Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Безопасная гипотензивная терапия водителей автотранспорта с мягкой и умеренной артериальной гипертонией

РГБ ОД

1 5 ЛЕК 1995

На правах рукописи

АРАМИСОВА > Рина Мухамедовна

БЕЗОПАСНАЯ ГИПОТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ

ВОДИТЕЛЕЙ АВТОТРАНСПОРТА С МЯГКОЙ И УМЕРЕННОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

14.00.06 - КАРДИОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских паук

Ростов-на-Дону 1996

Работа выполнена в Кабардино-Балкарском государственном университете

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Эльгаров АА.

Официальные опоненты: доктор медицинских наук,

профессор Воробьев Б.И.,

доктор медицинских наук, профессор Бритов А.Н.

Ведущая организация: Российский государственный медицинский университет им.Н.И.Пирогова

Защита состоится "ЛО" декабря 1996 г. в/¿»'часов на заседании диссертационного совета К 084.53.03 при Ростовском государственном медицинском университете (344022 г.Ростов-на-Дону, Нахичеванский пер.,29)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан "¿и?" ноября 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

Борщсв П.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Артериальная гипертония (АГ) и в настоящее время относится к числу наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) (Чазов ЕМ.,1992; Оганов РГ., 1994; Бритов АЛ.,1996). Она характеризуется длительным, прогрессирующим течением, частым нарушением работоспособности вплоть до инвалидизации, развитием многочисленных и серьезных осложнений, иногда возникновением внезапной смерти (Арабидзе Г.Г., 1995; Алмазов В.А.,1993; Keys А.,1970, Kennel W.B., 1992). В нашей стране, как и в большинстве других государств, повышенное АД (ПАД) регистрируется более чем у 20% мужчин работоспособного возраста. Существует зависимость частоты АГ от особенностей трудовой деятельности (Вайсман А.И., 1988; Цфасман А.3.,1988): показана широкая распространенность и быстрое прогрессирование АГ среди водителей автотранспорта (ВА), машинистов локомотивов и их помощников, летчиков, научных и административно-управленческих работников, лиц других операторских профессий. Это связано с воздействием на организм комплекса неблагоприятных производственно-профессиональных факторов (психоэмоциональное напряжение, гипокинезия, шум, вибрация).Не контролируемая АГ - существенный и грозный фактор риска развития мозгового инсульта, игпемической болезни сердца (ИБС), сердечной и почечной недостаточности. При наличии АГ смертность мужчин 50-59 лет от ССЗ повышается в 2,3 раза, а при сочетании ее с курением и дислипопротеидемиями (ДЛП) - более чем в 6 раз.

В России ситуация с АГ остается тяжелой не только в связи с распространенностью, но и другими важными обстоятельствами. Во-первых, больше половины больных АГ не знают о наличии у них заболевания; во-вторых, среди знающих о гипертонии, около 50% не лечатся: в третьих, из получающих медикаментозное лечение 80-90% не достигают желаемого эффекта. Возможная причина этому - недостаточное и неэффективное использование научных достижений в практическом здравоохранении, а также неинформированность населения о последствиях нелеченной АГ для здоровья и жизни.

Изложенное вне всякого сомнения подчеркивает особую актуальность проблемы АГ, имея в виду необходимость раннего своевременного выявления лиц с ПАД, максимальный охват последних лечением для снижения уровней АД до нормальных показателей и предупреждения осложнений. Однако существует чрезвычайно важный аспект у данной проблемы. Это АГ и автотранспорт. Роль и значение состояния здоровья ВА в обеспечении безаварийной работы очевидна особенно в тех случаях, когда болезни влияют на надежность индивида прежде всего на его способность оперативно прини-

мать правильные решения в экстремальных ситуациях (Вайсмак А.И.,1988; Эльгаров А.А., 1994; Laaksonen Н, 1993, K.Roos,1993). Плохое самочувствие, изменения работоспособности вследствие заболеваний приводят к увеличению вероятности возникновения дорожно-транспортных происшествий (ДТП). В частности,наличие АГ ухудшает профессионально значимые функции и качества (ПЗФиК) ВА. Психофизиологическими исследованиями (Эльгаров А.А.,1994; А.АЭльгаров с соавт., 1993^ показано снижение параметров оперативного реагирования у ВА с АГ, ИБС и аритмиями сердца. Следовательно, наряду с другими факторами ПАД у ВА определяет систему безопасности дорожного движения (БДД). Если учесть, что АГ нередко сочетается с ДЛП, гипертрофией левого желудочка, нарушениями ритма сердца, что существенно повышает риск появления мозгового инсульта, ИБС, в т.ч. инфаркта миокарда, синкопальных сердечных аритмий и внезапной смерти, то становится очевидной медицинское и социальное значение АГ на автотранспорте. Изложенное диктует необходимость активного и раннего выявления ПАД у ВА, ибо несвоевременная диагностика АГ у последних повышает вероятность возникновения осложнений,а это увеличивает частоту дорожно-транспортных катастроф.

Следует выделить зависимость качества работы ВА не только от состояния здоровья, но и приема лекарств: 6-20% ДТП возникают в течение суток после приема водителями нейролептиков, транквилизаторов, антигистаминных, снотворных и других официальных (легальных) медикаментов (Вайсман АН. 1988; Ferrara D. 1994; Laaksonen Н.А, 1994; Fridel В.,1994). Между тем, ВА с АГ нуждаются в длительном медикаментозном лечении, а отдельные гипотензивные препараты негативно влияют на ПЗФиК лиц операторских профессий, что может усиливать отрицательное воздействие ПАД на БДД (Эльгаров А.А, 1091; Инарокова АМ., 1988; Вепег А,1993). Этим обстоятельством и обусловлен поиск научно обоснованной методики лечения В А с АГ. Проблема безопасной терапии в практическом здравоохранении на сегодня представляется достаточно актуальной. Выбор метода и тактики лечения в каждом конкретном случае зависит от эффективности и риска развития побочных эффектов того или иного терапевтического способа. При принятии решения следует исходить из оценки стоимости и результативности тактики лечения, учитывая рентабельность и безопасность метода. Сейчас в реальной жизни риск лечения определяется вероятностью развития побочных эффектов и выраженностью последних. Выявление и предупреждение побочных эффектов лекарственного (и иного) лечения - основа исключения врачебных ошибок, зависящая от квалификации и профессионального уровня специалиста При организации рациональной гипотензивной терапии АГ требуется обязательный учет прежде

всего влияния препарата на уровни липидов, углеводов, мочевой кислоты, выраженности гипертрофии левого желудочка, признаков депрессии, импотенции, бронхоспазма и других известных побочных эффектов. При лечении же ВА с АГ наряду с указанным выше практически целесообразным надо считать оценку изменений функционального состояния центральной нервной системы и психофизиологической характеристики в процессе гипотензивной терапии. Такой подход в подборе метода коррекции ПАД у лиц операторских профессий отвечает современным требованиям к безопасной терапии. Многочисленными работами отечественных и зарубежных ученых (Метелица В.И., 1992; Ольбинская Л.И., 1994; Кукес ВГ., 1994; Сидоренко Б А, Преображенский Д.И., 1994; Hansson L., 1987; Simpson F.0.,1980.) продемонстрирована эффективность применения бета-блокаторов, антагонистов кальция, ингибиторов анпи отензин-пр евра-щающего фермента и диуретиков (как отдельно в виде монотерапии, так и в различных сочетаниях). Однако в литературе отсутствуют специальные исследования по изучению влияния современных гипотензивных средств на ПЗФиК ВА с АГ.

Цель работы - изучение в сравнительном аспекте клинической эффективности ряда лекарственных препаратов (исрадипина, клофелина и эстулика) и разработа научно обоснованной гипотензивной фармакотерапии ВА с мягкой и умеренной АГ.

Задачи исследования:

- Сравнительное изучение эффективности исрадипина,клофелина и эстулика у ВА с мягкой и умеренной АГ.

- Оценка значения суточного монит'орирования АД при лечении ВА с мягкой и умеренной АГ.

- Анализ влияния исрадипина; клофелина и эстулика на психофизиологические показатели ВА.

- Определение динамики основных характеристик биоэлектрической активности головного мозга у ВА с мягкой и умеренной АГ под влиянием ряда фармакологических

• препаратов в остром тесте и курсовом лечении.

- Оценка качества жизни ВА с мягкой и умеренной АГ в процессе лечения исрадипином, клофелином и эстуликом.

Научная новизна исследования. Впервые проведены клинические испытания антагониста кальция П поколения исрадипина у ВА с мягкой и умеренной АГ.Проведено сравнительное изучение гипотензивной эффективности исрадипина, клофелина и эстулика у ВА с мягкой и умеренной АГ. Показана возможность электрофизиог логического контроля безопасности гипотензивной терапии ВА.

Впервые проведено суточное мониторирование АД у ВА в процессе гипотензивной терапии. На основе полученных данных

сформулировано клинико-электрофизиологическое обоснование для применения исрадипина в качестве эффективного и безопасного препарата при лечении АГ у лиц операторских профессий в "амбулаторных условиях без отрыва от работы.Показана нецелесообразность и риск длительного применения клофелина и эстулика у ВА с мягкой и умеренной АГ из-за снижения профессиональной надежности ВА и ухудшения БДД.

Практическая значимость работы. Методика электрофизиологического контроля гипотензивной терапии АГ у ВА внедрена в практику амбулаторно-поликлинических учреждений Нальчика. Изданы практические рекомендации "Безопасная терапия водителей автотранспорта с артериальной гипертонией" для врачей, студентов-медиков. Результаты выполненного исследования используются в учебном процессе на кафедрах пропедевтики внутренних болезней и внутренних болезней Кабардино-Балкарского университета. Электрофизиологические методики включены в программу обязательного медицинского обследования ВА и лиц, приобретающих профессию водителя. Разработаны рекомендации по безопасной гипотензивной фармакотерапии ВА с мягкой и умеренной АГ,которые могут быть использованы • на авиационном, железнодорожном и морском транспорте.

Положения, выносимые на защиту:

1. Электропсихофизиологические методики могут быть использованы для подбора безопасной гипотензивной фармакотерапии у лиц операторских профессий.

2. Антагонист кальция II поколения исрадипин (ломир) является безопасным средством лечения ВА с мягкой и умеренной АГ,

3. Клофелин и эстулик ухудшают профессионально значимые показатели и их длительное применение в амбулаторных условиях без отрыва от работы нецелесообразно.

Апробация. Апробация работы состоялась на расширенном-заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета (май, 1906 г.).

Фрагменты диссертационной работы докладывались на выездном Пленуме национальных обществ кардиологов и терапевтов (Нальчик,1991), 3-й Международной конференции по профилактической кардиологии (Осло, 1993), 1-м Северо-Кавказском международном симпозиуме по автодорожной медицине (1993), заседании Кабардино-Балкарского общества терапевтов (Нальчик, 1995), республиканской научно-практической конференции

(Нальчик, 1996), конференции молодых ученых КБГУ, посвященной 30-летию медицинского факультета КБГУ(1996).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 15 работ. Перечень публикаций приводится в конце автореферата.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 3-х глав,заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация изложена ^¿¿¿У страницах машинописного текста,содержит/// таблиц,/^ рисунков. Указатель литературы включает 181 источник, в том числе 100 отечественных и 81 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу настоящей работы положены результаты обследования в динамике 84 ВА с мягкой (38 чел.) и умеренной(46) АГ в возрасте 29-59 лет. Традиционной методикой ("Двухэтапная схема обследования лиц с АГ", КНЦ РАМН, 1988) ранее на амбулаторно-стационарном этапе уточнялся генез ПАД. Дополнительными критериями отбора служили отсутствие признаков органической (сосудистой,посттравматической) патологии головного мозга и сердца (в т.ч. и выраженной сердечной недостаточности). Практически все (90%) пациенты до начала исследования нерегулярно принимали гипотензивные препараты ( клофелин, адельфан, реже анаприлин,эстулик,гйпотиазид). Были сформированы три клинические группы с учетом основного гипотензивного препарата,которые принципиально не отличались друг от друга и были сопоставимы по основным характеристикам (возраст, профессиональный стаж, давность и выраженность ПАД). К лечению приступали после 4-6 дней контрольного периода (стартовые исследования при отмене всех лекарств).

1-я группа - 30 ВА (с АГ I ст.- 14 и II ст.- 16); средний возраст 46,3±2,9, давность АГ 12,8+1,5 и средний водительский стаж 12,4±2,4 лет. В стационарных условиях наблюдались 18, амбула-торно-поликлинических - 12 человек. Больным этой группы назначался исрадипин в начальной суточной дозе 5 мг ( по 2,5 мг 2 раза в день).

2-я группа - 28 ВА(с АГ I ст.- 12 и II ст.- 16);средний возраст 48,0±3,2, давность АГ 10,6+1,7, средний водительский стаж 11,8+1,5 лет. Монотерапию больных проводили клофелином в начальной суточной дозе 0,225 мг.

3-я группа - 26 ВА(с АГ I ст.- 12 и II ст.- 14);средний воз7 раст 46,7±1,6, давность АГ 11,4+2,3, средний водительский стаж

7

14,6+4,1 лет. В этой группе пациенты принимали эстулик в начальной суточной дозе 2 мг (по 1мг 2 раза в день). За больными 2 и 3 групп наблюдение осуществлялось в стационарных условиях.

Наряду с общеклиническим обследованием выполнены суточное мониторирование АД(СМАД, амбулаторный монитор ВР 3400), изучение биопотенциалов головного мозга (ЭЭГ с Берг-Фурье анализатором) и психофизиологическое тестирование с помощью комплекса хронорефлексометрического (КХР-01) для оценки влияния избранных препаратов на уровни АД, состояние кардиогемодинамики и центральной нервной системы,а также на ПЗФиК ВА с АГ. Влияние проводимой терапии на параметры качества жизни ВА определялось с помощью теста дифференцированной самооценки "САН".

Для сравнения и оценки динамики профессионально значимых психофизиологичечких параметров в процессе гипотензивной терапии в качестве контрольной группы психофизиологическое тестирование проведено у 284 здоровых ВАПо возрасту, профессиональному стажу марки автомобиля эти группы принципиально не отличались друг от друга.

Кратность исследований: мониторирование АД,ЭКГ и ЭЭГ -до и после лечения, психофизиологическое тестирование - первое (фоновое) до лечения, промежуточные (после каждой из 6 недель лечения) и заключительное (через неделю после отмены препарата,т.е. после 7-й недели).

Математическая обработка полученных результатов проводилась с использованием пакета прикладных программ для биомедицинских исследований.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические и электропсихофизиологические эффекты исрадшшна. В остром тесте с исрадипином у ВА с мягкой АГ снижение уровней АД фиксировалось через 1 час:систолическое АД (САД) -на 25,4+7,5, диастолическое (ДАД) - на 8,3+1,9 мм рт.ст. (р<0,05). Гипотензивный эффект сохранялся в течение 8 часов (САД 136,7+11,9 и ДАД 89,2±2,6 мм рт.ст.): при этом максимальный эффект отмечался через 4 часа-снижение САД до 132,33_+9,68 и ДАД- до 83,33+4,75, т.е. на 23,3 и 17,5 % соответственно (р<0,001). Изменения ЧСС были гемодинамически не значимы.

Итак, привлекательным свойством исрадипина по данным острого тестирования можно считать существенное снижение показателей АД через 1 час, достижение и сохранение наибольшего эффекта в течение 3-5 часов наблюдения и удержание гипотензивного результата в течение 9-го часа.

При курсовом лечении улучшение общего самочувствия (уменьшение головных болей, головокружения, невротических

проявлений) и снижение АД регистрировались у ВА с мягкой АГ с 3-4 дня лечения и достигали максимума к 7-8 дню. После 6 недель лечения гипотензивный эффект отмечен практически у всех пациентов. Показатели САД снизились с 183,68+1,25 до 138,89 ±10,89 мм рт. ст., ДАД - с 102,14±1,5 до 83,0±11,21 мм рт. ст. (р<0,001). Через 7 недель (неделю спустя после отмены препарата) средние уровни САД несколько повысились (на 2,5 мм рт.ст.), а ДАД - незначительно снизилось (на 1,9 мм рт.ст.). Полный клинический эффект достигнут у 85%,частичный- у 15% больных. Эти данные говорят о непосредственной эффективности исрадипина в суточной дозе 5 мг при мягкой АГ у ВА.

Изменения АД у ВА с умеренной АГ. Положительная динамика состояния пациентов и снижение АД при этом наблюдались с 6-7 дня,а наилучшие показатели - с 10-12 дня. Курсовое лечение исради-пином выявило достоверное снижение САД (с 192,12+6,12 до 143,18+8,21 мм рт.ст.) и ДАД (с 112,34+8,18 до 96,8±10,4 мм рт.ст.). Интересно, что через неделю после окончания лечения положительная динамика АД не претерпела существенных колебаний^ этой группе больных зарегистрирован полный клинический эффект у 87,5%,частичный -у 6,2% и отсутствие клинического эффекта у 6,3% пациентов.

Объективным подтверждением терапевтического успеха исрадипина у ВА с АГ оказались результаты суточного монито-рирования АД до и после лечения. До приема исрадипина гипертонические реакции фиксировались чаще в утренние и вечерние часы. Следует только добавить,что в амбулаторных условиях (без отрыва от работы) частота подъемов АД в дневное время преобладала (возможно вследствие напряжения в процессе работы).

Это различие гемодинамического профиля у ВА с АГ в стационарных и производственных условиях требует учета при реализации программы лечения.

Средние уровни АД после лечения исрадипином подтверждают эффективность последнего: достоверно снижается как систолическое,так и диастолическое АД, предотвращаются утренние и вечерние подъемы АД. В целом переносимость исрадипина оказалась вполне удовлетворительной.

ЭЭГ-исследования ВА с АГ (табл.1) в остром тесте и процессе лечения исрадипином не обнаружили статистически значимых изменений параметров биоэлектрической активности головного мозга, хотя направленность их носила синхронизирующий характер процессов возбуждения и торможения. Эти данные свидетельствуют об отсутствии отрицательного влияния исрадипина на ЭЭГ-показатели ВА с АГ (табл.2).

Таблица 1

Изменение биззлектричеэгем активности головного мозга ВА с АГ в остром тесте с иградагааюм (М±т)

Параметры ЭЭГ Д 6 а1 а2 Р1 Р2

Исход 3,1±0,32 3,06±0,4 27Д±1,32 30,24±б,24 30,61±3,6 32,89±7,11

Через1 час 2,23+0,0? 3,97±0,69 27,9±1,8 28,4б±6,44 31,85+3,92 33,2±5,89

Через 2 часа 2,01±0,38 4,12+0,75 20,22±2,59 23,83±6,02 33,22±4,03 36,34±7,0

Через 4 часа 2,32±0,25 3,64±0,69 25,58±1,96 26,79+0,06 32,23±3,58 34,93+7,11

Через 6 часов 2,85±0,22 2,6+0,17 22,45+1,2 29,0±7,79 34,41±3,48 31,84±5Д5

Через 8 часов 2,41±0,17 3,01±0Д4 24Д7±1,8 29,26±6,11 30,01±2,4 31,98±4,6

Р >0.05 >0.01 >0.01 >0.05 >0.05 >0.01

Таблица 2

Изменения спектрального состава ЭЭГ при курсовой терапии исрадипином (М±т)

Параметры ЭЭГ Л в «1 а2 ßl ß2

Исход 1,17+0,02 3,81±0,01 5,73±0,13 8,32±0,73 41,83±0,77 39,14±1,8

Через 1 неделю 1,58+0,18 5,2±0,22 6,59+0,36 8,02±0,22 43,65±1,69 39,б±0,64

Через 2 недели 0,96±0,11 3,35+0,87 5,27±0,48 7,35+0,29 44,63±2,81 38,44+1,93

Через 3 недели 0,87±0,05 3,09±0,1 7,28±0,54 7,66±0,51 43,84+1,31 37,26+1,52

Через 4 недели 1,58±0,18 5,2+0,22 6,59+0,36 8,02+0,22 47,65±1,69 38,17±0,64

Через 5 недель 0,96±0,11 3,35±0,87 5,27±0,48 7,35+0,29 44,63±2,81 38,44±1,93

Через б недель 0,87±0,05 3,09+0,1 7,28±0,54 7,66±0,51 43,84+1,31 37,26±1,52

Через 7 недель 1,04±0Д7 3,15±0,21 6,34±0Д8 7,91±0,63 42,78±1,17 38,71±1,65

Р <0,02 <0,02 <0,01 <0,02 <0,05 <0,01

Важное практическое значение имеют результаты психофизиологического тестирования ВА (табл.3). Сравнительная оценка результатов исследований в контрольной и группах наблюдения выявила существенную разницу психофизиологических показате-лей.Так, статистически значимое удлинение скорости зрительной реакции, снижение точности слежения за движущимся объектом свидетельствовали об исходно "плохих" показателях у ВА с мягкой и умеренной АГ.В процессе лечения установлено статистически достоверное улучшение изучаемых параметров. Начиная с 1-й недели, увеличились скорость моторной и латентной зрительной реакции (2,21 и 1,71 сек. до лечения и 0,26 и 0,52 сек. соответственно после 6-й недели). Также отмечалось повышение точности слежения за движущимся объектом( 12,31 до и 10,83 мм после лечения) и снижение количества ошибок при выборе цвета в сложной реакции (3,29 и 0 соответственно до и после лечения). Эти данные показывают улучшение показателей профессиональной характеристики ВА с АГ под влиянием исрадипина,что с учетом выраженного гипотензивного эффекта позволяет его отнести к безопасному и результативному способу контроля ПАД у ВА.

Побочных эффектов (ПЭ), повлекших необходимость отмены препарата, не наблюдалось ни у одного пациента. Кратковременные головные боли, отмечавшиеся в первые дни приема препарата у 3 больных, исчезли к концу первой недели лечения.

Динамика показателей КЖ (табл.4) также свидетельствует о благоприятном влиянии препарата на такие переменные КЖ, как самочувствие, физическая активность и, что самое главное, сохранялась возможность продолжения трудовой деятельности при амбулаторном лечении ВА без отрыва от работы.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют об эффективности применения исрадипина (ломира) у ВА с мягкой и ' умеренной АГ, существенно снижая систолическое (на 25,7%) и диастолическое ( на 20,9%) АД; кроме того улучшается нейропси-хологический статус и КЖ ВА, что является наиболее важным моментом в выборе гипотензивных лекарственных средств при лечении лиц операторских профессий.Поэтому исрадипин может быть рекомендован ВА и лицам других операторских профессий с мягкой и умеренной АГ в амбулаторной практике без отрыва от производственной деятельности.

Клинические и электропсихофизиологические эффекты клофслина. Учитывая отсутствие статистически значимых различий результатов, полученных при раздельном остром тестировании с клофелином ВА с мягкой и умеренной АГ, ниже приводятся общие данные исследования без разделения на стадии. Исходные уровни САД и ДАД составили 186,9±12,4 и 98,3+8,5 мм рт.ст. К концу 1-го

часа наблюдалось достоверное снижение как САД (до 153,3+8,6),так и ДАД (до 88,4±6,8 мм рт.ст.).Со 2-го по 4-й час отмечался наибольший гипотензивный эффект:снижение САД на 32,4±6,1 и ДАД на 18,6±4,7 мм рт.ст. (р<0,01).Далее зафиксирована теденденция к повышению АД. Так, к концу 6-го часа САД равнялось 174,7+8,5 мм рт.ст., ДАД-86,3+4,9 (р<0,01). Результаты исследований после 8-го часа обнаружили более высокие показатели АД, чем до тестирования: САД 190,1+2,4 и ДАД 99,7+7,4 мм рт.ст.,р<0,05). Заслуживают внимания данные индивидуального анализа острого тестирования: у 2 пациентов в течение 1 часа отмечалось резкое снижение АД вплоть до гипотонии, сопровождавшееся ухудшением общего состояния, головными болями, головокружением, оглушенностью. ПЭ (сонливость, сухость во рту, заторможенность) были максимально выражены с конца 1-го по 3-й час.

Итак, клофелин в отличие от исрадипина обладает кратковременным гипотензивным свойством (длительность 3-4 часа) и в последующем не контролирует ПАД, что может повлечь за собой ухудшение общего состояния, работоспособности ВА и опосредованно сказаться на состоянии БДД. Кроме того, при неконтролируемых клофелином гипертонических реакциях, а иногда гипотонических состояниях, возможно развитие кардиоваскуляр-ных и церебральных осложнений, синкопальных нарушений сознания. Кратковременность действия клофелина предполагает увеличение кратности приема препарата, что также небезопасно из-за возможности учащения ПЭ. Частота приема лекарств имеет психологическое значение для ВА не только в связи с неудобствами многократности процедуры приема медикамента, но и с повышением риска ПЭ.

Изменения АД у ВА с мягкой АГ. Через 5 дней у 9 пацие-тов зафиксирован терапевтический результат. В связи с "ускользанием" эффекта 3 больным суточную дозу клофелина пришлось увеличить до 0,30 мг. Такая ситуация сохранилась в течение 6 недель наблюдения. Достоверное снижение АД вплоть до нормальных величин отмечено к концу 1-й недели. После курсового лечения уровни САД составили 146,6+11,7 и ДАД - 81,8± 2,4 мм рт.ст.(р<0,001), а через неделю указанные параметры повысились соответственно до 176,5+6,1 САД и до 90,5+2,7 мм рт.ст. ДАД. В связи с синдромом отмены больным были рекомендованы коринфар (монотерапия) или антагонист кальция+диуретик (АК +ИАПФ). Следует отметить,что у 3 больных имели место резкие колебания АД между приемами препарата. Кроме этого у тех пациентов,которым суточную дозу пришлось увеличить, ПЭ оказались более выражены (их дозозависимость). Полный клинический эффект отмечался у 75% .частичный -у 25% пациентов.

Динамика психофизиологических показателей ВА под влиянием исрадипина, клофелипа и эстулика

Группы СЗР лат. до лечения (сек.) СЗР лат. после лечения ' СЗР мот. до лечение СЗР мот. после лечения Ошибки до лечения Ошибки после лечения Точк. слеж. за движущимся объектом до лечения (мм) Точи. слеж. за движущимся объектом после лечения

контрольная 0,820+0,040 0,213+0,024 1,24+0,17 6,91+1,083

первая группа 1,714+0,015 0,519+0,001 Р< 0,001 0,276+0,048 0,239+0,021 Р< 0,001 2,21+0,12 0 Р< 0,001 21,48+0,15 14,88+0,69 Р> 0,001

вторая группа 0,821+0,015 1,731+0,016 ?< 0,001 0,242+0,024 0,346+0,240 Р< 0,05 3,14+0,12 5,81+0,45 Р< 0,001 11,8+1,06 17,02+0,43 Р> 0,05

третья группа 0,946+0,017 1,548+0,021 Р< 0,001 0,264+0,037 0,456+0,002 Р< 0,001 4,51+0,17 7,21+0,28 Р< 0,001 20,2+2,4 24,8+0,32 Р> 0,003

Примечание: Р1 - коэффициент достоверности для СЗР лат Р2 - коэффициент достоверности для СЗР мот РЗ - коэффициент достоверности при определении ошибок

Р4 - коэффициент достоверности для точночности слежения за движущимся объектом

Таблица 4

Дипамика параметров качества жизни ВА с АГ при лечении исрадишшод!, клофслииом и эстуликом

Самочувствие Активность Настроение Количество баллов Р

Исрадшшя

Исходные данные 5,38+0,11 4,63+0,31 4,41+0,82 14,42+0,32

Через 6 недель 5,86±0,18 6,26±0,16 5,58+0,04 17,74+0,64 < 0,001

Клофслил

Исходные данные 5,46+0,34 4,82+0,17 4,31+0,80 14,59+0,84 '

Через 6 недель 5,20+0,11 3,72+0,18 4,12+0,62 - 13,04+0,71 < 0,05

Эстулик

Исходные данные 4,76+0,31 4,12+0,24 4,51+0,16 13,39+1,23

Через 6 недель 3,70+0,72 3,86+0,33 4,11±0,22 11,67+0,76 < 0,001

При умеренной АГ среднесуточные дозы клофелина у 12 ВА составили 0,075 - 0,15 мг (3-4 раза в сутки), у остальных 4 (САД выше 200 мм рт.ст.) - максимальные суточные дозы. Достоверное снижение АД в ' этой группе обнаруживалось на 8-9 день(снижение САД на 21,1+3,7 мм рт.ст:, ДАД на 9,4±2,7 мм рт.ст.), а максимальный гипотензивный эффект - на 3-й неделе лечения (САД на. 26,6+3,5 и ДАД - 15,0±3,1 мм рт.ст., р<0,001). Указанная тенденция сохранялась до конца 6-й недели (САД снизилось на 23,7%, ДАД на 12,9%). На 7-й неделе отмечалось повышение показателей АД: систолического до 176,2+5,7 и диастолического до 93,1+2,6 мм рт.ст. ПЭ отмечались у всех боль-ных(частота и выраженность зависели от дозы). В последующем пациентам предложены комбинированные методы коррекции АГ (АК, ИАПФ и диуретики).

В этой группе больных полный клинический эффект зарегистрирован у 75%, частичный- у 12,5% и отсутствие клинического эффекта- у 12,5% больных.

Суточное мониторирование АД у 19 ВА с мягкой и умеренной АГ зарегистрировало преимущественно вечерне-ночной вариант гипертонических реакций в 11 случаях, утренний - в 6, недифференцированный вариант суточного профиля АД - в 2 остальных случаях. Результаты СМАД после лечения свидетельствуют,что профиль претерпел изменения: уменьшилась вариабельность АД в дневные часы и увеличилось число вечерне-ночных и утренних вариантов гипертонических пиков. Суточная нагрузка САД снизилась с 78,6 до 43,2%, ДАД с 81,3 до 38,1%. Число гипертонических величин САД и ДАД сократилось на 76,2%. При увеличении интервала (6 часов и более) между приемом клофелина днем и часто ночью наблюдались неконтролируемые подъемы АД. Наряду с этим индивидуальный анализ СМАД обнаружил наличие гипотонических реакций у части (7) ВА (как правило после приема клофелина). Особенно четко прослеживалось отсутствие влияния препарата на ночные и утренние подъемы АД,что может быть объяснено большими промежутками между приемом клофелина (с 18-20 до 8-9 ч. утра). Некорриги-руемые пики АД у ВА в утренние (когда наиболее высоко психоэмоциональное напряжение в связи с началом смены) и вечерние (когда в конце работы накапливается усталость,снижение способности к концентрации внимания и оперативной реакции) часы могут повышать риск возникновения ДТП. Учитывая фармакоки-нетику клофелина и результаты СМАД представляется нецелесообразным трехразовый прием клофелина В А с АГ. Достижение гипотензивного эффекта. возможно при 4-5 разовом его приеме, однако при этом повышается частота ПЭ.Кроме того, пациенты, как правило,избегают частого приема лекарств и у них формиру-

ется негативное отношение к лечению и снижается приверженность к "терапевтическому" согласию. Отсутствие у клофелина способности положительно влиять на гипертрофию левого желудочка (вызывать ее регресс), возможное развитие нерегулируемой гипотонической реакции и вследствие этого синкопальных состояний, внезапных аритмий во время управления автотранспортом следует расценить как дополнительные факторы риска ДТП.

Изменения спектрального состава ЭЭГ при сублингвальном приеме 0,015мг клофелина (табл.5) демонстрируют: отсутствие динамики в диапазоне медленноволновых колебаний, преобладание аль-фа-2 ритма в диапазоне альфа-ритма при равномерном распределении бета-ритма в поддиапазоне бета-ритма. Максимальное влияние клофелина на биоэлектрическую активность мозга установлено между 3-4 часами и оно состояло в достоверном уменьшении представленности колебаний поддиапазона бета-2 ритма (р<0,001), что свидетельствовало о снижении уровня активации ЭЭГ. Через 6-8 часов изменения ЭЭГ сглаживались,как и гипотензивный эффект клофелинаЛтак, в остром тесте изменения ЭЭГ носили двойственный (разнонаправленный) характер: 1) десинхронизация ЭЭГ за счет увеличения в суммарной мощности спектров( CMC) бета-2 на 1 часе наблюдения; 2) синхронизация ЭЭГ со 2-го по 4-й час наблюдения совпадает с нормализацией АД. Снижение процентного содержания медленных волн и синхронизирующее действие на ЭЭГ сочетаются с седативным эффектом препарата. Приведенные данные показывают наличие ЭЭГ-го коррелята у ПЭ клофелина (сонливость, заторможенность,формирующих снижение операторских возможностей) в виде синхронизации ЭЭГ в диапазоне альфа-ритма,совпадающие с максимумом гипотензивного эффекта и выраженностью ПЭ. Поэтому ЭЭГ следует широко использовать в качестве объективного критерия влияния гипотензивных (и иных) препаратов на профессионально значимые функции ВА, а также при решении вопросов профессионального отбора и подбора,в т.ч. о критериях возвращения к работе после лечения.

Динамика психофизиологических параметров под влиянием клофелина (табл.3) указывает на статистически достоверное удлинение времени латентного (от 0,821±0,015сек до 1,731+0.016, р<0,001) и моторного периодов (от 0,242+0,024 до 0,346±0,001сек, р<0,001) зрительно-моторной реакции, увеличение числа ошибок (от 3,14±0;12 до 5,81+0,45 в простой и от 4,12+0,16 до 7,92±0,22 в сложной реакции, р<0,001). Точность слежения за движущимся объектом в сложной реакции также уменьшилась к концу 6 недели лечения клофелином (с 11,8+ 1,06 до 17,02+0,43 мм., р<0,001). Таким образом,динамическое психофизиологическое тестирование ВА с АГ в процессе гипотензивной терапии клофелином устано-

вило ухудшение всех профессионально значимых параметров, что безусловно повышает риск возникновения ДТП. Поэтому клофе-лин не следует рекомендовать лицам операторских специальностей для коррекции ПАД. При неизбежности использования данного лекарства допуск к работе (в частности, управление автотранспортом) должен быть основан на оценке ПЗФиК путем психофизиологического исследования.

Исследование параметров КЖ ВА с АГ в процессе терапии клофелином (табл.4) выявило снижение таких показателей,как самочувствие, физическая активность активность. Кроме того,вышеописанные ПЭ также отрицательно влияли на КЖ.

В целом, курсовое лечение ВА с мягкой и умеренной АГ оказывается эффективным: САД снижается на 23%, ДАД - на 12,8%. Однако, с помощью СМАД было выявлено отсутствие положительного влияния клофелина на суточный профиль АД: неконтролируемые подъемы АД в ночные и утренние часы, обнаружение у части больных гипотонических реакций. Наряду с этим, наблюдаемые ПЭ (сонливость, заторможенность, достоверное ухудшение психофизиологических параметров, ЭЭГ-показателей и КЖ ВА ) исключает возможность курсового применения клофелина ВА с АГ во время работы.

Клинические и электропсихофизиологические эффекты зстулика. Динамика уровней АД при остром тесте показывает,что к концу 2 часа САД снизилось с 186,2+9,4 мм рт.ст. до 158,3+5,5, а ДАД - с 95,1+6,5 мм рт.ст. до 88,7+4,16. До окончания 4 часа гипотензивный эффект нарастал: САД достигло 154,6±10,2 мм рт.ст., ДАД -86,21+4,75 мм рт.ст. Наибольшее снижение АД зафиксировано на 6 часе: до 148,18+6,5 мм рт.ст. - САД и до 76,14+2,5 мм рт.ст. - ДАД. На 8 часе наблюдалось уже некоторое повышение АД: систолическое до 174,7+4,2 мм рт.ст. и диастолическое до 85,8_+5,0. Приведенное свидетельствует о том,что максимум гипотензивного эффекта отмечается с 4 по 6 час и к концу 8-го часа АД начинает повышаться.

Результаты курсового лечения эстуликом ВА с мягкой АГ.В исходном состоянии уровни систолического и диастолического АД составили соответственно 181,4+2,2 и 96,4+1,4 мм рт.ст. Снижение АД проявлялось после 7 дней применения эстулика: САД до 163,7+4,7 мм рт.ст., ДАД до 84,3+2,9 мм рт.ст.(р<0,05). Максимальный результат зарегистрирован через 2 недели (143,2+8,1 и 74,9+13,6мм рт.ст. соответственно) и он сохранялся до конца 6 недели. Через неделю после курсового лечения отмечалось повышение САД до 178,9+6,2 и ДАД до 86,8±9,7 мм рт.ст. Из 12 пациентов этой группы у 9 зафиксировано заметное снижение АД (эффект стал наблюдаться через 3-4 дня после начала лечения) до нормальных цифр через две недели. Еще у 2 больных такой же результат достигнут через три недели. Из-за выраженных ПЭ препарат был отменен у 1 ВА 18

В этой группе больных полный клинический эффект отмечался у 75%, частичный- у 16,6% и отсутствие клинического эффекта - у 8,4% В А.

Динамика АД у ВА с умеренной АГ.При использовании эс-тулика исходные уровни САД( 191,8+11,4) и ДАД (112,5+7,2) стали меняться к концу 2-й недели(соответственно до 167,3+8,6 и 98,4 + 10,2 мм рт.ст.) и достигли максимума через три недели(156,9 + 12,7 и 94,5+10,3 мм рт.ст.,р<0,001), который сохранялся до окончания 6-й недели. На 7-й же неделе без эстулика отмечался подъем АД - до 186,5+8,2 мм рт.ст. систолическое и до 94,5+10,3 диастолическое(р<0,001). У 2 В А дозу лекарства пришлось повысить до 3 мг (по' 1,5 мг два раза),однако в последующем из-за ПЭ эстулик был отменен. Следует отметить, что клиническая эффективность эстулика в данной группе больных была несколько ниже, чем в предыдущей и выглядела следующим образом:полный клинический эффект - у 64,2%, частичный - 21,4% и отсутствие клинического эффекта - у 14,2% больных.

Стартовое СМАД зарегистрировало наличие разных вариантов суточного профиля АД с преобладанием утренних и вечерне-ночных гипертонических реакций. Динамическое отслеживание АД выявило снижение уровней последнего (среднесуточное САД на 5,5%, ДАД на 4,1%): максимальные величины соответственно на 10,9 и 6,3% И, наконец, суточная нагрузка САД снизилась с 71,2+13,6 до 36,3+18,7 мм рт.ст. (р<0,001). Наряду с этим,отмечалось снижение и суточной нагрузки ДАД . При превышении интервала между приемом препарата более 8 часов определялись гипертонические пики. Таким образом,хотя эстулик обладает более пролонгированным гипотензивным действием по сравнению с клофелином, положительного влияния на суточный профиль он не оказывает (сохраняются утренние и вечерне-ночные подъемы АД). С учетом характера работы ВА (сменность работы, раннее начало и позднее ее окончание), отмеченное выше отсутствие положительного влияния эстулика на суточный профиль АД представляет угрозу развития осложнений,ибо не обеспечивается достаточная коррекция АД в течение суток и особенно в рабочие часы.

В остром тесте с эстуликом на ЭЭГ (табл.6) обнаружено снижение процентного содержания медленных и быстрых волн,а также синхронизирующее действие на биоэлектрические показатели головного мозга. Об этом свидетельствовали уменьшение показателей индексов дельта-, тета-и альфа-2 ритмов в первые 2 часа наблюдения, увеличение альфа-1 ритма: при этом практически не менялся индекс бета-1 ритма,а индекс б'ета-2 ритма имел тенденцию к снижению к концу 2-го часа. Параллельно наблюдалось снижение АД и урежение ЧСС. Выраженные изменения ЭЭГ

фиксировались к концу 6 часа: индекс дельта-, тета-ритмов продолжал снижаться,а показатель альфа-1 ритма значительно увеличивался при сохраняющемся уменьшении альфа-2 и бета-2 ритма (бета-1 ритм к концу исследования имел тенденцию к уменьшению). Эти данные свидетельствуют о неблагоприятном влиянии разового приема эстулика на ПЗФиК ВА.

Практически важными и интересными представляются данные психофизиологического тестирования ВА с АГ в процессе лечения эстуликом (табл.3). Изучение влияния курсового лечения ВА с АГ эстуликом на психофизиологические параметры обнаружило отрицательное воздействие препарата.

Так, отмечалось снижение скорости моторного и латентного периодов в простой зрительно-моторной реакции (0,946+0,017 и 0,264+0,037 до лечения и 1,548+0,021 и 0,456±0,021 сек. после), моторного периода в сложной зрительно-моторной реакции (0,431+9,026 и 0,842+0,013 сек соответственно). Статистически достоверно уменьшалась точность слежения за движущимся объектом (20,2 до лечения и 24,8 мм после,р<0,01) и увеличивалось количество ошибок (4,15 до и 7,2 после лечения) при выборе цвета в сложной реак-ции.Одновременно с этим, после лечения пациенты заметно хуже ориентировались (клавиши аппарата), испытывали психологический дискомфорт. Особенно трудно было больным при выполнении сложных реакций (одновременное слежение за цветом и движущимся объектом на экране ). Полученные результаты указывают на изменения нейропсихологического статуса ВА с АГ в процессе гипотензивной терапии эстуликом, выразившиеся замедлением показателей оперативной деятельности, что является основанием для осторожного применения данного лекарства лицами определенных профессий и прежде всего водителями. Ибо ухудшение психофизиологической характеристики и снижение подвижности нервных процессов ВА при терапии эстуликом снижает надежность, скорость принятия и реализации решений, а это повышает вероятность возникновения ДТП.

Показатели КЖ претерпели бтрицательную динамику (табл.4). Особенно важное значение для ВА имеют снижение физической активности и такие ПЭ эстулика, как сонливость, заторможенность, которые делают невозможной продолжение операторской деятельности во время приема препарата.

Резюмируя клинические испытания исрадипина клофелина и эстулика при лечении ВА с мягкой и умеренной АГ, можно отметить примерно одинаковый гипотензивный эффект (табл.7), выраженность которого зависит от стадии заболеванияДднако следует отметить особые преимущества исрадипина -сбалансированное антигипертен-зивное действие, благоприятное влияние на суточный профиль АД, психофизиологические показатели и КЖ, в значительной мере определяющие надежность ВА

Динамика ЭЭГ-показателей у ВА с мягкой и умеренной АГ в остром тесте с клофилином

Параметры ЭЭГ Д 0 а1 а2 Р1 Р2 ;

Исход 1,85±0,30 3,34±0,71 31,94±7,13 5,28±1,99 26,29±2,44 31,3±5,18

Через1 час 1,42±6,59 3,32+1,17 30,56±7,68 5,54±1,81 25,8514,0 33,3±8,13

Через 2 часа 1,85±0,98 4Д7±2,44 28,47±11,28 5,53±1,81 29Д8+6Д7 30,81±8,42

Через 4 часа 1,21±0,44 ЗД9±1,27 35,14±10,81 5,27+1,62 25,8±3,98 29,39±10,66

Через в часов 1,95+1,01 4,38±2,5 27,5±9,97 б,72±1,97 27,51+4,33 31,94±10Д7

Через 8 часов 1,74±2,61 3,12+4,16 28,7±12Д0 5,12+2,40 25,98±3,41 32,01±6Д8

Р <0,05 <0,05 <0,01 <0,05 <0,05 <0,05

Динамика ЭЭГ-показателей у ВА с мягкой и умеренной АГ с эстуликом

Параметры ЭЭГ Д 6 а1 а2 Р1 Р2

Исход 1,8110,68 4,0912,24 20,17±8,09 13,99+9,22 26,7813,24 33,1618,31

Через1 час 0,9410,28 . 2,16±0,44 27,86+7,28 5,31+0,97 25,5811,58 38,1517,18

Через 2 часа 0,79±0,35 1,84±0,36 29,3116,99 4,86±0,81 29,4412,23 37,7617,6

Через 4 часа 0,77±0,37 1,8±0,34 26,73+9,4 5,57±0,4 25,8113,06 39,3218,54

Через 6 часов 1,68±0,22 1,9±0,41 33,94+8,38 4,71±0,52 23,9412,43 28,9617,76

Через 8 часов 0,96±0,12 3,61±1,14 25,71±2,84 10,62±4,15 24,9214,17 32,9511,22

Р <0,05 <0,01 <0,01 <0,01 <0,05 <0,01

Таблица 7

Сравнительная эффективность исрадипипа, клофелина и эстулика

Эффективность I группа II группа III группа

мягкая АГ умеренн ая АГ мягкая АГ умеренн ая АГ мягкая АГ умеренн ая АГ

Полный клинический эффект 85% 87,5% 75% 75% 75% 64,2%

Частичный клинический эффект 15% 6,2% 25% 12,5% 16,6% 21,4%

Отсутствие клинического эффекта — 6,3% — 12,5% 8,4% 14,2%

выводы

1. Установлена клиническая эффективность исрадипина, кло-фелина и эстулика у водителей с мягкой и умеренной АГ, ее зависимость от стадии болезни.

2. Объективным Критерием оценки эффекта примененных средств является суточное мониторирование АД, значительно расширяющее возможности реальной оценки колебаний уровня АД и частоты гипертонических реакций, как в процессе работы, так и лечения.

3. Психофизиологическое тестирование ВА- важный и специфический способ определения безопасности метода коррекции ПАД у лиц операторских профессий.

4. Использование исрадипина одновременно с гипотензивным? эффектом улучшает психофизиологическую характеристику ВА с АГ. Курсовое лечение клофелином и эстуликом, несмотря на снижение уровня АД, сопровождается ухудшением профессионально значимых функций и качеств ВА с АГ.

5. Установлено отсутствие достоверных изменений ЭЭГ при лечении исрадипином и повышение процессов синхронизации по альфа-ритму при лечении клофелином и эстуликом.

6. Гипотензивная терапия сказывается на качестве жиз-ни:использование исрадипина улучшает, а применение клофелина и эстулика достоверно ухудшает показатели качества жизни.

7. Исрадипин - достаточно безопасное и эффективное гипотензивное средство лечения ВА с мягкой и умеренной АГ.

8. Отрицательная динамика психофизиологических показателей ВА с АГ при курсовом лечении клофелином и эстуликом свидетельствует о нецелесообразности их применения в амбулаторных условиях без отрыва от работы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Исрадипин (ломир) может быть рекомендован в качестве эффективного и безопасного метода коррекции ПАД у ВА и лиц других операторских профессий.

2. Клофелин и эстулик не желательны (не безопасны) для длительной гипотензивной терапии ВА с АГ.

3. Психофизиологическое тестирование и суточное монито-рирование АД шоферов и лиц других операторских профессий следует включить как обязательный в программу периодических профилактических осмотров и шоферских комиссий.

4. При решении вопросов профпригодности и экспертизы работоспособности ВА, а так же динамическом наблюдении водителей с АГ, ИБС, в целях адекватного подбора гипотензивного и иного средства и оценки эффективности, безопасности лечения оправдано использование электрофизиологических методов, значительно расширяющих возможности охраны здоровья ВА и совершенствования БДД.

5. Примененные нами, дополнительные методики(СМАД,ЭЭГ и психофизиологическое тестирование) рекомендуются при проведении клинических испытаний новых гипотензивных препаратов у лиц операторских перофессий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Coronary Heart Disease Prophylaxis in Traffic Drivers (Elgarov A., Balkarova A.).-//Abstract of 3-rd Intern.Confer. on Preventive Cardiologe. Oslo,1993,P. 75

2. Эпидемилогия основных сердечно-сосудистых болезней И факторов риска в Кабардино-Балкарии (Эльгаров А.А.,Хакуашева М.А.).-//Сборник тезисов научно-практической конференции, Москва, 1993,С.102

3. Нарушения ритма сердца и безопасность дорожного движения (Эльгаров А.А., Балкарова А.А.).-//Сборник тезисов 1-го международного конгресса по электростимуляции и электрофизиологии сердца.Санкт-Петербург,1993,С.84-85

4. Cardiovascular Diseases in Traffic Drivers, Their Treatmemt and Traffic Safety (Elgarov A.,Vasilenko V.).-//Proseedings of First North Caucasion Intern.Symp. on Traffic Medicine. Nalchik, 1994,P. 36-41.

5. Is the Isradipin Therapy Safe for Car Drivers with Hypertension? (Elgarov A.).-//Proseedings of First North Caucasion Intern.Symp. on Traffic Medicine,Nalchik, 1994,P.52-55.

I

25

6. Безопасная вторичная профилактика артериальной гипертонии у водителей автотранспорта (Эльгаров А.А., Василенко В.М.).-// Тезисы докладов Первого национального конгресса по профилактической медицине. Санкт-Петербург, 1994,т.З,С.88.

7. Профилактика ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии среди мужского населения Кабардино-Балкарии (Эльгаров А.А., Журтова М.М., Инарокова А.М.).-//там же, С.88.

8. Влияние исрадипина на психофизиологические показатели водителей автотранспорта с артериальной гипертонией. //Внутривузовский сборник. Вестник Кабардино-Балкарского государственного университета Выпуск 1. 1994. С.37-38.

9. Coronary heart disease profilaxis in traífic drivers (Elgarov A., Inarokova A.).- // Доклады международной Адыгской академии наук.1995. С. 56-59.

10. Electrophisiological Tests Motor-Car Drivers and Traffic Accidents (Elgarov A.,Vasilenko У.).-//Тезисы 2-го Межународ-ного Славянского конгресса. "Вестник аритмологии". Санкт-Петербург. 1955.-С. 32

11. Влияние исрадипина на психофизиологические показатели водителей автотранспорта с артериальной гипертонией //Сборник статей научно-практической конференции молодых ученых.Нальчик, 1995.-С. 9-10

12. Сердечно-сосудистые заболевания у водителей автотранспорта и безопасность дорожного движения (Эльгаров А.А., Инарокова AJM., Василенко В.М.).-//Медицина труда и промышленная экология.1995.N6, С.10-13.

13.Исрадипин и эстулик при артериальной гипертонии у водителей автотранспорта (Эльгаров А.А.).-//Материалы Всероссийской научной конференции "Современные аспекты артериальных гипертензий". Санкт-Петербург.1995.-С.199

14.Исрадипин при артериальной гипертонии у водителей автотранспорта (Эльгаров А.А.).- //Медицина труда и промышленная экология.1996.Ш,С. 21-23

15. Методические рекомендации "Безопасная терапия водителей автотранспорта с артериальной гипертонией ".Нальчик. 1996. 30 С.

i

В печать 16.11.98. Формат 60x84 1/16. Тираж - 100 экз. Заказ № ¿38$

Ротапринт КБГУ. 360004, г.Нальчик, улЛернышевского, 173