Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Прогнозирование риска операции и выбор тактики хирургического лечения у больных с осложненными формами желчнокаменной болезни

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ им. И. М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи

УДК 616-037-08-039.74-089.163

Ш У Л УТ к о ^'¿'А'1 \• Александр Михайлович

р 5 К," ;

й \ ' П РОГ Н 03 Й РОВА НИ Е РИСКА ОП ЕРАЦИ И ^г-'Гг'-^М ВЫБОР ТАКТИКИ

ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

У БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННЫМИ ФОРМАМИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

14.00.27 — Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учерой степени доктора медицинских наук

МОСКВА 1990

Работа выполнена в I Московском ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте им. И.М. Сеченова

Научный консультант Заслуженный деятель науки РСФСР, доктор медицинских наук Профессор Г.И.Лукомский; Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Ермолов A.C. доктор медицинских наук, профессор Гальперин Э.И. доктор медицинских наук, профессор Филимонов М.И. Ведущая организация - Московский ордена Трудового Красного Знамени Медицинский Стоматологический институт им. Н.А.Семашко. Защита диссертации состоится " " 19 г.

на заседании специализированного Совета Д.074.05.02 при I Московском ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте им. И.М.Сеченова ( Москва, ул. Б.Пироговская , д. 2—61 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке I ММИ им. И.М.Сеченова ( пл. Зубовская, дом I ).

Автореферат разослан " " 19 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук

профессор П.А.Романов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Процесс принятия решения в хирургии осложненных форм желчнокаменной болезни до настоящего времени не имеет однозначного решения несмотря на соответствующие рекомендации съездов, пленумов и конференций, а также огромного количества монографий и журнальных статей. Тактические алгоритмы отдельных хирургических школ подчас диаметрально противоположны. Б то же время в ближайшие годы предполагается дальнейшее демографическое постарение населения (Д.Ф.Чеботарев с соавт., 1982) и на начало 2000 года доля пожилых и старых составит 17,5$ из 310 млн. населения СССР (Переведенцев В.В., 1988). Это повлечет за собой дальнейшее увеличение числа больных осложненными формами желчнокаменной болезни, у которых правильно избранная тактика оперативного лечения безусловно во многом предопределяет успех операции. Сложность принятия решения в хирургии желчных путей у пожилых и старых пациентов объясняется, кроме возраста, тяжелыми нарушениями гоме-остаза у больных острым калькулезным холециститом и, особенно, механической желтухой, отсутствием объективных критериев тяжести состояния больного или их несоответствием степени выраженности воспалительных изменений в зоне желчного пузыря, неполной и нечеткой информацией о состоянии систем и органов пациента (Затевахин И. И. и соавт., 1983; А.П.Чадаев, 1989 ; А.П.Чадаев и соавт., 1987 ; Б.М.Буянов, 1982 ; Н.Н.Малиновский с соавт., 1981 ; М.И.Кузин, 1980 ; iiutue ü 1.1985 ; Strohaeyer G ., 1994 j Blaney J.,et alI983) .

В то же время, на современном этапе с развитием эндоскопической техники и ультразвуковой диагностики, появились ин-вазивные, но малотравматичные методы, позволяющие снять "остроту" ситуации как при остром холецистите, так и при механи-

ческой калькулезной желтухе и выиграть время для проведения комплекса мероприятий направленных на снижение риска предстоящей радикальной операции, а в ряде случаев и избежать ее, (Афаунов М.Т., 1988 ; Червинская A.A., 1988 ; Kiss j.,et ai., 1988 ; Reiss R,et ai., 19Э4). Тем острее стоит вопрос об объективной оценке тяжести состояния больного и прогнозировании риска предстоящего оперативного вмешательства для разработки индивидуализированной тактики хирургического лечения данного конкретного больного, а не заболевания вообще. Прогнозированию риска операции у больных желчнокаменной болезнью посвящены работы Vasely J., 1988 ; Daniele Б. ¿987 ; Dvorak J., 1988 ; Leese Т., Shaw D. .Hollidey 1,1., 1988 ¿Henrich P.,et al., 1988. Однако они построены или на ретроспективном анализе зависимости средних величин какого-либо параметра и послеоперационных осложнений и летальности, или на наличии статистически достоверной разницы между средними значениями параметров в группе больных, прошедших без осложнений либо имевших осложнения и/или летальный исход. При наличии такой достоверной разницы параметр становится фактором риска и по числу факторов риска выносится суждение о прогнозе.

Внедрение компьютера в клиническую практику позволило по-новому взглянуть на возможности решения задачи прогнозирования исходов операции, ибо сделало возможным анализ больших по составу и количеству описывающих параметров групп больных ( Reiss R.,et aiJ987 ; Spiegelhalter D., 1984 и т.д.). Построение статистических моделей больного острым калькулезным холециститом и механической желтухой возможно с использованием метода прогнозирования, основанного на теории распознавания образов, которая опирается на математический аппарат теории вероятностей, математической статистики и информации (Беллман Р., 1987 ;

Шнепс М.Н., 1982 ; Орлов А.И., 1980 ; Турбович И.Т., 1975).

Отсутствие в литературе объективной информации о прогностической ценности клинических и лабораторных параметров при их индивидуальном и, особенно, групповом применении, важность проблемы объективной оценки риска оперативного лечения при осложненных формах желчнокаменной болезни,обусловили цель и задачи нашего исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: исследовать возможности прогнозирования риска операции у больных с осложненными формами желчнокаменной болезни путем построения статистической модели заболевания и построения индивидуализированной тактики лечения больного на основе полученного прогноза. ЗАДАЧИ РАБОТЫ:

1. На основании изучения комплекса клинических и лабораторных параметров у больных осложненными формами желчнокаменной болезни выделить коррегируемые и некоррегируемые факторы риска, уточнить характер белково-волемических нарушений и механизм их развития.

2. Определить прогностическую ценность основных клинических и лабораторных параметров, традиционно определяемых

в югинике ЖКБ в плане прогнозирования исхода оперативного лечения (то есть осуществить ранжирование параметров по степени их полезности).

3. На основе наиболее информативных и в то же время широкодоступных параметров разработать ИНДЕКС РИСКА (ИР) - решающее правило, представляющий собой статистическую модель больного и позволяющий вынести суждение о прогнозе оперативного лечения с достаточной точностью.

4. Изучить соответствие полученного ИР другим критериям

тяжести состояния больного, в частности фазам волемических нарушений.

5. Определить комплекс мероприятий, который в каждом конкретном случае приводил бы к снижению риска операции за счет коррекции (прямой и непрямой) нарушений гомеостаза. НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые на основе программ, построенных с использованием математической теории распознавания образов осуществлено ранжирование основных клинических параметров по их информативной ценности при индивидуальном и групповом применении в плане прогнозирования исходов операции у больных желчнокаменной болезнью. На основе наиболее информативных показателей разработана модель больных (ИР), изучено ее соответствие другим критериям тяжести больного. Изучены волемические нарушения у больных острым калькулезным холециститом и выявлены закономерности развития волемических сдвигов у больных механической желтухой, доказана фазовость имеющихся нарушений, прогностическая значимость фазы волемии, соответствие ИР и фазовой принадлежности больных. Разработаны методы непрямой коррекции выявленных нарушений гомеостаза, доказано, что ликвидация этих нарушений ведет к снижению риска операции. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ:

1. Впервые установлена прогностическая ценность основных клинических и лабораторных параметров при остром калькулезном холецистите и механической желтухе неопухолевого генеза, как при индивидуальном, так и при групповом вариантах их применения.

2. Разработан индекс риска, позволяющий по исходным значениям широко распространенных и не требующих дорогостоящих методик при определении параметров формализовать понятие тя-

жести больного и дифференцированно строить программу оперативного лечения.

3. Динамика индекса риска свидетельствует об эффективности предоперационной подготовки и может служить критерием выбора срока основного этапа оперативного лечения.

4. Знание информативной ценности параметров позволяет использовать только самые информативные и уменьшить число заборов крови, загрузку лабораторий и персонала.

5. Полученный индекс риска помогает хирургам, пока еще

не имеющим достаточного опыта в хирургии осложненных форм желчнокаменной болезни, избрать верный вариант тактики хирургического лечения. ВНЕДРЕНИЕ

ПОЛОЖЕНИЯ ДШСЕРТАШ1, МЕТОДИЧЕСКИЕ ПРИЕМЫ и тесты, созданные на ее осноЕе, внедрены в клиническую практику хирургических отделений 61-ой Городской клинической больницы г.Москвы, Киреевской центральной районной больницы Тульской области. Результаты диссертации используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней й I, 2-го лечебного факультета I ШИ им. И.М.Сеченова. АПРОБАЦИЯ ДЖСЕРТАЩОННОл РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на: 2233 Заседании хирургического общества г. Москвы и Московской области 27.XI.1986 г.

Тезисы докладов по теме исследования опубликованы:

1. Материалы УТ съезда хирургов Молдавии, - Кишинев, 1986.

2. "Актуальные вопросы абдоминальной хирургии", - тезисы УП Всероссийского съезда хирургов, Ленинград, 1989 г.

Апробация диссертационной работы проведена на заседании кафедры хирургических болезней № I второго лечебного факуль-

тета I ММИ им. И.М.Сеченова 6 октября 1989 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано II научных работ. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДШСЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на листах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, содержит 22 рисунка, 69 таблиц, указатель литературы, включающий 556 названий (в том числе 292 отечественных и 264 иностранных). МАТЕРИМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С января 1980 г. по декабрь 1988 г. в клинике хирургических болезней № I, 2-го лечебного факультета I ММИ им. И.М. Сеченова выполнено 1684 первичных операции по поводу осложненных форм желчнокаменной болезни, (ЖБК); среди них 1334 операции по поводу острого калькулезного холецистита и 350 операций по поводу хронического рецидивирующего калькулезного холецистита, послуживших основой для данной работы. Для разработки индексов риска обучающие выборки формировались по мере поступления и обследования больных. Обучающая выборка для острого калькулезного холецистита - 163 больных, острого калькулезного холецистита и механической желтухи - 168 больных, механической желтухи, обусловленной холедохолитиазом - 85 бойьн. Пути снижения риска операции разработаны с применением эндоскопических миниопераций (лапароскопической чрезкожно-чрезпе-ченочной пункции - 224 больных, эндоскопическая дезобструкция внепеченочных желчных путей - 115 больных, ЭШТ в сочетании с плазмаферезом - 15 больных.

Распределение больных, оперированных по поводу осложненных форм желчно-каменной болезни, представлено в таблице № I.

Таблица № I

Распределение больных, оперированных по поводу осложненных форм желчнокаменной болезни по полу и возрасту

ПОЛ ВОЗРАСТ

патологии " ® до 30 31-40 41-50 51-60 61-70 б^ее Всего

Острый 229 1105 35 115 106 407 397 274 1334 холецистит 17.2 82.8 2.6 8.6 7.9 30.5 29.8 20.5 100$

Хроничес- 37~ ~313 16 ~32 ~ ~74 ~ ~9I ~ ~94 ~ ~43 ~ 350 циститЛ6~ 10.6_ 89.4_ 4.5 _ 9 21 25.7 _ _27 12.3 100 266 1418 51 147 " 180 ~ 498 491 ~ 317 ~1684 И т 0 г 0 15.8 84.2 3 8.7 10.7 29.6 29.2 18.8 100

Нарушения гомеостаза при осложненных формах желчно-каменной болезни были рассмотрены нами в свете учения И.В.Давыдовского о гнойно-резорбтивной лихорадке и гнойно-резорбтивном истощении. Для доказательства наличия у больных осложненными формами ЖКБ фактора нагноения, фактора резорбции и фактора потерь использованы следующие методы:

1. Определение косвенных параметров интенсивности воспаления, показателей функции печени и почек производилось по стандартным общепринятым методикам.

2. Показатели выраженности эндотоксемии: лейкоцитарный индекс интоксикации, молекулы средней массы в плазме крови, время жизни парамецией Спарамецийный тест").

3. Общий белок плазмы (биуретовый способ) и его фракции (метод электрофореза на бумаге).

4. Электролиты плазмы методом пламенной спектрометрии.

5. Объем циркулирующей крови и его компоненты красочным методом с голубым Эванса (Т-1824) (все параметры ОЩ и его компонентов приведены в пересчете на кг массы тела больного)

Для построения прогнозирующей системы мы использовали

комплекс программ, разработанных на кафедре "Автоматизированные электрические системы" Уральского политехнического института им. С.М.Кирова, построенных с использованием математической теории распознавания образов (ТРО). Распознавание образов заключается в классификации состояний больного на основе определенных требований и принятии решения, устанавливающего принадлежность нового объекта к данному классу объектов, путем сравнения свойств нового объекта с уже известными и изученными. Графическое изображение геометрического подхода, заложенного в основу программы см. на рис. I. Б решении задачи распознавания требовалось: выбрать информативные параметры, найти принципы классификации, представить полученный результат в виде линейного уравнения, пригодного для использования в клинике. Структурная схема использованного нами комплекса программ для выбора информативных параметров приведена на рис. 2. Уравнение, описывающее гиперповерхность, разделяющую объекты на 2 класса, выглядит следующим образом: е (х) = 0. Обработка материала производилась на ЭБМ ЕС-1050 М фирмы "Р0Б0ТР0Н". ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

Для классификации многочисленных и разнообразных факторов, могущих оказать влияние на исход операции, мы избрали формулу И.О.Ларнера и Е.И.Резника (1967 г.):

травматизм операции + "вредкость"анестезш операционный риск = -функциональные резервы б-ного

Числитель дроби по мере стандартиаации тактики к техники операции, накопления хирургами опыта работы в хирургии желчных путей становится величиной постоянной, особенно при создании специализированных бригад или отделений. Так, увеличение числа операций с 51 до 187 в год, параллельно с разработкой вопросов патофизиологии острого холецистита и механической желтухи, со-

зданием специализированного отделения, строгим соблюдением хирургической тактики позволили снизить послеоперационную летальность с 14,8$ до 3,9$ при постоянном постарении контингента оперированных больных.

Значимым фактором риска, определяющим понятие "травматизм операции", является интраоперационная холедохотомия: на 1684 операции "простая" холецистэктомия била выполнена в 1276 случаях (75,8%), холецистэктомия со вскрытием и различными вариантами дренирования общего желчного протока у 408 пациентов (24,2%). Летальность в первом случае - 1,3$, во втором - 9$. Следовательно, использование эндоскопических методов, позволяющих восстановить пассаж желчи и ликвидировать холедохолитиаз, будет вести к уменьшению величины числителя в формуле операционного риска. Таким образом, снижение и стабилизация величины числителя достижимы путем:

1. Создания специализированных хирургических бригад и сосредоточения максимально большого числа операций в руках опытных в лечении данной патологии хирургов и анестезиологов.

2. Совершенствования тактики хирургического лечения больных на основе новых знаний о течении патологического процесса.

3. Внедрения в клинику малотравматичных эндоскопических методов лечения.

Знаменатель дроби - "функциональные резервы больного" включает возраст, наличие и характер сопутствующих заболеваний, длительность анамнеза ЖКБ, связанные с этим осложнения -холедохолитиаз, механическая желтуха, холангит, панкреатит, билиодигестивные свищи, и т.д. Сюда же относятся и те нарушения гомеостаза, которые развиваются при осложненных формах ККБ.

Послеоперационная летальность в группе пациентов до 60

лет составила 0,8$, в группе от 60 до 74 лет - 5,552, 75-90 лет - 16,3$. Средний возраст умерших равнялся 73,7±1,74 года. Таким образом, влияние пожилого и старческого возраста на цифры послеоперационной летальности несомненно.

Такие параметры как длительность анамнеза ЖКБ, наличие и характер сопутствующей патологии, осложнения длительного холе-литиаза, степень деструктивных изменений в желчном пузыре имели четкую взаимосвязь в возрастом больных. У больных пожилой и старческой возрастной групп имелось сочетание нескольких факторов риска: тяжелые, более чем в 50% случаев сочетанные сопутствующие заболевания, длительный анамнез ЖКБ, преобладание деструктивных форм острого холецистита и т.д. Эти факторы мы назвали некоррегируемыми, поскольку существенно влияя на исход оперативного лечения, они для данного конкретного больного при поступлении его в стационар не дают направлений для снижения риска оперативного вмешательства.

В понятие "функциональные резервы больного" входят и те нарушения гомеостаза, которые вызваны основным заболеванием. Для их характеристики было использовано учение И.В.Давыдовского о гнойно-резорбтивной лихорадке, поскольку при осложненных формах НКБ присутствуют все три фактора ее обуславливающие: фактор нагноения, фактор резорбции и фактор потери. Исследование показало, что при остром холецистите и механической неопухолевой желтухе у больных при поступлении отмечалась Зебрильная лихорадка, выраженный лейкоцитоз, показатели эндотоксемии - парг мецийный тест, ЛИИ и ШМ превышали нормальные величины более чем в 3 раза, что подтверждало выраженность факторов нагноения и резорбции.

Таблица $ 2

Исходные средние значения косвенных показателей интенсивности воспалительного процесса и выраженности эндотоксемии у больных с осложненными формами желчно-каменной болезни (М -ш)

Показатель

Характер патологии

острый калькулез- ! механическая ! ныи холецистит | желтуха

Температура тела (С0) Лейкоцитоз (ЮЭ/л) Парамецийный тест (сек) ЛИИ

МСМ (УЕ)

37,59 ± 0,12 11,30 ± 0,50 960,75 ± 33,4 5,25 ± 0,45 0,520 ± 0,45

37,48 ± 0,24 10,9 ± 0,40 900,18 ± 54,4 4,56 ± 0,31 0,45$ ± 0,40

Болемические нарушения у больных с осложненными

формами желчнокаменной болезни Белково-волемические параметры были изучены у 250 больных. Исследование фазовой принадлежности 200 больных острым кальку-лезным холециститом показало, что только у 44$ больных при поступлении имелись прогностически благополучные 0-П фазы воле-мических нарушений, более чем у половины (56$) выявлены Ш и 1Уа,б фазы, свидетельствующие о значительных изменениях водо-удерживающих механизмов плазмы и истощении компенсации.

Концентрационные показатели протеинограммы демонстрировали нормальные цифры общего белка (89,98 ± 1,18 г/л) и альбумина (37,63 £ 0,У8 г/л) и снижение глобулиновой фракции за счет статистически достоверного снижения концентрации бета и гамма-глобулинов и, несмотря на столь же достоверное возрастание, альфа^-глобулинов.

Иная закономерность выявлена при исследовании циркулирующих белков: ОЦБ снижен до 2,69 ± 0,09 г/кг, причем больше за

счет ОЦА (1,21 ± 0,05 г/кг) и в меньшей степени за счет ОЦГ (1,47 - 0,05 г/кг). Сохранялась описанная концентрационными показателями дисглобулинемия. Гипо- и диспротеинемия привели к возникновению гиповолемии, причем снижение ОЦК обусловлено и плазменным объемом и глубулярным. Корреляционный анализ выявил тесную взаимосвязь между ОП и ОЦА (г = 0,83), ГО и параме-цийныя тестом - (г = 0,74), ГО и ЛШ (г = 0,81) и ГО и МСМ ( г= 0,65). Иными словами гипоальбуминемия и нарушение гемопо-эза вследствие интоксикации - ведущие механизмы в возникновении гиповолемии. Это означало наличие у больных острым холециститом определенной формы нарушения питательного статуса, в основе которой лежит стресс, развивающийся на фоне нормального статуса питания. Гиперметаболичносгь больных острым холециститом была доказана определением в сыворотке крови стресс-гормона кортизола, который у 70$ больных равнялся в среднем 1218,10 - 82,4 тюль/л, что значительно превышает норму. Выявленная форма питательной недостаточности не диагностируется антропометрическими измерениями, не проявляется дефицитом массы тела, а манифестирует снижением содержания плазменных белков, особенно альбумина, и создает неблагоприятные условия для предстоящей операции. Интегральным показателем тяжести происходящих нарушений гомеостаза является фаза волемических нарушений.

Развитие механической желтухи вследствие холедохолитиаза усутуйляет нарушения гомеостаза. Послеоперационная летальность при присоединении механической желтухи возрастает с 2,38 до 12,5$. Исследование волемических показателей у 88 пациентов механической неопухолевой желтухой позволило выявить у них неспецифическую реакцию водоудерживаяцих механизмов плазмы, имеющую фазовый характер. Средние величины ОЦК и его компонентов

по фазам волемии представлены на рис. 3. В нулевой фазе отклонения от нормы практически нет. В I фазе отмечено незначительное снижение ОП и ОЦА. П фаза волемических нарушений проявлялась снижением всех компонентов ОЦК, причем ОП и ГО снижались в приблизительно равных пропорциях. Дефицит ОЦЕ обусловлен снижением ОЦА. Ш фаза волемических нарушений характеризуется в основном снижением ГО. В зависимости от ОП, ОЦК может быть пониженным, нормальным или повышенным, нормализуются показатели ОЦБ, ОЦА и ОЦГ. Корреляционный анализ показывает высокую степень взаимосвязи ОП и ОЦБ 0,75), при этом более выражена связь между ОП и ОЦГ = 0,76), чем между ОП и ОЦА (2 = 0,52). Самый высокий коэффициент корреляции выявлен между ОП и 0Ц^+ (¿= 0,92). Следовательно, ведущими водоудерживащими структурами плазмы в Ш фазе являются/Иа+ и глобулины. В 1У фазе происходит рост ОП и нормализация ГО, однако диспротеинемия нарастает. Ведущими водоудерживающими структурами являются 0ЦД/а+ и ОЦА, рост которого обусловлен его перераспределением между сосудистым руслом и интерстициальным пространством. Это, видимо, "последнее усилие" белковых механизмов гомеостаза. Рост ГО обусловлен не столько выходом эритроцитов из депо, сколько отеком эритроцита на фоне гиперволемии. Столь выраженное напряжение водоудерживающих механизмов плазмы приводит к их истощению и развивается У фаза, проявляющаяся глубокими дефицитами всех компонентов ОЦК, гипопротеинемией и гипоальбумине-мией (рис. 4). Выявленная при механической калькулезной желтухе фазовая реакция водоудерживающих механизмов плазмы носит неспецифический характер и направлена на поддержание плазменного объема. Фаза волемических нарушений позволяет определить характер и число включиешихся механизмов компенсации и судить об имеющихся резервах.

Присоединение механической желтухи увеличило число неблагоприятных фаз у больных с осложненными формами ЖКБ до 61,25%, что достоверно вше, чем у больных с "изолированным" острым холециститом (р < 0,001).

Прогнозирование риска операции у больных острым калькулезным холециститом и пути его снижения

Для разработки индекса риска (ИР) при остром "изолированном" калькулезном холецистите была проспективно сформирована обучающая выборка из 163 больных. Гладкое течение послеоперационного периода имело место у 136, осложнения - у 27 больных. Это определило разделение выборки на две группы: I и П.

Б качестве описывающих параметров методом экспертных оценок избраны: I) возраст (годы), 2) температура при поступлении, 3) лейкоцитоз при поступлении, 4) амилаза крови, 5) щелочная фосфатаза плазмы, 6) мочевина плазмы, 7) протромбиновый индекс (ЛГИ), 8) общий билирубин плазмы, 9) гемоглобин крови, 10) ACT, II) АЛТ, 12) общий белок плазмы (номера параметров соответствовали последовательности их ввода в информативную память ЭВМ).

Ранжирование параметров по критерию качества, критерию информативности и критерию ошибок распознавания позволило получить три информативных ряда с хорошей достоверностью совпадения оценок - коэффициент конкордации - 0,82. Поэтому окончательное ранжирование параметров по степени их информативности проведено простой процедурой голосования: 31765 II 12 8 10 492 Л В ЕГГИ моч ЩФ АЛТ ОБ бил ACT амил НВ Т

Эта последовательность отражает информативную ценность каждого отдельно взятого параметра при решении задачи распознавания, то есть прогнозирования исхода операции у больного

острым калькулезным холециститом по исходным значениям показателей при поступлении. Сокращение размерности входного описания достигается с помощью итерационной процедуры целенаправленного переноса параметров. Иными словами требуется отыскать наименьшее по числу параметров сочетание, которое при групповом применении на экзаменационной выборке позволяло бы получить максимальное число правильно распознанных режимов. Использование всего информативного ряда на экзаменационной выборке из 163 больных привело к 50 ошибкам, из них 41 "ложная тревога" (отнесение к прогностически опасным больных, прошедших без осложнений) и 9 "пропусков цели" (отнесение к прогностически благополучным больных, имевших осложнения после операции) . Ошибки второго рода более существенны. Передвигая вперед полезные параметры и сдвигая назад вредные и безразличные, каждый раз получали новый информативный ряд. Это позволило получить тот минимум параметров, при групповом применении которого задача распознавания была решена наилучшим образом: 12 3 II 7 I ОБ I АЛТ ПТИ В Для полученной группы параметров получены коэффициенты решающего правила и в окончательном виде линейное уравнение индекса риска имеет следующий вид:

ИР = ОБ(гД)-0.0125 + Л(ткс./мм3)-0.и0и2 - АЛКЕЯ)-0.0076 +

ПТИШ)-0.0557 + В(годы)-0.0335 - 8,7853.

Если алгебраическая сумма произведений величин параметров на

их коэффициенты меньше 0 - прогноз благоприятен, больше 0 -

прогноз неблагоприятен. Анализ правильно распознанных режимов

и сделаных ошибок привел к выделению следующих зон риска:

ИР от +0,94 и выше - зона абсолютно неблагоприятного прогноза

ИР от +0,94 до -0,25 - зона повышенного внимания (зона пересечения классов)

ИР от -0,25 и ниже - зона благоприятного прогноза.

Полученный ИР является статистической моделью больного острым холециститом, позволяющей по исходному значению 5 простых в определении параметров с точностью до 73$ ориентироваться на возможный исход оперативного лечения и строить тактику исходя из прогноза.

Чрезкожная чрезпеченочная лапароскопическая пункция и санация желчного гузыря, как метод снижения риска радикальной операции при остром калькулезном холецистите

С целью изучения влияния лапароскопической пункции и санации желчного цгзыря на факторы воспаления, резорбции и потери, динамики индекса риска на ее фоне и определения оптимальных сроков безопасного выполнения радикальной операции холецист-эктомии, это пособие было выполнено у 224 больных острым ка-лькулезным холециститом. Диагноз ставился на основе клиники и ультразвукового исследования. Показанием к пункции являлась выраженная клиника острого холецистита у больных, относящихся к зоне абсолютно неблагоприятного прогноза или зоне повышенного внимания с положительным значением ИР. Анализ некоррегируе-мых факторов риска показал, что в подавляющем большинстве случаев эти больные были старше 60 лет, у 100$ имелись сопутствующие заболевания. Лапароскопическая пункция оказалась успешной и программа двухэтапного лечения была полностью выполнена у 218 пациентов (98$). Снижение интенсивности болевого приступа отмечалось сразу же после пункции желчного пузыря, к концу первых - началу вторых суток после пункции исчезало напряженке мышц в правом подреберье, уменьшалась болезненность. Косвен-

ные признаки интенсивности воспаления - температура и лейкоцитоз нормализовались к 7-10 суткам после пункции. В эти же сроки статистически достоверно по сравнению с исходным уровнем уменьшались параметры эндотоксемии (рис. 5). Изучение концентрационных показателей общего белка и его фракций выявило исходную диспротеинемию за счет глобулиновых фракций. Общий цир-кулизующий белок бил достоверно ниже нормы за счет 0UA и ОНГ, причем снижение ОДА было более выраженным. С Ш суток после лапароскопической санации желчного пузыря происходил рост ОЦБ (см. рис. 6) с достижением максимальной величины параметра на 7-10 сутки. Выраженная исходная гипоальбуминемия (ОЦА = 1,21 ± 0,05 к/кг) сменялась ростом показателя на 3-4 и особенно 7-10 сутки. Динамика ОЦК четко коррелировала с изменениями циркулирующих белков: исходная гиповолемия, обусловленная дефицитами ОП и ГО, нормализовалась к 7-10 суткам после пункции (см. рис. 7).

Таким образом, лапароскопическая пункция и санация желчного пузыря на фоне улучшения щгинической картины заболевания способствовала устранению факторов нагноения и резорбции (нормализация косвенных показателей интенсивности воспалительного процесса и параметров эндотоксемии) и значительно нивелировала фактор потери. Ликвидация гипо- и диспротеинемии приводила к стабилизации Еолемических показателей. Можно говорить о том, что лапароскопическая санация желчного пузыря явилась методом непрямой коррекции волекзтческих нарушений у вольных остры?.', калькулезньм холециститом. Подтверждает это положение динамика разовой принадлежности больных и перемещение ИР из прогностически неблагоприятных зон в зону благоприятного прогноза. Оптимальное значение параметров, характеризующих эти параллельно идущие процессы, приходится на 7-10 сутки после лапа-

роскопической санации желчного пузыря (табл. 3).

Таблица № 3

Сроки достижения оптимальных значений показателей гомеостаза у больных острым холециститом на фоне

лсжп

Контрольные сроки наблюдения Показатель !_(сУтки)_

! 1-2 '¿-А Ь-й 7-12

Температура тела С0 ++ ++ +++ ++

Число лейкоцитов Вдперифери-

ческой крови 10 ++ ++ ++ +++

Парамецийный тест, сек. + + +++ ++

ЛИИ (ед) ++ ++ +++ ++

ОЦК мл/кг + + + +++

0П мл/кг ++ + +++

ОЦБ г/кг + ++ + +++

ОДА г/кг + + + +++

ОЦГ г/кг + ++ + +++

+ - показатель улучшается по сравнению с исходным, но разница статистически не достоверна

++ - показатель статистически достоверно лучше исходного

+++ - показатель достигает оптимального значения, статистически достоверно отличающегося от исходного

Соответствие исходных значений ИР и его динамики другим критериям тяжести больного позволяет говорить об объективности и действенности полученной статистической модели. Индекс риска позволяет на основе объективной и численной информации формализовать процесс отбора больных для двухэтапного хирургичев-кого лечения и служит показателем эффективности предоперационной подготовки. Это не значит, что ИР полностью заменяет клиническое мышление и опыт хирурга,ш рассматривает его лишь как весомый дополнительный фактор в процессе принятия решения.

Радикальная операция холецистэктомия, выполненная в качестве второго этапа у 166 больных, позволила получить щвды

послеоперационной летальности близкие к плановой операции -1,2$. Б контрольной группе из 52 больных старше 60 лет, проведенных в соответствии с рекомендациями консервативно-выжидательной тактики и оперированных на 7-12 сутки от поступления на фоне стихания клинических и частично воспалительных проявлений заболевания, послеоперационная летальность составляла 3,8$, что статистически достоверно выше, чем при использовании активно-выжидательной тактики.

Для решения вопроса о том, какие параметры более информативны в плане прогнозирования исхода операции - параметры интенсивности воспаления или параметры "тяжести" механической желтухи - была использована обучающая выборка, составленная из больных с изолированным острым холециститом и больных с острым холециститом в сочетании с механической желтухой. Словарь признаков составляли те же, что и при остром кальку-лезном холецистите 12 параметров.

Ранжирование параметров по степени их информативности: 58 II 10 12 9321647 ЩФ бил МТ ACT ОБ Нв Л Т В моч амил ПТИ

Лучший результат решения задачи распознавания получен при комплексном применении следующей группы параметров: 5 8 II 10 12 ЩФ бил МТ ACT ОБ При использовании решающего правила из вышеперечисленных 5 параметров в экзаменационной Еыборке получено 85$ правильных ответов. Иными словами, в том случае, когда при сочетании острого калькулезного холецистита и механической желтухи нет нарастующих воспалительных проявлений заболевания или перитонита, тяжесть больного и прогноз оперативного лечения определяет выраженность желтухи. Это побудило нас увеличить входное

описание для решения задачи прогнозирования риска у больных с механической желтухой до 24 параметров. Их номера и наименования представлена в таблице № 4.

Таблица № 4

Средние величины параметров в I и П грушах (л = 85) при механической желтухе

м ПАРАМЕТР г8> прш I Группа 2 Достовер-М - * нооть от-

(« = 58) = 27) дичия (р)

5 Общий белок 7,90 ± 0,12 7,15 ± 0,19 <0,1

г Длит, желтухи 7,32 ± 0,96 13,78 ± 3,48 <0,01

и Гамма-глобулин 1,45 ± 0,06 1,12 ± 0,05 ^0,001

32 АсАТ 44,47 ± 2,97 35,19 ± 2,90 <0,05

12 Уа+ 139,32 ± 0,90 141,88 * 3,82 ¿■0,2

8 а^-глобулин 0,76 ± 0,03 0,78 ± 0,04 <0,2

38 Фибриноген ¿25,84 586,11 ¿35,79 <0,2

14 Тромбоциты 238451 ± 5386 217947 ± 8086 <0,05

37 Мочевина 41,0 ± 1,94 35,41 ± 2,09 <0,1

35 пги 81,29 ± 1,12 80,89 ¿11,21 ■¿0,2

7 Глобулины 4,26 ± 0,11 3,72 ¿ 0,11 <0,001

13 К+ 3,73 ± 0,06 4,69 ¿ 1,17 •<0,2

6 Альбумин 3,64 4 0,11 3,37 * 0,16 <0,2

33 АлАТ 84,81 ± 6,70 56,25 ¿ 5,26 <0,01

I Возраст 62,71 ± 1,58 65,07 ¿ 2,89 <0,2

39 Амилаза 11,28 ^ 1,15 15,63 4 2,12 <0,001

30 Билирубин общ. 2,95 ± 0,22 3,99 ¿ 0,62 <0,2

34 Щелочная фосфат. 268,99 ¿19,84 328,04 ¿39,82 <0,2

31 Билирубин непр. 1,11 ± 0,25 ХД7 4 0,23 <0,2

9 а^-глобулин 0,93 * 0,04 0,85 4 0,05 <0,2

10 В-глобулин 1,12 ± 0,04 0,96 ± 0,04 <0,02

4 Нт 38,49 ± 0,50 36,43 ± 1,14 <0,2

3 Нв 13,25 ± 0,20 12,64 4 0,37 <0,2

Ранжирование параметров по степени их информативности и

последующее сокращение входного описания с помощью итерационной процедуры целенаправленного переноса параметров осуществлялось на основе програшш, идентичной таковой при остром

калькулезном холецистите. Полученное решающее правило (ИР) имело следующий вид: ИР = ОБ (г/#)- -0,77 + длит.желт.(дни)• 0,44 - Гамма-глоб. (г/^О • 1,72 - АСТ (ед) -0,021 + /Уа+(толь/л) • 0,0165 + 6,05.

Зоны прогноза:

ИР от +0,84 и выше - зона абсолютно неблагоприятного

прогноза

ИР от +0,84 до -0,83 - зона повыыенного внимания (пространство пересечения классов)

ИР от -0,83 и ниже - зона благоприятного прогноза

Полученное решающее правило на экзаменационной выборке в 80$ случаев дало правильное решение задачи распознавания. Сравнение фазовой принадлежности больных и зон прогноза позволило выявить следующую закономерность:

- зона неблагоприятного прогноза - 1У-У фазы волемических

нарушений

- зона повышенного внимания - Ш фаза волемических на-

рушений

- зона благоприятного прогноза - 0-П фазы волемических

нарушений

При сравнении прогностической точности фазы волемических нарушений и ИР, последний оказался точнее. Соответствие средних величин ИР физиологическому смыслу фазовой принадлежности больных дополнительно подтвердило жизненность полученной статистической модели.

Пути снижения риска операции у больных механической желтухой желчнокаменного генеза I. Разрешение механической желтухи на фоне традиционной инфузионной терапии: клинические, биохимические и волемичес-кие параметры на фоне умеренной гемодиллюции изучены у Б8 больных в сроки от 5 до 16 суток от поступления в стационар и начала лечения. Полное клиническое и биохимическое разрешение желтухи достигнуто у 64 из 88 больных (72,7$). В 2В случа-

ях на фоне ликвидации гипербилирубинемии отмечен сдвиг фазовой принадлежности влево. У 18 пациентов, несмотря на клиническое разрешение желтухи, фазовая принадлежность не изменилась, а у 10 больных даже ухудшилась. Из 22 больных, находившихся исходно в зоне абсолютно неблагоприятного прогноза, к моменту окончания инфузионной программы остались только 2. Таким образом, если консервативная инфузионная терапия приводит к клиническому и биохимическому разрешению механической желтухи, то риск оперативного вмешательства снижается. При неразрешившейся желтухе (24 больных) ни в одном случае не отмечено улучшения фазовой принадлежности бальных: у 10 пациентов фазы не изменились, а у 14 отмечался сдвиг в сторону Ш-1У фаз. К моменту окончания инфузионной терапии 18 пациентов оставались в зоне неблагоприятного прогноза и 6 в зоне повышенного внимания. Суммарно у 52 из 88 пациентов на фоне разрешения механической желтухи изменилась фазовая принадлежность больных, причем в 42 случаях это изменение соответствовало клиническому течению заболевания. Достоверно можно утверждать, что на фоне разрешения желтухи ИР и фазовая принадлежность больного меняются параллельно с динамикой патологического процесса (р «с 0,05 по парному критерию Т.Вилкок-сона).

2. Эндоскопические методы восстановления пассажа желчи -эндоскопическая лапиллосфинктеротомия и/или назобилиарное дренирование использованы у 102 больных. К 5 суткам после ЭПСТ отмечается статистически достоверное снижение общего билирубина плазмы, нормализация ЩФ, АСТ, АЛТ, холестерина -то есть клиническое и биохимическое разрешение желтухи (рис. ё Динамика циркулирующих белков и волемических параметров показана на рис. 9 и 10. Суммарно, к 5 суткам после эндоскопичес-

кой декомпрессии желчных путей только у 31% больных регистрировалась Ш фаза волемических нарушений, у 69$ - прогностически благополучные 0-П фазы. Показатели выраженности эндотоксе-лии полностью соответствовали динамике биохимических и воле-/шческих параметров (рис. II). Оптимальные значения всех по-сазателей получены на 5 сутки после ЭПСТ.

3. Сочетание эндоскопических методов дезобструкции желч-1ых путей и плазмафереза (I сеанс плазмаферезе в объеме 1500 мл 1а аппарате ПФ-0,5), результаты изучены у 15 больных и провеяно сравнение динамики основных параметров с группой больных, ■де плазмаферез не применялся. Сравнение динамики биохимичес-сих параметров не выявило каких-либо преимуществ последнего варианта разрешения желтухи (рис. 12). Волемические парамет-)ы при использовании однократного сеанса Ш были менее стальными и фазовая принадлежность больных по окончании про-■раммы была хуже, чем при использовании только эндоскопических !етодик. (Рис. 13 и 14). Дополнительные математические расче-•ы показали, что сам по себе уровень гипербилирубинемии не шределяет тяжести нарушения гомеостаза у больных с механи-[еской калькулезной желтухой. Гораздо более информативным мказателем в этом плане является длительность желтухи, причем ¡ритическим значением параметра является срок 9 суток. При дли-ельности холестаза до 9 суток эндоскопическое разрешение бло-:а гепатикохоледоха гарантирует полное восстановление гомеос-■аза и не требует дополнительных методов детоксикации.

Динамика ИР при трех описанных алгоритмах разрешения :елтухи показала, что худшим вариантом является ситуация не->азрешенной желтухи - 75$ больных остается в зоне неблагопри-[тного прогноза к моменту операции. При любом варианте разре-:ения желтухи ИР перемещается в более благоприятные зоны, при-

чем наиболее полно этот процесс идет при эндоскопическом разрешении желтухи. Пятые сутки при успешном ЭПСТ - самый ранный срок восстановления гомеостаза и минимального риска оперативного вмешательства. Предлагаемый алгоритм ведения больных механической желтухой неопухолевого генеза:

- зона неблагоприятного прогноза (1У-У фазы волемии -

а) длительность желтухи более 9 суток: эндоскопическое разрешение желтухи, парентеральная коррекция волемических нарушений, возможно - методы экстракорпоральной детоксикации. Радикальная операция после восстановления волемического гомеостаза;

б) длительность желтухи до 9 дней: эндоскопическая дез-обструкция желчных путей, трентеральная коррекция волемических нарушений. Операция на 5 сутки после ЭПСТ;

- зона повышенного внимания (Ш фаза волемии) - (ПСТ, операция на 5 сутки после нее;

- зона благоприятного прогноза (0-П фазы волемии) - операция может быть произведена без подготовки, но у больных старше 60 лет, а также при атипичном холедохолитиазе предпочтительно эндоскопическое разрешение желтухи.

ВЫВОДЫ

1. Послеоперационные осложнения и летальность у больных осложненными формами желчно-каменной болезни определяются комплексом некоррегируемых и коррегируемых факторов риска. Некор-регируемые для данного больного на момент поступления в хирургическое отделение факторы риска, такие как возраст, пол, сопутствующие заболевания, длительность анамнеза желчно-каменной болезни, качество лечебного учреждения и принятая тактики лечения не позволяют индивидуализировать тактику лечения больного на основе прогноза, а лишь констатируют наличие риска операции.

Коррегируемые факторы риска характеризуют состояние систем и органов на момент поступления, но для построения на их основе прогноза оперативного лечения требуют системного подхода.

2. Совокупным показателем состояния гомеостаза больных острым калькулезным холециститом и механической желтухой каль-кулезного происхождения, связанным как с коррегируемыми, так

и некоррегируемыми факторами риска, является фаза волемичес-ких нарушений. Фазовая принадлежность больного позволяет ответить на вопрос о том, какие компенсаторные возможности остаются в организме больного, каков прогноз оперативного лечения и как осуществить прямую и непрямую коррекцию данного нарушения.

В основе волемических сдвигов у больных осложненными формами желчно-каменной болезни лежит нарушение питательного статуса: развивающаяся на фоне нормального статуса питания стрессовая реакция приводит к снижению содержания плазменного альбумина и диспротеинемии. Предстоящая операция делает этот тип нарушения питательного статуса прогностически опасным.

3. Использование комплекса программ, основанных на математической теории распознавания образов, позволило строить прогноз операции на комплексном использовании коррегируемых факторов риска: показателях интенсивности воспаления, функции печени, почек; определена информативность ряда клинических и лабораторных параметров как по отдельности, так и при их групповом применении, что позволило отсечь неинформативные показатели. Полученные линейные уравнения (индекс риска) являются статистическими моделями больных с острым калькулезным холециститом и механической желтухой.

4. При остром калькулезном холецистите индекс риска ИР = ОБ Кх+ -Кз - АЛТ-К3 + ПТИ К4 + В-К5 - 8,7853

Кр-.К^ - коэффициенты решающего правила, зависящие от единиц

измерения параметров При ИР выше 0,94 - прогноз абсолютно неблагоприятен, ИР от +0,94 до -0,24 - прогноз сомнителен, ИР ниже -0,24 - прогноз благоприятный. При механической желтухе калькулезного происхождения

ИР = (ОБ• -К) + (Длит.желт. •К2)-(гамма-гл. •К3)+(АСГ-К4) +

+( а+-К5)+ 6,056 При ИР выше +0,84 - прогноз абсолютно неблагоприятен, ИР от +0,84 до -0,83 - прогноз сомнителен, ИР ниже -0,83 - прогноз благоприятен.

5. Выявлено соответствие зон ИР и фазовой принадлежности больных: так, зоне абсолютно неблагоприятного прогноза соответствуют 1У-У фазы волемических нарушений, зоне сомнительного прогноза (мы назвали ее зоной повышенного внимания) соответствует Ш фаза волемических нарушений, зоне благоприятного прогноза - С-П фазы волемии.

6. Разработанная система прогнозирования риска операции у больных осложненными формами желчно-каменной болезни позволяет следующим образом индивидуализировать тактику их лечения:

зона абсолютно неблагоприятного - эндоскопические "мини"опе-прогноза (1У-У фазы волемии) рации и отложенная операция

в оптимальные сроки, парентеральная коррекция волеми-ческих нарушений;

зона повышенного внимания - а) больной старше 60 лет или

(Ш фаза волемии) длительность желтухи более

9 суток - эндоскопическая "мини" операция и отложенная операция в оптимальные сроки;

б) у больных моложе 60 лет при остром холецистите возможна ранняя операция. При наличии желтухи оптимальным вариантом является ЭПСТ с последующей операцией на 5 сут.

зона благоприятного прогноза - операция может быть выполне-(0-П фазы волемии) на без подготовки, однако при

наличии холедохолитиааа и желтухи предпочтительны эндоскопические методы их разрешения.

7. Разработанная в клинике тактика лечения осложненных форм желчно-каменной болезни, основанная на широком использовании оперативной эндоскопии при высокой степени риска операции приводит к снижению риска и непрямой коррекции волемических нарушений. Динамика ИР отражает действенность предоперационной подготовки и готовность больного к операции, так как совпадает с динамикой других критериев тяжести больного: показателями интенсивности воспаления, выраженности эцдотоксемии, белково-во-лемическими параметрами.

Такой индивидуализированный метод построения тактики лечения больных с осложненными формами желчно-каменной болезни позволил улучшить непосредственные результаты лечения этой тяжелой и многочисленной категории больных.

ПРАКТИЧЕСКИ!!, РЕКОМЕПДАЩИ

1. Больные острым калькулезным холециститом при решении вопросов тактики нуждаются в дилерепцированном подходе: при высоком риске операции (ИР в зоне абсолютно неблагоприятного прогноза или зоне повышенного внимания со знаком (+) Ш-1У а и

б фазы волемических нарушений) показана чрезкожная чрезпеченоч-ная лапароскопическая пункция и санация желчного пузыря и отложенная операция.

2. Динамика фазы волемических нарушений и ИР объективно отражают клиническое течение заболевания и могут быть использованы для суждения об эффективности предоперационной подготовки. Оптимальными сроками радикальной операции являются 8-10 сутки после пункции.

3. Основой дифференцированного подхода к тактике лечения больных механической желтухой является ИР и фазовая принадлежность больного: при высокой степени риска (ИР в зоне неблагоприятного прогноза, 1У-У ф;азы волемических нарушений, длительность желтухи более 9 дней) необходима эндоскопическая декомпрессия желчныхгутей и прямая коррекция волемических нарушений. При менее выраженной степени риска необходима эндоскопическая декомпрессия желчных путей, которая е достаточной степени способствует непрямой коррекции нарушений гомеостаза.

4. При сочетании калькулезного холецистита и механической желтухи и при отсутствии леритонсаяьных явлений, тяжесть состояния больного в большей степени определяют параметры выраженности желтухи и функции печени. Оптимальным сроком проведения радикально!' операции являются 5 сутки после ЭПСТ. Критерием эффективности проводимо;! предоперационной коррекции может быть динамика ИР и сдвиг фазовой принадлежности больного влево.

5. Этапное хирургическое лечение больных с осложненными формами желчнокаменной болезни при высокой степени риска радикальной операции позволяет улучшить результаты хирургического лечения этой сложной и широко распространенной категории больных.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

1. Парентеральное питание в абдоминальной хирургии. Хирургия, 1977, № 8. (в соавт.).

2. Прогнозирование риска при остром холецистите. Хирургия, 1989, № I. (в соавт.).

3. Выбор метода эндоскопической операции у больных с патологией внепеченочных желчных путей. Клиническая медицина, 19891^ 2( б соавт.).

4. Эндоскопическое разрешение механической желтухи. Здравоохранение Киргизии, 1988, № 6 .(в соавт.)

5. Диагностика волемических нарушений у больных с механической желтухой желчнокаменного происхождения. МРЖ, 1985, раздел ХУИ, > 3, публ. 345 ( в соавт.).

6' Прогнозирование результатов лечения больных с послеоперационными грыжами.

Клиническая медицина, 1990, № ( в соавт.).

7. Возможности математического прогнозирования риска оперативного вмешательства у больных механической желтухой неопухолевого происхождения.

В кн.: "Актуальные вопросы абдоминальной хирургии" ( тезисы УН Всероссийского с"езда хирургов) Ленинград, 1989. (в соавт.).

8. Прогнозирование и пути снижения числа осложнений и летальных исходов при остром холецистите.

Тезисы докладов У1 с"езда хирургов Молдавии. Кишинев, 1986 ( в соавт.).

9. Объективная оценка тяжести состояния больного с острым холециститом и прогнозирование риска оперативного вмешательства в выборе тактики и определении сроков операции. Тезисы доклада на 2233 заседании Хирургического общества г. Москвы и Московской области. 1986 ., (в соавт.).

10. Прямая коррекция.

В кн.:"Волемические нарушения при хирургической патологии." М., Медицина, 198В., ( в соавт.).

т

Ух р.

ф/ /^Ч г

Ц1Шу и

АУ

Рис.1. Разделение классов решающим правилом

(геометрическая интерпретация применения решающего правила для двумерного случая по двум признакам)

А - полностью разделяемые кла.оры

Б - неполностью разделяемые классы

нормировка обучающей выборки

ранжирование параметров по критерию качества

ранжирование параметров по критерию информативности

ранжирование параметров по критерию ошибок распознавания

расчет коэффициента конкордации

согласование рядов по сумме мест

отсечение информативного ряда

Рис.2, Структурная схема комплекса программ выбора информативной системы признаков (язык ГШ-1 в опер.системе ОСЕС)

Рис.3. Средние показатели ОЦК и его компонентов по фазам волемических нарушений (в относительных единицах)

1 - ОЦК Н - норма

2 - ОП I

3 - ГО 2

4 - ОЦНв 3 фазы волемических нарушений

5 - ОЦНв 4

6 - Н-Ь 5

Рис.4. Средние показатели ОЦБ и его фракций по фазам волемических нарушений

•т.

Парамецийный тест

ЛИИ

Рис.б. Динамика косвенных показателей интенсивности воспаления и эндотоксемии на фоне лапароскопической санации желчного пузыря

О - исходный уровень параметра, принятый за единицу

ОЦБ

II. к о.ч

п. 2 П.Г1

II 1

рии.е.

Динамика. ОЦБ и его фракций относительно исходного уровня на фоно лапароскопическом санации желчного пузыря

Рис. 7. Динамика ОЦК и его компонентов под влиянием лапароскопической санации желчного пузыря

О - исходный уровень параметра

Бил

сутки

ч

и. о

0.6

0.6 . 0.4 . П.2

Моч.

Холестерин

0 1

б 7

Креатинин

сутки

сутки

ч

ч

Рис.8. Динамика основных биохимических показателей на фоне эндоскопической декомпрессии желчных путей

О - исходное значение параметра

ОЦЕ

0.6 0.4 .

п. г п.О

о 1 ?

1.0 .

С. 3 0.6 . 0.4 . 0.2 . 0.0 .

О 1

4 5 6 7

ОЦА

1 2 3 Ч 5 6 7

ОЦсб,

Ч

Рис. 9. Динамика ОЦБ и его фракций на фоне ЭПСТ

Рис.10. Динамика ОЦК и его компонентов на фоне ЭПСТ

Параыецийный тест

Рис Л и Динамика показателей эндотоксеиии на фоне ЭПСТ

I ср</яп.а

100

90 270 0,9 0,9 10 3

80 •ов •о,в ■90

•70 0,7 ■0,7 8

60 ■180 ■06 06 & 80

50 0,6 •0,5 6

т ОД ■70

го 90 05 о.ь 3

га о,а о/г.' 2 60

« ■01 ■0,1

УП7<-и.

съ'гяяг/

2. 3 4 5

■исхоохгсв

5 с утхи

Рис. Динамика биохимических показателей под влиянием эндоскопической декомпрессии (I группа) и ее сочетании с плазмаферезом (II группа).

билирубин сыворотки I ммоль/л)

-- — ——- щелочная фосфатаза ( Емоль/л)

................. аспартатаминотрансфераза (Ммоль/г.мл)

-----•■•— аланинаминотрансфераза (Ммоль/г.мл)

—~-/V- холестерин сыворотки (ммоль/л)

- /-/- мочевина сыворотки (ммоль/л)

-- --- общий белок плазмы ( г/л )

Рис.®. Динамика ОЦБ и его компонентов на фоне ЭПСТ и ПФ

Рис. 14. Динамика ОЦК и его компонентов на фоне ЭПТС и ПФ