Биологические протезы при хирургическом лечении клапанных пороков сердца у взрослых больных

Астапов, Дмитрий Александрович

Диссертации по медицине → Сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Биологические протезы при хирургическом лечении клапанных пороков сердца у взрослых больных

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Астапов, Дмитрий Александрович Новосибирск 2012 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.26

Автореферат диссертации по медицине на тему Биологические протезы при хирургическом лечении клапанных пороков сердца у взрослых больных

005047170

На правах рукописи

АСТАПОВ Дмитрий Александрович

БИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОТЕЗЫ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ КЛАПАННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА У ВЗРОСЛЫХ БОЛЬНЫХ

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 3 СЕН 2012

Новосибирск - 2012

005047170

Работа выполнена в Центре хирургии приобретенных пороков сердца и биотехнологий ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. E.H. Мешалкина» Минздравсоцразвития России

Научный консультант-.

Доктор мед. наук, профессор

академик РАМН Караськов Александр Михайлович

Официальные оппоненты:

Доктор мед. наук, профессор Стенин Владимир Геннадьевич

(лаборатория врожденных пороков сердца Центра хирургии детской кардиологии и хирургии новорожденных детей ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. E.H. Мешалкина» Минздравсоцразвития России, г. Новосибирск)

Доктор мед. наук Приходько Владимир Петрович

(отделение кардиохирургии ГБУЗ ««Челябинская областная клиническая больница» г. Челябинск)

Доктор мед. наук Евтушенко Алексей Валерьевич

(отделение сердечно-сосудистой хирургии ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН, г.Томск)

Ведущая организация:

ГБУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится 24.10.2012 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.063.01 при ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени академика E.H. Мешалкина» Минздравсоцразвития России.

Адрес: 630055, Новосибирск, Речкуновская, 15; e-mail: ds-meshalkin@yandex.ru; http://www.meshalkin.ru/dis_council.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ННИИПК им. акад. E.H. Мешалкина» Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан 20 августа 2012 года

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций доктор мед. наук, профессор,

Ленько Е.В.

Список терминологических сокращений

ДП - диаметр протеза

ИКДО - индекс конечного диастолического объема

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ - индекс массы тела

ЛЖ - левый желудочек

МКК - малый круг кровообращения

MHO - международное нормализованное отношение

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

НК - недостаточность кровообращения

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ППТ - площадь поверхности тела

ПЧГД (ПТГД) - пиковый чреспротезный (транспротезный) градиент давления

СТГД - средний транспротезный градиент давления

УЗИ - ультразвуковое исследование

УО - ударный объем

ФВ — фракция выброса

ФК - функциональный класс

ЭхоКГ - эхокардиография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы исследования

Приобретенные пороки сердца включают в себя ряд заболеваний, на которые приходится 10-20% всех кардиохирургических процедур в США и странах Западной Европы [ВгавассЫо В. 2008, Впс^е\уа1ег В. 2010]. В Российской Федерации ежегодно выполняется около 11000 операций протезирования клапанов сердца и 3700 реконструктивных вмешательств, что составляет 66 случаев на 1 миллион населения [Бокерия Л.А. 2011].

Несмотря на существующие современные методики малоинвазивных вмешательств (баллонная вапьвулотомия или имплантация стент-графта в условиях Я-операционой), открытая операция на сердце остается единственным верным способом восстановить внутрисердечную гемодинамику и предотвратить дальнейшее усугубление сердечной недостаточности.

Разнообразие предлагаемых на современном этапе искусственных клапанов сердца и хирургических технологий порождает многочисленные споры о достоинствах и недостатках тех или иных протезов. В пользу механических конструкций, как правило, приводятся относительная простота имплантации и прогнозируемая структурная долговечность. Биологические протезы не требовательны к антикоагулянтной терапии и обеспечивают более физиологичные потоки крови, но имеют существенный недостаток -ограниченный срок службы, особенно у пациентов молодого и среднего возрастов [Ногще I. 2011].

Несмотря на более чем полувековую историю биопротезирования клапанов сердца, до сих пор ведутся активные дискуссии по определению показаний к их имплантации. Одним из часто обсуждаемых является вопрос возраста, в котором целесообразно имплантировать ксеноклапаны. Большинство авторов считают возраст старше 60-65 лет наиболее оптимальным [Вопо\у II.О. 2008]. Существует мнение о целесообразности применения ксеноклапанов у больных молодого и среднего возраста с целью отказа от назначения перманентной терапии антикоагулянтами, при осознанном риске необходимости реоперации через 10-15 лет [Яие1 М. 2005]. Совершенствование методов стерилизации и консервации биоткани, разработка новых моделей ксеноклапанов способствуют появлению данных о более высокой или абсолютной резистентности ксеногенного материала к кальцификации и, как следствие, рекомендаций к активному использованию биологических протезов у молодых больных [Шматов Д.В. 2004, Барбараш Л.С. 2011]. Таким образом, существует проблема определения возраста, в котором имплантация современных биологических протезов наиболее целесообразна.

Нерешенными являются вопросы целесообразности применения ксенопротезов в условиях активного инфекционного эндокардита, у женщин репродуктивного возраста, у больных страдающих наркотической зависимостью [Delahaye F. 2004, Pieper P.G. 2008, Кос F. 2010]. Практически отсутствуют исследования, посвященные проблеме биопротезирования у пациентов, проживающих в районах, где затруднено или невозможно получение квалифицированной медицинской помощи и ограничена доступность лекарственных средств.

В нашей стране в 2010 г. только 50 из 87 учреждений, занимающихся хирургией приобретенных пороков сердца, осуществили имплантацию биологических протезов. При этом 57% всех ксеноклапанов были имплантированы в шести клиниках - ФГБУ «ННИИПК им. акад. E.H. Мешалкина» (224 протеза), Астраханском ФЦССХ (140), НЦССХ им. А.Н. Бакулева (101), НИИСП им. Н.В. Склифосовского (94), ККБ №2 «Институт сердца» г. Перми (82) и ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова (70). Соотношение биологических и механических клапанов, имплантируемых в клиниках России составляет примерно 1:10 [Бокерия J1.A. 2011].

Обладая многолетним опытом клинического применения ксенопротезов у больных приобретенными пороками сердца, ФГБУ «ННИИПК им. акад. E.H. Мешалкина» является ведущим кардиохирургическим центром России в этой области. Это позволяет нам на основании собственного опыта проанализировать результаты биопротезирования у взрослых пациентов и соответственно представить свое, научно обоснованное, толкование полученным фактам.

В соответствии с вышеизложенным была сформулирована цель исследования:

Цель исследования: Обосновать клиническую эффективность применения ксенобиологических протезов при хирургическом лечении клапанных пороков сердца у взрослых больных.

Для достижения поставленной цели были определены задачи исследования:

1. Провести комплексный клинико-функциональный анализ результатов протезирования клапанов сердца биологическими протезами у больных приобретенными пороками сердца;

2. Изучить структуру протезобусловленных осложнений и выявить факторы риска неудовлетворительных результатов биопротезирования клапанов сердца у взрослых больных;

3. Исследовать эффективность конструктивных особенностей различных моделей биологических протезов (бескаркасных для аортальной позиции, каркасных для атриовентрикулярных);

4. Обосновать целесообразность имплантации биологических протезов взрослым больным в различные клапанные позиции сердца в условиях активного инфекционного эндокардита.

5. Провести анализ результатов применения биопротезов у женщин репродуктивного возраста; у пациентов, страдающих зависимостью от внутривенно вводимых наркотических средств; у больных, проживающих в населенных пунктах, где затруднены контроль MHO, своевременное получение медицинской помощи и лекарственных средств.

6. Разработать и обосновать методологические подходы к имплантации биопротезов в различные клапанные позиции и хирургической реабилитации больных приобретенными пороками сердца после оперативного лечения.

Разработана концепция: повысить эффективность биологического протезирования клапанов сердца при приобретенных пороках сердца и научно обосновать методологические подходы к хирургической тактике и реабилитации больных.

Поставленные цель и задачи определяют научную новизну исследования. На основании анализа полученных результатов впервые:

- дана комплексная клинико-функциональная оценка результатов имплантации различных типов ксенопротезов в клапанные позиции сердца;

- обоснована эффективность особенностей конструкции различных моделей биопротезов (бескаркасных для аортальной позиции, каркасных - для атриовентриклярных);

- дана оценка целесообразности имплантации отечественных ксеноклапанов женщинам репродуктивного возраста, пациентам, страдающим зависимостью от наркотических средств, больным, проживающим в удалении от квалифицированной медицинской помощи, разработаны показания и дано обоснованние применения биопротезов в условиях активного инфекционного эндокардита;

- сформированы и обоснованы подходы к выполнению повторных операций при развитии дисфункций биологических протезов, дана оценка различных специфических осложнений, структура дисфункций ксеноклапанов;

- разработаны методологические основы хирургической тактики и реабилитации больных, перенесших имплантацию биологических протезов в различные клапанные позиции сердца.

Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами. О возможности применения различных моделей современных отечественных ксеноклапанов у взрослых больных приобретенными пороками сердца сообщалось и ранее [Аминов В.В. 2004, Гавриленков В.И. 2004, Демин И.И. 2005, Камолов С.Р. 2009]. В отличие от указанных исследований, нами впервые проведена комплексная клиника-функциональная оценка эффективности биопротезирования различных клапанов сердца и доказана прогнозируемость результатов в сроки до 11,5 лет. Это позволяет отнести полученные данные к новым научным знаниям.

О возможности имплантации биопротезов в различные клапанные позиции сердца в условиях активного инфекционного эндокардита сообщалось и ранее [Шматов Д.В. 2004, Журавлева И.Ю. 2010]. В отличие от указанных данных, нами доказана эффективность применения «полностью биологических» протезов типа «ПериКор» в сравнении с клапанами, содержащими синтетические материалы, контактирующие с кровью. Установлены факторы риска возврата активности инфекционного эндокардита в раннем и отдаленном периодах после операции. Это позволяет отнести полученные данные к новым научным результатам.

Впервые обоснована целесообразность имплантации ксеноклапанов пациентам, проживающим в труднодоступных районах. Работ, посвященных этой проблеме не обнаружено, что позволяет отнести полученные данные к новым научным знаниям.

Впервые в сравнительном аспекте обоснована эффективность конструктивных особенностей различных моделей ксенопротезов (бескаркасных и каркасных в зависимости от позиции имплантации). Подобных исследований в доступной литературе найти не удалось, что позволяет отнести полученные данные к новым научным знаниям.

О возможности имплантации эпоксиобработанных биопротезов в различные клапанные позиции сердца сообщалось и ранее [Караськов A.M. 2004, Журавлева И.Ю. 2011]. В отличие от указанных данных, нами было впервые установлено, что имплантация биопротезов с эпоксидной обработкой ксеноткани, не является методом выбора у пациентов молодого и среднего возраста. Также, в отличие от указанных исследований, впервые прослежены результаты в сроки до 11,5 лет и выявлены факторы риска неудовлетворительных результатов. Сведений об этом в доступной литературе не найдено, что позволяет отнести полученные данные к новым научным знаниям.

Практическая значимость работы определяется формированием единых тактического и технического подходов к биологическому протезированию клапанов у взрослых пациентов; определением факторов риска неудовлетворительных результатов, как в раннем, так и в отдаленном периодах после операции; обосновании целесообразности имплантации ксеноклапанов в особых клинических ситуациях; успешным внедрением результатов исследования в клиническую практику. Все это в конечном итоге привело к улучшению качества оказания медицинской помощи данной категории пациентов, снижению риска неудовлетворительных результатов в различные сроки после операции и улучшению качества жизни больных.

Область применения и внедрение результатов работы. Основные положения и результаты работы могут быть применены в кардиохирургических и кардиологических отделениях для выбора оптимального варианта хирургической коррекции и улучшения качества лечения взрослых больных приобретенными пороками сердца. Основные положения и выводы диссертации используются в практике клинических отделений ФГБУ «ННИИПК им. акад. E.H. Мешалкина» Минздравсоцразвития России и могут быть применены в других кардиохирургических центрах страны.

Объем и структура диссертации. Работа состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственного материала, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация изложена на 361 странице машинописного текста, содержит 59 таблиц, 86 фотографий и диаграмм. Указатель использованной литературы содержит перечень 422 работ отечественных и зарубежных авторов.

Публикации и патенты на изобретения. По материалам диссертации опубликована 91 печатная работа. Получен патент на изобретение №2355327 «Способ хирургической коррекции комбинированных пороков митрального и аортального клапанов на фоне активного инфекционного эндокардита» (зарегистрировано в Государственном реестре изобретений РФ 20 мая 2009 г.).

Апробация работы. Основные результаты доложены на XI, ХШ, XIV, XV, XVI, XVII Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва 2005, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011), V, VI научных чтениях, посвященных памяти академика E.H. Мешалкина (Новосибирск, 2006, 2008), конференции «Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии» (Кемерово, 2006, 2010), ХШ, XIV ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва 2009, 2010), Объединенном Съезде кардиологов и кардиохирургов Сибирского

федерального округа с международным участием (Томск, 2009), 20th World Congress World Society of Cardio-Thoracic Surgeons (Chennai, 2010), 59th International Congress ESCVS (Izmir, 2010), Euro Caucasian Congress of Cardiology (Erevan, 2011), 21st World Congress World Society of Cardio-Thoracic Surgery (Berlin, 2011), 21st Annual Congress of the ATCS of Asia (2011, Phuket). В рамках образовательного цикла «Восходящие звезды», проходящего на базе ФГБУ «ННИИПК им. акад. E.H. Мешалкина», в декабре 2011 г. произведено ознакомление молодых специалистов кардиохирургического профиля регионов Сибири и Дальнего Востока с современным состоянием проблемы биопротезирования и собственными результатами, изложенными в работе. Продолжительность курса лекций - 6 академических часов. В рамках выполнения работы освоен «Грант Администрации Новосибирской области молодым ученым и специалистам научно-образовательного комплекса на поддержку проекта «Разработка и совершенствование методики биопротезирования при кальцинированных аортальных пороках сердца».

Положения, выносимые на защиту:

1. Биологические ксенопротезы, каркасные и бескаркасные, ксеноперикардиальные и ксеноаортальные, позволяют адекватно корригировать внутрисердечную гемодинамику и получить положительный клинический эффект уже в раннем послеоперационном периоде при прогнозируемом отдаленном результате.

2. Особенности конструкции современных ксенопротезов положительно отражаются на функциональных и клинических результатах операции у взрослых больных.

3. Имплантация биологических протезов, обработанных эпоксисоединениями, в условиях активного инфекционного эндокардита, позволяет добиться стойкого регресса воспалительных явлений и может рассматриваться как относительное показание к их применению.

4. Возраст - доминирующий фактор, формирующий риск неудовлетворительных результатов биологического протезирования в отдаленном периоде, независимо от модели ксеноклапана, типа биоткани, метода ее стерилизации и консервации.

Достоверность выводов и рекомендаций

Большое количество клинических наблюдений (976 больных), проведение научного анализа с использованием современных методов исследования и статистической обработки являются свидетельством высокой достоверности выводов и рекомендаций.

Личный вклад

Автор настоящего исследования принимал непосредственное участие в обследовании, хирургическом лечении (в качестве оперирующего хирурга и ассистента), послеоперационном ведении больных. Самостоятельно провел анализ 976 историй болезни, на основании которых создал компьютерную базу данных. Самостоятельно проводил анкетирование и дистанционный опрос больных, а также обработал данные отдаленного периода при повторном поступлении пациентов в клинику. Самостоятельно провел статистическую обработку материала и анализ полученных данных.

Особая благодарность

Автор выражает особую благодарность заслуженному врачу России, профессору, доктору медицинских наук Игорю Ивановичу Семенову за неоценимый вклад в формирование настоящей работы.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ Клиническая характеристика пациентов

Работа выполнена на основании анализа данных обследования 976 больных приобретенными пороками сердца в возрасте от 18 до 82 лет, которым с апреля 1999 по март 2011 гг. в клинике ФГБУ «ННИИПК имени академика E.H. Мешалкина» Минздравсоцразвития РФ имплантировали биологические протезы в различные клапанные позиции.

Всем больным при поступлении проводили комплекс клинических, инструментальных и лабораторных исследований. Клиническое исследование включало данные осмотра, перкуссии, аускультации, измерения артериального давления методом Короткова, пульса и частоты сердечных сокращений. Больные проходили в клинике дооперационное инструментальное обследование по стандартной схеме «ЭКГ + ЭхоКГ + Рентгенография органов грудной полости» с назначением дополнительных методов исследования по необходимости. Всем пациентам старше 40 лет до операции выполняли селективную коронарографию.

В атриовентрикулярные позиции имплантировали биопротезы «КемКор» и «ПериКор» (ЗАО «НеоКор», г. Кемерово), в аортальную -«Кемерово-АБ-Моно», «Кемерово-АБ-Композит», «Кемерово-АБ-Композит Нео» (ЗАО «НеоКор») и «БиоЛАБ КА/ПТ» (г. Москва). Общая структура операций представлена на рис. 1.

Все операции проводили в условиях искусственного кровообращения. Температурный режим определяли в зависимости от объема и длительности основного этапа.

367

Протезирование АК Протезирование АК Протезирование МК Протезирование ТК Миотоклапанное

каркасным бнопротезом бескаркасным биопротезом оиопротезом оиопротезом протезирование

Рис. 1. Структура оперативных вмешательств на клапанах сердца.

Все данные пациентов заносились в базу данных, сформированную на платформе программы Statistica 7.0 (Statsoft Inc., USA). Применяли методы параметрической или непараметрической статистики. Уровень достоверности, при котором отклонялась нулевая гипотеза об отсутствии различий или взаимосвязей, принимали равным 0,05. Изучение отдаленных результатов проводили с учетом «Guidelines for Reporting Mortality and Morbidity After Cardiac Valve Interventions» [Akins C.W. 2008]. При изучении отдаленных результатов основными методами оценки были - метод множительных оценок Kaplan-Meier и метод таблиц и распределения времен жизни, а также регрессионные модели.

Все пациенты перед хирургическим вмешательством заполняли информированное добровольное согласие на операцию. Все протезы, используемые в исследовании на момент проведения операции имели действующий сертификат соответствия. Изучение отдаленных результатов проводилось путем сбора данных о пациентах при их повторном поступлении в клинику института или обращении в поликлиническое отделение, анкетирования путем почтовой рассылки (дважды), телефонного опроса.

Исследование является независимым.

Протезирование митрального клапана биологическими протезами «КемКор» и «ПериКор»

Всего за рассматриваемый промежуток времени 442 больным имплантировали каркасные биологические протезы «КемКор» и «ПериКор» в митральную позицию, в их числе 309 - одноклапанное протезирование, 133 -замещение двух или трех клапанов. Всего имплантировали 301 протез «КемКор» (68%) и 141 протез «ПериКор» (32%).

Среди больных, вошедших в наше исследование, 82 (19%) были моложе 45 лет, 173 (39%) - в возрасте 45-59 лет и 187 (42%) - старше 60 лет.

Умерли на госпитальном этапе 37 (8,4%) больных. В нашем исследовании опыт хирургической бригады и оснащенность операционной, а также опыт врачей-реаниматологов и кардиологов условно принимались одинаковыми во все годы (с 1999 по 2011). Тем не менее, уровень летальности после операций протезирования митрального клапана (изолированного или в комплексе с вмешательствами на других клапанах и структурах сердца), по мере накопления опыта снизился значительно. Если в 1999-2005 г. он составил 11%, то в период 2006-2011 г. - 3,3%.

Наиболее интересным, с точки зрения характеристики биопротезов, является такое осложнение, как активность инфекционного эндокардита в раннем периоде после операции. Нами были зафиксированы 17 (4,2%) случаев

высокой активности инфекционного эндокардита в раннем послеоперационном периоде. В шести (1,5%) случаях этот процесс сопровождался формированием внутрисердечных абсцессов левых отделов, в том числе в трех - с развитием гемодинамически незначимых парапротезных фистул митрального клапана. Для выявления до и интраоперационных факторов, оказывающих влияние на риск высокой активности протезного эндокардита после операции, мы провели корреляционный анализ. По результатам анализа выявили, что пол и возраст больного оказывали достоверное умеренное влияние (р<0,05) на вероятность развития выраженных воспалительных изменений тканей сердца в раннем послеоперационном периоде. При этом мужчины имели больший риск развития протезного эндокардита, чем женщины (г -0,4). Больные молодого и среднего возраста также имели более высокую степень риска развития данного осложнения, чем пациенты пожилого и старческого возраста (г -0,39). Последний факт можно объяснить тем, что большинство пациентов молодого и среднего возраста поступали в клинику института с уже имевшими место воспалительными изменениями внутренней оболочки сердца и ослабленной иммунной системой организма, что, вероятно, и привело к увеличению риска развития инфекционного эндокардита после операции.

Также получена достоверная умеренная зависимость между вероятностью протезного эндокардита и моделью митрального протеза: имплантация модели «ПериКор» значительно уменьшала риск развития протезного эндокардита в сравнении с результатами имплантации модели «КемКор» (г -0,61, р=0,01). В количественном выражении риск развития активности эндокардита после имплантации ксеноклапана «ПериКор» в 3,8 раза меньше, чем после протезирования митрального клапана моделью «КемКор».

По результатам данного анализа можно утверждать, что клинически сопротивляемость полностью биологической конструкции протеза «ПериКор» патогенной микрофлоре на ранних этапах после операции достоверно выше, чем модели «КемКор», оснащенной синтетической манжетой. При этом не играет роли дооперационная активность инфекционного эндокардита, сопутствующая пороку сердца и выраженность морфологических изменений митрального клапана и параклапанных структур. Стоит отметить, что все случаи развития парапротезных фистул были диагностированы у пациентов, которым имплантировали биологические протезы модели «КемКор».

Ультразвуковые параметры, характеризующие работу биопротезов в митральной позиции представлены в таблице 2. Как видно из таблицы, обе модели демонстрируют одинаковую динамику транспротезного потока крови, а также площадь протезного отверстия. Площадь митрального отверстия, вычисленная по скорости потока крови или планиметрически, возрастает с

увеличением посадочного диаметра протеза и эта тенденция достигает значений слабой, но достоверной корреляции (р=0,04, г=0,21).

Таблица 2

Гемодинамические и параметрические ультразвуковые характеристики протезов «КемКор» и «ПериКор» в раннем послеоперационном периоде_

Посадочный диаметр протеза, мм «КемКор» «ПериКор»

ПТГД, мм рт.ст. СТГД, мм рт.ст. Площадь митрального отверстия ПТГД, мм рт.ст. СТГД, мм рт.ст. Площадь митрального отверстия

26 11,4±3 3,9±0,9 3,1 ±0,2 11,5±2 4±0,8 3.2+0,3

28 11,4+3 4,2+1,1 3,1±0,3 11,4±3 4,1+1 3,2±0,2

30 10,5±3 4,3±1,2 3,2±0,3 11±3 4,2±1 3,3+0.3

32 10,4±3 4,2±0,5 3,3±0,3 10,6+2 4,2±1 3.3±0,3

Все 10,6±3 4,2+1 3,2±0,2 10,9+3 4,1+1 3,3±0,3

Из 405 пациентов, выписанных из клиники после протезирования митрального клапана биопротезами (изолированного или в структуре многоклапанных вмешательств), в отдаленном периоде информацию удалось получить о 352 (87%) больных. Средний срок наблюдения составил 51±34 (1133) месяца, т.е. более 4 лет.

На отдаленном этапе после операции известно о 18 пациентах, умерших в сроки от 4 до 115 мес. после операции. Выживаемость, рассчитанная по методу Kaplan-Meier составила к концу первого года наблюдения 99±0,4%, к концу третьего - 95±1,5%, пятого - 92±1,9%, девятого - 89±3%, одиннадцатого -84±6%. Основной причиной смерти в первые два года после операции явилась тяжелая сердечная недостаточность, в т.ч. в двух случаях обусловленная развитием дисфункции митрального ксеноклапана на фоне раннего протезного эндокардита. В сроки 24-48 месяцев после операции причиной смерти в большинстве наблюдений явилось прогрессирование сердечной недостаточности, но без признаков дисфункции биопротеза. Одна структурная дисфункция митрального биопротеза, ставшая причиной развития тяжелой сердечной недостаточности была выявлена через 94 мес. после операции у молодой девушки. В одном случае причиной смерти был острый инфаркт миокарда, обусловленный тромбозом стента в правой коронарной артерии на 10 году после операции. В данном наблюдении при патомоломорфологическом исследовании никаких признаков дегенеративного перерождения элементов протеза или неструктурной дисфункции обнаружено не было.

Все случаи смерти, достоверная причина которых неизвестна, мы относили к протезобусловленной. Таким образом, протезобусловленная смерть в отдаленные сроки после операции зафиксирована у 8 пациентов - 2% от выписанных. Мгновенный риск протезобусловленной смерти был невысок на

всем периоде наблюдения, несколько увеличиваясь с течением времени - с 0,03-0,1% в первые несколько лет до 0,2-0,7% к концу периода наблюдения.

При анализе данных контрольной ЭхоКГ у выживших больных отмечали полное открытие створок в систолу с достаточной их коаптацией в диастолу без признаков значительного уплотнения или неоднородности ксеноткани, отмечали у 245 больных (70% от обследованных). У 62 (18%) пациентов эхокардиографически определяли неоднородность створок протеза с участками уплотнения, но без нарушения их целостности или создания гемодинамически значимой дисфункции (в основном такие изменения были выявлены у пациентов моложе 60 лет - 56 больных). У 40 (11%) пациентов в отдаленном периоде выявили структурную дисфункцию митрального биопротеза, у 5 (1%) - неструктурную (фистула).

Актуарная свобода от структурной дисфункции к концу периода наблюдения (133 мес.) в общей группе составила 34+10%, в том числе к концу первого года наблюдения - 99,7+0,3%, третьего - 97,7±1%, пятого - 91,8±2%, седьмого - 80±4%, девятого - 55+7%, одиннадцатого - 34±10%. При дальнейшем изучении, значительные различия уровней свободы от структурной дисфункции были получены в зависимости от возраста пациентов (рис. 1). Проведенный сравнительный анализ показал достоверность этих различий (р=0,03).

В таблице 3 представлены макроскопические характеристики эксплантированных или данные УЗИ протезов, подвергшихся структурному разрушению.

Месяцев после операции

Рисунок 1. Свобода от структурной дисфункции митрального биопротеза в различных возрастных группах.

Таблица 3.

Морфологические особенности протезов, характеризующихся как структурно неполноценные в зависимости от возраста больных (при визуальном или ультразвуковом исследовании)__

Вид повреждения ксеноткани или дополнительных образований на ней Возрастные группы пациентов (на момент первичной операции)

Моложе 45 лет 45-59 лет Старше 60 лет

Кальцинирование 11 (15%) 7 (4.5%) 4 (2%)

Разрывы и перфорации створок 9(12%) 13(8%) 7 (4%)

Значительное уплотнение, сморщивание (уменьшение площади створок) 5 (7%) 9 (6%) 1 (0,6%)

Ригидность створок (обусловленная различными причинами), в том числе: сращение с ранее сохраненными подклапанными структурами 9 (12%) 1 (1,3%) 9 (6%) 1 (0,7%) 2(1,1%)

Вегетации 1 (1,3%) 1 (0,7%) 1 (0,6%)

Сочетание нескольких видов повреждения 13 (17%) 12 (7,5%) 4(2%)

Всего пациентов 16(21%) 15 (9%) 9 (5%)

При анализе данной таблицы можно отметить, что с увеличением возраста оперированных пациентов, помимо частоты выявления дисфункции, происходят некоторые изменения в особенностях нарушений структурной целостности имплантированных протезов. Так, если среди пациентов молодого возраста, обызвествление ксеноткани наблюдалось у 69% протезов с выявленной дисфункцией, то у больных 45-59 лет - уже в 47% случаев, а в старшей возрастной группе - в 44%. В то же время с возрастом происходило увеличение количества случаев разрывов и перфораций створок: 56% у молодых пациентов, 87% в средней возрастной группе и 78% среди больных старше 60 лет. Неподвижность створок, обусловленная различными причинами (полная или частичная), была выявлена у 56-60% больных молодого и среднего возрастов и только у 20% пациентов старшей возрастной категории. Комплекс из нескольких видов повреждения биологической ткани наблюдали в 80-81% случаев у больных младше 60 лет и у 45% у пациентов пожилого и старческого возраста.

Особый интерес представляет тип нарушения функции ксеноклапана, когда ограниченная неподвижность его створок обусловлена сращениями ранее сохраненных створок митрального клапана с корпусом (а точнее - стойками) протеза и частичным переходом соединительнотканных элементов на структуры ксеноклапана. В обоих наблюдениях, такое сращение приводило к дисфункции протеза в комплексе с другими типами повреждений (кальциноз, разрывы), а также затрудняло его эксплантацию. В последнее время мы воздерживаемся от полного сохранения подклапанных структур при имплантации биологических протезов у пациентов с небольшими размерами

левого желудочка (чаще при митральном стенозе), предпочитая подшивать группы хорд на площадках к фиброзному кольцу, прибегать к протезированию подклапанных хорд или оставлять только хорды третьего порядка. Такой подход позволяет предупредить описанное осложнение в отдаленном периоде.

Выявленные особенности структурных дисфункций у больных разных возрастных групп, позволяют заключить, что с увеличением возраста пациента, проблема кальцинирования, перерождения и совокупности причин формирования дисфункции сменяется проблемой механической усталости биологической ткани, как доминирующей в структуре видов несостоятельности митрального протеза при динамическом наблюдении.

Нами была выявлена интересная закономерность: у мужчин молодого (младше 45 лет) возраста свобода от дисфункции протеза была достоверно ниже к концу исследования, чем у женщин той же возрастной группы (р<0,028). Кроме того, в первые пять лет доля «свободных от дисфункции» мужчин в целом несколько меньше. Далее происходит перекрест, и женщины демонстрируют постепенный, но неуклонный, рост доли дисфункций. Таким образом, мужчины молодого возраста имеют большие шансы развития структурной дисфункции биопротезов в первые пять лет, а после пятилетнего периода этот показатель выравнивается и постепенно склоняется в сторону преобладания женщин. Кроме того, для женщин характерно постепенное снижение доли пациентов без дисфункции, в то время как у мужчин достоверно предсказать время наступления неблагоприятного случая не представляется возможным. Таким образом, можно утверждать, что основной вклад в риск отказа ксеноклапана в течение первых четырех лет вносят мужчины (в это время мгновенный риск не превышает 0,3%), далее происходит быстрое накопление рисков и после пяти лет, когда мгновенный риск уже достигает 1 % и более, основной вклад вносят женщины (рисунок 2).

Рисунок 2. Участие фактора пола в формировании мгновенного риска структурной дисфункции у больных, которым на момент операции было менее 45 лет.

Свобода от неструктурной дисфункции в общей группе больных составила к концу первого года наблюдения 99±0,5%, третьего - 97±1%, пятого - 96±1,3%, одиннадцатого - 93+3,4%. Этот вид дисфункции встречался одинаково часто у мужчин и женщин независимо от возраста (р>0,1). Большинство случаев неструктурной дисфункции было диагностировано в совокупности с лабораторными, клиническим или инструментальными признаками активности протезного эндокардита. Однако инфекционный эндокардит не всегда приводил к развитию той или иной формы нарушения функции протеза. Всего при динамическом наблюдении мы зарегистрировали 17 (4,2%) случаев протезного эндокардита в сроки от 3 мес. до 7 лет. Свобода от протезного эндокардита, составила 98,3±0,7%, третьего - 96±1,3%, пятого -92±2%, седьмого, девятого и одиннадцатого - 90±2,6%. Наибольшее количество случаев протезного эндокардита было зарегистрировано в первые три года функционирования ксеноклапана - всего 11 (65%). Соответственно с этим, в первые три года наблюдается более высокий мгновенный риск воспалительных изменений эндокарда - 0,14-0,17%, далее он снижался в два-три раза (0,05-0,09%).

При изучении факторов, определяющих вероятность развития протезного эндокардита, мы получили взаимосвязь с дооперационным инфекционным статусом пациента - при наличии до операции подтвержденного инфекционного эндокардита, свобода от протезобусловленных воспалительных осложнений составила к концу 11 года 86%; у пациентов без дооперационных данных за наличие эндокардита - 97% (р=0,03). Различия в конструкции моделей «КемКор» и «ПериКор» при динамическом наблюдении, в отличие от раннего послеоперационного периода, достоверно не влияли на частоту (р=0,1) и время до развития (р=0,08) протезного эндокардита. Показатели свободы от реоперации в зависимости от возраста пациента представлены в таблице 4.

Таблица 4

Мгновенный риск и свобода от реоперации у пациентов различных возрастных групп__

В ременные периоды

1 год 3 года 5 лет 7 лет 9 лет 11 лет

Свобода от реоперации, % До 45 лет 45-59 лет 60 лет и старше 98±1,9 99±0,8 100 93±4 98±1 93±3 81±6 93±3 90±4 69±8 87±4 90±4 44±11 66±8 79±11 36±11* 52±11 79±11**

Мгновенный риск, % До 45 лет 45-59 лет 60 лет и старше 0,2 0,06 0.03 0,5 0,05 0,2 0,4 0,1 0,2 0,7 0,6 0,5 2,5 0,8 1 2,5* 1,8 1.5**

*— в срок 123 месяца

**- в срок 124 месяца

Достоверные различия в свободе от реоперации получены в зависимости от типа первичной операции - одно или многоклапанное протезирование (р=0,03). При выполнении изолированного протезирования митрального клапана, свобода от реоперации составила к концу 1 года 100%, третьего - 96%, пятого - 91%, седьмого - 88%, девятого - 70%, одиннадцатого - 45%. При многоклапанном протезировании эти показатели были 96%, 95%, 82%, 72%, 64% и 32 % соответственно.

Свобода от тромбоэмболических осложнений составила к концу 1 года 97±0,7%, третьего - 95±1,4%, пятого - 94±1,7%, седьмого - 92±2,4%, девятого и одиннадцатого - 90±3,4%. Более высокий мгновенный риск тромбоэмболических осложнений наблюдался в первый год после операции -0,1-0,2%. Далее этот показатель снижался до 0,03-0,08, оставаясь стабильно низким до 6-летнего отрезка, после чего суммарно увеличивался до 0,3-0,9%. Эти наблюдения демонстрируют, что критический период, когда вероятность тромбоэмболических инцидентов высока - первый год после операции. В это время идет эндотелизация структур протеза и перестройка полостей сердца, а также подбор дозы непрямых антикоагулянтов. Влияние эндотелизации на риск тромбообразования частично подтверждается тем фактом, что вероятность тромбоэмболий при протезировании митрального клапана протезом «ПериКор», была значительно меньше, чем при имплантации модели «КемКор» (р=0,09). Так, свобода от тромбоэмболических осложнений к 7,5 годам составила 98,5% у пациентов с имплантированным протезом «ПериКор» и 91% - с протезом «КемКор».

Свобода от «больших» кровотечений к концу 1 года наблюдения составила 99,7±0,3%, одиннадцатого - 98,8±0,9%. Мгновенный риск кровотечения на всем протяжении наблюдения колебался в пределах 0,020,09%.

«Малые» антикоагулянтобусловленные осложнения, возникающие систематически и трудно поддающиеся остановке, зафиксированы у 9 (2,2% от выписанных, 3,3% от принимающих антикоагулянты) больных.

Протезирование аортального клапана бескаркасными протезами «Кемерово-АБ-Моно», «Кемерово-АБ-Композит» и «Кемерово-АБ-Нео»

На раннем этапе после операции умерли 18 пациентов из 142. Из них шести больным имплантировали протезы «Кемерово-АБ-Моно», одиннадцати -«Кемерово-АБ-Композит» и одному - «Кемерово-АБ-Нео». Госпитальная летальность в зависимости от имплантированного типа протеза составила: «АБ-Моно» - 19%, «АБ-Композит» - 18%. «АБ-Нео» - 2%. Следует отметить, что

большая часть летальных исходов пришлась на период освоения метода бескаркасного протезирования, определения показания и противопоказаний, отработки техники имплантации (до 2004 г.). Кроме того, за прошедшее с 1999 г. время значительно поменялись принципы анестезиологического обеспечения операций и послеоперационного ведения больных, что также способствовало уменьшению госпитальной летальности после данного вида операций.

Из выживших 124, неосложненный послеоперационный период отмечен у 49 (40%) пациентов. Среднее время нахождения в палате реанимации составило 3,5±1,8 (2-17) дней, продолжительность нахождения в клинике после операции - 22,1±8,5 (9-48) суток.

Особый интерес для нас представляли гемодинамические характеристики имплантированных ксенопротезов в раннем послеоперационном периоде. Обладая достаточно большим опытом имплантации всех трех моделей, каждая из которых представляет определенный этап развития концепции бескаркасного биопротезирования аортального клапана, мы имеем возможность сравнить не только клиническую, но и гемодинамическую эффективность внесенных конструктивных изменений. В модели «Кемерово-АБ-Композит» были устранены основные недостатки протеза «АБ-Моно» - асимметричность створок, наличие мышечного валика в области правой коронарной створки, массивность конструкции, необходимость дополнительной подготовки протеза перед имплантацией. Основная цель конструкции «АБ-Композит-Нео» -создать более полное анатомическое соотношение структур протеза с элементами аортального корня, что должно улучшить физиологическое соответствие нативному клапану и положительно сказаться на клинических и гемодинамических результатах в отдаленном периоде.

Оценка чреспротезного потока крови проводилась методом ЭхоКГ по величине градиента давления столба жидкости между выходным отделом левого желудочка и восходящей аортой. Протезы «АБ-Моно» и «АБ-Композит» демонстрировали схожие гемодинамические характеристики в раннем послеоперационном периоде. Для выявления факторов, оказывающих влияние на формирование ПЧГД на этих моделях мы провели нелинейное многомерное моделирование взаимосвязей с построением регрессионной модели. Получили, что величина ударного объема оказывает прямое, а диаметр протеза - обратное влияние на значение ПЧГД:

ПЧГД, мм рт. ст. = 62 + ОД*УО ЛЖ (мл) - 1,9*ДП (мм) Прочие функциональные и параметрические показатели левого желудочка, а также конституциональные особенности пациента не оказывали значительного влияния на формирование чреспротезного градиента давления крови.

Основное отличие модели «Кемерово-АБ-Нео» от предшественников заключается в наличии пришивной манжеты, повторяющей контуры фиброзного кольца и направлено на создание большей подвижности проксимального ряда швов, что должно уменьшить нагрузку на основание протеза и структуры выходного отдела левого желудочка, снизить риск нежелательных деформаций конструкции ксеноклапана.

После проведения многомерного нелинейного регрессионного анализа взаимосвязей с пошаговой моделью и обязательным контролем межвариантных корреляций установили, что наиболее значимым фактором, определяющим ПЧГД в раннем послеоперационном периоде является методика имплантации бескаркасного биопротеза (р=0,02). В группе пациентов, которым бескаркасный протез имплантировали по субкоронарной технике на отдельных швах среднее значение ПЧГД составило 24,5±7 мм рт.ст., при имплантации по методике «free hand» - 17±5 мм рт.ст. (р=0,03). В настоящее время мы предпочитаем методику имплантации «free hand» как более технически удобную и не создающую лишних узлов из нитей в зоне фиксации протеза.

Данные МСКТ позволяют оценить систоло-диастолическую разницу диаметров аортального корня с имплантированными бескаркасными протезами на различных уровнях (табл. 5).

Таблица 5

Систоло-диастолическая разница диаметров аортального корня (продольный срез) по данным МСКТ (размер всех имплантированных протезов на 2-3 мм больше диаметра фиброзного кольца аортального клапана)_

Уровень измерения «Кемерово-АБ-Композит» (п=5) «Кемерово-АБ-Нео» (п=5)

Выходной отдел левого желудочка 4 5

Фиброзное кольцо 1-2 4-5

Середина синусов Вальсальвы 1 2

Вершина комиссур 0.5-2 3

На всех уровнях видна большая подвижность элементов протеза «АБ-Нео» в сравнении с его предшественником, что позволяет говорить об эффективности внесенных в конструкцию изменений.

При динамическом наблюдении удалось собрать информацию о 106 больных, что составило 85,5% от выписанных. В группе пациентов с имплантированными протезами «АБ-Моно» известно о судьбе 21 (84%) больных, «АБ-Композит» - 41 (82%), «АБ-Нео» - 44 (90%). Средний срок наблюдения составил в общей группе 52±29 (3-126) месяцев, в зависимости от модели имплантированного протеза - 54±30 (11-126), 53±32 (3-126) и 36±16 (669) месяцев соответственно. Известно о 7 летальных исходах в отдаленном

периоде. Только в одном (14%) непосредственной причиной была дисфункция аортального биопротеза, а следствием - острый инфаркт миокарда. Выживаемость пациентов с имплантированным протезом «АБ-Моно» составила к концу первого года наблюдения 95±5% наблюдения, третьего -90±7%, десятого - 75±15%; с протезом «АБ-Композит» - 98±2%, 89±5% и 89±5% соответственно. Не выявлено достоверной разницы между этими двумя группами (р=0,97). Среди пациентов с имплантированными протезами «АБ-Нео» случаев смерти при динамическом наблюдении не зарегистрировано.

При рассмотрении данных контрольной ЭхоКГ особый интерес представляет динамика градиента давления крови на бескаркасном протезе. Результаты представлены в табл. 6. В анализ включены только больные с аортальным стенозом, как самая многочисленная группа.

Таблица 6

Гемодинамическая характеристика имплантированных ксеноклапанов в

Параметр «АБ-Моно» «АБ-Композит» «АБ-Нео»

Ранний п/о период Динамическое наблюдение Ранний п/о период Динамическое наблюдение Ранний п/о период Динамическое наблюдение

Пиковый чреспротезный градиент давления, мм рт ст. 26±8 30±9* 25,5±8 31 ±8* 19,5±7 16±6*

*-р<0,05

Анализ проводился во временном промежутке 6 лет, с учетом максимальных сроков наблюдения за больными с имплантированными протезами «АБ-Нео». К концу этого периода отмечается достоверное увеличение пикового чреспротезного градиента давления на протезах «Кемерово-АБ-Моно» и «Кемерово-АБ-Композит». Для выявления факторов, определяющих величину ПЧГД на этих моделях в отдаленном периоде, мы провели многофакторный регрессионный анализ, в результате которого выявили, что наибольшее (р<0,001) влияние оказывает отношение диаметра протеза к диаметру фиброзного кольца аортального клапана. Зависимость эта имеет обратный характер - чем больше это отношение, тем меньше ПЧГД в отдаленном периоде. Учитывая полученные данные, протезы «Кемерово-АБ-Нео» имплантировали с подбором размера на 2-4 мм больше, чем диаметр фиброзного кольца аортального клапана. Кроме того, как было показано выше, наличие пришивной манжеты в области проксимального ряда фиксации, придает дополнительную подвижность фиброзному кольцу, что также уменьшает сопротивление потоку крови, а имплантация по методике «free

hand» позволяет снизить ПЧГД уже на госпитальном этапе. Эти факторы послужили основой для получения хороших показателей транспротезных потоков крови как в раннем, так и в отдаленном периоде. В первую очередь -достоверное уменьшение ПЧГД в процессе динамического наблюдения с 19,5±7 до 16±6 мм рт.ст.

В таблице 7 представлены показатели свободы от структурной дисфункции рассматриваемых моделей протезов.

Таблица 7

Свобода от структурной дисфункции бескаркасных биопротезов

1 год 3 года 5 лет 7лет 10 лет

«АБ-Моно» 100% 95+5% 69+13% 55+16% 28+16%

«АБ-Композит» 100% 100% 85±7% 49+11% 30+12%

«АБ-Нео» 100% 100% 100% - -

В таблице 8 представлены значения свободы от структурной дисфункции бескаркасных протезов в зависимости от возраста пациента на момент имплантации.

Таблица 8

Свобода от структурной дисфункции в зависимости от возраста на момент имплантации протезов «АБ-Моно» и «АБ-Композит»_

Лет после операции 1 год 3 года 5 лет 7 лет 10 лет

Свобода от СД, % Моложе 45 лет 100% 96±4% 73±10% 33+13% 11±10%

45-59 лет 100% 100% 81+10% 61+14% 48+15%

60 лет и старше 100% 100% 100% 67±27% 67±27%

Заметна тенденция к увеличению продолжительности нормального функционирования биопротеза с увеличением возраста пациента на момент операции. Больные пожилого и старческого возраста в течение первых пяти лет имели минимальный риск развития дисфункции. Мгновенный риск развития дисфункции протеза у больных молодого возраста (менее 45 лет на момент операции) в первые два года составлял 0,1-0,4%, а дальше он начинал прогрессивно увеличиваться и достигал к 10 годам 7,5%. У пациентов среднего возраста мгновенный риск в первые два года не превышал 0,1-0,2% и также начинал увеличиваться, но до 3,5% к концу срока наблюдения. В старшей возрастной группе пациентов, мгновенный риск на протяжении 6,5 лет наблюдения сохранялся на уровне 0,1-0,7% и повышался до 3% к седьмому году, оставаясь далее неизменным. Таким образом, возраст оказывает прямое влияние на сроки развития и риск структурной дисфункции.

Если рассматривать такое протезобусловенное осложнение, как неструктурная дисфункция ксеноклапана, то в нашем исследовании мы не наблюдали ни одного случая формирования парапротезных фистул в отдаленном периоде. Во всех случаях эксплантации протеза (по поводу структурной дисфункции) мы наблюдали плотное прилежание структур протеза

к стенке восходящего отдела аорты, иногда настолько, что их отделение представляло наиболее технически трудный этап операции.

Свобода от реоперации в общей группе пациентов составила к концу 1 года наблюдения 99±1%, третьего - 96±2%, пятого - 84±5%, седьмого - 58+9%, десятого - 25±10%. Большинство (19) реопераций произвели у больных, которым на момент первичной имплантации было менее 60 лет, что еще раз доказывает нецелесообразность имплантации эпоксиобработанных ксеноклапанов в левые отделы сердца больным молодого и среднего возрастов без абсолютных на то показаний.

К концу первого года наблюдения свобода от протезного эндокардита в группе больных, которым имплантировали протез «АБ-Моно» составила 100%, пятого - 87±9%, десятого - 87±9%; в группе больных с имплантированным -протезом «АБ-Композит» - 90±4%, 87±5% и 73±10% соответственно; в группе пациентов с имплантированным протезом «АБ-Нео» - 100%, 94±6% и 94±6% соответственно. Эти данные не говорят о большей устойчивости модели «АБ-Нео» к активной инфекции в отдаленном периоде, если учесть этиологию формирования аортального порока - инфекционный эндокардит диагностировался в 10-15 раз чаще у больных, которым имплантировали биопротезы «АБ-Моно» и «АБ-Композит». Группы достоверно не различались по свободе от протезного эндокардита в отдаленном периоде (р=0,47).

Свобода от тромбоэмболических осложнений к концу первого года наблюдения составила 97±1%, третьего - 94+3%, десятого - 87±7%. Мгновенный риск тромбоэмболических осложнений в отдаленном периоде не превышал 0,1-1%. Мы считаем назначение непрямых антикоагулянтов на срок до 3-6 месяцев после операции протезирования аортального клапана бескаркасными биопротезами вполне достаточным. Далее возможна их отмена при отсутствии показаний к дальнейшему применению без увеличения риска тромбоэмболических осложнений. свобода от «больших» антикоагулянтобусловленных осложнений составила к концу сроков наблюдения (126 мес) 97±3%. «Малые» кровотечения, происходящие регулярно и доставляющие значительное неудобство, наблюдали у 2 (1,6%) больных.

Протезирование трикуспидалыюго клапана каркасными протезами «КемКор» и «ПериКор»

На госпитальном этапе умерли 34 пациента из 345 (9,8%). Из этих больных, 31 относился к группе с многоклапанным вмешательством (10,5% из 295), 3 -е одноклапанным (6% от 50). Следует отметить, что по мере накопления опыта проведения операций протезирования трикуспидапьного

клапана и ведения больных в раннем послеоперационном периоде, летальность в нашей клинике снизилась в три раза и в настоящее время не превышает 6%, несмотря на увеличение среднего возраста пациентов и количества многоклапанных вмешательств (рис. 3).

................. 84*................ ,......я.............. ••" 93%.............. ..............., ..................

89%

62% ...-'••""

45 лет __ 51 год

---------А

38 лет ____ _______________

*----

21%

1999-2001 2002-2004 2005-2007 2008-2011

—♦—Летальность,% •■»■ Доля многоклапанных вмешательств, % —»—Возраст, лет

Рисунок 3. Динамика возраста пациентов, доли многоклапанных вмешательств и ранней послеоперационной летальности в 1999-2011 г.г.

Из 311 выживших пациентов, ранний послеоперационный период протекал без осложнений у 124 (40%). У пациентов с изолированным трикуспидальным пороком в раннем периоде после операции в 2-3 раза чаще развивались протезный эндокардит и гнойно-воспалительные осложнения в области послеоперационного доступа, чем у пациентов, которые перенесли многоклапанное вмешательство. Этот феномен можно объяснить, если учесть причину формирования клапанного порока сердца - в группе с поражением только трехстворчатого клапана в 64% случаев причиной порока были инфекционные осложнения, тогда как в группе с многоклапанными пороками -только в 7% наблюдений. Для выявления факторов, отвечающих за риск развития протезного эндокардита в раннем периоде после операции, мы провели корреляционный анализ и выявили, что достоверное влияние (р<0,05) оказывают наличие (г 0,32) и интраоперационно оцененная выраженность морфологических проявлений (г 0,37) инфекционного эндокардита, экстренность операции (г 0,26) и величина СЛК (г -0,23). Кроме того, нами обнаружена достоверная разница в результатах имплантации протезов «КемКор» и «ПериКор» - относительный риск развития эндокардита в группе больных, которым имплантировали модель «КемКор» был в 4,7 раза выше, чем у пациентов с имплантированным протезом «ПериКор» (р<0,001). Это явление, на наш взгляд, обусловлено принципиальной разницей в конструкции протезов - отсутствием синтетических материалов, контактирующих с кровью и внутрисердечными структурами в модели «ПериКор». Таким образом,

наибольшее влияние на риск ранней активации внутрисердечных воспалительных процессов, имеют дооперационный инфекционный фон и скорость развития порока сердца, а имплантация протеза, лишенного синтетических материалов, увеличивает шансы на быстрый регресс воспалительных изменений после хирургического лечения. Следует отметить, что ни в одном случае наличие активности инфекционного процесса, не привело к структурной дисфункции трикуспидального биопротеза или формированию парапротезных абсцессов со значимым объемом сброса. Оценка гемодинамических свойств ксеноклапанов в трикуспидальной позиции основывалась на определении величин пикового и среднего транпротезных градиентов, диастолической скорости потока, эффективной площади. Результаты приведены в таблице 9.

Таблица 9

Показатели транспротезной гемодинамики и эффективная площадь имплантированных протезов.__

Показатель Диаметр имплантированных протезов

28 30 32 34 Все

Пиковый чреспротезный градиент давления, мм рт.ст. 7,6±2,5 6,7±1,9 6,7±1,8 6,6±2,3 6,8±2

Средний чреспротезный градиент давления, мм рт. ст. 2,9±1 3±1 3±0,9 2,9±1,1 3±1

Диастолическая скорость потока, м/с 1,5+0,2 1,4±0,2 1,4±0Д 1,4±0,3 1,4±0,2

Эффективная площадь, см 3,2±0,4 3,4±0,5 3,6±0,4 3,5±0,5 3,5±0,5

Из таблицы следует, что наибольшее сопротивление току крови в диастолу создают протезы наименьшего диаметра, что вполне объясняется их наименьшей площадью отверстия. Ксеноклапаны большего диаметра (30-34) сопоставимы по своим гемодинамическим характеристикам. В настоящее время мы практически полностью отказались от использования протезов 28-го диаметра в трикуспидальной позиции, применяя их только в исключительных случаях.

При динамическом наблюдении удалось отследить результаты 258 пациентов, что составило 83% от выписанных. Средний срок наблюдения составил 53±27 (2-130) месяцев.

Известно о 9 случаях летальных исходов. Таким образом, актуальная выживаемость к 10,5 году наблюдения составила 97%. Актуарная выживаемость к концу первого года наблюдения составила 99±7%, третьего -94±2%, пятого - 93±3%, одиннадцатого - 93±3%. Все случаи смерти были зарегистрированы у пациентов, перенесших протезирование двух или трех клапанов сердца, либо у больных, страдающих наркотической зависимостью. Мгновенный риск смерти составил к концу первого года наблюдения

0,17±0,09%, третьего - 0,14±0,1%, пятого - 0,2±0,2%, седьмого - 0,4±0,5%, десятого - 0,6±0,8%.

Результат оперативного вмешательства определен как хороший у 224 (87%) пациентов. У этих больных произошел значительный регресс явлений недостаточности кровообращения, клинически проявившийся в первую очередь улучшением ФК и переходом в более легкую стадию недостаточности кровообращения. У 34 (13%) больных не отмечали значимого изменения ФК и стадии НК. Большинство (29) этих пациентов перенесли многоклапанное вмешательство по поводу ревматического порока сердца, что частично объясняет тяжесть их состояния в отдаленном периоде.

При ультразвуковой оценке функции имплантированных протезов ни по одному из представленных в таблице 9 критериев не получено достоверных различий с данными раннего послеоперационного периода.

У 9 пациентов в отдаленном периоде выявили структурную дисфункцию трикуспидального протеза (3% от выписанных). Все случаи нарушения структурной целостности биопротезов в трикуспидальной позиции выявили у пациентов, которые на момент операции были моложе 60 лет, в том числе шесть больных - моложе 45 лет. Эти данные подтверждаются корреляционным анализом, который показал, что вероятность развития структурной дисфункции находится в обратной зависимости от возраста пациента на момент операции (р<0,05, г -0,17). Свобода от структурной дисфункции в общей группе составила к концу первого года наблюдения 99,5±0,5%, третьего - 98±1%, пятого - 95±3%, седьмого - 89±6%, девятого - 81±9%, одиннадцатого -64±13%. У пациентов старшей возрастной группе этот показатель составил к концу периода наблюдения 100%, у больных среднего возраста - 71%, молодых больных - 60 %. Пациенты молодого и среднего возрастов не имели различий в уровне свободы от структурной дисфункции (р=0,3), но демонстрировали достоверно худшие результаты в сравнении с больными пожилого возраста (р=0,01). Мгновенный риск развития структурной дисфункции в общей группе в первые три года не превышал 0,05%, далее увеличивался до 0,5% на четвертом году после операции, вновь снижаясь после этого до 0,1%, и начинал увеличиваться с седьмого года после операции, достигая 2,5% к концу срока наблюдения (11 лет).

Отдельно стоит отметить три случая развития дисфункции протеза, обусловленные не только изменениями створок протеза, но и сращением сохраненной при операции септальной створки со структурами ксеноклапана. Интимное спаяние собственных тканей клапана с корпусом протеза привело во всех случаях к грубому их склерозированию и формированию конломерата, распространяющегося на внутреннюю поверхность искусственного клапана с

резким ограничением подвижности ксеностворок. Учитывая этот факт, мы в настоящее время отказались от сохранения септальной створки, предпочитая иссекать ее полностью или оставлять небольшой участок с подклапанными хордами третьего порядка только для укрепления линии фиксации протеза.

При динамическом наблюдении мы выявили три случая чистой неструктурной дисфункции (1 фистула и 2 тромбоза синусов протеза) и три случая сочетания структурных и неструктурных изменений. К концу первого года после операции свобода от неструктурной дисфункции составила 98,5±0,9%, пятого - 95±2,5%, одиннадцатого - 91±5,8%. Мгновенный риск развития неструктурной дисфункции на всем протяжении времени наблюдения низкий и не превышает 0,6%. В первые три года он составляет 0,1-0,3%, к седьмому увеличивается до 0,35%, к одиннадцатому - до 0,4-0,6%.

Эксплантации подвергли 8 протезов «КемКор» и 4 - «ПериКор». Свобода от эксплантации трикуспидального биопротеза составила к концу первого года 98±0,9%, третьего - 98±0,9%, пятого - 94±3%, седьмого - 84±7%, девятого -77±9%, одиннадцатого - 52±17%. Эти данные не дают адекватной картины риска эксплантации трикуспидального ксеноклапана, т.к. не учитывают причины, приведшие к развитию дисфункции протеза. Из 12 оперированных больных каждый третий относился к группе высокого риска развития дисфункции протеза, обусловленного самостоятельным введением немедикаментозных наркотических средств в венозную систему в асептических условиях. Этих пациентов мы считаем целесообразным исключить из анализа рисков эксплантации протеза, так же как и пациента с инородным телом (внутрисердечный электрод), т.к. последний оказывал непосредственное влияние на структуры протеза. Свобода от эксплантации трикуспидального биопротеза у пациентов, протез которых не подвергался вышеуказанным воздействиям, составила к концу первого года наблюдения 99+0,7%, третьего -99±0,7%, пятого - 94±2,7%, седьмого и девятого - 87±7%, одиннадцатого -80±9%. Свобода от протезного эндокардита у этих больных составила к концу первого года наблюдения 99±0,7%, третьего - 96±1,6%, пятого - 95±2%, седьмого, девятого и одиннадцатого - 91±5%.

Даже с учетом пациента, имеющего инородное тело в правых отделах, свобода от протезного эндокардита у благополучных в плане наркомании пациентов к концу одиннадцатого года составила 89±3%, в то время как у инъекционных наркоманов - 23±18% (р=0,03). При дальнейшем анализе мы выявили, что отношение шансов у этих групп 9:1, т.е. риск развития протезного эндокардита при приеме в отдаленном периоде внутривенных наркотических средств увеличивается в девять раз (рис. 4).

100%

со 90%

3 80% о. (0

| 70% СО

О 60%

Л 50% §

8. 40% С

О 30% Я

й 20% О 10% 0%

Рис. 4. Свобода от протезного эндокардита у инъекционных наркоманов и пациентов, не страдающих наркоманией.

Свобода от тромбоэмболических осложнений в сосуды МКК к концу периода наблюдения составила 98±2%. Учитывая низкую вероятность тромбоэмболических осложнений в МКК, мы рекомендуем назначение пероральных антикоагулянтов на срок до 6 месяцев после операции с дальнейшей их отменой при отсутствии показаний к постоянному приему.

Протезирование аортального клапана каркасными протезами «БиоЛАБ КА/ПТ»

Из 169 пациентов, оперированных в 2008-2011 г.г., умерли пять больных. Таким образом, госпитальная летальность составила 3%. Основной причиной смерти во всех случаях была сердечная недостаточность. Ни у одного умершего больного ни во время нахождения в палате реанимации, ни при патологоанатомическом исследовании не было выявлено дисфункции имплантированного клапана. 30-дневная выживаемость, включающая 3 летальных исхода, составила 98±1%. Максимальный мгновенный риск смерти пациентов определялся в течение первых трех дней после операции и составил 0,5±0,3%, далее этот показатель снижался до 0,01±0,01%.

В таблице 10 представлены результаты до и послеоперационного УЗИ сердца в зависимости от внешнего диаметра имплантированного протеза у пациентов с аортальным стенозом (161 больной).

— Пациенты, не страдающие наркоманией

- - - Пациенты, страдающие зависимостью от внутривенных наркотиков

Месяцы после операции

Таблица 10

Динамика эхокардиографических показателей в зависимости от типоразмера имплантированного протеза у пациентов с аортальным стенозом_

Параметр № аортального протеза

20 22 24 26

ИМТ 28,1±5,5 28,2±5,2 27,7±5,0 29-35

Площадь поверхности тела, м2 1,6±0,1 1,7±0,1 1,8±0,1 1,7-2,1

Данные до операции

ФВ ЛЖ, % 64+10 62±12 59±12 59-60

ИММЛЖ, г/м2 194±48 221±75 233±46 147-221

ИКДО ЛЖ, мл/м2 57+19 60±23 74±36 51-100

Данные после операции

Чреспротезный градиент, мм рт.ст. Пиковый Средний 23±6 12±4 19+5,3 9,7±3 17+7,8 8,5±3,5 13-15 7-8

Эффективная площадь отверстия, см2 2,4±0,2 2,6±0,2 2,8±0,1 2,8-3,0

ФВ ЛЖ, % 62±7 63±9 59±11 45-59

ИММЛЖ г/м2 170±33 181±48 200±58 -

ИКДО ЛЖ, мл/м2 52±12 53+15 59±24 -

Отношение 8 протеза к ППТ, см2/м2 1,5±0,2 1,5±0,1 1,5+0,1 1,5±0,3

Для выявления факторов, оказывающих наибольшее влияние на формирование градиента давления на биопротезе «БиоЛАБ КА/ПТ», провели корреляционный анализ, предварительно отсеяв выпадающие значения (выбросы). При моделировании взаимосвязей получили, что функция зависимости ПЧГД от исследуемых величин выглядит следующим образом: ПЧГД = 40,3 + 0,34*ИМТ + ОД*УО ЛЖ - 1,65*(№ протеза) Таким образом, ПТГД на протезе «БиоЛАБ КА/ПТ» находится в прямой зависимости от ИМТ пациента и УО ЛЖ и в обратной зависимости от размера имплантируемого клапана.

В отдаленные сроки после операции обследовали 118 пациентов - 72% от выписанных. Средний срок наблюдения составил 13±5 (3-33) мес. Актуарная выживаемость к концу 1 и 3 годов наблюдения составила 98±2%. Большинство больных уже к концу первого года наблюдения были отнесены к I—II ФК сердечной недостаточности.

При анализе данных контрольной ЭхоКГ нас особо интересовал факт зависимости динамики регресса гипертрофии миокарда ЛЖ от характеристик протеза - его посадочного диаметра и чреспротезного градиента давления

крови. При проведении корреляционного анализа, мы не получили достоверной зависимости между этими параметрами (р>0,05). Следовательно, каркасные протезы «БиоЛАБ КА/ПТ» обеспечивают достаточно выраженное уменьшение гипертрофии миокарда в течение динамического наблюдения, независимо от посадочного диаметра протеза. Этот факт позволил нам отказаться от стремления имплантировать биологический протез таким образом, чтобы его размер был соотнесен с площадью поверхности тела пациента. Этот факт важен, если учитывать, что основной контингент наших больных - люди пожилого и старческого возрастов и проведение дополнительных реконструктивных процедур на корне аорты с целью имплантации им протеза большего диаметра нежелательно.

При проведении данного анализа также выявили умеренную обратную зависимость между диаметром протеза и ПЧГД в отдаленном периоде (г -0,27, р<0,05) и прямую зависимость между ПЧГД в раннем послеоперационном периоде и при динамическом наблюдении (г 0,45, р<0,05). Таким образом, в отдаленном периоде сохраняется характерная для раннего периода зависимость ПЧГД от размера имплантированного ксеноклапана, при этом не стоит ожидать достоверных изменений ПЧГД при динамическом наблюдении.

В исследуемой нами группе пациентов четверым (2% от выписанных) потребовалась реоперация на аортальном клапане в сроки от 4 до 14 месяцев после операции. В трех случаях причиной дисфункции стал протезный эндокардит, в одном - структурная дисфункция.

Таким образом, свобода от повторного оперативного вмешательства в отдаленном периоде составила 96±2% к концу первого года наблюдения и 94±3% к концу третьего года. Мгновенный риск реоперации составлял 0,1-1% на всем протяжении динамического наблюдения без формирования каких-либо выраженных подъемов.

Свобода от протезного эндокардита составила 87±4% к концу первого года наблюдения и 85+4% к концу третьего года. Максимальный мгновенный риск развития протезного эндокардита наблюдался в течение первых 6 месяцев после операции (2,4±0,9%), несколько снижаясь к концу первого года (0,8+0,3%). Следует отметить, что после этого критического периода, риск развития протезного эндокардита снижался до вполне приемлемых 0,1-0,2% в течение последующих двух лет наблюдения. Таким образом, критическим периодом после операции, когда риск развития протезного эндокардита максимален, можно считать первый год наблюдения - время, необходимое для эндотелизации оплетки и общей послеоперационной реабилитации больных.

Свобода от «больших» кровотечений, обусловленных приемом антикоагулянтов составила к концу периода наблюдения (3 года) 99±1%.

«Малые» кровотечения (носовые, кровоточивость десен) наблюдали у 2 больных - 1,2% от выписанных. Свобода от тромбоэмболии и тромбозов (исключая тромбоз протеза) составила 99±1% к концу 3 года наблюдения.

Протезирование митрального клапана биологическими протезами у

женщин репродуктивного возраста, планирующих беременность

За рассматриваемый промежуток времени 16 пациенткам нами имплантированы биологические протезы «КемКор» и «ПериКор» в митральную позицию. Основным и, часто, единственным показанием к имплантации ксеноклапанов было желание облегчить течение планируемых беременности и родов. Средний возраст больных составил 25,8±6 (18-36) лет. Все операции проводились в плановом порядке. При динамическом наблюдении удалось собрать информацию обо всех 16 пациентках в сроки от 9 до 108 мес. Средний срок наблюдения составил 69±30 мес. Умерла в отдаленном периоде одна больная. Таким образом, отдаленная летальность составила 6,3%. Восемь (50%) пациенток при динамическом наблюдении перенесли беременность и роды, причем одна больная - дважды. Как известно из опроса или личной беседы с больными, в 6 случаях беременность и роды проходили без значимых осложнений. Одна пациентка умерла на вторые сутки после родов (см. выше), при этом ребенок остался жив. У одной женщины роды закончились мертворождением. Из 8 (в одном случае - дважды) успешных родов, в двух они происходили через естественные родовые пути, в остальных - родоразрешение путем планового кесарева сечения. Все пациентки не принимали непрямых антикоагулянтов во время беременности и родов, а 15 - и вовсе были свободны от их приема. Из 16 выписанных женщин, у 6 (38%) развилась дисфункция протеза в сроки 29-102 месяца. Средний срок до выявления дисфункции митрального биопротеза составил 79±27 месяцев. При функционировании биологического протеза более шести лет в 71% случаев развилась структурная дисфункция ксеноклапана.

Наш опыт показывает, что имплантация биологических протезов в митральную позицию женщинам, планирующим беременность, позволяет провести беременность и роды в плановом порядке, если беременность наступила в первые шесть лет функционирования биопротеза. В дальнейшем риск равзития структурной дисфункции у молодых пациенток резко возрастает. В настоящее время мы воздерживаемся от имплантации биологических протезов молодым женщинам.

Протезирование клапанов сердца биологическими протезами у пациентов молодого и среднего возраста, проживающих в населенных пунктах, где затруднено получение качественной и своевременной медицинской помощи

Для изучения результатов имплантации биологических протезов пациентам молодого и среднего возрастов, проживающих в местности, где затруднено получение качественной медицинской помощи, мы сформировали базу данных из 108 пациентов. Для анализа выбрали пациентов, проживающих в населенных пунктах с численностью менее 30 тысяч человек. Из исследования были исключены жители г. Новосибирска и Новосибирской области, а также граждане иностранных государств.

Средний возраст пациентов составил 45+9 (19-59) лет. Структура оперативных вмещательств выглядела следующим образом: протезирование митрального клапана - 58, протезирование аортального клапана бескаркасными протезами - 14, протезирование трикуспидального клапана - 13, многоклапанное протезирование биологическими протезами - 23.

При динамическом наблюдении удалось собрать информацию о 80 (74%) пациентах в сроки 3-126 (47±18) месяцев. Умерли 5 (4,6% от выписанных) больных - двое из группы митрального биопротезирования и трое -перенесшие многоклапанное вмешательство.

Постоянно принимали антикоагулянты и при этом контролировали MHO только 24% респондентов, при этом показания к перманентному приему варфарина были как минимум у 62%. Несмотря на это, только у троих (3%) больных были зафиксированы эпизоды тромбоэмболий - ОНМК по ишемическому типу во всех случаях. У одного пациента (1%) было также зарегистрировано желудочно-кишечное кровотечение, протекающее на фоне передозировки варфарина вследствие бесконтрольного его употребления.

У 12 (11%) больных в отдаленном периоде после операции диагностировали структурную дисфункцию биопротезов - 9 митральных, 4 аортальных (в одном случае - у пациента, перенесшего двухклапанное протезирование). Случаев неструктурной дисфункции митрального протеза зарегистрировали три (3%). Двенадцати (11%) больным проведено повторное оперативное вмешательство, двоим (2%) отказано в связи с неоперабельным состоянием, один (1%) пациент отказался от предложенной операции.

Время, прошедшее от диагностики выраженной дисфункции митрального ксеноклапана до его эксплантации составило в среднем 7±3 (3-13) месяцев. Аортальное репротезирование выполняли через 2-14 месяцев после развития гемодинамически значимой дисфункции (6±2 мес.). Такие достаточно большие сроки были обусловлены в основном затруднениями, связанными с

зз

проживанием пациентов в населенных пунктах, удаленных от районного центра. Тем не менее, постепенное развитие дисфункции биопротезов, не сопровождающееся каким-либо жизнеугрожающими состояниями (как острая левожелудочковая недостаточность при остром тромбозе протеза в левых отделах), позволило выполнить реоперацию в плановом порядке и с летальностью 8% (1 из 12).

Таким образом, имплантация биологических протезов в клапанные позиции левых отделов сердца лицам молодого и среднего возрастов, проживающим в условиях, где затруднены получение своевременной медицинской помощи и контроль MHO, может расцениваться как относительное показание.

Выводы

1. Имплантация биологических протезов в различные клапанные позиции сердца, каркасных и бескаркасных, ксеноаортальных и ксеноперикардиальных, является эффективным методом коррекции приобретенных пороков сердца у взрослых больных, обеспечивающим положительные изменения клинического статуса пациентов и анатомо-функциональных показателей сердца в раннем послеоперационном периоде при прогнозируемом отдаленном результате.

2. Пришивная манжета бескаркасного ксеноклапана «Кемерово-АБ-Нео» позволяет произвести фиксацию проксимального отдела без деформации элементов конструкции протеза и сохранить подвижность всех элементов конструкции аортального корня. Систоло-диастолическая разница диаметров на уровне фиброзного кольца составляет 4-5 мм, что на 2-4 мм больше, чем у модели предыдущего поколения - «Кемерово-АБ-Композит» при сопоставимых размерах ксеноклапанов.

3. Имплантация «полностью биологических» протезов «ПериКор» в атриовентрикулярные позиции позволяет уменьшить риск развития раннего протезного эндокардита в 3,8-4,7 раза в сравнении с результатами имплантации модели «КемКор». В отдаленном периоде эта разница нивелируется.

4. Основным фактором, формирующим риск развития структурной дисфункции биопротезов в отдаленном периоде, является возраст пациента, независимо от вида используемой ксеноткани, метода ее стерилизации и консервации, модели и позиции имплантации клапана. Наиболее целесообразна имплантация биологических протезов больным пожилого и старческого возраста.

5. Имплантация бескаркасных ксеноклапанов в аортальную позицию позволяет избежать зависимости чреспротезных градиентов давления крови от конституциональных особенностей пациента и размера имплантированного протеза. Протезирование аортального клапана каркасными протезами сопровождается меньшими (в сравнении с бескаркасными) временными затратами, но существует взаимосвязь между создаваемым протезом сопротивления току крови, его внешним диаметром и конституцией больного, которая не влияет на скорость и выраженность обратного развития гипертрофии миокарда в раннем (до 1 года) послеоперационном периоде.

раннем послеоперационном периоде и в течение 5-6 лет после операции (мгновенный риск протезного эндокардита менее 0,3%)- В трикуспидапьной позиции основным фактором риска возврата явлений инфекционного эндокардита в отдаленном периоде является внутривенное введение наркотических средств - мгновенный риск протезного эндокардита среди наркоманов сохраняется на уровне 0,50,7% в течение первых трех лет после операции, прогрессивно увеличиваясь в дальнейшем до 5,5% к концу периода наблюдения.

7. Имплантация биологических протезов в клапанные позиции левых отделов сердца женщинам репродуктивного возраста, преследующая цель облегчить течение планируемых беременности и родов, не является методом выбора. При проведении такой операции следует учитывать вероятность развития дисфункции биопротеза у 38% больных через 79±27 месяцев.

8. У больных моложе 60 лет, проживающих в населенных пунктах, где затруднены контроль МНО, своевременное получение медицинской помощи и лекарственных средств биологические протезы могут быть имплантированы по социальным показаниям с вероятностью развития ОНМК у 3% больных в отдаленном периоде (до 11 лет) и дисфункции ксеноклапана у 14%.

Практические рекомендации

1. При имплантации бескаркасного протеза в аортальную позицию следует формировать проксимальный ряд фиксации, сопоставляя форму пришивной манжеты и нативного фиброзного кольца. Следует выбирать протез внешним диаметром на 2-4 мм больше диаметра фиброзного кольца. Предпочтительной является техника имплантации «free hand».

2. Ксеноперикардиальные элементы конструкции биопротезов целесообразно использовать в качестве пластического материала для закрытия зон деструкции фиброзного кольца (в любой позиции) или стенки аорты (в аортальной позиции).

3. Протезирование трикуспидального клапана каркасными биопротезами должно сопровождаться полным иссечением пораженного клапана и подклапанных структур. Это позволяет уменьшить риск развития структурной дисфункции в отдаленном периоде.

4. При имплантации каркасных биопротезов в митральную позицию аннулопапиллярную непрерывность следует сохранять путем подшивания групп хорд к фиброзному кольцу на площадках или протезирования подклапанных хорд, но не путем полного или частичного сохранения створок клапана.

5. При протезировании аортального клапана каркасными протезами у больных пожилого и старческого возраста целесообразно имплантировать протез максимального размера (20-24 мм), который позволяет диаметр фиброзного кольца.

6. При имплантации биопротезов в левые отделы сердца молодым женщинам, следует рекомендовать им планирование беременности и проведение родов в первые 6 лет после операции.

7. Терапию непрямыми антикоагулянтами целесообразно назначать на срок не менее 3 месяцев после протезирования аортального и 6 месяцев -после протезирования атриовентрикулярных клапанов биологическими протезами.

Публикации, содержащие основные научные результаты диссертации

Публикации в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендованных в действующем перечне ВАК

1. Караськов A.M. Шестилетний опыт применения диэпоксиобработанных биопротезов при хирургической коррекци многоклапанных пороков сердца /

A.M. Караськов, И.И. Семенов, Д.А. Астапов, В.Е. Железчиков, Д.В. Шматов, И.И. Демин, А.Б. Опен // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2006. №4. С. 15-20.

2. Семенов И.И. Пятилетний опыт использования биологических протезов «КемКор» в митральной позиции / И.И. Семенов, С.И. Железнев, Д.В. Шматов,

B.М. Назаров, Д.А. Астапов, В.Е. Железчиков и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2007. №3. С. 7-14.

3. Караськов A.M. Тактические и технические аспекты имплантации ксеноаортального бескаркасного биопротеза «Кемерово-АБ-Композит Neo» /

A.M. Караськов, J1.C. Барбараш, И.И. Семенов, Д.А. Астапов, В.Е. Железчиков, И.Ю. Журавлева и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2007. №3. С. 15-19.

4. Семенов И.И. Пятилетний опыт использования биологических протезов «КемКор» в митральной позиции / И.И. Семенов, С.И. Железнев, Д.В. Шматов,

B.М. Назаров, Д.А. Астапов. В.Е. Железчиков и др. // Грудная и сердечнососудистая хирургия. Москва, 2007. №2. С. 21-30.

5. Караськов A.M. Биопротезы «КемКор» и «ПериКор» при хирургическом лечении пороков митрального клапана / A.M. Караськов, И.И. Семенов, Д.А. Астапов, В.Е. Железчиков, Е.И. Семенова // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2008. №1. С. 9-15.

6. Караськов A.M. Биопротезы «КемКор» и «ПериКор» при хирургическом лечении пороков трикуспидального клапана / A.M. Караськов, И.И. Семенов, Д.А. Астапов, Е.И. Семенова, И.И. Демин, А.Б. Опен // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2009. №1. С. 11-16.

7. Барбараш JI.C. Инфекционный эндокардит в структуре дисфункций биопротезов «КемКор» и «ПериКор» / JI.C. Барбараш, A.M. Караськов, И.И. Семенов, И.Ю. Журавлева, Ю.Н. Одаренко, Д.А. Астапов и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2010. №1. С. 26-30.

8. Караськов A.M. Протезирование аортального клапана бескаркасными протезами «Кемерово-АБ-Композит Neo»: первый опыт / A.M. Караськов, И.И. Семенов, Д.А. Астапов, Е.И. Семенова, В.Е. Железчиков, Д.В. Шматов // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. Москва, 2010. №5. Т. 3. С. 6266.

9. Астапов Д.А. Протезирование митрального клапана биологическими протезами «КемКор» и «ПериКор»: отдаленные результаты / Д.А. Астапов, A.M. Караськов, И.И. Семенов, Е.И. Семенова, Д.В. Шматов // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2010. №. 4. С. 23-28.

10. Железнев С.И. Непосредственные результаты протезирования аортального клапана каркасными биологическими протезами «БиоЛАб КА/ПТ» / С.И. Железнев, М.В. Исаян, Д.А. Астапов, В.Е. Железчиков, В.М. Назаров, И.В. Иванов и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2011. №. 1. С. 16-20.

11. Барбараш Л.С. Биопротезы клапанов сердца в России: опыт трех клиник / Л.С. Барбараш, A.M. Караськов, М.Л. Семеновский, И.Ю. Журавлева, Ю.Н. Одаренко, Д.А. Астапов и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2011. №. 2. С. 21-26.

12. Караськов A.M. Отдаленные результаты протезирования аортального клапана бескаркасными биопротезами «Кемерово-АБ-Моно», «Кемерово-АБ-Композит» и «Кемерово-АБ-Нео» / A.M. Караськов, Д.А. Астапов, Е.И. Семенова, М.В. Исаян, А.Б. Опен, Д.П. Демидов // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2011. №. 4. С. 23-28.

13. Астапов Д.А. Протезирование аортального клапана бескаркасным биопротезом «Кемерово-АБ-Нео»: непосредственные результаты / Д.А. Астапов, A.M. Караськов, М.В. Исаян, Е.И. Семенова, Д.П. Демидов, А.Б. Опен // Патология кровообращения и кардиохирургия. Новосибирск, 2012. №. 1. С. 23-26.

14. Караськов A.M. Каркасные биопротезы «БиоЛАБ КА/ПТ» в аортальной позиции: промежуточные результаты исследования / A.M. Караськов, Д.А. Астапов, С.И. Железнев, М.В. Исаян, Е.И. Семенова, Д.П. Демидов // Медицина и образование в Сибири. Новосибирск, 2012. №2. http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=694

15. Караськов A.M. Биологические протезы «КемКор» и «ПериКор» в атриовентрикулярных позициях сердца / A.M. Караськов, Д.А. Астапов, С.И. Железнев, Е.И. Семенова // Медицина и образование в Сибири. Новосибирск, 2012. №2. http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/text_full.php?id=693

Прочие публикации, содержащие основные научные результаты диссертации

1. RU 2355327 С2 А61В 17/00. Способ хирургической коррекции комбинированных пороков митрального и аортального клапанов на фоне активного инфекционного эндокардита / A.M. Караськов, И.И. Семенов, В.Е. Железчиков, Д.А. Астапов // Изобретения (Заявки и патенты). - 2009. - №14.

2. Zeleznov S.I. Results of aortic valve prosthesis skeletal biological "Biolab КА/ PT" in patients above 60 years / S.I. Zeleznov, M.V. Isayan, D.A. Astapov et. al. // The New Armenian Medical Journal. Erevan, 2011. V. 5. №2. P. 44-48.

Соискатель

Астапов Д.А.

Подписано в печать 03.08.2012. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ № 483.

Отпечатано в ЗАО ИПП «Офсет». 630117. Новосибирск, ул. Арбузова, 4а. Тел.: (383) 332-82-32. E-mail: Ofsets@cbnet.ru

Оглавление диссертации Астапов, Дмитрий Александрович :: 2012 :: Новосибирск

Список терминологических сокращений.

Введение.

Глава I. Биологические протезы клапанов сердца в сердечно- 14 сосудистой хирургии: историческая справка, современные концепции, проблемы и перспективы (обзор литературы).

Главав II. Материалы и методы исследования.

Глава Ш. Протезирование митрального клапана биологическими 88 протезами «КемКор» и «ПериКор».

Глава IV. Протезирование аортального клапана бескаркасными 134 протезами «Кемерово-АБ-Моно», «Кемерово-АБ-Композит» и «Кемерово-АБ-Нео».

Глава V. Протезирование трикуспидального клапана каркасными 188 протезами «КемКор» и «ПериКор».

Глава VI. Протезирование аортального клапана каркасными 222 протезами «БиоЛАБ КА/ПТ».

Глава VII. Биопротезирование клапанов сердца в различных клинических ситуациях.

Обсуждение результатов исследования.

Выводы.

Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Астапов, Дмитрий Александрович, автореферат

Приобретенные пороки сердца включают в себя ряд заболеваний, на которые приходится 10-20% всех кардиохирургических процедур в США и странах Западной Европы [283]. В этих странах основной этиологией патологии клапанов сердца являются дегенеративные изменения, в то время как в России - хроническая ревматическая болезнь сердца [12].

Медикаментозная терапия, направленная в основном на профилактику и лечение сердечной недостаточности и симптомов клапанного порока, может быть эффективна только до определенного момента времени и перестает быть целесообразной при развитии выраженных гемодинамических нарушений. В этом случае, несмотря на существующие современные методики малоинвазивных вмешательств (баллонная вальвулотомия или имплантация стент-графта в условиях К-операционой), открытая операция на сердце остается единственным верным способом восстановить внутрисердечную гемодинамику и предотвратить дальнейшее усугубление сердечной недостаточности. Операции при клапанных пороках сердца занимают одно из ведущих мест в структуре кардиохирургических процедур. Например, в Великобритании и Ирландии в период с 1999 по 2008 г.г. выполнено около 30500 операций протезирования аортального и 20000 вмешательств на митральном клапане [137, 374]. В Австралии открытая коррекция клапанной патологии занимает примерно 25% от всех кардиохирургических процедур в условиях искусственного кровообращения [135].

В Российской Федерации ежегодно выполняется около 11000 операций протезирования клапанов сердца и 3700 реконструктивных вмешательств, что составляет 66 случаев на 1 миллион населения [12].

Несмотря на более чем полувековую историю биопротезирования клапанов сердца, до сих пор ведутся активные дискуссии по определению показаний к их имплантации. Одним из часто обсуждаемых является вопрос возраста, в котором целесообразно имплантировать ксеноклапаны. Большинство авторов считают возраст 60-65 лет наиболее оптимальным [43, 128]. Существует мнение о целесообразности применения ксеноклапанов у больных молодого и среднего возраста с целью отказа от назначения перманентной терапии антикоагулянтами, при осознанном риске необходимости реоперации через 10-15 лет [348]. Совершенствование методов стерилизации и консервации биоткани, разработка новых моделей ксеноклапанов способствуют появлению данных о более высокой или абсолютной резистентности ксеногенного материала к кальцификации и, как следствие, рекомендаций к активному использованию биологических протезов у молодых больных [3, 7, 80]. Таким образом, существует проблема определения возраста, в котором имплантация современных биологических протезов наиболее целесообразна.

Нерешенными являются вопросы целесообразности применения ксенопротезов в условиях активного инфекционного эндокардита, у женщин репродуктивного возраста, у больных страдающих наркотической зависимостью [99, 178, 254, 328]. Практически отсутствуют исследования, посвященные проблеме биопротезирования у пациентов, проживающих в районах, где затруднено или невозможно получение квалифицированной медицинской помощи и ограничена доступность лекарственных средств.

В нашей стране в 2010 г. только 50 из 87 учреждений, занимающихся хирургией приобретенных пороков сердца, осуществили имплантацию биологических протезов. При этом 57% всех ксеноклапанов были 6 имплантированы в шести клиниках - ФГБУ «ННИИГЖ им. акад. E.H. Мешалкина» (224 протеза), Астраханском ФЦССХ (140), НЦССХ им. А.Н. Бакулева (101), НИИСП им. Н.В. Склифосовского (94), ККБ №2 «Институт сердца» г. Перми (82) и ФЦСКЭ им. В.А. Алмазова (70). Соотношение биологических и механических клапанов, имплантируемых в клиниках России составляет примерно 1:10 [12].

В соответствии с вышеизложенным была сформулирована цель исследования:

Для достижения поставленной цели были определены задачи исследования:

5. Провести анализ результатов применения биопротезов у женщин,, репродуктивного возраста; у пациентов, страдающих зависимостью от внутривенно вводимых наркотических средств; у больных, проживающих в населенных пунктах, где затруднены контроль MHO, своевременное получение медицинской помощи и лекарственных средств.

Поставленные цель и задачи определяют научную новизну исследования.

На основании анализа полученных результатов впервые:

Отличие полученных новых научных результатов от результатов, полученных другими авторами. О возможности применения различных моделей современных отечественных ксеноклапанов у взрослых больных приобретенными пороками сердца сообщалось и ранее [2, 19, 20, 26, 80]. В отличие от указанных исследований, нами впервые проведена комплексная клиника-функциональная оценка эффективности биопротезирования различных клапанов сердца и доказана прогнозируемость результатов в сроки до 11,5 лет. Это позволяет отнести полученные данные к новым научным знаниям.

О возможности имплантации биопротезов в различные клапанные позиции сердца в условиях активного инфекционного эндокардита сообщалось и ранее. В отличие от указанных данных, нами доказана эффективность применения «полностью биологических» протезов типа «ПериКор» в сравнении с клапанами, содержащими синтетические материалы, контактирующие с кровью. Установлены факторы риска возврата активности инфекционного эндокардита в раннем и отдаленном периодах после операции. Это позволяет отнести полученные данные к новым научным результатам.

О возможности имплантации эпоксиобработанных биопротезов в различные клапанные позиции сердца сообщалось и ранее [2, 6, 24, 41]. В отличие от указанных данных, нами было впервые установлено, что имплантация биопротезов с эпоксидной обработкой ксеноткани, не является методом выбора у пациентов молодого и среднего возраста. Также, в отличие от указанных исследований, впервые прослежены результаты в сроки до 11,5 лет и выявлены факторы риска неудовлетворительных результатов. Сведений об этом в доступной литературе не найдено, что позволяет отнести полученные данные к новым научным знаниям.

Область применения и внедрение результатов работы. Основные положения и результаты работы могут быть применены в кардиохирургических и кардиологических отделениях для выбора оптимального варианта хирургической коррекции и улучшения качества лечения взрослых больных приобретенными пороками сердца. Основные положения и выводы диссертации используются в практике клинических отделений ФГБУ «ННИИПК им. акад. E.H. Мешалкина» Минздравсоцразвития и могут быть применены в других кардиохирургических центрах страны.

Заключение диссертационного исследования на тему "Биологические протезы при хирургическом лечении клапанных пороков сердца у взрослых больных"

Выводы

318 каркасными протезами сопровождается меньшими (в сравнении с бескаркасными) временными затратами, но существует взаимосвязь между создаваемым протезом сопротивления току крови, его внешним диаметром и конституцией больного, которая не влияет на скорость и выраженность обратного развития гипертрофии миокарда в раннем (до 1 года) послеоперационном периоде.

6. Имплантация эпоксиобработанных биопротезов в клапанные позиции левых отделов сердца в условиях активного инфекционного эндокардита, позволяет добиться стойкого регресса воспалительного процесса в раннем послеоперационном периоде и в течение 5-6 лет после операции (мгновенный риск протезного эндокардита менее 0,3%). В трикуспидальной позиции основным фактором риска возврата явлений инфекционного эндокардита в отдаленном периоде является внутривенное введение наркотических средств - мгновенный риск протезного эндокардита среди наркоманов сохраняется на уровне 0,50,7% в течение первых трех лет после операции, прогрессивно увеличиваясь в дальнейшем до 5,5% к концу периода наблюдения.

8. У больных моложе 60 лет, проживающих в населенных пунктах, где затруднены контроль MHO, своевременное получение медицинской помощи и лекарственных средств биологические протезы могут быть имплантированы по социальным показаниям с вероятностью развития ОНМК у 3% больных в отдаленном периоде (до 11 лет) и дисфункции ксеноклапана у 14%.

Практические рекомендации

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Астапов, Дмитрий Александрович

1. Алешкевич Н.П. Преклиническая оценка функции биопротезов «КемКор» для атриовентрикулярных позиций: экспериментальное исследование. // Дис. . канд. мед. наук. Кемерово, 2006. - 177 с.

2. Аминов В.В. Применение бескаркасных эпоксиобработанных ксенобиопротезов при хирургической коррекции пороков аортального клапана. // Дисс. . канд. мед. наук. Новосибирск, 2004. - 160 с.

3. Барбараш JI.C. Биопротезы в сердечно-сосудистой хирургии. 20-летний опыт Кемеровского кардиологического центра. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 1999. - №1. - С. 69-73.

4. Барбараш JI.C. Экспериментально-клиническое обоснование применения новых моделей ксенобиопротезов в хирургии митрального порока сердца. Дисс. д-ра мед. наук. М. - 1986.

5. Барбараш Л.С. Экспериментально-клиническое обоснование применения Новых моделей ксенобиопротезов в хирургии митрального порока сердца. // Дисс. . д-ра мед.наук. -М., 1986.

6. Барбараш Л.С., Барбараш H.A., Журавлева И.Ю. Биопротезы клапанов сердца. Проблемы и перспективы. Кемерово. - 1995. - с.399.

7. Барбараш Л.С., Караськов A.M., Семеновский М.Л. и др. Биопротезы клапанов сердца в России: опыт трех клиник. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2011. - №2. - С. 21-26.

8. Барбараш Л.С., Новикова С.П., Журавлева И.Ю. и др. Способ консервирования биоткани для протезирования клапанов сердца и сосудов. // Описание изобретения к патенту Российской Федерации. RU (11) 2008767 (13) С1,- 1994.

9. Богачев-Прокофьев A.B. Реконструкция корня аорты в хирургии пороков аортального клапана при узком фиброзном кольце. // Дисс. . канд. мед. наук. -Новосибирск, 2005. 163 с.

10. Боголюбова В.И. Отдаленные результаты применения биологического клапана «Биоглис». // Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2008.-23 с.

11. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия 2007. // НЦССХ им. А.Н. Бакулева. - М., 2008. - 144 с.

12. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия 2010. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М.3 2011. - 192 с.

13. Бокерия Л. А., Каграманов И.И., Кокшенов И.В. Новые биологические материалы и методы лечения в кардиохирургии. М. - 2002.

14. Бокерия Л.А., Кокшенев И.В., Каграманов И.И. и др. Причины осложнений в отдаленные сроки после протезирования атриовентрикулярных клапанов сердца протезом «Биоглис». // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2003. - Т. 4. - №4. - С. 41-48.

15. Бокерия Л.А., Муратов P.M., Скопин И.И. и др. Криосохраненные аллографты в реконструктивной хирургии пороков аортального клапана. // М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2007. 282 с.

16. Бокерия Л.А., Скопин И.И., Сазоненков М.А. и др. Механическое напряжение в створках митрального клапана биопротеза в митральной позиции. // Клиническая физиология кровооращения. 2008. - № 2. - С. 73-80.

17. Борисов В.В. Антибактериальная модификация ксенобиопротезов клапанов сердца, консервированных эпоксисоединениями: экспериментальное исследование. // Дис. . канд. мед. наук. Кемерово, 2000. - 137 с.

18. Бухарин В.А., Чеканов B.C., Нежлутко А.Я. и др. Первый опыт клинического применения ксеноаортальных клапанов, консервированных в антистафилококковой плазме. // Грудная хир. 1974. - №2. - С. 29-31.

19. Гавриленков В.И. Основы протезирования клапана аорты бескаркасными биопротезами (экспериментальное исследование). // Дисс. . докт. мед. наук. Санкт-Петербург, 2004. - 255 с.

20. Демин И.И. Эпоксиобработанные ксенопротезы в хирургии приобретенных пороков трикуспидального клапана. // Дисс. . канд. мед. наук. Новосибирск, 2005. - 170 с.

21. Дземешкевич C.JI. Пересадка ксеногенных артериальных трансплантатов. (Экспериментальное исследование): Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1976. - 29 с.

22. Дземешкевич C.JL Экспериментальные и клинические основы биопротезирования митрального клапана сердца. Дисс.д-ра мед. наук. М. -1984.

23. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности. Российские рекомендации. Проект. // ВНОК. М., 2009. - 40 с.

24. Журавлева И.Ю., Глушкова Т.В., Веремеев A.B. и др. Применение аминодифосфоната для профилактики кальцификации эпоксиобрабработанных биопротезов. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2010. - №2. -С. 18-21.

25. Зубарев Р.П. Применение клапанов из аутофасции бедра при коррекции трикуспидального порока сердца. // Грудная хир. 1974. - №5. - С. 30-36.

26. Камолов С.Р. Непосредственные и отдаленные результаты протезирования аортального клапана каркасными биопротезами серии «БиоЛАБ».: Дис. . канд. мед. наук. М., 2009. - 102 с.

27. Караськов А.М, Горбатых Ю.Н., Синельников Ю.С. и др. Анализ первого опыта процедуры Росса. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. -2004. №2. - С. 36-40.

28. Караськов A.M., Горбатых Ю.Н., Ленько Е.В. и др. Использование новых хирургических технологий при выполнении процедуры Росса. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2004. - №3. - С. 8-9.

29. Караськов A.M., Горбатых Ю.Н., Синельников Ю.С. и др. Аутотрансплантация клапана легочной артерии (операция Росса) вхирургическом лечении пороков аортального клапана. // Новосибирск: Издательство СО РАН, 1985. 240 с.

30. Караськов A.M., Горбатых Ю.Н., Синельников Ю.С. Факторы риска, влияющие на исход операции и развитие осложнений госпитального этапа после процедуры Росса. // Патология кровообращения и кардиохирургия. -2005. -№3.

31. Караськов A.M., Железнев С.И., Ленько Е.В. и др. Отдаленные результаты и специфические осложнения у пациентов с разрушением корня аорты после процедуры Росса. // Патология кровообращения и кардиохирургия. -2005. №2.-С. 73-77.

32. Караськов A.M., Железнев С.И., Ленько Е.В. и др. Технология опрации Росса у взрослых пациентов с разрушением корня аорты. // Патология кровообращения и кардиохирургия. №2. - С. 61-67.

33. Караськов A.M., Железнев С.И., Литасова Е.Е. и др. Первый опыт выполнения операции Росса в качестве повторной клапанной коррекции. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2009. - №4. - С. 9-13.

34. Караськов A.M., Ленько Е.В., Семенов И.И. и др. Прогнозирование риска тромботических осложнений после протезирования митрального клапана биологическим протезом «КемКор». // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2004. - №2. - С. 62-68.

35. Караськов A.M., Опен А.Б., Демидов Д.П. и др. Операция Росса какметод радикальной коррекции аортальной недостаточности при инфекционном324эндокардите высокой степени активности. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2011. - №3. - С. 71-73.

36. Караськов A.M., Семенов И.И., Железчиков В.Е. и др. Непосредственные результаты хирургической коррекции митральных пороков сердца с использованием ксенобиологических протезов. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2003. - №3. - С. 19-23.

37. Караськов A.M., Семенов И.И., Шматов Д.В. и др. Функциональные характеристики биопротезов «КемКор» в митральной позиции: клинико-экспериментальные соответствия. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2005. - №4. - С. №13-17.

38. Караськов A.M., Семенов И.И., Железнев С.И. и др. Ремоделирование левого желудочка после протезирования аортального клапана бескаркасными эпоксиобработанными ксенобиопротезами. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2004. - №1. - С. 10-14.

39. Кладько М., Журавлева И.Ю. Новое в биопротезировании сердца. // Наука в Сибири. 2000. - №38.

40. Клинические рекомендации Европейского общества кардиологов 2007. //М.- 2008.- 186 с.

41. Кокорин С.Г. Экспериментально-клиническое обоснование новой модели ксеноаортального биопротеза в хирургии митрального клапана. Дисс.канд. мед. наук. Новосибирск. - 1997.

42. Константинов Б. А., Дземешкевич C.JI. // Первый опыт клинического применения клапанных биопротезов на функциональном поддерживающем каркасе. // Тезисы XVIII Пленума Правл. Всес. Науч. Об-ва хирургиов. Рязань, 1980.-С. 169-171.

43. Константинов Б.А., Шилов A.M. Хирургическая техника протезирования аортальных клапанов с применением армированных гетеропротезов. // грудная хир. 1971. -№5. - С. 16-19.

44. Кучеренко B.C. Применение бескаркасных биопротезов в коррекции пороков клапана аорты. // Дисс. . канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 2005.-80 с.

45. Малиновский H.H., Константинов Б.А., Дземешкевич C.JI. Биологические протезы клапанов сердца. М., 1988. - 256 с.

46. Малиновский H.H., Константинов Б.В., Дземешкевич C.J1. Биологические протезы клапанов сердца. М. - Медицина. - 1988. - 236 с.

47. Маслевцов Д.В. Обработка биологических протезов клапанов сердца эпоксисоединениями (экспериментальное исследование).: Дис. . канд. мед. наук. Санкт-Петербург. 2005. - 125 с.

48. Морова H.A., Федоров В.А. // Российский кардиологический журнал. 2003. № 3. - С. 29.

49. Назаров В.М. Дисфункции искусственных клапанов сердца. // Дисс. . д-ра мед. наук. Новосибирск., 2003. - 353 с.

50. Окунева Г.Н., Караськов A.M., Левичева E.H. и др. Отдаленные результат физической работоспособности после клапанного протезирования. // Бюл. СО РАМН. 2003. - №2. - С. 66-71.

51. Поддубная Н.В. Клинико-функциональная оценка биопротезов с различной обработкой биоткани в отдаленные сроки после протезирования митрального клапана. // Автореф. дисс. . канд. мед. наук. -М., 2005. 158 с.

52. Постников A.A. Пересадка аортальных клапанов животных больным с врожденными и приобретенными пороками сердца: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1975. - 17 с.

53. Протез клапана сердца ксеноперикардиальный биологический консервированный монтированный на гибком опорном каркасе "ЮниЛайн" по ТУ 9444-010-57628698-2008. // № РУ 02797. ФСР 2008/02797. - 2008.

54. Рубцов П.П. Результаты репротезирования трикуспидального клапана после биопротезирования у больных с аномалией Эбштейна. // Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 2011. - 24 с.

55. Рындина Н.И. Исследование механизма инициации кальциноза трансплантатов клапанов сердца и разработка способов его предотвращения. // Автореф. дис. . канд. биол. наук. Пущино, 2006. - 22 с.

56. Сазоненков М.А. Анатомо-физиологическое обоснование биопротезирования и реконструктивных операций на клапанах сердца. // Дисс. . докт. мед. наук. М., 2010. - 259 с.

57. Сванидзе О.Г. Клинико-гемодинамическая оценка биопротезов типа «Бионике» в митральной позиции. Дисс. канд. мед. наук. М. - 1990.

58. Семенов И.И., Железчиков В.Е. Аминов В.В., и др. Непосредственные результаты применения бескаркасных эпоксиобработанных ксенопротезов для коррекции аортальных пороков. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2003. - №2. - С. 10-14.

59. Семенова Е.И. Факторы риска хирургического лечения приобретенных пороков сердца у больных старше 60-летнего возраста. // Дис. . канд. мед. наук. Новосибирск, 2007 - 175 с.

60. Синельников Ю.С., Караськов A.M., Горбатых Ю.Н. и др. Первый опыт выполнения процедуры Росса у детей. // Патология кровообращения и кардиохирургия. 2002. - №4. - С. 23-25.

61. Фролова М.А., Барбараш Л.С., Гудкова Р.Г. и др. Влияние различных методов консервации на иммуногенность и антигенный состав тканей ксеногенных клапанов сердца. // Бюл. экспер. биол. 1973. - №3. - С. 83-86.

62. Фролова М.А., Быкова В.А, Гудкова Р.Г. и др. Влияние консервации глицерином на иммуногенные свойства твердой мозговой оболочки. // Экспер. хир. 1976. - № 6. - С. 3-5.

63. Фролова М.А., Цукерман Г.И., Быкова В.А. и др. Антигенные свойства тканей клапанов сердца, консервированных различными способами. // Бюл. экспер. биол. 1971. - №12. - С. 61-63.

64. Фурсов Б.А. Алло- и ксенотрансплантация клапанов сердца. (Методы приготовления транплантантов и первый клинический опыт): Автореф. дис. . канд. мед. наук.-М., 1971,- 19 с.

65. Фурсов Б.А., Зайцев В.А., Быкова Б.П. и др. Биопротезы клапанов сердца «Бионике». 6-летний опыт замещения митрального клапана. // Грудная хирургия, 1991. - №10.-с.11-16.

66. Хатем A.C. Результаты протезирования митрального клапана ксеноперикардиальными протезами (БиоЛАБ). // Автореф. дисс. . канд. мед. наук.-М., 2010.- 127 с.

67. Хачатрян Т.К. Протезирование трикуспидального клапана механическими и биологическими протезами. // Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 2005.-23 с.

68. Хилькин А.М., Шехтер А.Б. Пластика экспериментальной аортальной недостаточности // Труды I ММИ им. И.М. Сеченова. 1969 - Т. 67, вып. З.-С. 94-98.

69. Цукерман Г.И., Быкова В.А., Фролова М.А. и др. Проблемы трансплантации алло- и ксеноклапанов сердца. // Экпер. хир. и анест. 1971. -№4.-С. 13-19.

70. Цукерман Г.И., Быкова В.А., Фурсов Б.А. и др. Отдаленные результаты имплантации алло- и ксенотрансплантатов аортального клапана в митральную позицию. // Экспер. хир. 1972. - №4. - С. 3-8.

71. Чернявский А.М., Бондарь В.Ю., Альсов С.А. и др. Опыт применения свежего аортального гомографта у пациента с острым расслоением восходящего отдела аорты при синдроме Марфана. // Ангиология и сосудистая хирургия.-2011. -№1.-2011.

72. Шапошников А.Н. Эпоксисоединения в консервации биологических протезов (экспериментальное исследование).: Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 1992. - 22 с.

73. Шматов Д.В. Хирургическая коррекция приобретенных митральных пороков с использованием диэпоксиобработанных биопротезов. // Дисс. . канд. мед. наук. Новосибирск, 2004. - 166 с.

74. Шрайбер A.A. Морфология ксеноаортальных биопротезов у больных с приобретенными пороками сердца. // Автореф. дисс. . канд. мед. наук. М., 1987.-223 с.

75. Эльгудин Я.Л. Ксеноаортальные биопротезы в хирургии клапанных пороков сердца (клинико-экспериментальное исследование). // Автореф. дисс. . доктора мед. наук. М., 1995 - 46 с.

76. Эльгудин Я.JI. Новые подходы к предимплантационной подготовке ксенобиопротезов клапанов сердца. Клинические и экспериментальные аспекты. // Автореф. дис. . канд. мед. наук. М, 1991. - 27 с.

77. Ярошинский Ю.Н., Цукерман Г.И., Артюхина Т.В. и др. Судьба биологических протезов клапанов сердца (клинико-морфологическое исследование). // Вестн. АМН СССР. 1974. - №6. - С. 68-72.

78. Ярошинский Ю.Н., Цукерман Г.И., Артюхина Т.В. и др. Судьба биологических протезов клапанов сердца. Вестник АМН СССР. - 1974. - № 6. -с. 135-138.

79. Ярошинский Ю.Н., Шехтер А.Б., Артюхина Т.В. и др. Электронно-микроскопическое исследование аортальных алло- и ксенотрансплантатов клапанов после их длительного функционирования в сердце человека. // Бюл. экспер. биол,- 1974,-№9.-С. 116-119.

80. Akins C.W., Miller C. D., Turina M. I. et al. Guidelines for Reporting Mortality and Morbidity After Cardiac Valve Interventions. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2008. - V. 135. - P. 732-738.

81. Alexion Ch., Langley S.M., Monro J.L. Surgery for infective endocarditis in children. // Eur. J. Cardiovasc. Surg. 1999. - V. 16. - P. 653-659.

82. Ali A, Halstead JC, Cafferty F. Are stentless valves superior to modern stented valves? A prospective randomized trial. // Ciculation. 2006. - V. 114. - P. 535-540

83. Ali A., Halstead J.C., Cafferty F. Early clinical and hemodynamic outcomes after stented and stentless aortic valve replacement: results from a randomized controlled trial. // Ann. Thorac. Surg. 2007. - V. 83. - P. 2162-2168.

84. Al-Janabi N. Viability of homograftsand problems of lomg-term storage. // The current status of cardiac surgery. London, 1975. - P. 209-214.

85. Angel W.W., Shumway N.E., kosek J.C. A five-year study et viable aortic valve homograft. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1972 - V. 64. - P. 329-339.

86. Antretter H. Medtronic intact porcine bioprostheses. // Ann. Thorac. Surg. 1996. - V. 17. - P. 940-941.

87. Antunes M.J. Bioprosthetic valve replacement in children-long-term follow-up of 135 isolated mitral valve implantations. // Eur. Heart J. 1984. - V. 5. -P. 913-918.

88. Aoyaqi S., Fukunaga S., Arinaqa K. et al. Heart surgery in octogerians: operative and long-term results. // heart Vessels 2010. - V. 25. - P. 522-528.

89. Arbulu A. Trivalvula/bivalvular heart: a philosophical, scientific and therapeutic concept. // J. Heart Valve Dis. 2000. V. 9. - P. 353-357.

90. Arbulu A., Holmes R.J., Asfaw I. Tricuspid valvulectomy without replacement. Twenty year's experience. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1991. - V. 102.-P. 917-922.

91. Arbulu A., Holmes R.J., Asfaw I. Surgical treatment of intractable right-sided infective endocarditis in drug addicts: 25 years experience. // J. Heart Valve Dis. 1993. - V. 2. - P. 129-137.

92. Aupart M.R., Neville P.H., Hammami S. Carpentier-Edwards pericardial valves in the mitral position: ten-year follow-up. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1997,- V. 113.-P. 492-498.

93. Ayeqnon K.G., Aupart M., Bourquiqnon T. et al. A 25-year experience with Carpentier-Edwards Perimount in the mitral position. // Asian Cardiovasc. Thorac. Ann.-2011,-V. 19.-P. 14-19.

94. Aymard T., Eckstein F., Englberger L. The Sorin Freedom Solo stentless aortic valve: technique of implantation and operative results in 109 patients. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2010. - V. 139. - P. 775-777.

95. Bach D.S., Cartier P.C., Kon N.D. et al. Freestyle Valve Study Group Impact of implant technique following freestyle stentless aortic valve replacement. // Ann. Thorac. Surg. 2002. - V. 74. - P. 1107-1113.

96. Bach D.S., Kon N.D., Dumesnil J.G. Eight-year results after aortic valve replacement with the Freestyle stentless bioprosthesis. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2004. - V. 127.-P. 1657-1663.

97. Bach D.S., Kon N.D., Dumesnil J.G. Ten-year outcome after aortic valve replacement with the freestyle stentless bioprosthesis. // Ann. Thorac. Surg. 2005. -V. 80. - P. 480-486.

98. Bachet J., Bical O., Coudoy B. et al. Early structural failure of porcine xenografts in young patients. // Proc. Of the Symp. On bioprosthetic cardiac valves. -Munich, 1979.-P. 341-351.

99. Barnhart G.R., Jones M., Ishihara T. et al. Bioprosthetic valvular failure. Clinical and pathological observation in an experience. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1982,- V. 83.-P. 618-631.

100. Barrat-Boyes B.G. A method for preparing and inserting a homograft aortic valve. // Brit. J. Surg. 1965. - V. 52. - P. 847-856.

101. Barrat-Boyes B.G. Clinical experience with the zero-pressure fixed Medtronic intact bioprosthetic valve. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1992. - V. 6. -P. 579-581.

102. Barrat-Boyes B.G. Homograft aortic valve replacement in aortic incompetence and stenosis. // Thorax. 1964. -V.19 - P. 131-150.

103. Barrat-Boyes B.G., Pak Hong Ko, Jaffe W.M. The zero-pressure fixed Medtronic intact porcine valve. Clinical results over a 6-year period, including serial echocardiographic assessment. // J. Card. Surg. 1991. - V. 6. - P. 606-612.

104. Barrat-Boyes B.G., Pak Hong Ko, Jaffe W.M. Witlock R.M. The zero-pressure fixed Medtronic intact porcine valve: an 8,5 year review. // J. Heart Valve Dis. 1993,-V. 2.-P. 604-611.

105. Barratt-Boyes B.G., Jaffe W.M., Whitlock R.M. The Medtronic Intact porcine valve: ten-year clinical review. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1998. - V. 116.-P. 1005-1014.

106. Beach P.M., Bowman P.O., Kaiser G.A. et al. Aortic valve replacement with frozen irradiated homografts. Long-term evaluation. // Circulation. 1972. - V. 45/46.-P. 29-35.

107. Beholz S., Repossini A., Livi U. et al. The Freedom Solovalve for aortic valve replacement: clinical and hemodynamic results from a prospective multicenter trial.//J. Heart Valve Dis.-2010,-V. 19. P. 115-123.

108. Belford P.M., Davis J., Wells G. A case of prosthesis-patient mismatch complicating pregnancy. // Am. J. Perinatol. 2007. - V. 24. - P. 241-242.

109. Ben Ismail M., Richard C., Kamoun M. Evolution de l'insuffisance tricuspidenne, corrigée ou non, après reparation par prostheses des valvuloplathies mitrales et mitroaortiques. // Arch. Mal. Coeur. 1977. - V. 70. - P. 461-468.

110. Bernai J.M., Rabasa J.M., Lopez R. et al. Durability of the Carpentier-Edwards porcine bioprosthesis: role of age and valve position. // Ann. Thorac. Surg. -1995.-V. 60.-P. 248-252.

111. Bernhard A., Largiader F., Senning A. Homologous mitral valve transplantation. // Langenbecks Arch. Chir. 1967. - V. 319.- P. 816-819.

112. Bevilacqua S., Gianetti J., Ripoli A. Aortic valve disease with severe ventricular dysfunction: stentless valve for better recovery. // Ann. Thorac. Surg. 2002.-V. 74.-P. 2016-2021.

113. Bigelow W.G., Trimble A.S., Aldridge H.E. The problem of insufficiency following homograft replacement of the aortic valve. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1967. - V. 54. - P. 478-490.

114. Billings F.T. 4th, Kodali S.K., Shanewise J.S. Transcatether aortic valve implantation: anesthetic considerations. // Anesth. Analg. 2009. - V. 108. - P. 1453-1462.

115. Binet J.P. Long-term results heterografts. // Abstr. X Intern. Cardiovasc. Congr.-P. 5733-34.

116. Blauwet L.A., Danielson G.K., Burkhart H.M. Comprehensive echocardiography assessment of the hemodynamic parameters of 285 tricuspid valve bioprostheses early after implantation. // J. Am. Soc. Echocardiogr. 2010. - V. 23. -P. 1045-1059.

117. Bleiziffer S, Eichinger WB, Wagner I. et al. The Toronto root stentless valve in the subcoronary position is hemodynamically superior to the mosaic stented completely supra-annular bioprosthesis. // J. Heart Valve Dis. 2005. - V. 14. P. 814-821.

118. Bonneau D., Scully H., Silver M. Trombosis of prosthetic mitral nd tricuspid valves. // Ann. Roy. Coll. Phys. Surg. 1978. - V. 11. - P. 32.

119. Bonow R.O., Carabello B.A., Chatterjee K. et al. 2008 Focused Update Incorporated Into the AC C/AHA 2006 Guidelines for The Management of Patients With Valvular Heart Disease. // Circulation. 2008. 118. - P. 523-661.

120. Bortolotti U., Milano A., Mazzaro E. Hancock II porcine bioprosthesis: excellent durability at intermediate-term follow-up. // J. Am. Coll. Cardiol. 1994. -V. 24.-P. 676-682.

121. Bortolotti U., Milano A., Mazzaro E., Thiene G., Talenti E., Casarotto D. Hancock II porcine bioprosthesis: excellent durability at intermediate-term follow-up. // J. Am. Coll. Cardiol. 1994. V. 24. - P. 676-682.

122. Bortolotti U., Milano A., Mazzucco A. Extended follow up the standard Hancock porcine bioprostheteseis. // J. Card. Surg. - 1991. - V. 6. - P. 544549.

123. Bortolotti U., Milano A., Mossuto E., Mazzaro E., Thiene G., Casarotto D. Porcine valve durability: a comparison between Hancock standard and Hancock II bioprostheses. // Ann. Thorac. Surg. 1995. - V. 60. - P. 216-220.

124. Boskovic D., Elezovic I. Late thrombosis of the Bjork-Shiley tilting disc valve in the tricuspid position. Thrombolyic treatment with streptokinase. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1986. -V. 91. - P. 1-8.

125. Bottio T., Rizzoli G., Gerosa G., Thiene G., Casarotto D. Mid-term follow-up in patients with Biocor porcine bioprostheses. // J. Cardiovasc. Surg. -2002.-V. 10.-P. 238-244.

126. Brasacchio D., Dinh D.T., Billah B. et al. AACTS cardiac surgery database project 2007-2008. // AACTS. 2008. - 31 p.

127. Breuer C.K., Mettler B.A., Anthony T et al. Application of tissue-engineering principles towardthe development of a .semilunar heart

128. Tissue Eng. 2004. - V. 10. - P. 1725-1736.

129. Bridgewater B., Gummert J., Kinsman R. et al. Fourth EACTS adult cardiac database individual country report for England. // EACTS. 2010. - 24 p.

130. Brown M.L., Park S.J., Sundt T.M. et al. Early thrombosis risk in patients with biologic valves in the aortic position. // J. thorac. Cardiovasc. Surg. -2011. Aug. 22. - Epub ahead of print.

131. Bruschi G., De Marco F., Fratto P. Alternative approaches for trans-catheter self-expanding aortic bioprosthetic valves implantation: single-center experience. // Eur. J. Cardiothrac. Surg. 2011. - V. 39. - P. 151-158.

132. Bruschi G., Fratto P., De Marco F. The trans-subclavian retrograde approach for transcatheter aortic valve replacement: single center experience. // J. thorac. Cardiovasc. Surg. 2010. - V. 140. - P. 911-915.

133. Buch W.S., Kosek J.C., Angell W.W. Deterioreion of formalin-treated aortic valve heterografts. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1970. - V. 60. - P. 673682.

134. Cachera J.P., Salvatore L., Hermant J. Plastic reconstruction of the mitral apparatus in dogs by means of preserved homologus mitral valves (preliminary report). // Ann .Chir. Thorac. Cardiovasc. 1964. - V. 3. - p. 494-501.

135. Camishion R.C. Severe intravascular hemolysis after triple valve replacement: cure by replacement of aortic and mitral valves with porcine xenografts. // Surgery. 1979. - V. 85 - P. 246-248.

136. Carpentier A. From valvular xenograft to valvular bioprosthesis (19651977). // Med. Instrum. 1977. - V. 11. - P. 98-101.

137. Carpentier A. From xenograft valve to valvular xenobioprosthesis. // Proc. Symp. On Bioprosthetic Cardiac Valve. Munich, 1979. - P. 1-17.

138. Carpentier A. The concept of bioprosthesis. // Thoraxchirurgie. 1971. -Bd. 19. - S. 379-383.

139. Carpentier A. Tissue valve preparation. // the current status of cardiac surgery. London, 1975. - P. 219-225.

140. Carpentier A. Valvular xenograft and valvular xenobioprostheses, present and future. // Adv. Cardiol. 1980. - V. 27. - P. 281-293.

141. Carpentier A., Blondeau Rh., Laurens B. et al. // Mitral and tricuspid valve replacement with frame-mounted aortic heterografts. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1968. - V. 56, №3. - P. 388-394.

142. Carpentier A., Guilmet D., Dubost C. Aortic, mitral and tricuspid valve replacement with frame mounted aortic heterografts. // Thoraxchir. Vask. Chir. -1968,-V. 16.-P. 618-618.

143. Carpentier A.F., Delache A., Lesson A. et al. Collagen-derived heart valves. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1971. - V. 62. - P. 707-713.

144. Casali G., Auriemma S., Santini F. Survival after stentless and stented xenograft aortic valve replacement: a concurrent, case-match trial. // Ital. Heart J. -2004,-V. 5. P. 282-289.

145. Chan V., Malas T., Lapierre H. et al. Reoperation of left heart valve bioprostheses according to age at implantation. // Circulation. 2011. - V. 124. - P. 75-80.

146. Chen C.N., Sung H.W., Liang H.W. et al. Feasibility study using a natural compound (reuterin) produced by Lactobacillus reuteri in sterilizing and crosslinking biological tissues. // J. Biomed. Mater. Res. 2002. - V. 5. — P. 360369.

147. Choudhary S.K., Saxena A., Dubey B. et al. Pulmonary homograft should it used in the aortic position. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2000. - V. 120. -P. 148-155.

148. Cohen G., Christakis G.T., Buth K.J. et al. Early experience with stentless versus stented valves. // Circulation. 1997. - V. 96. - P. 76-82.

149. Cohen G., Christakis G.T., Joyner C.D. et al. Are stentless valves hemodynamically superior to stented valves? A prospective randomized trial. // Ann. Thorac. Surg. 2002. - V. 73. - P .767-775.

150. Collinson J., Flather M., Coats A.J. Influence of valve prosthesis type on the recovery of ventricular dysfunction and subendocardial ischaemia following valve replacement for aortic stenosis. // Int. J. Cardiol. 2004. - V. 97. - P. 535-541.

151. Collinson J., Flather M., Pepper J.R. Effects of valve replacement on left ventricular function in patients with aortic regurgitation and severe ventricular disease. // J. Heart Valve Dis. 2004. - V. 13. - P. 722-728.

152. Collinson J., Henein M., Flather M. Valve replacement for aortic stenosis in patients with poor left ventricular function: comparison of early changes with stented and stentless valves. // Circulation. 1999. - V. 100. - P. 1-5.

153. Connolly J. M., Bakay M.A., Alferiev I.S. et al. Tryglycidil amine crosslinking combined with ethanol inhibits bioprosthetic heart valve calcification. // Ann. Thorac. Surg. 2011. - P. 92. - V. 858-865.

154. Cosgrove D.M. Mitral homograft for tricuspid valve replacement. // J. Heart Valve Dis. 1993. - V. 2. - P.124.

155. Cribier A., Litzler P.Y., Eltchaninoff H. Technique of transcatheter aortic valve implantation with the Edwards-Sapien heart valve using the transfemoral approach. // Herz. 2009. - V. 34. - P. 347-356.

156. CTSNet surgeons forum. Dillemas in adult cardiac surgery. // http://www.ctsner.org/fusetalk/messageview.

157. Daenen W., Noyez L., Lesaffre E. et al. The Ionescu Shiley pericardial valve results: in 473 patients. // Ann. Thorac. Surg. - 1988. - V. 45. - P. 536-541.

158. Dalrymple H.M.J., Leung Y., Ohri S.K. et al. Tricuspid valve replacement: bioprostheses are preferable. // J. Heart Valve Dis. 1999. - V. 8. - P. 644-648.

159. David T.E., Armstrong S., Maganti M. Hancock II bioprosthesis for aortic valve replacement: the gold standard of bioprosthetic valves durability? // Ann. Thorac. Surg. 2010. - V. 90. - P. 775-781.

160. David T.E., Feindel C.M., Bos J. Aortic valve replacement with Toronto SPV bioprosthesis: optimal patient survival but suboptimal valve durability. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2008. - V. 135. - P. 19-24.

161. David T.E., Puschmann R., Ivanov J. Aortic valve replacement with stentless and stented porcine valves: a case-match study. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1998. - V. 116. P. 236-241.

162. De Paulis R, Sommariva L, Colagrande L, et al. Regression of left ventricular hypertrophy after aortic valve replacement for aortic stenosis with different valve substitutes. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1998. - V. 116. - P. 590598.

163. De Vega N.G. How to deal with the tricuspid valve at the time of a mitral valve operation? // http//www.ctsnet.org./doc/7964.

164. Deeb G.M., Smolens I.A., Boiling S.F. Reoperation for Freestyle stentless aortic valves. // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2001. - P. 13. - V. 1623.

165. Del Campo C., Sherman J.R. Tricuspid valve replacement: results comparing mechanical and biological prostheses. // Ann. Thorac. Surg. 2000. - V. 69.-P. 1295.

166. Del Rizzo D.F., Abdoh A., Cartier P. Factors affecting left ventricular mass regression after aortic valve replacement with stentless valves. // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1999. - V. 11. - P. 114-120.

167. Del Rizzo D.F., Abdoh A., Cartier P. The effect of prosthetic valve type on survival after aortic valve surgery. // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1999. -V. 11.-P. 1-8.

168. Del Rizzo D.F., Freed D., Abdoh A. et al. Midterm survival of stented versus stentless valves: does concomitant coronary artery bypass grafting impact survival? Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2001. - V. 13. - P. 148-155.

169. Delahaye F., Celard M., Roth O. Indications and optimal timing for surgery m infective endocarditis. // Heart. 2004. - V. 90. - P. 618-620.

170. Deleuze PH, Fromes Y, Khoung W. Eight-year results of Freestyle-- -stentless bioprosthesis in the aortic position: a single-center study of 500 patients. // J.v- > Heart Valve Dis. 2006. - V. 15. - P. 247-252.

171. Delia Roca F., Sartore S., Guidolin D. et al. Cell composition of the human pulmonary valve: a ccomparative study with the aortic valve. The VESALO project. // Ann. Thorac. Surg. 2000. - V. 70. - P. 1594-1600.

172. Dimitrow P.P., jawien M., Rajtar-Salwa R. Pharmacotherapy of aortic stenosis success or failure? // Curr. Pharm. Biotechnol. - 2012. - Epub ahead of print.

173. Dimmeler P.M., Zeiher A.M., Schneider M.D. Unchain my heart: the scientific foundations of cardiac repair. // J. Clin. Invest. 2005. - V. 115. - P. 572583.

174. Dore A., Somerville J., Pregnancy in patients with pulmonary autograft valve replacement. / Eur. Heart J. 1997. - V. 18. - P. 1659-1662.

175. Doss M., Martens S., Wood J.P. et al. Performance of stentless versus stented aortic valve bioprostheses in the elderly patient: a prospective randomized trial. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2003. - V. 23. - P. 299-304.

176. Dumesnil J.G., LeBlanc M.H., Cartier P.C., et al. Hemodynamic features of the freestyle aortic bioprosthesis compared with stented bioprosthesis. // Ann. Thorac. Surg. 1998. - V. 66. - P. 130-133.

177. Dunning J, Graham RJ, Thambyrajah J, Stewart MJ, Kendall SW, Hunter S. Stentless vs stented aortic valve bioprostheses: a prospective randomized controlled trial. // Eur. Heart J. 2007. V. 28. - P. 2369-2374.

178. Duran C.M.G., Whitenead R., Gunning A.J. Implantation of homologus and heterologus aortic valves in prosthetic vascular tubes. // Thorax. 1969. - V. 24. -P. 142-147.

179. Duran C., Gunning A. A method for placing a total homologus aortic valve in the subcoronary position. Lancet. 1962. - V. 8. - P. 488-489.

180. Edwards M.B., Ratnatunga C.P., Dore C.J. et al. Thirty day mortality and long-term survival following surgery for prosthtyc endocarditis: a study from the UK heart valve registry. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1998. -V. 14. - P. 156-164.

181. Edwards W.S. Late results with autogenus tissue heart valves // J. Cadiovasc. Surg. 1972. - V. 13, №3. - P. 276-280.

182. Elkayam U., Bitar F., Valvular heart disease and pregnancy: part II: prosthetic valves. // J. Am. Coll. Cardiol. 2005. - V. 46. - P. 403-410.

183. Eschenhagen T., Zimmerman W.H. Engineering myocardial tissue. // Circ. Res. -2005. V. 97.-P. 1220-1231.

184. Fedoruk L.M., Jamieson E., Ling H. et al. Predictors of recurrence and reoperation for prosthetic valve endocarditis after valve replacement surgery for native valve endocarditis. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2009. - V. 137. - P. 326333.

185. Friedman G., Kronzon I., Nobile J. et al. Tricuspid inflow and regurgitant flow dynamics aftermitral valve replacement: differences relating to surgical repair of the tricuspid valve. // J. Heart Valve Dis. 1997. - V. 6. - P. 184188.

186. Fries R., Wendler O., Schieffer H. Comparative rest and exercise hemodynamics of 23-mm stentles versus 23-mm stented aortic bioprostheses. // Ann. Thorac. Surg. 2000. - V. 69. - P. 817-822.

187. GeiBler J.H., Schlensak C., Siidkamp M. Heart valve surgery today — Indications, operative technique, and selected aspects of postoperative care in acquired valvular heart disease. // Dtsch. Arztebl. Int. 2009. - V. 106. - P. 224-234.

188. Gerbach Ph., Wegmann W. Aortic valve replacement using autologus fascia lata transplants. Late morphological changes. An electron microscopic study. // Virch/ Arch. Abt. A. 1974. - Bd. 364. - P. 235-247.

189. Girardot J.M., Girardot M.N. Amide cross-linking: an alternative to glutaraldehyde fixation. // J. Heart Valve Dis. 1996. - V. 5. - P. 518-525.

190. Glower D.D, White W.D., Smith R. et al. In-hospital and long-term outcome after porcine tricuspid valve replacement. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1995.-V. 109.-P. 877-884.

191. Goldsmith I.R., Spyt T.J., Boehm M., Midterm evaluation of the Tissuemed (Aspire) porcine bioprosthesis: 493 patients, 506 bioprostheses. // Ann. Thorac. Surg. 2001. - V. 71. - P. 1471-1476.

192. Grinda J.M., Zegdi R., Leroux R. Tricuspid bioprosthesis replacement with cryopreserved mitral homograft. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2002. - V. 21. -P. 763-764.

193. Gruuml H., Mazzitelli D., Schreiber Ch. et al. Mitral-valve replacement in children under 6 years of age. // Eur. J. Cardiovasc. Surg. 2000. - V. 107. - P. 919-924.

194. Guerra F., Bortolotti U., Thiene G. et al. Long-term performance of the Hancock porcine bioprosthesis in the tricuspid position. A review of forty-five patients with fourteen-year follow-up. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1990. - V 99. -P. 838-845.

195. Gulbins H., Florath I., Ennker J. Cerebrovascular events after stentless aortic valve replacement during a 9-year follow-up period. // Ann. Thorac. Surg. -2009.-V. 86.-P. 769-773.

196. Hall J.G. Embryopathy associated with oral anticoagulant therapy. // Birth Defects Orig. Artie. 1976. - V. 12. - P. 33-37.

197. Hammermeister K., Sethi G., Henderson W. et al. Outcomes 15 years after valve replacement with a mechanical versus a bioprosthetic valve: final report of341the veterans affairs randomized trial. // J. Am. Cardiol. 2000. - V. 36. - P. 11521158.

198. Hammon J. W., O'Sullivan M.J., Qury J. et al. Allograft cardiac valves: A view through the scanning electron microscope. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1974,-V. 68.-P. 352-360.

199. Hancock D. The porcine heart valve prosthesis. // Med. Instrum. 1977. -V. 11.-P. 102-103.

200. Hoen В., Alia F., Selton-Suty C. et al. for the AEPEI group. Changing profile of infective endocarditis. Results of a 1-year survey in France. // JAMA. -2002.-V. 288. P. 75-81.

201. Hoffman G., Lutter G., Cremer J. Durability of bioprosthetic cardiac valves. // Dtsch. Arztebl. Int. 2008. - V. 105. - P. 143-148.

202. Hubka M., Siska K., Holec V. Replacement of the mitral valve with an aortic valve homograft implanted into the left atrium. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 1967. V. 53.-P. 260-267.

203. Hufnagel C.A. Surgery of asquired diseases of the cardiac valves. GP.- 1953. V. 7 - P. 69-81.

204. Hufnagel C.A., Harvey W.P. The surgical correction of aortic ^regurgitation preliminary report. // Bull. Georgetown Univ. Med. Cent. 1953. —--Yv6.-P. 60-61.

205. Humka M., Holec V., Slezak J. Experimental replacement of the mitral valve using an aortic valve homograft. // Rozhl. Chir. 1967. - V. 46. - P. 184-195.

206. Hung L., Rahimtoola S.H. Prosthetic valves and pregnancy. // Circulation. 2003. - V. 107. - P. 1240-1246.

207. Ionescu M. Experience with tissue heart valve. // The Current Status of Cardiac Surgery. London, 1975. - P. 260-271.

208. Ionescu M., Ross D.N. Deac R. et al. Autologens fascia lata for heart valve replacement // Thorax. 1970. - V. 25, №1. - P. 45-56.

209. Ionescu M., Ross D.N. Fascia lata replacement of heart valves. // Br. Heart. J. — 1970. V. 32. - P. 552.

210. Ionescu M.I., Mashhour Y.A., Wooler G.H. Reconstructed heterograft aortic valves for human use: preparationand surgical implantation for mitral, aortic and tricuspid replacement. // Thorax. 1968. - V. 23. - P. 221-229.

211. Ionescu M.I., Wooler G.H. Replacement of human heart valves with heterologus aortic transplants. // Thoraxchir. Vask. Chir. 1968. - V. 16. - P. 606614.

212. Ionescu M.I., Wooler G.H., Smith D.R. Mitral valve replacement with aortic heterografts in humans. // Thorax. 1967. - V. 22. - P. 305-313.

213. Ionescu M.I., Wooler G.H., Whitaker W. Heart valve replacement with reinforced aortic heterografts. Technoque and results. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg.- 1968.-V. 56.-P. 333-335.

214. Iway S., Sawa Y., Ichikawa H. et al. Biodegradable polymer with collagen microsponge serves as a new bioengeenered cardiovascular prosthesis. // J. Thrac. Cardiovasc. Surg. 2004. - V. 128. - P. 472-479.

215. Jamieson W.R., Burr L.H., Munro A.I., Miyagishima R.T. Carpentier-Edwards standard porcine bioprosthesis: a 21-year experience. // Ann. Thorac. Surg. 1998.-V. 66.-P. 40-43.

216. Jamieson W.R., Lemieux M.D., Sullivan J.A., Munro I.A., Metras J., Cartier P.C. Medtronic Intact porcine bioprosthesis experience to twelve years. // Ann. Thorac. Surg. 2001. - V. 71. - P. 278-281.

217. Jamieson W.R., Miyagishima R.T., Burr L.H., Lichtenstein S.V., Fradet G.J., Janusz M.T. Carpentier-Edwards porcine bioprostheses: clinical performance assessed by actual analysis. // J. Heart Valve Dis. 2000. - V. 9. - P. 530-535.

218. Jamieson W.R., Munro A.I., Miyagishima R.T., Allen P., Burr L.H., Tyers G.F. Carpentier-Edwards standard porcine bioprosthesis: clinical performance to seventeen years. // Ann. Thorac. Surg. 1995. - V. 60. - P. 999-1006.

219. Jasinski M.J., Hayton J., Kadziola Z. Hemodynamic performance after stented vs stentless aortic valve replacement. // J. Cardiovasc. Surg. 2002. -V. 43. -P. 313-317.

220. Jasinski M.J., Ulbrych P., Kolowca M. Early regional assessment of LV mass regression and function after stentless valve replacement: comparative randomized study. // Heart Surg. Forum. 2004. - V. 7. - P. 462-465.

221. Jin X.Y., Gibson D.G., Yacoub M.H. et al. Perioperative assessment of aortic homograft, Toronto stentless valve, and stented valve in the aortic position. // Ann .Thorac. Surg. 1995. - V. 60. - P. 395-401.

222. Jin X.Y., Westaby S., Gibson D.G., Pillain R., Taggart D.P. Left ventricular remodelling and improvement in Freestyle stentless valve hemodynamics. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1997. - V. 12. - P. 63-69.

223. Jin X.Y., Zhang Z.M., Gibson D.G. Effects of valve substitute on changes in left ventricular function and hypertrophy after aortic valve replacement. // Ann. Thorac. Surg. 1996. - V. 62. - P. 683-690.

224. Jugdutt B.I., Fraser R.S., Lee S.J. et al/ Long-term survival after tricuspid valve replacement. Results with seven differentprostheses. // J. Thorac Cardiovasc. Surg. 1977. - V. 74. - P. 20-27.

225. Kalangos A., Sierra J., Beghetti M. et al. Tricuspid valve replacement with a mitral homograft in children with rheumatic tricuspid valvulopathy. // J Thorac Cardiovasc Surg.-2004.-Vol. 127.-P. 1682-87.

226. Kallenbach K., Karck M. Percutaneus aortic valve implantation contra. // Herz. - 2009. - V. 34. - P. 130-139.

227. Kaplan M., Kut M.S., Demirtas M.M. et al. Prosthetic replacement of tricuspid valve: bioprosthetic or mechanical. // Ann. Thorac. Surg. 2002. - V. 73. -P. 467-73.

228. Karapinar H., Kaya Z., Aung S.M. et al. Dynamic circle image in left ventricle outflow tract. // Echocardiography. 2011. - V. 28. - P. 9-11.

229. Kawachi Y., Tominaga R., Hisahara M. Excellent durability of the Hancock porcine bioprosthesis in the tricuspid position. A sixteen-year follow-up study. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1992. - V. 104. - P. 1561-1566.

230. Kawano H., Oda T., Fukunaga S. et al. Tricuspid valve replacement with the St. Jude Medical valve: 19 years of experience. // Eur. J. Cardiothoracic Surg. -2000.-V. 18.-P. 565-69.

231. Khan S.S., Chaux A., Blanche C., Kass R.M., Cheng W., Fontana G.P., Trento A. A 20-year experience with the Hancock porcine xenograft in the elderly. // Ann. Thorac. Surg. 1998. - V. 66. - P. 35-39.

232. Kitamura T., Fukuda S., Sawada S. et al. Repeated mitral valve replacement in a patient with extensive annular calcification. // J. Cardiothrac. Surg. -2011.-V. 6.-P. 149.

233. Koc F. Hemolysis and infective endocarditis in a mitral prosthetic valve. // Turk. Kardyol. Dern. Ars. 2010. - V. 38. - P. 429-431.

234. Kunadian B., Vijayalakshmi K., Thornley A.R. et al. Meta-analysis of valve hemodynamics and left ventricular mass regression for stentless versus stented aortic valves. // Ann. Thorac. Surg. 2007. - V. 84. - P. 73-78.

235. Kutsche L.M., Oyer Rh., Shumway N., Baum D. An important complication of Hancock mitral valve replacement in children. // Circulation. 1979. - V. 60.-P. 98-103.

236. Labrosse M.R., Lobo K., Beller C.J. Structural analysis of the natural aortic valve in dynamics: from unpressurized to physiologically loaded. // J. Biomech. 2010. - V. 43. - P. 1916-1922.

237. Laflamme M.A., Murry C.E. Regenerating the heart. // Nature biotech. -2005.-V. 23.-P. 371-374.

238. Lam B.K., Chan V., Hendry P. et al The impact of patient-prosthesis mismatcnh on late outcomes after mitral valve replacement. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -2007. V. 133.-P. 1464-1473.

239. LaPar D. J., hennessy S., Forner E. Does urgent/emergent status influence choice in mitral valve operations? An analysis of outcomes from the Virginia cardiac surgery Quality initiative. // Ann. Thrac. Surg. 2010. - V. 90. - P. 153-160.

240. Late results with autogenous tissue heart valves. Edwards W.S. // Ann. Thorac. Surg. 1971. - V. 12. - P. 385-390.

241. Legarra J.J., Llorens R., Catalan M. et al. Eighteen-year follow up after Hancock II bioprosthesis insertion. // J. Heart Valve Dis. 1999. - V. 8. - P. 16-24.

242. Lehmann S., Walther T., Kempfert J. et al. Stentless versus conventional xenograft aortic valve replacement: midterm results of a prospectively randomized trial. // Ann .Thorac. Surg. 2007. - V. 84. - P. -467-472.

243. Leontyev S., Borger M.A., Davierwala P. et al. Redo aortic valve surgery: early and late outcomes. // Ann. Thorac. Surg. 2011. - V. 91. - P. 11201126.

244. Leor J., Amsalem Y., Langer R. Cells, scaffolds, and molecules for myocardial tissue engineering. // Pharmacol. Therapeut. 2005. - V. 105. - P 151163.

245. Lesniak-Sobelga A., trasz W., Kostkiewicz M. et al // Clinical and echocardiographic assessment of pregnant women with valvular heart diseases -maternal and fetal outcome. // Int. J. Cardiol. 2004. - V. 94. - P. 15-23.

246. Levi R.J. Glutaraldehyde. and . the calcification.,,mechanism , of , bioprosthetic heart valves. // J. Heart Valve Dis. 1994. - V. 3. - P. 101-104.

247. Levi R.J. Glutaraldehyde and the calcification mechanism of bioprosthetic heart valves. // J. Heart Valve Dis. 1994. - V.3. - P. 101-104.

248. Lillehei C.W., Dewall R.A., Gott V.L. // The direct vision correction of calcific aortic stenosis by means of a pump-oxygenator and retrograde coronary sinus perfusion. // Dis. Chest. 1956. - V. 30. - P. 123-132.

249. Louie E.K., Lin S.S., reynertason S.I. et al. Pressure and volume loading of the right ventricle have opposite effects on left ventricular ejection fraction. // Circulation. 1995. - V. 92. - P. 819-824.

250. Louie E.K., Rich S., Levitcky S. et al. Doppler echocardiographic demonstration of the differential effects of right ventricular pressure and volume overload on left ventricular geometry and filling. // J. Am. Coll. Cardiol. 1992. -V. 19.-P. 84-90.

251. Lower R.R., Shumway N.E. Studies on orthotopic homotransplantations of the canine heart. // Surg. Forum. 1960. - V.l 1. -P. 18-19.

252. Lower R.R., Staffer R.C., Shumway N.E. A study of pulmonary valve autotransplantation. // Surgery. 1960. - V. 48. - P. 1090-1100.

253. Lower R.R., Stoffer R.C., Shumway N.E. Autotransplantation of the pulmonic valve into the aorta. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1960. - V. 39. - P. 680-687.

254. Lower R.R., Stoffer R.C., Shumway N.E. Total excision of the mitral valve and replacement with the autologus pulmonic valve. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1961. - V. 42. - P. 696-702.

255. Luciani G.B., Auriemma S., Santini F. Comparison of late outcome after stentless versus stented xenograft aortic valve replacement. // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2001. - V. 13. - P. 126-142.

256. Luciani G.B., Casali G., Auriemma S. Survival after stentless and stented xenograft aortic valve replacement: a concurrent, controlled trial. // Ann. Thorac. Surg. 2002. -V. 74. - P. 1443-1449.

257. Lund O., Chandrasekaran V., Grocott-Mason R. et al Primary aortic valve replacement with allografts over twenty-five years: valve-related and procedure-related determinants of outcome. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1999. -V. 117.-P. 77-90.

258. Mabue H., Sawa Y., Takashi T. et al. Three-dimensional flow velocity quantification of Freestyle aortic stentless bioprosthesis by magnetic resonance imaging: surgical consideration. // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2001. -V 13. -P. 60-66.

259. Maganti K., Rigolin V., Sarano M.E. Valvular heart disease: diagnosis and management. // Mayo Clin. Proc. 2010. - V. 85. - P. 483-500.

260. Magilligan D.J. Jr., Lewis J.W. Jr. et al. The porcine bioprosthetic valve. Twelve years later. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1985. - V. 89. - P. 499-507.

261. Maraj R., Jacobs L.E., Ioli A. et al. Evaluation of hemolysis in patients with prosthetic heart valves. // Clin. Cardiol. 1998. - V. 21. - P. 387-392.

262. Marchand M.A., Aupart M.R., Norton R., Goldsmith I.R., Pelletier L.C., Pellerin M., Dubiel T., Daenen W.J., Herijgers P., Casselman F.P., Holden M.P., David T.E. Fifteen-year experience with the mitral Carpentier-Edwards

263. PERIMOUNT pericardial bioprosthesis. // Ann. Thorac. Surg. 2001. - V. 71. - P. 236-239.

264. Maselli D., Pizio R., Bruno L.P. Left ventricular mass reduction after aortic valve replacement: homografts, stentless and stented valves. // Ann. Thorac. Surg. 1999. - V. 67. - P. 966-971.

265. McCarthy P.M., Sales V.L. Evolving indications for tricuspid valve surgery. // Curr. Treat. Options Cardiovasc. Med. 2010. - V. 12. - P. 587-597.

266. McGrath L.B., Gonzalez-Lavin L., Bailey B.M. Tricuspid valve operation in 530 patients. Twenty-five-year assessment of early and late phase events. // J. Cardiovasc. Surg. 1990. - V. 99. - P. 124-133.

267. Mecozzi G., Milano A.D., De Carlo M. et al. Intravascular hemolysis in patients with new-generation prosthetic heart valves: a prospective study. // J. Tthorac. Cardiovasc. Surg. 2002. - V. 123. - P. 550-556.

268. Melina G., Rubens M.B., Amrani M. Electron beam tomography for cusp calcification in homograft versus Freestyle xenografts. // Ann. Thorac. Surg. -2001,-V. 71.-P. 368-370.

269. Mendelson K., Schoen F.J. Heart valve tissue engineering: concepts, approaches, progress, and challenges. // Ann. Biomed. Eng. 2006. - V. 34. - P. 1799-1819.

270. Milano A.D., Blanzola C., Mecozzi G. et al. Hemodynamic performance of stented and stentless aortic bioprostheses. // Ann. Thorac. Surg. 2001. - V. 72. -P. 33-38.

271. Mohri H., Reichenbach D.D., Barnes R.W. et al. Homologus aortic valve transplantation. // J. Cardiovasc. Surg. 1968. - V. 56. - P. 767-774.

272. Mol A., Smits A.I., Bouten C.V. et al. Tissue engineering of hear valves: advances and current challenges. // Expert. Rev. Med. Devices. 02009. - V. 6. - P. 259-275.

273. Moon M.R., Miller D.C., Moore K.A. et al. Treatment of endocarditis with valve replacement: the question of tissue versus mechanical prosthesis. // Ann. Thorac. Surg.-2001.-V. 71.-P. 1164-1171.

274. Morishita A., Kitamura M., Noji S. et al. Lomg-term results after De vega's tricuspid annulplasty. // J. Cardiovasc. Surg. 2002. V. 43. - P. 773-777.

275. Morsy S., Zahran M., Usama M. Hemodynamic performance of stentless porcine bioprosthesis and mechanical bileaflet prosthesis using dobutamine stress echocardiography. // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2001. - V. 13. - P 129-135.

276. Munro A.I., Jamieson W.R.E., Tyers G.F. et al. Tricuspid valve replacement: porcine bioprostheses and mechanical prostheses. // Ann. Thorac. Surg.- 1995.-V. 60.-P. 470-474.

277. Munro A.I., Jamieson W.R.E., Tyers G.F. et al. Tricuspid valve replacement: porcine bioprostheses and mechanical prostheses. // Ann. Thorac. Surg.- 1995.-V. 60. P. 470-474.

278. Murray G. Aortic valve transplants. // Angiology. 1960. - V. 11. - P. 99-102.

279. Murray G. Homologous aortic-valve-segment transplants as surgical treatment for aortic and mitral insufficiency. // Angiology. 1956. - V. 7. - P. 466471.

280. Myken P., Bech-Hanssen O., Phipps B., Caidahl K. Fifteen years follow up with the St. Jude Medical Biocor porcine bioprosthesis. // J. Heart Valve Dis. -2000. V. 9.-P. 415-422.

281. Myken P.S., Berggren H.E., Larsson S. Long-term Doppler echocardiographic results of aortic or mitral valve replacement with Biocor porcine bioprosthesis. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1998. - V. 116. - P. 599-608.

282. Naber C.K., Bauhofer A., Block M. et al. S2-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der infektiösen Endokarditis. // Z. Kardiol. 2004. - V. 93. - P. 10051021.

283. Nakano K., Eishi K., Kosakai Y. et al. Ten year experience with the Car-pentier-Edwards pericardial xenograft in the tricuspid position. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1996. - V. 111. - P. 605-612.

284. Nakano K., Koyanagi H., Hashimoto A. et al. Tricuspid valve replacement with the bileaflet St. Jude medical valve prosthesis. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1994. - V. 108. - P. 888-92.

285. Nerem R.M, Ensley A.E. The tissue engineering of blood vessels and the heart. // Am. J. Transplant. 2004. - V. 4. - P. 36-42.

286. Newton S., Hunter S. What type of valve replacement should be used in patients with endocarditis? // Interact. Cardiovasc. Thrac. Surg. 2010. - V. 11. - P. 784-788.

287. Nguyen D.T., Delahaye F., Obadia J. et al. Aortic valve replacement for active endocarditis: 5-year survival comparsion of bioprostheses, homegrafts and mechanical prostheses. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2009. - V. 37. - P. 1025-1032.

288. Nikalson L.E., Gao J., Abbott W.M. et al. Functional arteries grown in vitro. // Science. 1999. - V. 284. - P. 489-493.

289. Noth R.A., Sadler L., Stewart A.W. et al. Long-term survival and valve-related complications in young womenwith cardiac valve replacement. // Circulation.- 1999. V. 99. - P. 2669-2676.

290. O'Brien M.F. Heterograft aortic valves for human use. Valve bank, techniques of measurement and implantation. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1967. -V. 53.-P. 392-397.

291. O'Brien M.F., Clarebrough J.K., McDonald I.G. et al. Heterograft aortic valve replacement: initial follow-up studies. // Thorax. 1967. - V. 22. - P. 387-396.

292. O'Brien M.F., Harrocks S., Clarke A. et al. Experiences with redo aortic valve surgery. // J. Card. Surg. 2002. - V. 17. - P. 35-39.

293. O'Brien M.F., Harrocks S., Stafford E.G. et al. The homograft aortic valve: a 29-year, 99,3% follow-up of 1,022 valve replacements. // J. Heart Valve Dis.- 2001.-V. 10.-P. 334-344.

294. Ohata T., Kigawa I., Tohda E., Wanibuchi Y. Comparison of durability of bioprostheses in tricuspid and mitral positions. // Ann. Thorac. Surg. 2001. -V. 71.-P. 240-243.

295. Ohata T., Kigawa I., Tohda E., Wanibuchi Y. Comparison of Durability of Bioprostheses in Tricuspid and Mitral Positions. //Ann Thorac Surg.-2001 .-V. 71.-P.S240-43.

296. Olszowska M. Pathogenesis and pathophysiology of aortic valve stenosis m adults. // Pol. Arch. Med. Wewn. 2011. - V. 121. - P. 409-413.

297. Oses P., Guibaud J.P., Elia N. et al. Freedom Solo valve: early- and intermediate-term results of a single centre's first 100 cases. // Eur. J. Cardiothorac. Surg.-2011,-V. 39.-P. 256-261.

298. Ozatik M.A., Gôl M.K., Yildiz U. et al. Regression of left ventricular hypertrophy after aortic valve replacement in patients over 55 years old with different valve types. // Med. Sci. Monit. 2003. - V. 9. - P. 55-60.

299. Pacifico A.D., Karp R.B., Kirklin J. W. Homografts for replacement of the aortic valve. // Circulation. 1972. - V. 45-46. - P. 36-43.

300. Parker D.J. Late results of cardiac valve replacement with autologus fascia lata. // The current status of cardiac surgery. London. - 1975. - P. 272-277.

301. Pate G.E., Chandavimol M., Naiman S.C. et al. Heyde's syndrome: a review. // J. Heart Valve Dis. 2004. - V. 13. - P. 701-712.

302. Paton B.C., Kwong K.H., Clark D. et al. Immunosupression therapy in the management of hemo- and heterografted cardiac valves. // Transplantation. -1967/-V. 5.-P. 909.

303. Perez de Arenaza D., Lees B., Flather M. et al. ASSERT (Aortic Stentless versus Stented valve assessment by Echocardiography Randomized Trial). Investigators. // Circulation. 2005. - V. 112. - P. 2696-2702

304. Perier P., Deloche A., Chauvaud S., Chachques J.C. A 10-year comparison of mitral valve replacement with Carpentier-Edwards and Hancock porcine bioprostheses. // Ann. Thorac. Surg. 1989. - V. 48. - P. 54-59.

305. Pibarot P., Dumesnil J.G., Leblanc M.H. et al. Changes in left ventricular mass and function after aortic valve replacement: a comparison between stentless and stented bioprosthetic valves. // J. Am. Soc. Echocardiogr. 1999. - V. 12. - P. 981987.

306. Pieper P.G., Balci A., Van Dijk A.P. Pregnancy in women with prosthetic heart valves. // Netherlands Heart J. 2008. - Vol. 16. - P. 406-411.

307. Poirer N.C., Pelletier L.C., Pellerin M., Carrier M. 15-year experience with the Carpentier-Edwards pericardial bioprosthesis. // Ann. Thorac. Surg. 1998. -V. 66.-P. 57-61.

308. Pomerantzeff P.M.A., Brandao C.M.A., Cauduro P. et al. Fisics-Incor Bovine Pericardial Bioprostheses: 15 Year Results. // The Heart Surgery Forum. -1998,-V. l.-P. 130-135.

309. Quireshi S.A., Halim M.A., Campalani G. Late results of mitral valve replacement using unstented antibiotic sterilized aortic homografts. // Br. Heart J. -1983.-V. 50.-P. 564-569.

310. Rabago G. Early and late results with fascia lata valves in aortic and mitral position. // J. Cardiovasc. Surg. -1972. V. 13. - P. 296-301.

311. Ramaraj R., Sorrell V. L., Hudson A.C. Degenerative aortic stenosis. // BMJ 2008. - V. 336. - P. 550-555.

312. Rao K.M., Leariyd P.A., Rao R.S. et al. Chronic haemolysis after Lillehei-Kaster valve replacement. Comparsion with the findings after Bjork-Shiley and Starr-edwards mitral valve replacement. // Thorax. V. 35. - P. 290-293.

313. Rao V., Christakis G.T., Sever J. et al. A novel comparison of stentless versus stented valves in the small aortic root. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1999. - V. 117.-P. 431-436.

314. Ratnatunga C.P., Edwards M.B., Dore C.J. et al. Tricuspid valve replacement: UK Heart Valve Registry mid-term results comparing mechanical and biological proctheses. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1971. - V. 62. - P. 683-689.

315. Reis R.L., Hancock W.D., Yarbrough J.W. et al. The flexible stent: A new concepti in the fabrication of tissue heart valve prosthesis. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1971. V. 62 - P. 683-689.

316. Renzulli A., Carozza A., Romano G. et al. Recourent infective endocarditis: multivariate analysis of 21 years experience. // Ann. Thorac. Surg. -2001,-V. 72.-P. 39-43.

317. Ricou F., Brun A., Lerch R. Hemodynamic comparison of Medtronic intact bioprostheses and bileaflet mechanical prostheses. // Cardiology. 1996. - V. 88.-P. 212-215.

318. Rioux C., Siordis P., leguerrier A. et al. Accidents thrombo-emboliques Tardifs au cours des replacements valvulaires mitroux on mitro-tricuspidiens. // Coeur. 1980. - V. 11. - P. P. 369-372.

319. Rizzoli G., De Perini L., Bottio T. et al. Prosthetic replacement of the tricuspid valve: biological or mechanical. //Ann. Thorac. Surg. 1998. - V. 66. -P.62-67.

320. Robles A., Yanghan M., Lan J. et al. Long-term assessment of aortic valve replacement with autologus pulmonary valve. // Ann/ Thorac. Surg. 1985. -V. 39.-P. 238-242.

321. Ross D. Biologic valves. Their performance and prospects. // Circulation. 1972. - V. 45. - P. 1259-1272.

322. Ross D. N. Homograft replacement of the aortic valve. // Lancet. 1962. -V. 8.-P. 487.

323. Ross D. Replacement of aortic and mitral valves with a pulmonary autograft. // Lancet. 1967. -V. 2 - P. 956-958.

324. Ross D., Ross I. H. Mitral valve replacement with stored invested pulmonary homograft valve // Thorax. 1967. - V. 27. - P. 583-585.

325. Ross D.N. Aortic valve replacement. Lancet. - 1966. - V. 27. - P. 461463.

326. Ruel M., Kulik A., Lam B.K., Rubens F.D. et al. Long-term outcomes of valve replacement with modern prostheses in young adults. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2005. - V. 27. - P. 425-433.

327. Ruel M., Rubens F.D., Masters R.G. et al Late incidence and predictors of persistent or recurrent heart failure in patients with aortic prosthetic valves. // J. Thorac Cardiovasc. Surg. 2004. - V. 127. - P. 149-159.

328. Russhard P., Weerasinghe A. Intermittent jamming of a bileaflet mechanical heart valve in the absence of any extrinsic of obstruction. // Eur. J. Echocardiogr. 2011. - V. 12. - P. 19.

329. Sadler L., McCowan L., White H. et al. Pregnancy outcomes and cardiac complications in women with mechanical, bioprosthetic and homograft valves. // BJOG. 2000. - V. 107. - P. 245-253.

330. Sanfelippo P.M., Giuliani E.R., Danielson G.K. et al. Tricuspid valve prosthetic replacement. Early and late results with the Starr-Edwards prosthesis. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1976. - V. 71. - P. 441-445.

331. Santini F., Bertolini P., Montalbano G. et al. Hancock versus stentless bioprosthesis for aortic valve replacement in patients older than 75 years. // Ann. Thorac. Surg. 1998. - V. 66. - P. 99-103.

332. Sarris G.E., Robbins R.C., Miller D.C. et al. Randomized, prospective assessment of bioprosthetic valve durability. Hancock versus Carpentier-Edwards valve. // Circulation. 1993. - V. 88. - P. 55-64.

333. Sbarouni E., Oakley C.M. Outcome of pregnancy in women with valve prostheses. // Br. Heart J. 1994. - V. 71. - P. 196-201.

334. Schmidt D., Vol A., Kelm J.M. In vitro heart valve tissue engineering. // Methods Mol. Med. 2007. - V. 140. - P. 319-330.

335. Schoen F.J., Levy R.J. SnapShot: calcification of bioprosthetic heart valves. // Biomaterials. 2009. - V. 30. - P. 4445-4446.

336. Scully H., Armstrong C.S., Tricuspid valve replacement: fifteen years of experience with mechanical prostheses and bioprostheses. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995. - V. 109. - P. 1035-1041.

337. Senning A. Fascia lata replacement of aortic valves // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1967. - V. 54., № 4 - P. 465-470.

338. Senning A., Tsarikis A. Erste ergebnisse einer neuen operative Korrektur der Aortenklappenfehler // Cardiologia. 1964. - Bd 44. - S. 259-266.

339. Sensky P.R., Loubani M., Keal R.P. Does the type of prosthesis influence early left ventricular mass regression after aortic valve replacement? Assessment with magnetic resonance imaging. // Am. Heart J. 2003. - P. 146.

340. Shah P.M. Tricuspid and pulmonary valve disease evaluation and management. // Rev. Esp. Cardiol. 2010. - V. 63. - P. 1349-1365.

341. Shapira Y., Vaturi M., Saqie A. Hemolysis associated with prosthetic heart valves: a review. // Cardiol. Rev. 2009. - P. 17. - V. 121-124.

342. Shimon D., Merin G., Simeha A. et al. Accelerated calcific degeneration of a bovine pericardial valve in an adolescent. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1982. -V.85.-P. 794-795.

343. Silberman S, Shaheen J, Fink D. Comparison of exercise hemodynamics among nonstented aortic bioprostheses, mechanical valves, and normal native aortic valves. // J. Card. Surg. 1998. - V. 13. - P. 412-416.

344. Silberman S., Goldman B.S. Premature leaflet dysfunction in a tricuspid bioprosthesis. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1994. - V. 107. - P. 1542-1543.

345. Silberman S., Shaheen J., Merin O. et al. Exercise hemodynamics of aortic prostheses: comparison between stentless bioprostheses and mechanical valves. // Ann. Thorac. Surg. 2001. - V. 72. - P. 1217-1221.

346. Silen W., Mawdsley D.L., Miller E.R. et al. The experimental production of a completed aortic valve // Surgery. 1956 - V. 40. - P. 78-83.

347. Simionescu D.T. Prevention of calcification in bioprosthetic heart valves: challenges and perspectives. // Expert. Opin. Biol. Ther. 2004. - V. 4. - P. 1974-1985.

348. Simon P., Kasimir G., Seebacher G. et al. Early failure of the tissue engineered porcine heart valve SYNERGRAFT in pediatric patients. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2003. - V. 23. - P. 1002-1006.

349. Singh A.K., Feng W.C., Sanofsky S.J: Long-term results of St. Jude Medical valve in the tricuspid position. // Ann. Thorac. Surg. 1992. - V. 54. - P. 53-58.

350. Sintek C.F., Fletcher A.D., Khonsari S. Stentless porcine aortic root: valve of choice for the elderly patient with small aortic root? // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1995. - V. 109. - P. 871-876.

351. Sixth National Cardiac Surgical Database Report. // The Society for Cardiothoracic Surgery in Great Britain & Ireland. 2008. - 516 p.

352. Soccio M., D'Ambrosio C., De Caterina R. Hemolysis following valve surgery. // Ital. Heart. Suppl. 2003. - V. 4. - P. 807-813.

353. Starr A., Edwards M.L. Mitral valve replacement: clinical experience with a ball-valve prosthesis. // Ann. Surg. 1961. - V. 154. - P. 726-740.

354. Stinson E.B., Griepp R.B., Oyer P.E., Shumway N.E. Long-term experience with porcine aortic valve xenografts. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1977.-V.73.-p.54.

355. Sung H.W., Huang R.N., Huang L.L. Feasibility study of a natural crosslinking reagent for biological tissue fixation. // J. Biomed. Mater. Res. 1998. -V. 15.-P. 560-567.

356. Sungh S.K., Tang G.H., Maganti M.D. et al. Midterm outcomes of tricuspid valve repair versus replacement for organic tricuspid disease. // Ann. Thorac. Surg. 2006. - V. 82. - P. 1735-1741.

357. Sutherland F. W. H., Perry T.E., Yu Y. et al. From stem cells to viable autologus semilunar heart valves. // Circulation. 2005. - V. 111.- 2783-2791.

358. Sweeney M.S., Reul G.J., Cooley D.A., Ott D.A., Duncan J.M., Frazier O.H., Livesay J.J. Comparsion of bioprosthetic and mechanical valve replacement for active endocarditis. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1985. - V. 90. - P. 676-680.

359. Tamim M., Bove T., Van Belleghem Y. Stentless vs stented aortic valve replacement: left ventricular mass regression. // Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. -2005.-V. 13.-P. 112-118.

360. Thiede A., Muller-Hermenlink H.R., Yankah A.C. et al. Strukturelle Veränderungen von herzklappen aus autologer fascia lata. // Thoraxchirurgie. 1971. -Bd. 19.-S. 386-389.

361. Thomson H.L., O'Brien M.F., Almeida A.A. Haemodynamics and left ventricular mass regression: a comparison of the stentless, stented and mechanical aortic valve replacement. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1998. - V. 13. - P. 572-575.

362. Thorburn C.W., Morgan J.J., ShanaHan M.X. et al. Long-term results of tricuspid valve replacement and the problem of prosthetic valve thrombosis. // Am. J. Cardiol. 1983,-V. 51.-P. 1128-1132.

363. Thourani V.H., Sarin E.L., Keeling W.B. Long-term survival for patients with perioperative renal failure undergoing bioprosthetic or mechanical valve replacement. // Ann. Thorac. Surg. 2011. - V. 91. - P. 1127-1134.

364. Totaro P., Degno N., Zeidi A. Carpentier-Edwards Perimount Magna bioprosthesis: a stented valve with a stentless performance? // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2005. - V. 130. - P. 1668-1674.

365. Trausy M.J., Mikaeloff P., Fleurette J. La sterilization des valvules cardiagues humaines par rayonnement gamma. Reduction de la dose sterilisante. Résultats cliniques. // Lyon. med. 1974. - V. 322. - P. 9-16.

366. Tsialtas D., Bolognesi R., Beghi C. et al. Stented versus stentless bioprostheses in aortic valve stenosis: effect on left ventricular remodeling. // Heart Surg. Forum. 2007. - P. 205-210.

367. Turina M., Egloff L., Rothlin M. et al. Fascia lata, mitral homograft and bioprosthesis: 16 years experience in biological valve replacement. // Intern. Cardiovasc. Soc. XIV World Congr. San Francisco, 1979. - P. 123.

368. TurpieA.G., Cent M., Laupacis A. et al/ A comparsion of aspirin with placebo un patients treated with warfarin after heart-valve replacement. // N/ Engl. J. Med. 1993. - V. 329. - P. 524-529.

369. Vahanian A., Baumgartner H., Bax J. et al Guidelines on the management of valvular heart disease: the task force on the management of valvular heart disease of the European society of cardiology. // Eur. Heart J. 2007. - V. 28. -P. 230-268.

370. Van Driel D., Wesseling J., Sauer P.J. et al. Teratogen update:fetal effectsafter in utero exposure to coumarins overview of cases, follow up findings, and pathogenesis. // Teratology. 2002. - V. 66. - 127-140.

371. Van Nooten G., Caes F., Francois K. Stentless or stented aortic valve implants in elderly patients? // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1999 - V. 15. P. 31-36.

372. Van Nooten G.J., Caes F.L., Francois KJ. et al. The valve choice in tricuspid valve replacement: 25 years of experience. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. -1995,-V. 9.-P. 441-46.

373. Vesely I., Lozon A. Natural preload of aortic valve leaflet components during glutaraldehyde fixation: eefects on tissue mechanics. // J. Biochem. 1993. -V. 26. - P. 121-131.

374. Vesely I., Lozon A., Talman E. Is zero-pressure fixation of bioprosthetic valves truly stress fry? // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1993. - V. 106. — P. 288298.

375. Vessel I. Heart valve tissue engineering. // Circ. Res. 2005. - V. 97. -P. 743-755.

376. Vogt P.R., Brunner-LaRocca H., Sidler P. Reoperative surgery for degenerated aortic bioprostheses: predictors for emergency surgery and reoperative mortality. // Eur. J. Cardiovasc. Surg. 2000. - V. 17. - P. 134-139.

377. Vrandecic M., Fantini F.A., Filho B.G. et al. Retrospective clinical analysis of stented vs. stentless porcine aortic bioprostheses. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2000. - V. 18. P. 46-53.

378. Wallace R.B. The use of aortic homografts for aortic valve replacement. // Biological tissue in heart valve replacement. London. - 1972. - P. 333-348.

379. Wallace R.B., Giuliani E.R., Titus J.L Use of aortic valve homografts for aortic valve replacement. // Circulation. 1971. - V. 43. - P. 365-373.

380. Walther T, Falk V, Langebartels G. Prospectively randomized evaluation of stentless versus conventional biological aortic valves: impact on early regression of left ventricular hypertrophy. Circulation. - 1999. - V. 100. - 6-10.

381. Walther T., Falk V., Kempfert V. et al. Transapical minimally invasive aortic valve implantation; the initial 50 patients. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2008. -V. 33.-p. 983-988.

382. Walther T., Falk V., Langebartels G. et al. Regression of left ventricular hypertrophy after stentless versus conventional aortic valve replacement. // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1999. - V. 11. - P. 18-21.

383. Weerasena N., Spyt T.J., Pye M. et al. Clinical evaluation of the Bjork-Shiley disc valve in the tricuspid position. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1990. - V. 4.-P. 19-23.

384. Weisman N.J., Panza J.A., Tighe J.F. et al. Specifity of Doppler echocardiography for the assessment of changes in valvular regurgitation: comparsion of side-by-side versus serial interpretation. // J. Am. Coll. Cardiol. -2001.-V. 37.-P. 1614-1621.

385. Westaby S., Bianco R.W., Katsumata T. et al. The Carbomedics «Oxford» Photophix stentless valve (PSV). // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1999,-V. 11.-P. 206-209.

386. Westaby S., Horton M., Jin X.Y. et al. Survival advantage of stentless aortic bioprostheses. // Ann. Thorac. Surg. 2000. - V. 70. - P. 785-790.

387. Westaby S., Jônson A., Payne N. et al. Does the use of stentless bioprostheses increase surgical risk? // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2001. -V. 13.-V. 143-147.

388. Westphal N., Plicht В., Naber C. Infective endocarditis prophylaxis, diagnostic criteria and treatment. // Dtsch. Arztebl. Int. - 2009. - V. 106. - P. 481490.

389. Wheatley D.J., Fisher J., Reece I.J. Primary tissue failure in pericardial heart valves. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1987. - V. 94. - P. 367-374.

390. Which Patients Benefit From Stentless Aortic Valve Replacement? // Gulbms H., Reichenspurner H. // Ann. Thorac. Surg. 2009. - V. 88. - P. 20612068.

391. Williams R.J., Muir D.F., Pathi V. Randomized controlled trial of stented and stentless aortic bioprostheses: hemodynamic performance at 3 years. // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1999. - V. 11. - P. 93-97.

392. Wong M.H., Chee K.H., Zman W. Symptomatic anaemia 17 years after double valve replacement. // Singapore Med. J. 2009. - V. 50. - P. 362-364.

393. Wos S., Jasinski M., Bachowski R. Results of mechanical prosthetic valve replacement in active valve endocarditis. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -1996.-V. 37.-P. 29-32.

394. Wu W., He P., Xiong G. Bioprosthetic tricuspid valve implantation for active tricuspid valve endocarditis in an adult burn patient. // J. Heart Valve Dis. -2010.-V. 19.-P. 674-675.

395. Yacoub M., Towers M., Somerville W. Results of mitral valve replacement using anstented fresh semilunar valve homografts. // Circulation. 1972. -V. 45-46.-P. 44-51.

396. Yacoub M.H., Baron J., Et-Etr A. Aortic homograft replacement of the mitral valve in sickle cell trait. J. Thorac. Cardiovas. Surg. 1970. - V. 59. - P. 568

397. Yap S.C., Drenthen W., Pieper P.G. et al. // Outcome of pregnancy in women after pulmonary autograft valve replacement for congenital aortic valve disease. // J. Heart Valve Dis. 2007. - V. 16. - P. 398-403.

398. Yun K.L., Jamieson W.R., Khonsari S. et al. Prosthesis-patient mismatch: hemodynamic comparison of stented and stentless aortic valves. // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1999. - V. 11. - P. 98-102.

399. Zhu D., Zhao Q. Dynamic normal aortic root diameters: implications for aortic root reconstruction. // Ann. Thrac. Surg. 2011. - V. 91. - P. 485-489.

400. Zou L.J., Xu Z.Y., Wang Z.N. et al. reoperative valve replacement in patients undergoing cardiac reoperation: a report of 104 cases. // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2010. - V. 15. - P. 1214-1216.573.