Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Анализ распространенности и методы комплексной диагностики, лечения и реабилитации инфекций, передаваемых половым путем у подростков

ЛОРДКИПАНИДЗЕ БОРИС АНАТОЛЬЕВИЧ

Анализ распространённости и методы комплексной диагностики, лечения и реабилитации инфекций, передаваемых половым путём у подростков

14.00.11. - Кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

з С ПК Б 1ССЭ

Москва - 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московской Медицинской Академии имени И. М. Сеченова Росздрава

Научные руководители:

доетор медицинских наук, профессор

Ломоносов Константин Михайлович

доктор медицинских наук, профессор

Сырцова Людмила Ефимовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Короткий Николай Гаврилович

доктор медицинских наук, профессор

Молочков Антон Владимирович

Ведущая организация: Российский университет Дружбы Народов

2009 года в 13 часов на

Защита диссертации состоится заседании диссертационного Совета Д.208.040.10 при ГОУ ВПО Московской медицинской академии имени И. М. Сеченова Росздрава по адресу:119991, Москва, ул. М. Трубецкая, 8 стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Московской медицинской академии имени И. М. Сеченова Росздрава (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49)

Автореферат разослан «_»_2009 года.

Ученый секретарь

Диссертационного Совета Д.208.040.10 доктор медицинских наук, профессор

Эрдес Светлана Ильинична

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В настоящее время в стране остро стоит вопрос заболеваемости подростков

инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП). По данным Всемирной

организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в мире, один из двенадцати

подростков заражается ИППП.

Ежегодно на планете регистрируются приблизительно 250 млн. больных с

ИППП (Краснопольский В.й. 1998; Прилепская В.Н., Межевеганова Е.А.,

Байрамова Г.Р. и соавт. 2005)

Высокая заболеваемость детей и подростков ИППП в Российской федерации в

конце прошлого века явилась следствием экономической депрессии в обществе,

деградацией института семьи, криминализации общества, роста детской

беспризорности, проституции, а также распространения наркомании среди

подростков. Однако в последние годы наметилась тенденция к изменению

социального состава больных, чаще стали болеть подростки из числа учащейся

молодежи, из достаточно благополучных семей.

Именно ИППП оказывают большое воздействие на здоровье женщин и её

способность к деторождению, многие могут привести к бесплодию, хронической

тазовой боли и раку шейки матки.

Заболевания шейки матки также являются одним из наиболее частых

патологических состояний женских половых органов, и составляет в мире, не менее

15% всех гинекологических заболеваний в репродуктивном возрасте.

Доброкачественные патологические процессы в структуре патологии шейки матки

составляют около 80%, притом, что рак шейки матки занимает второе место в

структуре онкологической заболеваемости у женщин (Прилепская В.Н., Голубекко

А.Е., 2004; Baldwin P., Laskey R., Coleman N., 2003).

Согласно данным литературы за последние годы число абсолютно здоровых

девушек у нас в стране снизилось с 28,3 до 6,3%. У 75% школьниц имеются

хронические заболевания той или иной сферы, которые могут негативно сказаться

на репродуктивной функции. К ним относятся заболевания сердечно-сосудистой,

кроветворной, пищеварительной, дыхательной, мочевыделительной и эндокринной

1

и репродуктивной систем (Корхов В.В., Гуркин Ю.А., 2000; Paulus D., Saint-Remy А., Jeanjean М., 2000).

Показатель бесплодия на 100 тысяч женщин репродуктивного возраста в 2002 году составил 407,3 (2000 год - 381,4). В настоящее время в стране около 5 млн. супружеских пар страдают бесплодием, желают иметь детей, но не получшот необходимой помощи вследствие её недоступности (Каткова И.П., 2002).

По данным МОНИИАГ, воспалительные заболевания органов малого таза вследствие ранее перенесенных ИППП явились причинами бесплодия в 38% случаев (Молочков В. А., Трапезникова М.Ф., Савицкая К.И., 2003).

Для решения задачи повышения качества оказания медицинской помощи подросткам с ИППП, учитывая все вышеперечисленные негативные тенденции, требуется оптимизация комплексного подхода, включающего в себя этапы как лечебно-диагностического, так и реабилитационного воздействия.

Цель исследования

На основании ретроспективного анализа распространенности и клинического обследования девушек-подростков 15-17 лет с ИППП, разработать комплекс мероприятий по их лечению с коррекцией состояния эктопии шейки матки.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность ИППП среди обратившихся в Центр планирования семьи подростков 15-24 года и в разрезе возрастных категорий 15-17 и 18-24 года, на основе ретроспективного анализа обращаемости в Центр планирования семьи за период с 1998 по 2003 год с ранжированием нозологии, с целью выявления возрастной группы наиболее подверженной инфицированию ИППП для дальнейшего клинического изучения.

2. Изучить влияние отдельных, наиболее распространенных ИППП на состояние микробиоценоза половых путей и шейку матки и девушек подростков при наличии сопутствующей эктопии.

3. Оптимизировать на основании полученных данных тактику ведения девочек-

подростков с ИППП и сопутствующей эктопией шейки матки.

2

4. Изучить на основании анкетирования учащихся средних школ, средне-специальных учебных заведений и ВУЗов г. Москвы в возрасте 15-19 лет информированность и отношение подростков к медицинским услугам в области репродуктивного здоровья.

Научная новизна

1. На большой выборке проанализирована распространенность ИППП у подростков 15-24 года, обратившихся в Центр планирования семьи за 6 летний промежуток времени (1998-2003), с последующим выделением подгруппы 1517 лет в силу большей инфицированности.

2. Установлено отрицательное влияние возбудителей гонореи, трихомониаза, хламидиоза, уреаплазмоза на микробиоценоз половых путей и состояние шейки матки при наличии сопутствующей эктопии.

3. В результате комплексного клинико-инструментального и морфологического исследований установлено: что в большом проценте случаев (25,8%), на фоне сопутствующей эктопии шейки матки, сохраняются кольпоскопические и цитологические признаки воспаления в области эктопии после курса лечения согласно рекомендованным схемам, при лабораторно подтвержденном факте элиминации возбудителей, что свидетельствует о необходимости комплексного подхода к обследованию и лечению девушек-подростков с ИППП при наличии эктопии шейки матки.

4. На основании анкетирования учащихся, средних школ, средне-специальных учебных заведений и ВУЗов г. Москвы, в возрасте 15-19 лет, выявлен низкий уровень информированности и отношение подростков к медицинским услугам в области репродуктивного здоровья.

Практическая значимость

1. Показана необходимость комплексного подхода к девушкам-подросткам с ИППП и сопутствующей эктопией шейки матки для врачей, занимающихся репродуктивными вопросами подростковой медицины.

2. Оптимизирована тактика ведения пациенток, больных ИППП, при наличии сопутствующего нарушения микробиоценоза влагалища и эктопии шейки матки с включением в спектр обследования кольпоскопического и цитологического исследований.

3. Посредством анкетирования подростков выявлены слабые стороны информированности и запросы подростков в области услуг, связанных с репродуктивным здоровьем, что позволит обратить внимание на уровень знаний и потребностей подростков и, тем самым, повысить эффективность работы специалистов и клиник, занимающихся вопросами репродуктивного здоровья молодежи.

Реализация полученных результатов

Работа выполнена на кафедре и в клинике кожных и венерических болезней лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова, на базе Центра планирования семьи и сексуального просвещения молодежи и подростков при женской консультации родильного дома № 26, в НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением и является фрагментом комплексной темы: «Изучение современных особенностей эпидемиологии, клиники, диагностики и современных методов лечения инфекций, передаваемых половым путем». Номер госрегистрации темы 01.200.110440.

Положения, выносимые на защиту 1. Анализ частоты выявления ИППП среди подростков выявил достоверно большую частоту среди контингента 15-17 лет. По данным проведённого ретроспективного исследования в данной возрастной категории за период с 1998 по 2003 гг. наиболее распространенными среди ИППП явились: хламидиоз (16,96%), трихомониаз (14,7%), уреаплазмоз (12,7%), гонорея (12,3%), а среди инфекций не относящимся напрямую к группе ИППП -кандидоз (16,7%) и гарднереллёз (15,7%). Возбудители ИППП у девушек-подростков часто сочетаются с бактериальным вагинозом (43,2%), кандидозом

(32%) и повышенной концентрацией условно-патогенной микрофлоры (более 10" КОЕ/мл).

2. Среди инфицированных ИППП девушек-подростков с эктопией шейки матки, по данным кольпоскопии и цитологического исследования, отмечается высокая степень поражения шейки матки (89,4%). При оценке состояния после терапии ИППП отмечается сохранение у 25,8% девушек (р<0,01) кольпоскопических и цитологических признаков воспаления в области шейки матки. Применение в составе реабилитационной терапии препарата «Генферон» в виде вагинальных свечей ведет к нормализации кольпоскопической (93,5%) и полному восстановлению цитологической (100%) структуры шейки матки (р<0,01).

3. На основании изучения, посредством анкетирования, информированности и отношения подростков к медицинским услугам в области репродуктивного здоровья, выявлена недостаточность знаний и не всегда адекватное отношение подростков к вопросам связанных с ИППП, что требует восполнения пробелов в знаниях и предоставления подросткам, по возможности, полной и адекватной информации по интересующим их вопросам связанным с репродуктивным здоровьем, а также специальной подготовки в этом направлении врачей, занятых в области подростковой медицины.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены на:

- врачебной конференции клиники кожных и венерических болезней ММА им. И. М. Сеченова, г. Москва, декабрь 2007;

- Российской научно-практической конференции с международным участием «Патология шейки матки - от теории к практике», г. Москва, 2007;

- Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Профессиональное гигиеническое обучение. Формирование здорового образа жизни детей, подростков и молодежи», г. Москва, 2006;

-1 Международном конгрессе по Репродуктивной медицине, г. Москва, 2006;

- Заседании Московского научно-медицинского общества дерматологов и венерологов, г. Москва, 2006;

- XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», г. Москва, 2005;

- V Научно-практической конференции «Терапия социально значимых заболеваний в дерматовенерологии. Новые лекарственные препараты и средства в дерматологии и косметологии», г. Москва, 2005.

Апробация диссертационной работы состоялась на научно-практической конференции кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова (23 сентября 2008 года).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 4 глав: «Обзор литературы», «Материалы и методы», «Результаты собственных исследований», «Потребности, представления и установки подростков в области репродуктивного здоровья», а также заключения, выводов и указателя литературы. Список литературы включает 232 работы (151 отечественная, 81 иностранная). Диссертация изложена на 203 страницах машинописного текста, иллюстрирована 52 таблицами и 43 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа проводилась на базе Центра планирования семьи и сексуального просвещения молодежи и подростков СЗАО г. Москвы и кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

Всего за период с 2004 по 2006 гг. в процессе обследования обратившихся в Центр планирования семьи подростков, была сформирована исследуемая группа, состоящая из 199 девушек-подростков с выявленным трихомониазом, гонореей, хламидиозом и уреаплазмозом в виде моноинфекции и эктопией шейки матки.

Исследуемая группа включала: 32 девушки-подростка с трихомониазом, 38 с гонореей, 56 с хпамидиозом и 73 с уреаплазмозом. Материалы исследования Исследование проводилось по трем направлениям:

1) Оценка распространенности ИППП среди подростков 15-24 года с выделением подгруппы 15-17 лет, на основе анализа отчетной документации Центра планирования семьи СЗАО г. Москвы за период 1998-2003 годы.

2) Оценка результатов диагностики и лечения трихомониаза, гонореи, хламидиоза, уреаплазмоза и нарушений микробиоценоза половых путей у девушек-подростков с эктопией шейки матки. Контрольную группу составляли девушки-подростки с эктопией шейки матки, при отсутствии возбудителей перечисленных ИППП.

3) Оценка информированности и отношения подростков к медицинским услугам в области репродуктивного здоровья на основании анкетирования (с использованием разработанной анкеты) подростков обоих полов, учащихся средних школ, средних учебных заведений и ВУЗов г. Москвы, в возрасте 15-19 лет.

Клиническое обследование и методы исследования шейки матки

У пациенток собирали анамнез по специально разработанной анкете,

учитывающей возраст, время начала половой жизни, количество половых

партнеров, методы контрацепции, перенесенные гинекологические заболевания.

Клиническое обследование включало общий осмотр оценивалось телосложение

пациенток, конституциональные особенности, развитие половых органов; наличие

патологических процессов в области промежности и вульвы; состояние влагалища и

шейки матки; посредством бимануального обследования оценивали положение,

размеры и консистенцию внутренних половых органов, а также наличие

болезненности матки и проекции придатков.

Обследование пациенток проводили при выявлении инфекции (трихомониаз,

гонорея, хламидиоз, уреаплазмоз) и исключении других ИППП (в том числе ВИЧ,

гепатит Б, сифилис), перед назначением лечения, через 10 дней и через 1 месяц

после окончания лечения, в группе с сохраняющимися признаками воспаления в

7

области эктопии шейки матки, еще через 1 месяц после проведения противовоспалительного курса лечения.

Бакгериоскопическое обследование выделений из влагалища, уретры и цервикального канала проводили как в нативном препарате, так и после окраски метиленовым синим и по Граму.

Трихомонады в нативном препарате определяются по грушевидной форме, толчкообразным движениям, наличию движения жгутиков и ундулирующей мембраны. При окраске метиленовым синим, появляется возможность визуализации возбудителя гонореи. Гонококки определяются как внутриклеточные включения в полиморфноядерных лейкоцитах темно-синего цвета, четко очерчены, бобовидной формы, парные. При окраске по Граму лейкоциты и эпителиальные кпепш удерживают фиолетовую окраску, а гонококки, расположенные в лейкоцитах и на эпителиальных клетках оранжево-красную.

Диагноз бактериального вагиноза ставился согласно критериям Амселя при наличии трех из четырех признаков: 1) патологический характер выделений. 2) рН вагинального содержимого > 4,5; 3) положительный аминотест (запах "гнилой рыбы"); 4) наличие "ключевых клеток". рН вагинальных выделений оценивался универсальной индикаторной бумагой фирмы «ЬАСНЕМА» с эталонной шкалой от О до 12.

Оценка наличия хламидий и уреаплазм в нативных и окрашенных препаратах не проводилась.

Расширенная кольпоскопия

Перед назначением комплексного патогенетического лечения исследуемых нозологий всем пациенткам проводили кольпоскопию, как простую, без использования медикаментозных средств, так и расширенную (с нанесением 3% раствора уксусной кислоты) для оценки строения поверхностно расположенных тканей и их состояния и последующим проведением пробы Шиллера с использованием 1% раствора Люголя с целью определения границ поражения и наличия йоднегативных участков плоского эпителия.

Динамическое наблюдение за пациентками осуществлялось в несколько этапов: до лечения, после лечения и через 1 месяц после коррекции патологического состояния шейки матки.

Для изучения клеточных изменений, при исследуемых Ш11111, проводилось цитологическое исследование мазков-отпечатков, полученных с наружной поверхности шейки матки и нижней трети цервикального канала.

Цитологическое исследование заключается в определении количественного и качественного клеточного состава мазка-отпечатка, полученного с шейки матки. Результаты цитологического исследования оценивали по классификации Папаниколау (PAP-smear test).

УЗИ обследование проводили на аппарате «Acuson» (128*р/4; 10) в режиме реального времени с использованием конвексных и линейных датчиков с частотой 3,5 МГц и влагалищного датчика с частотой акустических колебаний 7,0 МГц по стандартной общепринятой методике.

Методы лабораторной диагностики урогенитальных инфекций и нарушений микробиоценоза половых путей

Данные методы исследования клинического материала уретры, влагалища и цервикального канала проводились в Центре молекулярной диагностики ФГУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора.

Патогенных возбудителей ИППП идентифицировали на основе:

Trichomonas vaginalis и Neisseria gonorrhoeae с помощью бактериоскопии и метода ПЦР, Chlamydia trachomatis - методом прямой иммунофлуоресценции и ПЦР, Ureaplasma urealyticum - методом ПЦР и культуральным методом с полуколичественной оценкой и определением чувствительности к антибиотикам.

Условно патогенную флору: методом посева отделяемого половых органов на питательные среды с количественным определением КОЕ.

Методы лечения

Лечение проводилось согласно классическим рекомендованным схемам, так как нашей целью не являлось проведение исследований по сравнению эффективности антибиотикотерапии урогенитальных инфекций.

Для лечения гонорейной инфекции у подростков мы использовали антибиотик цефалоспоринового ряда - Цефтриаксон в дозе 250 мг однократно внутримышечно.

Для лечения трихомониаза и бактериального вагиноза, нами использовался метронидазол, который является препаратом выбора. Доза составила 500 мг - 3 раза в день в течении 7 дней.

Для терапии хламидийной инфекции, учитывая рекомендации ВОЗ, и то, что ИППП у подростков всегда стоит рассматривать, как осложненный процесс, мы использовали представитель класса макролидов с 14-членным лактонным кольцом -кларитромицин в дозе 250 мг - 2 раза в день в течение 14 дней.

Для лечения уреаплазмоза мы также применили препарат класса макролидов -джозамицин в дозе 500 мг - 3 раза в день в течение 14 дней.

Для лечения и предотвращения активации грибковой флоры применялся представитель класса азолов - флуконазол по схеме 150 мг в неделю, или 50 мг в сутки на период лечения.

Из местных препаратов, учитывая выраженное противовоспалительное и широкий спектр антимикробного действия, мы использовали вагинальные таблетки «Тержинан» французской компании «Bouchara Recordati». В состав препарата входят: тернидазол - 200 мг; неомицина сульфат - 100 мг; нистатин - 100000 ЕД; преднизолон - 3 мг. Тернидазол - производное имидазола, активен в отношении трихомонад и гарднерелл. Неомицина сульфат - антибиотик из группы аминогликозидов, активен в отношении грамположительных (стафилококков, пневмококков и др.) и грамотрицательных (кишечной палочки, протея и др.) микроорганизмов.

Преднизолон - синтетический аналог гидрокортизона - эндогенного глюкокортикостероида. Обладает выраженным противовоспалительным действием. Препарат назначался по 1 (предварительно намоченной) таблетке в течение 10 дней один раз в сутки перед сном во влагалище.

Для последующего восстановления и поддержания нормального мшсробиоценоза после окончания терапии мы применяли свечи «Ацилакт». Препарат применялся по 1 свече 2 раза в день в течение 10 дней с повторением курса при необходимости.

В тех случаях, когда воспаление в области эктопии после проведенного курса антибиотикотерапии не до конца регрессировало, для коррекции этих явлений нами использовался препарат «Генферон», разработанный Российской компанией «Биокад» и выпускаемый в форме свечей для вагинального или ректального применения. Он содержит в своем составе: интерферон-альфа в дозе 250000, 500000 или 1000000 ME; таурин - 0,01 г; анестезин - 0,055 г. Препарат оказывает, главным образом, местное воздействие без заметного участия на уровне системного иммунного ответа. Применялся нами интравагинально по I свече (500 000 ME) 2 раза в день на протяжении 10 дней.

Методы статистической обработки

Все полученные показатели у обследованных пациенток обработаны методом вариационной математической статистики, при помощи которого вычислены необходимые параметры для определения достоверной значимости полученных результатов.

При анализе результатов исследования количественные и качественные показатели были обработаны на IBM-совместимом компьютере с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel 97. Для определения достоверности между выборками использован критерий Стьюдента для связанных совокупностей.

По таблице Стьюдента определяли вероятность ошибки (Р), соответствующую данному числу наблюдений и значению доверительного коэффициента t. Различие между сравниваемыми величинами признавалось достоверным при р<0,05.

Результаты собственных исследований

Как показал ретроспективный анализ отчетной документации Центра для Фонда ООН в области народонаселения (UNFPA) за 6 лет, с 1998 по 2003 годы, в Центр обратилось 40 575 подростков, из них у 40,87% (16584) были выявлены различные ИППП, кандидоз и гарднереллез. Из общего количества гинекологами было принято 66,12% (26826) человек, из которых у 37% (9928) был поставлен диагноз ИППП, гарднереллёза и кандидоза, венерологами из общего количества принято 33,87% (13746) человек, из которых 48,42% (6656) были инфицированы той

или иной ИППП, гарднереллёзом и кандидозом.

11

Была изучена частота выявления Ш11111 по обращаемости в Центр на приёмах у гинекологов, венерологов и в сумме на 100 обращений в относительных показателях по годам (табл. 1).

Таблица 1

Частота выявления Ш11111 в Центре, в том числе на гинекологическом и венерологическом приемах за период 1998 - 2003 гг. (На 100 обращений)

Годы Выявляемость на 100 обратившихся (Р±т) Отношен, вен к гин. Критерий 1 р

Итого в Центре В том числе на гинекология. приёме В том числе на венерологам. приёме

1998 54,17*0,7 49,35±2,84 62,24±1,12 1,26 4,23 <0,01

1999 55.31±0,68 47,97±0,84 70,04±1,19 1,46 1,61 >0,05

2000 33,01±0,5 30,32±0,62 37,15±0,81 1,22 6,76 <0,01

2001 35,42±0,58 28,14±0,62 61,09±1,26 2,17 23,53 <0,01

2002 34,85±0,55 33,51±0,67 37,91±0,98 1,13 3,72 <0,01

2003 42,26±0,57 42,25±0,72 42,29±0,94 0,03 >0,05

Анализ соотношений частоты выявленных случаев ИППП на венерологическом и гинекологическом приемах свидетельствует о большей частоте на 100 обратившихся на венерологический прием. Однако обращает внимание высокий уровень выявления ИППП и на приеме у гинекологов, что требует внимания к проблеме подготовки врачей-гинекологов по вопросам, касающимся ИППП.

Оценка частоты постановки диагноза демонстрирует общую тенденцию к снижению обращаемости у подростков 15-24 года, за период с 1998 по 2003 годы. Всплеск частоты выявлений в 2001 году на венерологическом приёме по проведённому анализу документации Центра обусловлен заключённым на тот период договором с детской комнатой милиции СЗАО г. Москвы на обследование и проведение лекционной работы среди подростков из неблагополучных семей.

Анализ показателей позволяет сделать вывод о снижении уровня заболеваемости ИППП среди обратившихся за период 1998-2003 годы. Но, несмотря на общую тенденцию к снижению уровня заболеваемости, в 2003 году вновь отмечается рост заболеваемости относительно показателей 2002 года. Общие показатели прироста и убыли заболеваемости по совокупности обращения в ЦПС в период с 1998 по 2003 годы, полученные в результате расчетов с применением метода динамических рядов, приведены в таблице 2.

Таблица 2

Прирост/Убыль заболеваемости в сравнительном анализе по совокупности _обращения в Центр в период с 1998г. по 2003г._

Годы Прирост/Убыль

1999 к 1998 +1,14

2000 к 1999 -22,3

2001 к 2000 +2,41

2002 к 2001 -0,57

2003 к 2002 +7,41

2003 к 1998 -11,91

При анализе распределения нозологий по частотному показателю выявлено, что наиболее стабильные позиции удерживают кондиломы, генитальный герпес, сифилис и ВИЧ-инфекция. Хламидиоз за период, подвергаемый анализу, продемонстрировал тенденцию к увеличению случаев заболевания, что позволило ему сместиться с четвертого места в 1998 году, на первое в 2002 и 2003 годах. Остальные заболевания имеют волнообразное течение.

Данные представленные в таблице 3 приведены в обратно пропорциональной зависимости к суммарному показателю и позволяют проследить динамику изменения ранговых мест заболеваний у подростков 15-24 года за анализируемый период.

Таблица 3

Распределение нозологий по частотному показателю выявления по годам у подростков 15-24 года, за период 1998-2003 годы

Годы

Нозологии 1998 1999 2000 2001 2002 2003 I

Места

1. Хламидиоз 4 1 2 3 1 1 12

2.Кандидоз I 2 1 1 5 б 16

З.Трихомониаз 2 6 3 5 3 2 21

4.Гарднереллез 3 3 4 2 4 5 21

5.Уреаплазмоз 5 4 5 4 2 4 24

б.Гонорея б 5 6 б б 3 32

7.Кондиломы 7 7 7 7 7 7 42

в.Генит.герпес 8 8 8 8 8 8 48

9.Сифилис 9 9 9 9 9 9 54

Ю.ВИЧ-инфекция 10 10 10 10 10 10 60

В целом частота выявления, как на гинекологическом, так и на

венерологическом приемах, значительно ниже в 2003 году, чем в 1998, но при этом

темпы прироста и убыли не равномерны (табл. 4). Что говорит об отсутствии в

13

настоящее время полноценных механизмов регулирования процессов, имеющих место в подростковой среде, не смотря на проводимую среди подростков работу по выработке навыков безопасного поведения и профилактики ВИЧ/ИППП, в рамках как государственных, так и общественных программ.

Таблица 4

Частота выявления ИППП на гинекологическом, венерологическом приёмах

и в сумме у подростков 15-17 лет за период 1998-2003 гг. (на 100 обращений)

Годы Выявляемость на 100 обратившихся (Р±ш) Отно шен. вен к гин. Критерий Р

Итого в сумме Гинекологический приём Венерологический приём

1998 51,91+0,93 45,28+1,11 65,98+1,55 1,46 10,89 <0,01

1999 54,77+0,91 47,96+1,11 68,5+1,47 1,43 9,69 <0,01

2000 31,66±0,64 31,29+0,83 32,19+1,0 1,03 0,69 >0,05

2001 39,8+0,8 34,01+0,89 57,31+1,61 1,69 12,73 <0,01

2002 35,23±0,71 34,94+0,82 35,92+1,31 1,03 0,64 >0,05

2003 36,85+0.71 36,26+0,89 37,06+1,15 1.02 0,55 >0,05

Учитывая большую частоту выявления ИППП среди подростков 15-17 лет, они были выделены в целевую группу для оптимизации диагностической, лечебной и реабилитационной тактики в последующих клинических исследованиях у подростков 15-17 лет.

За период с 1998 по 2003 годы в Центр обратилось 24 110 подростка в возрасте 15-17 лет, из них у 39,86% (9 612) были диагностированы различные ИППП, кандидоз и гарднереллез. Из общего количества гинекологами было принято 66,43% (16 017) человек, из которых 37,21% (5 961) подростков был поставлен диагноз ИППП, гарднереллёза и кандидоза. Венерологами принято 33,56% (8 093) человек, из которых 45,11% (3 651) были инфицированы той или иной ИППП, гарднереллбзом и кандидозом.

При сравнительном анализе рассчитанного коэффициента прироста/убыли по годам каждого последующего года к предыдущему, были получены следующие данные: прирост заболеваемости в 1999 году составил +2,86. Значительное падение в 2000 году -23,11, возобновление прироста в 2001 году +8,14 и вновь снижение заболеваемости в 2002 году -4,57, с последующим незначительным ростом в 2003

году +1,62. Общее снижение заболеваемости в 2003 году по отношению к 1998 составило-15,06.

Все показатели прироста и убыли заболеваемости по совокупности обращения в ЦПС в период с 1998 по 2003 годы приведены в таблице 5.

Таблица 5

Прирост/Убыль заболеваемости у подростков 15-17 лет по совокупности обращения в Центр в период с 1998г. по 2003 г._

Годы Прирост/Убыль

1999 к 1998 +2,86

2000 к 1999 "23,11

2001 к 2000 +8,14

2002 к 2001 "4,57

2003 к 2002 +1,62

2003 к 1998 "15,06

Данный этап проведённого исследования позволяет распределить заболевания по частоте их выявления в данной возрастной группе за исследуемый период и соответственно выделить подгруппу наиболее актуальных нозологий для возрастной категории 15-17 лет.

Таблица 6

Распределение нозологий по частотному показателю выявляемости _по годам у подростков 15-17 лет за период 1998-2003 гг. _

Нозологии Годы >;

1998 | 1999 | 2000 | 2001 | 2002 | 2003

Места

1.Хламидиоз 4 1 1 4 1 1 12

2.Кандидоз 1 2 2 1 5 6 17

З.Гарднереллез 3 3 3 2 2 5 18

4.Трихомониаз 2 4 4 3 б 2 21

5.Уреаплазмоз б 6 5 5 3 3 28

б.Гонорея 5 5 б 6 4 4 30

7.Кондиломы 7 7 7 8 7 7 43

8.Герпес 8 8 8 7 8 8 47

9.Сифилис 9 9 9 9 9 9 54

10.ВИЧ 10 10 - 10 10 10 60

Рассчитанный показатель суммы мест, приведенный в таблице 6 и рассчитанный в обратно пропорциональной зависимости, наглядно демонстрирует, что наиболее часто выявляемыми инфекциями, входящими в группу ИППП, среди

обращающихся в Центр подростков являются хламидиоз, трихомониаз, уреаплазмоз и гонорея. Как видно из приведенных данных, так же отмечается высокая частота выявления таких заболеваний, как кандидоз и гарднереллез. А эти заболевания оказывают прямое воздействие на течение эпидемического процесса, являясь в большинстве случаев индикаторами скрытых форм классических ИППП, а так же усугубляют их течение при сочетанных формах. Данные, представленные в таблице 6, демонстрируют постоянство ранговых мест для таких нозологии, как остроконечные кондиломы, генитальный герпес, сифилис и ВИЧ-инфекция, которые занимают соответственно седьмое, восьмое, девятое и десятое места и в тот же момент, значительные колебания по годам, для остальных нозологии.

Распределение нозологий по местам в обратно пропорциональной зависимости от частоты выявляемое™ у девушек представлено в таблице 7.

Таблица 7

Распределение нозологий по частотному показателю выявляемости _по годам у девушек 15-17 лет за период 1998-2003 гг.___

Нозологии Годы X

1998 | 1999 | 2000 | 2001 | 2002 | 2003

Места

1.Гарднереллез 2 1 2 2 1 4 12

2.Кандидоз 1 2 1 1 4 5 14

3.Хламидиоз 6 3 3 5 2 1 20

4.Трихомониаз 3 4 4 3 5 2 21

5.Уреаплазмоз 5 5 5 б 3 3 27

б.Гонорея 4 б б 4 б 6 32

7.Кондиломы 7 7 7 7 7 7 42

8.Герпес 8 8 8 8 8 8 48

ЯСифилис 9 9 9 9 9 9 54

10.ВИЧ - - - 10 10 10 60

Рассчитанный показатель суммы мест продемонстрировал, что первые пять мест, в порядке убывания, распределились следующим образом: гарднереллез, кандидоз, хламидиоз, трихомониаз, уреаплазмоз. Далее следуют гонорея, остроконечные кондиломы, генитальный герпес, сифилис и ВИЧ-инфекция.

На основании представленного анализа документации ЦПС за 6 летний период с 1998 года по 2003 год включительно, мы смогли выделить возрастную категорию 15-17 лет, как наиболее подверженную риску заражения ИППП.

На основании комплексного обследования девушек-подростков с эктопией шейки матки, инфицированных ИППП (гонорея, трихомониаз, хламидиоз, уреаплазмоз), включающим бактериологическое, кольпоскопическое и цитологическое исследования, удалось установить высокую частоту сопутствующего дисбиоза влагалища.

У 91,6% отмечалось значительное снижение нормальной лактофлоры, в 12,6% случаев отмечалось её полное отсутствие, в 43,2% случаев ИППП сопутствовал бактериальный вагиноз.

В большом проценте случаев по показателям бактериологического исследования высевалась условно патогенная флора (St. aureus, St. epidermidis, E. coli, Enterococcus spp, Candida albicans) в клинически значимой концентрации. В большинстве случаев у девушек в повышенной концентрации высевались несколько представителей условно-патогенной микрофлоры. В 92% случаев отмечалось повышение pH вагинальной среды >5.

При гонорее в 0,5%, а при трихомониазе в 1,5% случаев у девушек были выявлены истинные эрозии. Воспаление шейки матки отмечалось в 89,4% случаев. Поражаемость шейки матки при эктопии в целом не зависела от возбудителя ИППП и составила 80%, а при гонорее и трихомониазе 100%, при этом при воздействии на шейку матки 3% уксусной кислотой, ацетобелый эпителий выявлялся в 37,6% случаев. Данные по распределению цервицитов по нозологиям приведены в таблице 8.

Таблица 8

Распределение цервицитов по нозологиям по результатам кольпоскопии

Диагноз Абс. Цервицит %

Гонорея 38 38 100%

Трихомониаз 32 32 100%

Хламидиоз 56 47 83,9%

Уреаплазмоз 73 61 83,6%

Всего 199 178 89,4%

По данным цитологического исследования только 4% мазков на цитологию соответствовало нормативным показателям, 96% имели отклонения. Согласно классификации Папаниколау, тип цитологических мазков можно было отнести в

78,4% случаев ко второму классу, а в 17,6% случаев к третьему, что подтверждает данные кольпоскопии и даже превосходит их, т.к. в цитологических мазках выявлены признаки воспаления даже тогда, когда кольпоскопически его не удавалось обнаружить (кольпоскопия - 89,4%, цитология - 96%). Сравнительные данные приведены в таблице 9.

Таблица 9

Сравнение выявления признаков воспаления по результатам кольпоскопии и цитологии_

Наличие изменений воспалительного характера

По результатам кольпоскопии По результатам цитологии

Основная группа (п=199) Контроль группа (п=50) Основная группа (п=199) Контроль группа (п=50)

Абс. I % Абс. % Абс. % Абс. %

178 | 89,4% 4 8% 191 96% 6 12%

Лечение 111 11111 всеми пациентками переносилось хорошо, притом, что эффективность по результатам мазка и бактериологии, составила 100%. Через 10 дней после окончания антибиотикотерапии, микробиологическое исследование мазков и бактериологическое исследование отделяемого влагалища показало нормализацию картины мазка.

Условно патогенная флора в большинстве случаев не высевалась, либо концентрация ее была в пределах допустимых значений, наметилась тенденция к восстановлению уровня лактобактерий и уровня кислотности вагинальной среды.

Через 4 недели, на контроле, элиминация возбудителей ИППП была достигнута в 100% случаев. Результаты эффективности лечения по совокупным данным микроскопии и бактериологического исследования приведены в таблице 10.

Таблица 10

Результаты эффективности лечения по данным микроскопии и бактериологии

Результат Гонорея п=38 Трихомониаз п=32 Хламидиоз п=56 Уреаплазмоз п=73 Контроль п=16

Абс. % Абс % Абс % Абс % Абс %

Отлично 22 58% 26 81% 41 73% 58 79% 16 100%

Хорошо 16 42% 6 19% 15 27% 15 21% — —

Без эфф. -- - - - - - - - - -

По результатам контрольной кольпоскопии у 178 (89,4%) из 199 пациенток, которым до начала лечения был поставлен диагноз цервицита, у 74,2% кольпоскопически отмечалось исчезновение воспалительной реакции с нормализацией картины как при простой, так и при расширенной кольпоскопии. Эпителизация истинных эрозий наступила у всех пациентов.

У 25,8% пациенток сохранялись остаточные проявления воспаления в области эктопии шейки матки, что явилось поводом для назначения свечей «Генферон», обладающих местным иммуномодулирующим и регенерирующим свойством. Курс составлял 10 дней.

Контрольная кольпоскопия проводилась, через месяц после окончания терапии «Генфероном». Только у 6,5% девушек сохранялись йоднегативные участки при окраске раствором Люголя при полной нормализации цитологической картины.

Регресс воспаления был отмечен у 93,5% из 46 девушек, имевших его по результатам кольпоскопии, на момент назначения <(Генферона», что говорит о высокой эффективности препарата для купирования остаточных воспалительных изменений шейки матки после перенесенных ШИШ и делает целесообразным его назначение для лечения цервицитов, осложненных эктопией шейки матки.

По результатам анкетирования подростков учащихся школ, средних учебных заведений и ВУЗов г. Москвы выявлено достаточно равномерное проявление степени интереса ко всем предложенным проблемам, касающимся репродуктивного здоровья. В связи с этим, эффективность работы молодежных клиник будет зависеть от возможности отражать в направлениях своей деятельности весь спектр проблем, касающихся репродуктивного здоровья.

Для большинства подростков медицинские (лечение и обследование), просветительские (предоставление информации по вопросам репродуктивного здоровья) и психологические услуги неразрывно связаны между собой. Следовательно, молодежные клиники, способны привлечь максимально возможное количество посетителей, должны в равной степени предоставлять обозначенные выше услуги, а не акцентировать свою деятельность только на одном направлении работы.

Структура потребностей подростков, связанных с ожиданиями относительно форм получения информации по репродуктивному здоровью, значительно детерминируется половыми и возрастными особенностями. В связи с этим молодежным клиникам, предоставляющим такой вид услуг, рекомендуется при планировании форм работы с посетителями учитывать их половую принадлежность и возрастной состав.

Фиксируется достаточно низкий уровень доверия к информации, полученной от сверстников и СМИ (которые являются основными каналами, через которые проходит основной массив информации о репродуктивном здоровье), и, наоборот, относительно высокое доверие к дополнительным информационным источникам (специалисты, научно-популярная литература). Видится целесообразным при разработке стратегий информирования молодежи в области репродуктивного здоровья рекомендовать использовать дополнительные и основные информационные каналы в сочетании, например, выступления узких специалистов в СМИ. При этом, планирование должно основываться на знании структуры объемов телевизионных аудиторий и аудиторий радиоканалов в разрезе возрастных особенностей.

Низкий уровень доверия к учителям, как к источнику получения информации по вопросам репродуктивного здоровья, обусловлен, с одной стороны, пассивной позицией педагогов в области полового воспитания подростков, а с другой, не готовностью к конструктивному обсуждению с учениками подобных вопросов. В связи с этим, не рекомендуется информировать подростков о вопросах репродуктивного здоровья через педагогов школ и ПТУ без предварительной просветительской работы с учителями.

Зафиксированные в ходе исследования представления подростков относительно факторов, влияющих на состояние репродуктивного здоровья, рекомендуется учитывать при разработке содержания как информационных материалов, распространяемых молодежными клиниками, так и при выборе тем лекций, бесед, «круглых столов и т.п.

Фиксируется средний уровень частоты использования подростками

контрацептивов, что свидетельствует о необходимости увеличения числа акций,

20

направленных на пропаганду практики безопасного секса. При этом рекомендуется учитывать выявленные в ходе исследования возрастные особенности приобретения первого сексуального опыта.

Популярность среди подростков того или иного метода контрацепции зависит от его способности сочетать защиту от венерических заболеваний и предохранение от нежелательной беременности. На данные мотивировки рекомендуется делать акцент при разработке материалов, информирующих о методах контрацепции.

Зафиксированные в ходе исследования знания подростков о венерических заболеваниях и путях их заражения рекомендуется учитывать при разработке содержания как информационных материалов, распространяемых молодежными клиниками, так и при выборе тем лекций, бесед, «круглых столов» и т.п.

Уровень правовой грамотности подростков в области репродуктивного здоровья, согласно данным исследования, имеет относительно низкий показатель, что свидетельствует о необходимости увеличения числа акций, направленных на повышение уровня правовой грамотности молодежи по вопросам репродуктивного здоровья.

Выводы

4. Анализ частоты выявления ИППП среди обратившихся (40 575) в Центр подростков 15-24 года, выявил достоверно большую частоту среди контингента 15-17 лет по сравнению с остальными, при этом средний коэффициент соотношения, по сумме 6 лет, составил 1,56.

5. По данным проведённого нами ретроспективного исследования в возрастной категории 15-17 лет, за период, подвергаемый анализу наиболее распространенными среди ИППП в порядке убывания, за 6 лет, явились следующие нозологии: хламидиоз (16,96%), трихомониаз (14,7%), уреаплазмоз (12,7%), гонорея (12,3%), а среди инфекций не относящимся напрямую к группе ИППП - кандидоз (16,7%) и гарднерелпёз (15,7%). Возбудители ИППП у девушек-подростков часто сочетаются с бактериальным вагинозом (43,2%), кандидозом (32%) и повышенной концентрацией условно-

патогенной микрофлоры (более 104 КОЕ/мл).

21

6. Инфекции, передаваемые половым путем у девушек-подростков, оказывают выраженное подавляющее влияние на лактобациллярную флору (91,6%), при этом, при гонорее в 28,9%, при трихомониазе в 12,5%, при хламидиозе в 5,4% и при уреаплазмозе в 10,9% случаев, отмечалось полное отсутствие её роста на питательных средах.

7. Среди инфицированных ИППП девушек-подростков с эктопией шейки матки, по данным кольпоскопии и цитологического исследования, отмечается высокая степень поражения шейки матки (89,4%), независимо от возбудителя инфекции, со сдвигом цитологической картины цервикальных мазков (96%) соответствующей второму (78,4%), и третьему классу (17,6%) классификации Папаниколау. При оценке состояния после терапии ИППП отмечается сохранение у 25,8% девушек (р<0,01) кольпоскопических и цитологических признаков воспаления в области шейки матки, несмотря на элиминацию возбудителей ИППП и бактериологическую нормализацию микробного пейзажа, что требует адекватной реабилитационной терапии.

8. Применение в составе реабилитационной терапии препарата «Генферон» в виде вагинальных свечей, обладающего местным иммуномодулирующим и мощным антиоксидантным, репаративным, противовоспалительным, и мембранопротективным действием, в коррекции постинфекционных цервицитов на фоне эктопии шейки матки у девушек-подростков ведет к нормализации кольпоскопической (93,5%) и полному восстановлению цитологической (100%) структуры шейки матки (р<0,01). о

9. На основании изучения, посредством анкетирования, информированности и отношения подростков к медицинским услугам в области репродуктивного здоровья, выявлена недостаточность знаний и не всегда адекватное отношение подростков к вопросам связанных с ИППП, ранним началом половой жизни, источниках информации о репродуктивном здоровье, контрацепции, необходимых медицинских услугах и правах подростков, что требует восполнения пробелов в знаниях и предоставления подросткам, по возможности, полной и адекватной информации по интересующим их

вопросам связанным с репродуктивным здоровьем, а также специальной подготовки в этом направлении врачей, занятых в области подростковой медицины.

Практические рекомендации

1. При подготовке враче специалистов (гинекологов, урологов, андрологов), занимающихся вопросами репродуктивного здоровья подростков, акцентировать внимание на ШИШ даже в тех случаях, когда обращение подростка напрямую не связано с жалобами на дискомфорт или выделениями из половых путей.

2. В обследование девушек подростков на ИППП, при наличии сопутствующей эктопии шейки матки обязательно включать в методы исследования расширенную кольпоскопию и цитологическое исследование соскобов с поверхности шейки матки и цервикалыюго канала, а также бактериологическое исследование, как до, так и после проведения специфической терашш ИППП, направленной на элиминацию возбудителей, для оценки эффективности проведенной терапии инфекционного процесса.

3. В рамках комплексного подхода к лечению ИППП, при наличии сопутствующей эктопии шейки матки, использовать препарат «Генферон» в виде вагинальных свечей, обладающий местным иммуномодулирующим, мощным антиоксидантным, репаративным, противовоспалительным, и мембранопротективным действием с целью купирования локального воспаления в области шейки матки.

4. Улучшить доступ подростков к наиболее востребованной информации связанной с вопросами репродуктивного здоровья, посредством издания красочных буклетов и брошюр и распространения их, при участии волонтеров, в местах массового скопления молодежи (клубы, концерты, дискотеки), а также оптимизировать информационную работу врачей-специалистов занятых в подростковой медицине.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лордкипанидзе Б. А., Ломоносов К. М. К вопросу о половом воспитании современной молодежи // Материалы V Научно-практической конференции «Терапия социально значимых заболеваний в дерматовенерологии. Новые лекарственные препараты и средства в дерматологии и косметологии». - Москва, 2005.-С. 235-236.

2. Лордкипанидзе Б. А. Инфекции, передаваемые половым путем в подростковой среде // Материалы научно-практической конференции «Профессиональное гигиеническое обучение. Формирование здорового образа жизни детей, подростков и молодежи». - Москва, 2006. - С. 84 - 86.

3. Лордкипанидзе Б. А., Ломоносов К. М., Балюра Е. В. Проблема инфекций, передаваемых половым путем, в подростковой среде // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2007. - № 6. - С. 45 - 48.

4. Уварова Е. В., Лордкипанидзе Б. А., Кротин П. Н., Товстуха Е. А., Малашенкова Т. В., Байдулина Ф. А. Эффективность современной посткоитальной контрацепции по результатам многоцентрового исследования // Фарматека. -2008.-№14.-С. 62-67.

5. Лордкипанидзе Б. А. Инфекции, передаваемые половым путем, как проблема репродуктивного здоровья подростков // Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения. - 2008. - № 4. - С. 36 - 39.

6. Лордкипанидзе Б. А. Миграция с точки зрения медицины // Материалы международного научно-практического семинара «Национальная безопасность и миграция. Российский аспект». - Москва, 2008. - С. 142.

7. Лордкипанидзе Б. А., Сырцова Л. Е., Уварова Е.В. Современная концепция подхода к проблеме репродуктивного здоровья подрастающего поколения // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2009. - № 1. - С. 36 - 44.

Список сокращений ВЗОМТ - Воспалительное заболевание органов малого таза ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения И1111П - Инфекции, передаваемые половым путем КОЕ - Колонии образующая единица РСК - Расширенная кольпоскопия УПМ - Условно патогенная микрофлора ЦП С - Центр планирования семьи WHO - World Health Organization

ММА им.И.М.Сеченова Подписано в печать 2008 г.

Тираж 100 экземпляров

В настоящее время в стране остро стоит вопрос заболеваемости подростков инфекциями, передаваемыми половым путем (ИПГШ). По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в мире, один из двенадцати подростков заражается ИППП.

Ежегодно на планете регистрируются приблизительно 250 млн. больных с ИППП (Краснопольский В.И. 1998; Прилепская В.Н., Межеветинова Е.А., Байрамова Г.Р. и соавт. 2005)

Высокая заболеваемость детей и подростков ИППП в Российской федерации в конце прошлого века явилась следствием экономической депрессии в обществе, деградацией института семьи, криминализации общества, роста детской беспризорности, проституции, а также распространения наркомании среди подростков. Однако в последние годы наметилась тенденция к изменению социального состава больных, чаще стали болеть подростки из числа учащейся молодежи, из достаточно благополучных семей.

Именно ИППП оказывают большое воздействие на здоровье женщин и её способность к деторождению, многие могут привести к бесплодию, хронической тазовой боли в области малого таза и раку шейки матки.

Заболевания шейки матки также являются одним из наиболее частых патологических состояний женских половых органов, и составляет в мире, не менее 15% всех гинекологических заболеваний в репродуктивном возрасте. Доброкачественные патологические процессы в структуре патологии шейки матки составляют около 80%, притом, что рак шейки матки занимает второе место в структуре онкологической заболеваемости у женщин (Прилепская В.Н., Голубенко А.Е., 2004; Baldwin P., Laskey R., Coleman N., 2003).

Согласно данным литературы за последние годы число абсолютно здоровых девушек у нас в стране снизилось с 28,3 до 6,3%. У 75% школьниц имеются хронические заболевания той или иной сферы, которые могут негативно сказаться на репродуктивной функции. К ним относятся заболевания сердечно-сосудистой, кроветворной, пищеварительной, дыхательной, мочевьтделительной и эндокринной и репродуктивной систем (Корхов В.В., Гуркин Ю.А., 2000; Paulus D., Saint-Remy A., Jeanjean М., 2000).

Показатель бесплодия на 100 тысяч женщин репродуктивного возраста в 2002 году составил 407,3 (2000 год - 381,4). В настоящее время в стране около 5 млн. супружеских пар страдают бесплодием, желают иметь детей, но не получают необходимой помощи вследствие её недоступности (Каткова И.П., 2002):

По данным МОНИИАГ, воспалительные заболевания органов малого таза вследствие ранее перенесенных ИППП явились причинами бесплодия в 38% случаев (Молочков В. А., Трапезникова М.Ф., Савицкая К.И., 2003).

Для решения задачи повышения качества оказания медицинской помощи подросткам с ИППП, учитывая все вышеперечисленные негативные тенденции, требуется оптимизация комплексного подхода, включающего в себя этапы .как лечебно-диагностического, так и реабилитационного воздействия.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

На основании ретроспективного анализа распространенности и клинического обследования девушек-подростков 15-17 лет, разработать комплекс мероприятий по их лечению с коррекцией состояния эктопии шейки матки. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Изучить распространенность ИППП среди обратившихся в Центр планирования семьи подростков 15-24 года и в разрезе возрастных категорий 15-17 и 18-24 года, на основе ретроспективного анализа обращаемости в Центр планирования семьи за период с 1998 по 2003 год: с ранжированием нозблогий, с целью выявления возрастной группы наиболее подверженной инфицированию ИППП для дальнейшего клинического изучения.

Изучить влияние отдельных, наиболее распространенных ИППП на состояние микробиоценоза половых путей и шейку матки и девушек подростков при наличии сопутствующей эктопии.

Оптимизировать на основании полученных данных тактику ведения девочек-подростков с ИППП и сопутствующей эктопией шейки матки.

Изучить на основании анкетирования учащихся средних школ, средне-специальных учебных заведений и ВУЗов г. Москвы в возрасте 15-19 лет информированность и отношение подростков к медицинским услугам в области репродуктивного здоровья.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

На большой выборке проанализирована распространенность ИППП у подростков 15-24 года, обратившихся в Центр планирования семьи за 6 летний промежуток времени (1998-2003), с последующим выделением подгруппы 15-17 лет в силу большей инфицированности.

Установлено отрицательное влияние возбудителей гонореи, трихомонпаза, хламидиоза, уреаплазмоза на микробиоценоз половых путей и состояние шейки матки при наличии сопутствующей эктопии.

В результате комплексного клинико-инструментального и морфологического исследований установлено: что в большом проценте случаев (25,8%), на фоне сопутствующей эктопии шейки матки, сохраняются кольпоскопические и цитологические признаки воспаления в области эктопии после курса лечения согласно рекомендованным схемам, при лабораторно подтвержденном факте элиминации возбудителей, что свидетельствует о необходимости комплексного подхода к обследованию и лечению девушек-подростков с ИППП при наличии эктопии шейки матки.

На основании анкетирования учащихся, средних школ, средне-специальных учебных заведений и ВУЗов г. Москвы, в возрасте 15-19 лет, выявлен низкий уровень информированности и отношение подростков к медицинским услугам в области репродуктивного здоровья.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ:

Показана необходимость комплексного подхода к девушкам-подросткам с ИППП и сопутствующей эктопией шейки матки для врачей, занимающихся репродуктивными вопросами подростковой медицины.

Оптимизирована тактика ведения пациенток, больных ИППП, при наличии сопутствующего нарушения микробиоценоза влагалища и эктопии шейки матки с включением в спектр обследования кольпоскопического и цитологического исследований.

Посредством анкетирования подростков выявлены слабые стороны информированности и запросы подростков в области услуг, связанных с репродуктивным здоровьем, что позволит обратить внимание на уровень знаний и потребностей подростков и, тем самым, повысить эффективность работы специалистов и клиник, занимающихся вопросами репродуктивного здоровья молодежи.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:

Результаты проведенного исследования доложены на:

Российской научно-практической конференции с международным участием «Патология шейки матки - от теории к практике», г. Москва, 2007.

Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Профессиональное гигиеническое обучение. Формирование здорового образа жизни детей, подростков и молодежи», г. Москва, 2006.

I Международном конгрессе по Репродуктивной медицине, г. Москва, 2006.

Заседании Московского научно-медицинского общества дерматологов и венерологов, г. Москва, 2006.

XII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», г. Москва, 2005.

V Научно-практической конференции «Терапия социально значимых заболеваний в дерматовенерологии. Новые лекарственные препараты и средства в дерматологии и косметологии», г. Москва, 2005.

ПУБЛИКАЦИИ:

По теме настоящей диссертации опубликовано 7 научных работ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ:

Диссертационная работа состоит из: введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 2 глав, содержащих собственные исследования и их результаты, заключения, выводов, списка литературы, включающего отечественных (151) и зарубежных (81) авторов.

Работа изложена на 203 страницах машинописного текста, иллюстрирована 51 таблицами и 43 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Анализ частоты выявления ИППП среди обратившихся (40 575) в Центр подростков 15-24 года, выявил достоверно большую частоту среди контингента 15-17 лет по сравнению с остальными, при этом средний коэффициент соотношения, по сумме 6 лет, составил 1,56.

2. По данным проведённого нами ретроспективного исследования в возрастной категории 15-17 лет, за период, подвергаемый анализу наиболее распространенными среди ИППП в порядке убывания, за 6 лет, явились следующие нозологии: хламидиоз (16,96%), трихомониаз (14,7%>), уреаплазмоз (12,7%), гонорея (12,3%), а среди инфекций не относящимся напрямую к группе ИППП - кандидоз (16,7%) и гарднереллез (15,7%). Возбудители ИППП у девушек-подростков часто сочетаются с бактериальным вагинозом (43,2%), кандидозом (32%) и повышенной концентрацией условно-патогенной микрофлоры (более 104 КОЕ/мл).

3. Инфекции, передаваемые половым путем у девушек-подростков, оказывают выраженное подавляющее влияние на лактобациллярную флору (91,6%), при этом, при гонорее в 28,9%, при трихомониазе в 12,5%о, при хламидиозе в 5,4% и при уреаплазмозе в 10,9% случаев, отмечалось полное отсутствие её роста на питательных средах.

4. Среди инфицированных ИППП девушек-подростков с эктопией шейки матки, по данным кольпоскопии и цитологического исследования, отмечается высокая степень поражения шейки матки (89,4%), не зависимо от возбудителя инфекции, со сдвигом цитологической картины цервикальных мазков (96%) соответствующей второму (78,4%»), и третьему классу (17.6%) классификации Папанпколау. При оценке состояния после терапии ИППП отмечается сохранение у 25.8% девушек (р<0,01) кольпоскопических и цитологических признаков воспаления в области шейки матки, несмотря на элиминацию возбудителей ИППП и бактериологическую нормализацию микробного пейзажа, что требует адекватной реабилитационной терапии.

5. Применение в составе реабилитационной терапии препарата «Генферон» в виде вагинальных свечей, обладающего местным иммуномодулирующим и мощным антиоксидантным, репаративным, противовоспалительным, и мембранопротективным действием, в коррекции постинфекционных цервицитов на фоне эктопии шейки матки у девушек-подростков ведет к нормализации кольпоскопическои (93,5%) и полному восстановлению цитологической (100%) структуры шейки матки (р<0,01).

6. На основании изучения, посредством анкетирования, информированности и отношения подростков к медицинским услугам в области репродуктивного здоровья, выявлена недостаточность знаний и не всегда адекватное отношение подростков к вопросам связанных с ИППП, ранним началом половой жизни, источниках информации о репродуктивном здоровье, контрацепции, необходимых медицинских услугах и правах подростков, что требует восполнения пробелов в знаниях и предоставления подросткам, по возможности, полной и адекватной информации по интересующим их вопросам связанным с репродуктивным здоровьем, а также специальной подготовки в этом направлении врачей, занятых в области подростковой медицины.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При подготовке враче специалистов (гинекологов, урологов, андрологов), занимающихся вопросами репродуктивного здоровья подростков, акцентировать внимание на ИППП даже в тех случаях, когда обращение подростка напрямую не связано с жалобами на дискомфорт или выделениями из половых путей.

2. В обследование девушек подростков на ИППП, при наличии сопутствующей эктопии шейки матки обязательно включать в методы исследования расширенную кольпоскопию и цитологическое исследование соскобов с поверхности шейки матки и цервикального канала, а также бактериологическое исследование, как до, так и после проведения специфической терапии ШИШ, направленной на элиминацию возбудителей, для оценки эффективности проведенной терапии инфекционного процесса.

3. В рамках комплексного подхода к лечению ИППП, при наличии сопутствующей эктопии шейки матки, использовать препарат «Генферон» в виде вагинальных свечей, обладающий местным иммуномодулирующим, мощным антиоксидантным, репаративным, противовоспалительным, и мембранопротективным действием с целью купирования локального воспаления в области шейки матки.

4. Улучшить доступ подростков к наиболее востребованной информации связанной с вопросами репродуктивного здоровья, посредством издания красочных буклетов и брошюр и распространения их, при участии волонтеров, в местах массового скопления молодежи (клубы, концерты, дискотеки), а также оптимизировать информационную работу врачей-специалистов занятых в подростковой медицине.