Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с узловыми и диффузными поражениями щитовидной железы

Бубликов, Александр Евгеньевич

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с узловыми и диффузными поражениями щитовидной железы

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Бубликов, Александр Евгеньевич Волгоград 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с узловыми и диффузными поражениями щитовидной железы

На правах рукописи

Бубликов Александр Евгеньевич

БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С УЗЛОВЫМИ И ДИФФУЗНЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Волгоград 2004

Работа выполнена в Волгоградском государственном медицинском университете

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Вячеслав Аркадьевич Гольбрайх

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ, профессор Виктор Николаевич Чернов доктор медицинских наук, профессор Геннадий Ипполитович Жидовинов

Ведущая организация:

Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова

Защита состоиться «_» мая 2004 года в

ч. на заседании

диссертационного совета Д 208. 008. 03 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: г. Волгорад, 400066, площадь Павших борцов 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «

2004 года.

Учёный секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Л.Д. Вейсгейм

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Заболевания щитовидной железы занимают в структуре патологии эндокринных органов второе по частоте место после сахарного диабета. По данным ВОЗ, 7-10% населения Земного шара (около 300 млн. человек), имеют патологические изменения в щитовидной железе, проявляющиеся её увеличением или различной степенью дисфункции (С. Зографски, 1977; И.Т. Калюжный, 1985; Е.Н. Гринёва, 1999; Л.Б. Абдурахманова и соавт, 2000). Среди детского населения планеты распространённость заболеваний щитовидной железы составляет 8-15% (А.Ф. Романчишен и соавт., 1998; A.M. Samuel et al., 1991; H. Deckart, 1998). Исследования, проведённые эндокринологическим научным центром РАМН, показали, что в России количество больных с зобом с каждым годом увеличивается и составляет 1130% от общей популяции (Е.Н. Гринёва, 1999).

Одной из причин, приводящей к заболеваниям щитовидной железы, является дефицит йода в организме. Эндемический зоб выявляется у 90-95% жителей регионов с недостаточным содержанием йода в окружающей среде (Г.Ф. Александров, 1995; И.И. Дедов, 2000; Ю.Б Кириллов с соавт., 2001; Е. Gaitan et al., 1992). Недостаток йода является предрасполагающим фактором для развития многих тяжелых заболеваний щитовидной железы, в том числе узловых форм зоба. Узловой зоб и, тем более, рак щитовидной железы, требуют сложных дорогостоящих методов диагностики и последующего оперативного лечения.

Несмотря на имеющиеся успехи в лечении заболеваний щитовидной железы, проблема по-прежнему актуальна. Она заключается в широкой распространённости заболевания, длительности его течения, а также недостаточной эффективности существующих способов консервативного лечения. Частота поражений щитовидной железы, требующих хирургического вмешательства, по данным многих исследователей, в последние 10-15 лет заметно возросла (А.Н. Бубнов с соавт., 1997; В. С.

Зенкин, 1997; И.С. Брейдо, 1998; Л.Ф. Винник, 1999; A.M. Шулутко с соавт., 2000; Ю.Б. Кириллов с соавт., 2001).

Операции на щитовидной железе относятся к технически сложным хирургическим вмешательствам. При их выполнении имеется высокий риск развития послеоперационного кровотечения - 0,3%-5,0% (Б.В. Петровскций с соавт., 1961; О.В. Николаев с соавт., 1970; В.О. Бондаренко, 2001); травмы возвратного гортанного нерва - 1%-8% (Л.Н. Камардин с соавт., 1987; А.Ф. Романчишен с соавт., 2001; В.О. Бондаренко и соавт., 2001; R. Herman et al., 1991); удаления околощитовидных желез - 0,5%-3,8% (М.П. Черенько, 1977; А.Н. Волков с соавт., 1981; А.Ф. Романчишен, 1998; В.О. Бондаренко, 2001). Это обусловлено сложными анатомическими взаимоотношениями щитовидной железы с органами шеи.

Несмотря на обилие высокотехнологичных диагностических методик - компьютерная, томография, цветное доплеровское картирование, термография, ультрасонография, пункционная биопсия - до сих пор не решена проблема дифференциальной диагностики узловых образований и раннего рака щитовидной железы. Недостаточная информативность существующих методик диагностики не позволяет поставить абсолютно точно морфологический диагноз и является главным препятствием в выборе адекватной лечебной тактики, определении объёма хирургического вмешательства (Л.Ф. Винник, 1996; З.О. Алиев с соавт., 2000; Е.Н. Гринёва с соавт 2001; П.С. Ветшев с соавт., 2001; I. Gol et al., 1995). Это приводит к снижению результативности хирургического метода лечения данной группы больных и ухудшению результата выполненного оперативного вмешательства, возникновению целого ряда осложнений, как в ближайшем, так и отдалённом периодах.

При излишнем удалении во время операции ткани щитовидной железы гипотиреоз развивается у 2%-50% пациентов (С. Зографски, 1977; Ю.А. Волох с соавт., 1998; Н.Н. Гогитидзе с соавт., 2001; В.О. Бондаренко,

2001), а при недостаточном объёме оперативного вмешательства рецидив, заболевания возникает у 2%-24% больных (A.M. Шулутко с соавт., 2000; О.В. Селиверстов с соавт., 2000; К.Е. Чилингариди с соавт., 2001).

Одним из значительных факторов, влияющих на исход оперативного вмешательства, является нарушение иммунного гомеостаза, так как в основе патогенеза многих хирургических заболеваний щитовидной железы лежат аутоиммунные механизмы (М.И. Балаболкин, 1998; В.В. Лазанович с соавт., 2001; Н.В. Латкина и соавт., 2001; Фадеев В.В. с соавт., 2002)

В связи с изложенным можно заключить, что поиск и разработка методов, позволяющих прогнозировать и улучшать результаты оперативных вмешательств на щитовидной железе, а также осуществлять оценку качества жизни больных в различные после операции сроки, является актуальным до настоящего времени.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Улучшение результатов хирургического лечения больных с зобом на основе анализа ближайших и отдалённых исходов оперативных вмешательств, результатов послеоперационного ультразвукового мониторинга тиреоидного остатка и данных о состоянии иммунной системы.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Для достижения вышеуказанной цели поставлены следующие задачи:

1. На основе изучения ближайших и отдалённых результатов хирургического лечения выявить частоту возникновения ранних и поздних послеоперационных осложнений у больных, перенесших хирургические вмешательства на щитовидной железе.

2. Изучить динамику процессов регенерации в щитовидной железе после операции на основании данных ультразвукового исследования.

3. Изучить состояние иммунной системы у больных с узловыми и диффузными изменениями в щитовидной железе до и после операции.

4. При помощи метода психологического тестирования,

кардиоинтервалографии исследовать состояние вегетативного и коркового уровней регуляции у пациентов с различными формами зоба:

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

С помощью ультразвукового исследования изучены в динамике процессы регенерации в щитовидной железе в различные сроки после операций по поводу зоба. Выявлено 4 варианта изменения объёма тиреоидного остатка, предложена их ультразвуковая классификация.

Включение иммунологического мониторинга и методов диагностики функционального состояния вегетативной нервной системы позволило выделить группу пациентов с высоким риском развития послеоперационного рецидива зоба и гипотиреоза.

На большом клиническом материале изучены отдалённые результаты лечения и качество жизни у больных, оперированных по поводу различных поражений щитовидной железы.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.

Использование данных, полученных в результате исследования, позволило уменьшить число осложнений, возникающих в раннем послеоперационном периоде.

Динамический ультразвуковой мониторинг даёт возможность своевременно выявлять пациентов с неустойчивым состоянием тиреоидной паренхимы и проводить соответствующую коррекцию лечения.

Показано, что у пациентов с послеоперационным рецидивным зобом преобладают дезадаптивные типы реакций вегетативной нервной системы, поэтому все пациенты с подобными показателями нервной регуляции, поступившие на операцию впервые, относятся к группе риска развития послеоперационного рецидива зоба. Это позволяет выработать у них наиболее рациональную тактику лечения.

Внедрение методов иммунологической диагностики у больных с различными формами зоба позволяет выделить группу пациентов, у которых 6

в послеоперационном периоде высока вероятность развития в тиреоидном остатке аутоиммунных процессов.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Результаты диссертации внедрены и используются в работе хирургических отделений МУЗ ОКБ № 1 и КБ № 3 ГУ «ЮОМЦ» МЗ РФ г. Волгограда, а так же в учебном процессе на кафедре хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов Волгоградского государственного медицинского университета

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Непосредственные результаты оперативных вмешательств на щитовидной железе зависят от тщательного выполнения оперативных приёмов: обязательной визуализации, а при необходимости и выделения нейропроводящих структур и паращитовидных желёз.

2. Динамический ультразвуковой мониторинг позволяет объективно оценивать состояние оставшейся после операции тиреоидной паренхимы, наблюдать за динамикой изменения: объёма тиреоидного остатка и на основании полученных данных выделять пациентов с высокой вероятностью развития послеоперационного рецидива заболевания.

3. Одним из компонентов патогенеза многих заболеваний щитовидной железы являются иммунологические нарушения, которые в послеоперационном периоде оказывают негативное влияние на течение процессов регенерации и функциональное состояние тиреоидного остатка, что приводит либо к полной атрофии тиреоидного остатка, либо к рецидиву заболевания. Проведение иммунологического мониторинга у пациентов, оперированных на щитовидной железе, позволяет выявлять таких больных как до операции, так и после неё, и проводить у них соответствующие профилактические мероприятия, направленные на улучшение результатов лечения.

4. Поскольку щитовидная железа является одним из звеньев нейроэндокринной системы, изучение различных уровней нервной регуляции и выявление закономерностей реагирования у пациентов с различными заболеваниями щитовидной железы даёт возможность выделить группу, больных, имеющих высокий риск развития неблагоприятного исхода оперативного вмешательства.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на II научно-практической конференции хирургов Северо-запада России, Санкт-Петербург, 2000 год; на заседании общества хирургов г. Волгограда в марте 2000 года; на Международном конгрессе хирургов, Петрозаводск, 2002 год; на V съезде иммунологов и аллергологов СНГ, Санкт-Петербург, 2003 год; на 53 научной конференции профессорско-преподавательского коллектива Волгоградского государственного медицинского университета в октябре 2003 года.

ПУБЛИКАЦИИ. По материалам диссертации опубликовано 7 работ, из них 3 в центральной печати.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, глав, посвященных результатам собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 180 страницах машинописного текста, иллюстрирована 33 таблицами и 14 рисунками. Библиографический указатель содержит 205 источников, из них 103 отечественных и 102 зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Основой работы явились результаты наблюдения за пациентами с различными заболеваниями щитовидной железы, оперированными в клинике 8

хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов ВолГМУ в 1992 - 2002 году. За это время по поводу различных форм зоба лечились 4787 пациентов (таблица 1).

Таблица 1

Распределение больных по годам в зависимости от формы зоба.

год Клиническая фо рма Всего

УЗ ДТЗ. АИТ РЛКЩЖ ПРЗ

1992 184 80 5 21 9 299

1993 219 99 15 24 13 370

1994 244 90 8 15 15 372

1995 218 62 3 16 28 327

19% 271 82 5 30 29 417

1997 282 94 9 27 17 429

1998 310 74 13 21 15 433

1999 306 84 22 43 28 483

2000 346 105 7 25 30 512

2001 421 102 19 32 38 612

2002 351 116 13 27 26 533

Всего 3152 987 119 281 248 4787

С узловым зобом (УЗ) оперированы 3152 пациента, с диффузно-токсическим зобом (ДТЗ) - 987 человек, с послеоперационным рецидивом зоба (ПРЗ) - 248 больных, с раком щитовидной железы (РЩЖ) — 281 пациент, с аутоиммунным тиреоидитом Хасимото (АИТ) — 119 человек.

Распределение больных в зависимости от вида операции представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение пациентов в зависимости от клинической формы

заболевания и вида операции.

Операция Клиническая форма Всего

УЗ ДТЗ АИТ ПРЗ РЩЖ

Гемитиреоидэктомия 1237 0 24 18 79 1358

Субтотальная резекция ЩЖ 1131 488 59 12 58 1748

Пр. субтотальн. резекц ЩЖ 590 119 28 83 36 856

Тиреоидэктомия 194 380 8 135 108 825

Всего 3152 988 119 248 281 4787

Возраст основного числа пациентов колебался от 30 до 70 лет. Среди оперированных было 4327 женщин и 460 мужчин.

Отдалённые результаты операций, спустя 3-10 лет, изучены у 1652 больных. Возраст обследованных находился в интервале от 24 до 65 лет. Мужчин было 27, женщин - 1625. Сбор данных осуществляли методом анкетирования, стационарного и амбулаторного обследования.

Проанализированы результаты, полученные при цитологическом исследовании пунктатов щитовидных желёз у 851 пациента, оперированных в 1998-2002 годах.

Комплексное изучение различных уровней регуляции нервной системы проведено у 279 пациентов. При помощи психологических тестов Люшера, Айзенка, Л.Т Ямпольского (ПДТ - психодиагностический тест), ЛОБИ (Личностный Опросник Бехтеревского Института) провели оценку общего психологического фона, отношения больного к своему заболеванию, определили темперамент, изучили психологическую структуру личности. Исходный вегетативный тонус, вегетативную реактивность и вегетативное обеспечене определяли на основании данных кардиоинтервалографии (КИТ) и клиноортостатической пробы (КОП).

Статистическая обработка материала и все расчёты проведены на персональном компьютере IBM PC-Pentium с помощью программы Access 7.0 и Excel 7.0.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В процессе исследования было выяснено, что из 4787 оперированных пациентов в ближайшем послеоперационном периоде осложнения возникли у 237 (4,95%) больных. Для выяснения причин, способствующих развитию осложнений, проведён ретроспективный анализ первичной документации. Установлено, что в период с 1992 по 1995 год основными видами оперативных вмешательств были гемитиреоидэктомия и субтотальная резекция щитовидной железы, а такие операции, как предельно субтотальная

резекция щитовидной железы и тиреоидэктомия за это время выполнены лишь у 57 (18%) больных. Начиная с 1996 года, расширенные операции стали выполняться чаще, и в 2002 году были сделаны у 328 (60%) пациентов.

Важным фактором, определяющим развитие ранних осложнений, является многообразие вариантов взаимоотношения «зобноизменённой» железы с окружающими тканями и органами. У 198 (84% из тех, у кого возникли осложнения) пациентов железа была увеличена до зоба IV степени, у 142 (60%) больных она имела кольцевидную форму и охватывала трахею, глубоко уходя назад, а у 67 (28%) - располагалась загрудинно. У 82 (35%) больных в зоне операции наблюдались явления фиброза и спаечный процесс.

Среди всех осложнений наиболее часто встречались парез гортани (у 115 (2,41%) человек) и гипопаратиреоз (у 54 (1,13%) пациентов). Начиная с 2000 года, в целях профилактики пареза гортани и гипопаратиреоза, у всех оперируемых больных осуществляется визуальный контроль, а при-необходимости - и выделение нейропроводящих структур (возвратный гортанный нерв) и паращитовидных желёз в обязательном, порядке. При наличии в зоне операции явлений фиброза и нарушении, анатомических соотношений для послойного разделения тканей используется методика гидравлической препаровки. Применение перечисленных оперативных приёмов позволило в 2002 году уменьшить число пациентов с парезом гортани в 2 раза (по сравнению с 1999 годом), а число пациентов с гипопаратиреозом - в 2,4 раза.

В настоящее время основным способом наблюдения за состоянием тиреоидного остатка является ультразвуковое исследование (УЗИ). У 320 пациентов проведён анализ данных динамического ультразвукового исследования, которое выполнялось через 1-3, 6-8, 12-15 и 24-26 месяцев после операции. Из них с узловым зобом - 212 человек, с диффузно-токсическим зобом - 70 и с послеоперационным рецидивом зоба - 38.

За время- наблюдения остаточная тиреоидная ткань была визуализирована у 211 (66%) человек. А у остальных оперированных тиреоидный остаток визуализировать не удалось: 37 пациентов после тиреоидэктомии (ТЭ), 24 - после субтотальной резекции щитовидной железы (СРЩЖ), и 48 - после предельно субтотальная резекции щитовидной железы (ПСРЩЖ).

Полное отсутствие тиреоидной паренхимы у пациентов, которым выполнялись субтотальная и предельно субтотальная резекции щитовидной железы, возможно, связано с быстрой деградацией тиреоидного остатка, вызванной гемоциркуляторными нарушениями, развившимися в послеоперационном периоде.

Динамическое ультразвуковое наблюдение за 211 пациентами (тиреоидная ткань была визуализирована) позволило выявить у них 4 типа изменения объёма тиреоидного остатка (таблица 3).

Таблица 3.

Распределение пациентов в зависимости от типа изменения

тиреоидного остатка.

Тип изменения объёма Клиническая форма Всего

УЗ ДТЗ ПРЗ

1. Гипертрофический 62 (44%) 11(22%) 3(15%) 76 (36%)

2. Стабильный 19(14%) 7(14%) 0 (0%) 26 (12%)

3. Гипотрофический 33 (24%) 26 (51%) 7 (35%) 66 (32%)

4. Атрофический > 26(18%) 7 (14%) 10(50%) 43 (20%)

Всего 140 51 20 211

Из таблицы видно, что у пациентов оперированных по поводу узлового зоба, наиболее часто встречался гипертрофический тип изменения объёма тиреоидного остатка - 62 (44%) человека. После оперативных вмешательств по поводу ДТЗ у 26 (51%) пациентов произошло уменьшение объёма тиреоидного остатка, а у 7 (14%) человек он полностью атрофировался. В группе оперированных по поводу ПРЗ у 10 (50%) пациентов тиреоидный остаток полностью деградировал, у 7 (35%) - его

объём значительно уменьшился, и лишь у 3 (15%) человек наблюдалось увеличение объёма оставшихся тиреоидных культей.

Полная атрофия тиреоидной паренхимы в различные после операции сроки наступила у 43 пациентов: у 5 (12%) человек, через 6-8 месяцев; у 9(21%) - через 12-15 месяцев; у 29 (67%) - через 24-26 месяцев.

У пациентов с гипертрофическим, стабильным и гипотрофическим типами изменения объёма тиреоидного остатка (168 человек), важным критерием, характеризующим состояние системы тиреоидного гомеостата, является период стабилизации объема культей щитовидной железы и нормализация их структуры (при ультразвуковом исследовании паренхима железы описывается как однородная и изоэхогенная, имеющая нормальную васкуляризацию). Стабильным, на протяжении всего периода наблюдения, объём тиреоидного остатка был у 26 человек. Через 6-8 месяцев после операции его паренхима стала однородной и имела нормальную васкуляризацию у 5 (19%) человек, через 12-15 месяцев -у 20 (77%) пациентов и через 24-26 месяцев - у 1 (4%) человека. Увеличение объема (гипертрофический тип) тиреоидного остатка наблюдалось у 76 пациентов. Через 6-8 месяцев объём стабилизировался у 32 (42%) человек, через 12-15 месяцев — у 42 (55%), а через 24-26 месяцев - у 2 (3%). Гипотрофический тип изменения объёма тиреоидного остатка выявили у 66 пациентов. Объём тиреоидного остатка через 6-8 месяцев после операции стабилизировался у 33 (50%) человек, через 12-15 - у 24 (36%) и через 24-26 месяцев - у 9 (14%). Следует отметить, что нормализация структуры у большей части пациентов с гипертрофическим и гипотрофическим типами изменения объёма тиреоидных культей наблюдалась через 12-15 месяцев после операции.

Таким образом, у 156 (93%) пациентов с гипертрофическим, стабильным и гипотрофическим типами изменения объёма тиреоидного остатка нормализация структуры и стабилизация объёма культей наступила через 12-15 месяцев после проведённого оперативного лечения. Это

позволяет предположить, что в это время произошло завершение процессов регенерации, а тиреоидная ткань адаптировалась к новым условиям функционирования.

Чёткой связи, отражающей зависимость типа изменения объёма резидуальной ткани щитовидной железы от её исходного размера, не отмечено. Был проведён анализ зависимости объема тиреоидного остатка от других факторов. Отмечено, что у 31 (72%) пациентов с аторофическим и у 28 (42%) пациентов с гипотрофическим типами изменения объёма при ультразвуковом исследовании наблюдалось снижение васкуляризации тиреоидного остатка. Уровень тиреотропного гормона (ТТГ) у 5 (12%) человек с аторофическим типом изменения объёма тиреоидного остатка находился у нижней границы нормы, у 8 (19%) пациентов его показатели были выше нормы или находились у её верхней границы. При гипотрофическом типе изменения объёма тиреоидного остатка у 45 (68%) человек показатели ТТГ находились у нижней границы нормы, а у 3 (4%) - у верхней.

При гипертрофическом типе изменения объёма тиреоидного остатка у всех пациентов его васкуляризация была нормальной; у 21 (27%) человека уровень ТТГ был повышенным, а у 32 (42%) пациентов находился у верхней границы нормы.

Необходимо отметить, что у пациентов с узловым зобом, которым в процессе наблюдения был назначен калия йодид, быстрее улучшилось трофическое и функциональнее состояние тиреоидного остатка. У 4 пациентов с развившимся после операции рецидивом узлового зоба удалось добиться стабилизации процесса и избежать в настоящее время повторного оперативного вмешательства. На фоне приёма йодистого калия была уменьшена доза принимаемого пациентами L-тироксина. Всё это позволяет предположить, что у этих пациентов одним из компонентов патогенеза развития зоба мог быть недостаток йода, вызванный как экзогенными, так и

эндогенными причинами. Это, возможно, и было причиной того, что длительно не удавалось снять напряжение в системе гипофиз-щитовидная железа и снизить уровень тиреотропного (ТТГ) гормона до границ среднего интервала нормы.

Таким образом, тип изменения объёма тиреоидного остатка зависел от уровня ТТГ и состояния васкуляризации оставшейся паренхимы. В случае, когда доза L-троксина была адекватной, а уровень ТТГ находился в среднем интервале нормы, нормализация структуры и стабилизация объём тиреоидного остатка происходила раньше.

Состояние основных показателей клеточного и гуморального иммунитета до и через 1 и 6 месяцев после операции изучено у 143 пациентов с различными заболеваниями щитовидной железы (таблица 4).

Таблица 4.

Распределение пациентов, которым проведено иммунологическое

обследование

Операция СРЩЖ ПСРЩЖ тэ Всего

ее I УЗ 19 15 3 37

Б II РУЗ 3 22 4 29

О. III' ДТЗ 17 23 8 48

IV РДТЗ 2 10 7 19

V АИТ 2 б 2 10

Всего 43 76 24 143

В результате исследования было выявлено, что антитела к тироглобулину и тиропероксидазе у пациентов с узловым зобом, поступивших на оперативное лечение повторно, выявлялись чаще, чем у поступивших на операцию впервые. Среди пациентов с диффузно-токсическим зобом и его рецидивом это соотношение было практически одинаковым, но среди пациентов с рецидивом диффузно-токсического чаще выявлялись те, у кого титр антител был высоким. Во время исследования, проведённого через 1-3 месяца после операции, число пациентов, у которых выявлялись антитела, незначительно увеличивалось. При последующем исследовании (проведено

через 6-8 месяцев после операции) произошло уменьшение количества пациентов, у которых антитела выявлялись (таблица 5).

Таблица 5.

Распределение пациентов зоба до и после операции в зависимости от

частоты выявления тиреоидных антител.

Форма зоба- Титр Антитела к тироглобулину Антитела к тиропероксидазе

До операции После операции До, операции После операции

1-3 мес 6-8 мес 1-3 мес 6-8 мес

УЗ (37чел) иеопр 24(65%) 17(46%) 27(73%) 27(73%) 20(54%) 31(84%)

низкий 11(29%) 18(48%) 9(24%) 9(24%) 15(41%) 6(16%)

выский 2(6%) 2(6%) 1(3%) 1(3%) 2(6%) 0

РУЗ (29чел) нсопр 15(52%) 9(31%) 21(72%) 17(59%) 12(41%) 23(79%)

низкий 12(41%) 19(66%) 7(24%) 11(38%) 15(52%) 5(17%)

выский 1(3%) 1(3%) 1(3%) 1(3%) 2(6%) 1(3%)

ДТЗ (48чел) иеопр 9(19%) 4(8%) 31(65%) 7(15%) 7(15%) 28(58%)

низкий 34(71%) 39(81%) 15(31%) 38(79%) 35(72%) 18(38%)

выский 5(10%) 5(10%) 2(4%) 3(6%) 6(12%) 2(4%)

РДТЗ (19чел) неопр 3(16%) 2(11%) 14(73%) 4(21%) 3(16%) 12(63%)

низкий 12(63%) 11(58%) 4(21%) 11(38%) 12(63%) 6(31%)

выский 4(21%) 6(31%) 1(5%) 4(21%) 4(21%) 1(5%)

АИТ (10чел) не опр 1(10%) 0 3(30%) 7(70%) 3(30%) 8(80%)

низкий < 6(60%) 5(50%) 6(60%) 3(30%) 6(60%) 2(20%)

выский 3(30%) 5(50%) 1(10%) 0 1(10%) 0

Изучение клеточного звена иммунитета показало, что наиболее выраженные изменения наблюдались в популяции Т-лимфоцитов, проявлявшиеся изменением количества клеток в субпопуляциях и нарушением их соотношения. Исследования, проведённые в послеоперационном периоде, показали, что адекватно выполненное оперативное вмешательство в комплексе с правильно проводимой заместительной терапией способствует нормализации иммунных показателей. У пациентов с ДТЗ при больших размерах железы и выраженных нарушениях со стороны системы иммунитета после выполнения тиреоидэктомии происходит быстрая нормализация иммунологических показателей.

Необходимость проведения иммунологического мониторинга для оценки эффективности предоперационной подготовки подтверждается тем, что 16

назначение адекватной дозы Ь-тироксина способствует улучшению показателей клеточного иммунитета у пациентов с узловым зобом и аутоиммунным тиреоидитом. При ДТЗ, пациентам с выраженными нарушениями в системе иммунитета для их коррекции назначали плазмоферез и гормоны (преднизолон). При последующем иммунологическом обследовании отмечено снижение титра антител к тиреоидной пероксидазе и тироглобулину, наблюдалась положительная динамика со стороны показателей клеточного иммунитета. Таким образом, на основании данных иммунологического обследования, можно судить об адекватности проводимой предоперационной подготовки и выполненного оперативного лечения, а также выделить группу пациентов, у которых в тиреоидном остатке могут развиться аутоиммунные процессы, способствующие развитию послеоперационного рецидива зоба или вызывающе его атрофию.

Одним из основных компонентов алгоритма предоперационной подготовки пациентов с узловыми формами зоба является тонко-игольная аспирационная биопсия (ТАБ). Анализированы результаты, полученные при цитологическом исследовании пунктатов щитовидных желёз у 851 пациента, оперированного в 1998 - 2002 годах. При сравнении данных цитологического и гистологического исследований у 768 пациентов (цитологический препарат был информативным) выявили, что результаты совпали у 489 (63,7%) обследованных, совпали не полностью - у 20 (2,6%) больных, и не совпали -у 259 (33,7%) пациентов.

При анализе данных цитологического исследования у пациентов с раком щитовидной железы (70 человек) обращает на себя внимание довольно низкое значение вероятности положительного результата (чувствительность), - 18,57%, при высокой специфичности - 98,42%. У пациентов с фолликулярными аденомами щитовидной железы (177 человек) чувствительность и специфичность составляли 32,2% и 86,8%

соответственно. После объединения больных в одну общую группу с подозрением на злокачественное поражение отмечено (относительно показателей полученных у пациентов с раком щитовидной железы) повышение чувствительности до 36,84% и снижение специфичности до 86,64%.

Среди пациентов с узловым нетоксическим зобом (427 человек) чувствительность тонкоигольной аспирационной биопсии была высокой -87,35%, а специфичность не превысила 52,49%. При аутоиммунном тиреоидите Хасимото (72 человека) отмечена обратная ситуация: при довольно низкой чувствительности - 40,28% наблюдалась высокая специфичность - 96,8%. У пациентов со смешанным токсическим зобом (22 человека) показатели, чувствительности (86,36%) и специфичности (99,15%) были высокими.

Отдалённые результаты, спустя 3-10 лет, изучены у 1652 пациентов, оперированных по поводу узлового и диффузно-токсического зоба. Возраст обследованных - от 24 до 65 лет. Среди них 27 мужчин и 1625, женщин. Сбор данных осуществлялся методом анкетирования, стационарного и амбулаторного обследования.

Отдалённые результаты оценивались, как хорошие, если пациент был избавлен от болезни, оставался работоспособным, находился в эутиреоидном состоянии, которое обеспечивалось нормальной функциональной активностью щитовидной железы, а L-тироксин не назначался, или назначался в дозе, не превышающей 0,25 мкг в сутки.

Результат признавался удовлетворительным если больной отмечал значительное улучшение состояния и сохранял трудоспособность, однако функциональное состояние тиреоидного остатка было значительно сниженным, а эутиреоидное состояние достигалось назначением L-тироксина в суточной дозе от 50 мкг в сутки.

Группа неудовлетворительных результатов представлена пациентами, продолжающими болеть, имеющими функционально нестабильное состояние тиреоидной системы, постоянно нуждающимися в лечении, либо в повторной операции. Трудоспособность этих больных снижена или потеряна (таблица 6).

Таблица 6.

Отдалённые результаты оперативного лечения больных с узловым и

диффузно-токсическим зобом.

Клиническая группа Отдаленные результаты. Всего

Хороший Удовлетворит Не удовлетв.

УЗ 369(31%) 768(63%) 76(6%) 1213(100%)

ДГЗ 57(13%) 355(80%) 27(6%) 439(100%)

Всего 426(25%) 1123(68%) 103(6%) 1652(100%)

Анализ полученных данных показал, что послеоперационный гипотиреоз наблюдался у всех пациентов, перенесших предельно субтотальную резекцию щитовидной железы и тиреоидэктомию. В связи с недостаточной функцией оставшейся доли 16% обследованных (71 человек), перенесших гемитиреоидэктомию регулярно принимали Ь-тироксин. Среди перенесших субтотальную резекцию щитовидной железы (518 пациентов) Ь-тироксин регулярного приемли 274 (53%) человека. Исследование качества жизни показало, что при адекватно проводимой заместительной терапии, оно практически не изменяется.

Явления гипопаратиреоза наблюдались у 10 обследованных: у 3 человек - после субтотальной резекции щитовидной железы, у 5 - после предельно субтотальной резекции щитовидной железы и у 3 - после тиреоидэктомии. Следует заметить, что у всех пациентов после операции прошло не более 3 лет. Развитие гипопаратиреоза в отдалённом периоде, по-видимому, связано не столько с объёмом удаляемой ткани щитовидной железы, сколько с техническими погрешностями.

Нарушения голосовой функции в отдалённом периоде наблюдались у 9 (2%) пациентов, перенесших гемитиреоидэктомию (445 человек). Следует отметить, что сразу после операции все пациенты имели обычный голос. Изменения появились только спустя 6-12 месяцев. У перенесших субтотальную резекцию щитовидной железы (518 человек) с парезом гортани был 1 (0,2%) человек, а изменения голоса наблюдались - у И (2,1%) обследованных. Среди перенесших предельно субтотальную резекцию щитовидной железы (346 человек) с парезом гортани было 6 (1,7%) пациентов: в одном случае, имел место двухсторонний парез гортани и в пяти - односторонний. Изменения со стороны голоса, в различные после операции сроки, выявлены у 18 (5,2%) респондентов. Среди пациентов перенесших экстирпацию щитовидной железы (343 человека) с парезом гортани было 4 (1,1%) человека: у одного наблюдался двухсторонний парез гортани, а у троих - односторонний. В различные после операции сроки жалобы на осиплость и слабость голоса предъявляли 19 (5,5%) опрошенных.

Таким образом, среди пациентов, обследованных в отдалённом периоде, с парезом гортани было выявлено 11 человек, а с нарушением голосовой функции - у 57. По-видимому, у части пациентов нарушения со стороны голоса, возникшие в отдалённом периоде, не связаны с травмой ВГН. Скорее всего их причиной является процесс рубцевания, возникший в зоне операции и оказывающий негативное влияние на функциональное состояние нейропроводящих структур.

Рецидив зоба является самым неприятным исходом выполненной операции. Обследовано 94 пациента, поступивших на повторную операцию в связи с послеоперационным рецидивом заболевания. Среди них 38 человек после гемитиреоидэктомии, 45 - после субтотальной резекции щитовидной железы и 11 - после предельно субтотальной резекции щитовидной железы. Чаще всего послеоперационный рецидив зоба наблюдался у пациентов перенесших гемитиреоидэктомию и субтотальную резекцию щитовидной

железы. У 72 обследованных после первой операции прошло не более 5 лет. Основной причиной послеоперационного рецидива зоба является недостаточный объём оперативного вмешательства. Это говорит о необходимости более широкого применения таких операций, как предельно субтотальная резекция щитовидной железы и тиреоидэктомия.

Исследование различных уровней регуляции проведено у 124 пациентов с узловым нетоксическим зобом, у 85 - с диффузно-токсическим зобом, у 49 - с рецидивом узлового нетоксического зоба и у 21 - с рецидивом диффузно-токсического зоба. Все обследованные находились в эутиреоидном состоянии. Выяснилось, что среди пациентов с узловым нетоксическим зобом преобладают меланхолики и флегматики, а с диффузным токсическим -холерики. Пациенты с рецидивом узлового и диффузно-токсического зоба были выделены в группу контроля. У них наблюдалось явное преобладание крайних вариантов темперамента. Среди пациентов с рецидивом узлового зоба преобладали меланхолики (43%), а среди пациентов с рецидивом диффузно-токсического зоба - холерики (57%). При оценке психологического профиля личности было выявлено, что у больных с послеоперационным рецидивом зоба чаще встречались пациенты с неустойчивой эмоциональной сферой, они были тревожными, имели сниженную работоспособность. Среди пациентов, поступивших на операцию впервые, таких людей было значительно меньше.

При исследовании исходного тонуса вегетативной нервной системы, вегетативного обеспечения и реактивности отмечалось следующее: при узловом нетоксическом зобе у основного количества пациентов преобладали парасимпатические влияния, а при диффузно-токсическом зобе -симпатические. У пациентов с послеоперационным рецидивом зоба распределение было практически таким же, но у основной массы были выявлены наиболее дезадаптивные варианты приспособительных реакций. Подобные варианты встречались и среди пациентов основной группы.

Обобщив результаты проведённого исследования, мы выделили ряд критериев, позволяющих среди пациентов, поступивших на операцию впервые, выявлять тех, у кого есть довольно высокий риск развития послеоперационного рецидива заболевания. Рецидив зоба может возникать чаше среди пациентов, у которых через 12 месяцев после операции не стабилизировался объём тиреоидного остатка, сохранялись нарушения в иммунограмме, при исследовании темперамента были выявлены его крайние варианты (холерики, меланхолики) и имелся тревожный, ипохондрический, меланхолический, неврастенический тип отношения к болезни, а также наблюдались дезадаптивные типы реакции вегетативной нервной системы.

ВЫВОДЫ.

1. После операций на щитовидной железе выявлены следующие ближайшие и отдалённые осложнения: гипотиреоз - 62,59%, гипопаратиреоз - 1,13%, парез возвратного гортанного нерва - 2,41%, тиреотоксическая реакция - 0,02%, кровотечения из раны - 0,73%, нагноение послеоперационной раны - 0,56%, послеоперационный рецидив зоба - 5,1%, летальный исход - 0,1%.

2. Ультразвуковое исследование позволило выявить 4 типа изменения объёма тиреоидного остатка: гипертрофический, стабильный, гипотрофический и атрофический.

3. По данным ультразвукового исследования, завершение регенераторных процессов в тиреоидном остатке наступает через 12-15 месяцев после операции. Назначение тиреоидных препаратов в течение этого периода времени является обязательным.

4. Иммунологические показатели имеют прогностическое значение в отношении исходов хирургического лечения зоба. Наибольшую диагностическую ценность имеет определение иммунорегуляторного индекса СБ4/СБ8, уровня антител к тиреоидной пероксидазе и тироглобулину. Больных с диффузным токсическим зобом при высоком значении

иммунорегуляторного индекса, наличии тиреоидных антител и большом объёме щитовидной железы, показана тиреоидэктомия.

5. Оценка вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности у пациентов с рецидивным зобом показала преобладание у них дезадаптивных типов реакций вегетативной нервной системы. Это позволяет всех пациентов, поступивших на операцию впервые и имеющих подобные типы, реакций, отнести в группу риска развития послеоперационного рецидива зоба.

6. Оптимальной операцией при многоузловом и диффузно-токсическом зобе является предельно субтотальная резекция щитовидной железы или тиреоидэктомия. Такой объём удаляемой, ткани щитовидной железы не только предупреждает развитие послеоперационного рецидива зоба, но и снижает риск развития рака щитовидной железы, не приводя к значительному ухудшению качества жизни пациента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В целях профилактики послеоперационного пареза, гортани и гипопаратиреоза при оперативном вмешательстве у всех больных в обязательном порядке необходимо выполнять визуализацию и выделение возвратного гортанного нерва и паращитовидных желёз.

2. Больным, перенесшим операцию на щитовидной железе необходимо через 1, 6, 12 и 24 месяцев выполнять ультразвуковое обследование. Полученные данные позволяет определить тип изменения объёма тиреоидного остатка, выявить группу пациентов с неустойчивым состоянием тиреоидного гомеостата и возможностью развития послеоперационного рецидива зоба или гипотиреоза.

3. Всем пациентам, перенесшим оперативное вмешательство в объёме субтотальной, предельно субтотальной резекции щитовидной железы и тиреоидэктомии, необходимо раннее назначение адекватных доз тиреоидных препаратов, так как это способствует улучшению трофики тиреоидного

остатка и ранней стабилизации его объёма, что подтверждается данными ультразвукового исследования.

4. Для выявления пациентов с аутоиммунным тиреоидитом Хасимото и его дифференциальной диагностики с другими заболеваниями щитовидной железы необходимо шире внедрять и использовать методы иммунологического обследования (определение антител к тироглобулину тиреоидной пероксидазе).

5. Учитывая высокий процент (до 8 %) выявления рака щитовидной железы на фоне узлового зоба, рекомендуется чаще направлять на оперативное лечение пациентов с узловыми и многоузловыми поражениями щитовидной железы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Диагностический и лечебный алгоритм у больных с узловым поражением щитовидной железы //Материалы II научно-практической конференции хирургов Северо-запада России. - СПб., 2000. - с. 169-170. (соавт.: Гольбрайх В.А., Кухтенко Ю.В.).

2. Современные подходы к диагностике и лечению больных с узловыми поражениями щитовидной железы //Вестник Волгоградской медицинской академии. - Волгоград, 2000. - №6. - с. 145-147. (соавт.: Гольбрайх В.А., Кухтенко Ю.В.).

3. Комплексная диагностика и лечение больных с узловыми поражениями щитовидной железы. //Сб. научных трудов «Актуальные проблемы современной хирургии». - Волгоград, 2001. - Т. 57, вып. 3. - с. 7881. (соавт.: Гольбрайх В А, Кухтенко Ю.В.).

4. Состояние клеточного и гуморального иммунитета у больных с хирургической патологией щитовидной железы. //Сб. научных трудов «Актуальные проблемы современной хирургии». - Волгоград, 2001. - Т. 57,

вып. 3. - с. 74-78. (соавт.: Гольбрайх В.А., Кухтенко Ю.В., Пугачева Л.Л., Поддубная В.А.).

5. Состояние центральной нервной системы у больных хирургическими заболеваниями щитовидной железы. //Материалы международного конгресса хирургов. - Петрозаводск, 2002. - с. 252-254. (соавт.: Гольбрайх В.А., Ребров В.В., Голуб В .А., Кухтенко Ю.В.).

6. Иммунологические показатели у больных с хирургическогй патологией щитовидной железы. //Аллергология и иммунология - 2003. - Т. 4, № 2. - с. 128. (соавт.: Гольбрайх В.А, Горелик Е.В., Кухтенко Ю.В.и др.).

7. Интегральная оценка клинико-иммунологических показателей при хирургическом лечении больных с зобом. //Материалы научно-практической конференции «Новые мед. технологии в многопрофильных больницах». — Омск, 2003. - с. 48-49. (соавт.: Гольбрайх В.А., Кухтенко Ю.В., Ребров В.В., Пугачёва Л.Л., Поддубная В.А.).

ПРОИЗВОДСТВЕННОЕ ИЗДАНИЕ

Подписано в печать 16.04.04 г. Формат 60x84/16 Печать офсетная. Усл. Печ. Л. 1.0 Тираж 100. Заказ 541

400131, Волгоград, пл. Павших борцов, 1. Волгоградский государственный медицинский университет.

»-78 И

Оглавление диссертации Бубликов, Александр Евгеньевич :: 2004 :: Волгоград

Страницы

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Современные подходы к диагностике и хирургическому лечению больных с зобом.

1.2. Ранние и поздние осложнения, возникающие при оперативных вмешательствах на щитовидной железе.

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА III. КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТОВ, ОПЕРИРОВАННЫХ НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ

3.1. Результаты ультразвукового исследования состояния тиреоидной паренхимы до операции и в различные сроки после неё.

3.2. Состояние иммунной системы у пациентов с патологией щитовидной железы до и после операции.

3.3. Состояние нервной системы перед операцией при различных формах зоба.

3.4. Анализ результатов морфологического и цитологического исследований ткани щитовидной железы.

ГЛАВА IV. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАЦИЙ

НА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ.

ГЛАВА V. ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ДИФФУЗНЫМИ И УЗЛОВЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Бубликов, Александр Евгеньевич, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Заболевания щитовидной железы занимают в структуре патологии эндокринных органов второе по частоте место после сахарного диабета. По данным ВОЗ, 7-10% населения земного шара (около 300 млн. человек) имеют патологические изменения в щитовидной железе, проявляющиеся её увеличением или различной степенью дисфункции [24, 31, 34, 60]. Среди детского населения планеты распространённость заболеваний щитовидной железы составляет 8-15% [80, 132, 186]. Исследования, проведённые эндокринологическим научным центром РАМН, показали, что в России количество больных с зобом с каждым годом увеличивается и составляет 1130% от общей популяции [24].

Одной из причин, приводящей к заболеваниям щитовидной железы, является дефицит йода в организме. Эндемический зоб выявляется у 90-95% жителей регионов с недостаточным содержанием йода в окружающей среде [26, 145]. Недостаток йода является предрасполагающим фактором для развития многих тяжелых заболеваний щитовидной железы, в том числе узловых форм зоба. Узловой зоб и тем более рак щитовидной железы требуют сложных дорогостоящих методов диагностики и последующего оперативного лечения.

Несмотря на имеющиеся успехи в лечении заболеваний щитовидной железы, проблема по-прежнему актуальна. Она заключается в широкой распространённости заболевания, длительности его течения, а также в недостаточной эффективности существующих способов консервативного лечения. Частота поражений щитовидной железы, требующих хирургического вмешательства, по данным многих исследователей, в последние 10-15 лет заметно возросла [10, 16, 30, 62].

Операции на щитовидной железе относятся к технически сложным хирургическим вмешательствам. При их выполнении имеется высокий риск развития послеоперационного кровотечения - 0,3-5,0% [6, 59. 69]; травмы возвратного гортанного нерва — 1-8% [7, 35, 49, 183]; удаления околощитовидных желёз - 0,5-3,8% [6, 80, 98]. Это обусловлено сложными анатомическими взаимоотношениями щитовидной железы с органами шеи.

Несмотря на обилие высокотехнологичных диагностических методик -компьютерная томография, цветное доплеровское картирование, термография, ультрасонография, пункционная биопсия, до сих пор не решена проблема дифференциальной диагностики узловых образований и раннего рака щитовидной железы. Недостаточная информативность существующих методик диагностики не позволяет поставить абсолютно точно морфологический диагноз и является главным препятствием в выборе адекватной лечебной тактики, определении объёма хирургического вмешательства [15, 25, 91, 150]. Это приводит к снижению результативности хирургического метода лечения данной группы больных и ухудшению результата выполненного оперативного вмешательства, возникновению целого ряда осложнений как в ближайшем, так и отдалённом периодах.

При излишнем удалении во время операции ткани щитовидной железы гипотиреоз развивается у 2-50% пациентов [6, 23, 31], а при недостаточном объёме оперативного вмешательства рецидив заболевания возникает у 2-24% больных [75, 86, 99].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Для достижения вышеуказанной цели поставлены следующие задачи:

4. При помощи метода психологического тестирования, кардиоинтервалографии исследовать состояние вегетативного и коркового уровней регуляции у пациентов с различными формами зоба.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА С помощью ультразвукового исследования изучены в динамике процессы регенерации в щитовидной железе в различные сроки после операций по поводу зоба. Выявлено 4 варианта изменения объёма тиреоидного остатка, предложена их ультразвуковая классификация.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Внедрение методов иммунологической диагностики у больных с различными формами зоба позволяет выделить группу пациентов, у которых в послеоперационном периоде высока вероятность развития в тиреоидном остатке аутоиммунных процессов.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты диссертации внедрены и используются в работе хирургических отделений МУЗ ОКБ № 1 и КБ № 3 ГУ «ЮОМЦ» МЗ РФ г. Волгограда, а также в учебном процессе на кафедре хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов Волгоградского государственного медицинского университета.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

2. Динамический ультразвуковой мониторинг позволяет объективно оценивать состояние оставшейся после операции тиреоидной паренхимы, наблюдать за динамикой изменения объёма тиреоидного остатка и на основании полученных данных выделять пациентов с высокой вероятностью развития послеоперационного рецидива заболевания.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на II научно-практической конференции хирургов северо-запада России, Санкт-Петербург, 2000 год; на заседании общества хирургов г. Волгограда в марте 2000 года; на Международном конгрессе хирургов, Петрозаводск, 2002 год; на V съезде иммунологов и аллергологов СНГ, Санкт-Петербург, 2003 год; на 53-й научной конференции профессорско-преподавательского коллектива Волгоградского государственного медицинского университета в октябре 2003 года.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 7 работ, из них 3 - в центральной печати.

Заключение диссертационного исследования на тему "Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с узловыми и диффузными поражениями щитовидной железы"

ВЫВОДЫ

1. После операций на щитовидной железе выявлены следующие ближайшие и отдалённые осложнения: гипотиреоз - 62,59%, гипопаратиреоз - 1,13%, парез возвратного гортанного нерва - 2,41%, тиреотоксическая реакция — 0,02%, кровотечения из раны - 0,73%, нагноение послеоперационной раны - 0,56%, послеоперационный рецидив зоба - 5,1%, летальный исход - 0,1%.

4. Иммунологические показатели имеют прогностическое значение в отношении исходов хирургического лечения зоба. Наибольшую диагностическую ценность имеет определение иммунорегуляторного индекса CD4/CD8, уровня антител к тиропероксидазе и тироглобулину. У больных с диффузным токсическим зобом, при высоком значении иммунорегуляторного индекса, наличии тиреоидных антител и большом объёме щитовидной железы, показана тиреоидэктомия.

5. Оценка вегетативной реактивности и вегетативного обеспечения деятельности у пациентов с рецидивным зобом показала преобладание у них дезадаптивных типов реакций вегетативной нервной системы, что позволяет всех пациентов, поступивших на операцию впервые и имеющих подобные типы реакций, отнести в группу риска развития послеоперационного рецидива зоба.

6. Оптимальной операцией при многоузловом и диффузно-токсическом зобе является предельно субтотальная резекция щитовидной железы или тиреоидэктомия. Такой объём удаляемой ткани щитовидной железы не только предупреждает развитие послеоперационного рецидива зоба, но снижает риск развития рака щитовидной железы, не приводя значительному ухудшению качества жизни пациента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью профилактики послеоперационного пареза гортани и гипопаратиреоза у всех больных при выполнении оперативного вмешательства в обязательном порядке необходимо выполнять визуализацию и выделение возвратного гортанного нерва и паращитовидных желёз.

2. У больных, оперированных на щитовидной железе, необходим трёхкратный динамический ультразвуковой мониторинг в течение первого года после операции и 1 раз в год в последующем. Это позволяет определить тип изменения объёма тиреоидного остатка и на основании данных ультразвукового исследования выявить группу пациентов с неустойчивым состоянием тиреоидного гомеостата и возможностью развития послеоперационного рецидива зоба или гипотиреоза.

4. Для диагностики аутоиммунного тиреоидита Хасимото и его дифференциальной диагностики с другими заболеваниями щитовидной железы необходимо шире внедрять методы иммунологической диагностики (определение антител к тироглобулину и тиропероксидазе).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Бубликов, Александр Евгеньевич

1. Аметов A.C. Аутоиммунный тиреоидит (тиреоидит Хасимото, лимфоматозная струма Хасимото) /A.C. Аметов, A.M. Грановская, И.И. Кочергина //Амбулаторная хирургия. 2001. - № 4. - С. 12-14.

2. Амирова Н.М. Тактика и объём операций у больных с узловыми образованиями щитовидной железы: Автореф. Дис. . доктора мед. Наук /Н.М Амирова. Саратов, 1996. - 32 с.

3. Ананикян П.П. Профилактика осложнений при оперативном лечении заболеваний щитовидной железы /П.П. Ананикян, P.J1. Арутюнян, С.М. Нанян //Вестн. хирургии. 1990. - Т. 145, № 9. - С. 68-69,

4. Белоконь H.A. Болезни сердца и сосудов у детей: Руководство для врачей в 2 томах /H.A. Белоконь, М.Б. Куберг. М.: Медицина, 1987. -Т. 1.-448 с.

5. Бондаренко В.О. Методика хирургического лечения диффузного токсического зоба /В.О. Бондаренко //Хирургия. 2001. - № 6. - С. 4-7.

6. Бондаренко В.О. Профилактика повреждения гортанного нерва при операциях на щитовидной железе /В.О. Бондаренко, A.C. Ермолов, Р.Б. Магомедов //Хирургия. 2001. - № 1. - С. 63-66.

7. Бондаренко Н.М. Хирургическое лечение токсического зоба /Н.М. Бондаренко, Г.Н. Гагаркин //Хирургия. — 1988. № 4. - С. 91-94.

8. Бочковский Ф.И. Предоперационная подготовка больных тиреотоксикозом без применения тиреостатиков /Ф.И. Бочковский, В.И. Фёдоров //Вестн. хирургии. 1994. -№ 7-12. - С. 133-134.

9. Брейдо И.С. Хирургическое лечение заболеваний щитовидной железы /И.С. Брейдо. — 2-е изд., испр. и доп. — СПб.: Гиппократ, 1998. 336 с.

10. Бубнов А.Н. Хирургическое лечение токсического зоба, прогнозирование и способы коррекции функциональных нарушений: Автореф. . дис. д-ра. мед. наук/А.Н. Бубнов. JL, 1990.-38 с.

11. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы (хрургические аспекты) /Е.А. Валдина. М.: Красная звезда, 1993. - 224 с.

12. Вернер С. Щитовидная железы, физиология и клиника: Руководство для врачей: Перевод с английского /С.Вернер, Под ред. E.H. Сперанской. Д.: Гос. изд-во мед. лит-ры, 1963. - 452 с.

13. Ветшев П.С. Миниинвазивные технологии в лечении доброкачественных образований щитовидной железы /П.С. Ветшев, К.Е. Чилингариди, М.Ю. Черепенин //Хирургия. 2002. - № 7. - С. 6164.

14. Винник Л.Ф. Онкологическая опасность узлового зоба /Л.Ф. Винник //Онкологические аспекты узлового зоба: мат. науч.-практ. конф. -СПб., 1996.-С. 9-12.

15. Винник Л.Ф. Превентивная амбулаторная хирургия очаговых тиреопатий /Л.Ф. Винник // Амбулаторная хирургия щитовидной железы: Мат. науч.-практ. конф. СПб., 1999. — С. 19-20.

16. Возможности предоперационной морфологической верификации при узловых эутиреоидных образованиях щитовидной железы /П.С. Ветшев, О.С. Шкроб, К.Е. Чилингариди и др. //Хирургия. 1998. - №2. -С. 4-8.

17. Возможности совершенствования интраоперационной диагностики заболеваний щитовидной железы /П.С. Ветшев, С.С. Харнас, В.Б. Лощёнов, К.Е. Чилингариди и др. //Хирургия им. Н.И. Пирогова. -2001.-№12.-С. 4-10.

18. Волков А.Н., Гамызов М.М. Заболевания щитовидной железы и их лечение /А.Н. Волков, М.М. Гамызов. Чебоксары: Чувашское кн. изд-во, 1981.-134 с.

19. Выбор обезболивания при операциях на щитовидной железе /Т.Н. Захарова, В.В. Варламова, А.Т. Акулина и др. //Вестник хирургии. -1986. — № 2. С.105-108.

20. Генык В.Н. Трансплантация околощитовидных желёз в эксперименте и клинике: Обзор литературы /В.Н. Генык, B.C. Шевчук //Хирургия. -1986. — № 7. -С.147-151.

21. Герасимов Г.А., Трошина Е.А. Дифференциальная диагностика и выбор метода лечения при узловом зобе: Лекция /Г.А. Герасимов, Е.А. Трошина //Пробл. эндокринологии. 1998. - № 5. - С. 35-41.

22. Гипотиреоз как исход оперативного лечения диффузного токсического зоба. /H.H. Гогитидзе, Р.Б. Мумладзе, И.Н. Марков, В.И. Якушин // Амбулаторная хирургия. 2001. - № 4. - С. 42-45.

23. Гринёва E.H. Дефицит йода /E.H. Гринёва //Мир медицины. 1999. -№ 1-2.-С. 14.

24. Гринёва E.H. Фолликулярная опухоль щитовидной железы. Возможные клинические критерии злокачественности /E.H. Гринёва, У. А. Цой, Т.В. Малахова //Амбулаторная хирургия. 2001. - № 4. - С. 19-21.

25. Дедов И.И. Алгоритмы диагностики и лечения болезней эндокринной системы /И.И.Дедов. М., 1995. - 250 с.

26. Джаубаев М.О. Операции при рецидивном зобе /М.О. Джаубаев, П.Ш. Ионов //Хирургия. 1989. - № 6. - .С. 129-135.

27. Диагностика и хирургическое лечение диффузного токсического зоба /П.С.Ветшев, М.И. Балаболкин, H.A. Петунина, JI.B. Трухини //Хирургия. 1999. - С. 51-56.

28. Драчинская Е.С. Хирургия щитовидной железы /Е.С. Драчинская, И.С. Брейдо. JL: Медгиз, 1963. -212 с.

29. Зенкин B.C. Многоузловой коллоидный зоб: клиника диагностика, принципы оперативного и консервативного лечения: Автореф. . дис. д-ра мед. наук /B.C. Зенкин. — СПб.: ВмедА, 1997. 34 с.

30. Зографски С. Эндокринная хирургия /С. Зографски София: Медицина и физкультура, 1977. - 528 с.

31. Иммунология: В 3-х томах: Пер. с англ. /Под ред. У. Пола. — М.: Мир, -1988.-Т.3.-456 с.

32. Калинин А.П. Неотложная эндокринология /А.П. Калинин, И.Т. Калюжный, Н.Д. Нурманбетов. Фрунзе: Илим, 1987. - 200 с.

33. Камардин JI.H. Современные направления в хирургическом лечении заболеваний щитовидной железы /JI.H. Камардин, А.Н. Бубнов //Вопр. клинич. хирургии органов эндокринной системы. Л., 1987. - С. 5-21.

34. Караванов Г.Г. Лечение тетании, возникшей после операции на щитовидной железе /Г.Г.Караванов //Вестн. хирургии. — 1982. — Т.128. № 3. С. 59-62.

35. Клиническая иммунология и аллергология: В 3-х Т.: Пер. с нем. /Под ред. Л. Йегера. 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1990. - Т.З. -С. 271-298.

36. Клиническая классификация кистозных образований щитовидной железы /А.Н. Барсуков, O.A. Коноплёв, В.А. Толпыго, Н.В. Чеботарёв //Современ. аспекты хирургической эндокринологии. Челябинск, 2000.-С. 50-52.

37. Кононенко С.Н. Хирургическая тактика при доброкачественных узловых образованиях щитовидной железы /С.Н. Кононенко //Хирургия. 2001. - № 11. - С. 24-27.

38. Краснова С.А. Сравнительная оценка инструментальных методов исследования в диагностике и лечении различных заболеваний ЩЖ: Дис. . кан. мед. наук /С.А.Краснова. Алма-Ата. - 1990. - 22 с.

39. Кривицкий Д.И., Гущин B.B. Хирургическое лечение токсического зоба /Д.И.Кривицкий, В.В. Гущин //Клинич. хирургия. 1987. — № 3. -С.60.

40. Кривицкий Д.И., Погорелов A.B. Хирургическое лечение узлового и смешанного зоба /Д.И.Кривицкий, А.В.Погорелов //Клинич. хирургия. 1989. -№ 12.-С. 60.

41. Кузмичёва A.C. Особенности клиники и лечения тиреотоксикоза у больных пожилого и старческого возраста /A.C. Кузмичёва, А.Ф. Романчишен, О.Я. Пилькевич //Акт. пробл. современ. эндокринологии. Мат. IV Всерос. Конгр. эндокринологов. СПб., 2001. - С. 326.

42. Лазанович В.В. Клинико-иммунологические показатели у больных диффузным токсическим зобом /В.В. Лазанович, A.M. Морозова, Л.А. Шапкина //Актуальные проблемы современной эндокринологии. -СПб., 2001.-С. 330.

43. Латкина Н.В. Прогнозирование исходов хирургического лечения диффузного токсического зоба на основании клинико-иммунологических показателей /Н.В. Латкина, Н.С. Кузнецов, В.И. Кандрор //Акт. пробл. современ. эндокринологии. — СПб., 2001. С. 331.

44. Литман И. Оперативная хирургия. /И. Литман. 2-е изд — Будапешт: Изд-во академ. наук Венгрии, 1982. - С. 37-47.

45. Макар Р.Д. Диагностика и хирургическое лечение зоба при его озлокачествлении: Автореф. дис. . канд. мед. наук /Р.Д. Макар. -Львов, 1998.- 16 с.

46. Малоинвазивные хирургические вмешательства при холодных узлах щитовидной железы /Ю.К. Александров, М.С. Могутов, H.A. Крюкова, Э.Н. Сихурулидзе //Современ. аспекты хирургич. эндокринологии. — Челябинск, 2000. С. 22-27.

47. Методы профилактики и лечения параличей гортани /А.Ф.Романчишен, М.С. Плужников, Г.У. Рендольф и др. //Акт. пробл. современ. эндокринологии. СПб., 2001. - С. 369.

48. Митьков В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике /В.В. Митьков. М.: Видар, 1996. — 296 с.

49. Морозов Д.А. Оптимизация дифференциальной диагностики при узловых поражениях щитовидной железы у детей: Автореф. дис. . какнд. мед. наук /Д.А. Морозов. М., 1997. — 27 с.

50. Нгуен Кхань Вьет. Хирургическое лечение токсического зоба / Н.К. Вьет, Е.В. Прошин, М.А. Сивцова //Современные аспекты хирургической эндокринологии. Челябинск, 2000. - С. 304-307.

51. Неймарк И.И. Клиника и лечение заболеваний щитовидной железы /И.И. Неймарк. Барнаул, 1967. - 240 с.

52. Неймарк И.И. Распознавание и лечение загрудинного и медиастинального зоба /И.И. Неймарк //Пробл. эндокринологии. -1980.-№3.-С. 16-20.

53. Необходима ли настороженность при аденомах щитовидной железы? /П.С. Ветшев, К.Е. Чилингариди, Д.И. Габоаидзе, С.П. Ветшев //Акт. пробл. современ. эндокринологии: Мат. IV Всерос. Конгр. эндокринологов. СПб., 2001. - С. 283.

54. Нечипоренко Ф.П. Объём и варианты операций при тиреотоксикозе /Ф.П. Нечипоренко //Клинич. хирургия. 1972. --№ 12. - С. 17- 24.

55. Николаев О.В. Эндемический зоб /О.В. Николаев. — М.: Медгиз, 1955. -257 с.

56. Николаев О.В., Хавин И.Б. Болезни щитовидной железы /О.В. Николаев, И.Б. Хавин. М.: Медгиз, 1961. - 242 с.

57. О показаниях к хирургическому лечению диффузного токсического зоба /П.С. Ветшев, М.И. Балаболкин, H.A. Петунина, Л.В. Трухина //Хирургия. 2000. - № 8. - С. 4-7.

58. Опухоли щитовидной железы в Рязанской области /Кириллов Ю.Б., Аристархов В.Г., Аристархов A.A. и др. //Акт. пробл. современ. эндокринологии: Мат IV Всерос. Конгр. эндокринологов. СПб., 2001. -С. 310.

59. Особенности течения заболеваний щитовидной железы у пациентов пожилого возраста /О.Д. Рымар, Е.В. Клочкова, Ю.А. Курова, H.H. Чернова //Акт. пробл. современ. эндокринологии: Мат. IV Всерос. Конгр. эндокринологов. СПб., 2001. - С. 370.

60. Острое кровоизлияние в кисту щитовидной железы у ребёнка /Д.А. Морозов, Ю.В. Филиппов, В.Ф. Горяинов и др. //Детская хирургия. -1999.-№5.-С. 54-55.

61. Отдалённые результаты хирургического лечения тиреотоксикоза осложнённого мерцательной аритмией и хронической недостаточностью кровообращения. /Н.Г. Цариковская, Ф.С. Ткач, А.И. Олефиренко, М.Ю. Алесина //Клинич. хирургия. 1987. - № 12. -С. 49-51.

62. Пачес А.И. Рак щитовидной железы /А.И. Пачес, P.M. Пропп. М.: Медицина, 1984. - 320 с.

63. Петров В.Ю. Причины и патогенез летальных осложнений после операций на щитовидной железе /В.Ю. Петров //Вопр. клинич. хирургии органов эндокринной системы. Д., 1987. - С.75-83.

64. Петров Н.Д. Отдалённые результаты консервативного и оперативного лечения больных диффузным токсическим зобом. Автореф. дис. . канд. мед. наук /Н.Д. Петров. М., 2000. - 23 с.

65. Петровский Б.В. Клиника и хирургическое лечение тиреотоксического зоба/Б.В. Петровский, B.C. Семёнов. -М.: Медгиз, 1961. 194 с.

66. Пинский С.Б. Опухоли щитовидной железы /С.Б. Пинский, В.В. Дворниченко, В.А. Белобородов. Иркутск, 1999. - 320 с.

67. Плазмоферез в предоперационной подготовке больных с тиреотоксикозом. /Г.И. Лукомский, М.Е. Алексеева, H.A. Иванова и др. //Хирургия. 1991. - № 4. - С. 102-105.

68. Пономарёв A.M. Нерешённое в лечении рецидивного зоба /A.M. Пономарёв//Вопр. клинич. хирургии эндокринной системы Л., 1987. -С. 36-43.

69. Применение плазменной хирургической установки для гемостаза при повреждениях паренхиматозных органов. /А.И. Нечай, В.М. Трофимов, Г.А. Костюк и др. //Вестн. хирургии. 1990. - С. 73-75.

70. Принципы консервативной терапии некоторых форм узлового зоба /A.B. Кузнецов, О.Ф. Малыгина, А.Н. Бубнов и др. //Акт пробл. современ. эндокринрлогии. Мат. IV Всерос. Конгр. эндокринологов. -СПб., 2001.-С. 324.

71. Причины и профилактика рецидивного зоба /A.M. Шулутко, H.A. Иванова, В.И. Семиков, A.B. Горбачёва //Современные аспекты хирургической эндокринологии. Челябинск, 2000. — С. 479-482.

72. Профилактика рецидивов заболевания и гипотиреоза при хирургическом лечении больных с узловыми формами зоба /М.П. Черенько, А. Н. Федерико, Ю.В. Игнатовский и др. //Клинич. хирургия. -1988.-№5.-С. 25-27.

73. Раскин А.М. Аутоиммунные процессы в патологии щитовидной железы /А.М. Раскин. JL: Медицина, 1973. - 222 с.

74. Ройт А. Основы иммунологии /А. Ройт. М.: Мир, 1991. - 328 с.

75. Романко C.B. Эхосемиотика одиночных солидных образований щитовидной железы: Автореф. дис. . канд. мед. наук /C.B. Романко -Обнинск, 1997.-24 с.

76. Романчишен А.Ф. Диагностика и лечение узловых новообразований щитовидной железы в детском и юношеском возрасте /А.Ф. Романчишен, A.B. Гостимский //Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. -1998. Т. 157. - № 4. - С. 66-69.

77. Романчишен А.Ф. Динамика в тактике, технике и результатах хирургического лечения основных заболеваний щитовидной железы за 25 лет /А.Ф. Романчишен //Мат. IV всерос. конгр. эндокринологов: Акт. пробл. современной эндокринологии». -М, 2001. С. 336.

78. Романчишен А.Ф. Неотложные и срочные операции при осложнённых заболеваниях щитовидной железы /А.Ф. Романчишен //Вопросы клинической хирургии органов эндокринной системы. — Л., 1987. С. 67-75.

79. Романчишен А.Ф. Особенности хирургического лечения и его результаты у мужчин, больных диффузным токсическим зобом /А.Ф. Романчишен В.А. Волерт //Современ. аспекты хирургич. эндокринологии. Челябинск, 2000. - С. 376-378.

80. Рыбакова М.Г. Иммунологическая характеристика аутоиммунного тиреоидита, диффузных гиперплазий и раков щитовидной железы

81. М.Г. Рыбакова, Ю.А. Тихонова //Новые технологии в хирургии: Сб. науч. тр. каф. фак. хирургии СПбГМУ им. Акад. И.П. Павлова. СПб., 2000.-С. 99-110.

82. Селиверстов О.В. Рецидивный зоб /О.В. Селивёрстов, В.А. Привалов //Современные аспекты хирургической эндокринологии. — Челябинск, 2000.-С. 338-391.

83. Склерозирующая терапия доброкачественных образований щитовидной железы /А.Н. Барсуков, О.А. Коноплёв, Н.В. Чеботарёв, В.А. Толпыго //Современ. аспекты хирургич. эндокринологии. -Челябинск, 2000. С. 46-50.

84. Скрипниченко Д.Ф. Хирургическое лечение токсического зоба /Д.Ф. Скрипниченко, Д.И. Кривицкий. Киев: Здоровье, 1976. - 328 с.**88

85. Тонкоигольная аспирационная биопсия солитарных образований щитовидной железы /П.С. Ветшев, О.С. Шкроб, К.Е Чилингариди //Хирургия. 1995. - № 3. - С.34-37.

86. Торопов Ю.Д. Диагностика и хирургическое лечение узлового эутиреоидного зоба /Ю.Д. Торопов, В.И. Избицкий, В.Н. Высоцкий //Хирургия. 1991. - №7. - С.81-85.

87. Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы. /А.Ф. Цыб, B.C. Паршин, Г.В. Нестайко и др. М.: Медицина, 1997. — 329 с.

88. Фадеев В.В. Болезнь Грейвса /В.В. Фадеев //Рус. мед. журнал 2002 -Т. 10, N 27 (171). - С. 1262 - 1265.

89. Хирургическое лечение токсического зоба и профилактика его осложнений в свете современного представления о патогенезезаболевания. /М.П. Черенько, Ю.В. Игнатовский, С.М. Черенько и др. //Клинич. хирургия. 1991. - № 12. - С. 1-4.

90. Хирургия: Руководство для врачей и студентов (перевод с английского) /Под ред. Ю.Л. Лопухина, B.C. Савельева. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997. - С. 477 - 500.

91. Частная хирургия: Руководство для врачей в 3-х томах. /Под ред. A.A. Вишневского. М.: Гос. изд-во мед лит-ры, 1962. - Т.1. - С. 452-487.

92. Черенько М.П. Заболевания и повреждения шеи /М.П. Черенько. -Киев: Здоровье, 1984. — 166 с.

93. Черенько М.П. Осложнения при операциях на щитовидной железе/М.П. Черенько. Киев: Здоровье, 1977. - 110 с.

94. Чилингариди К.Е. Повторные операции при заболеваниях щитовидной железы /К.Е. Чилингариди, П.С. Ветшев, Д.С Банный //Акт. пробл. современ. эндокринологии. СПб., 2001. - С. 412.

95. Шевченко Ю.Л. Прогнозирование в кардиохирургии /Ю.Л. Шевченко, H.H. Шихвердиев, A.B. Оточкин. СПб., 1998. - 208 с.

96. Эндемический зоб у детей (терминология, диагностика, лечение и профилактика) /Э.П. Касаткина, В.А. Петеркова, М.Ю. Мартынова и др. //Консенсус. — 2000. — 8с.

97. Ярославцев С.А., Бачев И.И., Освецинская В.Я. Повреждение возвратного нерва при операции по поводу доброкачественного зоба /С.А. Ярославцев, И.И. Бачев, В.Я. Освецинская //Вестн. хирургии. — 1985. -№ 12.-С. 120-121.

98. A new solidphase immunoradiometric assay for anti-thyroglobulin antibody /S. Mariotti, S. Pisani, A. Russova, A. Pinchera //J. Endocrinol. Invest. -1982-Vol. 5.-P. 227-233.

99. A simple method for identifying and lesting the recurrent leryngeal nerve /A.G. James, S. Crocker, E. Woltering et al. // Surg, Gynec Ohstet. — 1985 -Vol. 161, №2-P. 185-186.

100. Alagaratham T., Carcinoma of the thyroid /T. Alagaratham, G. Ong //Britt. J. Surg. 1979. - Vol. 66, № 8. - P. 558-61.

101. Alverid A. Parathyroid gtands in thyroid surgeiy /A. Alverid // Acta chir. Scand. 1968. - Suppl. 389. - P. 1-120.

102. Antythyroid peroxidase antibodies in thyroid diseases /S. Mariotti, P. Caturegli, P. Piccolo, et al. //J. Clin. Edocrinol. Metab. 1990 - Vol. 71. -P. 661-669.

103. Bearhs O.H. Factors minimizing mortality and morbidity rates in head and neck surgery /O.H. Bearhs //Am. J. Surg. 1973. - Vol. 126, № 4. - P. 443451.

104. Becker H.D. Maligne Schilddriisen Tumoren /H.D. Becker, H.C. Heinze. -Berlin: Sprinder-Verlag, 1984.-311 s.

105. Belfiore A. Fine-needle aspiration biopsy of the thyroid /A. Belfiore, G.L. La Rosa // Endocrinol. Metab. Clin. North Am. 2001 - Vol. 30. - P. 361400.

106. Benign solitary cold thyroid nodules: US-guided interstitial laser photocoagulation initial experience /H. Dossing, F.N. Bennedbaek, S. Karstrup, L. Hegedus //Radiology. - 2002. - Vol. 225. - P. 53-57.

107. Blank W. Alcohol instillation reduces the see of thyroid adenoma /W. Blank, B. Braun //Therapiewoche. 1996. - Vol. 2. - P. 111-116.

108. Bradley E.L. Modified subtotal tnyroidectomy fot Graves disease /E.L. Bradley, R.D. Liechty //Surgery. 1983. - Vol. 94, № 6. - P. 955-958.

109. Braun B. Color Doppler ultrasound-directed percutaneous alcogol injection in the treatment of functional autonomous thyroid nodules /B. Braun, W. Blank//Dtsch. Med. Wschr. 1994. - Vol. 119. - P. 1607-1612.

110. Burgi H. Therapie des euthyreoten Kropfes /H.Burgi //Schweiz. med. Wschr.-1988.-Vol. 118, №50.-P. 1881-1885.

111. Campbell J.P. Management of the thyroid nodule /J.P. Campbell, H.C. Pillsbury // Head Neck. 1989. - Vol. 11. - P. 414-425.

112. Cancer risk in patients with cold thyroid nodules. Relevance of iodine intake, sex, age and multinodularity /A. Belfiore, G.L. La Rosa, G.A. La Porta et al. //Am. J. Med. 1992 - Vol. 93 - P. 363-369.

113. Cersosimo E. Suspicious thyroid cytologic findings outcome in patients without immediate surgical treatment /E. Cersosimo, V. Suman, H. Gharib // Mayo Clin. Proc. 1993. - Vol. 68. - P. 343-348.

114. Changes in serum thyroid hormone, thyrotropin and thyroglobulin concentrations during thyroxine therapy in patients with solitary thyroid nodules /T. Morita, H. Tamai, A. Ohshimo et al. //J. Clin. Endocr. 1988. -Vol. 66, № l.-P. 103-108.

115. Charib H. Fine needle aspiration cytology of the thyroid: a 12-year experience with 11000 biopsies /H. Charib, J.R. Goellner, D.A. Johnson //Clin. Lab. Med. 1993. - Vol. 13. - P. 699-709.

116. Cheung P.S. Thyroid function after hemithyroidectomy for benign nodules /P.S. Cheung, J. Boey, J. Wong //31-st Congress of the International Society of Surgery. Paris, 1985. - P. 384.

117. Clinical applications of thyroid echography IM. Blum, A.B. Goldman, A. Herskovic et al. //North. English J. Med. 1972. - Vol. 287. - P. 164.** 124

118. Cohen J. Surgery for substernal goiters /J. Cohen, H. Cho //Head Neck Surg. -1994.-№5.-P. 113-125.

119. Colcock B.P. Modern indications for thyroidectomy /B.P. Colcock //Am. J. Surg. 1971. - Vol. 122, № 3. - P. 297-299.

120. Comparison between sclerotherapy and emptying with injection of saline in treatment of thyroidcysta /A. Anionelii, A. Camparatelli, A. Vito et al. //Clin, lnvestig. 1994. - Vol. 72. - P. 971.

121. Complicazioni intra-e post-operatorie nella chirurgia della tiroide /N. Palestini, R. Durando, M.S. Modesti et al. //Chir. Ital. 1985 - Vol. 37, № 4.-P. 367-377.

122. Cystic thyroid nodules: the dilemma of malignant lesions /E.T. De los Santos, S. Keyhani-Rofagha, J.J. Cunningham, E.L. Mazzaferri //Arch. Intern. Med. 1990 - Vol. 150. - P. 1422-1427.

123. Deckart H. Bildgebende Verfahren in der Schilddrusen diagnostic /H. Deckart //Z. ges. Med. 1998. - Bd. 43, № 6. - S.139-144.

124. Die Wirkung einer Rezidivprophylaxe vier bis fünf Jahre nach Strumaoperation /M.J. Weber, B. Herftz, B. Wetz et al. //Helv. chir. Acta. -1980. Bd. 47, № 12. - S. 7-10.

125. Dobyns B. The role of the surgeon in the management of thyroid desease /B. Dobyns //Thyroid gland: A practical clinical treatise /Ed. by L.U. Middlesworth. Chicago; London, 1986. - P. 456-458.

126. Drall H. Risikominderung bei Rezidiveingriffen wegen benigner Struma /H. Drall, R. Pichlmayr // Chirurg. 1991. - Bd. 62, № 4. - S. 169-175.

127. Dralle H. Lymphadenectomy in thyroid carcinoma /H. Dralle, O. Gimm //Chirurg. 1996. - Vol. 67. - P. 788-806.

128. Dralle H. Prophylactic thyroidectomy /H. Dralle, W. Hoppner, F. Raue //Deutsches Arzteblatt. 1996. - Vol. 93. - P. 709-711.

129. Dumitriu L. Endocrine diagnosis by ultrosound the thyroid parathyroid and adrenal glands /L. Dumitriu, E. Gudovan-Calin //Rev. Roum. Med. -Endocrinol. 1985. - Vol. 23. - P. 3.

130. Elies W. Chirurgie des n. recurrens und seine Funktionserhaltung bei oder nach Schädigung in Rahmen einer Sirumateilresektion /W. Elies //Zbl. Hals-Nasen-Ohrenhlk. 1991. - Bd. 140, № 10. - S. 674-675.

131. Fine-needle aspiration cytology of nodular thyroid disease. Value of reaspiration /A. Lucas, M. Llatjos, I. Salinas et al. // Eur. J. Endocrinol. -1995. Vol. 132. - P. 677-680.

132. Five-year follow-up of percutaneous ethanol injection for the treatment of Thyroid literature 35332 hyperfunctioning thyroid nodules: a study of 117 patients. /F. Monzani, N. Caraccio, O. Goletti, et al. //Clin. Endocrinol. -Vol. 46.-1997.-P. 9-15.

133. Frank T. Ergebnisse der sonographischen Analyse umschribener Knoten der Schilddruse /T. Frank, M. Zander, I. Busch //Aktuelle Endokrinol. Stoffw. -1983. -Bd.4. S. 100.

134. Friedman E.W. Changing Patterns in Hyperparathyroidism /E.W. Friedman //Surg. Gynec. Obstet. 1973. - Vol. 37, № 6. - P. 941-944.

135. Friedman M. Diagnostic imaging techniques in thyroid cancer IM. Friedman //Amer. J. Surgery 1988. - Vol. 155.-P. 215.

136. Gaitan E. Epidemiojogy of iodine deficiency iE. Gaitan, J.T. Dunn //Trends Endocrinol. Metab. 1992. - Vol. 3. - P. 170-175.

137. Gaitan E. Goitrogens iE. Gaitan //Bailiiere Clin. Endocrinol. Metab. 1988. -Vol. 2. — P.683-702.

138. Gaitan E. Goitrogens in food and water /E. Gaitan //Annual Rev. Nutr. -1990.-Vol.10.-P. 21-39.

139. Garty I. A demonstration of simultaneous thyroid and parathyroid adenoma situated in the atomic level fl. Garty //Clin. Nucl. Med. 1986. - Vol. 11.-P.430.

140. Gharib H. Fine-needle aspiration biopsy of the thyroid: an appraisal /Н. Gharib, J.R. Goellner // Ann. Intern. Med. 1999 - Vol. 118. - P. 282-289.

141. Gol I. Strategy for thyroid surgery based on results of preoperative cytology and intraoperative frozen section histology /1. Gol, T. Solimosi, Gy. LuKacs //36-th World Congress of Surgery. Lisbon, Portugal, 1995. - Vol. 197. -P. 788.

142. Goletti О. Холодные узлы щитовидной железы: новое применение метода лечения черезкожным введением этанола /О. Goletti, F. Monzani, М. Lenziardi //J. Clin. Ultrasound. 1994. - Vol. 22. - P. 175178.

143. Graves' disease, thyroid nodules and thyroid cancer /А. Belfiore, D. Russo, R. Vigneri, S. Filetti //Clin. Endocrinol. 2001 - Vol. 55. - P. 711-718.

144. Graves' IgG stimulation of continuously cultured rat thyroid cells: a sensitive and potentially useful clinical assay /Р. Vitti, W.A. Valente, F.S. Ambesi-Impiombato, et al. //J. Endocrinol. Invest. 1982 - Vol. 5. - P. 179182.

145. Hamburger J.L. Diagnosis of thyroid nodules by fine needle biopsy use and abuse /J.L. Hamburger //J. Clin. Endocrinol. Metab. 1994. - № 79. - P. 335-339.

146. Hermanson L. The treatment of nodular goiter /L. Hermanson, S.L. Gargill, M.F. Losses //J. Clin. Endocrinol. 1952. - Vol. 12. - P. 112-1129.

147. Holm L.E. Cancer risks in patients with chronic lymphocytic thyroiditis /L.E. Holm, H. Blomgren, T. Lowhagen //N. Engl. J. Med 1985 - Vol. 312.-P. 601-604.

148. In vitro effects of TNF-? on human thyroid follicular cells /U. Deuss, M. Buscema, H. Schumacher et al. / Acta Endocrinol. Copenh. — 1992. Vol. 127. -P.220-225.

149. Influence of the initial surgical therapy on the development end course locoregional reccurences in 250 thyroid cancer patients /H. Dralle. A. Hornbostel, W. Lang el at. //31-st Congress of the International Society of Surgery. Paris, 1985. - P. 319.

150. Is percutaneous ethanol injection a useful alternative for the treatment of the cold benign thyroid nodule? Five years' experience IN. Coraccio, O. Goletti, P.V. Lippolis et al. //Thyroid. 1997. - Vol. 7. - P. 699-704.

151. Jortso E. Factors predicting postoperative disfunction after surgical treaiment of hyperthyroidism /E. Jortso, S. Lennquist, S. Smaeds //31-st Congress of International Society of Surgery. Paris, 1985. - P. 584.

152. Katlic M.R. Substernal Goiter /M.R. Katlic, Chiu-an Wang, H.C. Grillo //Ann. thorac. Surg. 1985. - Vol. 39, № 4. - P. 391-399.

153. Keminger K. Wandel der Schilddrusenchirurgie durch die Nuklearmedizin /K. Keminger //Zbl. Chir. 1984. - Bd. 109, №21. - S. 1363-1371.

154. Koch R. Malignomrisiko und chirurgiesche Metodenwahl beim kalten Knoten in der Shilddruse /R. Koch, R. Hulsewede, C. Feifei //Aktuel. Chir. 1989. - Bd. 24, № 2. - S. 58-61.

155. Lahey F.H. Technic of subtotal thyroidectomy /F.H. Lahey //Practice of the Lachey Clinic. Philadelphia, 1951. - P. 27-42.

156. Les variations des parathyroides. Nombre, situation et vascularisation artereile /J.F. Delattre, J.B. Flament P. Palot el al. //J. Chir. (Paris). 1982. -Vol. 119, № 11.-P. 633-641.

157. Mazzaferri E.L. Management of a solitary thyroid nodule /E.L. Mazzaferri /IN. Engl. J. Med. 1993. - Vol. 328. - P. 553-559.

158. Meko J.B. Large cystic/solid thyroid nodules: a potential false-negative fine-needle aspiration /J.B. Meko, J.A. Norton //Surgery 1995 - Vol. 118. - P. 996-1004.

159. Messina G. Ecotomografia e Color-Doppler nella diagnosi di carcinoma tiroideo IG. Messina, N. Viceconti, B. Trinti //Ann. Ital. Med. Int. 1996. -Vol. 11, №4. -263-267.

160. Molitch M. The cold thyroid nodule an analysis of diagnostic and therapeutic options/M. Molitch, J. Beck // Endocr. Rev. 1984. - Vol. 5. -P. 185-199.

161. Mortality, morbidity and long-term results in surgically treated hyperthyroid patients IN. Palestini, M.R. Valori, R. Carlin et al. //Acta chir. scand. -1985. Vol. 151, № 6. -P. 509-513.

162. Mortensen J.D. Gross and microscopic findings in clinically normal thyroid glands /J.D. Mortensen, L.B. Woolner, W.A. Bennett //J. Clin. Endocrinol. -1955.-Vol. 15.-P. 1270-1380.

163. Mountain J.C. The Recurrent Laryngeal Nerve in Thyroid Operations /J.C. Mountain, G.R. Stewart, B.P. Colcocr //Surg., Gynec. Obstet. 1971. - Vol. 133, № 6-P. 978-980.

164. Multivariate analysis of patients with medullary thyroid carcinoma. /M.E. Dottorini, A. Assi, M. Sironi et al. //Cancer. Vol. 77. - 1996. - P. 15561565.

165. Nodules chauds thyroïdiens: Aspects clinigues et traitement. / G. Le Clech, B. Godey, S. Feat et al. //Cah. O.R.l. chir. Cervico-fac. Et audiophonol. -1998. Vol. 33, № 3. - P.141-144.

166. Outcome of differentiated thyroid cancer in Graves' patients /G. Pellegriti, A. Belfiore, D. Giuffrida et al. II J. Clin. Endocrinol. Metab. 1998 - Vol. 83.-P. 2805-2809.

167. Parathyroid autotransplantation during thyroidectomy -results of long-term follow up. /J.A. Olson, U.K. DeBenedetti, D.S. Baumann et al. //Ann. Surg. 1996. - Vol. 223. - P. 472-480.

168. Peix J.L. Colle de fibrine et thirurgie thyroidienne /J.L. Peix //Lyon Chir.-1988. -Vol. 84, № 5. P. 384-385.

169. Peix J.T. Complications et sequelles de la chirurgie thyroidienne /J.T. Peix, J.M. Zabot//Press med. 1988. - Vol. 17, № 34. - P. 1749-1753.

170. Piaggio-Blanco R.A. El citogramma tiroideo; su interes clinico /R.A. Piaggio-Blanco, P. Paseyro, O.F. Grosso //Arcg. Urug. Med 1948 - Vol. 32.-P. 82-85.

171. Pittman J.A. Management of patients with thyrotoxicosis /J.A. Pittman //Diagnosis and treatment of common thyroid diseases. Amsterdam, 1971. -P. 65-82.

172. Postoperative recurrence of simple gaiter and replacement therapy /G. Ronga, S. Giri, M. Ceselli et al. //Ital. J. Surg. Sei. 1989. - Vol. 19, № 19. -P. 57-61.

173. Post-operatyve complications after completion thyroidectomy for differentiated thyroid cancer PL. Pezzullo, P. Delrio, N.S. Losito et al. //Eur. J. Surg. Oncol. 1997. - Vol. 23. - P. 215-218.

174. Risikofactoren der Recurrencsparese /R. Hermann, K Keminger, F. Kober el al. //Chirurg. (Berlin). 1991. - Bd. 62, № 3. - S. 182-188.

175. Roher H.D. Zur Operationsvorbereitung Hyperthyreose und Therapie der thyreotoxischen Krise /H.D. Roher IIWien. med. Wschr. 1988. - Bd. 138, № 18.-S. 441-444.

176. Salander H. Latent hypoparathyroidism in patients with autotranspl anted parathyroid glang /H. Salander, L.E. Tisell //Amer. J. Surg. 1980. - Vol. 139, №3.-P. 385-388.

177. Samuel A.M. Differentiated thyroid carcinomas in children and adolescents /A.M. Samuel, S.D. Sharma //Cancer. 1991. - Vol. 67. - P. 2186-2190.

178. Schwartz A.E. Preservation of the parathyroid glands in total thyroidectomy /A.E. Schwartz, E.W. Fridman // Surg. Gynec. Obstet. 1987. - Vol. 165, №4.-P. 327-332.

179. Seiler Ch.A. Does extensive primary thyroid resection increase surgical morbidity? /Ch.A. Seiler, Ch. Glaser, H.E. Wagner, M.W. Buchler //Acta. Chir. Austriaca. 1997. - Vol. 29. - P. 85-89.

180. Solomon D. Fine needle aspiration of the thyroid an update ID. Solomon //Thyroid Today. 1993. -№ 16. - P. 1-9.

181. Stato attuale dei gozzi endotoracici IN. Puccia, A. Russo, G. Sparacino et al. //Minerva chir. 1988. - Vol. 43, № 6. - P. 493-497.

182. Stato attuale dei gozzi endotoracici N. Puccia, A. Russo, G. Sparacino et el. //Minerva chir. 1988. - Vol. 43, № 6. - P. 493-497.

183. Stelzner F. Die chirurgische Anatomie der Grenzemellen der Schilddruse und die Nervi laryngei /F. Stelzner //Langenbecks Arch. Chir. 1988. - Bd. 373, № 6.-S. 355-366.

184. Surgical treatment of substernal and intrathoracic goiter /W. Gontarz, St. Barcikowski, R. Dancewicz et al. //31-st Congress of the International Society of Surgery. Paris, 1985. - P. 320.

185. The incidence of thyroid carcinoma in solitary cold nodules and in multinodular goiter /A. McCall, H. Jarosz, A.M. Lawrence, E. Paloyan //Surgery-1986.-Vol. 100.-P. 128-132.

186. The incidence of thyroid disorders in the community: a twenty-year follow-up of the Whickham Survey /M. Vanderpump, W. Tunbridge, J.M. French, et al. //Clin. Endocrinol. hl995 - Vol. 43. - P. 55-68.

187. Thyroid autonomy with color-coded image-directed Doppler sonography: internal hypervascularization for the recognition of autonomous adenomas. / D. Becker, H.J. Bair, W Becker, et. al. //J. Clin. Ultrasound. 1997. - Vol. 25, №2-P. 63-69.

188. Thyroid-stimulating antibody and TSH-binding inhibitor immunoglobulin in 277 Graves' patients and in 686 normal subjects /N. Takasu, C. Oshiro, H. Akamine, et al. // J. Endocrinol. Invest. 1997 - Vol. 20. - P. 452-461.

189. Treatment of autonomous nodules with percutaneusethanol injection /T. Livraghi, A. Paracchi, C. Ferraci et al. //Radiology. 1990. - Vol. 175. - P. 827-829.

190. Treatment of solitary autonomous thyroid nodules by percutaneous ethanol injection: results of an Italian multicenter study /F. Lippi, C. Ferrari, L. Manetti et al. //J. Clin. Endocrinol. Metab. 1996. - Vol. 81. - P. 32613264.

191. Tretment of large cold thyroid nodules not eligible for surgery with percutaneous ethanol injection. /M. Zingrillo, D. Collura, M.R. Ghiggi et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. -1998. Vol. 83, № 11 - P. 3905-3907.

192. Ultrasound guided percutaneous ethanol injection in the treatment of cystic thyroid nodules /G. Verde, E. Papini, C.M. Pacella et al. //Clin. Endocrinol. 1994. - Vol. 41. P. 719-724.

193. Vander J.B. The significance of nontoxic thyroid nodules. Final report of a 15-year study of the incidence of thyroid malignancy /J.B. Vander, E.A. Gaston, T.R. Dawber //Ann Intern Med 1968 - Vol. 69. - P. 537-540.

194. Wasiak J. Operative treatment of the recurrent goitre with pre-existing unilateral recurrent nerve palsy. A report of personal experiences /J. Wasiak, T. Pohle //Zentralbl. Chir. 1996.- Vol. 121.n - P. 584-586.

195. Wheeler M.H. A computer assisted thyroid follow-up system /M.H. Wheeler, P.O. Davies, J.H. Lazarus // 31-st Congress International Society of Surgery. Paris, 1985. - P. 305.

196. Zelmanovitz F. Suppressive therapy with levothyroxine for solitary thyroid nodules: A double-blind controlled clinical study and cumulative metaanalyses /F. Zelmanovitz, S. Genro, J.L. Cross //J. Clin. Endocrinol. Metab. -1998.-Vol.83.-P. 3881-3885.

Оглавление диссертации Бубликов, Александр Евгеньевич :: 2004 :: Волгоград

Введение диссертации по теме "Хирургия", Бубликов, Александр Евгеньевич, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Бубликов, Александр Евгеньевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций