Автореферат и диссертация по медицине (14.01.05) на тему:Аутоиммунные нарушения у больных атеросклерозом: патогенетическое значение, диагностика, фармакологическая коррекция

На правах рукописи

00500939b

УРАЗГИЛЬДЕЕВА СОРЕЙЯ АСАФОВНА

АУТОИММУННЫЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ: ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ, ДИАГНОСТИКА, ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

2 6 янв т

Санкт-Петербург - 2011

005009396

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И Мечникова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Гуревич Виктор Савельевич

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Панов Алексей Владимирович Доктор медицинских наук, профессор Константинов Владимир Олегович Доктор медицинских наук, профессор Обрезан Андрей Григорьевич

Ведущая организация - Федеральное государственное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская Академия имени С. М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации.

Защита состоится « 19 » марта 2012 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 208.054.01 при ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А.Алмазова» Минздравсоцразвития России (197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Федеральный Центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А.Алмазова» Минздравсоцразвития России (197341, Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, 2).

Автореферат разослан «

2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Недошивин А.О.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС), являющаяся клиническим проявлением атеросклероза коронарных артерий, остается основной причиной смертности в промышленно развитых странах мира. Согласно современным представлениям, в основе атеросклероза лежат два взаимосвязанных процесса: нарушение метаболизма и транспорта липидов и воспаление сосудистой стенки, инициированное различными, в том числе, инфекционными, агентами и связанное с аутоиммунными механизмами [J.L.Mehta et al„ 1998, Y.Shoenefeld et al„ 2001]. Причиной развития аутоиммунных реакций является модификация (чаще всего - окисление) высокомолекулярных компонентов плазмы крови и вследствие этого приобретение ими аутоантигенных свойств [U.P.Steinbrecher et al„ 1984, А.Н.Климов, А.Д.Денисенко, 1988]. В вопросе о патогенетическом значении выработки антител (AT) против окисленных липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) нет единства. Окисленные ЛПНП (ок-ЛПНП) являются, безусловно, атерогенными и при повышении их уровня можно закономерно ожидать повышения риска развития и прогрессирования атеросклероза. В этом случае формирование AT против ок-ЛПНП должно рассматриваться как некий механизм, направленный на элиминацию ок-ЛПНП и предупреждения их негативных эффектов. Однако, по данным литературных источников, повышенный титр AT к ок-ЛПНП, ассоциируется скорее с прогрессированием атеросклероза и даже рассматривается в качестве маркера сердечно - сосудистых заболеваний [A.T.Erkkila et al., 2000, O.Vaarala, 2000, J.Hulthe et al.,2001, C.Monaco et al., 2001]. Объяснение этому феномену предложил Y.Shoenfeld, предположив, что при нормальном функционировании аутоиммунитета выработка AT против некоторого количества ок-ЛПНП с образованием иммунных комплексов приводит к их элиминации из кровотока. В том же случае, когда в силу чрезмерной активации ПОЛ или недостаточной степени антноксндэнтной защиты, окислительной модификации подвергается значительное количество ЛПНП, и в этом случае выработка AT носит неконтролируемый характер. В этих случаях происходит гиперпродукция AT к ок-ЛПНП с повышенным аффинитетом, которые ускоряют развитие атеросклероза [Y.Shoenefeld et al., 2001]. Именно поэтому повышенный титр AT к ок-ЛПНП ассоциируется с ускоренным атеросклерозом и более тяжелым течением заболевания. Несмотря на то, что большинство исследователей обнаруживают повышенный уровень AT к ок-ЛПНП у больных ИБС и атеросклерозом других локализаций, данные о связи этого показателя с клиническими особенностями течения заболевания и другими факторами риска достаточно противоречивы [E.Maggi et al.,1994 T.Lehtimaki et al.,1999, A.T.Erkkila et al.,2000].

Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) занимают особое положение не только по своим химико-физическим свойствам, но и по функциональным проявлениям и антиатерогенным свойствам [А.Н.Климов, Н.Г.Никульчева, 1999, G.Miller, N.Miller, 1975, А.Н.Климов, Л.Г.Петрова-Маслакова, 1982, А.Н.Климов, 1989]. Наиболее распространенная теория, объясняющая антиатерогенное действие ЛПВП, носит название теории «обратного транспорта ХС». В соответствии с этой теорией, циркулирующие в крови ЛПВП захватывают из мембран клеток периферических тканей избыток ХС и транспортируют их в печень для окисления в желчные кислоты. Кроме того, ЛПВП обладают целым рядом дополнительных свойств, обеспечивающих антиатерогенное действие. ЛПВП обладают антитромбогенными свойствами, активируют фибринолиз, тормозят пролиферацию ГМК, экспрессию адгезивных молекул на поверхности эндотелиоцитов и миграцию моноцитов из кровотока в интиму, активируют синтез NO эндотелием артерий [А.Н.Климов, 2006]. ЛПВП и входящий в их состав белок Апо А-1 влияют на воспаление в сосудистой стенке, угнетая активацию макрофагов и синтез молекул адгезии [A.J.Murphy et al., 2008]. Одним из наиболее важных эффектов ЛПВП, оказывающих влияние на патогенез атеросклероза, является их антноксидантные свойства. Присущие ЛПВП антноксидантные свойства связаны с наличием в них фермента

параоксоназа (ПОН), особенно ее варианта - ПОН|. Изменение активности этого фермента, в том числе и обусловленные генетически, могут приводить к ослаблению защитной антиоксидантной функции ЛПВП [Н.Ь.Котапо с( а1., 1984,1.А.5оЬепт с( а1., 2004, Н.Сао й а1., 1999, О.М.БЫп е1 а1,2000, М.С.В1а«ег вагт е! а1., 2006, М.А.Рее1ег5, С.СЫггоМш, 2011]. Вопрос о значимости полиморфизма генов РОЫ, и АРОА/ для развития атеросклероза остается открытым. Кроме того, практически не изучалось влияние полиморфизма различных генов РО.М/ и АРОА,, а также активности ПОН, на клинические особенности течения заболевания.

АТ к ок-ЛПНП, наряду с антителами к кардиолипину (аКЛ) и Р-2 гликопротеину 1, относятся к семейству антифосфолипидных антител (анти-ФЛ). При циркуляции анти-ФЛ повреждаются мембраны тромбоцитов и клеток эндотелия, что приводит к потере сосудистой стенкой атромбогенных свойств. Кроме того, происходит снижение антикоагулянтного потенциала за счет изменения баланса между выработкой простациклина и тромбоксана А2, нарушения образования активированного протеина С и угнетения фибринолиза вследствие повышения активности ингибитора тканевого плазминогена. В 1986 г. О. Ницей и соавт. предложили термин антифосфолипидный синдром (АФС) как вариант течения системной красной волчанки (СКВ). В отсутствие подтвержденного диагноза СКВ похожие тромбогенные реакции развиваются при первичном АФС [О. Н^ез е1 а!., 1986, К.А.А.чЬскоп е1 а1., 1989]. У больных с АФС часто развивается прогрессирующий атеросклероз, в качестве причин которого рассматриваются дислипопротеидемии и гиперпродукция АТ к ок-ЛПНП [Е.КШвиига е( а1., 2002]. Поскольку повышенный уровень АТ к ок-ЛПНП определяется также и у больных атеросклерозом без клинико-лабораторных признаков первичного или вторичного АФС, а на этапе нарушения целостности атеросклеротической бляшки, проявляющейся дестабилизацией клинического течения, основное место в патогенезе осложнений заболевания принадлежит развитию тромбоза, представляет интерес взаимосвязь атеросклероза с такой патологией как АФС.

По современным представлениям в патогенезе атеросклероза наряду с другими факторами риска определенную роль может играть бактериальная и вирусная инфекция, в том числе гриппозная. В литературе приводятся убедительные данные о существенном увеличении числа осложнений клинических проявлений атеросклероза во время эпидемического подъема заболеваемости гриппом или вскоре после него [Ю.М.Лобзин и соавт., 2005, М.Маф(1 е1 а1„ 2007, Х.Я.Сиап е1 а1., 2008]. РНК вируса гриппа была обнаружена в атеросклеротических бляшках [В.С.Гуревич и соавт., 2002, У.З.ОигеукЬ, 2005, А.Вепш<1ег-Ра]гагс1о, Е.СМе^-ОЛа, 2011]. Конкретные механизмы участия вирусов в патогенезе атеросклероза остаются неясными. Известно, что в соматические клетки через сайты высокого сродства к ЛПНП могут проникать и некоторые вирусы, в том числе вирусы гриппа [В.М.Плесков и соавт., 1994], а сопровождающая вирусную инфекцию воспалительная реакция за счет активации перекисного окисления липидов способствует существенному увеличению содержания в крови модифицированных ЛПНП. Однако, влияние вирусов гриппа на показатели клеточного и коагуляционного компонентов гемостаза, активность ПОЛ, уровень анти-ФЛ у больных атеросклерозом не изучалось.

В свете аутоиммунной концепции развития атеросклероза разрабатываются и новые методы лечения этого заболевания. Иммуномодулирующая терапия, включающая введение иммуноглобулинов, иммуносупрессоров, использование аутоантигенов, например, ок-ЛПНП, ингибиторов цитокинов, пересадка костного мозга и генная терапия находятся на стадии экспериментального изучения [М.ЯаНагг1 с( а1., 2004] . Реально применяется на практике метод селективной иммуносорбции - снижения уровня АТ к ок-ЛПНП удается достичь посредством селективного ЛПНП-афереза р.Тигк с1 а1.,1999]. В то же время, фармакологические средства, традиционно используемые в терапии атеросклероза и его клинических проявлений, могут оказывать влияние на аутоиммунную составляющую патогенеза заболевания. Важную роль в лечении и профилактике ИБС играет гиполипидемическая терапия. Доказано, что ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы

(статины) препятствуют прогрессированию атеросклероза, а при достаточно длительной терапии могут приводить даже к регрессу атеросклеротических бляшек за счет реализации нелипидных или плейотропные эффектов. Среди плейотропных эффектов статинов наиболее значимыми в свете патогенеза развития атеросклероза представляются улучшение нарушенной эндотелиальной функции, подавление синтеза медиаторов воспаления, предупреждение окислительной модификации ЛПНП, способность стабилизировать фиброзную капсулу атеросклеротнческой бляшки, оказывать антитромбогенное и иммуносупрессивное действие [А.М.ЬеГег еС а!., 2001, С.Р.Зраггош е1 а1„ 2001]. Большинство этих эффектов подтверждено экспериментальными данными, однако влияние терапии статинами на состояние клеточного и гуморального звена иммунитета у больных с различными клиническими проявлениями атеросклероза изучены недостаточно. Кроме того, в литературе практически отсутствуют сведения об изучении комплексного влияния терапии статинами на вышеперечисленные параметры как у больных с манифестирующим атеросклерозом, так и с факторами риска, в зависимости от состояния иммунитета, функционирования про- и антиоксидантных систем и клинических особенностей течения заболевания.

Цель исследования: изучить патогенетическое значение аутоиммунного ответа на модифицированные липопротеиды при атеросклеротическом поражении сосудов и разработать методические подходы к оценке эффективности фармакологической коррекции нарушений иммунитета.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности течения ишемической болезни сердца у больных с повышенным уровнем антител к окисленным липопротеидам низкой плотности и кардиолипину.

2. Провести исследование про- и антиоксидантной системы сыворотки крови у больных ишемической болезнью сердца при повышенном уровне антител к окисленным липопротеидам низкой плотности и кардиолипину.

3. Проанализировать особенности аутоиммунных реакций и изменений в системе гемостаза у больных ишемической болезнью сердца и антифосфолипидным синдромом с высоким риском тромбогенных осложнений и оценить роль аутоиммунных нарушений в их развитии.

4. Изучить клинические особенности атеросклероза у больных с повышенным уровнем антител к вирусам гриппа и другим респираторным вирусам.

5. Оценить влияние полиморфизма генов параоксоназы-1 и аполипопротеина А-1, активности фермента параоксоназы-1 на клиническое течение атеросклероза.

6. Изучить влияние гиполипидемической терапии статинами на исследуемые показатели, и на основании полученных результатов разработать методические подходы к комплексной оценке эффективности фармакологической коррекции прогрессирующего атеросклероза и тромбогенных состояний при его клинических проявлениях у больных высокого кардиологического риска.

Научная новизна исследования. Выяснено значение нарушений иммунитета в патогенезе атеросклеротического поражения сосудов. Изучена роль антител к окисленным липопротеидам низкой плотности и кардиолипину в прогрессированни атеросклероза, потенцировании тромбогенных реакций и активации гемостаза.

Выявлено значение сдвигов в системе генерирования и детоксикацни перекисей липидов в прогрессированни атеросклероза и патогенезе осложнений заболевания.

Выяснена роль респираторно-вирусной инфекции в изменениях аутоиммунитета и прогрессированни атеросклероза.

Выявлено влияние генетического полиморфизма гена параоксоназы-1 и аполипопротеина А-1 на особенности клинического течения атеросклероза и метаболических расстройств.

Теоретическая и практическая значимость исследования. Поскольку аутоиммунные нарушения ассоциируются с ускоренным развитием атеросклеротического поражения сосудов, связанного с гиперпродукцией антител к окисленным липопротеидам низкой плотности и фосфолинидам, а также повышенным тромбообразованием, изучение влияния на эти процессы особенностей перекисного окисления липидов, инфицированное™ респираторными вирусами, генетического полиморфизма генов параоксоназы-1 и аполипопротеина А-1 внесло новые представления в понимание механизмов патогенеза атеросклероза и его прогрессирования, а также возможностей медикаментозной коррекции.

Основным результатом является совершенствование диагностики нарушений иммунитета, тромбогенных состояний у больных атеросклерозом и разработка методов оценки эффективности их профилактики и лечения.

Определение уровня антикардиолипина и антител к окисленным липопротеидам низкой плотности, нарушений в системе антиоксидантной защиты поможет выявлять больных, у которых в патогенезе атеросклероза аутоиммунные механизмы играют существенную роль, а эффект медикаментозной терапии статинами будет наиболее значимым.

Предложен комплекс биохимических и иммунологических маркеров, которые целесообразно использовать для оценки степени прогрессирования атеросклероза, вероятности развития тромбогенных осложнений, выявления группы лиц высокого риска.

Разработаны новые методические подходы к оценке эффективности лекарственной коррекции выявленных нарушений у больных с высоким уровнем специфических антител к респираторным вирусам и модифицированным липопротеидам.

Личный вклад автора. На основании проведенного анализа отечественной и зарубежной литературы автором определена концепция настоящего исследования, сформулированы тема, цель, задачи, выбраны оптимальные методы. Автор принимал непосредственное участие в клиническом обследовании больных (сбор анамнеза, объективное обследование, анализ историй болезни, назначение лечения, динамическое наблюдение), а также формировании базы данных. Доля участия автора в сборе информации по теме диссертационного исследования составила 80 %. Статистическая обработка материалов исследования, обобщение полученных результатов, представление их в виде таблиц, рисунков, диаграмм выполнены автором лично, доля участия автора 100 %.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Уровень антител к окисленным липопротеидам низкой плотности является значимым фактором риска развития и показателем тяжести течения коронарного атеросклероза. Выявленная нами корреляционная связь между уровнем антител к окисленным липопротеидам низкой плотности и индексом обструкции повышает точность неинвазивной диагностики степени фиксированной коронарной обструкции.

2. Выявленная нами высокодостоверная положительная корреляционная связь между уровнем холестерина липопротеидов высокой плотности и показателем общей антиоксидантной активности сыворотки крови, с одной стороны и отрицательная связь между общей антиоксидантной активностью сыворотки и титром антител к окисленным липопротеидам низкой плотности с другой, подтверждает наличие у липопротеидов высокой плотности антиоксидантных свойств по отношению к липопротеидам низкой плотности. При этом больные ишемической болезнью сердца с метаболическим

синдромом характеризуются более низкими показателями антиоксидантной защиты и пониженным уровнем холестерина липопротеидов высокой плотности.

3. Определение уровня антикардиолипина, наряду с определением волчаночного антикоагулянта и амплитуды АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов могут быть использованы для прогнозирования возможных тромбогенных осложнений у кардиологических больных.

4. Локальная воспалительная реакция в результате вирусной инфекции может рассматриваться в качестве фактора, приводящего к свободнорадикальному окислению и модификации липопротеидов плазмы крови, приобретению ими антигенных свойств с последующим формированием циркулирующих иммунных комплексов липопротеид-антитело, вызывающих проагрегантный эффект в отношении тромбоцитов и нарушающих антикоагуляционные свойства эндотелия.

5. Подтверждено представление о том, что носители аллеля R гена Q191R параоксоназы-1 чаще страдают нарушениями углеводного и жирового обмена, и атеросклероз у них развивается в более раннем возрасте. Носительство условно «нормального» аллеля LL гена L54M параоксоназы-1 ассоциируется с более высоким риском развития гипоальфахолестеринемии, сахарного диабета, избыточной массы тела, а антиоксидантная активность у параоксоназы-1 этих лиц уступает таковой у носителей аллеля М гена L54M.

6. Носительство аллеля G гена A(-75)G аполипопротеина А-1 сопровождается развитием серьезных метаболических нарушений у больных с гиперхолестерннемией, достоверно чаще у таких больных регистрировались случаи сахарного диабета 2 типа, ожирения н гипоальфахолестеринемии.

7. Терапия статинами больных с серьезными гиперхолестеринемиями и клиническими проявлениями атеросклероза, помимо выраженного гиполипидемического эффекта, оказывает противовоспалительное и иммуномодулирующее действие, способствует коррекции эндотелиальной дисфункции. Все эти свойства необходимо учитывать для оценки эффективности фармакологической коррекции прогрессирующего атеросклероза и тромбогенных состояний. Пониженный уровень холестерина липопротеидов высокой плотности, аполипопротеина А-1, низкая активность параоксоназы-1, полиморфизм генов параоксоназы-1 и аполипопротеина А-1, ослабление антиоксидантной способности сыворотки крови, повышенный уровень С-реакгнвного белка, а также антител к окисленным липопротеидам низкой плотности, кардиолипину и вирусам гриппа, наличие дисфункции эндотелия должны быть рассмотрены при определении показаний к терапии статинами с целью первичной профилактики ИБС.

Апробация результатов работы. Основные результаты и положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции, посвященной 100-летию кафедры биохимии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (СПб, 1998), научно-практической конференции «Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний» (СПб, 1998,2000,2002), Международной научной конференции «Атеротромбоз - проблема современности» (Москва, 1999), Международной научной конференции «Свободнорадикальные процессы: экологические, фармакологические и клинические аспекты» (СПб, 1999), Первом Российском съезде Геронтологов и Гериатров (Самара, 1999), Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика А.Л.Мясникова (СПб, 1999), V Всероссийской конференции «Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром. Проблемы лечения» (Москва, 2000), юбилейной конференции, посвященной 100-летию кафедр факультетской хирургии и факультетской терапии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (СПб, 2000), VI национальной конференции «Атеротромбоз и артериальная гипертензия» (Москва, 2001), Российских национальных конгрессах кардиологов: «Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения» «От исследований к клинической практике», «Российская кардиология: от центра к регионам» (Москва, 2001, 2002, Томск 2004, Москва 2006), VI

Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам консервативной и инвазивной кардиологии (Красноярск, 2001), Всеросиссийской научной конференции «Кардиология - XXI век» (СПб, 2001), Всероссийской научной конференции, посвященной 110-летию кафедры клинической биохимии и лабораторной диагностики Военно-Медицинской академии и 100-летию со дня рождения академика АМН СССР Г.Е.Владимирова «Биохимия - медицине» (СПб, 2002), IX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2002), конгрессе Ассоциации кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии» (СПб, 2003), 1-й Украинской научно-практической конференции с международным участием «Тромбозы в клинической практике: профилактика, диагностика, лечение» (Киев, 2004), 73th and 78th European Atherosclerosis Society Congress (Salzburg, 2004, Hamburg, 2010), International Congress «Clinical and Experimental Rheumatology» (Milan, 2004), 4th International Congress on Autoimmunity (Budapest, 2004), 40th and 43rd Annual Scientific Meeting of European Society for Clinical Investigation (Prague, 2006, Frankfurt/Main, 2009), IX Ежегодной научно-практической конференции санатория «Черная речка» «Реабилитация больных, перенесших кардиохирургическое вмешательство» (СПб, 2005), X Ежегодной научно-практической конференции Центра сердечной медицины «Черная речка» «Реабилитация больных с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы» (СПб, 2006), II и 111 Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (СПб, 2009, 2010), научно-практической конференции «Метаболический синдром: междисциплинарные проблемы» (СПб, 2010).

По материалам диссертации опубликовано 66 научных работ, в том числе 15 статей в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертаций. Результаты исследования использованы при подготовке главы в монографии «Кардиология: руководство для врачей», двух пособий для врачей: «Атерогенные дислипидемии (диагностика и лечение)», «Исследование антифосфолигшдной активности в плазме крови больных ИБС с риском тромбогенных осложнениий», учебного пособия «Атеросклероз, патогенез и лечение».

Проведенное исследование охраноспособно, получен патент на изобретение: «Способ оценки степени коронарной обструкции у больных ишемической болезнью сердца».

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в практику работы кардиологического отделения и Центра атеросклероза и нарушения липидного обмена ФГУЗ Клинической больницы №122 им. Л.Г. Соколова ФМБА РФ (Санкт-Петербург), Северо-Западного центра диагностики и лечения аритмий (Санкт-Петербург), кардиологического отделения стационара № I МСЧ управления ФСБ РФ по городу Санкт-Петербургу и Ленинградской области, Ленинградского областного кардиологического диспансера, а также используются в учебном процессе на кафедре кардиологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова (Санкт-Петербург).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 326 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения результатов собственных исследований в 6 главах, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. В работе использованы 81 отечественных и 397 иностранных источников литературы. Диссертация содержит 40 таблиц и 29 рисунков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом для настоящей работы послужили результаты обследования 622 больных. На стационарном этапе клинических исследований были обследованы 398 человек в составе случайной нерандомизированной выборки. На основании данных клинического исследования, у большинства обследованных была документирована ИБС, у 65 больных подтвержденная результатами коронароангиографии (КАГ). 68 пациентов с атеросклеротическом поражением сосудов различных локализаций и 17 больных с АФС были обследованы в связи с наличием тромбогенных осложнений. Отдельную группу составили 72 пациента с ИБС и 18 больных некоронарогенными заболеваниями сердца и гипертонической болезнью (ГБ), обследованные однократно в период эпидемического подъема заболеваемости гриппом и ОРВИ. 224 больных ИБС, ГБ, сахарным диабетом 2 типа и гиперлииидемиями (ГЛП) наблюдались амбулаторно. В проспективном обсервационном исследования наблюдались 135 женщин с ИБС в иостменопаузальном возрасте, проходя регулярные обследования на визитах, проводимых раз в 6 месяцев в течение 7,5 лет. 89 больных ИБС и ГЛП были включены в открытые нерандомизированные исследования эффективности использования различных статинов и обследовались в динамике при амбулаторных визитах.

Диагноз ИБС устанавливался на основании данных клинического обследования - анализа жалоб пациента и анамнестических сведений, данных физикального обследования, результатов лабораторных и инструментальных методов исследования. В результате опроса у больных определялись факторы риска ИБС: курение, наследственная отягощенность по ИБС, физическая активность, а также особенности течения заболевания. Всем пациентам проводилось измерение роста, веса, окружности талии, рассчитывался индекс массы тела (ИМТ) по формуле G.Brey (1978). Больным ИБС и АФС выполняли стандартную и динамическую ЭКГ (суточное мониторирование), эхокардиографическое исследование, функциональные диагностические пробы, стресс-ЭхоКГ, рентгеновское исследование органов грудной клетки. У 65 пациентов выполнена селективная КАГ по Judkins. При анализе ангиограмм учитывалось число пораженных артерий, локализация поражения, степень фиксированной обструкции, наличие коллатерального кровообращения. В качестве интегрального показателя выраженности обструктивного поражения рассчитывался обструкционный индекс - ОИ по методу Fitzgibbon G.M. et al.

(1971). При необходимости выявления атеросклеротического процесса некоронарной локализации проводилось дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий и сосудов нижних конечностей.

Для выполнения лабораторных исследований использовалась сыворотка и плазма крови обследуемых. Биохимическое исследование выполнялось одинарным слепым методом и включало в себя определение: липидного спектра, содержания ano-Al, Ano В, С-реактивного белка (С-РБ) высокочувствительным количественным методом, активности ферментов: ACT, AJ1T, КФК. Определение липидного спектра выполняли колориметрическим ферментативным методом на биохимическом анализаторе "RX-1MOLA" (RANDOX, Великобритания). Уровень общего ХС, ХС ЛПВП и триглицеридов (ТГ) в сыворотке крови определяли с использованием реагентов фирмы RANDOX, Великобритания. Расчет содержания ХС ЛПНП осуществляли по формуле M.Friedwald'

(1972). Содержание аполипопротеинов А-1 и В определяли на биохимическом автоанализаторе "RX-1MOLA" с помощью метода иммунотурбидиметрии. Содержание С-РБ определяли иммунотурбидиметрическим методом на биохимическом анализаторе "RX-1MOLA" (RANDOX, Великобритания) с использованием реагентов фирмы RANDOX, Великобритания. Активность ферментов: ACT, АЛТ, КФК определяли на биохимическом анализаторе "RX-1MOLA" (RANDOX, Великобритания) с использованием реагентов фирмы RANDOX, Великобритания. Для оценки состояния ПОЛ исследовались показатели прооксидантной активности сыворотки крови по методике, предложенной Кузьмина Е.И. и соавт. (1983). Для изучения состояния свертывающей системы крови выполнялось

определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), при необходимости - выявление волчаночного антикоагулянта, определение показателей АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов в богатой тромбоцитами плазме и определение показателей спонтанной и АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов в цельной крови. АЧТВ определяли клоттинговым методом на автоматическом коагулометре ACL 200 System (фирма "Instrumentation Laboratory", США) с использованием реактивов этой же фирмы. Для подтверждения присутствия в сыворотке крови "волчаночного антикоагулянта", в тех тестах, в которых было выявлено замедление свёртывания (удлинение АЧТВ) при скрининговом обследовании, проводилось исследование плазмы больного с добавлением нормальной плазмы, а при отсутствии коррекции - с добавлением тромбоцитина. Показатели индуцированной агрегации тромбоцитов в богатой тромбоцитами плазме оценивали турбидиметрическим методом, предложенным G.V.Born (1962). Исследование производили на агрегометре АИ - 300. Показатели спонтанной и АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов в цельной крови изучали методом импедансной агрегатометрии на агрегометре АИ-300.

Иммунологические методы исследования включали определение уровня антител к кардиолипину (aKJl), уровня антител к ок-ЛПНП (AT к ок-ЛПНП), содержания ХС в ЦИК, содержания ФЛ в ЦИК, уровня AT к вирусам гриппа А и В, парагриппа, аденовирусам. Уровень аКЛ определяли методом твердофазного имунноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-системы «IMMCO Diagnostics» (США) на микропланшетном ридере Universal Microplate Reader ELx 800 фирмы Bio-Tek Instruments, Inc (США). Результаты выражали в условных ферментативных единицах Е/мл. Выполнялось скрининговое определение уровня суммарного содержания аКЛ, а также AT, относящихся к классам Ig G и lg А. Уровень AT к ок-ЛПНП в сыворотке крови также определяли методом ИФА с использованием тест-системы "ImmuLisa anti-oxLDL Antibody Kit", "IMMCO Diagnostics", США. Результаты выражали в условных ферментативных единицах Е/мл. Для выделения иммунных комплексов использовали методику осаждения раствором полиэтиленгликоля - 6000 (ПЭГ-6000), предложенную E.Szondy (1983). Для определения AT класса lg G к вирусам гриппа типа А, парагриппа и аденовирусам использовали тест-систему, разработанную в НИИ гриппа РАМН. Обнаружение специфических комплексов антиген-антитело производили с помощью меченных пероксидазой конъюгатов моноклональных AT к lg G человека.

Для выявления РНК вирусов гриппа в атеросклеротических бляшках использовали метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). Биоптаты восходящей аорты для выявления РНК вируса гриппа в атеросклеротических бляшках получали во время операции аортокоронарного шунтирования. Гистологический контроль срезов биоптатов проводили после окрашивания Суданом 111. Выделение РНК из ткани проводили по P.Chomczynski and N.Sacchi, (2006). Продукты аплификации разделяли с помощью электрофореза в 2% агарозе и анализировали после окрашивания бромистым этидием.

Активность фермента параоксоназы-1 (ПОН|) исследовали в сыворотке крови по методу M.C.Blatter Garin et al. (1994). Регистрировалась активность фермента в Е/мл по отношению к субстрату параоксон. Выделение геномной ДНК для последующего изучения полиморфизма генов параоксоназы-1 и Апо А| выполнялось фенол-хлороформным методом. Варианты генов PONi (QI91R и L54M) были идентифицированы методом ПЦР по методике, описанной R.Humbert et al. (1993) и S.Akhmedova et al. (1999). Методом ПЦР и анализа полиморфизма рестиркционных фрагментов были идентифицированы полиморфные варианты: (- 75) G/A в промоторной области и 83С/Т в 5'- нетранслируемой области гена Апо Ai в соответствии с методиками, предложенными A.Pulkkinen et al. (2000) и Y.Zou et al. (2003).

Статистическую обработку результатов проводили с использованием общеупотребительных методов параметрической и непараметрической статистики. Методы дескриптивной статистики включали в себя оценку среднего арифметического и средней ошибки среднего значения. Для изучения достоверности различий двух

независимых выборок применялись методы параметрической статистики с использованием критерия Стьюдента, однофакторного дисперсионного анализа (АЫОУА), а также непараметрические методы с использованием критериев Вилкоксона, Колмогорова -Смирнова, Вальда и Манна - Уитни. При анализе четырехпольных таблиц применялся точный метод Фишера. Корреляционный анализ проводился с определением коэффициентов корреляции Пирсона и Спирмена. Выживаемость больных анализировалась методом Каплана-Майера с построением кривых дожития. Сравнение выживаемости проводилось с использованием лог-рангового критерия и критерия Кокс-Мантела. Критический уровень достоверности нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Особенности течения заболевания у больных ИБС с повышенным уровнем антител к окисленным ЛПНП

В ретроспективное когортное исследование были включены 90 больных ИБС, обследованных во время стационарного лечения. Возраст обследованных мужчин был достоверно ниже, чем женщин (57,978 ± 1,522 и 64,60 ± 1,351 лет соответственно). В то же время, по срокам начала заболевания и длительности ИБС мужчины и женщины практически не различались. Существенные различия между мужчинами и женщинами были выявлены по наличию факторов риска и особенностям течения ИБС. Среди мужчин достоверно чаще встречалась наследственная отягощенность по ИБС. Курящих мужчин было более чем в два раза больше, чем женщин. С другой стороны, у женщин значительно чаще встречалась ГБ. Больше среди женщин было и больных сахарным диабетом 2 типа. ИБС у мужчин и женщин проявлялась в основном в виде стенокардии напряжения, у мужчин достоверно чаще был диагностирован инфаркт миокарда (ИМ), а также чаще отмечалось развитие хронической сердечной недостаточности (ХСН). У всех больных ИБС определяли липидный спектр и уровень АТ к ок-ЛПНП. Данные обследования мужчин и женщин представлены в таблице I.

Таблица 1.

Показатели липидного спектра и уровень антител к окисленным ЛПНП (АТ к ок-ЛПНП) у больных ИБС в зависимости от пола

Показатель Мужчины (п = 45) Женщины (п = 45) Достоверность различия между группами (по критерию Стьюдента)

АТ к ок-ЛПНП, Е/мл, М ± m 17,776 ± 1,993 16,549 ± 1,313 >0,05

Общий ХС, ммоль/л, М ± ш 7,1 II ±0,226 5,40 ±0,175 0,000000

ХС ЛПВП, ммоль/л, М ± m 1,181 ±0,050 1,048 ±0,040 0,046

Триглицериды, ммоль/л, М ± m 2,446 ±0,182 1,826 ±0,103 0,004

ХСЛПНП, ммоль/л, М ± m 4,788 ±0,215 3,434 ±0,140 0,0001

Мужчины и женщины достоверно различались по уровню липидов. У мужчин был существенно выше уровень общего ХС, ТГ, ХС ЛПНП и ХС ЛПВП. Среди

обследованных нами женщин у 53,3% регистрировалась гипоальфахолестеринемия, то есть уровень ХС ЛПВП ниже 1,2 ммоль/л. Среди мужчин низкий уровень ХС ЛПВП (менее 1,0 ммоль/л) встречался реже - в 46,7 % случаев. Разница статистически достоверна (р = 0,00068 по критерию Вальда). В то же время обследованные нами группы мужчин и женщин практически не различались по титру АТ к ок-ЛПНП, который составлял 17,776 ± 1,993 Е/мл у мужчин и 16,549 ±1,313 Е/мл у женщин.

В зависимости от уровня АТ ок-ЛПНП все больные были разделены на 2 группы: с нормальным уровнем АТ к ок-ЛПНП (58 больных) и с пограничным или высоким уровнем, превышающим значение 20,0 мЕ/мл (32 больных). Результаты обследования больных обеих групп, а также достоверность различия между группами, представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Показатели липидного спектра у больных с высоким и низким титром антител к окисленным ЛПНП (АТ к ок-ЛПНП)

Показатель Больные с уровнем АТ к ок-ЛПНП < 20,0 Е/мл (п = 58) Больные с уровнем АТ к ок-ЛПНП > 20,0 Е/мл (п = 32) Достоверность различия между группами (по критерию Колмогорова -Смирнова)

АТ к ок-ЛПНП, Е/мл, М ± m 10,595 ±0,758 29,066 ± 1,640 0,000005

Общий ХС, ммоль/л, М ± ш 6,240 ±0,205 6,285 ± 0,30 >0,05

ХС ЛПВП, ммоль/л, М ± ш 1,143 ±0,047 1,063 ±0,038 >0,005

Триглицериды, ммоль/л, М ± ш 2,169 ± 0,131 2,076 ±0,195 >0,05

По всем исследованным показателям при оценке достоверности с использованием критерия Стьюдента группы не различались, за исключением уровня АТ к ок-ЛПНП. Применение непараметрического метода Колмогорова - Смирнова позволило выявить достоверную разницу по уровню ХС ЛПВП и ЛПНП. Так, в группе больных с повышенным титром АТ к ок-ЛПНП среднее значение ХС ЛПВП составляло 1,06 ± 0,038 ммоль/л, в группе больных с нормальным уровнем АТ к ок-ЛПНП этот показатель оказался достоверно более высоким (1,143 ± 0,047 ммоль/л). Закономерно больше в группе больных с высоким титром АТ к ок-ЛПНП было больных с гипоальфахолестеринемией -59,4 % по сравнению с 46,6% в группе больных с нормальным уровнем АТ к ок-ЛПНП. Различие было статистически высокодостоверным (р=0,000004, по критерию Вальду). Тем более неожиданным оказался результат корреляционного анализа. Только в группе больных с пограничным и высоким уровнем АТ к ок-ЛПНП этот показатель был связан положительной связью с уровнем ХС ЛПВП (г= 0,409; р=0,02). Никакие другие показатели в обеих группах, а также среди всех 90 обследованных больных ИБС между собой не коррелировали.

При изучении особенностей клинического течения атеросклероза было выявлено более тяжелое течение заболевания у больных с пограничным и повышенным титром АТ к ок-ЛПНП. Достоверно чаще у таких больных регистрировался ИМ в анамнезе, развитие ХСН, оперативные вмешательства на коронарных артериях. Чаще отмечались также проявления атеросклероза некоронарной локализации. В то же время проявления стенокардии напряжения у больных с повышенным титром АТ к ок-ЛПНП встречались

реже, чем у больных с нормальным уровнем АТ к ок-ЛПНП. Хотя подгруппы не различались по возрасту, ИБС у больных с повышенным титром АТ к ок-ЛПНП развивалась несколько раньше и потому длительность заболевания оказалась почти на 3 года больше, чем у больных с нормальными значениями АТ к ок-ЛПНП (различие достоверно). Интересные закономерности были выявлены при анализе различных факторов риска ИБС. Так, у больных с повышенным титром АТ к ок-ЛПНП менее значимыми оказались такие традиционные факторы риска ИБС, как курение, наследственная отягощенность, ожирение. У больных с высоким и пограничным уровнем АТ к ок-ЛПНП эти факторы риска встречались достоверно реже, чем у больных с нормальным уровнем АТ к ок-ЛПНП. Из этого ряда выбивается такой существенный фактор риска, как артериальная гипертензия. В отличие от других факторов, повышенное АД чаще регистрировалось у больных с высоким титром АТ к ок-ЛПНП

38 из обследовнных больных ИБС (32 мужчинам и 6 женщинам) была выполнена селективная КАГ по ,1ис1кт8. При анализе ангиограмм учитывалось число пораженных артерий, локализация поражения, степень фиксированной обструкции, наличие коллатерального кровообращения. В качестве интегрального показателя выраженности обструктивного поражения рассчитывался обструкционный индекс - ОИ. У всех больных были выявлены локальные стенозы разной степени выраженности. В 15 случаях регистрировалось трех-артериальное поражение, в 7 - атеросклеротические изменения в двух коронарных артериях, в 16 - одной коронарной артерии. Степень коронарной обструкции оценивалась как легкая при значении ОИ до 8, средняя - при ОИ от 8 до 12, тяжелая - при ОИ выше 12. Если ориентироваться на средние значения показателей, эта группа больных, которым выполнена КАГ, практически не отличается от всей когорты обследованных больных ИБС, а средние значения уровня АТ к ок-ЛПНП находятся в интервале нормальных значений для этого показателя. В то же время, в этой группе были 12 человек с пограничным или высоким титром АТ к ок-ЛПНП. Проведен раздельный анализ особенностей клинического течения заболевания, биохимических показателей и результатов КАГ в зависимости от уровня АТ к ок-ЛПНП. Сравнительные результаты клинического обследования больных ИБС с нормальными (до 20,0 Е/мл) и высокими (выше 20,0 Е/мл) значениями этого показателя представлены в таблице 3.

Обследованные больные двух групп достоверно различались по возрасту. Больные с повышенным уровнем АТ к ок-ЛПНП были значительно старше, чем лица с нормальным титром АТ (64,75 ± 1,835 лет и 56,038 ± 1,906 лет соответственно). С другой стороны, возраст начала ИБС у больных обеих групп практически не различался и, поэтому длительность заболевания была больше в группе больных с высоким уровнем АТ к ок-ЛПНП. Существенные различия были выявлены также по отношению к факторам риска ИБС. Так, у больных с пограничным и повышенным уровнем АТ к ок-ЛПНП реже встречалась наследственная отягощенность по ИБС, меньше больных курили, меньше было больных с ожирением и избыточной массой тела. При этом различия между группами были достоверны (в расчетах использовались критерий Стьюдента и непараметрический метод Колмогорова-Смирнова). В то же время, артериальная гипертензия в этой группе больных встречалась чаще, чем у больных с нормальным уровнем АТ к ок-ЛПНП. Все больные обеих групп страдали стенокардией напряжения, но случаи ИМ в анамнезе регистрировались у 100 % больных с повышенным уровнем АТ к ок-ЛПНП, а у больных с нормальным уровнем лишь у 61,5 %. Кроме того, у больных с высоким уровнем АТ к ок-ЛПНП чаще регистрировались вмешательства на коронарных артериях и развитие ХСН. При этом уровень общего ХС и ХС ЛПВП был достоверно выше у больных с высоким уровнем АТ к ок-ЛПНП. В то же время, у больных с нормальными значениями АТ к ок-ЛПНП существенно выше был уровень ТГ и ХС ЛПНП.

Как показали результаты КАГ, наиболее значимые различия между группами больных с нормальным и повышенным титром АТ к ок-ЛПНП были выявлены по степени коронарной обструкции. Значение ОИ у больных с пограничным и высоким уровнем АТ к ок-ЛПНП оказалось почти в 2 раза выше, чем у больных с нормальными значениями этого показателя. Соответственно, среди больных с высоким титром АТ к ок-ЛПНП преобладали больные с тяжелой степенью коронарной обструции, в то время как в другой группе в основном находились больные с легкой и средней степенью коронарной обструкции. Различия между группами по всем этим коронарографическим параметрам были высокодостоверными (р< 0,005).

Выполнение корреляционного анализа методом линейной регрессии позволило установить, что титр АТ к ок-ЛПНП у больных, которым была выполнена КАГ, положительно коррелировал с возрастом (11=0,504; р=0,0013). Две трети обследованных (22 человека) были старше 60 лет. В этой подгруппе уровень АТ к ок-ЛПНП был достоверно выше, чем у более молодых больных ИБС: 20,283 ± 2,062 мЕ/мл и 11,014 ± 1,467 мЕ/мл. Интегральный показатель коронарной обструкции у пожилых пациентов почти вдвое превосходил ОИ у больных моложе 60 лет (13,857 ± 1,271 и 7,883 ± 0,878 соответственно). Кроме того, титр АТ к ок-ЛПНП был связан высокодостоверной положительной связью с показателем ОИ (1^=0,702; р=0,000001). Иными словами, чем выше уровень АТ к ок-ЛПНП, тем выше ОИ, что отражает более выраженные изменения в коронарных артериях. Линейная зависимость между уровнем АТ к ок-ЛПНП и ОИ представлена на рисунке I. В большинстве случаев степень коронарной обструкции, которую можно было предположить после определения уровня АТ к ок-ЛПНП, совпадала с тем, что выявлялось при выполнении КАГ. Легкая, средняя и тяжелая степени коронарной обструкции диагностированы у 10, 11 и 17 больных. При этом у пожилых пациентов эта корреляция сохранялась (11=0,643; р=0,002), а у больных моложе 60 лет -отсутствовала.

40 35 30 25 20

Г

— ю

5 о

-2 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 Обструкционный индекс (ОИ) | N485% сопМа^]

Рис. 1. Линейная зависимость между уровнем антител к окисленным липопротеидам низкой плотности (АТ к ок-ЛПНП) и величиной обструкционного индекса (ОИ) у больных ИБС. По оси абсцисс отложена величина ОИ, по оси ординат - уровень АТ к ок-ЛПНП (в Е/мл) (г = 0,70198, р = 0,00006).

X = 3,4821 +■ 1.1315 х г Корреллиция: г = ,70198; р = 0.00006

/

о / /

• « / / /

\ л Г/

. !

х..... \

Таким образом, обследование больных с использованием метода определения уровня АТ к ок-ЛПНП повышает точность оценки степени коронарной обструкции у больных ИБС. Кроме того, использование этого показателя расширяет контингент обследуемых за счет пациентов, которым в силу различных причин невозможно выполнение других, верифицирующих поражение коронарных артерий, тестов, например, пробы с физической нагрузкой или стресс-ЭхоКГ. Особенно важно это у пациентов старших возрастных групп, которым некоторые исследования, подтверждающие наличие фиксированной коронарной обструкции не могут быть выполнены.

Активация перекисиого окисления липидов и особенности аптпоксидантной защиты у больных ИБС с нарушениями липидного обмена

В настоящем исследовании для комплексной оценки про- и антиоксидантной системы использовался метод определения общей антиоксидантной активности (ОАА), предложенный Кузьминой Е.И. и соавт. в 1983 г. Показатель ОАА определяли в случайной выборке больных ИБС в количестве 126 человек. Помимо ОАА у больных были выполнены анализы крови на липидный спектр и содержание АТ к ок-ЛПНП. У 91 больного (71 женщины и 20 мужчин) была выявлена избыточная масса тела, то есть ИМТ был выше 25,0 кг/м\ В процентном отношении количество мужчин и женщин с избыточной массой тела было примерно одинаковым (72,4 мужчин и 72 1 % женщин) У 26 из обследованных больных ИМТ превышал 30 кг/м2, что позволило установить им диагноз ожирения. Среди этих больных преобладали женщины, ожирение у них встречалось почти втрое чаще, чем у мужчин (в 20 случаях против 6 или 29,4% против 10,3%, р= 0,0001). У 25 обследованных больных ИБС (10 мужчин и 15 женщин) был диагностирован также сахарный диабет 2 типа. При этом у женщин сочетание ИБС и сахарного диабета выявлялось существенно чаще: в 22,1% и 17,2% соответственно.

Мужчины и женщины с ИБС различались также практически по всем параметрам проведенного биохимического исследования. Результаты биохимического исследования на липидный спектр, ОАА и определение титра АТ к ок-ЛПНП у больных ИБС в зависимости от пола представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Показатели липидного спектра, уровень АТ к ок-ЛПНП и общая антиоксидантная активность у обследованных больных ИБС в зависимости от пола

Показатель Мужчины (п=58) Женщины (п=68) Достоверность различия(по критерию Стыоденга)

АТ ок-ЛПНП, Е/мл, М±т 18,320± 1,169 19,442 ± 1,343 >0,05

ОАА, М ± ш 11,945 ±0,214 12,890±0,210 0,002

ХС, ммоль/л, М ± т 5,395 ±0,150 6,741 ±0,179 0,000000

ХС ЛПВП,, М ± т 1,051 ±0,032 1,172 ±0,042 0,023

ТГ, М ± т 1,701 ±0,088 2,271 ±0,154 0,003

ХС ЛПНП, М ± т 3,498 ±0,124 4,507 ±0,163 0,000005

Средний уровень ХС ЛПВП был закономерно достоверно выше у женщин (р=0,023). Это обеспечило и более высокую степень антиоксидантной защиты, у женщин достоверно выше был показатель ОАА (р=0,002). Однако среди женщин более половины -57,4%, имели уровень ХС ЛПВП ниже 1,2 ммоль/л, то есть у них регистрировалась гипоальфахолестеринемия. Значительно реже пониженный уровень ХС ЛПВП (менее 1,0

ммоль/л) отмечен у мужчин - в 41,3%- В то же время и уровень общего ХС, ХС ЛПНП, а также ТГ у женщин оказался существенно выше, чем у мужчин. Возможно, именно этим можно объяснить тот факт, что содержание АТ к ок-ЛПНП у женщин было несколько выше, чем у мужчин (хотя различие недостоверно), ведь субстратом действия ПОЛ служат атерогенные ЛПНП и ЛПОНП. Кроме того, не исключено, что для обеспечения достаточной степени антиоксидантной защиты уровень ЛПВП должен быть не ниже нормальных значений, которые существенно разнятся у мужчин и женщин.

Выполнение корреляционного анализа продемонстрировало наличие высокодостоверной положительной корреляционной связи между уровнем ХС ЛПВП и ОАА у мужчин и женщин, причем коэффициент корреляции выше у женщин. Кроме того, у мужчин прослеживается отрицательная связь между уровнем ХС ЛПВП и титром АТ к ок-ЛПНП (г = - 0,281, р = 0,033), отсутствующая в группе женщин. Этот факт также свидетельствует в пользу предположения о том, что необходим нормальный уровень ХС ЛПВП для предотвращения окисления ЛПНП и образования АТ к ок-ЛПНП, а у большинства обследованных нами женщин с ИБС регистрировалась гипоальфахолестеринемия.

Отдельно были изучены особенности дислипидемии и антиоксидантной активности ЛПВП у больных ИБС в зависимости от наличия или отсутствия ожирения, как проявления метаболического синдрома. В зависимости от величины ИМТ больные были разделены на 3 подгруппы. Больных ИБС с нормальной массой тела (ИМТ до 25 кг/м2) было 35 человек. 26 больных страдали ожирением, они имели ИМТ свыше 30,0 кг/м2. Самую большую подгруппу (65 человек) составили больные с избыточной массой тела, то есть ИМТ от 25,0 до 30,0 кг/м2. Необходимо отметить, что ни по одному из биохимических параметров статистически значимого различия между подгруппами получено не было. Однако можно отметить тенденцию к снижению уровня ХС ЛПВП у пациентов с ожирением по сравнению с больными ИБС с нормальной массой тела (1,077 ± 0,209 ммоль/л против 1,133 ± 0,046 ммоль/л соответственно). В подгруппе больных с ожирением гипоальфахолестеринемия выявлена у 69 % больных, а среди больных ИБС с нормальной массой тела - только у 43 % (различие достоверно, р<0,005). Кроме того, титр АТ к ок-ЛПНП был несколько выше у больных с ожирением в сравнении с тем же показателем у больных ИБС с нормальной массой тела (21,292 ± 2,492 Е/мл против 17,532 ± 1,218 Е/мл). Уровень ОАА был наибольшим у больных ИБС с нормальной массой тела (12,691 ± 0,309), несколько ниже у больных ИБС с избыточной массой тела (12,492 ± 0,208), а минимальным - у больных ИБС с ожирением (12,048± 0,345).

В то же время значимые различия между подгруппами были выявлены при анализе факторов риска ИБС с использованием непараметрического критерия Вальда. Практически по всем факторам риска больные с ожирением достоверно отличались от больных с нормальной массой тела. Так, у больных с ИМТ выше 30 кг/м2 достоверно чаще, чем у больных с нормальной и даже избыточной массой тела, регистрировались случаи наследственной отягощенности по ИБС и гипертоническая болезнь. Сахарный диабет у больных с ожирением выявлен в 34,9 %, то есть более чем в 2 раза чаще, чем у больных ИБС с нормальной (14,3%) и избыточной массой тела (16,%). В отличие от других факторов риска, курящих больных было больше в подгруппе больных ИБС с нормальной массой тела - 37,1%. Этот процент достоверно выше, чем в подгруппе больных с избыточным весом - 29,2% , и ожирением - 23,1%.

Неоднозначные данные, касающиеся особенностей течения заболевания, были получены у больных с различным индексом массы тела. Так, чаще всего указания на перенесенный ИМ в анамнезе регистрировались у больных с избыточной массой тела -61,5%. У них же были выявлены и самые частые случаи развития ХСН. В группе же больных с ожирением был самый высокий процент лиц, перенесших ОНМК. Нарушения ритма сердца чаще регистрировались среди больных с нормальной массой - 48,6 %.

Выполнение корреляционного анализа позволило установить, что уровень ХС ЛПВП в общей группе обследованных больных ИБС связан с ОАА положительной

корреляционной связью ([^0,4494, р=0,0001), а с уровнем AT к ок-ЛПНП - отрицательной (г= - 0,1944, р=0,03). После деления всех больных ИБС на подгруппы в зависимости от величины ИМТ, оказалось, что описанные выше корреляционные связи сохранялись у больных с ИМТ до 30,0 кг/м2. Так, у больных с ИМТ в пределах нормальных значений, прослеживалась высокодостоверная положительная связь между уровнем ХС ЛПВП и ОАА (г=0,5789, р=0,0001). В группе больных с нормальной и избыточной массой тела, но ИМТ не более 30,0 кг/м2, уровень ХС ЛПВП был также связан с ОАА прямой корреляционной зависимостью (г=0,4768, р=0,000|), а с титром AT к ок-ЛПНП - обратной ~~ 0,2879, р=0,004). Наличие таких взаимосвязей убедительно свидетельствует о наличии у ЛПВП антиоксидантных свойств и хорошо согласуется с данными многочисленных литературных источников. У пациентов с ожирением подобных коррелляционных связей между этими параметрами не прослеживалось. Видимо ожирение, так же, как и пониженный уровень ХС ЛПВП, приводит к срыву компенсаторных механизмов, обеспечивающих антиоксидантное действие ЛПВП по отношению к ЛПНП.

Значимость уровня ХС ЛПВП для течения и прогноза заболевания была изучена в проспективном обсервационном исследования женщин с ИБС в постменопаузальном возрасте. В исследование были включены 135 женщин в возрасте от 57 до 78 лет. Средний возраст составил 67,317 ± 0,562 лет. Большинство обследованных женщин страдали ИБС, проявляющейся стенокардией напряжения 11-111 ФК (80 %), 87 больных перенесли в прошлом инфаркт миокарда. Практически у всех была ГБ, 9 женщин перенесли в прошлом острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). 44,4 % больных страдали сахарным диабетом 2 типа. У 12 больных отмечены проявления облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей. Наследственная отягощенность по ИБС была выявлена у трети больных, 17 женщин (12,6%) курили на момент включения в исследование или ранее. При включении в исследование у больных было выполнено клиническое обследование, включавшее в себя сбор анамнеза, антропометрические измерения, регистрацию ЭКГ в 12 стандартных отведениях и биохимическое исследование. Были получены данные о липидном спектре, уровне глюкозы натощак, креатинина, билирубина и активности трансаминаз. Период наблюдения составил 7 лет, каждые 6 месяцев проводился сбор информации о больных и врачебный осмотр. При необходимости проводилась коррекция медикаментозной терапии. За время наблюдения умерли 29 больных, в 5 случаях был потерян контакт с больными, в основном, по причине смена места жительства. Среди причин смерти больных преобладали кардиологические: у 12 больных - зарегистрирована острая коронарная смерть, у 6 больных были документированы случаи нового инфаркта миокарда. Трое больных умерли в результате развития ОНМК, двое - от прогрессирующей сердечной недостаточности. Другими причинами смерти явились: онкологические заболевания (в 4 случаях), острая пневмония и желудочно-кишечное кровотечение (по одному случаю).

Достоверные различия между подгруппами выживших и умерших зарегистрированы по возрасту начала наблюдения, а также исходному уровню ХС ЛПВП, который оказался достоверно ниже у умерших больных. Кроме того, в этой подгруппе было больше больных с гипоальфахолестеринемией (41,4 % против 32,7 %, р=0,005 по критерию Вальда), чаще диагностировался облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей и существенно чаще регистрировались случаи перенесенного ОНМК (17,2 % против 3,96%, р=0,001 по критерию Вальда). Для изучения выживаемости больных использовался также метод Каплана-Майра с построением кривых дожития. Были проанализированы кривые дожития включенных в исследование больных в зависимости от различных факторов: возраста, уровня общего ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ, сахарного диабета, курения, наследственной отягощенноети по ИБС, наличия в анамнезе инфаркта миокарда. Как показано на рисунках 5 и 6 выживаемость больных прямо зависела от двух параметров: возраста и уровня ХС ЛПВП на период начала наблюдения. Возрастные особенности состояли в том, что раньше умирали женщины старшего возраста, то есть те,

возраст которых на момент включения в исследование превышал 70 лет и это является закономерным. Различия между подгруппами больных до 70 лет и старше по кривым дожития являются достоверными по критерию Кокс-Мантела (р=0,00834) и лот-ранговому тесту (р=0,01032). Для уровня ХС ЛПВП наблюдалась обратная зависимость: выживаемость больных с гипоальфахолестеринеией была достоверно меньше, чем у больных с нормальным уровнем ХС ЛПВП. Больные были разделены на две группы в зависимости от исходного уровня ХС ЛПВП. В первую группу вошли пациентки со значением ХС ЛПВП 1,0 ммоль/л и более, во вторую - те, у кого отмечен пониженный уровень ХС ЛПВП, то есть ниже 1,0 ммоль/л. Можно проследить расхождение кривых выживаемости Каплана-Майера двух групп больных, представленных на рисунке 2 (р=0,00018 по критерию Кокс-Мантела, р=0,0003 по лог-ранговому тесту). В связи с существенным вкладом в смертность больных фактора возраста, больные были стандартизованы по этому показателю. При этом сохранялось достоверное различие между группами (р=0,00022 по критерию Кокс-Мантела, рЮ,00032 по лог-ранговому тесту). По результату проведенного исследования можно сделать вывод о том, что выживаемость женщин в постменопаузе прямо зависела от уровня ХС ЛПВП: при нормальных значениях этого показателя выживаемость была достоверно выше, чем у больных с гипоальфахолестеринемией.

0 2 4 6 8 10 12 14 Время наблюдения - 7 лет, интервалы - каждые 6 месяцев

- гипо норма

Рис.2. Кривые дожития (Каплана-Майера) женщин постменопаузального возраста в зависимости от исходного уровня ХС ЛПВП. По оси ординат отложена относительная частота выживаемости у больных с гипоальфахолестеринемией (сплошная линия) и с нормальным уровнем ХС ЛПВП (пунктирная линия). Различия между группами достоверны: рЮ,00018 по критерию Кокс-Мантела, р=0,0003 по лог-ранговому тесту.

Таким образом, выявленная нами высокодостоверная положительная корреляционная связь между уровнем ХС ЛПВП и показателем ОАА, с одной стороны и отрицательная связь между ОАА и титром АТ к ок-ЛПНП с другой, подтверждает наличие у ЛПВП антиоксидантных свойств по отношению к ЛПНП. При этом для реализации антиоксидантного потенциала уровень ХС ЛПВП должен быть не ниже нормальных значений. Низкий уровень ХС ЛПВП у женщин является значимым фактором, влияющим на выживаемость, и может служить предиктором неблагоприятного течения заболевания. Больные ИБС с метаболическим синдромом характеризуются более

низкими показателями антиоксидантной защиты и пониженным уровнем ХС ЛПВП. Кроме того, у больных ИБС с ожирением отсутствуют корреляционные связи между ХС ЛПВП, ОАА и титром АТ к окЛПНП, что может свидетельствовать о нарушении антиоксидантной функции ЛПВП.

Особенности аутоиммунных реакций и нарушения гемостаза у пациентов с повышенным риском тромбогенных осложнений

Для выявления взаимосвязей между наличием АФА и особенностями течения ИБС и АФС было проведено когортное исследование двух групп больных с тромбогенными осложнениями: с ИБС (68 больных) и АФС (17 больных). Основанием для исследования уровня аКЛ и наличия волчаночного антикоагулянта у больных ИБС являлась наклонность к тромбообразованию, что проявлялось как тромбоэмболическими осложнениями в момент обследования, так и указаниями в анамнезе на тромбозы и тромбоэмболии различных локализаций. В число обследованных с АФС вошли больные с системной красной волчанкой, неспецифическим аорто-артериитом, первичным инфекционным эндокардитом, а также акушерской патологией в анамнезе. Диагноз подтвержден обнаружением аКЛ в высоком титре, а у 3 больных наличие АФС подтвердилось также положительными результатами люпус-теста. Больные АФС были в среднем на 20 лет моложе пациентов с ИБС, средний возраст их составлял 43,294±2,229 лет (от 25 до 40 лет), что достоверно отличалось от среднего возраста больных ИБС. Подгруппы обследованных больных ИБС и АФС с тромбогенными осложнениями не различались по уровню фибриногена, количеству тромбоцитов и содержанию ХС и ФЛ в ЦИК. В то же время, высокодостоверные различия между подгруппами были выявлены по уровню аКЛ. Практически у всех обследованных больных уровень аКЛ был выше нормальных и даже пограничных значений. При этом у больных ИБС он составлял в среднем 25,631±1,055 Е/мл, а у больных, обследованных по подозрению на наличие АФС - 56,718 ± 2,378 Е/мл, что отражено на рисунке 3.

Рис. 3. Уровень антикардиолипина (аКЛ) у обследованных больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) и антифосфолипидным синдромом (АФС). По оси ординат отложены средние значения аКЛ в Е/мл у больных с ИБС (сплошная заливка) и больных с АФС (заштрихованный столбик). Различие достоверно по критерию Стьюдента (р < 0,000005).

¡Ш8 Больные ИБС 1^23 Больные с АФС

1

Безусловно, повышенный уровень аКЛ, одного из семейства антифосфолипидных антител, явился вполне предсказуемым и ожидаемым у больных с АФС. Закономерно было и выявление достоверно более высокого уровня ХС ЛПНП у больных ИБС, по сравнению с больными АФС. В то же время, среди пациентов второй группы также были лица с гиперлипидемиями и по среднему значению общего ХС группы достоверно не различались. Группы больных ИБС и АФС достоверно различались по показателю антиоксидантной защиты, уровень ОАА у больных ИБС был выше, чем у больных АФС (12,905 ± 0,220 и 12,905 ± 0,220 соответственно, р<0,005).

При оценке показателей агрегации тромбоцитов, наиболее информативным оказалось определение амплитуды агрегации тромбоцитов в цельной крови, индуцированной АДФ в концентрации 5 мкмоль/л . У 3 больных агрегация тромбоцитов "запускалась" спонтанно, не требуя добавления индуктора. Необходимо отметить, что в группе обследованных больных АФС наблюдалась положительная коррелляция между амплитудой АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов и уровнем аКЛ в сыворотке крови. Подобная корреляционная связь сохранялась и у больных ИБС с тромбогенными осложнениями, но без убедительных признаков АФС. Таким образом, определение уровня аКЛ, наряду с определением волчаночного антикоагулянта и амплитуды АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов могут быть использованы в качестве дополнительных методов обследования больных кардиологического профиля при подозрении на наличие АФС, а также для прогнозирования возможных тромботических осложнений. Известно, что АФА, и в частности аКЛ, играют ключевую роль в патогенезе АФС. Возможно, и у больных ИБС наклонность к тромбообразованию может регулироваться особенностями аутоиммунного ответа с выработкой антител к фосфолипидным компонентам различных липопротеидных частиц. Для уточнения роли повышенного титра АФА в патогенезе ИБС и ее тромбогенных осложнений, были проанализированы особенности течения заболевания и данные обследования больных ИБС с разделением их на подгруппы в зависимости от уровня антител к аКЛ. Первую составили больные ИБС, у которых титр аКЛ не превышал нормальные значения в 19,7 мЕ/мл, во вторую вошли лица с пограничным или высоким титром аКЛ. Подгруппы больных различались по возрасту и полу. Так, средний возраст больных ИБС с повышенным уровнем аКЛ был достоверно ниже и составил 61,615±1,502 лет, в то время как возраст больных с нормальным уровнем аКЛ составлял в среднем 67,813±1,742 лет. Среди больных ИБС с тромбогенными осложнениями и нормальным уровнем аКЛ преобладали женщины (81,25%), в группе больных с пограничным или высоким титром аКЛ женщин также было больше, чем мужчин, но их доля составляла 65,4 %. Примерно у трети больных в каждой подгруппе была выявлена наследственная отягощенность по ИБС (31,25 и 34,6 % соответственно, различия недостоверны). Подгруппы также существенно не различались по количеству больных с артериальной гипертензией (в обеих подгруппах доля лиц с гипертонической болезнью превышала 80 %) и сахарным диабетом (12,5 % и 13,5 % соответственно, различия недостоверны). В то же время, доля курящих лиц среди больных ИБС с повышенным уровнем АКЛ была в несколько раз выше, чем у больных с нормальными значениями аКЛ (25 % и 6,25 % соответственно, р=0,00001). Не исключено, что курение само по себе может быть фактором, вызывающим повреждение мембран клеток и изменение структуры белков и ФЛ, что в итоге приводит к появлению у них антигенных свойств и соответственно повышенной выработке аКЛ. Различались подгруппы и по особенностям течения заболевания и локализации тромбоза. В целом, можно сказать, что ИБС у больных с пограничным и высоким уровнем аКЛ протекала тяжелее. Так, у больных этой подгруппы чаще, чем у больных другой подгруппы, отмечался ИМ в анамнезе (у 61,6 % больных), а также эпизоды тромбоэмболии легочной артерии (у 69,2% больных). Те же серьезные осложнения встречались лишь у половины больных с невысоким титром аКЛ, различия по этим параметрам достоверны. Существенно чаще при высоком титре аКЛ встречались также ишемические инсульты и транзиторные ишемические атаки тромбоэмболического генеза (30,8 % против 18,75 % ,

р= 0,005). В этой же подгруппе были зарегистрированы по одному случаю тромбоза центральной вены сетчатки, тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии подколенной артерии. В подгруппе больных с невысоким титром а(СЛ таких осложнений не было, но у одной пациентки развился тромбофлебит поверхностных вен плеча. Неожиданным оказался тот факт, что тромбы в полости сердца при ЭхоКГ исследовании у больных с нормальным уровнем аКЛ обнаруживались вдвое чаще, чем у больных с высоким титром аКЛ (25% и 11,5 % соответственно, р=0,0005). Вероятнее всего, образование тромба в полости сердца при формировании аневризмы левого желудочка как осложнения перенесенного ИМ может рассматриваться как защитная реакция, направленная на предотвращение дальнейшего расширения зоны повреждения. Пристеночный тромб может даже в некоторой степени укреплять аневризматически измененную стенку левого желудочка и компенсировать расстройства локальной гемодинамики. С другой стороны, само по себе наличие тромбов в полостях сердца -безусловный предиктор возможных тромбэмболических осложнений, но в отсутствие других предрасполагающих факторов они не развиваются. При этом повышенный уровень АФЛ являются именно предрасполагающим фактором тромбогенных осложнений, поэтому у больных с невысоким титром аКЛ эти осложнения регистрировались существенно реже, чем у больных с пограничным или повышенным титром.

При оценке показателей лнпидного спектра, иммунологических и коагулологических тестов также выявлены существенные различия между подгруппами с нормальным и повышенным уровнем аКЛ, представленные в таблице 5.

Таблица 5.

Результаты обследования больных ИБС и тромбогенными осложнениями с нормальным и повышенным титром антител к кардиолипину (аКЛ)

аКЛ < 19,7 Е/мл (п=16) аКЛ > 19,7 Е/мл (п= 52) Достоверность различия, по критерию Стьюдента

ХС, ммоль/л, М±ш 6,793±0,249 6,294±0,241 >0,05

ХС ЛПВП, ммоль/л, М±ш 1,161 ±0,063 1,113±0,041 >0,05

ТГ, ммоль/л, М±ш 2,471±0,210 2,114±0,159 >0,05

ХС лпнп, ммоль/л, М±П1 4,539±0,226 4,177±0,204 >0,05

ОАА, М±гп 13,331±0,246 12,774±0,276 >0,05

АТ к ок-ЛПНП, Е/мл, М±т 18,475±5,736 24,167±1,747 0,008

Фибриноген, г/л, М±т 4,453±0,320 4,765±0,191 >0,05

Тромбициты, х107л, М±ш 250,575±15,914 244,765±8,981 >0,05

АЧТВ, сек, М±т 44,063± 1,752 44,389±0,944 >0,05

ХС в ЦИК, мг/дл, М±т 12,938±1,520 16,758±0,862 0,034

ФЛ в ЦИК, мг/дл, М±т 49,794±6,893 53,815±5,409 >0,05

Подгруппы достоверно различались по уровню ХС в ЦИК и титру АТ к ок-ЛПНП. Та же тенденция была выявлена и в отношении АТ к ок-ЛПНП, этот показатель был достоверно выше в группе больных с высоким титром аКЛ (р=0,008). Наблюдалась тенденция к снижению ХС ЛПВП у больных с повышенным уровнем аКЛ, но по числу

больных с гипоальфахолестеринемией подгруппы не различались, в той и другой подгруппе низкий уровень ХС ЛПВП регистрировался у половины больных.

Для изучения взаимосвязей между двумя видами АФА: уровнем АТ к ок-ЛПНП и аКЛ использовался метод корреляционного анализа. Уровень аКЛ у больных ИБС с тромбогенными осложнениями был связан достоверной прямой корреляционной зависимостью с титром анти-окЛПНП (г= 0,459, р= 0,0005). Эта связь была наиболее выражена у больных ИБС с повышенным титром аКЛ (г= 0,5338, р = 0,0005). Кроме того, в этой подгруппе выявлена достоверная отрицательная корреляционная связь между аКЛ и ОАА (г = -0,3642; р = 0,008).

Таким образом, пациенты с повышенным уровнем аКЛ, особенно если это повышение сочетается с высоким титром АТ к ок-ЛПНП, представляют собой группу риска не только прогрессирования атеросклероза, но и развития тромбогенных осложнений. Определение уровня аКЛ, наряду с определением волчаночного антикоагулянта и амплитуды АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов могут быть использованы в качестве дополнительных методов обследования больных кардиологического профиля при подозрении на наличие АФС, а также для прогнозирования возможных тромботических осложнений. Исходя из наших собственных данных, а также данных литературы, представляется целесообразным использовать оценку уровня АФА, то есть аКЛ и АТ к ок-ЛПНП, для определения показаний к назначению антиатерогенной терапии и в качестве критерия адекватности проводимого лечения.

Вирусная инфекция при прогрессирующем атеросклерозе

Согласно данным многочисленных исследований, целый ряд бактерий и вирусов предлагается рассматривать в качестве патогенов, способных вызвать и поддерживать воспалительную реакцию в эндотелии сосудов и тем самым провоцировать развитие и прогрессирование атеросклероза. Исследований, посвященных респираторным вирусам в этом ряду не так много. Однако, учитывая распространенность этой группы вирусов, их высокую контагиозность и сезонное увеличение заболеваемости острыми респираторными вирусными заболеваниями (ОРВИ), представлялось целесообразным оценить их вклад в механизмы прогрессирования атеросклероза. На первом этапе решения поставленной задачи были проведены серологические исследования на содержание антивирусных антител в сыворотке 43 больных, обследованных в период эпидемического подъема заболеваемости ОРВИ. Все пациенты были разделены на 2 группы: 25 больных ИБС и 18 -с некоронарогенными заболеваниями сердца и артериальной гипертензией. Группы были сопоставимы по числу мужчин и женщин, наследственной отягощенности по ИБС и количеству курящих больных. Достоверные различия были выявлены по частоте выявления ГХС: среди больных ИБС было 72 % лиц с высоким уровнем ХС, а в группе больных без ИБС - лишь 44 % (р=0,001 по непараметрическому критерию Вальда). Среди больных ИБС у 88 % больных также была диагностирована ГБ, то есть значительно чаще, чем в группе сравнения, где это заболевание было отмечено лишь у немногим более половины обследованных (р=0,001 по непараметрическому критерию Вальда). Группы также достоверно различались по возрасту, средний возраст больных ИБС составил 62,20 ± 2,562 лет, а больных без ИБС - 47,012 ± 3,441(р=0,000001 по критерию Стьюдента). Выявленные различия по возрасту представляются вполне закономерными, наличие же серьезных нарушений липидного обмена и повышенное артериальное давление являются наиболее существенными факторами риска ИБС.

Содержание антител класса ^ в к вирусам гриппа типа А, респираторно-сенцитиального вируса, аденовируса, парагриппа типа 1 и 2 в сыворотках больных ИБС,

обследованных в период эпидемии гриппа и лиц контрольной группы представлено в таблице 6.

Таблица 6.

Содержание антител класса 1{С к вирусам гриппа типа А, респираторно-сенцитиального вируса, аденовируса, парагриппа типа 1 и 2 в сыворотках больных ИБС, обследованныхв период эпидемии гриппа и в группе сравнения

Содержание антител класса в у больных ИБС, Е/л Содерж. класса группы с шие антител ^С у лиц равнения, Е/л Достоверность различий (по АШУА)

М ш М т Р р

Грипп А 1,017 0,0489 0,800 0,0358 11,36 0,0017

РСВ 1,538 0,1097 1,199 0,1039 4.76 0,0350

Аденовирус 0,459 0,0179 0,402 0,0182 4.85 0,0334

Парагрипп 1 0,773 0,0925 0,502 0,0529 5,40 0,0253

Парагрипп 2 0,586 0,0328 0,507 0.0276 3,10 >0,05

Группы больных с прогрессирующим течением ИБС и без проявлений атеросклероза существенно различались по уровню антител к ОРВИ. Содержание антител класса ^ й к вирусам гриппа типа А, респираторно-сенцитиального вируса, аденовируса и парагриппа типа 1 было существенно выше у пациентов с клиническими проявлениями манифестирующего атеросклероза по сравнению с пациентами, у которых не наблюдалось клинических признаков ИБС. Вариантный анализ выявил высокий уровень достоверности различий между подгруппами по содержанию антител ко всем исследованным вирусам, кроме антител к вирусам парагриппа типа 2. При этом наиболее значимые различия между группами обследованных отмечались по значению антител к вирусам гриппа. У 15 из 25 больных основной группы был выявлен высокий уровень антител класса ^вк вирусам гриппа типа А (А/Сидней/05/97), что составляет 60 % от общего числа обследованных. В группе сравнения только двое пациентов из 18 (около 11%) обладали повышенным уровнем специфических антигриппозных антител. Возможно, выявленные различия по уровню антител к ОРВИ между подгруппами можно объяснить тем, что пациенты основной группы были существенно старше обследованных лиц из группы сравнения и просто имели возможность чаще «встречаться» с этими вирусами. Поэтому для уточнения характера связи между наличием манифестирующего атеросклероза и повышенного уровня антител к вирусам гриппа и аденовирусной инфекции были выполнены дополнительные исследования с увеличением объема случайной выборки.

Антитела к вирусам гриппа А и В, а также к аденовирусной инфекции были определены у 47 больных ИБС в возрасте от 36 до 77 лет (средний возраст обследованных 59,34 ± 1,475 лет). У всех больных, помимо определения уровня антивирусных антител, оценивались показатели липидного спектра, интенсивности ПОЛ, а также содержание аКЛ и АТ к ок-ЛПНП. Были выявлены достоверные положительные корреляционные связи между уровнем антител к вирусам гриппа А и гриппа В, а также между уровнем антител к вирусу гриппа В и аденовирусной инфекции. При изучении взаимосвязей между уровнем антител к вирусам гриппа А, гриппа В и аденовирусной инфекции и другими биохимическими и имммунологическими показателями была установлена обратная корреляционная зависимость между уровнем антител к вирусу гриппа А и содержанием ХС ЛПНП в сыворотке крови обследованных больных ИБС. У больных ИБС с более высоким уровнем антител к вирусу гриппа А отмечаются более низкие показатели ХС ЛПНП и наоборот." при высоком содержании ХС ЛПНП титр антивирусных антител ниже На следующем этапе исследования, представлялось целесообразным разделить группу обследованных на две подгруппы в зависимости от уровня антител к вирусу гриппа А и сравнить подгруппы по биохимическим параметрам, наличию факторов риска ИБС и

особенностям клинического течения заболевания. Были проанализированы две подгруппы больных: 20 больных с высоким уровнем антител к вирусу гриппа А (выше 1,2 Е/л) и 20 больных с уровнем антител ниже 1,0 Е/л. При анализе различий между двумя подгруппами оказалось, что у больных с высоким титром АТ к вирусу гриппа А и уровень АТ к вирусу гриппа В был почти вдвое выше, чем у больных другой подгруппы (1,403 ± 0,044 и 0,761 ± 0,041 Е/л соответственно, р= 0,03В). Кроме того, у больных ИБС с высоким уровнем АТ к вирусу гриппа А содержание ХС ЛПНП оказалось достоверно ниже, чем у больных ИБС с низким уровнем АТ к вирусу гриппа А (4,41 ± 0,348 против 5,07 ± 0,348 ммоль/л соответственно, р-0,046).

Наличие других факторов риска ИБС оценивалось в подгруппах по частоте, а достоверность различия тестировалась с использованием непараметрического критерия Вальда. При этом по наследственной отягощенности по ИБС, наличию артериальной гипертензии, сахарного диабета, факту курения подгруппы существенно не различались. Практически одинаковым был как возраст обследованных больных, так и возраст начала ИБС. В то же время, при анализе особенностей клинического течения заболевания оказалось, что частота ИМ существенно выше в подгруппе больных с высоким уровнем антител к вирусу гриппа А (0,55 против 0,35; р=0,0005). Это может указывать на то, что течение ИБС у больных с высоким титром антител к вирусу гриппа А было более тяжелым.

Таким же образом были проанализированы различия между подгруппами больных с низким и высоким уровнем антител к вирусу гриппа В. Подгруппы достоверно различались по уровню антител к вирусам гриппа А, а также содержанию ХС и ХС ЛПНП. Кроме того, подгруппы сравнивались по наличию факторов риска ИБС и клиническим особенностям течения заболевания. Как и в случае с антителами к вирусу гриппа А, частота наследственной отягощенности по ИБС, наличия артериальной гипертензии, отношение к курению в подруииах существенно не различались. Не отмечено достоверной разницы по возрасту обследованных больных и возрасту начала ИБС. В то же время, среди больных с высоким уровнем антител к вирусу гриппа В было 4 больных сахарным диабетом, а в подгруппе больных с низким уровнем антител к вирусу гриппа В - только 2, то есть частота этого признака различалась существенно (0,2 против 0,1; р=0,001). Частота ИМ также была выше в подгруппе больных с высоким уровнем антител к вирусу гриппа В (0,5 против 0,35, р^0,0005), как и в случае с антителами к вирусам гриппа А. Выполнение корелляционного анализа выявило наличие высокодостоверной отрицательной связи между уровнем антител к вирусу гриппа В и уровнем общего холестерина (г= - 0,4500, р=0,002) и обратной корреляционной зависимости между уровнем антител к вирусу гриппа В и ХС ЛПНП (г= - 0,4766, р=0,001). Вероятно, инфицированность вирусами гриппа типа А и В может рассматриваться в качестве серьезного фактора риска ИБС, когда заболевание развивается даже при относительно невысокой ГЛП.

Высокий титр антител к аденовирусной инфекции, скорее всего, не является столь существенным в патогенезе развития манифестирующих форм атеросклероза. Никаких значимых корреляций между уровнем антител к аденовирусной инфекции и другими исследованными показателями, а также особенностями клинического течения ИБС выявлено не было.

Для подтверждения высказанного предположения о высокой значимости инфицированное™ вирусами гриппа в патогенезе атеросклероза были проведены исследования по выявлению РНК вирусов гриппа в атеросклеротических бляшках. С этой целью были исследованы биоптаты, полученные из восходящего отдела аорты пациентов с ИБС во время операции аортокоронарного шунтирования. У 5 больных во время оперативного вмешательства были отобраны участки сосудов с видимым атеросклеротическим поражением. Всего для исследования было взято 15 образцов сосудистой стенки размером 3x5 мм. Стенка аорты в местах забора биоптатов была утолщена до 3 мм, расслаивалась со стороны интимы, более 50 % внутренней поверхности было покрыто фиброзными бляшками без изъязвлений и кровоизлияний, что было

расценено как проявления атеросклероза II стадии, 5 степени. В качестве контрольных образцов использовались участки биоптатов, в которых атеросклеротические бляшки отсутствовали. Применение типоспецифических праймеров к Ш-гену, кодирующему неструктурный белок вируса гриппа А, позволило выявить наличие этого гена в исследованных атеросклеротических бляшках.

Полимеразная цепная реакция с внешними праймерами к гемагглютининам вируса гриппа НIN1 и НЗШ выявило наличие обоих этих генов в исследуемом материале с преобладанием гена агглютинина Н3№, соответствующего подтипу вируса гриппа А/Техаз/1/77. В участках аорты, свободных от атеросклеротических бляшек, присутствия вирусного материала не обнаружили. Результаты анализа полученных с помощью ПЦР продуктов амплификации РНК вирусов гриппа представлены на рисунке 4.

Рис. 4. Анализ полученных с помощью ПЦР продуктов амплификации РНК вирусов гриппа. 1 - отрицательный контроль без РНК, 2 - контрольная проба с продуктами амплификации РНК, выделенной из пораженных атеросклерозом участков сосудистой стенки, 5, 8 - положительный контроль, 3, 4, 6, 7 - амплифицированная РНК вирусов гриппа типа А из участков восходящей аорты с атеросклеротическими бляшками.

Таким образом, у больных с манифестирующим атеросклерозом содержание в крови антител к вирусам гриппа, респираторно-сенцитиального вируса, аденовируса и парагриппа типа А было достоверно выше, чем у пациентов, у которых при наличии факторов риска атеросклероза клинических признаков заболевания не наблюдалось. Кроме того, в биоптатах восходящей аорты, полученных во время операций аортокоронарного шунтирования у больных ИБС, выявлено инфицирование вирусами гриппа. Более высокий титр АТ к вирусам гриппа типа А и В был зарегистрирован у больных ИБС более тяжелого течения, в то же время, между уровнем противогриппозных антител и содержанием ХС ЛПНП у больных ИБС выявлена отрицательная корреляционная зависимость. Полученные нами данные свидетельствуют о наличии возможной патогенетической связи вирусной инфекции с инициацией и прогрессированием течения атеросклероза.

Генетический полиморфизм генов параоксоназы-1 и Лпо Л-1 у больных с коронарным атеросклерозом

Наряду с отклонениями в уровне атерогенных ЛПНП и ЛПОНП, существенную роль в патогенезе атеросклероза играют и генетически детерминированные нарушения структуры и функции антиатерогенных ЛПВП. Хорошо известно, что гипоальфахолестеринемия даже в отсутствие повышения уровня ХС ЛПНП может существенно повышать риска развития ИБС. В нашем исследовании было показано, что выживаемость пациентов с ИБС и сахарным диабетом уменьшалась при пониженном содержании ХС ЛПВП. Одним из существенных свойств ЛПВП является способность предотвращать окислительную модификацию ЛПНП и тем самым воздействовать на образование особо атерогенных ок-ЛПНП и активацию аутоиммунитета с гиперпродукцией АТ к ок-ЛПНП. В свою очередь антиоксидантные способности ЛПВП обеспечиваются наличием в их структуре особого белка - фермента параоксоназы (ПОН). У 42 больных с серьезными гиперлипидемиями и клинически и ангиографически документированным атеросклерозом, преимущественно коронарной локализации, было выполнено определение активности ПОН| по отношению к субстрату параоксон и исследование полиморфизма генов PON// Q191R и L54M. Проведенное исследование явилось частью более крупного исследовательского проекта, выполненного совместно с сотрудниками Петербургского института ядерной физики им. Б.П. Константинова, изучавших полиморфизм гена PON¡ у 177 больных атеросклерозом различной локализации. Основанием для включения больных в исследование служило выявление первичной ГХС с уровнем ХС ЛПНП не ниже 3,0 ммоль/л, а также клинически подтвержденного атеросклероза коронарных артерий.

У большинства обследованных больных были зарегистрированы факторы риска ИБС. Так, у 15 больных отмечена отягощенная наследственность по ИБС, 88,1 % больных страдали ГБ, почти половина больных (19 человек или 45,2 %) курили. Избыточная масса тела и ожирение выявлены у 12 больных, а ИМТ в группе колебался от 21,4 до 44,3 кг/м2 , составляя в среднем 29,503 ± 0,794 кг/м2. Больные получали терапию статинами в дозах, достаточных для достижения целевых значений ХС ЛПНП для данной категории больных. В случаях серьезных семейных гиперхолестеринемий больные принимали максимально разрешенные дозы симва-, аторва и розувастатина, однако при этом лишь у 28 % больных удалось добиться целевого снижения уровня ХС ЛПНП. Большинство больных получали аторвастатин (18 человек или 42,9 %) в дозах от 10 до 80 мг, поровну симвастатин в дозе 20 - 80 мг и розувастатин от 10 до 40 мг (по 12 больных или 28,6 % больных соответственно). У всех больных проводилось также исследование показателей липидного спектра, и уровня С-РБ. Анализ полученных результатов проводился последовательно в несколько этапов. На первом этапе проводилось изучение взаимосвязи активности ПОН[ с полиморфизмом генов, а также с клиническими особенностями течения заболевания и рядом биохимических параметров. При этом никаких достоверных корреляционных связей между исследованными параметрами выявлено не было. Затем, в зависимости от того, какой полиморфизм гена PONi был выявлен: Q19IR или L54M- все больные были последовательно разделены на подгруппы, которые сравнивались по клиническим характеристикам и биохимическим параметрам. В каждой подгруппе также проводилось исследование взаимосвязей между различными признаками.

Сначала больные были разделены на 2 подгруппы в зависимости от наличия полиморфизма по аллелю Q191R. В первую подгруппу были отнесены лица с генотипом QQ (то есть «нормальным» аллелем гена ПОН/ или А-аллелем). Во вторую вошли 19 больных, являющихся гетерозиготами QR или гомозиготами по измененному аллелю RR. Кроме того, во второй подгруппе дополнительно анализировались данные больных -носителей В-аллеля гена ПОН,, имеющие генотип RR. Параоксоназная активность в отношении субстрата параоксон у больных с различными генетическими вариантами

Q19IR гена PON, существенно различались. Минимальной активность ПОН, в отношении субстрата параоксон оказалась в подгруппе больных с «нормальным» вариантом QQ, достоверно отличаясь от средних значений второй подгруппы (27,918 ± 2,133 против 74,727± 7,037 Е/мл, р<0,05). В подгруппе больных с аллелем RR активность ПОН1 в отношении субстрата параоксон была самой высокой - 104,640 ± 10,260 Е/мл и достоверно отличалась от показателей первой подгруппы (р<0,000001). Высокая активность ПОН| в отношении субстрата параоксон свидетельствует о пониженной антиоксидантной функции фермента ПОН|, что вполне закономерно для лиц с измененным вариантом гена Q191R, поскольку по данным литературы именно носительство аллеля RI91 гена PON/ ассоциировалось с пониженной антиоксидантной активностью ПОН1 . В свою очередь, нарушенная антиоксидантная способность ПОН| приводит к выявленному в многочисленных исследованиях повышенному риску развития атеросклероза у носителей аллеля R19I. При этом анализ биохимических данных не выявил каких-либо других различий между подгруппами больных с различными вариантами Q191R гена PON,.

В то же время, подгруппы существенно различались по клиническим особенностям течения заболевания. У больных ИБС с измененным генетическим вариантом (RRI91 или QR191) гена ПОН1 почти вдвое реже регистрировалась наследственная отягощенность по ИБС, по сравнению с носителями аллеля QQ191 гена ПОН,. При этом ИБС у них развивалась несколько раньше, хотя достоверной разницы по этому параметру достигнуто не было. Подгруппы практически не различались по количеству больных с артериальной гипертензией, в то же время по количеству случаев сахарного диабета 2 типа различие оказалось очень существенным. Частота сахарного диабета 2 типа у пациентов с генетическими вариантами QR/RR191 была почти в 6 раз выше, чем у больных с «нормальным» геном QQ191. Если же сравнивать между собой подгруппы больных - носителей аллелей RR191 и QQ191, то выявляется десятикратное повышение частоты выявления сахарного диабета у больных ИБС с генетическим вариантом RRI9I гена PON, (р< 0,005 по критерию Стьюдента). Кроме того, носители аллелей QR/RR191 гена PON/ чаще страдали ожирением, что проявилось в достоверном повышении средних значений показателя ИМТ (27,970 ± 0,695 и 31,361 ± 1,453 кг/м2 соответственно, р < 0,005 по критерию Стьюдента). Таким образом, результаты нашего исследования подтвердили тот факт, что носители аллеля В (генотипы QR или RR) гена Q191R чаще страдают нарушениями углеводного и жирового обмена и, возможно, поэтому атеросклероз у них развивается в более раннем возрасте. Среди обследованных больных не удалось выявить существенных различий по тяжести ИБС между подгруппами с различными генетическими вариантами гена Q191R. В то же время, у носителей аллеля QR/RR чаще выявлялась цереброваскулярная болезнь: частота перенесенных ОНМК составляла у них 21, 05 %, а у больных с генетическим вариантом RR - даже 28,6 % против 17,4 % у носителей аллеля QQ (р< 0,005 по критерию Колмогорова - Смирнова), Необходимо отметить, что случаи выполнения оперативных вмешательств на коронарных артериях достоверно чаще регистрировались у больных с генотипом QQ191 гена PON,. Однако, поскольку данный показатель в значительной степени зависит от целого ряда организационных моментов и решением, в том числе парамедицинских проблем, он не может в полной мере служить показателем тяжести течения заболевания.

На следующем этапе исследований проводился анализ генетического полиморфизма L54M гена PON,. Все пациенты также были разделены на две подгруппы: лица с «нормальным» аллелем LL54 гена PON, и носители аллелей LM54 и ММ54. Отдельно были проанализированы данные 6 пациентов - гомозигот, носителей аллеля ММ гена PON, . Подгруппы достоверно различались по активности ПОН| в отношении субстрата параоксон. Минимальной активностью обладала сыворотка больных с аллелем ММ54, а максимальной - сыворотка больных - носителей аллеля LL гена PON, , то есть антиоксидантные свойства ПОН1 были достоверно выше у пациентов с наличием измененнного аллеля М гена L54M PON,. Различия между подгруппами больных с

вариантом гена PON/ LL54 и LM54, а также LL54 и ММ54 были статистически достоверны (р<0,05).

Несмотря на то, что полученные данные кажутся не вполне логичными, они полностью согласуются с результатам, полученным M.C.Blatter Garin et al в 1997г., показавшими, что более высокая активность ПОН| в отношении субстрата параоксон ассоциировалась с аллелем L54 гена PON/. Необходимо отметить, что в подгруппе больных - носителей аллеля ММ, все больные были также гомозиготны по гену Q151R и относились к аллелю QQ. Согласно литературным данным именно эти индивидуумы с генотипом QQ191/MM54 имеют самую низкую активность фермента относительно субстрата параоксон, что было продемонстрировано и в нашем исследовании. В отношении других биохимических показателей подгруппы больных с различными аллелями L54M гена PONi практически не различались, хотя по уровню ХС ЛПВП и АпоА-1 прослеживалась тенденция к их повышению у пациентов с носительством аллеля М, то есть генотипа М54М и M54L. Не было выявлено и достоверных различий между подгруппами по времени развития ИБС и особенностям течения заболевания. В то же время, подгруппы достоверно различались по половому составу: среди носителей аллеля М по гену гена L54M PON/ было почти вдвое больше женщин, чем в подгруппе с генотипом LL (66,7% против 38,1%, р<0,0005 по критерию Вальда). Важным является то, что у пациентов с генотипом LL вдвое чаще встречались случаи сахарного диабета (19,0% против 9,5%, р<0,0005 по критерию Вальда), а также наблюдалась тенденция к более высокой массе тела. ИМТ в этой подгруппе составил 30,198 ± 1,075 кг/м2 , в то время как у гомозигот и гетерозигот - носителей аллеля М этот показатель не превышал 28,810 ± 1,175 кг/м2 (различие статистически не достоверно). Таким образом, складывается впечатление, что носительство условно «нормального» аллеля LL гена L54M PON/ ассоциировано со снижением антиоксидантных свойств ЛПВП, а также с более высоким риском развития гипоальфахолестеринемии и сахарного диабета.

В соответствии с полученными нами данными, наиболее значимые отклонения в функциональной активности фермента ИОН, можно было ожидать у больных с генотипом L54L + R191R гена PON¡. Таких пациентов среди обследованных было шестеро (3 мужчин и 3 женщины), в возрасте от 52 до 78 лет. Действительно, активность ПОН| в отношении субстрата параоксон у этих больных колебалась от 80,37 Е/мл до 130,29 Е/мл, что свидетельствует о низкой антиоксидантной способности ЛПВП. При этом гипоальфахолестеринемия с уровнем ХС ЛПВП 0,98 ммоль/л зафиксирована только у одной женщины 78 лет. В целом же по группе средний показатель ХС ЛПВП составлял 1,24 ±0,139 ммоль/л. Также достаточно высок был уровень AnoAl - 151,33 ± 13,577 мг/дл. Все шестеро больных страдали гипертонической болезнью и ИБС, четверо перенесли в прошлом инфаркт миокарда, двоим из них была выполнена операция AKLLI. В четырех случаях из шести было проведено коронарографическое исследование, выявившее наличие серьезного трехартериального поражения коронарных артерий сердца. У половины больных были также проявления некоронарного атеросклероза: сонных и почечных артерий. При этом наследственная отягощенность по ИБС отмечена только у одной из пациенток, у нее же зарегистрирована серьезная первичная ГХС. Курили 3 больных, у всех отмечена избыточная масса тела, а у двоих - ожирение I степени. В половине случаев, то есть у 3 больных был диагностирован сахарный диабет 2 типа. Таким образом, у больных с генотипом L54L + R191R гена PON¡ при отсутствии достоверного снижения уровня ХС ЛПВП и АпоА-1 отмечена функциональная неполноценность фермента ПОН1, что могло послужить возможной причиной прогрессирования атеросклероза, а также развития нарушений углеводного и жирового обмена.

Поскольку риск развития атеросклероза в значительной мере определяется концентрацией и функциональной активностью ЛПВП, несомненный интерес представляет также изучение полиморфизма гена Апопротеина А-1 (АпоА-1). АпоА-1 является основным компонентом ЛПВП и представляет собой ключевой белок обратного транспорта ХС. Ген АРОА/ включает 1895 пар нуклеотидов и содержит значительное

число однонуклеотидиых замен или полиморфизмов. В нескольких исследованиях была показана ассоциация аллелей А полиморфизма АРОА, (-75) G/A и Т полиморфизма (+83С/Т) с увеличением концентрации АПОА-1 и ХС ЛПВП в плазме крови. Для изучения особенностей развития и течения атеросклероза в зависимости от полиморфных вариантов (-75)G/A и 83С/Т гена АРОА, проводилось исследование той же группы больных с серьезными ГХС и коронарным атеросклерозом. Как было показано в наших совместных работах с группой исследователей из Петербургского института ядерной физики РАН под руководством А.Л. Шварцмана, аллель 83 Т гена АРОА, ассоциирована со снижением, а аллель 83С - с повышением относительного риска развития атеросклероза у жителей Санкт-Петербурга. Вероятно, с этим связан тот факт, что среди наших пациентов не было гомозигот по аллелю 83ТТ, лишь 3 больных были гетерозиготны по этому гену (генотип С83Т). Большинство больных - 36 человек - имели генотип С83С гена APOAi. Именно носительство такого генотипа предрасполагает к развитию клинически значимого атеросклероза, что и было продемонстрировано при изучении нашей небольшой выборки. Таким образом, анализ полиморфизма гена АРОА/ у пациентов с ГХС и клинически документированной ИБС подтвердил представление о том, что носительство аллеля 83С гена АРОА; сопряжено с высоким риском развития атеросклероза.

В отношении полиморфизма (-75) G/A гена АРОА/ и значения его в атерогенезе единого мнения в литературе нет. Одни авторы указывают на ассоциации аллеля А полиморфизма (-75) С/А АРОА/с увеличением концентрации AnoAl и ХС ЛПВП, другие - наоборот, со снижением концентрации АпоА-1 и ХС ЛПВП и повышением риска ИБС. Обследованные нами больные с ГХС и ИБС были разделены на 2 практически равные подгруппы: носители аллеля G (генотип (-75)G/G) и носители аллеля А (генотип (-75)A/G и (-75JAA) по гену APOAi). Полученные нами данные свидетельствуют о том, что параоксоназная активность в отношении субстрата параоксон выше, а уровень ХС ЛПВП существенно ниже у носителей генотипов (-75)A/G и (-75JAA (различия статистически достоверны). Других различий между подгруппами по изучаемым параметрам получено не было, в том числе и по уровню АпоА-1.

При анализе особенностей клинического течения заболевания и факторов риска ИБС, оказалось, что в подгруппе больных с генотипом (-75)A/G и (-75)АА реже встречалась наследственная отягощенность по ИБС, чем у больных с генотипом (-75)G /G (30% против 42,1%, р= 0,0024 по критерию Вальда). Также достоверные различия были выявлены по количеству курящих больных: в подгруппе больных с генотипом (-75)A/G и (-75)АА их было достоверно меньшее, чем среди больных другой подгруппы (40 % против 57,9%, р= 0,0024 по критерию Вальда). В то же время, подгруппе больных с генотипом (-75)A/G и (-75) А А в пять раз чаще встречались сахарный диабет 2 типа (25 % против 5,3 %, р= 0,0036 по критерию Вальда) и достоверно более высоким был показатель ИМТ (31,458 ± 1,053 кг/м2), чем у больных с генотипом (-75)G/G (27,911 ± 1,212 кг/м2), р= 0,033 по критерию Стьюдента. Подгруппы существенно различались и по количеству пациентов с гипоальфахолестеринемией, у больных с генотипами (-75)A/G и (-75)АА пониженный уровень ХС ЛПВП встречался в 30 %, то есть почти вдвое чаще, чем у больных с генотипом (-75)G /G , у которых гипоальфахолестеринемия была выявлена лишь в 15,8% (различие достоверно по критерию Вальда, р= 0,0024). У носителей аллеля А полиморфизма (-75) G/A АРОА, ИБС развивалась несколько раньше и значительно чаще выполнялись операции АКШ (в 40 % против 21 % у больных с генотипом (-75)G /G, различие достоверно по критерию Вальда). С другой стороны, у больных с генотипом (-75)G/G чаще регистрировались проявления ХСН и почти втрое чаще отмечены OHMK в анамнезе (различия достоверны по критерию Вальда).

Таким образом, носительство аллеля А (то есть принадлежность к генотипу (7 5) AI G и (-75) А А) по гену АРОА/, сопровождалось развитием серьезных метаболических нарушений. Вероятно, это было связано со снижением уровня АпоА-1 и ХС ЛПВП, что сопряжено с высоким риском развития ожирения и нарушения толерантности к углеводам. Отмечено также снижение антиоксидантных свойств ПОН, у этих больных. При этом,

несмотря на меньшую частоту наследственной отягощенное™ по ИБС и факта курения, ИБС у носителей (-75)A/G и (-75)АЛ по гену А РОЛ/ развивалась несколько раньше, чем у больных с генотипом (-75)G/G.

Особый интерес представляло изучение влияния полиморфизма генов PON; и APOA¡ на выраженность и характеристики коронарной обструкции. Среди обследованных больных у 23 была выполнена селективная КАГ по Judkins. В зависимости от числа измененных артерий больные были разделены на две почти равные подгруппы: у 12 больных выявлено поражение 1 или 2 -х коронарных артерий, у 11 - трехартериальное поражение. Как представлено в таблице 7, среди больных с более выраженным атеросклеротическим процессом в коронарных артериях было больше лиц с мутациями гена PON, и АРОА/. Генотипы Т83С и С83С гена APOAi были выявлены у всех обследованных больных. Среди больных с трехартериальным поражением коронарных артерий преобладали лица с аллелем R и М генов Q191R и M54L PON¡, а также аплелем А гена A(-75)G АРОА/ . В группе больных с поражением 1 - 2 коронарных артерий было достоверно больше лиц с генотипом L54L гена PON: (75 %) и G(-75)G гена APOAi (66,7 %). В отношении генотипа Q191R PON/, различия между подгруппами были небольшие, хотя и статистически достоверные: измененный вариант гена встречался чаще у больных с более выраженным коронарным атеросклерозом (36,4 % против 33,3 %, р < 0,05 по критерию Вальда). Таким образом, более выраженные атеросклеротические изменения в коронарных артериях ассоциировались с наличием аллеля R гена Q191R PON¡ и аллеля М гена L54M PON i, а также аллеля А гена G(-75)A АРОА/и аллеля С гена С8ЗТАРОА1.

Таблица 7.

Полиморфизм генов РОИ/ и АРОА/у больных ГХС и разной степенью коронарной обструкции

Различные генотипы PON/ и АРОА/ Пациенты с поражением 1 - 2 коронарных артерий (п=12) Пациенты с поражением 3 коронарных артерий (п= 11)

Генотип Q191Q гена PON,, абс. (%) 8 (66,8) 7 (63,6)

Генотипы Q19IR и R191R гена PON,, абс. (%) 4 (33,3) 4 (36,4)**

Генотип L54L гена PONi, абс. (%) 9(75,0) 2(18,2)**

Генотипы M54L и М54М гена PON1, абс. (%) 3 (25,0) 9(81,8)**

Генотип G(-75)G гена APOAI, абс. (%) 8 (66,7) 4 (36,3)**

Генотипы A(-75)G и А(-75)А гена АРОА,, абс. (%) 4 (33,3) 7 (63,6)**

Генотип ШГгена АРОА,, абс. (%) - -

Генотипы Т83С и С83С гена АРОА,, абс. (%) 12(100,0) 11(100,0)

** - Различия между подгруппами достоверны (р < 0,05 по критерию Вальда)

Фармакотерапия атерогенных дислипидемий в свете аутоиммунной концепции атеросклероза

Терапия статииами в настоящее время является общепризнанным методом коррекции атерогенных дислипидемий и входит в состав обязательных мероприятий по первичной и вторичной профилактике ИБС и проявлений атеросклероза других локализаций. Применение этого класса препаратов существенно снижает общую и коронарную смертность, а также риск развития ИМ, инсульта, различных осложнений атеросклероза и замедляет скорость прогрессирования заболевания, а в ряде случаев при длительном применении даже приводит к некоторому регрессу сосудистого поражения. Оценка изменения только таких суррогатных показателей наличия и прогрессирования атеросклероза, как уровень общего ХС, ХС ЛПНП, ТГ под влиянием гиполипидемической терапии статинами в ряде случаев представляется недостаточной. Тем более, что достижение целевых значений липидограммы у отдельных категорий больных не всегда возможно, даже при использовании максимально разрешенных и переносимых доз препаратов. Таким образом, актуальным является вопрос о выборе методов оценки адекватности и эффективности проводимой гиполипидемической терапии. В связи с этим, мы изучали влияние терапии статинами на выраженность воспаления, активность ПОЛ, напряженность аутоиммунитета, функциональную активность тромбоцитов и дисфункцию эндотелия. При выборе исследуемых показателей мы руководствовались возможностью выполнения предложенных методик и лабораторных тестов в условиях, максимально приближенных к возможностям практического здравоохранения. Так, в качестве маркера системного воспаления использовался тест на определение высокочувствительного С-РБ, напряженности аутоиммунитета - уровень АТ к окЛПНП, функциональной активности тромбоцитов - АДФ-индуцированная агрегация тромбоцитов в цельной крови, дисфункции эндотелия - показатель поток-зависимой вазодилятации плечевой артерии (ПЗВД). Исследования были выполнены на различных группах больных, в том числе и пожилого возраста. Во всех исследуемых группах было проведено также изучение безопасности применения статинов.

Исследование влияния статинов на перечисленные выше показатели проводилось у 89 больных с ГЛП, обследованных амбулаторно в динамике гиполипидемической терапии. В открытые исследования симва-, аторва-, и розувастатина были включены больные дислипидемиями в возрасте от 41 до 79 лет. 36 больных или 40,4 % принимали аторвастатин в дозе 10-20 мг, 23 больных или 25,8 % получали симвастатин в дозе от 20 до 40 мг. 30 больных с серьезными ГХС принимали розувастатин в дозе 10-40 мг. В задачи исследования не входила сравнительная оценка эффективности применявшихся статинов. Все полученные данные анализировались в целом по всей группе больных, за исключением некоторых дополнительных тестов, которые были выполнены в отдельных группах. Результаты изменения уровня общего ХС, ХС ЛПВП, ТГ и ХС ЛПНП в динамике гиполипидемической терапии статинами представлены в таблице 8. Высокодостоверные различия по уровню общего ХС и ХС ЛПНП были получены между исходными значениями и полученными уже через месяц после начала терапии, достигнутые результаты сохранялась через 4 и 12 месяцев терапии. Несмотря на выраженное снижение уровня ХС ЛПНП, целевые значения этого показателя для большинства больных не регистрировались ни в одной из точек исследования. При этом наиболее низкие значения ХС ЛПНП были отмечены через 1 месяц терапии. Необходимо отметить, что статистически достоверное повышение уровня ХС ЛПВП на фоне терапии статинами было отмечено лишь через 12 месяцев терапии. Через месяц после начала лечения он увеличился на 6,6 %, а через год лечения составлял уже 11,6% от исходного уровня. Это полностью согласуется с данными многочисленных исследований статинов и представлениями о фармакологическом действии этой группы препаратов.

Отдельно были проанализированы данные по гиполипидемическому эффекту статинов у 29 больных с гипоальфахолестеринемией. В этой группе лиц достоверное повышение уровня ХС ЛПВП наблюдалось уже через месяц после начала терапии, затем наблюдался некоторое «ускользание» эффекта, но через 12 месяцев терапии содержание ХС ЛПВП повышалось в среднем на 19,5 % по сравнению с исходным уровнем (различие достоверно, р=0,004). Таким образом, при определении целесообразности начала терапии статинами сам факт наличия гипоальфахолестеринемиии необходимо расценивать как дополнительное показание к их назначению. Именно у этой категории больных можно рассчитывать на более выраженный гиполипидемический эффект, а также существенное повышение уровня ХС ЛПВП.

Изменение содержания С-РБ анализировалось у 66 больных, и у большинства из них наблюдалось снижение этого показателя по сравнению с исходным уровнем во всех точках исследования. В связи со значительным разбросом значений СРБ у отдельных пациентов, для оценки достоверности различия применялись методы непараметрической статистики с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. В целом за 12 месяцев терапии уровень С-РБ снизился с 3,33 ±0,510 мг/л до 1,89 ± 0,296 мг/л (р = 0,001). Однако наиболее интересными представляются изменения в уровне С-РБ, у тех пациентов, у которых этот показатель был исходно выше 3,0 мг/л, ведь именно этот уровень считается фактором риска атеросклероза. Содержание С-РБ у всех 20 больных снизилось, при этом у 11 больных - до величины ниже 3,0 мг/л, что можно расценивать, безусловно, как положительный результат терапии. Известно, что уровень С-РБ выше 10,0 мг/л служит скорее показателем наличия в организме очага острого воспаления и не может считаться фактором риска ИБС. Если оценивать влияние терапии статинами на содержание С-РБ только в небольшой группе лиц из 14 человек, у которых этот показатель исходно колебался от 3,0 до 10,0 мг/л, то он снизился у всех больных, причем у большинства больных (в 10 случаях из 14) до уровня ниже 3,0 мг/л. Результаты изменения уровня С-РБ у этих 14 больных представлены на рисунке 5.

Рис. 5. Индивидуальные значения уровня С-РБ у 14 больных ГХС (с исходным уровнем С-РБ от 3,0 до 10,0 мг/л) до лечения статинами и через 12 месяцев терапии. По оси ординат отложены индивидуальные значения уровня С-РБ в мг/л исходно (темные ромбики) и через 12 месяцев терапии (светлые ромбики). Различия достоверны по критерию Колмогорова-Смирнова (р < 0,005).

Этот факт имеет существенное значение для определения показаний к гиполипидемической терапии. Антиатерогенное лечение должны получать не только пациенты с высокой гиперлипидемией, но и лица с признаками аутоиммунного воспаления, косвенным показателем которого может служить повышенный уровень С-РБ.

В рандомизированное исследование по влиянию терапии статинами на дисфункцию эндотелия были включены 25 больных с дислипидемиями в возрасте от 48 до 72 лет. Средний возраст обследованных составлял 62,54 ± 1,43 лет. Случайным образом больные с ДЛП были разделены на подгруппы: получавших терапию аторвастатином в дозе 10 и 20 мг (по 9 и 7 человек соответственно) и симвастатином в дозе 20 мг (8 человек). Подгруппы достоверно не различались по особенностям клинического течения заболевания и исходному уровню липидов, а также по реакции исследуемых показателей на проводимую терапию. Кроме того, количество больных в каждой подгруппе было не более 10 человек, что снижало бы достоверность полученных результатов. В связи с этим статистические расчеты производились по всей группе больных в целом. Больные были обследованы до начала исследования, через 1, 2, 3 и 6 месяцев лечения. Для оценки влияния терапии статинами на показатели эндотелиальной дисфункции проводилась оценка исследования поток-зависимой вазодилятации плечевой артерии (ПЗВД). За показатель нормальной реакции плечевой артерии на компрессию принималась величина изменения диаметра артерии через 60 сек после декомпрессии, составляющая 8 и более %. Кроме того, всем пациентам выполнялось биохимическое исследование липидного спектра и оценивалось содержание С-РБ в сыворотке крови. Высокодостоверные различия по уровню общего ХС и ХС ЛПНП были получены между исходными значениями и полученными через месяц после начала терапии. Достигнутая разница сохранялась через 2, 3 и 6 месяцев терапии. Несмотря на выраженное снижение уровня ХС ЛПНП, целевые значения этого показателя для большинства больных не регистрировались ни в одной из точек исследования. Наиболее низкие значения ХС ЛПНП были отмечены через 1 месяц терапии, в это время у 10 больных (40 %) целевой уровень ХС ЛПНП был достигнут. Достоверных изменений уровня ХС ЛПВП на фоне терапии статинами отмечено не было. В то же время, количество больных с гипоальфахолестеринемией уменьшилось: до начала терапии их было 6, а через 6 месяцев - 5 . Оказалось, что за это время у 3 больных с исходно низким уровнем ХС ЛПВП этот показатель повысился до нормальных значений. Содержание С-РБ снижалось с 3,8 ± 0.099 мг/л до 3,2 ± 0,841 мг/л через 3 месяца терапии статинами и до 2,24 ± 0,542 мг/л через 6 месяцев. При расчете достоверности использовались непараметрический метод Колмогорова - Смирнова. Различие между исходным значением и уровнем СРБ через 3 и 6 месяцев терапии оказалась достоверным (р< 0,05).

Изменение показателя ПЗВД при обследовании больных исходно и на фоне терапии статинами было разнонаправленное, поэтому для оценки достоверности разницы использовались непараметрические статистические методики. Применение метода Вилкоксона не позволило выявить характер изменений этого параметра. В то же время, удалось установить, что пациенты с нормальной реакцией на компрессию плечевой артерии, у которых показатель ПЗВД превышал 8%, и те больные, у которых исходно наблюдалась недостаточная степень вазодилятации, по-разному реагировали на терапию статинами. Так, у 7 больных из 9 с ПЗВД меньше 8% до начала лечения, к 3 месяцу терапии статинами наблюдалось повышение значений этого параметра до нормального уровня. Лишь у 2 больных показатель ПЗВД не изменился. Среди 16 больных с исходно нормальным уровнем ПЗВД у 2 больных этот параметр снизился ниже 8%, у остальных -остался в норме (то есть либо повысился, либо не изменился). Составление четырехпольной таблицы по методу Фишера позволило установить, что до начала лечения соотношение пациентов с пониженным и нормальным значением ПЗВД составляло 9 к 16, а через 3 месяца терапии - 2 к 23, при этом коэффициент достоверности разницы составил 0,016, что является статистически достоверным. Подобный эффект сохранялся при продолжении терапии до 6 месяцев. У 9 больных показатель ПЗВД стал

ещё выше, у 7 - не изменился, у 4 - уменьшился, но только у 2 пациентов оказался ниже нормы. Таким образом, терапия статинами в начальной дозе, не обеспечивающая даже в большинстве случаев достижения целевых значений ХС ЛПНП, приводит к снижению содержания провоспалительного белка СРБ в сыворотке крови и существенному улучшению эндотелиальной функции.

В нашем исследовании мы показали высокую гиполипидемическую эффективность терапии статинами у пожилых больных уже в начальных дозах: 10 мг аторвастатина и 20 - 30 мг симвастатина. В среднем через 4-16 недель были достигнуты целевые значения ХС ЛПНП, а снижение ХС ЛПНП от исходного уровня составило 49,9 %. Этот результат значительно превосходит опубликованные данные по эффективности исследованных статинов в среднетерапевтических дозах. Такой быстрый и значительный эффект может быть объяснен более высокой чувствительностью пациентов старшей возрастной группы к медикаментозной терапии. Поэтому для пожилых больных целесообразно начинать лечение с минимальных доз и крайне осторожно осуществлять коррекцию дозы. Заслуживает внимания выявленное нами выраженное положительное влияние терапии статинами на уровень ХС ЛПВП у пациентов с гипоальфахолестеринемией. Это тем более важно, поскольку ЛПВП обладают антиоксидантными функциями, а с возрастом естественный антиоксидантный потенциал плазмы снижается. С целью изучение влияния аторвастатина на уровень АТ к ок-ЛПНП, показатели ПОЛ и агрегации тромбоцитов у женщин постменопаузального возраста было выполнено пилотное нерандомизированное открытое исследование 20 женщин с ИБС и первичной ГЛП в постменопаузальном периоде. Аторвастатин (ЛИПРИМАР, Пфайзер) назначали в суточной дозе 10 мг. Показатели липидного спектра сыворотки, титр АТ к ок-ЛПНП, показатели ПОЛ сыворотки крови, коагулологические тесты (протромбиновый индекс, АЧТВ, КВ), содержание фибриногена и АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов в цельной крови оценивали до начала терапии и через месяц лечения. Достоверное снижение уровня общего ХС (с 7,95+0,33 ммоль/л до 5,57+0,27 ммоль/л, р<0,0001, то есть на 29,9%) и ХС ЛПНП (с 5,59+0,32 ммоль/л до 3,49+0,29 ммоль/л, р<0,05, или на 37,6%) было зарегистрировано уже через месяц терапии аторвастатином в дозе 10 мг в сутки. При этом у 12 пациенток был достигнут уровень ХС ЛПНП <3,5 ммоль/л, и лишь у 3 больных - < 2,5 ммоль/л. Уровень ТГ снизился с 2,85+0,29 ммоль/л до 1,93+0,20 (р<0,05) или на 32,3 %. Содержание ХС ЛПВП повысилось в среднем на 10,1%. Отдельно были проанализированы данные, полученные у больных с гипоа-холестеринемией. В этой подгруппе уровень ХС ЛПВП достоверно повысился с 0,89+0,089 до 1,01+0,02 ммоль/л , то есть на 11,3 % (р<0,005). Интенсивность индуцированной хемилюминесценции снизилась с 1336,61 +48,02 до 1142,75+47,36 имп/30 с (р<0,01). Кроме того, достоверно повысился показатель общей антиокислительной активности: с 13,70+0,28 до 14,54+0,24. Индивидуальные значения титра АТ к ок-ЛПНП в сыворотке крови обследованных больных представлены на рисунке 6. Для оценки изменений титра АТ к ок-ЛПНП применялись методы непараметрической статистики с использованием критерия Вилкоксона. Наблюдалось достоверное снижение титра АТ к ок-ЛПНП (\У=91, р<0,05).

В то же время в подгруппе больных ИБС с гипоальфахолестеринемией отмечалось более значимое снижение этого показателя: с 21,04+3,31 до 12,13+1,17 Б/мл, разница была достоверна по критерию АЫОУА (р<0,03). Проведенное исследование свидетельствует о наличии у аторвастатина, помимо выраженного гиполипидемического действия, дополнительного положительного эффекта, выражающегося в уменьшении интенсивности ПОЛ и снижении титра АТ к ок-ЛПНП, а также отсутствии проагрегантного действия на тромбоциты на начальных этапах лечения.

• Исходно

Л. Через месяц терапии

Рис. 6. Влияние терапии аторвастатином на уровень антител к окисленным липопротеидам низкой плотности (АТ к ок-ЛПНП). По оси ординат отложены индивидуальные значения титра АТ к ок-ЛПНП в Е/мл у 20 больных гиперхолестеринемией до лечения (темные кружочки) и через месяц терапии аторвастатином (светлые треугольники). Различия достоверны по критерию Вилкоксона (\У=91,р<0,05).

В течение всего исследования у больных регистрировали возникновение побочных эффектов, которые могли быть связаны с терапией статинами. При этом, лечение статинами в среднетерапевтических дозах у больных как среднего, так и пожилого возраста, в том числе у женщин в постменопаузе, не приводило к существенному повышению активности ферментов АЛТ, АСТ и КФК. Таким образом, терапия статинами в начальных дозах, не обеспечивающая даже в ряде случаев достижения целевых значений ХС ЛПНП, приводит к снижению содержания провоспалительного белка С-РБ в сыворотке крови, уменьшению интенсивности ПОЛ, снижению титра АТ к ок-ЛПНП и существенному улучшению эндотелиальной функции. Указанные эффекты могут повлиять на выраженности воспаления и способствовать замедлению прогрессирования атеросклеротических изменений. Доказана достаточно высокая гиполипидемнческая эффективность и безопасность терапии симва-, аторва- и розувастатином, а также отсутствии проагрегантного действия на тромбоциты на начальных этапах лечения у пациентов старших возрастных групп, в том числе у женщин в постменопаузе.

Определение показаний к назначению терапии статинами в настоящее время регламентируется Рекомендациями, однако по результатам проведенного нами исследования хотелось бы подчеркнуть важность применения этого класса препаратов в группах особого риска, где ожидаемый лечебный эффект будет максимальным. Такими группами риска являются больные с гипоальфахолестринемией, ожирением, повышенным уровнем АТ к ок-ЛПНП, аКЛ и АТ к вирусам гриппа, уровнем С-РБ от 3,0 до 10,0 мг/л, а также с пониженной активность ИОН1 и ОАА и проатерогенными мутациями генов РОЫ1 и АроА1. Положительные сдвиги предложенных показателей могут служить индикатором эффективности проводимой терапии, наряду с оценкой гиполипидемической активности и параметров безопасности терапии.

выводы

1. Аутоиммунные нарушения являются значимым фактором риска развития атеросклероза, а уровень антител к окисленным липопротеидам низкой плотности может быть использован в качестве интегрального показателя напряженности иммунных реакций у больных ИБС. Пограничный и высокий уровень антител к окисленным липопротеидам низкой плотности служит предиктором раннего развития манифестирующего коронарного атеросклероза и более тяжелого течения заболевания. При этом вклад традиционных факторов риска (артериальная гипертензия, наследственная отягощенность по ИБС, курение, сахарный диабет, ожирение) существенно меньше.

2. Титр антител к окисленным липопротеидам низкой плотности связан с обструкционным индексом, характеризующим степень выраженности фиксированной коронарной обструкции, прямой корреляционной зависимостью.

3. Определение уровня антикардиолипина, наряду с определением волчаночного антикоагулянта и амплитуды АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов могут быть использованы в качестве дополнительных методов обследования больных кардиологического профиля при подозрении на наличие антифосфолипидного синдрома, а также для прогнозирования возможных тромбогенных осложнений у больных ИБС.

4. Высокодостоверная положительная корреляционная связь между уровнем холестерина липопротеидов высокой плотности и показателем общей антиоксидантной активности сыворотки, с одной стороны и отрицательная связь между общей антиоксидантной активностью и титром антител к окисленным липопротеидам низкой плотности с другой, подтверждает наличие у липопротеидов высокой плотности антиоксидантных свойств по отношению к липопротеидам низкой плотности. Больные ИБС с метаболическим синдромом характеризуются более низкими показателями антиоксидантной защиты и пониженным уровнем холестерина липопротеидов высокой плотности. В группе больных ИБС с ожирением отсутствуют корреляционные связи между холестерина липопротеидов высокой плотности, общей антиоксидантной активностью и титром антител к окисленным липопротеидам низкой плотности с другой, что может свидетельствовать о нарушении антиоксидантной функции липопротеидов высокой плотности.

5. У больных с манифестирующим коронарным атеросклерозом в период обострения заболевания содержание в крови антител к вирусам гриппа, респираторно-синцитиального вируса, аденовируса и парагриппа типа А достоверно выше, чем у пациентов без клинических признаков ИБС. Этот факт, наряду с выявлением инфицирования вирусами гриппа в биоптатах восходящей аорты у больных ИБС, свидетельствуют о наличии возможной патогенетической связи вирусной инфекции с инициацией и прогрессированием течения атеросклероза.

6. Параоксоназная активность в отношении субстрата параоксон у больных с различными генетическими вариантами Q19IR и L54M гена PON¡ существенно различается. Минимальная активность пароксоназы-1 в отношении субстрата параоксон регистрируется у больных с вариантом QQ191 и с аллелем ММ54, а максимальная - у носителей аллеля RR19I и LL54 гена PON¡ , то есть антиоксидантные свойства пароксоназы-1 выше у пациентов с «нормальным» генотипом QQ191 и наличием измененного аллеля М гена L54M PON

7. Носители генотипа QR или RR гена QI91R PON¡ чаще страдают нарушениями углеводного и жирового обмена и, возможно, поэтому атеросклероз у них развивается в более раннем возрасте. В то же время, иосительство условно «нормального» аллеля LL гена L54M PON¡ ассоциировано со снижением антиоксидантных свойств липопротеидов высокой плотности, а также с более высоким риском развития гипоальфахолестеринемии и сахарного диабета.

8. Носительство аллеля 83С гена APOAi сопряжено с высоким риском развития атеросклероза. Параоксоназная активность в отношении субстрата параоксон выше, а

уровень холестерина лииопротеидов высокой плотности существенно ниже у носителей генотипов (-75)A/G и (-75)АА, при этом, несмотря на меньшую частоту наследственной отягощенности по ИБС и факта курения, ИБС у них развивалась раньше, чем у больных с генотипом (-75)G/G.

9. Более выраженные атеросклеротические изменения в коронарных артериях ассоциированы с мутациями гена PON, и АРОА,: наличием аплеля R гена Q191R и аллеля M гена L54M PON,, а также аллеля Л гена G(-75)A АРОА, и аллеля С гена С83ГАРОЛ,.

10. Терапия статинами помимо выраженного гиполипидемического эффекта, оказывает противовоспалительное, иммуномодулирующее действие и способствует коррекции эндотелиальной дисфункции. Наиболее отчетливый положительный эффект лечения статинами можно ожидать у больных с пониженным уровнем холестерина лииопротеидов высокой плотности, аполипопротеина А-1, низкой активностью параоксоназы-1, мутациями генов PON, и АРОА/, ослабленной антиоксидантной способностью сыворотки крови, повышенным уровнем С-реактивного белка, антител к окисленным липопротеидам низкой плотности, кардиолипину и вирусам гриппа, дисфункцией эндотелия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение уровня антител к окисленным липопротеидам низкой плотности может быть рекомендовано для оценки нарушений аутоиммунитета у больных с манифестирующим атеросклерозом и факторами риска.

2. Определение уровня антикардиолипина, наряду с определением волчаночного антикоагулянта и амплитуды АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов могут быть использованы в качестве дополнительных методов обследования больных кардиологического профиля при подозрении на наличие антифосфолипидного синдрома, а также для прогнозирования возможных тромбогенных осложнений у больных ишемической болезнью сердца.

3. Пониженный уровень холестерина лииопротеидов высокой плотности, аполипопротеина А-1, низкая активность параоксоназы-1, полиморфизм генов параоксоназы-1 и аполипопротеина А-1, ослабление антиоксидантной способности сыворотки крови, повышенный уровень С-реактивного белка, антител к окисленным липопротеидам низкой плотности, кардиолипину и вирусам гриппа, наличие дисфункции эндотелия должны учитываться при определении показаний к терапии статинами с целью первичной профилактики ишемической болезни сердца.

4. Эффективность проводимой терапии статинами необходимо оценивать не только по степени достижения целевого значения холестерина липопротеидов низкой плотности, но и по влиянию на уровень антител к окисленным липопротеидам низкой плотности, С-реактивного белка, общую антиоксидантную активность сыворотки крови, активность параоксоназы-1, а также на функцию эндотелия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Уразгильдеева С.А. Свободнорадикальное окисление липидов и холестерин-содержащие циркулирующие иммунные комплексы: их взаимосвязь в патогенезе ишемической болезни сердца / Л.В. Шатилина, С.А. Уразгильдеева, B.C. Гуревич // «Фундаментальные и прикладные аспекты современной биохимии» : Труды научной конференции, посвященной 100-летию кафедры биохимии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. - 1998. - Т. 1. - С. 274 - 277.

2. Уразгильдеева С.А. Содержание холестерина в циркулирующих иммунных комплексах у больных ИБС с различной степенью обструктивного поражения коронарных артерий // «Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний» : материалы научно-практической конференции. - СПб. - 1998. - С.74.

3. Уразгильдеева С.А. Взаимосвязь между уровнем холестеринсодержащих циркулирующих иммунных комплексов и показателями перкисного окисления липидов у курящих больных ИБС / С.А.Уразгильдеева, Л.В. Шатилина // «Атеротромбоз - проблема современности» : Материалы международной научной конференции. - М.,1999. - С.119 -120.

4. Уразгильдеева С.А. Свободнорадикальное окисление липидов, уровень липидов и холестерин - содержащих циркулирующих иммунных комплексов у больных ишемической болезнью сердца / С.А.Уразгильдеева, Л.В. Шатилина, В.С.Гуревич // Цитология. 1999. Т.41, №9 : тезисы докладов международной конференции «Свободнорадикапьные процессы: экологические, фармакологические и клинические аспекты». - С. 779.

5. Уразгильдеева С.А. Гиполипидемический эффект эндурацина у пожилых больных ИБС / С.А.Уразгильдеева, В.С.Гуревич // Тезисы докладов Первого Российского съезда Геронтологов и Гериатров. - Самара, 1999. - С. 350 - 351.

6. Уразгильдеева С.А. Влияние курения на содержание холестерина в циркулирующих иммунных комплексах и интенсивность свободнорадикального окисления липидов / С.А.Уразгильдеева, Л.В. Шатилина // материалы Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика

A.Л.Мясникова. - СПб, 1999. - С. 108.

7. Уразгильдеева С.А. Использование фосфолипидных мембранопротекторов при лечении сердечно-сосудистых заболеваний / В.С.Гуревич, С.А.Уразгильдеева, Ю.Г.Попов // Терапевтический архив. -1999. - Т. 71, № 11. - С. 70 - 71.

8. Уразгильдеева С.А. Патогенетическое значение холестерин - содержащих циркулирующих иммунных комплексов и перекисного окисления липидов при ишемической болезни сердца / С.А.Уразгильдеева, Л.В.Шатилина, В.С.Гуревич // Терапевтический архив. -1999. -Т. 71, № 12. - С. 8- 10.

9. Уразгильдеева С.А. Курение как фактор риска ИБС: влияние на содержание холестерина в циркулирующих иммунных комплексах и интенсивность перекисного окисления липидов / С.А.Уразгильдеева, Л.В.Шатилина // Российский кардиологический журнал. - 1999. - № 3, С. 15 -18.

10. Уразгильдеева С.А. Содержание холестерина в циркулирующих иммунных комплексах, интенсивность перекисного окисления липидов и функциональная активность тромбоцитов у больных ишемической болезнью сердца с обструктивным поражением коронарных артерий / С.А.Уразгильдеева, Л.В.Шатилина, В.И.Иванов, Н.И.Казеннова,

B.С.Гуревич // Сборник тезисов V - ой Всероссийской конференции «Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром. Проблемы лечения». - М., 2000. - С. 171.

11. Уразгильдеева С.А. Уровень холестерин-содержащих циркулирующих иммунных комплексов и агрегация тромбоцитов у больных ишемической болезнью сердца/

C.А.Уразгильдеева, Н.И.Казеннова, В.И.Иванов // Материалы научно-практической конференции «Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний». - СПб. -2000. - С. 98.

12. Уразгильдеева С.А. Взаимосвязь фосфолипидсодержащих циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) с анти-прооксидантной системой в патогенезе атеросклероза/ Шаталина Л.В., Уразгильдеева С.А., Есаулова М.В, Гуревич В.С.// Материалы научно-практической конференции «Профилактика и лечение сердечнососудистых заболеваний». - Спб. - 2000.- С. 98 - 99.

13. Уразгильдеева С.А. Функциональная активность тромбоцитов при ишемической болезни сердца у больных с высоким содержанием холестерина в циркулирующих иммунных комплексах / С.А.Уразгильдеева, Л.В.Шатилина, В.И.Иванов, Н.И.Казеннова,

B.С.Гуревич // Тромбоз, гемостаз и реология. - 2000. - № 2. - С. 34 - 36.

14. Уразгильдеева С.А. Использование препарата липобай для коррекции гиперлипидемии больных ИБС/ С.А.Уразгильдеева, Н.П.Алисова, Н.И.Казеннова // Сборник тезисов Юбилейной конференции, посвященной 100-летию кафедр факультетской хирургии и факультетской терапии. - СПб. - 2000. - С. 56.

15. Уразгильдеева С.А. Влияние терапии тирофибаном в сочетании с гепарином и аспирином на содержание тромбоцитов у больных острым инфарктом миокарда I

C.А.Уразгильдеева, В.И.Иванов, В.С.Гуревич // Тромбоз, гемостаз и реология. - 2001. - № 1(5): Тезисы VI национальной конференции «Атеротромбоз и артериальная гипертензия». -С. 133.

16. Уразгильдеева С.А. Прогрессирование атеросклероза и грипозная инфекция /

B.С.Гуревич, В.М.Плесков, С.А.Уразгильдеева, М.В.Левая, Л.Б.Митрофанова // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения». - М.-2001. - С. 109- 110.

17. Уразгильдеева С.А. Функциональная активность тромбоцитов у больных ишемической болезнью сердца с тромбогенными осложнениями и повышенным уровнем антифосфолипидных антител / С.А.Уразгильдеева, Л.В.Шатилина, В.И.Иванов, М.В.Левая, М.М.Мнускина, Л.В.Оганесян, И.Н.Макарова, В.С.Гуревич // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология : эффективность и безопасность диагностики и лечения». - М. - 2001. - С. 377.

18. Уразгильдеева С.А. Диагностическая значимость определения кардиолопиновых антител и волчаночного антикоагулянта у больных ишемической болезнью сердца при подозрении на наличие антифосфолипидного синдрома / Л.В.Шатилина,

C.А.Уразгильдеева, М.В.Есаулова, М.М.Мнускина, Л.В.Оганесян, И.Н.Макарова,

B.С.Гуревич // Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения». - М. - 2001. - С 409.

19. Уразгильдеева С.А. Изменение уровня антител к окисленным липопротеидам у женщин с ишемической болезнью сердца в постменопаузальном периоде /

C.А.Уразгильдеева, Л.В.Шатилина, Ю.В.Скоробогатова, В.С.Гуревич // Материалы VI Сибирской научно-практической конференции по актуальным вопросам консервативной и инвазивной кардиологии. - Красноярск. - 2001. - С. 28.

20. Уразгильдеева С.А. Исследование антифосфолипидной активности в плазме крови больных ИБС с риском тромбогенных осложнениий / В.С.Гуревич, Федоров В.В., Шаталина Л.В., Уразгильдеева С.А., Иванов В.И., Михайлова И.А., Есаулова М.В. Мнускина М.М., Оганесян Л.В., Макарова И.Н.// Пособие для врачей.- Утверждено Бюро секции по кардиологии Ученого Совета МЗ РФ, 22 ноября 2001 г.- протокол № 9.

21. Уразгильдеева С.А. Влияние терапии аторвастатином на уровень антител к окисленным липопротеидам у женщин с ишемической болезнью сердца в постменопаузальном периоде / С.А.Уразгильдеева, Л.В.Шатилина, М.М.Мнускина, Л.В.Оганесян, И.Н.Макарова, В.С.Гуревич // Сборник тезисов докладов Всероссийской научной конференции «Кардиология - XXI век». - СПб. - 2001. - С. 131.

22. Уразгильдеева С.А. Уровень антител к окисленным липопротеидам у больных ишемической болезнью сердца с нарушениями липидного обмена / Л.В.Шатилина, С.А.Уразгильдеева, М.М.Мнускина, Л.В.Оганесян, И.Н.Макарова, В.С.Гуревич // Сборник

тезисов докладов Всероссийской научной конференции «Кардиология - XXI век». - СПб. -2001. - С. 141.

23. Уразгильдеева С.А. Роль вирусов гриппа в прогрессировании атеросклероза /

B.С.Гуревич, В.М.Плесков, С.А.Уразгильдеева, М.В.Левая, Л.Б.Митрофанова // Сборник тезисов докладов Всероссийской научной конференции «Кардиология - XXI век». - СПб. -

2001.- С. 212 - 213.

24. Уразгильдеева С.А. Случай первичного антифосфолипидного синдрома /

C.А.Уразгильдеева, Н.Н.Бурова, А.Ю.Кельмансон // Терапевтический архив. - 2001. -Т.13. - № 11.-С. 94-96.

25. Уразгильдеева С.А. Уровень антикардиолипина и агрегационная активность тромбоцитов у больных ишемической болезнью сердца с тромбогенными осложнениями / С.А.Уразгильдеева, Л.В.Шатилина, В.И.Иванов, Н.И.Казеннова, М.В.Левая, М.М.Мнускина, Л.В.Оганесян, И.Н.Макарова, В.С.Гуревич // Тромбоз, гемостаз и реология. -2001,- №4,- С. 23-25.

26. Уразгильдеева С.А. Биохимические механизмы атерогенного действия вирусов /

B.С.Гуревич, В.М.Плесков, М.В.Левая, Л.В.Шатилина, С.А.Уразгильдеева // «Биохимия -медицине», тезисы докладов Всероссийской научной конференции, посвященной 110-летию кафедры клинической биохимии и лабораторной диагностики Военно-Медицинской академии и 100-летию со дня рождения академика АМН СССР Г.Е.Владимирова. - СПб. -

2002. - С. 23-24.

27. Уразгильдеева С.А. Снижение уровня антител к окисленным липопротеидам у женщин в постменопаузальном периоде под влиянием терапии липримаром /

C.А.Уразгильдеева, Л.В.Шатилина, Ю.В.Скоробогатова, В.С.Гуревич // Материалы IX Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М. - 2002. - С. 467.

28. Уразгильдеева С.А. Метод определения антифосфолипидной активности крови человека / Л.В.Шатилина, С.А.Уразгильдеева, М.М.Мнускина, Л.В.Оганесян, И.Н.Макарова, В.С.Гуревич // Рукопись депонирована в ГЦНМБ. - № Д-27009. -15.05.2002 г.

29. Уразгильдеева С.А. Уровень антикардиолипина у больных ишемической болезнью сердца с тромбогенными осложнениями / С.А.Уразгильдеева, Л.В.Шатилина, В.И.Иванов, М.М.Мнускина, Л.В.Оганесян, И.Н.Макарова, В.С.Гуревич // Вестник аритмологии. - 2002. - Т.26. - приложение А : материалы конференции «Профилактика и лечение сердечнососудистых заболеваний». - С. 41 -42.

30. Уразгильдеева С.А. Методические особенности определения антифосфолипидной активности крови человека / Л.В.Шатилина, С.А.Уразгильдеева, М.М.Мнускина, Л.В.Оганесян, И.Н.Макарова, В.С.Гуревич // Вестник аритмологии. - 2002. - Т.26. -приложение А : материалы конференции «Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний». - С. 50 - 51.

31. Уразгильдеева С.А. Инфекция вирусами гриппа при прогрессирующем атеросклерозе / В.С.Гуревич, В.М.Плесков, М.В.Левая, А.Н.Банников, Л.Б.Митрофанова, С.А.Уразгильдеева // Кардиология. - 2002. - Т. 42. - № 7. - С. 21 - 24.

32. Уразгильдеева С.А. Effect of atorvastatin on autoantibodies against oxidized low-density lipoprotein in postmenopausal women with coronary heart disease / V.S.Gurevich, S.A.Urazgildeeva, L.V.Shatilina, M.M.Mnuskina, L.V.Oganesyan, I.N.Makarova // ATHROSCLEROS1S SUPPLEMENT. - 2002. - Vol.3. - № 2. - 73th European Atherosclerosis Society Congress, Salzburg. - 2002. - P. 119.

33. Уразгильдеева С.А, Молекулярные механизмы атерогенного действия вирусов гриппа / В.С.Гуревич, В.М.Плесков, М.В.Левая, А.И.Банников, Л.В.Шатилина, С.А.Уразгильдеева, М.М.Мнускина, Л.В.Оганесян, И.Н.Макарова // Сборник тезисов докладов Российского национального конгресса кардиологов «От исследований к клинической практике». - М. - 2002. - С. 114.

34. Уразгильдеева С.А. Гиполипидемические и плейотропные эффекты аторвастатина у женщин с ишемической болезнью сердца в постменопаузальном периоде /

С.А.Уразгильдеева, Л.В.Шатнлина, Ю.В.Скоробогатова, В.И.Иванов, М.М.Мнускина, Л.В.Оганесян, И.Н.Макарова, В.С.Гуревич // Сборник тезисов докладов Российского национального конгресса кардиологов «От исследований к клинической практике». - М. -

2002. - С. 422.

35. Уразгильдеева С.А. Функциональная активность тромбоцитов у больных ишемической болезнью сердца с выраженным аутоиммунным компонентом и тромбогенными осложнениями / С.А.Уразгильдеева, В.И.Иванов, В.С.Гуревич // «Современная больница: актуальные проблемы управления, профилактики, диагностики и лечения». - СПб. - 2003. - С. 75 - 76.

36. Уразгильдеева С.А. Профильный состав циркулирующих иммунных комплексов у больных ишемической болезнью сердца в зависимости от типа дислипопротеидемии / Л.В.Шатнлина, С.А.Уразгильдеева, В.В.Козлов, В.С.Гуревич // Вестник аритмологии. -

2003. - Т. 27. - приложение А : материалы научно-практической конференции «Профилактика и лечение сердечно-сосудистых и неврологических заболеваний» в рамках медико-социальной акции «Неделя здорового сердца и мозга». - С. 26.

37. Уразгильдеева С.А. Атеросклероз, патогенез и лечение / В.С.Гуревич, С.А.Уразгильдеева // Учебное пособие. Утверждено УМО. - 2003. - 80 с.

38. Уразгильдеева С.А. Выявление взаимосвязи между антителами к окисленным липопротеидам и липопротеидами высокой плотности у больных гиперлипидемиями / Л.В.Шатнлина, С.А.Уразгильдеева, Ю.В.Скоробогатова, Н.В.Чивикова, И.Н.Макарова, Л.В.Оганесян, М.М.Мнускина, В.С.Гуревич // Кардиология СНГ. - 2003. - T.I : тезисы конгресса Ассоциации кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии». - СПб. - С. 318.

39. Уразгильдеева С.А. Антифосфолипидная активность крови у больных ишемической болезнью сердца с тромбогенными осложнениями / Л.В.Шатнлина, С.А.Уразгильдеева, М.М.Мнускина, И.Н.Макарова, Л.В.Оганесян, В.С.Гуревич // Клиническая медицина. - 2003. - № 12. - С. 30 - 32.

40. Уразгильдеева С.А. The role of immune response to influenza virus in progression of atherosclerosis / V.Gurevich, V.Pleskov, S.Urazgildeeva, L.Shatilina, L.Mitrofanova, M.Levaya // Clinical and Experimental Rheumatology. - 2004. - Vol. 22: Abstracts of International Congress «Heart, Rheumatism and Autoimmunity». - Milan. - 2004. - P. 13.

41. Уразгильдеева С.А. Изменение уровней антител к окисленным липопротеидам при применении аторвастатина у женщин с ишемической болезнью сердца в постменопаузе / В.С.Гуревич, С.А.Уразгильдеева, Л.В.Шатнлина, Ю.В.Скоробогатова, М.М.Мнускина, Л.В.Оганесян, И.Н.Макарова // Кардиология. - 2004. - Т. 44. - № 4. - С. 76 - 77.

42. Уразгильдеева С.А. Функциональная активность тромбоцитов и уровень антифосфолипидных антител в постменопаузальном периоде у женщин с ишемической болезнью сердца при лечении аторвастатином / С.А.Уразгильдеева, Л.В.Шатнлина, Ю.В.Скоробогатова, В.И.Иванов, М.М.Мнускина, Л.В.Оганесян, И.Н.Макарова, В.С.Гуревич // Kp0B006ir та гемостаз. - 2004. - № 1: Материалы 1-ой Украинской научно-практической конференции с международным участием «Тромбозы в клинической практике : профилактика, диагностика, лечение». - Киев. - С. 209 - 210.

43. Уразгильдеева С.А. Особенности дислипидемии при ишемической болезни сердца с сопутствующей язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки / К.А.Алешкин, С.А.Уразгильдеева, Л.В.Еремкина, Т.М.Возная, В.С.Гуревич // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2004. - Т. 3. - № 4. - приложение 2 : Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Российская кардиология : от центра к регионам». - Томск. - С. 24.

44. Уразгильдеева С.А. Reationships between autoimmune reaction to oxidized low density lipoproteins and influenza infection in coronary atherosclerosis / V.Gurevich, V.Pleskov, S.Urazgildeeva, L.Shatilina, L.Vasina // Autoimmunity Reviews. - 2004. - Vol.3. - Suppl.2: Abstracts of 4lh International Congress on Autoimmunity, Budapest. - P. 48.

45. Уразгильдеева С.А. Взаимосвязь между степенью коронарной обструкции и уровнем антител к окисленным липопротеидам низкой плотности / С.А.Уразгильдеева,

A.Ю.Титков, Л.В.Васина, Л.В.Шатилина, Ю.В.Скоробогатова, А.В.Загатина,

H.Т.Журавская, Ю.С.Титков, В.С.Гуревич // Материалы IX ежегодной научно-практической конференции санатория «Черная речка» : «Реабилитация больных, перенесших кардиохирургическое вмешательство». - 2005 . - С. 102 - 103.

46. Уразгильдеева С.А. Аутоиммунные нарушения у больных атеросклерозом: патогенетическое значение, диагностика, фармакологическая коррекция // Бюллетень Научно-исследовательского института кардиологии им. В.А. Алмазова. - 2005. - Т. 3. - №

I. -С. 14.

47. Уразгильдеева С.А. Атерогенные дислипидемии (диагностика и лечение) /

B.С.Гуревич, С.А.Уразгильдеева // Пособие для врачей. - СПб. - КАРО. - 2005. - 80 с.

48. Уразгильдеева С.А. Антифосфолипидный синдром в практике кардиолога // Материалы X ежегодной научно-практической конференции Центра сердечной медицины «Черная речка» : «Реабилитация больных с хроническими заболеваниями сердечнососудистой системы». - 2006. - С. 55 - 56.

49. Уразгильдеева С.А. Statin treatment and autoimmunity in postmenopausal women with progressing atherosclerosis / V.S. Gurevich, S.A. Urazgildeeva, L.V. Vasina, A.Yu. Titkov // Europ. J. Clinical Invest. - 2006. - Vol. 36. - Suppl. 1. - P. 48.

50. Уразгильдеева С.А. Возрастные особенности коронарной обструкции и ее взаимосвязь с уровнем антител к окисленным липопротеидам низкой плотности/ Гуревич B.C., Уразгильдеева С.А., Титков А.Ю., Васина Л.В., Нерус А.Ю. // Медицинская иммунология. - 2006. - Т. 8. - № 2 - 3. - С. 395 - 396.

51. Уразгильдеева С.А. Антифосфолипидный синдром в практике кардиолога // Сердце. - 2006. - Т. 5. - № 7 (31). - С. 368 - 370.

52. Уразгильдеева С.А. Влияние симвастатина на С-реактивный белок у женщин с ишемической болезнью сердца в постменопаузальном периоде / С.А.Уразгильдеева,

B.С.Гуревич // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2006. - Т. 5. - № 6 (приложение) : тезисы докладов Российского национального конгресса кардиологов. - М. -2006. - С. 383.

53. Уразгильдеева С.А. Дефицит протеина С у больных ишемической болезнью сердца с дислипопротеидемиями и патологией желудочно-кишечного тракта /

C.А.Уразгильдеева, К.А.Алешкин, Л.В.Еремкина, В.С.Гуревич // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - 2007. - Т. 18. - №2. - С. 153.

54. Уразгильдеева С.А. Способ определения антифосфолипидной активности крови / Л.В.Шатилина, В.С.Гуревич, С.А.Уразгильдеева, М.М.Мнускина, Л.В.Оганесян, И.Н.Макарова// Заявка на изобретение. - приоритетная справка № 019474 от 02.07.2001.

55. Уразгильдеева С.А. Autoantibodies to oxidized low density lipoproteuns in elderly patients with progressing atherosclerosis / A.Yu.Nerus, S.A.Urazgildeeva, L.V.Vasina,

A.Yu.Titkov, V.S.Gurevich // Clinical gerontology and geriatrics. - VI European Congress, 2007. - Успехи геронтологии. - 2007. - T.20. - № 3. - С. 150.

56. Уразгильдеева С.А. Атерогенные нарушения липидного обмена /

B.О.Константинов, С.А.Уразгильдеева // Кардиология. Том 1. п/ред. Н.Н.Перепеча,

C.И.Рябова. Руководство для врачей. Глава 2. Атеросклероз. - 2008. - С. 168 - 176.

57. Уразгильдеева С.А. Relationship between autoantibodies to oxidized low density lipoproteuns and extent of coronary stenosis / V.S. Gurevich, S.A. Urazgildeeva, L.V. Vasina, A.Yu. Titkov // European J. of Clinical Investigation, 2009.- v.39.- suppl. 1 (Abstracts of the 43rJ Annual Scientific Meeting of European Society for Clinical Investigation). - № 1-14. - P. 2 - 3.

58. Уразгильдеева С.А. Эффективность и безопасность статинов у пожилых больных с гиперхолестеринемией / С.А. Уразгильдеева, B.C. Гуревич // Вестник С116ГМЛ им. И.И.Мечникова. - 2009. - Т.31. - № 1/2. - С. 37 - 41.

59. Уразгильдеева С.А. Protein С deficiency in elderly patients with ischemic heart disease and dyslipidemia / S. Urazgildeeva, L.Eremkina, V.Gurevich // Abstracts of the 78"1 European Atherosclerosis Society Congress. - 2010.

60. Уразгильдеева С.А. Ассоциации генетических вариантов апопротеина А-1 с развитием атеросклероза у жителей Санкт-Петербурга / В.В. Мирошникова, Т.Н. Родыгина, Е.П. Демина, П.С. Курьянов, С.А. Уразгильдеева, B.C. Гуревич, A.J1. Шварцман // Экологическая генетика человека. - 2010. - Т. 8. - № 2. - С. 24 - 28.

61. Уразгильдеева С.А. Влияние возраста на взаимосвязь коронарной обструкции с уровнем аутоантител к окисленным липопротеидам низкой плотности при ишемической болезни сердца / С.А. Уразгильдеева, J1.B. Васина, B.C. Гуревич // Профилактическая и клиническая медицина, материалы научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» 27-29 октября 2010. - С. 397 - 398.

62. Уразгильдеева С.А. Антиоксидантные свойства липопротеидов высокой плотности у больных ИБС с метаболическим синдромом/ С.А. Уразгильдеева, Л.В.Шатилина, Л.В Васина, B.C. Гуревич // Профилактическая и клиническая медицина. - 2010. - № 3 - 4 (36-37).-С. 148-151.

63. Уразгильдеева С.А. Патент 2410694 Российская Федерация, MnK.G 01 N 33/48 Способ оценки степени коронарной обструкции у больных ишемической болезнью сердца / С.А.Уразгильдеева, Л.В.Васина, А.Ю.Титков, В.С.Гуревич; заявитель и патентообладатель - Гос. образовательное учреждение высшего проф. образования «Санкт-Петербургская гос. мед. академия им. И. И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и соц. Развитию» // № 2009112153. - заявл. 01.04.2009. - опубл. 27.01. 2011. - Бюл. № 3.

64. Уразгильдеева С.А. Assosiation of Apoprotein А-1 genetic variants with development of atherosclerosis in the population of St.Petersburg / V.V.Miroshnikova, T.l.Rodygina, E.P.Demina, P.S.Kuijanov, S.A.Urazfildeeva, V.S.Gurevich, A.L.Schwarzman // Russian Journal of Genetics: Applied Research. -2011. - V.5. -№ 5. - P. 411 -414.

65. Уразгильдеева С.А. Степень коронарной обструкции и уровень антител к атерогенным липопротеидам у больных ишемической болезнью сердца / С.А. Уразгильдеева, А.Ю.Титков, Л.В. Васина, В.В.Царегородцева, B.C. Гуревич // Терапевтический архив. - 2011. - Т. 83. - № 9. - С. 10 - 13.

66. Уразгильдеева С.А. Выбор лечебной тактики при фибрилляции предсердий больного с кардиомегалией / О.Е.Велеславова, М.В.Гордеева, М.А.Батурова, С.А.Уразгильдеева, Н.С.Сокуренко, М.М.Медведев // Вестник аритмологии. - 2011. - Л"» 66.-С. 68-76.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АГ - антигены

АКШ - аортокоронарное шунтирование аКЛ - антикардиолипин АЛТ - аланинаминотрансфераза анти-ФЛ - антифосфолипидные антитела Ano А-1 - аполипопротеин А-1 ACT - аспартатаминотрансфераза AT - антитела

AT к ок-ЛПНП - антитела к окисленным липопротеидам низкой плотности

АФС - антифосфолипидный синдром

ГБ - гипертоническая болезнь

Ген Аро Ai- ген аполипопротеина А-1

Ген PON i- ген параоксоназы-1

ГЛП - гиперлипопротеидемия

ГМК - гладкомышечные клетки

ГХС - гиперхолестеринемия

ДЛП - дислипидемия

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИМ - инфаркт миокарда

КАГ - коронароангиография

КФК - креатинфосфокиназа

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ОАА - общая антиоксидантная активность

ОИ - обструционный индекс

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ПЗВД - поток-зависимая вазодилятации

ПОЛ - перекисное окисление липидов

nOHi - параоксоназа-1

ПЦР - полимеразная цепная реакция

СКВ - системная красная волчанка

СН - стенокардия напряжения

С-РБ - С-реактивный белок

ТГ - триглицериды

ЦИК - циркулирующие иммунные комплексы ХС - холестерин

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ФЛ - фосфолипиды

Рг-ГП I - р2-гликопротеин I

Подписано в печать 10.01.2012. Формат 60x84/16. Печать цифровая. Усл. печ. л. 2,0. Тираж 100. Заказ 8588Ь.

Отпечатано с готового оригинал-макета, предоставленного автором, в типографии Издательства Политехнического университета. 195251, Санкт-Петербург, Политехническая ул., 29. Тел.: (812) 550-40-14 Тел./факс: (812) 297-57-76

Актуальность проблемы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС), являющаяся клиническим проявлением атеросклероза коронарных артерий, остается основной причиной смертности в промышленно развитых странах мира. Согласно современным представлениям, в основе атеросклероза лежат два взаимосвязанных процесса: нарушение метаболизма и транспорта липидов и воспаление сосудистой стенки, инициированное различными, в том числе, инфекционными, агентами и связанное с аутоиммунными механизмами [305, 403]. Причиной развития аутоиммунных реакций является модификация (чаще всего - окисление) высокомолекулярных компонентов плазмы крови и вследствие этого приобретение ими аутоантигенных свойств

418, 30]. В вопросе о патогенетическом значении выработки антител (АТ) против окисленных липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) нет единства.

Окисленные ЛПНП являются, безусловно, атерогенными и при повышении их уровня можно закономерно ожидать повышения риска развития и прогрессирования атеросклероза. В этом случае формирование АТ против ок-ЛПНП должно рассматриваться как некий механизм, направленный на элиминацию ок-ЛПНП и предупреждения их негативных эффектов. Однако, по данным литературных источников, повышенный титр АТ к ок-ЛПНП, ассоциируется скорее с прогрессированием атеросклероза и даже рассматривается в качестве маркера сердечно - сосудистых заболеваний

447,164, 232, 312]. Объяснение этому феномену предложил У^Иоег^еШ, предположив, что при нормальном функционировании аутоиммунитета выработка АТ против некоторого количества ок-ЛПНП с образованием иммунных комплексов приводит к их элиминации из кровотока. В том же случае, когда в силу чрезмерной активации перекисного окисления липидов

ПОЛ) или недостаточной степени антиоксидантной защиты, окислительной модификации подвергается значительное количество ЛПНП, и в этом случае выработка АТ носит неконтролируемый характер. В этих случаях 6 происходит гиперпродукция AT ок-ЛПНП с повышенным аффинитетом, которые ускоряют развитие атеросклероза [403]. Именно поэтому повышенный титр AT к ок-ЛПНП ассоциируется с ускоренным атеросклерозом и более тяжелым течением заболевания. Окисление ЛПНП и гиперпродукция AT к ок-ЛПНП способствует адгезии моноцитов и трансформации макрофагов в пенистые клетки, стимулируют миграцию и пролиферацию гладкомышечных клеток, стимулируют агрегацию тромбоцитов и уменьшают вазодилатирующее действие оксида азота [225]. Ок-ЛПНП обнаруживаются в атеросклеротических бляшках при развитии атеросклероза различных локализаций и атеросклеротически измененных аортальных клапанах. Именно ок-ЛПНП поглощаются макрофагами с участием, так называемых, скевенджер-рецепторов, что приводит к трансформации их в пенистые клетки [418].

Несмотря на то, что большинство исследователей обнаруживают повышенный уровень AT к ок-ЛПНП у больных ИБС и атеросклерозом других локализаций, данные о связи этого показателя с клиническими особенностями течения заболевания и другими факторами риска достаточно противоречивы [298, 285, 164]. Ряд авторов приводят данные о связи повышенного образования AT к ок-ЛПНП с гиперхолестеринемией (ГХС), сахарным диабетом, генерализованным атеросклерозом. Другие исследователи не обнаруживают корреляции между уровнем AT и нарушениями липидного обмена. Спорным остается также вопрос о влиянии возраста, курения, наследственной отягощенности, артериальной гипертензии, состояния про- и антиоксидантной системы крови на иммунологические показатели. Недостаточно изучена связь между гиперпродукцией антифосфолипидных AT и особенностями течения ИБС. В то же время нельзя игнорировать факт обнаружения прогностического значения AT к ок-ЛПНП у больных ИБС [357, 464]. Кроме того, в литературе имеются данные об участии AT к ок-ЛПНП в развитии тромботической окклюзии сосудов после аортокоронарного шунтирования и рестеноза после 7 транслюминальной коронарной ангиопластики [314,181].

Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) занимают особое положение не только по своим химико-физическим свойствам, но и по функциональным проявлениям [34]. Этот класс ЛП обладает антиатерогенными свойствами, что было доказано как в опытах на трансгенных мышах [378], так и результатами многочисленных клинических и популяционных наблюдений [308, 27, 31]. Наиболее распространенная теория, объясняющая антиатерогенное действие ЛПВП, носит название теории «обратного транспорта холестерина». В соответствии с этой теорией, циркулирующие в крови ЛПВП захватывают из мембран клеток периферических тканей избыток холестерина (ХС) и транспортируют их в печень для окисления в желчные кислоты. Кроме того, ЛПВП обладают целым рядом дополнительных свойств, обеспечивающих антиатерогенное действие. ЛПВП обладают антитромбогенными свойствами, активируют фибринолиз, тормозят пролиферацию гладкомышечных клеток (ГМК), экспрессию адгезивных молекул на поверхности эндотелиоцитов и миграцию моноцитов из кровотока в интиму, активируют синтез оксида азота (N0) эндотелием артерий [36]. ЛПВП и входящий в их состав белок аполипопротеин А-1 (Ano А-1) влияют на воспаление в сосудистой стенке, угнетая активацию макрофагов и синтез молекул адгезии [319].

Одним из наиболее важных эффектов ЛПВП, оказывающих влияние на патогенез атеросклероза, является их антиоксидантные свойства. Присущие

ЛПВП антиоксидантные свойства связаны с наличием в них фермента параоксоназа (ПОН), особенно ее варианта - ПОН^ Изменение активности этого фермента, в том числе и обусловленные генетически, могут приводить к ослаблению защитной функции ЛПВП против окисления ЛПНП [351, 408,

372, 351, 129, 401, 120]. Вопрос о значимости полиморфизма генов PON¡ и

APOAi для развития атеросклероза остается открытым. Кроме того, практически не изучалось влияние полиморфизма различных генов PON¡ и

АР О Ai, а также активности ПОН1 на клинические особенности течения 8 заболевания.

AT к ок-ЛПНП, наряду с антителами к кардиолипину (aKJI) и ß-2 гликопротеину I, относятся к семейству антифосфолипидных антител (анти-ФЛ). При циркуляции анти-ФЛ повреждаются мембраны тромбоцитов и клеток эндотелия, что приводит к потере сосудистой стенкой атромбогенных свойств. Кроме того, происходит снижение антикоагулянтного потенциала за счет изменения баланса между выработкой простациклина и тромбоксана А2, нарушения образования активированного протеина С и угнетения фибринолиза вследствие повышения активности ингибитора тканевого плазминогена. В 1986 г. G. Huges и соавт. предложили термин антикардиолипиновый, а затем антифосфолипидный синдром (АФС) как вариант течения системной красной волчанки (СКВ). В отсутствие подтвержденного диагноза СКВ похожие тромбогенные реакции развиваются при первичном АФС [231, 94]. У больных с АФС часто развивается прогрессирующий атеросклероз, в качестве причин которого, рассматриваются дислипопротеидемии и гиперпродукция AT к ок-ЛПНП [302]. Поскольку повышенный уровень AT к ок-ЛПНП определяется также и у больных атеросклерозом без клинико-лабораторных признаков первичного или вторичного АФС, а на этапе нарушения целостности атеросклеротической бляшки, проявляющейся дестабилизацией клинического течения, основное место в патогенезе осложнений заболевания принадлежит развитию тромбоза, представляет интерес взаимосвязь атеросклероза с такой патологией как АФС.

По современным представлениям в патогенезе атеросклероза наряду с другими факторами риска определенную роль может играть бактериальная и вирусная инфекция. В качестве таких инфекционных агентов рассматриваются Chlamydia pneumonia, цитомегаловирус, Herpes simpex typel, вирусы гриппа, энтеровирусы, Helicobacter pylori [409, 163, 286]. В литературе приводятся убедительные данные о существенном увеличении числа осложнений клинических проявлений атеросклероза во время 9 эпидемического подъема заболеваемости гриппом или вскоре после него [47, 192, 296]. РНК вируса гриппа была обнаружена в атеросклеротических бляшках [10, 193, 116]. Конкретные механизмы участия вирусов в патогенезе атеросклероза остаются неясными. Известно, что в соматические клетки через сайты высокого сродства к ЛПНП могут проникать и некоторые вирусы, в том числе вирусы гриппа [66], а сопровождающая вирусную инфекцию воспалительная реакция за счет активации перекисного окисления липидов способствует существенному увеличению содержания в крови модифицированных ЛПНП. Однако, влияние вирусов гриппа на показатели клеточного и коагуляционного компонентов гемостаза, активность ПОЛ, уровень анти-ФЛ у больных атеросклерозом не изучалось.

В свете аутоиммунной концепции развития атеросклероза разрабатываются и новые методы лечения этого заболевания.

Иммуномодулирующая терапия, включающая введение иммуноглобулинов, иммуносупрессоров, использование аутоантигенов, например, ок-ЛПНП, ингибиторов цитокинов пересадку костного мозга и генную терапию находится на стадии экспериментального изучения [359]. Реально применяется на практике метод селективной иммуносорбции - снижения уровня АТ к ок-ЛПНП удается достичь посредством селективного ЛПНПафереза [445]. Разрабатываются различные варианты специфической вакцинопрофилактики атеросклероза, в том числе с использованием ок

ЛПНП [240, 231, 132, 355]. В то же время, фармакологические средства, традиционно используемые в терапии атеросклероза и его клинических проявлений, могут оказывать влияние на аутоиммунную составляющую патогенеза заболевания. Важную роль в лечении и профилактике ИБС играет гиполипидемическая терапия. Доказано, что ингибиторы гидроксиметилглютарил-коэнзим-А-редуктазы (ГМГ-КоА-редуктазы) или статины препятствуют прогрессированию атеросклероза, а при достаточно длительной терапии могут приводить даже к регрессу атеросклеротических бляшек за счет реализации нелипидных или плейотропные эффектов. Среди

10 плейотропных эффектов статинов наиболее значимыми в свете патогенеза развития атеросклероза представляются улучшение нарушенной эндотелиальной функции, подавление синтеза медиаторов воспаления, предупреждение окислительной модификации ЛПНП, способность стабилизировать фиброзную капсулу атеросклеротической бляшки, оказывать антитромбогенное и иммуносупрессивное действие [284, 414]. Большинство этих эффектов подтверждено в экспериментальными данными, однако влияние терапии статинами на состояние клеточного и гуморального звена иммунитета у больных с различными клиническими проявлениями атеросклероза изучены недостаточно. Кроме того, в литературе практически отсутствуют сведения об изучении комплексного влияния терапии статинами на вышеперечисленные параметры как у больных с манифестирующим атеросклерозом, так и с факторами риска, в зависимости от состояния иммунитета, функционирования про- и антиоксидантных систем и клинических особенностей течения заболевания.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучить патогенетическое значение аутоиммунного ответа на модифицированные липопротеиды при атеросклеротическом поражении сосудов и разработать методические подходы к оценке эффективности фармакологической коррекции нарушений иммунитета.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить особенности течения ишемической болезни сердца у больных с повышенным уровнем антител к окисленным липопротеидам низкой плотности и кардиолипину.

2. Провести исследование про- и антиоксидантной системы сыворотки крови у больных ишемической болезнью сердца при повышенном уровне антител к окисленным липопротеидам низкой плотности и кардиолипину.

3. Проанализировать особенности аутоиммунных реакций и изменений в системе гемостаза у больных ишемической болезнью сердца и антифосфолипидным синдромом с высоким риском тромбогенных осложнений и оценить роль аутоиммунных нарушений в их развитии.

4. Изучить клинические особенности атеросклероза у больных с повышенным уровнем антител к вирусам гриппа и другим респираторным вирусам.

5. Оценить влияние полиморфизма генов параоксоназы-1 и аполипопротеина А-1, активности фермента параоксоназы-1 на клиническое течение атеросклероза.

6. Изучить влияние гиполипидемической терапии статинами на исследуемые показатели, и на основании полученных результатов разработать методические подходы к комплексной оценке эффективности фармакологической коррекции прогрессирующего атеросклероза и тромбогенных состояний при его клинических проявлениях у больных высокого кардиологического риска.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Выяснено значение нарушений иммунитета в патогенезе атеросклеротического поражения сосудов. Изучена роль антител к окисленным липопротеидам низкой плотности и кардиолипину в прогрессировании атеросклероза, потенцировании тромбогенных реакций и активации гемостаза.

Выявлено значение сдвигов в системе генерирования и детоксикации перекисей липидов в прогрессировании атеросклероза и патогенезе осложнений заболевания.

Выяснена роль респираторно-вирусной инфекции в изменениях аутоиммунитета и прогрессировании атеросклероза.

Выявлено влияние генетического полиморфизма гена параоксоназы-1 и аполипопротеина А-1 на особенности клинического течения атеросклероза и

12 метаболических расстройств.

ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

ИССЛЕДОВАНИЯ

Поскольку аутоиммунные нарушения ассоциируются с ускоренным развитием атеросклеротического поражения сосудов, связанного с гиперпродукцией антител к окисленным липопротеидам низкой плотности и фосфолипидам, а также повышенным тромбообразованием, изучение влияния на эти процессы особенностей перекисного окисления липидов, инфицированности респираторными вирусами, генетического полиморфизма генов параоксоназы-1 и аполипопротеина А-1 внесло новые представления в понимание механизмов патогенеза атеросклероза и его прогрессирования, а также возможностей медикаментозной коррекции.

Основным результатом является совершенствование диагностики нарушений иммунитета, тромбогенных состояний у больных атеросклерозом и разработка методов оценки эффективности их профилактики и лечения.

Определение уровня антикардиолипина и антител к окисленным липопротеидам низкой плотности, нарушений в системе антиоксидантной защиты поможет выявлять больных, у которых в патогенезе атеросклероза аутоиммунные механизмы играют существенную роль, а эффект медикаментозной терапии статинами будет наиболее значимым.

Предложен комплекс биохимических и иммунологических маркеров, которые целесообразно использовать для оценки степени прогрессирования атеросклероза, вероятности развития тромбогенных осложнений, выявления группы лиц высокого риска.

Разработаны новые методические подходы к оценке эффективности лекарственной коррекции выявленных нарушений у больных с высоким уровнем специфических антител к респираторным вирусам и модифицированным липопротеидам.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Уровень антител к окисленным липопротеидам низкой плотности является значимым фактором риска развития и показателем тяжести течения коронарного атеросклероза. Выявленная нами корреляционная связь между уровнем антител к окисленным липопротеидам низкой плотности и индексом обструкции повышает точность неинвазивной диагностики степени фиксированной коронарной обструкции.

2. Выявленная нами высоко достоверная положительная корреляционная связь между уровнем холестерина липопротеидов высокой плотности и показателем общей антиоксидантной активности сыворотки крови, с одной стороны и отрицательная связь между общей антиоксидантной активностью сыворотки и титром антител к окисленным липопротеидам низкой плотности с другой, подтверждает наличие у липопротеидов высокой плотности антиоксидантных свойств по отношению к липопротеидам низкой плотности. При этом больные ишемической болезнью сердца с метаболическим синдромом характеризуются более низкими показателями антиоксидантной защиты и пониженным уровнем холестерина липопротеидов высокой плотности.

3. Определение уровня антикардиолипина, наряду с определением волчаночного антикоагулянта и амплитуды АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов могут быть использованы для прогнозирования возможных тромбогенных осложнений у кардиологических больных.

4. Локальная воспалительная реакция в результате вирусной инфекции может рассматриваться в качестве фактора, приводящего к свободнорадикальному окислению и модификации липопротеидов плазмы крови, приобретению ими антигенных свойств с последующим формированием циркулирующих иммунных комплексов липопротеид-антитело, вызывающих проагрегантный эффект в отношении тромбоцитов и нарушающих антикоагуляционные свойства эндотелия.

5. Подтверждено представление о том, что носители аллеля Я гена <319111

14 параоксоназы-1 чаще страдают нарушениями углеводного и жирового обмена, и атеросклероз у них развивается в более раннем возрасте. Носительство условно «нормального» аллеля IX гена Ь54М параоксоназы-1 ассоциируется с более высоким риском развития гипоальфахолестеринемии, сахарного диабета, избыточной массы тела, а антиоксидантная активность у параоксоназы-1 этих лиц уступает таковой у носителей аллеля М гена Ь54М.

6. Носительство аллеля в гена А(-75)С аполипопротеина А-1 сопровождается развитием серьезных метаболических нарушений у больных с гиперхолестеринемией, достоверно чаще у таких больных регистрировались случаи сахарного диабета 2 типа, ожирения и гипоальфахолестеринемии.

7. Терапия статинами больных с серьезными гиперхолестеринемиями и клиническими проявлениями атеросклероза, помимо выраженного гиполипидемического эффекта, оказывает противовоспалительное и иммуномодулирующее действие, способствует коррекции эндотелиальной дисфункции. Все эти свойства необходимо учитывать для оценки эффективности фармакологической коррекции прогрессирующего атеросклероза и тромбогенных состояний. Пониженный уровень холестерина -липопротеидов высокой плотности, аполипопротеина А-1, низкая активность параоксоназы-1, полиморфизм генов параоксоназы-1 и аполипопротеина А-1, ослабление антиоксидантной способности сыворотки крови, повышенный уровень С-реактивного белка, а также антител к окисленным липопротеидам низкой плотности, кардиолипину и вирусам гриппа, наличие дисфункции эндотелия должны быть рассмотрены при определении показаний к терапии статинами с целью первичной профилактики ИБС.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

На основании проведенного анализа отечественной и зарубежной литературы автором определена концепция настоящего исследования, сформулированы тема, цель, задачи, выбраны оптимальные методы. Автор

15 принимал непосредственное участие в клиническом обследовании больных (сбор анамнеза, объективное обследование, анализ историй болезни, назначение лечения, динамическое наблюдение), а также формировании базы данных. Доля участия автора в сборе информации по теме диссертационного исследования составила 80 %. Статистическая обработка материалов исследования, обобщение полученных результатов, представление их в виде таблиц, рисунков, диаграмм выполнены автором лично, доля участия автора 100%.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции, посвященной 100-летию кафедры биохимии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (СПб, 1998), научно-практической конференции

Профилактика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний»

СПб, 1998,2000,2002), Международной научной конференции

Атеротромбоз - проблема современности» (Москва, 1999), Международной научной конференции «Свободнорадикальные процессы: экологические, фармакологические и клинические аспекты» (СПб, 1999), Первом

Российском съезде Геронтологов и Гериатров (Самара, 1999), Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения академика А.Л.Мясникова (СПб, 1999), V Всероссийской конференции «Тромбозы, геморрагии, ДВС-синдром. Проблемы лечения»

Москва, 2000), юбилейной конференции, посвященной 100-летию кафедр факультетской хирургии и факультетской терапии СПбГМУ им. акад.

И.П.Павлова (СПб, 2000), VI национальной конференции «Атеротромбоз и артериальная гипертензия» (Москва, 2001), Российских национальных конгрессах кардиологов: «Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения» «От исследований к клинической практике»,

Российская кардиология: от центра к регионам» (Москва, 2001, 2002, Томск

2004, Москва 2006), VI Сибирской научно-практической конференции по

16 актуальным вопросам консервативной и инвазивной кардиологии (Красноярск, 2001), Всероссийской научной конференции «Кардиология -XXI век» (СПб, 2001), Всероссийской научной конференции, посвященной 110-летию кафедры клинической биохимии и лабораторной диагностики Военно-Медицинской академии и 100-летию со дня рождения академика АМН СССР Г.Е.Владимирова «Биохимия - медицине» (СПб, 2002), IX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2002), конгрессе Ассоциации кардиологов стран СНГ «Фундаментальные исследования и прогресс в кардиологии» (СПб, 2003), 1-й Украинской научно-практической конференции с международным участием «Тромбозы в клинической практике: профилактика, диагностика, лечение» (Киев, 2004), 73th and 78th European Atherosclerosis Society Congress (Salzburg, 2004, Hamburg, 2010), International Congress «Clinical and Experimental Rheumatology», (Milan, 2004), 4th International Congress on Autoimmunity (Budapest, 2004), 40th and 43rd Annual Scientific Meeting of European Society for Clinical Investigation (Prague, 2006, Frankfurt/Main, 2009), IX Ежегодной научно-практической конференции санатория «Черная речка» «Реабилитация больных, перенесших кардиохирургическое вмешательство» (СПб, 2005), X Ежегодной научно-практической конференции Центра сердечной медицины «Черная речка» «Реабилитация больных с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы» (СПб, 2006), II и III Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека» (СПб, 2009, 2010), научно-практической конференции «Метаболический синдром: междисциплинарные проблемы» (СПб, 2010).

По материалам диссертации опубликовано 65 научных работ, в том числе 14 - в изданиях, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертаций. Результаты исследования использованы при подготовке 2 пособий для врачей: «Атерогенные дислипидемии (диагностика и лечение)»,

17

Исследование антифосфолипидной активности в плазме крови больных ИБС с риском тромбогенных осложнениий», учебного пособия «Атеросклероз, патогенез и лечение».

Проведенное исследование охраноспособно, получен патент на изобретение: «Способ оценки степени коронарной обструкции у больных ишемической болезнью сердца».

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Результаты исследования внедрены в практику кардиологического отделения и Центра атеросклероза и нарушений липидного обмена ФГУЗ клинической больницы № 122 им. Л.Г. Соколова ФМБА РФ, СевероЗападного центра диагностики и лечения аритмий, кардиологического отделения стационара № 1 МСЧ управления ФСБ РФ по городу Санкт-Петербургу и Ленинградской области, Ленинградского областного кардиологического диспансера, а также используются в учебном процессе на кафедре кардиологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова.

СТРУКТУРА и ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 326 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, изложения результатов собственных исследований в 6 главах, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. В работе использованы 81 отечественных и 397 иностранных источников литературы. Диссертация содержит 40 таблиц и 29 рисунков.

выводы

1. Аутоиммунные нарушения являются значимым фактором риска развития атеросклероза, а уровень антител к окисленным липопротеидам низкой плотности может быть использован в качестве интегрального показателя напряженности иммунных реакций у больных ИБС. Пограничный и высокий уровень антител к окисленным липопротеидам низкой плотности служит предиктором раннего развития манифестирующего коронарного атеросклероза и более тяжелого течения заболевания. При этом вклад традиционных факторов риска (артериальная гипертензия, наследственная отягощенность по ИБС, курение, сахарный диабет, ожирение) существенно меньше.

2. Титр антител к окисленным липопротеидам низкой плотности связан с обструкционным индексом, характеризующим степень выраженности фиксированной коронарной обструкции, прямой корреляционной зависимостью.

3. Определение уровня антикардиолипина, наряду с определением волчаночного антикоагулянта и амплитуды АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов могут быть использованы в качестве дополнительных методов обследования больных кардиологического профиля при подозрении на наличие антифосфолипидного синдрома, а также для прогнозирования возможных тромбогенных осложнений у больных ИБС.

4. Высокодостоверная положительная корреляционная связь между уровнем холестерина липопротеидов высокой плотности и показателем общей антиоксидантной активности сыворотки, с одной стороны и { отрицательная связь между общей антиоксидантной активностью и титром антител к окисленным липопротеидам низкой плотности с другой, подтверждает наличие у липопротеидов высокой плотности антиоксидантных свойств по отношению к липопротеидам низкой плотности. Больные ИБС с метаболическим синдромом характеризуются более низкими показателями антиоксидантной защиты и пониженным уровнем холестерина липопротеидов высокой плотности. В группе больных ИБС с ожирением отсутствуют корреляционные связи между уровнем холестерина липопротеидов высокой плотности, общей антиоксидантной активностью и титром антител к окисленным липопротеидам низкой плотности, что может свидетельствовать о нарушении антиоксидантной функции липопротеидов высокой плотности.

5. У больных с манифестирующим коронарным атеросклерозом в период обострения заболевания содержание в крови антител к вирусам гриппа, респираторно-синцитиального вируса, аденовируса и парагриппа типа А достоверно выше, чем у пациентов без клинических проявлений ИБС. Этот факт, наряду с выявлением инфицирования вирусами гриппа в биоптатах восходящей аорты у больных ИБС, свидетельствуют о наличии возможной патогенетической связи вирусной инфекции с инициацией и прогрессированием течения атеросклероза.

6. Параоксоназная активность в отношении субстрата параоксон у больных с различными генетическими вариантами Q191R и L54M гена PONj существенно различается. Минимальная активность пароксоназы-1 в отношении субстрата параоксон регистрируется у больных с вариантом QQ191 и с аллелем ММ54, а максимальная - у носителей аллеля RR191 и LL54 гена PONj , то есть антиоксидантные свойства пароксоназы-1 выше у пациентов с «нормальным» генотипом QQ191 и наличием измененного аллеля M гена L54M PONj.

7. Носители генотипа QR или RR гена Q191R PONj чаще страдают нарушениями углеводного и жирового обмена и, возможно, поэтому атеросклероз у них развивается в более раннем возрасте. В то же время, носительство условно «нормального» аллеля LL гена L54M PONj ассоциировано со снижением антиоксидантных свойств липопротеидов высокой плотности, а также с более высоким риском развития гипоальфахолестеринемии и сахарного диабета.

8. Носительство аллеля 83С гена APOA¡ сопряжено с высоким риском развития атеросклероза. Параоксоназная активность в отношении субстрата параоксон выше, а уровень холестерина липопротеидов высокой плотности существенно ниже у носителей генотипов (-75JA/G и (-75)АА, ири этом, несмотря на меньшую частоту наследственной отягощенности по ИБС и факта курения, ИБС у них развивалась раньше, чем у больных с генотипом (~75)G/G.

9. Более выраженные атеросклеротические изменения в коронарных артериях ассоциированы с мутациями гена PON¡ и APOA¡: наличием аллеля R гена Q191R и аллеля M гена L54M PON¡, а также аллеля А гена G(-75)A АРОА¡ и аллеля С гена С83ТАРОА,.

10. Терапия статинами помимо выраженного гиполипидемического эффекта, оказывает противовоспалительное, иммуномодулирующее действие и способствует коррекции эндотелиальной дисфункции. Наиболее отчетливый положительный эффект лечения статинами можно ожидать у больных с пониженным уровнем холестерина липопротеидов высокой плотности, аполипопротеина А-1, низкой активностью параоксоназы-1, мутациями генов PON¡ и АРОА], ослабленной антиоксидантной способностью сыворотки крови, повышенным уровнем С-реактивного белка, антител к окисленным липопротеидам низкой плотности, кардиолипину и вирусам гриппа, дисфункцией эндотелия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение уровня антител к окисленным липопротеидам низкой плотности может быть рекомендовано для оценки нарушений аутоиммунитета у больных с манифестирующим атеросклерозом и факторами риска.

2. Определение уровня антикардиолипина, наряду с определением волчаночного антикоагулянта и амплитуды АДФ-индуцированной агрегации тромбоцитов могут быть использованы в качестве дополнительных методов обследования больных кардиологического профиля при подозрении на наличие антифосфолипидного синдрома, а также для прогнозирования возможных тромбогенных осложнений у больных ишемической болезнью сердца.

3. Пониженный уровень холестерина липопротеидов высокой плотности, аполипопротеина А-1, низкая активность параоксоназы-1, полиморфизм генов параоксоназы-1 и аполипопротеина А-1, ослабление антиоксидантной способности сыворотки крови, повышенный уровень С-реактивного белка, антител к окисленным липопротеидам низкой плотности, кардиолипину и вирусам гриппа, наличие дисфункции эндотелия должны учитываться при определении показаний к терапии статинами с целью первичной профилактики ишемической болезни сердца.

4. Эффективности проводимой терапии статинами необходимо оценивать не только по степени достижения целевого значения холестерина липопротеидов низкой плотности, но и по влиянию на уровень антител к окисленным липопротеидам низкой плотности, С-реактивного белка, общую антиоксидантную активность сыворотки крови, активность параоксоназы-1, а также на функцию эндотелия.