Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза

министерство здравоохранения российской федерации

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИМ

УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И.П.ПАВЛОВА

Р Г 5 О Л

На правах рукописи

1 з май т?

ЯКОВЛЕВА ЕКАТЕРИНА СЕРГЕЕВНА

БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОГО ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

министерс тво чдр.мюохрлнения российской федерации

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕМИКА И.П.ПАВЛОВА

На правах рукописи

ЯКОВЛЕВА ЕКАТЕРИНА СЕРГЕЕВНА

БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОГО ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА

14.00.27 - хир\ргия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии N 1 Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

А.М.Игнашов

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Я. В. Благосклонная

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

З.М.Седов.

доктор медицинских наук, профессор С.М.Котова

Ведущее учреждение: Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования.

Защита диссертации состоится "_"_1997 г.

в _ час._мин. на заседании диссертационного совета

Д.074.37.04 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете имени академика И.П.Павлова (197089, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого. 6/8).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке СПбГМУ.

Автореферат разослан "_"_1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор

А.М.Игнашов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Первичный гиперпаратирсоз (ПГПТ). вызванный аденомой, гиперплазией, первичной гормоноиродуцирующей злокачественней опухолью околощитовидных желез (ОЩЖ). а также развивающийся при множественной эндокринной неоплазии, является относительно распространенным заболеванием (Clark H.. DuhQ-Y..1989; Heath D.A., 1989: Bardin T.. 1994; Prove С. et al.. 1994 и др.). Естественное течение ПГПТ, как правило, приводит к тяжелой инвалидизации и смерти больного. По современным представлениям единственным реальным способом лечения заболевания является оперативное удаление гиперсекретиругощих ОЩЖ.

Отечественными и зарубежными авторами накоплен большой клинический опыт оперативного лечения Г1ГПТ (Корхов В.И.. 1960; Тнктинский О.Л., 1972; Стуккей А.Л., 1972; Николаев О.В.. Таркаева В.Н., 1974; Игнатьев А С., 1980; Калинин А.П. и др.. 1987; Голохвастов Н.Н., 1995; Wang С.. 1977; Bruining Н.А., Ong .L., 1987). Несмотря на неоспоримые успехи в решении проблемы ПГПТ, связанные с применением современных методов диагностики и совершенствованием оперативной техники, результаты хирургического лечения этого заболевания до сих пер нельзя признать в полной мере удовлетворительными.

Согласно данным ряда авторов (Нурманбетов Д.Н., 1987; Rudberg С. et al., 1986; Barbier J. et al., 1992 и др.) отчетливый положительный результат наблюдается лишь у 70-95% впервые оперированных больных. Персистирующее течение ПГПТ после вмешательства встречается у 1-15% больных и рецидив ПГПТ у 1.2-2.5%. Зарубежные авторы (Fraker D.L. et al., 1990; Billingslcy K.G. et al., 1994 и др.) приводят многочисленные случаи повторных операций по поводу персистирующего и рецидивного ПГПТ, которые стали предметом специальных исследований. Все еще наблюдающиеся неудачи в хирургическом лечении больных ПГПТ. как правило, связаны с трудностями клинической, топической и морфологической диагностики (Dubost С. et al., 1978; Kristoferson A. et al., 1987; Gimlette T.M.D., Brounless S.M., 1989 и др.).

До настоящего времени недостаточно разработаны диагностические критерии отбора больных для оперативного лечения. Отсутствуют надежные сведения о состоянии больных в

отдалснныс сроки после вмешательства, а также о причинах неудовлетворительных результатов последнего. Требуется дальнейший анализ причин псрснстирукнцсго и рецидивного ПГГТТ.

Изложенное выше доказывает актуальность проблемы Г1ГПТ и диктует необходимость исследования, направленного на изучение ближайших п отдаленных результатов оперативного лечения больных.

Цель исследования

Целью работы явилось изучение ближайших и отдаленных результатов оперативного лечения больных ПГПТ и установление причин неблагоприятных его исходов.

Задачи исследования

1. Провести ретроспективный анализ хирургического лечения больных ПГПТ и оценить исходы операций в ближайшие и отдаленные сроки.

2. Изучить причины неудовлетворительных результатов.

3. Оценить значение ряда клинических, биохимических, радиоим.мун

ологичсских. морфологических факторов для прогнозирования исхода оперативного лечения больных ПГПТ.

4. Разработать обоснованные рекомендации по лечению и реабилитации больных после операций.

Научная новизна результатов исследования

На основании тщательного изучения отдаленных результатов паратиреоидэктомии (до 24 лет) установлено, что у подавляющего большинства больных наблюдается положительная динамика клинических проявлении и нормализация биохимических показателей.

Выделены факторы, влияющие на исход операции. К ним относятся возраст, длительность заболевания, клиническая и морфологическая формы, уровень кальция и паратиреоидного гормона (ПТГ).

Уточнены причины неудовлетворительных результатов хирургических вмешательств у больных ПГПТ. Среди них ведущее значение имеют неточная первичная диагностика заболевания и трудности, связанные с определением локализации гипер-функционирующих желез до и во время операции.

о -

Практическая ценность работы

В процессе исследования были установлены следующие практически важные положения:

с целью улучшения результатов оперативного лечения необходима ранняя диагностика и своевременное вмешательство у больных ПГПТ;

в дифференциальной диагностике ПГПТ необходимо тщательно ^•читывать другие патологические состояния. которые могут вызывать гиперкальциемию и сходную клиническую картину;

для улучшения исходов первичной или повторной операции по повод\- ПГПТ нужно использовать современные методы топической диагностики.

Положения, выносимые на защиту

Своевременное оперативное лечение ПГПТ дает стойкий положительный результат у большинства больных.

Необходимо всестороннее обследование больного с целью исключения или выявления других причин гиперкальциемии, имитирующих клиническую картину ПГПТ.

На результаты оперативного лечения ПГПТ существенное влияние оказывают ряд факторов: возраст, длительность заболевания, выраженность системных поражений, степень гиперкальциемии, клиническая и морфологическая формы заболевания.

Неудовлетворительные результаты операции обусловливаются различными причинами, среди которых наиболее существенны: ошибочный диагноз до операции, недоступность современных методов топической диагностики или их недостаточная информативность. атипичное расположение патологически измененной ОЩЖ, неадекватный объем оперативного вмешательства.

Своевременная диагностика и . раннее оперативное вмешательство, применение эффективных методов топической диагностики у больных ПГПТ являются факторами, способствующими значительному улучшению отдаленных результатов.

Апробация работы

Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на совместном заседании кафедры госпитальной хирургии № 1 и проблемной комиссии "Абдоминальная хирургия и проктология" Санкт-Петербургского государственного медицинского

университета имени академика И.П.Павлова (1996), на И Всероссийском съезде эндокринологов (Челябинск. 1991), на Всесоюзном симпозиуме по хирургической эндокринологии (Харьков, 1991), на Всероссийском симпозиуме по хирургической эндокринологии (Самара, 1994).

Реализация результатов работы

Результаты работы внедрены в практику клиники госпитальной хирургии № 1 Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на _ страницах машинописного

текста, содержит 20 таблиц. Она состоит из введения, четырех глав. заключения, выводов и практических

рекомендаций. Указатель литературы включает _

отечественных и_ иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для решения поставленных задач были обследованы 95 больных, оперированных по поводу ПГПТ в клинике госпитальной хирургии №1 Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова в период с1961по 1995 г.

В результате анализа клинических, биохимических и морфологических данных в течение первых двух лет после операции диагноз ПГПТ был признан ложноположитсльным у 11 больных из 95 оперированных и позднее - еще у четырех. Таким образом, в дальнейшем детальному анализу были подвергнуты результаты лечения 80 больных, у которых диагноз ПГПТ не вызывал сомнения, и 15 больных с ошибочным диагнозом ПГПТ.

Из 80 оперированных больных ПГПТ мужчин было 15 (18.8%). женщин - 65 (81.2%). Их возраст колебался от 7 до 69 лет и в среднем составил 45,6±15,2 года.

Продолжительность заболевания с появления первых симптомов до момента операции колебалась от 3 месяцев до 27 лет. что в среднем составляет около 8,4±7.2 года и может свидетельствовать о запоздалом установлении правильного диагноза у большинства оперированных.

Костная форма заболевания наблюдалась у 33 (41,2%). смешанная у 28 (35,0%) и почечная у 19 (23.8%) пациентов.

У всех 80 оперированных больных ПГГТТ отмечались выраженные клинические проявления заболевания. Боли в костях и суставах были у 62 (77.5±4,7%) больных, патологические переломы костей - у 30 (37,5±5.4%); деформация скелета - у 35 (44±5,5%); мышечная слабость и скованность - у 50 (62,5±5,4%); боли в мышцах имелись у 23 (28,8±5,1%), изменение походки по типу "утиной" - у 50 (62,5±5,4%). На рентгенограммах у 58 пациентов (72.5±5.()%) были выявлены изменения, характерные для гиперпаратиреоидной остеодистрофии. У одной больной была ошибочно выполнена резекция нижней челюсти по поводу' предполагаемой злокачественной опухоли.

Нефролитиаз наблюдался у 47 (58,8±5,5%) больных, причем у

14 из них (29,8±6.8%) были коралловидные камни почек. На момент операции на ОЩЖ камни в почках выявлены у 34 (42.5±5.5%). Камневыделение было отмечено у 17 (21,3±4,6%) и приступы почечной колики - у 30 (37,5±5,4%). Хронический пиелонефрит диагностирован у 17 (21,3±4,6%) и хроническая почечная недостаточность - у семи (8,8±3.2%). До паратиреоидэктомии 19 больных были оперированы по поводу мочекаменной болезни. Однако рецидив камней в почках наступил у

15 из них.

Жажда и полиурия наблюдались соответственно у 45 (56.3±5,5%) и 41 (51,3±5,6%) больных. Снижение массы тела различной степени выявлено у 37 (46,3±5,6%) больных. Дисфункция кишечника в виде запоров отмечена V 33 (41,3±5,5%).

Общий кальций сыворотки крови был определен у всех 80 больных, однако результаты исследования известны лишь у 74. Гнперкальциемия выявлена у 55 больных (68.8±5.2%). из них у 49 (89.1 ±4,2%) со смешанной и костной формой ПГПТ. Нормокальциемия имелась у 19 (23,8±4,8%) больных, из них с почечной формой у 11 (57,9±11,3%).

Ионизированный кальций изучен у 29 больных: гнперкальциемия установлена у 23 (79,3±7,5%) из них. С помощью этого метода у двух больных (6,9±4,7%) выявлено повышение ионизированного кальция при нормальных показателях общего кальция сыворотки крови.

Уровень ПТГ в периферической крови исследован методом радиоиммунологического анализа у 61 больного. Повышение этого показателя констатировано у 50 (82,0±4,9%) больных, нормальные значения отмечены у 11 (18,0±4,9%).

У 46 (57,5±5,5%) больных из 80, преимущественно с костной и смешанной формой ПГПТ, имело место одновременное повышение уровня кальция и ПТГ, что позволило с уверенностью установить диагноз ПГПТ у этих больных. Нормальные показатели кальция и ПТГ наблюдались у 10 (12.5±3,7%) больных с почечной формой.

С целью дооперационного топического поиска гиперфункци-онирующих ОЩЖ использовали УЗИ шеи, сканирование ОЩЖ селен-75-метионином или технецием-99т, селективную венозную катетеризацию вен шеи и средостения, компьютерну ю томографию.

У всех 80 больных первичная операция - паратиреоидэктомня -была выполнена из шейного доступа, в том числе у одной больной одновременно из шейного и срединного стсрнотомического. Первичная операция заключалась в обязательной билатеральной ревизии ОЩЖ и биопсии со срочным гистологическим исследованием. При обнаружении аденомы производилась аденомэктомия, при изолированной гиперплазии - удаление одной или двух измененных желез, при диффузной гиперплазии -субтотальная резекция гиперплазированных ОЩЖ. Повторные операции были выполнены у шести больных по поводу псрснстируюшего ПГПТ и у трех в связи с рецидивом заболевания.

В результате детального гистологического исследования установлено, что чаще всего наблюдалась солитарная аденома ОЩЖ (78.8+4,6%). значительно реже множественная аденома (3,8±2,1%), гиперплазия имела место лишь в 17,5±4.2% случаев.

Оценка результатов проводилась по совокупности данных клинического, лабораторного, рентгенологического, морфологического исследований. Данные такой оценки сопоставлялись с результатами предоперационного изучения больных и на основании этого делался вывод об эффективности лечения. Из 95 оперированных подавляющее большинство больных в различные сроки после операции были обследованы в стационаре. При этом были учтены следующие прогностические признаки, которые могут влиять на исход операции: пол; возраст: давность заболевания; уровень гиперкальциемии и ПТГ до операции; обоснованность показаний к оперативному лечению; данные предоперационной топической диагностики; клиническая и морфологическая формы заболевания; срок, прошедший после выполнения операции.

При оценке результатов оперативных вмешательств были использованы градации, предложенные Нурманбеговым Д.Н.

(1987) и Голохвастовым H.H. (1995) с некоторыми дополненными нами параметрами (гнпокальциемия, вторичный гиперпаратиреоз и ложноположительный диагноз ПГПТ): 1 - хороший результат (полное исчезновение всех симптомов заболевания, нормализация уровня кальция и ПТГ); 2 - удовлетворительный результат (значительное улучшение состояния при сохранении некоторых клинических проявлений, связанных с необратимыми изменениями опорно-двигательного аппарата, мочевыделительной и других систем при нормализации уровней кальция и ПТГ; гнпокальциемия при адекватной коррекции препаратами кальция и витамина Д): 3 - неудовлетворительный результат (летальный исход, персистирующий и рецидивный ПГПТ, вторичный гиперпаратиреоз и ошибочный диагноз ПГПТ).

Результаты оперативного лечения больных ПГПТ

После адекватно выполненной паратиреоидэктомии уже в течение первых суток после операции происходило снижение уровня кальция до нормы и даже ниже нормы, причем в связи с клиническими или биохимическими проявлениями гипокальциемии 53 из 80 больных (66,3±5,3%) проводилась терапия препаратами кальция и витамина Д.

У шести больных (7,5±2,9%) состояние после операции оставалось без существенных изменений. Уровень кальция сыворотки крови у этих больных оставался таким же повышенным, как до операции, что послужило основанием диагностировать персистирующее течение ПГПТ в связи с тем. что очаг гиперпродукции ПТГ не удалось найти и удалить. У трех из этих больных в течение первого года после операции в связи с клинической картиной персистирующего ПГПТ были выполнены повторные вмешательства с благоприятным исходом.

Послеоперационные осложнения наступили у 11 больных: гиперпаратнреоидный криз (1): острый деструктивный панкреатит с летальным исходом (2); односторонний парез возвратного нерва (4): кровотечение из операционной раны (1); патологические переломы костей нижних конечностей (3).

В течение первого года после операции наблюдался постепенный регресс имевшихся клинических проявлений ПГПТ. К концу первого года только у семи больных (8,8±3,2%) констатирован хороший результат, у 65 (81.2±4,0%) удовлетворительный . у шести (7.5±2.9%) - неудовлетворительный и у двух (2.5±1.7%) - летальный исход. Преобладание больных с удовлетворительными результатами в эти сроки наблюдения

обусловлено тяжелым исходным поражением опорно-двигательного аппарата и почек. У шести больных с персистирующим течением ПГПТ неудовлетворительный результат первичной операции был связан с тем, что гиперфункционирующие 01ДЖ не были найдены. Это было обусловлено следующими возможными причинами: недостаточная информативность методов топической диагностики; атипичное расположение аденомы; наличие множественных аденом, одна из которых оставалась неудаленной; неадекватная ревизия и объем операции; ошибочный морфологический диагноз при срочном исследовании.

Результаты оперативного лечения больных ПГПТ в зависимости от сроков наблюдения представлены в таблице 1.

Таблица 1

Результаты паратиреоидэктомии в различные сроки после операции (в абс. числах и в % к итогу)

Результаты

Срок Число Удовлетво- Неудовлетво-

наблюдения наблюдаемых Хорошие рительные рительные

(год) больных

(п=80)

абс. % абс. % абс. % абс. %

от 1 до 3 70 100 21 30,0 45 64,3 4 5.7

от 3 до 5 52 100 30 57,7 21 40.4 1 1,9

от 5 до 10 36 100 20 55,6 14 38,8 2 5,6

от 10 до 15 17 100 12 70,6 5 29,4 0 0

более 15 8 100 3 37.5 3 37.5 2 25.0

В сроки от 1 до 3 лет под наблюдением остались 70 больных (87,5%).Через два года после первичной операции успешно были оперированы еще два больных из шести с персистирующим ПГПТ. Еще у одного больного спустя два года после удаления аденомы ОЩЖ наступил рецидив ПГПТ. При повторной операции источник гиперпродукции ПТГ не был найден.

В эти сроки хорошие результаты наблюдались уже у 21 (30,0±5,5%), удовлетворительные - у 45 (64,3±5,7%) и неудовлетворительные - у четырех больных (5,7±2,8%). Такая положительная динамика отдаленных результатов связана с существенным

постепенным регрессом клинических проявлений ПГПТ, имевших место до операции. Неудовлетворительные результаты у четырех больных были обусловлены: в трех случаях - персистирующим течением и в одном случае - рецидивом заболевания.

В сроки наблюдения от 3 до 5 лет (52 больных - 65%) отмечалось превалирование хороших результатов операции (57,7±6.9%). Неудовлетворительный результат оставался у одной больной (1.9±1,9%) с почечной формой ПГПТ, у которой продолжалось персистирующее течение заболевания.

В сроки наблюдения от 5 до 10 лет (36 больных) результаты были хорошие у 20 (55,6±8,3%), удовлетворительные - у 14 (38.9±8.1%). Неудовлетворительные результаты (5,6±3,8%) наблюдались у одной больной в связи с возникновением вторичного гипрепаратиреоза и еще у одной больной с персистирующим течением ПГПТ. Через 8 лет после первой операции ей была выполнена успешная повторная операция.

Через 10 лет после операции из 17 больных у 12 (70.6±13,2%) были хорошие результаты, у пяти (29,4±11,0%) -удовлетворительные.

В сроки более 15 лет после операции наблюдалось восемь больных, у шести из них (75,0±15,3%) результаты были хорошими и удовлетворительными, у двух (25,0±15,3%) с рецидивом заболевания - неудовлетворительные. У одной из этих больных рецидив наступил через 15 лет после первичной операции -удаления аденомы 01ДЖ. Три последующих оперативных вмешательства оказались неэффективными, так как гипер-функционирующая железа не была найдена. У второй больной рецидив развился через 17 лет после удаления гиперплазированной ОЩЖ, затем, через 5 лет после повторного вмешательства -удаления двух аденом, появились признаки вторичного гипсрпаратиреоза.

Наши расчеты свидетельствуют с достаточной достоверностью (р<0,05) о существенном положительном и стойком изменении всех клинических показателей по сравнению с исходным уровнем при сроках наблюдения от 1 года до 24 лет.

Существенно уменьшилась частота почти всех ведущих симптомов: боли в костях и суставах, мышечная слабость, скованность. Вместе с тем деформации скелета, свидетельствующие о тяжелом и. за редким исключением, необратимом изменении опорно-двигательного аппарата, оставались практически неизмененными.

Аналогичная ситуация после операции прослеживается со

стороны мочевыделительной системы. Частота рецидивов камнеобразования в почках уменьшилась более чем в два раза, приступов почечных колик - в два раза. Хроническая почечная недостаточность не прогрессировала. Камни в почках после паратиреоидэктомии имели место у 29 больных (36,3±5,4%). Следует отметить, что после паратиреоидэктомии у двух больных были произведены дистанционная литотрипсия и еще у трех больных пиелолитотомия. Однако у четырех из них наступил рецидив камнеобразования в сроки от 1 года до 9 лет в результате причин, не связанных с ПГПТ.

Жажда и полиурия наблюдались у 6,5±2,9% и 4,8±2,6% больных соответственно. Все восстановили дефицит массы тела. Норма-лизация моторно-эвакуаторной функции кишечника произошла у половины больных. Частота таких проявлений, как артериальная гипертензия и раздражительность существенно не изменялись по сравнению с дооперациокными данными.

Парестезии, обусловленные гипокальциемией, отмечались у одной трети больных.

Уровень кальция в сыворотке крови после операции был изучен у всех больных. При этом нормокальциемия отмечалась у 52 больных (60,0±5,5%). В то же время, в связи с клиническими проявлениями гипокальциемии 26 больных (32,5±5,2%) были вынуждены принимать препараты кальция и (или) витамина Д. В результате такой консервативной терапии у этих больных поддерживалась нормокальциемия. У двух больных (2,5±1,7%) была констатирована гиперкальциемия, связанная с рецидивом ПГПТ.

Уровень ГГГГ после операции определен у 57 больных. У 50 из них (87,7±4,4%) он был в пределах нормальных значений. У семи (12,3±4,4%) - ПТГ оказался повышенным. У четырех из них в раннем послеоперационном периоде наблюдалась гипокальциемия, впоследствии на фоне умеренного повышения уровня ПТГ наступила нормокальциемия. У одной больной повышение ПТГ связано с рецидивом заболевания; у двух больных - с развитием вторичного гиперпаратиреоза.

Из 80 оперированных и прослеженных больных хорошие результаты были констатированы у 29 (36,3±5,4%), удовлетворительные - у 45 (56,2±5,5%). Неудовлетворительные результаты наблюдались у шести больных (7,5±2,9%): летальный исход наступил у двух больных (2,5±1,7%), у двух - рецидив ПГПТ и еще у двух - вторичный гиперпаратиреоз.

В результате изучения семи показателей исходного состояния больных было установлено, что один из них (пол) не оказывает влияния на исход оперативного лечения. Коэффицент взаимной

сопряженности С<0.3 , что указывает на слабую степень связи Шесть факторов (возраст, длительность заболевания, клиническая и морфологическая форма, уровень кальция и ПТГ) играют определенную роль в исходе оперативного лечения ПГПТ (0.3<С<0.7 - средняя степень связи).

Изучение влияния возраста на отдаленный результат операции показало, что в возрастной группе до 20 лет выздоровление наступило у семн и у одного наблюдалось значительное улучшение состояния. Несколько худшие результаты отмечены в остальных возрастных группах. Практически у всех лиц молодого возраста результаты операции оказались хорошими и стабильными на протяжении многих лет.

Наши данные показывают обратную связь между длительностью заболевания по клиническим проявлениям и улучшением состояния оперированных больных.

Изучение отдаленных результатов операции в зависимости от клинической и морфологической форм заболевания показало, что результаты были значительно лучше у больных с костной и смешанной формой ПГПТ. У большинства этих больных была обнаружена и удалена солитарная аденома ОЩЖ.

Обнаружена связь между степенью гиперкальциемии и результатом операции. В группе больных с высокой степенью гиперкальциемии результаты операции были хуже, чем у остальных больных.

Заслуживают особого внимания 15 больных, у которых диагноз ПГПТ признан ошибочным. Среди них мужчин - два, женщин -13 в возрасте от семи до 58 лет. средний возраст составил 34,3±15.2. В клинической картине у 14 больных наблюдались симптомы характерные для костной формы, у одного больного - для почечной формы ПГПТ.

Гиперкальциемия была обнаружена лишь у двух из 15 больных. Уровень ПТГ определен у девяти больных, при этом у трех из них наблюдалось гиперпаратиреинемия и у шести - нормальные значения ПТГ. У одной больной было одновременное повышение у ровня ПТГ и кальция.

Всем больным была выполнена первичная ревизия шеи, биопсия и удаление измененных ОЩЖ. Одной из них произведена повторная операция с подозрением на персистирующее течение ПГПТ также из шейного доступа. Окончательный гистологический диагноз у больных этой группы был следующий: у двух отмечено нормальное строение ОЩЖ- у двух - аденома ОЩЖ. и у 11 -гиперплазия ОЩЖ.

Несмотря на выполненную операцию, существенных изменений

в состоянии этих больных впоследствии не было отмечено. Клинический диагноз ПГПТ был признан ошибочным и изменен на другой. Вместе с тем литературные данные свидетельствуют, что при наличии тех или иных клинических симптомов, характерных для ПГПТ, последний невозможно исключить с абсолютной достоверностью.

Таким образом, неудовлетворительные результаты оперативных вмешательств по поводу ПГПТ в основном были связаны с неточным установлением дооперационного диагноза (15 больных) и трудностями до- и интраоперационной топической диагностики (шесть больных с персистирующим течением и два с рецидивом заболевания).

На основании динамического наблюдения 95 больных, оперированных по поводу ПГПТ, хорошие результаты были у 29 (30,5±4,7%). удовлетворительные - у 45 (47,4±5,1%). Эти результаты оставались стабильными в течение длительного периода наблюдения. У 19 больных (20,0±4,5%) наблюдались неудовлетворительные результаты; у двух (2,1 ±1,6%) - летальные исходы.

ВЫВОДЫ

1. У большей части больных ПГПТ после адекватно выполненной паратиреоидэктомии наблюдается положительная динамика клинических и биохимических (уровень кальция и ПТГ) показателей.

2. По данным ретроспективного изучения хорошие результаты оперативного лечения ПГПТ отмечаются у 30,5% больных, удовлетворительные у - 47,4%. Эти показатели остаются стабильными в течение длительного периода наблюдения. У 22,1% больных результаты операции оказались неудовлетворительными.

3. У трети больных в послеоперационном периоде выявляется перманентная гипокальциемия, корригируемая приемом препаратов кальция и витамина Д.

4. Отдаленные результаты оперативного лечения ПГПТ зависят от возраста, длительности клинических проявлений до момента операции, формы заболевания, уровня кальция и ПТГ сыворотки крови.

5. Причинами неудовлетворительных результатов являются: ошибки первичной диагностики ПГПТ, трудности пред- и интраоперационной топической диагностики, неадекватная ревизия и объем оперативного вмешательства, гиперкальциемический криз, истинные рецидивы заболевания.

6. Своевременная диагностика и ранняя адекватно выполненная операция способствуют значительному улучшению отдаленных результатов.

ПРАКТ ИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Раннему выявлению больных ПГПТ могут способствовать осведомленность врачей различных специальностей об этой патологии и определение уровня общего и ионизированного кальция и ПТГ в сыворотке крови.

2. Случайное выявление гиперкальциемии у больного дает основание заподозрить ПГПТ и выполнить необходимые дополнительные исследования для уточнения диагноза.

3. Для успешного лечения больных ПГПТ необходимо создание специализированных центров или отделений с хорошо подготовленным персоналом и соответствующей материальной базой.

4. Больные, перенесшие операцию, подлежат диспансерному наблюдению и в случае необходимости дальнейшему лечению. При неудовлетворительном результате или ухудшении состояния больного требуется всестороннее его обследование для выработки тактики лечения.

5. С целью улучшения результатов лечения ПГПТ необходимо совершенствование методов биохимической и топической диагностики и хирургической тактики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Костная форма первичного гиперпаратирсоза у взрослого и ребенка. // Вести, хир. - 1989. - Т. 143, N 7. - С.15 (Соавт. Н.Н.Голохвастов, А.В.Павловский, О.К.Евдокимов, Б.А.Мурзин, С.Г.Азбекьян).

2. Возрастные особенности проявлений и результаты хирургического лечения первичного гиперпаратирсоза // Тез. докладов II Всероссийского съезда эндокринологов. - Челябинск, 1991. - С.235-236 (Соавт. Н.Н.Голохвастов, Б.А.Мурзин, Г.В.Рыбаков, С.Г.Азбекьян).

3. Первичный гиперпаратиреоз у детей // Заболевания щитовидной и околощитовидных желез: Тезисы докладов Всесоюзного симпозиума по хирургической эндокринологии. Харьков, 1991. -С. 16-17 (Соавт. Н.Н.Голохвастов, О.К.Евдокимов, Б.А.Мурзин, Г.В.Рыбаков).

4. Некоторые типичные ошибки в диагностике первичного гиперпаратиреоза // Современные аспекты эндокринологии. Трудности, ошибки и осложнения в эндокринной хирургии: Материалы III Всероссийского симпозиума по хирургической эндокринологии. - Самара, 1994. - С. 124-130 (Соавт. Н.Н.Голохвастов, Б.А.Мурзин, Г.В.Рыбаков).

5. Гиперпаратиреоидный криз и некоторые факторы риска его развития // Современные аспекты эндокринологии. Трудности, ошибки и осложнения в эндокринной хирургии: Материалы III Всероссийского симпозиума по хирургической эндокринологии. -Самара, 1994. - С. 130-136 (Соавт. Н.Н.Голохвастов, Г.В.Рыбаков, Е.П.Туробова).