Азооспермия. Тактика ведения пациентов

Березкина, Галина Алексеевна

Диссертации по медицине → Урология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Азооспермия. Тактика ведения пациентов

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Березкина, Галина Алексеевна Москва 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.23

Автореферат диссертации по медицине на тему Азооспермия. Тактика ведения пациентов

На правах рукописи

БЕРЕЗКИНА ГАЛИНА АЛЕКСЕЕВНА

Азооспермия. Тактика ведения пациентов.

14.01.23-Урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 ФЕВ 2011

Москва-2011 г.

4854273

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Крупин Валентин Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Дутов Валерии Викторович доктор медицинских наук, профессор Борисов Владимир Викторович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава».

Защита состоится « 28 » февраля 2011 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.049.01 при ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского по адресу: г. Москва, ул. Щепкина, д. 61/2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Автореферат разослан « »_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Астахов П.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Бесплодный брак представляет собой серьезную проблему современного общества. Количество бесплодных браков составляет около 15%, по причине бесплодия распадаются 9% семей. По оценке специалистов в Европе бесплодны около 10% супружеских пар, в США - 8-15%, в России от 8 до 17,5% и в настоящее время нет тенденции к снижению (Кулаков В.И., 2005).

За период 1992 - 2000 г. численность населения сократилась в 65 из 89 субъектов Российской Федерации (Куликова В.И., 2001). Неутешительными являются и показатели по Нижегородской области: с 1999 года прирост населения носит отрицательный характер. Если не будут приняты меры, то к концу 21 века число россиян может уменьшиться более чем в 2 раза. Показатель рождаемости в нашей стране самый низкий в мире (Айламазян Э. К., 2003).

В начале 21 века во всем мире происходит снижение качества репродуктивного здоровья мужчин. За период с 1974 г. по 1994 г. число пациентов с нормоспермией снизилось с 63% до 42%, концентрация сперматозоидов в эякуляте за последние 50 лет уменьшилась на 40-50% (Галимов Ш.Н., 2002).

Самой тяжелой формой мужского бесплодия является азооспермия (отсутствие сперматозоидов в эякуляте). До недавнего времени пациенты с азооспермией считались бесперспективными в плане возможности иметь генетическое потомство. Революционным прорывом в реабилитации пациентов с выраженной патоспермией и азооспермией явилось внедрение в практику методики ЭКО/ИКСИ (экстракорпоральное оплодотворение инъекцией одного сперматозоида в ооцит). Первая беременность этим методом была получена в 1992 г. Для эффективности ЭКО/ИКСИ не имеют значение такие параметры как количество, подвижность и морфология (Silber S., 1998). Имеются данные об использовании круглых сперматид (Гоголевская Т.А., 2003), ведутся исследования по применению сперматоцитов 1 и 2 порядка.

Открывающиеся новые возможности диктуют необходимость пересмотреть взгляд на пациентов с азооспермией как на однозначно бесперспек

тивных. Требуется более тщательное исследование этиоло-

гии и патогенеза азооспермии и морфологических изменений сперматогенеза. Эмпирическое лечение пациентов с азооспермией недопустимо и не оправдано. Пациентам с азооспермией показана биопсия яичек. И только на основании изучения особенностей сперматогенеза конкретного больного можно составить алгоритм дальнейших лечебно-реабилитационных мероприятий. Заслуживает внимания анализ сопутствующей соматической патологии у больных с азооспермией (опухоли яичек, проявления гипогонадизма, эрек-тильная дисфункция, психологические нарушения), которые подчас доминируют в жалобах пациентов, ухудшая качество жизни. КокШэ Р.М (2000) выявил значимую сопутствующую патологию у 6% пациентов с азооспермией.

Комплексному обследованию и разработке алгоритма реабилитации пациентов с азооспермией посвящена наша работа.

Целыо настоящего исследования является оптимизация алгоритма лечебных мероприятий при азооспермии на основе изучения этиопатогенетиче-ских и морфологических нарушений сперматогенеза.

Задачи исследования:

1. Оценить функциональное состояние половых желез у пациентов

с азооспермией.

2. Оценить психологическое состояние больных с азооспермией.

3. Изучить гистологические особенности яичек при азооспермии.

4. Исследовать сперматогенез у больных раком яичка.

5. Разработать алгоритм реабилитации пациентов с азооспермией.

Научная новизна

1. Впервые показано, что инфракрасная спектроскопия (ИКС) может быть использована для дифференциальной диагностики нарушений сперматогенеза у пациентов с азооспермией.

2. Выполнение гистологического исследования ткани яичка и исследование секрета придатка яичка у пациентов с азооспермией, независимо от уровня гонадотропных гормонов, позволяет выявить зрелые сперматозоиды у 30,3% пациентов.

3. Комплексное обследование пациентов с азооспермией с определением уровня гормонов, применением психологических тестов и тщательной диагностикой опухолей яичек позволяет выявить и лечить сопутствующую патологию у данной категории больных.

4. Проведено исследование сперматогенеза у пациентов с опухолями яичек.

Практическая значимость работы

1. Биопсия яичка должна выполняться всем больным с азооспермией.

2. Повышена эффективность диагностики сопутствующих заболеваний, в том числе рака яичка.

3. Разработан алгоритм реабилитации пациентов с азооспермией.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Причиной мужского бесплодия в 12% случаев является азооспермия. Основными этиологическими факторами возникновения азооспермии являются инфекционно-воспалительные заболевания мужской репродуктивной системы, эпидемический паротит, варикоцеле, генетические заболевания, а также перенесенные операции на мочеполовых органах.

2. Основным диагностическим методом, позволяющим выделить группу пациентов, у которых возможно использование собственных сперматозоидов для оплодотворения, является гистологическое исследование ткани яичка и секрета придатка яичка. При гистологическом исследовании у 30,3% пациентов с азооспермией выявляются сперматозоиды.

3. У пациентов с азооспермией в 56,6% случаев встречаются нарушения гормонального статуса, которые чаще всего представлены повышением уровня гонадотропинов ФСГ и ЛГ. При этом среди пациентов с секреторной азооспермией гормональные нарушения встречаются в 70,3% случаев, снижение уровня тестостерона отмечено у 11,2%.

4. Психологические нарушения определяются у 10% пациентов с азооспермией, в основном они представлены депрессивно-тревожными расстройствами.

5. У пациентов с азооспермией выше частота встречаемости рака яичка, что требует более тщательного наблюдения за этой группой пациентов.

6. Определение необходимого объема лечения пациентов с азооспермией зависит от результатов комплексного обследования и должен включать в себя как лечение бесплодия, так и лечение сопутствующей патологии.

Внедрение в практику результатов исследования

Результаты проведенного исследования внедрены в практику урологических отделений ГУЗ НОКБ им. H.A. Семашко, ФГУ «ПОМЦ ФМБА России», ОМЦ ПЛАСиР города Нижний Новгород.

Апробация диссертации Основные положения диссертации обсуждены и изложены на научно-практической конференции урологов (Уфа, 2005), Нижегородском обществе урологов (Нижний Новгород, 2006, 2009), Всероссийском Конгрессе по анд-рологии (Дагомыс, 2007), совместном заседании кафедры урологии НижГМА и врачей урологических отделений областной больницы им. H.A. Семашко (2010), совместной научной конференции сотрудников урологического отделения и кафедры урологии ФУВ ГУ МОНИКИ им М.Ф. Владимирского (2010).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получен патент на изобретение «Способ дифференциальной диагностики нарушений сперматогенеза» (патент РФ №2367957 от 20.09.2009; Бюл.№26).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 78 отечественных и 208 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 17 рисунками, содержит 25 таблиц.

Основное содержание работы

Материал н методы исследовании

Клиническая характеристика больных. В основу работы положены результаты обследования 328 пациентов с азооспермией, находившихся на лечении в ГУЗ НОКБ им. Н.А. Семашко и ОМЦ ПЛАСиР.

Все обследованные пациенты были трудоспособного возраста от 20 до 48 лет. Большую часть составили пациенты в возрасте от 26 до 30 лет - 144 человека (43,9%). Возрастную группу 20-25 лет составили 94 пациента (28,7%) с азооспермией. Следует отметить, что тенденция к более раннему начал}' репродуктивного возраста должна сопровождаться более ранней обращаемостью к специалистам (андрологам, репродуктологам), недостаток которых, в сочетании с низкой медицинской грамотностью населения негативно сказывается на репродуктивном здоровье мужского населения в целом. Группу от 31 до 35 лет составили 49 человек (14,9%); старше 35 лет был 41 мужчина (12,5%).

Длительность брака на момент обращения составляла от одного года до 20 лег. В своей работе мы использовали термин «бесплодный брак», основанный на рекомендациях ВОЗ - бесплодным считается брак при отсутствии беременности в течение одного года при условии постоянных сексуальных отношений без применения контрацепции.

После одного года бесплодного брака обратились 48 пациентов (15,7%), после 2-х лет - 81 пациент (26,6%), после 3-х лет - 53 пациента (17,4%), после 4-х - 28 пациентов (9,2%). Группа больных с длительностью бесплодного брака 5 лет и более составила 95 человек (31,5%). Важным показателем является время между вступлением в брак и обращением пациентов с азооспермией к врачу. Тревожным на наш взгляд является тот факт, что группа пациентов, обратившаяся к врачу после 4-х лет бесплодного брака составила 40%. Более того, 12 (4%) пациентов решились на визит к врачу через 10 лет и более бесплодного брака (среди них максимальный срок 16 лет), что ухудшает прогноз лечебных и реабилитационных мероприятий.

Возможные этнологические факторы азооспермии.

Эпидемический паротит перенесли 58 пациентов (19,3%). Инфекцион-но-воспалигельные заболевания в анамнезе были у 110 пациентов (36,7%). Из них воспаления мужских половых органов встречались у 53 пациентов (17,7%): эпидидимит у 27 (9%), простатит у 9 (3%), орхит у 6 (2%), неспецифический уретрит у 11 пациентов (3,7%); ИППП в анамнезе у 57 пациентов (19%). По данным нашего исследования у пациентов с азооспермией чаще всего встречается мико- и уреаплазменная инфекция (5,7%), на втором месте гонорея (5,0%) и хламидиоз (4,3%), реже встречался гарднереллез (3,7%), трихомониаз (2,3%), сифилис (1,7%). Варикоцеле имело место у 39 пациентов. Среди обследованных нами пациентов, перенесших эпидемический паротит, у 2 наблюдалась гипотрофия одного яичка, у 17 - двух яичек, у 1 гипоплазия одного яичка и у 6 - гипоплазия двух яичек. Третью по численности группу составили пациенты, страдающие варикоцеле или перенесшие операции по поводу варикоцеле - 39 человек (13%). По данным разных авторов около 60% бесплодных мужчин страдают варикоцеле или идиопатиче-ским бесплодием (Тер-Аванесов Г.В., 1996; Буров В.Н., 1997). Среди обследованных пациентов аплазия семявыносящего протока имела место у 7 мужчин (2,3%). Оперативные вмешательства и травмы половых органов могут вызвать обструкцию семявыносящих протоков и привести к необратимым изменениям в структуре яичек и их функции. По данным литературы у 2% пациентов, обследованных по поводу бесплодия, возможной его причиной является перенесенное в детстве грыжесечение. Различные операции и травмы половых органов имели место в анамнезе у 24,9% пациентов: резекция яичковой вены была выполнена 24 (8%) пациентам, пластика пахового канала - 21 (7%), орхипексия - 12 (4%), иссечение оболочек яичка при водянке -8 (2,7%), орхэктомия - 7 (2,3%) пациентам.

Клинические исследования. Обследование пациентов с азооспермией включало:

1. Анализ эякулята.

2. УЗИ органов мочеполовой системы.

3. Биохимическое определение уровня гормонов.

4. Медико-генетическое обследование.

5. Психологическое тестирование.

6. Инфракрасную спектроскопию сыворотки крови.

7. Гистологическое исследование ткани яичка.

Психологическое состояние пациентов мы исследовали с помощью шкал

Гамильтона депрессии и уровня тревожности и руководства по оценке психических расстройств в общемедицинской пракгике (PRIME-MD).

Для определения уровня тестостерона использовали иммунохемилюми-несцентный метод исследования гормонального профиля на иммунохимиче-ском анализаторе Acess 2, фирмы Beckman Coulter (USA). В отношении уровня общего тестостерона использовали следующие нормативы 12-39 нмоль/л, минимальная определенная концентрация составила 0,7 нмоль/л (23,3 нг/дл).

Для определения уровня гонадотропинов использовали системы, которые основаны на применении моноклональных антител (иммуноферментное определения фолликулостимулирующеш гормона в сыворотке крови при помощи системы ИммуноФА-ФСГ, определения ЛГ при помощи - ИРМА-ЛГ (или LH ILMA) и определения пролактина при помощи ИФА-пролактин-01).

Референтные значения для ФСГ составили 1,0-11,8 мМЕ/мл, для ЛГ -0,8-8,4 мМЕ/мл, для пролактина - 73-407 мМЕ/мл.

Для инфракрасной спектроскопии (ИКС) с последующей математической обработкой полученных данных в качестве биологического материала использовали суспензию высушенной сыворотки с вазелиновым маслом. Забор венозной крови производили утром, натощак в количестве 5-8 мл, затем кровь центрифугировали и высушивали в темном стерильном шкафу. ИК-спектроскопический анализ проводили в области 1200 - 1000 м"1 с определением высот пиков полос поглощения с максимумами 1170 см"1, 1165 см"1, 1160 см"1, 1150 см"1, 1140 см"!, 1060 см"1, 1050 см"1, 1040 см"1, 1025 см"1. При математическом моделировании, при проекции этих облаков на переднюю

плоскость, получено два многоугольника, «образа болезни», с

определенными координатами. Для азооспермии с отсутствием сперматогенеза (х; у): (0,4713; 1,2185) / (0,3639; 1,1148) / (0,3861; 1,0556) / (0,4602; 1,0852), для азооспермии с наличием сперматогенеза (х; у): (0,4787; 1,237) / (0,4713; 1,0815) / (0,3528; 1,0000)/(0,6343; 1,2407)/(0,4046; 0,9222).

Дифференциальную диагностику между азооспермией с наличием или отсутствием сперматогенеза проводили в зависимости от расположения точки внутри «образа» конкретной патологии. При определении кариотипа определяли количество хромосом и соответствующие количественные аномалии (синдром Клайнфельтера и его варианты 47XXY, 46 XY; 47 XXY (мо-заицизм), а также определяли наличие структурных аномалий хромосом: 46 ху с перетяжкой на плече 17 хромосомы и 46 ху inv 9 (pi 1 ql 3).

Ультразвуковые исследования органов мошонки и семенного канатика выполнялись на системе Aloka SSD-3500 ProSound «Mid» с применением 7.0MHz линейного датчика с возможностью выполнения допплеровского исследования.

При проведении морфологических исследований ткани яичка кусочки ткани фиксировались 10% нейтральным формалином и заливались в парафиновые блоки. Срезы окрашивались гематоксилином Майера. При исследовании полутонких срезов ткани яичка просматривалось до 100 поперечных срезов тестикулярных канальцев, проводилась морфометрия при помощи системы ImageScope М и фотографирование микропрепаратов с использованием видеокамеры Leica DFC 490. Состояние сперматогенеза оценивалось в каждом срезе тестикулярного канальца.

При гистологической оценке состояния ткани яичка были выделены следующие группы:

1. Нормальный сперматогенез.

2. Гипосперматогенез (вялый сперматогенез): присутствуют все клеточные типы до сперматозоидов, но отмечается уменьшение количества спермиев в просвете канальцев.

3. Блок сперматогенеза: неполный сперматогенез, сперматозоиды не образуются.

4. Сперматогенез отсутствует. Присутствие только клеток Сертоли (синдром клеток Сертоли).

Статистические данные обрабатывали с использованием компьютерной программы уб.О 31а1зоП. Показатели выживаемости оценивали ме-

тодом Каплана-Мейера (расчётом выживаемости моментным методом). Сравнительный анализ в разных группах проводили, применяя логранговый критерий, достоверность данных оценивали для уровня значимости 0,05.

Результаты исследования

Показаниями для включения пациентов с исследование являлось отсутствие сперматозоидов в эякуляте, выявленное при помощи анализа спермы (ВОЗ, 1999) и подтвержденное при центрифугировании спермы (3 ООО § в течение 15 минут) и микроскопическим исследованием осадка.

На первом этапе обследования мы проводили осмотр пациента, собирали данные анамнеза и выясняли жалобы пациента. Основной жалобой пациентов с азооспермией является невозможность зачатия ребенка. Кроме того, мужчины отмечают изменение сексуальной функции (снижение либидо, эректильную дисфункцию, изменение оргазма), вегетососудистые расстройства, психоэмоциональные расстройства (депрессия, повышенная раздражительность, ухудшение общего самочувствия, снижение работоспособности), клинические проявления гипогонадизма. Из 300 пациентов у 20 (6,7%) имело место отложение жира по женскому типу, ослабление роста волос на лице у 22 пациентов (6,7%), гинекомастия у 18 пациентов (5%), гипотрофия яичек у 107 (34,1%) пациентов, гипоплазия яичек у 56 пациентов (17,8%). Данные проявления нередко доминируют в жалобах пациента, являясь причиной психологических нарушений.

Оценка гормонального статуса. При оценке уровня тестостерона мы установили, что он был снижен (менее 12 нмоль/л) у 16 (11,2%) пациентов.

При оценке уровня ФСГ средний его уровень составил 12,8±10,7 мМЕ/л, что находится за пределами верхней границы нормы для этого гормона.

Мы установили, что уровень ФСГ был повышен (более 11,8 мМЕ/л) у 70 (49%) пациентов, что свидетельстовало о выраженном нарушении сперматогенеза. По данным гистологичексого исследования у 21 пациента отмечался блок сперматогенеза на различных уровнях, а у 28 -отсутствие сперматогенеза. Эти изменения можно охарактеризовать как первичное нарушение функции сперматогенного эпителия у мужчин с изолированным повышением уровня ФСГ и нормальными уровнями ЛГ и тестостерона. Мы также установили, что уровень ЛГ повышен (более 8,4 мМЕ/л) у 40 пациентов (28%), снижен - у 3 пациентов, а у всех остальных находится в пределах нормы.

Сочетанное повышение уровня ФСГ и ЛГ отражает серьезные нарушения функции как канальцевых элементов (клеток Сертоли и сперматогенных клеток), так и гормонопродуцирующих клеток Лейдига.

Таблица 1.

Изменения гормонального статуса у пациентов с азооспермией (п=143).

Общее (143) Секреторная форма (111) Экскреторная форма (32)

Абс. % Абс. % Абс. %

Повышение ФСГ и ЛГ 16 11,2 16 14,4 - -

Повышение ФСГ, ЛГ и пролактина 5 3,5 5 4,5 - -

Повышение ФСГ, ЛГ и снижение тестостерона 15 10,5 15 13,5 - -

Изолированное повышение ЛГ 4 2,8 3 2,7 1 3,1

Изолирование повышение ФСГ 34 23,8 34 30,6 - -

Изолированная гиперпролактинемия 1 0,7 - - 1 3,1

Изолированное снижение тестостерона 1 0,7 - - 1 3,1

Повышение тестостерона 2 1,4 2 1,8 - -

Снижение ФСГ, ЛГ 3 2,1 3 2,7 - -

Общее количество пациентов с гормональными нарушениями 81 56,6 78 70,3 3 9,4

Таким образом, гормональные нарушения в общей группе пациентов с азооспермией составили 56,6%, в то время как в группе секреторного бесплодия этот показатель составил 70,3%, а в группе экскреторного бесплодия-9,4%. Клинические проявления гормональных нарушений (гинекомастия, ослабление роста волос на лице, ожирение по женскому типу, гипоплазия яичек) нередко доминируют в жалобах пациентов даже над проблемой бесплодия, являясь причиной психологических нарушений.

Генетическое обследование было выполнено 117 мужчинам, хромосомная патология была выявлена у 13 (11,1%) из них. У 9 пациентов было выявлено изменение количества хромосом (7,7%), из них у 6 (5,1%) был обнаружен синдром Клайнфельтера. Важно отметить, что 92,3% генетических аномалий приходится на секреторную форму азооспермии.

Оценка психологического статуса пациентов с азооспермией. Пациенты, при обследовании которых выявлена азооспермия, нередко оценивают свое состояние как близкое к утрате смысла жизни (Артифексов С.Б., 2009). Мы провели оценку психического состояния 90 пациентов с азооспермией. При проведении исследования психического здоровья пациентов с азооспермией с использованием PRIME-MD у 9 (10%) мужчин были диагностированы те или иные психологические нарушения в виде изменения настроения, больших или малых депрессивных расстройств. Рецидивирующие мысли о смерти отмечены у двух пациентов. Депрессивные расстройства в этой группе встречаются чаще, чем в общей популяции. При помоги» Hamilton Rating Scale for Depression (HAM-D шкала депрессии Гамильтона) и Hamilton Rating Scale for Anxiety (HAM-A шкала тревоги Гамильтона) установили, что у пациентов с азооспермией гораздо выше, чем в общей популяции индекс как депрессии (13.75 vs 2.92), так и тревоги (11.39 vs 4.48). Выраженность депрессивных расстройств по шкале Гамильтона в среднем не превышала степени субдепрессии (13,7±5,8 балла). Согласно градации шкалы Гамильтона (Guelfi G.D., 1993), у 10% больных была выявлена выраженная депрессия, у 5% депрессия соответствовала малому депрессивному эпизоду, остальные пациенты не имели депрессии.

Таблица 2.

Средние значения индекса HAM-D и НАМ-А (п=90).

Шкала Пациенты с азооспермией Фертильные мужчины (Fassino S., 2002)

HAM-D 13,75 ±2,37 2,92 ± 1,55

НАМ-А 11,39 ±2,32 4,48 ±1,59

Сексуальную функцию у данной группы пациентов мы оценивали по опроснику International Index of Erectile Function for men (IIEF), его индекс (25,5±6,23) у мужчин с азооспермией оказался значительно ниже, чем в общей популяции, кроме того у них меньше индекс удовлетворения от половой близости (6,59±2,27). Основные нарушения сексуальной функции включали в себя потерю либидо (31%) и снижение частоты половых контактов (26%), эректильная дисфункция (18% и 4% умеренная и выраженная, соответственно) и нарушения эякуляции встречались реже. Наиболее вероятной физиологической причиной снижения сексуальной функции можно считать снижение уровня тестостерона и психологические нарушения. Одна треть пар, которым проводится диагностика и лечения бесплодия, отмечают ухудшение сексуальных отношений. В частности, усиливаются мужские страхи потери потенции половой жизни по строгому расписанию (Mosher W.D., 1982). В других исследованиях отмечается увеличение среди этой группы мужчин частоты эректилыюй дисфункции и уменьшение частоты половых конгактов (Siebel М.М., 1982; Freeman E.W., 1983; Menning В.Е., 1997). Следует отметить, что практически никто из мужчин не получал необходимого лечения.

Таким образом, одним из направлений при лечении бесплодия является выявление и своевременная коррекция психологических нарушений. Кроме того, соматические симптомы чаще встречались у пациентов с психическими заболеваниями, чем у пациентов без них. Мы считаем, что особое внимание нужно уделить пациентам с выраженными проявлениями гипогонадизма,

в частности гинекомастией, атрофией яичек, изменением типа оволосения, так как эти нарушения не только социально дезадаптируют человека, но и могут стать причиной возникновения суицидальных намерений.

Инфракрасная спектроскопия (ИКС). Этот метод впервые был нами применен в целях дифференциальной диагностики нарушений сперматогенеза (патент РФ №2367957 от 20.09.2009; Бюл.№26). Нами проведен спектроскопический анализ образца крови больного азооспермией в области 1200 - 1000 см"1. Затем производили определение отношения высот пиков полос поглощения с максимумами при 1170 см"1, 1165 см"1, 1160 см"1, 1150 см"1, 1140 см"1, 1060 см"1, 1050 см"1, 1040 см"1, 1025 см"1. Полученное трехмерное распределение этой группы проецировали во фронтальную плоскость для получения двумерных координат и соотносили с границами плоских эталонных диагностических «образов» азооспермии, как с образованием сперматозоидов, так и с отсутствием образования сперматозоидов.

На рисунке 1 представлено изображение двух многоугольников-«образов» азооспермии, где знаком [о] обозначены точки, соответствующие пациентам с азооспермией с отсутствием сперматогенеза и знаком [•] - пациентам с азооспермией с наличием сперматогенеза.

Наилучшее разделение множества точек («облаков») в трехмерном пространстве для исследуемых групп получено при повороте осей х, у, г на -9°, -28° и -10° соответственно.

Рис. J. Области распределения пациентов по данным инфракрасной спектроскопии.

Данные «образы» представляются в виде плоских многогранников, границы которых составляют следующие значения: для азооспермии с отсутствием сперматогенеза (х и у): 0,4713 и 1,2185; 0,3639; и 1,1148; 0,3861 и 1,0556; 0,4602 и 1,0852; для азооспермии с наличием сперматогенеза (х; у): 0,4787 и 1,237; 0,4713 и 1,0815; 0,3528 и 1,0000; 0,6343 и 1,2407; 0,4046 и 0,9222. Мы обследовали 12 больных экскреторной азооспермией (с наличием сперматогенеза и образованием сперматозоидов) и 9 больных секреторной азооспермией (с отсутствием сперматогенеза и сперматозоидов). Диагнозы верифицированы на основании клинических и гистологических (биопсия) данных. Полученные результаты были верифицированы «слепым» методом, подтвержденным впоследствии клинически.

Учитывая малоинвазивность ИКС, простоту и невысокую стоимость, этот метод может применяться в общемедицинской практике.

Гистологическое исследование сперматогенеза. Основным методом оценки сперматогенеза, на основании которого создается алгоритм лечения бесплодия, является гистологическое исследование ткани яичка. Биопсия яичка выполнена 238 пациентам. Интраоперационное микроскопическое исследование секрета придатка яичка позволило обнаружить сперматозоиды у 12 человек, у которых при гистологическом исследовании ткани самого яичка сперматозоидов не было обнаружено. Мы связываем такие явления с мозаичным типом нарушения сперматогенеза.

Данные гистологического исследования позволили разделить пациентов на 4 группы в зависимости от типа нарушения сперматогенеза: 1) Пациенты с нормальным сперматогенезом; 2) Пациенты с гипосперматогенезом (вялым сперматогенезом); 3) Пациенты с блоком сперматогенеза и 4) Пациенты с отсутствием сперматогенеза.

Первую группу составили 7 пациентов (2,9%). Морфологическое изучение ткани яичек пациентов этой группы показало, что сперматогенез остается сохранным и практически не отличается от нормально протекающего процесса. Вялый сперматогенез был выявлен у 65 пациентов (27,3%).

Морфологическое строение яичек пациентов второй группы отличается крайним разнообразием, при этом процесс образования гамет сохранен. В то же время он отличается меньшей напряженностью, что проявляется в том, что соотношение канальцев с гаметами в просвете к «пустым канальцам» составляет 1: 5-6, в части случаев 1:10. При этом в просвете число сперматозоидов невелико и составляет в среднем 4,6±0,9 клеток.

В третью группу вошли 121 пациент (50,8%) с блоком сперматогенеза. При гистологическом исследовании ткани яичек не выявлено наличия сперматозоидов в просвете канальца, при этом имела место редукция спермато-генного эпителия разной степени выраженности: у 11 пациентов (4,6%) - на уровне сперматид, у 28 (11,8%) пациентов - на уровне сперматоцитов 1 и 2 порядка, у 82 (34,5%) пациентов редукция на уровне сперматогоний

Рис. 2. Нормальный сперматогенез. (окраска гематоксилином и эозином, увеличение * 400).

Полное отсутствие сперматогенеза (четвертая группа) установлено у 45 пациентов (18,9%). Оценивая морфологию ткани яичек пациентов этой группы, следует отметить у всех пациентов полную атрофию сперматогенно-го эпителия, так что на базальной мембране канальцев обнаруживаются только треугольные клетки Сертоли. Этих пациентов можно разделить на две неравные группы по патогенезу этих изменений. В первую подгруппу могут войти пациенты с первичным (наследственным) синдромом клеток Сертоли.

Вторую подгруппу пациентов составляют мужчины с

приобретенным синдромом клеток Сертоли, как финальной стадии атрофии сперматогенного эпителия как после патологического процесса в собственной ткани яичка, так и при обструктивных изменениях в семявыносящих протоках.

Рис. 3. Атрофия сперматогенного эпителия, 1 слой клеток. (окраска гематоксилином и эозином, увеличение х 400).

Таким образом, у 30,3% пациентов с азооспермией при биопсии яичек были выявлены сперматозоиды, что дает им шанс иметь генетическое потомство и участвовать в программе ИКСИ.

Рис. 4. Синдром клеток Сертоли. (окраска гематоксилин эозином, увеличение х 400).

Мы сравнили средние показатели уровня гормонов при различных типах нарушения сперматогенеза. При этом уровень тестостерона значимо не различался у пациентов с разными типами нарушения сперматогенеза. Тогда как уровень ФСГ был статистически значимо выше у пациентов с блоком сперматогенеза и при его отсутствии, чем у пациентов с нормальным или вялым сперматогенезом. Те же закономерности мы выявили и в отношении значений ЛГ.

Азооспермия и опухоли яичек. Среди 328 пациентов с азооспермией у 4 (1,2%) пациентов выявили опухоли яичек, что значительно выше, чем в среднем в популяции. У одного пациента была выявлена двухсторонняя лей-дигома, у двух семинома и у одного тератома (в низведённом яичке). Важно отметить, что все мужчины обратились к врачу в связи с невозможностью иметь детей. При физикалыюм обследовании у 2 пациентов были заподозрены опухоли яичек, подтвержденные затем данными УЗИ. У 2 пациентов опухоль была выявлена случайно при биопсии яичек, выполненной по поводу азооспермии. Всем пациентам с опухолями яичек проводилось в первую очередь лечение данного заболевания по стандартным методикам.

В связи с более высокой частотой встречаемости рака яичка у пациентов с азооспермией, нами проведено исследование сперматогенеза у 8 пациентов, которые обратились в клинику по поводу опухолей яичек для выполнения орхфуникулэктомии. 8 пациентам был выполнен анализ спермы до орфуни-кулэктомии: у 4 пациентов выявлена азооспермия, у 2 пациентов - олигоа-стенотератоспермия, у одного пациента - астенотератоспермия, у одного пациента - астеноспермия. При гистологическом исследовании у 3 пациентов опухоль оказалась доброкачественной (тератома, Сертоли-клеточная опухоль, кистозная опухоль); у 5 пациентов - злокачественной (3 семиномы, хо-риокарцинома, эмбриональный рак в сочетании с хориокарциномой). У всех 8 пациентов мы провели оценку сперматогенеза интактной от опухоли ткани яичка по 10-бальной шкале. У пациентов с доброкачественными опухолями яичек сперматогенез оценивался в 7-9 баллов, у пациентов с раком яичка -3-6 баллов.

Некоторые авторы склонялись к мнению о том, что инфертильность и новообразования яичек имеют сходную этиологию с развитием гапоспадии и крипторхизма - так называемый синдром нарушения развития яичек, в возникновении которого участвуют как наследственные факторы, так и факторы окружающей среды (Skákkebaek, N.E., 2001; Paduch D.A., 2006). В качестве других возможных причин сосуществования рака яичка и нарушений сперматогенеза, кроме синдрома дисгенезии яичка, рассматривают изменение функции белка Hivvi (Qiao D., 2002), анеуплоидию 12 хромосомы, нарушение репарации ДНК (Baker S.M, 1995; Maduro M.R, 2003) и нестабильность Y-хромосомы (Bianchi N.O., 2006; Maduro М., 2003).

Нарушение фертильности у мужчин может быть симптомом скрытого новообразования яичка (Pierik F.H., 1999).

Пользуясь данными гистологического исследования для выделения секреторной и экскреторной форм бесплодия из общей группы пациентов, проанализированы возможные причины возникновения заболевания в зависимости от типа бесплодия. Были взяты 238 пациентов, которым выполнялась биопсия яичка и ревизия придатков, и 39 пациентов без результатов гистологического исследования, но с гипоплазированными яичками, что с большей вероятностью позволяет говорить о секреторной форме бесплодия.

Среди пациентов с секреторной азооспермией наиболее частым заболеванием в анамнезе явился эпидемический паротит - 46 пациентов (18,8%). Второе место по численности занимает варикоцеле - 33 (13,5%) пациента, на третьем месте - воспалительные заболевания МПО (эпидидимит, орхит, простатит, неспецифический уретрит), у 21 (8,6%) больного. ИППП в анамнезе встречались у 24 (9,8%) пациентов. Количество операции на половых органах среди пациентов этой группы составило 44 (18%) наблюдений, из них резекция яичковой вены - 13 (5,3%), орхипексия -12 (4,9%), пластика пахового канала -12 (4,9%).

Среди возможных причин экскреторного бесплодия на первом месте стоят воспалительные заболевания половых органов - 16 (50%) пациентов. ИППП и венерические заболевания отмечались у 18 (53,1%) пациентов:

гонорея у 7, уреаплазмоз - у 3, хламидиоз - у 2, трихомониаз - у 3 и сифилис - у 2. Операции на половых органах перенесли 12 (37,5%) пациентов. Среди оперативных вмешательств чаще всего выполнялась пластика пахового канала и, совсем не было орхипексий. В группе больных с секреторным бесплодием почти в равных долях встречается резекция яичковой вены, орхипексия и пластика пахового канала.

Таким образом, мы установили, что наиболее часто встречающимся заболеванием в анамнезе у пациентов с секреторной азооспермией является эпидемический паротит, а у пациентов с экскреторным бесплодием - инфек-ционно-воспалительные заболевания мужских половых органов.

Главной задачей комплексного обследования пациентов с азооспермией является выполнение необходимого спектра лечебных мероприятий. Алгоритм лечения пациентов с азооспермией состоит из двух основных направления: лечение бесплодия и лечение сопутствующих заболеваний (рис. 5).

Больной с азооспермией

"1ГШ10 СЧИ\ !1 НЛ ПИШ И Н.1М1.1(11 1!(1

Психологическая реабилитация

Лечение з ректальной дисфункции

Коррекция гормонального станса

Онкологическая настороженность

.'¡( ■НИШ* им 11.10 [НИ

1«.

Оперативное лечение

Гормональное лечение

ЭКО/ИКСН I

иосд

. Усыновление:

Рис. 5. Алгоритм ведения пациентов с азооспермией.

Для лечения бесплодия мы использовали хирургические методы (вазоэпидидимоанастомозы), методы ВРТ (ИОСД, ЭКО/ИКСИ), консервативную терапию (антибактериальную, противовоспалительную, гормональную). ИОСД проведено 145 женщинам, у 74 (51%) из них наступила беременность, которая у 69 женщин (93,2%) закончилась благополучными родами. Самостоятельное наступление беременности было отмечено в 3 случаях: в одном случае после противовоспалительной терапии, во втором после гормональной терапии, в третьем после вазоэпидидимоанастомоза.

С декабря 2007 года мы начали совместную работу с центром «Аист» с целью реализации программы ИКСИ. За это время проведено 16 процедур ИКСИ, беременность насупила у 8 женщин, закончившаяся в 4 случаях родами. В 8 случаях процедура ИКСИ оказалась не эффективной. В отношении лечения сопутствующих заболеваний мы выполнили фаллопротезирова-ние у 3 пациентов с полным отсутствием эрекции, коррекцию гинекомастии у 3 пациентов и протезирование яичка у 8 человек (у 5 одностороннее и у 3 двустороннее). 30 пациентов прошли курс лечения у психотерапевта, положительный эффект достигнут в 67% случаев.

Таким образом, комплексный подход к реабилитации пациентов с азооспермией включает в себя не только лечение бесплодия, но и психологическую адаптацию, коррекцию гормонального статуса, лечение проявлений ги-погонадизма, онкологическую настороженность в связи с повышенным риском развития рака яичка.

ВЫВОДЫ

1. Азооспермия, встречающаяся в 12% случаев мужского бесплодия, является не только проявлением тяжелого нарушения сперматогенеза, но и отражением общесоматической патологии организма и сопровождается нарушениями психологического статуса, гормонального обмена, воспалительными процессами мочеполовой системы.

позволяющим определить тактику ведения больного и должна выполняться во всех случаях азооспермии.

3. Высокая частота встречаемости опухолей яичка в группе больных с азооспермией (1,2%) и наличие общих черт морфологических изменений яичка при азооспермии и раке яичка требует рассматривать пациентов с азооспермией как группу риска развития рака яичка.

4. Реабилитация больных с азооспермией включает в себя не только решение вопроса о потомстве, но и коррекцию гормонального статуса, лечение проявлений гипогонадизма, психологическую помощь. Онкологическая настороженность при азооспермии является обязательной.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании пациентов с азооспермией целесообразно применять комплексный подход, включающую в себя: сбор анамнеза, УЗИ органов мошонки, определение гормонального статуса, медико-генетическое обследование, оценку психологического статуса, гистологическое исследование ткани яичка и микроскопическое исследование секрета придатка яичка.

2. Для дифференциальной диагностики нарушений сперматогенеза при азооспермии целесообразно использовать инфракрасную спектроскопию сыворотки крови.

3. Алгоритм ведения пациентов с азооспермией должен включать в себя следующие компоненты:

• лечение бесплодия;

• коррекцию гормонального статуса;

• психологическую помощь;

• генитальную хирургию;

• формирование группы риска развития рака яичка (УЗИ органов мошонки и определение специфических онкомаркеров рака яичка).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Двусторонняя лейдигома яичка // Нижегородский медицинский журнал. - 2002. - №4. - С. 88-89. (Березкина Г.А., Артифексов С.Б., Артифексова A.A., Ганди А.-С.)

2. Лечение соматогенной эректилыюй дисфункции // Нижегородский медицинский журнал. - 2003. - №1. - С. 113-117. (Березкина Г.А., Крупин В.Н., Власов В.В., Ермакова H.A., Шачкова Н.П.)

3. Биопсия яичек при азооспермии / Актуальные вопросы урологии. Заболевания предстательной железы. Новые технологии в урологии. // «Здравоохранение Башкортостана». - Уфа.: «Белая река» .-2005. - №3. - С. 133-134. (Березкина Г.А., Крупин В.Н., Артифексова A.A.)

4. Сравнительная характеристика этиологических факторов азооспермии // Нижегородский медицинский журнал. - 2006. - №7. - С. 203-204. (Березкина Г. А., Потемина Т.Е.)

5. Роль гистологического исследования яичек в определении дальнейшей тактики ведения пациентов с азооспермией / Андрология и гениталь-ная хирургия. / Тезисы докладов в материалах Всероссийского конгресса по андрологии. - Москва. - 2007. - С.30. (Березкина Г.А., Артифексов С.Б., Артифексова A.A., Крупин В.Н.)

6. Профиль пациентов с азооспермией в промышленном районе // Андрология и генитальная хирургия. / Тезисы докладов в материалах Всероссийского конгресса по андрологии. - Москва. - 2007. - С. 49. (Березкина Г. А., Артифексов С.Б., Крупин В.Н.)

7. Значение биопсии яичек у пациентов с азооспермией для выявления онкопатологии // Андрология и генитальная хирургия. / Тезисы докладов в материалах Всероссийского конгресса по андрологии. - Москва. -2007. - С. 27. (Березкина Г.А., Артифексов С.Б., Артифексова A.A., Крупин В.Н.)

Изобретения по теме диссертации

1. Способ дифференциальной диагностики нарушений сперматогенеза. Патент РФ № 2367957 дата приоритета 14.06.2007 г. - 2009. - Бюл.№26. - С.666. (A.C. Гордецов, Г.А. Березкина, H.JI. Светозарский и др.)

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ЛГ - лютеинизирующий гормон

ИКС - инфракрасная спектроскопия

ИКСИ - инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита

ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение

ИОСД - искусственное оплодотворение спермой донора

ИППГ1 - инфекции передающиеся половым путем

ВРТ - вспомогательные репродуктивные технологии

Отпечатано в типографии "АЪЬрппГ. 603057, Россия, г.Н.Новгород, пер.Светлогорский, 13 Тел.: (831)291-52-00 Тираж 100 экз.

Оглавление диссертации Березкина, Галина Алексеевна :: 2011 :: Москва

Список сокращений

Введение 3

Глава I. Обзор литературы 7

1.1 Распространенность и этиология нарушений сперматоге- 7-16 неза

1.2 Нарушение сперматогенеза как проявление общей па- 16-27 тологии

1.3 Реабилитация пациентов с азооспермией 27-

Глава II. Материалы и методы 38

2.1 Клиническая характеристика больных 38

2.2 Методы клинических и лабораторных исследований 46

2.3 Методика учета и статистической обработки результатов 58-59 исследований

Глава III. Результаты собственных исследований 60

3.1 Состояние сперматогенеза на основе показателей спермо- 60-62 граммы

3.2 Результаты изучения гормонального профиля 62

3.3 Медико-генетическое обследование 70

3.4 Результаты изучения психологических нарушений 72-74 3.5. Результаты изучения инфракрасной спектроскопии 75

3.6 Результаты изучения гистологических исследований 78

3.7 Нарушение сперматогенеза и опухоли яичек 87

3.8 Оценка возможных причин бесплодия в зависимости от формы азооспермии 99-

Глава IV. Реабилитация пациентов с азооспермией в Нижегородской области 103-

Глава V. Обсуждение результатов и заключение 108-118 Выводы 118 Практические рекомендации 119 Список литературы 120

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ЛГ - лютенизирующий гормон

ИКС - инфракрасная спектроскопия

ИКСИ - инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита

ЭКО - экстракорпоральное оплодотворение

ИОСД - искусственное оплодотворение спермой донора

СИОЗ - селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

ИТР - инженерно-технические работники

ТЕЗЕ - экстракция сперматозодида из ткани яичка

МЕЗА - аспирация сперматозоида из придатка яичка

ТЕЗА - аспирация сперматозоида из ткани яичка

ИППП - инфекции передающиеся половым путем

ОМЦ ПЛАСиР-областной медицинский центр планирования семьи и репродукции

ВРТ - вспомогательные репродуктивные технологии АХ¥ - фактор азооспермии

Введение диссертации по теме "Урология", Березкина, Галина Алексеевна, автореферат

Бесплодный брак представляет собой серьезную проблему современного общества. Количество бесплодных браков составляет около 15 %, по причине бесплодия распадаются 9 % семей. По оценке специалистов в Европе бесплодны около 10% супружеских пар, в США - 8-15%, в России от 8 до 17,5% и в настоящее время нет тенденции к снижению (Кулаков В.И.; 2005).

За период 1992 -2000г численность населения сократилась в 65 из 89 субъектов Российской Федерации (Куликова В.И. и соавт.; 2001). Если не будут приняты меры, то к концу 21 века число россиян может уменьшиться более чем в 2 раза. Показатель рождаемости в нашей стране самый низкий в мире (Айламазян Э. К., Беляева Т.В.; 2003). В конце 20 века и начале 21 века во всем мире происходит снижение качества репродуктивного здоровья' мужчин.По данным литературы за период с 1974 по 1994'гг. число пациентов с нормоспермией снизилось с 63 % до 42%. Концентрация сперматозоидов в эякуляте за последние. 50 лет уменьшилась на 40-50 % (Галимов Ш.Н.; 2002).

Самой тяжелой формой мужского бесплодия является азооспермия (отсутствие сперматозоидов в эякуляте). До недавнего времени1 пациенты* с азооспермией считались бесперспективными в плане' возможности иметь генетическое потомство. Революционным прорывом в реабилитации пациентов с выраженной патоспермией и азооспермией явилось внедрение в практику методики ЭКО/ИКСИ (экстракорпоральное оплодотворение инъекцией одного сперматозоида в ооцит). Первая беременность этим методом была получена в 1992 г.

Открывающиеся новые возможности диктуют необходимость пересмотреть взгляд на пациентов с азооспермией как на однозначно бесперспективных.

Заслуживает внимания изучение сопутствующей соматической патологии у пациентов с азооспермией (онкологические заболевания яичек, проявления гипогонадизма, эректильная дисфункции, психоэмоциональные изменения), которые подчас доминируют в жалобах пациентов, ухудшая качество жизни.

Ко1еШБ Р.1чГ. (2000) выявил значимую сопутствующую патологию у 6% пациентов с азооспермией.

Комплексному обследованию и разработке схемы реабилитации пациентов с азооспермией посвящена наша работа.

Цель исследования состояла в оптимизации алгоритма диагностических и лечебных мероприятий при азооспермии на основе изучения этиопатогенети-ческих и морфологических нарушений функций яичка.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Оценить функциональное состояние половых желез у пациентов с азооспермией.

2. Оценить психологическое состояние больных с азооспермией.

3. Изучить гистологические особенности яичек при азооспермии.

4. Исследовать сперматогенез у больных раком яичка.

5. Разработать алгоритм реабилитации пациентов с азооспермией.

Научная новизна исследования.

2. Выполнение гистологического исследования ткани яичка и исследование секрета придатка яичка у пациентов с азооспермией независимо от уровня гонадотропных гормонов позволяет выявить зрелые сперматозоиды у 30,3% пациентов.

4. Проведено исследование сперматогенеза у пациентов с опухолями яичек.

Практическая значимость работы.

1. Биопсия яичка должна выполняться всем больным с азооспермией.

2. Повышена эффективность диагностики сопутствующих заболеваний, в том числе рака яичка.

3. Разработан алгоритм реалибилитации пациентов с азооспермией. Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации обсуждены и изложены на совместной научной конференции сотрудников урологического отделения и кафедры урологии ФУВ ГУ МОНИКИ им М.Ф. Владимирского (2010), совместном заседании кафедры урологии НижГМА и врачей урологических отделений областной больницы им. H.A. Семашко (2010), научно-практической конференции урологов (Уфа, 2005), Нижегородском обществе урологов (Нижний Новгород, 2006, 2009), Всероссийском Конгрессе по андро-логии (Дагомыс, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ, а также получен патент на. изобретение «Способ дифференциальной диагностики нарушений сперматогенеза» (патент РФ №2367957 от 20.09.2009; Бюл.№26).

Реализация работы. Результаты исследования внедрены и используются в лечебном процессе в урологической клинике Приволжского окружного медицинского центра Федерального медико-биологического агентства России и в урологических отделениях Нижегородской областной клинической больницы им. H.A. Семашко. Результаты работы используются в образовательном процессе на кафедре урологии и кафедре хирургии факультета обучения иностранных студентов НижГМА как при подготовке студентов, так и при последипломном обучении врачей-урологов.

Основные положения, выносимые на защиту

Заключение диссертационного исследования на тему "Азооспермия. Тактика ведения пациентов"

выводы

2. Использование ИКС для дифференциальной диагностики нарушений сперматогенеза расширяет диагностический арсенал уролога, однако биопсия яичек при азооспермии является единственным критерием, позволяющим определить тактику ведения больного и должна выполняться во всех случаях азооспермии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

3. Алгоритм ведения пациентов с азооспермией должен включать в себя следующие компоненты:

• лечение бесплодия;

• коррекцию гормонального статуса;

• психологическую помощь;

• генитальную хирургию;

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Березкина, Галина Алексеевна

1. Айламазян Э.К., Беляева Т.В. Теория и практика общей экологической репродуктологии. // Журнал акушерства и женских болезней 2000 - № 3 -С. 810

2. Акопян A.C., Корякин М.В. Биомедицинские и психосоциальные аспекты эректильной дисфункции // Лечащий врач 2007 - № 4 - С. 44-48

3. Акулова И.К. Урогенитальные инфекции и бесплодие// Проблемы репродукции 1997 - № 2 - С. 68-74

4. Андрианов В.М. Биологческое действие ультразвука на семенники// Автореф. дисс. к.м.н.- Киев, 1965.- 18с.

5. Арбулиев М.Т. Опатогенезе варикоцеле у детей// Урология и нефрология 1968- №1 - С. 41-44

6. Артифексов С.Б., Рыжаков Ю.Д. Состояние репродуктивной функции у мужчин с варикоцеле// В сборнике научных трудов. Моделирование, патогенез и терапия гипоксических состояний 1989 — С. 32-36

7. Артифексов, С.Б. Морфофункциональная характеристика органного кровотока в гонадах при варикоцеле /С.Б. Артифексов, Е.В. Шахов, Ю.Д. Рыжаков // Сосудисто-тканевые отношения при гипоксии: сб. науч. трудов. Н. Новгород, 1991. - 16-21.

8. Артифексов С.Б. Патогенез сосудистых форм мужской инфертиль-ности: Автореф. дис.д-ра мед. наук. Челябинск - 1992 - 37с.

9. Артифексов С.Б., Артифексова A.A., Потемина Т.Е. Влияние цир-куляторной гипоксии при варикоцеле на мужскую фертильность// Материалы III междунар. конф. «Гипоксия в медицине» 1998 - С. 27

10. Артифексов С.Б. Андрологические аспекты бесплодного брака. //Мужское здоровье: материалы I Всерос. конф. 2003 - С. 16-17

11. Артифексов СБ., Рыжаков Д.И. Диагностика и лечение заболеваний половой сферыу мужчин Н.Новгород: Изд-во НГМА. 2003-236 с.

12. Артифексов С.Б., Артифексова A.A., Демченко А.М., Овчинникова Е.В., Седышева И.В. Генетически детерминированная олигозооспермия как причина мужской инфертильности// Нижегородский медицинский журнал -2006 № з с. 93-94

13. Артифексов С.Б., Зачепило A.B., Сергеев М.Ю., Демченко А.М., Седышева И.В. Репродуктивные технологии сегодня и завтра// Тез. XVII ежегодной Междунар. конф. РАРЧ 2007 - С. 14

14. Артифексов С.Б., Бородачева И.В., Сергеев М.Ю., Артифексова М.С. Мужское бесплодие как патогенный фактор// Приложение к журналу «Андрология и генитальная хирургия» 2009 - С. 93

15. Астраханцев А.Ф., Аристархов В.Г., Соловьев A.A., Синяков В.Ф. Функциональные изменения и структурные особенности половых желез у пациентов, перенесших острый паротитный орхит// Урология 2002-N 5-С.8-9

16. Балаболкин М.И., Горохова Т.Р. Консервативное лечение мужского бесплодия// Советская медицина 1988 - №5 - С. 36-43

17. Баньковский Н.С. Расширение вен семенного канатика// Тез докл. 4 пленума Всеросс. об-ва урологов М., 1973 - С. 96-99

18. Бородачева И.В. Особенности этиологии и патогенеза невротических расстройств при мужском бесплодии: автореферат дис. кандидата медицинских наук/ Нижегор. гос. мед. Акад Н. Новгород, 2008 - 24 с.

19. Бородачева И.В., Артифексов С.Б. , Трошин В.Д., Зачепило A.B. Психосоматические аспекты мужской инфертильности// Нижегородский медицинский журнал 2008 - № 1 - С. 148-150

20. Буров В.Н., Тер-Аванесов Г.В., Горюнов В.Г. и др. Эффективность хирургической коррекции варикоцеле при нарушении фертильности мужчин // Акушерство и гинекология. 1997. - №3. - С. 33-36.

21. Быков В.Jl. Сперматогенез у мужчин конца XX века// Проблемы репродукции 2000-№ 1-С. 6-13

22. Галимов Ш.Н., Камилов Ф.Х., Иваха В.И., Аглетдинов Э.Ф., Валее-ва Х.Г., Голошапов А.П., Громенко Д.С. Синдром андрогенной недостаточности как мрекер техногенного загрязнения среды обитания// Проблемы репродукции -2002-№ 1-С. 46-50

23. Гоголевский П.А.Использование сперматид в процедуре ЭКО/ИКСИ// Проблемы репродуктологии 1998 - №2 - С. 5-11

24. Гоголевский П.А., Гоголевская И.К., Крамеров Д.А. и др. AZF-микроделеции и мужское бесплодие // Андрология и генитальная хирургия -2001 №4-С. 73-78;.

25. Горюнов В.Г., Кузьмин Г.Е. Диагностика и лечение поражений се— мявыбрасывающих протоков// Урология 1987 - №1 - С. 46-48

26. Горюнов В.Г., Кузьмин/Г.Е. Транзиторная обтурационная аспермия, транзиторная обтурационная олигоспермия// Урология-и нефрология —1989-- № 1-С. 63-69

27. Горюнов B.F., Буров В.Н. Результаты лечения экскреторного бесплодия у мужчин// Урология и нефрология 1995 - №1 - С. 43-44

28. Грицуляк Б.В. Ультраструктурные сдвиги в гематотубулярном барьере семенника при его ишемии// Ультраструктура микроциркуляторных путей в патологии/Мат. респ. конф. 26-27 сентября 1974.- Львов, 1974.- С.168-169

29. Добровольская Л.М. Клиническая картина синдрома Клайнтфель-тера и Шерешевского-Тернера во взаимосвязи с функциональным состоянием коротких звеньев эндокринной системы. Кандидатская диссертация, 1987

30. Дранник Г.Н. и соавт. Иммунологические механизмы бесплодия// Урология и нефрология 1986 - №5 - С. 42-44

31. Жуков Ю.Т. Изменения функции половых желез в клинике хронического алкоголизма// Автореф. дисс. к.м.н.- М., 1967.-19с.

32. Зильберман М.Н., Свиренко Д.В. Хирургическое лечение нарушений эрекции: рекомендации для врачей Оренбург.: МедПресс, 1987 - 286 с.

33. Каган С А. Патология сперматогенеза. -JL: Медицина, 1969. 234 с

34. Каган С.А. Стерильность у мужчин.- JL: Медицина, 1974.-223с.35. ' Кирпатовский И.Д. Очерки по хирургической андрологии: Учеб. пособие. М.: Унив-т дружбы народов, 1989.- 125 с.

35. Кондаков В.Т., Годлевский Д.Н. (2001) Способ хирургического лечения варикоцеле// Андрология и генитальная хирургия 2001 - С. 95

36. Кондрат П.С. Варикоцеле как причина субфертильности; методы его лечения: Автореф. дис.канд. мед. наук. — Киев, 1980, 21 с.

37. Красулин В.В. Наши взгляды на имплантационную хирургию эрек-тильной импотенции // В кн.: Материалы 4-го Всесоюз. съезда урологов 1990. -С. 555-556

38. Крупин В.Н. Патогенетические аспекты мужского бесплодия послеэпидемического паротита: Автореф. дис.канд. мед. наук. Горький, 1988,28 с.

39. Крупин В.Н., Березкина Г.А., Власов В.В., Ермакова H.A., Шачкова Н.П., Ганди Аль-Саллал, Йовенко A.A. Лечение соматогенной эректильной дисфункции// Нижегородский медицинский журнал 2003 - № 1 - С. 17-19

40. Крылов B.C., Миланов Н.О., Боровиков A.M. Микрохирургические операции при лечении эксеркторной аспермии// Хирургия 1982 — №12 — С. 25-27.

41. Кулаков В.И., Серов В.Н., Адамян Л.В. и др. Руководство по охране репродуктивного здоровья. М.: «Триада-Х», 2001. - 568 с. (

42. Кулаков В. И., Вихляева Е. М., Савельева И. С., Городничева Ж. А., Астахова Т. М., Игнатченко А. А. Медико-консультативная помощь при искусственном аборте М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007 - 341 с.

43. Куликова Ю.С. Опатогенезе варикоцеле// Урология и нефрология -1970-№5-С. 39-43

44. Кунин М.А. Бесплодие в браке. — М.: Медицина, 1973 — 232с

45. Лейзеруков М.А. Морфология возрастных изменений яичек человека// Урология.- 1964.- №4.-С. 34-37

46. Лоран О.Б., Сегал A.C., Пушкарь Д.Ю. др. Вспомогательные репродуктивные технологии// Урология и нефрология 2001 - № 4 — С. 39-42

47. Мазо Е.Б., Зубарев А.Р, Жуков О.Б. Ультразвуковая диагностика васкулогенной эректильной дисфункции М.: Медицина, 2003 - 112с.

48. Макаров Г.А., Чепурной Г.И. Способ протезирования яичек при мо-норхизме и анорхизме// Пат. 2269308 РФ Опубл. 08.06.2007

49. Медведев Ю.А., Турганбаев Ш.Т. Изменения в семенниках крыс при кислородном голодании// Архив патологии.-1973.-№7.-С.56-59

50. Мухтаров A.M., Мурванидзе Д.Д. Хирургическая андрология -Ташкент: Медицина, 1988 292с.

51. Никитин А.И. Факторы среды и репродуктивная система человека// Морфология 1998 - № 6 - С. 7-16.

52. Островская И.С., Яшина Л.И., Евтушенко Г.И. Изменения в семенниках при воздействии на организм животных импульсного электромагнитного поля низкой частоты// Врачебное дело.-1974.-№9.-С. 139

53. Порудоминский И.М. Бесплодие у мужчин.- Л.: Медицина, 1964.232с.

54. Порудоминский И.М. Половые расстройства у мужчин.- М.: Медицина, 1968.-456с.

55. Райцына С.С. Травма семенника и аутоиммунитет.-М.: Медицина, 1970.- 183с.

56. Райцина С.С. Сперматогенез и структурная основа его регуляции.-М.: Медицина, 1985. 208с.

57. Рыжаков Ю.Д. Функция мужских половых желез при хроническом нарушении венозного кровотока// Автореф. дисс. к.м.н.- м., 1987,-18с.

58. Саркисов Д.С., Перов Ю.Л. Микроскопическая техника. Руководство для врачей и лаборантов// М.: Медицина 1996 - 463 с.

59. Старкова Н.Т. Клиническая эндокринология" М.: Медицина, 1991 - 421с.

60. Тер-Аванесов Г.В., Горюнов В.Г., Буров В.Н. и др. Эффективность коррекции варикоцеле при нарушениях фертильности мужчин // Проблемы репродукции. 1996 - №2. - С. 41-43

61. Тер-Аванесов Г.В., Назаренко Т.А., Кулаков В.И. Фертильность мужчин в XXI веке // Андрология и генитальная хирургия 2000 - №1. - С.32.

62. Тиктинский О.Л., Михайличенко В.В. Диагностика стерильности у мужчин// Советская медицина.-1982.-№9.-С.104-107

63. Тиктинский О.Л., Новиков И.Ф., Михайличенко В.В. Заболевания половых органов у мужчин. -Л.: Медицина, 1985. 296 с.

64. Тиктинский О.Л., Михайличенко В.В. Оперативное лечение об-структивной аспермии// Урология и нефрология 1987 - №2 - С. 33-36

65. Тиктинский О.Л. Руководство по андрологии Л.: Медицина, 1990 -С. 51-97

66. Трошин В.Д. Нервные болезни (профилактика и лечение) Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2004. - 832 с.

67. Трошин В.Д. Стресс и стрессогенные расстройства: диагностика, лечение и профилактика М : МИА, 2007. - 779 с

68. Урманов И.Ф., Минаев Т.Р. Хирургическое лечение мужского бесплодия// Клиническая хирургия 1990 - №12 - С. 38-41

69. Ходорковский Г.И. Изменения строения и функции семенников под влиянием нервной системы// Автореф. дисс. к.м.н.- Иваново-Франковск, 1964.-25с.

70. Черных В.Б., Курило Л.Ф., Шилейко Л.В. и др. Анализ микроделе-ций в локусе AZF у мужчин с бесплодием: совместный опыт исследований // Мед. генетика 2003 - № 8 - С. 367-379.

71. Черных В.Б., Чухрова А.Л., Бескоровайная Т.С. и др. Типы делеций Y-хромосомы и их частота у мужчин с бесплодием// Генетика 2006 - № 8 - С. 1130-1136

72. Чиков В.В. Изменения в семенниках, развивающиеся под влиянием тестостерона пропионата и синестрола//Автореф. дисс. к.м.н.- Л., 1959.- 16с.

73. Шахов Е.В., В.Н. Крупин. Клинико-статистическая характеристика генеративной функции семенников при мужской субфертильности после эпидемического паротита // Урология и нефрология. 1991. -№2. - С. 46-49.

74. Шахов Е.В., Крупин В.Н., Горбачев М.В. Гипербарическая оксиге-нация в терапии мужского бесплодия// В сборнике научных трудов. Моделирование, патогенез и терапия гипоксических состояний 1989 - С. 127-132.

75. Юдин Я.Б., Окулов А.Б., Зуев Ю.Е., Саховский А.Ф. Острые заболевания органов мошонки у детей. М.: Медицина, 1987. - 144с.

76. Юнда И.Ф., Кушнирук Ю.И. Сравнительная оценка влияния различных антибактериальных препаратов на функцию яичка// Труды 2 съезда урологов УССР 10-12 октября 1973.- Киев, 1974.- С.209-211

77. Юнда И.Ф. Болезни мужских половых органов.- Киев: Здоров'я, 1981.-247с.

78. Abbey A., Saenz С., Buck P.O. The cumulative effects of acute alcohol consumption, individual differences and situational perceptions on sexual decision making// J Stud Alcohol 2005 - Vol. 66 - P.82-90.

79. Achermann J.C. and Jameson J.L. Fertility and infertility: genetic contri-bytions from hypothalamic-pituitary-gonadal axis// Mol Endo 1999 - Vol. 13 - P. 812-818

80. Andersson L., Sundstrom-Poromaa I., Bixo M., et.al. Point prevalence of psychiatric disorders during the second trimester of pregnancy: a population-based study// Am J Obstet Gynecol 2003 - Vol. 189 - 148-154.

81. Andrada J.A., Von der Walde F.E., Andrada EC Immunologic studies of male infertility// Immunol Ser 1990 - Vol. 52 - P. 345-78

82. Aversa A., Isidori A.M., De Mattino M.U. et al. Androgens and penile erection: evidence for a direct relationship between free testosterone and cavernous vasodilation in men with erectile dysfunction// Clin Endocrinol (Oxf) 2000 - Vol. 53-P. 517-522

83. Baker S.M., Bronner C.E., Zhang L., et. al. Male mice defective in the DNA mismatch repair gene PMS2 exhibit abnormal chromosome synapsis in mei-osis//Cell 1995 - Vol. 28 - P. 309-319.

84. Benoff S., Jacob A., Hurley IR Male infertility and environmental exposure to lead and calcium// Hum Reprod 2000 - Vol. 6 - P. 107-121

85. Berthelsen J.G., Skakkebaek N.E .Testicular cancer: abnormal structure and function of the contralateral testis// Int J Androl 1983 - Vol. 6 - P.209-211.

86. Boeminghaus H., Klosterhalfen H. Zur Fertility des Mannes//Z. Urolo-gie.-1958.-Vol. 51 P. 249-265

87. Boiesen P.T., Landholm J., Hagen C. et al. Histological changes in testicular biopsies from chronic alcoholics with and without liver disease// Acta Pathol Microbiol Scand- 1979-Vol. 87-P. 139-142.

88. Breslau N., Schultz L., Peterson E.Sex differences in depression: a role for preexisting anxiety// Psychiatry Res 1995 - Vol. 8 - P. 1-12.

89. Breucker H., Hofmann N., Holstein A.F. Transformed spermatocytes constituting the ejaculate of an infertile man// Andrologia 1988 - Vol. 20 - P. 526535.

90. Bringhenti F., Martinelli F., Ardenti R., La Sala G.B. Psychological adjustment of infertile women entering IVF treatment: differentiating aspects and influencing factors// Acta Obstet Gynecol Scand 1997 - Vol. 76 - P.431-437.

91. Bujan L., Mieusset R., Mansat A., Moatti J.P., Mondinat C., Pontonnier F Testicular size in infertile men: relationship to semen characteristics and hormonal blood levels// Br J Urol 1989 - Vol. 64 - P. 632-637.

92. Carlsen E., Giwercman A.J., Keiding N. et al. Evidence for decreasing quality of semen during past 50 years// BMJ 1992 - Vol. 305 - P. 609-613

93. Carmignani L., Gadda F., Bozzini G. Impalpable testis cancer// BJU Int -2004-Vol. 93-P. 887-888.

94. Carmignani L., Gadda F., Gazzano G., Ragni G., Paffoni A., Rocco F., Colpi GM Testicular sperm extraction in cancerous testicle in patients with azoospermia: a case report// Hum Reprod 2006 - Vol. 22 - P. 1068-1072

95. Cayan S., Acar D., Ulger S., Akbay E. Adolescent varicocele repair: long-term results and comparison of surgical techniques according to optical magnification use in 100 cases at a single University hospital// J Urol 2005 - Vol. 174 - P. 2003-2006

96. Chandley A.C. Chromosome anomalies and Y chromosome micridele-tions as causal factors in male infertility// Hum Reprod 1998 - Vol. 13 - P. 45-50

97. Chiba H., Mori E., Morioka Y., Kashiwakura M., Nadaoka T., Saito H., Hiroi M Stress of female infertility: relations to length of treatment// Gynecol Obstet Invest-1997-Vol. 43-P. 171-177.

98. Chilvers C., Dudley N.E., Gough M.H. et al. Undescended testis: the effect of treatment on subsequent risk of subfertility and malignancy// J Pediatr Surg -1986-Vol. 21 P. 691-696

99. Chiou R.K., Anderson J.C., Wobig R.K., Rosinsky D.E., Matamoros A. Jr, Chen W.S., Taylor R.J. Color Doppler ultrasound criteria to diagnose varicoceles: correlation of a new scoring system with physical examination// Urology 1997 -Vol. 50-P. 953-956.

100. Cicchetti D.V., Prusoff B.A. Reliability of depression and associated clinical symptoms// Arch Gen Psychiatry 1983 - Vol. 40 - P. 987-990.

101. Cockett ATK., Urry R.L., Dougherty K.A. The varicocele and semen characteristics//J Urol- 1979- Vol. 121-P. 435-436

102. Cockett ATK, Takihara H., Cosentino M.I. The varicocele// Fertil Steril 1984 — Vol. 41 - P. 5-12

103. Cohen J., Garrisi G.J., Congedo-Ferrara T.A. et al. Cryopreservation of single human spermatozoa// Hum Reprod 1997 - Vol. 12 - P. 994-1001

104. Comiter C.V., Benson C.J., Capelouto C.C., Kantoff P., Shulman L., Richie J.P., Loughlin K.R. Nonpalpable intratesticular masses detected sonographical-ly//J Urol 1995-Vol. 154-P. 1367-1369.

105. Costabile R.A. The effect of cancer and cancer therapy on male reproductive function// J Urol 1993 - Vol. 149 - P. 1327-1332

106. Costabile R.A., Spevak M. Cancer'and male factor infertility// Oncology -1998-Vol. 12-P. 557-568

107. Cozzolino D.J., Lamb D.J .Are endocrine disruptors a cause of male reproductive defects?// Contemporary Urology 2000 - Vol. 19 - P. 69-74

108. Cuningham G.R., Hirshkowitz M., Koreman S.G .et al. Testosterone replacement therapy and sleep-relatad erections in hypogonadal men// Clin Endocrinol Metab 1990 - Vol. 70 - P. 792-797

109. Davidson J.M., Camargo C.A., Smith E.R. Effects of androgen on sexual behavior in hypogonadal men// J Clin Endocrinol Metab 1979 - Vol. 48 - P. 955958

110. De Braekeleer M., Dao T.N. Cytogenetic studies in male infertility: a review // Hum Reprod 1991 - Vol. 6 - P. 245-250.

111. De Kretser D.M. The effects of systemic disease on the function of the testis // Clin Endocrinol Metab 1979 - Vol. 8 - P.487-498

112. De Kretser D.M., Buzzard J.J., Okuma Y., O'Connor A.E., Hayashi T., Lin S.Y., Morrison J.R., Loveland K.L., Hedger M.P. The role of activin, follistatin and inhibin in testicular physiology// Mol Cell Endocrinol 2004 - Vol. 15 - P. 5764.

113. Demyttenaere K., Bonte L., Gheldof M., Vervaeke M., Meuleman C., Vanderschuerem D., D'Hooghe T. Coping style and depression level influence outcome in in vitro fertilization// Fertil Steril 1998 - Vol. 69 - P. 1026-1033.

114. Devroey P., Liu J, Nagy Z., Goossens A., Tournaye H., Camus M., Van Steirteghem A., Silber S. Pregnancies after testicular sperm extraction and intracytop-lasmic sperm injection in non-obstructive azoospermia// Hum Reprod 1995 - Vol. 10-P. 1457-1460.

115. Donald R.A., Wheeler M., Sonksen P.H., Lowy C. Hypogonadotrophic hypogonadism resistant to hCG and responsive to LHRH: report of a case// Clin Endocrinol (Oxf) 1983 - Vol. 18 - P. 385-389

116. El-Bayoumi M.A., Hamada T.A., El-Mokadem H.H. Male infertility: ethiologic factors in 385 consecutive cases// Andrologia 1982 - Vol.14 - P. 333-339

117. Facchinetti F., Demyttenaere K., Fioroni L., Neri I, Genazzani A.R. Psychosomatic disorders related to gynecology//Psychother Psychosom 1992 - Vol. 58 -P. 137-154.

118. Fernando N., Leonard I.M., Paulson C.A. The role of varicocele in male fertility// Andrologia 1976 - Vol.8 - P. 1-9

119. Fishel S. Human fertilization with round and elongated spermatids// Hum Reprod 1997 - Vol. 12 - P. 2

120. Foresta C., Zorzi M., Rossato M. and Varotto A. Sperm nuclear instability and staining with aniline blue: abnormal persistence of histones in spermatozoa in infertile men// Int J Androl 1992 - Vol. 15 - P. 330-337

121. Foresta C., Moro E., Ferlin A. Y chromosome microdeletions and alterations of spermatogenesis// Endocr Rev 2001 - Vol. 22 - P. 226-239

122. Fraga C.G., Motchnik P.A., Wyrobek et al. Smoking and low antioxidant levels increase oxidative damage to sperm DNA// Mutat res 1996 - Vol. 351 - P. 199-203

123. Gorelick J.I., Goldstein M. Loss of fertility in men with varicocele// Fertil Steril 1993 - Vol. 59-P. 613-616.

124. Goverde H.J., Dekker H.S., Janssen H.J. et al. Semen quality and frequency of smoking and alcohol consumptionan explorative study// Int J Fertil Meno-paus Stud- 1995-Vol. 40-P. 135-138.

125. Greil A.L. Infertility and psychological distress: a critical review of the literature// Soc Sei Med 1997 - Vol. 45 - P. 1679-1704.

126. Guerra D., Llobera A., Veiga A., Barri P.N. Psychiatric morbidity in couples attending a fertility service// Hum Reprod 1998 - Vol. 13 - P. 1733-1736.

127. Guy W., Cleary P.A. Pretreatment status and its relationship to the length of drying-out period// Psychopharmacol Bull 1976 - Vol. 12 - 20-22.

128. Hamilton M.A. Rating scale for depression// J Neurol Neurosurg Psychiatry 1960 - Vol. 23 - P. 56-62.

129. Hammarberg K., Astbury J., Baker H. Women's experience of IVF: a follow-up study// Hum Reprod 2001 - Vol. 16 - P. 374-383.

130. Heller C.G., Nelson W.O. Classification of male hypogonadism and a discussion of the pathologic physiology, diagnosis and treatment// J Clin Endocrinol Metab 1948 - Vol. 8 - P. 345-366

131. Hjollund N.H., Bonde J.P., Jensen T.K., Ernst E., Henriksen T.B., Kols-tad H.A., Giwercman A., Skakkebaek N.E., Olsen J. Semen quality and sex hormones with reference to metal welding// Reprod Toxicol 1998 - Vol. 12 - P. 91-95.

132. Hoei-Hansen C., Holm M., Rajpert-De Meyts E., Skakkebaek N.E. Histological evidence of testicular dysgenesis in contralateral biopsies from 218 patients with testicular germ cell cancer// J Pathol 2003 - Vol 200 - P. 370-374.

133. Holstein A., Roosen-Runge E. Atlas of Human spermatogenesis. Berlin Grosse Verlag, 1981; 1-224.

134. Howe G., Westhoff C., Vesey M., Yates D. Effects of age, cigarette smoking and other factors on fertility: findings in a large retrospect study// Brit Med J 1985 - Vol. 290 - P. 1697-1700.

135. Hunt J., Monach J.H. Beyond the bereavement model: the significance of depression for infertility counseling// Hum Reprod 1997 - Vol. - P. 188-194.

136. Huyghe E.,,Matsuda T., Thonneau P. Increasing incidence of testicular cancer worldwide: a review.Increasing incidence of testicular cancer worldwide: a re- <■ view// J Urol 2003 - Vol. 170 - P. 5-11.

137. Ito H.S., Yanagi S. et al. Varicocele and pathogenesis of male infertility is varicocele a cause of male infertility?// Nishihon J Urol 1986 - Vol. 48 - P. 11051111.

138. Jacobsen R., Bostofte E., Engholm G., Hansen J., Olsen J.H., Skakkebaek N.E., Moller H. Risk of testicular cancer in men with abnormal semen characteristics: cohort study// BMJ 2000 - Vol. 30 - P. 789-792.

139. Jamarrone E., Balet R., Lower A.M., Gillott C. and Grudzinskas J.G. Male infertility// Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2003 - Vol. 17 - P. 211-229

140. Jequer A.M. and Cummins J.M. Attitudes to clinical andrology: a time for change// Hum Reprod 1997 - Vol. 12 - P. 875-876

141. Jirgensen N., Andersen A.G, Eustach F. et al. Regional differences in semen quality in Europe// Hum Reprod 2001 - Vol. 16 - P. 1012-1019

142. Joffe M .Disorders of spermatogenesis in Finland. Is this a period effect, and if so, why?// Brit Med J 1997 - Vol. 314 - P. 1042-1043.

143. Johnson M.D. Genetic risks of intracytoplasmic sperm injection in the treatment of male infertility: recommendations for genetic counseling and screening// Fertil Steril 1998 - Vol. 70 - P.397-411

144. Joshida H. Evaluation and seasonal variation of semen quality in young medical Students//Jpn. J. Urol.-1962.-Vol.73 P.1416-1421

145. Kalaidzhiev S. Immune infertility after mumps orchitis?// Akush Ginekol (Sofiia) 2000 - Vol. 40 - P. 46-48.

146. Keice W.R., Stone C.S., Laws S.C. et al. Persistent DDT metabolite, p,p'-DDE is a potent androgen receptor antagonist// Nature 1995 - Vol. 375 - P. 581585

147. Kelce W.R., Gray L.E., Wilson EM Antiandrogens as environmental endocrine disruptors// Reprod Fertil Devel 1998 - Vol. 10 - P. 105-111.

148. Kessler R.C., McGonagle K.A., Nelson C.B., Hughes M., Swartz M., Blazer D.G. Sex and depression in the National Comorbidity Survey. II: Cohort effects// J Affect Disord 1994 - Vol. 30 - P. 15-26.

149. Kim E.D., Leibman B.B., Grinblat D.M., Lipshultz L. Varicocele repair improves semen parameters in azoospermic men with spermatogenic failure// J Urol — 1999-Vol. 162 P.737-740.

150. Kockott G. Diagnostik und Therapiemoglichkeiten bei seelischen Störungen als Ursache der Impotenz// Urol Ausg A 1989 - Vol. 28 - P. 248—252.

151. Kogevinas M. Human health effects of dioxins: cancer, reproductive and endocrine systems affects// Human Reprod Update 2001 - Vol. 7 - P. 331-339

152. Kolettis P.N. Is physical examination useful in predicting epididymal obstruction?// Urology 2001 - Vol. 57 - P. 1138-1140.

153. Kringlen E., Torgersen S., Cramer V. A Norwegian psychiatric epidemiological study//Am J Psychiatry-2001 Vol. 158 - P.1091-1098.

154. Kringlen E., Torgersen S., Cramer V. Mental illness in a rural area: a Norwegian psychiatric epidemiological study// Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol -2006-Vol. 41 P. 713-719.

155. Kroenke K., Spitzer R.L. Gender differences in the reporting of physical and somatoform symptoms// Psychosom Med 1998 - Vol. 60 - P. 150-155.

156. Kuller L.H., May S.T., Perper A. The relationship between alcohol, liver disease and testicular biopsies and testicular pathology// Amer J Epidemiol 1978 -Vol. 108-P. 192-199.

157. Kunzle R., Mueller M.D., Hanggi W. et al. Semen quality of male smokers and nonsmokers in infertile couples// Fertil Steril 2003 - Vol. 79 - P. 287291

158. Kupker W., Schlegel P.N., Al-Hasani S .et al. Use of frozen-thawed testicular sperm for intracytoplasmic sperm injection// Fertil Steril 2000 - Vol. 73 - P. 453-458

159. Kwan M., Greenlent W.J., Mann J .et al.The nature of androgen action on male sexuality: a combined laboratory self-report study on hypogonadal men// J Clin Endocrinol Metab 1983 - Vol. 57 - P. 557-562

160. Laffont I., Edelmann R.J .Psychological aspects of in vitro fertilization: a gender comparison// J Psychosom Obstet Gynaecol 1994 - Vol. 15 - P.85-92.

161. Leary F.J., Resseguie L.J., Kurland L.T., O'Brien P.C., Emslander R.F., Noller K.L. et al. Males exposed in utero to diethylstilbestrol// JAMA ~ 1984 Vol. 252-P. 2984-2989

162. Lee P.A., O'Leary L.A., Songer N.J. et al. Paternity after cryptorhidism: lack of correlation with age at orchidopexy// Br J Urol 1995 - Vol. 75 - P. 704-707

163. Lee T.Y., Chu T.Y. The Chinese experience of male infertility//West J Nurs Res 2001 - Vol. 23 - P. 714-725. •

164. Lenz M., Hof N., Strotzer M., Brandstetter K., Bautz W. Sclerotherapy of the internal spermatic vein in varicocele. Significance of normal anatomical variants//Rofo 1994-Vol. 161 - P. 531-539.

165. Lepine J.P., Gastpar M., Mendlewicz J., Tylee A. Depression in the community: the first pan-European study DEPRES (Depression Research in European Society)// Int Clin Psychopharmacol 1997 - Vol. 12 - P. 19-29.

166. Luo Y.Q., Shen M., Qian Y.L., Chen Y.L., Xu .M., Jin F. Genetic analysis of a complex chromosome rearrangement involving two chromosomes and four breakpoints in an azoospermic man// Zhonghua Yi Xue Yi Chuan Xue Za Zhi 2009 - Vol. 26 - P. 200-202

167. Ma K., Mallidis C., Bhasin S. The role of Y chromosome deletions in male infertility// Eur J Endocr 2000 - Vol. 142 - P. 418-430

168. Maduro M.R., Lo ICC., Chuang W.W., Lamb D.J. Genes and male infertility: what can go wrong?//J Androl 2003 - Vol. 24 - P. 485-493

169. Manieri C., Di Bisceglie C., Taglibue M. Fomengo R., Zumpano E. Hormonal control of sexual behavior in males and endocrinologic causes-of sexual dysfunction// Minerva E.Cytogenetic determinants of male infertility// HumReprod-2008-Vol. 14-P. 379-390

170. Masarani M., Wazait H., Dinneen M. Mumps orchitis// J R Soc Med -2006-Vol. 99-P.573-575.

171. Matthews G.J., Matthews E.D., Goldstein M. Induction of spermatogenesis and achievement of pregnancy after microsurgical varicocelectomy in men with azoospermia and severe oligoasthenospermia// Fertil Steril 1998 - Vol. 70 - P. 7175

172. Mc Lachlan R.I., Mallidis C., Ma K. et al. Genetic disorders and spermatogenesis// Reprod Fertil Dev 1998 - Vol. 10 - P. 97-104

173. Mc Leod J., Gold R. The male factor in fertility and sterility// Fertil Steril -1951-Vol. 2-P. 394176. • Melman A. Evaluation and management of erectile dysfunction// Surg Clin N Amer 1988 - Vol. 68 - P. 965—981

174. Mocarelli P., Gerthoux P.M., Ferrary E et al. Paternal concentrations of dioxin and sex ratio of offspring// Lancet 2000 - Vol. 355 - P. 1858-1863

175. Moller A., Fallstrom K. Psychological factors in the etiology of infertility// Journal of Obst and Gynaecol 1991 - Vol. 12 - P. 13-26

176. Moller H. Occurrence of carcinogens in the external environment: epidemiological investigations// Pharmacol Toxicol 1993 - Vol.72 - P.39-45

177. Moller H., Friis S., Kjaer S.K. Survival of Danish cancer patients 19431987. Male genital organs// APMIS Suppl 1993 - Vol. 33 - P.122-136.

178. Moller H. and Skakkebaek N.E. Risk of testicular cancer in subfertile men: case control study// Br Med J 1999 - Vol. 318 - P.559-562

179. Moller H. Trends in incidence of testicular cancer and prostate cancer in Denmark// Hum Reprod 2001 - Vol. 16 - P. 1007-1011

180. Monoski M., Nudell D.M., Lipshultz L.I .Effects of medical" therapy, alcohol, and smoking on male fertility// Contemporary Urology 2002 - Vol. 57 - P. 63

181. Montie J.E., Stewart B.H .Vasovasostomy: past, present and future// J Urol-1974-Vol.112-P. 111-113

182. Muslumanoglu M.H., Turgut M., Cilingir O. et al. Role of the AZFd locus in spermatogenesis// Fertil Steril 2005 - Vol. 84 - P. 519-522

183. Nakao R., Yanase Т., Sakai Y., Haji M., Nawata H. A single amino acid substitution in the steroid-binding domain of the human androgen receptor leads to Reifenstein syndrome// J Clin Endocrinol Metab 1993 - Vol. 77 - P. 103-107.

184. Narayan P., Ampatz K., Gonsales R .Varicocele and male subfertility// Fertil Steril 1981 - Vol. 36 - P. 92-97

185. Newman J. Breast cancer in men and mammography of the male breast// Radiol Technol 1997 - Vol. 69 - P. 17-28

186. Newton C.R., Hearn M.T., Yuzpe A.A. Psychological assessment and follow-up after in vitro fertilization: assessing the impact of failure// Fertil Steril -1990-Vol. 54-P. 879-886.

187. Nilgun Gurbuz, Elnur Mammadov, Mustafa Faruk Usta Hypogonadism and erectile dysfunction: an overview// Asian J Androl 2008 - Vol. 10 - P. 36-43

188. Oddens B.J., den Tonkelaar I., Nieuwenhuyse H. Psychosocial experiences in women facing fertility problems—a comparative survey// Hum Reprod -1999-Vol. 14-P. 255-261.

189. Ogilvy-Stuart A.L., Shalet S.M. Effect of radiation on the human reproductive system// Environ Health Perspect 1993 - Vol. 101 - P. 109-116.

190. Ojumu A .and Adrian S. Dobs Is hypogonadism a risk factor for sexual dysfunction?// J Androl 2003 - Vol. 24 - P. 46-52

191. Okada H., Fujioka H., Tatsumi N., Kanzaki M., Okuda Y., Fujisawa M., Hazama M., Matsumoto O., Gohji K.3 Arakawa S., Kamidono S. Klinefelter's syndrome in the male infertility clinic// Hum Reprod 1999 - Vol. 14 - P. 946-952.

192. Olsen J. Is, human fecundity declining-and does occupational exposures play a role in such a decline if it exists?// Scand J Work Environ Health 1994 - Vol. 20-P. 72-77

193. Olsen J. Prenatal exposures and long-term health effects// Epidemiol Rev -2000-Vol. 22-P. 76-81

194. Paduch D.A. Testicular cancer and male infertility// Curr Opin Urol -2006 -Vol.16 -P.419-427

195. Pajarinen J.T., Karhunen P.J. Spermatogenic arrest and Sertolionly syndrome common alcohol-induced disorders of the human testis// Int J Androl - 1994 -Vol. 17-P. 292-299.

196. Pajarinen J., Karhunen P.J., Savolainen V. et al. Moderate alcohol consumption and disorders of human spermatogenesis// Alcohol, Clin Exper Res 1996 -Vol. 20-P. 332-337.

197. Palacios A., McClure R.D., Campfield A., Swerdloff R.S. Effect of testosterone enanthate on testis size// J Urol 1981 - Vol. 126 - P. 46-48.

198. Palermo G., Joris H., Devroey P., Van Steirteghem A.C .Pregnancies after intracytoplasmic injection of single spermatozoon into an oocyte// Lancet 1992 — Vol. 340-P. 17-18.

199. Pasqualotto F.F., Agarwal A. Should we offer semen cryopreservation to men with testicular cancer?// Cleve Clin J Med 2001 - Vol. 68 - P. 101-102

200. Pasqualotto F.F., Locambo C.V., Athayde K.S., Arap S Measuring male infertility: epidemiological aspects// Rev. Hosp Clin Fac Med S Paulo 2003 - Vol. 58-P. 173-178

201. Pasqualotto F.F., Lucon A.M., Sobreiro B.P., Pasqualotto E.B., Arap S Effects of medical therapy, alcohol, smoking, and endocrine disruptors on male infertility// Rev Hosp Clin Fac Med S Paulo 2004 - Vol. 59 - P. 375-382

202. Pasqualotto F.F. Can children with inguinal hernia be operated by a surgeon general? andrologysts point of view// Rev Assoc Med'Bras 2006 - Vol. 52 -P. 290.

203. Penkov A., Stanislavov R., Tzvetkov D. Male'reproductive function in workers exposed to vibration// Centr Eur J Publ Health 1996 - Vol. 4 - P. 185-188.

204. Petersen PM, Giwercman A, Skakkebaek NE, Rorth M Gonadal function in men with testicular cancer// Semin Oncol 1998 - Vol. 25 - P. 224-233.

205. Peterson L.J., Catalona W.J., Koehler R.E. Ultrasonic localization of a non-palpable testis tumor// J Urol 1979 - Vol. 122 - P.843-844.

206. Pierik F.H., Dohle G.R., van Muiswinkel J.M,. Vreeburg J.T., Weber R.F .Is routine scrotal ultrasound advantageous in infertile men?// J Urol. 1999 - Vol. 162(5)-P.1618-1620.

207. Pook M., Tuschen-Caffier B., Krause W. Is infertility a risk factor for impaired male fertility?// Hum Reprod 2004 - Vol. 19 -P. 954-959

208. Poongothai J., Gopenath T.S., Manonayaki S. Genetics of human male infertility// Singapore Med J 2009 - Vol. 50 - P. 336-347

209. Potts R.J., Newbury C.J, Smith G .et al. Sperm chromatin damage associated with male smoking// Mut Res 1999 - Vol. 423 - P. 103-111

210. Powell T.M., Tarter TH Management of nonpalpable incidental, testicular masses// J Urol 2006 - Vol. 176 - P.96-98

211. Pryor J.L., Howards S.S. Varicocele// Urol Clin North Am -1987 Vol. 14-P. 499

212. Purohit V. Can alcohol promote aromatization of androgens to estrogens? A review// Alcohol 2000 - Vol. 22 - P. 123-127

213. Purvis K., Christiansen E Male infertility: current concepts// Ann Med -1992 Vol. 24 - P. 259-272.

214. Pyorala S., Huttunen N.P., Uhari M A review and meta-analyses of hormonal treatment of cryptorhidism// J Clin Endocrinol Metab 1995 - Vol. 80 - P. 2795-2799 ^

215. Qiao D., Zeeman A.M., Deng W., Looijenga L.H., Lin H. Molecular characterization of hiwi, a human member of the piwi gene family whose overexpression is correlated to seminomas// Oncogene 2002 - Vol. 6 - P. 3988-3999.

216. Rachootin P., Olsen J. The risk of infertility and delayed conception associated with exposures in the Danish workplace// J Occup Med 1983 - Vol. 25 - P. 394-402.

217. Rajpert-D.E. Meyts E., Toppari J., Skakkebaek N.E .Testicular tumors with endocrine manifestations// Endocrinilogy 2000 - P. 175

218. Raleigh V.S. Trends in world population: how will the millennium compare with the past?// Hum Reprod 1999 - Vol. 5 - P. 500-505

219. Reijo R., Lee T.Y., Salo P. et al. Diverse spermatogenic defects in humans caused by Y chromosome deletions encompassing a novel RNA-binding protein gene //Nat. Genet 1995 - Vol. 10 - P. 383-393.

220. Rubes J., Lowe X., Moore D. et al. Smoking cigarettes is associated with increased sperm disomy in teenage men// Fertil Steril 1998 - Vol. 70 - P: 715-723.

221. Saleh R., Agarwal A. Oxidative stress and male infertility: from research bench to clinical practice// J Androl 2002 - Vol. 23 - P. 737-752

222. Salmimies P., Kockott G., Pirke K.M. et al. Effects of testosterone replacement on sexual behavior in hypogonadal men// Sex Behav 1982 - Vol. 11 - P. 345-353

223. Sasco A.J., Lowenfels A.B., Pasker-de Jong P Review article: epidemiology male breast cancer. A meta-analysis of published case-control studies and discussion of selected aetiological factors// Int J Cancer 1999 - Vol. 53 - P. 538-549

224. Schill W.B. Der einfluss von Imweltschadstoffen auf das Spermatog-ramm// Hautartzt-1986- Vol. 37 P. 301-303

225. Schwarzstein L. Human menopausal gonadotropins in the treatment of patients with oligospermia// Fertil Steril 1974 - Vol. 25 - P. 813-816.

226. Segal S., Yaffe H., Laufer N., Ben-David M. Male hyperprolactinemia: effects on fertility// Fertil Steril 1979 - Vol. 32 - P. 556-561.

227. Setchell B.P. The Parkes Lecture. Heat and the testis// J Reprod Fertil -1998-Vol. 114-P. 179-194.

228. Shah K, Sivapalan G, Gibbons N et al. The genetic basis of infertility// Reprod -2003 -Vol. 126-P. 13-25

229. Shalet S.M. Effect of irradiation treatment on gonadal function in men treated for germ cell cancer// Eur Urol 1993 - Vol. 23 - P. 148-151.

230. Sharma R.K., Agarwall A. Role of reactive oxygen species in male infertility// Urology 1996 - Vol. 48 - P. 835-850

231. Sharpe R.M. Lifestyle and environmental contributions to male infertility// Brit Med Bui 2000 - Vol. 56 - P. 630-642

232. Shefi S., Kaplan K., Turek P.J. Analysis of spermatogenesis in nonobstructive azoospermic and virtually azoospermic men with known testicular pathology// Reprod Biomed Online 2009 - Vol. 18 - P. 460-464.

233. Shindel A.W., Nelson C.J., Naiighton C.K., Ohebshalom M., Mulhall J.P. Sexual function and quality of life in the male partner of infertile couples: prevalence and correlates of dysfunction//J Urol-2008-Vol. 179-P. 1056-1059.

234. Silber S.J., Van Steirteghem A.C., Liu J. et al. High fertilization and pregnancy rates after intracytoplasmic sperm injection with spermatozoa obtained from testicle biopsy// Hum Reprod 1995 - Vol. 10 - P. 148-152

235. Silber S.J. The cure and proliferation of male infertility// J Urol 1998 -Vol. 160-P. 2072-2073.

236. Simoni M., Weinbauer G.F., Gromoll J., Nieschlag E. Role of FSH in male gonadal function// Ann Endocrinol (Paris) 1999 - Vol. 60 - P. 102-106.

237. Simoni M., Bakker E., Krausz C. EAA/EMQN best practice guidelines for molecular diagnosis of y-chromosomal microdeletions. State of the art 2004// Int J Androl 2004 - Vol. 27 - P.240-249.

238. Skakkebaek N.E., Rajpert-De Meyts E, Main KM Testicular dysgenesis syndrome: an increasingly common developmental disorder with environmental aspects// Hum Reprod 2001 - Vol. 16 - P. 972-978

239. Slade P., Emery J., Lieberman B.A.A prospective, longitudinal study of emotions and relationships in in-vitro fertilization treatment// Hum Reprod 1997 -Vol. 12- 183-190.i

240. Sofikitis N., Miyagawa I., Dimitriadis D. et al. Effects of smoking on testicular function, semen quality and sperm fertilizing capacity// J Urol 1995 - Vol. 154-P. 1030-1034

241. Spitzer R.L., Williams J.B., Kroenke K., et al. Utility of a new procedure for diagnosing mental disorders in primary care: the PRIME-MD 1000 study// JAMA 1994-Vol. 272-P. 1749-1756.

242. Stanworth R.D., Jones T.H. Testosteron for the aging men: current evidence and recommended practice// Clin Int Aging 2008 - Vol. 3- P. 25-44

243. Steeno O.P., Pangkahila A. Occupational influences on male fertility and sexuality// Andrologia 1984 - Vol. 16 - P.5-22.

244. Stewart B.H. Varicocele in infertility: incidence and results of surgical therapy// J Urol 1974 - Vol. 112 - P. 222-228

245. Stillman R.J., Rosemberg MJ, Sachs BP Smoking and reproduction// Fertil Steril 1986 - Vol. 46 - P. 545-566

246. Stoleru S., Teglas J.P., Spira A., Magnin F., Fermanian J Psychological' characteristics of infertile patients: discriminating etiological factors from reactive changes// J Psychosom Obstet Gynaecol 1996 - Vol. 17 - P.103-118.

247. Sundstrom J., Salminen E., Nurmi M., Toppari J., Pollanen .P, Pelliniemi L.J., Huhtala S., Rajala P., Laato M. Management of testicular cancer--16 years' experience from southwest Finland// Scand J Urol Nephrol 2001 - Vol. 35 - P.21-25.

248. Talati J.J., Islahuddin M. The clinical a in infertility// Br J Urol 1988 -Vol. 61 - P.354-358.

249. Tamer M. Emotional stress and male infertility// Indian J Med Res -2008 Vol.128 - P. 228-230

250. Tiemessen C.H., Evers JLH, Bots RSGM Tightfitting underwear and sperm quality// Lancet 1997 - Vol. 347 - P. 1844-1845.

251. Tiepolo L., Zuffardi O. Localization of factors controlling spermatogenesis in the nonfluorescent portion of the human Y chromosome long arm// Hum Genet -1976-Vol. 34-P. 119-124

252. Thomas D.B. Brest cancer in men// Epidemiol Rev 1993 - Vol. 15 - P. 220-231

253. Toppari J., Larsen J.C., Christiansen .P et al. Male reproductive health and environmental xenoestrogens// Environ Health Perspect 1996 - Vol., 104 - P. 741-780

254. Traish A.M., Goldstein I., Kim N.N .Testosteron and erectile function: from basic research to a new clinical paradigm for managing men with androgen insufficiency and erectile dysfunction// Eur Urol 2007 - Vol. 52 - P. 54-70 '

255. Tremellen K. Oxidative stress and male infertility a clinical perspective// Hum Reprod - 2008 - Vol. 14 - P. 243-258

256. Tulloch W.S. Restoration of the continuity of the ureter by means of polythene tubing// Br J Urol 1952 - Vol. 24 - P. 42-45.

257. Turek P.J., Lowther D.N., Carrol P.R. Fertility issues and their management in men with testis cancer// Urol Clin North Am 1998 - Vol. 25 - P. 52175231

258. Turner K.J., Sharpe R.M. Environmental oestrogens present understanding// Rev Reprod - 1997 - Vol. 2 - P. 69-73.

259. Van Assche E., Bonduelle M., Tournaye H., Joris H., Verheyen G., De-vroey P., Van Steirteghem A., Liebaers I. Cytogenetics of infertile men// Hum Re-prod- 1996-Vol. 11 P. 1-24

260. Van Thiel D.M., Lester R., Sherins R.J .Hypogonadism in alcoholic liver disease: evidence for a double effect// Gastroenterology 1974 - Vol. 67 - P. 11881199.

261. Vermeulen A., Verdonck G. Representativeness of a single point plasma testosterone level for the long term hormonal milieu in menIIJ Clin Endocrinol Metab 1992 - Vol. 74 - P.939-942.

262. Vine M.F., Margolin B.H., Morrison H.I., Hulka B.S. Cigarette smoking and sperm density: a meta analysis// Fertil Steril 1994 - Vol. 61 - P. 35-43.

263. Vine M.F. Smoking and male reproduction// Int J Androl 1996 - Vol. 19-P. 323-337.

264. Vines G .Some of our sperm are missing// New Scient 1995 - Vol. 147 -P. 23-25.

265. Virag R .Intracavernous injection of papaverine for erectile failure// Lancet 1982 - Vol. 2 - P. 938—941

266. Vogt P.H., EdelmannA., Kirsch S., et al. Human Y chromosome azoospermia factors (AZF) mapped to different subregions in Yql 1// Hum Mol Genet -1996-Vol. 5-P. 933-943

267. Vogt P.H. AZF deletions and Y chromosomal haplogroups: history and update based on sequence// Hum Reprod Update 2005 - Vol. 11 - P.319-336.

268. Weissbash L., Gleissner I., Gleisner O., Buszello H. Frequency of varicocele// Dentsch Med Woch 1983 - Vol. 108 - P. 17-22

269. Weiss Joli R., Kirsten B. Moysich and Helen Swede Epidemiology of male breast cancer// Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2005 - Vol. 14 - P. 20-26

270. Wilcox A.J. Fertility in men exposed prenatally to diethylstilbestrol// New Engl J Med 1995 - Vol. 332-P. 1411-1416

271. Williams K.E., Zappert L.N. Psychopathology and psychopharmacology in the infertile patient. In: Covington SN, Hammer Burns L, editors. Infertility Counselling. New York, USA: Cambridge University Press 2006 - pp. 97-116.

272. Williams A.E., Vogt T.M., Stevens V.J., Albright C.A., Nigg C.R., Mee-nan R.T., Finucane M.L. Work, Weight, and Wellness: the 3W Program: a worksite obesity prevention and intervention trial// Obesity (Silver Spring) 2007 - Vol. 15 -P. 16S-26S.

273. Winters S.J., Troen P. Evidence for a role of endogenous estrogen in the hypothalamic control of gonadotropin secretion in men// J Clin Endocrinol Metab -1985-Vol. 61 -P.842-845.

274. Witherington R. Vacuum constriction device for managment of erectile impotenze// J Urol 1989 - Vol. 141 - P. 320—322.

275. Witt M.A., Lipshultz LI Varicocele: a progressive or static lesion? //Urology 1993 - 42 - 541-543.

276. World Health Organization WHO The influence of varicocele on parameters of fertility in a large group of men presenting to infertility clinics// Fertil. Steril 1992- Vol. 57 - P. 1289-1293

277. World Health Organization WHO Laboratory manual for the examination of human semen and sperm-cervical mucus interaction, Cambridge, Cambridge University Press, 1999

278. Wright J., Allard M., Lecours A., Sabourin S .Psychosocial distress and infertility: a review of controlled research// Int J Fertil 1989 - Vol. 34 - P. 126-142

279. Xia X.Y., Yang B., Cui Y.X., Huang Y.F. Genetic causes of male infertility// Zhonghua Nan Ke Xue 2008 - Vol. 14 - P. 837-841.