Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Роль приобретенных и наследственных факторов в формировании, течении и прогнозе инфаркта миокарда

На правах рукописи

ВАСЮК Юрий Александрович УДК: 616.127-009.8-056.7-084

РОЛЬ ПРИОБРЕТЕННЫХ И НАСЛЕДСТВЕННЫХ ФАКТОРОВ В ФОРМИРОВАНИИ, ТЕЧЕНИИ И ПРОГНОЗЕ ИНФАРКТА Л1ИОКАРДА

14.00.06 — Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА - 1905

Работа выполнена в Московском медицинском стоматологическом институте.

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Померанцев В. П.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Маколкин В. И. доктор медицинских наук, профессор Зайцев В. П. доктор медицинских наук, профессор Задионченко В. С.

Ведущая организация:

МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится 19 сентября 1995 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 084.08.01 при Московском медицинском стоматологическом институте.

Адрес: 103473, Москва, ул. Долгоруковская, 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММСИ (ул. Вучетича, 10а).

Автореферат разослан « » 1995 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

КИРИЧЕНКО Л. Л.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. К настоящему времени проведено больше» количество исследований, посвященных прогнозированию течения инфаркта миокарда (ИМ). Однако в большинстве из них в основном учитываются особенности уже возникшего заболевания, в том числе осложнений, а прогноз касается главным образом летального исхода.

Показано, что более 50% больных острым ИМ погибают еще до оказания первой помощи (Prior D.B. et al„ 1983). У больных выживших и госпитализированных в первые часы заболевания отмечается значительная вариабельность его течения. Так, у 50 - 70% больных отмечено неосложненное течение, у 15 - 30% наблюдались различные осложнения, а в 15 - 20% случаев заболевание окончилось летально на стационарном этапе (Руда М.Я., Зыско А.П., 1981; Мазур H.A., 1S35; Beller G.А., 1986). По разному протекает и постинфарктный период. Эти различия во многом определяются величиной некроза миокарда (Виноградов A.B. с соавт., 1988; Bessman S. et al., 199t; Grand P.,Pedersen A., 1992}.

Вместе с тем, концепция факторов риска ИБС позволяет считать, что истоки этого заболевания, включая ИМ, закладываются на протяжении всей жизни индивидуума. В этой связи представляется вероятной существенная роль в течении этого заболевания многих преморбндных и морбндных факторов, функционального состояния сердечно-сосудистой системы, психопатологических проявлений и некоторых других особенностей.

Вместе с тем, в литературе роль приобретенных и наследственных факторов риска обсуждается главным образом в аспекте возникновения заболевания и в гораздо меньшей степени - в отношении их влияния на течение н прогноз лрн ИМ,

При оценке эффективности реабилитации больных ИМ обычно принимаются но внимание показатели физического состояния больного.

частота осложнений, летальность. При этом не учитывается, что для больного, перенесшего ИМ, не меньшее значение имеет ощущение своего благополучия не только в физическом, но и в психическом и социальном смысле. Недостаточно изученным остается влияние особенностей течения ИМ, проводимых лечебных и реабилитационных мероприятий на качество жизни и психологический статус больных.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью работы явилась оценка роли приобретенных и наследственных факторов в течении и прогнозе инфаркта миокарда.

Достижение поставленной цели предполагало решение следующих

задач;

1. Изучить зависимость течения ИМ и постинфарктного периода от выраженности анатомических изменений миокарда.

2. Оценить влияние преморбидных и морбидных факторов на течение и прогноз при ИМ.

3. I сработать многофакторные прогностические модели острого, восстановительного и постгоспитального .периодов ИМ.

4. Классифицировать тяжесть состояния больных ИМ в виде доступного интегрального показателя, отражающего в динамике тяжесть течения стационарного и ностгоспитального периода заболевания.

5. Уточнить значение ранней велоэргометрии. показателей внутрисердечной гемодинамики, диастолической функции левого желудочка и кровотока в нижней полой и воротной венах в прогнозе ИМ.

6. Выявить особенности психологического состояния и роль качества жизни в течении ИМ и постинфарктного периода.

7. Провести сравнительную прогностическую оценку традиционной и ускоренной физической реабилитации и редуцированного стационарного лечения ИМ.

8. Определить роль особенностей догоспитального, стационарного, санаторного и постгоспитального лечения и реабилитации в прогнозе больных ИМ.

Научная новизна. В работе впервые использован новый подход к оценке течения и прогноза ИМ с учетом. преморбидных и морбидных факторов. Разработаны многофакторные прогностические модели острого, восстановительного и постгоспиталыгого периода ИМ. Предложен новый интегральный показатель тяжести течения ИМ, количественно отражающий динамику клинических проявлений заболевания.

Показано прогностическое значение показателей систолической и диастолической функции миокарда левого желудочка, кровотока в нижней полой и воротной пенах.

Получены новые данные, отражающие взаимосвязь между уровнем физического и психического состояния больных ИМ.

Выделены психологические факторы риска неблагоприятного течения ИМ и развития осложнений, Установлено, что суммарный показатель качества жизни в постанфарктном периоде находятся в зависимости от состояния физической работоспособности,

Показано, что ускоренные темпы физической реабилитации не оказывают неблагоприятного влияния на течение заболевания, психологический статус и качество жизни в постинфарктном периоде. У больных, прошедших санаторный этап реабилитации, реже выявляются иеругяення психологического статуса и низкие показатели качества лизин в позднем ностго- титальном периоде.

Практическая значимость. Проведеное исследование показало влияние приобретенных, в том числе социально-экономических и наследственных факторов риска на течение и прогноз ИМ. Результаты исследования обосновывают целесообразность использования мвог~фзктор«мх нрошогтических моде.''ей с учетом неблагоприятных про- ,'1 ;-:орбиднь:х факторов в проведении лечебно-реабилитационных мероприятий при »том »аболевании.

Использование ранней велоэргометрни у больных с неусложненным течением ИМ позволяет выработать дифференцированный подход к их лечению. При удовлетворительном уровне толерантности к физической нагрузке может быть сокращен срок стационарного лечения с последующим проведением стационарной реабилитации. Низкая толерантность к физической нагрузке в сочетании с клинико-инстру ментальными признаками коронарной и ммокардиалыюй недостаточности является основанием для выделения :»тих больных в группу повышенного риска и проведения более активных лечебно-профилактических мероприятий.

Полученные результаты открывают перспективы использования в клинической практике наряду с общепринятыми клиники-инструментальными критериями, данных психологического исследовании и показателей качества жизни. Своевременное выявление невротических нарушений у больных ИМ позволит оптимизировать лечебно-ирофилат.^ические и реабилитационные мероприятия.

Внедрение в практику. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы кардиологических., терапевтических отделении и отделений ультразвуковой диагностики ГКБ N Ж), 40. межрайонного диагностического центра на базе поликлиники N 64 г, Москвы, Тульского диагностического центра.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на IV Всесоюзном съезде кардиологом ( Москва, 1УВ6 г,), Всесоюзной научно-практической конференции (Оренбург, 1ЭУ8 г.}, I съезде ассоциации специалистов УЗИ диагностики в медицине (Москва, г.},

Всероссийской научно-практической конференции по психическим расстройствам в каридологии (Москва. 199-1 г.). ХП Всемирном и XVI Европейском конгрессе по кардиологии (Берлин, 11)94 г.) и совместном совещании кафедр внутренних болезней N I, 5, кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ММС.'И. кафедры интенсивной терапии в клинике им утренних болезней ФППО Могконском

медицинской академии им. Сеченова, отдела психологической и социально-трудовой реабилитации Российского научного центра реабилитации и физиотерапии МЗ и МП РФ б июня 1995 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 25 работ. Получено авторское свидетельство на изобретение N 158*1905 от 15.СМ.90 г.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 280 страницах и содержит следующие разделы: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, изложение результатов в четырех главах, обсуждение полученных результатов, • выводи, практические рекомендации и списох литературы. Библиография включает 130 отечественных и 339 зарубежных источников. Диссертация иллюстрировала 63 таблицами и 8 рисунками.

СОДЕР.-КЛНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Проведено комплексное исследование у 323 больных острым ИМ, п т.'!. 28? мужчин и ЗГ> женщин {средний возраст - 52,8 и 55,2 года соответственно). Всем болышм проводилось клиническое обследование с анализом жалоб, данных анамнеза, объективных и дополнительных методов исследования. На основании данных анамнеза проводилась оценка преморбидного периода липни пациентов: семейное положение, материальное состояние, образование, особенности питания, характер труда, условии жизни, степень физической активности, факторы риска ИБС, соггутстауюицге и перенесенные заболевания, наследственность (по индексу Э.И. Халфриг.{'182|).

При наличии в анамнезе документированного ИМ уточнялась его лохэлпзацкя и глубина, количество перенесенных ИМ, давность последнего ИМ. Отмечались предшествующие ИМ нарушения ритма и прокодп.«к сти. недостаточность крог.^обращения, стадия которой определлл .:сь и соответствии с классификацией Н.Д. Отрагксско, В.Х. Василенко, Г.Ф. Ланга. . Выяснялись проводимые ранее лечебно-

профи,1шктические мероприятия, сведения о диспансеризации, трудоспособности. Уточнялись обстоятельства последнего ухудшения состояния здоровья: наличие и длительность ирединфарктного периода (форма стенокардии, особенности течения АГ, появление или нарастание ИК, нарушений ритма и проводимости), время и условия появления, интенсивность и продолжительность болевого приступа и других нарушений, догоспитальное лечение и его эффективность, время от начала приступа до оказания медицинской помощи и госпитализации. Диагноз настоящего ИМ ставился на основании критериев ВОЗ < 1070), при этом устанавливалась его величина, протяженность, локализации, осложнения и тяжесть течения заболевания.

Для оценки течения заболевания к окончанию острого, нодоетрого и восстановительного периода ИМ, а также через 3 и 12 месяцев от начал» болезни у 213 больных определяли индекс тяжести течения ИМ (ИТ( п баллах по предложенной нами ранее методике. При этом учитывались класс физической способности, тяжесть стенокардии, артериальной гиперте.; -.1,. нарушений ритма, сердечной недостаточности. На этом основании выделялись такие варианты течения, как благоприятное, удовлетворительное, средней тяжести и тяжелое.

Всем больным проводилось клинико-лабо|мторное обследование, включающее общие анализы крови и мочи, рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ в 12 отведениях.

В случае сопутствующей артериальной гипертензии проводились анализы мочи по Зимницкому, Нечипоренко, исследование глазного дна, а при необходимости - урологическое обследование и ультразвуковое исследование почек. -

У 95 больных определялся липидный спектр сыворотки крови.

50 больным на 12-16 сутки, через 3 и 12 месяцев, от начала ИМ проводилась велоэргомстрическая проба сочетании с тетраполярной грудкой реографией.

Всем больным на 2-е, 6-е, 12-е, 28-е сутки, а также через 3 и 12 месяцев от начала болезни на эхокардиографе SSH-60A фирмы "Toshiba" проводилась двухмерная ЭхоКГ, ДЭхоКГ, и допплерография нижней полой и воротной вен.

Для оценки психо-эмоционального статуса больных применялся в динамике сокращенный многофакторный опросник для исследования личности (СМОЛ) - у 162 больных, медико-социологическая анкета "качество жизни" (КЖ) - у 151 больного и клиническая шкала у 164 больных. Интерпретация результатов тестирования проводилась с помощью компьютерной автоматизированной системы психодиагностики "СМОЛ-ЭКСПЕРТ".

У 83 больных с неосложнешшм течением активизация проводилась ускоренными темпами с сокращением длительности стационарного лечения до 13-14 и 17-18 суток соответственно локализации ИМ. Рандомизация больных по темпам активизации проводилась на 6-'е сутки заболевания "методом конвертов".

После выписки из стационара продолжалось наблюдение и комплексное обследование больных. Клиническая оценка течения поспшфарктного периода проводилась череь 3 месяца от начала заболевания у 292 больных и через 12 месяцев - 282 больных.

При анализе течения постинфарктного периода учитывалось наличие и выраженность стенокардии, нарушений ритма и проводимости, НК, течение артериальной гипертензии, количество повторных госпитализаций ■ связи с обострением ИБС, появление тяжелых сопутствующих заболеваний, а также соблюдение диеты, курение, употребление алкоголя, наличие нсихо-эмоц'иональных нагрузок, динамика массы тела. Всем больным определялся класс физической способности, анализировалась трудоспособность, инвалидизация, смерт -лыше »»сходы, учитывался объем и эффективность модг^'-ментозной терапии, санаторного лечения.

Через 3 года от начала заболевания на основании телефонного опроса был проанализирован уровень отдаленной летальности больных.

Статистическая обработка данных проводилась на компьютере IBM PC/AT - 386 с помощью пакета программ "STATGRAPHICS" 3,0. При анализе материала рассчитывались средние величины, их средние стандартные ошибки и доверительный 95% интервал. Достоверность их различий оценивалась по F-критерию (дисперсионный анализ) или по t-критерию Стыодента. Вероятность того, что статистические выборки отличались друг от друга, существовал при р< 0,05.

Попарная взаимосвязь между двумя и более признаками определялась многомерным методом корреляционного анализа Пирсона и методом ранговых корреляций по Спнрману.

Для изучения распределения дискретных признаков в различных группах применялся стандартный метод анализа таблиц сопряженности (X квадрат по Пирсону).

Для построения прогностических моделей применялся многофзи пг.ныи дискриминантный анализ с использованием методики построения центроидов. Адекватность модели считалась статистически достоверной при р< 0,05. При этом рассчитывалась чувствительность, специфичность и вероятность прогноза.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Клинико-электрокардиографическая оценка течения инфаркта миокарда на стационарном и в постгоспитальном периоде.

Преморбидный и морбидный периоды заболевания были детально проанализировны у 213 больных.

В соответствии с наличием и тяжестью осложнений в остром периоде ИМ все больные были разделены на 2 группы: 1-я - с неосложненным (137 больных) и 2-я - с осложненным (76 больных) течением.

Достоверных различий по полу, возрасту, классу физической способности до настоящего ИМ, частоте и выраженности артериальной гипертензии и сопутствующей патологии между группами не выявлено. Вместе с тем, отмечено некоторое преобладание во 2-й группе больных с передней локализацией ИМ, трансмуральным и циркулярным поражением миокарда, с диффузной аневризмой, внутрисердечным тромбозом, митральной регурпггацией.

При клинической оценке течения ИМ на стационарном этапе во 2-й группе отмечено более частое возникновение стенокардии, прежде всего спонтанной. В постгоспнтальпом периоде частота стенокардии нарастает в обеих группах, различия мелду труппами, уменьшаются, но отмеченная тенденция сохраняется.

Функциональный класс стенокардии к окончанию острого периода был одинаковым в обеих группах, »а последующих этапах отмечалось его достоверное снижение, более вьтрзжепнсо в 1-й группе. Частота приступов стенокардии и, соответственно, потребность в нитроглицерине, были выше во 2-й группе на протяжении всего наблюдения, постепенно уменьшаясь в постгоспитальном периоде.

Рецидивы и повторные ИМ, хроническая сердечная недостаточность П - II! стадии достоверно чаще выявлялись на всех этапах наблюдения во 2-й группе. Частота последней увеличивалась в постгоспиталыюм периоде и обеих группах.

Общая летальность в течении первого года наблюдения составила 15%, будучи во 2-- -рупие э 2,5 раза выше (29,8%), чек в 1-й (11.7%).

Как. следствие всего вышеописанного, отмечены достоверно более высокие величины индекса тяжести течения у больных 2-й группы па протяжении всего наблюдения. Через 12 месяцев выявлено существенное возрастание этого индекса з обеих группах, что свидетельствует об общем угя.,т'л'*е;;".-.н геч.-ния заболевания.

Тахим обрззом, молено заключить о более тяжелом течении заболевания на стационарном этапе заболевания у больных С

1г

осложнениями в острой стадии ИМ. Через 12 месяцев от начала заболевания эти различия между группами уменьшаются, что свидетельствует о том, что влияние осложнений острой стадии распространяется в основном на гопитальный период и в последующем проявляется в меньшей мере.

Различные осложнения острой стадии ИМ по разному влияют на течение позднего постинфарктного периода (табл. I).

Таблица 1

Взаимосвязь между осложнениями острой стадии ИМ

и течением позднего постинфарктного периода ________

Осложнения острой стадии ИМ Кол-во б-ных Варианты течения

благоприятное удовлетворительное средней тяжести тяжелое в т.ч. летальность

Шок 10 2(20,0%) 3(30,0%) 3(30,0%) 1(10,0%) 1(10,%)

Отек легких 11 0 0 2(18,2%) 4(36,4%) 2(18,2%)

Мерцание- трпетание предсердий 17 2(11,8%) 6(35,3%) 4(23,5%) 2(11,8%) 1(5,9%)

Желудочковые нарушения ритма IV-V градации 18 1(5,6%) 4(22,2%) 7(38,9%) 3(16,7%) 2(11,1%)

Фибрилляция желудочков 6 0 2(33,3%) 2(33,3%) 0 0

Полная а-в блокада 4 1(25,0%) 1(25,0%) 2(50,0%) 0 0

Однозначное неблагоприятное влияние на отдаленный прогн> оказывал лишь отек легких. Значение остальных осложнений было мене, определенным. В целом, лишь у 15,2% этих больных было отмечен« тяжелое течение позднего постинфарктного периода.

При проведении корреляционного анализа отмечена очевидная взаимосвязь острых аневризм левого желудочка, и прежде всего диффузных, с отеком легких (который развился у 83,2% больных < аневризмой, г=0,1; Р< 0,05), хронической сердечной недостаточностью (у 68,4% больных, г р<0,05) и постипфарктной стенокардией (у 41,4% больных, г=0,2; р<0,05). Локальные аневризмы оказхлзали заметно меньшее влияние на течение ИМ.

Поскольку пристеночный тромбоз, как правило, сочетайся с острой аневризмой левого желудочка, его взаимосвязь с осложнениями стационарного периода ИМ в основном соответствовала последней.

Установлена также определенная взздаоспязь тпггральной регургитации с острой (г=0,4; р<0,05) и хронической сердечной недостаточностью (г—0,2; р<0,05), наджелудотг.етыгт пгрушетм?га ритма (г-0,2; р<0,05). Суммарный индекс тяжести течения ИМ был наибольшим при диффузной аневризме сердца и вырадекной митральной регургитации, которые, таким образом, непосредственно ззлляли на судьбу

Сольных ИМ.

\

Характерные для ИМ изменения ЭКГ (патологические зубцы О и ОБ, смещение интервала Б-Т) по своей выраженности, раснрострзненноти н последующей замедленной эволюции были более выра;*теп:л у больных с ослоткнешшм течением осгрой стадии ИМ.

С учетом большей частоты "механических" осложнений в этой группе станоз!ггся очевидным, чи тяжесть анатомического поражения миокарда яп^ется определяющим фактором течения ИМ и ¡зчетги,«ре-тиого периода, как ближайш-'т». ток и отдаленного

При этом, на госпитальном этапе определяющим фактором течения болезни является наличие и тяжесть осложнений в острой стадии заболевания,

В постинфарктном периоде, как ближайшем, так и отдаленном, роль особенностей острой стадии ИМ в значительной мере снижается, а его течение определяется главным образом выраженностью прогрессирующей хронической коронарной и миокардиальной недостаточности, которая сформировалась на стационарном этапе.

2. Роль преморбидных и морбидных факторов в течении и пгюпшзе инфаркта миокарда.

Поскольку истоки ИБС, включая ИМ, закладываются на протяжении всей жизни индивидуума, нами был проведен анализ 92-х различных преморбидных н морбидных факторов, которые предположительно могли-бы повлиять на течение, ближайший и отдаленный прогноз при ИМ (помимо особенностей течения самого ИМ и его осложнений).

Их влияние оценивалось на трех этапах наблюдения - к окончанию острого 1 -иода болезни (5 сутки ИМ), стационарного (28 сутки ИМ) и позднего постгоспитального периода (через 12 месяцев от начала заболевания).

В соответствии с величиной индекса тяжести течения, определенного на этих этапах наблюдения все больные были разделены на 2 группы: с благоприятным течением болезни (ИТ $ 2 баллов) и неудовлетворительным течением (ИТ > 2 баллов).

С помощью многофакторного дискриминантного анализа была определена прогностическая информативность всех анализируемых преморбидных и морбидных факторов и проведено их ранжирование по ситепени значимости для составления прогноза

В остром периоде из 40 анализируемых преморбидных факторов наиболее существенное влияние на течение и прогноз имеют ожирение, гиперхолестеринемия, артериальная гипертензия у братье и/или сестер, а также гиподинамия.

Из 52 факторов морбидного периода однозначное неблагоприятно» влияние на течение и прогноз острого периода ИМ имели нарушения ритма, подъем АД и психо-эмоциональное напряжение в нредннфарктном периоде, длительность хронической сердечной недостаточности, психо эмоциональное напряжение и немотивированная слабость в дебюте ИМ. время развития и величина настоящего ИМ. В целом совокупность 14 факторов позволяет прогнозировать течение острого периода ИМ г вероятностью - 92%, при этом чувствительность модели составляет 84,1%, а специфичность - 77,8%.

К окончанию 5 месяца болезни существенное рлткние на прогноз из 92 факторов сказали лтта 0 - ожпреине, гпезаппэя смерть у братьев и/или сестер, стенокардия напряжения, нест^г.х.шя стенокардия и хроническая НК в анамнезе, «арушекпя ртгтз и подъем АД в предынфарктном периоде, а также .чеихо-змо'гтагплхггег напряжение в дебюте ИМ и особенности догосшггалькога лечепял. Созспгуппосгь этих факторов позволяет пропюзнровать течение гссстгнсзгггельнего периода ИМ с вероятностью в 89,2%, чувгга^ггслшссп. этей гудели составляет 65,4%, а специфичность - 75,0%.

Через 12 месяцев показано сочетаниое прогностическое зязтение 15 из 92 анализируемых факторов.

Из преморбидных факторов наиболее существепсо влияние на отдаленный прогноз имели пол, отягощенная наследственность, некоторые сопутствующие заболевания, семейное положение, алкоголь, образование ~л денежный доход, т.е. необходимо отметить, что в прспюзе яоздаего постгоогггальнсго периода :знач:ггельно возрастает роль соцналыю-зхсиекнчесхнх факторов.

Из морбндных факторов пс прежнему большое прогностическое значение имеют ценхо-эмоцноналгч'ое напряжение, подъем ЛД и парув'Опая ри*ма з прединфарктно:: периоде, наличие сердечной иеАоспто'Л'ости и стенокардии напряжения в анамнезе, догоспитального лечения, санаторного этапа лечения, величина ИМ.

f кзлучениан мидель нрошозц позднею иостгостшталыюю периода показала вероятность правильного распознавания течения в 78.9%. Чувствительность этой модели составляет 77,0Vb, а специфичность - 05,9%.

Вместе с ?еы, мы но смогли установить определенного ълншши на судьбу больных дру! их факторов. К ним относятся, в частости, срока оказания догоспитальной иомсидн. Роли- медикаментозного лечения неоднозначна. Нами было отмечено снижение индекса тяжести течения при регулярном применении бета-блокаторос и повышение его при iiüipuóHocuí в интенсивной полифа рманотерап нн в острой стадии болезни, а также регулярном лечении сердечными гликозидэми, лнур<- гиками, нсихитронными еркд':t или».

Таким образом, комплексный учит преморбидных и морбидшлх факторов повышает вероятность правильного распознавания течения к неходок болезни, что важна для определения тактики ведения этих больных. При оценке роли преморОпдкого периода в возникжшошш, течении н исходах ИМ необходима учитывать не только традиционные факторк tcK» ИБС, но и отягощенную наследствен поп »,, а также социально-экономические характеристики отдельных групп населения.

3, Функциональное состояние __н

теченш! первого¿ода после инфаркта миокарда.

При эргометрических исследованиях отмечено уменьшение физической работоспособности в обеих группах на всех этапах исследования более, чем на 50% от должной. Это проявлялось снижением максимально переносимой нагрузки и общей работы, несколько более выраженном во 2-й группе.

Частота сердечных сокращений на высоте нагрузке, достигала достоверно больших значений во 2-й группе на всех: этапах исследования, а индекс хронотрониого резерва, отражающий ее прирост по отпотейте к исходному уровню, наоборот, оыл значимо снижен у этих больных. Аналогичная тенденция была мыяьланл и в отношении систолического apiрриальмого давления Так, иресюрнзя ре,-:и-.цня на нагрузку пыла

несколько более выраженной во 2-й группе. Однако, индекс инотропного резерва, отражающий состояние сократительной функции миокарда был незначительно снижен у этих больных.

Указанная динамика ЧСС и САД во 2-й группе была связана не только с избыточным ее приростом при физической нагрузке, по и г более высоким исходным уровнем.

При эргометрии, проведенной через 1 год после ИМ в 1-й группе отмечено достоверное увеличение максимально переносимой нагрузки, физической работоспособности в % от доджной 1! общего объема ш-шолпеттой работы. Во 2-й группе упыип'?!п:а этих показателей носило недостопсрный характер. Индексы «роно- и инотропного резерпоз также достокерно возросли лить в 1-й группе, что мопкю рассиптривать, как более адекватную реакцию, обеспечившую толерантности к

ФП за счет повышения эффективности я 1фС'»35КХ\*(тгштостя р-^боид сердца у этих больных.

Таким образом, значимое повышение толпр-мгтосы к ФН отмечено лишь через 12 месяцев после перенссспшт г*М .'» тадосо у Спшшх без осложнений острого периода болезни, что следует связывать с определенным г.асспгаисплснием соГчратат2Л..»с:1 функция левого ;:;елудочка у этих больных.

Ударный и минутный нндехсы з процессе ягпрузки увелу.чпг.ались более значительно у ы?ых 1-й группы п претерпевали меньший прирост - го 2-й. При этом, на посл<>д»ей ступени иагрузта (600 кп{/мин), огпе-:ечо их дос--черное счпже-гче по отношению :с ргнеэ достигнутому уровню, что мог'уст быть расценено, ках истощение г-шохардиэльного резерва.

При лолоэргометр!1«' через мссяцсв от ггачала ИМ динамика г мщ-м'.-пяатглх почяаптрд«'"« в целом те же тенденции. Однако,

•*с5оу • "» УИ ¡г «И б'дл ижм .• о кыпю. а их изменения при

•'>¡1 г.-. ¡ел;« суи».ччвс;нн-ч п.тггииы ».тему группами, что по-чнхт'ому.

свидетельствует о некотором повышении миокардиального резерва у всех больных, независимо от особенностей течения острого периода ИМ.

Таким образом, у больных без осложнений острого периода ИМ компенсаторно-адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы при эргометрии на стационарном и и раннем иостгосинтальном периоде были более адекватными, поскольку возрастание сердечного выброса ъ ответ на нагрузку определялось не только возрастанием ЧСС, но и более существенным увеличением ударного объема. В то же время у больных с осложненным течением ИМ имело место увеличение сердечного выброса преимущественно за счет ЧСС, что было энергетически менее благоприятным.

При поздней велоэргометрии различия между трупами в основном нивелируются, что дополнительно свидетельствует' о снижении в этот период роли осложнений в острой стадии ИМ.

При оценке прогностического значения ранней велоэргометрии отмечено, что снижение физической работоспособности ниже 300 кгм/мш: ^йровождалось ухудшением течения позднего постинфарктного периода и заметным возрастанием летальности. Индекс тяжести течения у этих больных был достоверно повышен, а у 2/3 больных была определена инвалидность.

В то же время почти у 70% больных с высокой толерантностью к ФН было отмечено благоприятное течение постинфарктного периода, с достоверным снижением среднего индекса тяжести течения и полным восстановлением трудоспособности.

При анализе показателей внутрисердечной гемодинамики у больных на протяжении всего наблюдения (табл. 2) отмечены более выраженные нарушения сократительной способности миокарда в группе с осложненным течением острой стадии ИМ, Это выражалась в достоверном увеличении конечно-систолического и конечно-диастолического индексов и снижении фракции выброса с отрицательной динамикой в постгоспит.тльном периоде.

Таблица .

Результаты эхокардиографического исследования (М1го)

Показате ли Группа Сроки обследования

2-е сут. 5-е сут. 12-е сут. 28-е сут. 3 мес. 12 мес.

КСИ лж (мл/'м ) 1 43,910,9 41,110,8" 40,8+0,7" 40,610,В" 39,810,9" 40,511,2"

2 46,511,5 48,111,7* 48,211,9' 48,612,0* 49,912,2* 51,212.4'

КДИ лж (мл/м ) 1 77,В11,2 76,011,0 7&, 211,1 76,611,1 75,711,1 76,211,4

2 79.0±2.4 82,212,2' 83,212,1* 03,412,4' №,012,6*" 88,513.1*"

УИ (мл/м ) I 33,810,7 35,010,7 35,510,в 35,110,7" 35,910,0 35,610,3

2 32.6Ю.9 34,0Ю,9 34,810,3 34,611,0 35,011,0*** 37,111,1*"

МИ (л/и ) 1 2.5Ю.06 2,510,07 2,010,03 2,510.1 2,710,1 2,710,1

2 2,710,08 2,710, Г 2,7Ю, 1 2,710,1 3,040,2* • 2,010, Г

ФВ(%) 1 43,3±0,7 45,310,6" 15,510,7" 47,410,6" 47.810,6" • 47,610,7"

2 41,310,9 -12,510,8* -12,210,9' 42,«!, Т 43,010,9* 42,911,0*

различия достоверны (р<0,05) по сравнению:

- с показателями 1 -й группы,

- с исходным уровнем на 2 сутки.

При неосложненном течении изменения показателей внутрисердечной гемодинамики в процессе наблюдения носили благоприятный характер: КСИ достоверно снижался, а ФВ статистически значимо возрастала по отно-лению к исходным величинам иа 1сех этапах наблюдения.

Таким образом, осложненное течение острого периода ИМ сопровождается более значительным увеличением объемных показателей снутрнсердечной гемодинамики {К.СИ > 45мл/м2; КДИ > 80 мл/м2) и достоверным снижением сократимости (ФВ < 42%). При оценке прогностического значения динамики эх!-кардиографических показателей отмечено ?и полнее соотпетс"1^;,е клпнччгсхим дйиным. >до«л?'ТВорнтел».чи» величина КСИ, КДИ и ФВ в остром периоде ИМ, их

стабилизация или положительные сдвиги, в последующем являются достаточно достоверными прогностическими признаками благоприятного течения постинфарктного периода. Наоборот, исходно увеличенные показатели КСИ и КДИ ( > 45 мл/м2 и 80 мл/м2 - соответственно), а также снижение ФВ (< 42%) в первые дни заболевания с дальнейшей отрицательной динамикой в большей степени соответствуют неблагоприятному прогнозу.

При анализе динамики основных показателей диастолической функции левою желудочка по данным ДЭхоКГ отмечены следующие особенности (табл.З). На 2-е сугки заболевания достоверных различий в пиковых и интегральных скоростях раннего (А) и позднего (Е) наполнения левого желудочка, а также в их соотношениях не выявлено. При этом отмечалось некоторое снижение Е и интегральной Е, а также увеличение А и интегральной А. Как следствие этих изменений, их взаимоотношение E/A было менее 1 в обеих группах, что свидетельствовало о тенденции к нарушению релаксации. Прямым признаком замедления расслабления миокард; *. шго желудочка явилось увеличение фазы изоволюмической релаксации в обеих группах.

В последующем динамика пиковой скорости позднего наполнения левого желудочка, взаимоотношения между скоростями и фракции предсердного наполнения была более благоприятной у больных !-й группы, что свидетельствовало о нормализации процесса релаксации, т.е. о восстановлении эластичности и податливости миокарда левого желудочка. Во 2-й группе сохранялись признаки повышенной жесткости миокарда и возрастала роль систолы левого предсердия, т.е. имели место признаки выраженного нарушения диастолической функции. К исходу 12 месяцев различия между группами исчезают.

При оценке прогностического значения динамики допплерэхокардиографических показателей отмечается их соответствие объемным показателям внутрисердеч«сй гемодинамики. Таг,, удовлетворительные величины нико&мх Б и А ы/ со.пношение С/А >1, а

Таблица 3

Состояние диастолической функции левого желудочка по данным ДЭхоКГ (трансмитральный поток, М±ш)

Показатели Группа Сроки обследования

2-е сут. 5-е сут. 12-е сут. 23-е сут. 3 мес. 12 мес.

Пиковая скорость раннего наполнения ЛЖ(Е,м/сек) 1 0,63 ±0,0! 0,69 ±0,01" 0.70 ±0,01" 0,71 ±0,02" 0,65 ±0,02 0,64 ±0,02

2 0,61 ±0,01 0,67 ±0,01" 0,67 ±0,02" 0,67 ±0,02" 0,66 ±0,02" 0,66 ±0,02"

Интегральная скорость раннего наполнения ЛЖ ннт(Е,см2) 6,2 ±0,2 7,2 ±0,2" 7,7 ±0,2" 7,4 ±0,2" 6,6 ±0,2 6,5 ±0,2

2 6,4 ±0,3 7,2 ±0,3 7,5 ±0,3" 7,2 ±0,3 7,0 ±0,4 7.0 ±0,3

Пиковая скорость позднего наполнения ЛЖ(А,м/сек) 1 0.С9 ±0,01 0,67 ±0,01 0,67 ±0,01 0.68 ±0,01 0,63 ±0,01 0,68 ±0,02

2 0.70 ±0,01 0,7 f ±0,0 Г 0,71 ±0,0 Г 0,71 ±0,ОР 0,72 ±0,01* 0,69 ±0,02

Интегральная скорость позднего наполнения ЛЖ (ннт А,см2) 1 4,4 ±0,1 4,5 ±0,! 4,6 ±0,1 4,7 ±0,2 4,7 ±0,2 4,6 ±0,2

2 4,6 ±0,1 4,8 ' ±0,2 5,0 ±0.2 5,0 ±0.2 5,1 ±0,2" 4,5 ±0,2

Е/Л 1 0,91 ±0,03 1.03 ±0,02" 1.04 ±0,03" 1.04 ±0,03" 0,95 ±0,03 0,94 ±0,03

2 0,87 ±0,03 0,94 ±0,03' 0.94 ±0,04' 0,94 ±0,04' 0,91 ±0,04 0.95 ±0,04

Интегральная Е/А 1 1.4 ±0,04 1,6 ±0,05" ±0,04" 1.6 ±0,05" ±0,06 1,4 ±0,С6

2 М ±0,06 1.5 ±0,06 1,5 ±0,06' 1,4 ±0,07* 1,4 ±0,С(» 1,6 ±о,са

Фракция лево- нредсерднего заполнения 1 0,40 ±0,01 0,38 ±0,01 0,37 ±0,01** 0,37 ±0,01** 0,4'. ±0,01 0,42 ±0,01

2 0,43 ±0,0 И 0,41 ±0.01* 0,41 ±0,01 * 0,41 ±0,01* 0/(3 ±0,01 0,41 ±0,01

Фаза нзозолюми-ческой релэкса-1;ни(ФИР, м/сек) 1 89,3 ±!,'? S6.0 ±1,3"* 82,9 ±1,4** 82,0 .±1,5** 85.9 ±1,3 87,7 ±1,6

2 92,3 ±2.0 F9.J ¿18 88,9 ±1,9* * В9.2 ±2,3* 89,1 ±2,0 89,8 ±2,2

Различия лостопррнм (р<0,05) по сраъчс'г'но: * - с пох.кшелями ! группы

• с kcxo.vh.im уровнем (2 сутки)

гг

также пиковой скорости а градиента давления трансаортального потока в остром периоде ИМ, их стабилизации или положительные сдвиги в последующем являются достаточно достоверными признаками благоприятного течения посгтЩтрктою периода.

Наоборот, исходно сниженная Е {< 0,68 м/сек) и увеличенная А (>0,Ш м/сек), а также соотношение Е/А < 0,УУ, снижение пиковой скорости трансаорталыюго потока К О, УЗ м/cer.) и градиента давления {< 3,5 мм рт.ст.) с последующей отрицательной ритмикой соответствует неблагоприятному прогнозу.

При ультразвуковом исследовании кровотока н нижней полой вене у больных 2-й группы отмечено (табл. 4) досюг.приои увеличение ее диаметра ь обе фазы дыхания, снижении скоростей прямого систолического к дкасл олическшо потоков и существенное тиышанис обратного желудочкового потока к НГШ на стационарном этане наблюдения, что свидетельствуют о Ноличии у значительной части этих больных доклинических признаков сердечной недостаточное! и.

Oto jühocth гемодинамики в воротной вепс UMij у больных обеих групп были менее значимыми.

Таким образом, отмеченные особенности кроьотока о НПВ свидетельстиуюч о меньших нарушениях комищкаторно-адщпациошшх возможностей сердечно-сосудистой системы у больных с неослохшешшм течением острого периода ИМ.

При сопоставлении с динамикой клинических данных отмечено, что удовлетворительные величины шисоиых скоростей прямого систолического и диастолипеского потоков, а также низкая пиковая скорость обратного желудочного потока в нижней полон венке ь остром периоде ИМ, их стабилизация или положительные сдвиги и последующем являются достоверными прогностическими признаками благоприятного течения постинфарктного период;! болезни. ! поборот, исходно сниженные скоростные показатели прямых систолического |<Л»> см/сек! и

Таблица 4

Ультразвуковое исследование кровотока н нижней полой и воротной 1ВБ) венах

ПОКО ЛИ Г--ЛИ гр:г~ : Сроки обследования

ун- 2-е | 5-е 12-е 28-е 3 мес. 12 мес.

Па сут. 'У суг.

! П.2 11,1 10.fi 10.4 10,5 50,5

Диаметр 1 1ПВ На идихе{г«м1 10.2 ' ±0,2 10,2 10,2* 1 ±0.2** ±0,2**

2 ш 12,2 11,2 10,4 10,7 10,7

±0 5- 10,4 • ±0.3" ±0,3- • 10,4** 10,3**

" 1 » ! 3 9 | П. 4 13,1 13,0 12,9 12,0

Диаметр 1 )ПВ на 10,2 ¿0,2' * ±0,2' * ±0,2' * 10,3" ±0,2

ВЫДОХе (Г>!г.|| 1x1 14,2 13,5 13,1 12,7 13,5

-и,5 • 10,3- ±0,3-- ±0,3' • ±0,5* * 10,3**

Сг.орость Прямого 1 33, 1 33,5 1 33,7 32,5 2Я,В 29,0

потока ИПИ к 1 +1,0 11,0 11.1 ±1,2'' * ±о,&* * ±1,1

си':то\у(гм<'с<Чч.( 2 29,6 2'.!, 7 20,6 20,2 26,8 25,4

10,7 - ±0.9' ±0,9- 11,0- 10,7** 10,6*'**

Скорость прямого 1 22.4 22,1 22,3 21,2 19,2 19,2

п.'нока ! 1ПВ ь ±0,7 ±0,7 10,Н ±0,8* ' 10,6*' ±0,7

Д1Ш1"ГОЛ\'(<'м/<Ч'К 1 2 19,0 19,3 19,1 18.4 13,2 17,1

I ±(1,Г>* ±0.6 * ±0,6* ±0,8* ±0,0 ±0,6* 4 *

Скорость обрат- > 13,(1 14,2 14.3 13,7 13,3 12,8

но! о ирсдсерд- 10.2 10,2 10,3 ±0,3 ±0,3* * ±0,2

иого нттжц п 2 ? 4.4 1:1,7 13,9 13,0 13,4 12,9

МП!см/сок ! ±0,3 ±0,4 10,3 10,3'* 10,4'' ±0.4* *

ОкпрОСТЬ ООр<|Т- 1 0,7л 0,76 ; 0,7« 0,73 0,81 0,80

ного желудоч- ±0,0! 10,01 ! 10,01 * - ±0 01 > * ±0,01** 10,02

ковой» НОТОКа в 2 0.80 0,79 ! 0,79 0,01 0,83 0,82

ПП\см/с ек * +0,02' 10,02- ±0,01 * ±0,01» ±0,02 ±0,02

Различия достоверны !р<0,051 по сраг.леишо:

-г пока мт^лячн 1 группы

- с исходным уровнем на 5 сутки (внутри группы)

диасгодичс-кого {< 20 см/сек) потоков, а также повышенная пиковая скорость обратного желудочкого потока (> 80 см/сек) в первые дни заболевания с дальнейшей отрицательной динамикой соответствуют

неОщ'-оириятнчму ниогшнг.

7.4

Резюмируя вышеизложенное можно заключить, что функциональное состояние сердечно-сосудистой системы нз госпитальном этапе, и прежде всего в остром периоде ИМ более тесно, чем клинико-электрокардиографпческие особенности острого периода ИМ, связано с дальнейшим течением и прогнозом при этом заболевании.

Вместе с тем, необходимо подчеркнуть," что осложненное течение острого периода ИМ не исключало в последующем положительной динамики показателей ЭхоКГ, ДЭхоКГ и кровотока в НПВ. При этом различия между группами в постинфарктном периоде были не всегда значимы, а в ряде случаев отсутствовали, что свидетельствовало об отсутствии фатальности в исходе заболевания и указывало лишь на более выраженную тенденцию к неблагоприятному течению постинфарктного периода.

4. Психологический статус и качество жизни у бальных инфарктом миокарда.

По данным Клинической шкалы в остром периоде ИМ психические изменения отмечались почти у 60% больных, у большинства из них в виде тревожного и кардиофобического синдромов. После выписки частота психических нарушений в целом по группе составила около 40% за счет значительного уменьшения тревожных изменений при некотором увеличении астенических и депрессивных тенденций, а в позднем постгоспитальном периоде - менее 30% за счет уменьшения кардиофобическнх и тревожных нарушений.

Выраженность нарушений психического состояния определялась стадией ИМ. В остром периоде и через I месяц от начала заболевания г едущими синдромами был»! тревожный и кардиофобический, менее выраженными были ипохондрический, астенический, депрессивный и аноэогнозический. Эти данные свидетельствуют о преобладании в клинической картине на ранних тонах ИМ тревожных опасений за свое здоровье, на фоне сниженного настроения, растерянности. стра;ха. В постгосгштальном периоде отмечается значительное . уменьшении

иыраженности синдромов треноги и кардиофобии при некотором усилении «¡стеннческого, ипохондрически!!) и депрессивного синдромов, что свидетельствует об ипохондрической фиксации внимания на здоровье, внутренней напряженности, сниженном настроении.

По данным геста СМОЛ в острой стадии ИМ более чем у половины больных выявлены нарушения психологического состояния, преимущественно легкие, К окончанию стационарного этапа отмечена тенденция к нормализации психологического статуса. Однако на постгоспитальном этапе частота нарушений психологического состояния сохранялась на довольно высоком уровне, по-прежнему с преобладанием нарушений легкой степени.

lia основе геста С.'МОЛ были сформированы две подгруппы: 39 больных без психопатологических: изменений и 55 больных с изменениями психологического состояния. Подгруппы не различались по возрасту,- уровню образования и точению острого периода заболевания. Однако у больных с нарушением психологического статуса средний класс физической способности в постинфарктном периоде был достоверно выше по сравнению с 1-й подгруппой, что свидетельствует об их более тяжелом соматичес ком состоянии.

Различались подгруппы и по восстановлению трудоспособности. Через 12 месяцев восстановление трудоспособности отмечалась значительно чаще » 1-й подгруппе (без психопатологических изменений), а инвалидизация но поводу настоящего ИМ несколько чаще во 2-й подгруппе больных.

Средний индекс тяжести течения заболевания на стационарном этане 'достоверно не различался между анализируемыми подгруппами. Однако, в нситиифпрктном периоде он существенно увеличился в обеих подгруппах,особенно у больных с психопатологическими нарушениями.

Взаимосвязь психическою и соматического состояния больных нрослежпиалась щт анализе данных Клинической шкалы. Так, часть ж-нхоио'юлгч ических гчцдрчмои отмечалась более часто пр\*

. ¡»благоприятном точении заболевания. Через 3 месяца это касалось в основном ипохондрии, астении, депрессии; через 12 месяцев -кардиофобии, ипохондрии и астении.

Вместе с ген. эта зависимость между структурой психопатологических нарушений и течением ИМ является неполной, поскольку в остром периоде ИМ независимо от тяжести частота некоторых других синдромов (тревоги, кардиофобии, а в позднем постипфарктном периоде - депрессии) оказалась практически одинаковой.

При анализе показателей качества жизни (КЖ) выявлены следующие особенности: через 3 месяца от начала заболевания суммарный показатель К.Ж в целом был снижен в основном за счет переха;ваний, связанных с необходимостью лечиться, увеличением ограничений на работе, в повседневной активности и с возможным понижением доходов.

В поздем постгоспитальном периоде произошло незначительное увеличение суммарного показателя КЖ, что отражает тенденцию к его улучшению. Вместе с тем, у этих больных произошло достоверное усиление переживаний, связанных с увеличением ограничений в меяшганостных контактах. То есть были выявлены противоположно направленные изменения показателей по различным подшкалам КЖ, что по-видимому, и обусловило отсутствие достоверной динамики суммарного показателя КЖ.

Таким образом, у больных ИМ почти с одинаковой частотой отмечаются как адекватная, так и патологическая психологическая реакция на болезнь, причем, выраженность последней и основном не достигает степени значительных психопатологических нарушений.

У больных с психопатологическими расстройствами растерянность, страх, психическая дезадаптация первых недель заболевания сменяется значительным улучшением психического состояния к концу 1-го месяца наблюдения. Через 3 и 12 месяцев психическое состояние вновь ухудшается, что отражает известные трудности психологической

адаптации больном» к изменившейся и результате »аболевании жизненной ситуации.

Для изучения взаимосвязи между показателями К Ж и данными функционального состояния сердечно-сосудисто«'* системы все больные были разделены на дне подгруппы: с нормальными (-2 и более баллов) и 2) с низкими показателями КЖ (ниже -2 баллов». Проведенное в этих группах велоэргометрическое исследование показало (рис. I). что средние значения пороговой мощности через 3 месяца от начала заболевания были несколько выше у больных с нормальными показателями КЖ. Через 12 месяцев средняя величина поротной мощности у больных с нормальными показателями КЖ умеренно возросла, а у больных с низкими показателями КЖ, наоборот, снизились, что присело к появлению достоверных разчичнй между ними и, по-видимому, может свидетельствовать о взаимосвязи между К Ж и состоянием физической работоспособности больных.

При анализе сократительной функции и объемных показателей внугрисердечной гемодинамики но данным ЭхоКГ {рис. 1) у больных с низкими показателями качества жизни отмечены несколько более выраженные их нарушения а течение всего периода наблюдения. Однако эти различия были статистически недостоверны.

Т.о. данные функционального обследования свидетельствовали об увеличении объемных показателей внутрисердечной гемодинамики, снижении сократимости миокарда, и зги изменения оставались стабильными в течение всего нериез наблюдения. Согласно полученным данным, нарушения систолической и диастолической функции левого желудочка определенно но связаны с уровнем качества жизни больных ИМ. Более определенная связь отмечена в отношении толерантности к физической нагрузке.

Снижение тпчершп'носш к физической нагрузке чаще наблюдалось у вольных с низкими п'ж.паипями КЖ, отражая более тяжелое течение

забсмейаки.'

№

W,

кгм/мип

Ш'

0.

J MCC.

¡2 мес.

ES&ÎÏ, КСИ ФВ

чл/м2 160

30

со <№ 20 С

КДИ, КСИ ФБ

ЮОг

СО 60 40 20 — О

;>л.н

КДИ 3 мсс.

ФВ

ш 300

со 00

€13 ео

40 40

20 20

0 0

Поя&затсли КЖ:

%

I:

кси

КДИ 12 кпс.

ГШ

ФВ

Q Вормальшле ;... J

Шткз

* Различил между подгруиламя досптс*ппл < 0.05<

Pssc. 4. Средам величина пороговой мощности

а дйшшс ЭзоКГ и загкепиоехп от показателей вач&стсн лшзш» больных в постипфзр;;тп-.'>.*; периоде

1ч

'iilKHM DDjHiKiM, Дш I4irti;jniui! pa *лцчин между (ПШНЗ!фуемим' ih\\i руинами шмчм.ио-iui только в тиднем иосггосшпильном периоде оольных с психопатологической симнтомеп икои достоверно нише индекс тяжче vii н KAfjt c физической (.но.ойности (пр^облад^е'« течение заболевании сроднен тяжести и тяжелое), реже отмечается iioccraihjHAi'tiiie трудоспособное! и и несколько чаще - инвалидизация и ухудшение КЖ оолышх. Все это свидетельствует о наличии на этом зтан< течения заболевания определенной пзанмоспяз» между показателями !ОК i омигическим н пемхолен ич»ч;ким статусом осш.нпх. В связи с этим прсдстав-шется очевидной необходимо« ть учитывать, народу общепринятыми критериями, и данные ж нхочотческого исследования включая КЖ, уровень которого поддается кочнчеегчениому измерении»

(..'г.О'чфемепши' Ш.;;Т!ЛС'Н111' Неврс ГГИЧОСКИ X {И.'ЛКЦИЙ ПОЗВОЛИ'

оптимизировать лечшшо - профилактические мероприятия при ИМ

Психическое состояние больных ИМ весьма динамично он< И1ХТОЯИИО МСШ'.СГГЯ II зависимости ОТ 'ЯЧШд и тяжести течения заболевания. При удовлетворительном течении ИМ отмечаете* постепенное у\учшение психического состояния. Это проявляется первую очередь уменьшением и исчешовопмем тревожных ао-счишч кнх сими-юмоп, а также б лагоирияткими сдвигами эмоциональной < «|н*|>о и сопровождается улучшением качества жизни, больных с неблагоприятным точенном, ¡шпротин, психическое состояние в течение; года имело тендинцню к ухудшению. Уменьшается только выраженность тревоги, частота иьмвления остальных синдромов возрастает. При этом отмечалась болезненная фиксация внимания на состоянии своего здоровья, треножные опасения и страхи, связанные ого возможным ухудшением, угнетенное настроение, внутренняя напряженность. Ухудшалось и качество жизни. Вместе с тем, указанные pa шшня отражает лишь определенную тенденцню.Болео детальный опали.! всанчпсвя '.и кач"< чиа жизни и тяжести теченнч заболевания i"

зо

выявил однако, линейной взаимосвязи между соматическим состоянием, клиническим течением болезни и степенью удовлетворенности жизнью.

5. Пропюз при ускоренной реабилитация и ранней выписке 6 ь Л н кта^ шарада.

Дм изучения возможности сокращения длительности стационарного лечения нами с рамках кооперативного исследования проведено динамическое наблюдение у двух групп больных неосложненным ИМ.

В основную группу {с сокращенным пребыванием в стационаре и ускоренной активизацией и выпиской) было включено 83 больных, в кснтролшую {с обычным по продолжительности пребыванием в стационаре) - 66 больных.

Группы не различались по возрасту, полу, наличию факторов риска, сопутствующим заболеваниям, проявлениям предшествующей стенокардии и локализации ИМ.

Длительность лечения этих больных была на 14 и 10 дней меньше срока лечения больных 2-й группы с ИМ такой же локализации.

Течение ИМ у больных в обеих группах во время пребывания в стационаре не различалось, клинических признаков недостаточности кровообращения и нарушений ритма б обеих группах не отмечалось.

По результатам инструментальных методов исследования на стационарном этапе достоверных различий между группами не выявлено {табл. 5). Лишь при повторной ЮМ через 12 месяцев у больных 1-й группы возможно, объясняется большей частотой у них артериальной гипертензии.

Результаты амбулаторного наблюдения представлены в табл. 6. Данные трехмесячного наблюдения получены у 148 больных, 1 больной выбыл из исследования из-за отказа от наблюдения. Достоверных различий между группами не выявлено.

Через 12 месяцев из-за изменения адреса и телефона из исследования выбыли 5 больных. Достоверных различий между группами

Таблица 5

Данные функционального обследования у больных с различными сроками стационарного лечения

Показатели В стационаре Через 12 месяцев

1-я гр. 2-я гр. 1-я гр. 2-я гр.

ВЭМ:

кгм/мин) 428127,6 4521:40.1 527131,4 522±36,1

Ш%(от должного) 44,212,8 47,513,0 54,2±3,5 54,914,1

А(кгм) 43201484 47221497,0 5320±552 54531529

ЧСС(уд/мин) 120±3,6 !23±3,8 13314,9 12916,9

САД(мм рг.ст.) 15814,1 160±4,0 18514,1' 17314,2

Проба положительная 29% • 33% 16% 34%

ЭхоКГ:

КСО(мл) 59,214,0 65,114,5 56,2±3,9 57,815,2

КДО(мл) 1 18,815,9 120,4+7,1 116,9±б,1 118,315,6

ФВ(%) 51,311,7 48,3± 1,8 52,911,4 51,212,0

* Различия между группами достоверны (Р <0,05)

в течении болезни не выявлено, за исключением более частых в 1-й группе обострений ИБС. У обоих скончавшихся в интервале от 3-х до 12 месяцев больных (по одному в каждой группе) смерть наступила внезапно при физической нагрузке. У одного из них перед выпиской велоэргометрическая проба была "положительной" на первой ступени нагрузки (150 кгм/мин), у второго - "отрицательная", клинически нарушения ритма не фиксировались. Годовая летальность составила в 1-й группе 2,5%, во 2-й - 2.1%.

8 процессе 12-месячного наблюдения не выявлено достоверных различий между группами в уровне летальности, частоте повторных ИМ, физической работоспособности, состоянию сократимости миокарда и внутрисердечной гемодинамики, показателям трудоспособности и инпалиди мции.

п

Таблица 6

Течение постиифарктного периода у больных с различными сроками стационарного лечения

| Основные показатели течения постиифарктного периода Через 3 месяца От 3 до 12 мес.

1 -я гр. п —83 2-я гр. п = 65 1-я гр. и = 79 2-я гр. п = 64

Стенокардия покоя 7(10%) 7(12%) 8(11%) 5(8%)

Стенокардия напряжения 16(22%) 16(27%) 29(38%) 24(39%)

Повторный ИМ 3(4%) 0 2(3%) 1(2%)

Летальный исход 1(1%) 0 1(2%) 1(2%)

Обострение ИБС 17(23%) 5(8%)'

Повторные госпитализации 9(12%) 2(3%)

Направлены на ВТЭК: 56(75%) ' 48(79%)

инвалидность II гр. 19(34%) 21(44%)

иньалндиость III гр. 13(23%) 12(25%)

долечивание 19(34%) 10(21%)

трудоспособны 5(9%) 5(10%)

Срок долечивания 59±4 66112

Продолжительность временной нетрудоспособности 13715 12915

Срок работы за год 153112 139114

* Различия между группами достоверны (р<0,05)

Результаты экспертизы трудоспособности, продолжительности долечивания и временная нетрудоспособность до выхода на работу, также как и объем проводимой терапии, между группами достоверно не различались.

На основании вышеизложенного можно заключить, что при неосложненном ИМ ускоренная активиз; ция и редуцированные сроки стационарного лечения при условии последующей санаторной реабилитации не оказывают неблагоприятного влияния на последующее течение ностинфарктного периода.

Таким образом, в течении и исходах острого ИМ, помимо выраженности анатомических изменений миокарда и осложнений острой стадии, имен)!' .значение различные медицинские и социально-экономические факторы. В оценке течения заболевания определенную роль играют комплексное функциональное исследование сердечнососудистой системы и психологическое состояние больных.

ВЫВОДЫ

1 Г лавным фактором, определяющим течение инфаркта миокарда, в том числе возникновение осложнений в острой стадии, является выраженность анатомических изменений в миокарде. Влияние осложнении острой стадии в основном распространяется на течение стационарного этана болезни.

'/¡.Дополнительное значение в течении инфаркта миокарда имеют различные преморбидные и морбидные факторы. При одномерном статистическом анализе выявлено благоприятное прогностическое значение в острой стадии болезни: а) преморбкдкых факторов -сохранение трудовой деятельности и бытовой физической активности, умственны» характер труда, небольшое количество факторов риска и сопутствующих заболеваний, низкий наследственный индекс Халфена, отсутствие предшествующей стенокардии, инфаркта миокарда и хронической сердечной недостаточности; б) морбидных факторов -проявление предынфарктного состояния о виде впервые возникшей стенокардии, ангинозная форма инфаркта миокарда, крупноочаговый инфаркт миокарда нижней локализации.

3. По результатам одномернорго и многофакторного

днскримннантного анализа наиболее существенное влияние на течение и

прогноз острого периода инфаркта миокард имеют: а) в иреморбидном

периоде - ожирение, гнперхолестерииемия и гиподинамия, артериальная

4«

шпертензия, высокий наслдственный индекс; б) в морбидном периоде-предшествующая хроническая недостаточность кровообращения, прогрессирующая стенокардия, нарушения ритма, подъем АД и психоэмоциональное напряжение в прединфарктном периоде, время суток и величина настоящего инфаркта миокарда.

Прогностическая модель острого периода инфаркта миокарда, построенная на основе 14 факторов имеет прогностическую вероятность -92,0%, чувствительность - 84,1% и специфичность - 77,8%.

4. Прогностическая модель восстановительного периоде!, построенная по результатам дискриминаптного многофакторного анализа включала 9 факторов (ожирение, внезапная смерть у братье и/или сестер, стенокардия и хроническая недостаточность кровообращения в анамнезе, нарушения ритма и подъем АД в прединфарктном периоде, психоэмоциональное напряжение в дебюте инфаркта миокарда, объем догоспитального лечения).

Прогностическая вероятность модели - 89,2%, чувствительность -65,4% и специфичность - 75,0%.

5. Прогностическая модель позднего I [ ост го с п италы I о го периода включала 15 факторов (пол, сопутствующие заболевания, семейное положение, внезапная смерть у братьев и/или сестер, алкоголь, образование, денежный доход, стенокардия и хроническая сердечная недостаточность в анамнезе, психо-эмоциональное напряжение, подъем АД и нарушения ритма в прединфарктном периоде, величина инфаркта и санаторная реабилитация).

Эта модель имеет прогностическую вероятность - 78,9%, чувствительность - 77,0% и специфичность - 65,9%.

ü. Индекс гяжести течения инфаркта миокарда может исиользивчгьсн и качеств« интегрального показателя, отражающего течение постинфарктного периода. Его величина < 2 баллов соответствует благоприятному течению заболевания. Этот индекс не зависит от сроков оказания медицинский догоспитальной помощи; он снижается при регулярном применении бета-блокаторов, повышается - при потребности в интенсивной полифармакотерапии в (¡строй стадии и регулярном лечении диуретиками, сердечными глнкозидами и психотропными средствами в иоетинфарктном периоде.

7. Велоэргомртричоские исследования с определением реакции сердечно-сосудистой системы на нагрузку могут использоваться для определения прогноза при инфаркте миокарда. При этом имеют значение величина выполненной нагрузки, ее переносимость, динамика ЧСС и АД, ударного и минутного объемов.

В. По данным ЭхоКГ и ДЭхоКГ п остром периоде ИМ благоприятными прогностическими признаками последующего течения являются удовлетворительные величины: 1) объемных показателей внугрисердечной гемодинамики (КС.'И.КДИ) и сократимости миокарда левого желудочка (ФВ); 2) пиковых скоростей раннего и позднего наполнения левого желудочка с их соотношением > 1, трансаортального потока и градиента давления; 3) пиковых скоростей систолического и диастолического потоков в нижней полой вене с низкой скоростью обратного желудочкового потока.

9. О неблагоприятном прогнозе свидетельствуют исходные изменения и отрицательная динамика: 1) увеличение КСИ > 45 мл/м2, КДИ > 80 мл/м2, снижение ФВ < 42%, 2) снижение пиковой скорости заннего наполнения левого желудочка < 0,68 м/сек и увеличение позднего шполнеимя > 0,68 м/сек, снижение их соотношения < 0,98 м/сек, лишение пиковой скорости трансаортального потока < 0,93 м/сек и ■радиента давления < ;>„") мм рт.ст.; 3) снижение в нижней полой вене •кор<и:ги сието\нч(*<.кого потока < 0,3 м/сек и диастолического потока <

0,2 м/сек, а также увеличение обратного желудочкового потока > 0,8 м/сек.

10. Осложненное течение острого периода инфаркта миокарда не исключает & последующем положительной динамики клинических данных а показателей ЭхоКГ, ДЭхоКГ, кровотока в нижней полой вене, что указывает лишь на определенную тенденцию к неблагоприятному течению постинфарктного периода у этих больных.

П. Более, чем у 50% болышх инфарктом миокарда выявлена психопатологическая симптоматика. В острой стадии ведущими нарушениями были синдромы тревоги и кардиофобии, в постинфарктном периоде - астенический, ипохондрический и депрессивный,

12. Суммарный показатель качества жизни в постинфарктном периоде чаще снижается при осложненном течения заболевания и находится б зависимости от состояния физической работоспособности. У больных с психопатологическими нарушениями выявлено более тяжелое клиническое течение, выраженное снижение показателей физической способности, качества жизни и более частая потеря трудоспособности.

13. В целом у больных инфарктом миокарда обнаружена определенная взаимосвязь между уровнем физического и психического состояния, однако эта зависимость имеет ряд исключений. При этом, определенное значение имеют преморбпдные особенности личности, что в значительной степени формирует психо-эмоциональную реакцию на болезнь.

14. Ускоренная активизация, ранняя велоэргометрия и сокращение сроков стационарного лечения с последующей санаторной реабилитацией при неосложненном течении инфаркта миокарда не оказывают неблагоприятного влияния на последующее клиническое течение постинфарктного периода, динамику психологического статуса и качество жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При оценке течении и исходов инфаркта миокарда целесообразно учитывать особенности преморбидного периода, а том числе традиционные факторы риска ИВС и социально-экономические факторы.

2. С целью оптимизации лечения и реабилитации больных инфарктом миокарда рекомендуется использование прогностических моделей острого, восстановительного и позднего постгоспиталыюго периодов, основанных на показателях при- и морбидного периодов.

3. Нефатальные осложнения острого периода инфаркта миокарда, как правило но оказывают влияние на течение болезни в постинфарктном периоде. Исключение составляют отек легких, диффузная аневризма левого желудочка и выражение» митральная регургитацня, наличие которых является основанием для более, активного превентивного лечения и индивидуализированного проведения физической и психологической реабилитации.

Л. Для оценки резервных возможностей сердечно-сосудистой системы больным с неосложненным течением инфаркта миокарда рекомендуется проведение ранней велоэргометрии. При удовлетворительном уровне толерантности к физической нагрузке {> 300 кгм/мин) может быть сокращен срок стационарного лечения с последующей санаторной реабилитацией.

5. Низкая толерантность к физической нагрузке (< 300 кгм/мин) является прогностическим признаком неблагоприятного течения инфаркта миокарда, с последующей высокой инвалидизацией и летальностью в позднем постгоспитальном периоде, что является основанием для выделения этих больных в группу повышенного риска и проведения более активных лечебно-профилактических мероприятий.

6. Динамика основных эхо- и допплерэхографических показателей, в том числе кровотока и нижней полой вене, в значительной мере соответствует особенностям клинического течения инфаркта миокарда.

При этом увеличение объемных показателей внутрнсердечной гемодинамики и снижение сократимости миокарда, нарушение диастолической функции миокарда левого желудочка и изменение скоростных показателей прямого и обратного потоков в нижней полой зене являются неблагоприятными прогностическими признаками, т.е. основанием для проведения более активного лечения.

7. Анатомические особенности нижней полон вены у части больных инфарктом миокарда не позволяют выявить умеренное увеличение ее просвета, свидетелЬствущее о формировании доклинической стадии сердечной недостаточности. В этих случаях рекомендуется ее поперечное сканирование с последующим определением площади сечения на высоте вдо;;а и выдоха. Этот методический подход, оформленный в виде изобретения, повышает чувствительность и специфичность этого предиктора сердечной недостаточности.

8. Для интегральной динамической оценки тяжести состояния может быть использован индекс тяжести течения инфаркта миокарда. Его повышение > 2 свидетельствует о неблагоприятном течении заболевания.

9. Изучение психологического состояния и качества жизни у больных инфарктом миокарда имеет дополнительное значение для оценки общего состояния и прогнозирования последующего течения пост-инфарктного периода.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Взаимосвязь механической и биоэлектрической функции миокарда у больных, перенесших инфаркт миокарда // Тезисы рабочего совещания Всероссийского научного общества кардиологов. Кострома, 1883.С. 175-176. (совместно с Ю.Й. Цкипури, С .А. Федотеиконым) .

2. Электрокардиограмма, миокардиальпъш резерв и физическая работоспособность // Тезисы Всесоюзной научно-технической конференции. Львов, 1983. - С.129-130. (совместно с В.П. Померанцевым, Е.Ю. Майчук).

Биоэлектрическая и механическая деятельность сердца у больных, перенесших инфаркт миокарда // Тезисы ,¿¡кладов Всероссийского съезда кардиологов. Свердловск, 1985- С. 416-417. (совместно с В.П. Померанцевым, С.А. Федотенковым).

4. Влияние дигоксина, апрессина и нитросорбида на гемодинамику и ЭКГ у больных, перенесших инфаркт миокарда // Советская медицина. 1986 - N 10.- С. 66-69.(совместно с В.П. Померанцевым, С.А. Федотенковым).

Клинико-функциональная оценка динамики ЭКГ при остром инфаркте миокарда // Тезисы докладов Всесоюзной научной конференции. Томск, 1986.- С. 102.(совместно с В.П, Померанцевым, Ю.И. Цкипури).

6. Взаимосвязь между биоэлектрическими и механическими проявлениями дея тельности сердца при поражениях миокарда различного генеза //• Тезисы докладов IV Всесоюзного съезда кардиологов. Москва, 19Й6.- С.41. (совместно с В.П. Померанцевым, Ю.И. Цкипури).

7. Некоторые аспекты применения гипотензивных средств при хронической сердечной недостаточности // Тезисы докладов Всесоюзной научно-практической конференции. Оренбург, 1988.- С. 3.(совместно с С.Ш. Ахмедхановым).

8. Ранние пробы с физической нагрузкой у больных инфарктом чиокарда а диагностике скрытой сердечной недостаточности // Там «е,С.!3. Пак Л.С. (совместно с В.П. Померанцевым, Л.С. Пак).

9. Диагностика доклинической правожелудочковой недостаточности фи остром инфаркте миокард» // Тезисы докладов научно-практической конференции молодых ученых. Махачкала, 1990,- С.131-132. (совместно с НШ. Тимоиичевым, Л.С. Пак).

10. Оценка качества жизни у больных, перенесших инфаркт шокарда. Пак Л.С. // Там же, С. 125. (совместно с Т.Ю. Захаровой).

И. Качество жизни у больных инфарктом миокарда в процессе реабилитации //Тезисы докладов XXV научно-практической конференции. Ульяновск, 199!.- €.34-35. (совместно с Т.Ю. Захаровой.

12. Значение ранних проб с физической нагрузкой в оценке ускоренной реабилитации больных инфарктом миокарда //Там же, С. 89 (совместно с Ю.Е. Абакумовым, Т.Ю. Захаровой, Н.В. Тимоничевым).

{3. Доморбидные и морбидные факторы прогноза течения инфаркта миокарда // Советская медицина.- 1991,- N 9,- С. 43-46 (совместно с Ю.Е. Абакумовым, Н.В. Тимоничевым, Т.Ю. Захаровой).

14. О сроках стационарного лечения больных инфарктом миокарда //Кардиология.-199J.- N 5.- С. 91-95 (совместно с Ю.Е. Абакумовым)

15. Оценка качества жизни в клинике внутренних болезней // Советская медицина.- 1991.- N 6.~ С. 34-38 (совместно с Т.Ю.Захаровой, Ю.Е. Абакумовым, А.С.Пак, Н.В. Тимоничевым).

16. Психопатологические нарушения и качество жизни у больных с ослолшенным течением инфаркта миокарда // Там же. 1991.- N 10.С.48-53 (совместно с Т.Ю. Захаровой, Ю.Е. Абакумовым, Л.С.Пак).

1?. Особенности кровотока в нижней полой вене у больных инфарктом миокарда но данным ультразвукового донплеровского исследования // Тезисы докладов 1 съезда ассоциации специалистов УЗИднагностики // Москва, 1991.- С. 53 (совместно с Н.В. Тимоничевым, Ю.Е, Абакумовым).

18. Особенности внутрисердечной гемодинамики у больных с осложненным течением инфаркта миокарда по данным эхокардиографического исследования // Там же.-С.54. (совместно с JO.E. Абакумовым).

19. Роль ранних велоэргометрических проб в сокращении сроков стационарного лечения больных неосложиенным инфарктом миокарда /) Сборник научных трудов ММСИ, М,- 1992 - С. 243-246 (совместно с Ю.Е Абакумовым, Н.В. Тимоничевым. A.C. Пак)

20. Пригнем раннего иостинфаркгного периода при осложненном течении инфаркта миокарда // Кардиология.- 1993.- N 2,- С. 27-30 (совместно с Ю.Е. Абакумовым, Н.В. Тимоничевым, Л.С. Пак).

21. Психоэмоциональные нарушения и качество жизни у больных инфарктом миокара // Тезисы научной конференции. Тверь.- 1993.- С. 96 {совместно с В.П. Померанцевым, А.Б. Хадзеговой).

22. Кардиофобический синдром при пролапсе митрального клапана //Там же.- С. 27 (совместно с О.П. Вертоградовой, Т.В.Довженко).

23. Кардиофобический синдром: клиника, динамика, терапия //Сборник научных трудов конференции "Психические расстройства и сердечно-сосудистая патология", Москва.- 1994.- 19-27 (совместно с О.П. Вертоградовой, Т.В. Довженко).

24. Кардиофобничоские (панические) расстройства: диагностика, лечение, влияние на качество жизни // Клинический вестник,- 1995. - N 2. С.*. 35-3«. .

25. Качество жизни у больных, перенесших инфаркт миокарда // Кардиология,- 1995.- N 9. С.

20. Способ диашостикии сердечной недостаточности // Авторское свидетельство на изобретение N 1584905 от 15.04,90 г. свидетельство на изобретение N 1584905 от 15.04.90 г.