Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Автоматизированная система прогнозирования течения острого инфаркта миокарда с индивидуализированной реабилитацией больных на стационарном этапе

ргб оа

- а шш

На правах рукописи

ДМИТРИЕВ ДМИТРИЙ ВИКТОРОВИЧ

УДК 616.127 — 005.8:616 — 002.4

АВТОМАТИЗИРОВАННАЯ СИСТЕМА ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА С ИНДИВИДУАЛИЗИРОВАННОЙ РЕАБИЛИТАЦИЕЙ БОЛЬНЫХ НА СТАЦИОНАРНОМ ЭТАПЕ

Специальность 14.00.06 - КАРДИОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на сонскаиие ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА - 1995

Работа выполнена в Российском госуддрстоенном медицинском университете

Научный консультант: профессор А.С. Мелентьев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Люсов В.А.

академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Мартынов А.И.

доктор медицинских наук, профессор Аронов Д.М.

Ведущее учреждение: Московская медицинская академия

Защита состоится " £ * £.-¿-<.<11996 г. в часов на заседании

диссертационного совета Д 084.08.01 в Московском медицинском стоматологическом институте (Москва, ул. Долгоруковская, 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института по адресу: ул. Вучетича, 10а.

Автореферат разослан " С " и^-О'^АХ 199^ г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор ЛЛ Кириченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Проблема оптимизации лечебно —восстановительного процесса у больных острым инфарктом миокарда (ИМ) в условиях кардиологических

отделений отечественных клиник приобрела в настоящее время весьма

/

острый характер. Применительно к оказанию лечебной помощи больным ИМ, приходится констатировать, что существующие сейчас подходы во многом устарели. Так уже 40—50 лет назад высказывались сомнения в целесообразности слишком длительного постельного режима после перенесенного ИМ (Levine S.A., 1944, 1952). Интенсивные же исследования последних 20—25 лет, предпринятые зарубежными учеными, не оставили практически никаких сомнений не только в возможности, но и в необходимости ранней активизации и выписки больных ИМ. В США.уже 15 лет назад больных с неосложнениым ИМ, независимо от его распространенности, рекомендовалось выписывать из стационара всего через 8—11 дней после начала болезни (Yu P.N. et al, 1982).

В нашей стране эти вопросы начали серьезно обсуждаться лишь 5-6/-эт назад (Следзевская И.К. с соавт., 1989, 1990; Юпатов И.Ю. с соавт., 1989, 1993; Каган—Пономарев М.Я. с соавт., 1994) и составляют на сегодняшний день весьма актуальную проблему.

Особенно важным является индивьдуализированный подход к реабилитации больных ИМ. Данные литературы показывают, что индиви— ауализация реабилитационных программ теснейшим образом связана с задачами прогнозирования течения ИМ, а так же с разработкой автома— газированных компьютерных систем (Мешалкин Л. Д. с соавт., 1981, 1983, 1985, 1988; Такадзе Г.Ш. с соавт., 1985; Щербаткин Д. Д., 1988).

С учетом вышесказанного, разработка простой и эффективной автоматизированной системы', предназначенной для организации лечебно—реабилитационного процесса больных ИМ на стационарном этапе лечения, видится актуальной темой исследования.

Цель исследования

Разработка автоматизированной системы (АС), предназначенной для подбора и оптимизации режимов индивидуализированной ускоренной реабилитации больных ИМ на стационарном этапе.

Основные задачи исследования

Поставленная цель подразумевает решение следующих задач:

1) Разработать прогностические критерии, позволяющие индивидуализировать программу реабилитации больных ИМ.

2) Разработать алгоритмы определения сроков ранней активизации больных ИМ.

3) Разработать объективные критерии эффективности внутрибольнич-ной реабилитации больных ИМ.

4) Разработать методики проведения и контроля интенсивных физических нагрузок у больных ИМ на стационарном этапе.

5) Разработать алгоритм определения сроков выписки больных ИМ .

6) Разработать АС по осуществлению индивидуализированной ускоренной реабилитации больных ИМ на стационарном этапе.

Научная новизна

1) Разработаны прогностические критерии, учитывающие интегральную оценку тяжести течения ИМ в остром периоде, возраст больных и массу некроза (Мн), рассчитываемую количественно по данным прекордиального (абдоминального) картирования или на основании динамики активности МВ КФК.

2) Предложен четкий алгоритм определения сроков активизации больных ИМ, основанный на указанных прогностических критериях.

3) Создан алгоритм определения сроков начала ходьбы по коридору, проведешш проб с физической нагрузкой (ПФН) и начала ранних физических тренировок (РФТ). Алгоритм учитывает прогностические критерии, а также динамику биохимических маркеров воспалительно—репаративных процессов в миокарде — хлорно—растворимого мукопротеида (ХМП), гликозаминогликанов (ГАГ) и оксипролина (ОП).

4) Разработан новый неинвазивный способ оценки давления в легочной артерии (ДЛА) методом тетраполярной грудной реографии (ТГР), дающий возможность осуществлять мониторинг этого параметра во время нагрузки.

5) Предложен гемодинамический критерий прекращения нагрузки, основанный на параллельной динамической оценке ДЛА и ударного объёма (УО).

6) Впервые получено доказательство ускорения репаративных процессов в миокарде под воздействием РФТ, основанное на сопоставлении динамики биохимических маркеров воспалительно — репаративных процессов у тренировавшихся больных и больных контрольной группы.

7) Новой является АС в целом как фактически единственная в своем роде система, включающая в себя не только четкие алгоритмы принятия решений на стационарном этапе, включая активизацию, клинико—биохимический контроль ВР и выписку, но также эффективную и безопасную методику РФТ с надежной системой отбора больных, дозирования ФН и функционального контроля.

Практическая значимость

Созданная АС, предназначена для оптимизации темпов и объемг реабнлитационных мероприятий у больных ИМ на стационарном этапе.

Эта система может использоваться в практической работе кардиоин— фарктных отделений и блоков интенсивной терапии (БИТ). Её главное достоинство названной системы — это оптимизация сроков пребывания больного на постельном режиме и в стационаре. Оптимизация достигается за счет применения чётких критериев активизации, выписки из стационара, а также клинико—биохимического контроля состояния больных.

Разработана методика РФТ на велоэргометре (ВЭМ), включающая четкую систему определения сроков их проведения, дозирования нагрузок и функционального контроля в процессе тренировки и в межтренировоч— ный период. Доказано положительное влияние тренировок на скорость репаративных процессов в инфарцированном миокарде. Внедрение данной методики РФТ в практику кардиоинфарктных отделений позволит заметно повысить эффективность и темпы реабилитации.

Основном практическим выходом работы является возможность сокращения сроков пребывания больных в блоке интенсивной терапии на 1—3 дня и в стационаре в целом — на 5—12 дней без ущерба для здоровья больных и со значительным экономическим эффектом.

Основные положения, выносимые на защиту

1) Прогноз ИМ, осуществляемый с целью последующей индивидуализации программы внутрибольничной реабилитации, должен проводиться на 6е сутки болезни с учетом класса тяжести ИМ в остром периоде, возраста больных и Мн.

2) Сроки активизации больных должны определяться с учетом класса тяжести ИМ и величины двухфакторных ПИ, включающих возраст больных и Мн. Предлагаемый подход позволяет заметно сократить сроки постельного режима.

3) Оптимальным сроком для проведения ранней ПФН к начала РФТ является момент перехода главного пика повышения концентрации био —

химического маркера асептического воспаления в миокарде (ХМП, ГАГ) в плавное снижение показателя.

4) Для более надежного контроля состояния больных ИМ во время РФТ, а также для оценки функциональных возможностей пациентов при проведении ПФН, может быть использован гемодинамическнй критерий, отражающий соотношение показателей УО и ДЛА, рассчитываемых методом ТГР в реальном масштабе времени.

5) РФТ на стационарном этапе реабилитации больных ИМ оказывают положительный эффект на функциональные возможности пациентов, способствуют ускорению репаративных процессов в миокарде, не приводят к развитию осложнений и реинфаркта, а также не оказывают отрицательного влияния на течение постгоспитального периода.

6) Рекомендуется осуществлять выписку из стационара у больных без осложнений или с осложнениями I группы (Iй и 2й классы тяжести) сразу после нормализации уровня ГАГ, а у больных с осложнениями II и III группы (3й и 4й, классы тяжести) в индивидуальном порядке. Дополнительным критерием выписки для всех классов тяжести является повышенной уровень ОП мочи (ОП„).

7) Вышеуказанные положения могут быть реализованы в виде АС, предназначенной для подбора и оптимизации режимов индивидуализированной ускоренной реабилитации больных ИМ на стационарном этапе лечения.

Практическое применение результатов

Основные положения работы, выводы, практические рекомендации внедрены в практику городской клинической больницы №4 г. Москвы.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась 18 мая 1995 г. на совместной научно—практической конференций сотрудников кафедры пропедевтики

внутренних болезкей педиатрического факультета РГМУ, научно-исследовательской лаборатории сердечно—сосудистой недостаточности и врачей кардиологических отделений ГКБ N4 г. Москвы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 18 работ в отечественных медицинских журналах и сборниках, сделал 1 доклад на Всероссийском симпозиуме и 3 доклада на конференциях Московской Ассоциации Кардиологов.

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, 11 глав, выводов,. практических рекомендаций, 2 приложений и указателя литературы. Материал изложен на 409 листах машинописного текста. В работе предстазлено 11 клинических примеров, 93 рисунки, 79 таблиц. Указатель литературы включает 374 работы; к них 190 - отечественные, 184 — зарубежные.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включен 391 больной крупноочаговым либо трансмуральным ИМ. Диагноз ИМ ставился на основании типичной клинической картины, характерных изменений ЭКГ и повышения активности MB КФК в плазме крови. Острота ИМ при поступлении оценивалась клинически по давности ангинозного приступа и других начальных проявлений болезни. Время, прошедшее от начала развития ИМ до момента госпитализации, колебалось от 1 до 48 ч, составив в среднем 5.0±Э.9ч. При этом 379 больных (96.9%) поступило в клинику не позднее 10го часа ИМ.

Возраст больных ИМ варьировал от 25 до 88 лет (в среднем 61.3±2.4). Мужчин было 265 человек (67.8%), женщин — 126 (32.2%). Возраст мужчин колебался от 25 до 87 лет (в среднем 57.5±11.6), женщин — от 41 до 88 лег (в среднем 69.3±10.0).

Стабильная стенокардия различной тяжести отмечена в анамнезе у 300 больных (79.3%). Прогрессирование имевшейся ранее стенокардии или впервые возникшая стенокардия, возникавшие за несколько дней или недель до госпитализации, наблюдались'у 191 пациента (48.9%). ИМ был повторным у 56 челове». (14.3%). Артериальная гипертония различной тяжести и длительности отмечалась у 211 больных (54.0%). Недостаточность кровообращения, требовавшая медикаментозной коррекции, наблюдалась у 22 больных (5.6%), сахарный диабет различной тяжести — у 47 (12.0%), ожирение — у 77 (19.7%). 161 пациент (41.2%) был курильщиком.

Крупноочаговый ИМ был зафиксирован у 121 больного (31.0%), грансмуральный — у 253 больных (64.7%). Преимущественно передняя локализация ИМ отмечалась у 180 больных, задняя — у 171, неясная локализация (при внутрижелудочковых блокадах) — у 17 больных (4.3%).

Тяжесть состояния больных оценивалась на 2е—5е сутки заболевания то классификации ВКНЦ (Николаева Л.Ф., Аронов Д.М., 1988). 37 паци-;нтов (9.5%) умерли в Iе сутки. Из 35 больных, переживших Iе сутки, Iй класс тяжести наблюдался у 85, 2й - у 96, 3й - у 77, 4й - у 96.

Умерли в остром периоде ИМ 74 пациента. Кардиогенный шок был фичиной смерти у 46 больных (62.2%), фибрилляция желудочков - у 13 17.6%), асистолия у 8 (10.7%), разрыв миокарда - у 7 (9.5%).

У 104 умерших пациентов с целью разработки формул прижизнен — гой оценки Мн картографическим и биохимическим методами произво — илось посмертное определение Мн с использованием окраски циркуляр — ых срезов сердца нитросиним тетразолием (Дмитриев Д.В., 1989).

У 376 больных была прижизненно рассчитана Мн. При этом у 57 больных с передним ИМ применялось прекордиальное картирование, у 26 больных с задним ИМ — абдоминальное картирование, а у 93 нацистов с неясной или циркулярной локализацией ИМ, а так же с деформа -

цией комплекса ORS на ЭКГ производилось серийное определение активности MB КФК (Виноградов A.B. с соавт., 1988, 1989).

• У большинства больных, переживших острый период ИМ, в динамике определялась концентрация биохимических маркеров воспалительно— репаративных процессов: ХМП - у 291 больного, ГАГ сыворотки |ГАГе) - у 223, ГАГ мочи (ГАГ„) - у 297 и ОП мочи (ОП„) - у 242.

У 26 больных с целью отработки формулы расчета ДЛА по кривой ТГР производили одновременное прямое измерение ДЛА (посредством катетера типа Swan—Ganz) и регистрацию ТГР. У 27 больных для отработки формулы расчета УО по кривой ТГР одновременно измеряли УО красочным методом и регистрировали ТГР.

99 больных дважды прошли велоэргометрическую пробу (ВЭП) — на 8й— 15й день ИМ и перед выпиской из стационара. 53 пациента из этого числа прошли курс РФТ на велоэргометре. 30 больным в период тренировок проводили суточное мониторирование ЭКГ для контроля нарушений ритма и периодов скрытой ишемии миокарда. В 30 случаях, чтобы исключить развитие повторных очагов некроза в результате ранних физических тренировок, была произведена сцинтиграфия миокарда.

Кроме больных ИМ в исследование были дополнительно включены больные стабильной стенокардией и лица без ИБС. Привлечение этих па — циентов было необходимо для отработки гемодинамических критериев прекращения физической нагрузки (с использованием ml ¡ода ТГР).'

В исследование также включены 33 больных стенокардией. Все обследованные — мужчины в возрасте от 40 до 64 лет. Средний возраст 53.4±6.3 лет. Диагноз стенокардии ставился при наличии типичных ангинозных болей во время нагрузки или б покое, а так же ишемичеекчх изменений ЭКГ при проведении ПФН. Стенокардия напряжения не выше II функционального класса (ФК) наблюдалась у 24 пациентов, стенокардия

начало периода внутрибольничной реабилитации. Для определения сроков активизации используются ДЕухфакторные ПИ.

В таб. 2 представлены средние ПИ у 297 больных, сгруппированных по классам тяжести и дням активизации. Видно, что внутри каждого класса тяжести среднее значение ПИ нарастает от групп с ранней активизацией к группам с поздней активизацией. Различие между показателями смежных групп в Iй, 2м и 3м классах тяжести во всех случаях (кроме тех, где зафиксированы лишь один или два случая) достоверно (р<0.01). У больных с 4м классом тяжести достоверное отличие средних ПИ (р<0.01) имеется лишь между группами активизированных на 6й и 7й дни болезни.

Таб. 2. Дакт, классы тяжеста ИМ и средние ПИ (п=297)

Дакт Классы тяжести ИМ

1* 2й 3й 4й

ПИср±о п ПИср±о п ПИср±о п ПИср±о п

2« 57.1±3.1 3 — — - - — ■ -

3й 70.9±9.4 32 56.0 1 - - - —

4й 84.0±6.7 41 69.4*5.0 15 — — _ -

5« 106.8±11.9 6 87.2±7.5 45 73.4±3.8 5 — '

6» 112.4 1 105.4±10.4 32 89.3±9.0 28 49,5±3.3 8

7« — — 126.9±18.6 2 106.4±9.4 26 6б.9±10.2 21

8й - — — — 118.6*11.9 8 72.5±8.5 18

9й — — . — — — 68.1±10.0 4

10й - . ■ - - — - 92.7 1

Представленные данные, указывающие на тесную связь между у>ухфакторными ПИ, рассчитываемыми на 2е сутки ИМ, и реальными сроками строгого постельного режима, позволяют сделать вывод о том, что данные ПИ могут быть эффективно использованы для решения вопроса о конкретном дне безопасной активизации больных ИМ. Путем несложной

математической обработки были получены формулы расчета оптимальных , дней активизации для каждого из классов тяжести ИМ.

Схема 2. Алгоритм определения сроков активизации больных

_Определение класса тяжести (2е сутки ИМ) и расчет ПИ_

Ф

Определение дня активизации (Д)

1* лласс 2* класс . 3* класс 44 ислвсс

А = 0.06в* ПИ- 1.в А « 0.0SS* ПН* 0.2 А - 0.064 * ПИ+0.2 А* 0.135* ПИ- 1.0

Окончательный алгоритм определения сроков активизации больных после окончания острого периода1 ИМ изображен на схеме 2.

Велоэргометрические пробы

Следующим шагом после активизации было проведение ВЭП {схема 3). ВЭП была необходима для решения вопроса об объеме трениро —

\

вочных нагрузок. Сроки её проведения определялись с учетом прогноза ИМ, динамикл ГАГМ (ХМП или ГАГС). При отсутствии противопоказаний пациенты с благоприятным прогнозом проходили ВЭП через 4—5 дней после активизации, но не ранее 8го дня ИМ. ВЭП не рекомендовалась больным с 4м классом тяжести ИМ и неблагоприятным прогнозом.

Больные с неблагоприяп i мм прогнозом допускались к нагрузочному тесту не ранее окончания пика концентрации ГАГМ, но не позже 14го— 16го дня ИМ. Вместо ГАГИ может быть использован ХМП или ГАГС. Момент окончания пика ГАГМ, ХМП и ГАГС находился при помощи несложного алгоритма. Суть алгоритма заключается в том, что начинав с момента (дня) ^достижения K^c (Ко), при каждом очередном определении концентрации (К|) в момент времени (день) t; рассчитывается параметр Aj:'

Как только А* уменьшится более, чем на 25% относительно А1_1, то окончание пика найдено.

Схема 3. Проведение ВЭП

Определение класса тяжести (2е сутки ИМ) и ПИ

Ф

Рекомендуемые сроки проведения исходной ВЭП

1а класс 2е класс 3* класс 4* класс

ГО1<8Я.О ПИ>88.0 ПИ <59.2 ПИ>89.2 ПИ<89.4 ПИ>в9.4 ПИ<64.9 ПИ>84.®

Дакт 4 дня, но не ране« 8го дня ИМ Окончание пика ГАГШ но пе позже 15го дня ИМ Дакт + 4 для, по не ранее 8го дня ИМ Окончание пика ГАГ„, но не позже 10™ дня ИМ Дакт + 4 дня, но не ранее 8го дня ИМ Окончание пика ГАГ„, во не позже ¡0го дня ИМ Дакт + 4 дня, но не ранее 8го дня ИМ ВЭП не рекомендуется .....

Противопоказания

возраст 70 лет и старше; негативное или настороженно«» отношение бслыюго к ГФК; сопутствующие заболевания, затрудняющие нли делающие невозможным проведение ВЭП; рецидивирующие ангинозные боли; приступы еерчеч — ной астмы; застойные явления а большом кругу кровообращения; постоянная форма мерцаги* яродсердий, желудочковые нарушения ритма высоки* т*адяций, АУ—блокада аыше I степени, стойкая артернзльнля гипертония, гипотония, /уцта,ьная лихорадка___

Есть

ВЭП пе проводите»

Нет

ВЭП проводится в рекомендуемые сроки

Методика ВЭП

ВЭП проводится врачом и ассистентом ип вслоэг метре в положении сидя с применением ступенчато |по 25 Вт каждые 3 мин) нарастающей нагрузки. Ежеминутно оценивается состояние больного, регистрируется ЭКГ и ТГР. По крупой ТГР рассчитываются УО, СДЛА и ДДЛА. ( А А

УО „ —-—- ^ • ■ СДЛА » 31.6 * -- + (аД-ДДЛА = 99 « ~ -I 3.1, ■*1 * * ^ А^ л^ ^

где 1 — расстояние 1см) между потенциальными электродами; 2 — базисное сопротивление (ом); А„ амплитуда ¡мч> калибровочного г.аи'ала; Л« амплитуда (мм) СИВ; Лд амплитуда (мм) ДИВ; время изгнания (с) Тф ВЭП завершается при наличии клинических и ЭКГ критериев прекращения нагрузки, а также ира достоверном снижения УО (7.5% от текущего значения) в сочетании с достоверным повышением СДЛА или £ДЛА (5.0 и 2.2 мм рт. ст. ^ответственно), О функциональных »озможносгя» испытуемого судят по величине Рм>с.__^__

Методика оценки результатов ВЭП отличалась от традиционной тем, го, наряду со ставдартными клиническими и ЭКГ признаками, исполь — овадся дополнительный гемодинамический критерий прекращения на— 5узки, вычисляемый по данным непрерывно регистрируемой ТГР. Суть энного критерия заключается в том, что достоверное снижение УО в со-гтаюга с одновременным повышением систолического или диастоличе-|ого ДДА (СДЛА, ДДЛА) во время нагрузки свидетельствует о скрытых Делениях ЛЖН и является основанием для прекращения нагрузки.

Правомерность использования известной формулы расчета УО KubicekW.G. et al (1966) проверялась путем сопоставления метода ТГР и метода разведения красителя Стюарта—Гамильтона у 27 больных ИМ в состоянии покоя. Всего было произведено 99 сопоставлений. Среднее значение УО по данным ТГР составило 57.5±8.7 мл, а по данным метода с разведением красителя — 58.3±10.4 мл. Корреляция составила 0.69.

Расчет ДЛА методом ТГР в доступной литературе не описан, поэтому для разработки собственной, формулы расчета использовалось сопоставление данных ТГР с результатами катетеризации легочной артерии. Как показали исследования Альхимовича В.М. (1988), по данным ТГР можно качественно судить о функциональной несостоятельности желудочков на основании появления патологической диастолической импедансной волны (ДИВ). Этому также давалось убедительное теоретическое обоснование (Lababidi Z. et al, 1970; Ramos M.U., 1977).

Катетеризация легочной артерии с параллельной решстрацией ТГР проводилась у 26 больных ИМ на протяжении всего периода функционирования плавающего катетера (до 1 суток). Сопоставление кривых ТГР и ДЛА производилось многократно с интервалом между сопоставлениями не менее 2 часов. Было произведено 206 параллельных измерений. Наибольшая корреляция с величинами систолического и диастолкческого ДЛА (СДЛА и ДДЛА) отмечена для соотношения величин диастолической и систолической импедансных волн (ДИВ/СИВ) — 0.48 й 0.54 соответственно. Методом регрессии были получены следующие формулы

расчета СДЛА и ЛДЛА:

ЛШ

- СДЛА = 21.6 х ^¡g + 19.8 ± 5.0 mi рт ст. (р < 0.05)

АШ

- ДДЛА = 9.9 х + 3.1 ± 2.2 mi рт. ст. (р < 0.05)

У

/

Рис. 2. Динамика показателей ЦГД во время ВЭП у больного ИБС

Мощность (Вт)

•ис. 3. Динамика показателей ЦГД во время ВЭП у здорового пациента

Мощность (Вт)

Анализ показателей ЦГД во время ПФН показал, что динамика УО, :ДЛА и ЛДЛА У больных ИБС (33 человека) и здоровых лиц (29 человек) ¡пцественно отличалась. Несмотря на достаточно высокую толерантность физической нагрузке, оцениваемую по достигнутой максимальной мощ — ости (Р„ажс)< У больных ИБС на последних ступенях нагрузки (чаще всего

на предпоследней; рис. 2) часто отмечались снижение УО с одновременным повышением ДЛА. У здоровых лиц таких реакций не было (рис. 3).

•Полученные данные позволили сделать вывод о том, что показатели ЦГД могут сигнализировать о неадекватной реакции на нагрузку раньше, чем общепринятые критерии прекращения ПФН. Важно отметить, что ге— модинамические показатели неблагоприятно реагировали на увеличение нагрузки раньше обычных критериев как в случаях достижения пациентами ЧСС75%, так и при прекращении ВЭП по другим причинам. Указанные качества показателей УО и ДЛА давали основание для использования их в качестве страхующих критериев прекращения нагрузки у больных ИБС и, особенно, у больных ИМ в раннем постинфарктном периоде. Возможность динамической неинвазивкой оценки состояния ЦГД методом ТГР во время ПФН так же могла быть использована и при проведении тренировок больных ИМ на этапе ВР.

Рашше физические тренировки больных ИМ

После ВЭП решался вопрос о включении РФТ в программу реабилитации. Результаты ВЭП служили ориентиром для определения интенсивности тренирующих нагрузок. РФТ проводились на ВЭМ в положении сидя. Алгоритм проведения тренировок представлен на схеме 4.

Противопоказания для РФТ те же, что и для ВЭП. При их наличии уже на стадии проведения ВЭП тренировки вообще не начинали, а при появлении их в процессе тренировок — отменяли.

Каждая тренировка включала общую разминку (5 мин), основную фазу (15—30 мин) и завершающую часть (5 мин). Продолжительность основной фазы первой тренировки составляла 15 мин при мощности тренирующей нагрузки равной 50% от пороговой мощности, достигнутой накануне при проведении ВЭП. Затем через каждые 5 тренировок планировалось увеличение интенсивности нагрузки на 12.5 Вт, а ее продолжи—

телшости — на 5 мин. При достижении продолжительности нагрузки в 30 мин и мощности, достигавшей 75% от величины Рмакс при исходной ВЭП, дальнейшего наращивания указанных параметров не производили.

Схема 4. Проведение РФТ

Противопоказания

ъоэраст 70 лет и старше; негативное или настороженное егтошеине больного к ГСП сопутствующие эабо\ев&иия, затрудняющие или делающие невозможным проведение РФТ; рецидивирующие ангинозные боли; приступы сердеч -ной астмы; застойные явления в большом кругу кровообращения; постоянная форма мерцания предсердий, я:елудоч — ковые нарушения ритма высоких градаций, ЛV—блокада выше 1 степени, стойкая артериальная гипертония, [игсогч — НИИ длительная лихорадка

Ест»

Нет

РФТ ие проводятся

РФТ начинаются па следующий день после ВЭП

Структура тренировки

Разминка Основная фаза Концовка

J мип на ВЭМ при мощности 50% уровня основной тренирующей нагрузки 15-30 мин на ВЭМ при мощности 50-75% от Рмажс, достигнутой при ВЭП 5 мии яа ВЭМ при мощности 50% уровня основной тренирующей нагрузки

*

Регулирование объема тренировочной нагрузки

Продолжительность основной фазы первой тренировки составляет 13 мин при мощности тренирующей нагрузки равной 50% от пореговой мощности, достигнутой накануне при проведения ВЭП. Затем через каждые 5 тренировок (то есть на 9м, IIю, 16й н 21ю тренировки) планируется увеличение интенсивности нагрузки па 12.5 Вт, я ее продолжительности - иа 5 мин. Если ущ время нагрузки отмечаются какие-либо стандартные критерии прекращении нагрузи» или регистрируется одновременное достоверное снижение УО (7.4% от текущего значения) I увеличение СДЛА (не менее 5 мм рт. ст.) или ДДЛА (не меяее 2.2 мм рт. ст.), го тренкрочка >стаиавливается, а ее фактическая продолжительность используется в последуй щит 5 треяи-ювках. Если тренировка прекращается по гемодиномическому критерии-, то, кроме сокращены! времени последующих тренировок, уменьшается на 12.5 Вт величина тренирующей на-рузхи. При появления противопоказаний (см. выше) в ...ежтренировочный период треииров-л вообще прекращают. При достижении продолжительности нагрузки в 30 мин а мсщносто, .остигающей 75% от величины Рмшс при исходной ВЗП, дальнейшего наращивания указан-ых параметров ие производится.__-__

Разминка и концовка осуществлялись при мощности нагрузки, со — авлявшей 50% от уровня основной тренирующей нагрузки. Указанная :ема наращивания интенсивности и продолжительности нагрузок кор — :ктировалась в зависимости от самочувствия пациентов, а также дина — пси ЭКГ, АД и показателей ЦГД во время тренировки. Субъективные 1лобы больных, показатели АД, ЭКГ и ЦГД интерпретировались и

служили критериями прекращения нагрузки так же, как при проведении ВЭП. Так, если во время нагрузки отмечались какие—либо стандартные критерии прекращения нагрузки или регистрировалось одновременное достоверное снижение УО и увеличение СДЛА или ДДЛА, то тренировка останавливалась, а ее фактическая продолжительность использовалась в последующих 5 тренировках. Если тренировка прекращалась по гемоди— намическому критерию, то, кроме сокращения времени последующих тренировок, уменьшалась на 12.5 Вт величина нагрузки.

Выявление скрытых нарушений ритма и безболевой ишемии миокарда между тренировками производилось с помощью холтеровского мониторирования после Iй тренировки, а затем после каждой 5й — в случае увеличения продолжительности и интенсивности нагрузки. При обка—. ружении нарушений ритма или ишемии миокарда тренировки отменялись.

Оценка эффективности РФТ проводилась путем сопоставления двух групп больных ИМ, равноценных по возрасту и тяжести течения болезни. Основная группа (53 пациента) прошла курс РФТ, контрольная (46 паци—. ентов) велась по обычной схеме. У всех 99 больных обеих групп на 8й—15й день ИМ и перед выпиской из стационара проводились ВЭП, а также в динамике измерялись концентрации ХМП, ГАГС, ГАГ„ и ОПи.

В таб. 3. приведено сопоставление результатов исходной ВЭП у пациентов обеих групп. В основной группе средний день проведения ВЭП составил 10.0±2.5 дня, в контрольной группе — 10.1±2.2 дня.

Таб. 3. Результаты исходной ВЭП в основной и контрольной группах

Группы п Ср. Р„„с± о (Вт) Критерии прекращения ВЭП

чсс75% ЦГД Клиника

п % п % п %

Основная 53 79.3±25.8 4 7.6 45 84.9 4 7.ё

Контрольная 46 82.1 ±21.5 4 8.7 35 76.1 7 15.2

Среднее по группам значение Риа1СС практически не отличалось (79.3±25.8 и 82.1±21.5). В каждой из групп доля больных, достигших ЧСС75Х, так же была практически одинакова (7.6% и 8.7%). Некоторое различие наблюдалось при сравнении численности больных с неблагоприятными изменениями ЦГД во время нагрузки (84.9% и 76.1%) и больных, прекративших пробу из—за появления клинических или электрокардиографических критериев (7.6% и 15.2%), однако это разАичие было статистически недостоверным (р>0.05).

Тренировки начинались на следующий день после исходной ВЭП и проводились ежедневно вплоть до второй (контрольной) ВЭП. Сроки про — ведения и продолжительность курса тренировок отражены в таб. 4.

Таб. 4. Сроки проведения и количество тренировок (п=53)

Тренировки Минимум Максимум Среднее ± а

День начала 0 17 11.0±2.5

День окончания 19 33 23.0±3.5

Количество 6 12 13.0±3.4

Из 53 больных, привлеченных к ранним тренировкам на ВЭМ, лишь 6 человек прекратили тренировки раньше намеченного срока (ориентированного на выписку из стационара).

В таб. 5 приведено сопоставление реаультатов контрольной ВЭП у пациентов обеих.групп. Средние сроки проведения контрольной ВЭП составили 24.0±3.5 дня в основной группе и 24.4±3.0 дня — в онтрольной.

Таб. 5. Результаты контрольной ВЭП в основной и контрольной группах

Группы п Ср. Р„ахс± о (Вт) Критерии прекращения ВЭП

ЧСС75% ЦГД Клиника

п % п % п %

Основная 53 100.9±29.8 13 24.5 40 75.5 0 0

Контрольная 46 94.0±22.5 . 4 8.7 39 84.8 3 6.5

Среднее значение Риадс в основной группе было выше, чем в контрольной (100.9±29.8 и 94.0±22.5 Вт соответственно), однако статистически недостоверно (р>0.05). Доля больных, достигших ЧСС75%, так же была в основной группе (24.5%) почти в 3 раза выше, чем в контрольной (8.7%). Некоторое различие наблюдалось три сравнении численности больных с неблагоприятными изменениями ЦГД во время нагрузки (75.5% и 84.8%). Больных, прекративших пробу из—за появления клинических или электрокардиографических критериев в основной группе не было, а в контрольной их было 3 человека (6.5%).

В таб. 6 приведена сравнительная динамика результатов в контрольной ВЭП по отношению к исходной у больных обеих групп.

Таб. 6. Динамика показателей ВЭП в основной и контрольной группах

Группы п ДРиакс ± а (Вт) Критерии прекращения ВЭП

ЧСС75* ц гд Клиника

Дп д% Дп Д% Дп д%'

Основная 53 21.7117.7 +9 +17.0 -5 -9.4 -4 -7.6

Контрольная 46 12.0112.6 0 0 +4 +8.7 -4 -8.7

Средняя величина прироста Риакс в контрольной ВЭП по сравнению с исходной ВЭП — ДРиакс была в основной группе (21.7117.7 Вт) достоверно больше (р<0.01), чем в контрольной (12.0±12.б Вт). В основной группе ЧСС75% достигло на 9 человек больше (+17%), чем во время исходной ВЭП, тогда как в контрольной группе число таких пациентов не изменилось

(4 человека). При этом в основной группе указанный прирост пациентов,

V - '

достигших ЧССц,%, произошел за счет снижения числа больных, прекративших ВЭП как согласно гемодинамическим критериям прекращения нагрузки (~Я4%), так и клиническим критериям (-7.6%). В то же ремя, в контрольной группе наблюдался прирост больных, прекративших нагрузку

из—за нарушений ЦГД (+8.7%) за счет уменьшения числа больных, не выполнивших ВЭП из —за появления клинических критериев (-8.7%).

Таким образом, тренировки больных ИМ оказывали положительное влияние на результаты контрольной ВЭП, что проявлялось в большем приросте Рмакс, увеличении числа пациентов, достигших ЧСС75% и уменьшении количества случаев нарушений ЦГД или клинических проявлений, требующих досрочного прекращения нагрузки.

В таб. 7 представлены основные характеристики кривых концентрации биохимических маркеров воспалительно—репаративных процессов.

Таб. 7. Биохимические маркеры воспалительно — репаративных процессов у больных основной и контрольной групп

Параметр Основная группа Контр ольнгя группа Р

ХМП: Ср. день пика ± а Ср. Кмакс (мг%) ± а Ср. К„ (мг%) ± а п=53 3.7±1.1 165.6±17.4 18.3±6.7 п=46 3.6±1.2 166.1±22.2 24.1±5.3 >0.05 <0.02 <0.01

ГАГС: Ср. день пика ± о Ср. Гмакс (мг/л) ± <т Ср. К„ (мг/л) ± о п=53 3.7±1.1 9.7±2.2 18.3±6.9 п=40 3.4±1.2 10.1±2.7 24.5±5.6 >0.05. >0.05 <0.01

ГАГМ: Ср. день пика ± а Ср. Кмалс (мг/1 г креатинина) ± ст Ср. Кп (мг/1 г креатинина) ± а п=53 3.3±1.2 14.2±50 19.2±7.0 п=46 3.5±1.2 14,2±6.0 24.4±5.б >0.05 >0.05 <0.01

ОПм: Ср. начало повышения (день) ± а Ср. Кмакс (мкмоль/сутки) ± и п=50 1б.7±5.2 623.0±143.7 п=4б 20.6±5 7 " 630.0±143.1 <0.01 >0.05

Км«с — максимальная концентрация; К„ — период повышения концентраций

. Достоверных различий между группами по начальным, то асть "дотренировочным" параметрам не было. В то же время, отмечалось дос — товерное отличие (р<0.01) по продолжительности повышения концентра*

ции ХМП (18.3±6.7 и 24.1±5.3 дня), ГАГС (18.3±6.9 и 24.5±5.6 дня) и ГАГМ (19.2±7.0 и 24.4±5.6 дня; рис. 4).

Рис. 4. Динамика ГАГМ у больных основной и контрольной групп 14 1

Дни ИМ

И Основная группа Я Контрольная группа

Рис. 5. Динамика ОПм у больных основной и контрольной групп _ 600

500 -

N

2 §

400 -

300

200

со еч «л о ■ ся Дни ИМ ~ ~ Н

О Основная группа И Контрольная группа

Вместе с тем, наблюдалось достоверное (р<0.01) различие групп и по срокам начала повышения ОПм (рис. 5). Так в основной группе ОПм начинал повышаться в среднем через 16.7±5.2 дня от начала ИМ, а в контрольной - через 20.6±5.7 дня. Таким образом, РФТ больных ИМ способствовали не только улучшению функционального состояния сердечнососудистой системы, но и ускорению репаративных процессов в миокарде.

Выписка из стационара

Для выработки алгоритма необходимо было выбрать информативные факторы, коррелирующие с фактической длительностью госпитального этапа. Возраст больных, Мн и ПИ не оказывали существенного влияния на сроки выписки больных. В то же время, данные сопоставление классов тяжести ИМ, динамики ГАГ и ОПм с Двып выявило сильную корреляционную связь для классов тяжести, как таковых (г=Ю.76), и слабую связь для ГАГ и ОП„ (0.32 < г < 0.36) у больных с Iм и 2м классами тяжести (рис. 6, 7).

Рис. 6. Классы тяжести ИМ, Двып и длителгность повышения ГАГМ

во 50 49 30 20 10

8.

о о

9

I

• ■ 4

*

о >••

8 1 I *

• в .■( ^

а "I ,■* |» '» ° " I I* •' •

о 8 ... . ! 8 • | * * Iш

oJbbb !«!!■«•■."

eiiüeile»0? eo«

i ' i ''t.......i ■' i■■ ■

10 15 20 25 30 35

Период повышении ГАГм (дни) [olfl класс а 2й класс i Зн класс ♦ 4й класс]

■ I

40

—i

45

Рис. 7. Классы тяжести ИМ, Двып и сроки повышения ОПм во

50 ■ 40 ЗР 20

10

•Г" *

2 8

5 • §"

. ■ *11

15.

I I I I I ■

10 15 20 25 30

Начало повышения ОПм (дни) [о -й класс ч 2й класс * Зй клгсс « 4й класс)

—I—

35

—1 40

Алгоритм определения дня выписки (Двып) представлен на схеме 5. Схема 5. Алгоритм определения сроков выписки больных ИМ

* л

Определение и корректировка класса тяжести (после fi1 суток ИМ)

Ф

Определение Двып

1*-2* классы Зй-4* классы

Выписывать при нормализации уровня ГАГН (ХМП или ГАГС), но не ранее начале повышения концентрации Q|TM. При длительном или полипикоаом повышении ГАГ„ (ХМП, ГАТС), наличии сопутствующей патологии (пневмония, нарушение мозгового кровообращения, инфекции, кагноигелыше процессы я др.) вопг эс о Двып решается нн-1 дивидуольпо Выписывать и« ранее начала повышения концентрации ОПм. Вопрос о точном Двып решаемся индивидуально

1 Выписка производится с учетом класса тяжести ИМ в периода вну— трибольничной реабилитации и динамики биохимических маркеров (ХМП, ГАГ'с ГЛГМ и ОПм). Кроме того, учитывается наличие сопутствующей па -тологии. Сольные с Iм и 2м классами тяжести могут быть выписаны сразу после нормализации уровня ГАГМ (можно использовать ХМП или ГАГС), но не. ранеч начала повышения концентрации ОПи. При длител- ном или по—

лютиковом (волнообразном) повышении ГАГМ (ХМП, ГАГС), а также при наличии сопутствующей Патологии вопрос с Двып решается индивидуально. В любом случае индивидуально решается вопрос о выписке у больных с 3м и 4м классами тяжести ИМ. Для них устанавливается лишь нижний предел Двып — не ранее начала повышения концентрации ОПм.

Компьютерная реализация АС

■ Практическое использование АС подразумевает применение компьютерной техники. В связи с этим был создана компьютерная программа реализующая предложенные алгоритмы по определению длительности постельного режима, сроков начала активной ходьбы и проведения ПФН и РФТ, а так же выписки из стационара (схема 6).

Схема 6. Блок —схема автоматизированной системы

Класс тяжести ИМ (1-5 сутки) (1, 2, 3, 4)

Двухфакторный ПК (возраст -и масса некроза)

Прогноз ИМ

Ходьба по коридору Нагрузочная проба Тренировки

Ходьба по палате]

. Контроль (ЭКГ, клиника, гемодинамика)

I Выписка из стационара

Т Маркеры воспаления (ГАГ, ХМП)

Класс тяжести ИМ (после 5 суток) (1, 2, 3, 4)

Маркер рубцевания (оксипроллн мо ш)

Дополнительной возможностью созданной АС является динамический контроль клинических, ЭКГ и гемодинамических параметров в процессе ПФН и тренировки. Кроме того, АС обладает развитой базой данных, что позволяет хранить и оперативно использовать информацию о проходивших реабилитацию пациентах.

Обсуждение

Наиболее трудной задачей в рамках обсуждаемой проблемы следует иризнать обоснование ранней активизации и выписки. Подтверждением этого является бесконечное многообразие подходов различных исследователей при разработке соответствующих "объективных" критериев. В доступной литературе достаточно широко представлены работы, посвященные ранней активизации и выписке. Главный приоритет в них безусловно отдается клиническим проявлениям ИМ, объему поражения миокарда, возрасту больных и наличию сопутствующей патологии. В ряде иностранных работах главный упор делается на состояние коронарного русл4 и функциональные возможности миокарда, определенные с помощью нагрузочных и иных тестов (Schwartz К.М. et al, 1981; Akhras F. et al, 1984; Lardoux H. et al, 1992; Leroy F. et kl, 1993; и др,;

Следует сказать, что незаслуженно мало внимания уделялось зарубежными учеными биохимическим аспектам репарации инфарцирован— ного миокарда, что, скорее всего, было связано с ранней выпиской больных, делавшей "неактуальной" научную оценку процессов, максимально выраженных на 3й—5й неделях заболевания. В нашей стране, напротив, характеру заживления ИМ придавалась важнейшая роль в развитии осложнений и летальных исходов (Бармотин Г.В., 1986; Виноградов А.В. с соавт,, 1978, 1979, 1984; Воеводина Н.Ю., 1991; Малая Л.Т., Яблучанский Н.И., 1988, 1990; Мовшович Б.Л., 1986; Неверов КВ. с соавт., 1984, 1907).

Для развития концепции индивидуализации и ускорения внутри — больничной реабилитации при ИМ необходимо было разработать принципы ранней активизации, оценки состояния и выписки больных, а так же выработать методику РФТ, обеспечивающую быструю и безопасную реабилитацию больных на госпитальном этапе. Отсюда вытекала, прежде всего, задача прогнозирования течения ИМ уже на ранней его стадии.

В дайной работе был предложен алгоритм прогноза течения ИМ, учитывающий помимо тяжести клинической картины острого периода, возраст больных и величину ИМ. Такой подход преследовал цель максимально повысить точность прогноза, не прибегая при этом к существенному усложнению метода прогнозирования. Анализ многочисленных работ показал огромное разнообразие в подходах к прогнозирования течения ИМ, что затрудняло выбор наиболее надежных факторов прогноза, которые, в то же время, были достаточно удобными д\я практического применения. При этом немаловажно было остановиться на минимально возможном количестве прогностических факторов.

Внимательный анализ большинства известных на сегодняшний день работ показал, что наиболее часто используемыми в различных системах прогноза былк 3 параметра: клиническая картина ИМ в остром периоде заболевания, возраст пациентов и Мн. Именно эти параметры и были положены в основу алгоритма прогноза течения ИМ на стационарном этапе.

При решении вопроса об активизации больных ИМ также использовался большой опыт, накопленный зарубежными и отечественными исследователями. Подавляющее большинство исследователей единодушно во мнении, что ранняя активизация не имеет альтернативы, поэтому дискуссия по повод ее целесообразности сегодня едва ли имеет смысл. Активными сторонниками ранней и ускоренной активизации были такие известные зарубежные ученные как Levine S.A. (1944, 1952), Bloch А. (1974),

Haskell W. (1974), Wenger N.K. (1978, 1981), Messin R. (1982), Oldridge N.B. (1993). Среди отечественных авторов научное обоснование ранней активизации давали Альхимович В.М. (1987), Виноградов А.В. (1984), Следзев — екая И.К. (1989, 1992), Юпатов И.Ю. (1989, 1993). Вопрос в основном упирается лишь в показания для ранней активизации, которые отнюдь не выглядят бесспорными ввиду того, что практически каждый автор приводит свои собственные, отличные от других критерии.

Этот чисто клинический подход был видоизменен благодаря дополнительному использованию двухфакторных прогностических индексов (ПИ), включающих возраст больных и Мн. Величина ПИ позволяет уточнять длительность постельного режима в пределах каждого из классов тяжести. За счет этого точность в принятии решения о сроках активизации существенно повышается. Так, в зависимости от величины ПИ, у больных с Iм классом тяжести ИМ длительность постельного режима колеблется от 2 до 6 дней, со 2й классом — от 3 до 7 дней, с 3м классом — от 5 до 8 дней, с 4м — от 6 до 10 дней. Эти сроки (их нижний предел) существенно ниже предлагаемых Николаевой Л.Ф., Ароновым Д.М. (1988) 4 — 5 дней для 1го класса, 6-7 дней - для 2го, 7-8 дней - для 3го и 9-10 дней - для 4го, однако они вполне сопоставимы с длительностью постельного режима, использовавшейся многими зарубежными авторами (Harpur J. et а), 1971; Hayes M. et al, 1974; Thornley P.E., Turner R.W., 197?; Lindvall K.t et al, 1979; Magder S., 1985; и др.) и некоторыми отечественными (Виноградов А.В. с соавт., 1984; Юпатов И.Ю. с соавт., 1989, 1993)..

Особо следует сказать о биохимическом контроле процессов репарации миокарда. Как уже было показано многими авторами (Бармотин Г.В., 1986; Виноградов А.В. с соавт., 1984; Воеводина Н.Ю., 1990; Мовшо-вич Б.Л., 1986; и др.), оптимальными биохимическими маркерами асептического воспаления в миокарде являются ХМП, ГАГС и ГАГИ, а процесса

коллагенизации — ОПм. Что касается принципиального характера динамики указанных биохимических маркеров, то она хорошо известна и не является предметом научной дискуссии. Более важным для обсуждения является способ интерпретации кривых ХМП, ГАГс, ГАГМ и ОПм при оп — редалении сроков проведения ВЭП и выписки, а также возможность . влияния РФТ на динамику этих маркеров. При этом важно отметить, что работ посвященных использованию ХМП, ГАГС, ГАГМ и ОПм с целью периодизации ИМ в практических целях (активизация, ПФН, РФТ, выписка) крайне мало. Виноградов А.В. (1984) и Бармотин Г.В. (1986) полагали, что при повышении ОПс в 1.5 раза по сравнению с исходным уровнем и при снижении ГАГМ и ХМП на 60% от величины максимального пика, пациенты могут начинать ходить по коридору и допускаться к ПФН. В 1984 г. Виноградов А.В. также предлагал выписывать больных ИМ из стационара при нормализации уровня ГАГС и ГАГМ, а также при повышении концентрации ОПм. При неосложненном течении ИМ оптимальным сроком выписки по данным критериям был 18й-21й день болезни. В настоящем исследовании использовался несколько другой подход, учитывавший не только биохимический аспект, но и клиническую картину ИМ, а, при решении вопроса о сроках проведения ПФН и разрешении больным ходьбы по коридору, еще и двухфакторный прогностический критерий, вклю — чающий возраст больного и Мн. Кроме того, представлял интерес поиск окончания пика концентрации ХМП, ГАГС и ГАГИ, влияющего на сроки расширения двигательной активности, проведения ПФН и РФТ. Этот поиск для любого из указанных биохимических маркеров заключался в нахождении резкого изменения угла наклона кривой концентрации. Кроме того,- следует указать на то, что в исследовании вообще впервые было изучено влияние РФТ- на динамику маркеров асептического воспаления.

Одним из элементов работы явилось исследование возможностей использования, а также эффективности и безопасности РФТ у больных острым ИМ на госпигальном этапе реабилитации. Решение данной задачи подразумевало разработку не только самой Методики упражнений, но так же и выработку критериев надежного контроля состояния пациентов во время тренировок и в течение всего периода пребывания в стационаре. Важное место в этой части работы занимала и оценка эффективности ранних физических тренировок в плане их воздействия на функциональные показатели и характер воспалительно—репаративных процессов в пораженном миокарде, а также их влияния на ближайший и отдаленный прогноз клинического течения ИМ и дальнейший образ жизни больных.

Первый важнейший вопрос, ассоциирующийся с ПФН и РФТ, это вопрос о максимально ранних, но безопасных сроках их проведения. На этот счет уже имелся значительный научный и практический опыт. Так Jelinek V.M. et al (1980) проводили ПФН на Ю" день ИМ, Starling M.R. et al (1980) - на 7й, Fioietti P. et al (1984) - на 7й день, Krone R.J. et al (1985) -на 5й, Горбаченков А.А. с соавт. (1986) — на 10й, Кубышкин В.Ф. с соавт. (1990) - на 8й, Юпатов И.Ю. с соавт. (1990) - на 5й, Кутузова А.Э. (1991) - на 7й, Альхимович В.М. с соавт. (1992) - на 6й.

Однако, наибольший интерес представляют не сами сроки проведения ПФН и начала тренировок, а критерии для определения этих сроков. Удивительно, но четких алгоритмов расчета сроков проведения нагрузочных тестов, аналогичных таковым при. активизации больных, не было найдено ни в одной работе. Некоторые авторы лишь ограничивали контингент испытуемых больных неосложненным ИМ (Jelinek V.M. et al, 1980; Starling M.R. et al, 1980; Scardi S. et al, 1983; Блужас Й.Н., Блозвялене К.П., 1987; Кубышкин В.Ф. с соавт., 1990; Юпатов И.Ю. с соавт., 1993;), другие проводили ПФН в заведомо безопасные сроки болезни — на3^й —4й неделе

ИМ (DiUahunt p., Miller A, 1979; Koppes G.M. et al, 1980; Mayon R. et al, 1981; Saunamaki K.I. et a.' 1982; Akhias F. et al, 1984; Fioretti P. et al, 1985; Альхимович B.M. с соавт., 1985; Голиков А.П. с соавт.,' 1991, 1992). Лишь в работах Виноградова А.В. (1984) и Бармотина Г.В. (1986) четко называется биохимический критерий, определяющий минимально возможный срок проведения ПФН и начала тренировок — период достоверного снижения уровня ХМП и ГАГ (на 60% от пикового уровня) в сочетании с достоверным повышением уровня ОПм (в 1.5 раза выше нормы). Суть данного биохимического критерия состояла в том, что он свидетельствовал фактически о завершении процесса рубцевания в инфарцированном миокар— де. Именно этот подход в сочетании с данными прогноза и стал одним из элементов алгоритма расчета сроков проведения ПФН и начала РФТ. Алгоритм заключался в том, что класс тяжести ИМ определял формулу расчета и, соответственно, величину ПИ, разделяющего больных внутри данного класса на группы с благоприятным и неблагоприятным прогнозом. В первом случае ВЭП проводится через 4—5 дней после активизации (тоже зависящей от класса тяжести и ПИ), но не ранее 8го дня ИМ. Больные с неблагоприятным прогнозом допускались к нагрузочному тесту согласно биохимическому критерию (окончание пика ГАГМ, ХМП или ГАГС при наличии повышения ОПм), но не позже 14го— 16го дня ИМ. Соответственно, день проведения ПФН колебался от 8го до 16го дня ИМ. По результатам настоящего исследования средний срок проведения первой ВЭП составил 9.2±1.0 дня при благоприятном прогнозе прогнозе и 14.5±1.0 — при неблагоприятном прогнозе. РФТ начинали на следующий день после ВЭП, полагая их не более опасными, чем ПФН, так как мощность тренирующей нагрузки составляла всего 50% от Рмакс.

Помимо решения вопроса о выборе оптимальных сроков начала проведения активных реабилитационных мероприятий необходимо было

разработать надежный критерий для контроля за функциональным состоянием больных во время ФН. Этот критерий был нужен в качестве дополнительного страхующего элемента при дозировании продолжительности и интенсивности РФН. Учитывая, что физические нагрузки проводились в ранние сроки ИМ, выбор такого критерия приобретал особое значение. Традиционно использующиеся критерии прекращения ВЭП не всегда объективно и своевременно характеризуют состояние больного. Часто не удается оценить функциональное состояние больных острым ИМ, ориентируясь на 4CCjs%, так как значительная часть таких больных не в состоянии полностью выполнить нагрузочный тест. Так например, по данным Krone RJ. et al (1985), из 667 больных неосложненным ИМ, тестировавшихся на тредмиле, лишь 60% достигли ЧСС75%. Близкие цифры (65-70%) приводили Koppes G.M. et al (1980) и Fioretti P. et al (1985). Очевидно, что при наличии осложнений этот показатель бы£ бы еще ниже.

Таким образом, практически у 30 — 40% больных ИМ, ПФН, основанная на оценкЬ только клинических и электрокардиографических показателей, оказывалась фактически неинформативной. Это послужило поводом для поиска таких критериев оценки реакций на ФН, которые бы срабатывали на низких ступенях мощности, доступных подавляющему большинству больных ИМ, и тем самым повышали информативность и безопасность ранних нагрузочных тестов. Наиболее перспективным объектом исследования представлялись показатели ЦГД, а именно, УО и ДЛА, являющиеся наиболее чувствительными маркерами ЛЖН. Выбор УО и ДЛА в качестве гемодинамических критериев основывается на многочисленных многолетних исследованиях отечественных и иностранных авторов. Динамика показателей ЦГД при ФН как у здоровых лиц, так и у больных ИБС начала активно изучаться еще в 60е годы с пояр\ением достаточно точных методов расчета показателей ЦГД.

Так, Braunwald Е. et al (1967) показали, что УО может увеличиваться ири ФН у здоровых лиц лишь при стабилизации ЧСС. Epstein S.E. et с.1 (1967), измеряя УИ методов Фика, выявили его меньший прирост во время нагрузки у больных ИБС по сравнению со здоровыми лицами, а у ряда больных обнаружили его снижение на средних нагрузках. Kato К., Watanabe Н. (1971) делали важный вывод о том, что больные со стенокардией и ограниченным постинфарктным кардиосклерозом не отличаются по характеру изменений ЦГД при ФН. Горбаченков A.A. с соавт. (1986) изучали динамику УО во время ВЭП у больных с неосложненным ИМ. Величину УО авторы определяли с помощью радиоциркулографа в процессе нагрузки и методом ЭхоКГ до и после нагрузки. В конце нагрузки у большинства больных, независимо от срока заболевания, отмечалось снижение УО. Повышение УО в начале и снижение на 1С -15% в конце ВЭП у больных с постинфарктным кардиосклерозом обнаружили Hetherington М. et al (1986), применяя импедансный метод. Авторы пришли к выводу о необходимости контроля УО во время ПФН.

Что касается динамики ДЛА во время ФН, то можно назвать лишь две значимые зарубежные работы, где уделялось внимание этому вопросу. Первая из них — это исследование McDonough J.R. et al (1974), в котором у больных стабильной стенокардией, тестировавшихся до предельной нагрузки на тредмиле, определялся УО методом Фика и ДЛА прямым *ро~ вавым методом (с помощью катетера Swan—Ganz). У ряда пациентов авторы обнаружили повышение ДДЛА и одновременное снижение УО, начинавшиеся за несколько минут до окончания нагрузки согласно традиционным критериям. Вторая работа — это исследование Tavazzi L., Ignone G. (1991). Авторы измеряли СДЛА во время нагрузки кроьавым методом у больных с :постинфарктным кардиосклерозом и показали, что в тех случаях, гд« СДЛА превышало 30 мм рт. ст. прогноз был гораздо хуже.

Малое количество исследований, посвященных динамике ДЛА во время физической нагрузки у больных ИБС обусловлено, вероятнее всего, сложностью его количественной оценки в динамике. Тем не менее, ценность этого параметра очевидная с точки зрения физиологии ЦГД, послужила поводом для его использования в качестве дополнительного к УО критерия прекращения нагрузки, так как последний не всегда надёжен.

Однако необходимо было выбрать подходящий метод, позволяющий рассчитывать показатели УО и ДЛА непосредственно во время нагрузки. Наиболее удобным представлялся метод ТГР, являющийся фактически единственным неинвазивным способом оценки как величины УО, так и ДЛА в реальном масштабе времени. Был проанализирован опыт ряда исследователей, применявших метод ТГР в решении аналогичных задач. Наиболее известные работы этого направления были выполнены Naggar C.Z. et al (1975), Ramps M.U. (1977) и Альхимовйчем B.M. с соавт. (1988, 1992). Ramos M.U., исследуя ТГР, записанную во время ПФН на 12й —18й день ИМ, установил взаимосвязь между величиной ДИВ и тяжестью болезни в ближайшие 5 месяцев. Близкие результаты были получены Альхимовичем В.М. (1988), наблюдавшим патологическую ДИВ во время нагрузки у лиц с явлениями сердечной недостаточности и предложил использовать этот параметр в качестве критерия непереносимости нагрузки.

Однако анализ ТГР в данных работах позволял проводить лишь качественную оценку изменений ЦГД, так как авторы не вычисляли величину УО и ДЛА. При разработке АС это представлялось принципиальным, так как отличие патологической ДИВ от нормальной носило субъективный характер. Что касается величины УО, то в работах Kubicek W.G. et aJ (1966) и Пушкаря Ю.Т. с соавт. (1977) описана достаточно надежная формула расчета этого показателя. В то же время расчет ДЛА по кривой ТГР представлял предмет научного поиска. Попытки создания формулы рас —

чета ДЛА предпринимались Пушкарем Ю.Т. с соавт (1934), однако выпол — ценное нами сопоставление показателей ДЛА, вычисленных предложенным авторами способом, с показателями ДЛА, полученными при катетеризации ДА, указывали на низкую точность предложенных формул. Кроме того, авторы описали только способ расчета СДЛА. В связи с этим были разработаны собственные формулы расчета как для СДЛА, так и для ДДЛА. Эти формулы i т имеют аналогов. Их точность устанавливалась путем сопоставления с данными непосредственного измерения параметров кровавым методом и составила 5.5 и 2.2 мм рт. ст. соответственно.

Значительные сложности представляла разработка самой методики РФТ, так как опыт интенсивных тренировок на госпитальном этапе ИМ, накопленный к сегодняшнему дню был весьма ограничен. В связи с этим в качестве образца тренировки принимались методики, применявшиеся у больных ИМ не только на этапе BP, но и в более поздние сроки, то есть в период санаторного лечения. Среди авторов методик тренировок были Wenger N.K., Hellerstein Н.К. (1978); Greenland P., Chu J.S. (1980); Шар-фандель М.Г., Аронов Д.М. (1980); Николаева Л.Ф., Аронов ДМ. (1988); Альхимович В.М. с соавт. (1985, 1992); Аронов Д.М., Бокебаева Р.Т (1986); Крыжановский В.А. (1989); Алекперов Э.З. (1991); Ефремушкин Г.Г. с соавт. (1991, 1993); Аронов Д.М., Караджаева О.А. (1992); Юпатов И.Ю. (1989, 1993). По данным указанных авторов продолжительность основной фазы тренировки при использовании динамических нагрузок (ВЭМ, тред-мил) варьировала от 15 до 30 мин, составляя в среднем 20 мин. Мощность

I

тренирующей нагрузки на этапе BP как правило достигала 50% от Риакс. На санаторном этапе использовались нагрузки большей мощности, приближающиеся иногда почти к пороговому уровню. Количество тренировок на госпитальном этапе составляло в среднем 10 — 20. Согласно предложенной в работе методике продолжительность и интенсивность нагрузок в начале

курса тренировок соответствует минимальным величинам, а в конце — ориентирована на максимальные уровни.

Для реальной оценки практической и научной значимости настоящего исследования необходимо было сопоставить выводы об эффективности тренировок с мнением других авторов, занимавшихся этой пробле — мой. Не все авторы были единодушны в оценке эффективности РФТ. Например, Folta А. и Metzgei B.L. (1989) опубликовали обзор результатов тренировок на госпитальном и постгоспитальном этапах ИМ, в котором признавали неэффективность тренировок на госпитальном этапе в отношении функциональных показателей сердечно-сосудистой системы. В то же время, тренировки после выписки из стационара, по мнению авторов эффективны почти у всех больных с легким течением болезни, и лишь у некоторых больных с тяжелым течением. Однако, в большинстве изученных работ исследователи отмечали несомненную эффективность физических тренировок больных ИМ. Так, различные аспекты положительного эффекта тренировок описали в своих работах Wenger "N.K., Hellerstein H.K. (1978); Шарфандель М.Г., Аронов Д.М. (1980); Ireland С, и Taylor DJ. (1982); Tahy А. с соавт. (1984); Бокебаева Р.Т. (1986); Николаева Л.Ф., Ароков ДМ. (1988); Крыжановский В.А. (1989); Dubach Р. с соавт. (1989); Алекперов Э.З. с соавт. (1991); Ефремушкин Г.Г. с соавт. (1991); Bertie J. et al (1992); Аронов Д.М. и Караджаева OA (1992); Giannuzzi Р. et al (1993); Сыркина И.В. с соавт. (1993); Hedback В. et al (1993).

Данные настоящего исследования указывают на то что, РФТ оказывают достоверное влияние на функциональные показатели больных ИМ. Это доказывается существенно большим приростом пороговой мощности, более редким возникновением нарушений ЦГД клинических и ЭКГ критериев прекращения нагрузки во время контрольных ВЭП по сравнению с больными, не проходизшими курс РФТ. Кроме этого, РФТ у няютхарак—

тер воспалительно—репаративных процессов в инфарцированном миокарде, ускоряя формнров ние рубца, что подтверждается ускоренной ди — намикой концентраций ХМП, ГАГС и ГАГ„, а также ранним подъемом ОПм.

Одд!им из важнейших структурных элементов АС является алгоритм принятия решения о выписке больных из стационара. Как уже говорилось выше, при отсутствии коронарографии и кардиохирургической помощи решение о ранней выписке больного является весьма ответственным шагом. Ориентация при этом лишь на клиническую картину ИМ может быть чревата осложнениями ИМ в раннем посгинфарктном периоде. Однако такой подход достаточно часто встречается в научной литературе, причем не только в отечественной, но и в ранней зарубежной. В качестве примера можно привести работы Lown В., Sidel V.W. (1969); Rose G. (1972); Hutter A.M. et al (1973); Chatuverdi N. et al (19741; McNeer J.F. et al, 1975, 1978); Swan HJ. et al (1976); Velasco J.A. et al (1982); Pryor D.B. et al (1983); Юпа-това И.Ю. с соавт. (1989, 1993); Следзевской И.К. с соавт. (1992, 1993). Многие авторы сначала устанавливали собственные клинические и ЭКГ критерии неосложненного ИМ, иногда учитывая при этом возраст и данные анамнеза, а затем назначали срок выписки; При этом получалось, что для больных с легкими формами ИМ срок выписки определялся исходя из

субъективных оценок исследователя. Доказательством этого является зна—

/

читальный разброс мнений об оптимальных сроках выписки. Этот показатель, составляет по Chatuverdi N. et al (1974) 7—10 дней; Swan H.J. et al (1976) - 9-14 дней; Ross R.S. (1978) - 8 дней; Debusk R.F. et al (1979) -10-14 дней; Lau Y.K. et al (1980) - 5-7 дней; Slvarajan E.S. et al (1981) -10 дней; Lindvall K., Kaijser L (1981) - 8-10 дней; Pryor D.B. et al (1983) -7 дней; Следзевской И.К. с соавт. (1992) - 18-23 дней; Каган-Пономарева М.Я, с соавт. (1994) - 14-18 дней.

Для большей объективизации сроков выписки у больных с Iм и 2м классами тяжести в настоящей работе были использованы биохимические маркеры, отражающие стадии формирования постинфарктного рубца. Такой подход был рекомендован Виноградовым А.В. (1984). Согласно его рекомендациям больные выписывались при нормализации в крови и в моче уровня ГАГ и повышении концентрации ОП. При благоприятном течении ИМ оптимальным днем выписки был 18®—21й день ИМ. Для больных с тяжелым течением ИМ практически невозможно разработать единые критерии выписки. Этим объясняется отсутствие таких исследований в доступной литературе. Все авторы едины во мнении, что вопрос о выписке таких больных должен решаться индивидуально. В частности, рекомендации на этот счет приводят авторы известных монографий по реабилитации больных ИМ: Wengeг Ы.К., НеНе^ет Н.К. (1978); Николаева Л.Ф., Аронов Д.М. (1988); Алперт Дж., Френсис Г. (1994)."

Опыт, накопленный в отношении выписки больных ИМ позволил разработать собственный алгоритм решения этого вопроса. Выписка производится с учетом класса тяжести ИМ в периоде ВР и динамики биохимических маркеров. Кроме того, учитывается наличие сопутствующей патологии. Больные с Iм и 2м классами тяжести могут быть выписаны сразу после нормализации уровня ГАГМ, но не ранее начала повышения концентрации ОПм. При длительном или полипиковом повышении ГАГМ, а также при наличии сопутствующей патологии вопрос о дне выписки ре — шается индивидуально. У больных с 3м и 4м классами тяжести ИМ вопрос о выписке решается индивидуально в'любом случае. Для них устанавливается лишь нижний предел — не ранее начала повышения ОПм.

Анализ данных научной медицинской литературы показал, что аналогов созданной АС раньше не было, несмотря на обилие диагностических и консультирующих компьютерных систем, применяемых в медицинской

практике и, в частности, в кардиологии. В качестве наиболее близких разработок следует назвать компьютерные системы Кубаревой Е.К. (1983); Мешалкина Л.Д., Попова В.Г. с соавг. (1983, 1985); РябииииаВ.А. (1990); Такадзе Г.Ш. с соавт. (1985); Цыгановой Г.И. с соавт. (1981), ОПдег Л. е1 а1 (1992), выполняющие прогнозирующие и советующие функции при работе с больными, перенесшими ИМ. Коренным отличием данных систем было отсутствие экспертной чг-:ти по реабилитации больных ИМ.

ВЫВОДЫ

1) Наиболее значимыми прогностическими факторами течения острого ИМ на стационарном этапе являются тяжесть клинической картины в остром периоде, возраст больных и масса инфарцированного миокарда.

1) Определение сроков.постельного режима у больных ИМ целесообразно проводить с учетом тяжести клинической картины и величины двухфакторного прогностического критерия, разработанного на основе прогностической ценности возраста больных и Мн.

3) У больных с I" и 2" классами тяжести в остром периоде ИМ ходьбу по коридору, ПФН и РФТ следует начинать через 3—4 дня после окончания постелы.Ъго режима, но не ранее 8го дня болезни.

4) Время окончания пика любого из биохимических маркеров асептического воспаления в ннфарцированном миокарде (ХМП, ГАГС и ГАГМ), определяемое по резкому изменению угла нахлона кривой концентрации (более, чем на 25%), может быть использовано в качестве главного ориен — тира для разрешения ходьбы по коридору, проведения ранней ПФН и начала РФТ у больных с 3м и 4" классами тяжести ИМ в остром периоде.

5).При отсутствии абсолютных клинических противопоказаний (рецидивирующая ЛЖН, явления СН, МА. желудочковые НР высоких градаций, рецидивирующие ангинозные боли, АГ, тяжелая сопутствующая патология)

ПФН и РФТ у больных с сохраняющимся повышенным уровнем ХМП, ГАГС, или ГАГМ можно начинать на 14й—16й день ИМ. Исходный 4й класс тяжести ИМ в сочетании с неблагоприятным прогнозом течения болезни на этапе ВР является относительным противопоказанием к ВЭП н РФТ.

6) Для повышения безопасности ранних ПФН и РФТ у больных ИМ, целесообразно использовать гемодинамический критерий прекращения нагрузки, отражающий соотношение УО и ДЛА. ПФН (РФТ) прерывается при одновременном снижении УО и повышении СДЛА или ДДДА даже при отсутствии стандартных электрокардиографических и клинических критериев прекращения нагрузки.

7) РФТ на стационарном этапе реабилитации больных ИМ оказывают положительный эффект на функциональные возможности пациентов, способствуют ускорению воспалительно—репаративных процессов в миокарде и не приводят к развитию осложнений и реинф'аркта, а также не оказывают отрицательного влияние на течение постгоспитального периода.

8) Выписку из стационара у больных с Iй и 2й классами тяжести можно осуществлять после нормализации уровня ГАГН (ГАГС или ХМП), а у больных с 3м и 4м классами — в индивидуальном порядке. Дополнительным критерием выписки для всех классов является повышенный уровень ОП„.

9) Положения предыдущих выводов могут быть строю алгоритмизированы и реализованы в виде автоматизированной системы, предназначенной для подбора и оптимизации режимов индивидуализированной ускоренной реабилитации больных ИМ на стационарном этапе лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Предлагаемая АС может применяться в работе кардиаинфарктных отделений, работающих в режиме ускоренной активизации и выписки пациентов, в качестве вспомогательного средства при:

— определении длительности постельного режима;

— подборе безопасны* сроков расширения двигательной активности;

— установлении сроков проведения исходной ПФН и начала РФТ;

— регулировании режима РФТ;

— обосновании оптимального дня выписки.

2) Для практической реализации АС в целом необходимо следующее:

— установить возраст больного;

— в конце 2* суток ИМ рассчитать Мн по методике Виноградова A.B.;

— на 2й— 3я день болезни определить класс тяжести ИМ;

— на 2й—3й день болезни рассчитать двухфакторный ПК:

— для Iго, 2го к 3го классов тяжести по формуле:

ПК = Возраст + 0.607 х Мн;

— для 4 го класса тяжести по формуле:

ПК = Возраст + 0.106 х Мн ;

— с 1го по 7й день ИМ ежедневно, дважды в неделю определять концентрацию ГАГМ и ОП„;

— наличие ВЭМ с устройством дозирования ФН ступенями по 12.5 Вт;

— наличие средств для регистрации ЭКГ и ТГР во время ФН;

— присутствие врача н помощника при проведении ПФН и РФТ.

3) День активизации вычисляется по формулам:

— для 1го класса тяжести:

Дшсот = 0.066 х ПК - 1.6 ;

— для 2го класса тяжести:

Дакш = 0.055 * ПК + 0.2 ;

— для 3го класса тяжести:

Дакт = 0.064 х ПК + 0.2 ;

— для 4го класса тяжести:

Дакт = 0.135 х ПК - 1.8.

Полученные значения Дакт округляются до целых значений.

4) Ходьба по коридору и ПФН могут начинаться:

— через 4 дня после Дакт (но не ранее 8го дня ИМ) у больных со значением ПК не выше 88.0 для 1го класса тяжести; 89.2 для 2го класса тяжести; 99.4 для 3го класса тяжести; 64.9 для 4го класса тяжести.

— не ранее окончания пика концентрации-ГАГМ, ГАГе или ХМП (но не

позже 14го- 16го дня ИМ) у больных с ПК выше указанных значений.

5) Противопоказаниями к проведению ПФН и РФТ являются: возраст 70 лет и старше; негативное или настороженное отношение больного к РФН; сопутствующие заболевания, затрудняющие или делающие невозможным проведение ВЭП; рецидивирующие ангинозные боли; приступы сердечной астмы; застойные явления в большом кругу кровообращения; постоянная форма мерцания предсердий, желудочковые нарушения ритма высоких градаций, АУ — блокада выше I степени, стойкая артериальная гипертония, гипотония, длительная лихорадка.

6) При проведении ПФН наряду со стандартными клиническими и'ЭКГ признаками, по данным ТГР в динамике оцениваются УО, СДЛА и ДДЛА. При снижении УО более, чем на 7.5% от текущего значения в сочетании с повышением СДЛА на 5.0 мм рт. ст. или ДДЛА на 2.2 мм рт. ст. во время нагрузки является основанием для прекращения нагрузки даже при отсутствии других признаков. Рма11С, полученная при проведении ПФН используются при определении начальной тренировочной нагрузки.

7) РФТ проводятся на ВЭМ в положении сидя. Каждая тренировка включает общую разминку (5 мин), основную фазу (15—30 мин) и завершающую часть (5 мин). Продолжительность основной фазы первой тренировки составляет 15 мин при мощности тренирующей нагрузки равной 50% ог пороговой мощности, достигнутой накануне при проведении ВЭП. Затем чероз каждые 5 тренировок планируется увеличение интенсивности

нагрузки на 12.5 Вт, а ее продолжительности — на 5 мин. При достижении продолжительности нагрузки в 30 мин и мощности, достигающей 75% от величины Риажс при исходной ВЭП, дальнейшего наращивания указанных параметров не производится. Разминка и концовка осуществляются на ВЭМ в положении сидя при мощности нагрузки, составлявшей 50% от • уровня основной тренирующей нагрузки. Скорость педалирования составляет 45 оборотов/мин Указанная схема наращивания интенсивности и продолжительности нагрузок корректируется в зависимости от самочувствия пациентов, а также ежеминутной динамики ЭКГ, АД и показателей ЦГД во время тренировки. Субъективные жалобы больных, показатели АД ЭКГ и ЦГД интерпретируются и служат критериями прекращения нагрузки так же, как при проведении ВЭП. Если тренировка была прервана, то ее фактическая продолжительность используется в последующих 5 тренировках. Если тренировка прекращается по гемодинамическому критерию, то, кроме сокращения времени последующих тренировок, уменьшается на 12.5 Вт величина тренирующей нагрузки.

8) При отсутствии отрицательной клинической динамики и волнообразного повышения концентрации ГАГН (ГАГС или ХМП) курс РФТ продолжается до выписки из стационара, а в противном случае прерывается.

9) Вопрос о выписке из стационара решается:

- сразу после нормализации уровня ГАГМ (ХМП или ГАГС), но не ранее начала повышения концентрации ОПи у больных с Iй и 2м классами тяжести ИМ в период после 5го дня болезни;

— в индивидуальном порядке, но не ранее повышения уровня ОПм:

— при длительном или полипиковом повышении ГАГМ;

— при наличии тяжелой сопутствующей патологии (пневмония, нарушение мозгового кровообращения, инфекции, нагноительные процессы и др.);

- у всех больных с 3м и 4м классами тяжести ИМ в период после

5го дня болезни.

10) В практических целях можно использовать как отдельные алгоритмы системы (определение Дакт, Двып и др.), так и всю систему единым блоком. В обоих случаях может быть использована компьютеризированная версия АС, описанная в приложении 1.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1) Динамика развития очага некроза по данным определения активности фракции MB КФК и прекордиального картирования //Кардиология. — 1981. — №9. — с. 14—16 (Совместно с A.B. Виноградовым и др.).

2) Прогностическое определение скорости прироста массы некроза во времени //Тез. докладов. IV Всесоюзного съезда кардиологов. Москва, 1986. — с. 47 — 48 (Совместно с A.B. Виноградовым и др.)т "

3) Определение массы и скорости образования инфаркта миокарда в реальном масштабе времени //Кардиология. — 1988. — №4.. — с. 24—27 (Совместно с A.B. Виноградовым и др.).

4) Определение массы и скорости образования инфаркта миокарда задней локализации в реальном масштабе времени //Кардиология. — 1988. — №5. — с. 54 — 56 (Совместно с AB. Виноградовым и др.).

5) Определение массы некроза миокарда биохимическим методом в реальном масштабе времени //Кардиология. — 1988. — №9. — с. 48 — 52 (Совместно с A.B. Виноградовым и Др.).

6) Темпы формирования очага некроза и тяжесть клинической картины в остром периоде инфаркта миокарда //Кардиология. — 1989. — №5. — с. 27 — 30 (Совместно с A.B. Виноградовым и др.).

7) Влияние милдроната на некоторые показатели центральной гемодинамики у больных острым инфарктом миокарда, осложнениь ; левожелу —

дочковой недостаточностью //В Кн: Милдронат (клинико—экспериментальные исследован"я). Сборник научных трудов. Под редакцией А.Г. Чучалина и Г.В. Порядина. - М.: 2 МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова, 1989, с. 6—8 (Совместно с Г.П. Арутюновым и др.).

8) Темпы формирования очага некроза как фактор прогноза изменений показателей центральной гемодинамики и микроциркуляции //Кардиология. — 1990. - №9. — с. 12-14 (совместно с Г.П. Арутюновым и АР).

9) Темпы формирования очага некроза и некоторые показатели центральной гемодинамики //В Кн: Ишемическая болезнь сердца (диагностика, лечение, прогнозирование). Республиканский сборник научных трудов. Под редакцией проф. A.C. Мелентьева, проф. A.B. Виноградова. — М.: 2а МОЛГМИ им. Н.И.. Пирогова, 1990. - с. 199-203 (Совместно с Г.П. Арутюновым и др.).

10) Темпы формирования очага некроза и гемодинамические профили в остром периоде инфаркта миокарда //В Кн: Тезисы докладов Всесоюзной научно — практической конференции (Иваново, 9 апреля 1991 г.). Москва,

1991. — с. 39 (Совместно с A.C. Мелентьевым и др.).

И) Применение метода математического моделирования в оценке реакции неспецифического воспаления у больных острым инфарктом миокарда //В Кн.: Кибернетика в кардиологии. Сборник научных трудов. Под редакцией проф. A.C. Мелентьева, проф. A.B. Виноградова. — М.: РГМУ,

1992, с. 31—34 (Совместно с A.B. Виноградовым и др.).

12) Применение микро-ЭВМ БК—0010 для динамического наблюдения за центральной гемодинамикой во время физических тренировок больных острым инфарктом миокарда //Там же, с. 73—75 (Совместно с A.A. Мар-фуниной и др.).

13) Методика и эффективность проведения индивидуализированной внутрибольничной реабилитации больных острым инфарктом миокарда с использованием компьютерной техники //Там же, с. 75—81 (Совместно с A.C. Мелентьевым и др.).

14) Возможности использования компьютерных психодиагностических систем в изучении особенностей психологического статуса больных ише — мической болезнью сердца //Там же, с. 93—102 (Совместно с И.А. Мелентьевым и др.).

15) Математический анализ закономерностей клинического течения инфаркта миокарда //Там же, с. 135 — 140 (Совместно с A.B. Виноградовым и др.).

16) Сравнительная оценка измерений давления в легочной артерии инвазивным и неинвазивным методами //Там же, с. 140—142 (Совместно с Т.П. Карцевой и др.).

17) Прогноз острого инфаркта миокарда в зависимости от возраста и параметров очага некроза на госпитальном этапе //Клиническая геронтология. — 1995. — №1. — с. 20—22 (Совместно с Г.П. Арутюновым и др.).

18) Опыт применения ранних физических тренировок на велоэргометре в программе внутрибольничной реабилитации больных острым инфарктом миокарда //В Кн: Тезисы докладов Всероссийского симпозиума и рабочего совещания (Москва, 22 — 23 мая 1995 г.) Современное состояние и перспективы реабилитации больных с сердечно—сосудистыми заболеваниями в России. Москва, 1995. — с. 61 (Совместно с A.C. МелентьевЫм и др.).

Участок множительной техники ОНЦ РАМН

Тираж 400 экз.

Подп. к печати 5.12.95 Заказ 4 <5 Л