Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика и хирургическое лечение опухолей внепеченочных желчных протоков

Г" од

10 37

на правах рукописи

Саидов Саидмурод

ДИЛГНОСТИГСА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

14.00.27 - хирургия

Л ВТОРЕ ФЕРАГ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА - 1997г.

Работа выполнена в Институте Хирургии им. А. В. Вишневского Российской Академии Медицинских Наук

НАУЧНЫЙ КОСУЛЬТАНТ: Лауреат Государственной премии РФ, доктор медицинских наук, профессор КУБЫШКИН В. А.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Лауреат Государственной премии СССР и РФ. доктор медицинских наук , профессор ГАЛЬПЕРИН Э. И.

Заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор БУЯНОВ В. М. Лауреат Государственной премии РФ, доктор медицинских наук, профессор ЕРАМИШАНЦЕВ А. К.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ Московский научно - исследовательский Инстнгут скорой помоши им. Н. В. Скпифосовского

Защита диссертации состоится » ....... 1997г.

в .......часов на заседании Диссертационного Совета Д.001.19.01

в Институте Хирургии им. А. В. Вишневского Адрес: 113811, г. Москва, ул. Большая Серпуховская, дом - 27. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института Хирургии им. А. В. Вишневского РАМН

Автореферат разослан « » .................................. 1997.

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

кандидат медицинских наук

Шульгина Н. М.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Проблема хирургического лечения больных с опухолевыми поражениями внепеченочных желчных протоков (ВЖП) была и остается чрезвычайно сложной для разрешения.

Большинство отечественных хирургов указывают.что радикальные операции у таких больных возможны лишь в б-10 X случаев, главным образом при средних и дистальных локализациях новообразования, а небольшим опытом (в 5-10 наблюдений) успешных резекций протоков при опухолях проксимального отдела ВЖП располагают лишь отдельные специалисты С Э.И.Гальперин,1994г; В.А.Журавлев, 1995г;А.А.Шалимов,1994г;М.В.Данилов и соавт.1996].

В то же время,по данным западноевропейских и японских хирургов, ревектабельность только при опухолях проксимальных печеночных протоков достигает 15-20* ЛВ1апии1 Н. ,1993г; Уап-Цег-НИ 1?.,1993;Уапг V.Л.,1994г;2егЫ А.,1995г;УаЬапаЬа Р.,1996г.). Более того,летальность после них оказывается даже ниже, чем после паллиативных операций СК.В.Лапкин.,1993; М.В.Данилов.,1995г;У. 1дгаг1г е1 а1,1994;Р.Ы,Ме1г 1994 и др.]

Низкий процент курабельности при опухолевых поражениях протонов свидетельствует не только о трудностях их раннего выявления, но и о низком качестве системы дифференциальной диагностики желтух в инфекционных и терапевтических стационарах,куда первоначально обычно госпитализируются такие пациенты с диагнозами "Вирусный гепатит",Болезнь Боткина","цирроз печени".

В настоящее время,для диагностики опухолей внепеченочных желчных протоков,прибегают к высокоинформативным инструментальным методам исследования,к которым относятся прежде всего УЗИ.КТ.РХПГ.ЧЧХГ и лапароскопия С Ф.И.Тодуа,1993г; Ш.И.Каримов, 1994Г;В.А.Иванов,1995г;А.Е.Борисов,1996г;А.В.Гаврилин,1995г;Г.И. Кунцевич,1996г;С.А.Касумьян,1996г;С.А.Капранов,1996г;Г.Г.Карма-8ановский,199бг.и др.].Однако мнения об информативности каждого из указанных методов или их комбинаций,как и от оптимальной последовательности применения,разноречивы.

Важная роль в снижении риска хирургического лечения больных с опухолями ВЖП,осложненных механической желтухой,пренадлежит

предварительной дооперациоиной декомпрессии желчных путей С Д.Ф. Влаговвдов,1987;В.И.Пилия,1990;А.В.Вахидов,1995г;0.С.Шкроб,1995г ;Н.А.Борисова,199бг; Б.И.Долгушин,199бг; А.С.Ермолов,1996г; B.U. Буянов,1996г;Т.Nakaj ama,19891.

Вместе с тем,следует считать неоправданным стремление хирургов использовать одинаковые методы декомпрессии желчных путей при дистальном и проксимальном опухолевом блоке билпарного тракта,требуется уточнение .применять ли их всегда при механической желтухе,независимо от уровня билирубинемии,тяжести общего состояния и других факторов.

Наряду с улучшением диагностики, ведущие специалисты в этой области особую роль придаст совершенствованию хирургической техники,внедрению новых технологий,специальной подготовке хирургов Ш.А.Вишневский. ,Э. И. Гальперин. .М.В.Данилов. .В.А.Яурав-лев.А.К.Ерамишанцев..А.А.Шалимов.,В.М.Буянов.,Н.Bismuth..A.J. Zerbl P.W.Plaster..R.K.Toonklng.,Van-Der-Hll..Vang V.J.].

Беа сомнения,что в совершенствовании нуждается и техника паллиативных операций при опухолях ВЖП,так как частота таких грозных осложнений,как несостоятельность желчевыводящих анастомозов или их раннэе рубцевание,определяются техническими дефектами или несовершенством хирургической тактики [К.В.Лапкин,1993;М.В. Данилов,1994,1996;А.А.Шалимов,1994;V.Lwarlg et al,1994;P.N.,Ме-iг,1994;V.J.Vang,1994;J.S.Lameris et al,1996.1.

В последние 10-15 лет.наряду с совершенствованием методов радикальных и открытых паллиативных желчеотводящих вмешательств, активно внедряются в практике малоинвазивные "закрытые" способы наружного,реже внутреннего желчеотведения у больных с неоперабельными опухолями ВЖП.

В тоже время,выбор конкретного способа " закрытого" желчеотведения в зависимости от уровня опухолевой обтурации ВЖП в литературе освещен недостаточно,отсутствует объективная оценка эффективности малоинвавивных "закрытых" вмешательств как окончательного метода лечения в основе ближайших и отдаленных результатов. В соответствии с изложенным определены следующие цель и задачи исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ - улучшение ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения больных с опухолями внепеченочных желчных протоков за счет совершенствования диагностики, выбора оптимальной хирургической тактики и более широкого использования радикальных методов хирургического лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1.Совершенствование до-и интраоперационной диагностики опухолей внепеченочных желчных протогов и оценка значения комплекса современных методов исследования в выборе рациональной хирургической тактики.

2.Оценить результаты малоинвазивных чрескожных и эндоскопических методов в ликвидации механической желтухи при опухолях бшшарного тракта,конкретизировать показания к ним в зависимости от уровня поражения.

3.Определить оптимальные сроки и методы паллиативных дренирующих операций .у больных с опухолями внепеченочных желчных протоков в зависимости от их локализации и протяженности,выяснить причины специфических.послеоперационных осложнений и наметить пути для их предупреждения.

4.Разработать показания к радикальным операциям при опухолях ВЖП в зависимости от их локализации .протяженности и стадии.

5.На основе вомплексноого обследования больных в отдаленные сроки после радикальных операций выяснить причины рецидивов заболевания и неудовлетворительных результатов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

- Впервые на большом клиническом материале изучены диагностические возможности различных методов исследования,в зависимости от уровня опухолевой обтурации ВЖП.Показано,что для эффективной диагностики опухолей ВЯЛ и успешного решения тактических задач объязательным в объеме УЗИ.КТ.РХПГ и ЧЧХР диагностический комплекс целесообразно дополнить УЗ-допллерографией и интраопераци-онным УЗИ.

- Впервые проведена сравнительная оценка исходов операций, производимых при опухолях ВЖП на один или два этапа,прослежена с помощью современных методов исследований динамика восстанов-

ления нарушений функций печени после различных видов доопераци-онной декомпрессии.На этой основе конкретизированы показания к двухэтапному лечении больных с опухолями ВЯЛ,определены виды декомпрессии в зависимости от уровня оОтурадии ВХП и определены критерии сроков проведения второго этапа хирургического лечения.

- Впервые четко сформулированы показания к выбору способа паллиативных вмешательств (чрескожных,эндоскопических,оперативных) при опухолях ВЯЛ в зависимости от уровня оСтурации, распространенности опухоли и тяжести состояния больных.Установлено, что при нереэектабельных опухолях проксимальных отделов ВХП наиболее предпочтение следует отдавать малоинвазивным чрескож-но-чреспеченочным методам.При опухолях супродуоденального и дистального отделов ВЖП методом выбора должна быть гепатикохо-дедохоэнтеростомия с выключенной по РУ петли,обеспечивающая стойкое и продолжительное внутреннее дренирование желчевыводя-щих путей без развития холангита.

- Впервые разработаны показания к радикальным операциям при опухолях ВЖП в зависимости от уровня их обтурации.внедрены новые технологии для их успешного выполнения.Доказано.что при опухолях проксимальных отделов для обеспечения радикальности вмешательства,наряду с резекцией протоков и лимфодиссекцией,может возникать необходимость в право или левосторонней геыигепа-тэктомии.Единственно возможным методом радикального лечения опухолей дисталыюго отдела ВХП является панкреатодуоденальная резекция.

- Изучение в динамике отдаленных результатов радикальных и условно радикальных операций при опухолях ВЖП показало,что они не только улучшают качество жиэни больных,ко и существенно продлевают ее.По нашим наблюдениям,один год проживают практически 100Z больных,после таких больных, тогда как после паллиативных вмешательств в течение первого года умерают более 80Z.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

- Предлагаемое выделение трех уровней опухолевой обтурации ВЖП позволяет дифференцировано использовать инструментальные

методы диагностики и конкретные виды желчеотводящих вмешательств.

- Разработанный комплекс диагностических методов,включающий УЗИ,КТ,ЧЧХГ.РХПГ,УЗ- доплерографию портальных сосудов, дает возможность до операции точно устанавливать диагноз опухоли ВШ,уровень обтурации,распространенность, поражения и решать вопросы хирургической тактики.

- Применение дооперационной декомпрессии желчных путей у больных с опухолями ВЖП и желтухой III-IV степени способствует восстановлению нарушений функций печени,ликвидации холанги-та,улучшает общее состояние и обеспечивает возможность проведения радикальных и паллиативных операций с наименьшим риском.

- Выбор метода дооперационной декомпресии желчных путей у больных с опухолями ВЖП должен зависить от уровня обтурации и распространенности поражения. При опухолях проксимальных печеночных протоков и супродуоденального отдела Bin оптимальным следует считать ЧЧ наружно-внутреннюю холангиостомию.При опухолях дистального отдела ВЖП могут быть использованы как ЧЧХС, так и лапароскопическая холецистостомия.

- Для снижения риска радикальных операций при опухолях проксимальных печеночных протоков следует использовать разработанные в Институте Хирургии технологии,включающих ИОУЗИ для контроля ва сосудами ,УЗ диссектор для "бескровного" разделения паренхимы печени,обеспечивающие эффективный паренхиматозный гемостаз аргоновой коагуляции и биологический клей.Эффективность ЕДА с долевыми печеночными протоками может быть достигнута только с применением прецизионной техники.

- Для профилактики послеоперационного панкреатита после ЦДР целесообразно интра- и послеоперационное применение препаратов сандостатина. Для предупреждения несостоятельности панкреатико-ешостомии в случаях узкого версунгова протока поджелудочной железы предпочтительнее всего прибегать к методике "оклюзконного" панкреатоеюноанастомоза.

Апробация работы.Основные положения диссертации доложены на Международных и Всероссийских съездах,конференциях и симпозиу-

- б -

мах хирургов-гепатологов ( II 1-я конференция хирургов-гепатоло-гов,Санкт-Петербург, 1995г;IV-я конференция хирургов-гепатологов, г. Тула, 199бг;Всероссийский симпозиум "Новые технологии в хирургии" г.Уфа,1996г; 1-сьезд онкологов стран СНГ,1996г; Заседания Общества хирургов г.Москвы и Московской области, 199вг; Съезд хирургов СНГ им.Пирогова,г.Ташкент,ЮТбг; Научные конференции Института Хирургии им.А.В. Вишневского, 1996,1996г.).

' Публикация и реализация результатов исследования - По теме диссертации опубликованы 18 научных работ, из них 4 в центральной и 1 в зарубежной печати.

Объем и структура диссертации - диссертация и вложена на ... страницах машинописного текста,содержит: введение,7 глав,заключение ,выводы,указатель литературы,включающая 124 отечественных и 178 зарубежных источника,приложение,иллюстрирована 48 таблицами и 46 рисунками.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛХЩЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В основу работы положены наблюдения и анализ данных комплексного обследования 226 больных с опухолями внепеченочных желчных протоков, находившихся на лечении в отделе абдоминальной хирургии Института Хирургии им. А.В.Вишневского РАМН ва период с 1978 по 1997г.Возраст больных варьировал от 20 до 80 лет и в среднем составил 52,7+6 лет.Преобладали мужчины-131 [58X1.женщин было-95 С42Х] (табл.1).

Таблица 1.

Распределение больных по полу и возрасту

ПОЛ воз Р А С Т ВСЕГО больных

21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 >70

МУЖЧИНЫ 5 7 21 33 56 9 131 (582)

Я Е Н Щ И Н Ы 1 8 13 27 42 4 95 (42Х)

ВСЕГО 6 (2.6%) 15 (6.4Х) 34 (151) 60 (272) 98 (43Х) 13 (6Х) 226 (100*)

Наибольшее число пациентов окапалось в возрасте 61-70 лет-68 человек (43,ОХ),15 больных (6,ОХ) были в возрасте свьше 70лет.

Для решения лечебно-диагностических задач больные были распределены на три группы в зависимости от локализации опухолевого процесса:проксимальные,супрадуоденальные и дистальные отделы внепеченочных желчных протоков (табл.2). •

Таблица 2

Локализация опухолей внепеченочных желчных протоков

б-х ЛОКАЛИЗАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ Кол-во больных

I а) б) в) г) д) II III ПРОКСИМАЛЬНЫЕ ПЕЧЕНОЧНЫЕ ПРОТОКИ Проксимальный отдел общего печеночного протока без перехода на область конфлюенса - 1-й тип Проксимальный отдел общего печеночного протока с переходом на область конфлюенса - П-й тип Проксимальный отдел общего печеночного протока с переходом на правый долевой печен.проток-IПА-тип Проксимальный отдел общего печеночного протока с переходом на левый долевой печен.проток -Шб-тип Проксимальный отдел общего печеночного протока с переходом на левый и правый долевые печеночных протоков - 1У-Й -тип СУПРАДУОДЕНАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ ГЕПАТИКОХОЛЕДОХА ДИСТАЛЬНШ ОТДЕЛ ХОЛЕДОХА 14 46 22 13 25 41 65

ВСЕГО 226

Наибольшее число 120 (53,12) составили больные с поражениями проксимальных отделов печеночных протоков, которые в соответс-

твии с классификацией Н.Bismuth распределены на 4 типа.

Опухолевые поражения супрадуоденального отдела гепатикохоле-доха были у 41 Сольного (18,22).

В третью группу вошли больные с опухолевыми поражениями дис-тального,(ретродуоденального и интрапанкреатического) отдела холедоха 65 (28,72) больных.

Основным видом опухолей у наблюдавшихся больных являлся рак (аденокарцинома) у 221 человек, а у 5 больных,оперированных по поводу кист гепатикохоледоха,при гистологическом исследовании препаратов отмечена малигинивация участков стенки кисты.

Распределение больных в зависимости от стадии рака по системе TNM предоставлено в табл.3.

Таблица 3.

Распределение больных по стадиям при раке ВХП и видам операций

СТАДИИ РАКА Общее количество больных ВИДЫ ОПЕРАЦИЙ

РАДИКАЛЬНЫЕ ПАЛЛИАТИВНЫЕ

1-П-Я 38 (16,82) 38 (16,42) -

III-я 67 (29,62) 45 (19,82) 22 (9,82)

IV-я 121 (542) - 121 (542).

ВСЕГО 226 (1002) 83 (36,22) 143 (63,82)

У больных с опухолями ВХП имели место различные осложнения основного заболевания:желтуха (77,82), холангит (35,52),печеночная недостаточность (24,32).билиарный цирроз (18,62), асцит (21,22).

Кроме того, у больных с опухолями ВХП обнаружены такие сопутствующие заболевания:ишемическая болезнь сердца (31,92), гипертоническая болезнь II и III ст.(32,42),атеросклеротический кардиосклероз (27,92),язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (16,62),что влияло на продолжительность предоперационной подготовки, еб характер и объем оперативного вмешательства.

У 176 (77,82) пациентов при поступлении отмечена механическая желтуха, а 45 пациентов поступили в клинику с устраненной механической желтухой после малоинвазивный или интраоперацион-ной декомпрессии желчных путей.

Исходя из тяжести желтухи больные разделены на три группы: В первую группу вошли 18 (10,22) больных с желтухой,билирубинемия у которых не превышала 150 ммоль/л), без явлений холемической интоксикации, холангита.а также признаков энцефалопатии. Во вторую группу включены 41 (23,32) больной с выраженной механической желтухой,билирубин составил от 150 до 300 ммоль/л , без признаков холангита, с умеренными проявлениями холемической интоксикации. В третью группу были включены 117 (66,52) больных с интенсивной желтухой, билирубинемия в среднем составила 375

ммоль/л).имелись выраженные проявления холемической интоксикации или печеночной недостаточности.

В зависимости от локализации опухолей в протоках и их распространенности произведены различные по объему радикальные или паллиативные вмешательства,характер которых представлен в таблицах 4-6.При этом у 83 (36,67.) больных -были выполнены радикальные оперативные вмешательства (табл.4).

Таблица 4.

Характер радикалькых операций у больных с опухолями внепеченочных желчных протоков

ХАРАКТЕР РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИИ Число опериро ванных больных и/о летал-сть

числ X

I а) 0) РЕЗЕКЦИИ ГЕПАТИК0ХаЧЕД0ХА.30НЫ КОНФЛЮЕНСА И ДОЛЕВЫХ ПЕЧЕНОЧНЫХ ПРОТОКОВ Завершенных формированием желчеотводя- щих анастомозов (БДА) Завершенных только наружным дренированием печеночных протоков без ЕДА 27 8 1 2 1.2Г 2,42

II $ РЕЗЕКЦИИ ГЕПАТИКОХОЛЕДОХА С РЕЗЕКЦИЕЙ IV- СЕГМЕНТА ПЕЧЕНИ Завершенных формированием БДА Завершенных только наружным дренированием протоков Без БДА 11 1 1 1,2%

II 1! : РЕЗЕКЦИИ ГЕПАТИКОХОЛЕДОХА С ГЕМИГЕПАТЭКТОМШ ЛГГЭ+БДА о правым печеночным протоком ПГГЭ*БДА с левым печеночным протоком 5 6 1 1,2*

IV ?! ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНЫЕ РЕЗЕКЦИИ ПДР с сохранением пилориса ГПДР 6 19 4 4,8%

ВСЕГО 83 9 10.8

. Паллиативные вмешательства били выполнены у 143 больных опухолями ВЖП.что составило 63,8% от общего числа наблюдений (табл.5).

Таблица 5.

Характер паллиативных хирургических вмешательств у больных с опухолями внепеченскных желчных протоков

И:

ХАРАКТЕР ВМЕШАТЕЛЬСТВ

УРОВЕНЬ ОБТУРИИ ВХП

проксимальный отдел

супра-дуоденальный отдел

дис-таль-ный отдел

ЫАЛОИНВАЗИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА Чрескожно- чреспеченочное наружное дренирование (ЧЧХС) Чрескожно- чреспеченочное наружно-внутреннее дренирование Чрескожное или эндоскопическое протезирование

Лапароскопическая холецисто-. стомия

Лапароскопический ЕДА

15 9 2

4 3 1

2 1

Д)

ОПЕРАЦИИ Холецистоэнтеростомия Холедоходуоденостомия Гепатикоэнтеростомия (БиГЗА) ГЧшатикоэнтеростомия с долевым печеночным протоком после паллиативной резекции Протока и печени Реканаливация опухоли с наружным дренированием протоков

16

28

17

7 4

20

ОЩЕЕ КОЛИЧЕСТВО - 143 больных

75

28

40

3

Из 226 оперированных больных умерло 34 (15,1Х),и8 них после радикальный операций - 9 (10,8Х).после паллиативных операций -25 (17,62).Ведущими причинами послеоперационной летальности явились:пеЧ6Ночно-почечная недостаточность (у 12), острая гнойная ивтойсйкация на почве холангита,перитонита (16), острая сердечно-легочная недостаточность и раковая интоксикация (6).

Все» больным до операции, а также в послеоперационном периоде проводилось полное комплексное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование.

Для диагностики опухолей ВЯЛ определения их уровня и. распространенности использовали клинические и лабараторные методы исследования: УЗИ-ультрасонографическое исследование (168), Уз-

- и -

допплерографию (21),КТ-кшпьютерпую томографии (91),ЭГДС-эвофа-гогастродуоденоскопип (144), интраоперационную холедохоскопию (17),РХПГ-ретроградную панкреатохолангиографию (Б8), ЧЧХ-чрес-кожно чреспеченочную холангиография (108),лапароскопию (26), а также для оценки' радикальности операции проводили срочное инт-раоперационное и плановое гистологическое исследование (у 83 больных).Все вычислительные работы:группировка больных по отдельным признакам,составление таблиц с вычислением достоверности отличия,обработка динамических показателей,йостроение кривых, определение средней продолжительности жиэнн и медианы выживаемости, а также многофакторный анализ - были проведены на ЭВМ с использованием пакета статистических программ разработки Института хирургии им. А.В.Вишневского в лаборатории информационно-системного анализа и медицинской кибернетики.

ДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ ВНЕПЕЧЕНОЧНЬК ЯЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ

Ранняя диагностика опухолей ВЯЛ трудна из-за позднего появления клинической симптоматики,прежде всего желтухи. Представляет сложности и дифференциация желтухи,обычно безболевой.Ориентация только на биохимические методы,не являющимися специфичными, приводит к тому,что значительная часть вольных с опухолями ВХП первоначально поступают в инфекционные больницы или терапевтические стационара,где им длительно проводится неэффективное лечение.

Из 226 наблюдавшихся нами больных с опухолями ВЯЛ 387. были переведены в Институт Хирургии из инфекционных больниц. Длительность желтухи свыше 12 дней отмечена у 32Z пациентов. По нашему опыту,удлинение сроков диагностики механической желтухи недопустимо, так как это усугубляет тяжесть печеночной недостаточности, значительно снижает возможности рад игрального лечения.

Поэтому для быстрого (в течение 1-3 дней) установления характера желтухи,определения причины и уровня билиарной обструкции, а также резектабельности при опухолях ВЖП нами исползова-лся комплекс диагностических средств,включающий УЗИ.КТ, ЧЧХГ, гастродуоденоскопию с РХПГ,УЗ-допплерографию и в отдельных слу-

чаях-выдеолапароскопию.

Обследование больных с желтухой на почве опухолей ВХП начинали с применения простого неинвагивного метода диагностики -УЗИ (у 168 больных).Как мы убедились, УЗИ являлось не только достаточно аффектив 1шм скрининг - тестом, дающим возможность легко дифференцировать механическую желтуху от паренхиматозной, но и судить об уровне и причине блока желчных протоков. , Кроме,того при УЗИ возможны оценка вовлечения региональных и парааортальных лимфатических Узлов,а также наличия метастатического поражения печени и асцита,что важно для выработки лечебной тактики. Чувствительность иетода при опухолях внепеченочных желчных протоков составила 822,однако при опухолях дис-тального отдела она не превышала 712.

Целесообразность применения КТ при опухолях ВЖП определялась необходимостью уточнения распространения опухоли на окружающие ткани.печень или поджелудочную железу для дифференциации с раком желчного пувыря и поджелудочной железы.КТ,по сравнению с УЗИ, позволяла более точно судить об уровне опухолевого блока и его протяженности и при внутривенном контрастном усилении давала возможность уточнить взаимоотношение с сосудами печени.По нашим данным, чувствительность КТ при опухолях проксимальных печеночных протоков равняется 86,42,при опухолях супрадуоде-нального отдела 85,72 и при опухолях дистального отдела внепече-ночного желчного протока 742.

Информативность о локализации,протяженности и распространенности опухолей ВШ1 повышалась до 912 при исползовании КТ с трехмерным изображением.

Наибольшей информативностью в?диагностике опухолей ВЯЛ,определении их уровня обладают методы прямого контрастирования желчных путей - ЧЧХГ и РХПГ.

При зтом.чаще всего прибегали к ЧЧХГ (у 108 больных) в силу преобладающего числа пациентов с поражениями печеночных протоков и возможности обеспечения эфффективной декомпрессии желче-выводящей системы с помощью чрескожных чреспеченочных мётодов. Чувствительность данного метода при опухолях ВЯЛ достигала 922.

У 14 больных после ЧЧХГ имелись осложнения в виде подтекания желчя я кровотечения в бровную полость,что потребовало срочного оперативного вмешательства. Следует отметить,что большинство из этих осложнений (10 из 14 случаев) возникали в начальном периоде работы,когда манипуляции не контролировались УЗй.а холанги-ография не завершалась холангиостомией.

С совершенствованием техники ЧЧХГ,чрескожнсе контрастирование желчных путей при опухолях ВЗП,применяли как при проксимальных, так и дистальных обтурациях (у 97 больных).

Ретроградная холангиопанкреатикография (РХПГ) выполнена у 58 Сольных с опухолями ВЯЛ.Мы убедились,что применение РХПГ для выявления высоких опухолевых поражений внепеченоч!шх желчных протоков мало информативно,т.к.чаще всего позволяет выявить только нижний уровень обтурации.Кроме того, при неполном блоке желчных путей,контрастирование внутрипеченочных протоков сопровождался, как правило острым холангитом.для лечения которого требовалось срочное оперативное вмешательство или чрескожная декомпрессия желчных путей.

В силу этих обстоятельств считаем целесообразным прибегать к РХПГ в основном при опухолях дистального отдела гепатикохоледо-ха для дифференциация с опухолями большого дуоденального сосочка (БДС) или поджелудочной железы и стриктурами на почве инду-ративного панкреатита.Чувствительность метода при опухолях дистального отдела внепеченочных желчных протоков составляла 89,IX.

Включение в ./«омплекс диагностических методов при опухолях ВЖП.УЗ-допплерографии объясняется возможностью установления с его помощью вовлечения в опухолевой процесс магистральных сосудов. При подтверждении наличия таких изменений со стороны сосудов радикальные операции (резекции протоков с гемигепатэктоми-ей.ПДР) не планировали.

С использованием УЗИ.КТ и прямых методов контрастирования (ЧЧХГ,РХПГ) желчных путей показаниями к лапароскопии ограничивали в основном случаями.когда возникала необходимость в лапароскопической холецистостомии ( 16 больных) и дифференциации с

раком желчного пуеыря. Диагностические вовможности лапароскопии существенно повышаются при испольвовании видеолапароскопии с кнтралапароскопическим УЗ-исследованием.Чувствительность этого метода при опухолях дметального холедоха достигала 89,4Х.

Исходя ив анализа диагностической эффективности каждого на предлагаемых методов исследования при опухолях ВХП считаем,что они должны применяться в комплексе,но дифференцировано,в зависимости от уровня поражения ..что дает возможность повысить точность дооперационной диагностики опухолей внепеченочных желчных протоков до 962 (табл.6).

Таблица 6.

Чувствительность сочетания различных методов обследования при опухолях внепеченочных желчных протоков

СОЧЕТАНИЕ МЕТОДОВ ЛОКАЛИЗАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ

проксимальный отдел супрадуоде надьн.отд. дметальный отдел

УЗИ ♦ КТ 86, IX 85.9Х 71.IX

УЗИ ♦ КТ ♦ РХПГ 86,52 66,92 89,12

УЗИ * КТ ♦ ччхг 91.8* 91,62 80. ОХ

УЗИ + КТ + ЧЧХГ+ИОУЗИ 96, гх 96,52 91. и

УЗИ + КТ+ЛАПАРОСКОПИЯ+

(интралапароскопическое

УЗИ + холецистостомия) 87,ОХ 87,IX 89.42

Использование данного комплекса инструментальных методов исследования с учетом данных о тяжести механической желтухи и печеночной недостаточности,определявшимися функциональными тестами, позволяет эффективно решать вопросы лечебной тактики:показания к дооперационной декомпрессии желчных путей и выбору способа декомпрессии,покавания и противопокавания к различным видам паллиативных и радикальных вмешательств.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Выбор метода и объем хирургических вмешательств при опухолях внепеченочных желчных протоков зависят от общего состояния больных,тяжести механической желтухи,уровня опухолевой об турации и распространенности опухолевого процесса.

До 1984 года операции производились на высоте желтухи.Всего

оперировано 41 больных,при ятом у 28 ив них бнли выполнены паллиативные вмешательства (реканализация опухолей,БДА с желчным пузырем,ВДА с общим желчным протокой), а радикальные (резекции гепатикохоледоха-8,ГШР-5) у 13 больных.Летальность после паллиативных операций составила 19,32,и при радикально оперированных умерло 12.22 больных. Подавляющее число Сольных (7) умерло при наличии желтухи свыше двух недель и билирубинемии свыше 200 мюль/л от острой печеночной недостаточности.

В связи с этим, начиная с 1985 года,лечение больных с тяже-шат формами механической желтухи (билирубинемия свыше 250 мыоль/л. длительность желтухи более двух недель, наличии со-пуствуюшего холангита или печеночной недостаточности) мы стремились начинать с предварительной декомпрессией желчных путей.

Декомпрессивными вмешательствами заканчивались диагностические вмешательства ЧЧХГ.лапароскопия (при опухолях дистального холедоха с неблокированным пузырным протоком),РХПГ (при опасности развития острого холангита). Показаниями для предварительной декомпрессии желчных путей при средней тяжести механической желтухи у больных с опухолями ВЖП служили:тяжесть общего состояния из-за возрастных изменений или распространенности процесса,возможности выполнения радикального вмешательства.

При легких формах желтухи и точном диагнозе опухолей внепеченочных желчных протоков хирургические вмешательства производили одномоментно.

Из числа 226 наблюдавшихся больных с опухолями внепеченочных желчных протоков предварительные декомпрессииные вмешательства были выполнены у 138 пациентов (табл.7).

Метод декомпрессии в значительной мере определялся уровнем блока желчеоттока.Так при опухолях проксимальных отделов ВЖП у 79 больных для декомпрессии использовали различные варианты ЧЧХС:односторонпо или двухсторонюю наружную ЧЧХС (57); наружно- внутреиную ЧЧХС (18), а также ЧЧ эндопротезирование у 4 больных.При опухолях супрадуоденального отдела ВЖП (23 больных) также преобладали чрескожные методы декомпрессии:наружная ЧЧХС-12. наружно-внутренняя ЧЧХС-8.У 3 из этой группы больных де-

номпреосия была достигнута ретроградным эндоскопическим андоби-лиарным протезированием.

Таблица 7.

Методы дооперационной декомпрессии желчных путей при опухолях внепеченочных желчных протоков

УРОВЕНЬ ОБТУРАЦИИ В X Л ВСЕГО боль--ных МЕТОДЫ ДЕКОМПРЕССИИ

ЧЧХС наружи-ное ЧЧХС наржно-внутрен ЧЧ-хо- лецисто стомия временное эн-допротез лапарос- копическ. холецис-я

чис ло ум-ло чис ло ум-ло чис ло ум-ло число ум-ло чис-'Р умер -ло

ПРОКСИМАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ 79 57,2Z 57 3 18 2 - 4 - - -

СУПРАДУОДЕ-НАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ 23 16,71 12 2 8 1 - 3 - -

ДИСТАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ 36 26, IX 4 - 2 - 6 - 8 2 16 1

ИТОГО 138 73 5 28 3 6 - 15 2 16 1

Иэ 36 у 16 больных с опухолями дистального холедоха для декомпрессии чаще всего использовалась лапароскопическая холецис-тоотомия. У остальных больных для этих целей были применены:наружная ЧЧХС (4);наружно-внутренняя (2);ЧЧ-холецистостомия (6) и ретроградное эндоскопическое эндобилиарное протезирование (8).

У 43 из 183 больных декомпрессивные вмешательства явились окончательным вариантом хирургического лечения в связи с крайней тяжестью состояния больных,далеко зашедшим патологическим процессом и исключительным риском какой-либо операции.11 больных из этой группы погибли от прогресирующей печеночной недостаточности, несмотря на восстановление оттока желчи.

Сроки предварительной декомпрессии желчных путей у больных с опухолями внепеченочных желчных протоков опеределили индивидуально, в зависимости от тяжести состояния больных,тяжести механической желтухи и динамики основных функциональных показателей печени после декомпрессии. При атом ориентировались не только на уровень бнлирубинемии по сравнению с исходными величина-

ми,поскольку даже в течение 3-х недель после декомпрессии нормализация уровня билирубина наступила лишь у Б2Х больных,а у 48Z он снижался в 2-3 раза.

Динамика основных биохимических показателей и показателей коагулограммы после ЧЧХС.как основного вида декомпрессии, представлены в таблицах 8 и 9.

Как покавали наши исследования, в течение первых 2-3 дней после декомпрессии большинство биохимических показателей не претерпевали существенных изменений. Начиная с 3-4 суток снижался уровень билирубина и щелочной фосфатазы.что отражало уменьшение холестава.Другие параметры ( общий белок,ACT и АЛТ) в раннем Постденомпрессивном периоде изменялись незначительно. Явное улучшение функции печени, по биохимическим данным, происходило при средней степени тяжести желтухи к 7-10 дням после декомпрессии, а при тяжелой степени желтухи - к 16-21 дням (тал.8)..

В зависимости от тяжести желтухи были идентичными и сроки стабилизации основных, показателей гемостаза после декомпрессии желчных протоков (табл.9).

При сравнительном анализе различных методов декомпрессии желчных путей при опухолях внепеченочных желчных протоков (ЧЧХС.эндобклиарное протезирование, лапароскопическая холецис-тостомия) наибольший эффект в плане нормализации функции печени был отмечен при наружно-внутренней ЧЧХС.

У 28,62 больных после ЧЧХС.лапароскопической холецистостомии и эндопротезирсваниея возникали различные осложнения:кровотечение в брюшную полость (7,3Z),желчный перитонит (10,1Z) гемоби-лия (б,2£),смещение или выпадение дренажа истечением желчи в брюшную полость (6Z),4To потребовало проведения срочных оперативных вмешательств у 14 человек.11 больных погибли в ближайшем послеоперационном периоде,в основном от острой печеночной недостаточности.

Необходимо отметить,что большинство из этих осложнений возникли в начальном периоде работы,когда для контроля ва манипуляциями не использовались УЗИ и отсуствовало современное техни-

Таблица 8.

Виохюшческие показателя функциональною состояния печени у Сольных с опухолями ВШ.до и после декомпрессии яелчевыводящнх путе*

Псжааатель Норма Исходим» данные После декомпре о о и■

1-3 дев» 4-6 7-10 11-15 16-21

Билирубин общЛШ/л 8.5-25.5 Р 375+60.4 <0.001 360 +24,5 <0.001 290 +17 <0.001 180 +24,5 <0.001 130 +18,1 <0.05 72.4416,6 >0.Б~

Общий белок (г/л) 65-85 Р . 50.4+3.1 <0.001 51.5+2.3 <0.001 53.3+2.3 <0.001 56.4+2.1 <0.05 61.4+2;0 >0.5 . 64.0+2.3 >0.5

Щелочная фос-фотаза (Ш) 139-360 Р 1614+340 >0.5~ 1600+290 <0.05 1300+170 <0.06 980 +106 <0.06 680 +91 • >0.5 456 +26 • >0.Б~

А С I (ад/л) 28-224 Р 342 +38 <0.001 310+24,9 <0.001 200+12,5 <0.001 238+18.6 <0.001 180+20,7 <0.05 102+8.9 >0.5

А 1 Т (•Я/а) 30-224 Р 310+28,7 <0.001 300+14,5 <0.001 278+10,8 <0.001 216+11,4 <0.001 181114,2 <0.05 116+9,7 >0.Н

Достоверность (Р) рассчитана по отвоюняо к исходным дяяннм.

Таблица 9.

Влияние доаперационной декомпресяи желчных путей на показатели систейы гемостаза до и после декомпрессия желчных путей

Показатели коагулограшы Норма Исходные давние ... ¿> после декомпрессии

1-3 дев 4-6 7-10 11-16 16-21

Фибринолнтическая актвваость (шш) 212 +17 320+7.8 Р 300+21 < 0.005 286+48 <0.02 268+12 <0.02 246+24 <0702 230+12. <0.01

Фибриноген (г/а) 2.72+0.2 В.2+1,8 Р 6.6+1.0 < 0.01 4.8+0,8 <0.05 4.6+0.6 <0.05 3.6+0.2 <0?002 3,1+0,4 <0.01

АЧГВ (с) 32 ♦ 0,6 Б2 +4,2 Р 60+1,3 < 0.05 47+1,6 <о7оз 41+3,2 <0.01 40+1,8 <0.002 38+2,2 <0.005

Активность XIII фактора (X) 78 + 1,1 50 +6,2 Р 62+6,8 < 0.01 58+4,0 <0.005 61+8,4 <0.005 65+2,1 <0.001 68 +2,6 <0.001

ПротрсмВишяое время (с) 19 + 0,6 44+2,4 Р 42+2,4 <0.001 38+2,0 <0.001 33+1,4. <0.002 28+1,2 <0.001^ 26+ 1,4 <0.001

П^ЮТрОМВяпОШЙ явдепс (X) 90+10 50+ 2,4 Р 60+2.0 <о7оо1 68+3,9 <0.001 66+3,2 <0.001 70+2,3 <о7оо1_ 78+ 2,1 <о7оо2

Достомраооп (Р) расчитажна по откатов к ■пхпдшшдашшм.

чесное оснащение для этих вмешательств.

Резюмируя можно утверждать,что декомпрессия желчных путей у больных с опухолями ВЖП осложненных механической желтухой служит надежным способом коррекции нарушения пигментовьщелитель-ной.белковосинтеаирувдей и гемостатической функции печени вследствие холестаза, что позволяет выполнит» основной этап хирургического лечения с минимальным риском развития острой печеночной недостаточности и холемических кровотечений.Сроки стабилизации нарушенных функций печени после декомпрессии составляет 7-12 дней и более при желтухе средней степени тяжести и 16-21 к боЛее дней при тяжелой желтухе.Оптимальным методом декомпрессии служит наружно-внутренняя ЧЧХС.

ПАЛЛИАТИВНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Основной задачей паллиативных хирургических вмешательств при опухолях ВЖП является ликвидация механической желтухи путем внутреннего или наружного дренирования желчных путей, чтобы обеспечить лучшее качество жизни больного и по возможности продлить ее.

Различные виды паллиативных вмешательств при опухолях внепеченочных желчных протоков были выполнены у 143 (62,ЗХ) иа 226 больных (таблица б).

У 22 ив этих больных имело место III стадия рака,а у 121-1У-Я стадии. Желтуха средней и тяжелой степени отмечена у 131 пациента,сопровождавшаяся у 18Х печеночной недостаточностью в стадии суб-и декомпенсации. 96 больных из 143 были в возрасте свыше 60 лет.Выраженные нарушения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной системы диагностированы у 25Х больных.

Естественное стремление хирургов при невозможности выполнения радикальных операций при опухолях ВЖП произвести паллиативное вмешательство в виде БДА, обеспечивающего внутреннее дренирование желчи и создающего более качественную жизнь, чем при наружном дренировании желчных путей.

Чаще всего это возможно при опухолях дистального отдела хо-

ледоха. Ив 40 больных с опухолями ВЖП с этой локализацией, ВДА были произведены у 31 пациента, другие виды паллиативных вмешательств только у 9: (лапароскопический халецистоэнтеранастомоа у 1 больного; лапароскопическая холецистостомия -у 2 и эндоби-лиарное протезирование - у 6 пациентов)?-

Опыт использования холецистоэнтероанастоыова у 7 больных с опухолями дистального отдела гепатикрхоледоха показывает,что это вмешательство технически простое¿не сопровождается обычно несостоятельности соустья. Однако,в ряде случаев;(у 4 больных) после него развиваются воспалительные, изменения со стороны желчного пузыря и желчных протоков- или:, рецидивирующая механическая желтуха вследствие прорастания устья пузырного протока опухолью шш сдавления лимфатическими узлами.

В силу этого ш считали возможной использование данного вида ЕДА только у наиболее тяжелой категории пациентов при условии, что устье пузырного протока отстоит от опухали не менее,чем па 2 см.

По нашим данным, наиболее выгодным вариантом у больных с дистальной обтурацией.ВЖП является боковой или терминолатераль-вой гепатикоэнтероанастомоэ с выключенной по РУ петлей. Как поковал анализ таких наблюдений (20 больных), продолжительность жизни больных после гепатикоэнтеростомии превышает таковую у больных перенесших холецистоэнтероанастомию или холедоходуоде-востомию в 1,5-2 раза,а опасность рецидива желтухи сводится к минимуму.

По нашим наблюдениям,предупреждение несостоятельности гепа-тикоэнтероанастомова и других осложнений способствует предварительно декомпрессия желчных путей в виде лапароскопической хо-лэцистостомил и ЧЧХС или временного ретроградного эндопротеви-рования (26 больных).

Предварительная декомпрессия создавала благоприятные технические условие для формирования прямых анастомозов с гепатико-яоледохом,т.к.в результате улучшения микроциркуляции стенки протока уплотнялись,вследствии чего и снижалась опасность недостаточности швов соустья, не наблюдавшейся нами у оперирован-

них больных. Выполнение одновременной холецистэктомим облегчало манипуляции на желчных протоках я поаваляло ивбежать острого холецистита после операции.

Показания к реконструктивна! операциям у больных втой группы были обусловлены рецидивом желтухи всвяви с опухолевой обтура-цией пузырного протока после холецистоэнтероаиастомоза (у 4 больных).Это еще раа подтверждает преимущество гепатикоентероа-настомоза перед другими паллиативными вмешательствами при опухолевой обструкция дистального отдела ВХЛ.

При опухолевых поражениях супрадуоденального отдела Bin ■ случаях свободного от опухал» небольшого участка общего пече-вочиого протока от опухоли,гепапскоэнтероанастомоз достаточной щирины удалось наложить у 17 больных.В силу етого у других больных выделять приходилось зону конфлоенса печеночных протоков кв печеночной паренхмм.что расширяло возможность для внутреннего отведения желчи путем создания бигепаткноэнтеросто-мя*. Летальность после гепатяковнтеростомия и Бигепатикоэитерос-томии было у одного больного.

Другими вариантами паллиативных вмешательств являлись :река-наживация опухоли с нарухньм дренированием (3);чрескожная-чрес-печеночяая наружная холангиосгомия (4);чресгаккая-чреспеченоч-иая наружно-внутренняя холангяостомия (3) и у 1 больного произведено чрескожное андопротевирование.Всего умерло после таких операций (2) больных.

Наибольвие трудности для внутреннего отведения желчи возникли при опухолях проксимальных печеночных протоков«поэтому большинство хирургов при таких поражениях прибегают обычно к река-наливации опухоли с последующей установкой транспеченочных дренажей или введением дренажных трубок в; протоки выше воны река-нализгции.

До 1985 года мы также придерживались аналогичных подходов (28 операции). Недостаток метода реканализации печеночных протоков при их опухолях, выполняемой, по существу, вслепую является трудность адекватного установления дренажной трубки в крупный проток и обеспечения полноценной разгрузки желчного де-

рева пронсимальвее места обтурации. у большинства больных рост опухоли приводит к раэоОценж долей печени,что требует двухстороннего раздельного дренирования.

На 28 больных, подвергайся реканализацин печеночных протонов У 8,в ближайаем послеоперационном периоде развился абсцеди-рушнй холангит с летальный исходом на фоне печеночной недостаточности.

Нар опыт хирургического лечения свидетельствует о том,что при опухолях проксимальных отделов печеночных протонов адекватный доступ к их иадопухолевой части,позволяющей сформировать вхрокий ЕДА, может быть, достигнут только после резекции пора-жекных опухолью протоков.Добиваться полноценной билиарной декомпрессии считалиоправданным применением не только резекции печеночных протоков в пределах здоровых тканей,во и паллиативных резекций при прорастании опухольв воротной вены и других важных анатомических образований.при наличии единичных метаста-вов в печень;поскольку ликвидация обтурационной желтухи увеличивает продолжительность июни больных и улучшает качество ее.

За период с 1985г по 1997г подобные операции были проивведе^ Вы у 16 больных с летальными исходами, причем после выделения нолевых протонов ив паренхимы печени без её резекции у 10 человек, после частичной резекции IV сегмента печени у 5 больных ■ после гемигепатэктомхи у 1 бального.А также 5 больным произведена бнгепатикоантеростомия без резекции печеночных протоков.

Выделения протоков иа печеночной паренхимы,как > ев резекции, осуществляли с использованием ультразвуковых диссекторов, НОУЗК и при пережатия гепатодуоденальной связки турникетом. Цря-менение прецинзионной техники позволяло сформировать полноценные соустья и избежать в послеоперационном периоде их несостоятельности или рубцевания. Обычно ранее применявшийся чрескожный чреспеченочвый декомпрессивныЯ дренаж сохраняли в просвете соустья, что таю» способствовало профилактике его несостоятельности.

У 26 больных с опухолями проксимального отдела печеночных протоков выполнение лапаратомии было признано нецелесообразным

и не обоснованным по причинам:обширности поражения билиарного тракта и печени,либо в связи с распространенностью опухолевого процесса и иа-ва крайней тяжести общего состояния бальных. У втих больных ограничились выполнением; рентгеноэндобилиарных вмешательств в виде:чрескожной чреспеченочной наружной ходанги-остомии у 15 больных; чрескожно-чреспеченоЧноого наружно-внутреннего дренирования у 0 больных и чрескожно-чреспеченочноого вндопротевирования у 2 больных.

Таким образом, выбор паллиативного желчеотводящего вмешательства при опухолях ВКП во многом должен определяться уровнем н протяженностью новообразования,а также тяжестью механической желтухи и общего состояния больных.

Оптимальным видом желчеотводящих операций при опухолях дметального и супрадуоденального отделов внепеченочных желчных протонов следует считать гепатикоэнтеростомию, обеспечивающая стойкое желчеотведение при минимальной опасности рецидива желтухи. Условия для его более надежного и безопасного формирования обеспечивает предварительная декомпрессия желчных путей с помощью чрескожно- чреспеченочной холангиостомии или лапароскопической холецистостомии.

Создание паллиативных БДА при проксимальных опухолях печеночных протоков возможны обычно после паллиативных резекций ге-патикохоледоха и его ветвей.Проведение таких операций у больных с продолжительной и выраженной желтухой целесообразно после предварительной декомпрессии желчных путей.

Операции реканализаций опухолей, желчных протоков с последующим их наружным дренированием на современном этапе могут быть заменены менее травматичными ,но более эффективными рентгеноэ-добилиарными вмешательствами в виде чрескожной. чреспеченочной холангиостомии или чрескожного чреспеченочного эндопротевирова-ния.Ретроградное эндопротеэирование обеспечивает желчеотведенйе на непродолжительное время, ватем после него развивается восходящий гнойный холангит и желтуха, в связи с чем к такому вмешательству следует прибегать в основном с целью временной доопе-рационной декомпрессии желчных путей<

РАДИКАЛЬНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Выполнение радикальных операций считали возможным при относительно удовлетворительном состоянии больных,отсуствии у них отдаленных метастазов или диссеминации опухолевого процесса,а также прорастания опухоли в магистральные сосуды.

Необходимым условием успешного проведения радикальных операций считали выполнение дооперационной декомпрессии желчных путей.прежде всего у больных продолжительной и резко выраженной механической желтухой с целы) стабилизации основных функций печени и улучшения показателей системы гемостаза.

Различные по характеру и объему радикальные операции произведены у 83 (36,2?) иэ 226 больных с опухолями внепеченочных желчных протеков в возрасте от 20 до 80 лет (табл.4).

У 45 больных опухоли локализовались в проксимальных отделах печеночных протоков,у 13 больных в супрадуоденальном и у 25 больных в дистаяьном отделах ВШ. Велтуха различной степени тяжести имела место у 68 бальных:1-й степени - у 3;2-й степени у 37.3-й степени у 28.

15 больных поступили с разрешившейся желтухой после декомп-рессивных вмешательств,выполненных в других лечебных учреждениях: ЕДА - 4.ЧЧ наружная холангиостомия - 5.лапароскопическая хо-децистостоыия - 4,эндоскопическое эндобилиарное протезирование - 2, В соответсвии с классификацией распространения опухоля по системе ТИМ больных с 1-й стадией было 4,2-й стади»-34, и с 3-й стадией-45 больной.

Как видно иэ таблицу 4,при дистальных опухолевых поражениях ВЯЛ единственным методой радикального лечения являлась ПДР.при опухолях супрадуоденального отдела ВЖП - его резекция в пределах здоровых тканях.Объем радикального вмешательства при опухолях проксимальных ВЖП определялся распространением на долевые протоки и паренхиму печени,в связи с чем виполнялась как резекция печеночных протоков,так и их резекция с гемигепатэктомией.

Радикальные операции при опухолях проксимальных печеночных протоков. Из 120 больных с опухолями проксимальных печеночных протоков радикальные операции выполнены у 45 (37,6Х) больных. В

большинстве случаев (42 наблюдения) их проводи.*и после предварительной декомпрессии желчных путей,благодаря чему удавалось ввачительно уменьвить уровень блирубинемии,ликвидировать холан-гит,стабилизировать основные функции печени и показатели гемос-тава.

Для декомпрессии обычно прибегали к ЧЧХС (односторонняя-32 в двухсторонняя у 0 больных) и лишь в 4 наблюдениях в качество временного декомпрессивного вмешательства било использовано вв-добклиарное протезирование.Оптимальным вариантом „ ЧЧХС считали варужно-внутреннюю ЧЧХС,при которой часть желчи поступала в ки-аечник.В вависимости от тяжести желтухи и глубины нарушения функций печени,второй этап хирургического лечения осуществляли через 2-3 недели. Однако не исключали возможности одномоментного проведения радиодьной операции (3 успешных наблюдения).если желтуха была непродолжительной.а уровень билирубинемии не превышал 150 ммоль/л.

При выборе объема радикальной операции рекомендуется ксполь-вовать классификацию Н.Bismuth распространенности рака проксимальных печеночных протоков,в суответсвии с которой 1-й тип поражения имелся у 18 больных, М-й тип поражения у 11 больных, IIIa-й тип поражения у 8 больных, Шб-й тип порадения у 6 больных,и IV-й тип поражения у 2 больных. Однако по нашему опыту, окончательный объем вмешательства может быть определен только интраоперационно после ревизии с применением ИОУЗИ и срочного гистологического исследования краев иссеченых протоков,а также прилежащих к опухоли участков паренхимы.

Результаты проведеных гистологических исследований показали, что раковая инфильтрация протоков в проксимальном направлении достигает 5.3-8,2мм,в дистальном 3,5-4.7мм.а раковая инва-вия печеночной паренхимы воны ворот наблюдалась не менее.чем в 30Z случаев. Полученные результаты соответствуют данным аналогичных исследований других авторов (Q.Ogura. ,Coas.lS93r) и свидетельствуют о необходимости.Пересечения_протоков с отступлением от опухоли проксимальное-до 1см,а,также выполнению.гемигепа-тэктомйй с удалением хвостовой ¿оли;е&ли раковые, прражения вах-

ватывают один нв долевых протоков л его сегментарные ветви ми имеется инвазия раковых клеток в паренхиме зону ворот печени.

С учетом сказанного у 24 больных радикальные операции сводились к резекции гепатитахоледоха,зоны конфлюенса в части долевых протоков без реаекции печени,у 10 пациентов ревекция пораженных опухолью протоков дополнялась резекцией передней части IV сегмента печени и у 11 больных ревекция протоков сочеталась с право или левостронней гемигепатэктоиией. Одновременно с резекцией протоков иссекалась клетчатка гепатодуоденальной свяэкн в удалялись ее лимфатические уалы.

Особенности техники радикальных операций были следующими: а).Для доступа к проксимальным протокам,!« резекции,как и для ревекции печени использовали двухподреберный доступ типа "МЕРСЕДЕС".

0).Физикальную ревизию дополняли УЗ-исследованием печени, ев ворот и гепатодуоденальной связки для уточнения распространения опухоли,выяснения взаимоотношений с магистральными сосудами п выявлением непальпируемых метастазов в печена, о).Резекцию протоков^ начинали с отделения желчного пузыря от ложа н пересечения гепатикохоледоха над двенадцатиперстной клакой с последующим отделением его от сосудов до уровня ворот.

г).При открытиях воротах или неглубоком расположении конфлюенса 0 долевых протоков их освобождение ив печеночной паренхимы достигались после пресечения паренхиматозного мостика между III-IV сегментами.

д) .При глубоком расположении конфлюенса и долевых печеночных протоков для доступа к ним в их ревекция прибегали к ревекции передней частя IV сегмента.

о).После мобилизации воны конфлюенса и долевых протоков производили пересечение их,отступая примерно на 1см от опухоли,в результате чего в воротах печени образовывались культи обеих печеночных протоков кли несколько культей (3-8 к более) сегментарных протоков.

в).В случаях,когда срочное гистологическое исследование указывало на отсуствия раковых клеток в срезах протоков,формировали

ЦДЛ о долевыми печеночними мм сегментарными протоками.применяя прецинвионнув технику.

в).При преимущественном распространении опухолевого процесса на один ив долевых протоков с вахватом сегментарных.при наличии солитерних метаставов в данной доле.а также в случаях.когда в среве одного из долевых протоков выявлялись раковые клетки,прибегали право или левосторонней гемигепатэктомии. к).После гемигепатэктомии с резекцией протоков,создавали ЕДА с культей долевого протока остающейся половины печени, л).Для послеоперационной декомпрессии желчных путей обычно использовали дренажи от ЧЧХС,которые при этом низводили ниже соустья в выключенную по РУ петлю тощей кишки. м).Для безопасного выделения зоны конфлюенса и долевых протоков,как и для резекции печени прибегали к УЗХА,позволявшему с наименьшей травматичностью и с минимальной кровопотерей разделять печеночную паренхиму.

н).Для эффективного гемостаза при кровотечении из раневой поверхности среза печени применяли аргоновый коагулятор и различные варианты биологического клея,прежде всего разработанного в Институте Хирургии биологического клея "РАБРОЫ".

С применением разработанной техники радикальных операций при опухолях проксимальных печеночных протоков,на 21 случаи резекций пораженных опухолью протоков,сочетавшихся с резекцией печени, интраоперационная кровопотеря свыше 3000 м имела место только в одном наблюдении (у этого больного проводилась правосторонняя гемигепатэктомия на фоне, выраженного билиарного цирроза). Умерли после радикальной операции при опухолях проксимальных печеночных протоков 4 пациента (у 1 резекция протоков производилась без резекции печени,у 2-х-с резекцией IV сегмента и у 1 с гемигепатэктомией).

Следовательно,после использования разработанной в Институте Хирургии технологии радикальных операций при проксимальных печеночных протоках не наблюдается повышение летальности,даже если резекция гепатикохоледоха сочеталась с гемигепатэктомией.

Основными причинами летальных исходов'являлась:острая- пече-

точная недостаточности у 3 больных и разлитой желчный перитонит у 1 больного.Разлитой желчный перитонит явился следствием несостоятельности БДА у больных,у которых формирование желчеотводя-шего соустья осушествелялось традиционной техникой.

Среди 29 больных,которым БДА создавался с помощью прецензи-онной техники,несостоятельность швов соустья не отмечена.хотя непродолжительное подтекание желчи по страховочным дренажам имело место у 5 пациентов.

Из 41 выписанных после радикальных операций при опухолях проксимальных печеночных протоков отдаленные результаты на сроках от 1 года до 8 лет изучены у 31 пациента.При этом в течение 1 года после операций при обследовании летальных исходов не было.Рецидивы заболевшим отмечены на 2-й году у 8 больных,на 3-ы у 14 больных,на 5-м году у 7 больных и у 2 больных на 8-ы.

Раньше и чаще рецидивы заболевания наблюдались после резекции протоков без резекций печени.Рецидивы рака после операций с гемигепатэктомией выявлены меньше.

Полученные результаты свидетельствуют о целёсообразности более широкого применения радикальных операций при опухолях проксимальных печеночных"протоков, так как по сравнению с паллиативными вмешательствами они не только улучшают качество жизни больных, но и способствуют еб существенному продлению.

Радикальные операции при опухолях супрадуоденального отдела внепеченочных желчных протоков. Ив 41 больных с опухолей супрадуоденального отдела ВЕЛ радикальные операции удалось выполнить у 13 больных. Возраст их колебался от 32 до 65 лет. Желтуха 1-й степени тяжести отмечена у 2;2-й степени- у 7 и 3-й степени - у 4 больных. При тяжелой и средней тяжести желтухи (11) радикальные операции осуществлялись после предварительной декомпрессии желчных путей.При легкой степени желтухи радикальные операции осуществляли одномоментно у одного больного.

У 11 больных с локальными опухолевыми поражениями супрадуоденального отдела ВЖП радикальные операции заключались в его резекции с пресечением над 12 перстной кишкой и непосредственно под конфлюенсом.Пссле такой резекции формировали гепатикоэнте-

роанастомоэ с выключенной по РУ петлей тощей кишки.

У двух больных с протяженным поражением супрадуоденального отдела ВЖП одновременно с его ревекцией производилась резекция воны конфлюенса,сочетавшиеся о ревекцией передней части IV сегмента. После иссечения пораженного опухоля гепатикохоледо-ха,формировали раздельный бигепатикоэнтероанастомов с выключенной по РУ петлей тощей кишки. Принципиальных различий техника радикальных операций при опухолях супрадуоденального отдела не имела по сравнению с таковой при радикальных операциях у больных с опухолями проксимальных печеночных протоков типа I по Н.Bismuth.

Ближайшие результаты радикальных операций у больных этой группы были благоприятные.После операции умер один больной от острой печеночной недостаточности.Случаев перитонита и несостоятельности БДА не наблюдали.

Ив 12 выписанных после радикальных операций при опухолях супрадуоденального отдела ВЖП отдаленные результаты на сроках от 1 года'до 8 лет изучены у 7 пациентов.При этом в течение 1 года после операции при обследовании летальных исходов не было. Рецидивы заболевания отмечены на 2-м году у 3 больных,на 3-м у 2 больных,на 5-м году у 1 больного и 1 больной на 8-м.

Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности более широкого применения радикальных операций при опухолях супрадуоденального отдела ВЖП, так как по сравнению с паллиативными вмешательствами они не только улучшают качество жизни больных но и продливают ее.

Радикальные операции при опухолях дистального отдела внепеченочных желчных протоков. Единственно возможным методом радикального хирургического лечения больных с опухолями дистального отдела ВЖП является ПДР. Более широкому её использованию в клинической практике препятствует не только поздняя диагностика,но и техническая опасность такого частого послеоперационного осложнения как острый послеоперационный панкреатит,служивший основной причиной послеоперационной летальности.

Из 65 больных с опухолями дистального отдела холедоха ПДР

произведена y 25 больных. У большинства ив них (21) имела место тяжелая механическая желтуха,что диктовало необходимость проведения дооперационной декомпрессии желчных путей. Чаще всего для этих целей прибегали к ЧЧХС (4) или лапароскопической холе-цистостомии (13 случаев),временному эндобилиарному протезирова-гот (4 случая) и 4 больных поступили с разрешившейся желтухой. Считаем,что на современном этапе,нецелесообразно использование в качестве первого этапа лечения оперативных методов декомпрессии (холецистоэнтеростомии.холедоходуоденостомии и др.), так как они сопряжены с большим риском, чем при малоинвазивнш способах декомпрессии и могут создавать дополнительные технические трудности при проведении ПДР, в особенности при наличии холе-цистоэнтеротомии на короткой петле тощей кишки или ХДА.

У большинства больных (19 случаев) осуществлена гастропанк-реатодуоденальная резекция,когда удаляли примерно 1/2 желудка одновременно с удалением 12-перегной кишки,начальный части тощей кишки и головки поджелудочной желевы.

В последнее время у 6 больных с опухолями дистального отдела ВЯЛ выполнена ПДР с сохранением желудка,привратника и начального отдела двенадцатиперстной кишки, обеспечивающая лучшие функ^-циональные результаты на отдаленных сроках.

По нашему опыту,после гастропанкоеатодуоденальной резекции реконструктивный этап целесообразно производить с разобщением гастроеюнального анастомоза от панкреатиноеюноанастомоза и ге-патикохоледохоеюноанастомоза (12 наблюдений),т.к.после такого вида реконструкции быстрее восстанавливается эвакуация из желудка, реже встречается острый панкреатит,холангит,недостаточность ЕДА и панкреатиноеюноанастомоза,чем при ГДЦР с последовательным наложением всех анастомозов на начальной отрезок тещей кишки (7 больных).

Следует энать о возможности развития гастростааа с нарушением эвакуации из желудка при пилоросохраняющей ПДР,однако эти явления носят временный характер (у 2 больных).

Как показали наши наблюдения,развитие острого панкреатита, несостоятельности ПЕЛ (у 6 больных) чаще всего наблюдалось

после ГПДР. когда паренхима культи желевы рыхлая,а версунгов проток нежный и узкий,что ватрудняет формирование ПЕА.

Мы располагаем незначительным,но положительным опытом вшивание культи поджелудочной желевы с рыхлой паренхимой и узкий версунговым протоком в просвет желудка (2) или тонкой кишки (2), после которых развития острого панкреатита или несостоятельности панкреатожелудочного или панкреатикокишечного анастомозов не наблюдалось.

Несостоятельность гепатикоэнтеростомии при ПДР наблюдали у 4 ив 10 больных. Для их предупреждения нами была использована прецизионная техника,которая оптимальна при узком с тонкой стенкой желчном протоке.

Из 25 больных с опухолями терминального отдела ВЯЛ,которым произведена ПДР,умерло в послеоперационном периоде 4. Основной причиной смерти явились:острый послеоперационный панкреатит (2).желчный перитонит на почве несостоятельности БДА (2).

Отдаленные результаты (от 1 до 9 лет) ииучены у 17 больных, из них 5 человек живут от 1 до 2 лет и 1 больной более 8 лет бее признаков рецидива.Рецидивы заболевании установлены у 11 больных,причеи на сроках 2 год-у 3;до 3 лот-у 2;Б лет у 3, к более Б лет-у 3 пациентов ( до 7 лет - 2 к до 0 лет-1).

Таким образом,ближайшие и отдаленные результаты раликалыюго лечения опухолей дистального отдела ВЖП.существенно лучше,чем после паллиативных вмешательств.

Анализ выполненных радикальных операций при опухолях В1П свидетельствует о том,что радикальные операции возможны в 36,2Г случаев в зависимости от уровня поражения.

Целесообразность их более широкого использования подтверждается, прежде всего отдаленными результатами в плане улучшения качества и продолжительности жиэни больных (23, <1Х) с опухолевыми поражениями внепеченочных желчных протоков.

выводы

1.Отсутствие патогномоничных симптомов при опухолях внепече-вочных желчных протоков обосновывает необходимость раннего привлечения для их диагностики,особенно при желтухе и исключении инфекционной ее природы,комплекса инструментальных методов обследования,включая ультразвуковое исследование .компьютерную томографию и прямое контрастирование желчных протоков.Обоснованному выбору лечебной и хирургической тактики при опухолях ВЯЛ,наряду с указанными комплексами эффективно способствуют УЗ -доплэрографня и лапароскопическое ультразвуковое обследование печени и внепеченочных желчных протоков.

2.Высокий риск развития опасных для жизни интра-и послеоперационных осложнений при опухолях внепеченочных желчных протоков с механической желтухой средней и тяжелой степени тяжести обусловливает необходимость применения в большинстве случаях двухэтапного лечения с малоинвазивной билиарной декомпрессией до стабилизации функции печени на первом из них.

3.Выбор метода билиарной декомпрессии при механической желтухе определяется уровнем и протяженностью опухолевой обтурации внепечночных желчных протоков, а также объективно прогнгзируе-иым видом предстоящего оперативного вмешательства.При опухолевом поражении гепатикохоледоха,конфлюенса и/или долевых протоков предпочтительны чрескожные методы декомпрессии.

4.Использование паллиативных оперативных вмешательств при опухолях печеночных желчных протоков должно быть обосновано только достоверно установленной неревектабельностью вследствие поздней стадии и генерализации ракового процесса или высоким риском операции по соматическому состоянию пациентов.Принимая во внимание неизбежность использования паллиативных оперативных вмешательств ,в выборе их необходимо учитывать уровень пораже-иия внепеченочных желчных протоков.

Б.Приоритетную роль в хирургии опухолей внепеченочных желчных протоков должны играть радикальные оперативные вмешательства, которые при условии адекватной предоперационной подготовки и тщательном техническом использовании сопровождаются невысоким

уровнем послеоперационных осложнений,а главное,обеспечивают пятилетнюю выживаемость до 23,4* больных

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.При раке внепеченочных желчных путей необходим комплекс инструментально-лабораторных исследований, включающие УЗИ, КТ, методы прямого контрастирования /РПХГ или ЧЧХГ/, исследование уровня опухолевых маркеров, а также оценка функционального состояния печени на основании биохимических показателей и показателей гемостаза.

2.При проксимальных опухолях целесообразно сочетание УЗИ, КТ,ЧЧХГ,при дистальных-УЗИ.КТ.РПХ^В ряде случаев для уточнения степени распространенности процесса показано выполнение видеолапароскопии с ультразвуковым исследованием.

3.Из методов дооперационной декомпрессии желчных путей наиболее эффективным методом декомпрессии является чрескожно-чрес-печеночное дренирование'и эндопротезирование желчных путей при высоких опухолях и лапароскопическая холецистостомия при дис-тальных опухолях возможно также применение ЭПСТ с транспапкл-лярным дренированием или эндопротезированием.

4.Оптимальным вариантом паллиативных вмешательств при дис-тальном раке желчных путей является гепатикоеюностомия, при супродуоденальном и проксимальном раке гепатикоеюностомия после паллиативной резекцией гепатикохоледоха.

5.При высоких раках .желчных путей радикальным следует считать различные варианты реэекцдо .гепатикохоледоха в сочетании или бее резекции печени, что вависит от распространения опухоли на печеночную паренхиму. Во всех случаях показано срочное гистологическое исследование краев удаленного препарата.

6.При радикальной операции по поводу рака дистального отдела холедоха целесообразно выполнять панкреатодуоденальную резекцйю в пилоросохраняющем варианте, ' что важно в плане Отдаленных функциональных результатов.

7.Для профилактики послеоперационных осложнений необходима тщательная подготовка больных к операции: нормализация клини-

ческих,биохимических параметров и функция других органов и систем организма,после декомпрессии желчных путей; для профилактики холангита до и после операционная антибиотикотерашш;переливание свежезамороженной плазмы и альбумина,сбалансированное эн-теральное и парентеральное питание, реинфувия желчи. Радикальные операции следует выполнять не ранее 20 суток от момента декомпрессии желчных путей, именно в эти сроки имеется выраженная тенденция к нормализации функции печени.

8.В ряде случаях чрескоаная чреспеченочная холангиостомия, зндопротезирование и лапароскопическая холецистостомия, могут явиться завершающим варианте»« лечения, что обусловлено тяжестью сопутствующих заболеваний, а также распространенностью опухолевого процесса.

СПИСОК РАБОТ[ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Радикальные операции при опухолях проксимальных печеночных протоков (Материалы третьей конференции хирургов-гепатологов.г. Санкт-Петербург,14-16 июня,1995г.с.341-342,CoaiBT.Вишневский В.А. Гаврилин A.B..Кармазановский Г.Г.)

2.Способ оценки функционального резерва печени у больных,планирующихся на большие резекции органа.(Материалы третьей конференции хирургов-гепатологов.г.Санкт-Петербург,14-16 июня 1995г. с.71-72.(Соавт.Щадин И.М.Вишневский В.А.Никитаев Н.С.)

3.Инструментальные методы профилактики и остановки кровотечений сложного генеза при обширных резекциях печени.(Материалы' третьей конференции хирургов-гепатологов.г.Санкт-Петербург,14-16 июня 1995г.с.145-146.(Соавт.Титова М.И..Вишневский В.А.).

4.Современные методы клеточной и аферезной терапии у больных с хирургическими заболеваниями печени и желчных путей (Материалы третьей конференции хирургов-гепатологов.г.Санкт-Петербург, 14-16 июня 1995г.с.435-435.(Соавт.Шадин И.М..Вишневский В.А.).

5.Хирургическое лечение опухолей ворот печени (Тезисы докладов конференции "Новые технологии в диагностике и хирургии органов билиопанкреатодуоденальной зоны г.Москва, 16-17 ноября 1995 г.С.38.(соавт. В.А.Вишневский..Гаврилин A.B.).

6.Возможности компьютерной томографии при опухолевых поражениях ворот печени,осложненных обтурацией желчных путей (Тевисы докладов конференции"Новые технологии в диагностике и хирургии органов билиопанкреатодуоденальной воны",г.Москва,16-17 ноября 1996 г.С.34.(соавт.Г.Г.Кармавановский..В.А.Вишневский.,Э.К.Гусейнов. ,С.В.Алимпиев).

7.Роль чрескожных методов декомпрессии желчных путей в выборе хирургической тактики у больных с опухолевыми поражениями желчных путей (Материалы четвертой конференции хирургов-гепатоло-гов.г.Тула,3-Б октября 1996г.с.80-81.,(Ооавт.Вишневский В.А.Гаврилки A.B.)

8.Биохимические маркёры опухолей печени //Российский гастроэнтерологический журнал,1996г,N3,0.65-72.(соавт.Карелин A.A., Вишневский В.А..Титова М;И..Егорова В.В..Гусейнов Э.К.).

9.Декомпрессия желчных путей как метод коррекции холестава и коагулопатических форм кровотечения^ больных с механической желтухой (Материалы четвертой конференции хирургов-гепатоло-гов.г.Тула,3-5 октября 1996г.с.113-114.,(Ооавт.Титова М.И.Вишневский В.А.Сивков В.В.Гаврилин A.B.)

10.Резекции печени при опухолях проксимальных печеночных протоков ( Материалы четвертой конференции хирургов-гепатологов. г.Тула,3-5 октября 1996г.с.250-251.(Соавт.Наваренко H.A., Сивков В.В..Вишневский В.А.)

11.Современные принципы техники оперативных вмешательств на печени //Журнал.Анналы хирургической гепатологии,1996г.N1.страница 15- -24, (соавт.Вишневский В.Д..,Чжао A.B. .Сивков В.В.Гаврилин А.В).

12. Тактика хирургического лечения больных с опухолевыми обг турациями проксимального отдела магистральных желчных протоков. (Тевисы,докладов Всеросийскоого симпозиума "Новые технологии в хирургии" г.Уфа,июнь, 1996г.с.250-251,(соавт.Данилов М.В.', Вишневский В.А., Гаврилин А.В.Чжао A.B. и др.).

13.Чрескожкые декомпрессивные вмешательства в лечении больных механической желтухой опухолевого генеза /Тезиси докладов,материалы 1-го съезда онкологов стран СНГ 3-6 декабря 1996г.г.Моек-

ва. (Согшт. Гавр шин A.B.).

14.Резекция печени при опухолях проксимальных печеночных протоков /Тевисы докладов 1-го съезда онкологов стран СНГ 3-е декабря 1996г.г.Москва.(Ооавт.Наваренко H.A.Вишневский В.А.).

16.Декомпрессия желчных путей как метод коррекции холестаза и ноагулопатических форы кровотечения у больных о механической желтухой опухолевого генева //Российский гастроэнтерологический журнал.1997г,N4.(Соавт.Титова U.И.Вишневский В.А..Кубыикин В.А., Гаврилин A.B..Егорова В.В..Гусойнов Э.К.,Чиао A.B.)

16.Радикальные операции при опухолевой стриктуре дистадьного отдела виепеченочных желчных рротоков.//Материалы конференции стран СНГ "Проблема гепатопанкреатологии" Г.Киев.октпбрь1996г. С.34. (соавт.В.А.Кубышкин).

17.Хирургическое лечение опухолей "Klatskin" /Материалы,Европейского конгресса IHPBA.г.Гамбург,июнь1997г. (соавт.В.А.Вишневский. .А.В.Чжао).

18.Проблема выбора хирургической тактики у больных механической желтухе опухолевой зтиологии.//Нурнал, Анналы хирургической гепатологни.1997г.N2.(соавт.Данилов М.В.,Гаврилин A.B.).