Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Возможности реализации репродуктивной функции женщин с миомой матки после эмболизации маточных артерий

Направах рукаднен-

ХАИТОВА ДАЛИДА ТАХИРОВНА

ВОЗМОЖНОСТИ РЕАЛИЗАЦИИ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ ЖЕНЩИН С МИОМОЙ МАТКИ ПОСЛЕ ЭМБОЛИЗАЦИИ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ

14.01.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

17 ОКТ 2013

Самара-2013

005535160

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ульяновский государственный университет» Министерства образования и науки Российской Федерации Научный Давидян Лиана Юрьевна, доктор медицинских

руководитель: наук, профессор кафедры Последипломного

образования и семейной медицины ФБГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет» Министерства образования и науки Российской Федерации

Официальные Целкович Людмила Савельевна, доктор

оппоненты: медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО

"Самарский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №2 Черкасов Сергей Николаевич доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии ГОУ СПО Медицинский колледж РАМН Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Волгоградский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации

ЗАЩИТА ДИССЕРТАЦИИ состоится « 12 » ноября 2013 года в Д/ часов на заседании диссертационного Совета Д208.085.04 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 Б).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан «05 » октября 2013 года Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор . " I Гасилина Елена Станиславовна

Г

А>

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Общеизвестно, что миома матки является самой распространённой доброкачественной опухолью репродуктивной системы женщины и частота её по данным различных источников колеблется от 20 до 44% (Вихляева Е.М., 2004; Медведев М.В.,2000; M.D. Greenberg, t.I. Kazamel, 1995). В современной гинекологии проблема терапии миомы матки приобретает всё большую актуальность в связи со значительным снижением возраста женщин, страдающих указанной опухолью (М.А. Ботвин,1999). Если 20-25 лет назад опухоль регистрировалась преимущественно у женщин, старше 35 лет, у которых была реализована репродуктивная функция, то в настоящее время миома матки регистрируется у женщин до 30 лет, причем частота её в этой возрастной группе постоянно растёт (O.A. Колесниченко, 2010). В то же время увеличился средний возраст женщин, намеренных реализовать свою репродуктивную функцию (Ю.Э. Доброхотова, 2002).

Эмболизация маточных артерий (ЭМА) применяется в акушерстве и гинекологии с 1990 г. Jacques Ravina (Франция), который использовал этот метод в качестве подготовительного этапа перед гистерэктомией для профилактики интраоперационной кровопотери. Автором было отмечено, что у большинства пациенток с миомой матки после эмболизации проходили беспокоившие их симптомы, из-за чего некоторые вообще отказывались от операции. Указанный клинический эффект позволил авторам начать использовать эмболизацию маточных артерий как альтернативу хирургическому лечению вначале у больных с крайне высоким операционным риском, а затем и у остальной категории пациентов (Р. Amato, A.C. Roberts,2001; J. Goldberg,2005). В нашей стране впервые эмболизация была проведена в начале 80-х годов прошлого века в гинекологическом отделении Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН совместно со специалистами Института хирургии им.

A.B. Вишневского у пациентки с массивным послеродовым кровотечением. В дальнейшем эмболизация проводилась у больных с ангиодисплазиями таза. В настоящее время накоплен достаточно большой опыт применения ЭМА, как альтернативы хирургического лечения миомы матки (С.А. Капранов,

B.Г. Бреусенко, Ю.Э. Доброходова и соавт., 2007; Б.Ю. Бобров, 2004, Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко, С.А. Капранов и др., 2004; L. Lampman, 2003 и др.). Учитывая тот факт, что миома матки достаточно часто является препятствием для реализации женщиной репродуктивной функции, ЭМА

может служить адекватной заменой органосохраняющим вмешательствам при миоме матки (.Д.Г. Арютин, 2011; Ю.В. Боглагова, 2012; S. McDonald, D. McMillan , 2000; M. Lumsden, 2002 W.J. Walker, J.P. Pelage, 2002 и др.). Вместе с тем в клинической практике до настоящего времени не было накоплено достаточно опыта по ведению беременности, родов и послеродового периода у женщин, перенесших ЭМА. Имеются отдельные работы, в которых указано, что беременность у женщин, перенесших ЭМА, возможна, однако остаются нерешенными вопросы, касающиеся возможности вынашивания беременности после проведения ЭМА у женщин с миомой матки. Четкое определение показаний и противопоказаний, а также ведения беременности у женщин после перенесенного ЭМА. Решение этих вопросов позволит расширить возможности терапии женщин с миомой матки и сохранить возможность их репродуктивной функции

Цель исследования — оптимизировать тактику ведения беременности, родов и послеродового периода у женщин с миомой матки, перенесших эмболизацию маточных артерий.

Задачи исследования:

1. Изучить анамнез состояния здоровья у беременных женщин, перенесших ЭМА.

2. Выявить особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с миомой матки, перенесших ЭМА.

3. Оценить ультразвуковые и допплерометрические параметры фетоплацентарного комплекса, а также состояние почечных и печеночных сосудов у женщин после ЭМА.

4. Провести сравнительную оценку морфологических параметров последа и состояния новорожденных у обследуемых женщин.

5. Охарактеризовать состояние матки и специфических функций женского организма через год после родов у женщин, перенесших ЭМА по поводу миомы матки.

6. Разработать и внедрить алгоритм тактики ведения беременности, родов и послеродового периода у женщин, перенесших ЭМА по поводу миомы матки.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Настоящее исследование определяет место ЭМА в комплексе лечебных мероприятий, позволяющих сохранить репродуктивную функцию у женщин, страдающих миомой матки.

Дана оценка развития беременности, родов, послеродового периода и состояния новорожденных у женщин, перенесших ЭМА.

Определено отсроченное влияние перенесенной беременности и родов на матку и специфические функции у женщин, перенесших ЭМА. Предложен алгоритм тактики ведения беременности, родов и послеродового периода у женщин, перенесших ЭМА

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

На основании проведенного исследования обоснована целесообразность проведения ЭМА, как одного из методов органосохраняющего лечения, позволяющего в дальнейшем реализовать репродуктивную функцию женщины. Разработан алгоритм тактики ведения беременности и родов у женщин, перенесших ЭМА

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У женщин, перенесших ЭМА, возможно вынашивание беременности, однако гестация сопровождается рядом осложнений, наиболее частыми из которых является невынашивание и гестоз различной степени тяжести, что требует соответствующей коррекции с ранних сроков беременности.

2. В процессе ведения беременности женщин, перенесших ЭМА, помимо традиционных ультразвуковых исследований, на ранних сроках необходима оценка состояния почечных и печеночных сосудов, изменения кровотока в которых являются прогностическим признаком развития гестационных осложнений.

3. В послеродовом периоде возможен рецидив миомных узлов у женщин, перенесших ЭМА, что требует дальнейшей терапевтической коррекции.

Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу МУЗ Городская клиническая больница №1, Ульяновской клинической больницы скорой медицинской помощи, ООО «Симбирский клинико-диагностический центр», объединение родильного дома №4 (г. Москва). Ряд теоретических положений, сформулированных в диссертации, используется в учебном процессе на факультете Последипломного, дополнительного и высшего сестринского образования ФБГОУ ВПО «Ульяновский государственный университет», а также на кафедре №2 акушерства и

гинекологии ГБОУ ВПО СамГМУ Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Личный вклад автора заключается в проведении диспансерного наблюдения и клинико-статистического анализа историй болезни и родов у 159 женщин (74 женщины после проведенного ЭМА, 85 женщин -контрольная группа), а также 150 историй развития новорожденных от женщин основной и контрольной групп за период 2010-2012 гг. У всех женщин собраны медико-социологические данные по специально разработанной анкете. В процессе диспансеризации проведено их клинико-лабораторное, ультразвуковое и допплерометрическое обследование, оценено морфогистологическое состояние последа.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: российской конференции с международным участием «Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения (Ульяновск, 2012), (Краснодар, 2013), межкафедральной конференции сотрудников кафедр медицинского факультета Института медицины, экологии и физической культуры ФБГОУ ВПО Ульяновского государственного университета (Ульяновск, 2013), совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 и Института последипломного образования ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (Самара, 2013).

ПУБЛИКАЦИИ И ВНЕДРЕНИЯ

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ в материалах Российских, международных и региональных научно -практических конференций, 4 статьи, из которых 3 в рецензируемых ВАК журналах.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, главы результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения.

Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста, иллюстрирована 23 таблицами и 10 рисунками. Библиографический указатель включает 109 отечественных и 72 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для определения возможного влияния эмболизации маточных артерий, как метода лечения миомы матки, на репродуктивную функцию женщин и на развитие плода в последующую беременность, был проведен ретро-проспективный анализ амбулаторных карт, историй болезни, родов и новорожденных у 74 женщин в возрасте от 27 до 38 лет (средний возраст в группе составил 32,6±2,5г).

В качестве контрольной группы были обследованы 85 здоровых женщин аналогичного возраста и их новорожденные дети. Средний возраст в группе контроля составил 31,4±2,3г. Исследование проводилось на базе женской консультации и родильного дома №4 ЮЗАО г. Москвы. Все женщины были родоразрешены в период с 2009 по 2012гг.

Отбор клинического материала производился на основании клинического диагноза, подтвержденных результатами общеклинических и инструментальных методов обследования.

Все женщины были сопоставимы по таким параметрам, как: возраст, семейное положение, социальный статус, характер сопутствующей соматической и хронической гинекологической патологии и различались только наличием в анамнезе эмболизции маточных артерий по поводу миомы матки, что позволило считать полученные в дальнейшем результаты исследований репрезентативными.

Методика клинического обследования всех женщин состояла из сбора анамнеза и объективного обследования. Основные методы обследования были проведены всему контингенту женщин и включали в себя:

1. Сбор анамнеза, общий осмотр, акушерский осмотр, общеклиническое обследование в соответствии с принятыми стандартами и приказами МЗ РФ.

2. Ультразвуковое исследование фето-плацентарного комплекса (включающее в себя акушерский скрининг), исследование сосудов печени, почек, шейки матки, УЗИ органов малого таза в послеродовом периоде.

3. Морфологическое и гистологическое исследование последа

4. Оценка состояния новорожденного в родах

Полученные данные комплексно интерпретировали, выставляли диагноз, назначали профилактические и лечебные мероприятия.

Математическая обработка материала диссертационной работы

произведена на персональном компьютере IBM PC/AT - Pentium IV в среде Windows ХР с использованием статистического программного пакета Statistica версии 6.0. Для всех параметров при статистической обработке вариационных рядов вычислялись значения средней арифметической (М-Меап), среднеквадратического отклонения fa=Std. Dev.) и стандартная ошибка (t=Std. Error). Достоверность различий между показателями оценивалась t-критерием Стьюдента. (Реброва О.Ю., 2002).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Исследования анамнеза женщин, вошедших в исследование, свидетельствовали о том, что достоверных различий по большинству перенесенных соматических заболеваний не было. Исключение составили заболевания пищеварительной системы (в частности заболевания печени и желчевыводящих путей), а также эндокринопатии. В основной группе их было 32(43,2±5,8%) и 27(36,5±5,6), в группе контроля достоверно меньше 6(7,1±2,7%) и 3(3,5±2,0%) соответственно.

Рассматривая гинекологическую патологию, следует отметить, что кроме миомы матки, в анамнезе женщин основной группы достоверно чаще регистрировались такие заболевания, как хронические воспалительные заболевания придатков (43,2+5,8%), гиперпластические процессы эндометрия (55,4+5,8%), нарушения менструального цикла (56,5+5,8%) в основной группе против аналогичных показателей в контрольной группе -5,9+2,6%, 2,3±1,7% и 3,5±2,8%, соответственно (р<0,001).

Анализ менструальной функции показал, что в основной группе чаще определялись такие нарушения менструального цикла, как гиперменструальный синдром и дисменорея - у 41 (55,4±5,8%) и 11 (12,9+3,7%) женщин в группах соответственно (р<0,001).

Анализ репродуктивной функции (исходы, осложнения предыдущих беременностей и родов) у женщин сравниваемых групп показал, что на каждую женщину основной группы приходилось в среднем по 2,06±0,1 беременности, у женщин в группе контроля этот показатель был достоверно выше - по 3,3±0,1, родов - по 0,86±0,1 и 1,1±0,1, ранних выкидышей - по 0,5±0,1 и 0,03±0,01, поздние выкидыши были зарегистрированы только в основной группе, медицинских абортов - по 0,4±0,2 и 2,0±0,3 на одну женщину в группах соответственно. Привычная потеря беременности также была зарегистрирована только в основной группе - у 5 (6,7%) женщины.

Анализируя течение предыдущих беременностей у женщин сравниваемых групп, обращает на себя внимание тот факт, что пациентки наиболее часто указывали на такую патологию, как угроза прерывания беременности, которую отмечали в анамнезе 48 (64,9%) женщин основной группы и только и 11 (12,9%) в группе контроля.

Как было указано выше, всем женщинам основной группы с целью сохранения специфической и репродуктивной функции, а части из них (6,7%) - в качестве лечения предполагаемой причины бесплодия была проведена эмболизация маточных артерий (ЭМА).

Анализ медицинской документации свидетельствовал о том, что до проведения вмешательства у всех пациенток миома матки сопровождалась комплексом симптомов, наиболее частыми из которых являлись нарушения менструального цикла и бесплодие. Кроме того, часть женщин имели миому матки больших размеров, при этом планировали реализацию репродуктивной функции. Так, миома матки до 12 недель имела место у 21 (24,8±5,3%) женщин, миома матки в сочетании с гиперпластическими процессами эндометрия - у 7 (9,4±3,4%), миома в сочетании нарушениями менструального цикла 39 (52,7±5,8%), миома в сочетании с бесплодием - у 14 (18,9±4,6%) пациенток. У остальных миоматозные узлы были меньше 12 недель - 53 (71,6±5,3%) женщин, или имело место субмукозное расположение узлов в сочетании с нарушениями менструального цикла - 9 (12,1±3,8%) пациенток.

Характер восстановительного периода после перенесенного ЭМА показал, что большинство женщин основной группы не имели ранних осложнений в послеоперационном периоде. Вместе с тем, у 5 (6,7±2,9%) отмечалась аменорея в первые месяцы после вмешательства. На полный регресс миоматозных узлов в течение первого года после ЭМА указывали 31 (41,9±5,8%) пациенток, у 58 (78,3±4,8%) женщин - регресс узлов был частичным. И, наконец, реализация репродуктивной функции у 58 (78,3±4,8%) женщин наступила в течение первого года после проведения ЭМА.

Анализ настоящей беременности показал, что ее течение у большинства женщин, перенесших ЭМА, имело ряд особенностей.

Следует отметить, что на диспансерный учет все женщины в обеих группах встали в ранние сроки и были заинтересованы в продолжении и благополучном исходе гестации.

Анализ соматической патологии, на фоне которой развивалась настоящая беременность, показал, что наибольшее число заболеваний пришлось на эндокринную патологию. В основном это были женщины с ожирением различной степени выраженности и патологией щитовидной железы - в основной группе таких пациенток было 5 (6,7±2,9) и 16 (21,6±4,8), в контрольной - 1 (1,2+1,2) и 5 (5,9±2,6) соответственно. По остальным заболеваниям существенных различий получено не было.

Анализ настоящей беременности показал, что её начало у 14 (18,9+4,5%) женщин основной и 5 (5,9±2,6%) контрольной группы осложнилось развитием раннего токсикоза (р>0,05), который в легкой форме был зарегистрирован у 6 (8,1±3,1%) женщин в основной и 4 (4,7±2,3%) в группе контроля, средней степени тяжести у 2 (2,7+1,9%) и 1 (1,2+1,2%) беременных соответственно (р>0,05). Тяжелые проявления раннего токсикоза были зарегистрированы только в основной группе - 4 пациентки (5,4±2,6%).

Следует отметить, что ни у одной из 55 (74,3±5,1%) беременных основной группы не встречались их единичные проявления, практически у всех женщин регистрировалось более 2-х осложнений настоящей гестации. В контрольной группе осложнения беременности были отмечены у 47 (55,3±5,4%) женщин, из них единичные у 39 (45,9+5,4%), множественные у 9 (10,6±3,4%) обследованных.

В среднем на каждую женщину основной группы приходилось по 3,0±0,06 осложнения беременности, в контрольной группе этот показатель был достоверно ниже и составил 0,6+0,02 (р<0,001). Изучая характер осложнений внутри групп, следует отметить, что у женщин, перенесших ЭМА достоверно чаще регистрировались такие осложнения, как угроза прерывания беременности, в связи чем в различные сроки беременности были госпитализированы 56 (75,6±5,0%) пациенток основной группы и 8 (9,4±3,1%) беременных контрольной группы (р<0,001). Следует отметить, что 46 (62,1%) женщин основной группы в течение беременности были госпитализированы неоднократно в различные сроки гестации.

Наиболее часто угроза выкидыша регистрировалась у беременных основной группы в ранние сроки (до 12 недель), по мере возрастания срока беременности частота угрозы её прерывания снижалась и в поздние сроки не имела различий в сравниваемых группах.

Сонографическое исследование свидетельствовало о том, что у женщин, перенёсших ЭМА, в ранние сроки выявлено относительное повышение допплерометрических показателей в маточной и яичниковых

артерии по сравнению с нормой. Исследования кровотока в почечных и печеночных сосудах свидетельствовали также об имеющихся различиях у женщин основной и контрольной групп.

В ранние сроки беременности у всех беременных женщин в группах отмечали двухфазную форму КСК. Во II и III триместрах были зафиксированы все варианты: двух-, монофазные и плоские формы КСК.

У женщин основной группы Vmax в междолевых почечных венах правой почки на сроке 10-14 нед. беременности составило 15,8±1,6 см/с, на сроке 20-24 нед. - 16,8±1,5 см/с, на сроке 30-34 нед. - 11,4±1,6 см/с; Vmax в междолевых почечных венах левой почки - 27,2±1,4 см/с, 17,4±1,2 см/с, 15,8±1,3 см/с, 10,4±1,7 см/с соответственно.

Vmin в междолевых почечных венах правой почки у пациенток, перенесших ЭМА на сроках 10-14 нед., 20-24 нед., 30-34 нед. - 18,4±1,2см/с, 13,7±1,3см/с, 12,8±1,3см/с соответственно. Vmin в междолевых почечных венах левой почки - 19,4±1,3см/с, 15,9±1,3см/с, 13,2±1,6см/с, 8,7±1,4см/с соответственно в группах.

DeltaV в междолевых почечных венах правой почки у женищн основной группы на сроках 10-14 нед., 20-24 нед., 30-34 нед. составило 4,8±0,2, 5,2±0,4, 5,7±0,4 соответственно; DeltaV в междолевых почечных венах левой почки - 10,2±0,3, 4,8±0,2, 4,7±0,3, 5,2±0,4 соответственно. RIVI в междолевых почечных венах правой почки на сроках 10-14 нед., 20-24 нед., 30-34 нед. - 0,31±0,06, 0,42±0,0б, 0,51±0,04 соответственно; RIVI в междолевых почечных венах левой почки - 0,88±0,02, 0,36±0,04, 0,56±0,05, 0,51±0,02 соответственно.

Vmax в междолевых почечных венах правой почки у женщин контрольной группы на сроке 10-14 нед. беременности - 13,9±1,4 см/с, на сроке 20-24 нед. - 11,9±1,8 см/с, на сроке 30-34 нед. - 9,9±1,7 см/с; Vmax в междолевых почечных венах левой почки - 22,4±1,8 см/с, 14,6±1,9 см/с, 10,7±1,7 см/с, 8,7±1,5 см/с соответственно. Vmin в междолевых почечных венах правой почки при физиологически протекающей беременности на сроках 10-14 нед., 20-24 нед., 30-34 нед. - 11,2±1,1см/с, 8,9±1,4см/с, 6,7±1,7см/с соответственно; Vmin в междолевых почечных венах левой почки - 14,7±0,9см/с, 11,7±1,1см/с, 7,8±1,4см/с, 5,7±1,3см/с соответственно в группах. DeltaV в междолевых почечных венах правой почки на сроках 10-14 нед., 20-24 нед., 30-34 нед. - 2,7±0,4, 3,0±0,6, 3,2±0,6 соответственно; DeltaV в междолевых почечных венах левой почки - 7,7±0,4, 2,9±0,3,2,9±0,5, 3,0±0,5 соответственно. RIVI в междолевых почечных венах правой почки у на

сроках 10-14 нед, 20-24 над, 30-34 нед. - 0,24±0,05, 0,29±0,09, 0,33±0,07 соответственно; RIVI в междолевых почечных венах левой почки -0,52±0,04, 0,26±0,06,0,31±0,08,0,36±0,04 соответственно.

Таким образом, при допплерометрическом исследовании междолевых почечных вен у женщин с физиологически протекающей беременностью в отмечали более низкие показатели RIVI по сравнению с женщинами, перенесшими ЭМА.

Далее, по мере прогрессирования беременности, во II-III триместрах у 41 женщины основной группы отмечали проявление клиники гестоза.

Гестоз легкой степени развился у 25 (33,7%) обследованных женщин, средней степени тяжести - у 4 (5,4%) женщин, тяжелый гестоз у 2 (2,7%) (оценивали по шкале Goecke в модификации Г.М. Савельевой (2000 г.).

Помимо гестоза в основной группе достаточно часто встречались признаки плацентарной недостаточности - у 31 (48,9%) беременных. Диагноз выставлялся на основании данных эхографической фетометрии, плацентографии, кардиотокографии, допплерографической оценки маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения, подтверждался ретроспективно данными гистоморфологического исследования последа.

Для стандартизации изменений структуры плаценты в процессе гестации использовали классификацию P.Grannum et al.(1979). II степень зрелости плаценты до 32 нед., которая указывает на преждевременное созревание плаценты. Эти изменения были определены ультразвуковыми методами у 7 (10,7%) женщины в основной группе.

В третьем триместре, по данным УЗИ, преждевременное созревание плаценты у беременных, перенесших ЭМА встречалось достоверно чаще (р<0,001), чем у женщин в контрольной группе, - у 61 (98,3%) и 32 (37,6%) обследованных соответственно; симметричный тип ЗРП выявлялся также достоверно чаще у детей, рожденных от женщин с ЭМА - 13 (20,0±5,0%), в контрольной группе - 2 (2,3±1,6%) (р<0,01); асимметричный тип ЗРП установлен у только у детей основной группы - 2(3,1±2,1%).

Оценка маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, свидетельствовала о том, что во втором триместре беременности, ИР в МА у пациенток основной группы составляла 0,67±0,07, что было достоверно выше нормальных показателей 0,51 ±0,05 (р<0,05), в третьем триместре эти различия были еще более выраженными - 0,69±0,11 по сравнению с нормальными показателями 0,45±0,07 (р<0,001). В контрольной группе достоверных различий показателей ИР в МА по сравнению с нормой -

получено не было - 0,53±0,08 0,48±0,07 во втором и третьем триместре соответственно.

Далее, нами был проведен анализ показателей индексов сосудистого сопротивления в артерии пуповины плода во И-Ш триместрах беременности, в результате чего было установлено, что ИР в АП во втором триместре в основной группе составило 0,75±0,11, что не имело достоверных отличий от нормальных показателей 0,72±0,05, в третьем триместре 0,68±0,11, что также достоверно не отличалось от нормы 0,58±0,05. У женщин контрольной группы ИР в АП также достоверно не отличались от нормальных показателей 0,74±0,09 и 0,60±0,09 во втором и третьем триместре соответственно.

Анализируя показатели допплерометрии, обнаружили, что нарушения кровотока 1а степени, затрагивающие маточный кровоток, были выявлены у 11 (14,8±4,2) беременных, перенесших ЭМА, в контрольной группы была только одна такая беременная (1,2±1,2) (р<0,001).

При проведении КТГ, начальные признаки хронической внутриутробной гипоксии диагностировались по снижению вариабельности базального ритма, уменьшению количества акцелераций, сомнительному нестрессовому тесту. Такие изменения были выявлены нами у 42 (64,6±6,0) женщин основной и у 7 (8,3±3,0) женщин контрольной группы (р<0,001).

Кроме этого, у этих женщин при проведении вентиляционного теста на фоне брадикардии с децелерациями появлялась тахикардия и сальтаторный тип ритмограммы, что было расценено нами, как проявления синдрома «дизадаптации плода».

Следует отметить, что всем женщинам с установленным диагнозом, назначалась адекватная терапия, однако у 5 (7,7±3,3%) беременных основной группы при кардиальном контроле выявлялись поздние длительные, глубокие децелерации и продолжительные участки монотонного ритма, что в комплексе показателей послужило показанием для экстренного оперативного родоразрешения.

Далее нами был проведен анализ исходов настоящей беременности, течения родового акта, послеродового периода, оценено состояние новорожденных, проведено гистологическое исследование последа.

Нами было выявлено, что у 9 (12,2%) женщин основной группы беременность закончилась самопроизвольным выкидышем в различные сроки. До 12 недель беременность прервалась у 7 (9,7%) женщин, а в сроки от 12 до 22 недель - у 2 (2,7%) пациенток основной группы. В контрольной группе таких женщин не было. Преждевременные роды (32-36 недель) были

зарегистрированы у 18 (24%) женщин основной группы и только у одной (1,1%) - группы контроля.

У большинства женщин в обеих группах регистрировались естественные роды. В тоже время, каждая третья пациентка основной группы была родоразрешена кесаревым сечением, в контрольной группе таких женщин было достоверно меньше: 22 (33,8±5,9%) и 8 (9,4+3,1%) соответственно (р<0,01).

Укажем, что в основной группе показаниями к операции служили -дистресс плода с высоким риском его антенатальной гибели 5 (7,7±3,3%), тяжелые формы гестоза 2 (3,0±2,1%), аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной коррекции - 10 (15,4±4,5%), и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты - 4 (6,1± 3,0%). В контрольной группе: клинически узкий таз - 2 (2,3±1,7%) пациентки, острая гипоксия плода в родах 1 (1,1±1,1%) и аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной коррекции 3 (3,5±2,0%) женщин.

Роды, закончившиеся самопроизвольно, также имели ряд особенностей: у женщин основной группы имелся ряд осложнений, число которых было почти в 3 раза больше, чем у родильниц контрольной группы. Наиболее часто встречались такие нарушения, как несвоевременное излитие околоплодных вод у 18 (27,7+5,6%) в основной и 4 (4,7±2,3%) в контрольной группе (р<0,05) и аномалии родовой деятельности 16 (24,6+5,4%) и 2 (2,4± 1,7%) соответственно (р<0,05), которая требовала медикаментозной коррекции.

Помимо этого, обращала на себя внимание высокая частота дискоординированной родовой деятельности, которая отмечалась только у пациенток основной группы 10 (15,3+4,5%). Кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах диагностировалось у 3 (4,6+2,6%) женщин основной группы, в контрольной группе этого осложнения родов зарегистрировано не было. Патологическая кровопотеря в родах была отмечена у 9 (13,8+4,3%) в основной группе, в контроле была только одна такая женщина (1,2±1,2%).

Показатели родового травматизма также были выше в основной группе: разрыв шейки матки был зарегистрирован у 18 (27,7±5,6%) женщин, перенесших ЭМА и только у 3 (3,5±2,0) в контрольной группе, разрывы влагалища - 21 (32,3+5,8%) в основной группе и 7 (8,2+3,0%) в контроле (р<0,05). По остальным показателям достоверных различий не было.

Отметим, что качество оказания акушерской помощи в родах было примерно одинаковым в обеих группах, поскольку почти все женщины были родоразрешены в одном родильном доме, и наблюдались в одной женской консультации, распределяясь по территориальному принципу.

В тоже время, нами были получены различия в структуре осложнений послеродового периода. Отметим, что у 4 (6,1+3,0%) женщин, перенесших ЭМА, были зарегистрированы послеродовые септические осложнения. В основном это были послеродовый эндометрит (, развившийся на фоне задержки частей последа и мастит. В основной группе таких женщин было 2 (3,1±2,1%) и 2 (3,1+3,1%) соответственно, в контроле таких пациенток не было.

Далее, нами было оценено состояние 150 новорожденных. В основной группе родилось 65 детей, в группе сравнения - 85 детей.

Оценку 8-10 баллов по шкале Апгар на 1 и 5-й минутах жизни имели 51 (78,4±5,1%) ребенка. Асфиксия легкой степени (5-7 баллов) зарегистрирована в основной группе у 7 (12,3±4,1%) детей, в контрольной группе - у 8 (8,2± 3,0%), асфиксия средней степени тяжести - у 4 (6,1+3,0%) в основной группе и у 1 (1,1+1,1%) в контрольной группы. Отметим, что тяжелая асфиксия была установлена у 2 (3,1+2,1%) детей из основной группы. В контрольной группе детей, родившихся в тяжелой асфиксии - не было.

Недоношенных детей (родившихся в сроки 32-36 недель) в основной группе было 18 (27,7%), в контрольной 1 (1,1%).

При сравнении средних значений росто-весовых показателей у новорожденных в изучаемых группах, мы выявили, что в основной группе средняя масса новорожденных составила 2830±48,4г, в контрольной группе -3310+56,6г. Средние показатели роста новорожденных составили соответственно - 51,8±3,2 см, 52,8±3,8 см. Достоверные различия массы тела у новорожденных основной группы и группы сравнения наблюдались в основном среди детей до 3000г.

В основной группе масса тела новорожденных до ЗОООг зарегистрирована у 15 (23,1%), что в 2,5 раза больше, чем в контрольной группе - 8 (9,4%) (р<0,05). Это закономерно, поскольку течение беременности у женщин, перенесших ЭМА сопровождается большим числом осложнений, в частности недостаточность фето-плацентарной системы и гестозами.

Оценивая состояние новорожденных, следует отметить высокий удельный вес патологии у детей, рожденных от матерей, перенесших ЭМА.

Перинатальное поражение ЦНС гипоксического генеза диагностировано у 8 (12,3%) новорожденного основной группы, в контрольной - таких детей было достоверно меньше - 1 (1,2%) (р<0,001). Эти нарушения мы также связывали с проявлениями недостаточности фето-плацентарного комплекса, и хронической внутриутробной гипоксией. Следует отметить, что гипотрофия различной степени тяжести была выявлена у 15 (23,1+5,2%) новорожденных основной группы и только у 2-х детей (2,3+1,6%) в контрольной группе. Кроме того, часто встречаемой патологией у детей, рожденных от матерей основной группы была гипоксия различной формы и степени тяжести, частота которой в 3,5 раза превышала аналогичный показатель контрольной группы. У новорожденных из основной группы преобладали сочетанные формы гипоксии. Кроме того, у 3 (4,6%) в основной группе и у стольких же в контрольной 3(3,5%) была диагностирована родовая травма. Отметим, что перинатальных потерь зафиксировано не было.

Исследования последов показали, что инфаркты плаценты регистрировались в основной группе в 15 (23,1+3,2%), в контрольной группе в 2 (2,3±1,7%) (р<0,001), массивное отложение фибриноида в основной группе в 42 (65,6+6,0%) в контрольной группе в 2 (2,4±1,7%) (р<0,001), соответственно. Коллагенизация стромы, бедность кровеносными сосудами терминальных и стволовых ворсин в основной группе определялось в 13 (20,0+5,0%) случаев, в контрольной группе в 3 (3,5±2,0%) (р<0,001), увеличение симпластических почек с признаками дистрофии, преобладание промежуточных ворсин и диссоциированное развитие котиледонов в основной группе в 3 (4,6±2,6%), в контроле - в контроле таких случаев не было.

При гистологичеком исследовании в плацентах, полученных от женщин, перенесших ЭМА, в межворсинчатом пространстве часто определялись свободные эритроциты, тромбы, фибрин, десквамированный эпителий, фибриноид.

Кроме того, регистрировались плаценты с пролиферацией терминальных ворсин, приводящих к сужению межворсинчатого пространства. В базальном слое децидуальной оболочки отмечали участки дистрофии, некроза, воспалительных, лимфогистиоцитарных инфильтратов, тромбозов, кальцинозов.

Нами было выделено 3 вида плацент, согласно стандартному гистологическому протоколу обследования: плаценты обычного строения — таких в основной группе было 20 (30,8+5,7%), в контроле - 81 (95,3±2,3%),

вторая группа плацент имела признаки компенсаторно-приспособительных реакций (полнокровие, гипертрофия ворсин, расширенные капилляры, сужение межворсинчатого пространства, наличие «синтициалъных почек»). В основной группе плацент с признаками компенсаторно-приспособительных реакций было 42 (64,6±6,0%), в контроле - 3 (3,5±2,0%). И, наконец, последняя группа плацент имели проявления посткомпенсаторного склероза (варикознорасширенные стволовые вены с расширенными паравазальными сосудами, гиперплазия хориального эпителия с формированием синтициальных почек, гиперплазия периферического цитотрофобласта. Отмечались пролиферация ворсинчатого и вневорсинчатого цитотрофобласта, патологическая незрелость ворсинчатого дерева, преобладание хаотичных, склерозированных ворсин). Плацент с посткомпенсаторным склерозом в основной группе было 3 (4,6+2,6%), в контрольной - 1 (1,2±1,2%).

Следует отметить, что приведенные показатели изменения плацент в основной и контрольной группе в основном подтверждают диагнозы осложнений беременности, выставленные в период гестации.

Полученные результаты дают основание предполагать, что перечисленные нарушения являются результатом гисто-морфологических изменений, происходящих в эндо- и миометрии при развитии миомы матки. ЭМА, устраняя клинические проявления (собственно опухоль) - не влияет на патогенез развития миомы матки, при которой остаются изменения как сосудистого звена, так и рецепторного аппарата матки.

Проведенный через год анализ менструальной функции женщин основной группы показал, что восстановление цикла произошло в течение первых 6 мес. после родов у 41 (63,1±6,0%) женщин, у 24 (36,9±6,0%) - от 6 до 10 мес. В контрольной группе этот показатель был несколько иным, поскольку основная масса женщин контрольной группы продолжала грудное вскармливание до достижения ребенком 1 года (10 (12,9±3,7%) и 75 (88,2±3,5%), соответственно) Длительность и характер десквамационной фазы менструального цикла у различных контингентов обследованных также различались: после родов в обеих группах продолжительность менструального кровотечения была в пределах 3-6 дней. При этом скудных менструаций не было зарегистрировано ни у одной женщины в обеих группах. В тоже время обильные менструации отмечали 72 (84,7±3,9%) женщины, имевшие в анамнезе ЭМА и только 13 (15,3±3,9%) женщин контрольной группы (<0,001). Отметим также, что в основной группе почти у половины женщин отмечался антепонирующий менструальный цикл 38

(58,6±6,1%), что также было значительно больше, чем в контрольно группе -4 (4,7±2,3%), соответственно (<0,001).

Переходя к нарушениям менструальной функции, отметим, что в течение первого года после родов, они сформировались у части женщин как основной, так и контрольной группы. При этом в основной группе нарушения были связаны с ритмом и объёмом менструаций (гиперменструальный синдром - 38 -58,4±6,1%), а в контрольной - с болевыми ощущениями в первые дни менструального цикла (дисменорея в контрольной группе 19 (15,2±3,9%), в основной только 9 - 13,8±4,3%, соответственно (>0,05).

Полученные результаты свидетельствую о том, что восстановление специфических функций у женщин, перенесших ЭМА, происходило в соответствии с общими физиологическими законами, в тоже время, в отличие от контрольной группы женщин нарушений менструальной функции у таких пациенток отмечается больше, хотя через год послеродового периода - достоверных различий в выявленных нарушениях не было. Рассматривая частоту рецидивов, отметим, что миоматозные узлы у женщин, перенесших ЭМА до беременности и родов, выявлялись в 15 (20,3+4,7%): случаев. При этом размер этих узлов был небольшим и не превышал 30мм.

Учитывая полученные результаты, нами был предложен алгоритм ведения женщин с миомой матки, перенесших ЭМА и планирующих беременность, который включает несколько этапов.

I этап - догестационая подготовка:

а) выявление нарушений состояния соматического и гинекологического здоровья, а также эндокринных нарушений с их догестационной коррекцией.

б) гормональная поддержка адекватного функционального состояния эндометрия в целях обеспечения полноценного последующего развития хориона за 3-4 мес. до планируемой гестации, после поведенного ЭМА.

II этап - ведение беременности:

а) госпитализация в ранние сроки для гормональной и сосудистой поддержки формирующегося хориона

б) включение в ультразвуковой скрининг допплерометрического исследования почечных и печеночных вен во всех триместрах беременности

в) во втором и третьем триместре - профилактика недостаточности фето-плацентарного комплекса в условиях стационара

г) дородовая госпитализация в 38 недель для определения сроков и методов родоразрешения.

III этап — ведение послеродового периода:

послеродовая коррекция восстановления менструальной функции и продолжение профилактики рецидива и роста миоматозных узлов.

Этапная тактика ведения таких женщин позволяет проводить своевременную коррекцию осложнений гестационного процесса и доносить беременность до рождения жизнеспособного ребенка.

ВЫВОДЫ

1. Развитие миомы матки у женщин сопровождалось рядом сопутствующих заболеваний, среди которых имели значение такие, как функциональные нарушения печени и желчевыводящих путей (43,2+5,8%), а также эндокринопатии (36,5±5,6%). Из гинекологических заболеваний, сопутствующих миоме матки, наиболее часто встречались такие, как хронические воспалительные заболевания придатков (43,2+5,8%), гиперпластические процессы эндометрия (55,4±5,8%), нарушения менструального цикла (56,5+5,8%) и вторичное бесплодие (64,8+5,6%).

2. У женщин, перенесших ЭМА частота угрозы прерывания беременности достигала 75,6±5,0%, при этом преждевременные роды регистрировались у каждой четвёртой женщины (24,3+5,0%), а до 22 недель беременность прервалась у 12,1+3,8% пациенток.

3. Основными осложнениями настоящей беременности являлись недостаточность фето-плацентарного комплекса (48,9±5,8%) и гестозы (55,4±5,8%). Роды наиболее часто осложнялись такими нарушениями, как несвоевременное излитие околоплодных вод (27,7±5,6%) и аномалии родовой деятельности (24,6±5,4%). Кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах диагностировалось у 3 (4,6±2,6%) женщин, перенесших ЭМА, при этом патологическая кровопотеря была отмечена у (13,8±4,3%) женщин.

4. Ультразвуковое допплерометрическое исследование почечных и печеночных вен показало, что для женщин с миомой матки, перенесших ЭМА характерно повышение RIVI в междолевых почечных венах и понижение пиковой скорости зубца А в печеночных венах, что подтверждает наличие венозной компрессии, которая в свою

очередь имеет значение в развитии таких осложнений, как гестоз и недостаточность фето-плацентарного комплекса. У 14,8±4,2 женщин, перенесших ЭМА, были выявлены нарушения кровотока 1а степени, затрагивающие маточный кровоток

5. Морфологическая характеристика плацент у женщин, перенесших ЭМА, подтверждает высокую частоту осложнений беременности, связанных в основном, с сосудистыми факторами (недостаточность фето-плацентарного комплекса, гестозы различной степени тяжести), причем нарушения эти формируются в самом начале гестации и приводят впоследствии к нарушениям здоровья новорожденных, в частности развитию ЗРП (23,1+5,2%), перинатальным поражениям ЦНС гипоксического генеза (12,3+ 4,1%).

6. Через год после родов у 15 (20,3+4,7%) женщин выявлялся рецидив миоматозных узлов (размер узлов не превышал 30мм). Восстановление специфических функций происходило в соответствии с общими физиологическими законами, однако у 58,4±6,1% пациенток сформировалась гиперполименорея, что обусловило необходимость медикаментозной коррекции.

7. Алгоритм ведения беременных с миомой матки, перенесших ЭМА, помимо стандартных обследований, предусматривает обязательное допплерометрическое исследование почечных и печеночных вен, а также гормональную профилактику недостаточности фето-плацентарного комплекса с самого начала гестации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всех женщин с миомой матки, планирующих беременность после проведения ЭМА, отнести в группу «высокого риска по развитию невынашивания беременности» и на догестационном этапе провести полное обследование гормонального фона, общего состояния здоровья с соответствующей коррекцией выявленных нарушений.

2. С ранних сроков беременности начать профилактику невынашивания беременности в условиях стационара, включающую гормональную поддержку и сосудистую терапию, направленную на формирование хориона.

3. При проведении ультразвукового скрининга в первом и последующих триместрах включить допплерометрическое исследование почечных и

печеночных сосудов, которое позволит прогнозировать развитие ряда гестационных осложнений (в частности гестоза) до манифестации клинических проявлений.

4. В процессе гестации повторять профилактику недостаточности фето-плацентарного комплекса, гипоксии- и гипотрофии плода во втором и третьем триместре беременности в условиях стационара.

5. В послеродовом периоде продолжить гормональную терапию миомы матки, обеспечивающую помимо контрацептивного эффекта, адекватное восстановление менструальной функции, профилактику развития гиперменструального синдрома и рецидива миоматозных узлов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хаитова Д.Т., Маланина E.H., Давидян Л.Ю. Клиническая и этиопатогенетическая роль интраабдоминальной гипертензии и кардиоваскулярной дезадаптации в развитии преэклампсии/ Современные вопросы науки и образования №1, 2013г., электронный журнал http://www.science-education.ru/107-8267 № 1,2013

2. Хаитова Д.Т., Маланина E.H., Давидян Л.Ю. Допплерометрические маркеры синдрома интраабдоминальной компрессии и кардиоваскулярной дезадаптации и их прогностическое значение в развитии преэклампсии/ Современные вопросы науки и образования №2, 2013г., электронный журнал http://www.science-education.ru/107-8267 №2. 2013

3. Хаитова Д.Т., Маланина E.H., Давидян Л.Ю., Касымова Д.Р. Возможности трансвагинальной ультразвуковой оценки шейки матки в прогнозе преждевременных родов/ Современные вопросы науки и образования №3, 2013г., электронный журнал http://www.science-education.ru/107-8267 № 2,2013

4. Хаитова Д.Т., Давидян Л.Ю. Возможности реализации репродуктивной функции женщин с миомой матки после эмболизации маточных артерий/ Ульяновский медико-биологический журнал №2, Ульяновск, 2013, с. 41-47

5. Хаитова Д.Т. Профилактика невынашивания беременности у женщин, перенесших ЭМА по поводу миомы матки/ Материалы Российской конференции с международным участием «Высшее сестринское

образование в системе российского здравоохранения», Ульяновск, 2012 - с.128

6. Хаитова Д.Т., Давидян Л.Ю., Олейникова Д.В. Особенности течения беременности, родов и послеродового периода у женщин, перенесших ЭМА по поводу миомы матки/ Материалы Российской конференции с международным участием «Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения», Ульяновск, 2012 - с.130

7. Хаитова Д.Т., Давидян Л.Ю., Богдасаров А.Ю. Анализ состояния здоровья новорожденных у матерей, перенесших ЭМА по поводу миомы матки/ Материалы Российской конференции с международным участием «Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения», Ульяновск, 2012 - с. 132

8. Возможности реализации репродуктивной функции женщин с миомой матки после эмболизации маточных артерий/Материалы 2-й международной научно-практической конференции «Наука в 21 веке» -Краснодар, 2013г. - с. 91.

9. Характер течения беременности у женщин, перенесших эмболизацию маточных артерий по поводу миомы матки/ Материалы 2-й международной научно-практической конференции «Наука в 21 веке» -Краснодар, 2013 г. - с. 91.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АП - артерия пуповины

ВОЗ - Всемирная Организация Здавоохранения

ЗВУР - задержка внутриутробного развития

ЗРП - задержка роста плода

ИР - индекс резистентности

ИР в АП - индекс сопротивления в артериях пуповины

ИСС - индекс сосудистого сопротивления

КСК - кривые скорости кровотока

КТГ - кардиотокография

МА - маточная артерия

ОАГА - отягощенный акушерско-гинекологический анамнез

СДР - синдром дыхательных расстройств

СПВ - средняя почечная вена

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФПК - фетоплацентарный кровоток

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭМА - эмболизация маточных артерий

RIVI (Renal Interlobar Vein Impedance Index) - индекс резистентности междолевых почечных вен.

Подписано в печать 23.09.2013. Формат 60 х 84/16. Бумага ксероксная. Печать оперативная. Объем - 1,5 усл. п. л. Тираж 150 экз. Заказ № 146.

Отпечатано в типографии ООО «Инсома-пресс» 443080, г. Самара, ул. Санфировой, 110 А; тел.: 222-92-40