Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Исследование ригидности склеры в здоровых и глаукомных глазах

На правах рукописи

ЗАСЕЕВА

Марина Васильевна

ИССЛЕДОВАНИЕ РИГИДНОСТИ СКЛЕРЫ В ЗДОРОВЫХ И ГЛАУКОМНЫХ ГЛАЗАХ

14.00.08 - Глазные болезни

I ^

О г» — /» г г Г.

1П ¿01)3

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2009

003479905

Работа выполнена в Федеральном государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

научный руководитель:

кандидат медицинских наук доцент СВЕТЛОВА Ольга Валентиновка

официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор АЛЕКСЕЕВ Владимир Николаевич

доктор медицинских наук БАКШИНСКИЙ Петр Петрович

ведущая организация:

Московский областной научно-исследсвательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ)

Защита состоится 09 ноября 2009 г. в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.09 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии.

Автореферат разослан 07 октября 2009 г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СОВЗТА доктор медицинских наук профессор Черныш Александр Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. В течение XIX-XXI веков теоретические и клинические попытки учёных исследовать эластические свойства склеры чаще были направлены па исследование её обратной величины - ригидности (Ri). Для определения значений ригидности исторически применялись три способа: с помощью тонометрии по J.S. Fridenwald, эластотонометрии по В.П. Филатову -С.Ф. Кальфа и реактометрии по А.И. Дашевскому

В наружном, самом жёстком слое склеры эластические волокна отсутствуют (Николаева Т.Э., 1974). За счёт расположенных во внутренних слоях склеры эластических волокон, она способна выполнять несколько важных физиологических функций: поддерживать необходимый постоянный уровень внутриглазного давления (ВГД), нивелировать скачки офтальмотонуса при изменении объёма сосудов хороидеи, обеспечивать микрофлуктуации своего объёма в моменты преобладания продукции или оттока водянистой влаги (ВВ), но самое главное - непосредственно обеспечивать возможность оттока ВВ из глаза за счёт адекватного микросокращения в этот момент своего объёма. И эти физиологические функции склеры явно зависят от уровня сё ригидности.

Функциональными свойствами склеры, а именно - её растяжимостью и эластичностью исследователи интересовались прицельно и в прошлом (Маклаков М.Н., 1884; Кальфа С.Ф., 1924). Одни авторы (Romer Р. 1918; Ridley F.,1930; McBain E.H.,1958; Pallikaris I.G. et al., 2005) утверждали, что склера обладает выраженной сопротивляемостью' к растяжению, другие (Дашевский А.И.,1961) считали капсулу глаза нерастяжимой. Сегодня мнения также расходятся. Так, А.И. Акпатров (1984) и Г.А. Любимов (2006) отрицают роль ригидности склеры в формировании уровня внутриглазного давления. Однако по данным H.A. Пучковской (1982) с возрастом имеется тенденция повышения ригидности склеры в ее средних слоях, что может отражаться на результатах измерения офтальмотонуса. В.В. Волков (1987) обратил внимание на быструю способность к восстановлению исходной формы склеры после её местного про-

давливания у пожилого глаза по сравнению со склерой молодого глаза, объяснив этот физиологический феномен разницей в биофизических свойствах склеры этих глаз. Работа A.A. Рябцсвой с соавт. (2007) показала, что повышение ВГД с возрастом во всех глазах, является физиологическим ответом на рост ригидности склеры. Такого же мнения придерживаются О.В. Светлова с соавт. (2002, 2003), по мнению которых в здоровых глазах с возрастом происходит некоторое увеличение офтальмотонуса, являющееся приспособительной реакцией к увеличению ригидности склеры. Углублённая разработка теоретических основ тонометрии и топографии, проведенная А.И. Симановским (2007-2008), выявила наличие тесной связи ригидности склеры с ВГД и со стадией первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ). Однако как видно из всего вышесказанного вопрос о взаимосвязи ригидности склеры с уровнем офтальмотонуса пока остаётся спорным.

Практическому значению ригидности склеры в клинике до настоящего времени не уделялось должного внимания. Это было связано с тем, что известная функциональная зависимость Р = f (Б, V) внутриглазного давления Р от ригидности Е и объёма глаза V (Нестеров А.П., 2008) использовалась для снижения ВГД только в части уменьшения объёма глаза за счёт снижения продукции ВВ или интенсификации её оттока.

Традиционно считалось, что значения ригидности с возрастом мало меняются, а увеличиваются при ПОУГ' не более, чем на 26% (Нестеров А.П., 1974). Поэтому при расчётах истинного ВГД, как правило, используется значение ригидности Е ~ 0,02 мм"3, которое традиционно определяется в [мм-3] по эмпирическому логарифмическому уравнению J.S. Fridenwald (1937): logPj-logP,

Е = ■————-, не адекватному по мнению Г.А. Любимова (2006) законам ме-

2 — 1

ханиюг. В 1918 г. Р. Romer ввёл адекватную законам механики формулу ригид-

. ' Р2 - Р,

ности R1 - ——ту , когда объёмная ригидность фиброзной оболочки глаза Ri

определяется в Гнмрт-сгЛ как отношение происходящего изменения ВГД к соот-

L мм1 J

ветствующему изменению внутреннего объёма глаза. К сегодняшнему дшо накопился большой объем научного материала, указывающего на изменения ткани склеры при ПОУГ. Работа Н.И. Затулиной с соавт. (2ООО) показала, что начальным звеном в патогенезе ПОУГ является нарастающая дезорганизация, деструкция соединительной ткани переднего и заднего отрезков глаза. По мнению О.В. Светловой с соавт. (2000) ключевым звеном в повышении ВГД с возрастом и дополнительно при прогрессировании ПОУГ является рост рилщности склеры из-за ускоренного старения её наружного слоя и «выключения из работы» внутренних эластических слоев. Исследования В.И. Козлова (1976) показали, что склера здорового глаза более эластична и способна объёмно растягиваться примерно в два раза легче, чем склера глаукомного. Исследования Т.Э. Николаевой (1974), E.H. Иомдиной (2000), А.Н. Журавлёвой и Л.Д. Андреевой (2009) выявили факты липоидоза и разволокнсшм внутренних слоев склеры, исчезновения эластических волокон, вследствие чего, по мнению АЛ. Пригожиной (1966), «склера теряет способность к растяжению и компенсации при изменениях ВГД».

До настоящего времени отсутствует единое мнение о связи ригидности склеры и ВГД, а также отсутствуют данные, как о возрастных изменениях ригидности, так и о взаимосвязи ее уровня со стадиями глаукомы. Следовательно, информация о физиологическом состоянии склеры глаза, в том числе - её способности к растяжениям может иметь не только диагностическую ценность, но и являться фактором, позволяющим более эффективно контролировать лечение ПОУГ. Актуальность этих важных вопросов и определила цель и задачи данного исследования.

Цель исследования. Исследовать в здоровых и глаукомных глазах ригидность и функциональные возможности эластических волокон склеры с учётом возраста, уровня офтальмотонуса и стадии первичной открытоугольной глаукомы.

Задачи исследования:

1. Найти критерий оценки ригидности скверы и исследовать его взаимосвязь с возрастом и стадией первичной открытоугольной глаукомы.

2. Определить критерий оценки функциональных возможностей эластических волокон склеры и исследовать его взаимосвязь с возрастом и стадией глаукомы.

3. Исследовать офтальмотонус в возрастных периодах согласно классификации Всемирной организации здравоохранения и выявить закономерности его изменений.

4. Выявить связь офтальмотонуса с ригидностью и функциональными возможностями эластических волокон склеры.

Научная новизна. Впервые разработаны новые объективные критерии оценки ригидности склеры и функциональных возможностей её эластических волокон: время аишшгации - Тд и время отклика - Т0. Исследована связь ТА и Т0 с уровнем внутриглазного давления, возрастом и стадией первичной открытоугольной глаукомы. В здоровых глгзах впервые выявлен факт постоянства офтальмотонуса, ригидности и функциональных возможностей эластических волокон склеры в возрасте до 45 лет, а также наличие их значимых изменений после 45 лет. Впервые выявлена связь ригидности склеры и функциональных возможностей её эластических волокон со стадией глаукомного процесса.

Практическая значимость работы. Клинические данные показали, что одним из значимых факторов в формировании уровня ВГД является ригидность склеры. В связи с этим диагностические и лечебные мероприятия по борьбе с ПОУГ должны быть направлены, в том числе, на измерение и восстановление эластических свойств оболочек глаза. Клинически выявлено, что индивидуальные значения ригидности склеры и ВГД остаются практически постоянными до 45-ти лет, а их значимые изменения происходят после 45 лет. Поэтому профилактическое обследование здоровых лиц для определения уровня ВГД в молодо-

сти целесообразно проводить в период до 40 лет, а регулярное профилактическое обследование на глаукому сле.'^ует начинать с 45-летнего возраста. Оценка уровней ригидности склеры и её функциональных свойств по предложенным критериям: «время аппланации» и «время отклика» позволяет более объективно контролировать лечение ПОУГ.

Личный вклад в проведенное исследование. При непосредственном участии автора выполнены: постановка задач исследования, анализ полученных результатов и определение различных биомеханических показателей, в том числе на аппарате ORA у всех пациентов. Создана электронная база данных обследованных пациентов и проведена статистическая обработка этого материала на основе доказательной медицины. Автором лично проанализирована по теме исследования фундаментальная и периодическая литература за последние 50 лет.

Основные положения, выносимые на защиту.

I-. Постепенное увеличение ригидности склеры в здоровых глазах начинается с возраста около 45 лет, а в глаукомных глазах ригидность склеры существенно возрастает по мере прогрессирования стадии заболевания.

2. Снижение функциональных возможностей эластических волокон склеры происходит в здоровых глазах: после 45 лет, а в глаукомных - параллельно про-грессированию глаукомного процесса.

3. В пресбиопическом периоде в здоровых глазах наблюдается постепенный рост офтальмотонуса.

4. Внутриглазное давление имеет корреляционную зависимость с ригидностью и функциональными возможностями эластических волокон склеры.

Апробация работы. Результаты работы доложены на конференции European Association for Vision and Eye Research (EVER) 2004, Виламура, Португалия 27.09.04; на научной конференции «Биомеханика 2004» во МНИИ ГБ им. Гельмгольца 24.11.04; в Институте Физиологии РАН на ежегодном рабочем совещании «Биомеханика» Институтов Физиологии РАН и Механики МГУ, СПб 02.02.05; на научной конференции «Биомеханика 2007» в МНИИ ГБ им. Гельм-

гольца 16.04.07; на Всероссийской конференции «Брошевские чтения 2007», Самара, 2007; на заседании общества офтальмологов СПб. июнь 2008; на ¡обил, офтальмол. конф. «Рефракция - 2008», Самара; на научн.-практ. конф. «Глаукома: реальность и перспективы» ГУ НИИ ГБ PAJVÍH, 2008.

Реализация результатов работы.

Полученные данные используются в учебной программе кафедры офтальмологии СПб МАПО и на циклах усовершенствования врачей «Офтальмология» и « Глаукома».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них 9 по перечню ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиoq)aфичecкий указатель включает 190 названия работ, из которых 141 отечественных и 49 иностранных авторов. В диссертации имеется 14 таблиц и 16 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал исследования. Для решения поставленных задач было исследовано 660 пациентов (130.3 глаза), традиционными офтальмологическими методами в диагностическом отделении СПб филиала ФГУ РЛНТК «Микрохирургия глаза». Кроме этого все пациенты параллельно были обследованы на современном приборе - Анализаторе биомеханических свойств глаза «Ocular Response Analyzer» (ORA), компании Reichert (USA).

Среди всей выборки глаз лиц мужского пола было 379 (29,1%), а женского 924 (70,9%). Лица мужского пола были в возрасте от 18 до 87 лет (средний возраст 52,4±1,0 года), а женского от 15 до 90 лет (средний возраст 53,1±0,6 года).

По возрастному признаку все пациенты были разделены согласно соответствующей классификации Всемирной организации здравоохранения на пять групп. В первую группу до 23 лет вошли 96 глаз (7,37%); во вторую от 24 до 45 лет - 348 глаз (26,71%); в третью группу от 46 до 59 лет - 304 глаз (23,33%); в

четвертую от 60 до 74 лет - 346 глаз (26,55%); пятую группу составили пациенты свыше 75 лет - 209 глаз (16,04%).

Нозологически глаза пациентов были разделены на 2 группы: первую группу составили здоровые глаза (без глаукомной патологии) 1079 глаз (82,8%), вторую группу - 224 глаза (17,2%) с первичной открытоугольной глаукомой. Глаза с ПОУГ были распределены по стадиям заболевания: I ст.- 75 глаз (33,48%), II ст.- 86 глаз (38,39%), III ст.- 55 глаз (24,55%) IV ст.- 8 глаз (3,57%).

Группу глаз с ПОУГ составили глаза без какого-либо хирургического вмешательства (т.к. целостность фиброзной оболочки глаза не нарушена). Данное условие было необходимо с целью соблюдения корректности сравнения всех исследуемых параметров в группах здоровых и глаукомных глаз.

В зависимости от уровня внутриглазного давления глаукомные глаза распределились следующим образом: 79,9% глаз - с компенсированным ВГД, 13,8% глаз - с субкомпенсированным ВГД и 6,4% - с некомпенсированным ВГД.

По виду медикаментозного лечения пациенты с ПОУГ получали следующую терапию: раствор тимолола 0,5% - 67,5% пациентов, раствор ксалатана 18,3%) пациентов, раствор тимолола 0,5% с раствором ксалатана 0,005% -14,2% пациентов. Из сопутствующих офтальмологических заболеваний в нозологических группах чаще встречались начальная катаракта и возрастная макулодист-рофия.

Методы исследования. Применялся следующий традиционный комплекс исследований: авторефрактометрия, визомегрия, биометрия, тонометрия по Макла-кову (грузик 10 гр.), биомикроскопия, гошюскопия, кинетическая периметрия, офтальмоскопия глазного дна. Всем пациентам было проведено исследование с помощью пневмоанализатора биомеханических свойств глаза «Ocular Response Analyzer» (ORA), компании Reichert (USA).

Принцип работы ORA основан на воздействии воздушного импульса на роговицу в течение 20 миллисекунд (мс). Роговица начинает движение внутрь. Электронно-оптическая система, состоящая из источника и приемника инфракрасного

излучения, посылает луч, который отражается от центральной зоны роговицы. В сил)' того, что роговица имеет определенную кривизну, лучи в отраженном сигнале не параллельные, а расходятся под углом. Под воздействием воздушного импульса роговица уплощается и в определенный момент все лучи в отраженном пучке становятся параллельными. В этот момент регистрируется первое значение ВГД (Pi) и соответствующее ему значение времени Тщ. Еще несколько миллисекунд роговица продолжает двигаться кзади, при этом лучи, отраженные от ее поверхности, начинают сходиться. Затем воздушная струя плавно ослабевает. Роговица, возвращаясь в исходное положение, вновь проходит через ту плоскость аппланации, где отраженные инфракрасные лучи опять становятся параллельны. В этот момент регистрируется второе значение ВГД (Р2) и соответствующее ему значение времени Т0ит-Согласно инструкции пользователя прибор снимает несколько параметров: ВГДота/гольд - воспроизводимое значение внутриглазного давления, коррелирующее с методом тонометрии по Гольдману; ВГДсща/рк (роговично-компенсированное ВГД) - это величина, характеризующая ВГД, которое имел бы глаз, если бы вязко-эластические свойства собственно роговицы не учитывались при измерении. Данный параметр, позволяющий по мнению разработчиков сравнивать офтальмотонус глаз с различными роговицами и склерами, рассчитывается по формуле ВГД ora/pk = Р;> - (0,43- Pi), где коэффициент 0;43 был найден разработчиками эмпирическим путем, при анализе данных пациентов до и после LASIK; Т^- время с момента начала пневмовоздействия, за которое процесс «осаживания» роговицы кзади доходит до состояния первой плоской аппланации роговицы; Tout - суммарное время, включающее в себя Т^ и время за которое роговица доходит до своего конечного положения кзади и, возвращаясь в исходное состояние вторично проходит момент плоской аппланации.

Биомеханизм процесса по нашему мнению таков (рис.1). Поскольку длительность всего измерения - 20 мс, то объём глаза за это малое время, как показывают расчёты, не может измениться.

Фаза 1

Рис. 1. Схема определения уровней ригидности склеры по времени сттанации Тд и физиологической способности склеры к микро флуктуациям объёма по времени отклика То-

Фат 1. Исходное состояние формы глаза в начале пневмовоздействия. Эластические волокна склеры не растянуты. Р„ - истинное ЕГД. Фаза 2. Пиевмовоздейсгвие есть. Момент первой плоской аппланацни. Роговица двигается кзади. Эластические волокна склеры растягиваются. Внутренний объем глаза не изменяется. Р, >Ро. Фаза 3. Момент полной аппланацни. Роговица продавлена кзади. Пневмовоз-действие уменьшается. Эластические волокна склеры растянуты максимально. Внутренний объём глаза не изменяется. РМА[;С> Р,. Фаза 4. Момент второй плоской аппланацни. Пневмовозлействие минимально. Эластические волокна склеры сокращаются и восстанавливают первоначальную форму глаза. Роговица движется кпереди. Внутренний объём глаза не изменяется. Р2< 'V

Под воздействием струи воздуха склера сначала испытывает микрорасширение, т.к. водянистая влага (ВВ) оказывает давление на оболочки глаза. В результате склера расширяется и, растягивая эластические волокна, а также сравнительно жёсткий наружный слой склеры, накапливает внутри себя потенциальную энергию, которая по законам механики переходит в кинетическую энергию возврата роговицы после ослабления силы воздушного импульса. Под действием эластических волокон, а также упругих сил более жёсткого наружного слоя, склера восстанавливает свою первоначальную форму: происходит микросжатие фиброзной оболочки и выдавливание смещённой части ВВ кпереди в исходное анатомическое положение. Таким образом, во время пневмовоздействия общий внутренний объём глаза не изменяется.

Для определения уровней ригидности склеры и функциональных возможностей эластических волокон склеры использовались следующие критерии: ТА и Т0.

Рассмотрим их более подробно. Первым важным критерием является ТА (время аппланацни) - время, от начала пневмовоздействия до момента первой

плоской аппланации роговицы (накопление расширяющейся склерой энергии происходит за время ТА). Данный критерий соответствует значению TIN- в приборе ORA. При нагружении склеры пневмоимпульсом, согласно законам механики, чем больше «время аппланации» ТА, тем выше ригидность склеры. Прямую зависимость уровня ригидности склеры от времени до первой плоской аппланации в обобщённом виде можно представить как Ri = f (ТА).

Следующий предложенный критерий Т0 (время отклика) - время, за которое роговица проходит путь «кнутри» от момента первой аппланации и «кнаружи» до момента второй плоской аппланации. Данный критерий характеризует функциональные возможности эластических волокон склеры (в первую очередь, как показали исследования, при восстановление её объёма) и фактически является мерой оценки ухудшения физиологических функций склеры, поэтому было явно целесообразно отследить связь этого параметра с другими показателями глаза. Для определения нового критерия - То из времени пневмовоздейст-вия Tout вычиталось время первой плоской аппланации: То = Т0ит - Tv

Поскольку в роговице эластические волокна отсутствуют, а в склере они имеются, то ТА и Т0 - это главные параметры склеры, характеризующие потенциальную энергию, которую склера сначала накапливает при своём начальном растяжении во время пневмовоздействия на роговицу и затем, сокращаясь после ослабления пневмоимпульса под действием уже микрорастянутых эластических волокон, отдаёт накопленную энергию для возврата роговицы во второе плоское состояние и восстановления первоначальной формы склеры (отдача энергии за время То). Чем меньше время восстановления формы склеры к моменту второй плоской аппланации роговицы (Т0), тем меньше функциональные возможности эластических волокон склеры и тем в большей степени снижены её физиологические функции.

Таким образом, параметр ТА является критерием ригидности («жёсткости» склеры на растяжение), а параметр То - критерием функциональных возможностей эластических волокон склеры.

Результаты исследования.

Для исследования зависимости ригидности и функциональных возможностей эластических волокон склеры от возраста и стадии ПОУГ были проанализированы два показателя: ТЛ - время аппланации (критерий, определяющий ригидность), То - время отклика (критерий, определяющий функциональные возможности эластических волокон склеры). Результаты исследования критерия Та представлены в таблице 1.

таблица 1

ЗНАЧЕНИЯ ВРЕМЕНИ АППЛАНАЦИИ В ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ

Возрастные группы по классификации ВОЗ: Время аппланации ТА (мс) Достоверность ' отличий (р)

Здоровые глаза Глаукомные глаза

I группа до 23 лет 8,16±0,04 (96 глаз) - -

II группа от 24 до 45 лет 8,15±0,02 (341 глаз) 8,82±0,21 (7 глаз) р=0,000

III группа от 46 до 59 лет 8,22±0,03 (268 глаз) 8,87±0,17 (36 глаз) р=0,000

IV группа от 60 до 74 лет 8,27±0,03 (247 глаз) 9,03±0,13 (99 глаз) р=0,000

V группа после 75 лет 8.31±0,06 (127 глаз) 8,84±0,14 (82 глаза) р=0,001

Как видно из таблицы 1 критерий ригидности ТА в здоровых глазах до 45-ти лет не изменяется, а далее с возрастом достоверно увеличивается (р<0,05), а в группе глаз с глаукомной патологией наблюдается отсутствие зависимости ригидности склеры от возраста, что свидетельствует о преобладающем влиянии на уровень ригидности склеры глаукомного процесса по сравнению с процессом естественного старения. При сравнении значений Тд между здоровыми и глаукомными глазами в пределах одной и той же возрастной группы наблюдается факт достоверного их отличия: ригидность глаукомных глаз выше, чем ригидность здоровых.

Был проведен подобный анализ изменений функциональных возможностей эластических волокон склеры (критерий Т0). Результаты исследования возрастных изменений 'Го в здоровых и глаукомных глазах представлены в таблице 2.

Из таблицы 2 видно, что функциональные возможности эластических волокон склеры в здоровых глазах до 45-ти лет не изменяются, а далее с возрастом постепенно снижаются.

таблица 2

ЗНАЧЕНИЯ ВРЕМЕНИ ОТКЛИКА Б ЗДОРОВЫХ И ГДАУКОМНЫХ ГЛАЗАХ В ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ

Возрастные группы по классификации ВОЗ: Время отклика Т0 (мс) Достоверность отличий (р)

Здоровые глаза Глаукомныс глаза

I группа до 23 лет 10,87±0,05 (96 глаз) — —

II группа от 24 до 45 лет 10,87±0,02 (341 глаз) 9,98±0,25 (7 глаз) р-0.000!

III группа от 46 до 59 лет 10,83±0,03 (268 глаз) 9,81±0,27 (36 глаз) р=0,0000

IV группа от 60 до 74 лет 10,71±0,03 (247 глаз) 9,35±0,23 (99 глаз) р=0,0000

V группа после 75 лет 10,58±0,08 (127 глаз) 9,64*0,25 (82 глаза) р-0,0002

При сравнении в одинаковых возрастных группах времени отклика здоровых и глаукомных глаз видно их достоверное отличие, т.е. в глаукомных глазах функциональные возможности эластических волокон склеры существенно ниже, чем в здоровых глазах, и не коррелируют с возрастом. Исследование значимых возрастных изменений ригидности и функциональных возможностей эластических волокон фиброзной оболочки глаза по критериям Тд и То проводилось в группах до 45 лет и после 45 лет, а результаты представлены в таблице 3.

Из таблицы 3 видно достоверное увеличение ТА, а также уменьшение То после 45 лет в группе здоровых глаз. В глаукомных глазах такая разница отсутствует, что свидетельствует о преобладающем влиянии на уровень ригидности склеры и функциональных возможностей её эластических волокон глаукомного процесса по сравнению с процессом естественного старения.

таблица 3

ЗНАЧЕНИЯ ТА И То В ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ ДО И ПОСЛЕ 45 ЛЕТ

Параметры Здоровые глаза Глаукомные глаза Достоверность отличий (р) здоровых и глаукомных глаз

Г До 45 лет После 45 лет Р До 45 лет • После 45 лет Р До 45 лет После 45 лет

Время алплана-ции Тд (мс) 8,15±0,02 (437 глаз) 8,22±0,02 (642 глаза) 3,026 8,82±0,21 (7глаз) 8,93±0,09 (217 глаз) 0,814 0,000 0,000

Время отклика То (мс) 10,87±0,02 (437 глаз) 10,73±0,03 (642 глаза) 3,000 9,98±0,25 (7глаз) 9,54±0,15 (2 Плаз) 0,591 0,000 0,000

Сравнение показателей ТА и То в одних и тех же возрастных группах также показывает высокое достоверное отличие между ними в здоровых и глаукомных

глазах. Причем независимо от возраста в глаукомных глазах значения ТА выше, а То ниже, чем в здоровых (р<0,05). Таким образом, начало физиологических изменений в здоровых глазах, достоверно связано с наступлением пресбио-пического периода. Так как преобладающее влияние глаукомного процесса над процессом возрастного старения не позволило выявить в глаукомных глазах зависимость ригидности склеры и функциональных возможностей её эластических волокон от возраста, то был проведен анализ параметров Тд и То в зависимости от стадии заболевания. Результаты представлены в таблице 4.

таблица 4

ЗНАЧЕНИЯ Тд И То В ГЛАУКОМНЫХ ГЛАЗАХ НО СТАДИЯМ ПОУГ

Стадии ПОУГ (ТА) мс (Т0) мс

I 8,65±0,09 (75 глаз) 10,20±0,11 (75 глаз)

II 8,77±0,10 (86 ганз) 9,86=0,16 (86 глаз)

111 9,0:±0,19 (55 глаз) 9,17±0,32 (55 глаз)

IV 12,3S>iO,53 (8 глаз) 2,79±1,0б (8 глаз)

Как видно из таблицы 4 с увеличением стадии заболевания ТА увеличивается, а То уменьшается, что указывает на достоверное увеличение ригидности и снижение функциональных возможностей эластических волокон склеры глаза. Следовательно, в глаукомных глазах уровни ригидности и функциональных возможностей эластических волокон склеры связаны со стадиями ПОУГ. Эти факты доказывают следующее: 1) при глаукоме на физиологически увеличивающуюся с возрастом ригидность наслаиваются патофизиологические механизмы, ускоряющие процесс старения фиброзной оболочки глаза, 2) в глаукомных глазах уровень ригидности склеры определяется стадией ПОУГ.

Для решения задачи определения взаимосвязи офтальмотонуса с возрастом в здоровых и глаукомных глазах, для каждого глаза были получены два показателя ВГД: ВГДокл/гольд (значение на приборе 011А) - ВГД, коррелирующее с тонометрией по Гольдману и ВГДоплурк (значение на приборе ОЛА) - рого-вично-компенсированное ВГД, т.е. значение офтальмотонуса без влияния упруго-эластических свойств роговицы. Эти показатели были исследованы в здоровых и глаукомных глазах с учетом возраста и стадии ПОУГ. При сравнении

уровня офтальмотонуса в одинаковых возрастных группах между здоровыми и глаукомиыми глазами выявлено, что уровень ВГД в глаукомных глазах достоверно выше, чем в здоровых глазах.

Исследование уровня офтальмотонуса здоровых глаз показало, что с возрастом наблюдается постоянная тенденция роста офтальмотонуса в ВГДсжа/гольд и ВГДсшрк (табл. 5).

таблица 5

ЗНАЧЕНИЯ ВГД ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДАХ ТОНОМЕТРИИ В ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ по КЛАССИФИКАЦИИ ВОЗ

Вид тонометрии: Возрастные группы по классификации ВОЗ

I группа до 23 лет II группа от 24 до 45 лет III группа от 46 до 59 лет IV группа от 60 до 74 лет V группа более 75 лет

ВГДода/рк 15,53±0,30 (96 глаз) 15,80±0,18 -(341 глаз) 16,51±0,23 (268 глаз) 17,59±0,17 (247 глаз) 18,44±0,54 (127 глаз)

ВГДор.а/гольд 15,47±0,31 (56 глаз) 15,58±0,18 (341 глаз) 16,02±0,21 (268 глаз) 16,93±0,26 (247 глаз) 16,95±0,49 (127 глаз)

Однако аналогичное исследование в группе глаукомных глаз выявило отсутствие подобной зависимости. Таким образом, зависимость офтальмотонуса от возрастного фактора наблюдается только в группе глаз без глаукомной патологии, что подтверждает преобладание глаукомного процесса над процессом естественного старения. Согласно данным таблицы 5, если в первой возрастной группе (до 23 лет) наблюдались значения ВГДсжд/гольд=15,47±0,31 мм рт. ст., а ВГДона/рк 15,53±0,30 мм рт. ст., то уже в пятой возрастной группе (свыше 75 лет) эти значения увеличились до 16,95±0,49 и 18,44±0,54 мм рт. ст., соответственно (р<0,001). При сравнительном анализе возрастных изменений показателей ВГДокал-ольд и ЕГДояд/рк выявлен факт увеличения разницы между этими критериями с возрастом.

Анализ индивидуальных тонометрических показателей выявил, что с учётом разброса значений ВГД в I и II возрастных группах до момента достижения пресбиопического периода (III возрастная группа) тонометрические значения ВГДоад/рк и ВГДокд/голъд в I и II группах практически остаются постоянными, и

только после 45 лет они начинают статистически достоверно изменяться, что показано в таблице 6.

таблица 6

УРОВЕНЬ ВГД В ГРУППАХ ДО И ПОСЛЕ 45 ЛЕТ В ЗДОРОВЫХ ГЛАЗАХ

Возраст: ВГДокалж (мм рт.ст.) ВГДсжа/гольд (мм рт.ст.) Достоверность отличий (р) между ВГДсжа/рк и ВГДока/гольд

До 45 лет 15,74±0,16 (437 лаз) 15,б4±0,1б (437 глаз) р=0,637

После 45 лет 17,31±0,18 (642 глаза) 16,56±0Д6 (642 глаза) р=0,001

Достоверность отличий (р) ВГД между возрастными группами р=0,000 р=0,000 —

Анализ таблиц 5 и 6 показал, что с возрастом в здоровых глазах ВГД постепенно увеличивается, причем до 45 лет уровень офтальмотонуса остается относительно постоянным, а значимые изменения ВГД начинаются в пресбио-пическом периоде. Аналогичный анализ показателей ВГДмщрк и ВГДсяшгольд глаукомных глаз в группах до 45 лет и после 45 лет показал достоверное отсутствие корреляции как в значениях между этими двумя возрастными группами, так и в значениях тонометрических показателей в пределах одной и той же возрастной группы. Из вышеизложенного следует, что в здоровых глазах до 45 лет внутриглазное давление не изменяется. В глаукомных глазах данной зависимости не наблюдается. Анализ изменений офтальмотонуса по стадиям глаукомы представлен в таблице 7.

таблица7

Значения офтальмотонуса по стадиям в глаукомных глазах

Стадии ПОУГ Внутриглазное давление

ВГДона/гольд ВГДона/рк

1 20.40±0,76 (75 глаз) 20,81±0,75 (75 глаз)

II 21,84±0,95 (86 глаз) 23,33±1,00 (86 глаз)

III 25,64±1,79 (55 глаз) 28,28±1,88 (55 глаз)

IV 57,45±2,29 (8 глаз) 64,66±2,81 (8 глаз)

Из таблицы 7 следует, что показатели ВГДояаурк и ВГДо1шгольд достоверно увеличиваются по мере прогрессирования стадии заболевания, что говорит о связи средних статистических цифр ВГД со стадиями глаукомы.

С целью определения взаимосвязи ригидности и функциональных возможностей эластических волокон склеры с уровнем ВГД был проведен корреляционный анализ между критериями ТА, То и офтальмотонусом. Результаты представлены на рисунке 2.

Корреляционная взаимосвязь между ВГДопл/гольд и временем отклика г = -0,9451 р=0,0001

Е »

1 »

1:

§ • -...... :........^^р«^

а) Т0. время отклика ( мс )

Корреляционная взаимосвязь между ВГДока/гольд и временем ялплянацин г = 0,9527 11=0,0001

]

61

¿¡г 11..

:..........1........1......г :......... ■1.....!..........:.....'.........1

Тд , время аппланации ( мс )

Рис.2. Корреляционные взаимосвязи (1303 глаза): а) времени отклика с ВГДона/гольд; б) времени аппланации с ВГДокагольд-

Из графика (рис. 2, а) видно, что время отклика То находится в обратной пропорциональной зависимости от ВГДокл/гольд- Из графика (рис. 2, б) следует, что время аппланации ТА находится в прямой пропорциональной зависимости от

ВГДояа/гольд (р<0,001).

Следовательно, критерий ригидности - время аппланации ТА и критерий функциональных возможностей эластических волокон склеры - время отклика То находятся в корреляционной зависимости с уровнем внутриглазного давления. Причём уровень ригидности непосредственно определяет уровень офталь-мотонуса как в здоровых, так и в глаукомных глазах.

Выводы

1. Исследование ригидности склеры на иневмоанализаторе ОКА показало, что предложенный критерий время аппланации (ТА) отражает состояние её ригидности, которая в здоровых глазах до 45 лет не изменяется, затем постепенно увеличивается с 8,15±0,02 мс до 8,31±0,06 мс. Уже в I стадии болезни ТА глаукомных глаз существенно превышает его значения в здоровых глазах, а по

мере прогрессировать глаукомного процесса изменяется от I до IV стадии с 8,65±0,09мс до 12,39±0,53мс.

2. Исследование на пневмоанализаторе ORA показало, что время отклика (Т0) характеризует функциональные возможности её эластических волокон, которые в здоровых глазах до 45 лет не изменяются, а затем уменьшаются на 0,14 мс, р<0,001. В глаукомных глазах данный критерий уменьшается по мерс прогрессирования заболевания с 10,20±0,11 мс до 2,79±1,06 мс, р<0,0001.

3. Изучение изменений офтальмотонуса на пневмоанализаторе ORA выявило, что в здоровых глазах до 45 лет внутриглазное давление не изменяется. После 45 лет среднее значение ВГДока/рк увеличивается на 1,57 мм рт.ст. (р<0,0001), а ВГДо1шгольд на 0,92 мм рт.ст. (р<0,0001 ). В глаукомных глазах, офтальмотонус повышается параллельно прогрессированшо глаукомного процесса.

4. Многофакторный анализ показал прямую пропорциональную зависимость между показателями ригидности склеры (ТА) и внутриглазного давления г=0,96 (р<0,0001), а также обратную зависимость между критерием функциональной возможности эластических волокон склеры (Т0) и офтальмотонусом г= -0,95 (рО,0001).

Практические рекомендации.

1. Следует проводить измерение уровней офтальмотонуса и ригидности склеры до 40 лет, что позволит установить исходную принадлежность глаза пациента к зоне низкой, средней или высокой нормы в молодости, а в случае развития глаукомного процесса объективно определить необходимый уровень индивидуального давления цели ещё на ранней стадии заболевания.

2. Профилактическое обследование населения с целью раннего выявления первичной открытоугольной глаукомы необходимо проводить после 40 лет.

3. Предложенные новые критерии оценки ригидности и функциональных возможностей эластических волокон склеры следует применять как для объек-

•тивного и динамического наблюдения за процессом стабилизации стадии первичной открытоугольной глаукомы, так и в качестве дополнительных критериев в ее ранней диагностике.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Светлова О.В., Суржиков A.B., Соболев Д.А., Смольников Б.А., Засеева М.В., Иомдина E.H., Кошиц И.Н. Биомеханическая оценка достоверного диапазона модуля Юнга склеры для разработки норм ригидности здоровых и глау-комных глаз // Сб. научн. тр. МНИИ ГБ им. Гельмгольца «Биомеханика глаза». -Москва, 2002.-С.96-100.

2. Светлова О.В., Засеева М.В., Суржиков A.B., Кошиц И.Н. Развитие теории оттока водянистой влаги и перспективные гипотензивные воздействия // Глаукома. - 2003. - №1. - С.51-59.

3. Светлова О.В., Макаров Ф.Н., Засеева М.В., Кошиц И.Н. Морфологические и функциональные особенности строения ресничного пояска хрусталика как ключевого исполнительного звена в механизме аккомодации глаза человека.// Морфология. - 2003,- №1. - С.3-16.

4. Светлова О.В., Макаров Ф.Н., Котляр К.Е., Засеева М.В., Кошиц И.Н. Морфологические и функциональные особенности конструкции ресничного пояска хрусталика как ключевого звена в механизме аккомодации глаза человека.// Морфология. - 2003. - №3. - С.6-17.

5. Светлова О.В., Стегаев В.А., Засеева М.В., Томилова Е.В., Кошиц И.Н. Морфологические и биомеханические особенности строения и функционирования дренажной зоны глаза // Сб. научн. тр. МНИИ ГБ им. Гельмгольца «Биомеханика глаза». - Москва, 2004. - С.109-120.

6. Светлова О.В., Суржиков A.B., Котляр К.Е., Засеева М.В., Шухаев С. В., Кошиц И.Н. Биомеханические особенности регуляции систем продукции и оттока водянистой влаги // Глаукома. - 2004.- №2. - С.66-76.

7. Кошиц И.Н., Макаров Ф.Н., Светлова О.В., Засеева М.В., Котляр К.Е. Биомеханические особенности регуляции ресничной мышцей аккомодации и отто-

ка водянистой влаги при направленных или фармакологических вмешательств // Сб. научн. тр. МНИИ ГБ им. Гельмгольца «Биомеханика глаза». - Москва,

2005. - С.20 - 44.

8. Красницкая С.А., Смольников Б. А., Светлова О.В., Засеева М.В., Котляр К.Е. Кошиц И.Н. Биомеханическая оценка рациональной ориентации непроникающих склеральных гипотензивных надрезов // Сб. научн. тр. МНИИ ГБ им. Гельмгольца «Биомеханика глаза». - Москва, 2005. - С. 103 -111.

9. Светлова О.В., Засеева М.В., Кошиц И.Н. Ригидность склеры - достоверный критерий оценки уровня и диапазона скачков ВГД в здоровых и глаукомных глазах // Съезд офтальмологов России, 7-ой: Тез. докл. - М., 2005. - С.214-215.

10. Кошиц И.Н., Светлова 0;В., Засеева М.В., Шухаев C.B., Макаров Ф.Н., Котляр К.Е., Смольников Б.А. Физиологические принципы гипотензивной терапии открытоугольной глаукомы в пресбиопическом периоде (Часть 1: Исходные теоретические предпосылки, теории, факты) // Глаукома. - 2006. - №3. - С.35-53.

11. Кошиц И.Н., Светлова О.В., Засеева М.В., Шухаев C.B., Макаров Ф.Н., Котляр К.Е., Смольников Б.А. Физиологические принципы гипотензивной терапии открытоугольной глаукомы в пресбиопическом периоде (Часть 2: Перспективные алгоритмы практических щадящих воздействий) // Глаукома. -

2006. - №4. - С.51-69.

12. Засеева М.В., Светлова О.В., Кошиц И.Н. Практический способ определения индивидуального внутриглазного давления в молодости по измерениям его текущего значения в пожилом возрасте методом Маклакова двумя разными грузами. (Планирование требуемых параметров гипотензивных операций нового типа) // Брошевские чтения 2007: Сб. научн. тр. - Самара, 2007. - С. 65-77.

13. Светлова О.В., Кошиц И.Н., Дроздова Г.А., Засеева М.В., Ленкевич A.B. Практический способ определения индивидуального давления в молодости и уровня снижения ригидности склеры в старости для расчёта параметров гипотензивных операций нового типа. (Часть I) // Глаукома. - 2008. - №4. - С.59-64.

14. Кошиц И.Н., Светлова О.В., Рябцева А.Л., Дроздова Г.А., Засеева М.В. Использование данных пневмоанализатора ORA или двукратной тонометрии по Маклакову для расчёта параметров лазерной непроникающей гипотензивной склеротомии (ЛНГС) // Мат. научн. конф. «Глаукома: реальность и перспективы». - М., 2008.-С. 110-119.

15. Светлова О.В., Кошиц И.Н., Дроздова Г.А., Засеева М.В., Ленкевич А.В. Практический способ определения индивидуального давления в молодости и уровня снижения ригидности склеры в старости для расчёта параметров гипотензивных операций нового типа. (Часть II). // Глаукома. - 2009. - №1. - С.46-54.

16. Светлова О.В., Дроздова Г.А., Балашевич Л.И., Засеева М.В., Рябцева А.А., Макаров Ф.Н., Кошиц И.Н. Морфофизиологические особенности строения склеры глаза человека как ключевого звена в формировании уровня внутриглазного давления в норме и при глаукоме // Морфология. - 2009. - № 5. - С. 5-10.

17. Koshits I.N., Surjikov A.V., Svetlova O.V., Naumova E. A., Zaseeva M.V. Optical outflow regulation - a new perspective of refractive surgery // Ophthalmic Research.- 2003,- Vol. 35,- P. 64.

18. Svetlova O.V., Koshits I.N., Suijikov A.V., Shuchaev S.V., Zaseeva M.V., Tomilova A.V. New dynamic theory of the aqueous outflow. A result of biomechanical analysis of non-explained clinical data // Ophthalmic Research.- 2003,- Vol. 35,- P. 147.

19. Zaseeva M.V., Svetlova O.V., Smolnikov B.A., ICoshitz I.N. Biomechanical Evaluation of the Intraocular Pressure and its Deviations in Glaucomatous Eyes // European Association for Vision and Eye Research.- 2004,- P.48.

Формат 60x84/16 Заказ № 772

Подписано в печать 05.10.09

Объем 1 п. л. Тираж 100 экз.

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность. Первичная глаукома остается* одной из главных причин слепоты в мире, в том числе и в нашей*стране, в течение последних лет роль глаукомы как первопричины инвалидности в нашей стране возросла от 12% до 37% (Егоров Е.А. с соавт., 2000; Либман Е.С." с соавт., 2004). За последние три десятилетия частота слепоты от глаукомы в нашей стране и других развитых странах устойчиво держится на; уровне 14-15% от общего числа всех слепых, а распространенность среди* населения, старше 40 лет составляет в среднем 1,5-1,7% и в дальнейшем будет увеличиваться с возрастом в геометрической прогрессии (Нестеров А.П., 2000).

В настоящее время достигнуты определенные успехи в консервативном и хирургическом» лечении первичной открытоугольной глаукомы- (ПОУГ). Несмотря^ на это, большинство^ больных продолжают терять зрительные функции: Правомерным, и сложным остается вопрос о том, почему дажеj при снижении-внутриглазного давления (ВГД)* до-среднестатистических величин, у большинства больных ПОУГ продолжается: прогрессирование глаукомного процесса (Водовозов A.M., 1984; Нестеров А.П., 1995). Это подтверждают и клинические данные, показывающие сравнительно невысокую эффективность консервативной терапии, не обеспечивающей должным образом профилактику ухудшения- зрительных функций при нормализованном ВГД (Шмырева В.Ф. с соавт., 1997).

На сегодняшний день механизм прогрессирования потери зрительных функций остается недостаточно изученным. Нельзя-не учитывать и того факта, что до настоящего времени нет как четкого представления о патогенетических механизмах возникновения заболевания, так и нормативов уровней ВГД у здоровых людей в зависимости от возраста. Этому сложному вопросу посвящены работы многих ученых - офтальмологов (Нестеров А.П. и Батманов Ю.Е., 1973; Кашинцева Л.Г. с соавт., 1976; Федоров С.Н., 1981; Астахов Ю.С., 1990; Краснов М.М., 1998; Алексеев ВЛ. с соавт., 1999).

За последние годы появились новые представления о патогенезе ПОУГ, которые говорят о важной роли ригидности склеры в развитии и прогресси-ровании глаукомного процесса (Затулина Н.И. с соавт., 2000; Светлова О.В. и Кошиц И.Н., 2000, 2003; Страхов В.В. и Алексеев В.В., 2009). Ригидность склеры (ригидность - обратная величина эластичности) влияет» не только на прогрессирование глаукомного процесса, но и создает заметную погрешность в тонометрических измерениях. Поэтому важным является выявление уровня внутриглазного давления и ригидности в здоровых и глаукомных глазах в зависимости от возраста и стадии заболевания. Работы исследователей^ (Пригожиной A.JL, 1966; Николаевой Т.Э., 1974) говорят и о значимой роли эластических волокон в формировании уровня офтальмотонуса и об изменениях их функциональных возможностей при глаукоме. Таким образом, исследование влияния ригидности склеры на уровень ВГД, а также изучение ее взаимосвязи с возрастом и стадией ПОУГ на сегодняшний день приобретает важную практическую значимость. Все вышеуказанное побудило нас провести данное исследование.

Цель исследования. Исследовать в здоровых и глаукомных глазах ригидность и функциональные возможности эластических волокон склеры с учётом возраста, уровня офтальмотонуса и стадии первичной открытоуголь-ной глаукомы.

Задачи исследования:

1. Найти критерий оценки ригидности склеры и исследовать его взаимосвязь с возрастом и стадией первичной открытоугольной глаукомы.

2. Определить критерий оценки функциональных возможностей эластических волокон склеры и исследовать его взаимосвязь с возрастом и стадией глаукомы.

3. Исследовать офтальмотонус в возрастных периодах согласно классификации Всемирной организации здравоохранения и выявить закономерности его изменений.

4. Выявить связь офтальмотонуса с ригидностью и функциональными возможностями эластических волокон склеры.

Научная новизна.

Впервые разработаны новые объективные критерии оценки ригидности склеры и функциональных возможностей её эластических волокон: время аппланации - Тд и время отклика - Т0. Исследована связь Тд и Т0 с уровнем внутриглазного давления, возрастом и стадией первичной открытоугольной глаукомы. В здоровых глазах впервые выявлен факт постоянства офтальмотонуса, ригидности и функциональных возможностей эластических волокон склеры в возрасте до 45 лет, а также наличие их значимых изменений после 45 лет. Достоверно подтверждена связь ригидности склеры со стадией глау-комного процесса, а также впервые выявлена взаимосвязь функциональных возможностей её эластических волокон со стадией первичной открытоугольной глаукомы.

Практическая значимость работы.

Клинические данные показали, что одним из значимых факторов в формировании уровня ВГД является ригидность склеры. В связи с этим диагностические и лечебные мероприятия по борьбе с ПОУГ должны быть направлены, в том числе, на измерение и восстановление эластических свойств оболочек глаза. Клинически выявлено, что индивидуальные значения ригидности склеры и ВГД остаются практически постоянными до 45-ти лет, а их значимые изменения происходят после 45 лет. Поэтому профилактическое обследование здоровых лиц для определения уровня ВГД в молодости целесообразно проводить в период до 40 лет, а регулярное профилактическое обследование на глаукому следует начинать с 45-летнего возраста. Оценка уровней ригидности склерьъ и её функциональных свойств по предложенным критериям: «время аппланации» и «время отклика» позволяет более объективно контролировать лечение ПОУГ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Постепенное: увеличение ригидности; склеры; в здоровых глазах начинается с возраста 45 лет, а в глаукомных глазах ригидность склеры существенно возрастает по мере прогрессирования стадии заболевания;

2.- Снижение функциональных возможностей эластических волокон склеры;происходит в здоровых глазах после 45 лет, а в; глаукомных - параллельно прогрессированию глаукомиого процесса.

3. В пресбиопическом периоде в здоровых глазах наблюдается постепенный рост офтальмотонуса. . '

4. Внутриглазное давление имеет- корреляционную зависимость, с ригидностью и функциональными возможностями/ эластических, волокон? склеры. . ■ . ■

Реализация результатов работы. Полученные данные используются в учебной программе кафедры, офтальмологии СПб МАЛО и на циклах усовершенствования врачей «Офтальмология» и « Глаукома». Результаты работы, доложены на конференции European Association for Vision and Eye Research (EVER) 2004, Виламура, Португалия 27.09.04; на научной конференции «Биомеханика 2004» в МНИИ ГБ им. Гельмгольца 24.11.04; в Институте Физиологии РАН на ежегодном рабочем совещании «Биомеханика» Институтов Физиологии РАН и Механики МГУ,. СПб 02.02.05; на научной- конференции «Биомеханика 2007» в МНИИ ГБ им. Гельмгольца. 16.04.07; на Всероссийской конференции «Брошевские чтения 2007», Самара, 2007; на заседании общества офтальмологов СПб. июнь 2008; на юбилейной офтальмологической конференции «Рефракция - 2008», Самара; на научно - практической конференции «Глаукома: реальность и перспективы» ГУ НИИ ГБ РАМН, 2008.

Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырёх глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 190 названия работ, из которых 141 отечественных и 49 иностранных авторов. В диссертации имеется 14 таблиц и 16 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. Исследование ригидности склеры на пневмоанализаторе ORA показало, что предложенный критерий время аппланации (ТА) отражает состояние её ригидности, которая в здоровых глазах до 45 лет не изменяется, затем постепенно увеличивается с 8,15±0,02 мс до 8,31±0,06 мс. Уже в I стадии болезни ТА глаукомных глаз существенно превышает его значения в здоровых глазах, а по мере прогрессирования глаукомного процесса изменяется от I до IV стадии с 8,65±0,09мс до 12,39±0,53мс.

2. Исследование на пневмоанализаторе ORA показало, что время» отклика (Т0) характеризует функциональные возможности её эластических волокон, которые в здоровых глазах до 45 лет не изменяются, а затем уменьшаются на 0,14 мс, р<0,001*. В глаукомных глазах данный критерий уменьшается по мере прогрессирования заболевания с 10,20±0,М'мс до 2,79±1,06 мс, р<0,0001.

3. Изучение изменений офтальмотонуса на пневмоанализаторе ORA выявило, что в здоровых глазах до 45 лет внутриглазное давление не изменяется. После 45 лет среднее значение ВГДояаурк увеличивается на 1,57 мм рт.ст. (р<0,0001), а ВГД01*А/гольд на 0,92 мм рт.ст. (р<0,0001 ). В глаукомных j глазах офтальмотонус повышается параллельно прогрессированию глаукомного процесса.

4. Многофакторный анализ показал прямую пропорциональную зависимость между показателями ригидности склеры (ТА) и внутриглазного давления 1-0,96 (р<0,0001), а также обратную зависимость между критерием функциональной возможности эластических волокон склеры (Т0) и офталь-мотонусом г= - 0,95 (р<0,0001).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Следует проводить измерение уровней офтальмотонуса и ригидности склеры до 40 лет, что позволит установить исходную принадлежность глаза пациента к зоне низкой, средней или высокой нормы в молодости, а в случае развития глаукомного процесса объективно определить необходимый уровень индивидуального давления цели ещё на ранней стадии заболевания.

2. Профилактическое обследование населения с целью раннего выявления первичной открытоугольной глаукомы необходимо проводить после 40 лет.

3. Предложенные новые критерии оценки ригидности и функциональных возможностей эластических волокон склеры следует применять для объективного и динамического наблюдения за процессом стабилизации стадии первичной открытоугольной глаукомы и как дополнительный критерий в ее ранней диагностике.