Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Аутопластическое устранение трихиаза микрохирургической ротацией реснично-тканевого комплекса

На правах рукописи

□□34Э1888

Уваров Анатолий Михайлович

АУТОПЛАСТИЧЕСКОЕ УСТРАНЕНИЕ ТРИХИАЗА МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ РОТАЦИЕЙ РЕСНИЧНО-ТКАНЕВОГО КОМПЛЕКСА

(АНАТОМО-ЭКСИЕРИМЕНТАЛЬНОЕ И КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.01.07 Глазные болезни 14.03.01 Анатомия человека

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 4 ФЕЗ 2010

Самара,2010

003491888

Работа выполнена в Оренбургском филиале ФГУ «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Фёдорова, Росмедтехнологии». и кафедре клинической анатомии и оперативной хирургии им. С.С. Михайлова, ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ: Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: Доктор медицинских наук, профессор Кандидат медицинских наук

Канюков

Владимир Николаевич. Каган

Илья Иосифович.

Брошевская Елена Брониславовна. Лященко Диана Наилевна.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Уфимский НИИ глазных болезней Академии наук республики Башкортостан.

Защита диссертации состоится «18 » февраля 2010г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.02 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», Росздрава», по адресу 443 079 г.Самара, пр. К. Маркса, 165 Б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», Росздрава», по адресу: 443 001, г.Самара, ул. Арцыбушевская, 171.

Автореферат разослан « 18 »января 2010года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

В.К. Степанов

ОБЩАЯ ХАРКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Трихиаз - неправильный рост ресниц в сторону глазного яблока с травмированием роговицы и конъюнктивы, последующими органическими изменениями в них, болями, снижением зрения.

Исследование трихиаза являлось частью изучения трахомы, а методы его устранения входили в комплексное лечение трахоматозного поражения век. Для исправления рубцовых деформаций краёв век и конъюнктивы требовались обширные вмешательства и были достаточно травматичны для век. (В.Н.Архангельский (ред.), 1962; H.A. Пучковская (ред.), 1981; Т.Н. Брошевский, A.A. Бочкарева (ред.), 1983; Е.И.Ковалевский, 1986; A.F.Mac Calían, 1936; J.S.Friedenwald, 1952; P. Vérin, 1980;). Ликвидация трахомы в России привела к превалированию в этиологии трихиаза воспалительных заболеваний, механической травмы, ожогов век, врождённого трихиаза -дистихиаза, трихиаза - следствия радиоактивного облучения. Он стал более локальным, но не исчез, а функциональные и косметические требования к его лечению возросли. Пациентов не устраивают традиционные методы в виде эпиляции, резекции, термо- и диатермокоагуляции неправильно растущих ресниц. Исходом таких вмешательств является либо рецидив заболевания (Н.И. Андорский, 1931; А. Фессиус, 1903;), либо алопеция края век, что является серьёзным косметическим дефектом. Офтальмохирурги продолжают совершенствовать методы лечения трихиаза. В Оренбургском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» разработана технология устранения трихиаза методом аутопластического расширения интермаргинального пространства посредством ротации ромбовидных сегментов хряща. (В.Н. Канюков, 1991г.). Другие новые пластические варианты лечения трихиаза или энтропиума (Э.В. Егорова,2005г.; T.H.Wojono, 1992г.; J.Moore, 2009г.), по сути дела модифицируют, либо миниатюризируют известные способы. Однако, данные методики ориентированы, по - прежнему, на обширный трихиаз. Локальный трихиаз подвергается традиционным методам, к которым добавилась лазеркоагуляция. В то время, когда микрохирургическая техника позволяет сохранять ресницы, они продолжают уничтожаться. В этом заключается противоречие, устранение которого должно было привести к развитию нового направления в лечении локального трихиаза. Определённым препятствием для внедрения микрохирургической техники в практику лечения локального трихиаза является отсутствие сведений по микроанатомии и микротопографии ресниц. (Краснов М.Л.. 1952; Вит В.В., 2003). Всё это стало основанием для научных исследований проблемы локального трихиаза.

Необходимость рассмотрения проблемы на современном уровне, с учётом возможностей микрохирургии, обоснована тремя положениями:

I. Методики, принятые в период домикрохирургических операций, применяются редко, т.к. трихиаз, по сути своей, изменился.

II. Исходя из этого, возможны локальные операции по исправлению трихиаза, вплоть до единственно неправильно растущей ресницы.

III. Предлагаемый подход к решению проблемы трихиаза представляет интерес для офтальмохирургов.

Цель исследования

Целью исследования явилось повышение эффективности

микрохирургического лечения локального трихиаза на основе метода аутопластической ротации реснично-тканевого комплекса.

Задачи исследования

1. Выполнить эпидемический анализ трихиаза в Ханты-Мансийском Автономном Округе - Югра. Разработать, на основе литературных и полученных данных, рабочую классификацию трихиаза.

2. Изучить анатомо-морфологические особенности реснично-тканевого комплекса у человека и экспериментальных животных (поросят), выполнить сравнительные исследования.

3. Разработать методы микрохирургического лечения трихиаза способом ротации реснично-тканевого комплекса и экспериментально доказать возможность их выполнения. Установить возможность использования век экспериментальных животных в качестве модели при разработке новых видов оперативного лечения трихиаза.

4. Изучить опыт клинического применения разработанных способов микрохирургического лечения трихиаза и провести сравнительный анализ результатов предлагаемых и традиционных методов.

Научная новизна

1. Впервые выполнено исследование по распространённости трихиаза в ХМАО-Югре.

2. Впервые, на основе литературных, статистических данных по ХМАО-Югре и собственных исследований предложены варианты рабочей классификации трихиаза и классификации способов его лечения.

3. Впервые получены новые данные по микроанатомии и микротопографии ресниц человека и экспериментальных животных (поросят).

4. Впервые установлена идентичность строения ресниц человека и поросят, чем доказана возможность использования их для разработки новых видов оперативного лечения трихиаза.

5. Впервые получены данные об изменениях в тканях при традиционных видах оперативного лечения трихиаза.

6. Впервые разработаны методы ротации реснично-тканевого комплекса ресниц с сохранением их жизнеспособности, изучены изменения в тканях век.

Практическая значимость

1. Предложенная рабочая классификация трихиаза и классификация способов лечения могут быть широко использованы в практической деятельности.

2. Разработанные три вида микрохирургического способа ротации реснично-тканевого комплекса могут быть внедрены в клиническую практику офтальмологов.

3. Разработанные способы, в совокупности, обеспечивают стойкий лечебно-косметический эффект.

4. Трепан для выкраивания реснично-тканевого комплекса обеспечивает точность вмешательства и может быть использован офтальмологами при выполнении операций по устранению локального трихиаза.

5. Фиксатор сегментов мягких тканей позволяет эффективно отрабатывать технику операций.

Положения, выносимые на защиту: 1 .Анализ распространенности трихиаза в ХМАО-Югре. 2.Количественные параметры микрохирургической анатомии ресниц человека и экспериментальных животных (поросят).

3. Разработаны способы ротации ресниц с волосяными фолликулами при хирургическом лечении трихиаза.

Апробация работы Основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях Оренбургского и Нижневартовского отделений общества офтальмологов России; научно-практических конференциях ОФ ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Фёдорова, Росздрава; на V Областной научно - практической конференции: «Интеграция традиционной, народной и академической медицины в системе здравоохранения» (Оренбург. 19.05.2006г.); на V Международном конгрессе: «Доказательная медицина -основа современного здравоохранения (Хабаровск 2006г.)»; на совместном заседании проблемной комиссии: «Функциональная морфология» с коллективами кафедр «Анатомия человека», «Оперативная хирургия и клиническая анатомия» ОрГМА и научно-педагогическим отделом Оренбургского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Фёдорова (23.10.2007г.); на Н-ой Межрегиональной научно -практической конференции «Современные аспекты деятельности медицинских сестёр в офтальмологии» (Оренбург 2008г.); на Всероссийской научной конференции: «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия в XXI веке» (Оренбург,2009г.).

Публикации:

По теме диссертации опубликовано шесть печатных работ, в том числе две в изданиях, рекомендуемых ВАК Министерства образования России.

Связь исследования с проблемными планами Работа выполнена по плану научно-исследовательских работ ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Росздрава. Номер государственной регистрации 0120. 0 809331.

Внедрение результатов исследовании Результаты научных исследований внедрены и используются в практической работе в ходе поликлинического приёма в МУ «Городская Поликлиника», в оперативном лечении трихиаза в кабинете амбулаторной хирургии глаза МУ «Городская Поликлиника» г.Нижневартовска, в работе офтальмологов МУ «Городская больница №1» г.Нижневартовска, учебном процессе при чтении лекций и проведении семинарских занятий на базе Оренбургского филиала ФГУ МНТК«Микрохирургия глаза им. акад. С.Н.

Федорова», а также в материалах проводимых конференций для врачей -окулистов г.Оренбурга.

Объём и структура диссертации Диссертационная работа изложена на 153 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 112 источников, из них 79 отечественных и 33 зарубежных. Работа иллюстрирована 20 микрофотографиями, 25 рисунками, 27 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика исследования

1. Способы аутопластического устранения трихиаза разработаны в Оренбургском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова», Росздрава.

2. Экспериментальные операции проведены на поросятах 2-х месячного возраста в ветеринарной клинике г. Нижневартовска.

3. Экспериментальные исследования на сегментах век трупов людей выполнены совместно с Бюро судмедэкспертизы ХМАО - Югра.

4. Морфологические исследования выполнены на кафедре оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С. Михайлова ОрГМА.

5. Клиническая апробация метода проведена в Муниципальном Учреждении «Городская поликлиника» г. Нижневартовска.

В целях выполнения исследований разработаны алгоритмы эксперимента:

2.2.1 Алгоритм обоснования работы и согласования действий

2.2.2 Алгоритм формирования операционной бригады. 2.2.3Алгоритм выбора места, оборудования и инструментария.

2.2.4 Алгоритм отбора экспериментальных животных.

2.2.5 Алгоритм технической подготовки экспериментальных операций

2.2.6 Алгоритм выполнения анестезиологических действий:

2.2.7 Алгоритм выполнения экспериментальных операций

2.2.8 Алгоритм изъятия сегмента

2.2.9 Алгоритм обработки экспериментального материала

2.2.10 Алгоритм оценки полученных результатов.

2.2.11 Алгоритм экспериментов, выполненных на трупном материале.

Материал и методы Диспансеризация населения, в рамках национального проекта «Здоровье», положила начало выявлению, в том числе, пациентов с трихиазом в Ханты - Мансийском Автономном Округе - Югра. Наличие больных определило потребность разработки нового направления в хирургическом лечении трихиаза (табл. 1).

Таблица 1

Распространённость трихиаза среди населения г.Нижневартовска (ХМАО-

Югра).

——Годы Вид осмотра ' "——____ 2006 2007 2008 2009 Итого

ДДН(п-ки 1.2.3) 6250 10391 11312 11394 39347

Осмотр углубленный 615 870 1082 636 3203

Профилактический осмотр 523 1168 1356 195 3242

Итого 7388 12429 13750 12225 45792

выявлено пациентов с трихиазом 4 9 9 8 31

пациентов на 100 000 населения 54.14 72,41 65,45 65,43 67,69

При пересчёте на 100 000 населения, выявление больных по годам равномерно, и пропорционально количеству осмотренных. Это свидетельствует: 1 исследования заболеваний объективны; 2 программа «Здоровье» эффективна; 3 выявление заболеваний выполнено качественно.

По годам заболеваемость трихиазом от 54,14 до 72,41 на 100 000 населения, в среднем 67,69. Взрослого населения в г.Нижневартовске 176 583. Потребность, потенциально, в хирургической помощи при трихиазе составляет около 115 человек. 31 пациент пролечен, остаётся около 80. Число пациентов с трихиазом сопоставимо с другой нозологией. За указанный период выявлено 1585 больных с подозрением на глаукому и глаукомой. На каждого больного с трихиазом около 24 с глаукомой.

Нижневартовск - город, представляющий весь бывший СССР, что доказано демографическими данными. Соответственно, исследования можно экстраполировать на регионы России.

Цифры убеждают в необходимости рассмотрения проблемы, исходя из чего, с учётом достижений современной микрохиругической техники, составлена программа и план выполнения данной работы. В имеющихся литературных источниках системы по проблеме трихиаза не обнаружено. На основе литературных данных, собственных исследований составлена рабочая классификация трихиаза

Рабочая классификация трихиаза По этиологическому фактору (причинам возникновения): 1.Механическое повреждение: А) исход резаных ран; Б) размозжения век; 2.Химический ожог А)кислотами Б)щелочами; 3. Ожог пламенем; 4. Сочетанное термо-химическое поражение; 5. Деформация век в результате радиоактивных излучений; 6. Семейно - наследственный трихиаз (днстихиаз); 7. Гнойное поражение краёв век с последующим рубцеванием; 8. Трахома; 9.Спонтанный трихиаз.

По локализации зоны расположения:

1. Центральная зона; 2. Медиальная зона; З.Латеральная зона; 4.Трихиаз

слёзного мясца. По степени выраженности:

1. Единичные ресницы; 2.Одна зона; 3. Две зоны; 4.Все веко По расположению на веках: 1. Верхнее веко; 2.Нижнее веко; З.Оба века По топографии века:

1. Наружный край века. 2.Интермаргинальное пространство;

З.Внутренний край века; 4.Прорастание ресницы через конъюнктиву. По осложнениям.

1. Дистрофия конъюнктивы: а) кистозная дистрофия; б) пингвекулит; в)птеригиум.

2. Дистрофические изменения в роговице: а)гиперплазия эпителия; б) дистрофия роговицы; в) помутнение роговицы (бельмо).

Создание системы помогло определить пути развития работы, продумать технологию выполнения операций, их виды. В целях облегчения выполнения экспериментальных операций и работы с трупным материалом созданы новые инструменты. После этого приступили к эксперименту. Выполнение экспериментальных вмешательства помогло решить проблему разработки новых способов хирургического лечения трихиаза.

Выполнение экспериментальных вмешательств, изготовление микропрепаратов

Экспериментальные вмешательства выполнялись бригадой, состоявшей из врача- хирурга (Уваров А. М.), ветеринарного врача - анестезиолога, операционной сестры, в ветеринарной клинике, оснащённой ветеринарным операционным столом. Как операционный микроскоп использована широкоугольная лупа с 4-мя сменными линзами и подсветкой, объединения «Беркут». Общими инструментами в наборе являлись: шприц 2.0; три салфетки 150x200 мм; пять марлевых шариков, окончатый зажим-пинцет, пинцет для завязывания; лезвиедержатель; лезвие; ножницы остроконечные, изогнутые; иглодержатель; шов 6/0 с впаянной иглой. Дополнительные, по видам вмешательства инструменты: для эпиляции - пинцет для эпиляции; для термокоагуляции - игла - термокаутер; для диатермокоагуляции -аппарат «Фотек» с иглой - электродом. Инструменты стерилизовались в автоклаве поликлиники, с маркировкой «В» - ветеринарные. Выбор поросят обусловлен макроскопическим сходством строения век и ресниц с таковыми у человека. Данных по микроанатомии ресниц человека и свиньи, и сравнительного анализа не обнаружено, что обосновало выполнение морфологических исследований.

Критерии выбора особей: клинически здоровые; эпидокружение; с прививками, без аллергических реакций; не агрессивные; вес от 10 до 20кг.. Условия эксперимента: оперировать всех в одном возрасте, в одно время, в одних условиях. Животных четверо из стада в 120 голов, содержались в отдельном вольере для контроля за их здоровьем; уменьшения опасности

травмирования оперированного глаза; облегчения их отлова. Животные перемещались в индивидуальных транспортных вольерах. Все они остались живы, в ходе эксперимента набирали вес лучше своих собратьев.

Наркоз свиней в литературе не описан. Нами применена анестезия по методике: общий наркоз препаратом ВЕТБУТАЛ, внутрибрюшинно в дозе -0.22мг/кг (ср. доза 0.13 - 0.25мг/1кг веса) дополнялся местной анестезией раствором лидокаина 2% - 2.0 в веко.

Каждому поросёнку выполнен один вид вмешательства на каждом из трёх век: верхнем и нижнем левого глаза, верхнем правого глаза: первому -эпиляция; второму - термокоагуляция; третьему - диатермокоагуляция. У четвёртого поросёнка выполнено по три вида ротации реснично-тканевого комплекса: на 2-х ресницах - ланцетовидным выкраиванием, на 2-х -треугольным выкраиванием, на 2-х - трепаном выкраивание. Для изучения микроанатомии, микротопграфии, анализа морфологических изменений в зонах оперативных вмешательству каждого животного изъяты сегменты кожи век, включающие ресничный край с выполненными вмешательствами, размерами 4x5x3мм. Сегменты в/века левого глаза изъяты через 2 часа после операции, сегменты н/века левого глаза - на седьмые сутки; сегменты в/века правого глаза - на 14-ые сутки. Сегменты помещались во флаконы с 1% -м раствором формалина под № Х/Х (№животного/ №препарата). Дефекты тканей закрыты двумя встречными П-образными кожными лоскутами, выкроенными послабляющими разрезами на всём протяжении век с наложением узловатых швов.

Ход каждого вмешательства зафиксирован фото и описан. Изменения в зоне вмешательств (через 2 часа, через 7суток, 14 суток) зафиксированы и описаны. Морфологические изменения в тканях, в означенное время, изучены и описаны по изготовленным гистотопографических препаратам.

Трупный материал изъят у трупов в Бюро судмедэксперитзы ХМАО-Югра. Сегменты век, размерами 4x5x3мм изъяты во флаконы. Дефекты век закрыты косметическими швами. Для выполнения экспериментальных операций на трупном материале изготовлен инструмент - «Фиксатор сегментов мягких тканей». (Положительное решение ФИПС на полезную модель №209127659/22 (038465) от 20.07.2009г.)

Секционный материал обрабатывался по стандартной методике. Исследование материала от животных, и трупного материала выполнялось гистотопографическим методом с окраской срезов гематоксилином-эозином и по ван-Гизон. Гистотопографические препараты готовились в 4 этапа. 1-й.Забор и фиксация фрагментов век. 241.Обезвоживание и заливка в целлоидин. 3-й. Приготовление срезов на санном микротоме. 4-й.Окраска срезов гематоксилином-эозином по обычной методике.

Окраска пикрофуксином по ван-Гизон. 1. Перекрашивание срезов в свежеприготовленном гематоксилине Вейгерта 3-5 минут; 2. Прополаскивание в двух порциях водопроводной воды; 3. Окрашивание пикрофуксином 2-3 минуты; 4. Ополаскивание в воде 5-15 секунд; 5.

Проводка через 96° спирт 1-2 минуты; 6. Просветление в карбол-ксилоле, ксилоле, заключение в бальзам, покровное стекло.

Анатомо-экспериментальное обоснование ротации ресниц с волосяными

фолликулами

Изучение микроанатомии и микротопографии ресниц поросят показало: внутривековая часть ресницы поросят разделена на поверхностную, окруженную кожным эпителием, и глубокую, в волосяном фолликуле. В пространство вокруг ресницы, окружая верхнюю часть волосяного фолликула, открываются выводные протоки сальных желез. Потовые железы располагаются между фолликулами и глубже их. Морфометрическая характеристика у поросят: Диаметр ресницы 50 - 100 мкм, диаметр волосяного фолликула 150 - 250 мкм, диаметр на уровне сальных желез - 400 - 600 мкм. Длина внутривековой части ресницы вместе с волосяным фолликулом равна 2-3 мм, длина волосяного фолликула 1,2-1,5 мм. Расстояние между ресниц составляет от 200 до 600 мкм при среднем значении 406+106 мкм в верхнем, и 418±107 мкм. в нижнем веке.

Изучение микроанатомии и микротопографии ресниц человека показало их почти полную идентичность с ресницами поросят. Диаметр ресниц человека в среднем 50 мкм, волосяного фолликула 150 - 200 мкм., глубина внутривековой части ресницы 2 - 3,5 мм , а расстояние между фолликулами от 200 до 600 мкм при среднем значении 394±117 мкм., на верхнем, и 402±108 мкм. нижнем веках. В верхнем и нижнем веках человека на площади поперечного среза века в 1 мм2 от 3 до 5 фолликулов, так же, как и у поросят.

Ресницы поросят и человека сравнивались по совокупности данных микроанатомических и микротопографических компонентов: толщины самой ресницы, фолликула, окружающих её сальных и потовых желёз. Всё это вместе мы обозначаем, как реснично-тканевой комплекс (РТК).

Сравнение количественных показателей РТК поросят и человека свидетельствуют, что различия касаются толщины ресниц, сальных и потовых желез у поросят. Основные показатели РТК: глубина расположения фолликулов в веках, расстояние между фолликулами, густота их расположения в веках поросят и человека совпадают.

Статистическая обработка исходных данных была выполнена по диаметрам ресниц, диаметрам волосяных фолликулов, сальных желёз с последующим построением гистограмм, характеризующих частоту попадания выборочных значений в определенный интервал. Частотное распределение полученных наблюдений по выбранным диапазонам, средние значения (М), максимальные и минимальные значения выборок и стандартное отклонение а, последующее сравнение выборочных данных с помощью непараметрического U-критерия Уилкоксона (Вилкоксона) позволили сделать конкретные выводы. Искомый коэффициент Р во всех случаях оказался больше 0,05, и означает, что сравниваемые выборки статистически достоверно не различимы между собой.

Вывод: Сопоставления указывают, что веки поросят являются адекватным объектом для выполнения экспериментальных исследований по отработке хирургических вмешательств на отдельных ресницах.

Результаты экспериментальных операций

Экспериментальные вмешательства выполнялись для изучения и сравнения традиционных методов их последствий, и собственных разработок.

Выполнение и изучение традиционных методов:

Эпиляция ресниц (1-я серия экспериментов). Микропинцетом эпилированы 18 ресниц (по 6 на в/веках обоих глаз и н/веке левого глаза). 3-й ресницы удалено с волосяным фолликулом, а у 15-и фолликул остался в ткани века.

Через 2 часа после операции в зоне вмешательства наблюдались умеренно выраженные воспалительные явления, небольшой отек мягких тканей. В конъюнктивальной полости небольшое слизистое отделяемое. На микропрепаратах - отёк тканей, кровоизлияние в них и в образовавшуюся полость, на место волосяного фолликула.

На 7сутки отмечалось купирование отека мягких тканей. На микропрепаратах вокруг удаленной ресницы с волосяным фолликулом интенсивное развитие соединительной ткани.

На 14-ый день место эпиляции определяется с трудом, по зоне облысения края века. На микропрепаратах соединительная ткань полностью замещала место удаленной ресницы волосяным фолликулом. Удаление ресницы без волосяного фолликула приводило к разрастанию волосяного фолликула и началу роста ресницы. Эпиляция дозирована, удаляются по одной реснице, сопровождается минимальной травматизацией тканей.

Термокоагуляция ресниц с волосяными фолликулами (2-я серия экспер-ов). Иглой-термокаутером выполнены термоинъекции в волосяные луковицы ресниц. При введении её в волосяную луковицу удаляемой ресницы коагулировался эпителий кожи и интермаргинального пространства века, что препятствовало глубокому внедрению иглы. Мягкие ткани, вместе с ресницами нанизывались на иглу, которая захватывала в зону воздействия от двух до пяти рядом расположенных ресниц. Всего удалилось 26 ресниц. Через 2 часа по ресничному краю века виден участок коагулированных тканей с тёмно-коричневой корочкой струпа, вокруг которого выражен отек кожи, переходящий на интрамаргинальное пространство и конъюнктиву. На 7-е сутки отек значительно уменьшался, корочки частично отошли, развивается соединительная ткань, появлялись признаки рубцевания коагулированного участка.

Через 14 суток наблюдалось интенсивное замещение дефектов соединительной тканью с признаками рубцевания. Край века деформировался, подтягиваясь в сторону рубца.

Термокоагуляция сопровождалась значительной травматизацией тканей века, носила деструктивный характер с исходом в соединительную ткань и последующим грубым рубцеванием с деформацией века.

Диптермокоагуляция ресниц с волосяными фолликулами (3-я серия экспериментов) выполнена иглой- электродом аппарата «ФОТЕК» при силе тока 2-4 мА и экспозиции 1-2 секунды. При прохождении тока через ткань, она «взрывались» с дефектом на площади в 2-3 раза больше расчётной. В зону вмешательства вовлекались рядом расположенные ресницы, удалению не подлежащие. Попытка удалить одну ресницу безуспешна. При четырёх диатермокоагуляциях ресниц на каждом веке, в общей сложности, удалено 32 ресницы, что составляет 2.7 ресницы на 1-у диатермоинъекцию.

Через 2 часа в зонах действия просматривались глубокие дефекты тканей, с чёрными, оплавленными краями и поражением волосяных луковиц нескольких ресниц одновременно. На поперечных срезах микропрепаратов отмечаются дефекты тканей овальной, вогнуто-овальной формы с оплавленными краями, обширной площадью поражения.

Через 7 суток в зоне действия, кожа покрыта струпом чёрного цвета, плотно сращённого с тканями. На микропрепаратах отмечены микроанатомические изменения структуры потовых желез вблизи образовавшихся дефектов тканей. Сами дефекты замещались соединительной тканью с переходом в рубцовую.

К 14 суткам в зоне дефекта сформировался интенсивный рубцовый процесс. Корочки отошли. Рана очистилась, на месте вмешательства обширная зона алопеции.

Диатермокоагуляция сопровождалась значительным травмирующим эффектом, без кровотечения с выраженным соединительно - тканевым рубцеванием. Ликвидация одного РТК невозможна. Исход: рубцевание тканей в зоне вмешательства с деформацией краёв век, облысение. Выполнение и изучение вмешательств собственной технологии.

Ротация ресниц с волосяными фолликулами (4-я серия экспериментов).

Техника разрабатываемых экспериментальных операций:

Ланцетовидное выкраивание и ротация реснично-тканевого комплекса (рис. 1). (Положительное решение ФИПС на изобретение № 209137610/20 (053159) от 12. 10.2009г.)

А

В

С

в

Рис. 1. Ланцетовидное выкраивание и ротация реснично-тканевого комплекса.

Лезвие в держателе выстоит 5 мм. Избранная для эксперимента ресница выделяется двумя встречными полулунными разрезами (А), чтобы

средняя линия, соединяющая оба конца разреза, имела сагиттальное направление.

Разрез выполняется на глубину залегания волосяного фолликула. От наружного угла разрез продляется кпереди длиной и глубиной 5 мм (В). Выкроенный реснично-тканевой комплекс глубиной 5 мм захватывается пинцетом, смещается, опускается в новое ложе(С), в фиксируется одним швом 10/0, расположенным позади ресницы (D). Треугольное выкраивание и ротация реснично-тканевого комплекса. (Положительное решение ФИПС на изобретение № 209137610/20 (053159) от 1 2. 20.2009г) Лезвие в держателе выстоит 5 мм. Позади избранной для эксперимента ресницы разрез параллельно краю века. Кпереди от его краев, под углом 60° каждый, выполняются два разреза, встречающиеся перед ресницей.(А). Реснично-тканевой комплекс ротируется (В) и фиксируется в новом положении (С) одним -двумя швами 10/0 на рисунке 2.

ABC

Рис. 2. Треугольное выкраивание и ротация реснично-тканевого комплекса.

Трепаном (2 мм либо 1 мм, собственной конструкции) выкраивание и ротация реснично-тканевого комплекса. (Положительное решение ФИПС на изобретение № 209137609/20 (053158) от 1 2. 10.2009г.)

Трепан одевается на ресницу (А). Вращательными движениями вправо-влево и поступательными внутрь выкраивается реснично-тканевой комплекс глубиной 5 мм. (В) Трепан удаляется. Реснично-тканевой комплекс ротируется на заданный (от 10° до 180°) угол вокруг своей оси (С) и фиксируется в новом положении двумя швами 10/0 (D) (рис. 3).

А В С D

Трепан для выделения реснично-тканевого комплекса состоит из ручки и трех рабочих цилиндров. Ручка - цилиндр с ребристой поверхностью, длиной — 29 мм, толщиной 8 мм. Внутри, по длине её канал, начинается с

расширения - конуса под канюлю медицинского шприца и заканчивается резьбовым соединением длиной 4 мм с одним из трех рабочих цилиндров. Каждый рабочий цилиндр длиной 29 мм, толщиной 5 мм, начинаясь наружным резьбовым соединением длиной 4 мм с ручкой трепана, заканчивается заточенным краем (кольцо-нож). Высота конуса - заточки 5 мм., сохраняет диаметр выкраиваемого РТК и контролирует продвижение трепана внутрь ткани. Внутренний диаметр канала сменных цилиндров (1мм, 2мм, Змм) позволяет выкраивать различное число ресниц. На полезную модель «Трепан В. Н. Канюкова - А. М. Уварова». / положительное решение ФИПС № 2009137611/20 (053160) от 12.10.2009г.

Выполнено 6 ротаций ресниц на каждом из трех век. На каждом веке тремя способами ротировано по две ресницы. Вмешательства выполнялись на каждой реснице изолировано, отмечалось минимальное кровотечение - 1 капля в ходе операции. Фиксация швами РТК в новом положении выполнена без труда. По завершению операции зона вмешательства от окружающих тканей отличалась лишь наличием шва и тонкой линией разреза. Других изменений не было.

Через 2 часа на месте вмешательства небольшой отёк мягких тканей, положение ротированных ресниц устойчивое, линии разрезов просматриваются с трудом.

К 7-м суткам положение ротированных ресниц не изменилось, отличить от окружающих ресниц можно по наличию швов. Швы сняты. На гистотопограммах происходит полное срастание волосяной луковицы с окружающей тканью. Между волосяной луковицей и окружающей тканью, а также в самой ткани, окружающей луковицу, имеется тканевое кровоизлияние. Между луковичной частью ресницы и самой луковицей имеется пространство полулунной формы. Волосяная луковица как бы расширена, в ней образуется пространство большее, чем сама ресница, и она прижата к одной внутренней поверхности луковицы.

В 14 суток отличия между ротированной ресницей и интактной не определяются. На гистотопограммах незначительное расширение между луковичной частью ресницы и луковицей. Кровоизлияние полностью рассосалось.

Ротация реснично-тканевого комплекса оказалась малотравматичным вмешательством, обеспечивающим изменение его положения. Эксперименты показали, что все три разработанных способа уверенно выполняются и обеспечивают поворот ресниц на 10-180°.

Выполнение экспериментальных операций на одном и том же виде животных, с единым методическим подходом, в одинаковые сроки наблюдения позволяет провести сравнение результатов четырех видов оперативных вмешательств на ресницах.

Эпиляция ресницы - малотравматичное вмешательство, позволяет вмешательство на одиночной реснице. Но при эпиляции удалить ресницу с волосяным фолликулом не всегда возможно. Сохранение его в ткани века -источник роста новой ресницы, следовательно, рецидива грихиаза.

Термо- и диатермокоагуляция травматичные вмешательства. Они образуют значительные дефекты в ткани века площадью, соответствующей расположению нескольких (до 5) ресниц и удалить ими изолированно одну ресницу невозможно. В итоге, на крае века образуются обширные участки, лишенные ресниц. Помимо этого, возникающие дефекты ткани века заполняются новой соединительной тканью, которая, созревая, становится рубцовой. Рубцевание приводит к деформациям века и нарушениям его функции. Таким образом, три изученных в эксперименте способов имеют существенные недостатки.

Ротации ресниц с волосяным фолликулом этих недостатков лишены, возможность его выполнения экспериментально показана в каждом из трех вариантов. Ротация является малотравматичным вмешательством, сохраняет ресницу, изменяя направление, и угол ее роста, не нарушает структуры ближайших ресниц, их сальных и потовых желез. Особенности микрохирургической анатомии ресниц, расстояния между соседними ресницами и волосяными фолликулами позволяют выполнять вмешательства на отдельных ресницах.

Из четырех способов операций на ресницах: эпиляции, термокоагуляции, диатермокоагуляции, ротации наиболее обоснованным анатомически и функционально является разработанный способ ротации ресницы с волосяным фолликулом.

Материал и методы клинических исследований (Общие положения)

Клинический раздел материалов исследования анализирует результаты лечения локального трихиаза у 63 пациентов за период с 2002 по 2009годы. Из них группу контроля составили 32 (50.8%) пациента с вмешательствами традиционными способами. В основной группе 31-му(49.2%) пациенту выполнялось вмешательство разработанными нами способами. Обе группы больных по половому признаку, возрасту и нозологии были сопоставимы.

Контрольная группа наблюдения состояла из 32 пациентов, из них 13 мужчинам (46.875%) и 19 женщинам (53.125%) в возрасте от 9до 74лет, в период с 2002 по 2009год. Контингент укладывался в 4 возрастные группы: дети - подростки -2, 1-й период зрелого возраста - 9, 2-й период зрелого возраста 4, пожилой возраст -5 пациентов. Данные приведены в таблице 2.

Таблица 2.

Распределение пациентов по возрасту и полу в контрольной группе.

Всего Распределение по возрасту

до 11- 20- 30- 40- 50- 60- 70-

Юл 19л 29л 39л 49л 59л 69л 74г

Мужчины 13 - 1 3 - 1 4 3 1

Женщины 19 1 0 6 3 2 2 4 1

Всего 32 1 1 9 3 3 6 7 2

Основная группа наблюдения состояла из 31 пациента, среди которых, мужчин - 15 (48.4%), женщин - 16 (51.6%). Возраст пациентов от 20 до 74 лет. Контингент укладывался в 3 возрастные группы: 1-й период зрелого возраста - 10, 2-й период зрелого возраста 15, пожилой возраст 4 пациента. Данные приведены в таблице 3.

Таблица 3.

Распределение пациентов по полу и возрасту в основной клинической

группе.

Всего Распределение по возрасту

20-29л 30-39л 40-49л 50-59л 60-69л 70-74г

Мужчины 15 3 1 3 7 1 -

Женщины 16 4 2 5 2 2 1

Все пациенты 31 7 3 8 9 3 1

Пациентам обеих групп выполнялось обследование, подготовка, выполнение предоперационной подготовки, анестезия по единой методике. Обследование и подготовка: Пациенты обследовались по офтальмологической методике, включающей сбор анамнеза, определение симтомокоплекса патологии век, определение остроты зрения (до и после оперативного вмешательства), биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию.

Общее обследование осуществлялось участковым терапевтом с выполнением клинического минимума, включающего флюрографию, OAK, кровь на RW, анализы мочи, кала, ЭКГ (по показаниям), общее заключение терапевта. Подготовка к операции и послеоперационное ведение пациентов контрольной группы, включающие:

1. Обработка век 70% раствором этилового спирта.

2. Анестезия: эпибульбарно Sol.Dicaini 0,5%,. Sol. Lidocaini 2% - 2.0 в толщу века.

3. Ход операции по указанной выше методике.

4. После операции: растворы левомицетина 0,25%, рибофлавина 0,02%, альбуцида 20%, тетрациклиновая 1% мазь. Повязка.

5. Перевязки ежедневно: до 3-го дня в Дневном стационаре, далее самостоятельно.

6. Физиотерапевтическое лечение - УВЧ -терапия.

У пациентов основной клинической группы добавлено: в п.№ 3 Операция на сухом поле: на край века наложен зажим-пинцет окном со стороны кожи. В п.№6 Снятие швов на 6 день.

Клиническая характеристика трихиаза, традиционных методов лечения и разработанных способов ротации реснично-тканевого комплекса.

Анализ клинического материала включает этиологию, симптоматику, сопутствующую офтальмопатологию, осложнения, распределение трихиаза по векам в обеих группах пациентов. Сравнивается эффективность, исходы традиционных методов устранения трихиаза и способов ротации реснично-тканевого комплекса. Аналитическая работа начата с распределения пациентов по этиологии в таблице 4.

Таблица 4.

Распределение пациентов с трихиазом по этиологическому фактору.

Этиология трихиаза пациенты пациенты

основной контрольной

группы группы

Хронический блефарит 13 12

Механическая травма (бытовая,

производственная, автодорож-ная) 8 9

Химический ожог 5 6

Ожог пламенем 1 1

Рубцовая деформация после рентгеновского облучения 1 1

Рубцовая деформация после склеропластики 1

Наследственный трихиаз 1 1

Спонтанный трихиаз 1 1

Последствия трахомы 1

В причинах трихиаза превалируют травмы: механические, химические ожоги и ожоги пламенем. В совокупности они превышают хронический блефарит. Единичные случаи после Я-облучения, планового хирургического вмешательства, наследственный трихиаз (дистихиаз), нет осложнений трахомы - таковы причины трихиаза пациентов основной клинической группы в Ханты-Мансийском Автономном Округе - Югра. В контрольной группе, в причинах трихиаза, по материалам Оренбургской области, добавился случай трахомы IV. Поводом для обращения пациентов к офтальмологу послужили следующие жалобы, сведённые в таблицу 5.

Основной симптомокомплекс трихиаза состоял из совокупности жалоб: слезотечение, снижение зрения, ощущение инородного тела, светобоязнь и блефароспазм, редко на затуманивание зрения и сухость в глазу.

Таблица 5.

Характер и частота предъявляемых жалоб.

Симптомы Частота в основной группе Частота контро-

ои группы

абс. %

Слезотечение 18 58,4 17 53,125

Рези 16 51,6 17 53,125

Снижение зрения 14 45,2 15 46,8

Ощущение инородного 13 41,9 9 28,1

тела

Светобоязнь 11 35,4 12 37,5

Блефароспазм 11 35,4 8 25

Затуманивание зрения 5 16,1 8 25

Сухость 3 9,6 6 18,75

У 19(61,3%) пациентов основной группы выявлены изменения роговицы, которые выражались: 1.небольшой отек роговицы, 2. утолщение эпителия роговицы, 3. дистрофические изменения эпителия. 4. диффузные или локальные помутнения в нижнем и латеральном отделах роговицы. Количество неправильно растущих ресниц у одного пациента колебалось от 2-х до 18-и. Всего у 31 пациента было 238 неправильно растущих ресниц. Большинство -18 (58,1%) пациентов, имели по 5-8 неправильно растущих ресниц, при среднем количестве 8±3,46.

В контрольной группе наблюдались те же изменения в роговице, с аналогичной локализацией, у 21 пациента(65,6%), при полном совпадении симптомокомплекса жалоб. Количество неправильно растущих ресниц в контрольной группе из 32 пациентов колебалось от 2 до 11, всего - 224, в среднем 7. Частота трихиаза на левых и правых глазах, распределение по векам, одинакова в обеих группах. Трихиаз верхнего века встречался реже нижнего, чаще был двусторонним. Из данных о распределении трихиаза по глазам и векам следуют три заключения:

Во-первых, правый и левые глаза поражаются трихиазом с одинаковой частотой.

Во-вторых, более частыми являются двусторонние поражения трихиазом.

В третьих, чаще поражаются трихиазом нижние веки, чем верхние.

На 1-м этапе пациентам обеих групп неоднократно выполнялись эпиляции. В таблицах приведены цифры достоверно установленного количества эпиляций (табл. 6).

У всех 31 оперированных пациентов основной клинической группы в анамнезе были однократные или многократные эпиляции ресниц, а у двух из них эпиляция и термокоагуляция, что не привело к радикальному излечению от трихиаза.

Таблица 6.

Количество эпиляций в контрольной группе до оперативных вмешательств.

Пациенты Количество Возраст % Эпиляции

Всего На 1-го пациента

Мужчины 13 16-72 40.625 59 4,5

Женщины 19 8-74 59,38 99 5,2

Всего 32 100% 158 4,9

Число эпиляций обеих групп примерно равно, что означает одинаковый уровень травматизации век перед основными вмешательствами. Низкая эффективность эпиляций потребовала более радикальных вмешательств.

Таблица 7.

Количество эпиляций в основной группе до оперативных вмешательств.

Пациенты Количество Возраст термо коагуля ция % Эпиляции

Всего На 1-го пациента

Мужчины 15 от 25 до 65 лет 0 48,4 86 5,7

Женщины 16 от 23 до 74лет 2 51,6 101 6,3

Всего 31 100% 187 6,1

В контрольной группе 32- пациентам выполнено 59 операций. Пациенты после операций наблюдались на протяжении от 1 года до 6 лет и данные приведены в таблице 8

Таблица 8.

Количество операций традиционными способами в контрольной группе.

Пациенты Количество Операции

Лазер ротация сегм. хряща Термо Диатермо

Мужчины 13 Пациенты 2 10

Операции 4(ср-2оп) 18(ср-1.6)

Женщины 19 Пациенты 2 1 5 14

Операции 3 1 9(ср-1.8) 25(ср-1.8)

Всего 32 2(ср-1.5) 1 7(ср-1.85) 24(ср-1.75)

Лазеркоагуляция выполнена у двух пациентов (3 ресницы), обе -рецидив. Ротация сегментов хряща, при более выраженном трихиазе, выполнена одной пациентке. Трихиаз устранён, но край века утолщён и гиперемирован. Остальным пациентам выполнены: термокоагуляция, диатермокоагуляция.

Количество операций, выполненных традиционными способами, не иллюстрирует количество ресниц, на которых произведены вмешательства. Приводим данные о вмешательствах на каждой реснице, где дополнительно указываем количество ресниц, удалённых «попутно» в таблице 9.

Таблица 9.

Количество оперированных ресниц традиционными методами.

Пациенты Кол-тво паци ентов количество оперированных ресниц. удалённые ресницы % всего

лазер и ротац. термо диатермо в среднем

Мужчины 13 0 14 75 6,7 33 39,7 122

Женщины 19 3/5 39 88 7,1 47 60,3 182

Всего 32 8 53 163 7,0 80 100% 304

Наиболее эффективными вмешательствами при локальном трихиазе, из числа традиционных методов, являются термокоагуляция (эффект 86.8 %) и диатермокоагуляция (эффект 100%). Однако, значительное число ресниц-80 из 304 (26.3 %) удалению не подлежало, что объясняет обширную алопецию.

Термокоагуляция - ожоги II и III степени, необратимые изменения в тканях века, Рубцовыми изменениями, локальным облысением (алопеции). У 3-х пациентов (1муж. и 2жен.) выявлен рост 7 (13,2%) неправильно растущих ресниц (рецидив). Сроки выздоровления-до 3-х недель.

Диатермокоагуляция - ожог IV степени, выраженный дефект тканей, края инъекций оплавлены, грубое рубцевание, алопеция. Травматизм выражен. Рецидива трихиаза нет. Выздоровление - до 4-х недель.

В обеих группах пациентам выполнено от 1 до 9 операций. В контрольной группе 32-м пациентам выполнено 59 операций, что в среднем, 1.8. В основной группе 31 пациенту выполнена 101 операция, в среднем 3.3. Объясняется это значительным распределением по векам неправильно растущих ресниц. Одномоментное вмешательство привело бы к необходимости закрыть глаза повязкой. Большее количество операций в основной группе объясняется осторожностью, чтобы не дискредитировать метод. Близкое расположение неправильно растущих ресниц вынуждало ротировать их отдельно.

Анализ операций ротации ресниц у пациентов с трихиазом

У пациентов основной группы, помимо эпиляций, были другие вмешательства. У трех пациентов в анамнезе: операция по поводу холязиона, катаракты и пластика века слизистой губы. Ротаций выполнено разное количество ресниц: от 2 до 18 с числом вмешательств от 1-го до 9, всего - 101 (табл. 10). В таблице 10 показаны вмешательства по количеству операций, выполненных мужчинам, и женщинам. Такое рассмотрение необходимо, как этап подготовки к детализации всех видов вмешательств, перед разделением на составные части и сочетания способов.

Таблица 10.

Количество, виды и сочетания операций выполненных в основной группе у

мужчин и женщин.

Пациенты Кол-во Операции Всего

ланцет треуголь н трепан трепан+ ланцет треуг+л анцет треуг+т репан

Мужчины 15 Пациенты 3 1 2 2 6 1 15

Операции 5 2 5 15 23 4 54

Женщины 16 Пациенты 2 3 3 0 6 2 16

Операции 5 6 6 0 19 9 45

Всего 31 5 4 5 2 12 3 31/99

У 17(54.8%) из 31 пациента ресницы ротированы сочетанием двух способов, что не давало количественной характеристики. Для её уточнения способы разделены по вмешательствам на реснично-тканевом комплексе каждой ресницы. Число ротаций ресниц = числу операций = 238 (табл.12).

Таблица 11.

Количество, виды операций выполненных на каждой реснице.

Пациенты Количество пацентов Операции на ресницах. % всего

трепан ланцет треугольн в среднем

Мужчины 15 31 61 33 8.3 52.5 125

Женщины 16 29 34 50 7,1 47.5 113

Всего 31 60 95 83 7.6 КХ« 238

Технические особенности операций:

Инъекции в веко раствора лидокаина и наложение окончатого зажима -пинцета повышало тургор мягких тканей и облегчало выделение РТК, его ротацию и фиксацию швами. Швы использовались 10/0, 8/0. У семи пациентов швы прорезались на 3-5 сутки, но РТК в новом положении закрепился. 11 ресниц не составили единый ресничный ряд. Наиболее сложно выполнять операции на веках с рубцами после ранений и ожогов. Осложнения:

1. В ходе операций осложнений не отмечалось.

2. В послеоперационном периоде: а) аллергическая реакция на местное применение растворов Левомитецина, либо Лидокаина в виде дерматита (у 1-го пациента); б) гематома век, как результат компрессии мягких тканей зажимом - пинцетом, либо инъекции анестетика (4 пациента); в) субконъюнктивальное кровоизлияние той же этиологии (3 пациента); г) смещение РТК от запланированного положения (11 (4.6%) случаях из 238). Лечение:

После операции закапывали антибактериальные препараты, тауфон, закладывалась тетрациклиновая мазь. Кортикостероиды (гидрокортизон в каплях и мази) применялись у пациента с местной аллергической реакцией. 29 пациентов получало- УВЧ-терапию: на область оперированного века по 5 сеансов в нетепловой дозе. Двум пациентам физиотерапевтическое лечение противопоказано - онкология в анамнезе. В Дневном стационаре пациенты получали лечение, назначенное терапевтом по - поводу общих заболеваний.

Клиническая апробация раскрыла возможности способов ротации реснично-тканевого комплекса (РТК), определила показания к ним.

Ланцетовидный способ выкраивания РТК (95 ресниц -39.9%) применялся к ресницам в центре века, углом контакта ресницы с роговицей около 90*, близко расположенные к нормально растущей реснице, .

Треугольный способ выкраивания РТК (83 ресниц- 34.9%). применялся при той же локализации, углом контакта с роговицей около 120.

Трепаном выкраивания РТК(60 ресниц - 25.2%). при локализации во внутренней части века, в углах глаза, с любым углом контакта с роговицей.

Каждый из способов имеет преимущества: ланцетовидный и треугольный - прочность фиксации РТК в новом положении, трепаном -возможность манипулировать в плохо доступной зоне. Они же обладают недостатками: ланцетовидный и треугольный - ограничены по углу контакта с роговицей, трепаном - необходимость фиксации РТК дополнительным швом. Однако, все вместе они выполняют задачу по исправлению трихиаза любой локализации. Их разработка позволила предложить: Классификация методов оперативного лечения трихиаза. По технологии оперативного лечения обширного трихиаза: 1 .Оперативное лечение заворота века с пластикой аутотканью. 2.0перативное лечение с пластикой аллотканью. По технологии оперативного лечения локального трихиаза: Традиционными методами:

1. Эпиляция волосяных луковиц неправильно растущих ресниц.

2. Термокоагуляция волосяных луковиц неправильно растущих ресниц.

3. Диатермокоагуляция волосяных луковиц неправильно растущих ресниц.

4. Лазеркоагуляция волосяных луковиц неправильно растущих ресниц. Разработанными методами:

1. Ротация по оси реснично-тканевого комплекса (РТК). А) ланцетовидным выкраиванием; Б) треугольным выкраиванием; В) трепаном выкраивание;

2. Ротация по плоскости РТК А) ланцетовидным выкраиванием; Б)треугольным выкраиванием; В) трепаном выкраивание;

3. Ротация по оси с перемещением по плоскости РТК А) ланцетовидным выкраиванием; Б) треугольным выкраиванием; В) трепаном выкраивание, Предлагаемая классификация делит оперативное лечение трихиаза на обширные вмешательства и дозированные хирургические усилия, ориентируя врача на работу с отдельными ресницами.

По трём способам выкраивания РТК поданы заявки в ФИПС России, получены положительные решения.

Операции производились микрохирургическими инструментами Казанского завода «Микрон» под офтальмологическим операционным микроскопом «ЛОМО», образца 1978г. Фоторегистрацию состояния век осуществляли с помощью цифрового фотоаппарата с трансформацией на компьютер. Эффект лечения определялся методом вариационной статистики с использованием персонального компьютера на базе процессора Pentium IV с использованием программного обеспечения Microsoft Exell ХР.

Анализ клинического материала

и клиническая апробация способов ротации неправильно растущих ресниц позволяет сделать следующее заключение. Ведущая причина развития трихиаза в современных условиях - повреждение структуры век с последующим рубцеванием вследствие механической травмы, химических ожогов и хронического блефарита. Врожденный трихиаз, деформация век после R-облучения, после операций на веках, последствия трахомы - редкий вид патологии. Основной симптомокомплекс трихиаза: светобоязнь, рези в глазу, снижение зрения и ощущение инородного тела.

Осложнения трихиаза разделены на непосредственные и отдалённые.

Шепосредственные осложнения:

I.Постоянные тягостные ощущения инородного тела; 2.Микроэрозии эпителия конъюнктивы и роговицы; 3.Опасность развития кератита;

4.Снижение зрения.

II.Отдалённые осложнения:

1. Дистрофия конъюнктивы (кисты, пингвекулы, птеригиум).

Дистрофия роговицы (гиперплазия эпителия, помутнение, васкуляризация);

Главное осложнение трихиаза, как результат травмы роговицы ресницей: утолщение и дистрофические изменения эпителия, отёк, локальное помутнение.

Традиционные способы оперативного лечения трихиаза либо высокотравматичны, с последующей алопецией, рубцовой деформацией краёв век, либо малоэффективны.

Способы ротации реснично-тканевого комплекса являются эффективным средством хирургического лечения трихиаза, отличающимся малой травматичностью, сохранением ресниц, стойким лечебным и косметическим результатом. Каждый из трех разработанных способов: ланцетовидное, треугольное и трепаном выкраивание РТК имеет свои показания для использования. Вместе они позволяют выполнять ротацию реснично-тканевого комплекса на любой угол, исправить положение неправильно растущих ресниц.

Выводы:

1. Разработанные технологии микрохирургического лечения локального трихиаза на основе метода аутопластической ротации реснично-тканевого комплекса позволили повысить эффективность лечения больных с трихиазом. У пациентов удалось исключить вероятность рецидива трихиаза, алопецию, рубцовую деформацию краёв век.

2. Выполнен анализ распространённости трихиаза в ХМАО - Югра, составлен прогноз на потребность в оперативном лечении трихиаза разработанными способами, разработана рабочая классификация трихиаза.

3. Изучены анатомо-морфологические особенности реснично-тканевого комплекса у человека и экспериментальных животных, выполнены сравнительные исследования. Установлена возможность использования век экспериментальных животных в качестве модели при разработке новых видов оперативного лечения трихиаза.

4. Разработаны три технологии микрохирургического лечения трихиаза способом ротации реснично-тканевого комплекса и экспериментально доказана возможность их выполнения. Определены показания к их применению.

5. Разработанные способы микрохирургического лечения трихиаза внедрены в клиническую практику, ими пользуются при проведении семинаров на лекциях, практических занятиях со студентами и практическими врачами на курсах переподготовки. Выполнен сравнительный анализ результатов предлагаемых и традиционных методов. Доказано преимущество методов с клинической, косметологической позиций. Изучен опыт клинического применения. Доказана экономическая целесообразность предлагаемых методов оперативного лечения трихиаза.

Практические рекомендации

1. Разработанные технологии микрохирургического лечения локального трихиаза на основе метода аутопластической ротации реснично-тканевого комплекса легко выполнимы, не требуют материальных затрат и могут быть рекомендованы к широкому клиническому применению.

2. При выполнении микрохирургического лечения локального трихиаза на основе метода аутопластической ротации реснично-тканевого комплекса рекомендуется использование окончатого зажима для выполнения операций «на сухом поле».

3. При выборе одного из видов вмешательства необходимо ориентироваться а) на угол контакта ресницы с роговицей; б) на локализацию неправильно растущей ресницы; в) на распространённость трихиаза по веку (векам).

4. При использовании способа ланцетовидное и треугольное выкраивание реснично-тканевого комплекса достаточно наложения 1-го шва позади (ближе к глазному яблоку) перемещённого комплекса. При использовании способа трепаном выкраивания реснично-тканевого комплекса необходимо

наложение 1-шва позади перемещённого комплекса и 1-го шва, фиксирующего сам комплекс. Шовный материал лучше использовать 10x0.

5. При выборе оперативного лечения трихиаза после травм и ожогов лучше заранее сфотографировать пациента и определить пути перемещения РТК, с учётом имеющихся рубцов на веках. Обратить внимание на возможность смещения РТК не только от края века, но и к нему для формирования ресничного края.

6. Разработанные технологии микрохирургического лечения локального трихиаза на основе метода аутопластической ротации реснично-тканевого комплекса позволяют применять помимо местной инстилляции растворов обычных антибактериальных препаратов, широко известные физиотерапевтические процедуры, в частности УВЧ - терапию, что в значительной мере уменьшает степень воспалительной реакции со стороны оперированного глаза и сокращает пребывание пациентов под наблюдением.

Перечень работ, опубликованных по теме диссертации

1. Аутопластическое устранение трихиаза ротацией волосяных мешочков, (предварительное сообщение). / Канюков В.Н., Уваров A.M.// -Материалы V областной научно-практической Конференции. «Интеграция традиционной, народной и академической медицины в системе здравоохранения» Оренбург, 2006, С.66-67

2. Исправление трихиаза ротацией волосяного мешочка. / Канюков В.Н., Уваров A.M.// - Материалы V международного конгресса. «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения » часть I, Хабаровск 2006, С.140-143

3. Аутопластическое устранение трихиаза методом ротации волосяных мешочков. / Канюков В.Н., Уваров A.M.// - Вестник Оренбургского государственного университета. Новые технологии микрохирургии глаза. (Проблемы доказательной медицины) Оренбург 2006. С143-145.

4. Аутопластическое устранение трихиаза методом ротации волосяных мешочков. / Канюков В.Н., Уваров A.M.// - Вестник Оренбургского государственного университета. Новые технологии микрохирургии глаза. (Актуальные вопросы морфогенеза и регенерации в офтальмологии) Оренбург 2007. С122-125

5. Уваров A.M. Техническое обеспечение Аутопластического устранения трихиаза методом ротации волосяных мешочков. (Инструментарий к оперативному вмешательству). / Канюков В.Н., Блюсова М.Е., Чураков И.В., Белякова Л.А.// - II Межрегиональная научно -практическая конференция. «Современные аспекты деятельности медицинских сестёр в офтальмологии» Оренбург, 2008 - С.25-28

6. Уваров A.M. О классификации трихиаза и методах его консервативного и хирургического лечения. / Канюков В.Н. // «Морфологические ведомости». Труды Всероссийской научно-практической конференции «Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия в XXI веке», г.Оренбург, 2009 - С.260- 262.

Изобретения по теме диссертации

1.Способ устранения трихиаза выкраивания трепаном реснично-тканевого комплекса с последующей ротацией неправильно растущей ресницы. / Уваров A.M., Канюков В.Н., Канюкова Ю.В.//.- Положительное решение ФИПС на изобретение № 2009137609/20 (053158) от 12.10.2009г.

2.Способ устранения трихиаза треугольным выкраиванием реснично-тканевого комплекса неправильно растущей ресницы. / Уваров A.M., Канюков В.Н., Канюкова Ю.В.//.- Положительное решение ФИПС на изобретение № 2009137610/20 (053159) от 12.20.2009г.

3. Способ устранения трихиаза ланцетовидным выкраиванием реснично-тканевого комплекса неправильно растущей ресницы. / Канюков В.Н., Уваров A.M., Канюкова Ю.В.//.- Положительное решение ФИПС на изобретение № 2009137608/20 (053157) от 12.10.2009г.

4. Полезная модель «Трепан В. Н. Канюкова - А. М. Уварова». / Канюков В.Н., УваровА.М., Канюков В.И.//.- Положительное решение ФИПС на полезную модель № 2009137611/20 (053160) от 12.10.2009г.

5. Полезная модель «Фиксатор сегментов мягких тканей». / Канюков В.Н., Уваров A.M., Канюков В.И.//.- Положительное решение ФИПС на полезную модель № 2009127659/22 (038465) от 20.07.2009г.

Изд. лиц. ЛР № 020742. Подписано в печать 11.01.2010. Формат 60x84/16 Бумага для множительных аппаратов. Гарнитура Тмися Усл. печ. листов 1,75. Тираж 100 жз. Заказ 1057

Отпечатано в Ихкипельстве Нижневартовского государственного гуманитарного университета 628615, Тюменская область, г.Нижневартовск, ул.Дкр.ж ннского, 11 Тел./факс: (3466) 43-75-7}, Е-таИ: кЛшеЫгоОРн^и.ги