Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Автоматизированная дифференциальная диагностика торакального болевого синдрома в практике дистанционного кардиологического диагностического центра



Министерство здравоохранения ВэооиЙокоЯ Федеронип -у Нижегородский государственный медицинский институт

На правах рукописи

ИВАНЧЕНКО Елена Юрьевна

автшатизированная дшерешщльная диагностика торакального болевого сщдрсма

в практике дистанционного кардиолошеского

диа1носшеского центра 14.00.05 - Внутренние болезни

Автореферат днссвртвщш на соиснаниа ученой степени кандидата машншноних иауя

Нижний Новгород 1993

Работа выполнена в Нижегородском государственном медицинском институте.

Научшй руководитель;

О^щиалыше ошюненты:

доктор медицинских тук, профессор А.А.Пешшович доктор медицинских наук, доцент A.B.Суворов

Недущев учревд01ше г Учебно-научный центр Ыедацшского Цеитра при Правительств Российской йедерации.

иа заседании Специализированного Ученого Сонета в Нижегородском государственном кедшцшскод институте (оОЗООЬ, Н.Новгород, пл.Шшина, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в ОаОлнотоке Шиш-

доктор «едвдянскшс наук

H.H. Боровков

Защита состоится

городского читинского института (ул.Грузинская, 22).

Учений секретарь Специализированного совета доктор медицинских наук

К.Ф.Лукушшиа

'ОБЩАЯ ХАРАКТЕРЛТОКА РАБОТЫ Лктуэльность^роблелу.

Высокая частота обращений ботапгх зэ медицинской падояьо в связи с торакальным болэвш синдромом (ТБС), обусловленным пиеми-паско!г болезнь» сердца (ИБС) и патологий с ней но связанной, трудность их дифференциальной диагностики, значительное количество диагностических ошибок, влекущих за собой неправильную лечебную тактику, определяют актуальность дальнейшее исследований (Л.Б.Наумов. 1985; В.С.Гвсйлин, Б.А.Сидорэнко. 1967; Л.Л.Снршя.. 1991).

Раннее распознавание корона рогоншас поражений миокарда, в том числе острых форм ишемпческой болезни сердца, особенно в поликлинических условиях, до настоящего времена остается неудовлетворительным (В.А .Алмазов, Л.ВЛирейкин, 1985; И.И.Блужас, 1989). Существующие методы выявления ИБС (селективная коронарография, радяонуклидная диагностика, фармакологические пробы и др.) достаточно сложны и небезопасны, поэтому продолжается поиск относительно простых тастоз, доступных в широкой врачебной практике.

Использование системы дистанционных: консультативно-диагностических центров (ДКЛД) в значительной степени облегчает диагностику ииемшеской болезни на догоспитальном эяепа. В то пв время большинство дистанционных консультаций ограничивается расшифровкой и заключением по электрокардиограмма (ЭКГ).

Принципиальной особенностью работы консультативного изнтрз, действующего на базе городской больницы >,! 38 г. Н.Новгорода, является использование клинической информации о больном, передаваемой по телефону, с помощью специально разработанных программ -консультантов, математических формул для диагностики разных форм ИБС в сочетания с дистанционной ЗКГ (А.ПЛатусова и соавт. ,1986; Н.П.Боровков и соавт., 1Я90. .

Однако испрльэуаыш в тачанка 10 лаг три диагностические • программы для выявления стабильной стенокардии, острых- форм ИБС и климактерической миокардиодистро-фиц показала и отдельные отрицательные качества. Та« программы требовали обязательного предварительного врачебного осмотра пациента для выбора соответствуете й программи-консультанта, вюючали иного кодируемых признаков. что значительно удлиняло время, затрачиваемой врачом поликлиники на дистанционную консультацио,

<г

В связи с атш стало актуальнш совершенствование математи-" ческой диагностики, базируешься яв сохраненной Формализованной кляничвакой информации. в сочетании с анализом ЭКГ, передавшихся по телефону.

У§2&_1!££3§а2и§и112: разрайом^ь способ автоматизированной дифференциальной диагностики торакального болевого синдрома для работи дистанционного кардиологического диагностического центра.

1. Дать анализ качества суааствуодей дистанционной ратпэлыюй диагностики торанального болевого синдрома по и л ишь во-анамнестичоеким данша и электрокардиографии, вклочпл отдаленные результаты.

2. На основе многофакторного матаматачиского анализа клинических -данных и ЭКГ разработать ноЕуо программу для разделения лиц с левосторонней торакалгавй на группы. внлочая стабнльнуо отенокавдио, острие формы ИБС (нестабильную стенокардию, инфаркт миокарда) и заболевания нвишамического генеза.

3. Оценить эффективность использования созданной программы

»

а практике дистанционного консультативно-диагностического центра

4. Выяснить пригодность использования программы овтайтзза-ровавной дифференциальной диагностики на этапе доврачебного кардиологического скрининга.

Н£УЗЭ2_Й2!225Ш' Впервые, основываясь на методе распознвЕя-

ния образов, предлокена программа автоматизированной ди^эрен-шальной д1шгностикл основных заболеваний, проявляющихсл торгз-кальнш болввш синдромом.

Показана возможность я эффективность использования этой программы в практике дистанционного консультативно-диагностического центра.

Доказана высокая диагностическая инфогмативность предложенной программы в сопоставлении с рядом эталонных методов диагностики швемичаской болезни сердца.

Обоснована целесообразность применения аннетного метода е использованием математической формулы в ходе доврачебного кардиологического скрининга для раннего выявления ИБС.

1. Созданная программа автоматизированной дифференциальной диагностики упорядочивает и ускоряет диагностику заболеваний, сопровождающихся торакальным болавш синдромов.

2. Предложенная программа повышает качество диагностики ИБС и некоронарогенных поражений миокарда.

3. Использование программы дифференциальной диагностики в комплексе обследования больных в условиях скрининга на промышленном предприятии способствует раннему выявлению различите форм ИБС.

ШйК£Ическая_цанность. Разработана автоматизированная дифференциально-диагностическая программа для заболеваний, сопровождающихся ТБС, пригодная для использования в повседневной работа поликлиник, медсанчастей и дистанционных конаульгатяепо-диэгностических центров.

Показана целесообразность применения данной программа в условиях доврачебного нар.пиологического скрининга.

• Результат раЗоти - способ автоматизированной диф-фераицирлыюй диагностики торакального болевого синдрома внедрен в практику даяталышети Нижегородской городской клинической больницы Ч 38, расположенного на ао базе городского дистанционного кардиологического диагностического центра. городского кардиологического диспансера и в учабний процесс на кафепре внутренних <1о-дезнай псдаатрлчоского и вочарнаго отдалеши лечебного факультетов Нижегородского медицинского института. По материала;.! дассер-ташш издано методические рекомендация, утяерадониие '.йнистврст-вои здравоохранения России "Роль и возможности городского дистанционного консультативно-диагностического центра в выявлении нзот-лоншх состоял;:;! при сердечно-сосудистой патология (1992 г.).

Диссертация выполнена в ¡имках кафедральной теми "Оптимизация, диагностика л лачешш йолышх нестабильной стенокардией к ин^арктои ыиокарца" (Й гос.рагистрашш 01. Сб. 0091. Еа осиовиив полов иная дологшш на научной кон?*з-рацция молодых ученьк Волго-Вятского региона (19У7 г.);'на конференциях молодых ученых Нигагородского медицинского института (1983. 198Э гг.); на конференции по клинической кардиологии в г. Волгограда С19БЭ г.); на проблемной комисси;: по сарлочно-сосусас-тш заболеваниям Ицаегороасного мвдшшископ. института (19Э1); на научно-практической кардиологической конференции, посвгсцанноЗ сбила» нланачеоной большш 8 5 (г.Н.Новгород, 1992 г.); на расширенном заседании кафедры внутренних болезней педиатрического и вечернего отдалении лечебного факультетов института (1993 г.).

• По тема диссертации ^опубликовано ДО печатных

работ, из них 3 в центральной начата.

Стщ£т^ва_а_объам_£або?ц.. Диссертация излокена на 154 страницах машинописного текста, содеркит 33 таблица. 12 рисунков, лшшчаа? введении, обзор литературы, чвтира главы собствен-

ных исследований, заключение, Бщводн, практические ракомеитавция. Библиографический указатель содержит 283 источника, из них 223 отечественных, 60 иностранных.

Материал и «зтоды исследования

Работа проводилась совместно с математиками отдела $ 2 научно-исследовательского института прикладной математики и кибернетики пря Нижегородском государствами«* университета игл. Н.И.Лобачевского.

Настоящее исследование основано на наблюдении 448 больных с тораколышм болавш синдромом, находившихся на лечении в клинической больнице S 38 г. Н.Новгорода в 1Э88-1ЭЭ1 хт., анализа дистанционных консультаций 114 больные» которые подверглись экстренной госпитализация по'рекомендации ДКДИ, действуюпзго на база больницы ¡Í 38. Из них 454 мужчины и 108 женщин в возрасте от 22 лат до 71 года. Средний возраст 54,2 + 6,2 года. Кроме того использовались материал« профилактического осмотра 562 работавших промышленного предприятия РИА1Т С г.Н.Новгород) в 1992 году. Из них 440 мужчин, 122 женщины в возрасте от 28 до 60 лет. Срзднай возраст составил 47,8 + 6,0 года. Общий объем исследований -1124 человека.

В соответствии с задачами работы нами использовано разддле-ниа лиц с торакальнш болевш синдромо« на три класса*.

1 класс - липа о диагнозом стабильной стенокардии (289 человек);

2 класс - больные с диагнозом острых форм ИБС, вюшчзя нестабильную стенокардию я инфаркт миокарда (315 человек);

О класс - больше с торакальным болевш синдромом, не обусловленным ИБС (520 человек).

Обследование включало: данянв обивклшячввких (осмотр, общий анализ крови, мочи, рентгеноскопия грудной клетка и т.д.), янструмзнтэльных (ЭКГ, вал, СКГ), биохимических я математических

методов.

¿ииктрокаралограмма рогастрировалась в покое у всех больных на электрокардиографа типа 6//ьК-4 в 12 стандартных отведениях.

Для уточнения диагноза 90 больным стабильной стенокардией I, П, Ш функциональных классов и 72 больнш с патологией, на обусловленной ИБС, били проввдаиц ЭКГ-исследования при дозирован-них фнзичзокшс нагрузках. Проводилась непрерывно возрастаецая ва-лоэргометраческая проба на аппарате КЕ-12 фир.ш "Модикор".

У 1Ъ2 больных провадзно 15-24-часовои ЭКГ-монигорпрованив с поиоыьо отечественного кардаокоиплексо "Лвнта-МТ".

У 81 больного выполнена селективная иоронарографня по методике Даддкииеа на база Никзгородской областной кардиохирургичес-кой болышхш и в клшшчаскоА больнице Я 5 г. ¡{.Новгорода на рентгеновских установки* фириы "Сименс". Оценка локализации, степени поражения артерии производилась о учетом классификации, предложенной Ю.С.Пвтросяном и Л.С.Зингорданоы, 1974.

Лабораторное обследование болышх (448 человек) включало определение рада биохимических показателей стандартными иатодаыи (В.В.Меныииков, 1987): общего холестерина по Ильку, липопротеи-дов ШЭ.СОЁ плотности по Буршхейн а Сашй. активности кврлаоспвци-фичаских фарцентов - креатаяфосфокиназы по Токарской, аспартатв-ыинотрйнсферази по Найтшш, лактатцегаарогенази по Яевану.

Математическое рашенаа задачи осуществлено с использованием гаории распознавания образов (¡О.И.Не£аари с соэвт.. 1972). Применены алгоритыы распознавания заболевания по обшей близости признаков и линейный минимаксный алгоритм. *

Какдш больнш била заполнена разработанная няш кодаровоч-. аая карта нз 19 признаков . . с одновременным врачвбнш

контроле« и устранением дефектов (пропусков в ответах, их неадекватность и т.д.).

Результаты исследований

При выполнении работ» мы опирались на более пом Ш-лотний опыт кафздрн внутренних болезной педиатрического и вечернего отделения лечебного факультетов Нижегородского модинститутп по использованию математических методов в диагностике и прогнозировании различных Форм ЖС, автоматизации наследований.

Совместно с математиками выпалены основные этэпи исследования:

I этап - создание алгоритма и схемы обследования; П этап - отбор больных с верифишцювашшмн диагнозами, составления

обучающей последовательности; Ш этап - разработка диагностической формулы; IУ этап - проверка (экзамен) решавшего правила на группах больных с верифицированным диагнозом и из независимой выборке.

Выделение указанных этапов способствовало четкости и унификации в выполнении исследований.

Предложенная программа автоматизированной дифференциальной диагностики торакального болевого синдрома предусматривает особенности деятельности ДЩЩ:

- виявле!ие больных с остршл формами ИБС (включая инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию), требующих немедленной госпитализации;

- выделение стабильной стенокардии из других заболеваний, сопровождающихся торакальном болевым синдромом;

- выявление лиц с торакальным болевым синдромом некоронаро-генной природы;

- сокрааенив количества вопросов в кодировочной карта о сохранением наиболее информативных;

- возможность заполнения карты самим больным (автоанкетиро-

'ванне), что .пелаот необязательным участие врача в предварительном осмотра;

- допустимость некоторой гипердиагностики по данной программе.

Он основу карты бил взят опросник принципиально неотличав-ишйоя от анкеты ВОЗ. Б него вошла часть вопросов из трах независимых программ диагностики стабильной стенокардии, острых форы ИБС, климактерической дистрофии миокарда, ранее разработанных в клинике и с успехам использовавшихся а практике ДКДЦ (М.С.Бубель с соавг., 1971; Л.Г.Чистякова, 1975; ¿..А.Шубина, 1979). Выбивалась признаки, имевшие четкое определенна и одинаковое толкование у. больных. Усовершенствование опросника проводилось метопом экспертных оценок (С.Д.Ботелсв, Ф.Г.Гурвич, 19В0; Е.В.Гублор, 1990). Раздели, характеризующие объоятивнои состоянии пациента, лабораторный и функциональные исследования была полностьо исключены. Признаки карты расположены в порядка врачебной логика опроса, в том числа анамнез, калобы больного, условия и причины возникновения, прекращения болай. Кавдй признак подразделялся на градации в зависимости от степини ого выраженности. Грышци-ш признака присвоена числовая характеристика, которая монотонно увеличивается в соответствии с нарастанием степаая вероятности признака. Каждый из признаков имеет от 2-х до 6 градаций. Окончательный вариант карты приведен нике.

КОДОСШОЧШ КАШ Елиничеокой информации для диагностики различных форы ИБС при наличии торакального болевого синдрома''

55 "признаки ;Градвцни _: Код

з'____I__-л__

I. Болели ли Вы ранее Нет или не анвю . О

заболевание« сердце? Еилв стенокардия I

ала инфаркт миокарда 2

2.

Где возникают у Вас Соли?

3, Какие у Бос боли?

4. Как возникают боли?

5. Какова давность заболевания?

В лево.", половине грудной клетки, в области сердца, поп левой лопаткой, в ловом плеча

За грудиной, т.о. в центре грудной клетки или нижа (в подложечной области), в шпспеН челюсти слева, в шее.

Неопределенные, ногацие или колгсаио, стреляющие Ощущение «сияя или сквтия, сдавления или раапярания, чувство тяжести, как будто на груди лежит что-то тяжелое.

При шявнии или кашле, длительной неудобной и однообразной позе, при наклонах и повороте тела, при отведении рук назад за спину, при надавливании на ребра и межреберья.

Б спокойном состоянии, но йот болей при обычной ходьба, физической нагрузке.

При физической нагрузка, а том числа при пода иле , в гору, лестницу, ускорения движения, при ходьба поале приема пища или на ветру.

Более одного месяце I месяц и менее I неделя и менее

О 2 3

CiSIZIZZZ____ "„ Г" g""""" ' 7T"

6. Емь ла сейчас или - Наг О

бывали ранаа у B¡c До, боли по несколько часоь I ддителышс бола? Да. боли около часа (oí 20

до 60 минут) 2

'f, Е«ь m сй&час ала *• Hat (ораву перейти к празна-

бккь-ы ли ранее у «у 14) или по насколько сек, О

Еяе приступообразные До, длительность 1-5 минут 2

ßoли? Да, от 5 до 20 ыанут S

8. Какоьп частота посто- Нет приступообразных болой О

рв1;ид приступов бола? I раз в недало ц pesa I

На иаадий день 2

1-4 pasa в день ü

5-Ю раз в день 4

Более ДО раз в дань б

Прозодят ли у Bao Нет приступообразных йолай О

бол« при праядавднш! Нет, боли не прекращайся 2

ходьбн, при остановка, Да, о о ли прекращаются 4 пра еамвдлвнил вага,

10. Орйшааоте ли Вы Нат приступообразных болей О шгрогшиорая? . Но пршалшо нятрогявшрш!,

никогда не пробовал, »штро- J «шарив но поиогаат, нитроглицерин на переношу

Да 3

IJ. Проходят ди у Нов Höt вриогусообразннх бодай О . боли посла ираша пит- Не вршпывп, т.i;.никогда не

рогмйарша в та чеки s пробовал, не иереиоиу; I W икнут? ' Кат, не проходят (neреВтж к

аризкаку 13) 3

Да, прозсадот 8

ié," Чарез йкслько вред вил Ног зраступооброзных болей О

проходят бола после njre- ße принимав нитроглицерин I

«да пЕтроглияершя? ' проходят чераа 6-Ю иннут a S

более

Ч?р98 2-5 UKHJT 8 моивч 8

13. Суточная потребность й нитроглицерина?

14. Прохолят ли у Вас боли при задержка дыхания?

15. Проходят ли у Вое боли при прекращении движения туловищя? При положении на здоровом боку?

на сгоше?

16. Проходят ля у Баа боли от призма анальгина, аспирина.амидопирина?

17. Еоть ли ухудшение тачания заболевания за последние 1-2 недали: появление болзй в покое, ночью, усиление и учаще-

. пиа приступов болей в сердце, увеличение приема нитроглицерина?

18. Есть ли причины появления или ухудшения болезни?

19. Появились ли новые признаки болезни за последние 2 недели: приступы болей длительных (более 30 минут), ' очснб сильных болей с разной потливоотш,

Нет приступообразных болей Но принимаю нитроглицерин До 3 таблеток. 4 » более габяэтоя

Нат или на обращал бшмчнпя О Да Й

Нет пли на обращал виймашт О Дя 2

Но принимая, на знав О

На проходят I

Да, проходят 2

Нот (перейти я прлзяэяу 19) О

Да 2

Узудиений нат О

Нет причины 2 Да, были необычно сальные

или эмоциональные Перегруз- ^ пи, высокий подъем АД

Нет О

Да 2

I___:_______2_____________________:_J3______________________:_4____

nuробой в работа сердца.

x Примечание. При наличии cjmy из ух градаций одного признака Í гнлл "Били сгшюкпряп.ч" и "Бил к»[;аркт миокпргл" или огшовршшшо "Колиэда боли" к "Оиуиушт су^тия") в ¡«счет борете» грпллпи« с болив шч'огш ппиогш-ропашшн висом. В признаке Я 4 при наличии rpnrni-ций I и 2 длл подсчита по формуле они суцмнру».-тся.

*

lia атом зтппс iwootu цнтиднтцкти определена позмоулость решения задачи СЕГоыаглзирои.цшзИ /ыИвренцидлыюй диагностик;! ТБС, проанализирована достаточность набора признаков кодараьочной кар-íjí, способа фирыадлэацш! кллниы с к их данных, шйртш приамламне алгоратии, методики обработка а пнадп информации; обоукданы трПо-еания, ярвдъяшыадша к о" г ил у и качеству статистического материала.

В cooTBaícvkí;i с задачам,; исслидошпии на втором этапа били огобра.чы 203 больных Собучасвл»! послыиавпт^.и.ность) с картиной торамального болевого спндр^чл. Из них IGS мужчин (07.7") и 3? вавдин (Ifl,Q,í) í< лозрасуо от 22 'дет до 71 годя. Средний ьозрлст еоомаил 52,1 ¿ 7,2 го до.

Болыше ш основаны клиника и пополнительного исследования tíuau разделаны на 3 класса:

I класс - 62 человека (57 нулчлп и 5 кенцип) с диагнозом стабильной ояеиакардна I, П. Ш Функмо/шлышх классов; Й ддасо - 79 человек (74 ыужчшш я 5 кеищаи) с диагноза« острых фощ ИБС, аклшая ыастабильнус стенокардию я инфаркт т:окпрда(М{/;

0 класс - 62 человека (S5 ыукчан и 27 ¡шнцан), больные с торакальный болевш синдромом, не обусловленный ИКС,

1 » Верификация диагноза стабильной стенокардии вклочалз правде

асвго смндартаэироватшй обор анамнеза по опроснику рааработаа-

иоцу на кафедра внутренних болезней падиьграчаокого в вечернего

отделения лечебного фниультотоя (Л.Г.Чистякова, 1У75). Диагноз считался достопирним, если имелось ни монев пяти из следующих специфических признаков болей: I. Характер - сличившие, ляшшиа, жгучие; 2. Локализация болей - цои?[я.шшн (зогруликняя) или шеЛно-чолпсгная; У. Ирра;шцил и обе руки, лопатку, йог», нижнюю челюсть; 4. Условия возникновения - физическая нагрузки, морозная, витринная погоди; 5, Условия прекращения ^олс11 - уменьшение объема нагрузки, прием нитроглинорина (при условии »¡»¡опта п течение 1-1,5 ми>0;6. Нраступообразнпсть болей с продолттльностыз приступа от 2 до 5 (10) минут.

Далолиительишн вари!шл1шс»шши признлкаш! считалась;

1. Ин^ьрнт миакардя и анамнеза, диагноз ноторого бил поставлен в стйшюнаро.

2. Ишшичоскив изменения (по имшвсотскому коду) на ЭКГ покоя: вьида девиация са тента ¿Тит. | ник и I ми от изолинии или ышя 2 им, появление отрицательно (более 5 мм) зубаоа Т в соогавтсувуюцих отвидикиях.

3. Трлнзиториая ашьиия а иоруионив ритма при ЗКГ-нонитораро-шшна.

4. Регистрация на свлактишюй корона рогршдм а (СКГ) достоверного стеноза коронарной артарии (сукакив просвета на менее чая

на 70*),

5. Положительные результаты пронодвиной валоэргоыегрии (ВЭ.1).

6. В сомнительных случаях, при отаутстшш 5 достоверные клинических признаков стенокардии - оценка соответствия диагноза груопай энспертов - кардиологов.

7. Результаты динамического наблюдения за больными, лявгиоэ отецохйрдаа у которых подтяер«далоя па менее 3-х лат.

8. В случав сыарта больного - дзшшв да тологоа ист омического аскрьтял, е?одавер*дэспие аадячяа ИБО,

Bo pi:,{¡икания дявгпоэа нестабильной стенокврдин осуществлялась на оснований слод;™шк критериев (И. И .Боровков, 1993; А .П. to ту сова с соавт., 1986).

1. Типичной клинической картины и быстрого прогрессировали баловни.

2. Изменений ЭКГ.

3. Данных коро1трограф:ш.

4. Результатов динамических наблюдений за больнши (повышение функционального клаоса по стабилизации прогрессирующей стенокардии, развитие инфаркта миокарда, летальный исход).

В тех случаях когда верификация нестабильной стенокардии в зывала затруднения, использовался метод экспертных оценок с уче тием группы квалифицированных кардиологов.

Диагноз ИМ устанавливался на основании критериев ВО0, вклю чпицизс клинические, электрокардиографические и ферментативные признаки.

Отсутствие вышеуказанных верификационных критериев для ста бальной и настабильной стенокардии, инфаркта миокарда, а также специфическая для заболевания клиническая картина давала возмог: ность отнести обследуемых к классу 0, то есть имелаоь тораквлги на обуслопленная ИБС.

На третьем этапе работы математиками был использован пакет программ, предназначенный для выявления ошибок кодирования, час тотного анализа признаков корты, вопросов полноты набора призш ков и достаточности объема статистического материала для получ( ния линейного решающего правила (И.М.Иванова, 1988; В.И.Неймар1 1972). Истории болезни, составившие обучающую последовательное! были закодированы согласно разработанной карты обследования. П| яимая признаки карты за X, состояние больного оценивалось на oi нова или комплекса симптомов Xj + Xg Xg... Хд, Составленные я

5разн" больных (Л.Б.И?вйн, 138?) явились исходным материалом ч получения решения задачи. Проведенный натемотикпми компьютер.'! анализ с использованием алгоритма по общо» близости признано» болвшная позволил' сделать »«коды о достаточной инМинииности зданной марты а набора прязшяов для откосаннл лиц с горпкя.и~ м болевш синдромом к одному из гшвлонньи Bine классов, о тан-I ооотвегстЕуюяем лачэстие и объеме статистического МйП'рн'Ш).

^ помощь» минимаксного алгоритмы (В.И.ИеЯцарк, 1972) получи-j натшотачаская линейная формула, согласно которой и mee зпбо-зьоиия определяется величиной суммарного дагноетячаамого покп-втеля Д. Д • - ICKj + ♦ 2Щ ♦ 24Х4 + «5 - ÍXG + 2?Х? -ОЦ + 1Щ - 7Х10 - Шд + '1Х12 + №13 - Ш14 + iXjg ,xje t

да: Д - оумыариый дул гностический показатель, x ~ признак;

тдакс - номер признака no порядку в кодированной аиа; mjipa торвяа X - весовой коэффициент признаки. 1ри Д < 138 диагностируется Q «дзоа патологи», то «сть отсутствует; opa J38 Д <, 242 - I класс - стабильная стенокардия; пра Д zt - 2 класс - остриц формы 1ШС, вклвчая нестабильную сгенокардш) а аи^аркт миокарда, Диагноз последнего вара-фкшровадоя патологическими и:ивнбпияия ЭКГ.

Результат проверки peaanaaro привила па обучввуеЯ виЗорие, состоящей из 156 историй болезни, показал пксокой процент совпадений кданичиского а вгяшятазвдованкого диагнозов (91,??), нз-зозпздваия (оиибкл) еостзвшш 3,3?. РвспознаЕшкие ост pía форм ИБС, а частности нествбвкыоЗ агеновардаа, составило 96,9?, Что отвечав* требованиям сдаой as основан* задач - немедленной гоопатадкзаодй большее. В кляйои I совпадение даагвдзов получено а 90,5;? ояуадач, а а класса 0 - у 85,4*.

Таким обрпяом, онплип матаршзлп покопал. что метоп матемзти ческой ди-МшреицшлыюИ шшпшстдки торакального болевого синдроме оказался достаточно точным. Однако обнаружились и нототлт-кя мотом, в частности, трудность распознавания патологии при стерто;! клинической картине заболевания и при пограничных значениях суммарного диагностического показатели.

На заключительном четвертом этапе уточнилась пизгиостичвска ценность полученной матимотичаокой формулы на независимо-« стятис тическом материале, включапщом «Зольных с ТСС, находящихся в стационаре. Независима!! считали выборку, состоящую из обследуемых с верифицировании» клиническим диагнозом, взятых бвэвнборочно и не вошедших в статистику для получения линейного решающего правн ла.

Обслеповано 164 больных, из них 134 мужчины и 30 женщин в возраста от 26 до 68 лет. Средний возрэат составил 53,2+6,9 года Таким образом, возраатно-половой состав не отличался от обучающе выборки. Клинически больные были разделены на три анологичтте класса:

1 класс - 50 человек с диагнозом стабильно!! стенокардии 1,П,Ш фркциональных классов;

2 класс - 69 человек с диагнозом острых форд ИБС, включая нестабильную отеиокардио, инфаркт миокарда;

О класс - 45 человек с торакальным болевым синдромом, не обусловленным ИБС.

Апробация формулы на указанной независимой выборке поит ала высокую степень разделения патологии на клаосы по величине сумма ного таагностического показателя (91,5;?). Ошибки при разделении больны* составили з целом 8,5/5. Их наибольшее число было допуша-но при разделении СС (класс I) и патологии, но относящейся к ИБС (класс 0). Причем характер ошибок был прэимущастеанно в сторону

- г? -

гипердиагностики ИБС, что вряд ля можно считать принципиальным недостатком программы. Ь зтщ случаях диагноз уточнялся при дальнейшем обслаиовзшш, Специальный анализ ¡¡асовпаяшшл автоматизированного и клинического диагнозов показал, что основной их причиной явилась недостаточная очерчанность клшшеакой картнни заболевания, особенно а ранних стадиях коронарной но достаточности, а также существование острой внееердечной патологии или другого заболевания, маскирующего клинику ИБС.

Рассчитанные для характеристики диагностических возможностей предлагаемого метода показатели чувствительности и специфичности для острых форм ¡ШС составили соответственно 92? и 67Х, для стабильной стенокардии - 902 и £3"С, а для заболеваний, сопровождающиеся ?оракалгиа!1, не связанной с ¡ШС - 68? к 91?.

С использованием метода селективно;! коронарогра^н показана високоя значимость предложенной программы у лиц с отороонлероти-ческим поражением коронарного русла. Единичные случаи расхождения диагноза имели место лишь при наличии суммарного поражения коронарного русла маноо 50>.

Для уточнения эЭДекташостл использования созданной диагностической ¡{ормули в практике ДКДЦ проведано сопоставление результатов автоматизированной диагностика с диагнозом стационара у 124 больних экстренно гос пит ал из л реванша с острили форами ИБС по рансыендациа диагностического центра. Доказано, что применение линейной диагностической формулы оказалось эЗДективяш для принятия адекватного решения в условиях ДКДЦ с тенденцией в некоторой гиаордаагномике острых форм ИБС.

Сдким из возможных аспектов применения созданной программы автоматизированной диагностика явилось использований ее в ввр-даологическом скрининге нв вром шлейном предприятии о цель» вы-вялвнля коронарной патологии. Для этого проведено единовреиан-

'нос сплошное анкетирование сотрудников завода раяиоизмерительной аппаратуры (РЛАП). Рабочие и служащие заполняли анкету самоопроса, состоящую из 19 вопросов. Бсого анкетировано 562 человека, имевших торакальный болевой синдром. Из них мужчин 440 человек (78,Зй). средний играет 4В.3+6,4 года, женщин - 122 (21,71,), средний возраст 47,1+5,2 гола. Заполненные при наличии грудного болевого синдрома анкеты подверглись математической обработке о использованием диагностической формулы. В зависимости от величины суммарного диагностического показателя все обследованные были разделен« на аналогичные классы: 2 - острые фордн '.ЕС -12 человок; I - стабильная стенокардия - 137 человек; 0 - торакальный болевой синдром, не обусловленный ИБС - 413 человек.

С целью проверки достоверности автоматизированной диагностики все анкетированные лина были осмотрены врачами. Для углубленного обследования всем анкетированным регистрировалась дистанционная ЭКГ, при необходимости производилась фиброгастроснопия, ультразвуковое исследование органов брошн ой полости, в сложных, сомнительных .для диагностики случаях осуществлялась экспертная оценка данных врачами. У отдельных больных окончательный диагноз бш уточнен после госпитализации.

В классе 2 количество совпадений диагнозов 9 из 12 человек, в классе I - 120 совпадений из 137 обследованных, в клзеев 0.409 из 413 человек. Таким обрззом результатами кардиологического скрининга подтверждена реальность применения анкетного метода с использованном линейной формулы для выявления ИБС на промышленном предприятии.

Чувствительность анкетного метода в условиях кардиологического скрининга оказалась 87$, специфичность - 71?. Некоторое снижение специфичности произошло за счет гипер.шигностики ЖС, что не следует считать недостатком программы.

Высокая достоверность автоматизированного диМориншш чмю-го диагноза торакального болевого синдрома дополнительно подтверждена и результатами отдаленных наблюдений за Ifi? большей в точение 1-3 лет, ib hin: 56 больных нестабильной стенокардией, 62 человека с диагнозом стабильно!! стенокардии и 49 лиц с торвкалгией, не обусловленной ¡ШС, У всех больных перинчный ав-томнтизировашшй циаг.чоз бил подтвержден при обследовании в стационара. 95 человек осмотрено в срок до I годе, 4? - по 2-х лет и 25 - до 3-х лат. При осмотрах болышми заполнялись полировочная карта из 19 признаков, а такке регистрировалась ЭКГ покоя.

У 52 болышх проносилась проба с физическо!; на грузкой.

При одблоденни большое в динамика расхождении парни того диагноза ИБС, установленного с ясмоцьо линейной формул н имело место л иль в 3-х случаях из Ilti, что составило 2,. Это свидетельствует о достй'.'очно висг.коЛ достоверности линейной форцу-ли в сиз гностика .ШС.

Алгоритм хиагиостиии л тактик.! прилития ранении чра торакальном болевом синдроме с учетом üouoíi, разработанной в результате данного исследования програжми прйдстав'.ен ив рис. I.

Из рисунка I следует, что п реала га амий алгоритм предусматривает разделите всех болышх с TBC на 3 группы: острие ¡>o¡rju ИБС, стабильная стенокардия, нокоронзрогаииии порагения сердца. Среди острых 'Jopu »ЕС инфаркт миокарда у большинства больных на атсы этапе bepalaibiponaflcn по ЭКГ- Б соответствии с диагнозом нршшцалось раивнио о дальнейшем маршрута больного (анстранквя госпитализация, амбулаторное лечение).

В заклочении следует подчеркнуть, что предлоаенная программа автоматизированной дифференциальной диагностики ТБС имеет достаточно высокую чувствительность и специфичность, а ее

Алгоритм диагностики и принятия тактического решения при тораквльном болевом сивдгосме

внедрение в практику ДКДЦ способствует но только раннему распознавании коронарной патологии,и своевременному принятию тактического решения.

ВШЗСйД

1. Предложенная программа автоматизированной дифференциальной .диагностика торакального болевого синдрома, включасщая анкету и линейную формулу упорядочивает работу врача, сокрз^ает сроки диагностики.

2. С помощью программы лица с торакальный болевид синдромом доз-делявтея на три группы: нмаоцив острые формы ИБС, стабильную стенокардию и нокоронлрогодиша заболевания.

3. Проведенные исследования показали пригодность программы на догоспитальном этапе в условиях дистанционного кардиологического диагностического центра, поликлиник, медсанчастей.

4. Разработанная программа монет бить использована при проведении кардиологического скрининги на лрсцщшошюм предприятии.

5. Программа автоматизирован!^ дифференциальной диагностики торакального болевого синдрома имеет достаточно нисокуо чувствительность а специфичность и монет быть применено в повседневной врачебной практике.

ПРАК'П'.ЧгХ'Й!«:

1. Прогршма автоматизированной диЭДаронциальной диагностики торакального болевого сиадрола может быть рекомендована для использования, на догоспитальном этапе в условиях дистанционного кардиологического дшлиостачесиого центра, поликлиник, мод-санча стей.

2. Средлошшая программа пригодна при проведении кардиологического скрининга на проанзленном предприятии.

3. данная программа на требует применения сложной вычислительной техника и мозат бить легко реализована в повседневной врачаб-

ной практике.

Работы, опубликованиив по теме диссертации

1. Опыт алгоритмизированных дистанционных исследований для ди-егаостшш ишаштской болезни сердца // ЮТ. - 1968. - И 12. - Публ.1947.

2. Оптимизация диагностики неотложных состояний при ИБС в условиях дистанционного кардиологического центра // Тезисы докладов У1 Всероссийского съезда терапевтов: Неотложные состояния в клиника внутренних болезней. - Горький, 1989. - С. 16-17

. (в соавт.).

3. Основные принципы работы автоматизированного дистанционного кардиологического центра для амбулаторных консультаций //

■ Сборник науч.тр.: Автоматизация кардиологических исследований в клинической практике (Под ред.доц.Боровкова H.H.. проф.Ма-тусовой А.П.) - Горььий, 1989. - С.2В-32 (в соавт.).

4. Автоматизированная диагностика различных форы ишемической болезни сердца в практике дистанционного кардиологического центра // Терапевтический архив. - 1990. - « 8. - С. 37-39 (в соавт.).

5. Роль дистанционного консультативного кардиологического центра в оптимизации ведения больных шяемической болазныэ сердца на поликлиническом этапе // Сб.науч.тр.: Клинические ас-пакты диааансвризация. - Горький, 1990. - С. 80-86 (в соавт.),

6. Пути сов ершено тювания математической дистанционной диагностики различных форм ИБС // Матер.рвспубл.науч.-практич.конференции "Информатизация в деятельности медицинских служб", 26-28 мая 1991 г.- Рязань. - С.83-89 (в соавт.).

7. Дистанционная диагностика различных форм ишемической болезни с в р.гш с использованием автоматизированию исследование // Тезисы докладов конференции молодых учшшх, посвященной 70-

лотшо ШИ (Под ред.проф.Б.Е.Шахова): Вопроси диагностики и лачания патологических состояний. - НЛГовгороп, 1991. - С. I.

8. Математическая диагностика болевого синдрома в практика гтас-танционного консультативно-диагностического центра // Методические рекомандацяа "Роль и воэмоаности киста ншюнного консультативно-диагностического центра в выявлении неотлоли« состояний при сердечно-сосудистой пятологяа" (Поп реп.пра$. Е.П.КацшевоЙ, про?.А.П.Матусою:|). - Н.Новгороа, 1992. -

С. 14-19 (а соавт.).

9. Оптимизация дистанционной диагностик» шемичаской болезни сердца на основе использовании клнниио-ыатеиатичеснюс методов // Таэасы докладов ХХУ13 научно-прзктачяской конференции врачей. - Ульяновск, 20-21 иая 1993 г.- С. 211-212.

10.Веря$инащм автоматизированной аавгностдня стеноиаргаи по данный коронарогрвфни // Нккегоропский ившшнский «гурнал. -1993. - К I. - С. 12-18 (в соавт.).