Автореферат и диссертация по медицине (14.00.29) на тему:Аутоиммунные депрессии красного ростка кроветворения: клиника, диагностика, лечение

I 1

с:\

„ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК а Ч ' < ' РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

У 4 >7 ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

На правах рукописи

пивник

Александр Васильевич

Аутоиммунные депрессии красного ростка кроветворения: клиника, диагностика, лечение

14.00.29 - гематология и переливание крови

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1997

Работа выполнена в Российской медицинской академии последипломного образования и в Гематологическом научном центре Российской академии медицинских наук.

Научный консультант: академик РАМН А.И. Воробьев

Официальные оппоненты:

доктор биологических наук, профессор, член-корреспондент РАН

Г. И. А белев,

доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ, профессор

Г. И. Козинец доктор медицинских наук, профессор

А.К. Голенков.

Ведущее учреждение: Московская Медицинская Академия им. И.Сеченова.

Защита состоится "_"февраля 1997г. в_час

на заседании диссертационного совета Д 001. 45. 01 в Гематологическом научном центре РАМН (125167, Москва, Новозыковский проезд 4-А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГНЦ Автореферат разослан " января 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат биологических наук В.Д. Реук

ВВЕДЕНИЕ

Среди тяжелых больных анемиями есть группа пациентов, которую трудно отнести к одной известной нозологической единице. Kaznelson описал парциальную красноклеточную аплазию костного мозга в 1922 г. До 60-х годов парциальная аагазия описывалась как казуистическое наблюдение. С 1966 г. до 90-х годов в серии работ S.B. Krantz et al., Е. Dessypriss et al., S. Zaents et al., C.Peschle et al., A.Marmont et al. была дана характеристика IgG сывороточным антителам больных парциальной аплазией, блокирующим синтез гемоглобина в краткосрочной культуре донорского костного мозга. Этими авторами постулирована аутоиммунная природа заболевания, обосновывающая назначение иммуноде-прессантных препаратов. Эти же авторы описали сочетание парциальной аплазии с острыми лейкозами. Однако не был охарактеризован антиген, который вызывает появление сывороточных антител, а также не был изучен широкий спектр гематологических заболеваний, с которыми сочетается парциальная аплазия. Кроме того неясными оставались вопросы диагностики, схемы терапии, результаты длительного наблюдения за больными парциальной аплазией. Сочетание апластической анемии с отсутствием клеток только красного ряда и приобретенной гемолитической анемией долгое время не находило объяснения.

Мы специально концентрировали в одной клинике больных этой категории и разработали методические подходы к диагностике, классификацию клинических форм и методы лечения. Нам удалось проследить 160 больных с 1970 по 1995 год. данные о 133 из них вошли в настоящую работу.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ

Аутоиммунными депрессиями красного ростка кроветворения мы обозначаем подавление продукции собственных эритроцитов, вызываемое иммунными механизмами.

Клинически и лабораторно феномен реализуется глубокой анемией и парциальной красноклеточной аплазией костного мозга, то есть тяжелой нормохромной анемией с низким уровнем ретикулоцитов, отсутствием или резким снижением количества эритрокариоцитов в костном мозге без его общей гипоплазии, высоким уровнем железа в сыворотке крови, отложением его в органах, потребностью в трансфузиях эритроцитов.

Иммунологические феномены включают комбинации сывороточных аутоантител против антигенов эритрокариоцитов, антиэритроцитарных аутоантител определенных специфичностей, М-градиентов в сыворотке крови и избытка Т8 (CD8) лимфоцитов. Антигеном эритрокариоцитов обозначается межвидовой антиген эритрокариоцитов млекопитающих (МАЭМ), охарактеризованный при изучении антигена эритробластов мышей (АГ- ЭБ).

Парциальная красноклеточная аплазия костного мозга в идиопати-ческой форме выступает как самостоятельное заболевание, в симптоматической форме - как синдром и сочетается с другими заболеваниями.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Отсутствие работ, описывающих клинику, позволяющих проводить дифференциальный диагноз, формулировать показания к лечению внешне схожих синдромов с совершенно различным прогнозом для жизни, диктует необходимость в восполнении такого пробела. Возникла необходимость в клинической интерпретации полученных экспериментальных данных по существованию антигена эритрокариоцитов, по обнаружению сывороточных антител к этому антигену. Требовали клинического разграничения несколько групп больных с положительной агре-гат-гемагглютинационной пробой, выявляющей антитела разной специфичности на эритроцитах. Ранее не были прослежены и детально исследованы больные парциальной красноклеточной аплазией и стойким лимфоцитозом.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Описать клинику и лабораторную диагностику парциальной красно-клеточной аплазии костного мозга и определить место аутоиммунных депрессий красного ростка кроветворения среди заболеваний человека.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

- представить классификацию форм аутоиммунных депрессий красного ростка кроветворения на основе собственных наблюдений;

- описать клинику, основные лабораторные данные и методологию диагноза каждой формы заболевания;

- разработать методы лечения для каждой формы и проследить результаты в сроки до 20 лет;

- дать характеристику эритробластного антигена млекопитающих с позиций его диагностической ценности при аутоиммунных депрессиях красного ростка кроветворения;

- изучить сывороточные аутоантитела против эритрокариоцитов у больных разными формами депрессий красного ростка кроветворения;

- исследовать иммунохимические и иммунологические особенности сывороточных М-градиентов у больных этой формой депрессии кроветворения;

- выявить лимфоцитарные субпопуляции в крови и костном мозге у больных с сочетанием парциальной аплазии и лимфоцитоза.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В представленной работе отражен двадцатилетний опыт по диагностике и лечению различных форм аутоиммунных депрессий красного ростка кроветворения в клинике кафедры гематологии и интенсивной терапии ЦОЛИУВ (ныне РМАПО) и ГНЦ РАМН.

Впервые выделен у человека и сравнительно охарактеризован антиген эритрокариоцитов, открытый при эритробластном лейкозе Раушера у мышей в 1974 г.

Впервые обнаружены, изучены и соотнесены с различными клинико-иммунологическими формами аутоиммунных депрессий красного ростка кроветворения сывороточные иммуноглобулины против антигена эритрокариоцитов.

Впервые изучена с вышеперечисленных позиций редкая форма аутоиммунных депрессий красного ростка - аутоиммунная гемолитическая анемия, протекающая как парциальная аплазия красного ростка костного мозга.

Впервые дано клиническое и иммунологическое описание аутоиммунной депрессии красного ростка кроветворения, протекающей как парциальная красноклеточная аплазия костного мозга в сочетании с М-градиентом в сыворотке крови.

Впервые описаны симптоматические формы парциальной краснокле-точной аплазии костного мозга с динамическим определением антител к антигенам эритрокариоцитов и антиэритроцитарных антител.

Впервые приведены принципы терапии, дифференцировано примененные при разных формах аутоиммунных депрессий красного ростка кроветворения.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

1. Разработана и внедрена в практику гематологических отделений крупных больниц России и СНГ методика дифференциального диагноза и лечения различных форм парциальной красноклеточной аплазии костного мозга.

2. Разработана и внедрена в практику лаборатории ГНЦ РАМН методика определения антиэритроцитарных антител с помощью иммуно-ферментного анализа.

3. Разработаны и внедрены в практику иммунологических лабораторий РАМН методики определения сывороточных аутоантител к антигенам эритрокариоцитов, антиидиотипических антител к антителам против этих антигенов, выделения и характеристики олигоклонов иммуноглобулинов из сывороточных М-градиентов.

4. Основные положения диссертации и результаты их клинического и лабораторного использования освещаются в лекциях и семинарах по клинической гематологии курсантам циклов на кафедре гематологии и интенсивной терапии РМАПО (ранее ЦОЛИУВ).

1*- Зак.№ 5465

3

5. Получено авторское свидетельство на изобретение "Способ дифференциальной диагностики анемий с редукцией красного ростка костного мозга", заявка на изобретение № 2341403\28-13 (041867). Решение по № 1\9-106 от 9.07.77. Авторы: Идельсон Л.И., Койфман М.М., Пивник A.B.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Аутоиммунные депрессии красного ростка кроветворения определяют подавление продукции собственных эритроцитов иммунными механизмами.

2. Иммунологические феномены включают дифференцировочный антиген ядерных клеток красного ряда кроветворения и разные комбинации сывороточных аутоантител против него, антиэритроцитарных антител определенных специфичностей, М-градиентов в сыворотке крови и избытка Т-8 (CD-8) лимфоцитов.

3. Клиника представлена глубокой анемией, зависимостью от трансфузий эритроцитов, отложением железа в органах. Лабораторная картина соответствует парциальной красноклеточной аплазии костного мозга, которая в идиопатической форме выступает как самостоятельное заболевание, в симптоматической форме - как синдром и сочетается с другими заболеваниями.

4. Все разнообразие вариантов течения парциальной аплазии распределяется по формам, которые сведены в рабочую классификацию.

5. Аутоиммунные реакции против антигенов красного ростка кроветворения предшествуют и сопровождают развитие гемобластоза, происходящего из клеток этого ряда.

6. Аутоиммунные депрессии красного ростка кроветворения, протекающие как различные формы парциальной красноклеточной аплазии костного мозга, рассматриваются как аутоиммунное заболевание системы крови наряду с классической аутоиммунной гемолитической анемией. идиопатической тромбоцитопенической пурпурой и другими аутоиммунными заболеваниями человека.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Материалы, вошедшие в диссертацию, доложены на:

- II Всесоюзном съезде врачей-лаборантов, Москва, 1979;

-1 Всесоюзном съезде гематологов и трансфузиологов, Баку, 1979;

- Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы иммунологии", Алма-Ата, 1982;

- International Congress ISH-ISBT, Budapest, 1982;

- Конференции "Предлейкозные состояния и некоторые вопросы эпидемиологии лейкозов", Тбилиси, 1982;

- II Всесоюзном съезде гематологов и трансфузиологов, Львов, 1985;

- Симпозиуме "Этиология, диагностика, профилактика гемобласто-зов", Рига, 1987;

- Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний крови", Сухуми, 1988;

- 24-th Congress oflnternational Society of Haematology, London, 1992;

- Lecture "Pure Red Cell Aplasia of Bone Marrow: Soviet Union Experience for 20 years", delivered in Lymphoma\Leukemia Unit; MD Andersen Cancer Center, Houston, Texas, USA, 1992;

- Апрельском декаднике "Новое в гематологии и трансфузиологии", Москва, 1995.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликована 41 научная работа.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 229 страницах машинописного текста, иллюстрирована 44 таблицами и 6 рисунками, снабжена указателем литературных источников, из которых 40 - отечественные и 119 - иностранные. Работа состоит из введения, 6 глав собственных исследований с литературным обзором в каждой главе, заключения и выводов.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

1. Клинические методы включали стандартное общепринятое клиническое исследование больного при первом поступлении в клинику и повторные исследования на протяжении всего срока наблюдения в течение многих лет. Проведение этой работы стало возможным благодаря помощи коллег, которым я глубоко признателен, и, пользуясь возможностью, выражаю искреннюю благодарность: это сотрудники гематологических отделений ЦКБ № 2 МПС, заведующие Э.Н. Гречихина, В.И. Коновалова; врачи A.C. Колесникова, Г.М. Дмитриевич, А.Н. Абрамычев, И.В. Шитарева, Н.Д. Разевиг, О.М. Соколова, ГКБ № 52 -Э.Г. Брагина, Т.М. Полоцкая, Н.П. Шахновская, больницы № 6 - А.Е. Баранов, Г.П. Кончаловский, больницы № 40 - Н.М. Омельяненко, JI.C. Крючкова, C.B. Кожурин, U.C. Аль-Ради, детской Морозовской больницы - A.A. Мазо, ВОНЦ - проф. Г.В. Круглова, д.м.н. М.А. Волкова, Кировского НИИ гематологии - A.B. Кудрявцева, Вологодской областной больницы - Г.Я. Фролова, Красноярской - В.М. Москов, Южно-Сахалинской областной больницы - Г.П. Гурова, Нижненовгородской областной больницы - д.м.н. В.Г. Воробьев, Н.М. Емельянова, Тверской областной больницы - E.JI. Кривошеина и всех гематологических отделений крупных городов страны.

Работа выполнена на кафедре гематологии и интенсивной терапии ЦОЛИУВ (ныне - Российская Медицинская Академия Последипломно-

2 - Зак.№ 5465

5

го Обучения) в ЦКБ № 2 МПС и в Гематологическом Научном Центре РАМН (заведующий кафедрой и директор Центра - академик РАМН А.И. Воробьев, заведующая отделением ГиИТ заслуженный врач РФ

A.M. Кременецкая). Профессорско-преподавательский состав кафедры неизменно консультировал работу, за что я приношу глубокую благодарность профессорам М.Г. Абрамову, A.B. Демидовой, Н.Е. Андреевой, старшему научному сотруднику к.м.н. М.Д. Бриллиант, ассистентам кафедры кандидатам мед. наук Л.Д. Гриншпун, Н.Т. Фокиной, Ю.Л. Милевской, В.В.Пашкову.

Работу лично инициировал и непосредственно в ней участвовал профессор Л.И. Идельсон, которому я безмерно признателен.

2. Клинические лабораторные исследования проводились в ЦКБ № 2 МПС и ГНЦ - (заведующая отделением Л.Ю. Тихонова).

3. Оперативные вмешательства производились к.м.н. Г.П. Ильиным, И. И. Новокрещенных, П.С. Худайдатовым, О.С. Азимовой, профессорами Ф.Н. Ромашевым, В.Л. Маневичем, В.А. Климанским, докторами мед. наук И.А. Загрековым и Г.Н.Захаровым, кандидатами мед. наук

B.C. Шавлоховым и A.B. Точеновым, A.B. Гржимоловским, O.A. Фадеевым. Плазмаферезы проводились в ЦКБ №2 МПС кандидатами мед.наук В.М. Городецким, Э.М. Роговой, В.В. Рыжко и A.A. Толкачевым.

4. Морфологические исследования проводились в ЦКБ № 2 МПС, заведующие отделениями - H.H. Вакуленко, В.М. Кобозев, Л.П. Дегтярева, В.Б. Гельман, В.П. Кирюхин, к.м.н. А.Л. Иванов; ЦКБ № 1 МПС -К.Ф. Макарова, Е.А. Попов; ГНЦ - заслуженный деятель науки РФ проф. Г.А. Франк, кандидаты мед.наук И.Б. Капланская, E.H. Гласко, Л.С. Рощина, Е.А. Семенова.

5. Лучевые методы исследования проводились в ЦКБ № 2 МПС и ГНЦ (заведующие отделениями - И.Н. Багрова, ГНЦ - д.м.н. Л.Н. Гот-ман).

6. Иммунологические исследования эритрокариоцитарного антигена, определение специфичности сывороток больных, агрегат-гемагглютина-ционная проба проводились совместно с кандидатами биол. наук Е.С. Иевлевой, A.M. Оловниковым, Л.Г. Гориной, Е.Б. Мечетнером, Э.Н. Ро-зиновой, к.м.н. М.М. Койфман, Г.Н. Варнаковой (лаборатории профессоров А.Е. Г^рвича и Г.И. Абелева), к.м.н. B.C. Тер-Григоровым, к.б.н. И.А.Граф, к.б.н. Б.И. Шевелевым, З.П. Белкиным, А.Ф. Эткиным, O.E. Ягужинской, ОЛ. Московкиной, З.Х. Мамиляевой, В.А. Новиковым, H.A. Расстригиным (зав. лабораторией иммуноканцерогенеза НИИ по БИХС РАМН к.м.н. B.C. Тер-Григоров). За помощь в библиографической и компьютерной работе я благодарен врачам В.А. Доронину, Е.А. Никитину, инженерам Б.В. Зингерману и Ю.Ю. Гудилиной.

7. Иммунохимические исследования белка сыворотки крови и мочи проводились в лаборатории проф. Е.В. Чернохвостовой, к.б.н. Т.Н. Баталовой, д.б.н. Г.П. Герман, к.м.н. Е.Ю. Варламовой.

8. Иммунофенотипирование лимфоцитов периферической крови, костного мозга, селезенки, лимфоузлов в суспензии с помощью моноклинальных антител выполнялось к.б.н. P.C. Самойловой (лаборатория клинической иммунологии ГНЦ, руководитель проф. Т.И. Булычева).

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ

1. Выявление антиэритроцитарных аутоантмтел анти-Prld специфичности выполнено совместно с М.М. Койфман и Л.И. Идельсоном по методике Л.И. Идельсона, М.М. Койфман, Л. Г. Гориной, А. М. Оловни-кова.

В серии экспериментов с эритроцитами разных животных и при исследовании эритроцитов больных парциальной аплазией и больных контрольных групп показано, что на поверхности периферических эритроцитов больных всеми формами парциальной красноклеточной аплазии, кроме формы "аутоиммунная гемолитическая анемия, протекающая как ПККА", при отрицательной прямой пробе Кумбса выявляются ау-тоантитела. Эти аутоантитела определяются вторым вариантом агрегат-гемагглютинационной пробы (более чувствительным, чем первый) и не выявляются, если тест-эритроциты предварительно обрабатывались любым протеолитическим (Proteolytic-Pr) ферментом (папаин, трипсин, нейраминидаза). По классификации Roelcke, эти антитела отнесены к антителам Prld, то есть активным против эритроцитов человека, собаки, но не крысы в том случае, если эритроциты предварительно не обработаны протеолитическим ферментом. Поскольку продолжительность жизни периферических эритроцитов больных парциальной аплазией не укорочена, следует вывод, что эти антитела напрямую не разрушают эритроциты. При трактовке диагноза за ними сохраняется дифференциально-диагностическая роль в определении парциальной красноклеточной аплазии.

2. Выявление и характеристика антигенного маркера эритрокариоци-тов человека, сходного с антигеном эритробластов мышей (АГ-ЭБ) выполнены совместно с Е.С. Иевлевой, B.C. Тер-Григоровым, И.А. Граф, Л.И. Идельсоном. В качестве клеток-мишеней для тестирования активности антител к антигену эритрокариоцитов человека использовали печень эмбрионов человека ранних сроков развития, где именно в этот период эмбриогенеза происходит интенсивное эритроидное кроветворение. В качестве моноспецифичных антител использовали адекватно сортированную кроличью сыворотку против мышиных эритробластов.Результаты иммунофлюоресцентного анализа показали специфическое свечение 80% эритрокариоцитов печени эмбриона человека, 2% клеток тимуса шестимесячного плода человека, 3% клеток почек новорожденного и отсутствие свечения эритроцитов взрослого человека. Специфичность этих реакций полностью подтверждалась результатами дополнительных адсорбционных тестов. Адсорбция сыворотки как самими клет-

2*

7

ками-мишенями, так и клетками мышиной лейкемии Раушера полностью нейтрализовала обе реакции, тогда как адсорбция клетками печени взрослого человека не снижала активности используемой сыворотки. Тот же антиген обнаруживался и на поверхности эритрокариоцитов костного мозга больного наследственной микросфероцитарной гемолитической анемией. И в этом случае реакция нейтрализовалась адсорбцией сыворотки клетками мышиного эритроидного лейкоза. Эти данные свидетельствуют о том, что на мембране клеток человека, относящихся к преэритроцитарным стадиям дифференцировки, присутствует антиген, который имеет общую детерминанту с антигеном эритробластов (АГ-ЭБ) и может, таким образом, служить маркером клеточной популяции.

3. Иммунофенотипирование эритробластного антигена на поверхности бластов при остром лейкозе человека выполнено совместно с И.С. Иевлевой, B.C. Тер-Григоровым, И.А. Граф, Л.Ю. Тихоновой и Л.И. Идельсоном. Используя моноспецифические антитела к эритробластно-му антигену в реакции непрямой иммунофлюоресценции (РИФ) на препаратах искусственного монослоя прикрепленных к стеклу живых клеток, мы проанализировали клеточные суспензии бластов из периферической крови и костного мозга больных с различными формами острых лейкозов. Окрашивались только эритрсбласты. Не окрашивались антисывороткой лимфоциты периферической крови больного хроническим лимфолейкозом, бласты периферической крови при терминальной стадии хронического миелолейкоза у двух больных, бласты периферической крови девяти больных острым лимфобластным лейкозом, миело-монобласты периферической крови у трех больных миеломонобластным вариантом острого лейкоза, клетки лимфатического узла у больного лимфогранулематозом.

Таблица 1

Реакция иммунофлюоресценции моноспецифических антител к эритробластному антигену с различными клеточными суспензиями человека

Количество, %

Вид клеток Светящихся клеток Эритрокариоцитов

Клетки селезенки больного гемоглобинопатией Н 83 85

Эритроциты периферической крови (пул доноров крови) 0 0

Клетки тимуса б-недельного эмбриона человека 2 0

4. Иммунофенотипирование бластов при острых лейкозах человека с помощью моноклональных антител к эритроидным клеткам проводилось совместно с Е.С. Иевлевой, Е.Б. Мечетнером, Э.Н. Розиновой, B.JI. Зориным, В.А. Новиковым, Л.И. Идельсоном. В работе использованы гибридомные моноклональные антитела, полученные ранее Е.Б. Мечетнером: НАЕЗ, направленные против всех клеток красного ряда, и НАЕ9, реагирующие только с эритрокариоцитами и ретикулоцитами. Показана специфичность этих антител на клетках-мишенях человека, содержащих эритрокариоцитарные антигены.

Продемонстрированы два положения: первое - иммунофенотипирование эритробластов возможно с помощью трех реагентов - кроличьей антисыворотки против АГ-ЭБ и двух моноклональных антител; второе -показана эритроидная природа бластов острого лейкоза, возникшего на фоне предсуществующей парциальной аплазии костного мозга.

5. Идентификация антигенной специфичности антител больных парциальной красноклеточной аплазией проводилась совместно с B.C. Тер-Григоровым, И.А. Граф, Е.С. Иевлевой, Л.И. Идельсоном. Сыворотки больных парциальной аплазией, аутоиммунной гемолитической анемией и доноров испытывали в реакциях цитотоксичности in vitro (табл.2) и непрямой иммунофлюоресценции (табл.3) против клеток-мишеней, содержащих поверхностный эритрокариоцитарный межвидовой антиген млекопитающих (МАЭМ), с использованием сорбционных тестов и блокировки сывороткой против антигена эритробластов (АГ-ЭБ) мышей. Показано, что развитие парциальной аплазии, по крайней мере у больных идиопатической формой и формой, сочетанной с миелоидными лейкозами, связано с появлением антител против межвидового антигена эритрокариоцитов млекопитающих (МАЭМ), очевидно, схожего с антигеном эритробластов (АГ-ЭБ).

Таблица 2

ЦТР сывороток больных ПККА и антител против АГ-ЭБ с эритрокариоцитами человека и мышей с лейкемией Раушера (М±ш)

Исследованные сыворотки Клетки-мишени

Клетки лейкемии Раушера Эритрокариоциты печени эмбриона человека

% мертвых клеток индекс цитоток-сичности % мертвых клеток индекс ци- тоток-сичности

п М±ш М±т п М+ш М±т

Здоровые доноры (пулы сывороток) 3 12,0± 1,2 - 4 11,3± 1,7 -

Сыворотка больных 6 34,7±2,1 0,26±0,02 5 40,0±2,6 0,32+0,33

ПККА

Сыворотка больных

ЛИГА 3 15,7±1,5 0,04+0,01 4 15,5±1,4 0,04±0,01

Сыворотка интакт-

ных кроликов 3 12,7±3,5 - 3 15,0±3,2 -

Сыворотка анти-АГ-

ЭБ 3 72,7±4,0 0,68±0,03 3 53,0±2,3 0,45±0,01

РИФ (% светящихся клеток) сывороток больных ПККА и антител против АГ-ЭБ с эритрокариоцитами человека и мышей с лейкозом Раушера (М±ш)

Клетки-мишени

Исследованные сыворотки клетки лейкемии Раушера тимоциты интактных мышей бласшые клетки эритромие-лоза человека эрнтрокарио-ЦИТЫ костного мозга и селезенки человека тимоциты плода человека

п М±ш п М+ш П М±ш П М±ш п М±ш

Здоровые доноры (пулы сыворотки) 5 6,6+0,8 5 5,8+1,4 1 5 5 6,6±2,2 5 6,7±1,7

Сыворотки больных

ЛИГА 14 8,6±0,8 14 8,1 ±0,9 3 7,3±2,8 6 7,2±1,3 4 -

АИГА-ПККА 7 7,4±1,7 7 5,0±0,7 4 8,0+2,4 4 12,0±4,4 6 9,0±2,9

ПККА 9 51,1+5,8 9 6,3±1,2 4 55,0±7,3 6 66,9+7,4 7,3 + 1,2

Антитела против АГ-ЭБ 80 5 65 62 2

6. Иммуноферментный анализ аугоантител против мембраны эрит-рокариоцитов у больных парциальной красноклеточной аплазией, ге-мобластозами и некоторыми аутоиммунными заболеваниями пр едпр и-нят совместно с А.Ф. Эткиным, B.C. Тер-Григоровым, Н.М. Омельянен-ко, C.B. Кожуриным, A.M. Кременецкой, Л.И. Идельсоном. Были исследованы сыворотки крови 285 больных, в том числе парциальной аплазией (78 человек, представлены все формы заболевания), гемобластозами, различными аутоиммунными заболеваниями (ревматоидный артрит, хронический активный гепатит, изолированный легочный сидероз, геморрагический васкулит) и 199 доноров крови. В качестве клеток - мишеней использовались эритрокариоциты из печени эмбрионов человека ранних стадий развития (ПЭЧ) и мыши, костного мозга больных витамин В12 - дефицитной анемией, гемоглобинопатией Н, острыми и хроническими эритромиелозами, а также из костного мозга кроликов, которым вводили гемолитический яд - фенилгидразин, и клетки селезенки мышей с эритролейкозом Раушера.

Таблица 4

Выявление антител против МАЭМ в сыворотках больных ПККА и гемобластозами

Диагноз Частота выявления антител Методы выявления

ИФА х ИФ

+ - + -

ПККА взрослых, идиопати ческая форма 17/22 11 5 6 -

ПККА, сочетанная с гемо бластозами 30/38 13 8 17 -

Всего: 47/60 24 13 23 0

ПККА, врожденная форм (Дайемонда-Блекфана) 0/4 2 2

АИГА-ПККА 0/14 - 8 - 6

Всего: 0/18 0 10 0 8

Гемобластозы без клиниче ских проявлений ПККА

Острые лейкозы:

эритробластный 5/6 1 1 4 -

миеломонобластный 1/13 1 - 12

лимфобластный 0/10 - 2 - 8

не дифференцируемый 1/18 1 7 - 10

Всего: 7/47 3 10 4 30

Хронические лейкозы:

эритромиелоз 5/9 4 4 1 -

сублейкемический миелоз 6/12 6 6 - -

эритремия 0/9 0 6 - 3

миелолейкоз 0/8 - 8 - -

лимфолейкоз 6/37 6 16 - 15

миелома 0/21 - 15 - 6

болезнь Вальденстрема 0/3 - 3 - -

Всего: 17/99 17 58 1 24

Здоровые доноры (кон троль) 1/192 1 99 - 92

Примечание: Здесь и в таблице 5 звездочка - данные, относящиеся к одному больному в обеих реакциях, учитываются 1 раз; в числителе -число положительных результатов, в знаменателе - общее число обследованных больных.

Контрольными тест-объектами служили Т-лимфоциты, моноциты и гранулоциты из периферической крови доноров, лейкоциты от больных хроническими лимфо- и миелолейкозами и эмбриональные фибробла-сты человека (табл. 4 и 5). При парциальной красноклеточной аплазии у взрослых антитела к эритрокариоцитарному антигену выявляются примерно в 80% наблюдений. Это относится как к больным идиопатической формой, так и к больным парциальной аплазией, сочетанной с гемобла-стозами. В то же время у больных с АИГА-ПККА и врожденной формой настойчивые повторные исследования сывороток ни разу не выявили такие антитела.

Таблица 5

Выявление антител против МАЭМ в сыворотках больных аутоиммунными и другими заболеваниями

Методы выявления

Диагноз Частота выявления антител ИФА ИФ

+ - + -

Аутоиммунная гемолитиче екая анемия с неполными теп ловыми агглютинами 0/46 - 11 - 35

Апластическая анемия 2/26 1 . 10 1 14

Микросфероцитарная гемолитическая анемия 0/2 - : 2 -

Постгеморрагические ане мии (острые и хронические) 3/10 2 7 1

3 - Зак.№ 5465

13

Эритроцитоз гипоксиче ский 2/3 2 1 - -

а-талассемия

В12-дефицитная анемия 0/7 7 - - -

Аутоиммунные (негематологические) заболе- 4/10 4 6 - -

вания:

ревматоидный полиартрит,

хроническии активный ге-

патит,

изолированный легочный

сидероз,

геморрагическии васкулит

Всего: 11/104 9 44 2 49

7. Анализ М-градиентов сыворотки крови взрослых больных парциальной красноклеточной аплазией костного мозга проведен совместно с А.Ф. Эткиным, B.C. Тер-Григоровым и Л.И. Идельсоном. Эта работа была предпринята, во-первых, для выявления особенностей сывороточных иммунных реакций при парциальной аплазии, сочетанной с М-градиентом, по сравнению с парциальной аплазией без моноклоновой гаммапатии, во-вторых, для выяснения вопроса о том, обладают ли иммуноглобулины, входящие в состав М-градиентов у больных аплазией, активностью антител.

Как видно из табл. 6, частота выявления свободных антител против антигена эритрокариоцитов при идиопатической форме парциальной аплазии у взрослых без М-градиента составила 77%, тогда как у больных с М-градиентом сывороточные антитела не обнаружены. Показано, что М-градиенты больных парциальной аплазией не содержат антител против специфического антигена эритрокариоцитов млекопитающих.

Сывороточные аутоиммунные реакции при ПККА

Диагноз Иммунные комплексы Ревматоидный фактор

Антитела к эритро бластн ому антигену Часто та выявления Средняя кон-центра-ция Класс иммуноглобулинов Антнт ела к эритро бласт-ному антиге ну в комплексе Класс иммуноглобулинов Всего

IgG IgM

Контроль (здоровые доноры) 0/52 5/100 0,200 0/5 1/100 2/100 2/100

ПККА без М-

градиента 20/26 7/22 0,400 1ё*Л, 4/7 18/22 16/22 18/22

ПККА с М-гра- 0/7 7/7 0,640 1еМ, 0/7 7/7 7/7 7/7

диентом I ёО

Аутоиммунные 0/32 0/12 - - - 4/12 5/12 8/12

гемолитические

анемии с неполны-

ми тепловыми

агглютининами

Плазмоцитома 0/5 4/8 2,000 0/4 2/8 2/8 4/8

Хронический 0/8 0/8 0,200 - - 2/8 1/8 3/8

миелолейкоз

Хронический 0/15 3/15 0,400 1ёМ, 0/3 6/14 4/14 8/14

лимфолейкоз до

Острые лейкозы 2/11 4/17 0,450 1§М, 0/4 11/17 9/17 13/17

ДО

Аутоиммунные

заболевания 0/6 6/6 1,840 0/6 5/6 4/6 5/6

(ревматоидный до

артрит,

хронический

активный гепа-

тит,

легочный сиде-

роз)

Примечание. В числителе - число сывороток, положительных по данному тексту, в знаменателе - общее число исследованных сывороток.

8. Биохимический и иммунохимический анализ парапротеинов (М-градиентов) и сывороток больных парциальной красноклеточной аплазией был проведен совместно с А.Ф. Эткиным и З.Х. Мамиляевой. Использовались сыворотки больных парциальной аплазией, миеломной болезнью, лиц с "доброкачественной" гаммапатией и доноров в методе изоэлектрофокусирования в полиакриламидном геле. Показана гетерогенность иммуноглобулинов из М-градиентов, полученных от больных. Данные аналитического изоэлектрофокусирования в сопоставлении с результатами денситометрии позволили сделать заключение, что каждая группа компонентов, коррелирующих по динамике относительной концентрации, представляет собой либо один клонотип либо группу клонотипов с коррелирующим уровнем синтеза. В табл.7 приведены результаты иммуноферментного анализа гомогенных в изоэлектрофокуси-ровании и индивидуально выделенных компонентов.

Таблица 7

Характеристика препаратов парапротеинов, выделенных из сывороток больных ПККА

Фамилии больных Число сывороток Число препаратов Типиро-ванне Ревматоидная активность Ауто-антитела ^С в препаратах, % общего белка

суммарный лоликло нальный

Л. 5 48 0/48 0/48 95-100 0-15

Б. 2 16 0/16 0/16 98-100 10-30

Т. 4 21 0/21 0/21 96-100 0-10

Ч. 2 20 0/20 0/20 98-100 25-45

Таким образом показано, что М-градиент не является суммой анти-идиотипических аутоантител против антител к эритрокариоцитам. Более того, сам М-градиент отражал олигоклональную гиперпродукцию иммуноглобулинов.

МАТЕРИАЛ ИССЛЕДОВАНИЙ И КЛАССИФИКАЦИЯ АУТОИММУННЫХ ДЕПРЕССИЙ КРАСНОГО РОСТКА КРОВЕТВОРЕНИЯ

Мы предлагаем следующую классификацию аутоиммунных депрессий красного ростка кроветворения (с указанием числа больных в каждой форме заболевания, составивших предмет исследований). Общее количество больных - 133, см. табл. 8.

Классификация парциальной красноклеточной аплазии костного мозга

Таблица 8

Название формы

Количество больных

I. Идиопатическая у взрослых...............................................

II. Врожденная форма Diamond- Blackfan...........................

III. Аутоиммунная гемолитическая анемия, протекающая как ПККА (ПККА- АИГА).....................................................

1)первичная ............................................................................

2) симптоматическая при

а) ревматоидном артрите.......................................................

б) системной красной волчанке............................................

в)тиреоидит е..........................................................................

г) микротромбоваскулите.....................................................

д) остром лейкозе...................................................................

IV. Сочетанная с М-градиентом у взрослых........................

V. Симптоматическая при

а) миелопролиферативном синдроме без РЬ'хромосомы...,

б) острых лейкозах..................................................................

в) хроническом миелолейкозе................................................

г)хроническом моноцитарном лейкозе................................

д) лимфопролиферативным заболеваниями.........................

е) тимомами.............................................................................

18

15

38 27

4 2 3 1 1 9

26 9 1 3 7 7

Критерии диагноза парциальной красноклеточной аплазии костного мозга приведены в табл.9.

Критерии диагноза различных форм ПККА

Параметры сравнения Формы ПККА

идиопати-ческая АИГА-ГОСКА врожденная DiamondBlackfan

Уровень НЬ (г/л) <50 <50 <50

Ретикулоциты,% <0,1 <0,1 <0,1

Миелограмма и трепанобиопсия редукция красного ростка то же то же

Размеры селезенки норма увеличены норма

Т 1/2 Сг51 эритроцитов норма укорочено норма

Проба Кумбса - - -

Выявление IgA, IgG на эритроцитах в АГА- пробе или ИФА + + +

Сывороточные анти-АГ-ЭБ- антитела, IgG или IgM 250 нг.мл + - -

Идиопатическая форма парциальной красноклеточной аплазии костного мозга (ПККА)

Определение-. ПККА обозначает тяжелую нормохромнуюая анемию с низким уровнем ретикулоцитов, отсутствием или резким снижением количества эритрокариоцитов в костном мозге без его общей гипоплазии, высоким уровнем железа в сыворотке крови, отложением его в органах, потребностью в трансфузиях эритроцитов.

Иммунологические феномены включают сывороточные аутоантитела против антигенов эритрокариоцитов и антиэритроцитарные аутоантитела анти-Рг специфичности. Антигеном эритрокариоцитов обозначается межвидовой антиген эритрокариоцитов млекопитающих (МАЭМ), охарактеризованный при изучении антигена эритробластов мышей (АГ-ЭБ). ПККА в идиопатической форме выступает как самостоятельное заболевание, в симптоматической форме - как синдром и сочетается с другими заболеваниями.

С 1970 г. мы наблюдали 31 пациента идиопатической формой ПККА. Через некоторое время в сроки от 6 до 48 месяцев у 9 развился гемобла-стоз; эти больные рассматриваются ниже в рамках симптоматической формы ПККА. Возраст 18 больных идиопатической формой 45-77 лет, в среднем 58 лет. Мужчин было 7, женщин - 11. Продолжительность заболевания составила 7-120 мес, в среднем 45 месяцев. Лечение включало трансфузии эритроцитной массы и введение десфераля у всех больных, спленэктомии у 15 и тимэктомии у 2 и иммуннодепрессивную терапию, состоявшую в назначении преднизолона от 40-60 мг до 160 мг в сутки от одной до нескольких недель, циклофосфан 200-400 мг через день до суммарной дозы 6-10 г. При отсутствии эффекта назначали азатиоприн по 100-150 мг в день на 4-6 мес, затем метотрексат 15 мгв неделю 6-8 недель, затем антилимфоцитарный глобулин 15 мг\кг\цень 5 дней, затем циклоспорин А в дозе 300-500 мг\день. ВАМП использовали однократно. Ци-тозар 10-20 мг х2 р в день 21 день и хлорбутин 4-6 мг\день, использовали при отсутствии эффекта. У 6 больных получены кратковременные ремиссии на 1, 2, 3, 5, 6 и 10 мес. На рис. 1 показаны кривые выживаемости и вероятность развития острых лейкозов.

Общая выживаемость при

идиопатической ПККА

|_| Iх"" выжйваелГосгть больных после

развития ОМЛ

3

с «в ы ж и ва е м о;стьлб оэтъ н , у .«г л й к о т о р ы х£И е развилс д^О МЛ * -

1

м|ес

20 40 60 80 100 120 140 160 180

Рис. 1 а

ШШЕрЗ

ероятность

80

60

■■. I......

40 20 0

миелобластным лейкозом

в больные, умершие от других причин

м

ее

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180

Ряс. 16

Гч)

Результаты лечения неудовлетворительные - смертность составила 96%. Таким образом, представлена группа больных, которые характеризуются в литературе как больные ПККА, у которых не удается получить ремиссии и которые, если не умирают от анемии и яатрогенных причин, заболевают гемобластозами, чаще всего эритроидными лейкозами. Мы специально подчеркиваем уникальность клинической ситуации, когда отсутствие клеток красного ряда, наличие антител к антигенам ядерных предшественников красного ряда и анти-Pr антител на мембране эритроцитов существуют несколько месяцев или лет, практически не поддаваясь коррекции (идиопатическая форма ПККА). Мы полагаем, что эти формы ПККА служат клинической моделью лейкозогенеза, когда развитию лейкоза предшествует, а возникший лейкоз сопровождает комплекс аутоиммунных реакций, направленный против стадиоспецифических дифференцировочных антигенов эритрокариоцитов.

Врожденная (наследственная) форма парциальной красноклеточной аплазии костного мозга (анемия Diamond-Blackfan)

Определение; врожденная (наследственная) форма парциальной аплазии описана Diamond и Blackfan (АДБ) в 1938 г., имеет аутосомный рецессивный характер наследования с низкой пенетрантностью, проявляется в первый год жизни ребенка. На эритроцитах определяются анти-Рг антитела, в сыворотке крови антитела к эритрокариоцитам не обнаруживаются.

Мы наблюдали 15 больных АДБ. Мальчиков было 10, девочек - 5. Возраст пациентов - от 4 лет до 21 года. Проблема лечения не решена. Про данным литературы, совпадающим с нашим опытом, если не производится трансплантация костного мозга и ребенок оказывается нечувствительным к терапии возрастающими дозами преднизолона (метипреда), а затем к циклоспорину А, спленэктомии, то остается постоянная потребность в трансфузиях эритроцитов. Эта терапия проводилась размороженными, отмытыми, индивидуально подобранными эритроцитами до "рабочего" уровня гемоглобина около 100 г\л на фоне введения де-сфераля. Из 15 больных ремиссии получены у 4, применением циклоспорина А. 14 больным до этого произведена операция спленэктомии. В ремиссии больные не нуждаются в трансфузиях эритроцитов и ведут полноценный образ жизни. Лечатся 7 пациентов. Умерли 4 больных.

Аутоиммунная гемолитическая анемия, протекающая как парциальная красноклеточная аплазия костного

мозга (АИГА-ПККА)

Определение: АИГА-ПККА мы называем заболевание, обладающее признаками двух состояний - усиленного гемолиза эритроцитов и парциальной аплазии эритрокариоцитов.

Пол и возраст 38 больных с АИГА-ПККА

20-27

31-69

31-69

Рис. 2

Первое состояние документируется укорочением продолжительности жизни эритроцитов, определяемым по радиоактивному хрому, и увеличением размеров селезенки. Второе характеризуется отсутствием ретику-лоцитов, резким уменьшением количества эритрокариоцитов.

На поверхности периферических эритроцитов выявляются анти-эритроцитарные аутоантитела, чаще всего направленные против антигена Рг. Сывороточные антитела, направленные против антигенов эритрокариоцитов, у этой группы больных не определяются. Заболевание может быть уникальным или сочетаться с другими нозологическими формами. Мы располагаем наблюдениями за 38 пациентами с АИГА-ПККА, прослеженными в разные сроки - от 1 года до 20 лет (Рис.2).

Лечение больных АИГА-ПККА осуществлялось согласно принятой авторами работ по данной проблеме и нами программе: поэтапное использование стероидных гормонов, спленэктомии, иммунодепрессан-тов. Удалось получить полные ремиссии у 31 из 39 больных (81 %). Результаты лечения указаны в табл. 10, кривые выживаемости - на рис. 3.

Таким образом, самый благоприятный прогноз выздоровления, дает форма ПККА, приводимая в литературе как "АИГА с ретикулоцитопе-нией", четко охарактеризованная по лабораторным маркерам и клинической картине. Знание этой формы ПККА позволяет успешно диагностировать и лечить пациентов, ранее неадекватно леченных по поводу "апластической анемии" или "анемии неясного генеза". Эта форма ПККА без выявляемых анти-эритрокариоцитарных сывороточных антител ближе стоит к классической АИГА, нежели к идиопатической форме ПККА, которая в 40% заканчивается острым эритробластным лейкозом. 23

N3

Общая (-•-) и безрецидивная(- ) выживаемость для 38 больных с АИГА-ПККА

100 90

70 60 50 40 30 20 10

I I I

1 1 1

_1_1_

_1_|_

ГОД

-I-1—I—I_1_1_I_I_I_

г

10 15

Рте. 3

20

2:

Парциальная красноклеточная аплазия костного мозга в сочетании с М-градиентом

Определение: парциальная красноклеточная аплазия в сочетании с М-градиентом - самостоятельная форма ПККА у взрослых, в сыворотке крови которых методом электрофореза на бумаге или в агаре определяется гомогенный иммуноглобуЛин, имеющий один класс тяжелых и один тип легких цепей. На эритроцитах обнаруживаются антитела ан-ти-Рг специфичности. В сыворотке крови не определяются антитела к эритрокариоцитам.

Мы наблюдали 9 больных - трех женщин и шесть мужчин в возрасте от 33 до 65 лет. Одним из возможных механизмов депрессии эритрока-риоцитов может служить обнаруженная у одной исследованной больной субпопуляция CD 8 (супрессорных) циркулирующих Т- лимфоцитов. Гемолитический компонент анемии не доказан отсутствием укорочения продолжительности жизни эритроцитов по данным исследования с радиоактивным хромом. Концентрация общего белка в сыворотке крови у пяти больных составила 70-90 и у четырех - 91-97 г\л, причем в течение нескольких лет болезни она не оставалась постоянной. М-градиент состоял из IgG lambda в 4 случаях, IgG kappa в 4 случаях и IgA kappa в одном случае. Зависимости между течением болезни и типом легких цепей иммуноглобулинов не выявлено в группе с IgG - градиентами. Градиент с IgA выявлен у больной Горой, ,у которой развилась лимфосаркома в финале болезни (М-градиент, существовавший не менее 10 лет, к этому времени исчез). Таким образом, лабораторные показатели характеризуют группу больных с глубокой анемией, которая почти всегда носит характер ПККА, реже течет как неэффективный эритропоэз, всегда сочетается с М-градиентом, почти всегда с IgG (kappa/lambda 1:1). Поразительным является стойкость содержания М-градиентов. Например, у пациента Молва они выявляются до сих пор, через 22 года после обнаружения. У 6 из 9 больных получены ремиссии комбинацией 2-3-месячного приема циклофосфана и 2-4 "ударных" курсов преднизолона, из них у четырех ремиссии многолетние, стойкие, максимальная'- до 22 лет. У больного Молва первая ремиссия ПККА получена таким образом за 4 месяца, но рецидив удалось стойко купировать за 7 недель на 22 последующих года. У двух больных ремиссии оказались немноголетними и у двух не были достигнуты вовсе. М-компоненты каждого больного представлены несколькими олигокло-нами одного класса тяжелых и одним типом легких цепей. Они перси-стируют пожизненно вне зависимости от характера ремиссии. В сыворотке крови больных этой группы нет антител к эритрокариоцитам - ни прямых, ни антиидиотипических. На периферических эритроцитах обнаружены аутоантитела анти-Pr специфичности, однако выраженного гемолиза эритроцитов нет. Эту форму ПККА, не охарактеризованную в литературе, мы предлагаем считать формой с благоприятным прогнозом, стоящей ближе к АИГА-ПККА, в отличие от идиопатической формы ПККА у взрослых.

Симптоматические (вторичные, сочетанные) формы парциальной красноклеточной аплазии костного мозга

Определение: в отличие от идиопатической формы ПККА, при вторичных формах ПККА выступает как синдром, который предваряет или сопровождает другое известное заболевание, делая его течение более тяжелым и менее продолжительным.

Сочетание ПККА с мнелопролиферативным синдромом без РЬ' хромосомы, не является чрезвычайной редкостью. Мы описываем сочетание своеобразного миелопролиферативного синдрома, напоминающего суб-лейкемический миелоз, без выявления филадельфийской хромосомы. Прогностически оно неблагоприятно. Собственный материал - 26 больных.

Пациенты направлялись в клинику после 3-13 месячного (в среднем 8 мес.) наблюдения с диагнозами "анемия неясной этиологии", "метастазы опухоли в костный мозг", "хронический миелолейкоз", "острый малопроцентный лейкоз", "апластическая анемия". Поводом для обращения к врачу всегда оказывалась анемия. Характеристика больных сочетай -ной формой парциальной аплазии с РЬ'отрицательным миелопролиферативным синдромом весьма затруднительна из-за двух обстоятельств: редкости патологии и полной неясности в нозологическом оформлении. В литературе фиксируются аналогичные затруднения. В своей трактовке миелопролиферативных заболеваний мы опирались на положения, сформулированные отечественными авторами (А.И.Воробьев и М.Д. Бриллиант). Мы умышленно избегали термина "миелодисплазия", поскольку он предполагает неоднозначную трактовку индивидуального диагноза. Из 26 больных женщин оказалось 12, мужчин - 14. Возраст пациентов составил (от 22 до 65 лет) в среднем 49 лет. Миелопролифера-тивный синдром выявлен у всех пациентов практически одновременно с ПККА.

Если расценивать это сочетание с временных позиций, то невозможно считать синдром ПККА в этой ситуации признаком терминальной стадии, фазы заболевания. Бластоз - признак терминальной фазы хронического миелопролиферативного заболевания вне зависимости от времени. обращения к врачу - не превышал единиц процентов при поступлении больных в клинику, и по этому признаку стадия болезни также не может быть обозначена как терминальная. Длительность заболевания составила от 18 до 84 месяцев у 24 человек, в среднем 49 месяцев. У двух больных она исчислялась 10 и 25 годами при постоянном лечении.

Ремиссии в результате лечения достигнуты всего у 4 человек, и то они были кратковременными, в основном по 3-5 месяцев.

Причинами смерти явились некупируемая анемия у всех больных, бластный криз у 5, тромбозы сосудов, чаще артерий, у 4, инфекции (сепсис, пневмония) у 4 пациентов. Четверо больных умерли внезапно дома, при уровне гемоглобина 70-90 г\л, сохраняющемся на фоне гемо-трансфузий. Они не страдали от тяжелых инфекций, геморрагического синдрома, не получали высоких доз кортикостероидных гормонов в это 26

время. Изменения в периферической крови можно охарактеризовать следующим образом. Анемия носит нормохромный нормоцитарный характер с почти полным отсутствием ретикулоцитов. Количество тромбоцитов у 16 больных (61%) нормально или снижено, у 10 человек - повышено. Число лейкоцитов у 11 больных (42%) снижено, у 15 (58%) -увеличено. Лейкоцитарная формула отличается "сдвигом" влево до мие-лоцитов и единичных бластов, увеличением количества эозинофилов и в меньшей степени - базофилов и моноцитов.

По сути дела, эту группу больных целесообразно трактовать как пример сублейкемического миелоза с вариантами миелопролиферации (разброс количества лейкоцитов и тромбоцитов, процентное разнообразие внутри лейкоцитарных элементов с преобладанием моноцитов, увеличением эозинофилов, и пр.) и мономорфностью состояния красной крови.

Общая выживаемость больных приведена на рисунке 4.

к>

00

1

Зь

80 60 40 20 О

—i ** ч

Общаявыживае мостьдля % 26 больных

h

L¡

Р% - 4 года

Ico ¿плёнэктомией

+Q-nem-r

25- лет

мес

О 50 100 150 200 250 300

Рис. 4

Лечение было эмпирическим, длительным и тяжелым из-за осложнений, вызванных многолетним приемом преднизолона, цитостатических цитопений. Спленэктомии произведены 16 больным. Показаниями для операции служили: глубокая некупируемая анемия, увеличение органа, предполагаемая причастность селезенки к имеющейся анемии, укорочение продолжительности жизни эритроцитов в части случаев.

Ремиссии были достигнуты после спленэктомий с последующим последовательным назначением циклофосфана, азатиоприна, метотрекса-та. Использование антилимфоцитарного глобулина, плазмаферезов не приводило к ремиссии.

Сочетание ПККА с хроническим миелолейкозом

В 1991 году в научной литературе было описано 9 случаев сочетания ПККА с ХМЛ. Во всех случаях была выявлена РН' хромосома, молеку-лярно-биологические исследования не производились. В 1991 году было приведено (Janvier D.) описание больного с одновременно диагностированными ХМЛ и ПККА. РН' хромосома обнаружена не была однако определена t (12;14) (q23; pi 1) и в тесте Southern и в PCR выявлена перестановка BCR и ABL и экспрессия химерной bcr/abl mRNA. Это описание авторы считают первым, освещающим РН' отрицательный, но bcr/abl положительный ХМЛ в сочетании с ПККА. Редкое сочетание, подтверждающее изложенные в литературе единичные наблюдения об эксквизитности сочетания аутоиммунных синдромов с ХМЛ,в отличие от сублейкемического миелоза. Приведенное наблюдение - ПККА в сочетании с РН' положительным ХМЛ - иллюстрирует высказанное ранее положение, о том, что анемия утяжеляет течение "основного заболевания"- в данном случае ХМЛ.

Сочетание ПККА с хроническим моноцитарным лейкозом

Литературных сообщений о таком сочетании нам отыскать не удалось.

Собственные данные - 3 больных. Все больные были мужчины зрелого возраста, поступившие под наблюдение с разнообразными инфекционными осложнениями. Основным синдромом, приведшим больных в клинику, был анемический синдром. Продолжительность заболевания составила 12, 15 и 48 месяцев. Ремиссии не достигнуты ни в одном случае. Причинами смерти явились анемия, инфекции, недостаточность кровообращения.

Уровень гемоглобина у всех больных составил 30 - 60 г/л. Ретикуло-циты не определялись или были единичными. При повторных исследованиях бластов в периферической крови не было. Миелоциты и юные были единичными. Бластоза и выраженного миелоцитарного сдвига в миелограмме нет, количество моноцитов увеличено до 40-60% в крови и костном мозге и резко снижена клеточность красного ростка. Таким образом, ПККА сочеталась с хроническим моноцитарным лейкозом у трех

больных, существенно отягощая течение болезни. Особенностью ПККА в этих наблюдениях является ее рефрактерность к терапии. В первом случае по патогенезу ПККА соответствует идиопатической форме: нет укорочения продолжительности жизни эритроцитов, выявлены антитела к эритрокариоцитам, отсутствует эффект от спленэктомии и от иммуно-депрессивных препаратов. Клиническое течение заболевания у второго больного близко к первому. У третьего пациента имелся признак усиленного гемолиза по результатам определения Т1\2 Сг51 (укороченное до 12 дней вместо 21 - 29), что могло соответствовать АИГА-ПККА и предполагало возможный успех от схемы терапии: преднизолон + спле-нэктомия + циклофосфан. Однако существование кожной инфекции не дало возможности провести терапию.

Сочетание ПККА с острыми лейкозами

Нами была исследована группа больных с сочетанием ПККА и острыми лейкозами из 9 человек. Женщин в данной группе больных оказалось 8, мужчин - один. Возраст пациентов составил в среднем 54 года (39-70 лет). Продолжительность ПККА до развития лейкоза равнялась в среднем 29 месяцам (6-72 мес.). Терапия ПККА включала препараты и схемы, перечисленные при изложении лечения идиопатической формы ПККА. Ремиссии получены у двух больных - на 6 мес. и на 10 лет. Если у первой больной Чепай-ой ремиссия получена с трудом после комбинаций препаратов и спленэктомии, то у второй больной Воронц-ой ремиссия достигнута только использованием циклофосфана в суммарной дозе 10 гр. Острый лейкоз, развившийся у этих больных на фоне ПККА, длился в среднем 11 месяцев (3-24 мес.). Терапия лейкоза была "умеренной", так как больные находились в тяжелом соматическом состоянии, обусловленном глубокой анемией, гемосидерозом, недостаточностью кровообращения, инфекциями. Причины смерти оказывались теми же.

На поверхности эритроцитов при помощи агрегат-гемагглюти-национной пробы выявлены ^А с анти-Рг специфичностью у 5 больных, с анти-Рг антителами у 3. В сыворотке крови у всех больных выявлены антитела, направленные к антигенам эритрокариоцитов. Эти иммунологические маркеры повторяют серологическую картину, которая выявлялась в группе больных идиопатической формой ПККА. Однако четких данных, позволяющих прогнозировать развитие острого лейкоза у больных ПККА, нет. В анализах периферической крови больных ПККА до развития острых лейкозов иногда определялись: увеличение процента эозинофилов, базофилов, моноцитов, пельгероидность миело-идных клеток. Однако эти изменения не были выраженными и стойкими, отсутствовала сгшеномегалия. Цитохимическая картина бластов и им-мунофенотипирование, приведены выше (интерпретация этих данных приводится в наших статьях). Здесь следует указать, что вслед за полным отсутствием клеток красного ряда на протяжении многих месяцев и лет ПККА развивается опухоль крови, состоящая из миелоидных-эритроидных элементов. Постоянный фон этих событий - присутствие

антител к эритрокариоцитам в сыворотке крови этих больных. Цитоге-нетические аномалии миелокариоцитов при развитии лейкоза отмечены у трех больных, они не носят строго закономерного характера. В период ГТККА повторные исследования хромосомных аномалий в миелокарио-цитах не выявили. Таким образом, представлена небольшая группа больных острыми миелоидными-эритроидными лейкозами, которые развились на фоне существующей ПККА с сывороточными антителами против зритрокариоцитов. Принципиальным кажется возникновение опухоли из клеток-мишеней, против которых была направлена аутоиммунная реакция и которых не было в поле зрения микроскопа много месяцев и лет. Спекулятивным представляется проведение прямой причинно-следственной связи между событиями "воздействие антитела на мишень - возникновение опухоли из этой мишени". Однако мы вправе выдвинуть тезис: "аутоиммунные реакции против собственного клеточного антигена предшествуют и сопровождают развитие гемобластоза", оставляя авторство к.м.н. B.C. Тер-Григорову, с которым выполнены все экспериментально - лабораторные исследования по данной проблеме.

Сочетание ПККА с лимфопролиферативными заболеваниями (ЛПЗ)

ПККА при хроническом лимфолейкозе описана у единичных больных. В качестве патогенеза приведены три возможных механизма: действие антиэритроцитарных антител, как при АИГА; образование антител к эритропоэтину, к рецепторам для эритропоэтина на гормон-чувствительных клетках и цитотоксическое действие CDS-лимфоцитов. В этих статьях описано также лечение ПККА в этих ситуациях антити-моцитарным глобулином и циклоспорином А. Наша группа из 7 больных ЛПЗ состояла из 5 женщин и 2 мужчин в возрасте от 22 до 60 лет. Первые три больные страдали - ХЛЛ, лимфосаркомой, иммуноглобу-лин-секретирующей лимфоцитомой.

Особенностью этих заболеваний явилось сочетание с ПККА, которая в первом случае дала ремиссию после циклоспорина А с рецидивом после отмены препарата и повторной ремиссией после спленэктомии и назначения циклофосфана. Во втором случае ПККА была краткой, быстро купированной назначением 150 мг\д преднизолона; больной умер от прогрессирования лимфосаркомы без рецидива ПККА через 5 лет. У третьего больного 22 лет тяжесть заболевания, потребность в трансфузиях, перенесенные гепатиты, перегрузка железом были обусловлены ПККА, рефрактерной ко всем видам терапии. Использование СуА в дозе 500 мг\ц позволило избавиться от трансфузий эритроцитов на 12 месяцев, т.е. на время приема препарата. Однако дальнейший прием СуА не привел к купированию анемии и больной до настоящего времени зависим от трансфузий эритроцитов. Остальные четверо больных составляют группу, сформированную по признакам ПККА и выраженного абсолютного лимфоцитоза при разном количестве лейкоцитов, от 6 до 100

ООО в мкл. Эти больные не склонны к тяжелым инфекциям, хотя хронический пиелонефрит отмечен у двух из них, у них нет выраженного увеличения размеров лимфоузлов, селезенки и печени. Обращает на себя внимание значительный срок болезни при соматической сохранности пациентов - до 18 лет, причем основной синдром, привлекающий внимание врача и требующий трансфузионной терапии, это - ПККА. Эти больные оказались носителями CD-8 субпопуляции лимфоцитов. Эта проблема также подробно освещается в цитированной выше литературе. Доказательством клональности этих Т-клеток мы пока не располагаем и обозначать этот CD-8 лимфоцитоз опухолью из больщих зернистых лимфоцитов пока не можем. Для нас такая своеобразная картина ПККА оказалась уникальной. На самом деле, многолетнее наблюдение за тор-пиднотекущей, требующей регулярных, раз в 2-4 месяца по 400-800 мл трансфузий эритроцитов ПККА с появлением и нарастанием лимфоци-тоза - потребовала назначения хлорбутина, циклоспорина А и поисков новых, дополнительных препаратов, которыми оказались флюдарабин и 2-хлордеоксиаденозин (леустатин). С помощью циклоспорина А на 4 года удалось достичь полной ремиссии ПККА у одной больной. Нарастание CD-8 лимфоцитоза до 100 000, в мкл, не удалось купировать с помощью хлорбутина. ПККА не уступила лечению циклоспорином А. У 27-летней больной в течение 12 месяцев не удавалось отказаться от трансфузий эритроцитов, несмотря на лечение циклоспорином А. Назначение альфа интерферона (реаферона) по поводу гепатита С привело к нормализации показателей красной крови через 3 месяца. Таких сообщений в литературе нет. При контрольном исследовании летом 1996 г. CD-8 профиль остается прежним, но показатели красной крови у этой больной нормальные.

Как показано выше, взаимоотношения лимфоцитарного и красного ростков кроветворения сложные. Аутоиммунные депрессии красного ряда осуществляются гуморальными и клеточными механизмами, которые можно менять, не оказывая влияния на сам процесс лимфопролифера-ции.

Сочетание ПККА с тимомами

Со времени первого описания в 1928 г. (Matraz und Priezel) сочетания парциальной аплазии и тимомы опубликовано не более 150 наблюдений данного заболевания, причем указываемая частота сочетания до 50% явно завышена (Hirst and Robertson, 1969). Обычно описывается одно наблюдение с литературным обзором. В нашей группе больных мужчин было двое и женщин - пять человек. Возраст колебался от 44 до 62 лет. Впервые тимома была диагностирована у трех человек за 12, 13 и 16 лет до развития ПККА в возрасте 44, 49 и 52 лет. У трех человек оба диагноза поставлены одновременно, поводом для исследования стала анемия. У одной больной тимома выявлена за 7 месяцев до развития ПККА. Вес удаленных тимом составил 200-780 граммов. Гистологический диагноз соответствовал веретеноклеточной тимоме в двух, лимфоцитарной в 32 I

двух, лимфоэпителиальной в двух и эпителиальной тимоме в одном случае. Двум больным через некоторое время была произведена спленэкто-мия, так как уровень гемоглобина оставался низким. Гистологически в селезенке выявлены сохранная структура органа и гемосидероз. У 5 из 7 больных получены ремиссии после использования кортикостероидных гормонов, циклофосфана, азатиприн, малых доз цитозара и хлорбутина, метотрексата. У двух больных достигнута ремиссия сроком на 5 и 7 лет. У трех больных к ремиссии привело лечение циклоспорином А, последовавшее за попытками использовать перечисленные иммунодепрессивные препараты. Двое из этих пациентов умерли: одна через 6 месяцев от грибкового сепсиса на фоне полной ремиссии ПККА и второй через 3 года от рака пищевода и рецидива ПККА. Две больные умерли вне ремиссии: от компрессии тимомой органов средостения (вес тимомы составил 780 г) и анемии; это была первая больная в клинике с тимомой и ПККА, у которой диагноз был поставлен при жизни, но операция не была осуществлена. У второго больного ПККА осталась резистентной к операциям тимомэктомии и спленэктомии, применению разнообразных схем иммунодепрессивной терапии. Смерть больной наступила от сепсиса. У четырех пациентов с исследованной продолжительностью жизни эритроцитов этот показатель оказался нормальным. Прямая проба Кумбса из семи исследованных у трех оказалась положительной, однако у двух из последних больных продолжительность жизни эритроцитов определена нормальной, что свидетельствует против усиленного гемолиза эритроцитов. Из пяти исследованных больных при помощи агрегат-гемагглютинационной пробы (АГА-пробы) у двух определены ^О и у трех 1§А, причем они направлены против Рг антигена эритроцитов, то есть прямого гемолизирующего действия эти иммуноглобулины не оказывают. У двух исследованных больных в сыворотке крови обнаружены антитела к антигенам эритрокариоцитов.

Таким образом, приведенная группа пациентов с ПККА костного мозга и тимомами стоит по ответу на терапию близко к группе АИГА-ПККА, хотя у одной больной ответа не получено вовсе и в сыворотке крови, в отличие от больных АИГА-ПККА, определялись антитела к антигенам эритрокариоцитов. Не выявлено зависимости клиники ПККА от характера клеточного состава тимом, от времени возникновения ПККА относительно тимомэктомии.

Заканчивая работу, повторим, что нами представлены различные варианты депрессий красного ростка кроветворения, клинически представленные глубокой анемией. Показано разнообразие клинических ситуаций, в основе которых лежит парциальная красноклеточная аплазия, и набор иммунологических реакций, позволяющий дифференцировано оценивать каждую группу больных. Предложены схемы терапии, приводящие к ремиссии больных, ранее погибавших от малокровия не установленного происхождения. Предложены для обсуждения возможные звенья патогенеза: отмена толерантности к собственным эритроцитар-ным и эритрокариоцитарным антигенам - наработка аутоантител к Рг-

антигену мембраны эритроцитов и АГ-ЭБ (МАЭМ) антигену ядерных клеток красного ряда - включение СД8 лимфоцитов - блокада, депрессия (лизис, агглютинация, фагоцитоз макрофагами) - избирательная ("парциальная"," чистая") аплазия эритрокариоцитов.

В одном варианте - "доброкачественном" - иммуносупрессивное воздействие лекарств радикально снимает этот блок и эритропоэз полностью восстанавливается (АИГА- ПККА). В другом варианте неизбежно развивается опухоль из блокируемых клеток - из эритрокариоцитов - эритробластный лейкоз. Отмечен феномен - ПККА исчезает, излечивается иммуносупрессивными препаратами, но сочетанное с ней заболевание (лимфосаркома, хронический лимфолейкоз, СД8 лимфоцитоз) остается. Аутоиммунные депрессии красного ростка кроветворения служат клинической моделью биологических событий: аутоиммунные реакции против собственного клеточного антигена предшествуют и сопровождают развитие гемобластоза.

В табл. 10 приведены результаты лечения различных форм ПККА.

Таблица 10

Результаты лечения различных форм ПККА

Форма Число больных Возраст Ремиссии Число умерших Причины смерти

Идиопатичес кая (18 больных) и в сочетании с ОЛ (9 больных) 27 36-83 краткосрочные (1-10 мес) - 8 (30%) длительные (11 лет) - 1(4%) 26 (96%) медиа на 3,2 года Анемия, цирроз, геморрагический синдром

Врожденная В1ашопё-В1аскГап 15 4-21 4 (27%) из них 1 рецидив 3 (20%) Анемия, пневмони, инфекции

АИГА -ПККА 38 11-69 31 (81%) из них 4 умерли в ремиссии 10 27%) Анемия, инфекции, инфаркт, ОЛ

с М-градиен-том 9 33-65 6 (67%) из них 4 многолетних 8(89%) медиана 9 лет Анемия, цирроз, инфаркт

с МПС без РЬ'хромосомы 26 22-65 краткосрочные (3-18 мес) -4(15%) 26 (100%) медиана 4 года Анемия, инфекции, бластный криз

выводы

1. Аутоиммунные депрессии красного ростка кроветворения - подавление продукции эритроцитов - вызываются иммунными механизмами; клинически и лабораторно реализуются глубокой анемией и парциальной красноклеточной аплазией костного мозга.

2. Материальным субстратом аутоиммунных реакций, определяющих патогенез парциальной красноклеточной аплазии костного мозга, являются: антигены мембраны эритрокариоцитов, сывороточные аутоанти-тела, антиэритроцитарные антитела, М-градиент в сыворотке крови, СБ8 - лимфоциты.

3. Парциальная красноклеточная аплазия костного мозга - синдром, который характеризуется уменьшением или полным исчезновением эритрокариоцитов и ретикулоцитов при нормальном содержании гра-нулоцитов и тромбоцитов. В идиопатической форме этот синдром выступает как самостоятельное и единственное заболевание, в симптоматической - сочетается- с другими заболеваниями.

4. Критерии диагноза различных форм парциальной красноклеточной аплазии костного мозга учитывают гематологические показатели, размеры селезенки, продолжительность жизни эритроцитов, выявление антител на эритроцитах и в сыворотке крови, характер'сопутствующих заболеваний.

5. Предложена рабочая классификация парциальной красноклеточной аплазии по данным наблюдения за 133 больными в сроки до 25 лет:

I. Идиопатическая форма у взрослых: 18

II. Врожденная форма 01атопс1-В1аскГап: 15

III. Аутоиммунная гемолитическая анемия, протекающая как парциальная красноклеточная аплазия: 38

IV. Сочетанная с М-градиентом у взрослых: 9

V. Симптоматическая: 53 больных

6. Лечение парциальной красноклеточной аплазии включает: адекватные трансфузии эритроцитов и введение десфераля, назначение "ударных" доз кортикостероидных гормонов, применение циклофосфа-на, операцию спленэктомии, использование циклоспорина А.

7. Результаты лечения отличаются в разных формах парциальной аплазии:

- при идиопатичской форме ремиссии короткие (1-3 мес) и редкие (15%), выздоровлений нет. В 33% наступает острый миелоидный (чаще эритроидный) лейкоз;

- при аутоиммунной гемолитической анемии, протекающей как парциальная аплазия, выздоровления достигнуты у 31 из 38 больных (82%) сроком до 20 лет наблюдения;

- при сочетании красноклеточной аплазии с М-градиентом полные ремиссии достигнуты у 6 из 9 человек (67 %);

- при симптоматических формах ремиссии парциальной краснокле-точной аплазии достигнуты у 5 из 7 больных лимфопролиферативными заболеваниями (71%), у 5 из 7 больных тимомами (71%).

8. Аутоиммунные депрессии красного ростка кроветворения можно рассматривать как аутоиммунное заболевание системы крови наряду с классической аутоиммунной гемолитической анемией, идиопатической тромбоцитопенической пурпурой и другими аутоиммунными заболеваниями человека.

Автор искренне благодарен научному консультанту работы академику РАМН А.И.Воробьеву за долготерпение и неоценимую помощь.

Рецензентам работы профессору И.Л.Черткову, д.м.н. Е.А.Лукиной, д.м.н. Л.Л.Еременко автор выражает свою глубокую и искреннюю признательность за острую критику и ценные рекомендации.

Автор глубоко признателен профессору Л.И.Иделъсону - инициатору, участнику и руководителю работы и к.м.н. В.С.Тер-Григорову - инициатору и участнику всех экспериментальных работ.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Баталова Т.Н., Идельсон Л.И., Пивник A.B., Чернохвостова Е.В. Па-рапротеины при парциальной красноклеточной аплазии костного мозга. В книге "Лейкозология", вып. 5, Рига, 1976, стр. 97-98.

2. Баталова Т.Н., Чернохвостова Е.В., Герман Г.П., Андреева Н.Е., Ан-типова Л.Г., Брагина Э.Г., Идельсон Л.И., Пивник A.B., Рейзингер М.А., Николаев А.Ю. Иммунохимические исследования в диагностике пара-протеанемий. В книге "Лейкозология", вып. 5, Рига, 1976, стр. 124-126.

3. Идельсон Л.И., Пивник A.B., Кулькова Ц.А., Оксер Э.С., Багрова И.Н. Веретеноклеточная тимома в сочетании с парциальной красноклеточной аплазией костного мозга. "Клиническая медицина", 1975, № 3, стр. 136139.

.4. Идельсон Л.И., Пивник A.B. Раздел о ПККА в монографии. Идельсон Л.И., Ермильченко H.A., Дидковский H.A. "Гемолитические анемии", М., Медицина, 1975, стр. 199-202.

5. Идельсон Л.И., Пивник A.B. Парциальная красноклеточная аплазия костного мозга. Тер.архив,1975, № 6, стр. 91-99.

6. Идельсон Л.И., Пивник A.B., Койфман М.М., Чернохвостова Е.В., Баталова Т.Н. Особенности антиэритроцитарных антител и иммуноглобулины сыворотки при парциальной красноклеточной аплазии костного мозга. В книге "Новое в гематологии и трансфузиологии". Материалы 1-го съезда гематологов и трансфузиологов Узбекистана, Ташкент, 1975, стр. 108-109.

7. Идельсон Л.И., Койфман М.М., Пивник A.B., Сатарова Н.М. Общие закономерности и механизмы повреждения эритроцитов при аутоим-

мунных гемолитических анемиях. Тезисы в книге "Труды II Всесоюзного съезда патофизиологов", Ташкент, 1976, стр. 663-664.

8. Идельсон Л.И., Койфман М.М., Пивник A.B. Антитела, фиксированные на поверхности эритроцитов периферической крови, при парциальной красноклеточной аплазии костного мозга. "Проблемы гематологии", 1976, №6, стр. 3-9

9. Идельсон Л.И., Оловников A.M., Койфман М.М., Пивник A.B., Мансурова Н.К. Использование агрегат-гемаглютинационнной пробы для диагностики аутоиммунной гемолитической анемии и парциальной красноклеточной аплазии" в книге "Иммунологические исследования в клинике и эксперименте" Москва, 1978, стр.14-17.

10. Идельсон Л.И., Пивник A.B., Койфман М.М., Тер-Григоров B.C., Граф H.A. "К диагностике аутоиммунной гематологической анемии с антителами к эритрокариоцитам костного мозга". "Лабораторная диагностика" (Тезисы II Всесоюзного съезда врачей, лаборантов 20-23 ноября 1979). Москва, 1979, стр. 72-74).

11. Идельсон Л.И., Мансурова Н.К., Ильин Г.П., Пивник A.B., Погорельская Е.П., Койфман М.М. "Лечение аутоиммунных гемолитических анемий в зависимости от направленности антител". 1-й Всесоюзный съезд гематологов и трансфузиологов. Тезисы докладов (22-26 октября 1979 г. Баку), Москва 1979, стр. 546-547.

12. Идельсон Л.И., Пивник A.B., Городецкий В.М., Тер-Григоров B.C. "Использование плазмы больной парциальной красноклеточной аплазией, содержащей антитела против специфичного антигена эритрокарио-цитов, для лечения больных эритромиелозом" Тер. архив, 1980 № 9, стр. 42-44.

13. Идельсон Л.И., Пивник A.B., Тер-Григоров B.C., И.А. Граф, Б.И. Ше-валев, Е.С. Иевлева, Э.Г. Радзавиновская "Иммунодиагностика парциальной красноклеточной аплазии и иммунологическая идентификация эритроидной природы бластов при остром лейкозе человека" тезисы докладов Всесоюзной конференцйи "Актуальные вопросы иммунологии" Алма-Ата, 17-19 ноября 1981, том II, стр. 31-32, Москва.

14. Идельсон Л.И., Пивник A.B., Тер-Григоров B.C., Маневич В.Л., Мо-мотюк С.В., Азимова О.С., Гурова Е.П., Червонский A.B. "Клиника, терапия и иммунологические особенности аутоиммунной гемолитической анемии с антителами против антигена эритрокариоцитов, сочетающейся с доброкачественной тимомой. Терапевтический архив 1981, № 9, стр.99102.

15. Идельсон Л.И., Пивник A.B., Тер-Григоров B.C. Парциальная крас-ноклеточная аплазия костного мозга, предшествующая развитию гемо-бластозов" в книге Материалы симпозиума "Предлейкозные состояния и некоторые вопросы эпидемиологии лейкозов" Тбилиси, 1982, стр. 41-45.

16. Идельсон Л.И., B.C. Тер-Григоров B.C., Пивник A.B., Эткин А.Ф. "Клинико-иммунологические особенности парциальной красноклеточ-

ной аплазии сочетанной с моноклональной геммапатией", Тер. архив, 1983, №8, стр. 75-79.

17. Идельсон Л.И., Тер-Григоров B.C., Пивник A.B., Койфман М.М., Кременецкая A.M. Сочетание парциальной красноклеточной аплазии костного мозга с гемобластозами. "Гематология и трансфузиология", 1984,10, стр. 33-37.

18. Идельсон Л.И., Пивник A.B., Тер-Григоров B.C., Эткин А.Ф. Парциальная красноклеточная аплазия костного мозга (патогенез, клиника, терапия, прогноз). Труды II Всесоюзного съезда гематологов и трансфу-зиологов, Львов, 1985.

19. Идельсон Л.И., Пивник A.B., Колесникова A.C., Гречихина Э.Н., Тер-григоров B.C. "Ремиссия при парциальной красноклеточной аплазии, полученная от лечения циклоспорином." Тер. архив 1988 № 8 стр. 116-118.

20. Иевлева Е.С., Тер-Григоров B.C., Граф И.А., Пивник A.B., Идельсон Л.И. Антигенный маркер эритрокариоцитов человека, сходный с антигеном эритробластов мышей" Бюлл. эксп. биологии и медицины, 1978, 9, стр. 330-332.

21. Пивник A.B., Идельсон Л.И., Баталова Т.Н., Чернохвостова Е.В. Иммуноферменты сыворотки крови при парциальной красноклеточной аплазии костного мозга. Советская медицина, 1978 № 5 стр. 65-7

22. Пивник A.B., Идельсон Л.И., Маневич В.Л., Мамотюк C.B., Попов Е.А. Оценка тимэктомии в лечении парциальной красноклеточной аплазии костного мозга Кл. мед. 1978, № 8 , стр. 86-93.

23. Пивник A.B., Идельсон Л.И. Ильин Г.П., Новокрещенных И.И., Азимова О.С., Худайдатов П.С., B.C. Тер-Григоров, Идельсон Л.И. "Значение спленэктологии в лечении парциальной красноклеточной аплазии" Баку, 1983.

24. Пивник A.B., Идельсон Л.И., Воробьев В.Г., Гречихина Э.Н., Евдокимова Н.М. Эритромиелоз в исходе; парциальной красноклеточной аплазии. "Терапевтический архив", 1986, № 9, стр. 97-99.

25. Пивник A.B., Идельсон Л.И., Тер-Григоров B.C., Эткин А.Ф., Койфман М.М. "Дифференциальный диагноз различных форм парциальной красноклеточной аплазии костного мозга" Всесоюзная конференция "Актуальные вопросы диагностики заболеваний крови" Сухуми 18-20 октября 1988.

26. Пивник A.B., Идельсон А.И., Колесникова A.C. "Лечение парциальной красноклеточной аплазии костного мозга сочетание малых доз ци-тозара и хлорбутинола" Тер.архив 1988 № 9 стр. 71-73.

27. Пивник A.B., Идельсон Л.И., Кравченко С.К., Гуторов С.Л., Растри-гин H.A., Пустовойт Н.М., Кременецкая A.M. "Применение циклоспорина А в лечении парциальной красноклеточной аплазии костного мозга и апластической анемии" Тер.архив 1992 т.64, № 7 стр. 74-77.

28. Тер-Григоров B.C., И.А. Граф, Е.С. Иевлева, Пивник A.B., Идельсон Л.И. "Антитела против межвидового антигена эритрокариоцитов у

больных парциальной красноклеточной аплазией костного мозга". БЭБИМ, 1980, № 10, стр. 459-461.

29. Тер-Григоров B.C., Пивник А.В., Эшкин А.Ф., Соколов П.П., Граф И.А., Иделъсон Л.И. Антиидеотипические аутоиммунные факторы, подавляющие развитие предлейкоза. Материалов симпозиума "Предлей-озые состояния и некоторые вопросы эпидемиологии лейкозов. Тбилиси, 1982, стр. 83-84.

30. Тер-Григоров B.C., Пивник А.В., Граф И.А., Иделъсон Л.И. "Индукция у животных аутоиммунной парциальной красноклеточной аплазии костного мозга с последующим развитием эритролейкоза" Гемофилия и трансфуз. 1986, 1, стр. 33-37.

31. Черпохвостова Е.В., Баталова Т.Н., Герман Г.П., Андреева Н.Е., Антипова Л.Г., Брагина Э.Г., Иделъсон Л.И., Пивник А.В. Иммунологические методы моноклональных иммуноглобулинов. В сборнике научных работ МНИИЭМ МЗ РСФСР, т. XVII "Современные методы экспериментальной иммунологии и различные аспекты их применения", М., 1976, стр. 74-77.

32 Шехтер С.Ю., Пивник А.В., Иделъсон Л.И., Эритропоэтическая активность плазмы при парциальной красноклеточной аплазии, проблемы гематологии 1977, 3, стр.7-12.

33 Эткин А.Ф., Тер-Григоров B.C., Пивник А.В., Омелъяненко Н.М., Кожурин С.В., Кременецкая A.M., Иделъсон Л.КИ. Аутоантитела против межвидового антигена мембраны эритрокариоцитов при анемиях и ге-мобластозах. "Терапевтический архив", 1984, N 6, стр. 99-103.

34. Эткин А.Ф., Пивник А.В., Мамиляева З.Х. "Олигоклональная пара-протеинемия при парциальной аплазии костного мозга" Гематология и трансфузиология 1987, 4, стр. 31-34.

35. Idelson L.I., Ter-Grigorov V.S., Pivnik A.V. Pure Red Cell Aplasia (PRCA): clinical and immunological Aspects International Congress ISH -ISBT, Abstracts, Budapest, 1982, p. 242 (Tu-220).

36. A.V. Pivnik, Idelson L.J., Kravchenko S.K., Kremenetskaya A.M. "Cyclosporin A (Cy-A) Treatment of Pure Red Cell Aplasia of Bone Marrow (PRCA) Brit. Jo urn. of Haemat., Abstracts of the 24th Congress of the Juternational Society of Haematolagy, Jouth Bank centre, London, UK, 2327 August 1992,955.

37. A.V. Pivnik, Idelson L.J., Ter-Grigirov V.S., Atkin A.F., Kremenetskaya A.M., Novikov V. V., Dabberkha N.M., Moiseeva T.N. "Association of Pure Red Cell aplasia (PRCA) with thymonias (Thy)" Brit. Journ. of Haemat., Abstracts of the 24th Congress of the Juternational Society of Haematolagy, Jouth Bank centre, London, UK, 23-27 August 1992,956.

38. A. V. Pivnik, Idelson L.J., Ter-Grigirov V.S., Atkin A.F., Koifman M.M., Kremenetskaya A.M. "Autoimmune depressions of Red Blood cells hematopoiesis" Marrow (PRCA) Brit. Journ. of Haemat., Abstracts of the

24th Congress of the Juternational Society of Haematolagy, Jouth Bank centre, London, UK, 23-27 August 1992, 957.

39. Ter-Grigorov V.S., Pivnik A. V., Idelson L.I. and Etkin A.F., Gorina L.G., Sokolov P.P. and Moskovkina O.Y. Savushina N.S., Ivanov D.A. and Yaguzhinskaya O.E., Krupnik V.E. onoclonal Antiidiotypic (AIT) Antoantibodies Against Lymphocyte Receptors and Antoantibodies to the specific Antigen of Erythrokaryocytos (EKS-Ag) in Pure Red Cell Aplasia (PRKA) patients. International Congress ISH-ISBT, Abstracts, Budapest, 1982, page 242 (Tu-221).

40. Ter-Grigorov V.S., Ievleva E.S., Etkin A.F. and Pivnik A. V. Antibodies (Ab) Against the specific Antigen of the Erytkrokaryocytes (EKC - Ag) in the sera of "patients with Erythroleukemia (El) and Pure Red Cell Aplasia (PRCA)" International congress ISH-ISBT, Abstracts, Budapest, 1982, p. 242 (Tu-222).

Подписано в печать 16.01.97. Формат 60 х 90/16.

Бумага офсетная № 1. Гарнитура "Тайме". Печать офсетная. Объем 2 авт. л. Тираж 1 00 экз. Отпечатано в типографии 4-го филиала Воениздата. Заказ № 5465. Телефоны типографии : 152-25-31,152-39-11