Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Влияние острого психо-эмоционального стресса при катастрофе на течение и исход беременности, состояние плода и новорожденного

Ш7■ и.'» д'

-4 ;

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ

На правах рукописи

МАЛЬГИНА Галина Борисовна

ВЛИЯНИЕ ОСТРОГО ПСИХО ЭМОЦИОНАЛЬНОГО СТРЕССА ПРИ КАТАСТРОФЕ НА ТЕЧЕНИЕ И ИСХОД

БЕРЕМЕННОСТИ, СОСТОЯНИЕ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО

14.00.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москиа 1992

Работа выполнена ь Екатеринбургском Ордена Трудового Красного Знамени Научно-исследовательском институте охраны материнства и младенчества.

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук старший научный сотрудник П.И.Терешин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских паук,

профессор

З.В.Малышева

доктор медицинских наук,

старший научный сотрудник

О.В.Сииочалова

Ведущее учреждение: Ордена Трудового Красного Знамени

институт акушерства и гинекологии АМН Российской Федерации (Санкт-Петербург)

Защита диссертации состоится «_» мая 1992 г. п 14.00 часов па заседании

специализированного совета по присуждению ученой степени кандидата медицинских паук (К 084.44.01) при Московском областном научно-исследовательском институте акушерства и гинекологии Минздрава Российской Федерации (101000, Москва, ул. Чернышевского, д. 22-М-

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОП ИЛГ.

Автореферат разослан «_» апреля 1992 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, кандидат медицинских наук

Л.Л. Дурова

л- ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

i

Актуальность темы. В последние десятилетия в связи с бурным развитием науки, техники и политики люди все чаще сталкиваются с различного рода экстремальными факторами, механизмы и последствия влияния которых на организм человека изучены недостаточно. Особый научный интерес представляет влияние стрессовых факторов на организм беременной женщины, поскольку опасности подвергаются одновременно жизни матери и плода, чувствительность у которых к повреждениям и реакции на них различны.

Известно, что в процессе развития беременности в организмах женщины и ее плода происходит постоянная перестройка, направленная на более полное удовлетворение изменяющихся потребностей растущего плода (Гармашева H.JL, Константинова H.H.,1978,1985). Если на каком-либо этапе беременности материнский организм испытает влияние стрессовых факторов, изменяющих различные параметры гомеостаза, то неминуемо последствия этого скажутся и на развитии плода, причем проявления весьма своеобразны и зависят от этапа внутриутробного развития (Лебедева И.М. исоавт., 1987; Saucuer J.,1984).

В качестве модели для изучения может быть использован психоэмоциональный стресс и адаптивные процессы, связанные с ним, поскольку он является наиболее адекватной для человека формой стресса (Судаков К.В., 1971; Сох Т., 1981; Everli G.C.,Rosenfeld R., 1985).

Роль дисфункций психо-эмоциональной сферы в патогенезе многих заболеваний становится все более очевидной. Отечественным акушерам принадлежит приоритет в обосновании нейроген-ной теории гестозов (Кобозева .В. , 1953 ; Беккер С.М. , 1964 ; Николаев A.M., 1972; Грищенко В.И. и соавт.,1986). Широко обсуждаются проблемы участия нарушений психо-эмоциональной сферы в генезе невынашивания беременности (Сидельникова В.М. 1986; Булиенко С.Л.и соавт.,1986; Turner Е.К.,1957; Simon N.M. et al., 1969; LappleM., 1989). Описаны также и другие осложнения беременности и родов, в этиологии и патогенезе которых одно из ведущих мест занимает психо-эмоциональный стресс

(Погорелова А.Б., Шевченко Т.К., 1972; Захарченко Г.Б, Полстяная Г.П.,1986; Сырица А.О.,1987,1990; Coros S. et.al. 1977; Levin J.S, De Frank R.S.,1988).

Исследованию влияния стресса на организм беременного животного посвящен ряд экспериментальных работ (Алиев М.Г. и соавт.,1979,1986,1987; Алтанец С.И.,1979,1987,1988; Банкова В.В. исоавт.,1987).

Однако, многие вопросы, касающиеся влияния стресса на беременную, специфичности возникших после этого осложнений для матери и новорожденного, (Организации диспансерного наблюдения беременных после перенесенного стресса, в литературе практически не освещены.

Цель работы. Снижение перинатальной смертности новорожденных детей путем разработки и научного обоснования принципов организации акушерской помощи беременным женщинам, перенесшим острый психо-эмоциональный стресс в различные сроки беременности.

Задачи исследования.

1. Изучить эпидемиологию акушерской и экстрагенитальной патологии, состояние плода и новорожденного при действии на беременную острого психо-эмоционального стресса в различные периоды беременности.

2. Изучить психический статус беременных женщин после перенесенного острого психо-эмоционального стресса.

3. Изучить состояние функциональной системы "мать-плацента-плод" в динамике беременности после влияния острого психо-эмоционального стресса.

4. Разработать и научно обосновать систему диспансерного наблюдения за беременными после влияния стрессовых факторов.

Научная новизна исследования. Впервые в акушерской практике изучены течение беременности и родов, состояние плода и новорожденного при одновременном поражении больших групп беременных на различных этапах развития беремен-

ности однотипным повреждающим фактором (острый психоэмоциональный стресс). Изучена роль стресса в этиологии и патогенезе акушерских и экстрагенитальных осложнений, нарушений состояния плода и новорожденного, возникновение и проявления которых зависят от срока беременности в момент стрессового воздействия. Впервые изучено течение общего адаптационного синдрома у беременных, выявлена стадийность адаптационных реакций фето-плацентарной системы, исследованы некоторые патогенетические механизмы повреждающего действия острого психоэмоционального стресса на фето-плацентарную систему и организм плода.

Установлено, что острый психо-эмоциональный стресс обусловливает развитие состояний дезадаптации психики у значительной части беременных, причем, риск развития и проявления этих состояний зависят от срока беременности в момент психотравмы.

Практическая ценность работы. Впервые разработана система организации акушерской помощи при экстремальных ситуациях, включающая как первичную, доклиническую помощь беременным при поражении однотипным повреждающим фактором больших групп, так и квалифицированную помощь в условиях стационара. Разработаны принципы организации расширенного диагностического стационара одного дня для углубленного обследования в кратчайшие сроки больших групп беременных женщин, подвергшихся влиянию повреждающих факторов, предложена система диагностики состояний дезадаптации фето-плацен-тарного комплекса при стрессе, а также некоторые патогенетические подходы к терапии этих состояний.

Работа является частью общегосударственной программы по организации в СГ службы ликвидации последствий стихийных бедствий и катастроф, начата и выполнена по заданию Минздрава РСФСР в рамках ликвидации последствий катастрофы, произошедшей 4 октября 1988 года на станции Свердловск-Сортировочный.

Внедрение результатов работы. Результаты исследований внедрены в практику родовспомогательной службы г.Екатеринбурга, изданы методические рекомендации для организаторов здравоохранения и акушеров-гинекологов "Принципы организации акушерской помощи при экстремальных ситуациях", подготовлена клиническая лекция для акушерского семинара "Влияние стрессовых факторов на беременность".

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции МСЧ Уралмаш-завода (1989); зональной научно-практической конференции "Здоровье матери и ребенка и экологические проблемы" , Екатеринбург, 1990; Всесоюзной школе-семинаре молодых ученых "Новое в гинекологии, акушерстве и перинатологии", Кишинев, 1990; зональной научно-практической конференции "Современные принципы ведения преждевременных родов и выхаживания недоношенных детей",Екатеринбург,!991;на Ученом совете Екатеринбургского НИИ ОММ (1990, 1991).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ, изданы методические рекомендации "Принципы организации акушерской помощи при экстремальных ситуациях", Свердловск, 1991.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 220 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, характеристики беременных и методов исследования, пяти глав собственных исследований автора, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 315 наименований работ, в том числе, 210 отечественных и 105 иностранных. Иллюстративный материал представлен 5 рисунками, 10 микрофотографиями и 26 таблицами, 2 клиническими примерами.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Ближайшие и отдаленные последствия перенесенного острого психо-эмоционального стресса для матери и плода находятся в обратной зависимости от срока беременности в момент стрессового воздействия : чем меньше срок беременности при

стрессе, тем чаще регистрируются постстрессорные нервно-психические расстройства, акушерские и экстрагенитальные осложнения течения беременности, тем раньше наступает стадия истощения состояния фето-плацентарного комплекса, увеличивается ее продолжительность, хуже состояние адаптационных функций новорожденного ребенка, выше перинатальная смертность.

2. Морфологические изменения, характерные для плацент и абортного материала у женщин, перенесших стресс, наступают вследствие активации после действия стрессорных факторов процессов местного иммунного отторжения, что следует считать одним из ведущих патогенетических механизмов повреждающего действия стресса на фето-плацентарную систему.

3. Трехэтапная система организации акушерской помощи при экстремальных ситуациях является оптимальной для диспансеризации беременных, перенесших острый психоэмоциональный стресс при катастрофе, и позволяет добиться снижения перинатальной смертности новорожденных детей.

II. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования. Проведено проспективное комплексное наблюдение и клинико-лабораторное обследование 792 беременных, попавших в зону поражения во время крупной катастрофы, случившейся 4 октября 1988 года на железнодорожной станции Свердловск-Сортировочный. Произошедший при этом взрыв двух вагонов взрывчатого вещества по силе был эквивалентен землетрясению в 8 баллов. Очаг разрушения пришелся на густонаселенный жилой район города, имел площадь до 12 квадратных километров, в нем проживало на момент катастрофы 48 тысяч человек, в том числе, 792 беременных женщины с различными сроками беременности. Основным повреждающим фактором при катастрофе явился острый психоэмоциональный стресс.

Исходы беременности были изучены у всех женщин из зоны поражения. Детальное исследование особенностей течения бере-

менности, родов, состояния плода и новорожденного произведено у 643 женщин, родоразрешенных в условиях института ОММ. Они составили основную группу.

При анализе полученных данных основная группа была разделена на восемь подгрупп в зависимости от срока беременности в момент катастрофы: первый триместр - на две подгруппы, характеризующие ранние сроки беременности (менее 10 недель) и сроки от 10 до 14 недель; второй триместр - па три подгруппы, характеризующие начало(сроки от 14до20недель), середину (от20до24 недель) и конец (от 24 до 28 недрль); третий триместр - на три подгруппы, характеризующие начало (сроки от 28 до 32 недель), середину (от 32 до 36 недель) и конец (от 36 до 42 недель). Численность выделенных подгрупп составила от 49 женщин в минимальной до 108 в максимальной. Контрольную группу составили 664 женщины, жительницы того же района, беременность у которых закончилась за год до катастрофы, причем, подбор контроля к каждой из подгрупп основной группы осуществлялся методом сравнимых пар. В качестве критериев сравнения использовались возраст, паритет, социальный, профессиональный, акушерско-гинекологический анамнез и данные об экстрагениталыгой заболеваемости (всего 36 признаков).

Статистическая обработка производилась на ПЭВМ PC/AT по специально разработанной программе (Маслов В.П., 1991). При этом каждой характеристике приписывался весовой коэффициент в баллах, аналогичный балльной оценке факторов риска (Фролова О.Г., Николаева Е.И., 1980), затем факторы ранжировались и вводился обобщенный критерий близости. Рассчетные работы производились с использованием СУБД типа FoxBasc Plus. Доверительные интервалы для всех средних величин вычислялись с использованием таблиц распределения Стыодснта с уровнем вероятности 0,95. Для подтверждения неслучайного характера различий средних характеристик основной и контрольной группы использова-

•у

лось Т-распределение Стьюдента, критерий согласиях и однофак-торный дисперсионный анализ с применением углового преобразования Фишера (у ).

Психиатрическая экспертиза была произведена у 439 беременных из зоны поражения с 7 по 28 сутки после катастрофы. При

этом использовался модифицированный опросник Т.А. Немчина (1983) (Жижин A.A., кафедра психиатрии СГМИ). Контрольной группой при этом послужили беременные отдаленного от места катастрофы района, обследованные по такой же схеме на 45-60 сутки после катастрофы, сравнимые по основным анамнестическим критериям (п=146).

Наряду с традиционным клинико-лабораторным исследованием производилось изучение содержания в сыворотке крови беременных следующих гормонов фето-плацентарного комплекса: кортизола (п=570), свободного эстриола (п=583), плацентарного лактогена (п=574), прогестерона (п=453). Исследование проводилось методом РИА с использованием отечественных наборов ХОП ИБОХ БССР п течение первого, второго, третьего, четвертого, пятого-шестога и седьмого-девятого месяцев с момента катастрофы в радиоиммунологической лаборатории НИИ ОММ научным сотрудником В.В.Ворошниным (руководитель д.м.н. Токарь В.И.). В качестве контроля исследовано содержание гормонов в динамике беременности у 127 женщин, жительниц отдаленного от очага катастрофы района через год и более после катастрофы.

Исследовано 39 соскобов эндометрия при искусственном аборте н первый месяц после катастрофы, производившемся по желанию женщин, а также 79 плацент родивших. Гистологическое исследование производилось по общепринятым методикам в лаборатории патоморфологии и цитодиагностики НИИ ОММ( руков. к.м.н. Полуяхтова М.В., исполнители к.м.н.,с.н.с. Головко В.Д. и к.м.н., в.н.с. Ожиганова И.Н.). Срезы окрашивались гематоксилином и эозином, пирофуксином по Вейгерту. 5 соскобов и 5 плацент дополнительно исследовались иммуноморфо-логическими методиками. При этом проводка материала осуществлялась по методу Сент-Мари. Получали серийные парафиновые срезы. После депарафинизации наносили люминесцентные моноспецифические сывортки против иммуноглобулинов А-,М-,G- и СЗ фракции комплимента (НИИ эпидемиологии и микробиологии им.Н.И.Гамалеи, Москва). Был использован прямой метод Кунса. Просмотр полученных препаратов производился в люминесцентном микроскопе МЛ-2Б с системой

микрофильтров ФС-1-2, БС-8-2, СЭС-7-2 с последующей микросъемкой. В качестве контрольного материала использовались 10 соскобов эндометрия, полученных в те же дни при искусственных абортах у женщин, проживающих в отдаленном от места катастрофы районе, а также плаценты женщин отдаленного района, исследованные через год после катастрофы. Все данные подвергались статистической обработке по общепринятым методикам.

III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ полученных данных позволил установить, что острый психо-эмоциональный стресс, перенесенный беременными при катастрофе, являясь мощным психогенным фактором, способствовал возникновению нервно-психических расстройств различной глубины и продолжительности. 5,28% беременных при катастрофе нуждались в экстренной психиатрической помощи. В ближайшем после экстремальной ситуации периоде у 32,5% женщин основной группы зарегистрированы нервно-психические расстройства, что в 2,4 раза чаще, чем у беременных, не имевших психотравмы. У 4% женщин диагностированы тяжелые формы, проявлявшиеся в виде реактивных депрессий или депрессивных неврозов. Женщины с эндогенными заболеваниями в анамнезе отреагировали на стресс обострением основного заболевания в форме острых депрессивных психозов.

Выявлено, что клиника нервно-психических расстройств зависит от срока беременности в момент психотравмнрующего воздействия: особенно нестабильна психика у женщин, перенесших стресс в начале беременности - нервно-психические расстройства зарегистрированы у 50%, из них, в основном, в виде среднетяжелых и тяжелых форм.

Состояние психических процессов у женщин, перенесших стресс во втором триместре беременности, более стабильно, однако, возникающие нервно-психические расстройства также тяжелы, плохо поддаются коррекции, заставляя в особенно тяжелых

случаях прерывать беременность, что способствовало излечению. Самое стабильное состояние психики, по нашим данным, у беременных. перенесших стресс в начале третьего триместра -дисфункции выявлены только у 20% из них. С увеличением срока беременности лабильность психики возрастает, частота нервно-психических расстройств у женщин середины третьего триместра составляла 37,5%, у женщин конца третьего триместра - 34%,. Однако, дисфункции проявлялись в форме дисгрипнического синдрома и легких невротических состояний, тяжелые формы встречались реже, чем у беременных с меньшими сроками.

Такие особенности психики в зависимости от срока беременности в момент стресса не могли не сказаться на различной частоте акушерских и экстрагенитальных осложнений. Так, стресс, перенесенный в первой половине беременности, вызвал увеличение в два раза частоты ранних токсикозов, послужил фактором, способствующим затяжному течению токсикозов, которое наблюдалось у 2% беременных.

Поздние гестозы у женщин, перенесших стресс, также имели некоторые особенности. В большинстве случаев они начинались бурно, симптомы претоксикоза удавалось зарегистрировать в полтора раза реже, чем у женщин контрольной группы, несмотря на диспансерное наблюдение в течение всей беременности по схеме, аналогичной для контрольной и основной групп. Частота водянки увеличилась в 1,8 раза (32,6% против 18,1% в контроле, р < 0,01), нсфропатия первой степени тяжести выявлялась в 24,4%,, что в 1,6 раза чаще, чем в контроле (р < 0,05 ), причем, в большинстве случаев, на фоне возникшей после стресса НЦД по гипертоническому типу. Нсфропатия П-Ш степени тяжести осложняла беременность у женщин из зоны катастрофы в 1,65 раза чаще, чем в контроле. Выявлено, что наиболее часты гсстозы у женщин, перенесших стресс в первом и втором триместрах беременности. С увеличением срока на момент психотравмы частота гестозов, особенно, тяжелых форм, снижается.

Наиболее характерным осложнением течения беременности для женщин, перенесших стресс, явилась угроза прерывания, которая отмечалась в 40,1 %. Особенно характерно это осложнение

для беременных, психотравма у которых пришлась на первую половину беременности (от47до83% против 18-33% в контроле, р < 0,05). Причем, у 16,7% женщин угроза прерывания зарегистрирована неоднократно - от 2 до 6 раз. При увеличении срока беременности на момент стресса частота угрозы прерывания снижается. Значительная роль стресса и следующих за ним дисфункций нервно-психической сферы подтверждается еще и тем, что у беременных с нервно-психическими расстройствами после стресса, перенесенного в первом триместре беременности, угроза прерывания наблюдалась в 100%, во втором триместре - в 67,7%, в третьем триместре - в 30,3%,.

Из экстрагенитальных заболеваний у женщин, перенесших стресс наиболее часто осложняли беременность НЦД по гипертоническому типу и анемия, причем, достоверные различия с контролем получены у перенесших стресс в первом и втором триместре. Основными патологиями внутриутробного плода были гипотрофия и хроническая гипоксия. Наиболее характерна гиппотрофия для плодов, матери которых перенесли стресс в начале беременности (10,7%, против 3,6 и контроле), а также во втором триместре (11 - 16% против 4-8%, в контрольной группе). Частота хронической внутриутробной гипоксии превышает контроль во всех подгруппах основной группы в 2,5 - 6 раз.

Острый психо-омоциональный стресс и осложненное течение беременности у женщин из зоны катастрофы серьезно сказался и на исходах беременности. В 14,5% беременность была прервана путем искусственного аборта в сроке до 28 недель. Частота ранних самопроизвольных выкидышей у женщин, сроки беременности на момент катастрофы у которых были менее 12 недель, составила 23%,, что превышает контроль в 7,8 раз. Следует заметить, что половина всех выкидышей произошла в первые 10 дней с момента катастрофы, этот промежуток времени соответствует стадии тревоги общего адаптационного синдрома, развивающегося в ответ на действие стрессора.

У 675 женщин беременность закончилась родами, из них преждевременными были 12,7% против 5,9%, п контрольной группе, запоздалыми - 6,1 % против 4,2 % в контроле. Обращает на себя внимание тот факт, что тенденция к недонашиванию или

12 „«у^

иеренашипанню переменности зависит от срока в момент психот- — * равмы: чем меньше срок беременности при стрессе, тем чаще„-' ' беременность заканчивалась преждевременными родами (10,2-.^ 19,6% против 2,4- 7,8% в контроле, р < 0,05). У женщин, момент ^ ^ стресса у которых пришелся на самые ранние сроки - от 2 до*5'" недель беременности преждевременными были роды в 85.5% слу- -чаев. Учитывая этот факт, мы рекомендуем такие беременности прерывать. С увеличением срока на момент стресса, наоборот, возрастает частота запоздалых родов, начиная с конца второго триместра. Запоздалые роды зарегистрированы в 7,1 - 12,5 % против 1 - 5% в контрольной группе (р < 0,05). Наиболее часто** перенашивали беременность женщины, момент стресса у которых пришелся па конец третьего триместра.

и

ч

N

ь

V

ч

■I

Л

I

Острый психо-змоциональный стресс повлиял и на ме-" ханизмы регуляции родового акта, вызвав увеличение частоты аномалий родовой деятельности, которые были особенно харак- - - .. терны для родов у женщин, перенесших стресс в третьем триместре беременности. Так, первичная слабость родовой деятельности ..... -наиболее часто осложняла роды у перенесших стресс в сроки от28 ' до 32 недель- в 13,1 % случаев против 3,1 % в контрольной группе. У женщин, момент стресса у которых пришелся на середину третьего триместра, в 4,6% роды осложнились дискоординацией родовой деятельности ( в контрольной группе, подобранной, как*, ""-'я^а» уже говорилось, методом сравнимых пар, таких случаев небьшо). Вторичная слабость родовой деятельности наиболее часто ослож- -няла родовой акт у женщин, перенесших стресс в конце третьего триместра - в 6,25% против 1,25% в контроле. *

Проанализирована частота различных аномалий прикреп-*-ления отделения и выделения последа. У беременных, дере- . ' ' ^ несших стрессв началсбеременностн и во втором триместреобна- „

ружена повышенная частота плацентарных дистопий (от 2 до _ 'ч 5%). Повреждения плаценты, приведшие к се преждевременной """ 'Т ■ отслойке, наиболее часты были у женщин, перенесших стресс во — втором и начале третьего триместров беременности (от 5,9 до 7,8% против 2-3,9% в контроле). Интимное прикрепление пла- . центы чаще наблюдалось у женщин почти во всех подгруппах основной группы, также, как и случаи задержки последа. ■

ч

V» ь.

ч

к»»- »» *

ч

ч."

Ч **

" -Чи.-»

р.«»-

Все это обусловило возрастание частоты акушерских кровотечении. Средний объем кровопотери у женщин основной группы больше, чем контрольной, на 23-78 мл. Наиболее значительно возросла частота акушерских кровотечений у перенесших стресс в конце первого (10,2% против 4% в контроле), середине второго (10,8% против 4% в контроле) и конце

■ третьего триместров беременности (10%, против 3,7% в конт-" роле). Вследствие этого, ведение родов у женщин из зоны ката-

■ строфы имело некоторые особенности. Так, путем операции ...кесарево сечение женщины всех подгрупп основной группы

• . родоразрешались и 2 - 10 раз чаще, чем контрольной. Показания к операции в разных подгруппах различны, но в основном это хроническая гипоксии плода, тяжелые формы поздних гсстозов, аномалии родовой деятельности, патология плаценты.

' Осложненное течение беременности и родового акта пов-

. '"х-лекло за собой увеличение перинатальной смертности ново' рожденных детей. Общая перинатальная смертность в два раза ' „„превышает общепопуляционный уровень и составляет 38,9 '*■ промилля. Наиболее существенно стресс и его последстипя повлияли на уровень перинатальной смертности доношенных "' новорожденных, у которых наблюдалось значительное учащение случаев анте- и интранатальной гибели (в 2-3 раза), несколько чаще доношенные дети гибли и в раннем неонаталь-ном периоде.

' Увеличение перинатальной смертности недоношенных но" . ворожденных менее значительно. Превалирует в этом также учащение случаев антенатальной гибели. Меньше повышение - .частоты интранатальной и ранней неонаталыюи смертности недоношенных детей- всего на 2-4 промилля.

Основное место в структуре причин перинатальной смертности занимает асфиксия и гипоксия - 46,1% и врожденные •»пороки развития плода - 30,7%. Такие причины, как родовая Г^иь. '""*" травма и инфекции зарегистрированы значительно реже, а вы-^сшая перинатальная смертность была у детей, матери которых к-» перенесли стресс в самом начале беременности - в сроки от 2 до

-5" „.¿„недель, перинатальные потери составили 500 промиллей.

Г

¡и»"-.

Антропометрические данные новорожденных, родившихся от матерей, перенесших стресс, достоверно от контроля не *

отличались, однако, можно заметить некоторые тенденции изменений. Так, при стрессе, перенесенном матерью в первой половине беременности, имелись тенденции к отставанию детей 1

по массе и длине тела. При стрессе, перенесенном в середине и конце третьего триместра беременности, напротив, имелись тенденции к увеличению этих показателей.

Состояние новорожденных детей при рождении и адаптационные возможности их также зависят ог срока беременности у матери в момент стрессового воздействия. Дети, •» родившиеся от женщин, перенесших стресс в конце беременности, были выше оценены по шкале Апгар, чем новорожденные контрольной группы, адаптационные процессы после рож- ч дения у них протекали значительно быстрее. Эти показатели ухудшаются с уменьшением срока беременности на момент стрессового воздействия. Наибольшая глубина процессов истощения у новорожденных, перенесших антенатальный стресс в первой половине внутриутробного развития, особенно, в ранние сроки, поскольку наибольшее число этих новорожденных родилось в состоянии асфиксии: 4,8% детей оценены 1-3 баллами; 9,6% - 4 -5 баллами; 22,6% -6-7 баллами.

Для выяснения некоторых патогенетических механизмов повреждающего действия стресса на функциональную систему "мать-плацента-плод" ,было изучено содержание гормонов фето-плацентарного комплекса в сывортке крови беременных женщин из зоны катастрофы в динамике беременности по месяцам, прошедшим после стресса.

Содержание кортизола, являющегося одним из ключевых *■

гормонов, участвующих в адаптационных процессах, в первые ^

десять дней после психотравмы было резко повышено вне зависимости от срока беременности. Можно предположить, что эти изменения отражают стадию тревоги общего адаптационного синдрома. В следующий временной промежуток, продолжающийся, в среднем, до конца первого месяца с момента стрессового воздействия, содержание гормона близко к нормальным значениям (стадия резистентности). Затем уровень кортизола резко

I снижается, что, по-видимому, отражает стадию истощения, во

время которой уровень кортизола ниже нормы в 1,5-2 раза ^ (р < 0,01). Наиболее рано, уже в первый месяц после стресса,

признаки стадии истощения зарегистрированы у женщин, пере' несших стресс в первом триместре беременности. В дальнейшем, ' до конца беременности уровень кортизола до нормальных цифр не повышается.

" Динамика содержания свободного эстриола подтверждает

^ выявленные закономерности: близкие к нормальным значения в

, первый месяц после катастрофы, за исключением беременных

первого триместра, у которых уровень гормона в первый месяц ниже контроля в 1,5-2 раза (р < 0,05), резкое снижение у беременных всех подгрупп во второй месяц после катастрофы (р < 0,01, р < 0,001). В дальнейшем отмечена волнообразная динамика секреции гормона с кратковременным повышением в четвертый месяц, затем опять снижением и возвращением к близким норме значениям только к концу беременности.

Содержание плацентарного лактогена, отражающее функциональную активность плаценты, снижено уже в первый месяц, однако, наиболее отчетливо в сроки, когда плацента уже сформировалась и функционирует, как зрелый орган ( более 20 недель). Однако, во второй месяц после стрессового воздействия уровень гормона снижен более значительно (р < 0,01, р < 0,001). В дальнейшем содержание плацентарного лактогена несколько повышается, но нарушается правильная динамика секреции гормона.

Содержание прогестерона при стрессе, напротив, повышено в первые месяцы после воздействия, в третий месяц следует кратковременное снижение, а в последующие - вновь повышение уровня гормона (р < 0,05, р < 0,01), что следует, по-видимому, расценивать, как основную компенсаторно-приспособительную реакцию, направленную на сохранение отторгающейся после перенесенного стресса беременности.

Нами был изучен морфологический субстрат всех этих процессов. При анализе гистологической картины абортного материала и плацент женщин из зоны катастрофы выявлено, что

Данные функционального и морфологического исследования фето-плацентарного комплекса полностью подтверждают выявленные клинические особенности и помогают наметить некоторые пути проведения в подобных случаях диспансеризации и лечения, основные принципы которых были разработаны и сформулированы. Предложена и апробирована трехэтапная система организации акушерской помощи при экстремальных ситуациях.

основной патогенетический механизм повреждающего действия стресса на фето-плацентарную систему -это иммунологическая

и и «Й1"

альтерация плодного яйца, активация которой происходит сразу ,

после действия стрессора, продолжается в течение всей стадии тревоги, приводя к регрессу ранней беременности в 23%. Нормально прогрессирующая беременность по соскобам в первый ме- ' сяц после стресса выявлялась лишь в 28% случаев против 70% в контроле.

Гистологически активация иммунологической альтерации плодного яйца выражается в очаговой или диффузной **

лимфоидной инфильтрации в базальной пластинке, фибриноидном некрозе стенок сосудов, некрозе клеток в зоне интерстициального трофобласта. При иммуноморфологическом исследовании обнаружено отложение глобулин-глобулиновых комплексов, состоящих из различных комбинаций иммуногло- ~

булинов А-, М-.в- с СЗ фракцией комплемента.

Со второй-третьей недели после стрессового воздействия .ч,

иммунологическая альтерация несколько затухает (стадия резистентности), однако, начинается активация хронических инволютивно-дистрофических процессов, опережающих темпы и параметры подобных изменений при физиологической инволюции плаценты, сопровождающихся подавлением компенсаторных сосудистых реакций в плодовом русле кровообращения (стадия истощения). Хроническая плацентарная недостаточность выявлена при гистологическом исследовании плацент в 83% случаев. Как проявление адаптавных процессов в плацентах с затуханием признаков иммуноконфликта в третью и более недель после катастрофы отмечено диссоциированное созревание, однако, регенерация молодых ворсин не сопровождалась их достаточной дифференцировкой.

Л

А

¡к 17

^ Первый этап соответствует стадии тревоги общего адаптационно-

го синдрома и продолжается в течение первых десяти дней с момента стрессового воздействия. Основная задача при этом - выявить всех пострадавших, для чего организуются специальные У?*' "бригады выявления", которые проводят первичный патронаж и

мероприятия по первичной профилактике. Кроме этого организуется комплексная акушерско-травматологическая, аку-шерско-психиатрическая помощь, служба для лечения женщин с самопроизвольными выкидышами и служба прерывания бере-^ менности.

Второй этап организации соответствует стадии резистентности и продолжается до конца первого месяца с момента стресса Основное мероприятие - организация углубленного обследования женщин из зоны поражения с целью выявления доклинических р,..< признаков акушерской и экстрагенитальной патологии. Для этой

цели нами предложена и апробирована новая организационная форма - расширенный диагностический стационар одного дня, который позволяет углубленно обследовать в кратчайшие сроки большие группы беременных женщин. Такой стационар был раз* вернут в НИИ ОММ на базе отделения консервативной гинекологии на 40 коек и позволил за 21 день работы углубленно обследовать 514 женщин.

^ Третий этап организации акушерской помощи соответствует

стадии истощения и продолжается от начала второго месяца с момента действия стрессовых факторов до конца беременности. (... Основная задача-диагностика, профилактика и лечение отдален-

«"•-■ ных последствий стресса. При этом используется однодневный

^ диагностический стационар в его традиционном варианте (Н.В.

*» Башмакова, 1987). В целом, по схеме, предложенной нами,

»О*.-

диспансеризировано 270 женщин из зоны катастрофы, что поз. волило добиться снижения перинатальной смертности на 14,7 ^ промилля.

Такая трехэтапная система организации акушерской помощи при экстремальной ситуации позволяет своевременно выявить всех беременных, попавших в зону действия стрессовых факторов, провести первичную профилактику осложнений в остром периоде, углубленное обследование в кратчайшие сроки с

К

наименьшими затратами в ближайшем и отдаленном после экстремальной ситуации периодах, профилактику и лечение выявленных осложнений с использованием стационарного и санаторного видов лечения.

ВЫВОДЫ

1. Ближайшие и отдаленные последствия перенесенного при беременности острого психо-эмоционального стресса для матери и плода находятся в обратной зависимости от срока беременности в момент стрессового воздействия: чем меньше срок беременности, тем чаще и серьезнее осложнения беременности (гестозы, угроза прерывания, экстрагенитальная патология, самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды).

2. Острый психо-эмоциональный стресс, перенесенный беременной, влияет на состояние внутриутробного плода, способствуя развитию хронической гипоксии и гипотрофии, увеличивая перинатальную смертность в два раза. Основнной причиной перинатальной смертности является гипоксия.Особенно значительно увеличиваются перинатальные потери доношенных детей. Чем меньше срок беременности в момент стресса, тем больше перинатальные потери, тем хуже состояние адаптационных функций новорожденных.

3. Психо-эмоциональное состояние беременных после перенесенного стресса зависит от срока беременности в момент психотравмы : особенно нестабильна психика у женщин первого триместра, у которых в 50% выявляются постстрессорные нервно-психические расстройства в виде средне-тяжелых и тяжелых форм. Состояние психики во втором триместре более стабильно, однако, нервно психические расстройства тяжелы, плохо излечимы. Психотравмирующие ситуации воспринимаются беременными третьего триместра более легко, процент тяжелых дисфункций невелик.

4. Функциональная активность фсто-плацентарного комплекса после острого психо-эмоционального стресса подчиняется закону стадийности общего адаптационного синдрома, причем,

стадия тревоги продолжается, в среднем, до 10 суток с момента действия стрессора, стадия резистентности - до окончания первого месяца, стадия истощения - до конца беременности. Наступление стадии истощения более раннее у женщин, перенесших стресс в первом триместре беременности.

5. Морфологическим субстратом, наиболее специфичным для повреждающего действия стресса на фето-плацентарную систему следует считать активацию процессов местной иммунологической альтерации в течение стадии тревоги, приводящую в 23% случаев к регрессу ранней беременности или развитию хронической фето-плацентарой недостаточности в 83 % случаев при бер-менности больших сроков.

6. Трехэтапная система организации акушерской помощи беременным, перенесшим острый психо-эмоциональный стресс при экстремальной ситуации является оптимальной и позволяет добиться снижения перинатальной смертности, в среднем, на 14,7 промилля.

7. На втором этапе организации оптимальным является расширенный диагностический стационар одного дня, новая организационная форма, использование которого позволяет в кратчайшие сроки углубленно обследовать большие группы беременных женщин.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Учитывая результаты работы, в целях профилактики осложнений течения берменности и родов у женщин, перенесших при берменности острый психо-эмоциональный стресс, целесообразно :

- Выделить таких беременных в особую группу риска по акушерской и экстрагенитальной патологии (гестозы, угроза прерывания беременности и невынашивание, аномалии прикрепления и отделения последа, аномалии родовой деятельности, акушерские кровотечения, НЦД по гипертоническому типу, анемии, перенашивание, хроническая гипоксия плода ) в зависимости от срока беременности в момент стресса.

- Особое внимание обратить на женщин, перенесших стресс в начале беременности, и их новорожденных, вследствие более выраженного повреждающего влияния стресса на функциональную систему " мать-плацента-плод".

- Рекомендовать прерывание беременности женщинам, перенесшим стресс в сроки до 12 недель, настаивать на обязательном прерывании беременности у женщин, перенесших стресс в сроки менее 5 недель в связи с неблагоприятным прогнозом для потомства.

- При экстремальных ситуациях, когда влиянию однотипных повреждающих факторов подвергаются большие группы беременных, применять трехэтапную систему организации акушерской помощи, каждый из этапов которой соответствует стадии общего адаптационного синдрома.

- На первом этапе, продолжающемся первые 10 дней с момента экстремальной ситуации, создавать из акушерок и врачей женской консультации " бригады выявления", осуществляющие первичный патронаж беременных из зоны поражения, доклиническую диагностику и мероприятия по первичной профилактике.

- На втором этапе организации, продолжающемся до конца первого месяца с момента экстремальной ситуации, использовать новую организационную форму - расширенный диагностический стационар одного дня, позволяющий в кратчайшие сроки углубленно обследовать большие группы беременных женщин.

- На третьем этапе организации, продолжающемся с начала второго месяца до окончания беременности у всех женщин из зоны поражения, использовать для диспансеризации беременных однодневный стационар в его традиционном варианте.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности дифференцированного наблюдения за беременными женщинами при катастрофе //В сб.: Проблемы мониторинга за здоровьем населения промышленных городов. Тезисы докл. Всесоюзной научн. конференции.-Ангарск, 1989. С. 78-79.

2. Особенности течения беременности и родов у женщин, подвергшихся влиянию острого психо-эмоционального стресса при беременности// В сб.: Ускорение и социальное развитие Урала. Тезисы докл. Всесоюзн. научно-практической конференции.-Свердловск, 1989. С. 119-121, (соавт. Терешин П.И.).

3. Влияние острого психо-эмоццонального стресса на течение и исход беременности / /В сб.: Актуальные вопросы акушерства и гинекологии на современном этапе. Тезисы докл. 1 съезда акушеров-гинекологов Пермской обл. - Пермь, 1989. С. 103-104, ( соавт. Терешин П.И.).

4. Некоторые итоги изучения течения беременности и родов у женщин из зоны катастрофы // В сб. Тезисы докл. научно-практической конференции МСЧ УЗТМ. - Свердловск, 1989. С.4.

5. К развитию плацентарной недостаточности в условиях стресса (патогистологическое исследование) //В сб.: Здоровье матери и ребенка и экологические проблемы,- М., 1990. С. 78-87, (соавт. Головко В.Д., Терешин П.И., Ожиганова И..).

6. Гормональная функция плаценты у беременных женщин, перенесших острый психо-эмоциональный стресс при катастрофе/ / В сб.: Здоровье матери и ребенка и экологические пробле-мы.-М., 1990. С.55-63, (соавт. Ворошнин В.В., Токарь В.И.).

7. Влияние острого психо-эмоционального стресса на течение и исход беременности при катастрофе // В сб.: Материалы Всесоюзной школы-семинара молодых ученых "Новое в гинекологии, акушерстве и перинатологии"- Кишинев: "Тимпул", 1990. С. 5860.

8. Ближайшие и отдаленные последствия влияния катастро-иа течение и исход беременности // В сб.: Материалы Междуэдной конференции "Медицина катастроф".-М., 1990. С. 414, вт. Тсрешин П.И.).

9. Принципы организации акушерской помощи беременным щинам при катастрофе //В. сб.: Материалы Международной ^еренции "Медицина катастроф".-М., 1990. С. 420,(соавт. ешин П.И.).

10. Организация неотложной акушерской помощи при экс-.шлыюй ситуации // В сб. Женщина.Труд.Здоровье.- М., I. С. 90-92 , ( соавт. Тсрешин П.И.).

11. Принципы организации акушерской помощи при экстренных ситуациях // Методические рекомендации. - Сверд-ж, 1991. 19с. (соавт. Терешин П. И.).

12. Influence of Maternal Psycho-Emotional stress on ;nancy and its outcome / / European association of gynaecologists obstetricians . 6 th Meeting . Moscow , 1991 .- p. 168, (соавт. !ьян П.Б.).

**f

-«-(к

н

Iff ' ' •

i -x,,,. >5.« "Ч, T' '

jf

V

t-