания мочевины.

У пациентов 3-й группы за это время прироста показателей не происходило. Отсутствие увеличения содержания в крови азотистых шлаков на фоне послеоперационного белкового катаболизма можно предположительно объяснить длительно сохранявшейся полиурией. В последующем и в этой группе уровень креатинина и мочевины отчетливо повышался.

Таблица 7.

Динамика показателей общего и биохимического анализа крови в послеоперационном периоде.

Указатели Группы Этапы

до операции 1-е сутки 2-е сутки 1-я неделя 2-я неделя 3-я неделя

"емоглобин, л 1-я 2-я 3-я 13,6±0,3 14,Ш,4 14,4±0,2* 10,9+0,6# J0,7+O,4# 12,5±0,3#*+ 10,8 К),4# 10,5±0,5# 12,6±0,4#*+ 12,0±0,5# 12,1±0,6# 12,2±0,7# 11,4±0,3# 11,5+0,5# 11,8+0,4# 12,3±0,4# 12,0±0,5# 12,6±0,4#

:оэ, мм/ч 1-я 2-я 3-я 15,4±2,3 15,5±2,0 16,8±2,5 36,0±4,9# 35,7±4,9# 29,7+7,1 41,2±2,9# 50,8±3,7#* 34,0±6,4#+ 40,1+2,4# 33,2+3,9« 39,3+3,7« 40,0±3,0# 39,3±5,5# 43,2±3,2# 35,0±3,7# 34,2+3,7# 36,0±2,3#

1ейкощпы, .10 кл/мм3 1-я 2-я 3-я 6,5±0,3 б,4±0,3 5,Ш,2*+ 11,8±1,0# 17,7+1,3#* 9,6±0,1#*+ 10,1+0,8# 13,3±0,9#* 10,7±1,2# 8,3±0,5# 9,4+0,6# 6,7±0,4#*+ 7,8±0,6 8,6±0,5# 6,6+0,5# 6,1±0,6 6,0±0,4 5,4±0,3

1алочкояд. [ейкоциты, % 1-я 2-я 3-я 6,0+0,5 5,8±0,6 7,5±0,8 18,5±1,1# 20,7±3,1# 22,3+3,9# 13,5±1,4# 15,7±1,3# 21,2±1,9#*+ 7,5+0,6 8,8±1,0# 11,6+1,5#* 7,5+0,8 8,5+1,0# 10,7±1,7 7,0+0,7 7,1 ±0,6 7,0+0,8

1цдекс сдви-а лейкофор-1улы 1-я 2-я 3-я 0,10+0,009 0,11±0,011 0,1 ¡±0,02 0,28±0,02# 0,31+0,06# 0,42±0,08# 0,20+0,02# 0,23±0,02# 0,35+0,04#*+ 0,14±0,01# 0,17+0,02# fl,26+0,04#*+ 0,1210,01 0,16+0,02# 0,20±0,03#* 0,11 ±0,02 0,13+0,02 0,12 ±0,03

1имфощпы, .10 кл/мм5 1-я 2-я 3-я 1,9±0,06 1,9±0,07 1,510,05*+ 1,2+0,2# 1,1 +Ю,2# 1,6±0,3 1,6+0,17 1,5±0,17# 1,6±0,14 1,9±0,1 2,1+0,2 1,6+0,1*+ 1,6±0,1# 1,8+0,2 1,5+0,1 1,7 + 0,1 1,7+0,1 1,410,1

(реатннин, (моль/л 1-я 2-я 3-я 0,09±0,004 0,09±0,003 0,08+0,002*+ 0,11 ±0,007 0,11+0,005# 0,0810,007*+ 0,13+0,017 0,12±0,013# 0,08±0,005+ 0,14±0,015# 0,13+0,02# 0,09±0,005* 0,13+0,015« 0,09±0,004 0,13J0,02# 0,10+0,012 0,090,003 0,09+0,011

vi оченина, JMOJlb/л 1-я 2-я 3-я 6,2±0,4 6,3±0,4 6,2±0,4 7,9±0,3# 6,3±0,6* 6,6±1,0 9,8±0,8# 10,7±1,7# 7,3+0,7 + 8,9±1,2# 8,8±1,7# 9,3±1,3# 8,2±0,9# 8,2i0,5# 9,7±1,1# 7,4+0,1# 7,5±0,2# 8,2±0,5#

зилирубин )бЩИЙ, шоль/л 1-я 2-я 3-я 19,7+1,2 18,6+1,5 21,7±1,5 26,5±5,0 23,2+2,3 23,7+2,7 19,0±0,9 20,5±2,1 19,3±0,6 15,5±1,0# 15,1±0,5# 15,2+0,6# 15,6+0,8# 13,7±1,4# 14,0+0,6# 14,7±0,4# 15,3+1,2 15,5±1,2#

icAT, Ед. 1-я 2-я 3-я 31,6±3,0 32,9±6,8 19,9+1,8* 121,5±27,0# 115,0+15,5# 111,7±13,8# 86,3+10,0# 108,3±21,7# 94,3±1,5# 39,2±6,5 50,5+5,9# 33,1±4,4#+ 31,5±5,3 36,7±4,3 25,5±0,6#+ 18,2+1,9# 20,2±2,2 22,3+1,9

ЧлАТ, Ед. 1-я 2-я 3-я 31,2±4,7 25,8±3,6 25,1+3,4 26,5±2,0 28,0±4,4 26,7+4,4 27,8+3,9 28,8+5,3 29,9±4,7 27,6±3,9 34,3+7,5 30,1+7,7 26,5+4,8 25,3±2,5 21,2+3,3 16,0±2,9# 18,9+2,5 22,3±8,4

# - по сравнению с этапом "до операции"; *- р<0,05 по сравнению с 1-й группой; +- р<0,05 по сравнению со 2-й группой.

Умеренная гиперкреатининемия во всех группах сохранялась в течение двух недель и затем регрессировала. Содержание мочевины на протяжении всего послеоперационного периода оставалось умеренно выше, чем до хирургического вмешательства.

Билирубинемия и активность сывороточных трансаминаз после операций во всех группах были практически одинаковыми. Существенно

возрастала только активность АсАТ с максимумом в первые сутки после операции и нормализацией в течение последующей недели.

ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА. Послеоперационной летальности во всех группах не было.

Клинический анализ легочных осложнений (табл. 8) еще раз подтвердил, что пролонгированную ИВЛ не следует рассматривать в качестве обязательной меры профилактики нарушений функции системы дыхания после протезирования клапанов сердца. Развитие ателектазов и пневмотораксов не зависело от тактики прекращения ИВЛ. Более того, прослеживалась тенденция (р>0,05) к меньшей частоте указанных осложнений у пациентов, активизированных в ранние сроки после операции (1 и 2-я группы вместе); 12,5% и 22,2% - в контрольной.

Таблица 8.

Основные осложнения послеоперационного периода.

Группы 1-я 2-я 3-я

Осложнения

Реанимационный период:

-ателектаз, % 9,1 5,0 15,6

-пневмоторакс, % 6,8 - 6,7

-брадиаритмии, % 16,0 15,0 37,8*+

-экстрасистолия, % 2,3 10,0 22,2*

-тахиаритмии, % - - 11,1*+

-артериальная гипертензия, % 25,0 20,0 31,1

-тошнота и рвота, % 56,8 40,0 26,7*

-повышенное отделяемое по дренажам, % 2,3 5,0 2,2

-почечная недостаточность, % - - 4,4

-печеночная недостаточность, % - - 4,4

Постреанимационный период:

-тахиаритмии, % 6,8 10,0 4,4

-брадиаритмии, % - 5,0 -

-обострение ревматического процесса, % 6,8 5,0 4,4

-выпотной перикардит, % 6,8 - -

-нагноение послеоперационной раны, % 2,3 5,0 2,2

-медиастинит, % - - 2,2

*- р<0,05 по сравнению с 1-й группой; +- р<0,05 по сравнению со 2-й группой.

Наиболее частыми нарушениями ритма были брадиаритмии, которые в 1 и 2-й группах диагностировали реже, чем в 3-й. В результате у больных контрольной группы существенно чаще использовали временную

элекгрокардиостимуляцию. Также чаще в этой группе развивались и тахиаритмии. Эпизоды артериальной гипертензии не зависели от сроков активизации пациентов.

В целом за весь срок наблюдения в отделении реанимации и интенсивной терапии те или иные расстройства кровообращения (эпизоды артериальной гинотензия или гипертензии, венозная гипертепзия и пр.) возникали у 73,4% больных, которых активизировали в ранние сроки после операции (1 и 2-я группы вместе), и в 100% наблюдений (р<0,05) при пролонгированной ИВЛ. Аналогичным образом нарушения сердечного ритма диагностировали у 15,6 и 48,9% пациентов (р<0,05).

Специфическими осложнениями первых, часов после операции при ранней активизации оказались тошнота и рвота. Наиболее вероятно это обусловлено особенностями общей анестезии и существенно не затрудняет ведение пациентов.

Отличий в выявлении повышенного темпа отделяемого по страховочным дренажам (более 100 мл/ч) между группами не было. Реторакотамию выполнили у 1 больной 2-й группы, что существенно не удлинило срок ее пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (20 ч). В остальных наблюдениях с успехом использовали активную гемостатическую терапию.

Клинически выраженные почечную и печеночную недостаточность диагностировали только у пациентов контрольной группы. Однако межгрупповые отличия не достигли степени статистической достоверности. Экстракорпоральные методы дегоксикации ни в одном из наблюдений не использовали.

Дополнительный анализ, предпринятый с целью оценки состояния паренхиматозных органов, показал, что в первые послеоперационные сутки гипербшшрубинемию и патологическое повышение сывороточных трансаминаз в 1 и 2-й группах выявляли в 1,7-3,4 раза реже (р<0,05), чем в контрольной. Можно полагать, это было обусловлено менее активной симпатомиметической терапией и более быстрой нормализацией основных гомеостатических констант при ранней активизации больных. В дальнейшем эти отличия нивелировались.

Общее число осложнений, требующих удлинения периода интенсивной терапии более, чем на сутки, составило в 1-группе 11,4%, во 2-й - 15% и в 3-й -20% (р>0,05).

В постреанимационном периоде госпитального лечения тяжелых расстройств функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем среди всех оперированных не было (см. табл. 8).

Принимая во внимание, что лимфопению менее 1200 клеток/мм3 считают признаком возможной иммуносупрессии, пристальное внимание обратили на развитие послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений. Септических осложнений ни у кого из пациентов не было. Локальные нагноения в области поверхностных тканей оперативного вмешательства возникала и при ранней активизации (1 и 2-я группа вместе), и в контрольной группе одинаково часто: 3,1 и 4,4% (р>0,05). Послеоперационное обострение ревматического процесса отметили соответственно в 6,3 и 4,4% наблюдений (р>0,05).

В этой связи есть основания полагать, что преходящая лимфопения, выявленная при ранней активизации больных, не имеет существенного клинического значения.

Таблица 9.

Длительность различных этапов стационарного лечения.

Группы Показатели 1-я 2-я 3-я

Предоперационный, суток 16,9+1,2 18,8+1,7 16,8+1,6

Реанимационный, ч 22,5±1,9 19,5±0,4 46,7+1,7*+

Постреанимационный, суток 18,5+1,0 18,9+1,4 24,4±1,7*+

Общая длительность, суток 36,3+1,7 38,5+1,5 43,2±1,7*+

*- р<0,05 по сравнению с 1-й группой; +- р<0,05 по сравнению со 2-й группой.

ВЛИЯНИЕ ТЕМПА АКТИВИЗАЦИИ ОПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ НА ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ОТДЕЛЬНЫХ ЭТАПОВ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ. Благодаря ускоренному прекращению ИВЛ либо в операционной, либо в сроки до 8 ч после вмешательства длительность нахождения пациентов в отделении реанимации и интенсивной

терапии сократилась более, чем в 2 раза (табл. 9). Соответственно в 2,1-2,5 раза (р<0,05) уменьшилось время применения инвазивного контроля гемодинамики и катетризации уретры.

Корреляционный анализ показал, что длительность стояния эндотрахеальной трубки (сумма времени полной ИВЛ и ее переходных режимов) у пациентов 2-й и 3-й групп являлась фактором, прямо пропорционально и высокодостоверно определяющим период постэкстубационного наблюдения в отделении: г=0,7 при р<0,01 (рис. 3).

Общая продолжительность госпитализации у больных 1-й группы колебалась от 12 до 99 суток, во 2-й - от 13 до 57 и в 3-й - от 24 до 72. Период предоперационных обследования и подготовки во всех группах был однаковым. Однако при ранней активизации продолжительность пост-реанимационного этапа стационарного лечения уменьшилась практически на 6 суток, в результате чего общая длительность госпитализации сократилась на 5-7 суток.

Несмотря на развитие во всех группах отдельных осложнений, удлиняющих лечение, время интубации трахеи в непосредственном послеоперационном периоде оказалось достоверно взаимосвязано с продолжительностью постреанимационного лечения: г=0,4 при р<0,01 (рис.

4).

В этой связи, важно что ранняя активизация не только повышает пропускную способность дорогостоящих коек отделения реанимации и интенсивной терапии, но и укорачивает длительность госпитализации больных, создавая предпосыли для повышения хирургической активности.

Таким образом, результаты исследования продемонстрировали, что ускорение активизации больных, перенесших имплантацию искусственных клапанов сердца в условиях ИК, за счет укорочения сроков послеоперационной ИВЛ не только вполне возможно, но и обладает рядом несомненных клинических и экономических преимуществ. Полагаем, что в отсутствие тяжелых осложнений самые активные усилия клиницистов должны быть направлены на быстрое прекращение ИВЛ. В этом аспекте наша точка зрения вполне совпадает с мнением А.2ат\И>ку и соавт. (США), высказанным на III Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1996 г.), о целесообразности максимально ранней экстубации трахеи даже после наиболее тяжелых операций на сердце с ИК.

о 5 !п ^ га 25

у-<з."Ь

а- 1.2 Ь= 6.5 КОРРЕЛ. О 7

Рис. 3. Корреляционная связь между длительностью стояния эндотрахеальной трубки и продолжительностью

постэкстубационного наблюдения в отделении реанимации и интенсивной терапии.

О 5 ГО !5 23 1'.

э= О Д Ь= 15 9 КОРРЕЛ. 0 4

Рис. 4. Корреляционная связь между длительностью стояния эндотрахеальной трубки и продолжительностью

постреанимационного лечения.

ВЫВОДЫ.

1. Ускорение активизации больных после имплантации 1-2 протезов сердечных клапанов за счет максимально быстрого прекращения искусственной вентиляции легких (1-8 часов) улучшает клиническое течение послеоперационного периода и сокращает сроки стационарного лечения.

2. При укорочении сроков искусственной вентиляции легких самостоятельное дыхание в постэкстубационном периоде обеспечиваег удовлетворительную оксигенацию артериальной крови, а вероятность развития гиперкапнии снижается в 2,8 раза. Частота ранних легочных осложнений (ателектазы, пневмотораксы) при ранней активизации составляет 12,5%, а при отсроченной - 22,2%.

3. У пациентов, активизированных в ранние сроки после операции, снижаются: частота эпизодов дестабилизации кровообращения - в 1,4 раза, нарушений сердечного ритма - в 3,1 раза, потребность в назначении симпатомиметических кардиотоников - в 3,7 раза, расход допамина - в 1,8 раза и использование временной электрокардиостимуляции - в 2,1 раза. Уменьшается также активность инфузионно-трансфузионной терапии, использование седативных средств и наркотических аналгетиков.

4. Ориентация на активизацию больных в сроки до 8 часов целесообразна не только при полностью неосложненном течении хирургических вмешательств, но и у больных, имевших такие неблагоприятные интраоперационные факторы, как удлинение искусственного кровообращения и ишемии миокарда соответственно до 199,5+25,2 и 141,0+20,7 мин, преходящие значительные нарушения газообмена и насосной функции сердца, а также повышенный темп отделения по страховочным дренажам в первые часы после операции.

5." Ранняя активизация пациентов, перенесших имплантации искусственных клапанов сердца, сокращает реанимационный этап послеоперационного лечения в среднем на 1 сутки, а постреанимационный -на 6 суток, при этом длительность стояния эндотрахеалыюй трубки является фактором прямо пропорционально влияющим не только на продолжительность постэкстубационного наблюдения в отделении реанимации и интенсивной терапии, но и на срок послеоперационной госпитализации в целом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В отсутствие тяжелых расстройств гомеостаза целесообразна ранняя активизация больных после имплантации 1-2 протезов сердечных клапанов, при этом продленную искусственную вентиляцию легких не следует использовать в качестве меры профилактики расстройств газообмена и легочных осложнений. Если экстубацию трахеи не выполнили в операционной, длительность стояния эндотрахеальной трубки не должна превышать 8 часов после окончания хирургического вмешательства.

2. При ориентации на раннюю активизацию следует минимизировать использование седативных препаратов и наркотических аналгетиков, потребность в назначении которых возникает не более, чем у 30% больных. Если пациенты поступают в отделение реанимации и интенсивной терапии с частично восстановленным самостоятельным дыханием, целесообразно продолжать использование вспомогательных режимов, а не возобновлять полную искусственную вентиляцию легких.

3. Увеличение объема оперативного вмешательства, удлинение искусственного кровообращения (более 150 минут) и ишемии миокарда (более 90 минут), введение терапевтических доз симпатомиметических препаратов (допамин и/или добутамин в дозе до 5 мкг/кг/мин, норадрецалин - до 80 нг/кг/мин) не препятствуют ранней активизации оперированных больных, если восстановлено адекватное самостоятельное дыхание (частота дыханий - 19,5±0,8 в минуту, минутный объем дыхания -130,6±12,7 мл/кг) и эффективный газообмен (индекс оксигенаци p02a/Fi02 - 374,5+22,7, рСОга -37,3+1,5 мм рт.ст.)

4. При ранней активизации сохраняется вероятность развития в постэкстубационном периоде артериальной гипоксемии (17%) и гиперканнии (9,4%), а в редких (2,3%) наблюдениях выраженного угнетения дыхания. Методом выбора в этих клинических ситуациях является масочная вспомогательная вентиляция легких кислородо-воздушной смесью (F1O2 0,50,7) с постоянным положительным давлением и назначение дыхательных аналептиков.

5. При ранней активизации у 88% пациентов срок наблюдения в отделении реанимации и интенсивной терапии можно ограничить 18-20 часами, что не повышает риск различных послеоперационных осложнений и в итоге сокращает госпитальный период.

Работы, опубликованные по теме диссертации:

1. Раннее прекращение ИВЛ (экстубация трахеи в операционной) у больных, оперированных с искусственным кровообращением. - Анест. и реаниматол., 1995, No 2, с. 16-19 (в соавт. с И.А.Козловым, С.М.Маркиным, И.Е.Пиляевой).

2. Раннее прекращение ИВЛ и экстубация трахеи у больных после операций с искусственным кровообращением. - Анест. и реаниматол., 1995, No 5, с. 63-65 (в соавт. с И.А.Козловым, С.М.Маркиным, И.Е.Пиляевой и ДР-)-

3. Особенности общей анестезии и послеоперационного периода при раннем прекращении ИВЛ у кардиохирургических больных. Материалы докладов 5-го Всероссийского съезда анестезиологов и реаниматологов (Вестник интенсивной терапии), М., 1996, т. 1, с. 60 (в соавт. с И.А.Козловым, С.М .Маркиным).

4. Ранний реанимационный период у кардиохирургических больных при укорочении сроков послеоперационной искусственной вентиляции легких. - Тезисы докладов и сообщений 3-го Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1996, No 6, с. 292-293. (в соавт. с И.А.Козловым, С.М.Маркиным).

5. Клиническое течение раннего периода после протезирования клапанов сердца при укорочении сроков послеоперационной искусственной вентиляции легких. Трансплантология и искусственные органы, 1997, No 1-2, с. 22-25. (в соавт. с И.А.Козловым, Б.Ю.Богомоловым, Г.В.Грибановым, О.В.Чичко).