Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Вспомогательные репродуктивные технологии в браке при мужском бесплодии

На правах рукописи

ШАХОВА МАРИНА АЛЕКСАНДРОВНА

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ РЕПРОДУКТИВНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В БРАКЕ ПРИ МУЖСКОМ БЕСПЛОДИИ

14.00.01 - акушерство н гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2007

003054883

Работа выполнена в Федеральном Государственном Учреждении Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи и Университете Овернь Клер-мон-Ферран, Франция

Научный консультант:

Доктор медицинских наук,

профессор Л.Н. КУЗЬМИЧЕВ

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук,

профессор В.Н. ПРИЛЕПСКАЯ

Доктор медицинских наук,

профессор В.М. ЗДАНОВСКИЙ

Доктор медицинских наук,

профессор И.Б. МАНУХИН

Ведущее учреяедение: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии.

Защита диссертации состоится « 24 » апреля 2007 г. в 13 ч. на заседании диссертационного совета Д 001.053.01 при ФГУ "НЦ АГиП Росмедтеноло-гий" по адресу: г. Москва, ул. Академика Опарина, д.4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ "НЦ АГиП Росмед-тенологий".

Автореферат разослан «_»_2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Н.А. КАРЕТНИКОВА

Список сокращений

а-ГнРГ - агонист гонадотропин рилизинг гормона ант-ГнРГ - антагонист гонадотропин рилизинг гормона AZF - фактор азооспермии

ВРТ - вспомогательные репродуктивные технологии ВПГ - вирус простого герпеса Е2 -эстрадиол

ИКСИ - инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита

ИИСД - искусственная инсеминация спермой донора

ИИСМ - искусственная инсеминация спермой мужа

ЛГ — лютеинезирующий гормон

ОАТ - олиго-астено-тератозооспермия

П. - прогестерон

Прл. - пролактин

ПЦР - полимеразная цепная реакция

р-ФСГ - рекомбинантный фолликулостимулирующий гонадотропин СГЯ - синдром гиперстимуляции яичников Т — тестостерон

ТВП - трансвагинальная пункция яичников

TORCH-комплекс - комплекс инфекций, передающихся половым путем и влияющих на реализацию репродуктивной функции: токсоплазма (Toxoplasma gondii), краснуха (Rubella virus), цитомегаловирус (Cytomegalovirus), вирус простого герпеса (Herpes simplex virus), хламидии (Chlamidia trachomatis), микоплазма УЗИ - ультразвуковое исследование ФСГ - фолликулостимулирующий гормон ХГ - хорионический гонадотропин

ЭКО и ПЭ - экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбрионов

Общая характеристика работы

Актуальность рассматриваемой проблемы определяется возросшим интересом к мужскому бесплодию в последние десятилетия согласно данным, показывающим, что в 30-50% случаев причиной бесплодия в семье является мужской фактор [Быков B.JL 2000; Корякин М.В., Акопян A.C. 2000; КаЫу Ambe А. 2003; Vialard F. et al. 2004]. Многообразие факторов, приводящих к мужскому бесплодию, возможность их сочетания затрудняют выбор необходимых методов диагностики и лечения. Восстановление репродуктивной функции растягивается во времени и негативно отражается на эффективности лечения [Бондарев Д.А. 2000; Bancroft J. et al. 2003; Carani С. et al. 2004; De Kretser D.M. et al. 2004]. В зависимости от выявленных причин мужского бесплодия предусматриваются различные виды лечения, которые можно разделить на консервативные, хирургические и программы ВРТ [Буров В.Н. 1997; Гранитов, В.М. и др. 2000; Здановский В.М. 2000].

Лечение мужского бесплодия позволяет восстановить естественную фертильность в тех случаях, когда оно обусловлено поддающимся устранению этиологическим фактором, выявленным в ходе обследования. К таким факторам относятся урогенитальная инфекция, гиперпролактинемия или дефицит гонадотропинов. Но возможности медикаментозной терапии при различных нарушениях, обуславливающих патозооспермию, крайне ограничены [Евдокимов В.В. и др. 2000; Bacetti В. et al. 2002; Carani С. et al. 2004]. Хирургические методы лечения мужского бесплодия используются гораздо реже и показаны при варикоцеле, крипторхизме, опухолях гипофиза или яичка. Но параметры сперматогенеза после перенесенных оперативных вмешательств часто остаются без существенных изменений, и проблема бесплодия в браке продолжает оставаться нерешенной [Артифексов С.Б. 2006; Буров В.Н. 1997; Johnsen N. et al. 2003]. В связи с этим применение программ ВРТ в восстановлении фертильности у бесплодных пар с мужским фактором, позволяющих реализовать функцию деторождения при различных заболеваниях, которые ранее считались абсолютно бесперспективными, является одной из актуальных проблем репродуктивной медицины. [Кулаков В.И. и др. 1999;

Kubota Y. et al. 2005; Liu, C.H. et al. 2004; Nachtigall R.D. et al. 2004]. 4

В доступных публикациях недостаточно данных о дифференцированных подходах к восстановлению фертильности при мужском бесплодии с применением программ ВРТ в зависимости от нарушений сперматогенеза. Эффективность программ ВРТ определяется проведением нескольких последовательных попыток, совокупность которых выражается в кумулятивном проценте беременности и родов, значительно повышающемся от количества попыток. Система финансирования программ ВРТ страховыми компаниями, полностью покрывающими расходы на обеспечение всего пакета программ, позволяет получить наиболее высокие результаты лечения. В России в настоящее время разрабатывается программа государственного финансирования ВРТ, требующая больших финансовых затрат с учетом высоких показателей бесплодия во всех регионах федерации и дорогостоящих методик данных программ. До сих пор проведение программ ВРТ обеспечивается личными средствами пациентов, что может накладывать отрицательное влияние на выбор и тактику применения данных технологий. В связи с этим, возникла необходимость изучения большого накопленного опыта в Европе в течение десятка лет применения программ ВРТ в условиях страховой медицины, которая обеспечивает финансирование полного пакета программ ВРТ и при этом проводит объективную оценку эффективности программ по результатам всех исходов проводимых попыток, включая данные о рождении ребенка из родовспомогательных учреждений

Разработка алгоритма восстановления фертильности у бесплодных пар при мужском факторе на основе объективной оценке эффективности репродуктивных и экономических показателей по данным страховой медицины позволит добиться получения максимальной продуктивности в реализации программ ВРТ у данного контингента бесплодных пар. Совместное научное сотрудничество между ГУ НЦ АГиП РАМН и Университетом Овернь Клер-мон-Ферран, Франция определило выбор места проведения научно-исследовательской работы.

Цель исследования:

Повышение эффективности лечения и разработка принципов восстановления фертильности при использовании современных программ ВРТ при мужском бесплодии

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-лабораторные особенности бесплодных пар с мужским фактором при реализации программ ВРТ.

2. Определить критерии показателей спермы, позволяющие проведение программы искусственной инсеминации спермой мужа (ИИСМ) и определить эффективность ее проведения.

3. Провести комплексный анализ эффективности реализации программы экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов (ЭКО и ПЭ) в зависимости от основных дискриминационных показателей спермо-граммы.

4. Оценить эффективность проведения программы интрацитоплазма-тической инъекции сперматозоида в ооцит (ИКСИ) в зависимости от характера нарушений сперматогенеза.

5. Определить показания и эффективность реализации программы искусственной инсеминации спермой донора (ИИСД) при мужском бесплодии.

6. Сравнить эффективность использования нативных и криоконсер-вированных экстрагированных сперматозоидов при азооспермии в программе ИКСИ.

7. Определить эффективность применения агонистов и антагонистов ГнРГ в схемах стимуляции суперовуляции у бесплодных пар с мужским фактором.

8. Разработать алгоритм восстановления фертильности с применением современных программ ВРТ при мужском бесплодии в зависимости от нарушений сперматогенеза.

Научная новизна

В работе на основании комплексного исследования дано заключение об эффективности проведения современных программ вспомогательных репродуктивных технологий - ИИСМ, ЭКО и ПЭ, ИКСИ, ИИСД у бесплодных пар с мужском фактором и определены основные дискриминационные показатели спермограммы, при которых возможно проведение каждой программы.

Впервые определены роль и место программ ИИСМ, ЭКО и ПЭ, ИКСИ ИИСД в процессе восстановления фертильности при мужском бесплодии с применением методики обработки спермы в градиенте плотности. На основе сравнительной оценки эффективности применения нативных и криоконсер-вированных экстрагированных сперматозоидов при азооспермии доказано преимущество использования криоконсервированных сперматозоидов в программе ИКСИ. Изучены особенности и дана сравнительная оценка эффективности использования схем стимуляции суперовуляции с применением антагонистов и агонистов ГнРГ у пациенток бесплодных пар с мужским фактором. Представлена сравнительная оценка эффективности различных программ ВРТ при мужском бесплодии по данным репродуктивных и экономических показателей.

Полученные результаты впервые позволили разработать дифференцированные подходы к восстановлению фертильности при мужском бесплодии с применением современных программ ВРТ с учетом различных форм и степеней нарушений сперматогенеза и их коррекции с использованием современной эмбриологической методики обработки спермы.

Практическая значимость

В результате проведенной работы для восстановления фертильности бесплодной пары с мужским фактором обоснованы критерии показателей спермы, полученные после обработки в градиенте плотности, определяющие дифференцированное применение программ ВРТ: ИИСМ, ЭКО, ИКСИ, ИИСД.

Опираясь на данные экономических расчетов, обоснована необходимость назначения программы ИИСМ на первом этапе применения вспомога-

7

тельных репродуктивных технологий у бесплодных пар с мужским фактором при соответствующих показателях спермограммы, проведении специально-разработанного протокола и определено оптимальное количество попыток инсеминаций.

Оптимизирована тактика выбора протокола назначения стимуляции суперовуляции с применением агонистов гонадотропин-релизинг гормона.

Показано преимущество использования криоконсервированных экстрагированных сперматозоидов при азооспермии в программе ИКСИ

Разработан, научно обоснован и рекомендован для широкой клинической практики алгоритм восстановления фертильности при мужском бесплодии с применением современных программ вспомогательных репродуктивных технологий.

Положения, выносимые на защиту:

1. Программа ИИСМ является эффективным методом восстановления фертильности при мужском бесплодии при определенных показателях спермы и проведении специально-разработанного протокола, включающего обязательную стимуляцию овуляции, обработку спермы в градиенте плотности и технику внутриматочного введения.

2. Программа ЭКО является эффективным методом восстановления фертильности у бесплодных пар с мужским фактором при получении достаточного количества быстро подвижных сперматозоидов и процента их морфологически нормальных форм после обработки спермы в градиенте плотности, обеспечивающие нормальный (адекватный) процесс оплодотворения.

3. Программа ИКСИ является методом выбора в восстановлении фертильности при тяжелых формах патозооспермии, когда возможно получение единичных мужских гамет из эякулята, яичка и придатка яичка Эффективность программы зависит от зрелости полученных гамет.

4. Эффективность программ ИКСИ при использованием нативных и криоконсервированных экстрагированных сперматозоидов равноценна. Применение криоконсервированных сперматозоидов практичнее, чем нативных

за счет значительной разницы в отмене циклов стимуляции суперовуляции, обусловленных отсутствием сперматозоидов при их заборе в день ИКСИ.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на Международных конгрессах «Современные аспекты вспомогательных репродуктивных технологий» (Москва 2005 г., 2006 г.), Международных конференциях РАРЧ (Чебоксары 2005. г., Ростов-на Дону 2006 г.), Всероссийском форуме «МАТЬ И ДИТЯ» (Москва 2005 г., 2006 г.), Всероссийской научно-практической конференции и Пленуме проблемной комиссии Научного Совета по акушерству и гинекологии РАМН, МЗ и СР РФ «Современные проблемы репродуктивного здоровья: Бесплодный брак. Диагностика и лечение» (Н.Новгород 2006 г.); 3-ей Всероссийской конференции «Мужское здоровье» (Москва 2006 г.), Первом Региональном Научном форуме «Мать и дитя» (Казань 2007г.).

Обсуждение диссертации состоялось на межклинической конференции (10 октября 2006 г.) и заседаниях апробационной комиссии (16 октября 2006 г.) и Ученого Совета ГУ НЦ АГиП РАМН (17 октября 2006 г.).

Внедрение результатов работы в практику

Практические рекомендации, основанные на результатах исследования, используются в работе отделений вспомогательных репродуктивных технологий в лечении бесплодия и сохранения и восстановления репродуктивной функции женщин ГУ НЦ АГиП РАМН. По результатам исследования опубликовано 24 научных печатных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 274 страницах компьютерного текста Работа состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, иллюстрирована 67 таблицами, 42 рисунками и 4 схемами. Библиографический указатель включает 306 источников, в том числе 104 отечественных и 202 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование было включено 1684 пары с мужским бесплодием, их них 1592 пары из подразделения ЭКО Университетского госпиталя Клермон-Ферран (Франция) и 92 пары с мужским бесплодием из отделения вспомогательных технологий в лечении бесплодия ГУ НЦ АГиП РАМН. Пациенты из подразделения ЭКО Университетского госпиталя Клермон-Ферран были разделены на четыре группы в зависимости от проводимой программы вспомогательных репродуктивных технологий: 1 группа — ИИСМ (п=341- 20,2%); 2 группа - ЭКО (п=508 - 30,2%); 3 группа - ИКСИ (п=637 - 37,8%); 4 группа -ИИСД (п=106 - 6,3%). Пятую группу исследования составили 92 пары (5,5%) из отделения вспомогательных технологий в лечении бесплодия ГУ НЦ АГиП РАМН, которым была проведена программа ИКСИ.

Обследование и лечение пациентов для подготовки к программам ВРТ проведено андрологами соответствующих отделений. Заключения спермо-грамм всех пациентов соответствовали патозооспермии. Клиническое обследование мужчин начинали с изучения клинико-анамнестических данных. Изучали сексуальную и эякуляторную функцию. Проводили оценку общефизического развития и урогенитальное обследование.

Лабораторное обследование включало двукратный анализ спермы, выявление инфекций передающихся половым путем, бактериологический анализ спермы, определение антиспермальных антител, УЗИ органов малого таза. По показаниям исследовали цитологию секрета простаты и семенных пузырьков, гормональный статус, производили термографию органов мошонки, УЗИ щитовидной железы, рентгенологическое исследование черепа и турецкого седла, медико-генетическое исследование, тестикулярную биопсию.

Генетическое обследование было рекомендовано пациентам с азооспермией и тяжелыми формами олиго-астено-тератозооспермии (ОАТ) и включало проведение: кариотипирование 72-часовой культуры лимфоцитов периферической крови; анализ микроделеций AZF-локуса длинного плеча Y-

хромосомы. Анализ на наличие 11 наиболее часто встречающихся мутаций в гене мукувисцедоза проводился методом ПЦР.

Клиническое обследование женщин проводили по схеме: оценивали жалобы, характер перенесенных инфекционных, соматических и гинекологических заболеваний, особенности ранее выполненных общих и гинекологических оперативных вмешательств. Изучали характер менструальной и репродуктивной функций. При объективном обследовании учитывали особенности телосложения, состояние кожных покровов, развитие вторичных половых признаков. Измеряли рост и массу тела пациенток с последующим вычислением индекса массы тела. При гинекологическом исследовании обращали внимание на характер развития женских половых органов, складчатость влагалища, состояние шейки матки, величину, положение, подвижность матки и придатков, крестцово-маточных связок.

Диагностика инфекционного статуса включала следующие этапы: исключение инфекций, входящих в ТСЖСН-комплекс, микроскопию вагинального мазка, окрашенного по Грамму, посев вагинального отделяемого для выявления и оценки факультативно-анаэробной группы микроорганизмов и микроаэрофилов. Функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы оценивали по уровню гипофизарных (ФСГ, ЛГ, Прл) и половых стероидных гормонов (Е2, прогестерон, тестостерон) в плазме крови. Гистеросалъпингография для оценки состояния полости матки и маточных труб была произведена 341 пациентке 1 группы исследования и 106 пациенткам 4 группы исследования. При УЗИ органов малого таза определяли положение и размеры матки, оценивали структуру миометрия, наличие мио-матозных узлов, описывали их размеры, структуру и локализацию. Изучали состояние срединного М-эхо: его эхогенность, структуру, величину передне-заднего размера. При исследовании яичников измеряли их размеры, оценивали толщину капсулы, состояние фолликулярного аппарата и стромы яичников. УЗИ органов малого таза проводилось всем женщинам в циклах, предшествующих стимуляции суперовуляции, в период стимуляции и после переноса эмбрионов в полость матки.

Обработку спермы для проведения программ ВРТ проводили в градиенте плотности с использованием сред MediCult: 1). в стерильную центрифужную коническую пробирку послойно помешали градиент плотности, состоящий из 2,0 мл Pure Sperm 95°, 2,0 мл Pure Sperm 70° и 2,0 мл Pure Sperm 47,5°; 2). на градиент плотности осторожно наслаивали 2,0 мл эякулята; 3). пробирку помещали в аппарат и центрифугировали в течение 20 минут при 300 об/мин; 3). верхний слой, включающий остатки спермы, градиент плотности удаляли пипеткой; осадок перемещали в другую стерильную коническую пробирку и добавляли 2,0 мл среды, осторожно перемешивали и вновь помещали в центрифугу на 10 минут при 500 об/мин; 4) удаляли осторожно пипеткой надосадочную жидкость, а осадок переносили в стерильную пробирку. После обработки спермы в градиенте плотности повторяли анализ спермограммы и спермоцитограммы.

Протокол для ИИСМ включал стимуляцию овуляции со 2-го дня менструального цикла до 6 дня цикла применение кломида в дозе 50 - 100 мг в сутки. На 8-й и 9-й дни менструального цикла назначали р-ФСГ (пурегон, «Органон», Нидерланды; гонал-ф, «Сероно», Щвецария) в дозе 75 ME. УЗ-мониторинг начинали с 10-го дня менструального цикла. Введение р-ФСГ продолжали при достижении 1 лидирующего фолликула 20-21 мм или 3-х фолликулов 18 мм и толщины эндометрия 8-10 мм, после чего вводили «ову-ляторную» дозу ХГ (хорагон, «Ферринг» Германия, прегнил, «Органон» Голландия) - 5000 ME. Искусственную инсеминацию проводили через 35-36 часов от введения «овуляторной» дозы ХГ внутриматочно и выполняли с помощью катетеров, применяемых для эмбриопереноса.

Для ИИСД применяли криоконсервированную сперму доноров при наличии двух отрицательных анализов у доноров на СПИД, сифилис, гепатит с интервалом в 6 месяцев. Криоконсервацию проводили в жидком азоте по методике медленного программированного замораживания с использованием сред MediCult. Для проведения программы отбирали доноров с хорошими показателями спермы и хорошей криопереносимостью. Стимуляция овуляции и техника проведения ИИСД была идентична в программе ИИСМ. 12

В программе ЭКО и ИКСИ использовали следующие схемы стимуляции суперовуляции: 1). с предварительной десенситизацией репродуктивной системы препаратами аналогов гонадотропин-рилизинг гормона (а-ГнРГ) и последующим использованием препаратов р-ФСГ («длинная» схема); 2). с препаратами р-ФСГ с последующим использованием антагонистов гонадо-тропин-рилизинг гормона (ант-ГнРГ). Назначение «овуляторной» дозы ХГ производили при наличии следующих условий: максимальный диаметр лидирующего фолликула по данным УЗИ - не менее 21 мм; толщина эндометрия по данным УЗИ не менее 10-11 мм. Доза препаратов ХГ составляла 5-10 тысяч международных единиц (МЕ), зависела от количества растущих фолликулов и степени риска развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ).

Для десенситизации репродуктивной системы использовали препарат декапептил фирмы «Ferring» (Германия) - ежедневную форму введения по 0,1 мг для однократных подкожных инъекций с середины лютеиновой фазы предыдущего менструального цикла (18-24 день в зависимости от продолжительности менструального цикла) до дня введения «овуляторной» дозы ХГ. Стимуляцию фолликулогенеза препаратами р-ФСГ начинали со 2-3 дня менструального цикла.

При проведении протокола с антагонистами ГнРГ стимуляцию суперовуляции начинали со 2-3-го дня менструального цикла с помощью р-ФСГ. Введение цетрореликса в ежедневной дозе 0,25 мг (коммерческое название «Цетротид»-фирма ASTA Medica, Германия), начинали при наличии лидирующего фолликула диаметром 14-15 мм и продолжали до дня введения «овуляторной» дозы ХГ. Через 35-36 часов после инъекции ХГ проводили трансвагинальную пункцию. Перед переносом в полость матки проводилась оценка качества эмбрионов на основании количества бластомеров, их соответствия дню культивирования и наличия или отсутствия признаков фрагментации цитоплазмы.

Статистическая обработка полученных результатов, построение

рисунков выполнена на персональном компьютере при помощи прикладных

13

программа «Microsoft Office» 2000, расширенный выпуск (Premium Edition), русская версия. В работе обсуждаются только статистически достоверные отличия (р<0,05 при а =0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-лабораторная характеристика бесплодных пар с мужским фактором.

В исследование было включено 1684 пациента с бесплодием. Средний возраст мужчин составил 36,8±3,4 года и достоверно не отличался в группах исследования. Длительность бесплодия у обследованных пациентов варьировала от 1 года до 8 лет, составляя в среднем 2,3±1,5 года. Полученные результаты подтвердили обоснованность раннего назначения программ ВРТ при мужском бесплодии [Bancroft J. 2001; Horak S. 2003; Kubota Y. 2005].

Первичное бесплодие выявлено у 1330 мужчин (79,0%), вторичное - у 354 (21,0%). При изучении репродуктивной функции выявленная тенденция преобладания первичного бесплодия сохранялась во всех исследуемых группах.

Анализ перенесенных заболеваний показал, что детские инфекционные заболевания перенесли 1430 (84,9%) пациента, а соматические заболевания -975 (57,9%), при этом каждый второй бесплодный мужчина перенес эпидемический паротит, отрицательно-влияющий на эпителий яичек. Таким образом, больше половины мужчин исследуемой группы имели соматические заболевания, которые могли привести к снижению репродуктивной функции, что соответствует данным большинства авторов, изучающих проблему мужского бесплодия [Быков B.JI. 2000; Тер-Аванесов Г.В. 2000; Overstreet J.W 2002].

Оперативные вмешательства в анамнезе отмечены у 42,9% пациентов, что говорит о высоком уровне перенесенных операций у обследованных мужчин и негативном влиянии их на репродуктивную функцию [Буров В.Н 1997; Корякин М.В. 2000; Фидаров Ф.Б. 2000; Colpi G.M. 2000]. 14

До обращения в подразделение ЭКО 64,7% пациентам на протяжении от 4-х месяцев до 1 года проводились следующие виды лечения: противовоспалительная терапия в 46,4% случаев, стимулирующая и гормональная терапия в связи с патозооспермией у 12,2% мужчин. Средняя продолжительность непрерывного курса лечения одного больного составила 0,9±0,2 года, что указывает на проведение оптимальных сроков медикаментозного и хирургического лечения мужского бесплодия в группе исследования. Увеличение сроков предварительного лечения приводит соответственно к более позднему применению программ ВРТ, что ухудшает их результативность как за счет снижения резервных возможностей яичников у женщин, так и утяжеления процессов нарушений сперматогенеза, которые более чем в половине случаев носят идиопатический характер [Евдокимов В.В. 2000; Bancroft J. 2001]. Полученные результаты позволяют говорить о необходимости организации совместной работы андрологов и гинекологов-репродуктологов для выработки оптимальной тактике ведения пациентов при мужском бесплодии.

Среди пациентов с патозооспермией наиболее часто выделялись следующие состояния: в первой и второй группе астенозооспермия - у 37,6%, олигозооспермия - 33,3% , тератозооспермия - 17,4%. Сочетанные нарушения в виде олиго-астено-тератозооспермии выявлены у 56,6% пациентов в третьей и четвертой и пятой группах, азооспермия вследствие эякуляторных и эндокринных нарушений выявлена у 43,4%.

Распределение причин мужского бесплодия проведено согласно диагностическим критериям ВОЗ 1992года. В результате комплексного клинико-лабораторного обследования было выявлено, что у 47,4% пациентов имелись различные причины, которые привели к бесплодию. Основные их них (78,6%) были инфекции гениталий, варикоцеле, эндокринный фактор, ндио-патическая астенозооспермия, олигозооспермия и тератозооспермия. Сочетание 2-х и более диагнозов обнаружено в 33,6% случаев. Чаще всего это было сочетание инфекций гениталий с патозооспермией (42,9%), варикоцеле с нарушением сперматогенеза (51,5%) и гипоандрогения с астено- и олигозоос-пермией (24,7%), что согласуется с данными большинства авторов [Корякин М.В. 2000; Юнда, И.Ф. 1981; Bancroft J. 2001].

По данным клинико-лабораторного обследования мужчин с обструк-тивной азооспермией уменьшение объема яичек отмечалось у 36 пациентов (20,1%) и уменьшение объема эякулята у 75 пациента (50,4%). При необ-структивной азооспермии уменьшение объема яичек отмечено у 106 (74,1%) пациентов и эякулята у 127 (88,8%). Уровень гонадотропинов ФСГ и ЛГ у пациентов с необструктивной азооспермией был статистически достоверно выше нормы (16,8+2,3; 11,8+0,9), а уровень тестостерона ниже нормы (9,1+0,1) (р<0,05). Полученные результаты подтверждали центральный характер азооспермии, приводящий к нарушению секреции сперматозоидов. У мужчин с обструктивной формой азооспермии показатели гормонального статуса находились в пределах нормы.

Для получения сперматозоидов при азооспермии пациентам была произведена открытая биопсия обоих яичек и пункция придатка яичка: у 143 пациентов гаметы были получены из яичка и у 179 пациентов из придатка яичка (эпидидимиса). На основании анализа гистопрепаратов биоптатов яичек у 44,4% пациентов был поставлен диагноз необструктивной азооспермии, при этом была выявлена неполная остановка созревания сперматозоидов на стадии сперматид в 14,5% случаев. ИКСИ у этих супружеских пар проводилась элонгированными сперматидами. У 55,6% пациентов поставлен диагноз обструктивной азооспермии.

В настоящее исследование включено 1684 женщины репродуктивного возраста от 18 до 44 лет. Средний возраст женщин в группах достоверно не различался и составил 32,3±0,5 года. Все обследованные женщины имели правильное телосложение, средний показатель массы тела и роста. Средний возраст наступления менархе составил 13,1±0,2 года и не отличался в исследуемых группах. Все пациентки имели регулярный менструальный цикл и двухфазную базальную температуру. Средняя продолжительность менструального цикла у женщин достоверно не различалась по группам и составила 29,4±0,2 дня. Нулевой паритет отмечался у 794 женщины (47,1%). Исследование репродуктивной функции пациенток показало, что у 230 (13,7%) из них

в анамнезе был искусственный аборт, у 113 (6,7%) - самопроизвольный вы-16

кидыш в различных сроках беременности и у 374 (22,2%) пациенток беременность закончилась срочными родами. Статистически значимых различий по этим показателям в группах исследования не выявлено. Хронический двухсторонний и односторонний сальпингоофорит был диагностирован у 94 (5,6%) пациенток. Эта патология была выявлена только у женщин, входящих во 2, 3 и 5 группах исследования. Односторонняя тубэктомия по поводу трубной беременности, сактосапьпинксов, гематосальпинксов или пиосаль-пинксов отмечалась также только у женщин во 2, 3 и 5 группах у 113 (6,7%) пациенток. Тубэктомия с обеих сторон в аналогичных группах была диагностирована у 61 женщин (3,6%). У 40 женщин (2,4 %) была произведена хирургическая пластика одной или обеих маточных труб, после которой наступила их непроходимость в интерстициальных или ампулярных отделах. В процессе ультразвукового скрининга у 13 пациенток (0,8%) исследуемых групп был поставлен диагноз интерстициальной миомы без деформации полости матки. Диаметр узлов варьировал от 0,7 до 1,2 см.

В исследование не были включены женщины, имеющие в анамнезе оперативные вмешательства на яичниках. У всех пациенток были нормальные показатели клинического и биохимического анализов крови и скрининга на сексуально-трансмиссивные заболевания и вирусные заболевания, обследования на флору и степень чистоты влагалища. Не было выявлено статистически достоверных различий средних концентраций ЛГ, ФСГ, Прл, Е2, прогестерона у пациенток исследуемых групп. Имеющиеся колебания средних значений указанных гормонов не носили принципиального характера и находились в пределах доверительных интервалов, характерных для здоровых женщин.

Таким образом, обследованные нами пациентки не имели противопоказаний для проведения программ вспомогательных репродуктивных технологий. При этом отсутствие различий по исследуемым параметрам у обследованных пациенток позволило обеспечить корректность сопоставляемых результатов в группах и исключить влияние репродуктивной функции женщин

на результаты программ ВРТ, проводимые по показаниям в связи с мужским фактором бесплодия.

Оценка эффективности программы искусственной инсеминации спермой мужа в браке при мужском бесплодии

В исследование вошли 341 бесплодная пара с мужским фактором, которым бала проведена программа ИИСМ и было проанализировано 1040 циклов стимуляции в ходе проведения 4 последовательных попыток с интервалом 3-4 месяца. Эффективность программы ИИСМ мы решили оценить в зависимости от различных клинико-лабораторных показателей, являющихся наиболее практически-значимыми.

Процент беременности и родов значительно зависел от возраста женщин, у молодых женщин процент беременности и родов оказались самыми высокими. Так, у женщин возрастных групп 20-24 года, 25-29 лет процент беременности был в 1,5 - 1,4 раза выше, чем в возрастной группе 35-39 лет и в 3,3 - 3,2 раза выше, чем в возрастной группе после 40 лет. Процент родов соответственно оказался выше в 1,8 - 1,7 раза и 3,1 -3,2 раза (р<0,05).

Полученные данные позволяют сделать вывод о необоснованности применения программы ИИСМ в возрастной группе старше 40 лет, что подтверждает данные большинства зарубежных авторов [Вггес1^а Р. й а1. 1997; КИаШ М. е! а1. 2001; МаэБт N. й а1.2004].

Протокол программы ИИСМ включал проведение стимуляции овуляции, целью которой является получение оптимального количества лидирующих фолликулов для достижения конечного результата - наступления беременности. В группе женщин с одним фолликулом процент наступления беременности оказался самым низким (9,2%). Процент беременности (20,4%) в группе женщин с тремя фолликулами был статистически достоверно выше, чем в группе женщин с двумя фолликулами (14,8%) (р<0,05). Самые высокие показатели беременности (23,4%) были получены в группе женщин с четырьмя фолликулами (р<0,05).

Увеличение числа фолликулов привело росту многоплодных беременностей. В группе женщин с одним фолликулом многоплодных беременностей не было, а в группе женщин с двумя фолликулами процент многоплодных беременностей (11,8%) оказался практически на одном уровне как в группе женщин с тремя фолликулами (13,0%). При количестве больших фолликулов четырех процент многоплодных беременностей составил 30%, при этом была получена беременность тройней (р<0,05).

Следовательно, оптимальным числом лидирующих фолликулов при стимуляции овуляции в данной программе является три, при которых возможно получение одновременно хороших показателей процента беременности и невысокий процент многоплодных беременностей, что подтверждает данные D. Dickey et al. 2001; М. Khalil et al 2001; Massin N. et al 2004.

Одним из основных дискуссионных вопросов программы ИИСМ при мужском факторе бесплодия являются показатели спермы, при которых возможно проведение программы и получение адекватных результатов.

Нами было выявлено, что показатели процента наступления беременности и родов были практически на одном уровне в группах пациентов, имеющих количество сперматозоидов более 5 млн./мл. В группе пациентов с количеством сперматозоидов 6-10 млн./мл процент беременности составил 17,2%, а процент родов - 16,2%, в группе с количеством сперматозоидов 1120 млн./мл соответственно 17,1% и 16,4% и в группе пациентов, имеющие количество сперматозоидов более 20 млн./мл соответственно 19,1% и 17,6%. При количестве сперматозоидов до 5 млн./мл процент беременности (8,8%) и родов (6,6%) оказались критически низкими (р<0,05).

Были установлены низкие показатели процента наступления беременности и родов (9,0%; 9,0%) при наличии быстро подвижных сперматозоидов до 5% и статистически достоверный подъем показателей, когда процент быстро подвижных форм оказался выше 5%, при этом оставаясь практически на одном уровне в разных группах (р<0,05). В группе пациентов при наличии 6-10% сперматозоидов категории «а» процент беременности составил 17,4% , а процент родов 16,1%, в группе пациентов с 11-24% быстро подвижных спермато-

19

зоидов соответственно 17,6% и 16,3% и в группе пациентов, имеющих более 25% быстро подвижных сперматозоидов соответственно 17,9% и 16,4%.

Самая низкая эффективность программы ИИСМ оказалась в группе пациентов при наличии морфологически нормальных форм до 5% (8,6% беременности и 7,8% родов). При увеличении морфологически нормальных форм более 5% отмечается статистически достоверное увеличение показателей беременности (до 16,6%) и родов (до 15,6%) (р<0,05).

Протокол программы ИИСМ включал обработку спермы в градиенте плотности для получения взвеси сперматозоидов, в которой производили подсчет количества быстро подвижных сперматозоидов, вводимых в полость матки. В группе, где было инсеминировано до 200 тыс. сперматозоидов, ни у одной пациентки беременность не наступила. При введении от 200 до 500 тыс. сперматозоидов процент беременности оказался критически низким -10,4%, как и процент родов 9,9%. При введении от 500 тыс. до 1 млн. сперматозоидов процент беременности и родов также оставались низкими (10,6% и 10,2%). При этом статистически достоверное повышение показателей было получено в группе при инсеминации от 1 до 5 млн. (22,1% и 19,9%) и в группе от 5 до 10 млн. (23,1% и 21,3%) (р<0,05).

Таким образом, при наличии соответствующих показателей спермы у пациентов, а именно: количество сперматозоидов более 5 млн./мл, процента быстро подвижных форм сперматозоидов более 5% и процента морфологически нормальных форм более 5%, рекомендуется проведение программы ИИСМ.

Оценка эффективности программы ЭКО в браке при мужском бесплодии

Для определения показателей спермы, при которых возможно проведение программы ЭКО при мужском бесплодии нами была сформирована группа из 508 пар. Одним из основных параметров оценки эффективности программы ЭКО при сниженных значениях спермы является процент оплодотворения, анализ которого и был произведен в зависимости от различных показателей спермограммы. 20

При анализе полученных результатов выявлено, что самый низкий процент оплодотворения был в группах пациентов при наличии морфологически нормальных форм менее 5% (в группе до 1% - 18,1%, в группе от 1 до 5% - 22,3% р<0,05). При увеличении морфологически нормальных форм более 5% отмечается достоверное увеличение процента оплодотворения, при 618% - 75,6%, при 19-29% - 74,8% и при наличии более 30% - 76,2% (р<0,05). В группах, где после обработки спермы в градиенте плотности, было получено до 500 тыс. быстро подвижных сперматозоидов, процент оплодотворения оказался критически низким и составил 8,1-12,3%. Отмечено статистически достоверное увеличение процента оплодотворения при получении более 500 тыс. сперматозоидов категории «а»: 72,6% в группе при получении от 500 тыс. до 1 млн.; 74,8% в группе от 1 млн. до 5 млн.; 76,2% в группе от 5 млн. до 10 млн. и 78,4% в группе более 10 млн. (р<0,05).

Учитывая необоснованность проведения программы ЭКО при низких показателях оплодотворения, мы исключили из исследования все пары с данными показателями. Была сформирована группа из 108 пар при наличии у партеров более 5% морфологически нормальных форм сперматозоидов и количестве быстро подвижных форм более 500 тыс. после обработки спермы в градиенте плотности. Далее был проведен сравнительный анализ эффективности программы ЭКО в выделенной группе 108 женщин с данными в контрольной группы из 120 женщин с трубно-перитонеальным фактором бесплодия и нормальными показателями спермограммы.

При стимуляции суперовуляции не было выявлено достоверных различий в исследуемых группах. Количество аспирированных фолликулов (10,9±0,6) и ооцитов (9,2±0,4) у женщин в группе с мужским фактором бесплодия по сравнению с контрольной группой (11,0±0,3; 9,7±0,3) было одинаковым. Процентное соотношение числа зрелых (80,4%-79,0%), незрелых (15,5%-15,5%) и дегенеративных ооцитов (4,1%-5,5%) в группах наблюдений достоверно не различалось. Процент оплодотворения в группе с мужским бесплодием составил 72,6%, в контрольной группе - 74,4%. В результате

среднее количество оплодотворившихся ооцитов было практически одинако-

21

вым: в группе с мужским бесплодием - 5,3±0,2, в контрольной группе 5,8±0,2. Отсутствие оплодотворения в группе с мужским бесплодием составило 3,4% случаев, в контрольной группе - 2,8% случаев, что привело к развитию равного количества эмбрионов: в группе с мужским бесплодием -5,1+0,3 и в контрольной группе - 5,6+0,3. Процент дробления оплодотворившихся ооцитов достоверно не различался в группах сравнения и составил 96,2% и 96,6%.

При проведении анализа распределения эмбрионов по числу бластоме-ров не было выявлено достоверных различий в доли эмбрионов на стадии 2-3 бластомеров в группе с мужским бесплодием (28,2%) по сравнению с контрольной группой (26,8%). Количество эмбрионов на стадии дробления более 4 бластомеров, то есть эмбрионов «хорошего качества», было на одном уровне - 71,8% и 73,2%. Среднее количество перенесенных эмбрионов (2,1±0,2) и эмбрионов «хорошего качества» (1,8±0,2) в группе мужского бесплодия не отличалось от данных в контрольной группе (2,3±0,2 и 2,0±0,2).

Показатели наступления беременности на стимулированный цикл (26,5%) и на перенос 1 эмбриона (27,9%) в группе с мужским бесплодием оказались практически на одном уровне с аналогичными показателями в контрольной группе (27,5% и 28,8%).

Репродуктивные потери оказались на высоком уровне и составили 16,9% в группе при мужском бесплодии и 17,0% в контрольной группе, что говорит о важности проблемы прерывания беременностей, полученных при проведении программ ВРТ [Здановский В.М. 2000; Кулаков В.И. Леонов Б.В. 2000; Калинина Е.А. 2002].

Процент родов на 1 цикл стимуляции (22,0%) и на 1 перенос эмбриона (23,2%) в группе с мужским бесплодием статистически не отличался от данных в контрольной группе (22,8% и 23,9%).

Во всех группах женщин выявлена практически одинаковая частота

развития СГЯ: в группе с мужским бесплодием 12,0%, в контрольной группе

- 11,6%. При этом отмечено преобладание легких степеней тяжести СГЯ у

всех обследованных женщин: 77,1% в группе с мужским бесплодием и 78,4% 22

в контрольной группе. Эти данные подтверждают одинаковый уровень активности процессов фолликулогенеза у обследуемых групп пациенток, как специально-отобранных и имеющих нормальный гормональный статус.

Таким образом, нами не было выявлено различий в эффективности программ ЭКО при мужском бесплодии по сравнению с контрольной группой при трубно-перитонеальным факторе бесплодия. Полученные данные подтверждают обоснованность и высокую эффективность классической программы ЭКО и ПЭ при мужском бесплодии в группе пациентов, отобранных по определенным показателям спермы после ее обработки в градиенте плотности, обеспечивающие оптимальный процесс оплодотворения.

Оценка эффективности проведения программы ИКСИ в браке при мужском бесплодии

Группу составили 637 бесплодных пар, которым была проведена программа ИКСИ при мужском бесплодии, и было проанализировано 1592 цикла стимуляции суперовуляции. У мужчин, включенных в исследование, причиной бесплодия явилась в 365 случаях тяжелая олиго-астено-тератозооспермия и в 272 случаях азооспермия.

При стимуляции суперовуляции не было выявлено достоверных различий в группах исследования. Количество аспирированных фолликулов в среднем составило 11,3±0,6. Среднее количество полученных ооцитов равнялось 9,2±0,5, различаясь недостоверно на 0,2-0,4 единицы по группам сравнения (табл. 1).

Процент оплодотворения оказался статистически достоверно выше в 1,7-1,6 раза в группах с О AT и с обструктивной азооспермией, чем в группе с необструктивной азооспермией (р<0,05). В результате среднее количество оплодотворившихся ооцитов было достоверно меньше в группе с необструктивной азооспермии (3,2±0,1), чем в группе с ОАТ (5,6±0,1) и в группе с обструктивной азооспермией (5,4±0,2) (р<0,05) (табл.1).

Таблица 1

Особенности фолликуло-, оогенеза, раннего эмбриогенеза и имплантации у женщин бесплодных пар с мужским фактором в программе ИКСИ (п=635)

Оцениваемые Параметры ОАТ (п=365) Обструктивная азооспермия (п=149) Необструктивная азооспермия (п=123)

Количество циклов стимуляции 889 372 331

Фолликулы 11,9±0,5 11,2±0,7 11,9±0,6

Ооциты 9,5±0,4 9,4±0,5 9,0±0,6

Зрелые ооциты, % 7,6±0,3 (80,0) 7,5±0,4 (79,2) 7,2±0,3 (80,0)

% оплодотворения 73,7* 72,0* 44,4*

Отсутствие оплодотворения, абе., % 35 (3,9)* 15 (4,0)* 53 (16,7)*

Отсутствие дробления, абс., % 18 (2,0) 8 (2,2) 6 (U9)

Перенесено эмбрионов всего 2,4±0,2* 2,3±0,1* 1,4±0,1*

Перенесено эмбрионов «хорошего качества», % 2,0±0,2* (83,3) 2,0±0,1* (86,9) 1,0±0,1* (71,4)

% беременности на стимулированный цикл 28,9* 28,5* 18,7*

% беременности на перенос эмбриона 30,7* 30,5* 23,9*

Репродуктивные потери, абс., % 35 (13,6)* 14 (13,2) * 11 (17,7) *

% родов на стимулированный цикл, % 25,0* 24,7* 15,4*

% родов на перенос эмбриона, % 26,6* 26,4* 19,7*

*- р<0,05 при а = 0,05

Процент дробления оплодотворившихся ооцитов достоверно не различался в исследуемых группах и составил 96,2% в группе с ОАТ, 94,8% в группе с обструктивной азооспермией и 93,8% в группе с необструктивной азооспермией.

Проведение программы ИКСИ было остановлено из-за отсутствия оплодотворения и последующего дробления оплодотворившихся ооцитов в 53 (6,0%) циклах из группы ОАТ, в 23 (6,2%) циклах группы с обструктивной азооспермии и в 59 (18,6%) циклах группы с необструктивной азооспермии.

Было выявлено достоверное повышение доли эмбрионов на стадии 2-3 бластомеров в группе с необструктивной (36,6%) азооспермией по сравнению с группой ОАТ (26,9%) и с группой обструктивной азооспермии (28,4%)

/4

(р<0,05). Количество эмбрионов на стадии дробления более 4 бластомеров, то есть эмбрионов «хорошего качества», было достоверно выше в группе с ОАТ (73,1%) и в группе с обструктивной (71,6%) азооспермией по сравнению с группой с необструктивной (63,4%) азооспермией.

В группе ОАТ и обструктивной азооспермии среднее количество перенесенных эмбрионов (2,4±0,2 и 2,3±0,1), и эмбрионов «хорошего качества» (2,0±0,2 и 2,0±0,1 ) было достоверно выше, чем в группе с необструктивной азооспермией (1,4±0,1; 1,0±0,1) (р<0,05). Отмечены достоверно низкие показатели беременностей на стимулированный цикл и на перенос эмбриона в группе с необструктивной азооспермией на 10,2% и 6,8% по сравнению с группой ОАТ и с группой обструктивной азооспермией - на 9,8 % и 6,6 % (Р<0,05).

Значительное увеличение показателей наступления беременностей и родов было у женщин в группе ОАТ и в группе с обструктивной азооспермией в сравнении с группой с необструктивной азооспермии за счет получения большего количества эмбрионов и эмбрионов «хорошего качества».

Процент многоплодной беременности в группе ОАТ и в группе обструктивной азооспермией оказался почти в 1,5 раза выше, чем в группе необструктивной азооспермией, что вероятно связано как со сниженной способностью эмбрионов к имплантации, так и с их малым количеством в группе с необструктивной азооспермией (р<0,05).

Репродуктивные потери по всем группам наблюдений оказались достаточно высокими, но наибольшими были в группе с необструктивной азооспермией на 4,1% и 4,5% соответственно, чем в группе с ОАТ и обструктивной азооспермией (р<0,05). При проведении анализа репродуктивных потерь обращают внимание преобладание процента неразвивающихся беременностей и самопроизвольных выкидышей в 1 триместре беременности во всех исследуемых группах: 82,9% в группе ОАТ, 85,7% в группе обструктивной азооспермии и 90,9% в группе с необструктивной азооспермий. Самые низкие результаты в отношении показателей родов из расчета на цикл стимуляции и на перенос эмбриона отмечены в группе с необструктивной азооспер-

¿э

мией. В группе с ОАТ и с обструктивной азооспермией результаты оказались почти в 1,6-1,4 раза выше (р<0,05), что соответствуетданным большинства отечественных и зарубежных авторов [Гоголевский П.А. 1998; Devroey Р. et al. 1998; Herwig R. et al. 2004; Horak, S et al. 2003].

Во всех группах ИКСИ выявлена практически на одном уровне частота развития СГЯ - 12,7± 0,2%. При этом отмечено преобладание легких степеней тяжести СГЯ более чем в 2/3 случаев у всех обследованных групп женщин (р<0,05).

Таким образом, эффективность программы ИКСИ в браке при мужском бесплодии была практически одинаковой в группе ОАТ и в группе с обструктивной азооспермией, что говорит о полноценности мужских гамет, полученных при обструктивной азооспермии Более низкие показатели программы ИКСИ при необструктивной азооспермии указывают на сниженные оплодотворяющие способности спермиев в этой группе, по-видимому, за счет их незрелости.

Оценка эффективности проведения программы ИКСИ в браке при азооспермии с использованием нативных и криоконсервированных экстрагированных сперматозоидов

В нашей работе был проведен анализ эффективности использования нативных и криоконсервированных экстрагированных сперматозоидов в программе ИКСИ при азооспермии, который позволил разработать практические рекомендации о своевременности забора сперматозоидов для их инъекции в яйцеклетку (табл. 2).

В программе ИКСИ в группах с обструктивной и необструктивной азооспермией было использованы в 31 случае (11,4%) нативные экстрагированные сперматозоиды и в 241 случае (88,6%) криоконсервированные сперматозоиды. В 9 случаях - 29,0% (1случай - 6,3% при обструктивной азооспермии и 8 случаев - 53,3% при необструктивной азооспермии) планируемого забора нативных сперматозоидов они не были получены в день пункции яичников, в связи, с чем программы ИКСИ были остановлены.

Таблица 2

Особенности оогенеза, раннего эмбриогенеза и имплантации у женщин бесплодных пар с мужским фактором в программе ИКСИ при азооспермии с использованием нативных и криоконсервированных сперматозоидов (п=272)

Оцениваемые Параметры Обструктивная азооспермия (п=149) Необструктивная азооспермия (п=123)

Нативные спермат. Криоконсер. спермат. Нативные спермат. Криоконсер. спермат.

Количество случаев, абс., % 16 (10,7) 133 (89,3) 15 (12,2) 108 (87,8)

Сперматозоиды не получены, абс., % 1 (6,3)* 0 8 (53,3)* 5 (4,6)*

Количество циклов стимуляции 40 332 40 291

Зрелые ооциты 7,5±0,5* 7,4±0,5* 7,2±0,6* 7,1±0,5*

% оплодотворения 73,3* 72,9* 44,4* 43,7*

Отсутствие оплодотворения, абс., % 2 (5,1)* 13 (3,9)* 6 (18,8)* 47 (16,4)*

Отсутствие дробления, абс., % 1 (2,6) 7 (2,1) 1 (3,1) 5 (1.7)

Всего эмбрионов 5,2± 0,2* 5,1± 0,2* 3,1+0,1* 3,0±0,1*

Перенесено эмбрионов всего 2,2±0,1 * 2,3±0,1* 1,3±0,1* 1,5±0,1*

Перенесено эмбр. «хорошего качества», % 2,0±Д1* (72,2) 2,0±0,1* (83,3) 1,0±0,1* (76,0) 1,1±0,1* (72,6)

% беременности на стимулированный цикл 27,5* 28,6* 17,5* 18,9*

% беременности на перенос эмбриона, % 30,6* 30,4* 28,0* 23,5*

Репродуктивные потери, абс., % 1 (9,1) 13 (13,7) 1 (14,3) 10 (18,2)

% родов на стимулированный цикл, % 25,0* 24,7* 15,0* 15,5*

% родов на перенос эмбриона, % 27,8* 26,3* 24,0* 19,2*

*- р<0,05 при а = 0,05

При использовании криоконсервированных гамет для инъекции сперматозоида в яйцеклетку при размораживании были получены сперматозоиды непригодные к оплодотворению в 4,6% при необструктивной азооспермии. Проблем с использованием криоконсервированных сперматозоидов в программе ИКСИ в группе с обструктивной азооспермией не было, в 100% случаев произведена инъекция сперматозоида в яйцеклетку.

Приведенные результаты наглядно демонстрируют значительные преимущества использования криоконсервированных экстрагированных сперматозоидов по сравнению с нативными сперматозоидами, так как процент отмены циклов ИКСИ с нативными сперматозоидами оказался в 13,8 раза выше, чем при использовании криоконсервированных сперматозоидов. При этом процент оплодотворения оказался практически на одном уровне как при использовании нативных, так и криоконсервированных сперматозоидов в группе с обструктивной (73,3%, и 72,9%), и необструктивной азооспермией (44,4% и 43,7%).

Отсутствие оплодотворения в группе с обструктивной азооспермией было одинаковым как при применении нативных сперматозоидов (5,1%) так и при использовании криоконсервированных сперматозоидов (3,9%). Подобная ситуация была обнаружена и в группе с необструктивной азооспермией (18,8% - с нативными сперматозоидами, 16,4% с криоконсервированными сперматозоидами).

Процент дробления оплодотворившихся ооцитов достоверно не различался в исследуемых группах и составил в группе с обструктивной азооспермии при использовании нативных сперматозоидов 94,5%, при использовании криоконсервированных сперматозоидов 94,4%, в группе с необструктивной азооспермией соответственно - 96,9% и 96,7%.

При проведении программы ИКСИ в группах с азооспермией не было выявлены достоверных различий в показателе прерывания циклов из-за отсутствия оплодотворения или последующего дробления оплодотворившихся ооцитов при использовании нативных и криоконсервированных сперматозоидов.

Количество эмбрионов на стадии дробления 2-3 бластомеров и более 4 бластомеров при использовании нативных и криоконсервированных сперматозоидов не имело различий как в группе обструктивной, так и необструктивной азооспермии. В группе с обструктивной и необструктивной азооспермией перенесено одинаковое количество эмбрионов как при использовании нативных, так и криоконсервированных сперматозоидов. Применение 28

нативных или криоконсервированных сперматозоидов в программе ИКСИ при обструктивиой азооспермии не повлияло на процент беременности на стимулированный цикл (27,5% и 28,6%) и на перенос эмбриона (30,6% и 30,4%). Подобная тенденция просматривалась и в группе с необструктивной азооспермией (17,5% и 18,9% - процент беременности на стимулированный цикл; 28,0% и 23,5% - процент беременности на перенос эмбриона).

Репродуктивные потери оказались на высоком уровне как при использовании криоконсервированных сперматозоидов (18,2%) так и нативных сперматозоидов (14,3%) в группе с необструктивной азооспермией. В группе с обструктивной азооспермией получены более низкие результаты (9,1% и 13,7%), но они оказались статистически недостоверными.

Показатели родов из расчета на цикл стимуляции и на перенос эмбриона не отличались в зависимости от использования нативных сперматозоидов (25,0% и 27,8%) или криоконсервированных сперматозоидов (24,7% и 26,3%) в группе с обструктивной азооспермией и в группе с необструктивной азооспермией (15,0% и 24,0% - нативные сперматозоиды; 15,5% и 19,2 % - крио-консервированные сперматозоиды). Статистически достоверные отличия получены только между группами обструктивной и необструктивной азооспермии (р< 0,05).

Проведенный анализ применения нативных и криоконсервированных экстрагированных сперматозоидов в программе ИКСИ при азооспермии указали на значительные преимущества работы с криоконсервированными сперматозоидами вследствие низкого уровня отмены циклов стимуляции. При этом установлена полная развоценность использования криоконсервированных сперматозоидов в сравнении с нативными сперматозоидами в программе ИКСИ по всем показателям оогенеза, раннего эмбриогенеза, беременности и родов. Полученные результаты согласуются в данными ведущих мировых клиник ЭКО, имеющих высокий уровень эмбриологических технологий при криоконсервациии гамет [Тикипа§а N. й а1. 2001; БиксИагоеп N й а1. 2001; ТЬотрвоп-Сгее МЕ е1 а1. 2003].

Оценка эффективности проведения программы искусственной инсеминации спермой донора в браке при мужском бесплодии

В исследование было включено 106 бесплодных пар с мужским фактором, которым бала проведена программа ИИСД и было проанализировано 269 циклов. В структуре показаний к применению программы ИИСД ведущими явились отрицательные результаты попыток программы ИКСИ при тяжелых формах ОАТ (44,3%), при необструктивной азооспермии (21,7%) и при обструктивной азооспермии (18,9%). В связи с отсутствием сперматозоидов при биопсии яичек и пункции придатка яичка необструктивная азооспермия была показаниям к проведению программы ИИСД (15,1%). Обструк-тивная азооспермия, связанная с врожденным отсутствием семявыносящих протоков при наличии мутации аллеля 5Т гена муковисцидоза, явилась показанием к программе ИИСД в 3,8% случаев.

Эффективность программы ИИСД была оценена с учетом результатов 4-х последовательных попыток. При оценке показателей было выявлено, что кумулятивный процент беременности и родов значительно возрастает при проведении третьей попытки, составив 63,2% и 59,4%, а к четвертой попытке достигает максимально высоких значений (73,6% и 69,8%) (табл.3).

Таблица 3

Показатели кумулятивного процента беременности и родов у женщин бесплодных пар с мужским фактором при проведении программы ИИСД в зависимости от номера попытки (п=106)

Номер Кол-во Беременность Кумулятивный Роды, абс., Кумулятив-

попытки случаев абс., % % берем. % ный % родов

1 106 28 26,4 27 25,5

(26,4) (25,5)

2 76 23 48,1 21 45,3

(30,3) (27,6)

3 51 16 63,2 15 59,4

(31,4) (29,4)

4 36 11 73,6 11 69,8

(30,5) (30,5)

Программа ИИСД является заключительным этапом в восстановлении фертильности при мужском бесплодии с применением ВРТ, обеспечивает максимальную эффективность и дает возможность женщине иметь своего ге-30

нетического ребенка. При отсутствии эффекта от программы ИИСД восстановление фертильности при мужском бесплодии на сегодняшнем этапе развития ВРТ прекращается и ставится вопрос о решении данной проблемы с привлечением органов социальной помощи, которые позволяют бездетной семье провести усыновление ребенка.

Оценка результатов применения схем стимуляции суперовуляции с препаратами агоиистов и антагонистов ГиРГ в программах ЭКО и ИКСН в браке при мужском бесплодии

Как было показано в предыдущем разделе, нами не были выявлены изменения гонадотропин-секретирующей функции аденогипофиза и стероидо-генной активности яичников у женщин бесплодных пар с мужским фактором. Значения концентраций гонадотропных и стероидных гормонов у женщин находились в пределах доверительных интервалов, характерных для физиологической нормы. Следовательно, в нашем исследовании, включающем практически здоровых женщин, представилась возможность оценить эффективность применения схем стимуляции суперовуляции с агонистами и антагонистами ГнРГ, которые в настоящее время имеют наибольшее применение в практике программ ВРТ.

С целью проведения сравнительной оценки эффективности используемых схем стимуляции суперовуляции группа ЭКО и группа ИКСИ методом случайного выбора были разделены на 2 подгруппы, в которых были назначены а-ГнРГ и ант-ГнРГ .

Длинный протокол с а-ГнРГ был назначен 56 женщинам группы ЭКО в 145 циклах стимуляции суперовуляции и 185 женщинам группы ИКСИ в 432 циклах. Схема с ант-ГнРГ использовалась у 52 женщин группы ЭКО в 146 циклах стимуляции и у 180 женщин группы ИКСИ в 457 циклах.

Длительность введения р-ФСГ в протоколе с ант-ГнРГ была самой короткой и составила 10,2±0,4 дней в группе ЭКО и 10,6±0,3 в группе ИКСИ. При проведении протокола с а-ГнРГ продолжительность назначения р-ФСГ оказалась достоверно больше и составила 14,0±0,2 дня группе ЭКО и

13,8±0,2 дня в группе ИКСИ (р<0,05). При этом не было выявлено различий в

31

длительности гонадотропной стимуляции каждого протокола (а-ГнРГ или ант-ГнРГ) в зависимости от группы ЭКО и ИКСИ (табл 4).

Таблица 4

Особенности фолликуло-, оогенеза, раннего эмбриогенеза и имплантации у женщин бесплодных пар с мужским фактором в стимулированных циклах с использованием агонистов и антагонистов ГнРГ (п=473)

Оцениваемые Параметры ЭКО ИКСИ

а-ГнРГ (п=56) ант-ГнРГ (п=52) а-ГнРГ (п=185) ант-ГнРГ (п=180)

Количество циклов стимуляции 146 145 457 432

Длит.стимул., дни 14,0±0,2* 10,2+0,4* 13,8± 0,2* 10,6±0,3*

Доза р-ФСГ, МЕ 2100+115,6* 1750 ± 106,5* 2160+110,5 □ 1900+150,40

Концентрация Е2 в 1-й день стим., пмоль/л 86,4+4,5* 174,4+9,9 □ 82,5±4,70 168,0+8,6 □

Концентрация Е2 в день введения ХГ, пмоль/л 6328,1± 489,8 □ 3184,1± 426,2* 6567,5± 521,9П 323 6,7± 431,1*

Фолликулы 12,5±0,5С 9,2+0,7* 12,9+0,70 9,3+0,5*

Зрелые ооциты, % 8,8+0,3 □ 80,0,0 5,8+0,3* 78,0 8,9+0,4 □ 79,0 5,9+0,3* 78,2

% оплодотворения 72,7 72,4 74,2 72,9

Всего эмбрионов 6,1+0,за 4,0 ±0,3* 6,3±0,2П 4,1 ±0,4*

Перенесено эмбрионов всего 2,5±0,2* 1,6+0,1* 2,8+0,1* 2,0+0,2*

Перенесено эмбрионов «хорошего качества», % 2,3+0,2* (92,0) 1,2+0,2* (75,0) 2,5+0,2 * (89,3) 1,5±0,2* (75,0)

% беременности на стимулированный цикл 30,8* 22,1* 32,2* 25,4*

% беременности на перенос эмбриона 31,9* 23,7* 33,8* 27,4*

Репродуктивные потери, абс., % 7 (15,6)* 6 (18,8)* 17 (11,6)* 18 (16,4)*

% родов на стимулированный цикл 26,0* 17,9* 28,4* 21,3*

% родов на перенос эмбриона 27,0* 19,3* 30,0* 22,9*

*- р<0,05 при а = 0,05

Средняя доза р-ФСГ, использованная на цикл стимуляции суперовуляции с цитротитом, составила 1750 ± 106,5 МЕ в группе ЭКО и достоверно не

различалось от дозы в группе ИКСИ - 1900 ±150,4 МЕ. При этом доза р-ФСГ в протоколе с а-ГнРГ оказалась статистически достоверно больше, чем доза р-ФСГ при назначении ант-ГнРГ (2100+115,6 МЕ в группе ЭКО и 2160±110,5 МЕ в группе ИКСИ (р<0,05). Таким образом, важной особенностью схемы с антагонистами ГнРГ является использование меньших доз гонадотропинов и более короткая по количеству дней стимуляция суперовуляции по сравнению с протоколом с агонистами ГнРГ.

Исходная концентрация Е2 в день начала стимуляции суперовуляции при проведении протокола с а-ГнРГ в группе ЭКО и в группе ИКСИ была почти в 2 раза ниже, чем у пациенток, при назначении протокола с ант-ГнРГ в группе ЭКО и в группе ИКСИ вследствие блокады репродуктивной системы (р<0,05).

При этом обращает на себя внимание тот факт, что к моменту введения «овуляторной» дозы ХГ средняя концентрация Е2 была достоверно ниже у пациенток при назначении протокола с ант-ГнРГ, отмечена почти в 2 раза сниженная активность стероидогенеза в сравнении с длинным протоколом в группе ЭКО и в группе ИКСИ (р<0,05).

При проведении протокола с а-ГнРГ отмечено статистически достоверно большее количество фолликулов (ЭКО и ИКСИ - в 1,4 раза) и получено статистически большее количество зрелых ооцитов (ЭКО и ИКСИ в 1,5 раза), чем при назначении схемы стимуляции суперовуляции с ант-ГнРГ (р<0,05). Процент оплодотворения достоверно не различался и колебался от 72,9% в группе ИКСИ с применением антагонистов ГнРГ до 72,7% в подгруппе ЭКО при назначении длинного протокола.

Пациенткам после проведения стимуляции суперовуляции с ант-ГнРГ было перенесено достоверно меньше количество эмбрионов (ЭКО- в 1,6 раза и ИКСИ - в 1,4 раза), чем пациенткам с длинным протоколом (р<0,05). При этом и число эмбрионов «хорошего качества» было достоверно меньше в группах женщин с ант-ГнРГ (ЭКО - в 1,9 раза и ИКСИ - в 1, 7 раза) в сравнении с группами женщин после стимуляции суперовуляции с а-ГнРГ (р<0,05).

Частота наступления беременности на стимулированный цикл и на перенос эмбриона при назначении протокола с ант-ГнРГ в группе ЭКО и в группе ИКСИ была ниже аналогичных показателей при назначении длинного протокола, соответственно в группе ЭКО (в 1,4 и 1,3 раза) и в группе ИКСИ ( в 1,3- 1,2 раза) (р<0,05). Вероятно, различия в проценте наступления беременности можно объяснить тем, что в группах при назначении протокола с ант-ГнРГ было получено статистически меньше фолликулов, ооцитов и соответственно меньше эмбрионов «хорошего» качества по сравнению с группами при проведении длинного протокола как в программе ЭКО, так и в программе ИКСИ.

Процент многоплодной беременности у женщин с длинным протоколом программы ИКСИ оказался достаточно высоким (28,6%) и сравним с аналогичным показателем в программе ЭКО (24,4%). При этом почти в 1,6 раза ниже получены показатели многоплодной беременности у женщин при назначении протокола с ант-ГнРГ в группе ЭКО и в группе ИКСИ. Вероятно, это связано как со сниженной способностью эмбрионов к имплантации, так и с их уменьшенным количеством.

Таким образом, на частоту наступления беременности у женщин бесплодных пар с мужским фактором как в программе ЭКО так и в программе ИКСИ влияет и назначение протокола стимуляции суперовуляции, фармакологическое действие препаратов которого оказывают воздействие на активность процессов фолликуло-, оогенеза, интенсивность дробления, количество и качество переносимых эмбрионов и их способность к имплантации.

Нами отмечена низкая частота развития СГЯ различных степеней тяжести у пациенток при назначении схем стимуляции супреовуляции с ант-ГнРГ, что, очевидно, связано с менее активной стероидогенной функцией яичников у таких пациенток в соответствии с более «бедным» ответом на проводимую стимуляцию суперовуляции.

СГЯ из расчета на стимулированный цикл при проведении схемы стимуляции суперовуляции с ант-ГнРГ отмечен у женщин в группе ЭКО в 8,3%

случаев и в группе ИКСИ в 10,2% случаев, что статистически достоверно 34

реже, чем при назначении длинного протокола (соответственно 15,8% в группе ЭКО и в группе ИКСИ) (р<0,05). Легкая и средняя степень тяжести СГЯ у женщин с длинным протоколом в программах ЭКО и ИКСИ встречались в соотношении 3/2, у пациенток с применением протокола с антагонистами ГнРГ значительно преобладали легкие степени тяжести СГЯ (91,7% и 90,0%).

Очевидно, более редкое возникновение СГЯ и его меньшая выраженность связаны с более низкой активностью процессов фолликуло-, оогенеза и стероидогенеза у женщин при назначении протокола с ант-ГнРГ. Все вышесказанное позволило прийти к заключению, что применение схемы стимуляции с антагонистами ГнРГ оправдано лишь у пациенток молодого возраста, с более высоким риском развития СГЯ.

Репродуктивные потери находились в пределах 11,6% - 18,8%. При этом выявлено, что более высокий процент репродуктивных потерь отмечен в группе женщин с применением схемы стимуляции с ант-ГнРГ, в группе ЭКО - 18,8 % и в группе ИКСИ- 16,4%, против 15,6% в группе ЭКО и 11,6 % в группе ИКСИ при назначении длинного протокола (р<0,05). В структуре репродуктивных потерь ведущее место во всех группах занимает неразвивающиеся беременности и прерывание беременности в I триместре, находясь в пределах 82,3,0 % - 85,7 %.

Самые низкие результаты в отношении показателей родов из расчета на цикл стимуляции (ЭКО- 17,9% и ИКСИ - 21,3%) и на перенос эмбриона (ЭКО- 19,3% и ИКСИ - 22,9%) отмечены при назначении протокола с ант-ГнРГ. В группе пациенток с длинным протоколом результаты оказались выше: процент родов на цикл стимуляции 26,0% в группе ЭКО и 28,4% в группе ИКСИ и процент родов на перенос эмбриона соответственно 27,0% и 30,0 (р<0,05), что подтверждает данные ведущих репродуктологов Европы [Ак-шап М. й а1. 2001; Эауа, 8. 2003; КоПЬашаЫз Е. е1 а1. 2004].

Подводя итоги применения агонистов и антагонистов ГнРГ в схемах

стимуляции суперовуляции у женщин бесплодных пар с мужским фактором,

можно сделать вывод, что эффективность протокола с ант-ГнРГ оказалась

35

почти в полтора раза ниже, чем эффективность длинного протокола, при этом не выявлено различий в зависимости от применения протокола в группе ЭКО или в группе ИКСИ.

Алгоритм применения программ ВРТ в браке при мужском бесплодии

Для оценки роли и места различных программ ВРТ в восстановлении фертильности при мужском бесплодии был проведен сравнительный анализ показателей беременности и родов в исследуемых программах. Мы сравнили эффективность двух программ: ИИСМ и ИКСИ при ОАТ, чтобы определить, каким должно быть оптимальное число попыток ИИСМ, при отрицательных результатах которых рекомендовано проведение программы ИКСИ (табл.5).

Таблица 5

Показатели кумулятивного процента беременности и родов у женщин бесплодных пар с мужским фактором при проведении ИИСМ в зависимости от номера попытки (п=341)

Номер попытки Кол-во случаев Беременность, абс., % % кумулятивный берем. Роды абс, % % кумулятивный родов

1 341 57(16,7) 16,7 52 (15Д) 15,2

2 286 47 (16,4) 30,4 43 (15,0) 27,6

3 236 40(16,9) 42,3* 39(16,5) 39,2*

4 177 27 (15,3) 50,1* 25(14,1) 46,6*

*- р<0,05 при а = 0,05

Процент беременности при проведении первых трех попыток в программе ИИСМ оставался на одном уровне. При проведении четвертой попытки процент беременности снизился на 1,4-1,6%, по сравнению с первыми попытками. Кумулятивный процент беременности после второй попытки повысился на 13,7%, на 11,9% - после третьей попытки и на 7,8% - после четвертой попытки. Процент родов при первых двух попытках был практически на одном уровне (15,2% - 15,0%), к третьей попытке он повысился на 1,5%, а к четвертой попытке снизился на 2,4% по сравнению с третьей попыткой. Но при этом кумулятивный процент беременности и родов в программе ИИСМ возрастал к третьей попытке и составил 42,3% и 39,2% (р<0,05). 36

Анализ показателей кумулятивного процента беременности и родов у женщин бесплодных пар с мужским фактором при проведении программы ИКСИ в группе ОАТ представлены в табл. 6. При проведении данной программы процент беременности повышался с увеличением ранга попытки: на 1,2% при второй попытке, на 1,8% при третьей попытке и на 0,2% при четвертой попытки. Кумулятивный процент беременности возрастал от первой попытки ко второй на 17,2%, после третьей попытки - на 15,2%, после четвертой - на 8,8%.

Таблица 6

Показатели кумулятивного процента беременности и родов у женщин бесплодных пар с мужским фактором при проведении программы ИКСИ в груп-___пе ОАТ (п=365) __

Номер Колич. Беременность, % кумулятив- Роды % кумулятив-

попытки Случаев абс, % ный берем. абс.,% ный родов

1 365 86 23,6 77 21,9

(23,6) (21,9)

2 254 63 40,8* 52 35,3*

(24,8) (20,5)

3 158 42 56,0* 32 44,1*

(26,6) (20,3)

4 112 30 64,8* 20 49,6*

(26,8) (17,9)

*- р<0,05 при а = 0,05

При сравнении показателей кумулятивных процентов оцениваемых программ установили, что показатель кумулятивного процента от 3-ей попытки программы ИИСМ находился на одном уровне с кумулятивным процентом при проведении 2-х попыток ИКСИ в группе ОАТ.

Далее были оценены показатели экономических затрат, необходимые для проведения программ, которые были предоставлены финансовым отделом департамента здравоохранения города Клермон-Феррана.

При наличии равноценности в кумулятивных процентах беременности и родов, имеет место значительная разница экономических затрат на проведение данных программ. Общая стоимость программы ИИСМ включая беременность и роды оказалась в 3,3 раза меньше, чем стоимость, затрачиваемая на проведение программы ИКСИ и финансирование беременности и родов (рис.1).

€

20000 1

Н СТОИМОСТЬ I ПОПЫТКИ Н с иш и ос п. родои Ц стоимость программ

Рис. 1. Показатели экономических затрат и кумулятивного процента беременности и родов программ ИИСМ и ИКСИ в браке при мужском бесплодии

Получение высоких репродуктивных и экономических показателей программы ИИСМ при проведении 3-х попыток позволяет сделать вывод, что данная программа должна оставаться на первом этане назначений ВРТ при мужском бесплодии у пациентов в строго-отобранных группах по показателям спермы, при отрицательных результатах которых рекомендуется проведение 4-х последовательных попыток ИКСИ.

Проведенное исследование позволяет рекомендовать применение программ ВРТ при мужском бесплодии с дифференцированным подбором программ согласно основным дискриминационным показателям спермограммы, как метод выбора и заключительный этап в ходе мероприятий по восстановлению фергильности у данного контингента пациентов. Полученные данные отображены в разработанном алгоритме применения программ ВРТ при мужском бесплодии (схема I).

Оценка эффективности проведения программы ИКСИ в браке при мужском бесплодии по данным отделения вспомогательных технологий в лечении бесплодия ГУ НЦ АГ и П РАМН

Группу составили 92 бесплодных пар, которым была проведена программа ИКСИ по поводу мужского фактора. У мужчин, включенных в исследуемую группу, причиной бесплодия явилась в 42 случаях тяжелая олиго-астено-тератозооспермия и в 50 случаях азооспермия (в 30 случаях - обструк-тивная и в 20 случаях - необструктивная).

Эффективность программы ИКСИ при мужском бесплодии были сравнены с аналогичными данными по отделению ЭКО Университетского госпиталя Клермон-Ферран, Франция. По данным отделения ЭКО Университетского госпиталя Клермон-Ферран отмечены достоверно низкие показатели беременности на стимулированный цикл и на перенос эмбриона в группе с необструктивной азооспермией (18,7% и 23,9%) по сравнению с группой ОАТ(28,9% и 30,7%) и с группой обструктивной азооспермией (28,5% и 30,5%). Подобная тенденция была выявлена и по данным отделения вспомогательных технологий ГУ НЦ АГиП РАМН (ОАТ - 28,6% и 30,8%; обструк-тивная азооспермия - 27,9% и 30,2%, необструктивная азооспермия - 20,0% и 25,0%). Показатели процента родов по данным отделения вспомогательных технологий НЦ АГиП РАМН (24,3% и 26,2% - ОАТ; 23,5% и 25,4% - об-структивная азооспермия, 16,7% и 20,8% - необструктивная азооспермия) статистически не отличались от данных отделения ЭКО Университетского госпиталя Клермон-Ферран (25,0% и 26,6%- ОАТ; 24,7% и 26,4%- обструк-тивная азооспермия; 15,4% и 19,7%- необструктивная азооспермия).

Получение равнозначных результатов эффективности программы ИКСИ по данным ГУ НЦ АГиП РАМН и Университетского госпиталя Клермон-Ферран позволило прийти к заключению о наличии одного уровня материально-технического оснащения отделений в данных учреждениях и единых подходов к тактике ведения пациентов при мужском бесплодии, что позволяет сделать возможным использование разработанного алгоритма применения программ ВРТ в браке при мужском бесплодии в отделении ЭКО Клермон-Ферран в условиях ГУ НЦ АГиП РАМН.

Выводы

1. Программы ВРТ являются методом выбора в восстановлении фертильно-сти при мужском бесплодии при отсутствии эффекта от медикаментозного и хирургического лечения. При использовании программ ВРТ частота наступления беременности на цикл стимуляции в исследуемой группе составила 20,9 %.

2. Программа ИИСМ является эффективным методом восстановления фертильности у бесплодных пар с мужском фактором при определенных показателях спермы (количество сперматозоидов более 5 млн./мл, процент морфологически нормальных форм более 5%, процент быстро подвижных сперматозоидов более 5%) и проведении отработанного протокола, включающего обязательную стимуляцию овуляции, обработку спермы в градиенте плотности и технику внутриматочного введения спермы.

3. Программа ЭКО является эффективным методом восстановления фертильности у бесплодных пар с мужским фактором при получении от 500 тыс. до ] млн. быстро подвижных сперматозоидов и более 5 % их морфологически нормальных форм после обработки спермы в градиенте плотности, обеспечивающие оптимальный процесс оплодотворения.

4. При тяжелых формах патозооспермии программа ИКСИ является методом выбора, при получении единичных мужских гамет из эякулята, яичка и его придатка. Эффективность программы зависит от характера нарушений сперматогенеза: при ОАТ и необструктивной азооспермии процент беременности на перенос 1 эмбриона составили 30,7% и 30,5%, при обструктивной азооспермии - 23,9% (р.<0,05).

5. Эффективность программы ИКСИ при азооспермии с использованием нативных и криоконсервированных экстрагированных сперматозоидов равноценна. Но высокий процент отмены циклов стимуляции в 13,8 раза за счет невозможности получения нативных сперматозоидов в день проведения процедуры ИКСИ отдает предпочтение работе с криоконсервированными сперматозоидами.

6. Применение агонистов ГнРГ в схеме стимуляции суперовуляции у

женщин бесплодных пар с мужским фактором более эффективно, чем при-40

менение антагонистов ГнРГ вследствие развития более адекватного стерои-догенеза, фолликулогенеза, эмбриогенеза. Частота наступления беременности на перенос 1 эмбриона в группе ЭКО равна 31,9%, в группе ИКСИ -33,8% против 23,7% и 27,4% при назначении антагонистов ГнРГ (р<0,05).

7. Программа ИИСД является заключительным этапом в восстановления фертильности у бесплодных пар с мужским фактором при невозможности использования или получения собственных сперматозоидов мужа, позволяющая женщине иметь своего генетического ребенка. Максимально высокий кумулятивный процент беременности (76,3%) и родов (69,8%) обеспечивается применением спермы доноров с высокими показателями, хорошей криопереносимостью и проведением процедуры по протоколу идентичному в программе ИИСМ.

8. Программа ИИСМ у бесплодных пар с мужским фактором при определенных показателях спермы должна находиться на первом этапе назначений ВРТ, как наиболее экономически эффективная и обеспечивающая получение адекватных репродуктивных показателей при проведении не менее 3-х попыток.

Практические рекомендации

1. При мужском факторе бесплодия у пациентов, имеющих показатели спермы: количество сперматозоидов более 5 млн./мл, процент быстро подвижных форм более 5%, морфологически нормальных форм более 5%, и возрасте партнерш до 40 лет, рекомендуется проведение не менее 3-х попыток ИИСМ. При отрицательном результате 3-х попыток ИИСМ рекомендуется проведение программы ИКСИ.

2. Программу ИИСМ следует проводить по отработанному протоколу, включающему:

• проведение обязательной стимуляции овуляции с назначением антиэстрогенов и р-ФСГ для достижения оптимального числа доминантных фолликулов в количестве не менее 3-х;

• назначение «овуляторной» дозы ХГ 5000 ЕД при достижении 1 доминантного фолликула до 21 мм или 3-х фолликулов до 18 мм и толщине эндометрия 8 мм;

• обработку спермы в градиенте плотности, позволяющая получить не менее 1-5 млн. быстро подвижных сперматозоидов для инсеминации,

• проведение процедуры ИИСМ через 35-36 часов после введения «ову-ляторной» дозы ХГ, внутриматочное введение спермы идентичное эмбрио-переносу.

3. При обработке спермы в градиенте плотности и получении от 500 тыс. до 1 млн. быстро подвижных сперматозоидов и более 5 % их морфологически нормальных форм можно рекомендовать проведение программы ЭКО у бесплодных пар с мужским фактором. При получении процента оплодотворения 70% и выше рекомендуется продолжить проведение программы до 4-х попыток. При наличии процента оплодотворения ниже 70% целесообразно перейти в программу ИКСИ.

4. При тяжелых форм патозооспермии (менее 5% морфологически нормальных форм, мене 500 тыс. быстро подвижных сперматозоидов в 1 мл после обработки спермы в градиенте плотности) показано проведение программы ИКСИ.

5. При проведении программы ИКСИ при азооспермии рекомендовано отдавать предпочтение предварительному забору сперматозоидов из яичка и придатка яичка с последующей криоконсервацией, более надежно обеспечивающему наличие мужских гамет в день проведения процедуры ИКСИ, чем забору сперматозоидов в день пункции яичников.

6. Схема стимуляции суперовуляции с применением агонистов ГнРГ может быть рекомендована пациенткам бесплодных пар с мужским фактором, так как является более эффективной по показателям наступления беременности и родов, по сравнению со схемой с использованием антагонистов ГнРГ.

7. Программа ИИСД показана при невозможности использования или получения собственных сперматозоидов при отсутствии эффекта от проведения программы ИКСИ при ОАТ и азооспермии. В программе должна использоваться сперма доноров с высокими дискриминационными показателями и хорошей криопереносимостью.

Тератозо о с пер м и я тяжелая -менее 5% морфолог.норм, форм

Схема 1. Алгоритм применения программ ВРТ в браке мри мужском бесплодии

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Шахова, М.А. Вспомогательные репродуктивные технологии в лечении тяжелых форм мужского бесплодия: (обзор литературы) / М.А. Шахова // Нижегород. мед. журн. - Н.Новгород, 2005. - № 4. -С. 101-106.

2. Шахова, М.А. Сперматозоиды яичка и придатка яичка в программе ИКСИ / М.А. Шахова М.А., Ж.-Л. Пули, Л.Н. Кузьмичев // Репродуктивные технологии сегодня и завтра: матер, (тез). XV Международ, конф. Рос. Ассоц. Репродукции Человека - Чебоксары, 2005. - С. 47.

3. Шахова, М.А. Использование гамет яичка и придатка яичка в программе ИКСИ / М.А. Шахова, Ж.-Л. Пули, Л.Н. Кузьмичев // Мать и дитя : матер, (тез.) УП-й Всерос. Науч. Форум - М., 2005. - С. 545.

4. Шахова, М.А. Эффективность применения схем стимуляции суперовуляции аналогов ГнРГ в программах ЭКО и ИКСИ / М.А. Шахова, Ж.-Л. Пули // Мать и дитя : матер, (тез.) VII Всерос. Науч. Форум - М., 2005. -С. 545.

5. Шахова, М.А. Восстановление фертильности при тяжелых формах мужского бесплодия вспомогательными репродуктивными технологиями / М.А. Шахова, Ж.-Л. Пули, Л.Н. Кузьмичев Л.Н. // Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщин: матер, (тез.) съезд акуш.-гинек. Центрального Федерального округа - Ростов на Дону, 2005. - С. 59.

6. Шахова, М.А. Сравнение протоколов стимуляции суперовуляции с аго-нистами и антагонистами гонадотропин-рилизинг-гормона в программах ЭКО и ИКСИ / М.А. Шахова, Ж.-Л. Пули // Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщин: матер, (тез.) съезд акуш.-гинек. Центрального Федерального округа - Ростов на Дону., 2005. - С. 60.

7. Пули, Ж.-Л. Сравнительная оценка эффективности применения двух типов аналогов ГнРГ (агонистов и антагонистов) в программе ЭКО и ИКСИ / Ж.-Л. Пули, М.А. Шахова // Нижегород. мед. журн. -Н.Новгород, 2006. - № 1. - С. 45 - 51.

8. Шахова, М.А. Генетические аспекты мужского бесплодия в рамках проведения ЭКО, ИКСИ: (обзор литературы) / М.А. Шахова // Нижегород. мед. журн. - Н.Новгород, 2006. - № 1. - С. 83 - 90.

9. Шахова, М.А. Вспомогательные репродуктивные технологии в лечении тяжелых форм мужского бесплодия / М.А. Шахова, Ж.-Л. Пули, Л.Н. Кузьмичев // Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии: матер, (тез.) Межд. конгр. - М., 2005. - С. 217.

Ю.Шахова, М.А. Результативность вспомогательных репродуктивных технологий при мужском факторе бесплодия в зависимости от типа аналогов гонадотропин-рилизинг гормона, применяющихся в схемах стимуляцией суперовуляций / М.А. Шахова, Ж.-Л. Пули // Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии: матер, (тез.) Межд. конгр. - М., 2005. - С. 218.

П.Шахова, М.А. Современные вспомогательные репродуктивные технологии в лечении тяжелых форм мужского: (обзор литературы) / М.А. Шахова // Нижегород. мед. журн. - Н.Новгород, 2006. -№ 5. - С.115 - 121.

12.Шахова, М.А. Эффективность лечения тяжелых форм мужского бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий / М.А. Шахова, Ж.-Л. Пули, Л.Н. Кузьмичев // Пробл. репродукции - М., 2006. - спец. выпуск - С.156.

13. Шахова, М.А. Эффективность применения схем стимуляции суперовуляции при мужском факторе бесплодия в зависимости от типа аналогов гонадотропин-рилизинг-гормона / М.А. Шахова, Ж.-Л. Пули, Л.Н. Кузьмичев // Пробл. репродукции - М., 2006. - спец. выпуск - С.156.

14. Шахова, М.А. Эффективность и место внутриматочной инсеминации при мужском факторе бесплодия в программах ВРТ / М.А. Шахова М.А., Ж.-Л. Пули, Л.Н. Кузьмичев // Вспомогательные репродуктивные технологии сегодня и завтра: матер, (тез). XVI Международ, конф. Рос. Ассоц. Репродукции Человека - Ростов на Дону, 2006. - С. 60.

15.Шахова, М.А. Применение аналогов гонадотропин-рилизинг гормона в схемах стимуляции суперовуляции в программах ЭКО и ИКСИ при мужском факторе бесплодия / М.А. Шахова М.А., Ж.-Л. Пули // Вспомогательные репродуктивные технологии сегодня и завтра: матер, (тез). XVI Международ, конф. Рос. Ассоц. Репродукции Человека -Ростов на Дону, 2006. - С. 59.

16.Шахова, М.А. ВРТ в лечении легких нарушений при мужском факторе бесплодия / М.А. Шахова, Ж.-Л. Пули, Л.Н. Кузьмичев// Мать и дитя : матер, (тез.) 8-й Всерос. Науч. Форум - М., 2006. - С. 570.

17. Шахова, М.А. Синхронный или отсроченный забор сперматозоидов в программе ИКСИ при тяжелых формах мужского бесплодия / М.А. Шахова, Ж.-Л. Пули // Мать и дитя : матер, (тез.) 8-й Всерос. Науч. Форум - М., 2006.-С. 571.

18.Шахова, И.А. Критерии эффективности внутриматочной инсеминации при мужском факторе бесплодия / М.А. Шахова, Ж.-Л. Пули, Л.Н. Кузьмичев // Мужское здоровье: матер, (тез.) 3-я Всерос. конф. - М., -2006. - С. 44.

19. Шахова, М.А. Оптимизация программы забора сперматозоидов при тяжелых формах мужского бесплодия в рамках вспомогательных репродуктивных технологий / М.А. Шахова, Ж.-Л. Пули // Мужское здоровье: матер, (тез.) 3-я Всерос. конф. - М., - 2006. - С. 43.

20.Шахова, М.А. Программа внутриматочной инсеминации у бесплодных пар с изолированным мужским фактором / М.А. Шахова // Нижгород. мед. журн. - Н.Новгород, 2006. - № 6. - С. 174 -176.

21.Шахова, М.А Программа ИКСИ в восстановлении фертильности у бесплодных пар с мужским фактором / М.А. Шахова // Нижегород. мед. журн. - Н.Новгород, 2006 - № 7. - С. 135 -137.

22. Шахова, М.А. Аналоги гонадотропин рилизинг гормона в схемах стимуляции суперовуляции при мужском бесплодии / М.А. Шахова, Ж.-Л. Пули, Л.Н. Кузьмичев // Человек и лекарство: матер, (тез.) XIV Российского Национального конгресса - М., - 2007. - С. 684.

23.Шахова, М.А. Внутриматочная инсеминация в решении проблемы мужского бесплодия в браке / М.А. Шахова, Ж.-Л. Пули, Л.Н.Кузьмичев // Мать и дитя: матер, (тез.) 1-й Региональный. Науч. Форум - Казань, 2007. - С. 363.

24.Шахова, М.А. Оценка эффективности использования нативных и крио-консервированных сперматозоидов в программе ИКСИ в браке при мужском бесплодии / М.А. Шахова, Ж.-Л. Пули, Л.Н.Кузьмичев // Мать и дитя: матер, (тез.) 1-й Региональный. Науч. Форум - Казань, 2007. - С. 364.

Бесплодный брак ■ важная и сложная медико-социальная проблема [1, 4, 5, 20, 49]. По данным эпидемиологических исследовании, представленных ВОЗ. в мире каждая седьмая пара бесплодна £ t S

Частота бесплодных браков в России составляет 12-15%, а в некоторых регионах достигает 20% и имеет тенденцию к рост}', В этих условиях реализация детородной функции теми ларами, у которых она в силу различных причин нарушена, приобретает особое значение J58].

В последние годы отмечается неуклонный рост доли мужского фактора в бесплодном браке, которая достигает 30-50% [3,18, 38, 205, 297].

Мужское бесплодие - это патологическое состояние, которое развивается вследствие ряда заболеваний или суммарных патологических воздействий на репродуктивную систему мужчин. Его патогенез, структура, диагностика продолжают оставаться предметом многих дискуссий [20, 33. 55, 123, 150].

В конце XX века отмечается тенденция к снижению качества спермы у мужчин, проживающих в технологически развитых странах. Это явление, по вссй вероятности, служит отражением возрастающего влияния на организм человека вредных факторов, встречающихся в окружающей среде, на производстве, в быту, стрессовых ситуаций [ 16,93, 141, 150,288,298J,

Многообразие факторов, приводя ншх к мужскому бесплодию, возможность их сочетания затрудняют выбор необходимых методов диагностики и лечения. Восстановление репродуктивной функции растягивается во времени и негативно отражается на эффективности лечения [7, 18,55, 82, 154, 186].

Вопросы диагностики н лечения мужского беспло дия динами чески изменялись в зависимости от научно-технического прогресса» в результате которого разрабатывались и внедрялись в клиническую практику новейшие репродуктивные технологии [2, 84,98,141].

Анализ данных литературы но проблеме мужского бесплодия в браке свидетельствует о том, что, несмотря на значительные успехи во внедрении в клиническую практику новых диагностических и лечебный репродуктивных технологий, она далека от окончательного разрешения [18, 58, 96].

В зависимости от выявленных причин мужского бесплодия предусматриваются различные виды лечения, которые можно разделить на консервативные, хирургические и программы ВРТ,

Лечение мужского бесплодия позволяет восстановить естественную фертильность в тех случаях, когда оно обусловлено поддающимся устранению 'л пологи чес ким фактором, выявленным в ходе обследования. К таким факторам относятся урогеинтальная инфекция, некоторые гормональные нарушения, например гипернролактинемня или дефицит гонадотропинов. Но возможности медикаментозной терапии при различных нарушениях, обуславливающих патозооепермию, крайне ограничены [41, 102, 121, 932, 149].

Хирургические методы лечения мужского бесплодия используются гораздо реже и показаны при варнкоцсле, крипторхизме, опухолях гипофиза или яичка. Ряд авторов считают хирургическое лечение нарнкоиеле эффективным, поскольку улучшение показателей зякулята позволяет восстановить репродуктивную функцию [44,98, 124). Согласно другим исследованиям, целесообразность проведения оперативного лечения ставится пол сомнение, так как параметры сперматогенеза остаются без существенных изменений, и проблема бесплодия в браке продолжает оставаться нерешенной [15, 186, 2881.

В связи с этим применение программ ВРТ в восстановлении фертнль-ностн у бесплодных пар с мужским фактором, позволяющих реализовать функцию деторождения при различных заболеваниях, которые ранее считались абсолютно бесперспективными, является одной из актуальных проблем репродуктивной медицины 19.42,26,97,244 ].

Но в литературе недостаточно данных о дифференцированных подходах к восстановлению фсртнлыюстн при мужском факторе бесплодия с применением программ ВРТ. Речь идет о восстановлении фертильности у партнерш пациентов с бесплодием, а не о лечении самого заболевания, вне эзвиснмостн от анамнеза, перенесенных оперативных вмешательств, функционального состояния репродуктивных органов мужчины.

Вспомогательные репродуктивные технологии, дающие возможность абстрагироваться от анатомических и иммунологических причин ннфертнль-ностн мужчин, решают процесс оплодотворения на клеточном уровне, где можно выделить две основные причины неудач: недостаточное количество сперматозоидов или их отсутствие в эякуляте и их функциональная неполноценность. Для повышения прогноза фертильностн важно использовать такую технологию обработки спермы, которая гарантированно позволит отобрать нормальные, функционально активные сперматозоиды из эякулята в достаточном количестве. К такой технологии, по данным ведущих эмбриологов в настоящее время относится методика центрифугирования спермы в градиенте плотности [ 107,118,18], 239.285].

Однако в то время когда в лечении женского бесплодия уже достигнуты значительные успехи с применением программ ВРТ, [42, 54, 103, 261] п лечении мужского бесплодия методами ВРТ остается много спорных вопросов {26, 153,247,290].

В доступных публикациях практически отсутствуют сведения о последовательности, обоснованности и длительности лечения бесплодных пар с мужским фактором в зависимости от выраженности данных нарушений сперматогенеза, а также о взаимосвязи этих процессов с частотой наступления беременности.

Накопленный опыт свидетельствует о необходимости научной систематизации данных, что позволит конкретизировать подходы к восстановлению фертильностн у данного контингента больных и повысить эффективность лечения.

Развитие вспомогательных репродуктивных технологий идет параллельно с прогрессом фармакологии. Существенный шаг вперед был сделан в результате внедрения протоколов, включающих использование аналогов го-надолнберина ■ антагонистов и агоннстов гон&зогропнн-рнлизинг гормона

159, 174. 283].

Но в настояике время нет единого мнения о выборе оптимального протокола стимуляции суперовуляции в программах ЭКО и НКСИ. который с одной стороны, позволил бы обеспечить адекватный фолднкулогенез, получение зрелы* ооиитов, эмбрионов и высоких показателей беременности, а с другой стороны - характеризовался бы минимальной вероятностью осложнений [115, 184,248, 273].

Исходя из вышесказанного, исследование эффективности н безопасности применения агонистов и антагонистов ГнРГ в схемах стимуляции суперовуляции у бесплодных пар с мужским фактором, включающих практически здоровых женщин, представляется крайне актуальным.

Эффективность программ ВРТ определяется проведением нескольких последовательных попыток, совокупность которых выражается в кумулятивном проценте беременности и родов, значшельно повышающемся от числа попыток. Система финансирования программ ВРТ сграховыми компаниями, полностью покрывающими расходы на обеспечение всего пакета программ, позволяет получить наиболее высокие результаты лечения.

В России в настоящее время разрабатывается программа государственного финансирования ВРТ, требующая больших финансовых затрат с учетом высоких показателей бесплодия во всех регионах федерации н дорогостоящих методик данных программ. До сих пор проведение программ ВРТ обеспечивается личными средствами пациентов, что может накладывать отрицательное влияние на выбор и тактику применения данных технологий.

В связи с этим, возникла необходимость изучения большого накопленного опыта в Европе в течение десятка лет применения программ ВРТ в условиях страховой медицины, которая обеспечивает финансирование полного пакета программ ВРТ и при этом проводит объективную оценку эффективности программ но результатам всех исходов проводимых попыток, включая данные о рождении ребенка из родовспомогательных учреждений.

Разработка алгоритма восстановления фертильности у бесплодных пар при мужском факторе иа основе объективной оценке эффективности репродуктивных и экономических показателей по данным страховой медицины позволит добиться получения максимальной продуктивности в реализации программ ВРТ у данного контингента бесплодных пар.

Совместное научное сотрудничество между ФГУ «КЦ АГнП Росмед-технологнй» и Университетом Овсрнь Клермои-Ферран. Франция определило выбор места проведения научно-исследовательской работы. Соглашение о совместном сотрудничестве было основано на определенных объективных данных.

По отчетам ВОЗ система здравоохранения Фракции с 2000 года находится на первом месте в мире. Страховал медицина Франции занимает одно из ведущих мест среди стран Европы по объему финансируемого пакета программ ВРТ (шесть попыток искусственных ннсемннэиий и Четыре ПОПЫТКИ ЭКО/ИКСИ). Поликлиника Университетского Госпиталя Клермои-Ферран, включающая подразделение ЭКО, руководимое профессором Пули Ж.-Л. президентом национальной ассоциации реяродупологов Франции, с 2002 года входит в рейтинг 3-х лучших гинекологических клиник Франции, где была сделана первая в мире эндоскопическая операция.

Цель нсслелойяинн: повышение эффективности лечения и разработка принципов восстановления фертильностн при не пользован ни современным программ ВРТ при мужском факторе бесплодия.

Задачи исследования

1. Изучить кдннико-лабораторные особенности бесплодных пар с мужским фактором при реализации программ ВРТ.

2. Определить критерии показателей спермы, позволяющие проведение программы искусственной инсеминации спермой мужа у бесплодных пар с мужским фактором и определить эффективность ее проведения,

3. Провести комплексный анализ эффективности реализации программы экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов у бесплодных пар с мужским фактором в зависимости от основных дискриминационных показателей спермограммы.

4. Оценить эффективность проведения программы экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов с техникой интрацитонлазматнческой инъекции сперматозоида у бесплодных пар с мужским фактором и зависимости от характера нарушений сперматогенсза.

5. Определить показания и эффективность реализации программы искусственной инсеминации спермой донора у бесплодных пар с мужским фактором.

6. Сравнить эффективность использования нативных и криоконсер-внрованных экстрагированных сперматозоидов при азооспермии в программе ИКСИ у бесплодных пар с мужским фактором.

7. Определить эффективность применения агонистов и антагонистов ГаРГ в схемах стимуляции суперовуяяцин у бесплодных пар с мужским фактором.

8. Разработать алгоритм восстановления фсртильиостн с применением современных программ ВРТ при мужском бесплодии в зависимости от нарушений сперматогенеза.

Научная новизна

Впервые на основании комплексного исследования дано заключение об эффективности проведения современных программ вспомогательных репродуктивных технологий - ИИСМ, ЭКО и ПЭ, ИКСИ, ИИСД у бесплодных пар с мужском фактором и определены основные дискриминационные показатели спермограммы. при которых возможно проведение каждой программы.

Впервые определены роль и место программ ИИСМ. ЭКО н ПЭ, ИКСИ в процессе восстановления фертнльностн при мужском бесплодии с применением обработки спермы в градиенте плотности.

На основе сравнительной оценки эффективности применения нативных и криоконсервнрованных экстрагированных сперматозоидов прн азооспер-мнн доказано преимущество не пользования крноконсер&нрованных сперматозоидов и программе И КС И,

Изучены особенности н дана сравнительная оценка эффективности использования схем стимуляции суперовуляпни с применением антагонистов и агонистов ГнРГ у пациенток бесплодных пар с мужским фактором.

Впервые дана сравнительная оценка эффективности различных программ ВРТ при мужском бесплодии по данным репродуктивных и экономических показателей.

Впервые разработан алгоритм дифференцирован!юго применения современных программ ВРТ в зависимости от различных форм и степеней нарушений сперматогенеза и их коррекции с использованием современной эмбриологической методики обработки спермы.

Практическая значимость

В результате проведенной работы для восстановления фертильносгн бесплодной пары с мужским фактором обоснованы критерии показателей спермы, полученные после обработки в градиенте плотности, определяющие дифференцированное применение программ ВРТ: ИИСМ, ЭКО, ГОССИ, ИИСД

С применением экономических расчетов обоснована необходимость назначения программы ИИСМ на первом этапе назначений вспомогательных репродуктивных технологий у бесплодных пар с мужским фактором при соответствующих показателях слермо граммы, проведении отработанного протокола н определено оптимальное количество ее попыток.

Оптимизирована тактика выбора протокола назначения стимуляции супсровуляцнн с применением агонистов гонадотропин-релизинг гормона.

Показано преимущество использования крноконсервированных экстрагированных сперматозоидов при азооспермии в программе ИКСИ.

Разработай, научно обоснован и рекомендован для широкой клннической практики алгоритм восстановления фертнльностн при мужском бесплодии с применением современных программ вспомогательных репродуктивных технологий,

Апробация работы

Основные результаты диссертационной работы доложены и обсуждены на II Между народном конгрессе ВРТ «Современные аспекты вспомогательных репродуктивных технологий» (Москва. 2005); XV Международной конференции РАРЧ «.Репродуктивные технологии сегодня и завтра» (Чебоксары, 2005); V» Всероссийском форуме «МАТЬ И ДИТЯ» (Москва, 2005); 111 Международном конгрессе ВРТ «Современные аспекты вспомогательных репродуктивных технологий» (Москва, 2006); Всероссийской научно-практической конференции и Пленуме проблемной комиссии Научного Совета по акушерству и гинекологии РАМН, МЗ и CP РФ, «Современные проблемы репродуктивного здоровья: Бесплодный брак. Диагностика и лечение» (Москва, 2006); XVI международной конференции РАРЧ «Вспомогательные репродуктивные технологии сегодня и завтра.» (Ростов-на-Дону, 2006); VIII Всероссийском форуме «МАТЬ И ДИТЯ» (Москва, 2006); Ш Всероссийской конференции «МУЖСКОЕ ЗДОРОВЬЕ» (Москва, 2006), Первом Региональном Научном форуме «Мать и дитя» (Казань, 2007г.),

По данным диссертации опубликовано 24 научные работы.

Апробация диссертации проведена на мсжклнннческой конференции сотрудников отделения вспомогательных репродуктивных технологий в лечении бесплодия и отделения сохранения и восстановления репродуктивной функции женщин 10 октября 2006г. и на анробацнонной комиссии ФГУ «НЦ АГиЛ Роемсдтехнологнйй 16 октября 2006 г.

Положения, иыноснмыс мл на шизу

1. Программа ИИСМ является эффективным методом восстановления фертильности у бесплодных пар с мужским фактором при определенных показателях спермы и проведении отработанного протокола, включающего обязательную стимуляцию овуляции, обработку спермы в градиенте плотности и технику внутрнматочного введения.

2. Программа ЭКО является эффективным методом восстановления фертильности у бесплодных пар с мужским фактором при получении достаточного количества быстро подвижных сперматозоидов и процента их типичных форм после обработки спермы в градиенте плотности, обеспечивающие нормальный (адекватный) процесс оплодотворения.

3. Программа ИКСИ является методом выбора в восстановлении фертильности у бесплодных пар с мужским фактором при тяжелых формах патозооспермии, когда возможно получение единичных мужских гамет из эякулята, яичка и придатка яичка Эффективность программы зависит от зрелости полученных гамет.

4. Эффективность программ ИКСИ при использованием натнвных и криоконсервированных экстрагированных сперматозоидов равноценна. Применение криоконсерннрованных сперматозоидов практичнее, чем натнвных за счет значительной разницы в отмене циклов стимуляции суперовуляцни, обусловленных отсутствием сперматозоидов при их заборе в день ИКСИ,

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

1. Программы ВРТ являются методом выбора в восстановлении фертиль ности у бесплодных пар с мужским фактором при отсутствии эффекта от медикаментозного и хирургического лечения. При использовании программ ВРТ частота наступления беременности на цикл стимуляции в исследуемой группе составила 20,9 %.2. Программа ИИСМ является эффективным методом восстановления фертильности у бесплодных пар с мужском фактором при определен ных показателях спермы (количество сперматозоидов более 5 млн./мл, процент морфологически нормальных форм более 5%, процент быстро подвижных сперматозоидов более 5%) и проведении отработанного протокола, включающего обязательную стимуляцию овуляции, обра ботку спермы в градиенте плотности и технику внутриматочного вве дения спермы.3. Программа ЭКО является эффективным методом восстановления фер тильности у бесплодных пар с мужским фактором при получении от 500 тыс. до 1 млн. быстро подвижных сперматозоидов и более 5 % их морфологически нормальных форм после обработки спермы в градиен те плотности, обеспечивающие оптимальный процесс оплодотворения.4. При тяжелых формах патозооспермии программа ИКСИ является ме тодом выбора, при получении единичных мужских гамет из эякулята, яичка и его придатка. Эффективность программы зависит от характера нарушений сперматогенеза: при ОАТ и необструктивноЙ азооспермии процент беременности на перенос 1 эмбриона составили 30,7% и

30,5%, при обструктнвной азооспермии - 23,9% (р.<0,05).5. Эффективность программы ИКСИ при азооспермии с использованием нативных и криоконсервированных сперматозоидов равноценна. Но высокий процент отмены циклов стимуляции в 13,8 раза за счет невоз можности получения нативных сперматозоидов в день проведения процедуры ИКСИ отдает предпочтение работе с криоконсервирован 241 ными сперматозоидами.6. Применение агонистов ГнРГ в схеме стимуляции суперовуляции у женщин бесплодных пар с мужским фактором более эффективно, чем применение антагонистов ГнРГ вследствие развития более адекватного стероидогенеза, фолликулогенеза, эмбриогенеза. Частота наступления беременности на перенос 1 эмбриона в группе ЭКО равна 31,9%, в группе ИКСИ - 33,8% против 23,7% и 27,4% при назначении антагони стов ГнРГ (р<0,05).7. Программа ИИСД является заключительным этапом в восстановления фертильности у бесплодных пар с мужским фактором при невозможно сти использования или получения собственных сперматозоидов мужа, позволяющая женщине иметь своего генетического ребенка. Макси мально высокий кумулятивный процент беременности (73,2%) и родов (51,2%) обеспечивается применением спермы доноров с высокими по казателями, хорошей криопереносимостью и проведением процедуры по протоколу идентичному в программе ИИСМ.

8. Программа ИИСМ у бесплодных пар с мужским фактором при опреде ленных показателях спермы должна находиться на первом этапе назна чений ВРТ, как наиболее экономически эффективная и обеспечиваю щая получение адекватных репродуктивных показателей при проведе нии не менее 3-х попыток.Практические рекомендации

1. При мужском факторе бесплодия у пациентов, имеющих показатели спермы: количество сперматозоидов более 5 млн./мл, процент быстро подвижных форм более 5%, морфологически нормальных форм более

5%, и возрасте партнерш до 40 лет, рекомендуется проведение не менее

3-х попыток ИИСМ. При отрицательном результате 3-х попыток ИИСМ рекомендуется проведение программы ИКСИ.

2. Программу ИИСМ следует проводить по отработанному протоколу, включающему: • проведение обязательной стимуляции овуляции с назначением антиэстрогенов и р-ФСГ для достижения оптимального числа доминантных фолликулов в количестве не менее 3-х; • назначение «овуляторной» дозы ХГЧ 5000 ЕД при достижении I доминантного фолликула до 21 мм или 3-х фолликулов до 18 мм и толщине эндометрия 8 мм; • обработку спермы в градиенте плотности, позволяющая получить не менее 1-5 млн. быстро подвижных сперматозоидов для инсе минации, • проведение процедуры ИИСМ через 35-36 часов после введения «овуляторной» дозы ХГЧ, внутриматочное введение спермы идентичное эмбриопереносу.3. При обработке спермы в градиенте плотности и получении от 500 тыс.до 1 млн. быстро подвижных сперматозоидов и более 5 % их морфоло гически нормальных форм можно рекомендовать проведение програм мы ЭКО у бесплодных пар с мужским фактором. При получении про цента оплодотворения 70% и выше рекомендуется продолжить прове дение программы до 4-х попыток. При наличии процента оплодотво рения ниже 70% целесообразно перейти в программу ИКСИ.

4. При тяжелых форм патозооспермии (менее 5% морфологически нор мальных форм, мене 500 тыс. быстро подвижных сперматозоидов в 1 мл после обработки спермы в градиенте плотности) показано проведе ние программы ИКСИ.

5- При проведении программы ИКСИ при азооспермии рекомендовано отдавать предпочтение предварительному забору сперматозоидов из яичка и придатка яичка с последующей криоконсервацией, более на дежно обеспечивающему наличие мужских гамет в день проведения процедуры ИКСИ, чем забору сперматозоидов в день пункции яични ков.6. Схема стимуляции суперовуляции с применением агонистов ГнРГ мо жет быть рекомендована пациенткам бесплодных пар с мужским фак тором, так как является более эффективной по показателям наступле ния беременности и родов, по сравнению со схемой с использованием антагонистов ГнРГ.

7. Программа ИИСД показана при невозможности использования или по лучения собственных сперматозоидов при отсутствии эффекта от про ведения программы ИКСИ при ОАТ и азооспермии. В программе должна использоваться сперма доноров с высокими дискриминацион ными показателями и хорошей криопереносимостью.