Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ У ЖЕНЩИН С НИЗКИМ ПРЕНАТАЛЬНЫМ РИСКОМ

На правах рукописи

ЛАВРОВА НАТАЛЬЯ ЮРЬЕВНА

БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ У ЖЕНЩИН С НИЗКИМ ПРЕНАТАЛЬНЫМ РИСКОМ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 1 ОПТ 2ою

МОСКВА 2010

004611120

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов».

Научный руководитель:

Доцент кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН к.м.н., доцент

И.Н. Костин

Официальные оппоненты:

Научный консультант лечебно-диагностического центра В.Т.М. д.м.н., профессор

Е.М. Демидова

Профессор кафедры семейной медицины с курсом экстрагенитальной патологии в акушерстве и гинекологии факультета постдипломного профессионального образования врачей ММА им. И.М. Сеченова,

д. м. н., профессор К.Г. Серебренникова

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии».

Защита диссертации состоится «_»_2010 г. в_часов на

заседании диссертационного совета Д.212.203.01 в ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» по адресу: 117 333, г. Москва, ул. Фотиевой, д.6.

С диссертационной работой можно ознакомиться в Научной библиотеке ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.б).

Автореферат разослан «_»_2010 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

д. м. н., профессор И.М. Ордиянц

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы обусловлена высокой перинатальной смертностью и заболеваемостью новорожденных, по сравнению с экономически развитыми странами (9%о и 5%о соответственно), отражающих состояние здоровья матери, течение беременности и родов, которые зависят от суммарного действия факторов перинатального риска.

В последние двадцать лет ведутся интенсивные поиски путей снижения перинатальной смертности и заболеваемости. Перинатальная смертность в Российской Федерации имеет устойчивую тенденцию к снижению, за последние 5 лет она снизилась на 2,5%о, и в 2008 году составила 8,8%о, однако она выше, чем в развитых странах мира. К сожалению, параллельно снижению перинатальной смертности происходит рост заболеваемости новорожденных: за последние 5 лет она увеличилась и в 2008 году составила 611%о.

Наиболее перспективным путем снижения перинатальной заболеваемости и смертности остается заблаговременное прогнозирование наступления неблагоприятного исхода беременности и родов, т.е. определение перспективного перинатального риска (Князев С.А., Галина Т.В., 2006). Теория прогнозирования перинатального риска, постоянно совершенствуясь, приобретает все новые свойства, открывает новые возможности перед практической медициной, и, постепенно трансформируясь, продолжает оставаться актуальной и в наши дни (Радзинский В.Е., Князев С.А., Костин И.Н, 2009). С целью прогнозирования перинатальных исходов родов, по данным С.А. Князева (2003), разработано огромное количество разнообразных шкал риска. Среди разработанных универсальных шкал оценки перинатального риска наибольшее распространение в нашей стране получила шкала О.Г. Фроловой и Е.И. Николаевой, регламентированная приказом Министерства здравоохранения СССР №430 (1981). Шкала содержала 72 фактора перинатального риска. Граница высокого перинатального риска была оценена в 10 баллов. Однако в последние годы структура и количество факторов риска претерпели значительные изменения. Значение фактора, выраженное в количестве баллов, может уменьшиться вследствие развития лечебных технологий или усилиться вследствие ухудшения здоровья популяции. За счет развития диагностики будут появляться новые факторы риска, которым потребуется балльная оценка. Эти обстоятельства нисколько не умаляют достоинства балльной шкалы риска, напротив, ее способность к модернизации -одно из главных ее преимуществ. Данная шкала была модернизирована коллективом авторов на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов и стала одной из современных шкал факторов риска.

В современных условиях, при наличии огромного количества информации (факторов), которая сопровождает жизнь женщины, ее беременность, нельзя обойтись без интегральных оценок факторов риска. Факторы перинатального риска в течение беременности и родов динамически изменяются как количественно, так и качественно. Несомненно, что перинатальные потери связаны с отклонениями как в течение беременности, так и родов. Однако многие исследования показывают, что

интранатальные факторы (осложнения в родах) оказывают более сильное влияние на уровень перинатальной смертности и заболеваемости по сравнению с антенатальными факторами риска (Hobel C.J., Hyvarinen М.А., Okada D.M. et al„ 1973; Курцер M.A., 2001; Князев C.A. 2003; Мартыненко П.Г., 2004).

По данным С Hobel (1973), при высоком антенатальном риске перинатальная смертность составляет 5%о, а заболеваемость 1%о, а при высоком интранатальном риске перинатальные потери увеличиваются в два раза. Следует отметить, что большое значение имеет изменение суммы факторов в течение родов (интранатальный прирост). Степень этого прироста в большей мере ассоциирована с исходом родов для матери и новорожденного (Радзинский В.Е., 2006). Зависимость прямая: чем выше прирост, тем хуже исход. Исследование, проведенное М.А. Мамедовой (2007), показало, что в процессе родов за счет высокого интранатального прироста каждая третья роженица из группы среднего риска получает статус высокого перинатального риска, что влечет за собой изменение тактики ведения родов. Важную роль играют пороговые значения интранатального прироста. Определены пороговые значения интранатального прироста в группах среднего и высокого перинатального риска, которые равны 60% и 30% соответственно. Однако, в настоящее время остаются не изученными пороговые значения интранатального прироста для женщин с низким риском.

Актуальность нашего исследования обусловлена: во-первых, высокими показателями заболеваемости новорожденных и перинатальной смертностью, частота которых зависит от суммы перинатальных факторов риска, отражающих здоровье матери, течение беременности и родов, а во-вторых, отсутствием четких представлений об особенностях течения беременности и родов у женщин с низким перинатальным риском в свете стратегии риска.

Целью данного исследования явилось: улучшение исходов беременности и родов у женщин с низким пренатальным риском.

Задачи исследования

1. Определить количественное распределение беременных по группам перинатального риска.

2. Оценить исходы родов у женщин с низким перинатальным риском.

3. Выявить интранатальные факторы, сопряженные с неблагоприятным исходом родов и определить степень их влияние на исход родов.

4. Оптимизировать ведение родов у женщин с низким перинатальным риском с учетом интранатального прироста.

Научная новизна

Впервые определены интранатальные факторы риска, влияющие на неблагоприятный исход родов у женщин с низким перинатальным риском. Оценена роль интранатального прироста в прогнозировании исхода родов, что позволит изменить тактику ведения родов и способов родоразрешения.

Практическая значимость

Определение суммы факторов риска в пре- и интранатальном периодах, пороговых значений интранатального прироста у женщин с низким перинатальным риском позволит более надежно прогнозировать исход родов, своевременно изменить тактику их ведения.

Внедрение результатов в клиническую практику

Шкала оценки факторов риска применяется для определения перинатального риска на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов, и может быть рекомендована для других акушерских стационаров. Результаты полученного исследования внедрены в практическую работу родильного отделения ГКБ №29 и родильного дома №25. Результаты работы используются в преподавании акушерства у студентов пятого и шестого курсов Университета.

Апробация результатов исследования и публикации

Работа выполнена за период 2008-2010гг. на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов (заведующий кафедрой - профессор Радзинский В.Е.), родильном отделении ГКБ №29 (зам. гл. врача по акушерству и гинекологии - д.м.н. Златовратская Т.В.).

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на врачебных конференциях в родильном отделении ГКБ № 29, родильном доме № 25 города Москвы, а так же на Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии», (Украина, Судак, 2010).

Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДЫ 15 февраля 2010 года.

По результатам исследования опубликованы 2 научные работы, в изданиях рекомендованных ВАК.

Положения, выносимые на защиту

1. Прирост пренатальных факторов риска происходит в течение всей беременности, однако наибольший вклад в сумму баллов вносит осложнения беременности преимущественно в III триместре.

2. Структура распределения женщин по группам риска в процессе родов изменяется коренным образом, а именно: третья часть женщин вышли из группы низкого риска (каждая пятая - 21,7%, вошла в среднюю группу риска, а 7,5% - в группу высокого риска).

3. Параметром, определяющим исход родов, является степень интранатального прироста. Критическое значение интранатального прироста у рожениц

группы низкого пренатального риска, но перешедших в родах в группу высокого риска - составляет 150%.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5-ти глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Список литературы содержит 118 источников, из них 74 на русском и 44 - на иностранных языках. Диссертация содержит 38 таблиц, 18 рисунков и 4 схемы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В соответствии с целью и задачами исследования объектами статистического исследования явились 230 женщин, родившие ребенка в период с января по август 2008 года в клиническом родильном отделении при ГКБ №29 г. Москвы, и их новорожденные в период пребывания в родильном доме. Программа исследования включала два этапа: предварительный и основной (схема 1).

Схема 1

Контингент исследованных женщин на этапе предварительного исследования

На предварительном этапе, в соответствии с задачами исследования, 230 женщинам был произведен количественный подсчет суммы баллов пренатального риска с использованием «Шкалы оценки факторов риска перинатальной патологии», разработанной коллективом авторов на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов», за основу которой взята «Шкала факторов пренатального риска» О.Г. Фроловой, E.H. Николаевой (приложение 1 к приказу №430; 1981). После подсчета суммы баллов пренатальных факторов исследуемый контингент был разделен на три группы, в зависимости от суммы баллов: I группа - беременные с низким пренатальным риском; II группа - беременные со средним и III группа - беременные с высоким

риском (схема 1). Для градации пренатального риска исходили из данных, полученных в исследовании С.А. Князева (2003): низкая степень перинатального риска - менее 15 баллов, средняя - 15-25, высокая > 25 баллов.

На основном этапе, в соответствии с задачами исследования, чтобы уменьшить влияние пренатальных факторов риска, для изучения влияния интранатальных факторов на исход родов, решено провести анализ в группе низкого пренатального риска (120 женщин и их новорожденные), так как изначально влияние этих факторов на исход в этой группе минимально.

Для количественной оценки факторов риска в родах была использована таблица балльной оценки интранатальных факторов риска, разработанная на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов. После переоценки факторов риска в родах, стратификация беременных по группам риска изменилась коренным образом: третья часть женщин вышли из группы низкого риска (каждая пятая - 21,7%, вошла в среднюю группу риска, а 7,5% - в группу высокого риска). Таким образом, в ходе исследования оказалось, что тщательный подсчет суммы баллов пренатального риска - это, в прямом смысле, полдела, потому, что основную роль в исходе беременности и родов играют интранатальные факторы риска, меняя распределение рожениц по группам перинатального риска.

Исходы родов в группе низкого риска рассматривали отдельно как для родильниц, так и для ее новорожденного. В нашем исследовании основным осложнением в послеродовом периоде у матерей явилась субинволюция матки (Г1=0,003; р=0,98), при этом корреляционная связь не является статистически значимой. В тоже время, выявлена сильная корреляционная связь между интранатальными факторами риска (интранатальным приростом) и осложнениями новорожденных в раннем неонатальном периоде (11=0,71).

В структуре перинатальной заболеваемости учитывались: врожденные пороки развития, гипоксические поражения ЦНС, перинатальное поражение ЦНС, аспирационный синдром, кефалогематома, ВУИ и т.д. Оценивались мероприятия, проводимые в раннем неонатальном периоде, продолжительность пребывания в стационаре, факт перевода на второй этап выхаживания.

Таким образом, для оценки исходов родов у новорожденных был введен индекс неонатальных осложнений - «ИНО» - интегральный показатель (сумма баллов) осложнений в раннем неонатальном периоде и применявшихся лечебных и/или реанимационных мероприятий. Был проведен подсчет ИНО для каждого новорожденного, в результате получился диапазон значений от 0 до 23,4 балла.

Для анализа влияния интранатальных факторов на течение раннего неонатального периода все новорожденные были разделены на группы ИНО. В первую группу ИНО включены новорожденные, у которых не было осложнений (0 баллов), она была самая многочисленная - 58 новорожденных (48,3%). Во вторую группу отнесены новорожденные, у которых сумма баллов была меньше, чем среднее значение ИНО в общей группе новорожденных (8,8±2,4), т.е. от 1 до 9 баллов, их было - 53 (44,2%). В третью группу вошли новорожденные с ИНО, превышающим среднее значение в группе, - 10 и более баллов, их было - 9 (7,5%). Именно в последней группе новорожденных были самые тяжелые осложнения,

потребовавшие проведения реанимационных мероприятий в раннем неонатальном периоде.

В соответствии с программой исследования при анализе 120 историй родов использовались следующие методы: документальный, клинический, лабораторный, инструментальный, экспертных оценок, математический, статистический, графический.

Для создания базы данных и обработки статистического материала, в качестве основного программного обеспечения выбран пакет модулей для статистической обработки данных STATISTICA® for Windows, Release 6.1 компании StatSoft® Inc., США (per. №AXAR802D89851 IFA).

С помощью методов описательной статистики для количественных показателей вычисляли основные статистики (средняя арифметическая, ошибка репрезентативности, дисперсия, среднее квадратичное отклонение, коэффициент вариации). Критическим значением принято р=0,05.

С помощью корреляционного анализа с применением коэффициента корреляции рангов Спирмена (R) для качественных признаков и коэффициента корреляции (г) для количественных параметров выявлены факторы, достоверно влияющие на исход родов в группе низкого риска.

Для оценки достоверности различий в распределении качественных показателей одновременно вычислялся критерий согласия %2 (хи-квадрат).

Результаты и их обсуждение

Клинико-статистическая оценка женщин с низким пренатальным риском позволила акцентировать внимание на факторах, оказывающих доминирующее влияние на неблагоприятный перинатальный исход. Проведенный анализ показал, что женщины изучаемой клинической группы находились в среднем репродуктивном возрасте, имели высокий образовательный уровень и были заняты легким физическим трудом, а также почти все состояли в зарегистрированном браке.

Основными клиническими особенностями анамнеза у беременных с низким риском, явились:

• наличие сопутствующих экстрагенитальных заболеваний только у каждой второй женщины, причем на первом месте среди них - болезни органов зрения (17,5%);

• своевременное становление менструальной функции;

• каждая вторая беременная - это первородящая, у 17 (28,8%) был отягощен акушерский анамнез наличием абортов, выкидышей.

• гинекологические заболевания выявлены у 73,4% женщин, при этом преобладали воспалительные заболевания гениталий (76,7%).

Таким образом, при первой явке (первый скрининг) сумма баллов пренатального риска у каждой не превышала 3,3 балла. В структуре прегравидарных факторов риска больше половины составили факторы, акушерско-

гинекологического анамнеза - 55,6%, треть приходилось на экстрагенитальные заболевания - 29,0%, а шестую часть занимали социально-биологические факторы риска - 15,8%.

Оценка осложнений настоящей беременности показала, что только у 7 (4,5%) женщин не было осложнений беременности, а у большинства беременных с низким пренатальным риском (113 95,5%) встречались те или иные осложнения, причем с каждым триместром структура и частота их менялись. Так, в I триместре осложнения отмечены у 68 (56,6%) беременных с низким пренатальным риском, во втором триместре количество женщин с осложнениями беременности увеличилось до 74 (61,6%), а в III триместре число осложнений выросло в два раза по сравнению со вторым.

На первом месте по частоте встречаемости среди осложнений был вагинит (у каждой второй женщины - 53,3%), причем он превалировал в третьем триместре. Выявлена взаимосвязь между вагинитом и осложненным течением беременности, родов, послеродового периода, а также перинатальной заболеваемостью новорожденных. Коэффициент корреляции между вагинитом и угрозой прерывания беременности составил R=0,2; при р=0,04; инфицированием плаценты, (доказанным гистологически) - R=0,3; при р=0,00008; многоводием - R=0,3; при р=0,001. Коэффициент корреляции между вагинитом и такими осложнениями в родах как несвоевременное излитие околоплодных вод составил R=0,2; при р=0,03; аномалиями родовой деятельности - R=0,4; при р=0,00002; гипоксией плода -R=0,3; при р=0,002; материнским травматизмом - R=0,3; при р=0,001. Обращает на себя внимание взаимосвязь между вагинитом и заболеваемостью новорожденных. Статистически значимая корреляционная связь выявлена с пневмонией (R=0,4; при р=0,00002), осложненной дыхательной недостаточностью (R=0,22; при р=0,01), с церебральной ишемией (R=0,22; при р=0,02). Поэтому в раннем неонатальном периоде новорожденные находились в кювезе, им проводилась интенсивная терапия, включающая интубацию, аппаратную ИВЛ, антибактериальную, инфузионную терапию.

На втором месте - угроза прерывания беременности - у 48,3%, однако угроза преждевременных родов отмечена только у 8,3% женщин (!).

На третьем месте была анемия (32,5%), которая преобладала во втором и третьем триместрах. Следует отметить, что во втором триместре впервые зафиксирована анемия средней степени у 5 (4,2%), которая составляет 1/3 от всех анемий во втором триместре, а в третьем триместре она наблюдалась у 6 (5%) беременных с низким пренатальным риском. В ходе нашего исследования выявлена корреляционная зависимость между анемией и заболеваемостью новорожденного (коэффициент корреляции с ППЦНС составляет R=0,4, при р=0,00002, с церебральной ишемией R=0,2; при р=0,02), которая потребовала реанимационных мероприятий в раннем неонатальном периоде.

Несколько реже встречались инфекционные заболевания (25%), которые преобладали также во втором и в третьем триместрах у 10 (8,3%) и 11 (9,2%) соответственно. Выявлена взаимосвязь между ОРВИ и осложнениями беременности, родов, послеродового периода, а также перинатальной заболеваемостью новорожденных. Коэффициент корреляции между ОРВИ и

хронической плацентарной недостаточностью составил 11=0,2; при р=0,03. Коэффициент корреляции между ОРВИ и такими осложнениями в родах, как аномалии родовой деятельности составил 11=0,3; при р=0,003, дефектом последа -11=0,3; при р=0,003. В послеродовом периоде на первом месте среди осложнений у родильниц, перенесших ОРВИ во втором триместре беременности, гнойно-септическая заболеваемость (11=0,4; при р=0,00002). Коэффициент корреляции между острыми инфекциями, которые беременная перенесла во втором триместре, и заболеваемостью новорожденных в раннем неонатальном периоде, которая представлена гнойно-септическими заболеваниями, составил 11=0,24; при р=0,007, и анемией у новорожденных -11=0,2; при р=0,02.

Выраженный токсикоз встречался у каждой шестой беременной с низким пренатальным риском - 20 (16,6%). В нашем исследовании выявлена корреляционная связь между токсикозом и перинатальным поражением ЦНС (11=0,2; при р=0,01), а также между токсикозом и церебральной ишемией (11=0,2; при р=0,04), и анемией новорожденного (11=0,3; при р=0,007), что в раннем неонатальном периоде потребовало режим кювеза, кислородную палатку, инфузионную терапию.

Хроническая плацентарная недостаточность наблюдалась у 19 (15,8%). Выявлена корреляционная зависимость между хронической плацентарной недостаточностью и осложнениями в родах (11=0,5, при р=0,0000...), прежде всего, с асфиксией плода в родах (11=0,3, при р=0,004), и, как следствие - заболеваемостью новорожденных в раннем неонатальном периоде. Хроническая плацентарная недостаточность занимает ведущее место в структуре перинатальной патологии. В нашем исследовании коэффициент корреляции с церебральной ишемией составил Я=0,5, при р=0,0000..; с внутриутробной инфекцией -11=0,2; при р=0,004.

Патология околоплодной среды встречалась у 20% беременных, причем многоводие в два раза чаще, чем маловодие.

Отеки беременных встречалась у 21 (17,5%) беременных. Гестоза не было.

Анализируя осложнения беременности (гравидарные факторы), отмеченные у обследованных женщин, можно сказать, что с прогрессированием беременности изменяется сумма факторов риска в сторону их повышения. Это становится очевидным при проведении балльного скрининга в каждом триместре беременности. Таким образом, пренатальный риск за счет осложнений в первом триместре возрастает на 68 балла, во втором триместре - на 105 баллов, а в третьем триместре - на 310 баллов риска.

Общая суммарная балльная оценка факторов пренатального риска за три триместра составила 483 баллов, среднее количество 4,0 балла.

На рисунке 1 представлена динамика изменения пренатальных факторов риска по их наибольшей весомости в первом, втором и третьем триместре, выраженная в процентах.

20 0

64,2

14,0 21,7 1

Рис. 1. Динамика изменений суммы пренатальных факторов риска (%)

Из данного рисунка видно, что прирост пренатальных факторов риска происходит в течение всей беременности, однако наибольший вклад в сумму баллов вносят осложнения беременности, преимущественно в третьем триместре.

В структуре антенатальных факторов риска к концу беременности основную долю, более половины, занимают факторы осложненного течения беременности -54,8%, четвертую часть занимает осложненный акушерский анамнез - 24,9%, восьмую часть - экстрагенитальные заболевания - 13,0%, и наименьшая часть приходится на социально-биологические факторы - 7,1%.

Итак, общая сумма баллов факторов пренатального риска составляет 881 балл, при среднем балле на одну беременную 7,3±0,3. Динамика изменений средних баллов пренатального риска была следующей: при первом скрининге - 3,3 балла, при втором скрининге их количество увеличилось на 1,4 балла и составило 4,7 балла, а при третьем сумма увеличилась на 2,6 балла, и составила 7,3 балла (рис.2).

6 -

4 -

3,3

III

скрининг

Рис. 2. Динамика изменений среднего балла пренатального риска в течение беременности

Из данного рисунка видно, что динамика увеличения среднего значения суммы баллов риска не равномерна, что связано с прогрессивным увеличением осложнений в третьем триместре беременности.

В соответствии с программой исследования, все женщины, вступившие в роды, изначально относились к низкой группе пренатального риска. Благодаря переоценке факторов риска в родах почти третья часть женщин (29,2%) вышли из группы низкого риска: каждая пятая (21,7%) вошла в среднюю группу перинатального риска, а 7,5% - в группу высокого риска (рис.3).

80

60

40 -

20

70,8

-

-

21,7

.л;.::.'.' \ \ 44 ' 7,5

низкии средним

перинатальный риск

высокии

Рис. 3. Распределение рожениц по группам перинатального риска с учетом интранатальных

факторов (%)

В структуре интранатальных факторов риска по частоте возникновения первое место заняло «несвоевременное излитие околоплодных вод» (59,2%), второе -острая гипоксия плода (33,3%), третье - мекониальная окраска околоплодных вод (15,8%), реже встречались аномалии родовой деятельности (6,7%), еще реже патологический прелиминарный период (4,2%). Среднее значение суммы баллов факторов интранатального риска составило 4,5 (минимальное значение О, максимальное - 30 (!) баллов).

Таким образом, низкая степень пренатального риска - это еще не гарантия благоприятного исхода. Одну из основных ролей в исходе беременности играют интранатальные факторы, коренным образом меняя распределение рожениц по группам перинатального риска. Это и обусловливает важность интранатального пересчета баллов риска при появлении осложнений течения родов.

Как было отмечено ранее, критерием реализации интранатальных факторов риска являются исходы родов у новорожденных. Тяжесть осложнений, возникших у новорожденных, в раннем неонатальном периоде оценивалась по баллам, в

зависимости от их встречаемости. Мероприятия, проводимые в раннем неонатальном периоде, оценивались также по балльной шкале. Таким образом, для оценки исходов родов у новорожденных был введен индекс неонатальных осложнений - ИНО, который был подсчитан для каждого ребенка.

Для анализа влияния интранатальных факторов на течение раннего неонатального периода все новорожденные были разделены на группы ИНО. В первую группу ИНО включены новорожденные, у которых в раннем неонатальном периоде не было осложнений (ИНО=С) баллов), она была самая многочисленная - 58 (48,3%) новорожденных. Во вторую группу отнесены новорожденные, у которых сумма баллов была меньше, чем среднее значение ИНО в общей группе детей (8,8±2,4), т.е. от 1 до 9 баллов, их было - 53 (44,2%). В третью группу вошли новорожденные с ИНО, превышающим среднее значение в группе - от 10 и более, их было - 9 (7,5%).

Анализ осложнений у новорожденных в раннем неонатальном периоде показал, что у всех детей III группы ИНО состояние оценивалось, как тяжелое с первых минут. Все новорожденные этой группы родились в состоянии асфиксии тяжелой степени, у всех наблюдалось гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, аспирация околоплодными водами наблюдалась у 68% детей, причем наиболее неблагоприятная аспирация мекониальными водами была у 60% новорожденных; у половины детей 55,5% диагностирована внутриутробная инфекция. Тогда как у новорожденных II группы асфиксия встречалась только у 15% детей, перинатальное поражение ЦНС - у 43,4%, нарушение периода адаптации - у 43,4%, редко встречались кефалогематомы - у 9,4%, еще реже, у 5,7%, встречались пороки развития и очень редко, только у 3,8% встречалась внутриутробная инфекция. Поэтому всем новорожденным III группы ИНО проводились реанимационные мероприятия, включающие интубацию, аппаратную ИВЛ, режим кювеза, инфузионную терапию. Тогда как новорожденные II группы ИНО нуждались только в кислородной палатке, инфузионной терапии, и в меньшей степени антибактериальной терапии и кювезе.

По данным нашего исследования выявлено, что на неблагоприятный исход беременности и состояние новорожденного оказывают влияние как антенатальные, так и интранатальные факторы риска, что подтверждает диагностическую значимость стратегии риска. Сила влияния оценивалась при помощи корреляционного анализа. Коэффициент корреляции между суммой антенаталных факторов и перинатальными исходами составил R=0,21 при р=0,22 (связь слабая, но статистически значимая). В нашем исследовании факторы отягощенного акушерского анамнеза, осложнений беременности, оказали наиболее статистически значимое влияние на частоту осложнений у новорожденных в раннем неонатальном периоде, чем экстрагенитальные заболевания. Наиболее весомыми среди них были: паритет (R=0,4, при р=0,000...); артифициальный аборт в анамнезе (R=0,2, при р=0,03); токсикоз (R=0,2, при р=0,03); анемия, осложняющая течение беременности (R=0,3, при р=0,003); хроническая плацентарная недостаточность (R=0,3, при р=0,0003), которая напрямую формирует заболеваемость новорожденных; вагинит (R=0,2, при р=0,03).

Такой же корреляционный анализ проведен для интранатальных факторов риска. Коэффициент корреляции между суммой интранатальных факторов риска и осложнениями у детей в раннем неонатальном периоде составил уже R=0,71 (!), при р=0,000....

Основными интранатальными факторами (осложнения в родах), оказывающими наиболее статистически значимое влияние на частоту осложнений у новорожденных в раннем неонатальном периоде, были: острая гипоксия плода (R=0,6, при р=0,000...); обвитие пуповины (R=0,5, при рЮ,000...); мекониальные околоплодные воды (R=0,4, при р=0,000...); длительный безводный промежуток (R=0,4, при р=0,000...); дородовое излитие околоплодных вод при «незрелой» шейке матки (R=0,31, при р=0,0005); аномалии родовой деятельности (R=0,3, при р=0,0004), причем более сильная корреляционная связь выявлена с дискоординированной родовой деятельностью (R=0,3, при р=0,005), чем со слабостью (R=0,3, при р=0,04).

Среднее значение суммы пренатальных факторов риска у женщин, чьи дети попали в 1 группу ИНО, составило 7 баллов, для II группы - также 7, для III группы - уже 11 баллов. Именно у беременных с наибольшей суммой баллов пренатальных факторов риска, несмотря на то, что они входили в группу низкого риска, вероятность осложнений у их новорожденных, более высока, что подтверждает диагностическую значимость стратегии риска.

После интранатального пересчета суммы баллов перинатального риска у рожениц было выявлено, что среднее значение суммы интранатальных факторов риска в I группе ИНО составило 1,0 балл; во II группе - 6,3; а максимальное количество баллов, как и ожидалось, было в группе самых тяжелых детей (III группа ИНО)-16,7 балла (!).

После суммирования антенатальных и интранатальных факторов риска было выявлено, что среднее значение суммы перинатальных факторов риска в I группе ИНО (здоровые дети) составило 8,0 баллов, во II группе - 13,5, что соответствует низкому перинатальному риску, а в III группе, куда попали тяжелые дети - 27,8 баллов, что уже соответствует группе высокого риска. Именно в группе тяжелых детей основной прирост суммы факторов риска произошел интранатально.

Однако для клинического использования важно не столько абсолютное значение баллов интранатальных факторов риска, сколько отношение к сумме пренатальных факторов риска, выраженное в процентах, т.е. интенсивность прироста баллов в течение родов (интранатальный прирост). ИП - это отношение суммы баллов факторов риска, возникших в родах, к уже существующим пренатальным факторам, выраженное в процентах. Он рассчитывается по формуле, приведенной ниже:

уд _ Сумма баллов интранатальных факторов риска ^ Ю0°/ Сумма баллов пренатальных факторов риска

Для определения пороговых значений интранатального прироста («момент принятия решения») мы воспользовались клинико-статистическим анализом. Среднее значение интранатального прироста в I группе ИНО составило 14%, во II группе - 100%; в III - 150%. Итак, даже у женщин с изначально низким

пренатальным риском, но за счет интранатальных факторов «перешедших» в группу высокого перинатального риска (более 25 баллов), и с интранатальным приростом более 150%, почти 2/3 детей (66,7%) родились в состоянии асфиксии со всеми вытекающими отсюда последствиями (III группа ИНО). Таким образом, решающим параметром, определяющим исход родов, является степень интранатального прироста.

После суммирования факторов перинатального риска и вычисления интранатального прироста, женщин с низким пренатальным риском распределили по группам с учетом осложнений у их новорожденных в раннем неонатальном периоде (табл. 2).

Таблица 2

Распределение женщин по группам перинатального риска с учетом

осложнений у их новорожденных в раннем неонатальном периоде

Группы перинатального риска Группы ИНО Всего

I II III

абс. % абс. % абс. % абс. %

Низкая 54 93,1 31 58,5 0 0,0 85 70,8

Средняя 4 6,9 19 35,9 3 33,3 26 21,7

Высокая 0 0,0 3 5,7 6 66,7 9 7,5

Всего 58 100,0 53 100,0 9 100,0 120 100,0

Х2=69,50; р=0,00000...

Как видно из таблицы, в первую группу ИНО (не было неонатальных осложнений) попали новорожденные, матери которых в подавляющем большинстве (93,1%) закончили роды в группе низкого перинатального риска. Остальные новорожденные (6,9%) были от матерей, которые в силу возникших интранатальных осложнений попали в среднюю группу риска, однако это никак не повлияло на состояние их детей в раннем неонатальном периоде. Вторую группу ИНО (от 1 до 9 баллов) составили 58,5% детей от матерей с низким риском, 35,9% со средним и 5,7% с высоким пренатальным риском (изменение групп произошло интранатально). Третью группу ИНО (тяжелые осложнения у новорожденных, потребовавшие реанимационных мероприятий) составили женщины, которые «поменяли» группу риска в родах за счет интранатальных факторов. Большую часть (66,7%) составили женщины с высоким интранатальным приростом и 33,3% новорожденных - от матерей из средней группы, которые за счет осложнений в родах изменили свою первоначальную сумму баллов перинатального риска.

Таким образом, накопленная в родах сумма баллов риска с учетом суммы антенатальных факторов переводит роженицу из группы низкого пренатального риска в таковую более высокого риска неблагоприятного исхода, что требует от врача изменения тактики ведения родов, вплоть до оперативного родоразрешения.

Поэтому еще раз хотелось акцентировать внимание на том, что если в процессе родов возникли те или иные осложнения, то они должны быть оценены в соответствии со шкалой факторов риска перинатальной патологии. Сумма баллов перинатального риска должна быть пересчитана и определен интранатальный

прирост, от величины которого зависит акушерская тактика. По данным нашего исследования, у матерей с низким пренатальным (исходным) риском 7,5% детей потребовали интенсивных реанимационных мероприятий. Именно эти матери, вступая в роды в группе низкого пренатального риска, за счет возникших осложнений родов, «перешли» в группу высокого риска (более 25 баллов) -«высокий интранатальный прирост». Пороговым значением интранатального прироста для изменения акушерской тактики в этой группе является 150% (от исходной суммы баллов пренатального риска).

Таким образом, использование основных принципов «стратегии риска», основанных на обеспечении преемственности в оказании акушерской помощи при помощи 4-х кратного скрининга во всех группам перинатального риска, даже у женщин с исходным низким пренатальным риском, позволит правильно оценить акушерскую ситуацию, своевременно изменить тактику ведения родов, что позволит снизить перинатальную заболеваемость и смертность.

ВЫВОДЫ

1. Распределение женщин по группам пренатального риска в конце беременности следующее: 52,2% - группа низкого риска, 32,6% - среднего риска, 15,2% - высокого.

2. Структура распределения женщин по степеням риска в процессе родов изменяется коренным образом: третья часть рожениц (29,2%) «выходит» из группы низкого перинатального риска, из них каждая пятая (21,7%) попадает в группу среднего, а 7,5% - в группу высокого риска.

3. Исходы родов находятся в прямой зависимости от исходной суммы баллов пренатального риска их течения и интранатального прироста. Для прогнозирования исхода родов наибольшее практическое значение имеет сумма баллов пренатального риска, ее динамика, постоянный пересчет суммы баллов интранатального риска и интранатальный прирост.

4. Основными интранатальными факторами (осложнения в родах), влияющими на неблагоприятный исход родов являются: острая гипоксия плода (коэффициент корреляции 11=0,6), обвитие пуповины (11=0,5), мекониальные околоплодные воды (11=0,4), длительный безводный промежуток (11=0,4), дородовое излитие околоплодных вод при «незрелой» шейке матки (11=0,31), аномалии родовой деятельности (11=0,3) (р<0,0005).

5. Неонатальная заболеваемость новорожденных у женщин низкой группы перинатального риска составляет 138%о; «перешедших» в среднюю группу - 396%о, а в высокую - 1000%о. Из них 66,7% новорожденных от матерей с интранатальным приростом 150% нуждаются в реанимационных мероприятиях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения исходов беременности и родов необходимо соблюдение преемственности в стратегии риска на всех этапах оказания акушерской помощи -от первой явки до выписки из стационара.

2. Мониторинг изменения суммы баллов перинатального риска и определение принадлежности беременной к группам риска должен осуществляться на основании 4-х кратного скрининга во всех группах перинатального риска даже у женщин с исходным низким риском: 1 скрининг - при первой явке, 2 скрининг - в 28-32 недели, 3 скрининг - в конце беременности, 4 скрининг - в родах.

3. В процессе родов любые отклонения от нормального их течения должны быть оценены в соответствии со шкалой факторов риска. Сумма баллов перинатального риска должна быть пересчитана и определен интранатальный прирост.

4. Пороговым значением интранатального прироста для изменения тактики ведения родов в группе женщин низкого пренатального риска, но в процессе родов «перешедших» в группу высокого риска в силу возникших осложнений родов (с «высоким интранатальным приростом»), является - 150% (от исходной суммы баллов пренатального риска).

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Радзинский В.Е., Костин И.Н., Лаврова Н.Ю. Влияние интранатальных факторов риска на исход родов у женщин с низким пренатальным риском // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М.: МЕДИ ЭКСПО, 2010.-С. 202.

2. Радзинский В.Е., Костин И.Н., Лаврова Н.Ю. Оптимизация ведения беременности у женщин низкого перинатального риска с учетом балльного скрининга // Материалы XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». -М.: МЕДИ ЭКСПО, 2010. - С. 203.

Беременность и роды у женщин с низким пренатальным риском Лаврова Наталья Юрьевна (Россия)

В диссертации представлены особенности течения беременности и родов у женщин с низким пренатальным риском, а также изучено влияние антенатальных и интранатальных факторов на перинатальные исходы. Проведенное исследование показало, что для прогнозирования исхода родов наибольшее практическое значение имеет сумма баллов пренатального риска, ее динамика, постоянный пересчет суммы баллов интранатального риска и интранатальный прирост. Учет интранатального прироста позволит практическим врачам правильно оценить акушерскую ситуацию, своевременно изменить тактику ведения родов, что позволит снизить перинатальную заболеваемость и смертность.

Pregnancy and delivery in women with low prenatal risk.

Lavrova Natalia (Russia)

Features of a current of pregnancy and births at women with low perinatal risk, and also was studied the affect of antenatal and intranatal risk factors during on perinatal outcomes. The research showed that the post practical significance in deliveries prognosis is the sum of prenatal risk in scores, the constant recounting of intranatal augmentation. The registration of intranatal augmentation allow practical doctors correctly to appreciate the obstetric situation, on time to change tactic of leading deliveries it permit to low perinatal morbidity.

Заказ № 12б-а/09/10 Подписано в печать 17.09.2010 Тираж 50 экз. Усл. п.л. 1

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таИunfo@cfr.ru

Актуальность исследования обусловлена высокой перинатальной заболеваемостью и смертностью новорожденных, по сравнению с экономически развитыми странами (10,0%о и 5%о соответственно), отражающих состояние здоровья матери, течения беременности и родов, которые зависят от суммарного действия факторов перинатального риска.

В последние десятилетия ведутся интенсивные поиски путей снижения перинатальной заболеваемости и смертности (Савельева Г.М., Курцер М.А., Шалипа Р.И., 2000). Наиболее перспективным путем снижения перинатальной заболеваемости и смертности остается заблаговременное прогнозирование наступления неблагоприятного перинатального исхода, т. е. определение перспективного перинатального риска (Князев С.А., Галина Т.В., 2006). Теория прогнозирования перинатального риска постоянно совершенствуясь, приобретает новые свойства, открывает новые возможности перед практической медициной, и постепенно трансформируясь, продолжает оставаться актуальной в наши дни (Радзинский В.Е., Князев С.А., Костин И.Н., 2009). Среди разработанных универсальных шкал оценки перинатального риска наибольшее распространение в нашей стране получила шкала Фроловой О.Г. и Николаевой Е.И., регламентированная приказом министерства здравоохранения СССР №430 (1981). Шкала содержит 72 фактора перинатального риска. Граница высокого перинатального риска была оценена в 10 баллов. Однако, в последние годы структура и количество факторов риска претерпели значительные изменения: резко возрос уровень экстрагенитальной заболеваемости, появились новые факторы риска, которые раньше не оценивались т.к. не были широко распространены (курение, алкоголизм, наркомания), также появились новые возможности перинатальной оценки течения беременности и состояния плода, благодаря современным перинатальным технологиям. Динамические изменения суммы факторов риска в течение беременности индивидуально изменяется как количественно, так и качественно. Значение факторов, выраженное в количестве баллов, может уменьшиться вследствие развития лечебных технологий или усилиться вследствие ухудшения здоровья популяции. За счет развития диагностики будут появляться новые факторы риска, которым потребуется балльная оценка. Эти обстоятельства нисколько не умаляют достоинства балльной шкалы риска, а напротив, ее способность к модернизации - одно из главных ее преимуществ. Данная шкала была модернизирована коллективом авторов на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДЫ и разработана шкала современных факторов риска, обоснованная многолетними исследованиями и результатами, достигнутыми на ее клинических базах.

Перинатальные потери связаны с отклонениями, как в течение беременности, так и родов. Осложнения течения родов влияют на перинатальный исход в большей степени, чем течение беременности (Курцер М.А., 2001; Князев С.А. 2003; Мартыненко П.Г., 2004; Радзинский В.Е., Костин И.Н., Мамедова М.А., 2007). В процессе родов необходимо совершенствовать методы ранней диагностики страдания плода. Профилактика и раннее выявление возникающих в процессе родового акта осложнений со стороны матери и плода, дают возможность своевременного выбора оптимального родоразрешения (Радзинский В.Е., с соавт., 2006). Большое значение имеет изменение суммы факторов риска в течение родов (интранатальный прирост). Степень этого прироста в большей мере ассоциирована с исходом родов для матери и новорожденного (Радзинский В.Е. с соавт., 2006). Важную роль играют пороговые значения интранатального прироста. Определены пороговые значения интранатального прироста в группах среднего и высокого перинатального риска, которые равны 60% и 30% соответственно (Мамедова М.А., 2008).

Однако, в настоящее время остаются не изученными пороговые значения интранатального прироста для женщин с низким риском.

Поэтому целью нашего исследования явилось: улучшение исходов беременности и родов у женщин с низким пренаталъным риском.

Задачи

1. Определить количественное распределение беременных по группам пренатального риска.

2. Оценить исходы родов у женщин с низким пренатальным риском.

3. Выявить интранатальные факторы, сопряженные с неблагоприятным исходом родов и определить степень их влияние на исход родов.

4. Оптимизировать ведение родов у женщин с низким пренатальным риском с учетом интранатального прироста.

Научная новизна исследования

Впервые определены интранатальные факторы риска, влияющие на неблагоприятный исход родов у женщин с низким пренатальным риском. Оценена роль интранатального прироста в прогнозировании исхода родов, что позволит изменить тактику ведения родов и способов родоразрешения.

Практическая значимость работы

Определение суммы факторов риска в пре- и интранатальном периодах, пороговых значений интранатального прироста у женщин с низким пренатальным риском позволит более надежно прогнозировать исход родов, своевременно изменить тактику их ведения.

Внедрение полученных результатов в практику

Шкала оценки факторов риска используется для определения перинатального риска на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии с курсом псринатологии Российского университета дружбы народов, и может быть рекомендована для других акушерских стационаров. Результаты полученного исследования внедрены в практическую работу родильного отделения ГКБ № 29 и родильного дома №25. Результаты работы используются в преподавании акушерства у студентов пятого и шестого курсов Российского университета дружбы народов.

Публикации

По материалам диссертации опубликованы три научные работы, одна из которых в издании рекомендованной ВАК. Апробация работы

Работа выполнена за период 2008-2010гг. на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов (заведующий кафедрой - д.м.н., профессор Радзинский В.Е.), родильном отделении ГКБ №29 (зам. гл. врача по акушерству и гинекологии - д.м.н. Златовратская Т.В.).

Материалы и основные положения работы доложены и обсуждены на врачебных конференциях в родильном отделении ГКБ № 29, родильном доме № 25 города Москвы, а так же на Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» (Украина, Судак, 2010).

Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН 15 февраля 2010 года.

Положения, выносимые на защиту

1. Прирост пренатальных факторов риска происходит в течение всей беременности, однако наибольший вклад в сумму баллов вносит осложнения беременности преимущественно в III триместре.

2. Структура распределения женщин по группам риска в процессе родов изменяется коренным образом, а именно: третья часть женщин вышли из группы низкого риска (каждая пятая - 21,7%, вошла в среднюю группу риска, а 7,5% - в группу высокого риска).

3. Параметром, определяющим исход родов, является степень интранатального прироста. Критическое значение интранатального прироста у рожениц группы низкого пренатального риска, но перешедших в родах в группу высокого риска - составляет 150%.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5-ти глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Список литературы содержит 118 источников, из них 74 на русском и 44 на иностранных языках. Диссертация содержит 38 таблиц, 18 рисунков и 4 схемы.

ВЫВОДЫ

1. Распределение женщин по группам пренатального риска в конце беременности следующее: 52,2% — группа низкого риска, 32,6% -среднего риска, 15,2% — высокого.

2. Структура распределения женщин по степеням риска в процессе родов изменяется коренным образом: третья часть рожениц (29,2%) «выходит» из группы низкого перинатального риска, из них каждая пятая (21,7%) попадает в группу среднего, а 7,5% — в группу высокого риска.

3. Исходы родов находятся в прямой зависимости от исходной суммы баллов пренатального риска их течения и интранатального прироста. Для прогнозирования исхода родов наибольшее практическое значение имеет сумма баллов пренатального риска, ее динамика, постоянный пересчет суммы баллов интранатального риска и интранатальный прирост.

4. Основными интранатальными факторами (осложнения в родах), влияющими на неблагоприятный исход родов являются: острая гипоксия плода (коэффициент корреляции 13=0,6), обвитие пуповины (Б1=0,5), мекониальные околоплодные воды (13=0,4), длительный безводный промежуток (11=0,4), дородовое излитие околоплодных вод при «незрелой» шейке матки (13=0,31), аномалии родовой деятельности (13=0,3) (р<0,0005).

5. Неонатальная заболеваемость новорожденных у женщин низкой группы перинатального риска составляет 138%о; «перешедших» в среднюю группу - 396%о, а в высокую - 1000%о. Из них 66,1% новорожденных от матерей с интранатальным приростом 150% нуждаются в реанимационных мероприятиях.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения исходов беременности и родов необходимо соблюдение преемственности в стратегии риска на всех этапах оказания акушерской помощи - от первой явки до выписки из стационара.

2. Мониторинг изменения суммы баллов перинатального риска и определение принадлежности беременной к группам риска должен осуществляться на основании 4-х кратного скрининга во всех группах перинатального риска, даже у женщин с исходным низким риском: 1 скрининг - при первой явке, 2 скрининг - в 28-32 недели, 3 скрининг -в конце беременности, 4 скрининг - в родах.

3. В процессе родов любые отклонения от нормального их течения должны быть оценены в соответствии со шкалой факторов риска. Сумма баллов перинатального риска должна быть пересчитана и определен интранатальный прирост.

4. Пороговым значением интранатального прироста для изменения тактики ведения родов в группе женщин низкого пренатального риска, но в процессе родов «перешедших» в группу высокого риска в силу возникших осложнений родов, является — 150% (от исходной суммы баллов пренатального риска).