Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Выявление артериальной гипертонии и новые аспекты коррекции ранних форм гипертонической болезни

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ имени КРАСНОЙ АРМИИ

Г 5 ОД 3

На правах рукописи

Д АУТОВ Юрий Юнусович

ВЫЯВЛЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИИ И НОВЫЕ АСПЕКТЫ КОРРЕКЦИИ РАННИХ ФОРМ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ

14.00.06. — кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар — 1994

^ ' г '

. Работа выполнена в Кубанском государственном медицинском институте имени Красной Армии.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор 'Г. Р. Петрова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. А. Ступницкий доктор медицинских наук, профессор В. В. Колесников

Ведущее учреждение

Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М. Ф. Владимирского.

Защита состоится « ■¿Л 1994 г. в . ^& час.

па заседании специализированного совета К 084.06.01 при Кубанском государственном медицинском . институте имени Красной Армии, (350690, г. Краснодар, ул. Седина, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан _О^с^а 1994 г.

Ученый секретарь специализированного совета, профессор

Ю. Р. Шейх-Заде

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В настоящее время общепризнана роль гипертонической болезни (ГБ) в развитии инфаркта миокарда, нарушения мозгового кровообращения, являющихся одной из важных причин смертности населения, что, наряду с временной и стойкой утратой трудоспособности больных, наносит заметный экономический ущерб государству (Е. И. Чазов, 1982). В связи с этим приобретают большую актуальность вопросы ранней диагностики, адекватного лечения и профилактики (А. В. Бахшалиев с соавт., 1988).

При планировании мероприятий по профилактике ГБ необходимо знать не только частоту распространения заболевания в соответствующем регионе, но и иметь в виду факторы риска среди обследованных контингентов, так как это позволяет создать местную информационную систему.

Актуальным в повышении эффективности терапии ГБ является знание особенностей гемодинамики по результатам фармакологического тестирования и психологического профиля больного, что Позволяет на ранних этапах заболевания иметь критерии к дифференцированному подходу в лечении, в том числе к использованию немедикаментозной терапии. Спорным остается также вопрос о лечении больных с «мягкой» формой ГБ и лиц с пограничной артериальной гипертензией (ПАГ).

Цель работы. Разработка новых методов в лечении «мягкой» формы артериальной гипертонии в условиях поликлиники комплексом немедикаментозных и целенаправленных фармакологических воздействий.

Задачи исследования: 1. Изучить распространенность артериальной гипертонии и различных факторов риска ее в исследуемой популяции.

2. Разработать и апробировать способ немедикаментозного лечения с включением разгрузочно-диетической терапии (РДТ) и методов психокоррекции у лиц с ПАГ и ранними формами ГБ с проведением контролируемого в течение трех лет воздействия.

3. Изучить эффективность целенаправленного подбора адекватной индивидуальной гипотензивной терапии у больных ГБ 1 стадии в зависимости от показателей гемодинамики и психологического статуса пациентов с использованием острого лекарственного тестирования.

4. Оценить эффективность немедикаментозных и медикаментозных методов коррекции артериальной гипертонии в группах активного вмешательства и сравнения.

5. Предложить систему профилактических мероприятий по борьбе с артериальной гипертонией в условиях автотранспортных предприятий.

Научная новизна. Впервые с использованием строго стандартизованных эпидемиологических методов установлена распространенность артериальной гипертонии (АГ) в общей популяции и на автотранспортных предприятиях в Республике Адыгея. Показана большая частотность АГ у водителей по сравнению с рабочими и служащими других предприятий. Впервые разработан, обоснован и апробирован немедикаментозный метод лечения больных «мягкой» формой АГ с использованием разгрузочно-диетической терапии (РДТ) в сочетании с психокоррекцией. Установлены модулирующее действие метода лечения на гемодинамику и высокая эффективность у этой группы больных. Показана целесообразность изучения гемодинамичес-кого профиля больных с ранними формами ГБ с использованием острого лекарственного тестирования (ОЛТ) для выбора оптимального варианта индивидуальной терапии, дающей при контролируемом лечении стойкий клинический эффект. На основании проведенного комплексного исследования разработана и апробирована в поликлинической практике тактика лечения лиц с ПАГ и больных ранней стадией гипертонической болезни.

Практическая значимость. Установленная значительная распространенность артериальной гипертонии требует новых подходов к выявлению и лечению ранних форм нарушения артериального давления.

Созданная эффективная модель немедикаментозного лечения для лиц с ПАГ и части больных с «мягкой» формой АГ, преимущественно с использованием РДТ в сочетании с психокоррекцией имеет важное практическое значение, позволяет уменьшить нуждаемость в гипотензивных препаратах и улучшить переносимость больными напряжения и стрессовых ситуаций.

Создание клуба единомышленников «Родник» с регулярным общением создает и сохраняет психологический климат здорового образа жизни.

Предложенный комплекс мероприятий для работников автотранспортных предприятий обеспечивает более широкий отклик водителей на участие в лечебно-профилактическом процессе и эффективность лечения.

Результаты исследования внедрены в виде методических рекомендаций в практику врачей и системы профилактических мероприятий на автотранспортных предприятиях. Материалы работы включены в лекционный курс подготовки менеджеров

на Майкопском ПО «Точрадномаш» и используются при проведении занятий, чтении лекций, подготовке методических пособий на кафедре госпитальной терапии Кубанского медицинского института.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 201 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 7 рисунками. Библиографический указатель включает 303 источника, из них 204 отечественных, 99 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач нами проведено эпидемиологическое обследование 10029 человек на различных промышленных и автотранспортных предприятиях г. Майкопа Республики Адыгея. Исследования проводились по строгим стандартам ВОЗ.

По классификации ВОЗ критериями гипертонической болезни 1 стадии принимались показатели АД—160/95—180/104 мм рт. ст., Г1АГ—140/90—159/94 мм рт. ст., а также, если обследуемые принимали гипотензивные препараты в течение последних 2 недель при нормальном АД во время скрининга. Повторный скрининг осуществлялся через 2—8 недель для определения стабильности повышенных уровней АД.

Проводились измерение АД по Н. С. Короткову, физикаль-ное обследование и антропометрические измерения.

Наши наблюдения охватывают период с 1983 по 1993 годы, за который проведено обследование и лечение 638 больных (группа активного вмешательства — ГАВ), а также осмотр и изучение амбулаторных карт 206 человек (группа сравнения— ГС), проводивших традиционное обследование и лечение в поликлинике или МСЧ. Контрольную группу составили 203 здоровых. Пациенты ГАВ находились под длительным динамическим наблюдением (3 года) в республиканском кардиологическом диспансере, из которых ГБ 1 стадии имели — 420, ПАГ — 218.

В группе сравнения ГБ 1 стадии диагностирована у 101 больного и ПАГ — у 105.

В ГАВ из 638 человек получили немедикаментозное лечение — трехнедельную РДТ в сочетание с психокоррекцией —.

314 пациентов (с ПАГ — 153, ГБ-1 стадии — 161), рефлексотерапию (РТ) — 64, центральную электроанальгезию (ЦЭАН) — 49 и 211 больной с ГБ 1 стадии — медикаментозное лечение.

Кроме тщательного клинического и общепринятого обследования (осмотр глазного дна, анализ крови и мочи, рентгенография), использовался комплекс инструментальных исследований:

1. Электрокардиография аппаратом 6-НЕК, суточно мо-ниторирование ЭКГ — («Лента-МТ»).

2. Исследование центральной гемодинамики осуществлялось методом тетраполярной грудной реографии по методике Куби-чека и соавт. (1970) в модификации Ю. Т. Пушкаря и соавт. (1977), прибором РПГ2-02 и 6-НЕК, на основании которой определяли ключевые гемодинамические параметры и выделяли типы гемоциркуляции.

3. Состояние вегетативного тонуса оценивали по вегетативному индексу Кердо (ВИК), с помощью которого определяли динамику переключения сердечно-сосудистых реакций при различных видах умственной деятельности в условиях эмоциональной нагрузки.

4. Величину массы тела рассчитывали по индексу Кетла.

Исследования по указанным методикам проводили до и во

время лечения, а также в конце трехлетнего наблюдения больных.

5. У 87 больных исследовали фазовую структуру систолы левого желудочка сердца методом поликардиографии и эхо-кардиографии.

6. Изучение действия трех лекарственных препаратов — анаприлина, пирроксана, фуросемида (или гипотиазида) осуществляли в остром лекарственном тесте и после курсового лечения. Анаприлиновую пробу проводили до и через час после приема препарата (40 мг).

Пробу с пирроксаном (30 мг) осуществляли на следующий день после анаприлинового геста. Фуросемидовую пробу (40 мг) проводили утром натощак. Трехкратно измеряли АД и массу тела. Через 3—4 часа после приема препарата повторно определяли те же показатели, а также объем мочи, выделенной за это время.

7. Центральное место в немедикаментозном лечении заняли РДТ (модификация короткого голодания — 21 день с полным воздержанием от пищи 10—12 дней) с ежедневной психокоррекцией. Последнюю проводили с использованием элементов ней-ролингвистического программирования и телесно-ориентиро-ванно.го психоанализа по материалам школы Эриксона (США). В программу включались: медитация, релаксация, формирова-

иие сугестивной взаимосвязи с целью побуждения у пациентов внутренней активности, цветомузыкальная аутогенная тренировка, а также сеанс духовной музыки с использованием произведения И. С. Баха, Ф. Шуберта, Г. Ф. Генделя, Т. Джордани, С. Страделлы.

Центральная электроанальгезия (ЦЭАН) проводилась с лобно-шейным наложением электродов с помощью аппарата «ПЭЛАНА-01», курс 10—12 сеансов.

9. Рефлексотерапию осуществляли с помощью прибора Г1ЭП-1 путем воздействия на биологически активные точки ушных раковин: 19, 51, 55, 59, 100, 105. Направленность тока выбирали в зависимости от избытка (положительных или отрицательных) зарядов точек. Курс состоял из 10 сеансов.

Эффективность гипотензивного лечения оценивали по клиническим данным и снижению АД, показателям центральной и периферической гемодинамики, состоянию психического профиля. Результаты исследования обработаны на персональном компьютере IBM PC/AT (США). Статистическую значимость полученных результатов оценивали по критериям Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Из общего числа обследованной популяции ГБ 1 стадии выявлена у 913 (9,1%), ПАГ—1153 (11,5% )• Следовательно, «мягкая» форма АГ регистрировалась у каждого пятого обследованного.

Несмотря на значительную распространенность ранних форм АГ (20,6%), лишь 52% выявленных знали о повышении у них АД, менее 38% получали антигипертензивное лечение, которое оказалось эффективным у 6,6%. Полученные данные свидетельствуют о низком уровне диспансеризации этих больных в условиях поликлиники.

Анализ частотности АГ среди водителей составляет 27,4%, что в 1,46 раза выше, чем у обследованных рабочих и служащих на других предприятиях города (18,8%). Обращает на себя внимание, что в более молодых возрастных группах ПАГ чаще встречается у мужчин.

Среди водителей автотранспорта выявлены такие факторы риска (ФР), как избыточная масса тела (ИМТ) — у ,26,8%, курение — у 55,3%, употребление алкоголя — у 48,7%, неблагоприятный семейный анамнез — у 8,6%, аллергические заболевания и реакции — у 14,8%. Раздельно или комбинированно

выявлены ФР у 91,6% обследованных. Среди больных с повышенным АД частота выявления ИМТ превышает уровень регистрированный у лиц с нормальным АД в 4,4 раза, аллергические заболевания и реакции — в 3 раза. Коллективы автотранспортников обследовались одновременно клиницистами и специалистами санэпидстанции (СЭС) по совместной программе, где анализировались допустимые пороги загазованности, уровень вибрации и шума, состояние рабочего места, организации режима отдыха водителей. Полученные данные показали, что на территории автопредприятий, магистральных дорогах города, содержание окиси углерода превышает в 1,2—5,6 раза допустимого; в отработанных газах автобусов, возвращающихся с линии превышение нормативного уровня составляло 30%.

Интеграция сил клиницистов, санитарных врачей, администрации и профилактория по проведению комплексных оздоровительных мероприятий на одном из автопредприятий за короткое время (в течение 9 месяцев ) привела к снижению заболеваемости с временной утратой трудоспособности по АГ на 30,8% в случаях и в 2,1 раза в днях на 100 работающих, среднее пребывание на больничном листке снизилось на 38% по сравнению с таким же периодом предыдущего года.

Исследования состояния гемоциркуляции показали, что у здоровых водителей (139 человек) гиперкинетический вариант выявлен у 46,8%, что более чем в 2 раза чаще, чем у здоровых лиц на других промышленных предприятиях города (21,8%); эукинетический — у 36,0% и гипокинетический — у 17,2%. Мы предполагаем, что гиперкинетический тип гемоциркуляции у водителей автотранспорта является значимым фактором риска у них развития АГ.

Острое лекарственное тестирование (ОЛТ) для выбора медикаментозного лечения проведено 211 больным ГБ 1 стадии. Результаты оценивали по показателям гемодинамики и снижению АД не менее чем на 10%. У больных с гиперкинетическим вариантом после приема анаприлина отмечалось наибольшее снижение УО на 13,8%; МО — на 32,0%; уменьшение СИ — на 40,0%; после фуросемида — соответственно на 21,1 %; 18,0%; 16,5%; после пирроксана — на 22,0%; 25,0% и 24,0%. Наибольшее увеличение ОПС в среднем на 38,7% наблюдалось после анаприлина; - на 28,0% — после приема пирроксана и лишь на 5,0% после приема фуросемида. У больных с эукинетичес-ким типом гемодинамики лишь после анаприлина УО и МО увеличились до нормального физиологического уровня, а после фуросемида исходно сниженные показатели, по сравнению со

здоровыми, уменьшились на 7,2 и 9,5% соответственно. После тестирования пирроксаном УО и МО практически не изменились. ОПС снизилось почти в равной степени после приема ана-прилина и пирроксана (на 15,5 и 12,3% соответственно), в меньшей степени после фуросемида (на 8,8%). У больных с гипокинетическим вариантом после ОЛТ фуросемидом имело место повышение УО и снижение ОПС, а увеличившиеся показатели СИ и УИ можно расценить как тенденцию к улучшению функции сердечно-сосудистой системы.

Следовательно, у больных ГБ 1 стадии гипотензивный эффект после ОЛТ дает основание отдать предпочтение анапри-лину, как препарату выбора для дальнейшего лечения при гиперкинетическом типе гемодинамики. У больных с эукинети-ческим вариантом гемоциркуляции ОЛТ показал наибольший гипотензивный эффект после фуросемида. Преимущественный гипотензивный эффект пирроксана выявлен у больных ГБ 1 стадии с гипокинетическим вариантом гемодинамики.

Немедикаментозное лечение ранних форм артериальной ги-пертензии. За последние годы в практическом здравоохранении интерес к РДТ заметно увеличился, однако, это не коснулось больных с «мягкой» формой АГ. В большинстве публикаций лабораторные и биохимические показатели не отражают в полной мере специфику действия РДТ на регулирующие системы организма (М. С. Самсонов и соавт., 1990). В связи с этим мы проанализировали действие РДТ в сочетании с аудиторной и индивидуальной психокоррекцией на параметры гемодинамики у 153 чел. с ПАГ и 161 больного ГБ 1 стадии. Лица, получившие РДТ в стационаре продолжали соблюдать данные рекомендации в амбулаторных условиях и наблюдались от 3 до 5 лет. В группе ПАГ гиперкинетическин тип гемодинамики установлен у 41,8%, эукинетический — у 38,6%, гипокинетический — у 19,6%. В результате лечения вместе с достоверным снижением АД (АДс, АДд, АДср) отмечено значимое уменьшение УО, МО, СИ (Табл. 1). Как видно из таблицы, при гиперкинетическом варианте РДТ оказала значимое снижение всех параметров АД и уменьшение У О, УИ, МО и СИ. При этом ОПС увеличилось на 23,5% (Р<0,02). Аналогичный результат получен в группе с эукинетическим и гипокинетическим типами гемоциркуляции.

В результате выполнения трехлетней программы оздоровительного режима полная нормализация АД у лиц с ПАГ наблюдалась у 136 (89,0%), не изменилось АД у 10 (6,5%), у 7 (4,5%) отмечено прогрессирование АГ.

Из 161 больного ГБ 1 стадии гиперкинетический тип гемодинамики установлен у 33,0%, эукинетический — у 42,2%, ги-

покинетический — у 24,8% (Табл. 2). Комплексное лечение РДТ с психокоррекцией вызвало у больных с гиперкинетическим типом достоверное снижение АДср. на 18,0%, УИ на 21,8%, СИ на 14,2%; при эукинетическом варианте наблюдалось уменьшение АДср на 18,0%. Изменение показателей АД было обусловлено также редукцией ОПС на 17,3%. При гипокинетическом типе циркуляции достоверное уменьшение АДср детерминировалось значимым снижением УПС на 33,0%. Изменения показателей после лечения не отличались от данных контрольной группы. По данным анализа фазовой структуры систолы левого желудочка РДТ не ухудшала сократительную функцию сердца.

РДТ проявляет более выраженную силу своего воздействия при наибольших отклонениях показателей гемодинамики от исходных физиологических величин. В связи с этим независимо от типа гемоциркуляции РДТ в сочетании с психокоррекцией оказывает модулирующее действие, вызывает хороший гипотензивный эффект, поэтому предварительное определение типа гемодинамики для этого вида лечения не имеет практического значения.

В ГАВ, получивших РДТ, избыточная масса тела наблюдалась у 113 (36,0%) пациентов. У лиц с Г1АГ при ИМТ к концу курса лечения масса тела достоверно снизилась в среднем на 8,9%, а у больных ГБ 1 стадии отмечалась редукция на 12,4 кг (13,5%).

Результаты лечения РДТ в сочетании с психокоррекцией показывают, что у пациентов повышается способность адаптации к стрессовым и различным социальным воздействиям.

Влияние рефлексотерапии. РТ проведена 36 лицам с ПАР и 28 больным ГБ 1 стадии, у которых в целом АДср снизилось на 6,0%. У подавляющего большинства пациентов (77,8%) отмечено улучшение общего самочувствия, нормализация психоэмоционального статуса, прекратились кардиалгии, головные боли и сердцебиение. Гипотензивное действие РТ связано, очевидно, с восстановлением нарушенных корково-подкорковых взаимоотношений, нормализацией функционального состояния высших вегетативных центров (В. А. Алмазов и соавт. 1983).

Влияние центральной электроанальгезии (ЦЭАН). Метод использовался у 49 человек с «мягкой» формой АГ. У лиц с ПАГ (29 чел.) отмечено достоверное снижение АДд на 14,8% и АДср на 10%. В группе больных ГБ 1 стадии наблюдалось умеренное снижение АДср на 8,1%. После курса лечения уменьшились показатели тревожного состояния, невротизации, эмо-

Таблица Л» 1

Гемодинамичсскис показатели при ПАГ до и через 3 года после разгрузочно-диетической терапии с психокоррекцией (Л1±ш)

Типы гемо- ЛДс ЛДд ЛДср ЧСС УИ СИ УПС

динамики мм рт. ст. мм рт. ст. мм рт. ст. уд/мин. мл/м2 л/'мин./м2 дин. с. см_5/м2

Без учета типа 1 ! 42,6 ± 0,91 86,0 + 0,62 104,9 + 0,49 73,5 0,46 56,2 + 0,34 4,15 + 0,21 799,8±72,6

гемодинамики 2 125,9 ±1,53 78,7 + 0,96 94,4 + 0,96 79,19 + 0,61 46,7±0,33 3,72 ±0,17 780,0±56,5

п= 153 Р 0,001 0,001 0,001 0,01 0,003 0,01 0,1

10 — 11,7 -8,5 — 10,0 + 7,8 — 17,0 — 16,4 — 2,5

А — 16,72 — 7,33 — 10,5 + 5,7 — 9,51 — 0,73 — 19,75

Г'иперкинетиче 1 142,2+1,4 85,8 + 0,98 104,6 + 0,76 75,6 + 0.32 69,98 + 0,61 5,21 ±0,15 462,8 + 34

ский тип 2 125,9+1,1 78,6 ±0,96 94,4 + 0,22 79,7±0,29 49,1 ±0,32 4,04±0,35 604,5±44

п = 64 Р 0,001 0,003 0,001 0,1 0,001 0,005 0,02

% — 11,4 — 18,4 — 9,8 + 5,4 — 29,9 — 22,5 + 30,6

Д — 16.3 — 7,24 — 10,3 + 4,1 — 21 — 1,17 + 142

Эукинетиче- 1 142,4± 1,62 87,03 ±0,89 ¡05,5 + 0,68 70,0 + 0,22 49,8±0,13 3,4±0,06 904,4±41,5

ский тип 2 122,1 ±2,07 78,3 + 0,74 92,9 + 0,14 77,2 ±0,24 44,4 + 0,32 3,36 + 0,03 890,4 + 636

п = 59 Р 0,001 0,001 0,001 0,05 0,1 0,1 0,1

% — 14.3 — 10,0 — 12,0 + 10,2 — 10 — 12,2 — 1,6

Л — 20,3 — 8,7 — 12,6 + 7,16 — 5,4 — 0,04 — 14,1

Гипокинети- 1 141.5+ 1,9 .44,0 + 0,79 ;оз,2+1,о 69,2 ±0,33 33,0 ±0,17 2,24 ±0,09 1227,6± 145

ческий тип 2 128,6+ 1,18 77,3 + 0,55 94,4 ±0,59 81,4 + 0,38 44,3±0,47 3,75±0,16 801 ±91

п = 30 Р 0,001 0,025 0,001 0,001 0,025 0,001 0,02

% — 9,1 — 8 — 8,5 -Ь 17,6 + 34,1 + 67,4 — 34,7

А — 13,0 — 6,7 — 8,8 + 12,2 + 11,3 + 1,51 — 426

Примечание: Р — рассчитана по отношению к показателям до лечения (1) и после лечения (2); % —процент изменения показателя; Л — абсолютная разница.

Таблица № 2

Гемодинамичсские показатели при гипертонической болезни 1 стадии до и через 3 года после разгрузочно-диетической терапии с психокоррекцией (М±т)

Типы гемодинамики АДс мм рт. ст. ЛДд мм рт. ст. ЛДср. мм рт. ст. ЧСС уд./ми 11. УИ мл/м2 СИ л/мин./м2 УПС дин. с. см-5/м2

Без учета типа 1 гемодинамики 2 п = 161 Р % Л 169,56± 1,58 133,75 ± 1,81 0,001 — 21 — 35,8 96,85±0,88 83,66±0,63 0,001 — 13,2 — 13,2 120,76 ±0,79 100,35±0,66 0,001 — 17,0 — 20,5 73,99±0,54 79,59±0,63 0,02 + 7,6 + 5,6 52,83 ±0,88 47,25±0,67 0,05 — 10,6 — 5,6 3,83 ±0,14 3,75 ±0,16 0,1 — 2,6 — 0,08 822 ±42 701 ±30 0,02 — 14,8 — 122

Гиперкнмсти- 1 ческий тип 2 п = 53 Р % Л 170,21 ±2,49 132,36 ± 1,11 0,001 — 28,2 — 38,0 97,39±0,87 83,52 ±0,89 0,001 — 14,2 — 13,9 121,7 ±0,57 99,8±0,46 0,001 — 18,0 — 22,0 77,7 ±0,85 81,03±0,96 0,1 + 4,3 + 3,3 67,7±0,45 52,52 ±0,32 0,001 — 21,8 — 14,65 5,0 ±0,11 4,29±0,28 0,05 — 14,2 — 0,71 602 ±45 629 ±45 0,1 + 4,4 + 27

Эукннетнче- 1 ский тип 2 п = 68 Р % Л 171,74 ±2,77 132,45± 1,09 0,001 — 23,1 — 39,4 96,52 ±0,81 83.42 ±0,58 0,001 — 13,6 — 13,1 121,6 ±0,97 99,76 ±0,94 0,001 — 18,0 — 21,8 72,13 ±0,43 78,13 ±0,55 0,1 + 8,3 + 6,0 49,88 ±0,64 46,01 ±0,71 0,1 — 7,8 — 3,9 3,5±0,15 3,55±0,2 0,1 + 1,4 + 0,05 871 ±75 755 ±42 0,1 — 13,2 — 115

Г'ипокинетиче- 1 скин тин 2 и = 40 Р % Д 167,04 ± 1,04 136,26 ±1,28 0,001 — 18,6 — 30,8 96,26±0,91 83, 65 ±0,87 0,001 — 13,0 — 12,61 119,8 ± 1,3 101,19± 1,02 0,001 — 15,5 — 18,6 68,83 ±0,31 76,74 ±0,39 0,02 + 11,5 + 7,91 33,76 ±0,75 41,05 ±0,55 0,025 -Н 21,6 + 7,29 2,23 ±0,08 3,07 ±0,08 0,001 + 37,7 + 0,84 1113±72 746 ±73 0,001 — 33,0 — 368

Примечание: те же что в таблице № 1.

тшоналыюй нестабильности, что согласуется с данными В. Л. Га-бинского (1986); Е. В. Гембицкого (1988).

Однако длительность гипотензивного действия при РТ и ЦЭАН сохранялась в среднем в течение 3 редко 6 месяцев.

Влияние анаприлина. Известная частота и риск развития побочных эффектов фармакологических препаратов побудили нас применять прерывистый режим лечения у 81 больного ГБ 1 стадии при трехлетнем контролируемом наблюдении, используя при этом и самоконтроль АД с записью. Анаприлин в суточной дозе 40 мг в основном использовался у лиц с положительным результатом по данным ОЛТ. К концу лечения отмечено снижение АДср у 56,8%. Наиболее благоприятные результаты зарегистрированы у 46 больных ГБ 1 стадии с гиперкинетическим типом гемодинамики. У них АДср нормализовалось у 76,0% пациентов. У 20 больных с эукинетическим типом гемоциркуляции достоверно снизилось АДср лишь у 50% наблюдавшихся, а ЧСС — у 55,0%. Анаприлин достоверно снизил у 15 больных с гипокинетическим вариантом АДср, из них нормализовался этот показатель у 40,0%. ЧСС достоверно уменьшилась у 73,0%, в то же время УИ не изменился. Известное достоинство препарата заключается в сглаживании опасных пиков давления — защитная роль бетаадреноблокаторов в снижении тромбоцитов и вязкости крови (Е. В. Эрина, 1979).

Влияние гипотиазида. 54 больных ГБ 1 стадии после ОЛТ получали прерывистый курс лечения гипотиазидом в течение 3 лет в суточной дозе 50—75 мг. В целом по группе АДср снизилось в среднем на 4,5%.

Гипотензивный эффект в основном обеспечивается за счет уменьшения УПС. Суммарный гипотензивный эффект отмечен у 71,0% больных. Гипотиазид оказывает умеренное гипотензивное действие без особого преимущественного влияния на какой-либо гемодннамический вариант, что подтверждает существование объемно-натриевой формы АГ (Б. Я- Зонис, 1981) и целесообразность использования препарата.

Влияние пирроксана. Лечение пирроксаном прерывистым курсом в суточной дозе 30 мг в течение 3 лет проведено 76 больным ГБ 1 стадии. В целом отмечено снижение АДср (Р<0,05). Показатели центральной гемодинамики изменились незначительно. Пироксан снижает АД у больных ГБ 1 стадии при вазоконст-рикторном типе гипертензии с гипокинетическим вариантом гемодинамики, оказывая значительное уменьшение периферического сосудистого сопротивления. При гипер- и эукинетическом вариантах использование пирроксана как средства монотерапии начальной формы ГБ является нецелесообразным.

Сравнительный анализ результатов обследования ГС и ГАВ.

Экспертиза 206 амбулаторных карт и осмотр больных группы сравнения (ГС) с АГ показали целый ряд недостатков в оказании лечебно-профилактической помощи в поликлинике. Кратность осмотра терапавтами составляла от 1,3 до 2,2 раза в год, в ГАВ — 6—8 раз в год. Практически отсутствовали рекомендации по немедикаментозной коррекции ранних форм АГ. Лечение проводилось эпизодически, чаще при ухудшении состояния больных или во время гипертонических кризов. На диспансерном наблюдении находились лишь 44,2%, достаточно полно был обследован, согласно нормативным приказам, лишь каждый третий из них. Гипотензивная терапия была назначена 41,4%.

Лица с ПАГ не стали предметом внимания терапевтов поликлиники, несмотря на известные данные о возможности регресса и предупреждения дальнейшего прогрессирования заболевания, как показано нами в ГАВ. В ГС у лиц с ПАГ регистрировано снижение АДс на 1,0%, АДд на 4,3%, АДср на 2,9% (Р>0,2). Умеренное уменьшение АДср наблюдалось у 63,6%, дальнейшее повышение АД — у 33,3%, что в 12,3 раза чаще, чем в ГАВ (2,7%).

У больных ГБ 1 стадии в ГС, получивших традиционное лечение в условиях поликлиники, МСЧ исходные показатели АДс, через 3 года, снизились на 4,7%, АДд — на 3,5%, АДср — на 3,8%. В конце курса лечения у 62,2% наблюдалось умеренное снижение АД без нормализации, а у 35,1% — прогресси-рование АГ. В ГАВ через 3 года в результате РДТ с психокоррекцией нормализовалось АДср у 81,1%. а в ГС — у 42,2%, у лиц с ПАГ ■— соответственно — у 85,4% и у 43,3%. В результате нам удалось предотвратить потери временной утраты трудоспособности в ГАВ в 2,2 раза чаще при сопоставлении с ГС. В ГС естественный «отсев» отмечен у 23,6%, в то время как в ГАВ за 3 года он составил всего 7,3%. Приведенные данные убедительно показывают разницу результатов лечения в двух сравниваемых группах.

Таким образом, немедленный и отдаленный гипотензивный эффект препаратов может ориентировочно прогнозироваться с учетом исходных клинико-гемодинамических данных и результатов ОЛТ.

В связи с этим проведение тестирования при подборе любого гипотензивного препарата в практической работе врача следует считать целесообразным, чтобы не идти путем «проб и ошибок». Немедикаментозная терапия, имеет основание найти бо-

лее широкое применение при «мягкой» форме, составляющей 70% всех больных АГ.

РДТ является методом патогенетической и сапогенетической терапии и должна проводиться с психологической коррекцией, ибо от прочности убеждения отношения к своему здоровью зависит порою длительность ремиссии АГ и эффективность профилактики осложнений, что было подтверждено результатами нашего исследования.

ВЫВОДЫ

1. Распространенность артериальной гипертонии среди работников автотранспорта (водители) г. Майкопа по данным эпидемиологического исследования в репрезентативной выборке (10029 человек) составляет 27,4%, в том числе пограничных уровней АГ—15,8%, что выше показателей в группах рабочих и служащих промышленных предприятий города в 1,5 и 1,6 раза соответственно. Выявлены низкие исходные показатели осведомленности о заболевании (52%), охват гипотензивным лечением (26,4%) и его эффективность.

2. У водителей автотранспорта с «мягкой» формой АГ целесообразно использовать немедикаментозные способы лечения, включающие разгрузочно-диетическую терапию в сочетании с психокоррекцией, аутотренинг, центральную электроанальгезию, рефлексотерапию и исключение медикаментозных средств, отрицательно действующих на профессионально значимые функции водителей.

Разработанный комплекс лечения АГ у водителей с учетом особенностей условий труда с использованием регулярных пред-рейсовых медицинских осмотров и организацией центра «Здоровье», значительно повышает их отклик на участие в лечебно-профилактических мероприятиях и эффективности лечения.

3. При ПАГ и на ранних стадиях гипертонической болезни оправдано применение РДТ в сочетании с психокоррекцией и выполнение больными рекомендаций по здоровому образу жизни.

Это обеспечивает стойкий гипотензивный эффект при контролированном наблюдении у 90,3% и свидетельствует о принципиальной обратимости на ранних стадиях повышенного АД. РДТ оказывает также модулирующее влияние на параметры гемодинамики независимо от исходного типа, снижение избыточной массы тела и улучшение психоэмоционального статуса больных. Этот комплекс лечения позволяет улучшить переноси-

Мость больными напряжения, стрессовых ситуаций и уменьшить число нуждающихся в гипотензивных препаратах.

4. В группе активного вмешательства за период трехлетнего контролируемого наблюдения достоверно уменьшается количество перехода ПАГ в гипертоническую болезнь и дальнейшего прогрессирования заболевания при сопоставлении с группой сравнения (2,3% и 26,7% соответственно), а также регистрируется снижение временной нетрудоспособности в ГАВ в .2,2 раза.

5. Изучение гемодинамического и психологического профилей больных ранними формами гипертонической болезни и использование ОЛТ является критерием выбора оптимального варианта индивидуальной терапии, дающей при контролируемом лечении стойкий клинический эффект. ОЛТ позволяет не только ориентировочно прогнозировать эффект лечения, но также оценить субъективную переносимость и выявить возможные нежелательные эффекты препарата.

6. Прерывисто-курсовое применение гипотензивных средств (бета- и альфа-адреноблокаторов, диуретиков) пациентами с начальной стадией ГБ при активном наблюдении с учетом особенностей их гемодинамических эффектов позволяет обеспечить нормализацию гемодинамики и эффективное предупреждение прогрессирования артериальной пшертензии.

7. Показана высокая медицинская и социально-экономическая эффективность разработанной модели лечения и контроля «мягкой» формы АГ при осуществлении ее в течение трех лет. Проведенное наблюдение подтверждает целесообразность коррекции гемодинамических и психологических изменений преимущественно немедикаментозным методам лечения уже на ранних стадиях АГ для получения наиболее адекватного гипотензивного эффекта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для практической кардиологии может быть рекомендован метод дифференцированной индивидуализированной прерывисто-курсовой медикаментозной терапии, с учетом влияния медикаментов на гемодинамику после ОЛТ.

2. Неинвазивный метод исследования центральной и периферической гемодинамики с помощью тетраполярной грудной рео-графии является адекватным в стационарных и поликлинических условиях для выбора гипотензивного препарата в зависимости от типа кровообращения.

3. Больным ранней формой ГБ и лицам с ПАГ целесообразно до начала медикаментозного лечения использовать немедика-

-iä-

ментозные воздействия, в частности разгрузочНо-диетическую терапию с психокоррекцией, что может лечь в основу не только нормализации гемодинамики, но и оказать положительное коррегирующее воздействие на ожирение.

4. Основой первичной и вторичной профилактики «мягкой» формы АГ у водителей автотранспорта может служить разработанная нами модель совместного воздействия клиницистов и сотрудников СЭС и рекомендовать ее для внедрения на аналогичных предприятиях Республики.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Петрова Т. Р., Даутов Ю. Ю. Развитие кардиологической службы в Адыгейской автономной области и проблемы организации борьбы с артериальной гипертонией. Тез. докл. III Всероссийского съезда кардиологов. Свердловск, 1985 — С. 264—265.

2. Даутов Ю. Ю. Выявляемость и коррекция ранних стадий артериальной гипертонии у промышленных рабочих.// В кн. «Реабилитация больных ишемической болезнью сердца». Тез. областной научно-практической конференции. Ростов-на-Дону, 1986. — С. 146—147.

3. Даутов Ю. Ю., Петрова Т. Р. Диспансеризация и некоторые новые аспекты в коррекции артериальной гипертонии в условиях поликлиники. Тез. докл. и сообщений XIX Всесоюзного съезда терапевтов. Ташкент, 1987. — С. 85.

4. Даутов 10. Ю. Дифференцированный подход к лечению водителей с програничной артериальной гипертонией в условиях поликлиники. // Медицинский реферативный журнал, раздел VII, № 11, 1987. № Д-13638.

5. Гу чет л ев Р. Р., Даутов Ю. Ю., Сидоров В. И. Личная саморегуляция руководителя (методическое пособие для руководителей трудовых коллективов), Майкоп, 1989.

6. Даутов Ю. Ю., Агиров А. А. Комплексный подход к организации борьбы с артериальной гипертонией у водителей автотранспорта. // Ж. Гиг. и сан. — 1990. № 8 — С. 37—39.

7. Даутов Ю. Ю. Принципы обследования и дифференцированное лечение больных артериальной гипертензией. Методические рекомендации, 20 С. под редакцией д. м.н. профессора Т. Р. Петровой. Майкоп, 1990.

8. Даутов Ю. Ю. Оценка влияния медикаментозной терапии, иглорефлексотерапии и центральной электроанальгезии в сочетании с разгрузочно-диетическим режимом. // В кн. «Актуальные вопросы диагностики и лечения неотложных состояний в терапии, хурургии и педиатрии». Краснодар, 1990. Том. 2. — С. 74—77.

9. Д аутов Ю. Ю., Теше в Ф. А. Эффективность раз-грузочно-диетического режима при лечении в поликлинике больных артериальной гипертонией с избыточной массой тела // В кн. «Актуальные вопросы диагностики и лечения неотложных состояний в терапии, хирургии и педиатрии». Краснодар, 1990. Том 2. — С. 80—83.

10. Г у ч ет л е в Р. Р., X и ж у х о в с к а я М. Ф., Т у г у з Р. X., Петренко В. Н., Сибулетов К., М., Даутов Ю. Ю. Опыт организации и проведения курса менеджеров на Майкопском ПО «Точрадиомаш». // К кн. Тез. докладов к третьей краевой научно-практической конференции психологов. Краснодар, 1990. С. 54.

11. Даутов Ю. Ю. Коррекция ранних форм артериальной гипертонии методом РДТ в условиях дневного стационара. //'Материалы IV Всероссийского съезда кардиологов. Пенза, 1991, част. П. —С. 218—219.

12. Даутов Ю. Ю., Тешев Ф. А. Использование раз-грузочно-диетической терапии в амбулаторных условиях как немедикаментозный метод коррекции артериальной гипертонии. // Разгрузочно-диетическая терапия в клинике внутренних болезней. (Сборник научных трудов), г. Москва, 1993.— С. 49.