Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Биоритмы офтальмотонуса в норме и при глаукоме

003466709

На правах рукописи

Байгушева Светлана Сергеевна

БИОРИТМЫ ОФТАЛЬМОТОНУСА В НОРМЕ И ПРИ ГЛАУКОМЕ

14.00.08 - Глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

^ л

Санкт-Петербург 2009

003466709

Работа выполнена на кафедре офтальмологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Росздрава.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Астахов Юрий Сергеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Алексеев Владимир Николаевич

доктор медицинских наук, профессор Бржеский Владимир Всеволодович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет»

Защита диссертации состоится « » _2009 года в

_часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.090.04 при ГОУ ВПО

«Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова» Росздрава по адресу: 197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, д. 6/8, зал заседаний Ученого Совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова

Автореферат разослан « »_2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета Дискаленко доктор медицинских наук, профессор Виталий Васильевич

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. Глаукома в России, как и во всем мире -одна из причин неизлечимой слепоты. Более 15% общего количества слепых потеряли зрение от глаукомы [Егоров Е.А. с соавт., 2001]. Ежегодно впервые заболевают глаукомой 1 из 1000 человек в возрасте старше 40 лет. Распространенность заболевания в этой возрастной группе составляет около 1.5% [Егоров Е.А. с соавт., 2001]. В России насчитывается около 750 тысяч больных глаукомой [Егоров Е.А. с соавт., 2001].

Снижение зрительных функций при глаукоме объясняется развивающейся и прогрессирующей глаукомной оптической нейрооптикопатией. Единой точки зрения на ее патогенез на сегодняшний день не существует. Повышенный офтальмотонус считают одним из ведущих факторов риска при глаукоме. В. Becker [2000], S. Asrani et al. [2000] особое значение придают значительным колебаниям внутриглазного давления (ВГД) как независимому фактору риска у больных глаукомой.

При глаукоме псевдонормального давления (ГПНД) уровень офтальмотонуса находится в пределах нормальных значений, тем не менее развивается глаукомная нейрооптикопатия. Частота глаукомы с нормальным давлением от числа пациентов с первичной открытоугольной глаукомой составляет 50% [Волков В.В., 2001]. По А.П. Нестерову [1995], внутриглазное давление может повышаться в часы, когда тонометрию не проводят. Нельзя исключить также, что общепринятые методики измерения ВГД недостаточно эффективны.

В литературе накоплены данные о суточных колебаниях ряда биологических показателей организма человека. Известно, что и внутриглазное давление меняется во времени. Но данные о суточных колебаниях внутриглазного давления нередко противоречивы, способы их определения не имеют достаточного обоснования и не отвечают хронобиологическим представлениям.

Все вышеперечисленное свидетельствует о необходимости проведения исследований с учетом хронобиологических представлений, чему и посвящается данное диссертационное исследование. При разработке методики хронобиологического исследования ритмов офтальмотонуса мы руководствовались рекомендациями, изложенными в книгах «Хронобиология и хрономедицина» [ред. Ф.И. Комаров, 1989] и «Вычислительные методы анализа в хронобиологии и хрономедицине» [Карп В.П., Катинас Г.С., 1997]. Для сравнения использована широко применяемая офтальмологами России трехдневная тонометрия по А.И. Масленникову.

Цель исследования - изучение особенностей биоритмов офтальмотонуса в норме и при первичной открытоугольной глаукоме.

Основные задачи исследования. 1. Разработать методику исследования суточных вариаций внутриглазного давления на основе математического анализа биологических ритмов офтальмотонуса и определить ее эффективность в сравнении с трехдневной тонометрией А.И. Масленникова.

2. Изучить особенности биоритмологических характеристик внутриглазного давления у здоровых лиц старше 40 лет, больных с первичной открытоугольной глаукомой до лечения, а также у больных со стабилизированной и нестабилизированной первичной открытоугольной глаукомой.

3. Определить эффективность биоритмологических схем исследования офтальмотонуса для уточнения состояния ВГД при первичной открытоугольной глаукоме.

4. Обосновать возможность применения биоритмологических схем для уточнения диагноза «глаукома псевдонормального давления».

Научная новизна. Впервые разработана методика исследования внутриглазного давления с учетом хронобиологических представлений.

Доказано наличие цикличности офтальмотонуса в норме и при глаукоме. Определены особенности биоритмологических параметров офтальмотонуса (длительностей периодов, величин мезора и амплитуды) в контрольной группе, у больных с первичной открытоугольной глаукомой до лечения, а также в группах со стабилизированной и нестабилизированной первичной открытоугольной глаукомой и глаукомой псевдонормального давления.

Доказана целесообразность исследования офтальмотонуса по биоритмологическим схемам для уточнения его состояния при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ) и уточнения диагноза «глаукома псевдонормального давления».

Выявлены соотношения между биоритмологическими параметрами парных глаз у здоровых лиц и при ПОУГ.

Практическая значимость исследования. Методика выявления циркадианной ритмики офтальмотонуса позволяет более точно, по сравнению с широко применяемой в России трехдневной тонометрией А.И. Масленникова, определять особенности суточных колебаний офтальмотонуса. Использование аппроксимационных методов анализа данных позволило сместить измерения, приходящиеся на середину ночи, на дневное время и, таким образом, адаптировать биоритмологические схемы к режимам работы стационара и поликлиники.

Определены группы пациентов с ПОУГ, в которых исследование офтальмотонуса по биоритмологическим схемам наиболее целесообразно (нестабилизированная глаукома и глаукома псевдонормального давления).

Исследование внутриглазного давления по биоритмологическим схемам внедрено в практику работы кафедры и клиники офтальмологии

СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, Федерального туберкулезного санатория «Выборг - 3» и поликлиники № 42 Московского района Санкт-Петербурга.

Данные о методике выявления биоритмов офтальмотонуса включены в лекционный материал курсов повышения квалификации врачей-офтальмологов на кафедре офтальмологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Методика выявления циркадианной ритмики ВГД разработана с учетом хронобиологических представлений и включает биоритмологические схемы исследования офтальмотонуса для стационара и поликлиники с последующим определением спектра колебаний и биоритмологических параметров.

2. Циклические колебания ВГД выявлены более чем в 82% обследованных глаз. Определены средние биоритмологические параметры во всех обследованных группах. Рассчитаны 95%-ные доверительные границы для средних значений мезора и амплитуды офтальмотонуса, как у здоровых лиц, так и при глаукоме.

3. Длительности периодов колебаний ВГД отличаются большой индивидуальной изменчивостью. Световой день не имеет решающего значения для формирования ритмов офтальмотонуса.

4. Мезор можно рассматривать как дополнительный критерий стабилизации первичной открыто угольной глаукомы.

5. Методика трехдневной тонометрии по А.И. Масленникову не имеет достаточного математического обоснования и не всегда достаточно информативна.

6. Хронобиологические схемы исследования ВГД позволяют более эффективно по сравнению с трехдневной тонометрией А.И. Масленникова уточнять состояние ВГД при ПОУГ и диагноз «глаукома псевдонормального давления». Преимущество биоритмологических схем в разных группах составило от 6% до 41%.

Личный вклад автора в проведение исследодвания. Автором проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Лично автором обследовано 105 пациентов (100%), разработана схема исследования, выбраны методы статистической обработки и произведена компьютерная обработка результатов исследования (95%). Автор принял личное участие в биоритмологическом и статистическом анализе полученных данных, провел анализ и обобщение полученных результатов (95%).

Апробация работы. Результаты исследования доложены на научно-практических конференциях.

1. Научная конференция, посвященная 75-летию профессора М. В. Зайковой (Ижевск, 2000).

2. Пленарное заседание СПбНМОО (2001).

3. Научная конференция, посвященная 100-летию клиники глазных болезней Саратовского государственного медицинского университета. (Саратов, 2002).

4. Научная конференция «Глаукома: проблемы и решения» (Москва, 2004).

5. Научная конференция «Глаукома: теории, тенденции, технологии». (ЖТ-клуб. Россия - 2005).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе в журнале «Вестник офтальмологии» - 1. Оформлено 2 рационализаторских предложения. Получен патент на изобретение.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, обсуждения результатов, выводов, библиографического указателя и приложения. Материал диссертации изложен на 166 страницах, содержит 36 таблиц, иллюстрирован 19 рисунками. Список цитируемой литературы включает 189 работ, в том числе 90 отечественных и 99 зарубежных.

Содержание работы

Во введении обоснованы актуальность темы, определены цель и задачи исследования, представлены его научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен анализ современных взглядов отечественных и зарубежных авторов на проблему суточных колебаний офтальмотонуса у здоровых лиц и при глаукоме, в том числе глаукоме псевдонормального давления. Должного теоретического обоснования методик их исследований не выявлено. Отражено представление о науке биоритмологии в целом и ее вкладе в офтальмологию в частности. Полноценных исследований, посвященных временным изменениям офтальмотонуса, крайне мало. Наиболее близки к хронобиологическим представлениям работы М.М. Лейковского [1974] и Р. Иасг й а1. [1996]. Из всего этого вытекает необходимость изучения суточных колебаний офтальмотонуса с точки зрения биоритмологических представлений.

Во второй главе дана характеристика материала и методов, представлена схема исследования, раскрыто математическое обоснование методики выявления циркадианных ритмов офтальмотонуса. В разработанную схему исследования лиц контрольной группы и больных ПОУГ включены объективные функциональные исследования общего состояния организма и офтальмологического статуса, результаты исследования ВГД по биоритмологическим схемам и суточной тонометрии по А.И. Масленникову, а также методы статистической обработки.

Традиционные методики. Традиционные методы исследования проводили по следующей схеме. Сбор анамнеза, оценка остроты зрения вдаль по таблицам Сивцева-Головина, биомикроскопия на щелевой лампе ЩЛ-2Б, биомикрогониоскопия четырехзеркальным гониоскопом Ван-Бойнингена. Исследование глазного дна с узким и с широким зрачком электрическим ручным офтальмоскопом с волоконным световодом.

Офтальмобиомикроскопия с асферической линзой 60 дптр (фирма «ОЛИС», Россия).

Статическую периметрию проводили на компьютерном периметре «Периком» фирмы «ВНИИМП - ОПТИМЕД», Россия, по программе «Глаукома»; кинетическую периметрию - на ПРП-60. Стадии глаукомного процесса устанавливали в соответствии с классификацией Нестерова А.П. и Бунина АЛ. [1976], с учетом рекомендаций Нестерова А.П., Егорова Е.А. [2001], Волкова В.В. с соавт. [2000, 2001].

Критериями нестабилизации считали: расширение и углубление экскавации ДЗН, расширение слепого пятна и появление или увеличение размеров и глубины скотом в парацентральной области (зоне Бьеррума), сужение периферических границ полей зрения за период наблюдения на 10° и больше по отдельным радиусам в начальной стадии заболевания, 5 - 10° в развитой и далекозашедших стадиях и 2 - 3° при трубочном (до 10° от точки фиксации) поле зрении [Нестеров А.П., 1995].

При подозрении на глаукому и при глаукоме псевдонормального давления проводили вакуум-компрессионную периметрическую пробу В.В. Волкова с соавт. [1981] и вакуум-компрессионный автоматизированный тест Ю.С. Астахова - Н.Ю. Даля [2001]. Гидродинамические показатели глаза определяли с помощью электротонографии по Гранту на приборе «Офтальмотонограф ОТГ» (фирма «ВНИИМП - ОПТИМЕД», Россия). В отдельных случаях пациентам проводили фоторегистрацию глазного дна в ГМПБ №2 и, при показаниях, ретинальную томографию (HRT-2) в СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Офтальмотонус измеряли с помощью тонометра Маклакова (груз 10 г), так как данный метод исследования офтальмотонуса наиболее распространен в настоящее время в нашей стране. Получали тонометрическое внутриглазное

давление (Pt). Трехдневную тонометрию по А. И. Масленникову и тонометрию по биоритмологическим схемам осуществляли параллельно или последовательно в течение двух смежных недель.

Методика выявления циркадианной (околосуточной) ритмики офтальмотонуса. Хронобиологическая методика разработана на основании рекомендаций описанных в Руководстве «Хронобиология и хрономедицина» [ред. Ф.И. Комарова, 1989] и в книге «Вычислительные методы анализа в хронобиологии и хрономедицине» [Карп В.П., Катинас Г.С., 1997]. Методика основана на теореме Котельникова-Шеннона [Харкевич A.A., 1962; Комлик В.В., 1984, Кловский Д.Д., Шилкин В.А., 1990; Быховский М.А., 2005], которая позволяет определить минимальное требуемое количество дискретных точек и правильно их расставить для точного описания непрерывного процесса.

В соответствии с этой теоремой, если необходимо судить о параметрах колебаний с периодом Т, интервалы между наблюдениями At должны быть меньше, чем Т/2 (половина периода колебания), а общая длительность наблюдений не может быть короче 2Т (двух периодов колебания). Поскольку возможны изменения длительности циркадианного периода, по сравнению с 24-часовым, для обеспечения гарантии точности общая длительность наблюдения должна быть не менее трех интересующих периодов (L=28 х 3=84 ч), а интервалы наблюдений желательно сделать более короткими (At=7 или 8). [Карп В.П., Катинас Г.С., 1989; Катинас Г.С., Яковлев В.А., 1989; Карп В.П., Катинас Г.С., 1997; Карп В.П., 2002].

Разработанная нами методика ориентирована на практическое применение, поэтому мы уделили большое внимание созданию максимально комфортных условий для врача и пациента.

Аппроксимационные методы анализа (расчет тенденций развития процесса и хода кривой во времени) позволяют использовать неодинаковые интервалы между наблюдениями. Поэтому сон обследуемых не нарушали: измерения, приходящиеся на середину ночи, были смещены на дневное время. Для получения количественных характеристик временных рядов, то есть параметров колебаний (период, амплитуда, фаза, мезор), использовали ППП «KEKS» (пакет прикладных программ для анализа спектра колебаний) - [Карп В.П., Катинас Г.С., 1997; Катинас Г.С. Ермолина JI.B., Мартынихин A.B., 1985].

В таблице 1 приведены варианты схем исследования офтальмотонуса -две для стационара (4 и 5 дней) и две для амбулатории (4 и 5 дней). Схемы не догматичны, возможны отклонения ±30 минут (хотя крайние варианты нежелательны). Отдельные измерения можно менять местами так, чтобы не изменять продолжительность исследования.

Таблица 1

Примеры рекомендуемых биоритмологических схем в условиях стационара и поликлиники

Время измерения (часы: минуты)

Сутки В условиях поликлиники при работе кабинета в две смены В условиях стационара

Схема 1 Схема 2 Схема 3 Схема 4

I 9:00 11:40 14:20 17:00 9:00 14:00 19:00 22:30 06:30 12:10 17:50 22:20

9:40

II 12:20 15:00 17:40 10:00 15:00 7:00 13:10 19:40 7:40 13:20 19:00

10:20 8:50 8:50 14:30 20:10

III 13:00 11:00 15:25

15:40 18:20 16:00 21:00

11:00 13:40 16:20 19:00 12:00 17:00 10:40 9:50

IV 17:40 15:30 21:10

V 13:00 18:00 - 11:00 16:40 23:30

Примечание: допустимые отклонения ± 30 мин; дни и точки

измерения можно менять местами.

Схема №1 - четырехдневная для поликлиники; Ь=96 ч; Д1=96/16=6 ч. Среди перечисленных она наиболее информативна - включает 16 измерений со средним расчетным интервалом 6 ч. На практике в работе поликлинического врача выполнять исследование по этой схеме достаточно трудоемко, и при выполнении диссертации она не применялась.

Схема №2 - пятидневная для поликлиники; Ь=24 х 5=120 ч; Д1=120/11=10.9 ч. Она была наиболее удобна для исследований на базе поликлиники. Она позволяла использовать всего 11 точек измерения со средним расчетным интервалом между точками 10.9 ч. В один из дней выполняли 3 измерения, в остальные четыре дня - два. Удлинить исследование было невозможно в связи с пятидневной схемой работы амбулаторных учреждений (перерыв в днях исследования нежелателен).

Схема № 3 - четырехдневная для стационара; L=24 х 4=96 ч; At=96/9=10.7 ч, сокращает количество точек до 9, а дней обследования до 4, так как есть возможность наблюдать пациента в поздние вечерние часы. Однако данная схема требует обязательной госпитализации.

Схема №4 - пятидневная для стационара; L=24 х 5=120 ч; At=120/16=7.5 ч. Последняя схема - наиболее приемлема для стационара, так как включает наибольшее количество измерений с максимальной продолжительностью исследования.

Клинический состав обследованных пациентов. Обследовано 105 человек (189 глаз): 26 мужчин и 79 женщин. Все пациенты были разделены на 5 групп: контрольная группа (65 глаз) здоровых относительно глаукомы и офтальмогипертензии и четыре группы глаукомы с I по IV стадию. I -контрольная группа - 38 человек (65 глаз); II - первичная открытоугольная глаукома до лечения - 17 человек (23 глаза), III - стабилизированная первичная открытоугольная глаукома - 21 человек (32 глаза), IV - нестабилизированная первичная открытоугольная глаукома 17 человек (29 глаз), V - глаукома псевдонормального давления - 25 человек (40 глаз). В процессе исследования группа глаукомы псевдонормального давления была разделена на подгруппы Va - глаукома псевдонормального давления с подтвержденным диагнозом (25 глаз) и V6 - первичная открытоугольная глаукома с уточненным диагнозом (15 глаз).

Возраст обследованных от 40 лет до 91 года. Средний возраст - 70.7+1.9 года; по группам соответственно I - 66.9±3.8, II - 70.5+4.3, III - 72.4±4.4, IV -75.0±3.3, V - 72.2±3.8. Группы не имеют существенных различий по возрастному составу и среднему возрасту пациентов.

Больные с ПОУГ до лечения и с ГПНД обследованы без офтальмогипотензивных средств. В группах стабилизированной и нестабилизированной ПОУГ (вместе 61 глаз) исследования проведены на фоне ранее назначенной гипотензивной терапии - 43 глаза (преимущественно тимолол 0.5% или 0.25% по 2 раза в день) и ранее проведенного оперативного вмешательства по поводу глаукомы (18 глаз).

По методике выявления циркадианных ритмов ВГД для поликлиники обследовано 92 человека (163 глаза), по схеме для стационара - 13 человек (26 глаз). Исследования проведены на базе клиники офтальмологии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова и поликлиники № 42 Московского района.

Из исследования исключены пациенты со следующей офтальмологической патологией: А. Заболевания сетчатки и зрительного нерва с выраженными дефектами поля зрения, затрудняющими трактовку данных периметрии (диабетическая ретинопатия, хориоретинальные дистрофии, осложненная миопия высокой степени, атрофии зрительного нерва

неглаукоматозного генеза и т. д.). Б. Офтальмологические заболевания, оказывающие влияние на внутриглазное давление (первичная закрытоугольная и вторичная глаукомы, офтальмогипертензия). В. Дистрофические и рубцовые изменения роговицы. Г. Острые воспалительные заболевания глаз.

Методы статистической обработки. С помощью пакета прикладных программ «КЕКС» были получены индивидуальные биоритмологические характеристики для каждого глаза, то есть значения биоритмологичких параметров для каждого выявленного цикла колебаний ВГД. Для определения особенностей биоритмов у пациентов с различными диагнозами, индивидуальные характеристики были сгруппированы и проанализированы с использованием приложения Excel к пакету Microsoft office (Сервис - Анализ данных - Описательная статистика). Затем проведено сравнение групп (контрольная группа, ПОУГ до лечения, нестабилизированная и стабилизированная ПОУГ и ГПНД).

Для оценки линейных связей между параметрами использовали корреляционный и регрессионный анализы с расчетом коэффициента корреляции Пирсона и построением кривых линейной регрессии. Сравнение средних значений проводили с помощью парного двухстороннего t-тест (критерия Стъюдента). За статистически значимые различия принята вероятность 95% (Р=0.05), что соответствует вероятности ошибки 5%.

Результаты и обсуждение

В третьей главе изложены результаты собственного исследования офтальмотонуса по методике выявления циркадианной ритмики. Представлены результаты компьютерной обработки измерений офтальмотонуса. Каждый биоритмологический параметр (период, мезор и амплитуда) проанализирован отдельно. Для каждой обследованной группы получены характеристики средних биоритмологичеких параметров и доверительный 95% интервал для амплитуды и мезора.

Анализ длительностей периодов колебаний ВГД. Как следует из таблицы 2, циклические колебания ВГД выявлены во всех обследованных группах как у здоровых лиц, так и у больных глаукомой: от 82.8% глаз в группе нестабилизированной глаукомы до 100% глаз в группе ПОУГ до лечения. Суточная (точная 24-часовая) и полусуточная (12-часовая) ритмика выявлялась не чаще остальных частот (табл. 3). Следовательно, световой день не играет решающего значения в формировании ритмов офтальмотонуса.

Таблица 2

Статистически значимая цикличность колебаний ВГД в обследованных группах (Р<0.05)_____

Группы пациентов Контрольная группа (I) N=65 ПОУГ до лечения (II) п=23 Стабилизированная ПОУГ (Ш) п=32 Нестаби-лизиро-ванная ПОУГ (IV) п=29 ГПНД (V) N=40

Частота выявления глаз с циклическими колебаниями ВГД(%) 93.8 100 93.8 82.8 90.0

Средняя длительность периодов колебаний ВГД (ч) М±гп 20.0±2.9 18.9±5.4 23.6±4.6 22.1+5.5 17.6±2.7

Таблица 3

Спектр выявленных циклических колебаний ВГД в обследованных группах

Длительности циклов колебаний ВГД в обследованных группах (ч) Частота выявления глаз с циклическими колебаниями ВГД (%)

Контрольная группа (I) п=65 ПОУГ до лечения (П) п=23 Стабилизированная ПОУГ (П1) п=32 Нестаби-лизиро-ванная ПОУГ (IV) п=29 ГПНД (V) N=40

<20 63.1 80.8 51.4 55.1 71.1

20-28 20.0 3.8 18.9 27.6 18.4

>28 16.9 15.4 29.7 17.2 10.5

=12 3.1 19.2 8.1 0 5.2

=24 1.5 0 2.7 3.7 0

Анализ мезора офталъмотонуса. Мезор (средний офтальмотонус) -это величина, по отношению к которой совершаются колебания, аппроксимированные синусоидой.

Следует отметить, что группа больных глаукомой псевдонормального давления (V) неодонородна: в 25 наблюдениях (глаз) подтвержден данный диагноз (Va), а в остальных 15 - диагностирована простая ПОУГ (V6). Средняя величина мезора в выделенных группах различна (Р=5.84*10"°7).

С учетом этого обстоятельства средний мезор в обследованных группах в порядке возрастания располагается следующим образом: Va - 20.52 (24.4916.54), I - 20.84 (23.29-18.39), III - 21.49 (27.00-15.99), V - 21.68 (26.47-16.88), V6 - 23.72 (26.46-20.98), IV - 24.41 (33.71-15.11), II - 28.03 (39.35-16.72) мм рт. ст.

Из табл. 4 следует: мезор при стабилизированной ПОУГ (III) существенно не отличается от контрольной группы (I) (Р=0.320) и статистически является более низким, чем при ПОУГ до лечения (II) (Р=0.0001) и при нестабилизированной ПОУГ (IV) (Р=0.014). Это позволяет оценивать мезор как один из дополнительных показателей стабилизации глаукомного процесса при ПОУГ.

Таблица 4

Значимость различия (Р) при сравнении групп по среднему мезору

ПОУГ до лечения (II) Стабилизированная ПОУГ (III) Нестабилизированная ПОУГ (IV) Исходная ГПНД (V)

Контрольная группа (I) 1.85 *1<Г 08 0.320 0.0001 0.026

ПОУГ до лечения (II) ---- 0.0001 0.095 5.76 *10"-5

Стабилизированная ПОУГ (III) ---- — 0.014 0.783

Нестабилизированная ПОУГ (IV) ---- ---- 0.009

* различие значимо при Р <0,05 (выделено жирным шрифтом).

Анализ амплитуды колебаний офталъмотонуса. Амплитуда колебаний ВГД - это наибольшее отклонение значений, аппроксимированных синусоидой (очищенных от посторонних колебаний) от мезора.

Средняя амплитуда (мм рт. ст.) неодинакова в разных группах и располагается в порядке возрастания в следующем порядке: I - 2.34 (3.860.82), Уа - 2.53 (5.23-0), V - 2.91 (5.59-0.22), III - 3.21 (6.81-0), II - 3.66 (6.560.75), IV - 4.19 (10.37-0), Уб - 4.55 (10.19-0) мм. рт. ст.

В таблице 5 представлено сравнение обследованных групп по среднему значению амплитуды.

Таблица 5

Значимость различия при сравнении обследованных групп по среднему значению биоритмологической амплитуды колебаний офтальмотонуса_

ПОУГ до лечения N=23 (И) Стабилизированная ПОУГ N=32 (Ш) Нестабилизированная ПОУГ N=29 (IV) ГПНД (исходная) N=40 (V)

Контрольная группа п=65 (I) 2.27 *10"и5 0.006 0.002 0.019

ПОУГ до лечения п=23 (II) — 0.271 0.404 0.043

Стабилизированная ПОУГ п=32 (III) — — 0.13 0.415

Нестабилизированная ПОУГ п=29 (IV) — — — 0.043

^различие значимо при Р <0,05 (выделено жирным шрифтом).

Из табл. 5 следует, что контрольная группа (I) отличается по амплитуде от всех групп с ПОУГ (Р<0.05). ПОУГ до лечения (II), стабилизированная (III) и нестабилизированная ПОУГ (IV) по амплитуде схожи (Р=0.13). Следовательно, несмотря на то, что нарушение регуляции офтальмотонуса при глаукоме сопряжено со значимым увеличением амплитуды, величина амплитуды офтальмотонуса значимо не связана со стабилизацией глаукомного процесса.

Оценка результатов исследования ВГД по биоритмологическим схемам. В норме у здоровых кривая ВГД по А.И. Масленникову характеризуется уровнем ВГД не более 26 мм рт. ст., суточными колебаниями не более 4-5 мм и размахом кривой - не более 6 мм рт. ст.

Результаты хронобиологического исследования ВГД характеризуются уровнем офтальмотонуса не более 26 мм рт. ст., мезором - не более 23 и размахом не более 8 мм рт. ст. Эти данные могут быть получены врачом без сложной математической обработки: мезор - среднее арифметическое всех измерений ВГД, размах - разница между максимальным и минимальным значениями ВГД за период исследования.

Как отмечалось выше, выделенные из исходной группы больных ГПНД (V группа), ГПНД с подтвержденным диагнозом (Уа группа) и ПОУГ с уточненным диагнозом (Уб группа) значимо различны по амплитуде (Р=0.001) и по мезору (Р=5.84 *Ю"07). Это свидетельствует в пользу правомерности разделения данной группы на две подгруппы, а также в пользу

целесообразности использования биоритмологических исследований при диагностике ГПНД.

Соотношение биоритмологических параметров правых и левых глаз. Оценка производилась по таблице критических значений для менее часто встречающихся альтернатив (Урбах В.Ю., 1975). Обследованные группы были объединены в комплексные подгруппы по принципу наличия и отсутствия медикаментозного лечения.

В объединенной группе без лечения (контрольная группа + группа глаукомы псевдонормального давления + первичная открытоугольная глаукома до лечения) длительности периодов колебаний офтальмотонуса и мезор левых глаз оказались более чем в 2,5 раза чаще длиннее, чем в правых глазах (с вероятностью 99%). По амплитуде колебаний офтальмотонуса различий не отмечено. Вероятно, более короткие длительности периода колебаний ВГД (более частые подъемы ВГД) способствуют более раннему возникновению глаукомы в правом глазу, что соответствует наблюдениям Л.И. Клячко [48].

В группах пациентов, находящихся на лечении, вероятность встречающихся альтернатив по длине периодов, амплитуде и мезору равна. Таким образом, назначение лечения изменяет соотношение длины периода и мезора правого глаза относительно левого. Наличие взаимосвязи между всегда различными биоритмологичкими параметрами колебаний офтальмотонуса правых и левых глаз свидетельствует о наличии как общих, так и местных механизмов регуляции ВГД.

В четвертой главе представлены результаты изучения эффективности исследования офтальмотонуса непосредственно по первичным точкам биоритмологической схемы в сравнении с трехдневной тонометрей по А.И. Масленникову. Определены группы пациентов, которым исследование офтальмотонуса по биоритмологической схеме наиболее целесообразно.

Для проведения математической обработки результатов шкала величин офтальмотонуса была разделена на 3 отрезка по 10 мм рт. ст. (в соответствии с общепринятыми значениями состояния ВГД): «а» - 17-26 мм рт. ст., «в» - 2736 мм рт. ст., «с» - 37- 46 мм рт. ст. (рис. 1).

16 17 <<а>> 26 27 <<в>> 36 37 <<с>> 46 47

I | | | Мм рт. ст.

Рис. 1. Уровни значений офтальмотонуса (деление шкалы по 10 мм рт. ст.).

При сравнении результатов двух анализируемых методик исследования ВГД более эффективной признавали ту методику, с помощью которой офтальмотонус попадал в градацию шкалы с более высоким ВГД.

В таблице 6 представлены сводные данные об эффективности исследования ВГД по биоритмологической схеме в сравнении с трехдневной тонометрией по А.И. Масленникову по всем обследованным группам. Биоритмологическая схема оказалась более эффективной во всех группах и особенно при нестабилизированной ПОУГ и при уточнении диагноза «глаукома псевдонормального давления».

Таблица 6

Эффективность измерения ВГД по биоритмологическим схемам в сравнении с трехдневной тонометрией А.И. Масленникова._

Группы пациентов Количество наблюдений (число глаз) Из них с преимуществом в определении степени компенсации офтальмотонуса по биоритмологической схеме. Число глаз (%)

ПОУГ до лечения 23 2 глаза (9%)

Стабилизированная ПОУГ 32 2 глаза (6 %)

Нестабилизированная ПОУГ 29 12 глаз (41 %)

Глаукома псевдонормального давления 40 15 глаз (38 %)

В качестве примера приводим результаты исследований колебаний ВГД по биоритмологической схеме и тонометрии по А.И. Масленникову у больной Б. с исходным диагнозом: 1а нестабилизированная ПОУГ. Заключительный диагноз: 1с нестабилизированная ПОУГ (рис. 2).

Из рисунка 2 видно, что по тонометрии А.И. Масленникова офтальмотонус компенсирован, однако по биоритмологической схеме достигает 41 и 49 мм рт. ст., что свидетельствует о том, что пропущенный повышенный офтальмотонус у данной пациентки являлся причиной нестабилизации глаукомы.

время от начала измерения (ч)

Рис. 2. Внутриглазное давление пациентки Б., 61 года. Исходный диагноз: 1а нестабилизированная ПОУГ левого глаза.

Обозначения:-ВГД по биоритмологической схеме (для стационара).

- - - ВГД по трехдневной тонометрии по А. И. Масленникову. Вертикальные линии - пики внутриглазного давления в компьютерной биоритмологической модели колебаний офтальмотонуса, полученной в результате обработки первичных точек. (Расчетные пики колебаний ВГД практически совпадают с максимальными значениями офтальмотонуса первичных точек биоритмологической схемы.)

Выводы

1. Методика выявления циркадианной ритмики позволила не менее чем в 82,8% глаз зафиксировать циклические колебания ВГД. Определены средние биоритмологические параметры и рассчитаны 95%-ные границы доверительных интервалов для мезора и амплитуды офтальмотонуса, как у здоровых лиц, так и при глаукоме.

2. Длительности периодов колебаний ВГД отличаются большой индивидуальной изменчивостью и обычно не равны 24 и 12 ч. Отсутствие точной 24-часовой и 12-часовой ритмики свидетельствует о возможности повышения внутриглазного давления в любое время суток. Световой день не имеет решающего значения для формирования ритмов офтальмотонуса.

3. Мезор является одним из дополнительных показателей стабилизации глаукомного процесса при первичной открытоугольной глаукоме. Увеличение амплитуды колебаний ВГД свидетельствует о нарушении регуляции офтальмотонуса.

4. В соответствии с хронобиологическими представлениями для стационара и поликлиники разработана, апробирована и внедрена в практику методика выявления циркадианной ритмики офтальмотонуса. Дана

характеристика колебаниям ВГД по хронобиологическим схемам у здоровых пациентов.

5. Правый и левый глаза одного и того же пациента практически всегда различны по ритмам офтальмотонуса. Периоды и мезоры левых глаз чаще больше, чем правых. Местная антиглаукомная гипотензивная терапия изменяет соотношение биоритмологических параметров парных глаз.

6. Традиционная трехдневная тонометрия А.И. Масленникова не дает точного представления о состоянии офтальмотонуса. Максимальные значения ВГД значимо ниже, чем выявленные по биоритмологическим схемам; расхождение в определении степени компенсации офтальмотонуса колеблется от 6% (стабилизированная ПОУГ) до 41% (нестабилизированная ПОУГ) случаев.

7. Применение биоритмологических схем офтальмотонометрии необходимо для дифференциальной диагностики глаукомы псевдонормального давления от простой первичной открытоугольной глаукомы. С помощью методики выявления циркадианной ритмики, последняя диагностирована у 38% больных с исходной глаукомой псевдонормального давления.

8. Применение способа исследования циркадианной ритмики ВГД наиболее целесообразно при нестабилизированной глаукоме с нормальными колебаниями ВГД по А.И. Масленникову и при глаукоме псевдонормального давления, а также во всех случаях, при которых имеются основания сомневаться в точности определения колебаний ВГД по трехдневной тонометрии А.И. Масленникова.

9. Тонометрия, проведенная по хронобиологическим схемам, дает адекватное представление о максимальных значениях и размахе колебаний офтальмотонуса, как правило, достаточное для практикующего врача. При необходимости получения более углубленной информации целесообразно производить обработку результатов с выявлением спектра колебаний.

Практические рекомендации

1. Исследование циркадианной ритмики ВГД целесообразно проводить в диагностически сложных случаях и во всех случаях, при которых имеются основания сомневаться в точности определения колебаний ВГД по трехдневной тонометрии А. И. Масленникова.

2. Особенно рационально применять биоритмологические схемы при нестабилизированной ПОУГ и для уточнения диагноза «глаукома псевдонормального давления», поскольку методика трехдневной тонометрии А. И. Масленникова здесь наименее информативна.

3. При оценке результатов исследования ВГД по биоиритмологическим схемам необходимо учитывать следующие показатели: уровень ВГД не более 26, мезор - не более 23 и размах колебаний ВГД - не более 8 мм рт. ст.

Публикации

1. Устинов С.Н., Присяч С.С. Вариабельность внутриглазного давления у здоровых лиц // Тезисы ЬУШ научной конференции СНО. - Санкт-Петербург, 1996.-С.141.

2. Катинас Г.С., Устинов С.Н., Байгушева С.С. Исследование циркадианной (околосуточной) ритмики ВГД в норме и у больных глаукомой // Тезисы докладов научной конференции, посвященной 75-летию профессора М.В. Зайковой. - Ижевск, 2000. - С.42.

3. Катинас Г.С., ¡Устинов С.Н|., Байгушева С.С. Исследование

циркадианной (околосуточной) ритмики ВГД в норме и у больных глаукомой // Бюллетень Санкт - Петербургского научного медицинского общества офтальмологов. - СПб, 25.09.2001. - С. 2 - 3.

4. |Установ С.Н.|, Байгушева С.С., Астахов Ю.С., Катинас Г.С. К методике определения циркадианной (околосуточной) ритмики ВГД при открытоугольной глаукоме // Тезисы докладов научной конференции, посвященной 100-летию клиники глазных болезней Саратовского государственного медицинского университета. - Саратов, 2002.-С. 189.

5. Устинов С.Н.|, Катинас Г.С., Байгушева С.С. Исследование циркадианной (околосуточной) ритмики внутриглазного давления в норме и у больных глаукомой // Вестн. Офтальмол.-2003.-Т.119. - №1- С.13 - 15.

6. Астахов Ю.С., Байгушева С.С., Катинас Г.С., ¡Устинов С.Н Грабовецкий В.Р. Исследование циркадианной (околосуточной) ритмики внутриглазного давления у больных глаукомой псевдонормального давления // Мат. науч. конф. «Глаукома: проблемы и решения». - М„ 2004,- С.25 - 27.

7. Астахов Ю.С., Байгушева С.С., Катинас Г.С., ¡Устинов С.Н Грабовецкий В.Р. Значение исследования внутриглазного давления по биоритмологической схеме: что мы знаем о суточных колебаниях внутриглазного давления // Мат. науч. конф. «Глаукома: теории, тенденции, технологии». - М., 2005 - С. 340 - 345.

8. Астахов Ю.С., Устинова Е.И., Катинас Г.С., |Устинов С.Щ Байгушева С.С. О традиционных и современных способах исследования офтальмотонуса // Офтальмологические ведомости. - 2008. - Т. 1. - № 2. - С. 7 - 12.

9. Патент 2284757 Российская Федерация. А61В 10/00. Способ диагностики повышенного внутриглазного давления / Астахов Ю.С., Байгушева С.С., Катинас Г.С., Устинов С.Н.; заявитель и патентообладатель СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. - Заявка № 2005108199; заявл. 23.03.2005; опубл. 10.10.2006 // Бюл. №28. - С. 25.

Автор благодарит профессоров Георгия Сельвестровича Катинаса -большую помощь в математическом анализе результатов эксперимента Елену Ивановну Устинову - за постоянную консультативную помощь процессе выполнения диссертации.

Подписано в печать 02.04.2009г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 1147.

Отпечатано в ООО «Издательство "JIEMA"»

199004, Россия, Санкт-Петербург, В.О., Средний пр., д.24, тел./факс: 323-67-74 e-mail: izd_lema@mail.ru http://www.lemaprint.ru

Актуальность темы. Глаукома — тяжелое хроническое заболевание, часто приводящее к необратимому прогрессирующему снижению зрительных функций и слепоте, в настоящее время является социальной и экономической проблемой во всем мире.

Глаукома в России, как и во всем мире, одна из причин неизлечимой слепоты. Более 15% от общего количества слепых потеряли зрение от глаукомы (Егоров Е.А. с соавт., 2001). Ежегодно впервые заболевает глаукомой 1 из 1000 человек в возрасте старше 40 лет. Распространенность заболевания в этой возрастной группе составляет около 1.5% (Егоров Е.А. с соавт., 2001). В России насчитывается около 750 тысяч больных глаукомой (Егоров Е.А. с соавт., 2001).

Зрительные расстройства - один из факторов, снижающих качество жизни. Его значимость превосходит влияние симптомов ряда сердечнососудистых заболеваний, в том числе представляющих непосредственную угрозу для жизни (Либман Е.С. с соавт., 2002; Алексеев В.Н., Малеванная О.А., 2003).

Снижение зрительных функций при глаукоме объясняется развивающейся и прогрессирующей глауком атозной оптической нейрооптикопатией. Единой точки зрения на ее патогенез на сегодняшний день не существует. Повышенный офтальмотонус является ведущим фактором риска при глаукоме. В. Becker (2000), S. Asrani at al., (2000) выделяют независимый фактор риска у больных глаукомой — значительные колебания внутриглазного давления.

Известно, что глаукома псевдонормального давления -заболевание, при котором уровень внутриглазного давления находится в пределах статистически нормальных значений, но развивается, характерное для глаукомы поражение зрительного нерва. Частота глаукомы с нормальным давлением от числа пациентов с первичной открытоугольной глаукомой составляет 50% (Волков В.В., 2001а). А.П. Нестеров (1995) отмечает ряд причин, по которым имеющиеся у больного с глаукомой псевдонормального давления патологические подъемы внутриглазного давления не удается зафиксировать, в частности, в случаях, когда внутриглазное давление повышается в такие часы, когда тонометрию обычно не проводят. Возможно, это связано с недостаточной эффективностью общепринятых методик измерения внутриглазного давления.

В литературе накоплены данные о суточных колебаниях ряда биологических показателей организма человека во времени, таких как артериальное давление, чувствительность к микробным агентам, скорость заживления ран, острота зрения, аккомодация и зрачковые реакции и т. д. Известно, что внутриглазное давление меняется во времени, однако вопрос его суточных колебаний не достаточно освещен в офтальмологической литературе. Данные о суточных изменениях внутриглазного давления нередко противоречивы. Способы определения суточных колебаний не имеют достаточного обоснования и не отвечают современным хронобиологическим представлениям.

Все вышеперечисленное свидетельствует о необходимости проведения исследований с учетом хронобиологических представлений. При разработке методике хронобиологического исследования ритмов офтальмотонуса мы руководствовались рекомендациями, описанными в Руководстве «Хронобиология и хрономедицина» (ред. Ф.И. Комарова, 1989) и в книге «Вычислительные методы анализа в хронобиологии и хрономедицине» (Карп В.П., Катинас Г.С., 1997). Для сравнения использована широко применяемая офтальмологами России трехдневная тонометрия по А.И. Масленникову.

Цель исследования

Цель исследования — изучение особенностей биоритмов офтальмотонуса в норме и при первичной открытоугольной глаукоме.

Основные задачи исследования

1. Разработать методику исследования суточных вариаций внутриглазного давления на основе математического анализа биологических ритмов офтальмотонуса и определить ее эффективность в сравнении с трехдневной тонометрией А.И. Масленникова.

2. Изучить особенности биоритмологических характеристик внутриглазного давления у здоровых лиц старше 40 лет, больных с первичной открытоугольной глаукомой до лечения, а также у больных со стабилизированной и нестабилизированной первичной открытоугольной глаукомой.

3. Определить эффективность биоритмологических схем исследования офтальмотонуса для уточнения состояния ВГД при первичной открытоугольной глаукоме.

4. Обосновать возможность применения биоритмологических схем для уточнения диагноза «глаукома псевдонормального давления».

Научная новизна

1. Впервые разработана методика исследования внутриглазного давления с учетом хронобиологических представлений.

2. Доказано наличие цикличности офтальмотонуса в норме и при глаукоме. Определены особенности биоритмологических параметров офтальмотонуса (длительностей периодов, величин мезора и амплитуды) в контрольной группе, у больных с первичной открытоугольной глаукомой до лечения, а также в группах со стабилизированной и нестабилизированной первичной открытоугольной глаукомой и глаукомой псевдонормального давления.

3. Доказана целесообразность исследования ВГД по биоритмологическим схемам для определения состояния офтальмтонуса при первичной открытоугольной глаукоме и уточнения диагноза «глаукома псевдонормального давления».

4. Выявлены соотношения между биоритмологическими параметрами парных глаз у здоровых лиц и при первичной открытоугольной глаукоме.

Практическая значимость исследования

1. Методика выявления циркадианной ритмики внутриглазного давления позволяет более точно, по сравнению с широко применяемой в России трехдневной тонометрией А. И. Масленникова, определять особенности суточных колебаний офтальмотонуса.

2. Использование аппроксимационных методов анализа данных позволило сместить измерения, приходящиеся на середину ночи, на дневное время и, таким образом, адаптировать биоритмологические схемы к режимам работы стационара и поликлиники.

3. Определены группы пациентов с ПОУГ, в которых исследование офтальмотонуса по биоритмологическим схемам наиболее целесообразно (нестабилизированная глаукома и глаукома псевдонормального давления).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Методика выявления циркадианной ритмики ВГД разработана с учетом хронобиологических представлений и включает биоритмологические схемы исследования офтальмотонуса для стационара и поликлиники с последующим определением спектра колебаний и биоритмологических параметров.

2. Циклические колебания ВГД выявлены более чем в 82% обследованных глаз. Определены средние биоритмологические параметры во всех обследованных группах. Рассчитаны 95%-ные доверительные границы для средних значений мезора и амплитуды офтальмотонуса, как у здоровых лиц, так и при глаукоме.

3. Длительности периодов колебаний ВГД отличаются большой индивидуальной изменчивостью. Световой день не имеет решающего значения для формирования ритмов офтальмотонуса.

4. Мезор можно рассматривать как дополнительный критерий стабилизации первичной открытоугольной глаукомы.

5. Методика трехдневной тонометрии по А.И. Масленникову не имеет достаточного математического обоснования и не всегда достаточно информативна.

6. Хронобиологические схемы исследования ВГД позволяют более эффективно по сравнению с трехдневной тонометрией А.И. Масленникова уточнять состояние ВГД при ПОУГ и диагноз «глаукома псевдонормального давления». Преимущество биоритмологических схем в разных группах составило от 6% до 41 %.

Апробация работы

Результаты исследования доложены на научно-практических конференциях.

1. Научная конференция, посвященная 75-летию профессора М. В. Зайковой (Ижевск, 2000).

2. Пленарное заседание СПбНМОО (Санкт-Петербург, 2001).

3. Научная конференция, посвященная 100-летию клиники глазных болезней Саратовского государственного медицинского университета. (Саратов, 2002).

4. Научная конференция «Глаукома: проблемы и решения» (Москва, 2004).

5. Научная конференция «Глаукома: теории, тенденции, технологии». (HRT-клуб. Россия - 2005).

12

Выводы

1. Методика выявления циркадианной ритмики позволила не менее чем в 82,8% глаз зафиксировать циклические колебания ВГД. Определены средние биоритмологические параметры и рассчитаны 95%-ные границы доверительных интервалов для мезора и амплитуды офтальмотонуса, как у здоровых лиц, так и при глаукоме.

2. Длительности периодов колебаний ВГД отличаются большой индивидуальной изменчивостью и обычно не равны 24 и 12 ч. Отсутствие точной 24-часовой и 12-часовой ритмики свидетельствует о возможности повышения внутриглазного давления в любое время суток. Световой день не имеет решающего значения для формирования ритмов офтальмотонуса.

3. Мезор является одним из дополнительных показателей стабилизации глаукомного процесса при первичной открытоугольной глаукоме. Увеличение амплитуды колебаний ВГД свидетельствует о нарушении регуляции офтальмотонуса.

4. В соответствии с хроиобиологическими представлениями для стационара и поликлиники разработана, апробирована и внедрена в практику методика выявления циркадианной ритмики офтальмотонуса. Дана характеристика колебаниям ВГД по хронобиологическим схемам у здоровых лиц.

5. Правый и левый глаза одного и того же пациента практически всегда различны по ритмам офтальмотонуса. Периоды и мезоры левых глаз чаще больше, чем правых. Местная антиглаукомная гипотензивная терапия изменяет соотношение биоритмологических параметров парных глаз.

6. Традиционная трехдневная тонометрия А.И. Масленникова не дает точного представления о состоянии офтальмотонуса. Максимальные значения ВГД значимо ниже, чем выявленные по биоритмологическим схемам; расхождение в определении состояния офтальмотонуса колеблется от 6% (стабилизированная ПОУГ) до 41% (нестабилизированная ПОУГ) случаев.

7. Применение биоритмологических схем офтальмотонометрии необходимо для дифференциальной диагностики глаукомы псевдонормального давления от простой первичной открытоугольной глаукомы. С помощью методики выявления циркадианной ритмики, последняя диагностирована у 38% больных с исходной глаукомой псевдонормального давления.

8. Применение способа исследования циркадианной ритмики ВГД наиболее целесообразно при нестабилизированной глаукоме с нормальными колебаниями ВГД по А.И. Масленникову и при глаукоме псевдонормального давления, а также во всех случаях, при которых имеются основания сомневаться в точности определения колебаний ВГД по трехдневной тонометрии А.И. Масленникова.

9. Тонометрия, проведенная по хронобиологическим схемам, дает адекватное представление о максимальных значениях и размахе колебаний офтальмотонуса, как правило, достаточное для практикующего врача. При необходимости получения более углубленной информации целесообразно производить обработку результатов с выявлением спектра колебаний.

Практические рекомендации

1. Исследование циркадианной ритмики ВГД целесообразно проводить в диагностически сложных случаях и во всех случаях, при которых имеются основания сомневаться в точности определения колебаний ВГД по трехдневной тонометрии А. И. Масленникова.

2. Особенно рационально применять биоритмологические схемы при нестабилизированной ПОУГ и для уточнения диагноза «глаукома псевдонормального давления», поскольку методика трехдневной тонометрии А. И. Масленникова здесь наименее информативна.

3. При оценке результатов исследования ВГД по биоиритмологическим схемам необходимо учитывать следующие показатели: уровень ВГД в норме не более 26, мезор - не более 23 и размах колебаний ВГД - не более 8 мм рт. ст.