Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Рентгенэндоваскулярные методы лечения больных ИБС с истинными бифуркационными стенозами коронарных артерий
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.26
Автореферат диссертации по медицине на тему Рентгенэндоваскулярные методы лечения больных ИБС с истинными бифуркационными стенозами коронарных артерий
ИИ4ЬИ8201
На правах рукописи
МАКСИМКИН ДАНИИЛ АЛЕКСАНДРОВИЧ
РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ИБС С ИСТИННЫМИ БИФУРКАЦИОННЫМИ СТЕНОЗАМИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ
14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
МОСКВА 2010
004608201
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор ГОУ ВПО «Российский университет
дружбы народов» Таричко Юрий Васильевич
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук
ФГУ «3 ЦВКГ им. АА. Вишневского
Минобороны РФ» Иванов Владимир Александрович
доктор медицинских наук, профессор ЗАО «Центр эндохирургии и литотрипсии»
Бабунашвили Автандил Михайлович
Ведущая организация:
ФГУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава»
Защита состоится «^А 2010 г. в ^ часов
на заседании диссертационного совета Д 212.203.09 при ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая д.8).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая д.6).
Автореферат разослан » 20 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор
Смирнова Э.Д.
Актуальность темы
На долю бифуркационных стенозов коронарных артерий (БСКА) приходится, по данным различных авторов, 15-20% от общего числа атеросклеротических поражений коронарного русла. (Chcn S. et al., 2009; Colombo A. et al., 2007; Ge L. et al., 2005; Iakovou G. et al., 2005; Latib T. et al., 2007; Lefevre T. et al., 2002; Louvard Y. et al., 2004; Steigen T. et al., 2006; Yamashita T. et al., 2000).
Многообразие анатомических вариантов бифуркаций, а также гемодинамические изменения во время ангиопластики не позволяют использовать одну и ту же стратегию эндоваскулярного лечения у всех пациентов с БСКА (Бабунашвилн А.М. и соавт., 2001; Бокерия J1.A., Алекян Б.Г., 2008; Ганюков В.И., 2008; Поляков Р.С и соавт., 2008; Colombo A. et al., 2007; Latib T. et al., 2007; Louvard Y. et al., 2004; Sheiban I. et al., 2000; Spokojny A.M. et al., 1997).
В настоящее время известно более 12 методик бифуркационного стентирования. Наиболее существенными их недостатками является избыточная локальная «металлизация» стентированной артерии из-за наложения стентов друг на друга, а также за счет нарушения целостности полимерно-лекарственного слоя стентов во время операции. Все это может служить субстратом для развития рестеноза и тромбоза артерий бифуркации, что снижает клиническую эффективность бифуркационного стентирования в отдаленном периоде (Moreno R. et al., 2005; Moussa I. et al., 2006; Pan M. et al., 2006; Thomas M. et al., 2006).
Внедрение в практику стентов с лекарственным покрытием у больных с истинными БСКА способствовало снижению частоты рестеноза в стенте магистральной артерии до 3 - 5%, однако частота рестенозов боковой ветви, требующих повторных вмешательств, остается по-прежнему достаточно высокой (Поляков P.C. и соавт., 2008; Chen J. et al., 2007; Cohen R. et al., 2009; Colombo A. et al., 2004; Ge L. et al., 2005; Louvard Y. et al., 2004; Sharma S. et al., 2005).
К настоящему времени опубликованы результаты ряда исследований, демонстрирующих эффективность стратегии «provisional Т» стентирования, когда сгент имплантируется только в магистральную артерию бифуркации, с последующей дилатацией обеих ветвей с помощью техники «целующихся баллонов» (Ганюков В.И. 2008; Горбенко П.И. и соавт., 2008; Громов Д.Г. и соавт., 2008; Шахов Б.Е. и соавт., 2009; Assali A. et al., 2006; Colombo A. et al-, 2004, Ference M. et al., 2008; Ge L. et al., 2005, Routledge H.C. et al., 2008, RoyS., et al., 2008; Vigna C. et al., 2007; Zhang F., et al. 2009). Тем не менее, многие специалисты по-прежнему отдают предпочтение полному бифуркационному стентированию, объясняя свой выбор низкой частотой кардиальных осложнений и рестенозов боковой ветви в отдаленном периоде (Chen J. et al., 2007; Colombo A. et. al., 2007; Ge L. et al., 2006; Sheiban I. et al., 2000).
В отечественной литературе встречаются лишь единичные работы, посвященные изучению эффективности эндоваскулярных вмешательств у больных с истинными БСКА. Отсутствуют четкие рекомендации по выбору стратегии бифуркационного стентирования, сведения о факторах риска развития осложнений эндоваскулярных вмешательств и возможностях улучшения прогноза таких пациентов. Таким образом, проблема выбора стратегии эндоваскулярного лечения истинных БСКА остается чрезвычайно актуальной и требует дальнейшего изучения.
В диссертации приведены результаты сравнения различных стратегий лечения больных с истинными БСКА, определены факторы риска развития возможных осложнений, способствующих переходу «provisional Т» стентирования в полное бифуркационное стентирование, предложены основные направления работы по улучшению прогноза у пациентов с истинными БСКА после эндоваскулярных вмешательств.
Цель и задачи исследования
Целью исследования явилось изучение возможностей повышения эффективности эндоваскулярных вмешательств и улучшения прогноза у пациентов с истинными БСКА, путем дифференцированного подхода к выбору стратегии стентирования при использовании стентов с лекарственным покрытием.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1. Определить факторы риска развития осложнений, способствующих переходу «provisional Т» стентирования в полное бифуркационное стентирование.
2. Сравнить эффективность и безопасность стратегии «provisional Т» стентирования и полного бифуркационного стентирования коронарных артерий на госпитальном этапе и в отдаленном периоде после вмешательства.
3. Оценить влияние дифференцированного подхода к выбору стратегии эндоваскулярного лечения больных с истинными БСКА при использовании стентов с лекарственным покрытием на отдаленные результаты стентирования.
Научная новизна
У больных с истинными БСКА впервые:
• определены факторы риска развития осложнений, способствующие переходу «provisional Т» стентирования в полное бифуркационное стентирование;
• установлены различия между непосредственными результатами полного бифуркационного стентирования и «provisional Т» стентирования по
величине референсного диаметра боковой ветви и частоте повышения уровня тропонина Т; • показано, что дифференцированный подход к выбору способа бифуркационного стентирования стентами с лекарственным покрытием позволяет существенно улучшить отдаленные результаты вмешательства.
Практическая значимость работы
1. Предложен дифференцированный подход к выбору стратегии эндоваскулярного лечения истинных БСКА, основанный на выявлении факторов риска развития осложнений эндоваскулярного вмешательства.
2. Продемонстрирована эффективность использования шкалы SYNTAX для объективизации тяжести поражения коронарного русла у больных с истинными БСКА.
3. Показано, что стратегии полного бифуркационного стентирования и «provisional Т» стентирования при лечении больных с истинными БСКА обладают одинаковой эффективностью и безопасностью отдаленном периоде после эндоваскулярного лечения.
4. Результаты диссертации внедрены в практическую работу отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения Кардиологического центра департамента медицинского обеспечения ОАО «РЖД» на базе ЦКБ №2 им. H.A. Семашко ОАО «РЖД», а также в учебный процесс на кафедре госпитальной хирургии с курсом детской хирургии Российского университета дружбы народов.
Апробация работы
Материалы и основные положения диссертации доложены на XV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2009г.), Ежегодной научно-практической конференции Российского Научного Общества Интервенционных Кардиоангиологов «Теория и практика современной интервенционной кардиоангиологии» (Москва, 2009 г.), XIV Ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2010).
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ в ведущих рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура работы
Работа изложена на 117 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4-х глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами и 34 рисунками. Список литературы включает 34 отечественных и 196 зарубежных источников.
Положения, выносимые на защиту
1. Показано, что угол бифуркации < 70°, длина поражения боковой ветви >2,1 мм, средняя и высокая степень риска по шкале SYNTAX, кальциноз обеих ветвей бифуркации, наличие сахарного диабета и диаметр боковой ветви >2,3 мм являются факторами риска развития осложнений, способствующих переходу «provisional Т» стентирования в полное бифуркационное стентирование.
2. Установлено, что непосредственные результаты полного бифуркационного стентирования и «provisional Т» стентирования различаются по величине референсного диаметра боковой ветви и частоте повышения уровня тропонина Т.
3. Продемонстрировано, что результаты полного бифуркационного стентирования в отдаленном периоде после вмешательства не имеют преимуществ перед результатами «provisional Т» стентирования.
4. Установлено, что у больных с истинными БСКА дифференцированный подход к выбору стратегии бифуркационного стентирования, основанный на выявлении факторов риска развития осложнений эндоваскулярных вмешательств, вместе с использованием стентов с лекарственным покрытием (независимо от типа используемого стента) способствует улучшению отдаленных результатов вмешательства.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
С 2007 по 2009 г. на базе кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии Российского университета дружбы народов в ЦКБ №2 им. НЛ.Семашко ОАО «РЖД» (отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения) проводилось проспективное исследование, в которое вошли пациенты с БСКА.
Исследование проводилось в 2 этапа. На 1 этапе всем пациентам выполняли «provisional Т» стентирование. Алгоритм эндоваскулярного лечения представлен на схеме.
Схема. Алгоритм эндоваскулярного лечения на 1 этапе исследования
Далее проводился анализ результатов выполненных операций с целью выявления возможных факторов риска развития осложнений, способствующих переходу «provisional Т» стентирования в полное бифуркационное стентирование.
На 2 этапе исследования выбор метода реваскуляризации миокарда у каждого больного с БСКА обсуждался на консилиуме при участии кардиолога, кардиохирурга и рентгенхирурга, с учетом выявленных факторов риска.
Оценку тяжести поражения коронарных артерий проводили по шкале SYNTAX, с учетом анатомо-морфологических особенностей поражений.
Критерии включения в исследование: истинный бифуркационный стеноз по данным цифровой ангиографии; первичный характер поражения; диаметр боковой ветви не менее 2,0мм; стабильная стенокардии напряжения III-IV функционального класса; положительные нагрузочные тесты; адекватное
медикаментозное лечение ИБС; прием антиагрегантных препаратов (кардиомагнил 75мг/сутки + клопидогрел 75 мг/сутки, не менее чем за 7 дней до операции).
Критерии исключения из исследования: острый инфаркт миокарда (ИМ); ложный бифуркационный стеноз; клиническая картина стенокардии напряжения 1-Н функционального класса; диаметр боковой ветви менее 2,0мм; тяжелая сердечной недостаточности; фракция выброса (ФВ) левого желудочка <40%.
В предоперационном периоде всем пациентам проводилось суточное мониторирование ЭКГ (по Холтеру), нагрузочные тесты (велоэргомегрия, чреспищеводная электрокардиостимуляция), трансторакальная или чреспищеводная ЭхоКГ, ЭГДС, коррекция медикаментозной терапии с учетом предстоящего оперативного вмешательства, коронарография.
Всем пациентам с ИМ в анамнезе, а также имеющим хронические окклюзии коронарных артерий проводилось определение жизнеспособности миокарда с помощью фармакологической стресс-эхокардиографии с добутамином.
В 1-е сутки после операции проводился лабораторный контроль кардиоспецифических ферментов (сердечные тропонины Т и I, МВ-КФК, КФК, ЛДГ), а далее, на госпитальном этапе, выполнялись контрольная нагрузочная проба и трансторакапьная ЭхоКГ.
После выписки из стационара всем пациентам в составе комплексного лечения ИБС, была назначена двойная антиагрегантная терапия (клопидогрел 75мг/сутки + кардиомагнил 75мг/сутки, в течение 12 месяцев).
Непосредственные_результаты_вмешательства_считали
удовлетворительными в случае отсутствия: клинической картины стенокардии 1П-1У функционального класса; положительных нагрузочных тестов; кардиальных осложнений (ИМ, повторные вмешательства на стентированном сегменте и стентированном сосуде, аортокоронарное шунтирование (АКШ), а также смерть), повышения кардиоспецифических ферментов в 1-е сутки операции (тропонин Т и I, МВ-КФК).
Отдаленные результаты считали удовлетворительными в случае отсутствия: рестеноза в стенте по данным цифровой ангиографии; клинической картины стенокардии напряжения ПНУ функционального класса через 12 месяцев после операции; положительных нагрузочных тестов; снижения толерантности к физической нагрузке; кардиальных осложнений.
Диагностическими критериями острого ИМ считали соответствующие изменения на ЭКГ, сопровождающиеся увеличением кардиоспецифических ферментов в 3 раза и выше.
Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы МБ 8Ш18Йса 7.0. Сопоставление групп по изучаемым параметрам проводили на основании критериев Стьюдента, х2, Фишера. Оценку значимости предполагаемых факторов риска осуществляли с помощью многофакторного, логлинейного анализа, а также методов логистической
регрессии, корреляционного анализа. Сравнительный анализ показателей выживаемости проводили с помощью теста Гехана. Статистически достоверными считали различия при величине р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Юшнико-ангиографическая характеристика пациентов
В исследование вошли 145 больных с истинными бифуркационными стенозами коронарных артерий. Большинство пациентов были мужчины, в возрасте 50-59 лет (средний возраст составил 54,79±8,72 года).
На I этапе в исследование вошли 68 пациентов, на И этапе - 77 пациентов. На II этапе пациенты были разделены на 2 группы. В I группе (п=40) всем пациентам выполняли «provisional Т» стентирование, а во II группе (п=37) - полное бифуркационное стентирование по следующим методикам: «Т-стентирование» (п=25), «V-стентирование» (n=5), «crush» (n=2), «mini-crush» (n=2), «double kissing crush» (n=3).
Клиническая характеристика всех пациентов представлена в таблице 1.
Клиническая характеристика пациентов
Таблица 1.
Данные анамнеза Количество %
Стенокардия напряжения III ф.к. 123 84,9
IV ф.к. 22 15,1
Инфаркт миокарда в анамнезе 111 76,5
Недостаточность кровообращения 1-Н ст.
(ЛУНА) 70 48,3
Сахарный диабет 17 11,7
Артериальная гипертония 109 75,1
Курение 103 71,0
Гиперхолестеринемия 82 56,5
ОНМК в анамнезе 10 6,9
По функциональным характеристикам работы сердца (ФВ левого желудочка, толерантность к физической нагрузке) пациенты обеих групп не различались.
У 8 пациентов (6%) выполнено бифуркационное стентирование ствола левой коронарной артерии (ЛКА) и передней нисходящей артерии (ПНА), которое в 5 случаях было произведено по методике «provisional Т» стентирования, а в 1 случае - по методике «crush». Кроме того, 6% пациентов имели многососудистое поражение коронарного русла. Реконструкцию бифуркационных стенозов у этих пациентов выполняли преимущественно в бассейне ПНА.
На I этапе исследования у 81% пациентов угол бифуркации был менее 70°, при этом средняя длина поражения основной и боковой артерий
бифуркации составила соответственно 19,58±3,41 и 10,31±4,89 мм. Средний диаметр основной артерии бифуркации составил 2,92±0,29 мм, а боковой ветви - 2,27±0,19 мм. Кальциноз боковой ветви встречался у 17,5% пациентов.
На II этапе группы различались по величине угла бифуркации, частоте встречаемости кальциноза боковой ветви, средней длине поражения и диаметру боковой ветви.
В I группе у 94% пациентов угол бифуркации был >70°, тогда как во II группе у всех пациентов угол бифуркации был < 70°. Степень выраженности кальциноза, диаметр и длина поражения боковой ветви были достоверно выше у пациентов из II группы.
Согласно шкале SYNTAX, низкий риск коронарного вмешательства отмечен у 41 пациента (28,3%), средний - у 92 пациентов (63,4%), высокий -у 12 (8,3%).
Всего в область бифуркаций коронарных артерий имплантировано 229 стентов с лекарственным покрытием, среди которых были «Cypher Select +» (n=149), «Taxus Liberte» (n=70), «Promus» (n=10).
Непосредственные результаты вмешательства
На I этапе стентирование успешно проведено у 61 пациента (89,7%). Полная реваскуляризация миокарда выполнена у 88,2% пациентов. Сердечно-сосудистых осложнений (смерть, ИМ, экстренные повторные вмешательства), как во время операции, так и в послеоперационном периоде не было, соответственно выживаемость пациентов составила 100%.
У 7 пациентов (10,3%) «provisional Т» стентирование закончилось переходом в полное бифуркационное стентирование, которое выполнено у всех пациентов по методике «Т-стентирования». Наиболее частыми причинами перехода в полное бифуркационное стентирование явились: диссекция типа D-F - у 1 пациента, кровоток < TIMI III - у 2 пациентов, ангинозная боль (в том числе после финальной «kissing-дилатации») и ишемические изменения на ЭКГ - у 4 пациентов.
Анализ результатов «provisional Т»стентирования на I этапе позволил выявить факторы риска, способствующие незапланированному переходу в полное бифуркационное стентирование.
Наиболее значимыми оказались угол бифуркации < 70°, длина поражения боковой ветви > 2,1мм, наличие сахарного диабета, средняя и высокая степень риска по шкале SYNTAX, а также кальциноз в боковой ветви и сахарный диабет. Менее значимыми в классификационной таблице были диаметр боковой ветви и кальциноз основной артерии (рис. 1).
Кальциноз основной артерии =0,0045 иавр<0,00 И 3,0001 0,0008 1=0,000 08 :0,0001 0,0001
Диаметр боковой ветви > 2,3 мм
Сахарный диабет НГ
Кальциноз боковой ветви I
Степень риска по шкале SYNTAX |
Длина поражения >2,1 мм j р
Угол бифуркации < 70градусов - р<
О 20 40 60 80 100 120
Рисунок 1, Распределение факторов риска развития осложнений «provisional Т» стентирования по значимости
В 1-е сутки после операции у 1 пациента из группы полного бифуркационного стентирования, а также у 1 пациента из группы «provisional Т» стентирования отмечено незначительное повышение уровня тропонина Т, который составил 0,18±0,06 и 0,11±0,28 нг/мл соответственно (р>0,05). Средние показатели других кардиоспецифических ферментов находились в пределах нормы.
На госпитальном этапе регресс клинической картины стенокардии на два функциональных класса наблюдали у 100% пациентов (р=0,003).
На 2 этапе выживаемость пациентов составила 100% в обеих группах. Успех, по данным ангиографии, был достигнут у 97% пациентов из 1 группы и у 95% из II группы. Несмотря на удовлетворительный ангиографический результат, у 1 пациента из I группы из-за выраженной ангинозной боли, сопровождающейся отрицательной динамикой на ЭКГ, была выполнена имплантация второго стента в боковую ветвь, после чего ангинозная боль регрессировала. Во II группе, у 1 пациента (3%) после «Т-стентирования» OA и ВТК, отмечен интраоперационный тромбоз стента «Taxus Liberte», и еще у 1 пациента по окончании стентирования отмечался кровоток TIMIII.
ФВ левого желудочка составила в среднем 57,83±5,34 и 54,28±5,5% соответственно в группе «provisional Т» стентирования и полного бифуркационного стентирования (р=0,6116).
В 1-е сутки после операции у 1 пациента (3%) из I группы и у 4 пациентов (11%) из II группы, отмечено незначительное повышение тропонина Т, не сопровождающееся отрицательной динамикой на ЭКГ. Средний уровень тропонина Т в группе «provisional Т» стентирования составил 0,11±0,87 нг/мл, а в группе полного бифуркационного стентирования - 0,2±0,03 нг/мл (р=0,0032).
По конечным точкам, таким как выживаемость, частота сердечнососудистых осложнений и тромбоза стента непосредственные результаты
«provisional Т» агентирования и полного бифуркационного стентирования не различались (рис. 2).
120%
Вьомваемость Тромбоз стента Кровоток ТИВ Уровень Сердечно- Ангиографичесхий
iponoWHaT сосудистые успех
осложнемп
Рисунок 2. Сравнительный анализ результатов стентирования бифуркационных стенозов на II этапе исследования
У пациентов после полного бифуркационного стентирования отмечено достоверное увеличение среднего референсного диаметра боковой ветви, который составил, по сравнению с аналогичным показателем в I группе, 3,24±0,11 и 2,61±0,16мм соответственно (р=0,024).
Отдаленные результаты вмешательства
Отдаленные результаты прослежены у 70 пациентов, среди которых было 62 мужчины (88,6%) и 8 женщин (11,4%).
Для оценки отдаленных результатов стентирования пациентов повторно госпитализировали. У 9 пациентов (12,8%) госпитализация была внеплановой в связи с рецидивом клинической картины стенокардии. Сроки наблюдения за всеми пациентами составили от 12 до 18 месяцев (средний период наблюдения составил 13,82 ± 2,11 месяцев).
Все пациенты были условно разделены на И группы. В I группу вошли 36 пациентов (51%), которым лечение бифуркационных поражений проводилось по методике «provisional Т» стентирования, во II группу вошли 34 пациента (49%), которым выполнялось полное бифуркационное стентирование по методике «Т-стентирования» (п=22), «V-стентирования» (n=5), «crush» (n=2), «mini-crush» (n=2), «double-kissing crush» (n=3).
Общая выживаемость пациентов в обеих группах составила 100%.
У пациентов из I группы показатели толерантности к физической нагрузке в отдаленном периоде, по сравнению с показателями на госпитальном этапе, составили 127,69±4,58 и 79,81±3,41Вт соответственно (р<0,0001), а во II группе - 130,53±3,14 и 71,42±2,28Вт соответственно (р<0,0001). Величина ФВ левого желудочка составила у пациентов из I группы 63,18±2,31 и 57,83±5,34% (р<0,0001), а из II группы - 61,23±1,7 и 54,28±5,5% соответственно (р<0,0001).
По данным стресс-ЭхоКГ с добутамином, стентирование бифуркационных стенозов коронарных артерии способствовало улучшению кинетики миокарда и сокращению числа пораженных сегментов, по сравнению с предоперационными данными (рис.3).
р<с,осо1 ж
13Я
(••'•••'•••'I (!'•.•':•• ■■■ га т
0 1 2 3 4и> коришшвз гмпокинез акмнвз
количество пораженных сегментов миокарда кинетика миокарда
[□ До операции 1 Отдаленный период) Рисунок 3. Динамика изменения кинетики миокарда в отдаленном периоде
Рецидив клинической картины стенокардии наблюдали у 6 пациентов (16,6%) из группы «provisional Т» стентирования и у 3 пациентов (8,8%) из группы полного бифуркационного стентирования. Причиной рецидива стенокардии у 5 человек явилось прогрессирование атеросклеротического процесса в других коронарных артериях, у 3 пациентов - рестеноз в боковой ветви, а у 1 пациента из группы полного бифуркационного стентирования -поздний тромбоз стента. Таким образом, частота рестеноза в боковой ветви бифуркации составила 5,5 и 2,94% в группах «provisional Т» стентирования и полного бифуркационного стентирования соответственно (р>0,05), тогда как в магистральной ветви рестеноз отсутствовал (рис.4).
артерии
[■ "Provisional Т" стентирование □ Полное бифуркационное стентирование |
Рисунок 4. Частота развития рестенозов и поздних тромбозов стентов в отдаленном периоде
Повторние стентирование было выполнено у 7 пациентов. По отношению к общему числу больных на данном этапе исследования вмешательства на стентированном сосуде в группе «provisional Т»
сгентирования выполнялись в 5,5% случаев, а в группе полного бифуркационного сгентирования - в 5,8% случаев (р = 0,7). Повторные операции на стентированном сегменте осуществлялись в 5,5 и 3% случаев соответственно (р=0,2). У двух пациентов, в связи с наличием клинической картины стенокардии 1-П функционального класса, было решено воздержаться от повторного вмешательства (рис.5).
6,00% 5,00% 4,00% 3,00% 2,00% 1,00% 0,00%
ИМ Повторные Повторные АКШ
вмешательства на вмешательства на стентированном спешировАнном сосуде сегменте
[■ "Provisional Т* стентнровани» В Полное бифуркационное стентировдние |
Рисунок 5. Частота повторных вмешательств и ИМ в отдаленном периоде
ИМ наблюдали у 1 пациента (2,7%) из I группы и у 2 пациентов (5,8%) из II группы (р=0,3), при этом, у пациента из группы полного бифуркационного сгентирования, причиной ИМ послужил тромбоз стента «Taxus Liberte», которьш развился вскоре после окончания приема клопидогрела (по истечении 12 месяцев), а в 2 других случаях локализация ИМ соответствовала бассейну других коронарных артерий.
Выживаемость, свободная от стенокардии, ИМ и повторных вмешательств, составила 83,33% в группе «provisional Т» стентирования и 91,18% в группе полного бифуркационного сгентирования (р=0,3) (рис.6).
1Р
оэ
ор 07 0)6 ог> о*
11. 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Период наблюдения
— «ГгоиК 1оп »1 Т» ст«мтиро»анив
■ «Полно» бифуркационно* ст«нтг<ра»эни«»
Рисунок 6. Интегральный анализ выживаемости, свободной от стенокардии, ИМ и повторных вмешательств
Эффективность и безопасность стентов с лекарственным покрытием оценивали у пациентов, которым был имплантирован стент «Cypher» (п=64) и «Taxus» (п=44). Всего имплантировано 114 стентов. Вследствие небольшого количества использованных стентов «Promus» мы не включали их в анализ.
Частота рестеноза в стенте «Cypher» и «Taxus» составила по 4,5% (р>0,05), при этом повторные вмешательства на стентированном сегменте выполнялись у 3,1 и 4,5% пациентов соответственно (р>0,05). У 1 пациента (2,3%) в группе стентов «Taxus» отмечен случай позднего тромбоза стента (рис. 7).
5,00% 4,00% 3,00% 2,00% 1,00% 0,00%
Рестеноз Тромбоз Повторные
вмешатегьства на стентированном сегменте
!■ CYPHER g TAXUS |
Рисунок 7. Сравнение эффективности и безопасности использованных
стентов
В проведенном исследовании стенты с лекарственным покрытием, имплантированные у пациентов с БСКА, в отдаленном периоде после вмешательства по частоте рестеноза, тромбоза и повторных вмешательств на стентированном сегменте артерии показали одинаковую эффективность и безопасность и не имели существенных преимуществ друг перед другом.
ВЫВОДЫ
1. В качестве факторов риска развития осложнений, способствующих переходу «provisional Т» стентирования, в полное бифуркационное стентирование, выступают угол бифуркации < 70°, длина поражения боковой ветви >2,1 мм, средняя и высокая степень риска по шкале SYNTAX, кальциноз обеих ветвей бифуркации, наличие сахарного диабета и диаметр боковой ветви >2,3 мм.
2. В группе полного бифуркационного стентирования в ближайшем послеоперационном периоде, в сравнении с группой «provisional Т» стентирования, наблюдалось достоверное увеличение уровня тропонина Т
в 3 раза (р=0,3), а также референсного диаметра боковой ветви в 1,2 раза (р=0,024).
3. В отдаленном периоде у пациентов после полного бифуркационного стентирования, отмечена тенденция к увеличению частоты развития позднего тромбоза стента и инфаркта миокарда (2,94 и 5,8%), а после «provisional Т» стентирования тенденция в увеличению повторных вмешательств на стентированном сегменте (5,5%) (р>0,05).
4. Дифференцированный подход к выбору стратегии бифуркационного стентирования, основанный на выявлении факторов риска развития осложнений эндоваскулярных вмешательств, при использовании стентов с лекарственным покрытием (независимо от типа используемого стента) способствует улучшению отдаленных результатов как «provisional Т» стентирования, так и полного стентирования бифуркации, что отразилось на показателях частоты рестеноза боковой ветви (5,5 и 2,94% соответственно; р>0,05) и повторных вмешательств на стентированном сегменте (5,5 и 3% соответственно; р>0,05).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Эндоваскулярную реваскуляризацию миокарда следует рассматривать как один из эффективных методов лечения у большинства пациентов с истинными БСКА.
2. Решение вопроса о выборе стратегии лечения больных с БСКА целесообразно обсуждать для каждого пациента индивидуально, на консилиуме с участием кардиолога, эндоваскулярного хирурга и кардиохирурга, по их обоюдному согласию.
3. У всех пациентов с истинными БСКА следует использовать дифференцированный подход к выбору стратегии бифуркационного стентирования, основываясь на выявленных факторах риска развития осложнений эндоваскулярных вмешательств на дооперационном этапе.
4. Для объективной оценки тяжести поражения коронарного русла и определения метода реваскуляризации миокарда у больных с истинными БСКА рекомендуется использовать шкалу SYNTAX.
5. Не рекомендуется выполнять предилатацшо боковой ветви бифуркации, так как это может привести в развитию обширных диссекций интимы.
6. Для снижения степени «металлизации» коронарных артерий у пациентов с истинными БСКА целесообразно использовать методику «provisional Т» стентирования.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Шугушев З.Х., Таричко Ю.В., Максимкин Д.А., Баранович В.Ю. Сравнительный анализ результатов рентгенэндоваскулярного лечения больных ИБС с бифуркационными поражениями коронарного русла // Материалы XV Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.- 2009,- том 10.- № 6,- С.228.
2. Шугушев З.Х., Таричко Ю.В., Максимкин Д.А., Баранович В.Ю. Рентгенохирургические подходы к лечению бифуркационных поражений коронарных артерий // Материалы Ежегодной научно-практической конференции Российского Научного Общества Интервенционных Кардиоангиологов «Теория и практика современной кардиоангиологии». Международный журнал интервенционной кардиоангиологии,- 2009.-№19.- С. 77-78.
3. Шугушев З.Х., Мовсесянц М.Ю., Максимкин Д.А., Баранович В.Ю., Файбушевич А.Г., Веретник Г.И., Таричко Ю.В. Непосредственные результаты эндоваскулярного лечения истинных бифуркационных поражений коронарных артерий // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. - 2010.-№ 3. - С.16-21.
4. Шугушев З.Х., Максимкин Д.А., Таричко Ю.В. Отдаленные результаты использования стентов с лекарственным покрытием у больных ИБС с бифуркационными поражениями коронарных артерий Н Материалы XIV Ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН,- 2010.- том.И.- № 3. - С. 114.
5. Шугушев З.Х., Мосвсесянц М.Ю., Максимкин Д.А., Таричко Ю.В. Эндоваскулярная реваскуляризация миокарда у больных ИБС с бифуркационными поражениями коронарных артерий // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии.-20Ю.-№ 21,- С.17-22.
Макснмкин Даниил Александрович (Россия) Рентгеюндоваскулярные методы лечения больных ИБС с истинными бифуркационными стенозами коронарных артерий
Диссертация посвящена изучению возможностей повышения эффективности эндоваскулярных вмешательств и улучшения прогноза у пациентов с истинными бифуркационными стенозами коронарных артерий, путем дифференцированного подхода к выбору стратегии стентирования и использования стентов с лекарственным покрытием. Показано, что в качестве возможных факторов риска способствующих незапланированному переходу ; «provisional Т» стентирования в полное бифуркационное стентирование, могут выступать угол бифуркации < 70°, длина поражения боковой ветви >2,1 мм, средняя и высокая степень риска по шкале SYNTAX, кальциноз обеих ветвей бифуркации, наличие сахарного диабета и диаметр боковой ветви >2,3 мм. Установлено, что полное бифуркационное стентирование, по сравнению с «provisional Т» стентированием, чаще способствует повышению маркеров повреждения миокарда в ближайшем периоде после эндоваскулярного вмешательства. Также установлено, что стратегии полного бифуркационного стентирования, так и «provisional Т» стентирования в отдаленном периоде после эндоваскулярного лечения больных с истинными БСКА одинаково эффективны и безопасны. Дифференцированный подход к выбору стратегии бифуркационного стентирования, основанный на выявлении факторов риска развития осложнений эндоваскулярного вмешательства вместе с использованием стентов с лекарственным покрытием, позволяют существенно улучшить отдаленные результаты лечения больных с истинными БСКА.
Maksimkin Daniil Alexandrovich (Russia) Endovascular treatment of CHD patients with true bifurcation stenosis of
coronary arteries
The main aim of the study is increasing the effectiveness of endovascular interventions and improving the prognosis of patients with apparent bifiircational coronary arteries stenosis using the differentiated approach to selection of the of stenting strategy with drug eluting stents. Bifurcation angle < 70°, the side branch lesion length> 2.1 mm, SYNTAX risk scale high degree, calcification of both branches of the bifurcation, diabetes mellitus and the diameter of the side branch> 2.3 mm are the risk factors of «provisional Т» stenting unplanned transition into the total bifurcation stenting. The significant elevation of myocardial damage markers during the immediate period after total bifurcation stenting was observed, compared with «provisional Т» stenting. There were established both equal long-term efficacy and safety of total bifurcation stenting and the «provisional Т» stenting strategies. Differentiated approach to bifurcation stenting strategy based on identifying risk factors of negative outcomes of intervention and using of drug eluting stents can significantly improve long-term results of intervention.
Подписано в печать:
12.05.2010
Заказ № 3720 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru
Оглавление диссертации Максимкин, Даниил Александрович :: 2010 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА I. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ
ЭНДОВАСКУЛЯРНОМ ЛЕЧЕНИИ БИФУРКАЦИОННЫХ
СТЕНОЗОВ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ (Обзор литературы).
1.1. Особенности бифуркационных стенозов коронарных артерий, основные понятия, классификация.
1.2. Баллонная ангиопластика бифуркационных стенозов коронарных артерий.
1.3. Стентирование бифуркационных стенозов коронарных артерий.
1.3.1. Использование стентов с лекарственным покрытием у больных с бифуркационными стенозами коронарных артерий.
1.3.1. Тромбозы стентов с лекарственным покрытием и возможности их профилактики.
1.4. Стратегия эндоваскулярных вмешательств у больных с истинными бифуркационными стенозами коронарных артерий: решенные и нерешенные задачи.
1.4.1. Эффективность различных методик полного бифуркационного стентирования.
1.4.2. Микроповреждения миокарда после стентирования бифуркационных поражений коронарных артерий.
1.4.3. Перспективы эндоваскулярного лечения бифуркационных стенозов коронарных артерий.
1.5. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) у пациентов с бифуркационными стенозами коронарных артерий.
1.6. Эндоваскулярное лечение бифуркационных стенозов основного ствола ЛКА.
ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Дизайн исследования.
2.2. Методики исследования.
2.3. Статистическая обработка результатов исследования.
ГЛАВА III. ОСОБЕННОСТИ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ С БИФУРКАЦИОННЫМИ
СТЕНОЗАМИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ.
3.1. Методики бифуркационного стентирования.
3.2. Ангиографическая оценка результатов вмешательства.
ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ
БОЛЬНЫХ ИБС С БИФУРКАЦИОННЫМИ СТЕНОЗАМИ
КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ.
4.1. Клинико-ангиографическая характеристика.
4.2. Непосредственные результаты вмешательства.
4.3. Отдаленные результаты вмешательства.
4.4. Клинические примеры.
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
ВЫВОДЫ.
Введение диссертации по теме "Сердечно-сосудистая хирургия", Максимкин, Даниил Александрович, автореферат
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
На долю бифуркационных стенозов коронарных артерий (БСКА) приходится, по данным различных авторов, 15-20% от общего числа атеросклеротических поражений коронарного русла [61, 72, 87, 108, 127, 130, 137, 184, 200].
Многообразие анатомических вариантов бифуркаций, а также гемодинамические изменения во время ангиопластики не позволяют использовать одну и ту же стратегию эндоваскулярного лечения у всех пациентов с БСКА [5, 8, 10, 29, 72, 127, 137, 178, 183].
В настоящее время известно более 12 методик бифуркационного стентирования. Наиболее существенными их недостатками являются избыточная локальная «металлизация» стентированной артерии из-за наложения стентов друг на друга, а также нарушение целостности полимерно-лекарственного слоя стентов во время операции. Все это может служить субстратом для развития рестеноза и тромбоза артерий бифуркации, что снижает клиническую эффективность бифуркационного стентирования в отдаленном периоде [145, 148, 160, 190].
Внедрение в практику стентов с лекарственным покрытием у больных с истинными БСКА способствовало снижению частоты рестеноза в стенте магистральной артерии до 3 - 5%, однако частота рестенозов боковой ветви, требующих повторных вмешательств, остается по-прежнему достаточно высокой [29, 38, 60, 69, 71, 87, 137, 175].
К настоящему времени опубликованы результаты ряда исследований, демонстрирующих эффективность стратегии «provisional Т» стентирования, когда стент имплантируется только в магистральную артерию бифуркации, с последующей дилатацией обеих ветвей с помощью техники «целующихся баллонов» [10, 13, 14, 34, 44, 71, 84, 87, 170, 171, 194, 203]. Тем не менее, многие специалисты по-прежнему отдают предпочтение полному бифуркационному стентированию, объясняя свой выбор низкой частотой кардиальных осложнений и рестенозов боковой ветви в отдаленном периоде [60, 72, 87, 178].
Улучшение прогноза пациентов с истинными бифуркационными стенозами коронарных артерий, в настоящее время, связывают с использованием специальных бифуркационных стентов с лекарственным покрытием, эффективность и безопасность которых изучается в рандомизированных исследованиях, результаты которых пока не обнародованы [82, 97, 158].
В отечественной литературе встречаются лишь единичные работы, посвященные изучению эффективности эндоваскулярных вмешательств у больных с истинными БСКА. Отсутствуют четкие рекомендации по выбору стратегии бифуркационного стентирования, сведения о факторах риска развития осложнений эндоваскулярных вмешательств и возможностях улучшения прогноза таких пациентов. Таким образом, проблема выбора стратегии эндоваскулярного лечения истинных БСКА остается чрезвычайно актуальной и требует дальнейшего изучения.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Целью исследования явилось изучение возможностей повышения эффективности эндоваскулярных вмешательств и улучшения прогноза у пациентов с истинными БСКА, путем дифференцированного подхода к выбору стратегии стентирования при использовании стентов с лекарственным покрытием.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1. Определить факторы риска развития осложнений, способствующих переходу «provisional Т» стентирования в полное бифуркационное стентирование.
2. Сравнить эффективность и безопасность стратегии «provisional Т» стентирования и полного бифуркационного стентирования коронарных артерий на госпитальном этапе и в отдаленном периоде после вмешательства.
3. Оценить влияние дифференцированного подхода к выбору стратегии эндоваскулярного лечения больных с истинными БСКА при использовании стентов с лекарственным покрытием на отдаленные результаты стентирования.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые у больных с истинными БСКА:
• определены факторы риска развития осложнений, способствующих переходу «provisional Т» стентирования в полное бифуркационное стентирование;
• установлены различия между непосредственными результатами полного бифуркационного стентирования и «provisional Т» стентирования по величине референсного диаметра боковой ветви и частоте повышения уровня тропонина Т;
• показано, что дифференцированный подход к выбору способа бифуркационного стентирования стентами с лекарственным покрытием позволяет существенно улучшить отдаленные результаты вмешательства.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ
1. Предложен дифференцированный подход к выбору стратегии эндоваскулярного лечения истинных БСКА, основанный на выявлении факторов риска развития осложнений эндоваскулярного вмешательства.
2. Продемонстрирована эффективность использования шкалы SYNTAX для объективизации тяжести поражения коронарного русла у больных с истинными БСКА.
3. Показано, что в стратегии полного бифуркационного стентирования и «provisional Т» стентирования при лечении больных с истинными БСКА обладают одинаковой эффективностью и безопасностью в отдаленном периоде после эндоваскулярного лечения.
4. Результаты диссертации внедрены в практическую работу отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения Кардиологического центра департамента медицинского обеспечения ОАО «РЖД» на базе ЦКБ №2 им. H.A. Семашко ОАО «РЖД», а также в учебный процесс на кафедре госпитальной хирургии с курсом детской хирургии Российского университета дружбы народов.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Показано, что угол бифуркации < 70°, длина поражения боковой ветви >2,1 мм, средняя и высокая степень риска по шкале SYNTAX, кальциноз обеих ветвей бифуркации, наличие сахарного диабета и диаметр боковой ветви >2,3 мм являются факторами риска развития осложнений, способствующих переходу «provisional Т» стентирования в полное бифуркационное стентирование.
2. Установлено, что непосредственные результаты полного бифуркационного стентирования и «provisional Т» стентирования различаются по величине референсного диаметра боковой ветви и частоте повышения уровня тропонина Т.
3. Продемонстрировано, что результаты полного бифуркационного стентирования в отдаленном периоде после вмешательства не имеют преимуществ перед результатами «provisional Т» стентирования.
4. Установлено, что у больных с истинными БСКА дифференцированный подход к выбору стратегии бифуркационного стентирования, основанный на выявлении факторов риска развития осложнений эндоваскулярных вмешательств, вместе с использованием стентов с лекарственным покрытием (независимо от типа используемого стента) способствует улучшению отдаленных результатов вмешательства.
Проведение диссертационного исследования одобрено этическим комитетом Российского университета дружбы народов
Операции у больных с бифуркационными стенозами коронарных артерий выполняли: к.м.н. З.Х. Шугушев, к.м.н. М.Ю. Мовсесянц, к.м.н. Арфуль Ф.Д., при непосредственном участии автора диссертации.
Автор выражает благодарность всему коллективу кафедры госпитальной хирургии с курсом детской хирургии РУДН, в первую очередь, научному руководителю - заведующему кафедрой, д.м.н., профессору Таричко Юрию Васильевичу. Особая благодарность заведующему отделением рентгенэндоваскулярных методов диагностики и лечения НУЗ Центральной клинической больницы № 2 им. Н.А Семашко ОАО «РЖД», к.м.н. Шугушеву Заурбеку Хасановичу и всему коллективу отделения за предоставленную возможность проведения диссертационного исследования, ценные советы и помощь в написании диссертации. Искренне благодарен коллективу отделений кардиологии и кардиохирургии, функциональной диагностики НУЗ Центральной клинической больницы №2 им. H.A. Семашко ОАО «РЖД» за совместную работу и помощь.
Заключение диссертационного исследования на тему "Рентгенэндоваскулярные методы лечения больных ИБС с истинными бифуркационными стенозами коронарных артерий"
ВЫВОДЫ
1. В качестве факторов риска развития осложнений, способствующих переходу «provisional Т» стентирования, в полное бифуркационное стентирование, выступают угол бифуркации < 70°, длина поражения боковой ветви >2,1 мм, средняя и высокая степень риска по шкале SYNTAX, кальциноз обеих ветвей бифуркации, наличие сахарного диабета и диаметр боковой ветви >2,3 мм.
2. В группе полного бифуркационного стентирования в ближайшем послеоперационном периоде, в сравнении с группой «provisional Т» стентирования, наблюдалось достоверное увеличение уровня тропонина Т в 3 раза (р=0,3), а также референсного диаметра боковой ветви в 1,2 раза (р=0,024).
3. В отдаленном периоде у пациентов после полного бифуркационного стентирования, отмечена тенденция к увеличению частоты развития позднего тромбоза стента и инфаркта миокарда (2,94 и 5,8%), а после «provisional Т» стентирования тенденция в увеличению повторных вмешательств на стентированном сегменте (5,5%) (р>0,05).
4. Дифференцированный подход к выбору стратегии бифуркационного стентирования, основанный на выявлении факторов риска развития осложнений эндоваскулярных вмешательств, при использовании стентов с лекарственным покрытием (независимо от типа используемого стента) способствует улучшению отдаленных результатов как «provisional Т» стентирования, так и полного стентирования бифуркации, что отразилось на показателях частоты рестеноза боковой ветви (5,5 и 2,94% соответственно; р>0,05) и повторных вмешательств на стентированном сегменте (5,5 и 3% соответственно; р>0,05).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Эндоваскулярную реваскуляризацию миокарда следует рассматривать как один из эффективных методов лечения у большинства пациентов с истинными БСКА.
2. Решение вопроса о выборе стратегии лечения больных с БСКА целесообразно обсуждать для каждого пациента индивидуально, на консилиуме с участием кардиолога, эндоваскулярного хирурга и кардиохирурга, по их обоюдному согласию.
3. У всех пациентов с истинными БСКА следует использовать дифференцированный подход к выбору стратегии бифуркационного стентирования, основываясь на выявленных факторах риска развития осложнений эндоваскулярных вмешательств на дооперационном этапе.
4. Для объективной оценки тяжести поражения коронарного русла и определения метода реваскуляризации миокарда у больных с истинными БСКА рекомендуется использовать шкалу SYNTAX.
5. Не рекомендуется выполнять предилатацию боковой ветви бифуркации, так как это может привести в развитию обширных диссекций интимы.
6. Для снижения степени «металлизации» коронарных артерий у пациентов с истинными БСКА целесообразно использовать методику «provisional Т» стентирования.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Максимкин, Даниил Александрович
1. Аверков О.В. Алгоритм применения антитромбоцитарных средств при острых коронарных синдромах// Фарматека.- 2007.-№5.- С.66-74.
2. Алъ-Шарджаби Р. Рентгеноэндоваскулярные методы лечения больных ИБС с поражением ствола левой коронарной артерии // Дис. .канд. мед.наук.- М., 2005.- 121с.
3. Бабунашвши A.M., Дундуа Д.П., Карташое Д.С. и др. Эффективность лечения поражений ствола ЛЕСА с помощью стентов с лекарственным покрытием // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии.- 2008.- №14,- С.16-17.
4. Бабунашвши A.M., Иванов В.А., Бирюков С.А. Эндопротезирование (стентирование) венечных артерий сердца.- М.: АСВ, 2001.- 704с.
5. Бакланов Д.В., Федоров В.В. Коронарная ангиопластика в лечении больных ишемической болезнью сердца.- СПб.: изд-во СПбГТУ, 1999.-233с.
6. Беленков Ю.Н., Акчурин P.C., Савченко А.П. и др. Результаты коронарного стентирования и хирургического лечения у больных ИБС с многососудистым поражением коронарного русла // Кардиология.- 2002.-№5.- С.42-45.
7. Бокерия Л.А., Алекян Б.Г. Руководство по рентгеноэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов. М.: изд-во НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2008.-т.З.- 646с.
8. Бокерия JI.A., Мерзляков В.Ю., Ключников И.В. Реваскуляризация миокарда при поражении ствола ЛКА // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.- 2005.- №6.- С.45-50.
9. Демин В.В. Руководство по внутрисосудистому ультразвуковому исследованию.- Оренбург, 2005.- 400с.- С.35.
10. П.Иванов В.А, Мовсесянц М.Ю., Бобков Ю.А. Внутрисосудистые методы исследования в интервенционной кардиологии М.: изд-во «Медпрактика-М», 2008.- 212с.
11. Кононов A.B., Семитко С.П., Колединский А.Г. и др. Непосредственные и средне-отдаленные результаты стентирования ствола ЛКА у больных с различными формами ИБС // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии.- 2008.- №14.- С.59-60.
12. Кохан Е.П., Иванов В.А., Мовсесянц М.Ю. и др. Комплексные методы оценки состояния сосудистого русла для определения тактики коронарных внутрисосудистых вмешательств // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии.- 2007.- №12.- С.45-49.
13. Осиев А.Г., Редъкин Д.А., Марченко A.B. и др. Оценка эффективности эндоваскулярного лечения больных ишемической болезнью сердца со стенозами ствола левой коронарной артерии // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии.- 2009.- № 19.- С.52.
14. Петросян Ю.С., Зингерман U.C. Коронарография,- М.: Медицина, 1974.-150с.
15. Рабкин И.Х., Матевосов А.Л., Готман JI.H. Рентгеноэндоваскулярная хирургия: руководство для врачей.- М.: Медицина, 1987.- С.41-42.
16. Столяров Д.П., Ганюков В.И., Зырянов И.П. и др. Госпитальные результаты стентирования ствола ЛКА в многоцентровом исследовании // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.- 2009.- № в.- т. 10.- С.209.
17. Церетели Н.В., Иошина В.И. Актуальная проблема: антиагрегантная терапия при чрескожных коронарных вмешательствах (обзор) // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.- 2009.- т. 10.- №1.- С.203-214.
18. Честухин В.В., Миронов Б.Л., Миронов А.Б. и др. Отдаленные результаты стентирования ствола левой коронарной артерии // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии.- 2008.- №14.- С.95-96.
19. Шахов Б.Е., Чеботарь Е.В., Казакоецев А.В. и др. Результаты «условного» Т-стентирования бифуркаций коронарных артерий: «лучше меньше, да лучше» // Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.- 2009.- т. 10.- №6.-С.211.
20. Abizaid A., Costa J, Alfaro V. et al. Bifurcated stents: giving to Caesar what in Caesars // Eurointervention.- 2007.- Vol. 2.- P. 518.
21. Airoldi F, Colombo A, Morici N, et al. Incidence and predictors of drug-eluting stent thrombosis during and after discontinuation of thienopyridine treatment // Circulation.- 2007.- Vol.116.- P.745-754.
22. Al Rashdah I., Amin H. Carina modification T stenting, a new bifurcation stenting technique: Clinical and angiographic data from the first 156 consecutive patients // Catheter Cardiovasc Interv.- 2009 Apr 13.
23. Assali A.R., Assa H.V., Ben-Dor I. et al. Drug-eluting stent in bifurcation lesions: to stent one branch or both? // Catheter Cardiovasc Interv.- 2006.- Vol. 68.- №6.- P.891-896.
24. Bavry A.A., Kumbhant D.J., Helton T. et al. Late trombosis of drug-eluting stents: A meta-analysis of randomized clinical trial // Am J Med.- 2006.- Vol. 119.- P.1056-1061.
25. Bayet G., Commeau P., Sainsous J. et al. Stenting in unprotected left main coronary artery: 1-year follow-up in 240 consecutive elective procedures // Am J Cardiol. 2001.- Vol. 88.- № 1.- P. 4-6.
26. Cannon CP, Harrington RA, James S, et al. Comparison of ticagrelor with Clopidogrel in patients with a planned invasive strategy for acute coronary syndromes (PLATO): A randomised double-blind study // Lancet. 2010; Epub ahead of print.
27. Carlier S.G., Colombo A., de Scheerder I. et al. Stenting of bifurcational coronary lesions: results of the multicenter European culottes registry // Eur Heart J.- 2001.- Vol.22.- P.348.
28. Carrie D., Maupas E., Hmem M. et al. Clinical and angiographic outcome of stenting left main and bifurcation lesions // Int J Cardivasc Intervent.- 2005.-Vol. 7.-№2.-P. 97-100.
29. Cervinka P., Foley D., Sabaty M. et al. Coronary bifurcation stentng using dedicated bifurcation stents // Catheter Cardiovasc Interven.- 2000.- Vol. 49.- P. 105-111.
30. Chaudhry E.C., Dauerman K.P., Sarnoski C.L. et al. Percutaneus coronary intervention for major bifurcation lesions using the simple approach: risk of myocardial infarction // J Thromb Thrombol.- 2007.- Vol.22.- P. 353-363.
31. Choo G.H. Impirtance of kissing balloon inflation in bifurcation stenting // J Interv Cardiol.- 2009.- Vol.22.- № 2.- P. 558-562.
32. Chue C., Routledge II., Ludman P. Three-year follow-up of 100 consecutive bifurcation lesions treated with Taxus stents and the «crush T-stent technique» // Eur Interv Suppl (Abstract of the Euro PCR 2009).- 2009.- Vol.5.- supp. E.-P.71.
33. Cobayashi Y., Colombo A., Adamian M. et al. The skert technique: A stenting technique to treat a lesion immediately proximal to the bifurcation (pseudobifurcation) // Catheter Cardiovasc Interv.- 2000.- Vol.51.- № 3.- P. 347-351.
34. X.Colombo A., Moses J.W., Morice M.C. et al. Randomized study to evaluate sirolimus-eluting stents implanted at coronary bifurcation lesions. // Circulation. -2004.-Vol. 109.-P. 1244-1249.
35. Colom.bo A., Stankovic G. Problem oriented approaches in Interventional Cardiology.- London: Informa Healthcare, 2007.- P. 37-57.
36. Costa R.A., Mintz G.S., Carlier S.G. et al. Bifurcation coronary lesions treated with the «crush» technique: an intravascular ultrasound analysis // J Am Coll Cardiol.- 2005.- Vol. 46.- № 4.- P. 599-605.
37. Crossroads institute for cardiac and vascular education, abbot vascular DES Safety Booklet, may 2007.
38. Cuisset T., Hamilos M., Melikian N. et al. Direct stenting for Stable Angina Pectoris Is Associated With Reduced Periprocadural Microcirculatory Injury Compared With Stenting After Pre-Dilation // J Am Coll Cardiol.- 2008.-Vol.51.- P.1060-1065.
39. Dens J., Dubois C., Vermeersch P. et al. A randomized comparison of baloon angioplasty and stent implantation in the percutaneous treatment of coronary bifurcations // Acta Cardiol.- 2005.- Vol.60.- № 4.- P.379-385.
40. Diaz de la Llera L.S., Ballesteros S.M., Guisado A. et al. Percutaneous treatment of bifurcation lesions by crush T stenting: immediate and medium-term outcomes // Rev Esp Cardiol.- 2006.- Vol. 59.- № 5.- P.458-464.
41. Dibie A., Airoedi F., Sheiban I. et al. First «In man» study with a coronary stent specifically designed for true bifurcated lesions: the DDC stent // Amer J Cardiol.- 2002.- Vol. 90.- № 6A.- P. 134.
42. DibraA., Kastrati A., Mehilli J. et al. ISAR-DIABETICS Study Investigators. Paclitaxel-eluting or sirilimus-eluting stents to prevent restenosis in diabetic patients // N Engl J Med.- 2005.- Vol. 353.- P. 663-670.
43. Duchamp J.G., Boeke-Purkis K. Abbot Vasculars everolimus eluting side branch access stent // Eurointervention.- 2007.- Vol.2.- P. 509.
44. Dzavik V., Kharbanda R., Ivanov J. et al. Predictors of long-term outcome after crush stenting of coronary bifurcation lesions: importance of the bifurcation angle // Am'Heart J.- 2006.- Vol. 152.- P. 759-762.
45. Ferenc M., Gick M., Kienzie R.P. et al. Randomized trial on routine vs. provisional T-stenting in the treatment of de novo coronary bifurcation lesions // Eur Heart J.- 2008.- Vol. 51.- №2.- P.89-94.
46. Furukawa E., Hibi K., Kosuge M. et al. Intravascular Ultrassound predictors of side branch occlusion in bifurcation lesion after percutaneus coronary intervention // Cir J 2005.- Vol.69.- P. 325—330.
47. Garg S., Serruys P.W et al. 3-Year clinical follow-up of the XIENCE V everolimus-eluting coronary stent ayatem in the treatment of patients with de novo coronary artery lesions: The SPIRIT II trial. // J Am Coll Cardiol.-2009.-Vol.2.-P. 1190-1198.
48. Ge L., Iakovou I., Cos grave J. et al. Treatment of bifurcation lesions with two stents: one year angiographic and clinical follow up of crush versus T stenting // Heart. 2006. Vol. 92.- P. 371—376.
49. Ghazzal Z., Ashfaq S., Morris D.C. et al. Prognostic implication creatinine kinase release after elective percutaneus coronary intervention in the pre-Ilb/IIIa antagonist era // Am Heart J.- 2003.- Vol. 145.- P. 1006-1012.
50. Grines C.L., Bonow R.O., Casey D.E. Prevention of premature discontinuation of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery stents // Circulation.-2007.-Vol. 115.-P. 1254-1260.
51. Grube E., Buellesfeld L., Neumann F.J. et al. Six-month and angiographic results of a dedicated drug-eluting stent for the treatment of coronary bifurcation narrowing // Am J Cardiol.- 2007.- Vol. 99.- № 12.- P. 1691-1697.
52. GruentzigA.R., Myler R.K., Hanna E.S et al. Coronary transluminal angioplasty // Circulation .- 1977.- Vol.84(III).- P.55-56.
53. Hahn J.Y., Song Y.B., Lee S.Y. et al. Serial intravascular ultrasound analysis of the main and side branch in bifurcation lesions treated with the T-stenting technique // J Am Coll Cardiol.- 2009.- Vol.54.- № 2.- P. 110-117.
54. Han Y., Wang S., Jing Q. Comparison of long-term efficacy of the paclitaxel-eluting stent versus the bare-metal stent for treatment of unprotected Left main coronary artery disease // Am J Cardiol.- 2009.- Vol. 103,- № 2,- P. 194198.
55. Harper R. Drug-eluting coronary stents — a note of caution // Med J Aust.-2007.- Vol. 186.- № 5.- P. 253-255.
56. Hermiller J.B. Bifurcation intervention: keep it simple // J Invas Cardiol.-2006.-Vol.18.-P. 43-44.
57. Herrmann J. Peri-procedural myocardial injury: 2005 update // Eur Heart J.-2005.- Vol.26.- №23.- P. 2493-2519.
58. Ho P.M., Peterson E.D., Wang L. et al. Incidence of death and acute myocardial infarction associated with stopping clopidogrel after acute coronary syndrome // JAMA.- 2008. Vol.299. - P.532-539.
59. Holmes D.R., Kereiakes D.J., Laskey W.K. et al. Thrombosis and drug-eluting stents: an objective appraisal // Ibid.- 2007.- Vol.50.- P. 109-118.
60. Holubkov R., Laskey W.K., Haviland A. et al. NHLBI Dynamyc Registry Investigators. Angina 1 year after percutaneous coronary intervention: a reportfrom the NHBI Dynamic Registry // J Interv Cardiol.- 2003.- Vol.16.- № 6.-P.469-473.
61. Hoye A., Iakovou I., Ge L. et al. Long-term outcomes after stenting of bifurcation lesions with the «crush» technique: predictors of an adverse outcome // J Am Coll Cardiol.- 2006.- Vol. 47,- № 10.- P. 1949-1958.
62. Iakovou G., Ge L., Colombo A. Contemporary stent treatment of coronary bifurcations // J Am Coll Cardiol.- 2005.- Vol.46.- P. 1446-1455.
63. Iakovou I., Schmidt T., Bonizzoni et al. Incidence, predictors and outcomes of trombosis after successful implantation of drug-eluting stent // JAMA.- 2005.-Vol. 293.- P. 2126-2130.
64. Jacquet S, Yin X, Sicard P, et al. Identification of cardiac myosin-binding protein C as a candidate biomarker of myocardial infarction by proteomics analysis // Mol Cell Proteomics.- 2009.- Vol. 8.- P.2687-2699.
65. Jaffe R., Strauss B.H. Late and very late thrombosis of drug-eluting stents: evolving concepts and perspectives // J Am Coll Cardiol.- 2007.- Vol. 50.- P. 119-127.
66. Katritsis D.G., Siontis G.C.M., Ioannidis J.P.A. Double versus single stenting for coronary bifurcation lesions. A meta-analysis // Circ Cardiovasc Intervent. -2009.- Vol.51.-P. 214-218.
67. Kattainen E., Meril Kinen P., Sintonen H. Sense of coherence and health-related quality of life among patients undergoing coronary artery bypass grafting or angioplasty // Ibid.- 2006.- Vol.5.- №l.-P.21-30.
68. Kim U., ParkJ.S., Seol S.H. Two-year outcomes of the sirolimus-eluting stent according to unprotected left main lesions // Clin Cardiol.- 2009.- Vol.32.-№6.- P. 332-336.
69. Kim Y.H., Park D.W., Suh I.W et al. Long-term outcome of simultaneous kissing stenting technique with sirolimus-eluting stent for large bifurcation coronary lesions.// Catheter Cardiovasc Interv. 2007.- Vol.70.- №6.- P. 840-846.
70. Kini A.S., Lee P., Marmur J.D. et al. Correlation of postpercutaneus coronary creatinine kinase-MB and troponin I elevation in predicting mid-term mortality // Am J Cardiol. 2004.- Vol.93.- P. 18-23.
71. Kinoshita Y., Suzuki T., Katoh O. et al. Cypher or Taxus, which stent fractures in bifurcation lesion? // Eur Interv Suppl (Abstract of the Euro PCR 2009).-2009.- Vol.5.- supp. E.- P.l 15.
72. YlX.Kleiman N.S. Measuring troponin elevation after percutaneus coronary intervention: Ready for prime time? // J Am Coll Cardiol. 2006.- Vol. 48.-P.1771-1773.
73. Ko D.T., Chiu M., Guo H. et al. Patterns of use of thienopyridine therapy after percutaneous coronary interventions with drug-eluting stents and bare-metal stents // Am Heart J. 2009;Epub ahead of print.
74. Lasala J.M., Cox D.A., Morris D.L. et al. Two-year results of paclitaxel-eluting stent in patients with medically treated diabetes mellitus from the Taxus arrive programm // Am J Card.- 2009.- Vol. 103.- № 12.- P. 16611671.
75. Latib A, Ferri L, Ielasi A, et al Clinical outcomes after unrestricted implantation of everolimus-eluting stents // J Am Coll Cardiol Intv. — 2009.-Vol.2.- P.1219-1226.
76. Lee M.S., Kapoor N., Jamal F. et al. Comparison of coronary artery bypass surgery with percutaneous coronary intervention with drug-eluting stents for unprotected left main coronary artery disease // J Am Coll Cardiol.- 2006.-Vol.47.- P. 864-870.
77. Lefevre T., Louvard Y., Morice M.C. Current approach to coronary bifurcation stenting. In: J. Marco, P. Serruys, G. Biamino et al. The Paris Course on revascularization.- Europe Edition, Paris.- 2002.- P. 51-77.
78. Lefevre T., Morice M.C., Sengotuwel et al. Influence of technical strategies on the outcome of coronary bifurcation stenting // Eurointervention. 2005.-Vol.l -p.31-37.
79. Lefevre T., Ormiston J., Guagliumi G et al. The Frontier stent registry: safety and feasibility of a novel dedicated stent for the treatment of bifurcationcoronary artery lesions // J Am Coll Cardiol.- 2005.- Vol. 46.- № 4.- P. 592598.
80. Legrand V., Thomas M, Zelisko M. et al. PCI of bifurcation lesions: state-of-art. Insights from the second meeting of the European Bifurcation Club // Eurointervention.- 2007.- Vol. 3.- P. 44.
81. Lev E.I., Patel R.T., Maresh K.J. et al. Aspirin and clopidogrel drug response in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the role of dual drug resistance // J Am Coll Cardiol.- 2006.- Vol.45.- P. 27-33.
82. Lotan C, Meredith IT, Mauri L, et al. Safety and effectiveness of the Endeavor zotarolimus-eluting stent in real-world clinical practice: 12-month data from the E-Five registry // J Am Coll Cardiol Intv. 2009.- Vol.2.- P. 1227-1235.
83. Louvard Y., Lefevre T., Morice M.C. Percutaneous coronary intervention for bifurcation coronary disease // Heart.- 2004.- Vol.90.- P. 713-722.
84. Louvard Y., Sashikand G., Lefevre T. et al. Angiographic predictors of side branch occlusion during the treatment of bifurcation lesions // Ibid.- 2005 (Abstr.supp.).
85. Mauri L., Hsieh W.H., Massaro J.M. et al. Stent trombosis in randomised clinicall trials of drug-eluting stents // N Eng J Med.- 2007.- Vol.356.- P. 1020-1029.
86. Medina A., Surez de Lezo J., Pan M. A new classification of coronary bifurcation lesions // Rev Esp Cardiol.- 2006.- Vol. 59.- №2.- P. 183—184.
87. Meier В. Coronary angioplasty.- Orlando (FI., USA): Grune & Stratton inc., 1989.
88. Mezzapelle G., Baldari D., Baglini R. Culotte bifurcation stenting with paclitaxel drug eluting stent // Cardiovasc Revasc Med.- 2007,- Vol. 8.- № 1.-P. 63-66.
89. Mintz G.S., Weismann N.J. Intravascular ultrasound in the drug-eluting stent era // J Am Coll Cadiol.- 2006.- Vol. 48.- № 3.- P. 421-429.
90. Moreno R., Fernandez C., Hernandez R. et al. Drug-eluting stent thrombosis: results from a pooled analysis including 10 randomized studies // J Am Coll Cardiol.- 2005. Vol.45. - P. 954—959.
91. Morice M.C., Serruys P.W., Sousa J.E. et al. A randomized comparison of a sirolimus-eluting stent with a standard stent for coronary revascularization. N Engl J Med 2002.-Vol. 346.- P. 1773—1780.
92. Moses J.W., Leon M.B., Popma J.J. et al. Sirolimus-eluting stents versus standard stents in patients with stenosis in a native coronary artery. N Engl J Med 2003.- Vol.349.- P. 1315—1323.
93. Moussa I., Costa R.A., Leon M.B. et al. A prospective registry to evaluate sirolomus-eluting stents implanted at coronary bifurcation lesions using the «crush technique». //Am J Cardiol.- 2006.- Vol.97.- P.1317—1321.
94. Mueller C., Roskamm H., Neumann F. et al. A randomized comparison of clopidogrel and aspirin versus ticlopidine and aspirin after the placement of coronary artery stents // J Am Coll Cardiol.- 2003.- Vol. 41.- №6.- P.969-973.
95. Nguyen T.A., Diodati J. G., Pharand C. Resistance to clopidogrel: a review of the evidence // J Am Coll Cardiol.- 2005.- Vol. 45.- P. 1157-1164.
96. Nico H., Pijls J., Klauss V. et al. Coronary pressure measurement after stenting predicts adverse, events at follow-up: a multicenter registry // Circulation.- 2002.- Vol. 105.- P. 2950-2954.
97. Nico H.J. Pijs. Fractional Flow Reserve versus angiography for guiding PCI in patients with multivessel coronary artery disease. Presented at: ESC Congress 2009; September 3, 2009; Barcelona, Spain.
98. Ong A.T., McFadden E.P., Regar E. et al. Late angiographic stent thrombosis (LAST) events with drug-eluting stents // J Am Coll Cardiol.- 2005.- Vol.45. -P.2088—2092.
99. Ong L., Hoye A., Aoki J. et al. Thirty-day incidence and six-month after bare-metal, sirolimus or paclitaxel stent implantation // J Amer Coll Cardiol.-2005.- Vol. 45.-P. 947-953.
100. Onuma Y., Muller R., Ramcharitar S. et al. Tryton I, First-in-man (FIM) study: six month clinical and angiographic outcome, analysis with new coronary angiography dedicated for bifurcation lesions // Eurointervention.-2008.- Vol. 3,- P. 546-552.
101. Ormiston J.A., Webster M.W., Ruygrok P.N. et al. Stent deformation following simulated side branch dilatation: A comparison of five stent designs // Catheter Cardiovasc Interven.- 1999.- Vol.47.- P. 258-264.
102. Pan M., de Lezo J.S., Medina A. et al. Rapamicin-eluting stents for the treatment of bifurcated coronary lesions: importance of the bifurcation angle // Am Heart J.- 2006. Vol.152.- №4.- P. 762—769.
103. Pan M, De Lezo J.S., Medina A. et al. Rapamycin-eluting stents for the treatment of bifurcated coronary lesions: a randomized comparison of a simple versus complex strategy. // Am Heart J.- 2004.- Vol.148.-p. 857-864.
104. Park DW, Yun SC, Lee JY, et al. C-Reactive Protein and the Risk of Stent Thrombosis and Cardiovascular Events After Drug-Eluting Stent Implantation // Circulation.- 2009.- Vol.120.- P.1987-1995.
105. Park S.J., Kim Y.H., Lee B.K. et al. Sirolimus-eluting stent inplantation for unprotected left main artery stenosis: comparison with bare metal stent implantation // J Am Coll Cardiol.- 2005.- Vol. 45.- № 3.- P.351-356.
106. Pijls N.H.J, van Schaardenburgh P., Monoharan G. et al. Precutaneous coronary intervention of functionally nonsignificant stenosis: 5-year follow-up of the DEFER study // J Am Coll Cardiol. 2007.- Vol.49.- №21.- P.2105-2111.
107. Prasad A., Singh M., Lerman A. et al. Isolated elevation in Troponin T after percutaneus coronary intervention is associated with higher long-term mortality // Am Coll Cardiol. 2006. - Vol.48.- P. 1765-1770.
108. Raber L, Byrne R.A. SITRAX-LATE and ISAR-DESIRE 2: long-term data show gap closing between SES, PES // Presented by Dr. Raber L. at TCT 2009, San Francisco.
109. Reimers B., Colombo A., Tobis J. Bifurcation lesions in: ColomboA., Tobis J. (ed) Techniques in coronary artery stenting.- Martin Dunitz, London.- 2000.-p.171-205.
110. MO.Routledge H.C., Morice M-C., Lefevre T. et al. 2-year outcome of patient treated for bifurcation coronary disease with provisional side branch T-stenting using drug-eluting stents // JACC Cardiovasc Interv.- 2008.- Vol. 1.-№4.- P. 358-365.
111. Roy S., Kumar S., Majumdar A. et al. Percutaneus treatment of bifurcation coronary stenosis: a long-term follow-up // Indian Heart J.- 2008.- Vol.60. -№ 6.- P. 558-562.
112. Rux S., Sonntag S., Schulze R. et al. Acute and long-term resultas of bifurcation stenting (from the Coroflex Registry) // Am J Cardiol.- 2006.- Vol. 98.-№9.-P. 1214-1217.
113. Serruys P. W., OngA., Morice M.C, et al. Arterial Revascularisation Therapies Study Part II Sirolimus-eluting stents for the treatment of patients with multivessel de novo coronary artery lesions. // Eurolntervention.- 2005.-Vol.l.-p.l47-156.
114. Serruys P. W., OngA.T., PiekJ.J. et al. A randomized comparison of a durable polymer everolimus-eluting stents with a bare metal coronary stent: The SPIRIT fist trial // Eurointervention.- 2005.- Vol.1- P.58-65.
115. Serruys R.W., Kutryk M.J., Ong A. et al. Coronary-artery stent // N. Eng. J. Med. 2006. - Vol.354.- P. 483-495.
116. Sheiban I., Albiero R., Marsico F. Immediate and long-term results of «T» stentings for bifurcation coronary lesions // Am J Cardiol.- 2000.- Vol. 85.- № 9.-P. 1141-1149.
117. Sheiban I., Infantino V.A., Colombo A. et al. Very long-term results omparing a simple versus a complex stenting strategy in the treatment of coronary bifurcation lesions // Catheter Cardiovasc Interv.- 2009.- Vol.74.- № 2.-P.313-320.
118. Silber S., Albertsson P., Aviles F.F. et al. Guidelines for percutaneous coronary intervention. The task force for percutaneous coronary intervention of the European Society of Cardiology // Eur Heart J.- 2005.- Vol.25.- P.804-847.
119. Smits P. et al. COMPARE Study: everolimus-eluting stents are more effective than paclitaxel-eluting stents // Presented at TCT 2009, San Francisco.
120. S3.Spokojny A.M., Sanborn T.A. The Bifurcation Lesion. In: Ellis S.G., Holmes D.R. (ed) Strategic Approches in Coronary Intervention.- Martin Dunitz, London.- 1997.- P. 286-299.
121. Steigen T.K., MaengM., Wiseth R. et al. Randomized study on simple versus complex stenting of coronary artery bifurcation lesions: the Nordic bifurcation study. // Circulation. 2006.-Vol.l 14.- P. 1955-1961.
122. Stone G. et al. SPIRIT IV: everolimus-eluting stents are effective in the treatment of coronary heart disease than stents coated with paclitaxel // Presented at TCT 2009, San Francisco.
123. Stone G.W., Midei M., Newman W. et al. SPIRIT III Investigators. Comparison of an everolimus eluting stent and a paclitaxel-eluting stent in patient with coronary artery disease: a randomized trial // JAMA.- 2008.-Vol.299.- № 16.- P. 1903-1913.
124. Suwaidi J.A., Nishida T., Adamian M.G. et al. Immediate and long-term outcome of intracoronary stent implantation for true bifurcation lesions // J Am Coll Cardiol.- 2000.- Vol. 35.- P. 929-936.
125. Tan H.C. Stent trombosis after percutaneous coronary intervention for bifurcation lesions // J Interv Cardiol.- 2009.- Vol.22.- № 2.- P. 114-116.
126. Tanabe K., Hole A., Lemos P.A. et al. Restenosis rates following bifurcation stenting with sirolimus-eluting stents for de novo narrowing // Am O Cardiol.-2004.-Vol.91.-P. 115-118.
127. Thomas M., Hildick Smith D., Louvard Y. et al. Percutaneus coronary intervention for bifurcation disease. A consensus view from the first meeting of the european Bifurcation Club. Eurountervention 2006. Vol. 2.- P. 149.
128. Valgimigli M., Malagutti P., Aoki J. et al. Sirolimus versus paclitaxel-eluting stent implantation for the percutaneous treatment of left main coronary artery disease // J Am Coll Cardiol.- 2006.- Vol. 47.- P. 507-514.
129. Valgimigli M., van Mieghem C.A.G., Ong A.T.L. et al. Shot- and long-term clinical outcome after drug-eluting stent implantation for the percutaneous treatment of left main coronary artery disease // Circulation.- 2005.- Vol.111.-P. 1383-1389.
130. Wang T.H., Bhatt D.L., Topol E.J. Aspirin and clopidogrel resistance: an emerging clinical entity // Eur Heart J.- 2006.- Vol. 27.- P. 647-654.
131. Weinstein J.S., Bairn D.S., Sipperly M.E. et al. Salvage of Branch Vessels Dring Bifurcation Lesion Angioplasty // Cathet Cardiovasc Diagn.- 1991.-Vol.22.- № 1.-P.1-6.
132. Wenaweser P., Dorffler-Melly J:~r~Imboden K. et al. Stent thrombosis is associated with an impaired response to antiplatelet therapy // J Am Coll Cardiol. 2005. - Vol.45. - P. 1748—1752.
133. William F., Alan C. Young evaluation intermediate coronary lesions in the cardiac catheterization laboratory // Reviews in cardiovascular medicine.-2003.-Vol. 4.-P. 14.
134. Williams D.O. A twist in our understanding of enzyme elevation after coronary intervention // J Am Coll Cardiol. 2003.- Vol.42.- P. 1906-1908.
135. Yamasita T., Nishida T., Adamian M.G. et al. Bifurcation lesions: two stent versus one stent: immediate and follow-up results // J Am Coll Cardiol.-2000.- Vol.35.-P.l 145-1151.
136. Yanagi D., Shirai K., Takamiya Y. et al. Results of provisional stenting with a Sirolimus-eluting stent for bifurcation lesion: multicenter study in Japan // J Cardiol.- 2008.- Vol.51.- №2.- P.89-94.
137. Zebrack J.S., Muhlestein J.B., Home B.D. et al. C-reactive protein and angiographic coronary artery disease: independent and additive predictors of risk in subjects with angina // J Am Coll Cardiol.- 2002.- Vol.39.- P.632-637.
138. Zhang F., Dong L., Ge J. Simple versus complex stenting strategy for coronary artery bifurcation lesions in the drug-eluting stent era: a metaanalysis of randomized trial // Heart.- 2009.- Vol.52.- P.241-246.