Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Сравнительная оценка способов замещения обширных дефектов мягких тканей головы и шеи с использованием тканевых экспандеров и реваскуляризованных аутотрансплантантов

Министерство здравоохранения Российской Федерации Научао-проиаводственнов объединение "Стоматология"

На правах рукописи . МЕНАБДЕ ГЕОРГИЙ ТАМАЗОВИЧ . Щ 616.31-01:617.52 /076 /

СРШЙТЕДЕЙАЯ ОЦЕНКА СПОСОБОВ ЗАМЕЩЕНИЯ ОБШИРНЫХ ДЕФЕКТОВ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ГОЛОВЫ И Ш С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ТКАНЕВЫХ ЭКСЛШЩЕРОВ И ШЭШЕУЛЯРИШКШАННЫХ АУТ0ТРАНСШ1АНГАТ0В

14.00.21 - Стоштология

АВТОР0&ЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени • доктора медицинских наук.

Москва - 1992

Работа выполнена в Центральном научно-исследоватальс институте стоматологии НПО "Стоматология" Министерства охранения Российской Федерации. ■ '

Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор

НЕРОШВ'А.А.

доктор медицинских, наук, профессор ' - ' ГРИГОРЯН A.C.

Официальные'оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

ДМИТРИЕВА B.C.

доктор медицинских наук', профессор . ПЛОТНИКОВ H.A.

доктор медицинских наук, профессор ПОПОВ В.М. . . ' :

Ведущее учреждение - Московский медицинский стоматологиче<

институт им.Семашко ■

Защита состоится *////tV/zi 1992 года в _„ часов на заседании специализированного Совета Д-074

при Научно-производственном объединении "Стоматология" по адресу: г.Москва, 119840л ул.Тимура Фрунзе, д.16, кояферек зал.

Автореферат разослан 1992 г...

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НЦО "Стоматология". . .. : • ,

Ученый секретарь спещализйровшпгого Ссям^а

доктор медицинских наук И. А. Ежов)

. J ОЩАЯ ХАРАКГЕРКСГЛКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на значительные достижения в области реконструктивной хирургия, связанные с внедрением з клиническую практику микрохирургической техника, пластика дефектов мягких тканей головы и шва остается актуальной проблемой (Неробеев А.И., 1988; Иалаков о соавт., 1989; O'Brien I9B7). •

Уникальный цвет, фактура, характер волосяного покрова кожи лица н кеи предопределяют то, что дефекты ткавн данной области оптимально замэщаемы только ыестнына тканями подобного же качества {Хитров В.Ы., 1984; 1имберг A.A., 1984), Однако, возможности пластики шстяька тканями ограничены, что длительное время не давало возможности использовать ее при аначительвых дефектах юотях тканей голов» я вез.

В то т вредо традиционные штода вакритая обшрвнх дефектов, таете как фиатовсетй стебель, етэтолизировашшй лоскут п т.д., объединяет общий недостаток, а идонно: ухудпшние кровоснабжения пэрейИЕянша тканей, иногоэтшгаость в длительность хэчэеия, необходимость ювсобшшзащя отдельных частей тела в Фогшщягааяьао невыгодаом положения, что часто сопровождается ослогненяяаи в ведет к нежелательному функциональному я коеме-тяч&скаау результату (Неробеев А.Н., 1988; Bal»r Sh 1989; O'Brien 1987).

С появхеваш кякрохнрурпгчес&оЗ техники появилась вогмоа-тоть переносить лоскуты га отдвяьшх частей тела в одян »тая. Одаоиойгантгая сэрвсадта лоскута с ото немедленной реввокуляря-вацней пут® авасто1йозированжя сосудов, позволяет о успехом закрывать ра&язчнне дефекты кяпш тканей "головы и шея. Ряд авто-

ров считает эти методы основными в современной пластической хирургии (Крылов B.C. о соавт., 1985; Миланов Н.О. с соавт., 198?, 1989, IS9I).

Применение реваскуляризированшх аутотрансплантатов для пластики обширных поверхностных дефектов мягких тканей в области головы и вей является привлекательным для хирургов тем, что практически не имеет ограничений в количестве пластического материала и дает сравнительно низкий процент осложнений (Мапанов Н.О., 1988; Трофимов Е.И., 1986 и др.).

К настоящему времени довольно хорошо разработаны различные варианты закрытия дефектов мягких тканей, от простейшего свободного кожного трансплантата до сложного комплекса ревао-куляризированннх аутотрансплантатов.

Однако, выполнение микрохирургических операций технически крайне сложно, нередко тяжело переносится больными, требует дорогостоящей аппаратуры, специально обученных хирургов и поэтому ыоает применяться в единичных клиниках.

Важно отметить, что методика и техника пересадки лоскутов« выбор типа анастомоза, показания к использованию того или иного донорского участка, применительно к области головы ж шеи недостаточно изучены.

За последние годы стали появляться зарубежные публикации о получении пластического аффекта sa счет целенаправленного растягивания с помоюь» вкспаядера мягких тканей, окружахщга. дефект ( Argent« Ь.О. 1987; Aueted Е. 1987; В*к»т S, 1989). Методика растяжения тканей о помощь» экспандеров получила общепризнанное название - экспансия тканей.

По мнению ряда авторов, .несмотря на успехи пластической и

реконструктивной хирургии, вкспансия тканей с помощью экспандеров может достичь хороших результатов как з функциональном, так и в косметическом аспектах. Последний особо важен при осуществлении пластики дефектов в области головы и шеи.

Имеющиеся немногочисленные публикации по применение метода экспансии тканей при пластике дефектов в области головы и шеи показывают перспективность данного направления ( Antony-«Ып О. 1988; УШхЛлта E.K. 1990).

В то же время многие вопросы, связанные о определением показаний и противопоказаний, профилактикой осложнений, режимом экспансии в т.п., остаются дискуссионными (Мадазилов U.M., 1990; Argent* Ь.С. 1987).

В использовании экспансии тканей о помощью вкспандеров привлекает относительная простота я несложность операции (обычно она проходит под местной анестезией). Однако, условия выполнения операции, особенности растяжения тканей еще не изучены. Кроме того, в вашей стране до сих пор не было опыта работы о экспандерами, не было и самих экспандеров.

Очевидно, что обоснованное использование экспандеров позволит более четко сформулировать условия проведения аутотранс-плантации реваскуляризированных лоскутов.

* Цель исследования. Целью исследования является улучшение результатов пластики обширных дефектов мягких тканей области голова в шел о использованием методики тканевой экспансии и реваскуяяризироваяннх аутотраясплантатов.

Задачи исследования.

I. Провести клиническую апробацию зарубежных промышленных эбразцов тканевых экспандеров/

Разработать и шгробяровать отечественные аналоги тканевых экспандеров для пластических операций в области головы и шеи.

3. Разработать модификацию-экспандеров для пластики об- • ширннх дефектов мягких тканей головы и шеи.

4. Разработать показания и противопоказания к применению метода экспансии ткани для пластики обширных дефектов в области головы и шеи.

5. Изучить структурно-функциональные изменения в растягиваемых тканях в экспериментальных и клинических условиях. •

6. Определить оптимальные донорские зоны при применении экспандеров в зависимости от локализации первичного дефекта.

7. Разработать оптимальный режим растяжения тканей при имплантации экспандеров в различные гоны.

8. Провести сравнительный анализ эффективности клинического применения метода экспансии тканей и реваскузшризирован-ных еустотрансплантатов при пластике обширных поверхностных дефектов мягких тканей головы и шеи.

9. Уточнить показания к применению реваскуляривированных аутотрансплаитатов ори пластике обширных дефектов различных зон области головы и шеи.

Научная новизна

Разработана принципиально новая методика пластики обширных дефектов в области головы и шеи, основанная на увеличении площади кожного лоскута путем растяжения о помощью экспандера.

Впервые в отечественной практике на кдинико-вксперимен-тальном материале проведен сравнительный анализ применения метода экспансии тканей и ревасвуляризированннх аутотранспланта-

тов для пластики поверхностных обширных дефектов мягких тканей в области головы и шеи. Показаны преимущества применения лоо-кутов, подготовленных методом экспансии тканей.

Впервые проведена комплексная оценка структурно-функциональных изменений в растягиваемых тканях с использованием морфологически::, гистохимических, ангаогрофических методов исследования микроциркуляции, напряжения кислорода в ткани лоскута.

На основании экспериментальных и клинических исследований структурно-Функциональных изменений в растягиваемых тканях, научно обоснована возможность применения экспансии тканей и обоснован ее оптимальный режим.

Обоснована необходимость контроля давления в экспандере и функционального состояния лоскута в процессе экспансии тканей о использованием методик фотоллетиэмографии и измерения напряжения кислорода в ткани для предупреждения раннего развития осложнений.

Показано, что при соблюдении оптимальных режимов экспансии иабдвдаемые функциональные нарушения кровообращения в формируемом лоскуте носят транзиторный характер и не приводят к развитии осложнений. '

Показано, что экспансия тканей приводит к усиленно васку-ляризавди лоскута, причем частично через формирупцую капсулу.

Разработаны два новых типа экспандеров и устройств к ним с применением отечественных полимерных материалов и технологий.

Практическая ценность.

I. Применение экспандеров для растяпгеания тканей в подготовке лоскутов для пластики позволяет значительно улучшить косметический эффект операции.

- ? -

■2. Разработаны показания и противопоказания к применению . экспансии тканей при пластике обширных дефектов головы и шеи.

3. Разработаны оптимальные режимы, экспансии тканей для | различных зон. имплантации экспандера.

4. Дан анализ осложнений и намечены пути их профилактики.

5. Предлагаемый метод за счет относительной простоты и нивкой себестоимости расширяет круг учреждений, где могут выполнять пластические операции по закрытию обширных дефектов штсих тканей головы и шеи.

6. Уточнены показания к применению реваскуляризировайных аутотрансплантатов при закрытии обширных поверхностных дефектов в области головы и шеи, что позволяет улучшить результаты операций.

7. Разработан комбинированный ме?од, включающий в себя растяжение тканей, как этап для последующего аутотравспланта-та или реваскуляризированного лоскута.

8. Проведение экспериментальных исследований и клинические испытания определили необходимость серийного производства тканевых экспандеров и8 отечественных материалов.

Основные положения, выносимые на защиту.

X. Применение метода экспансии тканей в метода реваскузш-риаированных аутотрансплантатов при пластике обширных поверхностных дефектов мягких тканей в области голова в шеи являются методами выбора.

2. Основными показаниями к применению метода экспансии тканей являются: поверхностные повреждения мягких тканей, обширные алопеции, необходимость получения хорошего косметического эффекта, а.также как подготовительный этап при ыикрохкрур-

гаческих операциях.

3. Показаниями к аутотрансплактации тканей о использованием микрососудистых анастомозов при пластике обширных поверхностных дефектов в области головы и шеи являются:

- обширные (более 15 см в диаметре) дефекты волосистого по!фова головы с поражением костей черепа;

-.обширные (более 10 см в диаметре) дефекты аадне-боко-вой области головы с поражением костей;

- дефекты кожи и кортикальной пластинки лба размером более половины его поверхности;

- дефекты средней зоны лица о вовлечением орбиты или грушевидного отверстия;

• обширные дефекты подбородочной а околоушножевательной областей при рубцовом поражении тканей;

- значительные по протяженности (более половины поверхности кожи) рубцовые изменения шеи.

4. Основные преимущества в использовании реваскуляризиро-вапннх аутотрансшантатов его относительно низкий процент осложнений а широкие пластические возможности метода.

5. Основными недостатками микрохирургических операций* являются: наличие донорских зон, длительность операций и реабилитации, необходимость специального дорогостоящего оборудования и обученного пвроовала, неоднородность донорских н реципиент-ввх зон.

6. Основным преимуществом метода экспансии тканей является: отсутствие дефекта донорской зоны, однородность тканей по цвету и текстуре донорских и рецшшентных зон, простота и кратковременность операции.

7. При исследовании оптимальных режимов экспансии тканей не происходит длительных функциональных нарушений в растягиваемых тканях и увеличивается васкуляризацкя подготовленного лоскута.

8. Недостатками метода экспансии являются: двухэтадность операции с длительным периодом подготовки лоскута, относитежь-во высокий процент осложнений, ограничения по объему пластического материала и по выбору донорской зоны.

9. Предлагаемый метод экспансии тканей позволяет получить не только хороший косметический результат, но и экономически более выгоден, чем микрохирургическая операция.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на конференциях ЩШ.С (1589, 1990, 1991), на заседании Московского научного общества хирургов-стоматологов (1990), на международном симпозиуме по онкологическим заболеваниям головы и шеи--Таллияв (1991), на конференции по вопросам чешзтно-лицевой хирургии - Тбилиси (1991), на совместном заседании сотрудников кафедры хирургической стоматологии ФУ С, хирургических подраз-_ делений и лаборатории патологической анатомии ВДИИС НПО "Стоматология" МЗ РСФСР - Москва (1991).

Публикации. До теме диссертации опубликовано 8 статей в журналах и сборниках. Получено положительное решение ВВМШЭ по заявке на изобретение № 1572601 от 22 февраля 1990 г.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в практику работы научно-клинического отдела ЦКИИС, отделения челюство-лицевой хирургии Военного госпиталя (в/ч 26183) г.Одинцова (Акт о внедрении от 01.09.91 г.), в отделении хирургической стоматологии детской больницы ш.Русакова (Акт о внедрении от

04.05.89 г.). Освоен.и налажен производственный выпуск отечественных силиконовых экспандеров (Акт о внедрении в производство в условиях ШПП "Пластис" от 17.06.91 г.).

Связь исследования с проблемным планом медицинских наук. Работа выполнена в соответствии с аланом научно-исследовательских работ ЦЕШС НПО "Стоматология" МЗ СССР по частичной проблеме 30.03 "Вопросы хирургической стоматологии и обезболивания" и имеет № госрегистрации - 01900006410.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста. Состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка используемой литературы. Работа проиллюстрирована таблицами, графиками и рисунками. Указатель литературы содержит источников, из которых отечественных, зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ I. Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач были проведены инженерно-технические работы, экспериментальные и клиничеокие исследования. В качестве прототипов использованы 7 экспандеров фирмы " " - США. Ив них 3 прямоугольных экспандера и 4

полусферических. Принципиально конструкция всех экспандеров представляет собой полый пластмассовый шар, от которого отходит соединительная трубка, заканчивающаяся заливочным клапаном. Поскольку конструкция экспандеру является предметом наших ио-следований, этот вопрос подробно рассматривается далее.

Эксперименты были выполнены в 3 сериях на 74 крысах-самцах

весом1 280-350 г. Под гексеналовым наркозом {в/б 30-40 мг/кг) животные фиксировались в положении "на животе" и им после обработки кожи в асептических условиях производили кожный разрез. Направление разреза - перпендикулярно позвоночнику ва 4 см выше отхоздения задних конечностей. Размер разреза в средне« составлял 3-4 см. Остро-тупым путем краниально от разреза отсё-паровывали ткани ва уровне кожа - подкожная клетчатка с формированием полости о .площадью 4,5-6,5 см для имплантации экспандера.

После тщательного гемостаза имплантировали экспандер. Его жестко закрепляли в полости с помощью соответственных фиксаторов, которые подшивали кепутом к мышцам спины. Через сформированный канал в крестцовую область выводили заливочный клапан и фиксировали под кожей.- Рану ушивали наглухо и через клапан вводили 5-8 мл физиологического раствора для расправления экспандера. При отсутствии осложнений в послеоперационном периоде швы снимали на 4-е сутки и с этого момента начинали экспансию тканей. Для контроля давления в вкспавдере использовали хирург гический монитор МХ-01.

Тканевой кровоток в лоскуте изучался в пограничной зоне и в центре лоскута под экспандером. Исследования локального тканевого кровотока лоскута про? едены с помощью радиографического метода с использованием в качестве индикатора ксенона 133. Его вводили в объеме 0,01 см8 внутрикожао а затем регистрировали снижение радиоактивности депо с помощью аппарата "Ксенон". Полученный результат выражается в ил/мин/100 г массы тела. Осуществлялся динамический контроль за изменениями внутрикож-ного р 0£, проводилась фотоолетизмографическая оценка местного

кровообращения, гистологические и гистохимические исследования растягиваемых участков тканей.

Исследования транскутанного р Og проводились при помощи аппарата ТСМ-2 фирмы "Rádioaeter Фотоплетизмография является аффективной для исследования микроциркуляции и кровотока в поверхностных сосудах. Мы выбрали метод фотоолетизмографии в отраженном свете. Применен прибор "Фотоплетизмограф", разработанный на базе реоплегизмографа РПГ-202.

Для морфологических исследований кусочки ткани, взятые на всю толщину кожных лоскутов из периферических и центральных его участков (не меньше 2 из каждого) фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина, в спирт-формалине. фиксированные блоки валивали в парафин.

В работе использовали следующие гистологические н гистохимические методы:, окраска гематоксилином и эозином, пикрофук-сином, импрегнация серебром по Футу, ощ>аска на фибрин по Шуе— нинову, на глвпюпротеиды РА - реакция, на полигликаны - окраска толундановым синим (контрольные срезы инкубировали с текс-такулярной гиалуронядавой), на РНК - реакция Брате (контрольные среды инкубировали о рибонужлеазой), на ДНК - реакция • Фельгена. Кроме того, изучали структурные изменения кожного лоскута в процессе экспансии, а также его авгиоархитектошгку.

Для анализа сосудистого русла кожи крыс в норме и после операции применяли метод наливки сосудов раствором тупь-яела-тина по Я.Г.Дуброву (1977). Просветление пленочных препаратов проводили раствораш глицерина о возрастающей концентрацией -ЭО%, 70$, IOOJf по Г.А.Меркулову. Для морфометрии использовали окулярную сетку конструкции С.Б.Стефаяова (1974). При измере-

нии суммировался итог измерения на 8 сетках (200 точек).

В условиях клиники метод экспансии применен у 35 больных, которым имплантировано 52 экспандера. Методика операции заключается в следующем.

После тщательного- изучения дефекта решали вопрос о применении экспандера. Определив направление и величину будущих разрезов для ротации кожи в одном или двух местах рассекали кожу и подкожную клетчатку. Для облегчения распрепаровки тканей их инфильтрировали 0,55? раствором новокаина. Подкожный карман (или туннель) формировали скальпелем или ножницами. После по- . мещекия в подготовленную рану экспандера и катетера с клапаном, те образцы, у которых имелась площадка для фиксации, подшивали в 3-4 местах к подлежащий тканям кетгутом, предварительно мак- -симально растягивая. Для предотвращения образования складок на поверхности экспандера и-с гемостатической целью перед ушиванием в него вводили небольшое количество жидкости.

Первое введение жидкости выполняли на-14-15 сутки после операции, количество физраствора зависело от степени напряже- * ния тканей. Первые 3-4 инъекции проводили о осторожностью, довольствуясь видимым нарастанием выбухания. В последующем, убедившись в состоятельности швов, вводили большее количество жидкости, до легкого поведения кожи. Интервалы между инъекциями колебались в зависимости от локализации и индивидуальных особенностей, но в среднем составляли 2-4 суток. За 10-12 суток до предполагаемого извлечения экспандера прекращали вводить жидкость. Ориентировочными тестами, определяющими состояние готовности лоскута, являлись: значительный прирост тканей по площади (приблизительно в 2-3 раза), истончение кожи над экс-

пандером, сохранение участка изменения окраски после сеанса растяжения на несколько часов и вызываемое этим уменьшение количества вводимой жидкости. Через 10-12 суток кожа над экспандером достаточно растягивалась, становилась подвижней, иногда ее можно было, взять в складку.

Второй этап операции - извлечение экспандера и перемещение избыточного кожно-жирового слоя на дефект - проводили всегда под наркозом. У 72 пациентов пластика дефектов в области головы и шеи проводилась о помощью свободных лоскутов на микрохирургических анастомоэах. Операции выполнялись о использованием операционного микроскопа "Оптон-б" (ФРГ), в качестве шовного материала использовали ¿травматические иглы с нитями 8/0 - 10/0 фирмы "Этикон". Различные технические приемы и условия проведения микрохирургической аутотрансплантации для пластики обширных дефектов в области головы и шеи представлены в соответствующей главе.

Статистическая обработка полученного материала проводилась о помощью критерия Стьвдента на персональном компьютере Ш1.

Настоящее исследование включает в оебя три крупных разодела: технический - по созданию отечественных моделей экспандеров, экспериментальный - по апробации экспандеров и изучению патофизиологии процесса экспансии тканей, и клинический.

II. Разработка экспандеров

Отсутствие в нашей стране экспандеров диктовало необходимость их разработки и изготовления. Разра(Зотка данных уотрой-отв была рекомендована Комитетом по новой технике МЗ СССР (про-

токол Je II от 17.12.87 г.).

Нами бил разработан ряд моделей экспандеров. Ооновянми являются две модели.

Целью создания первой модели является необходимость нал- ' равленного растяжения кожа и снижения травматичности операции. Поставленная цель достигается тем, что устройство для растяжения кожи (рис.1), содержащее силиконовую оболочку сферической формы (I) и инъекционный клапан (2), расположенный внутри оболочки, дополнительно содержит -горообразное распорное уст-, ройство (5) с инъекционным клапаном (2), соедагаяпцееоя о последним силиконовой трубкой .(3). Экспандер имеет техническое отверстие (7). Фиксация внутрикожно осуществляется специальными фиксаторами (6).

Рис.1. Схема экспандера полусферической формы с распорным устройством. (Обозначения в тексте)

Экспандер помещают в операционный каркав так, чтобы распорное устройство находилось ва пределами операционного шва. После наложения вша производят заливку распорного уотройотва физраствором. Нри атом достигается расправление растягиваемой части оболочки прв отсутствии опасности расхождения операционного шва.

После вживления экспандера а операционном кармане примерно через 7-10 дней производят заполнение его баллона физраствором.

Вторая модель экспандера отличается тем, что сна оодериит два изолированных баллона. Это сделано о целью обеспечения возможности формирования равновеликих лоскутов. Баллоны могут быть любых объемов. 1Ьшлантацдя »той модели менее травматична, чем двух отдельных экспандеров (ряс.2).

Ряо.2. Схема двухкамерного •экспандера.

Обозн.: I - Баллоны. 2 - Соединительные трубки 3 - Переходник. 4 - Заливочный клапан

Наш, совместно с инженерами, модифицированы также конструкции заливочных клапанов. Виесто полусферического выводного клапана предложен уплощенный и облегченный вариант клапана. Дднная конструкция допускает его' имплантацию в эксперименте.

Кроме того, применен прием, который значительно облегчил технику операции при полной имплантации, экспандера. Прием заключается в раздельной имшгнтации баллона экспандера и заливочного клапана о последующим соединением отрезков заливочных трубок от баллона и от клапана с помощью переходника.

Во всех созданных моделях имеется возможность широкой вариабельности параметров: объема баллонов, вида и размеров заливочных клапанов, длин и диаметра соединительных трубок. Практическую важность представляет возможность изготовления различных форм баллонов: полусферических, прямоугольных, влдипсообраэ-ных и т.п.

Разработка технологии отечественных экспандеров для использования в лицевой .хирургии проводилась в НИИ резиновых и хатексных изделий (г.Москва) о нашим участием.

Практически оболочки экспандеров были выполнены в виде 3-х форм: полусферической, элдипсообразной и прямоугольной. Все виды экспандеров оснащены фиксаторами. Для изготовления экспандеров использовались материалы, разрешенные Минздравом СССР для применения в изготовлении эддопротезов. В основном, это силикон.

Разработанная модель экспандеров запущена в серийное производство (Акт о внедрении в условиях ММПП "Пластис" от 14.06. 91 г.). Все экспандеры отечественного производства имеют следующие характеристики: толщина оболочек баллонов и распоррных

устройств от 250 до 400 mim, наружный диаметр соединительных трубок 3-3,5 мм, внутренний диаметр 1,2-1,5 мм, длина 7-10 см. Все экспандеры подвергались испытаниям на надежность оболочек н степень герметичности клапанов по методике, принятой для экспандеров ролусферической формы на специальных стендах.

Зависимость изменения объема от давления внутри баллона показана на рис.З.

Из приведенных данных следует, что при 4-х кратном увеличении объемов баллонов давление внутри них не превышает 40 мм рт.сг., что удовлетворяет требованиям технического задания на разработку экспандеров. Вое клапаны герметичны при внутрибал-лонном давлении 150 ш Н , после 10-кратного прокалывания их иглой (для внутримышечных инъекций) медицинского шприца. Это обеспечивает достаточную надежность клапанов при клиническом применении.

Ш. Экспериментальные исследования

Для выяснения фундаментальннх вопросов методики экспансии тканей было проведено три серии экспериментов. В первой серии прежде ЕС его была изучена морфология кожи и подлежащих структур над экспандером.

Через 7 суток после имплантации экспандера нижний край кожного лоскута представлен узкой полоской молодой соединительной ткани с большим числом кровеносных сосудов, преимущественно капиллярного типа. Клеточность межсосудистых пространств преимущественно умеренная, местами высокая. Всвду, на-,ряду с фибробластами, обнаруживаются лимфомалфофагальные элементы. Идет интенсивное формирование волокнистых структур.

Объем баллона экспандера У»мм®

ЗООО-' 200300 700600. 500' 400300 200 100

10 20 30 40 50 60 70 80 Давление внутри баллона экспандера.Р, ш рт.ст.

рис. 3 . зависимость оиъЖА баллона экспандеров

рлаштчной формы от внутрибаллошого

ДАВЛЕНИЯ

1 -эллипсооирознсш «ормн;

2 -полусферической нормы;

3 -прямоугольно!! нормы.

Собственно дерма, иыепцая то довольно рнхяое, то плотное строение, характеризуется умеренным числом гиперемированных сосудов. Эпителиальный покров дохранен на всем протяжения кожного лоскута. В мапгинальной зоне кожного лоскута обнаруживается довольно моп)ный вал богатой сосудами и высоко клеточной молодой соединительной ткани.

В.последупцие сроки: 10, 15, 30 суток отроение кожного лоскута остается в целом неизменным. Нижний край его характеризуется нарастанием кодлагенизации с падением кяеточности и формированием капсулы из грубопучковой соединительной ткани. Клеточяость со сроками заметно меняет свой характер, падает число элементов, присущих воспалительной реакции, все больше растет удельный вес клеток фибробластичесхого ряда.

Логической последовательностью исследования, на каш взгляд, является изучение ангиоархитектоники кожного лоскута над экспандером. В специальных экспериментах (серия 2) было показано, что в первые часы после имплантации экспандера отмечается четкое снижение плотности сосудистой сети и даже частичное зацус-теванне капиллярных систем. Одйако уже через трое суток на периферии лоскута отмечаются участки чрезвычайно плотной конденсации сосудов. Плотность сосудов превышает норму в два раза. Через 7 суток видны отдельные крупные магистральные сосуды. По направлению к центральным отделам лоскута плотность сосудов несколько снижается, хотя и здесь обнаруживаются отдельные очаги сгущения сосудистой сети.

Через 10 суток дифференциация сосудистых сплетений в кра--. евой зоне кожного лоскута в области капсулы достигает значительной степени. Хорошо видны магистральные сосуды, пенетриру-

пцие, многократно ветвясь, демаркационный слой лоскута. Частые анастомозы довершают картину сложной сосудистой сети.

Архитектоника цпркуляторного русла в целом характеризуется теми же величинами плотности сосудов, что и в предыдущие сроки.

Через 15-30 суток дифференциация сосудов.демаркационной-зоны иногда столь высока, что это находит выражение в их строго параллельном центростремительном ориентировании. В марта- • нальной зоне лоскута формируются довольно густые сплетения из толстых сосудистых стволов. Их многочисленные ветвления кое-где имеют извитой характер, часто анастомозируюг между собой и с основными стволами. Очень важно иметь в виду, что и в центральных отделах кожного лоскута архитектоника сосудистой сети . характеризовалась более или менее "равномерной" плотностью, причем весьма высокой. Коллатеральные анастомозы и сосудистые конденсации типичны как для центральных отделов лоскута, так и для периферических (рис.4).

Проведенные наш экспериментально-морфологические иссле- . дования показали, что имплантация экспандера под кожу вызывает в расположенном над ним кожном лоскуте, с одной стороны, эффект механического растяжения, а о ^¿гой - развитие определенных реакций на контакт с экспандером, как с инородным телом.

В этих условиях кожный лоскут над экспандером подвергается ряду изменений, наиболее выраженным: из которых является его дифференциация на 3 зоны: центральную, краевую или маргинальную и демаркационную. Такое деление кожного лоскута на гоны находится в прямой связи с особенностями сосудистой архитектоники в различных участках кожи над экспандером. Другим очень

Рис.4. Опкт с вктальнсЕ наливкой сосудов кожи туиью. Через ЗС суток после кеЛозшжя экспандера. Центральные отделы кгдагаго лоскута. Видны магистральные сосуды и сформированные сегментарно сосудистые системы частью в виде сплетений.

важным моментом является прослеженная нами по срокам опыта эволюция сосудистой сети (рис.5).

Рассматривая зоны кожного лоскута в обратном порядке, укажем, что демаркационная зона, располагающаяся в области перехода кожного лоскута в интаетную кожу, по-видимому, является основным источником сосудистых магистралей, осуществляющих кровоснабжение кожи над экспандером.

В центральной зоне уровень плотности на 3-7 сутгаг ниже, чем ва периферии кожного лоскута. Однако на 15-30 сутки этот показатель по всем участкам кожного лоскута становится более или менее однородным.

Полученные данные свидетельствуют о чрезвычайно высоких компенсационных возможностях сосудистой'сети кожи над экспак-

динамика показателей количества кровеносных сосудов в кожном лоскуте над экспандером

- • • 9

- - 1" \г I • «1 и • • ;

• 1 -

• • • • •А-Л "Г * • » ■

- ч/н • • • / к* « ¿1 • -

- •

{ с Ю 15 20 4 ,5 ' 5 в

Т»с.5. Покоси" ординат - количество кровеносных сосудов (ед) _ на единицу площади (кв.см)

По оси абсцисс: сроки экспериментальных наблюдений (сутки)

дером.

Одной из активных форм реакции на контакт о чужеродным телом является воспаление. Воспалительная реакция, острая, асептическая, развивается после подсадги экспандера как I фаза процесса капсулообразования и при неосложненном точешпт быстрого перехода в продуктивную фазу процесса.

Результаты проведенного нами анализа показателей ангиоар-хитектониха показывают, что кровоснабжение кокного лоскута над экспандером не только не ухудшается, но, напротив, становится лучше, чем до операции. Пересадка косных лоскутов, растянутых и получивших своеобразную тренировку, в связи с этим функционально и структурно адаптированных-к условиям пересадки, представляется теоретически обоснованной и технически совершенной хирургической операцией.

Экспериментальные исследования по изучению изменения функ-гдаонального состояния формируемого методом экспансии лоскута (3 серия) вплетали в себя исследования при 2 режимах растяжения тканей - "быстром" и "медленном". Контроль за экспансией осуществляли измерением в динамике давления в экспандере. Оценка функционального состояния кож осуществлялась клинически и при изучении уровня локального тканевого кровотока в центральной части формируемого лоскута и в пограничной зоне. Исследования транскутанного р ^ осуществляли только в центральном отделе лоскута - над экспандером.

Животным шяиантировали силиконовый экспандер с объемом камеры 30 см3. При медленной экспансии введение жидкости в экспандер осуществляли на 3 сутки после предыдущей инъекции в течение 15 дней. Измерения осуществляли до и после введения з

экспандер физиологического раствора.

При быстрой экспансии инъекции проводили-ежедневно в течении 5 дней.

При режиме медленной экспансии после первой инъекции кожа-над экспандером растянута, не собирается в складку, бледная. Через 15 минут после первой инъекции кожа начинает приобретать " нормальную окраску. Через I час кожные покровы приобретают нормальную окраску. При изучении функционального состояния кожи получены результаты, представленные в таблице I.

Таблица I

Влияние режима медленйой экспансии на состояние локального тканевого кровотока и транскутанного р О2 в лоскуте

: До_:Время после 1-й инъекции

■и-___________' ;инъекции:.......

Критерии_ :(исход.): 15 мин : I чао : 24 часа

В экспандере (мм рт.ст.) О 39±3* 27^2,6 2,($0,6 *

р 02 в центральной зоне 54±4 1в£3* 40±4 49,0^5 лоскута (мм рт.ст.) • (28-80) (0-36)' (18-62) (17-18)

ТК в центральной зоне ?,7±0,8 4,0±0,5* 6,6*0,7 6,8±0,7 лоскута (мл/мин/100 г)

ТК в пограничной зоне - 9,8±1,6 9,8^1,6 8,6±0,9

лоскута (мл/мин/100 г)

* - р 0,05 - достоверность различия со значением в исходе.

Жидкость вводилась в экспандер в объеме, не приводящем к повышению давления в экспандере выше 50 мм рт.ст,

В тех случаях, когда сразу после инъекции давление было выше или значительно ниже, мы проводили корректировку, вводя или выпуская жидкость из экспандера через тройник. Нам удава-

лось при среднем давлении в экспандере 39 мм рт.ст. получать достаточное растяжение тканей. При этом отмечалось как снижение уровня транскутакного р О2, так и тканевого кровотока (ТК) в центре лоскута. Уровень ТК в пограничной зоне не реагировал на растяжение тканей.

По прохождении одного часа о начала экспансии давление в экспандере достоверно снижается, а показатели ТК и р О2 возвращаются к исходным значениям. Через 24 часа после первой инъекции практически у всех животных давление в экспандере приближалось к нулевому значению. Последующие инъекции существенного различия не носили. Каждая инъекция осуществлялась на фоне нормальной окраски растягиваемой кожи и нулевом давлении в экспандере. Перед последней инъекцией объем экспандера значительно увеличивался, создавая сложности в перемещении для животного. Результаты изучения функционального состояния кожи на 15 день ее экспансии представлены в таблице 2.

Таблица 2

Динамика тканевого 1фовотока и транскутанного р 02 в лоскуте через 15 дней от начала экспансии

: :До вве- : После введения

Критерии : Исход :дения :--

: :жидкости : 15 мин : I час

РЪ экспандере 0 0 42¿4 I8±I,9 (мм рт.ст.)

р0? в центральной зоне 54¿4 47±7 39±5,2 46±4,3 лоскута (мм рт.ст.)

ТК в центральной зоне 7,7*0,8 9,6^,5 8,4¿0,6 10,9±0,6* лоскута (мм рт.ст.)

ТК в пограничной зоне 7,7*0,8 10,8±0,8?* 10,9±0,7* 12,7±0,7* лоскута (мм рт.ст.)

» - р 0,05 - достоверность различия с исходным значением.

Обращает"на себя внимание быстрое снижение давления в экспандере через I час после инъекции. Двукратное снижение давления превышает таковое после первой инъекции,- Транскутанное р О2 практически не реагирует на последнее введение жидкости в экс- ■ пандер. .

Интересные данные получены при изучении динамики тканевое .' го кровотока. Так, перед последней инъекцией ТК в пограничной зоне превышает исходный уровень. Сама инъекция не оказывала влияния на ТК как в центре, так и в пограничной зоне лоскута, . однако , через час после инъекции отмечается повышение ТК в пограничной зоне. Учитывая, что'критическое давление в экспандере, перекрывающее кровоток, около 75 мм рт.ст., мы старались ориентироваться на это значение, как среднее.* '

Изменения давления в.экспандере на протяжении быстрой экспансии тканей представлены в таблице 3.

Таблица 3

Динамика давления в экспандере в мм рт.ст. • при "быстрой" экспансии тканей

: Давление в экспандере (мм рт.ст.

Этапы :-:-

исследований : I : П : Ш : ЗУ : У

: инъекция: инъекция: инъекция: инъекция: инъекция

До инъекции жид—- . , ,

кости в экспандер - 4,1-1,2 4,54,2 5,]л1,5 6,532,0

После инъекции . . . . . ,

жидкости в 77,6*3,2 74,3±3,1 81,6±4,0 82,0±3>0 76,0±4,5

экспандер

Видно, что несмотря на жесткий режим экспансии давление в экспандере при быстрой экспансии тканей снижается через 24 часа и последующие инъекции осуществляются практически при 0

уровне давления. При этом порядковый номер инъекции не имеет значения. Клинически после первой инъекции отмечается значительное нарушение кровоснабжения лоскута. Ткань над экспандером резко растянута и не собирается в складку. Через I час после инъекции отмечается значительное улучшение состояния лоскута, признаки воспаления снижаются, а через 24 часа кожа практически не изменена. За 5 дней экспандер растягивается до очей, больших размеров, создавая большие сложности для животных. Размер растянутого экспандера выше, чем после соответст-вухщей инъекции при "медленной'' экспансии тканей.' Осложнений при проведении "быстрой" экспансии ни в одном случае не отмечалось.

При изучении динамики'функционального состояния растягиваемой кожи после первой инъекции получены результаты, представленные в таблице 4 и рис.6.

Таблица 4

Динамика тканевого кровотока и транскутэнного р при проведении "быстрой" экспансии тканей

Изученные показатели

Этапы исследования

До :Время после 1-й инъекции инъекции

(исход.) : 15 мин : I час : 24 часа

в экспандере 0 74 ± 4я 49 ± 7й* 4,0±1,6т

(мм рт.ст.)

р02 в центральной зоне 54,0^: 4 5,2*2,5* 36 £ 8231 59±11**

лоскута(мм рт.ст.) (28-80) (0-17) (0-78) (5-90)

ТК в центральной зоне . .„ , __ . ^

лоскута (мл/мин/ЮОг) 7,7*0,8 1,2±0,5я 6,2±1,1*ж 7,0±0,9**

ТК в пограничной зоне . , , „ . „„ . ^

лоскута 1мл/мин/100г) 7,7^-0,8 4,9±1,0* 9,1±1,8** И,8±1,2**

« - р 0,05 достоверность различия с исходной, хх - р 0,05 достоверность различия с 15 мин этапом.

екции

Рис.6. Динамика давления в экспандере и транскутанного р О2 лоскута, при режиме быстрой вкспанста. А - динамика давления в экспандере

Б - динамика гранскутанного р Оо ,

' II --- пограничная зона лоскута!

:----1 центральная зона лоскута

- Ъи -

Как видно из представленных данных, после первой инъекции при дус'хижешш средних значений давления в экспаадере 74 мм рг. от»отмечается снижение р в коже до значений,'близких к нулевым. При этом через 15 мин после инъекции отмечается 6-кратное снижение уровня ТК в области над экспандером (центральная зона лоскута) и почти двукратное в пограничной зоне.

Через один час отмечается достоверное снижение давления • в экспандере до 49 мм рт.ст., что сопрововдается повышением р 02 и ТК в растягиваемых тканях.

Через 24 часа отмечается снижение давления в- экспандере до 0 и полное восстановление уровня р 02 и ТК в центре лоскута. Уровень ТК в пограничной зоне достоверна возрастает по сравнению с исходным уровнем. •

При проведении дальнейшей экспансии тканей кожа над экспандером значительно истончается, что делает невозможным дальнейшее изучение ТК методом клиренса. В связи с этим дальнейшее изучение уровня ТК при быстрой экспансии не проводилось. Динамика р 02 после 5 инъекций практически не отличалась от уже описанных изменений.

Таким образом, проведенные исследования показали, что медленная экспансия тканей у животных по клиническому режиму не вызывает существенных изменений функциональною состояния кожи лоскута. При применении жесткой схемы экспансии отмеча-. огся выраженные изменения в кровоснабжении лоскута. Однако, эти изменения кратковременны и не сопровождаются изменением кизнеспособности тканей.

Как показали наш исследования, если не превышать диапа-юн давления в экспандере, то в растягиваемых тканях не проис-

ходит существенных изменений кровоснабжения лоскута, либо эти изменения очень, кратковременны. Обращает на себя внимание четкая зависимость уровня давления в экспандере и клинико-функцио-нальных изменений в лоскуте.

При высоком давлении в экспандере, превытапаем систолическое давление в мелких сосудах кожи, 1фовоток в лоскуте практически полностью прекращается. Так, при достижении давления 75 т рт.ст. в эксперименте наш бцло отмечено снижение транскутанного р 0£ практически до нулевой отметки. Сохраняемая на низком уровне перфузия лоскута, определяемая клиренсшш методом, отражает, очевидно, шунтирование крови. Если кожа не изменена и сохраняет свои механические свойства, происходит достаточно быстрая адаптация тканей и их сосудов к растяжению, что сопровождается улучшением функционального состояния лоскута.

Как показали наш исследования, не столько важно собственно снижение кровоснабжения растягиваемых тканей а снижение транскутанного р О2 в ответ на экспансию, сколько скорость восстановления. Если не происходит быстрого восстановления уровня транскутанного р О2, то это.чревато развитием осложнений в виде некрозе, тканей лоскута.

Экспериментальные исследования показали, что экспансия тканей, если она не приводит к длительной шемии кожи, не только не снижает, но и способствует усилению кровоснабжения лоскута. Это хорошо согласуется с данными, опубликованными рядом авторов, показавших усиление кровоснабжения лоскутов, полученных методом экспансии тканей .( АтвезЛа Ы990).

17. Клинические наблюдения

Клинический материал представляет собой обобщение собственного материала по применению метода экспансии тканей с помощью разработанных нами экспандеров у 35 больных, которым имплантировано всего 52 экспандера, на них в 7 случаях использованы экспандер! фирмы "Be* corning " - США. (табл.5).

Таблица 5

Распределение, примененных типов экспандеров в зависимости от их начального объема

:. Типы экспандеров

Объем :---

экспан-: полусферический: аялипсовидный : прямоугольный :

дерова :-:---:--:-гВсегЬ

см :к.внут.:к.вывод:к.внут.:к.вывод:к,внут.:к.вывод:

50 - - - • - - (2) 2

100 I (I) 2 - I - ' I 5

150 — • 2 - 2 - : - 4

200 1(1} 7(1) I в - Г 16

250 - 2 - - - - 2

300 ,1 7(1) 2 4 KI) — 15

350 - 2 - - - . - 2

400 1(1) 3 - I - - 5

ТОО - I - - - I

ггоро 4 26 3 14 I 4 52

.Грим.: В скобки взято количество экспандеров зарубежного производства.

Анализу подвергнут также опыт применения у 72 пациентов артериализирсванных лоскутов с применением микрохирургической техники.

Экспансия тканей применялась нами в основной у больных, имеющих локализацию дефекта на волосистой части головы, нижней

зоне лица и шейной области (табл. 6, 7). Чаще всего использовались полусферические экспандеры с выгодным клапаном. При наличии дефекта волосистой части головы во всех случаях донорской зоной и зоной имплантации экспандера являлась волосистая часть головы. Совпадение донорских и реципиентных зон отмечалось также при наличии дефекта в лобной области. В связи с особенностями анатомического строения средней зоны лица, эта зона ни разу не использовалась нами в качестве донорской. При локализации дефектов в средней зоне лица в качестве донорской чаще всего использовалась нижняя зона. При реконструкции нижней зоны лица преимущественно использовалась шейная область. В свою очередь, при наличии дефекта в шейной области почти в 50? случаев она использовалась и в качестве донорской, в остальные - нижележащие отделы.

Таблица 6

Сводные данные о пациентах, подвергшихся экспансии тканей, в зависимости от локализации дефектов

:Кол-во :Кол-во : Локализация :боль- :имплан-:ных :таций

имплантаций

Пол :Этиология дефектов

Волосистая ' часть головы 12

19 8 4 XI

I

Лобная и средняя зона лица 10

10

14

3 7

7

3

Нижняя зона

лица и шейная 13

область

19 7 6 13

ВСЕГО

35 52

18 17 31

4

Прим.: х - включая послеоперационную деформацию.

Таблица 7

Частота имплантации экспандеров в зависимости от локализации донорских зон и типа экспандеров

Типы экспандеров

полусферич. :полу- :эллипсовидный:прямоугольный

-: сфер, с:--:---

внутр.:вывод.:расп. :внутр.:вывод.:внутр.гвывод. клапан:клапан:устр. :клапан:клапан:клапан:клапан

Волосистая часть головы I 5 3 I 9

Лобная область 2 • _ 2

Средняя зона лица _ _ _ __

Нижняя зона лица I 4 I 2 • 2 '

Шейная область 2 6 • I 3 I ' - —

Передняя поверхность грудной клетки 4 - - - - -

Лопаточная область - 2 - - - - -

ВСЕГО 4 23 3 3 14 I 4

Для оценки функционального состояния и структурных изменений в растягиваемых тканях у пациентов использовались фотопле-гизмографическая и радиографическая оценка кровообращения, транскутанного р О2, а также гистохимические и гистологические исследования тканей (рис.7, 8).

Экспансия тканей осуществлялась по индивидуальной схеме у каждого пациента в зависимости от локализации донорских зон, возраста, состояния кожных покровов и размеров выкраиваемого лоскута. В среднем, интервал между инъекциями жидкости в экс-

Место имплантации

а -

£ -

Рис.7. Фотоплетивмограммы

ь - до введения жидаоота; б - сутки после введения; в - 15 оуток после введения.

Рис.8.' Динамика транскутанного р О2 у больных

о осложненным и неооложнеянш течением экспансии тканей.

________ больной А. - о неосложненннм течением

----больная Н. - о осложненным течением.

пандер составлял 3-5 дней. При снижении эластичности кожи, появлении болей или других осложнений, интервалы увеличивались, а в ряде случаев экспансия прекращалась.

При закрытии дефектов волосяного покрова головы мы исподь зовали экспандер у 12 пациентов. Все дефекты были травматичео-кого происхождения. В связи о тем, что у пациентов имелись зка чительные повреждения тканей вокруг участка облысения, экспандеры приходилось применять в неблагоприятных обстоятельствах с ограниченным маневром перемещения тканей. Во всех 12 случаях нами был получен хороший не только пластический, но и косметический результат. Так же, как и ряд других исследователей, мы не получили ни одного осложнения при применении метода экспансии в этой зоне. По нашему мнению, именно алопеция является одним из основных показаний для применения экспандеров. Высокая эффективность и безопасность данного метода позволит в дальнейшем широко использовать его для пластики дефектов волосиотой части головы.

Несмотря на то, что при наличии дефектов мягких тканей в области лба метод экспансии позволяет достигать наилучшего косметического 'эффекта, имплантация экспандера в этой области имеет ряд сложностей. Это ограниченность пространства, невозможность использования ротации тканей, в результате операция лоб должен быть ровным, брови сохранять симметричность, а веки свободно закрываться. Из 4-х случаев имплантации экспандера в , эту зону ни в одном не наблвдаллсь осложнения.

Средняя зона лица для этих операций является наиболее сложной из-за своих анатомически? особенностей. В ряде случаев мы не получили хорошего косметического эффекта. Дальнейшее со-

вершенствование косметического эффекта заключается в проведении коррегирувдих операций.

При устранении дефектов низшей зоны лица и шеи мы, понимая определенную условность разделения данных зон, все же дол-хны отметить, что здесь существуют более широкие возможности для имплантации экспандеров и последующего перемещения ткани. При дефектах подбородка и околонижнечелюстных областей мы использовали кожу подбородочной зоны и верхних отделов шеи.

Несмотря на кажущиеся перспективы использования экспандеров для замещения дефектов тпеи, мы имеем скорее отрицательный опыт их применения. Кожа шеи чрезвычайно пластична в обычных условиях и достаточно интимно связана о подкожной мышцей. Мы апробировали оба способа имплантации экспандера - над и под подкожной мышцей, п в обоих вариантах столкнулась со сложностями. Пря оставлении экспандера над мышцей резко истончается кожа над- ним и даже отсроченное и медленное введение жидкооти в двух случаях привело к появлению изъязвленной кожи и обнажению оболочки экспандера. Сохранившаяся часть кожи настолько тонка, что практически не может быть использована для полноценного замещения утраченных тканей. После подмышечного введения экспандера отмечается определенная контрактура мышцы и растянутый лоскут имеет тенденцию к немедленному сокращению. Осевой характер расположения сосудов на шее менее выражен, чем на лице, поэтому формирование длинных лоскутов опаснее. Осложнения мы наблюдали и при ушивании раны в донорском участке из-за потери эластичности окружающих тканей. Два пациента отмечали неприятные ощущения при дыхании и глотании из-за давления экспандера на органы шеи.

Мы пришли к выводу об ограничении показаний к применению экспандеров в данной области. Свободная аутотрансплантация сложных лоскутов значительно эффективнее в функциональном и косметическом отношении. Растяжение кожи шеи можно считать методом выбора при невозможности выполнить аутотрансплантацию в при относительно небольшом размере дефекта, когда достаточно увеличения поверхности окружающих тканей в 1,5 раза.

Важным аспектом снижения процента осложнений является индивидуальный подбор режима экспансии с мониторингом функционального состояния растягиваемых тканей. Как показали наши данные, кроме клинической оценки состояния растягиваемых тканей, при подборе режима экспансии необходимо ориентироваться не на обьем вводимой жидкости в экспандер, а на внутриэкспавдерное давление. Повышение давления в экспандере свыше 2&-40 »м рт.ст. не может быть рекомендовано без тщательного мониторинга состояния кровообращения и транскутанного р в лоскуте. Ибо длительное повышенное давление в экспандере выше указанных цифр может сопровождаться нарушением кровоснабжения тканей с последующим их некрозом.

Мы не сторонники использования методики быстрой экспансии, которая хотя и дает значительное укорочение периода экспансии, но повышает риск развития осложнений.

Наш анализ был бы неполным, если бы мы не провели тщательное изучение осложнений. Они естественны, как и в любой работе, .связанной с разработкой новой методики (табл.8). Преаде всего, нами отмечены осложнения, связанные с неудачной конструкцией экспандера юл неправильным его выбором для конкретного дефекта, ошибочным ритмом введения жидкости, проколом оболочки во

Осложнения при применении метода растяжения кожи

Зона 1 ¡плантации

:Ранние осложнения.связанные с Коли-: ¡экспансией тканей чест-:-

во им-:инфек-:части-:гема-: :расхо-: плав- :ция :чный :тома :эрозия:ждение:Всего таций : ¡некроз: : :раяы :

Поздние осложнения

инфек-:части-:полный: ция :чный ¡некроз¡Всего ¡некроз: :

Волосистая 19 часть головы

Лобная область 4

Средняя зона лица

Нижняя зона лица 10

Шейная область 13

Передняя поверхность 4 грудной клетки

Лопаточная 2

область

2 I

I I I

I

5

3 3

I 6

I

&

I

I

I

ВСЕГО

52

2 3 3 4 12 2- 3 3 8

время инъекции. Они легко устранялись при дальнейшем совершенствовании самих экспандеров и методики их применения.

Отмечены также обычные послеоперационные осложнения из-за нарушения физиологического равновесия тканей, вызванного оперативным вмешательством. Сода относятся: гиперемия кожи, боль, гематомы, инфицирование, расхождение швов донорской зоны.

В таблице 8 мы представляем осложнения и в виде традиционной схемы - ранние и поздние. Из ее анализа видно, что большинство технических и воспалительных осложнений выпадает на ранние сроки после имплантации; Встроенный клапан не всегда хорошо контурирует, его трудно на ранних отадиях пропалышровать я возможны проколы оболочки рядом с ним, что было у нас в 2 случаях.

В более поздние сроки, напротив, клапан - его периферическое кольцо, резко выступает над кожей, истончая ее и увеличивая вероятность изъязвления. Даже при.отсутствии кожного дефекта при препаровке данного лоскута после извлечения экспандера, эта зона (над клапаном) не пригодна к использованию -ткани ишемизируются сразу или в течение первых 2 суток. Следует учесть, что клапан располагается в центре экспандера, т.е. в в центре будущего лоскута, и потеря кожи на этом участке может роковым образом повлиять на весь результат операции. 7 2 пациентов именно по этой причине воэетк некроя лоокута после распластывания.

Большой экспандер, имплантированный в относительно меньшее межрубцовов пространство, при дополнении выходит под рубцовае массивы и в одном олучае это привело х прорезыванию храя экспандера.

Мы считаем, что соблюдение разработанных нами правил введения экспандеров поможет избежать технических осложнений..

Выраженные гематомы мы наблюдали у 3 больных, но ни в одном случае они не привели к деструктивным процессам.

Ни в одном случае мы не наблюдали образования серозного выпота, характерного для реакции на силикон при его использовании в качестве простых имплантатов. Прорезывание швов отме- -чено у 4 больных на 7-е сутки, но только у 2 человек это обстоятельство привело к изменению сроков операции -.задержке растяжения экспандера. Наложение вторичных швов мы считаем нецелесообразным, во-первых, иэ-за высокой вероятности перфорации оболочки экспандера, во-вторых, нз-за необходимости ждать минимум 3-4недели до созревания более плотного рубца. Выбухание экспандера не сопровождается дополнительными неприятностями.

В 2 случаях пришлось прервать лечение через 4 и 5 недель после имплантации экспандера "по личным мотивам" пациента.

К осложнениям при использовании экспандеров можно отнести и неправильный расчет прироста ткани, который достаточно трудно осуществить. Для предотвращения этого мы вначале полностью мобилизовывали растянутый лоскут о необходимой ротацией и лишь затем иссекали рубцы. Но у 4 больных эффект операции оказался меньше ожидаемого, хотя результаты операции можно оценить положительно.

Итак, наши исследования позволили определить следующие показания к применению экспандеров при пластике обширных поверхностных дефектов мягких тканей гбловы и шеи. Ими являются:

- поверхностное поражение мягких тканей;

- необходимость закрытия донорских зон;

.. обширные алопеции волосистой части головы;

- желание получить хороший косметический эффект;

- подготовка донорских зон для микрохирургических операций;

- тяжелые и ослабленные больные.

Противопоказаниями к применению экспандеров в пластической хирургии, в том числе и в области головы в шеи, являются:

- психические и нервные расстройства у пациентов;

- дистрофические и склеротические процессы в коже с области имплантации;

- местные инфекционные процессы и наличие общих инфекционных заболеваний.

У 72- пациентов пластика дефектов в области головы и шеи проводилась о помощью свободных лоскутов на микрохирургических анастомозах (табл.9). Основное количество больных (47) вме ли преимущественно дефекты средней и нижней зон лица. Основным этиологическим фактором дефектов являлась травма и только у одной трети пациентов - опухоли. Основная часть пациентов выла в вограсте от 14 до 60 лет, количество мужчин в женщин среди пациентов было примерно одинаково.

Когда дефекты не цредставлялось возможным замещать с помощью имплантации одного или нескольких экспандеров, мы применяли вутотрансплантацию тканей о использованием микрососудистых анастомозов.

Показаниями к аутотрансдяантации являлись:

- обширные, более 15 сы в диаметре дефекты волосиотого покрова головы с поражением костей черепа;

- обширные, более 10 см в диаметре дефекты задн е-боковой поверхнопти головы с поражением костей;

Таблица 9 1

Сходные данные о пациентах, которым была проведена свободная пластика лоскутами на микрохирургических анастомозах

: : : Пол : Возраст : Этиология

Локализация :Кол-во:Кол-во:-:-:дефектов

:боль- :лоску-: : : : :-:--

:ных :тов :муж.:жен.:до 14:до 40:трав-:опу-: : : : : : :мы :холи

Волооистая

часть 9 9 4 5 - 9. 4 . 5

Лобная область 6 6 4 2 — 6 .5 I

Средняя зона лица 33 33 8 15 3 ', 30 28 •5

Нижняя зона лица 14 14 9 5 I 13 '6 8

Шейная область 10 10 7 3 I 9 9 I

ВСЕГО 72 72 42 30 5 67 51 21

. - дефекты кожи и кортикальной пластинки лба размером более половины его поверхности;

- дефекты вредней зоны лица с вовлечением орбиты или грушевидного отверстия;

" - обширные дефекты подбородочной и околонижнечелюстной областей при рубцовом поражении тканей;

- значительные по продолжительности (более половины поверхности кожи) рубцовые изменения шеи.

' Обоснованием для использования аутотрансплантации мягких тканей служила также необходимость одномоментного.замощения дефекта в случаях удаления опухолей или ранее иссечение бурно

формирующихся рубцов после глубоких ожогов.

. Анализируя получешше результаты, ыы должны отметить вы- ' оокую эффективность аутотрансплантации тканей. Подобные операции целесообразно выполнять при обширных дефектах, когда даже растяжение окружающих тканей не позволяет заместить рану, при дефектах сложной конфигурации. Пространственная ориентация ау-тотрансплантатов достаточно легка, лоскуту может быть придана любая форма. Очевидна целесообразность пересадки поднослойного лоскута при формирующейся массивной рубцовой,контрактуре шеи. Аутотрансплантация является основным методом пластического замещения дефектов при наличии опухолевых процессов, поражающих кости черепа. Немедленное закрытие дефекта препятствует возник новению внутричерепных осложнений. Фактически, любой дефект может быть замещен реваскуляризированным аутотрансплантатом и показания к данной операции определяются врачом в зависимости от уровня его квалификации и возможностей клиники. Лучшие результаты наш получены после применения кожно-фасдаальных лоскутов и ТДЛ. Мы отметили прямую зависимость между размером ко* ной части и степенью приживления лоскута, поэтому во всех ситуациях можем рекомендовать максимально использовать кожно-жировую подушку над мышцей.

Осложнения после микрохирургических операций (9 случаев некроза на 72 операции) примерно соответствуют извеотным данным и достаточно типичны. В 4 случаях причиной некроза был венозный тромбоз лоскута, вызванный несостоятельностью оттока из-за передавливания ножки лоскута. У 5 больных отмечена артериальная несостоятельность вэ-за изменений в стенках реципиен-тной артерии. У 3 больных мы отмечали частичный некроз лоскут'

Итак, основными преимуществами аутотрансплантата о микрохирургическим анастомозом являются снижение процента осложнений и расширение возможностей пластики (выбор донорской зоны). Это достигается адекватной реваокуляризнцией в пересаженном лоскуте, отсутствием многоэтапности, расширением выбора, донорской зоны, отсутствием ограничений в пластическом материале и возможностью закрытия глубоких и сквозных дефектов. К недосг-таткам данного метода пластики можно отнести длительность операции и реабилитации, наличие донорских зон, необходимость специального оборудования и обученного персонала, часто отсутствие хорошего косметического эффекта.

Проведенные нами экспериментальные и клинические исследования показали правомерность использования метода экспансии для подготовки пластического материала. По нашим данным, экспансия тканей с помощью экспандера позволяет получить полноценный пластический материал, ве уступащий, а в ряде случаев превосходящий по некоторым параметрам обычные кожные лоскуты. Так, например,-усиление васкуляризации лоскута значительно повышает его выживаемость.

Подводя итог клиническим наблюдениям, отмётям, что наш изучен опоооб хирургической пластики с помощью экспандера и аутотрансшкнтацйи с помощью микрохирургической техники. Сопоставляя эти два способа, мы пришли х заключению, что они оба имеют самостоятельное значение и имеют свои показания и противопоказания. №1 ве считаем их альтернативными.

Как показали наши наблюдения, весьма перспективным является их комбинированное применение, а именно, подготовка лоскута при помощи экспандера и последующая его аутотрансплантация с

помощью микрохирургической техники.

' ВЫВОДЫ

1. Применение метода экспансии тканей является высокоэффективным при закрытии обширных дефектов мягких тканей волосистой части головы, лба и средней зоны лица. Метод позволяет получить наиболее высокий косметический эффект при отноогтель ной простоте техники и относительно низкой себестоимости,

2. Оригинальная конструкция экспандера с распорным устройством позволяет даже при обширных дефектах мягких тканей головы и шеи значительно увеличить площадь формируемого лоску та при направленном растяжении кожи и минимальной травме подлежащих тканей.

Разработанная нами модель экспандера не уступает по опог эффективности зарубежным аналогам.

3. Экспериментальные данные показали, что имплантация экспандера под кожу вызывает механическое растяжение лоокута и развитие реакция на контакт о инородным телом. Плотность с* судистой сети и интенсивность тканевого кровотока в кожном л< скуте над экспандером к концу периода экспансии значительно увеличиваются.

Пересадка таких адаптированных кожных лоскутов представ ляется нам теоретически обоснованной я практически возможной хирургической операцией.

4. Давление в экспандере в момент его растяжения может доходить до 50-60 т рт.ст.; через I чес эта величина снижается и должна оставаться в пределах 28-40 мм рт.ст.; р 02 тканей наг, экспандером в это время должно быть не ниже 30-40 мм рт.ст.

Черев сутки давление в экспандере должно снизиться до 2-4"мм рт.ст., а р (>2 в тканях должно быть не менее 50 мм рт.ст.-и держаться в течение" 3-5 дней до следующей процедуры растяжения. Вое иные значения должны быть скорректированы.

При соблюдении этих оптимальных режимов экспансии тканей наблюдаемые нарушения кровообращения в формируемом лоскуте носят трензиторный характер и не приводят к развитию осложнений.

5. Клинические наблюдения определили следующие показания к применению экспандеров при пластических операциях в челюст-но-лкцевой хирургии. Ими являются:

- поверхностное Поражение мягких тканей;

- необходимость вакрытия донорских зон;

- обширные алопеции волосистой части головы;

- желание получить хороший косметический эффект;

- подготовка донорских зон для микрохирургических операций;

- операции у тяжелых и ослабленных больных.

Применение метода для закрытия дефектов нижней зоны лица

и шеи имеет ограниченные показания. Противопоказаниями к применению экспандеров следует считать наличие инфекционных процессов, дистрофических и склеротических процессов в коже в области имплантации.

6. При несоблюдении методики применения экспандеров возможны осложнения: гематомы, частичный или полный некроз трансплантата, развитие инфекции, расхождение швов. Часть из них

не влияла на конечный результат операции; в 7,6$ осложнения были существенными.

7. При глубоких распространенных (более половины поверх-

ности кожи) повреждениях тканей области головы и шеи основным методом лечения остается аутотрансплантация реваокуляризиро-ванного лоскута на микрососудистых анастомозах.

8. Оба изученных метода - экспансии тканей и аутотранс-плантадии лоскутов на микрососудистых анастомозах - имеют самостоятельное значение. Наиболее перспективным для закрытия обширных дефектов мягких тканей области головы и шеи считаем сочетанное применение методики тканевой экспансии и реваскуля-ризированных аутотрансплантатов. •

Практические рекомендации

1. Основными показаниями к применению метода экспансии тканей являются поверхностные повреждения ияпшх тканей челю-стно-дицевой области, обширные алопеции, а также как псдгото-вителы1»й этап при микрохирургических операциях. Идеа-ьной и единственной донорской зоной для имплантации при устранении алопеции является волосистая часть головы. Интервал между, инъекция--л при экспансии волосистой части головы должен быть 3-4 дня.

2. При пластике лобной области экспандер должен быть не очень большой (50 см3) и приближающийся к прямоугольной форме. Растягивать нужно кожу лба, стараясь не тянуть надбровную область с веками. Идеальной и единственной донорской зоной имплантации для пластики лобной области является лобная часть. Интервал между инъекциями должен быть 4-5 дней. При деформации больше половины площади лобной области следует использовать !,:<!Тод аутотрансплантации лоскутов на микрососудистых анастомозах.

3. Растяжение кожи шеи можно считать методом выбора при невозможности выполнить аутотрансплантацию при относительно небольшом размере дефекта, когда достаточно увеличения поверхности окружающих тканей в 1,5 раза. Донорской зоной (зоной им. шгнтавди) при деформации шейной области может быть шейная область или подлегающие мягкие ткани. Интервал между инъекциями 5-7 дней. "

4. Обширные дефекты волосистой части головы (более 15 см

в диаметре) с поражением костей черепа рекомендуется восстанавливать только аутотрансплантацией.

5. При поражении" средней зоны лица с вовлечением орбиты или грушевидного отверстия целесообразно использовать аутотраяе-плантатн на микрососудистых анастомозах.

6. Для создания многослойного укрытия, которое сложно получить о помощью растяжения кожи, сквозные дефекты покровных тканей рекомендуется закрывать аутогрансплантагами.

7. При планировании имплантации экспандера рекомендовано сразу определять степень яослёдупцей ротации лоскута и место проведения кожных разрезов.

8. Основной принцип при планировании экспансии - лучше использовать два небольших экспандера, чем один с большим объемом.

9. Формирование кармана (или туннеля) должно идти строго в одном слое. Граница препаровки определяется путем наложения экспандера на кожу и нанесения соответствующего рисунка, всегда на 1,5-3 см превосходящего намеренное.

10. При пластике в области головы и шеи нецелесообразно использовать экспандеры с встроенным центральным клапаном, т.к.

конкурирование под кожей жесткого клапана влечет за собой угрозу перфорации.

11. Для повышения удобства проведения имплантации рекомендовано использовать экспандеры о переходником соединительной трубки.

12. Для предотвращения образования складок на поверхности экспандера ж о гемостатической целью перед ушиванием раны в него необходимо ввести небольшое количество жадности. Края экспандера не должны соприкасаться, с линией швов и не должны влиять на заживление ран. Первое введение жидкости выполняется на 14-15 сутки после операции. Количество физраствора зависит от степени напряжения тканей.

13. Первые 3-4 инъекции прогодятся о осторожностью, довольствуясь видимым нарастанием набухания. В последующем, убедившись в состоятельности швов, количество вводимой жгдкоотя постепенно прибавляется в прекращается о учетом появления легкого побледнения кожи, чувством дискомфорта у больного.

14. Экспансию тканей рекомендуется проводить под тщательным контролем р 02 в логкуте в состояния кровенаполнения о помощью фотоплетизмографии.

- 15. Про подборе режима экспаноии необходимо ориентироваться не на объем вводимой жидкости в экспандер, а на внутриэко-, пандерное давление. Повышение давления в экспандере свыше 28-40 наг рт.ст. не рекомендуется.

16. формирующаяся фиброзная капсула значительно снижает эластичность лоскута. Несмотря на это, не рекомендуется иссекать капсулу лоскута, чтобы не нарушить его кровоснабжение, а для повышения эластичности можно использовать поверхностные

насечки.

Список работ, опубликованных по теме диссертации ■

I. Сравнительная оценка тканевых экспандеров различных сонструкций // Тезисы докладов конференции, посвященной 60-¡етию основания кафедры челюстно-лицевой хирургии и стомато-юиш // Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и сто-втологии. - Л., 1989. - С.53-54.

■2. Применение тканевого экспандера для растяжения кожи олосистой части головы при устранении алопеции // Теэиоы окладов.на первом Всесоюзном симпозиуме по восстановительной арургиа послесжоговых Рубцовых деформаций. - П., 1990. (в • эавт. А.И.Неробеев, Г.И.Осипов).

3. Пластическое восстапозлекие мягких тканей челюстно-щевой области // Вопросы челйстно-лицевой хирургии. - Тби-[си, 1991. (в соав. А.И.Неробеев)

4. Восстановление дефектов волосистой частя головы о при-невием экспандеров // Тезисы докладов конференции по акту-ьным вопросам стоматологии. - Полтава, 1991.

5. Опыт использования отеч:ественннх внутритканешх еко-вдеров для устранения ыягкотканннх дефектов в области головы пей // Вестник хирургии / Принято к печати 1991. (в соавт. робеев А.И., Осипов Г.И.)

6. Я» method« of plaetlc covering of the large Heel-Keck acta after reaoving the bug* basal cell carcinoma - Slepoe-i on bead art neok tuaora, Tallinn/Satonla - 1991.

7. Опыт использования вкопандеров для устранения мягко-тканных дефектов в области головы и оеи // Тезисы 1У Всесоюзного симпозиума по теме: Проблемы микрохируртаи. - М., 1991 -0.30-31.

8. Восстановление дефектов мягких тканей головы и шеи после онкологических операций // Тезисы I Российской научно-практической конференции по проблеме диагностика и лечения опухолей головы и шеи. - Саратов, 1991. (в соавт, Неробеев А.