Ближайшие и отдаленные результаты лечения осложненных панкреатических псевдокист

Квезерова, Анжелика Петровна

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Ближайшие и отдаленные результаты лечения осложненных панкреатических псевдокист

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Квезерова, Анжелика Петровна Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Ближайшие и отдаленные результаты лечения осложненных панкреатических псевдокист

На правах рукописи

Квезерова Анжелика Петровна

Ближайшие и отдаленные результаты лечения осложненных панкреатических псевдокист.

(14.00.27 - хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004 г.

Работа выполнена в клиническом госпитале ГУВД г. Москвы.

Научный руководитель: Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук В.Ю.Мишин Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор А.Д.Тимошин

Доктор медицинских наук, профессор С.Г.Шаповальянц

Ведущее учреждение: Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН

Защита состоится_2004 г. в 15 часов на заседании

Диссертационного совета К. 001.027.01 в Российском научном центре хирургии РАМН по адресу: 119874, Москва, Абрикосовский пер., д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научного центра хирургии РАМН.

Автореферат разослан_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

член-корренспондент РАМН А.В.Гавриленко

Актуальность проблемы.

В последние десятилетия отмечается неуклонное увеличение тяжелых, деструктивных форм острого панкреатита, при благоприятном исходе которого у 11 - 22 % пациентов возникают псевдокисты поджелудочной железы (Ю.Н.Белокуров и соавт., 1995; Э.И.Гальперин и соавт., 2001; DAdams et M.Anderson, 1994; C.WUlson, 1997). Спонтанный регресс кист в течение 1 - 3 месяцев наступает у 8 - 15% больных. Большинство клиницистов считает более длительное наблюдение нецелесообразным, так как панкреатические псевдокисты таят угрозу развития таких тяжелых осложнений, как нагноение, перфорация в брюшную полость и прилежащие органы, механическая желтуха, кишечная непроходимость, внутрибрюш-ные кровотечения и геморрагии в желудочно — кишечный тракт (ЮАНестереко и соавт., 1994; М.В.Данилов и В.Д.Федоров, 1995; АВ.Пугаев и соавт., 1995; J.S.Bender et al., 1995; T.J.Savides et al., 1996). Наиболее частым осложнением является нагноение содержимого панкреатических псевдокист. В такой ситуации требуется срочное хирургическое вмешательство, которое чаще всего сводится к наружному дренированию гнойной полости (А.Д.Смирнов, 1995; Б.И.Альперович и соавт., 2000; ВАГлушко, 2001; D.Jonson et al., 1991; J.Posson et al., 1994; G.Coluccio et al., 1996).

С внедрением таких современных методов визуализации, как ультразвуковое исследование и компьютерная томография, в последние годы появились сообщения об успешном применении чрескожного пункционно - дренажного метода лечения осложненных псевдокист поджелудочной железы (В.Г.Ившин и соавт., 1995; М.И.Кузин и соавт., 1995; А.Н.Лотов и

соавт., 1997; С.А.Дадвани и соавт., 2001; M.L.Sunday, 1994; K.Fabгin et а1., 1996; М.Раро8 et а!., 1997).

Однако, до настоящего времени нет четко выработанной тактики ведения этих больных, продолжаются поиски оптимальных дренажных материалов, отсутствуют данные об отдаленных результатах пункционно -дренажного метода лечения больных с данной патологией. Не проведен объективный сравнительный анализ результатов хирургического и пунк-ционно - дренажного методов лечения этих пациентов.

Цель исследования.

Целью настоящей работы является изучение ближайших и отдаленных результатов лечения осложненных псевдокист поджелудочной железы хирургическим и чрескожным пункционно — дренажным методами и выработка оптимальной тактики ведения больных с этой патологией.

Задачи исследования.

1. Провести анализ ранних и поздних осложнений хирургического лечения осложненных панкреатических псевдокист.

2. Изучить ближайшие и отдаленные результаты применения чрескож-ного пункционно - дренажного метода в лечении осложненных псевдокист поджелудочной железы.

3. Дать сравнительную оценку хирургического и пункционно - дренажного методов лечения осложненных псевдокист поджелудочной железы.

4. Детально разработать технику выполнения пункционно - дренажных вмешательств и тактику последующего ведения больных с осложненными панкреатическими псевдокистами.

Научная новизна исследования.

Впервые на основе изучения и анализа ближайших результатов лечения пациентов с осложненными псевдокистами поджелудочной железы дана сравнительная оценка эффективности использования хирургического и чрескожного пункционно - дренажного методов в сопоставимых группах больных и объективно доказано преимущество малоинвазивных вмешательств в плане развития послеоперационных осложнений. Впервые выполнено изучение отдаленных результатов лечения осложненных панкреатических псевдокист в отдаленном периоде, проанализированы причины имевших место рецидивов.

Практическая ценность исследования.

Детально разработана и описана техника выполнения пункционно -дренажных вмешательств под контролем УЗИ у больных с осложненными панкреатическими псевдокистами, даны конкретные рекомендации их последующего ведения.

Обосновано применение оптимальных пункционно — дренажных материалов для выполнения малоинвазивных вмешательств на поджелудочной железе. Освещены пути профилактики рецидивов заболевания.

Внедрение результатов работы в практику.

Метод в настоящее время активно применяется в клинической практике хирургических отделений клинического госпиталя ГУВД г. Москвы.

Апробация работы.

Апробация работы произведена 25 февраля 2004 г. на ученом совете Центрального Клинического Госпиталя МВД РФ и утверждена специализированным советом РНЦХ АМН.

Основные положения диссертации доложены на Всероссийской конференции хирургов, посвященной 80-летию член-корренспондента АМН СССР, заслуженного деятеля науки Российской Федерации профессора Р.П.Аскерханова (Махачкала, 2001 г.), на 3 конгрессе ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова (Москва, 2001 г.), на Международной конференции хирургов «Современные технологии в общей хирургии» (Москва, 2001 г.), на конференции, посвященной 100-летию 2 городской больницы г. Кострома (Кострома, 2002 г.), на Межрегиональной хирургической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения хирургических заболеваний» (Москва, 2003 г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 15 работ, из них 3 в центральной печати.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 99 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, 4 глав, заключения, выводов, раздела «Практические рекомендации» и списка литературы, который содержит 238 источников. 110 принадлежит отечественным и 128 зарубежным авторам. Работа иллюстрирована 26 рисунками и 5 таблицами.

Содержание работы.

Материалы и методы.

В основу работы положены результаты обследования и лечения 86 больных с псевдокистами поджелудочной железы в клиническом госпитале ГУВД г. Москвы с 1988 по 2002 годы.

Данные о возрастном и половом составе больных представлены на таблице 1.

Таблица 1.

Распределение больных с осложненными панкреатическими псевдокистами по полу и возрасту.

Возраст 19-30 31-40 41-50 51-60 61-70 >70 Всего

Пол лет лет лет лет лет лет

Мужской 23 21 20 7 3 1 75

Женский 1 3 5 1 1 - 11

Всего 24 24 25 8 4 1 86

Согласно приведенным в таблице данным мужчин было 88,6%, женщин - 11,4%. Средний возраст больных составил 37,5 лет, при этом 79,5% были пациенты в возрасте до 50 лет.

Среди заболеваний поджелудочной железы, на фоне которых произошло кистообразование, преобладали хронический рецидивирующий (65,7%) и острый панкреатит (34,3%). При этом, этиологическим фактором у 70 больных было злоупотребление алкоголем, у 12 - желчекаменная болезнь и у 3 - травматическое повреждение поджелудочной железы. В одном

наблюдения псевдокиста сформировалась в результате распада злокачественной опухоли поджелудочной железы.

Поводом к госпитализации явились следующие осложнения: нагноение кист - 72 (83,8%) больных, механическая желтуха - 6 (7,3%), кровотечение в просвет кисты — 4 (4,9%), частичная кишечная непроходимость - 3 (3,7%), кровотечение в желудочно - кишечный тракт- 1 (1,3%).

При поступлении в стационар у 48 (55,6%) больных заболевание сопровождалось клиническими признаками панкреатита, которые были подтверждены соответствующими изменениями основных биохимических показателей и данными УЗИ. Ведущими жалобами у больных с кистозны-ми поражениями поджелудочной железы были боли в эпигастральной области различной интенсивности (84,3%), диспепсические расстройства (41%), выраженная слабость (37%), повышение температуры тела до суб-фебрильных цифр (20%). Все больные отмечали болезненность при глубокой пальпации эпигастральной области. При этом, выраженная болезненность и напряжение передней брюшной стенки были отмечены у 48 больных (55,6%). Кисты поджелудочной железы пальпировались у 36 больных. У трех пациентов (3,5%) определялись положительные симптомы раздражения брюшины.

В качестве сопутствующей патологии со стороны органов брюшной полости у 14 (16,3%) больных был хронический калькулезный холецистит. Язвенная болезнь в анамнезе отмечена у 5 больных (5,8%). Хронический гастродуоденит определялся у 19 больных (22,1%), у 3 больных - хронический колит (3,5%) и у одного больного (1,3%) - киста печени. Синдром Мелори - Вейса и постгеморрагическая анемия отмечены у одного больного. В 2,6% случаев установлено варикозное расширение вен пищевода и желудка. В 2 наблюдениях (2,6%) были выявлены явления нарушения

эвакуации из желудка по типу субкомпенсированного стеноза выходного отдела желудка, вследствие его сдавления псевдокистами.

25 человек (29%) ранее перенесли различные операции на органах брюшной полости. В том числе по поводу острого деструктивного панкреатита - 3, по поводу тупых травм живота с повреждением органов брюшной полости - 3, по поводу перфорации псевдокисты в свободную брюшную полость - 2, 8 больных перенесли холецистэктомию, 2 — резекцию желудка, резекцию сигмовидной кишки по поводу дивертикулеза — 1, аппендэктомию - 6 и одному пациенту был наложен холедохоеюноана-стомоз и дренирован абсцесс печени.

Помимо общеклинического обследования, больным проводили ультразвуковое исследование, эзофагогастродуоденоскопию, по показаниям рентгенологическое исследование желудка и кишечника, компьютерную томографию брюшной полости, ретроградную панкреатохолангиографию.

По данным визуальных методов исследования процесс локализовался в теле поджелудочной железы у 30 (35%) больных, в хвосте у 24 (27,9%), в головке у 10 (11,5%) и у 22 (25,6%) пациентов четко определить принадлежность псевдокисты к телу или хвосту было сложно из-за её больших размеров. В 5 наблюдениях определялось по 2 кисты в различных анатомических отделах поджелудочной железы.

Объем жидкостных образований варьировал от 10 до 3100 мл.

Открытые оперативные вмешательства по поводу осложненных псевдокист были выполнены 40 больным и 46 пациентов были пролечены чре-скожным пункционно - дренажным методом.

Все пациенты, независимо от вида вмешательства, получали консервативное лечение, включающее борьбу с болевым синдромом, голод и огра-

ничения в диете, назначение спазмолитиков и антигистаминных препаратов, антибактериальную терапию, инфузии ингибиторов протеаз.

Для диагностики псевдокист поджелудочной железы и визуального контроля за выполнением пункционно - дренажных вмешательств в начале работы использовали ультразвуковые аппараты «SSD - 630» и «SSD -650» фирмы «Aloka» (Япония). В последние годы мы применяли ультразвуковой прибор "SSH -140 A Super HG" японской фирмы "Toshiba".

Для пункционных вмешательств под ультразвуковым контролем применяли линейно - пункционный датчик "PLF - 308 Р" с набором вкладышей фирмы "Toshiba". Проведение дренажных материалов выполняли с помощью насадки - направителя на конвексный датчик "UAGV - 009А" фирмы "Toshiba".

Диагностические и лечебные пункции выполняли пункционными иглами с мандренами фирмы "Toshiba" калибра 16 - 20 G с наружным диаметром соответственно 2,25 - 12,5 мм, дренирование кист производили троакар - катетерами "Ingram" фирмы "Argile" кали-бром 12-20 Ch.

Содержимое кист направляли на цитологическое, бактериологическое и биохимическое исследование.

Результаты исследования.

Результаты оперативного лечения осложненных псевдокист поджелудочной железы.

Хирургическому лечению по поводу осложненных пакреатических псевдокист поджелудочной железы было подвергнуто 40 пациентов.

Мужчин было 35, женщин - 5. Средний возраст составил 39,2 года.

Поводом к хирургическому вмешательству послужили: нагноение кист -38, частичная кишечная непроходимость - 1, кровотечение в просвет кисты -1.

Локализация кист была следующей: головка - 4, тело - 18, хвост - 10 и у 8 больных четко определить размеры кист из-за больших размеров было невозможно. Размеры кист варьировали от 5,4 см до 18,5 см в диаметре.

При небольших кистах (до 5 см в диаметре), локализующихся в головке и теле, как правило, ограничивались наружным дренированием их. При больших размерах псевдокист выполняли, по возможности, частичное иссечение оболочки кисты и наружное дренирование остаточной полости 2-х просветными дренажами. Следует отметить, что в условиях нагноения кисты отмечается значительная перифокальная инфильтрация прилежащих тканей что затрудняет, либо делает невозможным выделение и иссечение кистозных стенок, особенно при ее локализации в области головки железы.

Трем пациентам с локализацией кисты в хвосте поджелудочной железы, осложненной нагноением (2) и состоявшимся кровотечением в просвет кисты (1) была выполнена дистальная резекция.

В группе оперированных больных летальных исходов не было. В послеоперационном периоде у 4 пациентов отмечалось развитие острого панкреатита, потребовавшее интенсивной терапии. У 5 больных было нагноение послеоперационных ран. У одного пациента — нижнедолевая пневмония. В двух наблюдениях сформировались наружные панкреатические свищи, один из которых закрылся самостоятельно. У другого пациента сформировался стойкий внутренне - наружный панкреатический свищ, потребовавший оперативного вмешательства.

Таким образом, послеоперационные осложнения имели место у 12 больных, что составило 30%. Длительность пребывания оперированных

больных колебалась от 22,6 до 61,7 дня, составив в среднем 38,7 конко дней.

Отдаленные результаты прослежены у 34 больных в сроки от 5 до 9 лет. Осложнения в позднем послеоперационном периоде в виде образования послеоперационных вентральных грыж отмечены в 6 наблюдениях. Рецидивы кист наблюдались у 7 больных (23,2 %).

Результаты лечения осложненных псевдокист поджелудочной железы пункционно - дренажным методом.

С 1992 года в клиническом госпитале ГУВД г. Москвы внедрен пункци-онно — дренажный метод лечения осложненных панкреатических псевдокист, который в последние годы практически полностью вытеснил традиционные хирургические методы. К 2002 году этим методом было полечено 46 больных с данной патологией.

Из них мужчин было 40, женщин -6. Средний возраст пациентов в этой группе составил 34,7 года.

Осложнения панкреатических псевдокист, по поводу которых пациенты поступали в стационар, были следующими: нагноение - 34, кровотечение в просвет кисты — 3, частичная кишечная непроходимость - 2, механическая желтуха - 6, кровотечение в желудочно-кишечный тракт - 1.

Кистозные образования локализовались в головке поджелудочной железы у 6 больных, в теле - у 12, в хвосте — у 10 и у 14 пациентов четко определить принадлежность к определенному отделу железы было сложно ввиду больших размеров кисты. В 4 наблюдениях имелось по 2 псевдокисты в различных анатомических отделах органа.

Размеры кист колебались от 4,1 до 28,2 см в диаметре.

Вид применяемого вмешательства зависел от локализации кисты в поджелудочной железе, ее размеров и вида осложнения. Небольшие (до 5 -6 см) кисты подвергались пункционному вмешательству. Таким образом пролечено 10 больных (с локализацией в головке — 4, и теле —4, и хвосте — 2). После аспирации содержимого и санации 0,5% раствором диоксидина выполняли цистографию 60% раствором триомбраста. При отсутствии связи полости кисты с вирсунговым протоком (7 больных) выполняли склерозирование. В остальных случаях (3) ограничивались пункционной санацией. Контрольное ультразвуковое исследование выполняли на следующие сутки, затем через 4-5 дней. При визуализирующемся рецидиве жидкостного образования пункцию повторяли. Однократного пункционно-го вмешательства оказалось достаточно у 6 больных, 3 было выполнено по 2 манипуляции и в 1 наблюдении- 3.

Дренирование осложненных панкреатических псевдокист было выполнено 31 пациенту и 5 больным с наличием 2 кист выполнялось сочетание пункции и дренирования. После дренирования в течение 4-5 суток осуществляли ежедневную санацию полости кисты, промывая ее 0,5% раствором диоксидина, а затем выполняли фистулографию. После нормализации состояния больного, при прекращении гнойного отделяемого и при отсутствии связи кисты с вирсунговым протоком, выполняли склерозирование кисты. 96% этиловый спирт вводили до появления чувства распира-ния в проекции кисты или появления склерозанта на коже по ходу пара-дренажного канала.

На следующие сутки больные выписывались на амбулаторное лечение. Сеансы склерозирования и ультразвукового контроля выполняли амбула-торно через каждые 5 — 7 суток. При больших кистах каждые 10—14 дней выполняли фистулографию. Дренирование прекращали после полного

исчезновения парадренажной полости по данным УЗИ или фистулогра-фии.

В 7 наблюдениях было выполнено чрескожное чресжелудочное дренирование нагноившихся панкреатических псевдокист. Единственной особенностью ведения больных было назначение голода в течении 2 суток после дренирования. Следует отметить, что в такой ситуации получить тугое заполнение кисты контрастом невозможно, ввиду его сброса в желудок, т.е. судить достоверно о связи кисты с вирсунговым протоком не представляется возможным. После прекращения дренирования больным назначалась противоязвенная терапия. При ЭГДС через 5-7 суток следов повреждения стенки желудка мы не обнаруживали.

Осложнений во время выполнения пункционно - дренажных вмешательств мы не наблюдали. В ходе дренирования осложнения имели место у 5 больных, что составило 10,8%. В 2 наблюдениях отмечалось преждевременное отхождение дренажа. Эти наблюдения относятся к началу внедрения пункционно — дренажного метода, когда мы использовали дренажи без фиксирующей манжетки. У 2 пациентов при очередной санации кисты после отмывания секвестров отмечалось умеренное кровотечение по дренажу, остановленное консервативными мероприятиями. У 1 больного на 18 сутки после дренирования при очередной фистулограмме было обнаружено поступление контраста в толстую кишку. После подтягивания дренажа через 5 суток свищ закрылся. Учитывая сроки образования свиша, причиной, повидимому, следует считать пролежень от дренажной трубки.

Дренирование оказалось неэффективным у 2 больных (4,5%) из - за наличия крупных, плотных секвестров, отмыть которые по дренажу не удалось. Пациенты оперированы.

Сроки госпитализации больных, пролеченных пункционно - дренажным методом колебались от 8 до 17 суток, составив в среднем 12,8 дней. Минимальный срок дренирования был 16 суток, максимальный - 58 (в среднем - 22,4 дня).

Отдаленные результаты прослежены у 41 пациента в сроки от 1 года до 10 лет. Рецидивы панкреатических псевдокист были выявлены у 6 больных, что составило 14,7%.

При этом, у 2 из них рецидив можно связать с преждевременным прекращением дренирования из - за выпадения дренажа, что привело к постепенному увеличению остаточной полости. В 3 наблюдениях возникновению псевдокист предшествовали обострения хронического рецидивирующего панкреатита и судить об истинном рецидиве можно только предположительно. В 1 случае больной от повторного сеанса пункционного склерозирования отказался и был выписан с остаточной полостью. 3 пациента оперированы по поводу рецидива: выполнено наложение панкреатоци-стоеюноанастомоза 2 больным и 1 - дистальная резекция железы с кистой. Трое больных с небольшими (до 2,5 см) бессимптомными кистами без тенденции к дальнейшему увеличению находятся под наблюдением.

Следует отметить, что пункционно - дренажный метод может быть использован, как этап подготовки к оперативному вмешательству при установленной связи нагноившейся кисты с вирсунговым протоком.

Заключение.

Анализ полученных ближайших и отдаленных результатов лечения больных с осложненными панкреатическими псевдокистами традиционными хирургическими вмешательствами и пункционно - дренажным методом в сопоставимых группах показал следующее.

Частота осложнений у оперированных больных составила 30%, что согласуется с литературными данными, согласно которым эта цифра колеблется от 34 до 38% (С.А.Шалимов и соавт.,1990; М.В.Данилов и В.Д.Федоров, 1995; J.Flejou et fl, 1995; L.E. Flaumer, 1996).

При пункционно - дренажных вмешательствах осложнения составили 10,8%. По данным литератуы осложнения при этом методе лечения наблюдаются в 8 - 30% (В.В.Михайлусов и соавт., 2001; А.Б.Шабунин и соавт.,2001; L.Panka et al., 1992; K.Fabrin et al., 1996). При этом около половины осложнений приходилось на начало внедрения методики и объясняется не недостатком метода, а техническими погрешностями его выполнения. Кроме того, обращает на себя внимание характер и тяжесть осложнений (Таблица 2).

Таблица 2.

Частота и характер осложнений в зависимости от вида вмешательства.

Вид вмешательства Полостная Пункционно — дре-

Осложнение операция 1жный метод

Острый панкреатит 4

Наружный панкреатин, свищ 2 -

Толстокишечный наружн. свищ - 1

Кровотечение из дренир. кисты - 2

Послеоперационная пневмония 1 -

Нагноение п\операционной раны 5 -

Выпадение дренажной трубки 2

Всего 12 5

Так, при пункционно - дренажном методе исключаются такие осложнения, как нагноение послеоперационных ран. Вследствие малой инвазивно-сти метода мы не наблюдали послеоперационных панкреатитов. К преимуществам пункционно - дренажного метода следует также отнести меньшую вероятность возникновения сердечно - легочных и тромбоэмбо-лических осложнений ввиду полностью сохраняющейся после вмешательства активности больного, а также отсутствие возможных осложнений, связанных с наркозом.

Следует отметить, что чрескожное наружное дренирование нагноившихся псевдокист оказалось неэффективным у 2 пациентов из - за наличия крупных секвестров, которые не удалось отмыть из кистозной полости. В этом отношении оперативное вмешательство, безусловно, надежнее, так как позволяет осуществить полноценную ревизию и санацию гнойной полости. Однако, в такой ситуации пункционно — дренажный метод можно рассматривать, как этап подготовки к оперативному вмешательству. Он дает возможность снять болевой синдром, снизить или купировать явления интоксикации, уменьшить воспалительный перипроцесс, т.е. значительно снизить риск оперативного вмешательства. Нередко появляются условия для выполнения радикального оперативного вмешательства по поводу псевдокисты поджелудочной железы.

Наш опыт показывает, что в острой ситуации при нагноении псевдокисты оперативное вмешательство, как правило, заканчивается лишь наружным дренированием. Большинство хирургов также придерживается этого мнения (В.В.Федоровский и соавт., 1990; Б.И.Альперович и соавт., 2000; .Г^.Вепёег Ы а1, 1995; О.Со1исск> Ы а1, 1996). Из 40 оперированных больных наружное дренирование было выполнено 27 и лишь в 3 наблюдениях при локализации псевдокисты в хвосте поджелудочной железы удалось

выполнить дистальную резекцию. Риск выполнения столь радикальной операции на фоне воспаленных, инфильтрированных тканей при наличие гнойного процесса у больного в состоянии выраженной интоксикации вряд ли оправдан. По нашим данным послеоперационные осложнения отмечены у всех 3 больных: в одном наблюдении сформировался наружный панкреатический свищ и в 2 - обширные нагноения послеоперационных ран

Изучая отдаленные результаты лечения в обеих группах больных, следует отметить, что пункционно - дренажный метод исключает вероятность возникновения послеоперационных вентральных грыж, которые наблюдались у 12,2% оперированных нами пациентов.

Количество рецидивов в группе пациентов с открытыми оперативными вмешательствами и пролеченных пункционко - дренажным методом составило соответственно 23,2 и 14,7%. Объективно оценивая этот показатель, следует иметь ввиду, что сам по себе способ дренирования, безусловно, не влияет на частоту рецидивов. Стойкое излечение зависит от адекватного срока дренирования и применения склерозирующего лечения. Безусловно, склерозирование кист допустимо только после подтвержденного фистулографией отсутствия связи ее с протоковой системой поджелудочной железы. Прекращение дренирования при сохранении даже небольшой остаточной полости создает условия для рецидива панкреатической псевдокисты, что подтверждается наблюдением за 2 нашими больными.

Таким образом, можно предположить, что точное соблюдение методики ведения больных, леченных пункционно - дренажным методом, должно улучшить результаты лечения этой категории пациентов.

Наш опыт показывает, что наружное дренирование псевдокист, имеющих связь с протоковой системой поджелудочной железы, может способ-

ствовать устранению этой связи. Это можно объяснить тем, что резкое снижение давления в полости кисты способствует спадению ее стенок и закрытию внутреннего свища. После фистулографии, подтверждающей закрытие цистопанкреатического свища, может быть выполнено склерози-рующее лечение, что и было с успехом выполнено у 2 наших пациентов.

Мы считаем, что при осложненном течении панкреатических псевдокист наружное дренирование должно рассматриваться как этап подготовки пациента к радикальному вмешательству в том случае, когда связь кисты с панкреатическим протоком несомненна.

Одним из существенных преимуществ применения пункционно - дренажного метода лечения осложненных псевдокист поджелудочной железы является сокращение сроков пребывания больных в стационаре. Так, средняя длительность госпитализации оперированных пациентов составила 36 дней, а больных, получавших малоинвазивное лечение - 12,8 дня.

Опыт показал, что в тех случаях, когда локализация нагноившейся псевдокисты затрудняет внеорганный доступ к ней пункционно — дренажного инструмента, дренирование ее может быть осуществлено через стенку желудка. Такие вмешательства были выполнены 7 нашим больным без каких - либо осложнений. По мнению некоторых авторов, такой способ вмешательства достаточно безопасен и эффективен (В.Ю.Мишин и соавт., 1997; Ю.А.Нестеренко и соавт.,2001; M.R.Coxetol, 1993; F.W.Hennksen et S.Hance, 1994).

Помимо лечебной роли, пункционная аспирация содержимого кисты дает возможность цитологически верифицировать наличие злокачественного процесса в железе, что мы наблюдали у 1 пациентки.

Таким образом, сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического и пукционно — дренажного методов лечения

осложненных псевдокист поджелудочной железы показал, что малоинва-зивные вмешательства имеют бесспорные преимущества и могут быть рекомендованы, как метод выбора в лечении этой категории больных.

Выводы.

1. Сравнительная оценка результатов лечения осложненных панкреатических псевдокист показала, что чрескожный пункционно - дренажный метод дает в 2,5 раза меньше осложнений, чем открытые хирургические вмешательства.

2. При чрескожных пункционно - дренажных вмешательствах, в отличие от хирургического дренирования, отсутствуют такие осложнения, как нагноение послеоперационных ран, ниже вероятность возникновения сердечно - легочных и тромбоэмболических осложнений, исключены послеоперационные грыжи.

3. Частота рецидивов в отдаленном периоде (от 1 года до 10 лет) составила при оперативных вмешательствах 23,2%, при пункционно-дренажных вмешательствах - 14,7%.

4. Пункционно - дренажные вмешательства, выполняемые под визуальным контролем, могут считаться методом выбора лечения осложненных панкреатических псевдокист.

Практические рекомендации.

1. Лечение осложненных псевдокист поджелудочной железы при наличии технического обеспечения, следует начинать с пункционно — дренажного метода.

2. Небольшие (до 5 - 6 см в диаметре) псевдокисты подлежат пункци-онному методу лечения. При больших размерах кист следует прибегать к чрескожному наружному дренированию.

3. Пункционно — дренажные вмешательства, при необходимости, могут выполняться через просвет желудка, не сопровождаясь осложнениями.

4. Склерозирование псевдокист допустимо только после выполнения фистулографии, подтверждающей отсутствие связи их просвета с протоко-вой системой поджелудочной железы.

5. При установленной связи псевдокисты с вирсунговым протоком или наличия крупных, плотных секвестров, пункционно - дренажный метод следует считать подготовительным санационным этапом перед хирургическим вмешательством.

6. Больные, перенесшие пункционно - дренажные вмешательства, должны находиться под динамическим ультразвуковым наблюдением. Остаточные бессимптомные небольшие (до 3 см) полости без тенденции к увеличению не требуют хирургического вмешательства.

Список опубликованных научных работ по теме диссертации.

1. Диагностика и лечение острого панкреатита. В кн.: «Материалы научно-практической конференции, посвященной 10-летию клинического госпиталя ГУВД г.Москвы», Москва, 1999, с. 54-55 (в соавт.с В.Ю.Мишиным).

2. Осложненные панкреатические псевдокисты. В кн.: «Хирургия органов гепатопанкреатобилиарной зоны». Материалы международной конференции хирургов, посвященной 80-летию профессора

В.В.Виноградова (13-14 апреля 2000), Москва, 2000, с. 112-114 (в соавт.с Э.П.Рудиным, В. Ю. Мишиным).

3. Малоинвазивные вмешательства под контролем УЗИ при осложненных псевдокистах поджелудочной железы. В кн.: «Хирургия поджелудочной железы на рубеже веков», Москва, 2000, с. 97-98 (в соавт.с В.Ю.Мишиным).

4. Результаты оперативного лечения деструктивного панкреатита. В кн.: «Материалы IX Всероссийского съезда хирургов», Волгоград, 20-22 сентября 2000, с. 83-84 (в соавт.с А.А.Билокуром, В.Ю.Мишиным).

5. Пункционно-дренажный метод лечения осложненных псевдокист поджелудочной железы. Анналы хирургической гепатологии , 2000, т. 5, № 2, с. 25-31 (в соавт.с В.Ю.Мишиным).

6. Современный подход к лечению осложненных панкреатических псевдокист. В кн.: «Материалы всероссийской конференции хирургов, посвященной 80-летию профессора Р.П.Аскерханова», Махачкала, 2001, с. 21-22 (в соавт.с В.Ю.Мишиным).

7. Отдаленные результаты лечения осложненных псевдокист поджелудочной железы методом пункций и дренирования. В кн.: «Материалы третьего конгресса ассоциации хирургов им. Н.И.Пирогова», Москва, 2001, с. 116-117 (в соавт.с Э.П.Рудиным, В.Ю.Мишиным).

8. Сравнительная оценка оперативного и пункционно-дренажного метода лечения осложненных панкреатических псевдокист. Анналы хирургической гепатологии, Пермь, 2001, с. 111-112.

9. Малоинвазивные вмешательства под визуальным контролем в лечении псевдокист поджелудочной железы. Лучевая диагностика, Москва, 2001, часть 1, № 7, с. 1-6.

Ю.Малоинвазивные вмешательства в лечении осложненных панреати-ческих псевдокист. Материалы конференции «Современные технологии в общей хирургии », Москва, 26-27 декабря 2001, с. 48-49 (в соавт.с В.Ю.Мишиным, Э.П.Рудиным).

11. Лечение псевдокист поджелудочной железы малоинвазивными

вмешательствами под визуальным контролем. В кн.: «Успехи теоретической медицины», материалы научных исследований Российской медицинской академии последипломного образования, Москва, выпуск 4, 2001, с. 90-91.

12. Пункционно-дренажный метод лечения в абдоминальной хирургии. Там же, с. 91 (в соавт.с В.Ю.Мишиным).

13. Ближайшие и отдаленные результаты лечения осложненных панкреатических псевдокист пункционно-дренаным методом. Материалы Росийской конференции хирургов «Хирургия печени и панреатодуоде-нальной области», С-Пб, 2002, с.48-49.

14.Лечение осложненных панреатических псевдокист. Материалы межрегионарной научно-практической конференции, посвященной 100-летию 1 гор.больницы г.Костромы. Кострома, 2002, с.54-58 (в соавт.с В.Ю.Мишиным).

15.Малоинвазивные технологии в диагностике и лечении заболеваний поджелудочной железы. Сб. трудов 1 Межрегиональной научно - практической конференции хирургов «Актуальные вопросы диагностики и лечения хирургических заболеваний». Москва, 2003, 60 — 63 (в соавт.с В.Ю.Мишиным, А.А.Билокуром, Г.М.Кондратовой, Ю.А.Брюховецким).

Типография РНЦХ РАМН Заказ №. /¿¿Тираж 100 эю

№-8 0 30

Оглавление диссертации Квезерова, Анжелика Петровна :: 2004 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. Лечение осложненных псевдокист поджелудочной железы.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клиническая характеристика больных.27.

2.2. Методы исследования. Применяемая аппаратура и инструментарий. Техника выполнения пункционно - дренажных вмешательств.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННЫХ ПСЕВДОКИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ.

Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННЫХ ПСЕВДОКИСТ ПОДЖЕЛУДОЧНЙ ЖЕЛЕЗЫ ПУНКИОННО - ДРЕНАЖНЫМ МЕТОДОМ.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Квезерова, Анжелика Петровна, автореферат

В последние десятилетия отмечается неуклонное увеличение тяжелых, деструктивных форм острого панкреатита, при благоприятном исходе которого у 11 - 22 % пациентов возникают псевдокисты поджелудочной железы (Ю.Н.Белокуров и соавт., 1995; Э.И.Гальперин и соавт., 2001; D.Adams et M.Anderson, 1994; C.Willson, 1997). Спонтанный регресс кист в течение 1-3 месяцев наступает у 8 - 15% больных. Большинство клиницистов считает более длительное наблюдение нецелесообразным, так как панкреатические псевдокисты таят угрозу развития таких тяжелых осложнений, как нагноение, перфорация в брюшную полость и прилежащие органы, механическая желтуха, кишечная непроходимость, внутрибрюшные кровотечения и геморрагии в желудочно - кишечный тракт (Ю.А.Нестереко и соавт., 1994; М.В.Данилов и В.Д.Федоров, 1995; А.В.Пугаев и соавт., 1995; J.S.Bender et al., 1995; TJ.Savides et al., 1996). Наиболее частым осложнением является нагноение содержимого панкреатических псевдокист. В такой ситуации требуется срочное хирургическое вмешательство, которое чаще всего сводится к наружному дренированию гнойной полости (А.Д.Смирнов, 1995; Б.И.Альперович и соавт., 2000; В.А.Глушко, 2001; DJonson et al., 1991; J.Posson et al., 1994; G.Coluccio et al., 1996).

С внедрением таких современных методов визуализации, как ультразвуковое исследование и компьютерная томография, в последние годы появились сообщения об успешном применении чрескожного пункционно — дренажного метода лечения осложненных псевдокист поджелудочной железы (В.Г.Ившин и соавт., 1995; М.И.Кузин и соавт., 1995; А.Н.Лотов и соавт., 1997; С.А.Дадвани и соавт., 2001; M.L.Sunday, 1994; K.Fabrin et al., 1996; M.Papos et al., 1997). 3

Однако до настоящего времени нет четко выработанной тактики ведения этих больных, продолжаются поиски оптимальных дренажных материалов, отсутствуют данные об отдаленных результатах пункци-онно — дренажного метода лечения больных с данной патологией. Не проведен объективный сравнительный анализ результатов хирургического и пункционно — дренажного методов лечения этих пациентов.

Цель исследования - изучение ближайших и отдаленных результатов лечения осложненных псевдокист поджелудочной железы хирургическим и чрескожным пункционно - дренажным методами и выработка оптимальной тактики ведения больных с этой патологией.

Для достижения этой цели необходимо решить следующие задачи:

2. Изучить ближайшие и отдаленные результаты применения чрескожного пункционно - дренажного метода в лечении осложненных псевдокист поджелудочной железы.

3. Дать сравнительную оценку хирургического и пункционно -дренажного методов лечения осложненных псевдокист поджелудочной железы.

4. Детально разработать технику выполнения пункционно -дренажных вмешательств и тактику последующего ведения больных с осложненными панкреатическими псевдокистами.

Научная новизна исследования. Впервые на основе изучения и анализа ближайших и отдаленных результатов лечения пациентов с осложненными псевдокистами поджелудочной железы дана сравнительная оценка эффективности использования хирургического и чре-скожного пункционно — дренажного методов в сопоставимых группах больных и объективно доказано преимущество малоинвазивных вмешательств.

Практическая ценность. Детально разработана техника выполнения пункционно - дренажных вмешательств под контролем УЗИ у больных с осложненными панкреатическими псевдокистами, а также методика их последующего ведения. В настоящее время метод активно применяется в ряде хирургических клиник.

Апробация работы и публикации. Апробация работы произведена 25 февраля 2003 года на ученом совете Центрального Клинического Госпиталя МВД РФ и утверждена специализированным советом РНЦХ РАМН.

По теме диссертации опубликовано 15 работ, из них 4 в центральной печати.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 99 страницах машинописного текста, состоит из оглавления, введения, 4 глав, заключения, выводов, раздела «Практические рекомендации» и списка литературы, который содержит 238 источников. 110 принадлежит отечественным и 128 зарубежным авторам. Работа иллюстрирована 26 рисунками и 5 таблицами.

Заключение диссертационного исследования на тему "Ближайшие и отдаленные результаты лечения осложненных панкреатических псевдокист"

Выводы.

1. Сравнительная оценка результатов лечения осложненных панкреатических псевдокист показала, что чрескожный пункционно — дренажный метод дает в 2,5 раза меньше осложнений, чем открытые хирургические вмешательства.

3. Частота рецидивов в отдаленном периоде (от 1 года до 10 лет) составила при оперативных вмешательствах 23,2%, при пункционно - дренажных вмешательствах - 14,7%.

Практические рекомендации.

2. Небольшие (до 5 - 6 см в диаметре) псевдокисты подлежат пунк-ционному методу лечения. При больших размерах кист следует прибегать к чрескожному наружному дренированию.

3. Пункционно - дренажные вмешательства, при необходимости, могут выполняться через просвет желудка, не сопровождаясь осложнениями.

4. Склерозирование псевдокист допустимо только после выполнения фистулографии, подтверждающей отсутствие связи их просвета с протоковой системой поджелудочной железы.

5. При установленной связи псевдокисты с вирсунговым протоком или наличия крупных, плотных секвестров пункционно - дренажный метод следует считать подготовительным этапом перед хирургическим вмешательством.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Квезерова, Анжелика Петровна

1. Акимов Х.А., Ваккасов М.Х. Лечебная тактика при поздних осложнениях панкреонекроза. В кн.: «Материалы IX Всероссийского съезда хирургов». Волгоград, 2000, с. 7.

2. Альперович Б.И, Цхай В.Ф. Хирургическое лечение кист и свищей поджелудочной железы. Хирургия, 1991, № 2, с. 113-116.

3. Альперович Б.И., Цхай В.Ф., Хабас Г.Н. Лечение кист поджелудочной железы. В кн.: «Анналы хирургической гепатологии». 1999, т. 2, №2, с. 144.

4. Альперович Б.И., Цхай В.Ф., Хабас Г.Н. Лечение кист и свищей поджелудочной железы. В кн.: «Анналы хирургической гепатологии». 2000, т. 5, № 1.-С. 70-76.

5. Аталиев А.Е., Суюмов С.А. Клиника и хирургическое лечение кист поджелудочной железы. В кн.: «Заболевания поджелудочной железы». Тез. Докладов, Новосибирск, 1992, с. 195-196.

6. Бацков С.С., Иноземцев С.А., Ткаченко Е.И. В кн.: «Болезни желчного пузыря и поджелудочной железы». Санкт-Петербург, 1996, с.84-95.

7. Бебуришвили А.Г., Зюбина Е.Н. Диагностика и лечение кист поджелудочной железы. В кн.: «Анналы хирургической гепатологии». 1999, т. 4, № 2, с. 145.

8. Белокуров Ю.Н., Уткин А.К., Белокуров С.Ю. Новое направление в лечении больных с кистами поджелудочной железы. В кн.: «Материалы научно- практической конференции». Ярославль, 1998, с. 51.

9. Благитко Е.М., Толстых Г.Н., Добров С.Д. Ложные кисты поджелудочной железы, осложненные кровотечением. В кн.: «Заболевания поджелудочной железы». Сб. науч. трудов. Новосибирск, 1992, с. 196-197.

10. И. Благитко Е.М., Добров С.Д., Толстых Г.Н., Кириллин Л.Н., Юда-нов А.В., Митин В.А., Лунев В.М. Выбор хирургической тактики при кистах поджелудочной железы. В кн.: «Анналы хирургической гепатологии». 1999, т. 4, № 2, с. 146-147.

11. Бондарчук О.И., Кадощук Т.А. Особенности лечения нагноившихся псевдокист поджелудочной железы. В кн.: «Анналы хирургической гепатологии». 1999, т. 4, с. 147.

12. Борсуков А.В., Нарезкин Д.М. Малоинвазивные технологии в лечении кист поджелудочной железы. В кн.: «Анналы хирургической гепатологии». 1999, т. 4, № 2, с. 148.

13. Брискин Б.С., Минасян A.M., Барсуков М.Г. Малоинвазивные чрескожные вмешательства под контролем ультразвука в неотложной абдоминальной хирургии. В кн.: «Актуальные вопросы неотложной хирургии». Сб.науч.трудов. Москва, 1994, с. 81-85.

14. Брискин Б.С., Рыбаков Г.С., Шамин А.И. Современный взгляд на тактику лечения острого панкреатита. ТОП- Медицина, 1998, № 7, с. 1.

15. Брискин Б.С., Рыбаков Г.С., Васильева М.А. Тактика лечения больных с кистами поджелудочной железы. В кн.: «Анналы хирургической гепатологии». 1999, т. 4, № 2, с. 148-149.

16. Буданов В.А., Куламихин В.М., Селезнев Г.И., Никитченко С.А. Хирургическое лечение кист и свищей поджелудочной железы. В кн.: «Заболевания поджелудочной железы». Тез.докладов. Новосибирск, 1992, с. 184-185.

17. Васильев В.В., Малахова Т.В., Емельянова Н.П. Принципы современного лечения кист поджелудочной железы. В кн.: «60 лет содружества Санкт-Петербургского ГМЦ». Сб.научных трудов. 1998, с.44.

18. Ванцян Э.Н. В кн.: «Наружные и внутренние свищи в хирургической клинике». Москва, 1990, с. 224.

19. Вилявин Г.Д., Кочиашвили В.И., Калтаев К.К. В кн.: «Кисты и свищи поджелудочной железы». Москва, 1977, с. 5-147.

20. Виноградов В.В., Арипов У.А., Данилов М.В. В кн.: «Кисты поджелудочной железы». Ташкент, 1975, с. 132.

21. Вискунов В.Г. В кн.: «Панкреонекрозы». Новосибирск, 1995, с. 256.

22. Волков А.Н., Федоров Н.Ф., Дербенев А.Г. Выбор хирургической тактики при осложнениях панкреоненкроза. В кн.: «Материалы IX Всероссийского съезда хирургов». Волгоград, 2000, с. 25 26.

23. Гальперин Э.И., Чевокин А.Ю. О применении сандостатина в абдоминальной хирургии . Хирургия, 1994, № 9, с. 45-46.

24. Гарелик П.В., Жандаров К.Н., Колоцей В.Н. Хирургическое лечение ложных кист поджелудочной железы. В кн.: «Анналы хирургической гепатологии». 1999, т. 4, № 2, с. 150.

25. Глушко В.А. Неотложные хирургические вмешательства при нагноившихся постнекротических кистах поджелудочной железы. В кн.: «Материалы третьего конгресса ассоциации хирургов имени Н.И.Пирогова». Москва, 2001, с. 126 127.

26. Григорьев С.Н., Охотников О.И. Особенности перкутанной санации инфицированных псевдокист поджелудочной железы. Сб.науч.трудов. Вып. 1, Курск, 1998, с. 155.

27. Грушко С.А. Повторные операции при осложненном хроническом панкреатите. Автореф. дисс. к. м. н. Москва, 1992, с.24.

28. Гостищев В.К., Глушко В.А. Неотложные хирургические вмешательства при осложненных постнекротических ложных кистах поджелудочной железы. В кн.: «Анналы хирургической гепатологии». 1999, т. 4, № 2, с. 151.

29. Дадвани С.А., Лотов А.Н., Мусаев Г.Х. Отдаленные результаты цистогастро- и цистодуоденостомий под УЗИ и эндоскопическим контролем в лечении псевдокист поджелудочной железы. В кн.: «Анналы хирургической гепатологии». 1999, т. 4, № 2, с. 153.

30. Дадвани С.А., Шулутко A.M., Ветшев П.С. Малоинвазивная хирургия при деструктивном панкреатите. В кн.: «Материалы IX Всероссийского съезда хирургов». Волгоград, 2000, с. 36 37.

31. Данилов М.В. Кистозные опухоли поджелудочной железы. Хирургия, 1994, № 1, с. 10-17.

32. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы. Руководство для практических врачей. Москва, 1995, с. 512.

33. Джорджикия Р.К., Тахбатуллин М.Г., Чугунов А.Н. Диагностическая и лечебная тактика при кистах поджелудочной железы. В кн.: «Анналы хирургической гепатологии». 1999, т. 4, № 2, с. 154.

34. Джумабаев Х.Д. Диагностика и тактика хирургического лечения кист поджелудочной железы. В кн.: «Анналы хирургической гепатологии». 1999, т. 4, № 2, с. 155.

35. Дубровский А.К. Комбинированное лечение кист поджелудочной железы. В кн.: «Анналы хирургической гепатологии». 1999, т. 4, №2, с. 156.

36. Ерамишанцев А.К., Молитословов А.В., Филин А.В. Травматические повреждения поджелудочной железы. Хирургия, 1994, № 4, с. 13-17.

37. Журавлев В.А., Бахтин И.А. Чрескожное дренирование ложных кист поджелудочной железы. В кн.: «Материалы Всесоюзной конференции по хирургии печени и желчных путей». Ташкент, 1991, с. 214-215.

38. Иванов П.А., Гришин А.В., Щербюк А.И. Выбор рациональной тактики лечения острого панкреатита. Хирургия, 1998, № 9, с.50-53.

39. Иванов С.В., Охотников О.И., Чухраев A.M. Современные аспекты малоинвазивной санации панкреатических псевдокист. В кн.: «Анналы хирургической гепатологии». 1999, т. 4, № 2, с. 157.

40. Ившин В.Г., Якунин А.Ю., Макаров Ю.И. Чрескожное лечение псевдокист поджелудочной железы. В кн.: «Первый Московский международный конгресс хирургов». Тез.докладов. Москва, 1995, с. 236-237.

41. Ившин В.Г., Якунин А.Ю., Романов Н.Н. Чрескожное лечение псевдокист поджелудочной железы. В кн.: «Анналы хирургической гепатологии». 1999, т. 4, № 2, с. 158.

42. Касумьян С.А., Журавлев В.Н., Иванова Е.В. Диагностика и лечение панкреатогенных кист. В кн.: «Анналы хирургической гепатологии». 1999, т. 4, № 2, с. 160.

43. Касумьян С.А., Алимов В.В., Бескосный А.А. Дифференцированное лечение кист поджелудочой железы. В кн.: «Анналы хирургической гепатологии». Материалы пленума правления ассоциации хирургов — гепатологов России и стран СНГ. Пермь, 2001, с. 108- 109.

44. Кизименко Н.Н. Диагностика и лечение кист поджелудочной железы с использованием компьютерной томографии. Автореф. дисс. к. м. н. Краснодар, 1993, с. 15.

45. Козлов С.Е., Васютков В.Я., Новосельцев А.Е., Гвиниашвили Г.Г. Пункционное лечение кист поджелудочной железы. В кн.: «Материалы IX Всероссийского съезда хирургов». Волгоград, 2000, с. 56.

46. Комкова Т.Б. Новые технологии в лечении кист поджелудочной железы. В кн.: «Анналы хирургической гепатологии». 1999, т. 4, №2, с. 161.

47. Котляров П.М., Власов П.В. Лучевая диагностика опухолей и кист поджелудочной железы. В кн.: «Возможности современной лучевой диагностикив медицине». Сб.науч.трудов. Москва, 1995, с. 74-76.

48. Котовский А.Е. Диагностические и лечебные эндоскопические вмешательства при хирургических заболеваниях поджелудочной железы. Автореф. дисс. д. м. н. Москва, 1990, с. 45.

49. Коченков Д.П., Дубинин В.Ю., Иванов Ю.В. Хирургическое лечение больных после перенесенного панкреонекроза. В кн.: «Материалы IX Всероссийского съезда хирургов». Волгоград, 2000, с. 53-54.

50. Курыгин А.А., Нечаев Э.А., Смирнов А.Д. В кн.: «Хирургическое лечение кист поджелудочной железы». С-Пб., 1996.

51. Лобаков А.И., Витазин А.В., Филижанко В.Н. Малоинвазивная хирургия в лечении псевдокист поджелудочной железы. В кн.: «Малоинвазивные вмешательства в хирургии». Сб. науч. трудов. Москва, 1996, т. 99, с.215-217.

52. Лотов А.Н., Андрианов В.Н., Кулезнева Ю.В., Кузин Н.М. Чре-скожное дренирование псевдокист поджелудочной железы под контролем УЗИ и рентгенотелевидения. Хирургия, 1994, № 5, с. 42-45.

53. Лотов А.Н., Шкроб О.С., Мусаев Г.Х. Малоинвазивные вмешательства при сформированных псевдокистах поджелудочной железы. В кн.: «Анналы хирургической гепатологии». Материалы пятой конференции хирургов-гепатологов. Томск, 1997, т. 2, с. 100-101.

54. Малярчук В.И., Корольков А.Ю., Иванов В.И. Малоинвазивные вмешательства при осложненном панкреонекрозе. В кн.: «Материалы третьего конгресса ассоциации хирургов имени Пирогова Н.И». Москва, 2001, с. 85 86.

55. Маслова Н.Г., Насырь A.JL, Таратун JI.B. Значение ультразвуковой эхолокации в дифференциальной диагностике и наблюдении за развитием псевдокист поджелудочной железы. Вестн. хирургии им. И.И.Грекова, 1987, № 11, с. 56-59.

56. Миляев Е.М., Драган А.А. К вопросу о хирургической тактике при деструктивном панкреатите. Сб. науч. трудов. Вып.1, Курск, 1998, с.159.

57. Михайлусов С.В.Дронин Р.Ю., Цкаев А.Ю., Цкаева Т.М. Мало-инвазивное лечение кист поджелудочной железы. В кн.: «Анналы хирургической гепатологии». Материалы пленума правления ассоциации хирургов гепатологов России и стран СНГ. Пермь, 2001, с. 133.

58. Мишин В.Ю. Компьютерная томография и ультразвуковое исследование в диагностике и лечении заболеваний поджелудочной железы. Вестник рентгенологии и радиологии, 1997, № 5, с. 2124.

59. Мишин В.Ю., Вавилов С.Б., Магуль В.В. Чрескожное чресжелу-дочное дренирование нагноившихся псевдокист поджелудочной железы. В кн.: «Анналы хирургической гепатологии». Материалы пятой конференции хирургов-гепатологов. Томск, 1997, с. 107108.

60. Нестеренко Ю.А., Шаповольянц С.Г., Латев.В.В., Махайлусов С.В. Основные принципы лечения больных острым панкреатитом. Хирургия, 1994, № 1, с. 3-6.

61. Нестеренко Ю.А., Шаповалянц С.Г., Михайлусов С.В. Современные принципы лечения кист поджелудочной железы. В кн.: «Ма-лоинвазивные вмешательства в хирургии». Сб. науч. трудов. Москва, 1996, т. 99, с. 228-233.

62. Нестеренко Ю.А., Михайлусв С.В., Тронин Р.Ю. Лечение гнойных осложнений панкреонекроза. В кн.: «Материалы третьего конгресса ассоциации хирургов имени Н.И.Пирогова». Москва, 2001,с. 117-118.

63. Никанорова Г.Б., Приезжева В.Н., Дубошина Т.Е. Роль компьютерной томографии в диагностике и хирургическом лечении осложнений панкреонекроза. В кн.: «Материалы IX Всероссийского съезда хирургов». Волгоград, 2000, с. 88 89.

64. Погребняков В.Ю. Малоинвазивные методы лечения кист поджелудочной железы. Автореф. дис. д. м. н., 1998, с.44.

65. Погребняков В.Ю., Иванов П.А. Особенности ведения больных с угрозой внутреннего кровотечения при малоинвазивном лечении панкреонекроза и его осложнений. В кн.: «Материалы IX Всероссийского съезда хирургов». Волгоград, 2000, с. 56.

66. Подкур П.Е., Гришко С.Г., Сиваков Ю.Я. Кровотечение в желудок из кисты поджелудочной железы. Хирургия, 1992, № 9-10, с. 96.

67. Попов Е.В., Ефремов Е.В., Куркина О.И., Юскин И.А. В кн.: «Ультразвуковая диагностика и лечение кист поджелудочной железы». Сб. науч. работ. Челябинск, 1994, с. 270-283.

68. Пугаев А.В., Багдасаров В.В, Липидов П.И., Щепилов Д.В. Тактика лечения кист поджелудочной железы. В кн.: «Первый Московский международный конгресс хирургов». Тез. докладов, Москва, 1995, с. 237-238.

69. Пугаев А.В., Щепилов Д.В., Травникова Н.Л. Оценка перспективы пункционного лечения ложных кист поджелудочной железы. В кн.: «Анналы хирургической гепатологии». Тула, 1996, т. 1, с. 165-166.

70. Пугаев А.В., Багдасаров В.В. Хирургическое лечение гнойных осложнений острого панкреатита. Хирургия, 1997, № 2, с. 79-81.

71. Ратнер Г.JI., Корымасов Е.К., Горбунов Ю.В. Панкреатические псевдокисты: обоснование срока и способа операции. В кн.: «Анналы хирургической гепатологии». 1999, т. 4, № 2, с. 172.

72. Саблин И.В. Эндоскопическое внутреннее дренирование псевдокист поджелудочной железы. В кн.: «Материалы IX Всероссийского съезда хирургов». Волгоград, 2000, с. 104.

73. Силаев В.Н. Некоторые вопросы диагностики и хирургического лечения деструктивного панкреатита. Автореф. дис. д. м. н. Тверь, 1998, с.18.

74. Сирота Б.И., Бабаев А.А., Чугуевский В.М. Лечение псевдокист поджелудочной железы. В кн.: «Анналы хирургической гепатологии». 1999, т. 4, № 2, с. 173.

75. Смирнов А.Д. Хирургическое лечение хронического рецидивирующего фиброзного панкреатита, кист поджелудочной железы и наружных панкреатических свищей. Автореф. дисс. д. м. н. С-Пб, 1995, с.41-45.

76. Соколов Ю.С., Шелунцова Н.А. Хирургическое лечение кист поджелудочной железы. В кн.: «Заболевания поджелудочной железы». Тез. докладов. Новосибирск, 1992, с. 185-186.

77. Соловьев В.А., Манильчук А.В., Боровков Н.Н. Тактика лечения кист поджелудочной железы в раннем периоде. В кн.: «Первый Московский международный конгресс хирургов». Тез. докладов. Москва, 1995, с. 239-240.

78. Тарабрин В.И., Петров Г.П. Хирургическое лечение ложных кис-тозных образований поджелудочной железы. В кн.: «Заболевания поджелудочной железы». Тез. докладов. Новосибирск, 1992, с. 199-200.

79. Тарбаев Д.С., Некрасов А.В., Захаров И.И. Диагностика и лечение кист поджелудочной железы. В кн.: «Заболевания поджелудочной железы». Сб. науч. трудов. Новосибирск, 1992, с. 61-62.

80. Таточенко К.В., Лотов А.Н., Андрианов И.Н. Последовательность интервенционных вмешательств при полостях в поджелудочной железе. Вестник рентгенологии и радиологии, 1990, № 2, с. 56-59.

81. Токин А.Н., Чистяков А.А., Мамалыгина Л.А. Лечение псевдокист поджелудочной железы. В кн.: «Анналы хирургической гепатологии». 1999, т. 4, № 2, с. 176-177.

82. Файнштейн И.А., Нечушкин М.И., Нечипай A.M. Место панкреа-тодуоденальной резекции в лечении кистозных поражений поджелудочной железы. В кн.: «Анналы хирургической гепатологии». 1999, т. 4, № 2, с. 178-179.

83. Федоров В.Д., Буриев И.М., Икрамов Р.З. Малоинвазивные вмешательства. В кн.: «Хирургическая панкреатоло-гия».Москва, 1999, с. 170-184.

84. Федоров Н.Ф., Дербенев А.Г., Осипов В.Ф. Выбор хирургической тактики при панкреонекрозах. В кн.: «Актуальные вопросы клинической медицины». Чебоксары, 1998, с. 107-110.

85. Федоровский В.В. Постнекротические кисты и абсцессы поджелудочной железы. В кн.: «Анналы хирургической гепатологии». 1999, т. 4, №2, с. 179.

86. Федоровский В.В. Осложнения панкреонекроза. В кн.: «Материалы IX Всероссийского съезда хирургов». Волгоград, 2000, с. 118 -119.

87. Филин В.И., Костюченко A.J1. В кн.: «Неотложная панкреатоло-гия». С-Пб, 1994, с. 416.

88. Хунафин С.Н., Булгаков В.Р., Ахмеров Д.Р. Хирургическое лечение кист поджелудочной железы. В кн.: «Анналы хирургической гепатологии». Материалы пленума правления ассоциации хирургов — гепатологов России и стран СНГ. Пермь, 2001, с. 176 — 177.

89. Цацаниди К.Н., Матинян Н.С. Пункция и дренирование кист поджелудочной железы. В кн.: «Диагностические и лечебные пункции очаговых и полостных образований». Москва, 1996, с. 80-84.

90. Чикотеев С.П., Корнилов Н.Г., Ильичева И.А. Хирургическое лечение хронического панкреатита. В кн.: «Анналы хирургической гепатологии». Материалы 5 конференции хирургов-гепатологов. Томск, 1997, т.2, с. 130.

91. Шабунин А.В., Лукин А.Ю., Бедин В.В. Способ лечения ^сформированных кист поджелудочной железы, осложняющих течение панкреонекроза. В кн.: «Материалы IX Всероссийского съезда хирургов». Волгоград, 2000, с. 129- 130.

92. Шабунин А.В., Лукин А.Ю., Бедин В.В., Ликстанов М.И. Пан-креатоцистоскопия в диагностике кистозных образований поджелудочной железы. Медицинская визуализация, 2001, № 1, с. 18-22.

93. Шалимов С.А., Радзиховский А.П., Нечитайло М.Е. В кн.: «Острый панкреатит и его осложнения». Киев, 1990, с. 272.

94. Шалимов А.А., Копчак В.М., Дронов А.И. Хирургическое лечение хронического панкреатита, осложненного образованием псевдокист. В кн.: «Анналы хирургической гепатологии». Материалы 5 конференции хирургов-гепатологов. Томск, 1997, т. 2, с.130.

95. Шалимов А.А., Копчак В.М., Дронов А.И. Хирургическая тактика лечения хронического панкреатита, осложненного псевдокистой. В кн.: «Анналы хирургической гепатологии».1999, т. 4, № 2, с. 181-182.

96. Ширяева С.В. Оценка эффективности различных методов хирургического лечения кистозных поражений поджелудочной железы. Автореферат дисс. к. м. н. Москва, 1994, с. 24.

97. Шкроб О.С., Лотов А.Н., Заводнов В.Я. Выбор метода лечения деструктивного панкреатита и его последствий. Хирургия, 1996, №5, с. 21-25.

98. Шорох Г.П., Климович В.В. Новый подход к хирургическому лечению ложных кист поджелудочной железы, осложненных желудочным кровотечением. В кн.: «Материалы конференции «Современные технологии в общей хирургии»». Москва, 2001, с. 75 -77.

99. Adams D.B., Anderson М.С. Percutaneous catheter drainage compared with internal drainage in the management of pancreatic pseudocyst. Ann. Surg., 1992, vol.215, № 6, p. 571-576.

100. Ahearne P.M., Baillie J.M., Cotton P.B. et al. An endoscopic retrograde cholangiopancreatography- based algoritm for the magement of pancreatic pseudocysts. Am.J.Surg., 1992, vol. 163, № 1, p. 111-115.

101. Alonso Calderon J.L., Rollan Villamarin V., Rodriguez Minguez A. Pancreatic pseudocysts in childhood . An.Esp.Pediatr, 1996, vol. 44, № 3, p. 229-233

102. Atabek U., Mayer D., Amin A. et al. Pancreatic cystogastrostomy by combined upper endoscopy and percutaneous transgasric instrumentation. J. Laparoendosc. Surg., 1993, vol. 3, № 5, p. 501-504.

103. Aurell Y., Forsberg L., Hederstom E., Anderson R. Percutaneous puncture and drainage of pancreatic pseudocysts. A retrospective study. Acta radiol., 1990, vol. 31, № 2, p. 177-180.

104. Baca I., Klempa I., Gotzen U. Laparoscopic pancreatocystojejunos-tomy without entero-entero-anastomosis. Chirurg., 1994, vol. 65, № 4, p. 378-381.

105. Bail J.P., Andivot Т., Leal T. et al. Thrombose isolee de la viene porte: complication rare de la pancreatite chronique. Ann.Chir., 1993, t. 47, № l,p. 47-51.

106. Barkin J.S., Reiner D.K., Deutch E. Sandostatin for control of catheter drainage of pancreatc pseudocyst. Pancreas, 1991, vol. 6, p. 245-248.

107. Barthet M., Bugallo M., Moreira L.S et al. Treatment of pseudocysts in acute pancreatitis. Retrospective study of 45 patients. Gastroenterol. Clin. Biol., 1992, vol. 16, № 11, p. 853-857.

108. Becmeur F., Dhaoui R., Rousseau P.et al. Post-traumatic pancreatic pseudocyst: non-operative conservative management-report on 3 cases. Eur. J. Pediatr.Surg., 1993, vol. 3, № 5, p. 302-305.

109. Bender J.S., Bouwman D.L., Levison M.A., Weaver D.W. Pseudocysts and pseudoaneurysms:surgical strategy. Pancreas, 1995, vol. 10, № 2, p. 143-147

110. Behrman S.W., Melvin W.S., Ellison E.C. Pancreatic pseudocysts following acute pancreatitis. Am.J.Surg., 1996, vol. 172, № 3, p. 228231.

111. Bilbao J.I., Alejandre P.L., Long J.M.et al. Percutaneous transgastric cystoduodenostomy in the treatment of a pancreatic pseudocyst: a new approach. Cardiovasc. Intervent. Radiol., 1995, vol. 18, № 6, p. 422425.

112. Binmoeller K.F. Percutaneous internal drainage. A safe treatment of pancreatic pseudocysts. Lakartidningen. 1995, vol. 92, № 49, p. 46844686.

113. Blandino A., Scribano E., Aloisi G.et al. Subcapsular renal spread of a pancreatic pseudocyst. Abdom. Imaging. 1996, vol. 21, № 1, p. 73-74.

114. Bretagne J.F., Heresbach D., Darnault P.et al. Pseudo aneurysms and bleeding pseudocysts in chronic pancreatitis: Radiological findings and contribution to diagnosis in 8 cases. Gastrointest. Radiol., 1990, vol. 15, № l,p. 9-16.

115. Browman M.N., Litin S.C., Binkovitz L.A., Mohr D.N. Pancreatic pseudocysts that compressed the inferior vena cava and resulted in edema of the lower extremities. Mayo. Clinin. Pric., 1992, vol .67, № 11, p. 1085-1088.

116. Brown K.O., Goldschmiedl M. Endoscopic therapy of biliary and pancreatic disorders in shildren. Endoscopy. 1994, vol. 26, № 9, p. 719723.

117. Bottger Т., Steegmuller K.W., Junginger T. Resuits of surgical therapy of pancreatic pseudocysts. Langenbecks Arch.Surg., 1991, vol. 376, № 1, p.42-49.

118. Burnweit C., Wesson D., Stringer D., Filler. Percutaneus drainage of traumatic pancreatic pseudocysts in children. J.Trauma. 1990, vol. 30, p. 1273-7.

119. Catalano M.F., Geenen J.E., Schmalz M.J et al. Treatment of pancreatic pseudocysts with ductal communication by transpapillary pancreatic duct endoprosthesis. Gastrointest. Endosc., 1995, vol. 42, № 3, p. 214-218.

120. Coluccio G., Paino O., Rosato L. Surgical treatment of pancreatic pseudocysts. Minerva Chir., 1996, vol. 51, № 12, p. 1057-1059.

121. Cox M.R., Davies R.P., Bowyer R.C., Tooli J. Percutaneous cystogas-trostomy for treatment of pancreatic pseudocysts. Aust. N.Z. J. Surg., 1993, vol. 63, № 9, p. 693-698.

122. Criado E., De Stefano A.A., Weiner T.M., Jaquer P.F. Long term results of percutaneous catheter drainage of pancreatic. Surg. Gynecol. Obstet., 1992, vol. 1-75, № 4, p. 293-298.

123. Cwikiel W., Andren-Sandberg A., Ihse I. Percutaneus internal drainage. A safe treatment of pancreatic pseudocysts. Lakartidningen. 1995, vol. 92, № 49, p. 4684-4686.

124. Das K.M., Kochhar R., Mehhta S.K., et al. Modified Ultrasound-quided Percutaneous Transgastric drainage of Pancreatic Pseudocysts. Surg. Endoscopy. 1990, vol. 4, p. 209-211.

125. Das K.M., Kochhar R. Pancreatic pseudocysts: treated with dual drainage. Clin. Radiol., 1992, vol. 45, № 2, p. 92-93.

126. Davies R.P., Cox M.R., Wilson T.G., et al. Percutaneous cystogas-trostomy with a new catheter for drainage of pancreatic pseudocysts and fluid collections. Cardiovasc. Intervent. Radiol., 1996, vol. 19, №2, p. 128-131.

127. Deiattre J.F., Flament J.B., Avisse C., et al. Ultrasound-guided percutaneous drainage in the treatment of retentional pseudocysts of chronic pancreatitis . Chirurgie. 1996, vol. 121, № 1, p. 57-65.

128. Dell'Abate P., Karafe., Carbognani P., et al. It trattamento endoscopic© delle pseudocisti pancreatiche: a proposito di un case obser-vato. Acta Biomed. Ateneo Parmense. 1992, vol. 63, № 3-4, p. 251• 257.

129. Deviere J., Bueso H., Baize M.et al. Complete disruption of the main pancreatic duct: Endoscopic management. Gastrointest. Endosc., 1995, vol.42, №5,p. 445-451.

130. Drochner U., Kuhn M. Mediastinal pancreatic pseudocysts. Leber. Magen. Darm., 1996, vol. 26, № 4, p. 219-221.

131. Dohmoto M., Rupp K.D., Hunerbein M., Schlag P.M. Endoscopic drainage of pancreatic pseudocysts. Dtsch. Med. Wochenschr., 1995, vol. 120, №48, p. 1647-1651.

132. Duclos В., Loer C., Jung-Chaigneau E.et al. Non-surgicai treatment of cysts and pseudocysts of the pancreas- a stady of 33 patients. Ann. Gastroenterol. Hepatol., 1991, vol. 27, № 4, p. 1-5.

133. D'Egidio A., Schein M. Pancreatic pseudocysts: a proposed classifi-catio and its management implicaition. Br. J. Surg., 1991, vol. 78, p. 981-984.

134. Escalante-Glorsky S., Youssef A.I., Chen Y.K. Torulopsis glabrata-infected pancreatic pseudocysts. Diagnosis and treatment. J. Clin. Gas-roenterol., 1995, vol. 21, № 3, p. 230-232.

135. Ehresperger J. Massiv bleeding into the upper gastro-intestinal tract in hereditory chronic calcifying pancreatitis in the child. Eur. J. Pediatr. Surg., 1992, vol. 2, № 3, p. 141-143.

136. Fabrin K., Nielsen J., Nielsen N.S.et al. Ultrasonically guided gastro-scopically assisted percutaneus internal drainage of pancreatic pseudocysts. Ugeskr. Laeger., 1996, vol. 158, № 12, p. 1670-1673.

137. Fagniez P.L., Panis Y. Surgical treatment of acute pancreatitis. Rev. Prat., 1996, vol. 46, № 6, p. 704-708.

138. Fataar S. Percutaneos drainage of pancreatic pseudocysts: technique and problems. Austrlas. Radiol., 1990, vol. 14, № 4, p. 334-338.

139. Flautner L.E. New Techniques in the management of pancreatic pseudocysts. Surg. Today. 1996, vol. 26, № 7, p. 552-555.

140. Flejou J.F., Potet F., Molas G.et al. Cystic dystrophy gastric and duodenal wall developing in heterotopic pancreas: An unrecognised entity. Gut. 1993, vol. 34, № 3, p. 343-347.

141. Frantzides C.T. Laparoscopic management of a pancreatic pseudocyst. J. Laparoendosc. Surg., 1994, vol. 4, № 1, p. 55-59.

142. Freeny P. C. Percutaneous management of pancreatic fluid collections. Bailleres. Clin. Gastroenterol., 1992, vol. 6, № 2, p. 259-272.

143. Froechle G., Henne-Bruns D., Kremer В., Grimm H. Pancreatis pseudocysts and their interdisciplinary therapy. Zentralbl. Chir., 1991, vol. 116, №6, p. 359-368.

144. Fujita N., Matsumoto K., Shiga N.et al. A rare case of severe acute pancreatitis complicated with pancreatic pseudocysts, obstructive jaundice and intraperitoneal hemorrhage. Intern. Med., 1996, vol. 35, № 10, p. 785-790.

145. Funnell I.C., Bornman P.C., Krige J.E.et al. Endoscopic drainage of traumatic pancreatic pseudocyst. Br. J. Surg., 1994, vol. 81, № 6, p. 879-881.

146. Furst H., Schmittenbecher P.P., Dienemann H., Berger H. Mediastinal pancreatic pseudocyst. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 1992, vol. 6, № 1, p.46-48.

147. Gali M.H., al Karami M.A., Mohamed A.E., Sammak B. Non surgical management of pancreatic pseudocyst: two case reports and review of the literature. Hepatogastroenterology. 1996, vol. 43, № 11, p. 13341338.

148. Gall F.P., Zirngibl H., Gebhardt C., Schneider M.U. Duodenal pancreatectomy with occlusion of the Pancreatic Duct. Hepato-Gastroenterol., 1990, № 37, p. 290-294.

149. Gane E., Fata'ar S., Hamilton I. Management of a persistent pancreatic fistula secondary to a ruptured pseudocyst with endoscopic ivsertionof an expandable metal stent. Endoscopy. 1994, vol. 26, № 2, p. 254256.

150. Gibson G.E. Reversibl bilateral ureteric obstruction due to a pancreatic pseudocyst. Gut. 1993, vol. 34, № 9, p. 1267-1268.

151. Grace P. A., Williamson R.C. Modern management of pancreatic pseudocysts. Br. J. Surg., 1993, vol. 80, № 5, p. 573-581.

152. Gumaste U.V., Dave P.B. Pancreatic pseudocysts drainage-the needle or the scalpel. J. Clin. Gastroenterol., 1991, vol. 13, p. 500-505.

153. Gumaste V.V., Pitchumoni C.S. Pancreatic pseudocysts. Gastroenter-ologist. 1996, vol.12, № 1, p. 33-43.

154. Hamel A., Pare R., Adda G.et al. Bleeding pseudocysts and pseudo-aneurysms in chronic pancreatitis. Br. J. Surg., 1991, vol. 78, p. 10591063.

155. Henriksen F.W., Hancke S. Percutaneus cystogastrostomy for chronic pancreatic pseudocyst. Br. J. Surg., 1994, vol. 81, № 10, p. 1525-1528.

156. Hermans P., Hubens A. Percutaneous drainage of a pancreatic pseudocyst. J. Beige. Radiol., 1992, vol. 75, № 6, p. 484-485.

157. Heyder N., Gunter E., Hahn E.G. Cystogastric catheter drainage of pancreatic collections of fluid under endoscopic ultrasonographic guidance. Innovations in abdominal ultrasound. 1992, p. 70-79.

158. Himal H.S., Cusimano R. S. Pancreatic pseydocysts; the role of percutaneous catheter drainage. Can. J. Surg., 1992, vol. 35, № 4, p. 403406.

159. Ho H.S., Frey C.F., Reber H.A et al. Gastrointestinal and pancreatic complication associated with severe pancreatitis. Arch. Surg., 1995, vol. 130, №8, p. 817-823.

160. Howard T.J. Pancreatic adenocarcinoma. Curr. Probl. Cancer., 1996, vol. 20, №5, p. 281-328.

161. Huizinga W.K., Baker L.W. Treatment of persistent and pancreatic pseudocysts. J.R. Coll. Surg. Edinb., 1992, vol. 37, № 6, p. 373-376.

162. Ikoma A., Tanaka K., Ishibe R et al. Late massive hemorrhage following cystogastrostomy for pancreatic pseudocyst: report of a case. Surg. Today. 1995, vol. 25, № 1, p. 79-82.

163. Imrie C.W., Shearer M.G. The Diagnosis and management of pancreatic pseudocyst. Pancreatic Disease. 1991, London, p. 299-309.

164. Jackson M.W., Schuman B.M., Bowder T.A et al. The limited role of total parenteral nutrition in the management of pancreatic pseudocyst. Am. Surg., 1993, vol. 59, № 11, p. 736-739.

165. Johnson L.B., Rattner D.W., Warshaw A.L. The effect of size of giant pancreatic pseudocysts on the outcome of internal drainage procedures. Surg. Gynecol. Obstet., 1991, vol. 173, № 3, p. 171-174.

166. Jones D.R., Vaughan R.A., Timberlake G.A. Pancreatic pseudocyst: Diagnosis and management. South. Med. J., 1992, vol. 85, № 7, p. 729-734.

167. Karnel F., Gebauer A., Jantsch H., et al. Perkutane katheter drainage von Pancreaspseudocystes. Rofo Fortschr. Verfahr. 1991, vol. 155, № 3, p. 242-245.

168. Kloppel G., Maillet B. Pseudocysts in chronic pancreatitis. A morphological analysis of 57 resectio specimens and 9 autopsy pancreata. Pancreas. 1991, vol. 6, № 3, p. 266-274.

169. Knecht G.L., Kozarek R.A. Double channel flstulotome for endoscopic drainage of pancreatic pseudocyst. Gastrointest. Endosc., 1991, vol. 37, p. 356-357.

170. Kolvenbach H., Hirner A. Infected pancreatic necrosis possibly due to combined percutaneous aspiration, cystogastric pseudocyst draynege and injection of a sclerosant. Endoscopy. 1991, vol. 23, № 2, p. 102105.

171. Korman S.H., Lebensart P., Martin O., et al. Pancreatic pseudocyst: successful treatment by percutaneous external catheter drainage. J. Paediatr. Gastroenterol. Nutr., 1991, vol. 12, p. 372-375.

172. Korner Т., Jaspersen D., Schorr W., et al. Endoskopische pseudozysto-gastrale Drainage in einem Magen nach Billroth-2-Operation. Z. Gastroenterol., 1993, bd. 31, № 4, s. 250-252.

173. Kuroda A., Konishi Т., Kimura W., et al. Cystopancreaticostomy and longitudinal pancreaticojejunostomy. Surg. Gynecol. Obstet., 1993, vol. 177, №2, p. 183-186.

174. Kurdak K., Maleska-Panas E., Gorska M., et al. Diagnostic and therapeutic usefulness of interventional ultrasound in pancreatic pseudocysts and abscesses. Pol. Arch. Med. Wewn., 1994, vol. 91, № 3, p. 206-213.

175. Lang E.K., Paolini R.M., Pottmeyer A. The efficacy of palliative and definitive percutaneous versus surgical drainage of pancreatic abscesses and pseudocysts: a prospective study of 85 patients. South Med. J., 1991, vol. 84, p. 55-64.

176. Lee D.H., Shin D.H., Kim Т.Н., et al. Mediastinal pancreatic pseudocyst with recurent pleural effusion. J. Clin. Gastroenterol., 1992, vol. 14, № l,p. 68-71.

177. Lesur G., Bernades P. Pseudocysts of the pancreas. Diagnosis, course and principles of treatment. Presse Med., 1996, vol. 25, № 20, p. 939943.

178. Lombardo G., Baldinetti R., Del Piano C., et al. Preudocisti pancre-atiche. Un importante problema chirurgico. Minerva Chir., 1991, vol. 46, №6, p. 301-304.

179. Marshall G.T., Howell D.A., Hansen B.L., et al. Multidisciplinary approach to pseudoaneurysms complicating pancreatic pseudocysts. Impact of pretreatment diagnosis. Arch. Surg., 1996, vol. 131, № 3, p. 278-283.

180. Marcus S.G., Chen H., Ranson J.H., et al. Optimal management of the pancreatic remnant after pancreaticoduodenectomy. Ann. Surg., 1995, vol. 221, №6, p. 635-648.

181. Miyasaka K., Funakoshi A. Changes in gene expression of cholecys-tokinin- a receptor after indication of pancreatitis by pancreatic duct occlusion in rats. J. Gastroenterol., 1995, vol. 30, № 5, p. 683-684.

182. Milz J., Jakobs R., Riemann J.F. Spontaneous internal drainage of a pancreatic pseudocyst: a case report. Hepatogastroenterology. 1996, vol. 43, №7, p. 282-286.

183. Mithofer K., Mueller P.R., Warshaw A.L. Interventional and surgical treatment of pancreatic abscess. World. J. Surg., 1997, vol. 21, № 2, p. 162-168.

184. Modiba M.C., Pantanowitz D., Lerios M., Segal I. Management options for pancreatic pseudocysts. Trop. Gastroenterol., 1992, vol. 13, №4, p. 140-145.

185. Moran В., Rew D.A., Johnson C.D. Pancreatic pseudocyst should be treated by surgical drainage. Ann. R. Coll. Surg. Engl., 1994, vol. 76, № l,p. 54-58.

186. Munkelwitz R., Krasnokutsky S., Mohan E., et al. Unusual presentation of a pancreatic pseudocyst. A case report and review of literature. Int. J. Pancreatol., 1997, vol. 21, № 1, p. 91-94.

187. Panca L., Horvarth Т., Kovacs A., et al. Treatment of pancreatic pseudocysts with ultrassound-quided percutaneous puncture and drainage. Orv. Hetil., 1992, vol. 133, № 17, p. 1051-1053.

188. Papos M., Takacs Т., Farkas G., et al. Prognostic role of 99mTc-HM-PAO-leukocyte scintigraphy in acute pancreatitis and in patients with pancreatic pseudocysts. Pancreas. 1997, vol. 14, № 1, p. 9-15.

189. Poisson J., Nantais M., Echave U. Pancreatic pseudocysts: evolution of therapeutic concept. Can. J. Surg., 1994, vol. 376, № 6, p. 450-456.

190. Ponchon Т., Bory R.M., Hedelius F., et al. Endoscopic stenting for pain relief in chronic pancreatitis. Gastrointest. Endosc., 1995, vol. 42, № 5, p. 452-456.

191. Puri S.K., Kumar., Panicker H., et al. Percutaneous catheter drainage in pancreatic pseudocysts. Trop. Gastroenterol., 1996, vol. 17, № 3, p. 181-184.

192. Rabache A., Crinquette J.F., Vermersch A., et al. Pancreatic-portal fistula. Gastroenterol. Clin. Biol., 1994, vol. 18, № 12, p. 1138-1141.

193. Radum D., Malfertheiner P. Chronic pancreatitis: conservative therapy. Ther. Umsch., 1996, vol. 53, № 5, p. 359-364.

194. Ryan C.M., Sheridan R.L., Schoenfeld D.A., et al. Postburn pancreatitis. Ann. Surg., 1995, vol. 222, № 2, p. 163-170.

195. Sahel J. Traitement endoscopique des pseudokystes du pancreas. Ann. Chir., 1990, vol. 44, № 1, p. 60-62.

196. Sand J.A., Seppanen S.K., Nordback I.H. Intracystic hemorrhage in pancreatic pseudocysts: inicial experiences of a treatment protocol. Pancreas. 1997, vol. 14, №2, p. 187-191.

197. Sanfey H., Aqular M., Jones R.S. Pseudocysts of the pancreas, a review of 97 cases. Ann. Surg., 1994, vol. 60, № 9, p. 661-668.

198. Savides T.J., Gress F., Ikenberry S., Hawess R.H. Ultrasound catheter probe-assisted endoscopic cystogastrostomy. Gastrointest. Endosc., 1995, vol. 41, №2, p. 145-148.

199. Seifert H., Binmoeller K.F., Sochendra N. Pseudocysts of the pancreas: drainage, how and when. Bildgebung imaging. 1995, vol. 62, № l,p. 12-18.

200. Sharma S.S. Endoscopic cystogastrostomy: preliminary experience. Indian J. Gastroenterol., 1995, vol. 14, № 1, p. 11-12.

201. Shirai Y., Tsudacs K., Yamadera Y., et al. Blunt pancreatic trauma with main pancreatic duct discruption managed sucessfully with total parenteral nutrition: report a case. Surg. Today. 1995, vol. 25, № 1, p. 76-78.

202. Smith C.D., Behrns К. E., van Heerden J.A., Sarr M.G. Radical pancreatoduodenectomy for misdiagnosed pancreatic mass. Br. J. Surg.,1994, vol. 81, №4, p. 585-589.

203. Smits M.E., Rauws E.A., Tytgat G.N., Huibregtse K. The efficacy of endoscopic treatment of pancreatic pseudocysts. Gastrointest. Endosc.,1995, vol. 42, № 3, p. 202-207.

204. Storr U., Deckenbach В., Hummer H.P., et al. Akute pancreatitis mit pancreaspseudozystenbildung bei einem sechmonatigen .Weiblichen Saugling. Klin. Pediatr., 1993, Bd. 205, № 5, s. 370-372.

205. Sunday M.L., Schuricht A.L., Barbot D.J., Rosato F.E. Management of infected pancreatic fluid collection. Am. Surg., 1994, vol. 60, № 1, p. 63-67.

206. Suter M. Hemorragi par le canal de Wirsung: Forme rare d'Themorragi digestive haute. Helv. Chir. Acta., 1993, t.60, № 1-2, p. 91-95.

207. Targarona E.M., Pera M., Martinez J., et al. Laparoscopic treatment of pancreatic disorders: diagnosis and staging, palliation of cancer and treatment of pancreatic pseudocysts. Int. Surg., 1996, vol. 81, № 1, p. 1-5.

208. Tennoe В., Bay D., Rosales R. Percutaneous drainage of intrasplenic pancreatic pseudocyst. Acta Radiol., 1996, vol. 37, № 2, p. 195-197.

209. Tocchi A., Basso L., Lepre L., et al. Le pseudocisti pancreatiche: "timing" chirurgico. Chir. Ital., 1991, vol. 43, № 5-6, p. 138-151.

210. Trias M. Intraluminal stapled laparoscopic cystogastrostomy for treatment of pancreatic pseudocysts. Br. J. Surg., 1995, vol. 82, № 3, p. 403.

211. Tucci G.F., D'Antini P., Grande M., et al. Surgical treatment of pancreatic pseudocysts. G. Chir., 1996, vol. 17, № 5, p. 242-248.

212. Uomo G. Treatment of acute pancreatic pseudocyst. Am. J. Gastroenterol., 1995, vol. 90, № 6, p. 1026-1027.

213. Valette P.J., Bretagnolle M. Place de la radiologic interventionnelle dans la traitement des pseudokystes pancreatiques. Ann. Chir., 1990, vol. 44, № l,p. 63-65.

214. Van Sonnenberg E., Wittich G., Chon K., et al. Percutaneous radiologic drainage of pancreatic abscesses. Am. J. Roentgenol., 1997, vol. 168, №4, p. 979-984.

215. Vilarino A., Cano I., Jimenez M. A., et al. Trotamiento del pseudo-quiste pancreatico postraumatico mediante drenaje oercutaneo de Huisman. Cir. Pediatr., 1995, vol. 8, № 1, p. 40-43.

216. Vitas G.J., Sarr M.G. Selected management of pancreatic pseydocysts: operative versus expectant management. Surgery. 1992, vol. 111, № 2, p. 123-130.

217. Voghera P. Current surgical approach in the treatment of pancreatic pseudocysts. Minerva Chir., 1993, vol. 48, № 12, p. 683-688.

218. Weltz C., Pappas T.N. Pancreatography and the surgical management of pseudocysts. Gastrointest. Endosc. Clin. N. Am., 1995, vol. 5, № 1, p. 269-279.

219. Williams K.J., Fabian T.C. Pancreatic pseudocysts: recommendations for operative and nonoperative management. Am. Surg., 1992, vol. 58, № 3, p. 199-205.

220. Wills J.T., Chariker M.E., Moleod Т., Colvin E.M. Drainage of a pancreatic pseudocyst: an unusual complication. South. Med. J., 1991, vol. 84, № 5, p. 624-626.

221. Wilson C. Management of the later complications of severe acute pan-creatitis-pseudocyst, abscess and fistula. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol., 1997, vol. 9, № 2, p. 117-121.

222. Winick A.B., Malloy P.C., Lund G.B. Retained contrast after embolization of a right gastric artery pseudoaneurysm. Cardiovasc. Intervent. Radiol., 1996, vol. 19, № 2, p. 110-112.

223. Wright P.C., Munson J.L., Devenev C.W. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the preoperativ diagnosis of pancreatic neoplasms associated with cysts. Am. J. Surg., 1990, vol. 159, № 5, p.

224. Yeo C.J., Bastidas J.A., Lynch-Nyham A., et al. The natural history of pancreatitis pseudocysts documented by computerised tomography. Surg. Gynecol. Obstet., 1990, vol. 170, p. 411-417.

225. Yeo C.J. Pancreatic pseudocysts, ascites, and fistulas. Curr. Opin. Gen. Surg., 1994, p. 173-178.

226. Zlotta A. Spontaneous drainage of a pancreatic pseudocyst through a cysti-pyloric fistula. Case report. Acta Chir. Belg., 1994, vol. 94, № 4, p.212-214.510.513.