Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Биохимические и патофизиологические особенности при хроническом генерализованном пародонтите и возможные методы их коррекции

На правах рукописи

Алаева Татьяна Леонидовна

Биохимические и патофизиологические особенности при хроническом генерализованном пародонтите и возможные методы их коррекции

14.00.21 - "Стоматология" 14.00.13 - "Нервные болезни"

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена на кафедре неврологии и нейростоматологии Института повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗРФ.

Научные руководители:

доктор медицинских наук

Воронин Виктор Федорович доктор медицинских наук, профессор Пузин Михаил Никифорович

Научный консультант:

доктор медицинских наук

Ларенцова Лнана Ивановна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Шугайлов Игорь Александрович доктор медицинских наук, профессор Кухтевич Игорь Иванович

Ведущая организация: Смоленская государственная медицинская академия

Защита состоится « » ^^ 200^в /Стасов на заседании диссертационного совета Д. 208.120.01 при Институте повышения квалификации Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ (123182, Москва, Волоколамское шоссе, 30).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Института повышения квалификации Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при МЗ РФ (123182, Москва, Волоколамское шоссе, 30).

Автореферат разослан « У / >> ХЧ_2003 ГОДЯ

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Кипарисова Е.С.

Общая характеристика работы

Актуальность темы. По данным эпидемиологического стоматологического обследования населения нашей страны, проведенного в 1996 году, распространенность заболеваний тканей пародонта в 12 лет составила - 48,2%, в 15 лет - 56,8%, в 35 - 44 года - 86,2% (Э.М. Кузьмина, 2000).

Высокая распространенность заболеваний пародонта приводит тс необходимости поиска оптимальных средств, методов профилактики и лечения с учетом патогенетических механизмов развития (А.И. Грудянов, 1995; HJK. Логинова, ИЛ. Воложин, 1995; Е.В. Боровский, 1998; B.C. Иванов, 1998; Т.И.Лемецкая, 1998 и др.). Существует тесная связь патологии пародонта с общими заболеваниями организма, состоянием эмоциональной сферы, что обусловлено общность основных звеньев патогенеза (Т.Д. Заболотный, Н.А. Колесова, 1991; Л.Е. Леонова, 1997; А. Кнапвост, 1999 и др.).

В настоящее время разносторонне изучена роль микробного, травматического, иммунного, сосудистого и иных, местных факторов в развитии генерализованного пародонтита. К сожалению, не достаточно исследована роль нейрогенных механизмов заболевания (ЕЗ. Удовицкая, 1968; Г.Н. Вишняк. 1974; ЮМ. Максимовский, А.И. Мощиль, 1991). В то же время известно, что именно состояние и взаимодействие основных регуляторных систем (нервной, иммунной, эндокринной и др.) определяет гомеостаз организма и его реакцию на любые патогенное воздействие.

Наличие функциональных нарушений нервной системы, субклинической нейрогуморальной недостаточности, снижение антиоксидантной защиты организма в сочетании с облигатными психовегетативными расстройствами, позволяют предположить весьма значимую роль нейрогенных механизмов в развитии этого заболевания. Особое значение придается психоэмоциональному фактору. Дальнейшее изучение особенностей эмоциональной сферы пациентов, страдающих генерализованным пародонтитом, позволит приблизиться к

пониманию причин и механизмов соматизации психоэмоциональных расстройств.

Изучение особенностей функциональных изменений нервной системы, эмоциональной сферы и сопутствующих им расстройств нейроэндокринной регуляции, а также соотношения свободного радикального окисления и антиоксидантной защиты у пациентов с генерализованным пародонтитом поможет расширить комплекс патогенетически обоснованных способов лечения, повысить эффективность терапии и профилактики осложнений.

Цель исследования: расширить диагностические и лечебные подходы к проблеме хронического генерализованного пародонтита с учетом неврологического статуса пациента.

Задачи исследования:

1. Оценить состояния тканей пародонта и их изменение в динамике развития генерализованного пародонтита у пациентов при нарушениях эмоциональной сферы и состояния нервной системы.

2. Оценить особенности личностных нарушений при хроническом генерализованном пародонтите.

3. Определить состояние липидной пероксидации и особенности ее изменений при сочетанной патологии нервной системы и пародонта.

4. Изучить гормональный профиль у пациентов с пародонтитом.

5. Изучить изменения стоматологического статуса пациентов при хроническом пародонтите с учетом патологии нервной системы, психологических нарушений, биохимических и гормональных особенностей.

6. Разработать программу медикаментозной коррекции клинических нарушений при хроническом генерализованном' пародонтите с сочетанной неврологической патологией.

Научная новизна.

Впервые получены дополнительные данные по биохимическим и патофизиологическим особенностям при хроническом генерализованном пародонтите.

Впервые проведены исследования личностных характеристик пациентов с хроническим пародонтитом, выявлена определенная зависимость его личностных особенностей и процесса формирования уровня тревожности.

Клинико - диагностическими и психологическими методами исследования показана целесообразность, надежность и безопасность применения для целей премедикации отечественного антиоксиданта мексидола. Разработана эффективная программа комплексного лечения хронического пародонта с сочетанной патологией нервной системы.

Практическая значимость работы

Расширены показания для функциональных и лабораторных методов диагностики у пациентов пародонтитом.

Предложена программа психологической диагностики достаточно трудной категории пациентов с пародонтитом.

Рекомендованы методы медикаментозной коррекции эмоциональной сферы и комплексного лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом.

Основные положения, выносимые на защиту диссертации:

1. Корреляционная взаимосвязь патогенетических и функциональных нарушений хронического генерализованного пародонтита с нарушением эмоциональной сферы и патологии нервной системы определяет особенности клинического течения процесса.

2. Закономерности свободнорадикального окисления при сочетанной патологии нервной системы и пародонтита определяют лечебную тактику при генерализованном пародонтите.

3. Наличие у больного с хроническим генерализованным пародонтитом личностных расстройств и функциональных нарушений нервной системы и нейрогормональной регуляции является прогностическим критерием тяжести течения заболевания.

4. Применение премедикации и комплексной терапии пациентов при хроническом генерализованном пародонтите с использованием мексидола, амитриптилина и гомеопатического препарата Траумель С повышает ее эффективность.

Апробация работы.

Материалы по теме диссертации докладывались на научно-практической

конференции: «Успехи современной неврологии» (Москва, 2001);

- на межкафедральном заседании кафедр неврологии и нейростоматологии, стоматологии Институт повышения квалификации федерального управления Медико-биологических и экстремальных проблем при МЗРФ (Москва 2002,2003).

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 2 работы, из них 1 в центральной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 142 листах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами и 17 рисунками. Список литературы включает 203 источника, в том числе отечественных - 133, зарубежных - 170.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1; Материалы и методы собственных исследований.

Обследовали 105 человек (63 женщины и 42 мужчины) в возрасте от 18 до 70 лет, из них 90 - с хроническим генерализованным пародонтитом на фоне соматической патологии (основная группа); 15 человек обоего пола в возрасте основной группы - без патологии пародонта (контрольная группа), которые не имели другой хронической патологии органов и систем и в период

обследования были практически здоровы, что подтверждалось данными клинического и лабораторного исследований. Контрольная группа при лечении получала плацебо.

Распределение больных по степени тяжести хронического генерализованного пародонтита (Хш) и пола представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение обследованных больных по степени тяжести ХГП и полу.

Пол Степень тяжести Всего

Легкая. Средняя Тяжелая Абс %

абс % Абс % абс %

Женщин 12 13,3 31 34,4 11 12,2 54 60

Мужчин 8 8,9 21 23,3 7 7,8 36 40

Итого 20 22,2 52 57,8 18 20,0 90 100

Как видно из таблицы 1, чаще всего встречался ХГП средней степени тяжести (57,8%), который преобладал у женщин (34,4%). ХГП легкой и тяжелой степени тяжести соответственно составили 22,2% и 20,0%.

Больные пародонтитом имели разные сроки развития заболевания - от 1 года до 20 лет и более.

Среди обследованных пациентов основной группы превалировала длительность заболевания пародонтитом от 5 до 10 лет (40,0%); число наблюдений до 1 года составило 7,8%; от 1 года до 5 лет и от 10 до 20 лет -соответственно 24,4% и 17,8%.

При клиническом исследовании отмечалась частота наличия стрессовых состояний, условия жизни, соблюдение правильного режима питания, наличие сопутствующих заболеваний.

При объективном исследовании обращали внимание на состояние слизистой оболочки полости рта, десны, зубных рядов определяли прикус, наличие зубных отложений наличие и глубину пародонтальных карманов, обнажения корней зубов, их чувствительность и подвижность.

Оценки состояния тканей пародонта проводилась с использованием следующих индексов: упрощенного индекса гигиены (УИГ)-(ОШ^); индекса кровоточивости десневой борозды (SBI); пародонтального индекса (ПИ-PI); индекса подвижности зубов (PPD) и др. Для уточнения клинического диагноза всем больным- назначали рентгенологическое исследование (ортопантомография с помощью ортопантомографа фирмы «Palomiex DY» по стандартной методике).

Всем пациентам с ХГП кроме изучения стоматологического статуса проводилось комплексное обследование с учетом изменений со стороны нервной системы и эмоциональной сферы.

• клинико-неврологическое обследование, включающее сбор анамнеза, описание неврологического статуса, исследования периферического уровня вегетативной регуляции методов вызванных кожных симпатических потенциалов (ВКСП) по общепринятой методике; запись электроэнцефалограмм (ЭЭГ) с помощью 8-канального компьютерного нейрофизиологического комплекса "CONAN".

• биохимические методы:

- исследование состояния функциональной системы антиоксидантной защиты с помощью методов железо-индуцированной хемилюминесценции плазмы крови и десневой жидкости; в смешанной слюне исследовали малоновый диальдегид, каталазу, супероксиддисмутазу, глутатионпероксидазу.

изучение профиля нейрогормональной регуляции, включавшего исследование гормонов системы гипофиз - кора надпочечников и симпатоадреналовой системы (САС) (АКТГ, кортизол, адреналин, норадреналин, ванилин - миндальной ислоты); в биоптатах десневого сосочка определить цитоплазматические рецепторы эстрогенов.

• психологическое тестирование составлено с учетом наличия психических и эмоциональных факторов в генезе ХГП:

- оценка психического и функционального состояния больного проводилась по шкале стоматологической тревожности Кораха;.

- оценка уровня депрессии по тесту Бека;

- определение самочувствия,. активности, настроения по опроснику САН;

- определение ситуационной тревожности по шкале Спилбергера;

- определение эмоционального отношения по тесту Люшера;

- диагностика индивидуально - типологической принадлежности по опроснику ИТО (Л.Н.Собчик,2000);

В соответствии .с задачами исследования для медикаментозной коррекции выявленных функциональных нарушений со стороны нервной системы и нейрогормональной регуляции, психоэмоциональной сферы и изменений биохимических показателей соотношения свободно радикального окисления и антиоксидантной защиты, были выбраны препараты мексидол (100 мг) обладающий антиоксидантным, анксиолитическим, ноотропным действием и трициклитичсекий антидепрессант амитриптилин (25мг).

Пациенты основной группы в зависимости от медикаментозной терапии были разделены на три подгруппы: I — получали традиционную терапию (25 человек); II - назначали традиционную терапию и гомеоматический препарат Траумель С местно в виде повязок (49 человек); Ш - в дополнение к местной терапии Траумелем С назначался курс инъекций 2,0 мг 5% раствора мексидола внутримышечно 1 раз в течение 7 дней и амитриптилин 25 мг на ночь (21 человек).

Для целей премедикации тревожных пациентов с хроническим пародонтитом использовался отечественный антиоксидант мексидол 2,0 мг 5% раствора внутримышечно за 20-30 минут до начала лечения.

Ближайшие результаты оценивали через 1 месяц, отдаленные - через 2

года.

Все результаты были подвергнуты статистической обработке с применением компьютерных программ "Diasta" (аналог пакета "Stadia", МГУ).

"Statistica", "Microsoft Excel", "SPSS" и медико-биологической статистики (Г.Стентон, 1999).

Результаты собственных исследований. Как видно из таблицы 2, все показатели индексной оценки значительно выше у больных пародонтитом тяжелой степени тяжести по сравнению с контрольной группой (Р<0,01).

Таблица 2.

Данные индексной оценки больных пародонтитом и пациентов контрольной группы до проведения лечения (М±т)

Показатель (баллы) Степень Тяжести Основная группа (пациенты с XI11) Контрольная группа (п=10)

легкая (п=20) средняя (п=52) Тяжелая (п= 18)

УИГ (OHI-S) 2,09±0,3* 3,69±03* 4,23±0,3* 1,50±0,2

ПИ (PI) 2,31±0,7* 4,10±1,0* 6,02±0,6* 0,41±0,2

ИК (SBI) 30,1±4,2* 79,2±2,3* 87,0±3,1* 13,0±1Д

mi3(ppD) 1,26±0,3 3,99*0,7 6,92±0,3 -

♦ - Р<0,01

При клинико-неврологическом исследовании основной группы (90 человек) были выявлены следующие заболевания: неврастения, неврозы - 25, синдром вегетативной дистонии — 66, гипотензия — 3, гипертоническая болезнь I, II степени - 32, хроническая ишемическая болезнь сердца - 15, эндокринные заболевания в компенсаторной стадии - 30 (тиреотоксикоз 21, сахарный диабет 9), заболевания органов пищеварения - 52, желчевыводящих путей -62, хронический панкреатит - 14, аллергические заболевания - 35. У 83% пациентов выявлено сочетание нескольких заболеваний.

При изучении вызванных кожных симпатических потенциалов (ВКСП), страдающих генерализованным пародонтитом, отмечается значительное достоверное повышение амплитуды ВКСП ладоней и стоп по сравнению с контрольной группой (590+54 и 401+109, 320±46 и 143±49, соответственно, (р<0,01). При этом отмечена прямая корреляционная связь между степенью

тяжести клинических проявлений генерализованного пародонтита и показателями амплитуды ВКСП ладоней и стоп, что с нашей точки зрения, подтверждает тесную патогенетическую связь между нарушениями функции ВНС, проявляющейся симпатической активацией в сегментном отделе, и развитием генерализованного пародонтита.

При опросе больные отмечали метеозависимость, ангиотрофические расстройства, церебростению. Все пациенты - жаловались на повышенную возбудимость, раздражительность, эмоциональную лабильность, неустойчивое настроение и плохой сон. Подавляющее большинство пациентов имели астенический тип телосложения с тенденцией к снижению массы, умеренную бледность кожных покровов. При измерении АД выявлено его повышение до 155/90 мм.рс.ст. у 13 больных и снижение до 100/60 мм.рс.ст. у 8 пациентов. В большинстве случаев (61%) определялся розовый дермографизм. При обследовании ВНС по функциональным пробам наблюдалась тенденция к тахикардии. В ортостатической пробе при легкой степени ХГП частота пульса увеличилась на 15, при средней - на 17, при тяжелом процессе - на 19 ударов в минуту, что превышало средние показатели нормы в нормы в 1,5 раза. При проведении клиностатической пробы выявлены парадоксальные реакции. Вместо ожидаемой брадикардии отмечалось учащение пульса в 49% случаев.

Таким образом, у больных с ХГП определялось явное преобладание симпатических реакций ВНС над парасимпатическими. Наряду с этим, отмечалось компенсаторное напряжение парасимпатической нервной системы, что проявлялось инверсионными реакциями клиностатической пробы. Преобладание симпатических реакций, по мере прогрессирования заболевания, указывает на возможную патогенетическую роль дисфункций ЦНС в формировании патологического процесса в тканях пародонта.

Математическая обработка результатов анкетирования контрольной группы показала, что общая сумма баллов (в среднем) в группе равнялась 14,75±0,69, что также соответствует норме. Следовательно, синдром вегетативной дистонии в этой группе выявлен не был. Ортоклиностатическая

разница (ОКР) - разница между наибольшим ускорением и наибольшим замедлением при орто- и клиностатической пробе (при расчете по шести 10-секундным интервалам в мин пробы) - 4,0±0,2.

Анализ характера жизненных событий у обследованных показал, что наиболее часто встречалось сочетание внезапных неожиданных психотравм с пролонгированными ситуационными, которые могут проводить к стойкому психическому перенапряжению. Так 44,8% больных ХГП связывало начало заболевания с перенесением ими нейропсихическими потрясениями, серьезными ситуационно-конфликтными состояниями.

При проведении исследования с использованием теста Люшера у большинства обследованных (55пациентов) были выявлены высокий уровень тревоги и наличие стресса. У 28 - отмечена фрустрация.

У пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом наблюдалась увеличение показателей реактивной и личностной тревожности, коррелирующее со степенью тяжести пародонтита. У 11- отмечена мягкая степень депрессии (женщины 40 - 60 лет). Проведенное обследование показало, что для большинства больных хроническим генерализованным пародонтитом характерны психоэмоциональная, неустойчивость и явления вегетативной дистонии. Сопоставление показателей вегетативного тонуса (по результатам анкетирования) у больных хроническим генерализованным пародонтитом по степени тяжести и течению заболевания, не выявлено достоверных отличий (р>0,1), что указывает на нарушение нейрогенной регуляции, несвязанной с обострением заболевания, но коррелирующей с нарастанием тревожности (коэффициент корреляции равен 0,32; при Р<0,01).

В группе контроля среднее значение ЛТ соответствовало низкому уровню тревожности - 23,4±1,3 баллов, а РТ - среднему уровню тревожности -37,0±1,4 баллов. По шкале Бека - депрессии у практически здоровых лиц выявлено не было (среднее значение суммы баллов в группе 7,2± 1,2). Тест Люшера определил устойчивую эмоциональную сферу в этой группе (тревоги и стресса выявлено не было).

Отношение пациента к лечению у стоматолога во многом зависит от типа личности пациента, его эмоционального состояния.

С целью выявления личностных черт, которые могут способствовать или препятствовать развитию явлений эмоционального стресса и ХГП, было проведено обследование с помощью ИТО, дающего возможность определять ведущие тенденции личности, лежащих в основе форм реагирования в состоянии стресса.

Тревожность присуща пациентам в большей степени и обнаружена у 30% мужчин и 50% - женщин. Тревожность может выступать как личностная черта,. обуславливая легкость развития тревоги - эмоционального состояния, сопровождающегося более или менее выраженными вегетативными нарушениями. Кроме того, тревожность может выступать как адаптирующий или дезадаптирующий фактор для пациента.

Другая, психологическая- особенность обследованных пациентов -сензитивность, была выявлена у 40% мужчин и 62% женщин. Это люди с повышенной чувствительностью, как правило, ориентируются на авторитет более сильной личности, для них характерна конформность с чертами зависимости.

Сензитивность формирует атрибутику типологически "слабой" конституциональной структуры. Индивидуальные особенности их эмоциональной сферы с особой яркостью проявляются в нестандартных и нагрузочных ситуациях, создавая тип реагирования индивида на стресс.

Конформность, проявляющаяся в неуверенности к себе и излишней ориентацией на общепринятые нормы поведения, показали высокую степень корреляции с таким социально - психологическим свойством, как "компромиссность. Пациенты с ХГП оказались тесно связаны еще одним его типологическим свойством - интроверсией (45% - мужчин и 52% - женщин). Для личностей такого плана характерна склонность к уходу во внутренний идеализированный мир, замкнутость, чувствительность и ранимость.

Анализ показателей шкал ИТО в зависимости от нарастания степени тревожности и напряжения, установленной у исследуемой группы пациентов по шкале Кораха показал, что при сравнении 1 и 3 групп тревожности, шкалы интроверсии и сензитивности выросли - в 1,5 раза, шкала тревожности - в 1,9 раз (при р<0,05).

Таким образом, данные обследования пациентов, полученные с помощью индивидуально - типологического опросника (ИТО), позволяют описать комплекс индивидуально - психологических характеристик пациентов, обуславливающих индивидуальную предрасположенность (уязвимость) к стрессорным факторам. Этот комплекс составляют такие ведущие тенденции личности, как выраженная тревожность, сензитивность и интровертированность.

Проведенные психологические исследования у больных хроническим генерализованным пародонтитом с помощью тестов Спилбергера, Бека и Люшера показали, что у большинства обследованных отмечался повышенный уровень тревожности, фрустрация, хронический стресс, вызванный разного рода причинами.

Анализируя результаты проведенного исследования, можно отметить, что у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом наблюдаются неуравновешенная нервная вегетативная система с преобладанием адренергического компонента в выбросе катехоламинов. Как правило, у таких больных чаще возникает пародонтит. Уровень тревожности коррелирует со степенью тяжести заболевания.

Известно, что воспалительный процесс в тканях пародонтита отражается на биохимических показателях слюны. Это имеет значение для изучения патогенеза пародонтита, а также служит критерием оценки методов лечения и профилактики этого заболевания.

Показатели свободного окисления (СРО) и антиоксидантной защиты (АОЗ) слюны у больных хроническим генерализованным пародонтитом представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Показатели свободного окисления и антиоксидантной защиты слюны в контрольной группе и у больных хроническим генерализованным пародонтитом до лечения (М±т)

Биохимические показатели смешанной слюны ХГП Контрольная группа

Легкая Средняя Тяжелая

Малоновый диальдегид нмоль/мл 0,19±0,02 0,45±0,06 * 0,77±0,10 * 0,17±0,03

Супероксиддисмутаз а ед/мг белка 44,5±3,1 32,1±1,1 * 24,1±1,1 * 57,8±2,9

Катал аза мккат/л 0,27±0,03 0,39±0,01 * 0,57±0,07 * 0,09±0,01

Глутатион-пероксидаза ед/мг белка 0,20±0,05. 0,21 ±0,02 0,24±0,05 0,13±0,05

*-Р<0,01

Из таблицы 3 видно, что в смешанной слюне по мере развития патологии при ХГП изменяются параметры СРО и АОЗ смешанной слюны. Отмечается повышение содержания малонового диальдегида, незначительно увеличивается активность глуататионпероксидазы (в основном при ХГП тяжелой степени тяжести), активность супероксиддисмутазы снижается, а активность каталазы увеличивается.

Данные хемилюминесценции характеризующие содержание свободных радикалов! в слюне- и периферической', крови- у больных хроническим генерализованным пародонтитом представлены в таблице 4.

Таблица 4

Параметры хемилюминестенции в слюне и периферической крови больных ХГП (в усл.ед) (М±т)

Биохимические показатели хеми-люминисценции ХГП Контрольная группа-

легкая- Средняя Тяжелая •

Максимальная Интенсивность вспышки в крови 1,01±0,11 1,50±0,20* 1,89±0,17* 1,00±0,03

Период ее полузатухания в крови 0,61±0,05 1,14±0,15 1,8<Ш),13* 0,82±0,07

Максимальная Интенсивность вспышки в слюне 0,92±0,02 1,38±0,02* 1,49±0,08* 0,90±0,01

Период ее полузатухания в слюне 0,72±0,04* 1,09±0,05* 1,20±0,03* 0,49±0,08

*-Р<0,01

Из таблицы 4 видно, что интенсивность быстрой вспышки хемилюминесценции усиливается и период затухания хемилюминесценции удлиняется по мере интенсификации патологического процесса при ХГП, при этом наиболее показательным параметром является период полузатухания «быстрой вспышки» слюны.

Таким образом, обследование группы больных хроническим генерализованным пародонтитом по мере интенсификации патологического процесса, выявило достоверное увеличение содержания малонового диальдегида в слюне, коррелирующее со снижением в слюне концентрации супероксиддисмуазы и увеличением уровня каталазы; интенсивной быстрой вспышки хемилюминесценции усиливается, а период затухания хемилюминесценции удлиняется.

Достоверные изменения показателей СРО в слюне больных генерализованным пародонтитом (Р<0,01) позволяют сделать вывод о том, что

для диагностики заболевания, исследование слюны является показательным и может быть рекомендовано для использования в условиях пародонтологического отделения.

При исследовании симпато-адреналовой системы у пациентов с КГП установлено достоверное повышение содержания адреналина в суточной моче, при нормальных показателях норадреналина и ванилин-миндальной кислоты. Коэффициент НА/А достоверно снижен.

В системе гипофиз-кора надпочечников отмечается повышение содержания кортизола в крови при снижении уровня АКТГ.

Определение коррелятивной связи внутри гормональных и межсистемных соотношений выявило, что у пациентов с генерализованным пародонтитом имеются следующие изменения: отсутствует корреляционная связь между показателями активности симпато-адреналовой системы, а именно между гормональным и медиаторным звеньями, между катехоламинами и их метаболитом (ВМК), что свидетельствует об отсутствии сопряженности в деятельности САС.

В гипофизарно-надпочечниковой системе выявлена положительная корреляционая связь АКТГ с А (г=+0,47) и кортизолом (г=+0,62), и отрицательная связь АКТГ с НА (г=-0,53), кортизола с НА (г=-0,95).

Вышеизложенное позволяет предположить, что гормональные нарушения у больных ХГП, при отсутствии эндокринных заболеваний, являются компенсоторно-приспособительной реакцией нейроэндокринной системы на хронический стресс.

В целом, можно сделать вывод, что у больных с хроническим генерализованным пародонтитом преобладает симпатико-тоническая направленность вегетативных расстройств с высоким уровнем тревожности. При этом не только психофизиологические сдвиги включаются в механизмы патогенеза, но и вторичные нарушения сосудистого тонуса, активация СРО и патология лигшдного обмена.

В свете приведенных данных актуальное значение приобретает медикаментозная коррекция выявленных нарушений, учитывающая функциональные изменения нервной системы и нейрогормональной регуляции, изменения соотношения процессов свободно радикального окисления и антиоксидантной защиты.

Для этой цели применялись препараты мексидол, обладающий антиоксидантным, анксиолитическим, ноотропным, противовоспалительным, обезболивающим действием и трициклический антидепрессант амитриптилин.

Результаты клинических наблюдений пациентов Ш подгруппы, к которой применялось комплексное лечение, показали, что улучшились стоматологические индексы, значения показателей подвижности зубов и глубина пародонтальных карманов.

При биохимическом исследовании в данной подгруппе после лечения отмечено снижение концентрации малонового диалъдегида в слюне у пациентов Х111 с 0,41+0.01 до 0,19+0,04 нмоль/мл. Активность супероксиддисмутазы увеличилась с 27,1+2,0 до 38,4+5,2 едУмг белка, активность каталазы снизилась с 0,36+0.04 до 0,17+0,05 мкат/л, а активность глутатионпероксидазы практически не изменилась - 0,20+0,02 до 0,17+0,03 ед./мг белка.

При неврологическом обследовании у пациентов Ш подгруппы с ХГП после проведенной комплексной терапии у 11 больных с легкой и 6 средней степенью тяжести улучшилось настроение, самочувствие, нормализовался сон, повысилась работоспособность; 7 человек констатировали улучшение внимания, зрения. В I и II подгруппах изменения самочувствия отмечались у 5 и 9 пациентов соответственно.

Проведенные исследования психологических нарушений у пациентов III подгруппы после комплексного лечения с помощью тестов Спилбергера и Люшера показали, что у 75,8% обследованных отмечается достоверное снижение уровней реактивной и личностной тревожностей (Р<0,01), при этом у больных с легкой степенью ХГП показатели шкал тревожности в конце курса

лечения приближаются к норме, в то время, как у больных с тяжелым проявлениями заболевания средние показатели тестирования по шкалам тревожности улучшились, но остались выше нормы. В 1-11 подгруппах достоверных изменения не выявлено.

Следовательно комплексная терапия препаратами амитриптилином и мексидолом оказала положительный эффект на соотношение процессов свободно - радикального окисления и антиоксидантной защиты, психоэмоциональную сферу, улучшила клиническое состояние пациентов с ХГП

Таким образом, существует необходимость в большей степени воздействовать на вегетативную и эмоционално-личностную сферу у больных с хроническим генерализованным пародонтитом с целью достижения надежного терапевтического эффекта. Так клинический эффект после применения комплексной терапии в проведенном исследовании был на 21,3% больше, чем только при использовании традиционной терапии.

Результаты исследования показали, что на ряду с применением традиционных средств для лечении хронического генерализованного пародонтита, в состав комплексной терапии необходимо включать психотропные препараты с анксиолитическим, вегетотропным,

противоспалительным, обезболивающим действием.

Анализ показателей по шкале Кораха выявил, что 92,8% пациентов на приеме у врача испытывали напряжение и тревожность, из них 10% - легкой степени, 34% - умеренной степени, 56% - выраженной степени.

Премедикация пациентов проведена с помощью мексидола. Контрольная группа пациентов (15 пациентов) получала плацебо.

Количественная характеристика эффективности премедикации показала, что уровень ситуационной тревожности по шкале Спилбергера-Ханина уже через 30 минут после введения мексидола снижается в среднем на 77,3 %. При этом, уменьшались показатели с умеренным и высоким уровнем тревожности, а показатели пациентов с низким уровнем приблизились к норме (Р< 0,05).

Положительный эффект мексидола на эмоциональное состояние пациентов выявлен и по показателям теста САН. Под влиянием мексидола улучшалось самочувствие, настроение и активность пациентов, что подтверждено достоверными результатами увеличений этих параметров у пациентов по всем трем группам как через 30 минут после инъекции мексидола (перед стоматологическим лечением), так и через 90. Анализ полученных результатов показал, что по отношению к исходному значению самочувствие улучшилось в среднем через 30 минут на 140%, настроение на 131%, активность на 120% и приблизилось к средней оценке этих показателей в контрольной группе. Препарат хорошо переносился пациентами, оказывал выраженное успокаивающее действие, создавал комфорт для работы врача. Побочных эффектов при использовании мексидола у пациентов не наблюдалось.

Согласно результатам обследования по психологическим тестам уровень ситуационной тревожности под влиянием мексидола нормализовался в среднем у 87-98% пациентов.

Мексидол оказывал позитивное действие как у пациентов с активной (словесное эмоциональное описание своей тревожности, страха перед лечением) так и с пассивной (замирание, уход в себя) формами реагирования на эмоциональный стресс в условиях стоматологическом приеме. Препарат хорошо переносился пациентами.

Под влиянием мексидола уменьшалась тахикардия, потливость, дрожь. Артериальное давление у пациентов с нормальным уровнем и у гипертоников не изменялось, при гипотонии имелась тенденция к незначительному повышению АД.

Таким образом, применение антиоксиданта мексидола в качестве средства премедикации у больных с ХГП выявило его высокую транквилизирующую и стресс-протекторную эффективность, что в совокупности с результатами, полученными в клинике неврологии, о его высокой эффективности при лечении дисциркуляторной энцефалопатии,

невротических и неврозоподобных состояний, вегето-сосудистых нарушений обосновывает целесообразность использования мексидола в качестве средства премедикации пациентов с ХГП на амбулаторном стоматологическом приеме.

Учитывая все вышеизложенное, предложенный комплексный подход к проблеме хронического генерализованного пародонтита с определением клинических, патогенетических и диагностических критериев оценки функциональных изменений нервной системы, нейрогормональной регуляции, психоэмоциональной сферы и биохимических показателей' соотношения свободно радикального окисления и антиоксидантной защиты следует считать оправданным, также как и медикаментозную коррекцию- выявленных нарушений нейротропными, антиоксидантными и психотропными препаратами в условиях пародонтологического отделения.

Выводы

1. Для больных хроническим генерализованным пародонтитом на фоне соматической патологии характерны- более выраженные воспалительные явления в тканях пародонта: количественные показатели • индексов по - сравнению с лицами без выраженной соматической патологии в 1,4 раза выше.

2. Степень тяжести хронического генерализованного пародонтита находится во взаимосвязи с изменениями вегетативной реактивности (повышением вызванных кожных потенциалов периферических отделов конечностей).

3. Интенсивность свободно радикального окисления (хемилюминесценция десневой жидкости) растет пропорционально усилению патологических проявлений пародонтита.

4. Интенсивность хемилюминесценции, параметры малонового диальдегида, диеновых конъюгатов и супероксиддисмутазы находятся в прямой зависимости от степени хронического генерализованного пародонтита.

5. В тканях пародонта при ХГП установлено наличие субклинической полигляндулярной недостаточности, снижение уровней гипофизарных гормонов и гиперадреналинэмии.

6. Результы психологического обследования пациентов, полученные с помощью индивидуально - типологического опросника, позволили выявить комплекс индивидуальной предрасположенности к стрессорным факторам. Этот комплекс составляют такие ведущие тенденции личности, как выраженная тревожность, сензитивность и интровертированность.

7. Клинико-диагностическими и психологическими методами, исследования показана целесообразность, надежность и безопасность применения для целей премедикации и комплексной терапии пациентов с ХГП отечественного антиоксиданта мексидола

Практические рекомендации

1. При оценке степени тяжести состояния пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом • на фоне соматической патологии целесообразно учитывать функциональное состояние вегетативной нервной сферы и включать- неинвазивные определения в слюне параметров СРО.

2. Предложена программа психологической диагностики пациентов с пародонтитом.

3. Для премедикации пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом предложен отечественный антиоксидант мексидол.

4. Рекомендованы методы медикаментозной коррекции эмоциональной сферы и комплексного лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом.

Публикации результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 2 работы.

1. Ключевые позиции концепции парод онтита // Российский стоматологический журнал, М., 2003, С.22 - 27 (соав. М.ЬШузин, Е.СКипарисова, МА.Котова, С Л.Боднева).

2. Антиоксидант мексидол - для премедикации и лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом //Труды международного междисциплинарного семинара "Прогресс в биотехнологии и нейробиологии - интегративная медицина", Египет, 14-24 февраля 2004, С.69 - 70 (соав. В.ФБоронин, М.Н.Пузин, Т.А.Воронина, Л.И.Ларенцова).

*■ 10 6 4

РНБ Русский фонд

2004-4 22809

Заказ №417. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06

Актуальность темы. По данным эпидемиологического стоматологического обследования населения нашей страны, проведенного в 1996 году, распространенность заболеваний тканей пародонта в 12 лет составила - 48,2%, в 15 лет - 56,8%, в 35-44 года - 86,2% (Э.М. Кузьмина, 2000).

Высокая частота заболеваний пародонта приводит к необходимости поиска оптимальных средств, методов профилактики и лечения с учетом патогенетических механизмов развития (А.И. Грудянов, 1995; Н.К. Логинова, И.А. Воложин, 1995; Е.В. Боровский, 1998; B.C. Иванов, 1998 и др.). Существует тесная связь патологии пародонта с общими заболеваниями организма, что обусловлено общностью основных звеньев патогенеза (Т.Д. Заболотный, Н.А. Колесова, 1991; JI.E. Леонова, 1997; А. Кнапвост, 1999 и др.).

В настоящее время разносторонне изучена роль микробного, травматического, иммунного, сосудистого и иных местных факторов в развитии генерализованного пародонтита. К сожалению, не достаточно исследована роль нейрогенных механизмов заболевания (Е.В. Удовицкая, 1968; Г.Н. Вишняк. 1974; Ю.М. Максимовский, А.И. Мощиль, 1991). В то же время известно, что именно состояние и взаимодействие основных регуляторных систем (нервной, иммунной, эндокринной и др.) определяет гомеостаз организма и его реакцию на любое патогенное воздействие.

Наличие функциональных нарушений нервной системы, субклинической нейрогуморальной недостаточности, снижение антиоксидантной защиты организма в сочетании с облигатными психовегетативными расстройствами, позволяют предположить весьма значимую роль нейрогенных механизмов в развитии этого заболевания.

Особое значение придается психоэмоциональному фактору. Дальнейшее изучение особенностей эмоциональной сферы пациентов, страдающих генерализованным пародонтитом, позволит приблизиться к пониманию причин и механизмов соматизации психоэмоциональных расстройств.

Изучение особенностей функциональных изменений нервной системы, психо-эмоциональной сферы и сопутствующих им расстройств нейроэндокринной регуляции, а также соотношения свободного радикального окисления и антиоксидантной защиты у пациентов с генерализованным пародонтитом поможет расширить комплекс патогенетически обоснованных способов лечения, повысить эффективность терапии и профилактики осложнений.

Цель исследования: расширить диагностические и лечебные подходы к проблеме хронического генерализованного пародонтита с учетом неврологического статуса пациента.

Задачи исследования:

1. Оценить состояния тканей пародонта и их изменение в динамике развития генерализованного пародонтита у пациентов при нарушениях эмоциональной сферы и состояния нервной системы.

2. Оценить особенности личностных нарушений при хроническом генерализованном пародонтите.

3. Определить состояние липидной пероксидации и особенности ее изменений при сочетанной патологии нервной системы и пародонта.

4. Изучить гормональный профиль у пациентов с пародонтитом.

5. Изучить изменения стоматологического статуса пациентов при хроническом пародонтите с учетом патологии нервной системы, психологических нарушений, биохимических и гормональных особенностей.

6. Разработать программу медикаментозной коррекции клинических нарушений при хроническом пародонтите с сочетанной неврологической патологией.

Научная новизна.

В первые получены дополнительные данные по биохимическим и патофизиологическим особенностям при хроническом генерализованном пародонтите.

Впервые проведены исследования личностных характеристик пациентов с хроническим пародонтитом, выявлена определенная зависимость его личностных особенностей и уровня формирования тревожности.

Клинико - диагностическими и психологическими методами исследования показана целесообразность, надежность и безопасность применения для целей премедикации отечественного антиоксиданта мексидола.

Разработана эффективная программа комплексного лечения пациентов с хроническим пародонтитом и сочетанной патологией нервной системы.

Практическая значимость работы заключается в расширении показаний для функциональных и лабораторных методов диагностики пациентов пародонтитом.

Предложена программа психологической диагностики достаточно трудной категории пациентов с пародонтитом.

Рекомендованы методы медикаментозной коррекции эмоциональной сферы и комплексного лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом.

Основные положения, выносимые на защиту диссертации:

1. Корреляционная взаимосвязь патогенетических и функциональных нарушений хронического генерализованного пародонтита с нарушением эмоциональной сферы и патологии нервной системы определяет особенности клинического течения процесса.

2. Закономерности свободнорадикального окисления при сочетанной патологии нервной системы и пародонтита определяют лечебную тактику при генерализованном пародонтите.

3. Наличие у больного с хроническим генерализованным пародонтитом личностных расстройств и функциональных нарушений нервной системы и нейрогормональной регуляции является прогностическим критерием тяжести течения заболевания.

4. Применение премедикации и комплексной терапии пациентов при хроническом генерализованном пародонтите с использованием мексидола, амитриптилина и гомеопатического препарата Траумель С повышает ее эффективность.

Апробация работы.

Материалы по теме диссертации докладывались на научно-практической конференции: «Успехи современной неврологии» (Москва, 2002); на межкафедральном заседании кафедр неврологии и нейростоматологии, стоматологии Институт повышения квалификации федерального управления Медико-биологических и экстримальных проблем при МЗРФ (Москва 2002, 2003).

Публикации результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 2 работы, из них 1 в центральной печати.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация изложена на 144 листах машинописного текста, иллюстрирована 18 таблицами и 17 рисунками. Список литературы включает 203 источника, из них 133 отечественных и 170 зарубежных.

выводы

1. Для больных хроническим генерализованным пародонтитом на фоне соматической патологии характерны более выраженные воспалительные явления в тканях пародонта: количественные показатели индексов по сравнению с лицами без выраженной соматической патологии в 1,4 раза выше.

2. Степень тяжести хронического генерализованного пародонтита находится во взаимосвязи с изменениями вегетативной реактивности (повышением вызванных кожных потенциалов перйферйчёскйхотдёлбв'конечностей);

3. Интенсивность свободно радикального окисления (хемилюминесценция десневой жидкости) растет пропорционально- усилению- патологических- проявлений-пародонтита:

4: Интенсивность хемилюминесценции,- параметры малонового-диальдегида, диеновых конъюгатов- и- супероксиддисмутазы-находятся в прямой зависимости от степени хронического генерализованного пародонтита,

5.- В тканях- пародонта- при- ХГП- установлено наличие-субклинической полигляндулярной недостаточности, снижение уровней гипофизарных гормонов и гиперадреналинэмии.

6. Результы психологического обследования пациентов с ХГП, полученные с помощью индивидуально = типологического опросника, позволили выявить комплекс индивидуальной предрасположенности к стрессорным факторам. Этот комплекс составляют такие ведущие тенденции личности, как выраженная тревожность, сегоитивность и ингровертированность.

7. Клинико-диагностическими и психологическими методами исследования показана целесообразность, надежность и безопасность применения для целей премедикации и комплексной терапии пациентов с ХГП отечественного антиоксиданта мексидола.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке степени тяжести состояния пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом на фоне соматической патологии целесообразно учитывать функциональное состояние вегетативной нервной сферы и включать неинвазивные определения в слюне параметров СРО.

2. Предложена программа психологической диагностики пациентов с пародонтитом.

3. Для премедикации пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом предложен отечественный антиоксид ант мексидол.

4. Рекомендованы методы медикаментозной коррекции эмоциональной сферы и комплексного лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом.