Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Биоценоз желудочно-кишечного тракта беременных и гнойно-септические болезни новорожденных и грудных детей

31

ш^ж ü-wiiiiHcza НАУХ

СРДхЛА JEKffiA л1 ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО GHA*» ffiffil IIaT4ZC4'ICCJII5GBiIILIbC-Kini ¿¡ЕСЗПТУТ ГГП.^Т ДТР1Б1

IIa правам рукописп

TOÎÏSŒB Ракканбек .".¡аыаткадырович

УДК: 616.94+616-002.3-053.3-053.3+618.2+ 318.33:615.3+612.386:577.486

ЗИЩИГОЗ ШШдОЧКНШЛШСГО ТРАКТА ЫРЕЛБШХ И II ГЕЙШО-СНЕЕКЧБКИЗ БОЛЕЗНИ НСВОРСЗДЕННЫХ Я ГРУДНЫХ ДЕКЙ

14.00.35 - Детская зззгургпя 14.СО.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - ISSO

Работа выполнена в Ошской областной многопрофильной детской больнице.

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор Л.М.Рошаль

Научный консультант кандидат биологических наук, ст. научн. сотр. Л.К.Катосова

Официальные оппоненты доктор медицинских наук И.В.Бурков доктор медицинских наук, профессор Г.В.Яцык .

Ведущая организация - Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей.

Защита диссертации состоится на заседании специализированного совета К.001.24.01 в Научно-исследовательском институт педиатрии АМН СССР " 139/г. в 13 часов,

по адресу: 117963, ГСП-1, Москва, Ломоносовский проспект, д.2/ С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке БИИ педиат рии АМН СССР.

Автореферат разослан " "К90 г.

Ученый секретарь специализированного совета

кандидат медицинских наук 0.П.Фомина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. При гнойно-септических заболеваниях у новорожденных и детей первого года жизни летальность составляет от 6,2 до 40$ (Т.В.Красовская, Г.А.Гинодман, В.Н. Белобородова, 1981; Т.Е.Ивановская, В.С.Гусман, 1982; С.Я.Долецкий, 1984; В.С.Кононов, 1988; В.А.Гулин, В.С.Киркиш, М.А. Китяев и др., 1988). Из всех умерших от сепсиса дети до-I года составляют 90,5$, из них новорожденные - 48,5$ (С.Я.Долецкий, 1984).

Важно отметить, что заболеваемость сепсисом имеет тенденцию к увеличению: по сравнению с 1980 годом этот показатель увеличился в 2,5 раза (Т.В.Покровская, З.И.Федотова, Г.С.Морозова, 1988; В.С.Кононов, 1988), в связи с чем изучение этой проблемы остается очень актуальным.

Рост заболеваемости детей гнойно-септическими заболеваниями требует детального анализа причин л поиска возможных путей профилактики и лечения.

Существует мнение, что важную роль играют изменения иммунного статуса"беременных женщин и детей на фоне аллергизацяи, необоснованной антибяотикотераши и пр. (Т.Е.Ивановская, B.C. Гусман, 1982; В.И.Юхтин, 1984; С.Я.Долецкий, 1984; Ю.В.Стручков, 1984; Md.AlMer T.A.ei dh , 1974; (WhlTO J.M. , 1975;

SpTlLmik. et dL , 1978).

Весьма важным представляется вопрос о взаимосвязи между гнойно-септическими заболеваниями у новорожденных и скрытым дисбактериозом у беременных женщин. В доступной нам литературе отсутствуют работы, в которых были бы проведены параллели между нарушением биоценоза желудочно-кишечного тракта беременных женщин и частотой гнойно-септических заболеваний у новорожденных и детей раннего возраста. Мекду тем, решение этой

задачи позволило бы определить пути профилактики и лечения дисбактериоза в интра- и постнатальном периоде, значительно уменьшить заболеваемость детей гнойно-септической патологией и снизить количество неблагоприятных исходов и осложнений.

Цель работы: изучить взаимосвязь между биоценозом желудочно-кишечного тракта беременных женщин и гнойно-септическими заболеваниями новорожденных и грудных детей и разработать методы, способствующие снижению частоты возникновения гнойно-септических заболеваний у новорожденных и детей грудного возраста и улучшению результатов лечения.

Задачи исследования

1. Определить удельный вес дисбактериоза пищеварительного тракта и родовых путей у беременных женщин.

2. Выявить взаимосвязь между дисбактериозом желудочно-кишечного тракта беременных и гнойно-септическими заболеваниями новорожденных и грудных детей.

3. Изучить влияние различных методов коррекции дисбактериоза у беременных на частоту гнойно-септических заболеваний у новорожденных в грудных детей.

4. Исследовать действие селективной деконтаминации кормящих матерей с дисбактериозом и их детей с гнойно-септическими заболеваниями, находящихся в стационаре и получающих обычное лечение.

5. Оценить результаты комплексного лечения и профилактики гнойной инфекции.

Научная новизна."В настоящем исследовании впервые изучена частота гнойно-септических заболеваний новоровденных, у матерей которых во время беременности наблюдался дисбактериоз.

Разработана классификация дисбактериоза у беременных

кенщин, определены показания к селективной деконтаминации, а также принципы лечения дисбактериоза беременных в зависимости от степени нарушений в составе микрофлоры.

Теоретически обоснован принцип одновременной коррекции дисбактериоза в каждой паре "кормящая мать - больной ребенок", что позволило значительно снизить количество гнойно-септических заболеваний у детей первого года жизни. Включение в комплекс лечения детей с гнойно-септическими заболеваниями . кисломо- . лочных смесей, т.е. мероприятий, направленных на нормализацию микрофлоры кишечника, позволяет уменьшить тякесть 'течения заболевания и снизить количество летальных исходов.

Практическая ценность работы. Разработанные принципы лечения беременных женщин с дисбактериозом И1-1У степени позволили снизить развитие гнойно-воспалительного процесса у новорожденных и детей грудного возраста с 52,9 до 1,66$. Заболеваемость самой матери снизилась с 11,7 до 1,66$, внутриутробная инфицированность - с 1,52 до неонатальная смертность -с 1,5 до 0$.*

Б результате комплексной терапии дисбактериоза матерей и детей удалось сократить пребывание детей, больных сепсисом, в стационаре с 40 до 23,3 к/дней и снизить частоту повторных заболеваний и осложнений.

Разработаны и проведены в жизнь рекомендации по профилактике и снижению заболеваемости дисбактериозом беременных и новорожденных: выделение кисломолочных смесей, превентивное лечение. Женщинам фертильного возраста, имеющим повышенные факторы риска, увеличена заработная плата и предоставлено льготное пенсионное обеспечение, решается вопрос об увеличении дородового декретного отпуска этим женщинам.

Метод селективной деконтаминации беременных с помощью диетотерапии и антибиотиков внедрены в областном родильном доме. г.Ош, г.Майли-Сай, г.Дгалал-Абад, Кызел-Кийском родильном доме и в Кара-Суйской центральной районной больнице.

Метод одновременного лечения матерей и детей с дисбакте-риозом внедрен в Ошской областной многопрофильной детской больнице, Дкалал-Абадской городской детской больнице, Кызыл-Кййской городской детской больнице, Майли-Сайской горбольни-це, детской клинической больнице им. Е.Ф.Филатова г.Москвы, Республиканской детской клинической больнице МЗ РСФСР г.Москвы и Кара-Суйской районной больнице.

Основные положения диссертации доложены на заседаниях хирургических, педиатрических и акушерско-гинекологических обществ Ошской области.

Разработанные принципы лечения матерей и детей с дисбак-териозом рекомендуется использовать во всех детских- больницах страны.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 1ВС страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована таблицами, рисунками. Библиографический указатель включает источников, в том числе \Чв отечественных и иностранных авторов.

Материалы и методы

Работа выполнена в хирургическом отделении Ошской областной детской больницы. Для решения поставленных задач были обследованы 452 беременные женщины в возрасте от 18 до 30 лет, считавшие себя здоровыми, со сроком беременности от 20 до 32 недель.

Мазки на исследование микрофлоры из зева и влагалища брали утром натощак, стерильными ватными тампонами. Утреннюю порцию кала - I г, в специально приготовленном флаконе забирали на дисбактериоз. Одновременно определялась чувствительность выявленной условно-патогенной и патогенной микрофлоры к антибиотикам.

Из 289 кормящих матерей, поступивших с детьми, считавших себя здоровыми, обследованы 196. Обследование проводилось указанным образом, кроме того, женщины повторно осматривались терапевтом, гинекологом и стоматологом. У детей брали мазок из зева, производили посев кала и гноя в день поступления; исследовался также общий анализ крови, определяли леккоцитар^ ный индекс интоксикации (ЛИИ).

Для выполнения задачи была изучена микрофлора:

а) у беременных в зависимости от факторов риска: диеты, производственных вредностей (дефолианты, удобрения), высоты над уровнем моря;

б) для определения влияния степени дисбактериоза я факторов риска матери на частоту заболеваемости детей;

в) изучены параллели в составе микрофлоры матери и ребенка;

г) для контроля эффективности одновременной коррекции дисбиоза в паре "кормящая мать - больной ребенок".

I. Клинические наблюдения

У беременных женщин и кормящих штерек учитывались общие клинические признаки: самочувствие, психическое состояние, характер стула.

У детей оценивались общее состояние, симптомы интокси-

кацик, активность, аппетит, сосание, наличие срыгивания и рвоты, цвет кожи покровов, температура тела, состояние функции кишечника, течение местного процесса (очищение раны или распространение процесса), сроки появлений грануляций л заживления, весовая кривая, характер стула.

П. Оценка состояния крови:

1) эритроциты, гемоглобин, цветной показатель,

2) оценка лейкоцитарной формулы по общему анализу крови, проведена у 120 детей. Лейкоцитарнаый индекс Кребса рассчитывали как отношение процентного содержания нейтрофилов (М - мие-лодаты, Ю - юные, П - палочкоядерные, С - сегментоядерные) к процентному содержанию Л-лимфоцитов (А.Ф.Тур, 1957) по формуле:

М+Ю+П+С Л

Ш. Микробиологические исследования

Бактериологические исследования проведены в соответствии с методическими рекомендациями "Бактериологическая диагностика дисбактериоза кишечника" под ред. Р.В.Литвак, Ф.В.Вилыдан-ский (1977).

Для оценки состояния микробиоценоза кишечника исследовали фекалии. Определялось общее количество кишечной палочки, выраженности ее ферментативных свойств, отношения к лактозе, гемолизирующих свойств, определялись кокковые форш в общей сумме микробов, % гемолизирувдего стафилококка по отношению ко всем кокковым формам, бифидобактерия, микробы рода протея, грибы рода кандида, энтерококки, патогенные микробы семейства энтеробактерии и синегнойная палочка.

Об уровне колонизационной резистентности желудочно-кишечного тракта у обследованных беременных, матерей и у детей

судили по максимально^ разведению фекалий, в котором был обнаружен рост бифидум-бактерий. Для этого исследования исполь-

п тп

зовали разведение.10 -10 .

Бактериологические исследования проведены в баклаборато-рии Опекой областной многопрофильной детской больницы, бакла-боратории гор.СХ и в баклаборатории обл.СЗС.

Таблица I

Перечень и число проведенных микробиологических исследований у беременных, матерей и детей

Контингент .-.Бактер.исслед. Мазок из Мазок из Посев из обследованных на дисбактеп. зева влагалища раны и гноя

и материал -

исследования число число число число

обсл. иссл. обсл.иссл. обсл.иссл. обсл.иссл.

I. Беременные 452 512 452 512 452 512 - -

о Матери IS6 280 196 280 196 280 - -

|-> О. Дети 196 326 196 316 - - 120 220

Всего 844 III8 844 1108 648 7S2 120 220

Исследована также 91 плацента при мертворожденности от женщин, имевших производственные вредности.

Математическая обработка полученного материала проведена по методу Р.Б.Стрелковой "Экспресс-метод статистической обработки экспериментальных и клинических данных" (Москва, 1986). Результаты исследования и их обсуждение При изучении состояния дисбактериоза у 452 беременных была выявлена зависимость дисбактериоза беременных от характера питания и производственных вредностей. Так, в группе женщин (124) регулярно употреблявших кисломолочные смеси, не наблюдалось развития у. их детей острых гнойно-септических за-

болеваний.

У женщин (131), которые употребляли кисломолочные смеси нерегулярно, заболел лишь один ребенок, что составило 0,52$. Отметим, что у подавлящего большинства (91, Ж) этих беременных был обнаружен дасбактериоз, хотя и легкой степени (1-Д). В этой же группе, но в тех случаях, где работа женщин была связана с производственными вредностями (работа с хлопком и табажом), частота дисбактериоза составляла 96,7$, а заболеваемость новорожденных - 1,2$. Если работа не была связана с хлопком и табаком, эти показатели оказались 85,8 и 0$ соответственно (р< 0,05).

В третьей группе из 137 беременных, которые не употребляли кисломолочные смеси, дасбактериоз обнаружен в 98,5$. Особо подчеркнем, что при этом дасбактериоз носил выраженный характер: Ш-1У степени его отмечалась в 91,4$. Из детей в этой группе заболело 26,3$. Важно заметить, что все заболевшие дети были от беременных с дисбактериозоы Ш-1У степени. У беременных, работавших на хлопке и табаке, дасбактериоз выявлен в 100$, причем преобладали его тяжелые формы в 98,96$. У 30,2$ рожденных ими детей в последующем развивались гнойно-септические хирургические заболевания. В этой же группе, но если женщины не работали на хлопке и табаке, дасбактериоз найден в 95,1%, из них III-ЗУ ст. в 80,4$ (р< 0,05). Заболеваемость детей составила 21,9$, а при дисбактериозе матерей Ш-1У степени — 27,27$.

Прослеживается четкая зависимость частоты развития хирургической гнойной инфекции у новорожденных от выраженности дис-биотических нарувений у матери, что б свою очередь во многом связано с характером питания и производственными вредностями.

Аналогичная взаимосвязь получена при изучении пар "мать-больнок ребенок", поступивших в хирургическое отделение с гнойно-септической патологией. Так, больных детей до 3-х месячного возраста с гнойно-септической патологией от матерей, регулярно употреблявших кисломолочные смеси, было только 2 (1,2$).

Больные, матери которых нерегулярно употребляли кисломолочные смеси, составили 25,45$.

Подавляющий контингент представлен детьми, матери которых не употребляли кисломолочные смеси - 73,3^. Таких детей было в 61 раз больше, чем тех, матери которых регулярно употребляли кисломолочные смеси.

При изучении влияния характера питание и работы матерей на развитие острых гнойно-септических хирургических заболеваний новорожденных оказалось, что в районах, где основной вид питания кисломолочные продукты, а характер работы не связан с хлопком и табаком, на 7834 родов заболел лишь I Ребенок (0,012$). В то se время весьма показательно, что в районах с возделыванием хлопка и табака и редким употреблением кисломолочных смесей гнойно-септическая патология новорожденных в роддомах составила 0,81/5 (112 заболевших на 13840 новорожденных, Р< 0,001), т.е. белее чем в 67 раз чаще. При этом очень тяжелая патология (сепсис, остеомиелит, перитонит, стафилококковый некротический энтероколит, внутриутробное инфицирование) отмечалось в 52,7$.

Аналогичный результат получен при изучении поступивших в хирургическое отделение детей с гнойно-воспалительными заболеваниями до 3-х месячного возраста, находящихся на грудном вскармливании в зависимости от характера питания матерей. Ко-

личество детей, поступивших от матерей, регулярно употреблявших кисломолочные смеси, составляло 1,2/», а группа матерей, не употреблявших кисломолочные смеси,- 73,3^.

Достоверность приведенных выше данных подтверждается параллельными исследованиями плаценты родильниц из тех же районов, где основными продукта!»® питания были кисломолочные смеси, а характер работы не был связан с упомянутыми культурами. Инфицированности плаценты ни в одном случае не обнаружено Сданные 1986-1987 гг.).

Исследована также 91 плацента от женщин, работавших на хлопке и табаке и производстве, связанном с переработкой этих культур. Показательно, что инфицированность выявлена в 17,Ъ% (р< 0,001).

Учитывая изложенное, можно с очевидностью говорить, что при дисбактериозе беременных, работа которых была связана с производственными вредностями, возникает нарусение плацентарного барьера, что способствует внутриутробному заражению плода с последующим развитием острого хирургического процесса у новорожденных и грудных детей.

При параллельном исследовании флоры кишечника внутри каждой пары "мать-ребенок" найдена высокая коррелятивная зависимость между характером флоры кишечника матери и ребенка: 95а совпадений.

Наши исследования показывают, что наиболее серьезной патологией в прогностическом плане являются тяжелые формы дис-бактеркоза (Ш л ЗУ степени) беременных. Под дисбактериозом Ш степени беременных ш понимали доминирование одного из видов условно-патогенной микрофлоры (протей, стафилококки, синегноь-ная палочка, клебскелла, стрептококк пли грибы рода кандида

и др.) на фоне снижения бифидумбактерий, и энтерококков. Дис-бактериоз 1У степени характеризовался количественным и качественный изменением в соотношениях более трех видов, выявлением патогенных или условно-патогенных видов или появлением этих бактерий в мазках из влагалища или в моче. Подчеркнем, что дисбактериоз Ш-1У степени опасен-не только .-для плода" и новорожденного, но и для самой матери. Так, из 68 нелеченых беременных с тяжелым дисбактериозом в 11,7/? отмечена патология в родах (пиелонефрит, кольпит, мастит). В то же время, из 60 леченых беременных с ток же степенью дисбактериоза патология найдена только в 1,66% ( кольпит), то есть в 7 раз реже. 7 беременных без дисбактериоза (124) патологии не обнаружено. Эти данные красноречиво свидетельствуют о настоятельной необходимости лечения дисбактериоза беременных, что, как будет показано ниже, существенным образом влияло на заболеваемость хирургической инфекцией у детей. Лечение беременных с дисбактериозом сложно из-за токсичности многих антибиотиков как для плода, так и для самой беременной. С учетом этого, антибиоти-котерапня проводилась селективно, под строгим контролем чувств ••• вительности флоры и с преимущественным использованием малотоксичных препаратов. Использовались оксациллин, эритромицин, не-виграмон, неграм, полимиксин "М", фуразолидон, нистатин, иногда сочетания этих препаратов. Особая же роль уделялась диетотерапии с целью восстановления или профилактики нарушении биоценоза. Она была признана не только улучшить микрофлору кишечника матери, но такхе воздействовать как дезинтоксикационное мероприятие и служить действенным профилактическим средством в отношении гнойно-септических заболеваний новорожденных и грудных детей. Применялись куше, айран, карма утром, в

обед, вечером до еды, от 600,0 мл до 1,5 литра в сутки. Медикаменты назначались только при дисбактериозе Ш-1У степени на 5-6 дней, в то время как диетотерапия продолжалась весь период беременности. Весьма важно, что в результате этого лечения заболеваемость детей с острой гнойно-септической патологией снизилась с 52,9 до 1,66$, т.е. почти в 32 раза (р-С0,001), а гнойная патология беременных к моменту родов с 11,7 до 1,66$ (р<. 0,02) - в 7 раз. Внутриутробная инфекция снизилась от 1,5 до 0$, перинатальная смертность - с 1,5 до 0$. Здесь также прослеживается уже выявленная ранее тенденция влияния характера работы матерей на заболеваемость детей гнойно-септической патологией. Из детей, поступивших в хирургическое отделение, 58,0$ было рожденных от матерей, работавших на хлопке и табаке, в то время больные дети, рожденные от- матерей, не работавших на хлопке и табаке, составили 38,9$, т.е. в 1,5 раза меньше.

Внутриутробная инфекция обнаружена в группе матерей, работавших на хлопке и табаке,в 2,0$. В группе же матерей, не имевших производственных вредностей, внутриутробной инфекции не обнаружено.

Перинатальная смертность, если матери работали на хлопке и табаке, составила 2,0$ и полностью отсутствовала, если беременные не работали на хлопке и табаке.' • •

Изложенные данные косвенно подтверждают наши исследования по изучению плаценты о нарушении проницаемости плацентарного барьера при работе с вредными химиопрепаратами. 7 этих матерей заболеваемость детей до одного месяца составила 63,8$.

При обследовании 164'кормящих матерей, не употреблявших

кисломолочные смеси, дети которых поступили с гнойно-септическими хирургическими заболеваниями, дисбактериоз матерей Ш-1У степени обнаружен у 120 (73,1$), дисбактериоз детей в 10С$.

При наличии дисбактериоза кормящей матери Ш-1У степени совпадение микрофлоры в паре "мать-больной ребенок" составляло 98,1%.

Таблица 2

Число совпадения микрофлоры кишечника матерей, детей и микроорганизмы, выделенные из раны и гноя у детей

Микройшора Из фекалий Из йекалий Из раны % совпаде-

п=51 матери детей и гноя нпй йлоры

кишечника и из гноя и раны

I. Кишечная палочка 44 '.44 12 27,27

2. Стафилококки 38 42 39 92,85

3. Протей 27 27 10 37

4. Синегнойная палочка 5 5 4 80

5. Клебсиелла I I I I/I

Учитывая эти данные, а также изложенные ранее, считаем, что источником инфекции детей в первую очередь явился дисбактериоз матери.

Из 120 детей, у матерей которых был дисбактериоз 13-И ст., в первый месяц жизни поступило с гнойно-септическими заболеваниями 63,8$. Если матери работали на хлопке и табаке, то дети, поступившие в возрасте от одного месяца, составили 81,8$. Группа больных детей в возрасте до одного месяца, где матери не работали на хлопке и табаке, составила 42,5$ (р< 0,001).

Здесь также прослеживается картина, аналогичная при рассмотрении влияния дисбактериоза беременных и характера работы матерей: дети, матери которых имели производственные вредности, в 1,85 раз чаще болеют в первый месяц жизни, чем дети, матери которых не работали с указанным! культурами.

Это также диктовало необходимость одновременного лечения как кормящих матерей с дисбактериозом, так и их детей.

В зависимости от тяжести гнойной патологии и дисбактериоза дети были распределены на три группы: I группу составил 51 ребенок с наиболее тяжелыми клиническими проявлениями .(сепсис, остеомиелит, острая гнойная деструкция легких, перитонит) и дисбактериозом Ш-ЗУ степени, в дальнейшем у 29,4$ из них в крови была найдена микрофлора.

П труппу составили 33 больных менее тяжелых. Из них бактериемия выявлена в 9,1$ случаев.

Ш группу составили 36 детей с относитыьно удсвлетвори-тельныи состоянием. Бактериемия обнаружена у II,К больных.

Тяжелая степень изменения микрофлоры матерей соответствовала ж тяжелым изменениям со стороны фяоры ребенка, более выраженной тяжестью состояния и течения гнойного процесса.

Наиболее глубокие изменения флоры наблюдались в I группе матерей и их детей. Наряду с изменением соотношения патогенной и условно-патогенной флоры, отмечено снижение бифидофлоры до ыкр.кл/г. В это же время во Д группе этот по-

казатель был ю3'9^:0»68 мкр.кл/г, а в Ш группе - ю4»^0»5 икр. кл/г (р< 0,05). Снижение энтерококков соответственно в I группе ю1»1*0'25 мкр. кл/г, во П группе ю2,06*0,43 мкр.кл/г, в Ш группе Ю2'7±0'39 мкр.кл/г (р< 0,05). По сравнению с I группой во второй и третьей группе преобладали кокковые формы.

Они составили в Ш группе 58,352, ео П группе 57,5$, в I группе - 43,3$. Зато в I группе доля грам-отрицательной флоры значительно превышала таковую в остальных двух группах: 86,22$ против 66,6$ во П и 77,1$ - в третьей. Причем тяжесть изменений микрофлоры у матерей соответствовала таковой у их детей. Это отразилось и на характере флоры, высеваемой из раны у детей.

В I группе при посеве микрофлоры из раны грамотрицатель-ная флора составляла 43,1$, во П группе - 18,18$ (рс 0,05), в Ш группе - 27,27$. При преобладании грамотрицательной флоры в кале л в ране течение гнойно-септического процесса было наиболее тяжелым. Эти же изменения отразились и на показателях крови. В I группе лейкоцитоз составлялЛ0470±2530, а лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) Кребса - 3,2±0,П. Одновременно подчеркнем, что у ряда больных (дети, матери которых работали на хлопке и табаке) отмечались нормальные цифры лейкоцитоза на фоне тяжелой патологии, что говорило об угнетении лейкопоэтической функции кроветворных органов.

Возможно, эти находки были связаны с иммунодефицитным состоянием, характерным для рассматриваемого региона (]^зыба-Киев P.M., 1983; Абдуллаев К.Х. л др., 1983). Этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Изменение показателей крови во П группе было следующим: лейкоцитоз - 9360^1020, Л® Кребса - 1,47±0,12; в Ш группе соответственно 9560^1330 и 1,04±0,15. Эти показатели соответствовали тяжести гнойно-септического процесса. Вне раз подчеркнем, что выявленная наг® тесная взаимосвязь степени нарушений "биоценоза матери к ребенка", влияние харахстера дисбактериоза на тяжесть гнойно-септической патологии требует

одновременного воздействия на микрофлору матери и ребенка. В связи с изложенным, наш предложена принципиальная схема такого воздействия. Результаты корригирущего влияния профилактики и лечения дисбактериоза представлены ниже (табл. 3). Предложенная теория учитывает тяжесть состояния, характер дисбак-териоза и производственные условия.

Одновременно детям проводились антибиотикотерапия и коррекция дисбактериоза на фоне общепринятых лечебных мероприятий.

После проведенной терапии в I группе больных хронизации "заболевания, летальных исходов и рецидивов не было. Аналогичная картина наблюдалась и во П группе. В Ш группе переход в сепсис отмечен у 4 больных, из них 2 умерли (5,55$), у 2 острый парапроктит хронизировался (5,55$), повторные заболевания фурункулезом отмечены у 2 (5,55$). 4 больных поступили в инфекционное отделение (11,11$). В этой же группе процент осложнений составил 33,3$.

Среднее пребывание в стационаре в I группе больных с сепсисом снизилось до 23,53$ койко-дней, во П группе составило 35 к/дней, в Ш группе - 40 к/дней. Таким образом, в первой группе по сравнению с третьей к/день снизился в 1,7 раза, в том числе в I группе детей, больных остеомиелитом, пребывание в стационаре составило 26,75, во П группе - 31, в Ш - 45 к/дней. То есть в первой группе по сравнению с третьей среднее пребывание в стационаре сократилось в 1,68 раза...

При острой гнойной деструкции легких пребывание в стационаре детей I группы составило 30 к/дней, П группы - 44 к/дней, Ш группы - 47 к/дней. Такке отмечено сокращение к/дней в I группе по сравнению с Ш в 1,56 раза.

Таблица 3

Принципы лечения кормящих матерей детей, больных гнойно-септической хирургической патологией

Гпуппы Диета Антибиотики Биостимулятовд

и витамины

I Кисломолочная: Соответственно Аскорутин, фолие-

кумыс, айран, аарма, чувствитель- вая кислота, по-на весь период пре- ности и ниста- ливитамины, пен-бывания в стационаре тин токсил, левами-

зол

П Кисломолочная: -"- Без левамизола

куше, айран, яарма, на весь период пребывания в стационаре -

Ш Лечение матерей не проводилось (контрольная группа)

Аналогичные результаты получены при сравнении изменений показателей крови до и после лечения. В I группе детей (где матерям такие проводилось лечение по предложенным принципам) показатели крови были значительно лучше, чем в двух других группах. Это выражалось в нарастании лимфоцитов с 22,2±1,24 до лечения 55,15±2,04 после лечения (р<. 0,001), снижении ЛИИ Кребса с 3,2±0,2 до 0,524±0,1. Во П группе также отмечено нарастание количества лимфоцитов с 36,84±4,47 до 58,2±5,1, ЛИИ Кребса с 1,47-3:0,2 до 0,63^0,15 (р<,0,05). В Ш группе достоверного нарастания лимфоцитов не обнаружено (соответственно 44,1±4,1 и 54,5^3,7 (р<0,2). ЛИИ Кребса также снижался незначительно (с 1,64±0,26 ДО 0,633:0,14, р< 0,2).

Аналогичный результат получен при анализе микрофлоры кишечника. В I группе наблюдалась полная нормализация биоценоза: содержание бифидоолоры до лечения составляло -3,35+0 , после лечения 7,75+0,12, энтерококков - Iд 1,1±

0,3 после лечения 1д - 4,96±0,12 (рс 0,001).

Во П группе восстановление флоры шло более медленно, чем в I группе: бифидофлора до лечения - 4,0±0,6 после лечения

- 6,9&t0,36; энтерококки: до лечения 1д - 2,06±0,43, после лечения Ig - 4,4±0,Г7 (р<1 0,001).

В Ш группе по сравнению с первыми двумя группами восстановление флоры было более медленным. У 6 больных (16,6$) потребовалось повторное лечение с применением селективной де-контаминации. Восстановление бифидофлоры: до лечения - 4,38 ¿0,7, после лечения 1д - 6,19^0,71; энтерококки до лечения составляли 1д - 2,9±0,30, после лечения 1д - 3,97±0,29 (р<0,00: Таким образом, в результате комплексного изучения'дисбак-териоза у пар "мать-ребенок" с учетом характера питания и работы матери удалось обнаружить важные взаимосвязи. Отмечена явная зависимость между тяжестью дисбактериоза беременных и инфицированностью плаценты, частотой и тяжестью, гнойной хирургической патологии у новорожденных г грудных детей. Наш обоснован и проведен в жизнь принцип активного профилактического и лечебного воздействия на биоценоз матерей и больных детей в каждой паре "мать-ребенок".

Такой подход позволил весьма существенно не только снизить процент инфицированности родильниц (с 11,7 до 1,66/0, но и уменьшить заболеваемость хирургической инфекцией детей первых 2-3 месяцев жизни, с 52,9 до 1,6655, а также заметно улучшить исходы лечения детей на фоне стандартных хирургических методов. Летальные исходы снизились с 5,55 до 0$, количество осложнений с 33,3 до 0%.

Результаты наших исследований свидетельствуют об эффек-

т:сеносг:: предложенного принпппа лечен::я чете:1: раннего возраста г.р;: гнойной хирургической патологии.

В Н 3 0 ! I'

1. Ллсбактериоз беременных встречается г 65,9$ наблюдений а является одной кз основных причин дисбактериоза, гнейно-хирургической инфекции новорожденных детей и детей грудного Еозраста, а также внутриутробной инфицкрованности плода.

2. Наиболее тяжелые форма дисбактериоза беременных и матерей отмечаются у женщин, не использовавших в питании кисломолочных смесей. Дисбантериоз беременных и матерей наблюдался у 10С$ женщин, имевших производственные вредности /работа, связанная с культурами хлопка и табака/. У 79,5$ штерей этой

группы дети поступили в больницы с гнойной хирургической ин-

<

фекпией.

3. Применение селективной деконтаминащш, специфической кисломолочной диеты и игд^уности^ляции беременных женщин значительно снижает частоту гнойно-воспалительных заболеваний /у новорожденных"более чем в 30 раз,у матерей - в 7 раз/. Профилактика гнойных хирургических заболеваний у новорсэденных и детей грудного возраста наиболее эффективна, если начата с внутриутробного периода путем нормализации биоценоза кишечника беременных.

4. Примзнение разработанной комплексной терапии кормящей матери и больного ребенка способствует резкоьу снижении ле-гаяьности и осложнений у детей по сравнению с контольной группой- в 6-7 раз. В контрольной группе,в которой кормящие матери не получали комплексную терапию,летальность составила 5,55%, а осложнения и рецидивы дисбактериоза составили 33,3%.

Среднее пребывание детей с сепсисом в стационаре при комплексном лечении кормящих матерей, включая терапию дисбактериоза желудочно-кишечного тракта,уменьшилось в два раза по 'сравнению с контрольной группой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всех беременных женщин, не употреблявших кисломолочных смзсей и работающих на производстве, связанном с переработкой хлопка и табака, необходимо обследовать на дисбактериоз.

2. Прогностически наиболее серьезную группу риска составляют беременные с дисбактериозом 111-17 степени:

111 степень - доминирование одного из видов условно-патогенной микрофлоры /протей, синегнойная палочка, клебсиелла, стрептококк или грибы рода канадца и др./ на фоне снижения — бифидумбактерий и энтерококков;

ЗУ степень - доминирование, количественные и качественные изменения в соотношениях более трех видов микробов или появление этих бактерий в мазках из влагалища или в моче.Этим беременным особо необходимо восстановление биоценоза.

3. При дисбактериозе беременных необходимо проводить при 1-11 степени диетотерапию кисломолочными продуктами; при 111-1У степени - диетотерапию и селективную антибиотикотерапию / ок-садаллин, эритромицин, невиграмон, неграм, попимиксин "М", фуразолвдон, нистатин, иногда сочетание этих антибиотиков/ в течение 5-$ дней, при необходимости курс лечения повторить до полного восстановления биоценоза. Диетотерапия - на весь период беременности.

4. Необходимо определение характера и степени дисбактериоза в каздой паре "больной ребенок - кормящая мать" и одновременное их лечение. "

- 21 -

5. Лечение кормящих матерей с дисбактериозом заключается в диетотерапии на весь период нахождения в стационаре. Анти-биотикотерапия в зависимости от антибиотикограммы в течении 5-6 дней. Левамизсл по 150 мг х 1 раз в день в течении трех дней с перерывом на три дня,при необходимости курс лечения повторить. Витамины, нистатин, пентоксил до 20 дней.

6. Для профилактики и лечения беременных женщин с дисбактериозом, работающих на производстве, связанном с переработкой хлопка и табака, необходимо регулярное обеспечение кисломолочными смесями как контингента с профессинальньши вредностями.

СПИССК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМ5 ДИССЕРТАЦИИ:

1. Профилактика и лечение нагноительных заболеваний новорожденных и грудных детей // Материалы У1 Всесоюзной конференции детских хирургов. - Суздаль, 1S88. -С.112-113.

2. Хирургические гнойно-септические заболевания у новорожденных и грудных детей и биоценоз желудочно - кишечного тракта беременных женщин и кормящих матерей //Рукопись.

- Деп. в ВНИИ!® Д 19 181.- Москва. 1990.

3. Профилактика и лечение гнойно-септических заболеваний новорожденных и грудных детей путем коррекции биоценоза кишечника беременных женщин и кормящих матерей // Рукопись.

- Деп. в ВНИИМИ Д 19 180. - Москва. 1990.