Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Этапное лечение обструктивного холангита

Р Г Б ОД

И 1Г.Й г."" МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПСШЕДШОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

На правах рукописи УДК 616.361-002.1

ДАСАЕВ Николай Александрович

ЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОБСТРШИВНОГО ХОЛАЛГИТА 14.00.27 - Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1994

Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломного образования.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор А.С.Ермолов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук .профессор,

заслуженный деятель науки РФ Г.И.Лукомский

доктор медицинских наук,профессор,

заслуженный деятель науки РФ В. М. Буянов

Ведущее учреждение - Московский медицинский стоматологический институт им.Н.А.Семашко.

Защита состоится " 1994 г. в час.

на заседании специализированного Ученого Совета Д.074.04.01

при Рос«шской медицинской академии последипломного образования (г.Моск! 2 этаж)

(г.Москва, 2-й Боткинский проезд,7, радиологическая клиника.

С диссертацией южно ознакомиться в библиотеке РМАЙО.

Л.

Автореферат разослан " 1994 г>

Ученый секретарь специализированного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Р.Б.Мумладзе

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние десятилетия больные с зпалительными и оОструктисними заболеваниями желчных путей эчно заняли одно из первых мест в хирургических стационарах него профиля как у нас в стране, так и в развитых странах мира, (погонно растет число больных с осложненными формами поражений пиарного тракта; среди них ведущее место занимает холангат едерер Ю.М., Прохоров В.И., 1981). Являясь одним из наиболее тягах осложнений заболеваний желчевыводящих путей, обструктивный яангит, в свою очередь, нередко приводит к развитию опасных эричных осложнений: внутрипечеиочных абсцессов, сепсиса, острой ченочно-почечной недостаточности, бактериально-токсического |ш. Неудовлетворительные результаты традиционного лечения холан-та, сопровождающегося высокой летальность» (20-60;?), заставляют рургов искать новые пути решения проблемы'.

В условиях сохраняющейся билиарной гипертензии (ведущего па-генетического фактора при остром холангате) консервативная те-пия практически неэффективна, а срочное оперативное вмешатель-во часто непереносимо и у этих больных не может быть выполнено цикально из-за крайне высокого риска анестезиологической и хи-ргической агрессии (Гальперин Э.И. и др.,1963; Карагаполов Ю.А. др.,1991; Шаповальянц С.Г. и яр.,1991).

Появление современных методов лучевой диагностики и эндобили-ной хирургии дало начало новому - диапевтическому - напра-ению в лечении заболеваний желчевыводящих путей, позволяющему новрекенно осуществлять диагностические я малолнвазивные лейте процедуры. Применение этих методов привело к коренным менениям в лечебной тактике, которая стала чрезвычайно рязно-

образной по характеру и объему. Изменения в лечебной тактике сказались на ближайших результатах лечения больных с холангитоы и, прежде всего, на снижении госпитальной летальности (Цадшшди К.Н. и др., 1987; Ермолов A.C. и др., 1991; Сысолятин A.A. и др 1991 ; Poil оск Т.Ы et ai., 1979 ; ОипФу SM et al, 1984). Накопление опыта по диагностике и лечению обструктивного холанп та и его осложнений, основанного на последних достижениях медицинской науки, диктует необходимость разработки оптимальной лечебно-диагностической программы ведения больных с этим заболеванием в конкретных клинических ситуациях, что и составляет преда» ■. данного исследования.

Цель. Целью настоящей работы является определение рационал; -ной тактики ведения больных с обструктивнш холангитом, отвечаю щей современному уровню развития хирургической гепатологии.

Задачи исследования. Дня достижения этой цели поставлены и

решались следующие задачи: ъ

1. Оценка возможностей различных методов диагностики обстр, тивного холангита.

2. Разработка лечебно-диагностического алгоритма при об-структивяом холангите ^зависимости от характера патологическоп процесса, возможного уровня обструкции, с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания у каждого больного.

3. Использование и оценка эффективности применения различных эндохирургаческих методов на диапевтичесшм этапе лечения обструктивного холангита.

4. Определение сроков и обгема хирургического лечения обструктивного холангита.

5. Оценка результатов этапного лечения обструктивного хола

гита.

Научная новизна работы. В работе впервые разработана схема-лгорятм диагностики и лечения обструктивного холангита с уотано-леняем наиболее целесообразной и эффективной последовательности оптимальных сроков выполнения различных лечебно-диагностических гапов, их влияния на течение и исход заболевания. Определены реимущества и недостатки использования различных диапевтических етодов в зависимости от предполагаемого характера патологаческо-о процесса и возможного уровня обтурации гелчннх путей, стаювлени оптимальные сроки радикальной хирургической коррек-ии заболеваний билиарного тракта после эндоскопической деком-рессии желчных путей на основании изучения динамики продуктов ерекяоного окисления липидов и молекул средней массы. Определен аиболее рациональный объем окончательной оперативной коррекции ¡арушений желчеоттока после предварительной инструментальной ¡илиариой декомпрессии и андохирургического лечения и изучены >акторы, способствующие снижению числа послеоперационных ослож-¡ений и летальности при обструктивном холангите.

Практическая ценность. Разработанные в диссертации программы-шгоритш действий позволяют определить наиболее рациональную тактику ведения больных с острым обструктивным холангитом, соот-зетствующую конкретной клинической ситуации. Правильный выбор гечебной. тактики и индивидуализация применения предложенных схем ) учетом особенностей каждого случая дают возможность значитель-ю улучшить результаты лечения этих больных»

Реализация полученных результатов. Методика этапного ведения Зольных о обструктивным холангитом внедрена в клиническую практику в хирургических отделениях ЦКБ № I ШО Российской Федерации и городской больницы скорой помощи И 53 г.Москвы. Разработанный

в диссертации лечебно-диагностический алгоритм используется в учебном процессе на 2-ой кафедре хирургии (зав.- проф.А.С,Ермолов) Российской медицинской академии последипломного образована Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены 29 ш реля 1994 г; на совместной научно-клинической конференции П кафедры хирургии РЫАПО, сотрудников ЦКБ № I МПС РФ и врачей-курсантов цикла тематического усовершенствования.

Публикации, По теме диссертации опубликовано 8 научных рабе издано I учебное пособие, 2 научные работы приняты к печати.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на страницах машинописи и состоит из введения, обзо] литературы, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 29 рисунками. Библиография содержит 188 работ от« чественных и 167 работ зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика клинического материала. В основу работы поле жены результаты комплексного обследования и лечения 237 больных обструктивным холангитом, находившихся в хирургических отделенш городской больницы скорма помощи К 53 с 1986 во 1990 гг. и в ЦКЕ * I МПС РФ с 1990 по 1993 гг.

У подавляющего числа больных (93,6/0 отмечалась доброкачест венная природа бялиарной обструкции (табл.1), преимущественно зе счет холедохолитиаза (81,4$).

Анализируемая группа характеризовалась преобладанием лиц пс жилого и старческого возраста (82,3$) с разнообразной сопутству! щей патологией, выявленной у 206 (86,152) больных. Сопутствующие заболевания в 1/4 случаев по тяжести конкурировали с основным зе болеванием, приводя к развитию"синдрома взаимного отягощения".

Таблица I

ПРШШ1 БШ ПАРНОЙ ОБСТРУКЦИИ ПРИ ХОЛАШЖВ

Причина обструкции

"Г

Число больных

| абс.

недохолитиаз 151 63,7

яедохолитиаз + стеноз ВДС/ТОХ 22 9,3

яедохолитиаз + аденома ЦДС 7 2,95

яедохолитиаз + папиллит 6 2,5

яедохолитиаз + парафатериальный 1.7

дивертикулит 4

яедохолитиаз + острый панкреатит 3 1,3

ста холедоха I 0,4

брокачественный стеноз ВДС/ТОХ 10 4,2

рафатериалышй дивертикулит 3 1,3

ста поджелудочной железы I 0,4

сттравматическая рубцовая стриктура 8 3,4

патикохоледоха

■риктура холедоходуоденоанастомоза 3 1,3

рвичный склерозирущий холапгит • I 0,4

лезнь Кароли (внутрипеченочная холан- 0,4

юэктазия) I

¡вал аскарида I 0,4

1К желчного пузыря 2 0,8

ис БДС 3 1,3

ш поджелудочной железы 7 2,95

гухоль ворот печени 3 1,3

ЖГО 237 100,0

жмечание:

ЕДС - большой дуоденальный сосочек ТОХ - терминальный отдел холедоха

го во многом определило особенности клинического течения и прог-53 у наших больных.

В большинстве наблюдений диагностика холангита ие вызывала атруднений, однако у 76 (32,1$) больных отмечено латентное те-ение заболевания и диагноз установлен по результатам иакроскогш-

ческого, бактеряоскопического и цитологического исследования внутрияротоковой желчи, полученной при бшшарной декомпрессии.

Изучение клинической картины н результатов лабораторного ос следования при холангите показало полиморфность и неспецифичноск различных диагностических признаков и лабораторных тестов. Классическая триада признаков (боль, лихорадка с ознобами, желтуха), характеризующая манифестирующие формы холангита, отмечена лишь у 164 (69,2£) больных; лейкоцитоз выше 10,0 х 10® /л - в 1/3 случа ев, сдвиг лейкограммы влево - у 35,9$ больных. Значительно чаще выявляли ускорение СОЭ - 86,55? наблюдений. Средний уровнь билиру •бина сыворотки крови был 81,3 + 2,2 мкмоль/л, причем у 1/6 больных он не превышал нормальных значений. Повышение активности щелочной фосфотазы в 2 и более раз отмечено в 131 случае (55,2/2). Высокий уровень трансашназ выявлен у 100 больных [42,2%), но ли у половины-из них отмечено повышение их активности более, чем в 2 раза.

Микробиологическое исследование внутритоковой желчи, взятой во время оперативной или инструментальной декомпрессии, произвел но у 57 (24,больных. Почти у половины из них выявлена грам-отрицательная флора (кишечная палочка - у 26,352, протей - у 21,0 клебсцелда - у 12,352, синегнойная палочка - в 10,5% случаев и эн теробактер - в 3,5% наблвдений). Редко встречалась кокковая флор стафилококк - 5,352, стрептококк - 3,5$ наблюдений. В 47,3$ случа ев роста микрофлоры, культивируемой в обычных аэробных условиях, не получено, причем у 1/3 больных этой группы в жёлчных протоках был выявлен гной, что может свидетельствовать о наличии акаэробн инфекции у этих пациентов. Увеличение доли бактероидной инфекции при холангите в последние годы отмечают и другие исследователи (Богомолова Н.С. и др.,1987, Каримов Ш.И., Ахмедов P.M.,1991,

- 7 -

, 1990), что послужило основанием к пере- ~~ ¡тру схем антибактериальной терапии у этих больных - преимуще-1енному использованию антибактериальных препаратов широкого :ктра действия, активных в отношении как аэробов, так и анаэро-I, не обладающих гепато- и нефротоксическим действием и создаю: высокие, длительно удерживающиеся концентрации в плазме и шях (метронидазол, клиндамицин, цефалоспорины и пенициллина ■о и 4-го поколений).

В 16 наблюдениях септического течения холангита произведено стериологическое исследование крови. Бактериемия была обнаруже-у 62,5% обследованных, причем во всех 10 случаях отмечена иден-шость микрофлоры, высеянной из желчи и крови, что является кос-1ным подтверждением холангиовенозного рефлюкса в условиях били-гай гипертензии при обструктивном холангите.

ДИАЛЕКТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ 0БС1ТОКТШЮМ ШШЯЖБ Обследование и лечение большинства пациентов изучаемой груп-проводили в несколько этапов.

Консервативная терапия проводилась всем больным с момента поколения в стациоиар а оказалась эффективной у 28 (11,8$) больных, з позволяет рассматривать ее как подготовительный этап к срочной •сомпрессии билиарного тракта.

Выбор лечебной тактики осуществляли после оценки клинической гуации и данных ультразвукового исследования (УЗИ). Ультразвуко-н компьютерная томография, проведенная 196 ( 82,7?) пациентам, зволила обнаружить признаки бялиарной гипертензии в виде расши-кия гепатикохоледоха или внутрипеченочных желчных протоков у

обследовашшх и в 67,набЛадений - судить об уровне пре-ютвия желчеоттоку. При желчно-каменной болезни УЗИ позволило втоверно диагностировать холецистолитиаз в 96,5°? наблцдений и

- е -

верифицировать характер и степень выраженности воспалительных изменений в желчном пузыре в 95,1$ случаев. В то же время, возможности метода оказались ограниченными при установлении непосредственной причины билиарной обструкции (37,73!), что нисколько не дискредитирует значение метода и позволяет использовать его для первичной скришнговой диагностики у больных обструктивным холан-гитоы.

После оценки клинико-сонографической ситуации 229 (96,6$) ш циентам выполнены различные виды инструментальных диапевтических вмешательств. В процессе обследования и лечения наших пациентов I использовала 3 основных диапевтических доступа: два из них сопряжены с антеградным контрастированием и дренированием желчных пук --лапароскопический чреспузырннй и перкутанный гепатостомический доступы, а третий (ретроградный транспапиллярный доступ) - с рет! градшш контрастированием и дренированием бшшарного тракта. В 5 случаях при наличии желчной фистулы у больных, оперированных на желчных протоках, использовали чресфистульный трансхоледохеальны! доступ. Эндоскопические и перкутанные диапевтические выешательст! выполняли как по срочным показаниям на высоте клинических проявлю ний хсшангита (у 193 больных) - для декомпрессии желчных путей, так и в отсроченном порядке - после разрешения желтухи и кулиров; иия внутрипротоковой инфекция. Келью отсроченных ендохирургичесю операций (ЭХО), выполненных 144 больным, было устранение причины билиарной обструкции к окончательное восстановление пассажа желт в кишечник.

Лапароскопический чреспузырнай доступ (ЛЧПД),составными 8ле1 тами которого являются лапароскопия.лапароскопическая холецистос; шя (ЛХС) и динамическая фистулохолецистохолангиография, был исш эоваи у 133 ( 56,пациентов. В 124 наблюдениях показанием к ег<

¡¡имененню служило подозрение на наличие сопутствующего холангиту зтрого холецистита или холепанкреатита, а у 9 больных - на дис-ыьный опухолевый блок с синдромом Курвуазье. При визуальном сн-эскопическом осмотре органов бршной полости показания для про-гдения ЛХС были установлены у 120 (90,2/5) больных, однако, осу-зствить лапароскопическое дренирование желчного пузыря и прото-эв удалось только в 94 (78,3$) наблюдениях. Отсутствие условий ая наложения ЛХС из-за наличия воспалительного инфильтрата, выра-энного спаечного процесса в правом подреберье, рубцово-сморщенно-э желчного пузыря послужило поводом для отказа от ее выполнения 25 больных. Трем больным по показаниям (старческий возраст и на-ячие тяжелой соматической патологии, исключающей возможность вы-олнения в последующем даже минимального объема операции - холе-встэктомии) произведена операционная холецистостомия. В 4 наблхъ еинях выполнены экстренные операции: 3 больным с осложненными ормами острого холецистита (гангренозный холецистит - I, разлитой елчный перитонит - 2) и в одном случае сквозной перфорации при ункции желчного пузыря.

Особенностью ЛЧЦЦ является его высокая диагностическая и ле-ебная эффективность не только при воспалительных и обструктивных оражешшх желчных протоков, но и желчного пузыря, в связи с чем а считаем его методом выбора при сопутствующем холангиту остром олецистите. Применение этого доступа у наших больных позволило ценить степень выраженности воспалительных-и деструктивных изме-еняй в желчном пузыре во всех случаях, когда последний был досту-ен осмотру (86,455 наблвдений), диагностировать холецистолитиаз i санировать желчный пузырь у всех больных острым холециститом, 'ем самым устранив дополнительный источник интоксикации. Причина [ уровень билиарной обструкции были установлены в 92,5$ неЗлвде-

иий, а ликвидировать механическую желтуху и холангит удалось в 91,5Я> случаев.

Применение МЦД сопровождалось минимальным числом осложнена} (6,3£), причем все они приходятся на период освоения методики я были связаны либо с техническими погрешностями при выполнении Ж (сквозная перфорация желчного пузыря - I), либо с неправильным уходом за дренажным катетером (дислокация катетера - 3, нагноени« по ходу канала в передней брюшной стенке - 2). Летальных исходов, связанных с осложнениями IXC, не отмечено.

Ретроградный транспашишярный доступ (РГПД), составными эле' ментами которого являются гастродуоденоскопия, ретроградная холш гиопанкреатикография в сочетании с наружным (назобилиарный дрепш ' или внутренним (эндоскопическая пашшгасфинтеротомия, супрапапил-лярная холедоходуоденостомия) желчеотведением использовали у 214 (90,3^) больных, причем ретроградная холангиопанкретикографш (РХПГ) вшолнена в 130 (54,8$) наблюдениях, в том числе в качестве первоначального диагностического метода - у 83 (35,0?) пациентов.

Показанием к первоочередному применению РТЦД считали прежде всего обструктивный холаргит, возникший в разные сроки после перенесенной холецистэктоыии у 34 больных. При хроническом кальку-лезном холецистите ретро1радный доступ использовали по строгим показаниям (46 наблюдений), поскольку в 6,2% случаев после эндоскопической ташшюсфинктеротомии (ЭПСТ) наблюдали развитие острого обтурадионного холецистита, что послужило поводом к вшюлн< нию срочного оперативного вмешательства у 3 больных, а в одном случае была произведена лапароскопическая декомпрессия желчного пузыря. При величии клинико-сонографической картины острого пальнул езиого холецистита к ретроградному исследованию прибегали у

пациентов при невозможности лапароскопического дренирования н "— ¡эффективности консервативных мероприятий. В 2 других наблвдени-: РХПГ и ЭПСТ использовали при локализованных формах рака ЕДС, шчем в одном случае эндоскопическая декомпрессия оказалась недо-гаточной, что потребовало выполнения гепатикостомии.

Ретроградное исследование завершали различными эндобшшарны-I вмешательствами: ЭПСТ выполнена 180 больным, в 45 наблюдениях сочетании с назобилиарным дренированием (НЕД), супрапапиллярная медоходуоденостомия в 12 случаях, эндоскопическое рассечение гриктур желчеотводящих анастомозов - у 3 больных.

Использование РТПД у наших больных позволило поставить точ-ый этиологический и топический диагноз в 94,7% наблюдений, доиться адекватной декомпрессии желчных путей и вывести из тяжело- • о состояния 93,6$ больных с обструктивным холангитом, а в 94,9% лучаев с помощью эвдохирургических ретроградных вмешательств была олностью устранена причина йшшарной обструкции. Наилучше резуль-аты были получены ври холедохолитиазе, который был устранен в 6,6% случаев, что позволяет считать РТПД методом выбора при холаи-ите, осложняющей резидуальный или рецидивный холедохолитиаз.

Применение ретроградного доступа при обструктивноы холангите юпровождалось развитием осложнений у 10 (4,7%) больных. Осложне-шя, связанные с выполнением ретроградных ЭХО, отмечены у 5 нацистов: умеренное кровотечение из паяиллотомиого разреза - в 3 наб-щдениях в острый панкреатит с исходом в панкреоаекроз - в 2 слу-гаях. Кроме того, у 4 больных с сопутствующим холангиту калькулез-1ыы холециститом ретроградные диапевтаческие вмешательства [РХПГ + ЭПСТ) осложнились развитием острого воспалительного провеса в желчном пузыре, а в одном случае неполной рубцовой стрих-гурн правого печеночного протока попадание контрастного вегества

- 12 -

вше зоны обструкции сопровождалось обострением холангата.

Вышеперечисленные осложнения потребовали проведения.срочной антеградной декомпрессии желчных путей в 2 наблюдениях (ЛХС-1, ЧЧ1С-1), а б больным были выполнены срочные оперативные вмешательства , которые в 2 случаях острого панкреонекроза закончились летальным исходом (летальность - 0,93?!).

Перкутанннй гепатостомический доступ (ПГД), составными элементами которого являются чрескожная чреспеченочная холангиография и холангиостомия, использовали у 16 (6,7%) больных.

Показаниями к применению ПГД при холангите считаем высокий • блок желчеотделения независимо от его генеза, внутрипеченочннй холангиолитиаз, а также невозможность.адекватного контрастирова-•ния и ©фиктивного дренирования желчных путей другими методами. Кроме того, накопленный нами опыт позволяет рекомендовать чрес-кожную чреспечешчную холангиостомию (ЧЧХС) как метод выбора при посттравматических Рубцовых стриктурах желчных протоков независи мо от их локализации.

Антеградное дренирование у этих пациентов во всех 8 случаях было успешным и позволило ликвидировать желтуху и холангит и под готовить больных к посд&цувдей реконструктивной операции, в то время как первоочередное использование РТЦД в большинстве случае позволило установить^ только шшдаз границу поражения, а попадали контрастного препарата выше зоны обструкции в одном наблвдении неполной рубцовой стриктуры правого печеночного протока сопровож далось обострением холангата, что потребовало срочной гепатико-стомии. Попытка НЕД, предпринятые у всех больных с неполными стриктурами желчных протоков (3), ни разу не увенчались успехом.

При опухолевом поражения панкреатобилиарной зоны ПГД исполь зовалн у четверых' больных: в 3 наблюдениях - при опухолях в зоне

зрот печени как первоначальный диапевтический доступ и у одной зльной при раке ЕДС, обнаруженном через 10 месяцев после холециот-¡стомии, - в связи с неэффективностью ретроградного дренирования, зследней больной после разрешения желтухи и купировшшя холанги-1 произведена панкреатодуоденальная резекция с благоприятным ис-здом.

Двум больным с обструктивныы холангитом на почве резидуаль-эго холангиолитиаза при невозможности использования ретроград-эго доступа (резекция желудка по Бильрот П-1, крупный перефате-аальный дивертикул - I) выполнена ЧЧХС ж после смены гепатикосто-1ческой трубки на более широкую произведена холангиоскопия и азерная литотрипсия с низведением фрагментированных камней в две-эдцатиперстную кишку.

Использование ЯГД позволило локализовать уровень поражения у зех больных и установить причину били арной обструкции у 15 дЗ,7%) пациентов. Разрешить желтуху а купировать воспалительный роцесс в желчных протоках оказалось возможным в 75% наблюдений, у 3 большое (резидуальннй холедохолитиаз - 2, рак общего пече-эчного протока - I) эндохирургаческие вмешательства о использовали ПГД явились окончательным методом лечения обструктивного злангита.

Осложнения при использовании ПГД отмечены у 4 больных (25,5$): 3 наблюдениях произошла дислокация гепатостомического катетера у одной больной после ЧЧХС обнаружен правосторонний гемоторакс, явившиеся осложнения в 2 случаях миграции гепатостомического ренажа с желчеистечением в брюшную полость потребовали орочного иеративного лечения, закончившегося летальными исходами (леталь-эсть - 12,

-14 ~

Чрео^стульный трансхоледохеальный доступ (ЧФТХД) составными элементами которого являются фистулохолангиография и.холан-гиоскопия в сочетании с различными эндобилиарнши вмешательства!» (холангиолитотрипсия, рассечение и баллонная дилатация стриктур, эндопротезирование и др.), использовали у 5 больных (2,15?) с ре-зидуальным холедохолитиазом при наличии наружного желчного свища. Применение этого доступа во всех случаях было аффективно и позволило устранить клинические проявления холангита и причину С лиарной обструкции. Осложнений и летальных исходов не отмечали.

Раздельное и'комбинированное применение различных диапевти-ческих доступов позволило поставить точный этиологический и топи ческий диагноз в 94,наблюдений, добиться адекватной билиарной декомпрессии в 92,7£ случаев»полностью купировать явления холангита и устранить его причину у 70,7^ больных. Применение инструментальных рентгеноэвдобилиарных вмешательств сопровождалось раз питием осложнений в 8,7% наблюдений и летальными исходами у 3,<# больных, причем 90? осложнений в все случаи смерти были связаны с выполнением срочных эвдохирургнческих вмешательств по декошре сии желчных путей.

ХШРГЛЧЕСКИЙ ЭТАП ЛЕЧЕНИЯ ОБСТРУКТИВНОГО ХОЛАНГИТА

Хирургическое лечение проведено 177 (74,7/2) больным. Больш ству больных (149 цт 84,2%) оперативные вмешательства выполнены в плановом порядке после ликвидации механической желтухи и холан гита, а в 28 наблюдениях - по экстренным и срочным показаниям на высоте клинических проявлений заболевания.

По экстренным показаниям оперированы 9 пациентов при сопутствующем холангиту разлитом перитоните (8 случаев) или гангреноз ном холецистите (у I больной). Срочные операции выполнены 19 бол

ш. В 10 наблвдениях доводом к их выполнению явились осложнения вдохирургаческих вмешательств, в 4 случаях - безуспешность по-*ток инструментальной декомпрессии желчных путей и у 2 больных неэффективность эндобилиаряого дренирования.

Кроме того, в 3 наблвдениях при сопутствующем холангиту ос-ром деструктивном холецистите у больных старческого возраста о целой сопутствующей патологией ж вследствие этого крайней сте-энью риска даже простой холецистэктошш, после лапароскопичес-ой ревизии ставили показания к срочной холецистостомии.

Оперативные вмешательства, выполняемые на высоте клинических роявлений холангата, в большинстве случаев ограничивали наружным ренированием желчных путей (27), дополняя при сопутствующем хо-ангиту остром холецистите холецистэктомией. (20). Основной зада-ей операций, выполняемых по экстренным и срочным показаниям у ольных с обструктивным холаягатоы, считали не устранение причины илиарной обструкции, а билиарную декомпрессию, в связи с чем в -ти наблвдениях крайне тяжелого состояния больных холедохотомию е выполняли, а остаточный холедохолитиаз ликвидировали эндоско-ически в отсроченном порядке.

Оперативное лечение больных на высоте клинических проявлений олангита в 64,38 случаев сопровождалось развитием осложнений, реди которых ведущее место занимали послеоперационная печеночная ¡едоста точность, гнойносёптические и тромбогеморрагические оолож-юиия. Именно эти осложнения явились причиной большинства летальное исходов, отмеченных у 7 (25%) больных этой клинической группы.

Отсроченные оперативные вмешательства проведены 149 боль-шм (62,95?) после ликвидации механической желтухи и холангита как свершающий этап лечения.

Для определенна оптимальных сроков оперативного лечения больных обструктивным холангитом после инструментальной декомпрессии желчных путей нами изучена динамика различных клинических и лабораторных показателей, как традиционно используемых для оценки степени нарушения функции печени и тяжести интоксикации (температурная реакция, лейкоцитоз, уровень билирубинемии и активности трансаминаз), так и некоторых специфических нетрадиционных показателей (продукты перекисного окисления липадов и молекулы средней массы). Традиционные показатели определяли у всех больных, продукты перекисного окисления липидов (ПОЛ) клеточных мембран (диеновые конъюгаты, основания Шиффа и липофусцин) изучены у 40 пациентов, а молекулы средней массы (ШИ) исследовали у 56 больных.

Анализ полученных результатов выявил значительное расхождение сроков нормализации изученных показателей. Температурная кривая и лейкоцитарная формула обычно нормализовались к концу первой недели билиарной декомпрессии, уровень билирубина сыворотки крови и активность трансаминаз - к концу второй недели дренирования, а восстановление процессов ПОЛ и уровня МСМ - тестов, по современным представлениям цаиболее полно отражающих уровень клеточного метаболизма и степень эндотоксикоза (Гавриленко Г.А., Стрельцов Ю.П., 1986; Цициаивили М.Ш. и др.,1986; Адамян А.И.,1990; Петухов Е.Б. и др., 1990) - лишь спустя 3 недели с момента нормализации билирубина сыворотки крови. Именно этот срок мр считаем оптимальным для выполнения планового оперативного вмешательства у бол; них обструктивным холангитом.

Проведение хирургических операций в эти сроки позволило значительно уменьшить число послеоперационных осложнений (до 14,1$) 1 летальность (до 2,75?). Структура послеоперационных осложнений существенно отличалось от таковой после операций, выполненных на

шсоте клинических проявлений холангита. Большинство осложнений юсле отсроченных операций были связаны с бактериальной инфекцией, 1 то время как тромбогеморрагические осложнения и острая печеноч-1ая недостаточность отмечены в единичных случаях (1,3$ и 2,0£ ^ответственно) и ни разу не являлись причиной смерти этих больных.

Отсроченную хирургическую коррекцию имеющейся патологии во зсех случаях проводили в полном объеме. Использование эндохирур-паческой техники на предыдущем этапе лечения обструктивного хо-дангита позволило в большинстве случаев значительно уменьшить эбъем операции и в 81,5$ наблюдений желчно-каменной болезни огра-аичнть его простой холецистэктомией. При неустраненной причине билиарной обструкции 43 (18,1?!) больным проведена полноценная хирургическая коррекция нарушений билиодигестивного пассажа, причем точная дооперационная диагностика характера и уровня пораже-/

ния желчевыводящих путей и стадии патологического процесса позволила во всех случаях заранее плакировать объем оперативного вмешательства, а яревентавное оставление декомпрессивных дренажей в раннем послеоперационном периоде (на срок от 7 до 10 дней) - с максимальной надежностью и хорошими результатами формировать би-лиодигестивные анастомозы у этих больных, несостоятельности которых мы не наблюдали.

Холедохотомию в большинстве случаев (21) завершали наружным дренированием, 20 больным произведено внутреннее дренирование желчных путей, причем трансдуоденальную папиллосфинктерошшстику не применяли: во всех случаях рассечение папиллн проводили до 'операции с использованием эндохирургической техники. Кроме того, одной больной с кистой головка поджелудочной железы, сдавливающей холедох, произведено внутреннее дренирование кисты - цистоеюно-стомия, а в одном наблюдении рака БДС выполнена панкреатодуоде-

нальная резекция.

Отсроченные оперативные вмешательства не проводили 57 пациентам (24,Об). У 50 из них ЭХО явились завершающим этапом лечения, четверо больных после ликвидации обгурационной желтухи и холангита от предложенных операций категорически отказались, а у 3 больных наличие тяжелых сопутствующих заболеваний явилось противопоказанием к отсроченной операции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭТАПНОГО ЛЕЧЕШШ ОБСТРУКТИВНОГО ХОШШТк

(

Всего из общего числа обследованных больных, поступивших с клинической картиной острого холангита, умерло 14 пациентов и показатель общей летальности составил 5,9$.

Сравнительный анализ результатов хирургического лечения, проведенного в острой фазе заболевания и после разрешения механической желтухи и холангита, показал значительное улучшение результатов в группе больных, оперированных в отсроченном порядке после неоперативной декомпрессии и эндохирургической санации желчных путей (таблица 2). Развитие осложнений в этой клинической группе наблюдали в 4,5 раза реже, а показатель летальности оказался более чем в 2 раза ниже общего показателя и более, чем в 9 раз ниже показателя летальности при операциях на высоте холангита.

Проведено также сравнительное изучение результатов эвдохирур-гаческих и "открытых" хирургических операций, проведенных на вы-

г

соте клинических проявлений холангита и после стихания острого воспалительного процесса в желчных протоках, которое выявило существенные преимущества эвдохирургических манипуляций независимо от периода заболевания; Осложнения и летальные исходы после"откры-тых" хирургических операций, выполненных в острой фазе заболевания, набладали в 7 раз чаще, чем после инструментальных декомпрес-сивных вмешательств, что позволяет рассматривать срочные эвдоби-

тарные вмешательства как альтернативу хирургической декомпрессии желчных путей.

ТАБЛИЦА. 2

РЕЗУЛЬТАТУ ЭТАПНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОБСТРЖТИЕНОГО ХОЛАНГйТА

¡Количест- ¡Число ослож- |члсло умер-

Виды операций во опера- ¡нений 'ШИХ

|ций !абс. !* Табс. 1*

Эндохирургические 337 19 5,6 7 2,1

срочные 193 17 8,8 7 3,6

отсроченные 144 2 1.4 0 0

Хирургические 177 39 22,0 II 6,2

экстренные и срочные 28 . 18 64,3 7 25,0

отсроченные 149 21 14,1 4 2,7

Отсроченные ЭХО, выполненные после стихания клинических проявлений холангита, ке сопровождались летальными исходами, а осложнения после них наблюдали в 10 раз реже, чем после отсроченных ирургических операций. Это дает основание рекомендовать широкое использование отсроченных эндохирургическнх вмешательств с целью возможно более полной коррекции билиарной патологии в только после этого решать вопрос о необходимости планового хирургического дечения.

Анализ результатов лечения 237 больных с обструкгивным холан-гитом выявил явные преимущества их этапного ведения (рис.1). На первом этапе после изучения анамнеза и оценки клинико-лабораторннх ценных проводим срочное УЗИ. Оценка ктанико-сонографической картины определяет рациональный выбор первичного диапевтаческого доступа, что является главной задачей первого этапа - этапа первичной диагностики.

Основной задачей следующего - диапевтического - этапа является билиарная декомпрессия, которую выполняем по срочным показа-

г 20 -

Рис. I СХЕ/ИЛ

ЭТАПНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОБСТРУКТИВНОГО ХОЛАИШНА

1

У * <

С £ ВШ

с а

¡•>а

сонографическая I

забопевания|

ЛАБОРАТОРНЫЕ I ДАННЫЕ

8

г»

5

а7

а с-

ы ^

© срочные 1 9 3 Я

IV 1 гмпд ? 4 РТПД 0

1 6 пгд 5 ЧФГХ* 0

О ОТ СРОЧЕН. 1 4 Ц

19

2

8

ы &

о

< X

всего:

больных

5,6 ) - число осложнений (в

- летальность (в %)

под с использованием эндохирургнческой техники. Кроме того, на юм этапе решаются задачи уточненной диагностики характера и уро-*я поражения желчевыводящих путей, стадии и распространенности атологического процесса, комплексного обследования пациентов, роводится лечение основного и сопутствующих заболеваний, полно-энная коррекция волемических и метаболических нарушений, адекват-ая детоксякация и купировшше внутрипротоковой инфекции. После азрешения механической желтухи и холангита, что обычно наступает концу второй недели дренирования, производим отсроченную эвдо-шюрную коррекцию имеющейся патологии магистральных путей жел-зоттока. Мероприятия, проведенные на этом этапе, позволяют в элышшстве случаев вывести больного из тяжелого состояния, уста-эвить точный этиологический и топический диагноз и устранить ричину билиарной обструкции, что дает возможность в ряде случаев авершить лечение обструктивного холангита эвдохирургическими «ешательствами.

После восстановления функциональной активности печени, наблю-аемого обычно в сроки около трех недель после нормализации били-убина сыворотки крови, в необходимых случаях выполняем полноценно плановую хирургическую коррекцию заболевший желчевыводящих утей, которая является окончательным этапом лечения больных об-груктивным холавгитом.

ВЫВОДЫ

. I. Консервативная терапия при сохраняющемся холестазе неэф-зктивна и должна рассматриваться как кратковременная подготовка билиарной декомпрессии.

2. Ранние хирургические ддерацос при холангите сопро-эждается высокой летальностью и должны проводиться по строгим оказаниям.

- 22 -

3. Основу патогенетического лечения при обструктивном хо-лангите составляют мероприятия по срочной эндохирургической декомпрессии желчевыводящих путей.

4. После ликвидации механической желтухи и холангита целесообразно проведение отсроченной эндохирургической коррекции заболеваний желчных путей. Эндобилиарные вмешательства позволяют в ряде случаев полностью устранить причину билиарной обструкции

5. Заключительным этапом лечения больных обструктивным хо-лангитом в большинстве случаев являются отсроченные хирургическ операции, направленные на окончательную коррекцию поражения магистральных путей желчеоттока и восстановление билиодигестивног пассажа.

6. Наилучших результатов при лечении обструктивного холангита можно достичь при поэтапном выполнении вышеперечисленных л чебно-диаглостических мероприятий при условии строгого соблюден последовательности и сроков выполнения каждого из этапов, макси мально раннего и наиболее полного использования эндохирургическ вмешательств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения результатов лечения обструктивного холангита лечебно-диагностические мероприятия целесообразно проводит в несколько этапов, соблюдая последовательность и сроки вылолне ния каждого из них.

2. На первом этапе после изучения анамнеза и клшшко-лабо-раторных данных следует проводить ультразвуковое исследование, на основании результатов которого осуществляется выбор диапевта ческой тактики.

- 23 -

3. Консервативную терапию необходимо проводить всем больным структивным холангитом сразу после поступления в стационар с лью кратковременной (не более I суток) подготовки к срочной би-арной декомпрессии.

4. Основной задачей второго лечебно-диагностического этапа и обструктивном холангите является билиарная декомпрессия, ко-рую следует осуществлять широко используя различные даапевтичес-е доступы и их комбинации, что параду с лечебными позволяет шить ряд диагностических задач, в частности, осуществить точную операционную диагностику характера, стадии и распространенности .тологического процесса, вызвавшего билиарную обструкцию.

5. Хирургические вмешательства по декомпрессии билиарного шта на высоте клинических проявлений холангата следует прово-¡ть лишь при сопутствующем перитоните, галгренозном холецистите, ¡ложнениях инструментальных эвдобилиарных вмешательств, пеэффек-(вности или невозможности проведения последних.

6. После разрешения механической желтухи и холангита целесо-¡разин отсроченные эндохирургаческие вмешательства, направленные I возможно более полную коррекцию имеющихся заболеваний билиар->го тракта: устранение причины билиарной обструкции и оконча-!лыюе восстановление билидигестявного пассажа.

7. Заключительный этап лечения обструктнвного холангита -проченную радикальную хирургическую коррекцию нарушений желче-ртока - следует проводить не ранее, чем через 3 неделя пооле >рмаллзация билирубина сыворотки крови.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. Острый холангят. - Медицинская помощь, 1993 - * 3 - с .12-14 (в соавт.).

- 24 -

2. Современные аспекты комплексного лечения обструктивного холангита. - В кн.: Межрегиональная конф.хирургов. "Механическая желтуха"- М.,1993 - с.30-31 (в соавт.).

3. Прямая эвдолнмфатическая антибактериальная терапия в ур-гентной хирургии - В кн.: Ыат-лы Всероссийской конф. "Новое в лимфологии: клиника, теория, эксперимент" и., 1993 - с.54 (в соавт.).

4. Обструтставный холангит (программы - алгоритмы действий) Уч.пособие, ЦИУв - Ы.,1993 - 24 с. (в соавт.).

5. Этапное лечбнме обструктивного холангита. - В кн.: Всероссийская конф.хирургов "Экстренная хирургия желчно-каменной болезни" - Ессентуки, 1994 - с.162-163 (в соавт.).

6. Опыт клинического применения импульсного УА£-0 лазера для разрушения кашей билиарного тракта и мочевыводящей системы. -

В кн.: "Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии". Ыат-лы Ш Международной конф. - Москва-Видное,. 1994 -с.48-49 (в соавт.).

7. Диагностика и лечение обструктивного холангита. - Хирургия; 1994. - Я 6 - с.3-5 (в соавт.).

а. 1п1е*уепИопйЬ иИкл.$оил&(Л//¡п с/кдгюзк о/раММы сакс/лота. - 1Шп&.$оипс/ ¡п тео//сше ап</ /Ь/оАод/, 1994у-20, зи/ор1./-/>. 232 /и^/'/А содиМо^}.

9. Роль декомпрессии желчевыводящех путей в подготовке больных с обтурацаонтой желтухой а холен гитом к радикальным операциям при Рубцовых и опухолевых стриктурах панкреатобилиарной зоны. -Хирургия,1994 (в соавт.). (принята к печати).

10. Альтернативные методы лечения воспалительных х обструк-тивных пораже]шй магистральных путей желчеоттока. -Всероссийская конф.хирургов.-Ярославль,1994 (в соавт.) (принята к печати).